MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR

ESTRATEGIA PARA LA MEJORA CONTIN A !E LA CALI!A! EN LOS SER"ICIOS #OSPITALARIOS

San Salvador, diciembre 2012

Ministerio de Salud Viceministerio de Polticas de Salud Viceministerio de Servicios de Salud Direccin de Re ulacin ! Le islacin en Salud Direccin Nacional de "os#itales

ESTRATEGIA PARA LA MEJORA CONTIN A !E LA CALI!A! EN LOS SER"ICIOS #OSPITALARIOS

San Salvador$ El Salvador %&'%(

A TORI!A!ES

!ra$ Mar%a I&abel Rodr%'(e) Mini&*ra de Sal(d

!r$ Ed(ardo E&+ino)a ,iallo& "icemini&*ro de Pol%*ica& de Sal(d

!ra$ Elvia "iole*a Men-%var "icemini&*ra de Servicio& de Sal(d

,IC#A CATALOGR.,ICA$
%&'% Ministerio de Salud( Todos los derec)os reservados( Est* #ermitida la re#roduccin #arcial o total de esta o+ra$ siem#re ,ue se cite la -uente ! ,ue no sea #ara la venta u otro -in de car*cter comercial( Es res#onsa+ilidad de los autores t.cnicos de .ste documento$ tanto su contenido como los cuadros$ dia ramas e im* enes( La documentacin o-icial del Ministerio de Salud$ #uede ser consultada a trav.s de/ )tt#/00111(salud( o+(sv0re ulacion0de-ault(as# Edici/n 0 !i&*rib(ci/n$ Ministerio de Salud 2alle Arce No( 3%4$ San Salvador( Tel.-ono/ %%&5 4&&& P* ina o-icial/ )tt#/00111(salud( o+(sv

!i&e1o de +ro0ec*o 'r23ico4 Dia ramacin/ Im#reso en El Salvador #or/ El Salvador( Ministerio de Salud( Viceministerio de Polticas de Salud( Viceministerio de Servicios de Salud( Direccin de Re ulacin ! Le islacin en Salud Direccin Nacional de "os#itales(

6E&*ra*e'ia +ara la me-ora con*in(a de la calidad en lo& &ervicio& 5o&+i*alario&7

'8( Edicin( San Salvador$ El Salvador( 2(A( 5'( Normas$ Manuales$ Lineamientos ! Otros(

E6 IPO T7CNICO

Dr( 9ulio Oscar Ro+les Ticas Director Nacional de "os#itales Dra( Mar arita A,uino 2oordinadora 2onse:o Nacional 2alidad "os#italario Licda( 2lara Lu; de Olmedo En-ermera Nivel Su#erior Licda( Rut) de <arca 2ola+oradora t.cnica DN" Dr( Vctor Odmaro Rivera Martne; Director de Re ulacin ! Le islacin en Salud Lic( =ernando Ira)eta =lores 2ola+orador 9urdico$ Direccin de Re ulacin ! Le islacin en Salud Dr( Ro+erto Mon;ote Asesor T.cnico$ OPS

IN!ICE Resolucin Introduccin I( O+:etivos II( Alcance III( Premisas IV( Lneas de Accin V( Actividades #ara el cum#limiento de o+:etivos VI( 2ontenidos de la Estrate ia VII( Metodolo a de tra+a:o VIII( Recomendaciones I@( Indicadores de resultados @( Or ani;acin @I( Ai+lio ra-a 4 3 > > > '& '& '? '5 '4 '3 '3 ?5

MINISTERIO DE SALUD

#O8 SE EMITI9 LA RESOL CI9N MINISTERIAL No$ :;2

6 E !ICE4

6Ministerio de Salud$ San Salvador$ a los %' das de mes de diciem+re del aBo dos mil doce( 2ONSIDERANDO/ Cue de con-ormidad a lo #rescrito en el Artculo D% Numeral % del Re lamento Interno del Er ano E:ecutivo$ esta Secretara de Estado$ con el #ro#sito conducir la #lani-icacin de intervenciones #ara la #revencin$ atencin ! #roteccin de la salud de la #o+lacin #or ciclo de vida a nivel )os#italario$ con calidad ! calide;$ tomando como +ase la situacin e#idemiol ica actualF Cue es necesario emitir la Estrate ia #ara el me:oramiento de la #restacin de servicios )os#italarios$ como #arte de las Redes Inte rales e Inte radas de Servicios de Salud$ del MinisterioF ! Cue de+e eGistir una coordinacin de intervenciones$ sistemati;ada de -orma clara ! #recisa #ara la atencin inte ral de la #o+lacin( POR TANTO/ En uso de sus -acultades le ales$ RESUELVE/ emitir la si uiente/ 6ESTRATEGIA PARA LA MEJORA CONTIN A !E LA CALI!A! EN LOS SER"ICIOS #OSPITALARIOS< F en consecuencia a #artir de la #resente -ec)a es de o+li atorio cum#limiento #or #arte de todo el #ersonal involucrado$ de las Redes Inte radas e Inte rales de Servicios de Salud( "A<ASE SAAER( La Titular del Ramo de Salud( H-I M( I( Rodr ue;7( Lo ,ue se transcri+e #ara el conocimiento ! e-ectos consi uientes(

