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MINISTERE DE LECONOMIE ET DES FINANCES

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REPUBLIQUE DE COTE DIVOIRE


Union-Discipline-Travail

DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

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ATTESTATION
DE RETENUE A LA SOURCE AU TITRE DE LIMPOT
SUR LES BENEFICES INDUSTRIELS ET COMMERCIAUX
Le Receveur des Impts soussign, atteste avoir pris en recette le
sous les rfrences comptables suivantes : .
la somme de : (en chiffres) (en lettres)

reprsentant les retenues la source, au titre de limpt sur les bnfices industriels et commerciaux, effectues au cours
du mois de :de lanne ..
par:
Nom et prnoms ou Raison sociale: .
Activit : .
N de compte contribuable

Sur les sommes verses :


Nom et prnoms ou Raison sociale: ..
Activit : ..
Adresse : Commune : ....BPTl. :..
Quartier .Rue....N du lot..
Rfrences cadastrales : Section: Parcelle :
N de compte contribuable

Fait le ..

Le Receveur des Impts

CODE D-106/NC