!IOS NI9N LI=ERTA!

INTRO! CCI9N La @III 2um+re I+eroamericana de 9e-es de Estado ! de <o+ierno$ reali;ada en el %&&?$ inclu! en su Declaracin de Santa 2ru; de la Sierra$ Aolivia$ la Resolucin en la ,ue los mandatarios de veintiJn #ases eG#resaron su com#romiso #ara avan;ar en la #ro-esionali;acin de la -uncin #J+lica de los #ases de la Re in ! res#aldaron los #rinci#ios ! orientaciones de la 62arta I+eroamericana de la =uncin PJ+lica7( En ella se #lantea ,ue toda estin #J+lica de+e estar re-erenciada a la satis-accin del ciudadano$ !a sea como usuario o +ene-iciario de servicios ! #ro ramas #J+licos$ o como le timo #artici#ante en el #roceso -ormulacin$ e:ecucin ! control de las Polticas PJ+licas +a:o el #rinci#io de corres#onsa+ilidad social( Cue en una estin #J+lica de calidad$ la atencin a todos losHasI ciudadanosHasI se reali;a con im#arcialidad$ ase urando ,ue ser*n tratados con i ualdad$ sin discriminacin #or motivos tales como/ el .nero$ edad$ ra;a$ ideolo a$ reli in$ nivel econmico$ situacin social o locali;acin eo r*-ica( Cue la me:ora de la normatividad$ #ersi ue el esta+lecimiento de un marco normativo sencillo ,ue -acilite la e-icacia$ e-iciencia$ a ilidad ! ada#ta+ilidad de los #rocesos ! #rocedimientos ! #or ende$ la me:ora en la #restacin del servicio a los ciudadanos$ as como la #roductividad nacional( K de:a esta+lecido ,ue la evaluacin de la e-icacia$ e-iciencia ! e-ectividad de la Estrate ia se reali;a a trav.s del monitoreo de indicadores$ revisin del cum#limiento de los o+:etivos ! #lanes esta+lecidos$ adem*s de la o#inin eGtrada de los di-erentes ru#os de inter.s$ o como resultado de la reali;acin de evaluaciones ! auditoras( La Poltica Nacional de Salud %&&>L%&'D$ tiene como #remisa ,ue la salud es un derec)o de todos ! est* diri ida a aranti;ar altos niveles de calidad$ a trav.s del me:oramiento #ermanente en la atencin( Por lo tanto$ de+e asumirse una actitud res#onsa+le )acia la 2alidad$ ,ue se convierta en un #rinci#io de conducta cotidiana$ eG#resada en el desem#eBo inte ral a #artir de la sensi+ilidad )umana ! el elevado #ro-esionalismo$ como resultado del desarrollo ! a#licacin de conocimientos( En los "os#itales Nacionales$ se de+e #er-eccionar la 2alidad$ desarroll*ndola de -orma consciente ! ,ue #ermita a#ortar decididamente a la Red Inte ral e Inte rada de Servicios de Salud en adelante RIISS$ Para ello es necesaria la sistemati;acin en -uncin de o+tener avances sustanciales en esta la+or trans-ormadora$ mediante la -ormulacin$ im#lementacin e im#lantacin de la Estrate ia de me:oramiento continuo de la calidad en los servicios(

I$

O=JETI"OS A$ General Me:orar la calidad de la atencin en los servicios )os#italarios ,ue #ermita a#ortar al -uncionamiento e-iciente ! e-ica; del esta+lecimiento de salud$ en marcado dentro de la RIISS$ Im#lementando un lidera; o or ani;ado ! co)erente con el en-o,ue de Derec)o a la Salud( =$ E&+ec%3ico& '( =ormar una estructura ,ue -acilite el desarrollo inte ral ! ,ue #ermita el desarrollo inte ral ! #ermanente de la calidad de los servicios )os#italarios( 2. Evaluar inte ralmente la calidad de los #rocesos )os#italarios ! sus resultados$ a trav.s de indicadores estandari;ados ! medi+les #ara toda la red )os#italaria$ de-inidos #or la Direccin Nacional de "os#itales en coordinacin con el 2omit. Nacional de 2alidad "os#italaria H2N2"I( ?( Evaluar el nivel de satis-accin de los #acientes ! -amiliares res#ecto a la atencin reci+ida( 4. Divul ar la Estrate ia #ara el me:oramiento continuo de la calidad en la #restacin de servicios )os#italarios de la institucin a todo el #ersonal( 5. De-inir indicadores de resultados #ara todos los niveles de la or ani;acin ! los o+:etivos(

II$ ALCANCE La Estrate ia #ara el me:oramiento continuo de la calidad en la #restacin de servicios )os#italarios$ en adelante EM2S"$ se de+e im#lementar en todos los "os#itales del #as$ a:ust*ndose a su cate ora( III$ PREMISAS EN RELACI9N A LA CALI!A! La Direccin Nacional de "os#itales$ en adelante DN"$ de+e aranti;ar ,ue en lo concerniente a la calidad$ se cum#la lo si uiente/ AI Adecuarlo al #ro#sito de la or ani;acin( AI Incluir el com#romiso de cum#lir con los re,uisitos ! me:orar continuamente la e-icacia del sistema de estin de la calidad( 2I Pro#orcionar el marco de re-erencia #ara esta+lecer ! revisar los o+:etivos de la calidad(

D) De+e ser comunicada ! adecuarla dentro de la or ani;acin( E) La Estrate ia #ara el me:oramiento continuo de la calidad en la #restacin de servicios )os#italarios$ de+e ser am#liamente conocida #or las :e-aturas ! el #ersonal a -in de ,ue todos se involucren en su e:ecucin$ ase urando ,ue se in-orme ! detalle so+re la misma al #ersonal actual ! al nuevo$ tanto t.cnico como administrativo( I"$ LINEAS !E ACCI9N A) El 2onse:o Estrat. ico de <estin del "os#ital$ tiene la res#onsa+ilidad de im#lantar ! desarrollar la EM2S"$ diri ida de manera esencial$ )acia el #aciente$ -amilia ! comunidad( AI La calidad )os#italaria es una res#onsa+ilidad com#artida$ a car o del DirectorHaI del "os#ital( C) El im#ulso de la EM2S"$ re,uiere como +ase ,ue el #ersonal este motivado$ com#rometido$ con slidos valores )umanos$ morales ! .ticos$ con una relacin armoniosa entre estos ! la Direccin$ #ara aumentar la ca#acidad de am+os de dar valor a al #lan de tra+a:o ! sus resultados( DI La a#licacin de las acciones #ara el me:oramiento de la calidad en los servicios )os#italarios$ de+en estar diri idas -undamentalmente a los #rocesos asistenciales m.dicos$ servicios de a#o!o$ as como al ase uramiento de los mismos$ #or #arte del #ersonal( EI Incor#orar en la calidad )os#italaria$ acciones diri idas a -ortalecer su #rinci#io #reventivo e inte ral( =I El control de calidad se de+e reali;ar internamente$ mediante auto evaluacin$ ! eGternamente con evaluacin retros#ectiva ! concurrente( "$ ACTI"I!A!ES PARA EL C MPLIMIENTO !E LOS O=JETI"OS A$ !i&+oner de la e&*r(c*(ra >(e +ermi*a el de&arrollo in*e'ral 0 +ermanen*e de la calidad de lo& &ervicio& 5o&+i*alario& ( 1$1 !irecci/n Nacional de #o&+i*ale&4 a) Diri ir la im#lementacin de la EM2S"( b) Monitorear$ evaluar ! dar se uimiento a los resultados de la EM2S"(

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c) Anali;ar #ro+lemas de calidad relacionados con la atencin )os#italaria ! dar indicaciones #ara solucionarlos( d) <estionar ca#acitaciones de la EM2S"$ en los di-erentes servicios )os#italarios( 1$2 El Comi*? Nacional de Calidad #o&+i*alario4 a) Presentar a las autoridades la EM2S" de la institucin$ #ara su a#ro+acin #or la Titular del Ramo( +I Esta+lecer el crono rama #ara su im#lementacin( cI Dis#oner de in-ormacin #eridica #ara el an*lisis de los resultados de su im#lementacin( dI Identi-icar los #ro+lemas de calidad de la atencin )os#italaria a -in de recomendar soluciones( eI Reali;ar ca#acitaciones so+re calidad )os#italaria( f) Reali;ar su#ervisin ! monitoreo de la im#lementacin de la EM2S"( I De-inir en coordinacin con la Direccin Nacional de "os#itales$ los #rinci#ales indicadores ! est*ndares de calidad )os#italarios( 1$: En #o&+i*ale&4 aI 2on-ormar la Unidad Or ani;ativa de 2alidad$ en adelante UO2 ! aranti;ar su -uncionamiento( +I 2a#acitar al #ersonal so+re la EM2S"( c) Cum#lir con los instrumentos t.cnicos :urdicos relacionados con la EM2S"( d) Pro#oner al 2onse:o Estrat. ico de <estin soluciones de im#acto$ a trav.s de la UO2 se Jn evaluacin #eridica de los indicadores de calidad( eI Promover la #artici#acin e-ectiva de los di-erentes 2omit.s asesores(

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=$ Eval(ar in*e'ralmen*e la calidad del +roce&o a&i&*encial 0 &(& re&(l*ado&( '( Utili;ar el en-o,ue sist.mico en la identi-icacin de #ro+lemas de calidad$ a trav.s del e,ui#o multidisci#linario en la identi-icacin de los #asos de los #rocesos de atencin )os#italaria ,ue a-ectan la calidad del servicio( %( Evaluar la calidad de atencin )os#italaria mediante el an*lisis de documentos$ en es#ecial el eG#ediente clnico( 3. Identi-icar los -actores de ries o #ara los #acientes ,ue se deriven del #roceso asistencial #ro#oniendo las medidas #ara la #revencin de los mismos$ creando as un am+iente de se uridad ! de mane:o de ries os( 4. Identi-icacin$ medicin ! an*lisis de los eventos adversos ,ue concurran en los #acientes$ #ro#oni.ndose las medidas correctivas$ #reventivas so+re la +ase de la in-ormacin reco#ilada( 5( Evaluar los resultados de la im#lementacin de la me:ora a los #ro+lemas detectados( M( Reali;ar investi aciones cient-icas so+re calidad )os#italaria( C$ Eval(ar el nivel de &a*i&3acci/n de lo& +acien*e& 0 3amiliare& re&+ec*o a la a*enci/n recibida$ !$ La Con*ralor%a &ocial &obre la red 5o&+i*alaria 0 cada (no de lo& 5o&+i*ale& en +ar*ic(lar, &e e-ercer2 a *rav?& del ,oro Nacional de Sal(d 0 &(& elemen*o& e&*ar2n con*enido& en (n re'lamen*o e&+ecial elaborado con-(n*amen*e +or la !irecci/n Nacional de #o&+i*ale& 0 la !irecci/n del ,oro Nacional de Sal(d$ El re'lamen*o en menci/n deber2 con*ener al meno&4 3rec(encia de la& eval(acione&, in&*r(men*o&, alcance, ac*ore& invol(crado& @individ(ale& 0 colec*ivo&A, car2c*er vinc(lan*e de la& recomendacione& de la eval(aci/n$ E$ !iv(l'ar la EMCS# de la in&*i*(ci/n a *odo el +er&onal$ La UO2 de+e divul ar la EM2S" de la institucin a todo el #ersonal$ veri-icando ,ue se ten a com#rensin del #ro+lema$ as como ca#acitacin ! desarrollo de com#etenciasF de tal manera ,ue la calidad est. inmersa en toda atencin al #aciente$ es necesario unir es-uer;os diri idos )acia el lo ro de la me:ora continua de la calidad( La im#lementacin de la EM2S" se de+e de-inir como com#onente #rioritario del tra+a:o del de todo #ersonal institucional sin eGce#cin$ #ara enerar la me:ora continua de la calidad ! la o+tencin de los resultados #lani-icados(

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,$ !e3inir lo& +rinci+ale& indicadore& 0 e&*2ndare& de calidad 5o&+i*alario&$ '( El indicador de resultado como elemento +*sico del sistema de control de calidad Ho monitori;acinI$ constitu!e una ua #ara evaluar$ valorar ! controlar la calidad de as#ectos im#ortantes en la #r*ctica asistencial ! #ermite com#ararlos con los o+:etivos o caractersticas de calidad acordados o es#erados( %( Los indicadores de+en cum#lir los si uientes re,uisitos/ valide;$ con-ia+ilidad$ sensi+ilidad ! es#eci-icidad$ de+en ser eGactos$ #recisos ! -*cilmente o+teni+les( ?( Para el an*lisis ! evaluacin de los indicadores$ de+en ser a ru#ados #or #rocesos( D( Los indicadores de resultados miden la calidad de los #rocesos ! sus normas Hest*ndarI ! de la atencin al #aciente$ de -orma directa o indirecta$ re-le:an criterios clnicos de actuacin$ rado de utili;acin de los servicios$ )a+ilidad ! desem#eBo( 5( El #roducto del #roceso se mide #or los indicadores de resultados( M( 2onstitu!en un instrumento #ara la me:ora continua de la calidad$ no de+en ser considerados un -in en s mismos ! de+en estar acom#aBados de las evaluaciones cualitativas( "I$ CONTENI!OS !E LA ESTRATEGIA$ AI Auditora ! evaluacin de la actividad m.dica( 1. Valoracin mediante la o+servacin de la atencin del #aciente/ in resado en los di-erentes servicios de )os#itali;acin$ atendido en la unidad de emer encia$ consulta eGterna$ -armacia ! la+oratorio( %( Evaluacin del eG#ediente clnico se Jn el muestreo de la evaluacin interna( ?( In-ormar #eridicamente a la UO2 del reali;ados( AI Evaluacin de la actividad ,uirJr ica( '( 2um#limiento de la #ro ramacin de ciru as( 2. Procedimientos ,ue se llevan a ca+o tanto en los #rocesos #reL o#eratorio$ transLo#eratorio ! #ostLo#eratorio(
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resultado de los an*lisis

3. Revisar la indicacin m.dica #ara aclarar si es #ertinente la indicacin de la ciru a o la #ertinencia de las indicaciones a cum#lir #revio al #rocedimiento( D( Nndice de correlacin ,uirJr ico L #atol ico( 5( 2om#licaciones ,uirJr icas ! anest.sicas( M( 2om#ortamiento de las in-ecciones #ost,uirJr icas( 4( Porcenta:e de re L intervenciones ,uirJr icas( 3( Evaluar encuestas ! entrevistas a usuarios en relacin a la atencin en servicios de atencin ,uirJr ica( >( Porcenta:e de ciru a ma!or Helectiva ! de emer enciaI( '&( Porcenta:e de ciru a la#arosc#ica( ''( Porcenta:e de ciru a am+ulatoria( '%( Rendimiento ,uirJr ico #or ,uir-ano ! #or es#ecialidad( '?( Porcenta:e de ciru as sus#endidas #or causa interna ! eGterna( 2I Evaluacin de la ciru a se ura( 1. <aranta de consentimiento in-ormado del mismo #aciente o del -amiliar res#onsa+le mas cercano en caso ,ue el #aciente no est. en condiciones de valerme #or s mismo( %( 2ontenido del Re#orte PostL,uirJr ico( DI Evaluacin de la mortalidad )os#italaria ! de la mortalidad materna ! #erinatal( '( Anali;ar los in-ormes de las evaluaciones de todas las muertes de cada servicio a -in de o+tener la in-ormacin ,ue #ermita esta+lecer un control adecuado ! un me:oramiento #ro resivo de la calidad( %( Nndice de necro#sias #or servicios( ?( 2oncordancia clnicoL#atol ica(

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E) Evaluacin del ries o de in-ecciones asociadas a la atencin sanitaria( HDe acuerdo a lo esta+lecido en el instrumento t.cnico :urdico corres#ondiente( =I Evaluacin del uso se uro de medicamentos( <IEvaluacin del ries o de cadas( "I Inte racin de la in-ormacin( II Evaluacin de la indicacin #ara uso de san re ! )emoderivados( 9I Inte racin de los #rocesos de atencin en las RIISS( OI Evaluacin de la in-ormacin al usuario( LI Evaluacin de la #erce#cin del usuario de la atencin sanitaria reci+ida( M) Evaluacin del im#acto de la im#lementacin de la EM2S"(

NI Investi acin en relacin con la calidad en los servicios( "II$ METO!OLOGBA !E TRA=AJO$ A$ In3ormaci/n 0 &ociali)aci/n ( '( Sociali;acin ! divul acin relacionados a la calidad( de los instrumentos t.cnicos :urdicos

%( Ela+oracin del Plan de 2alidad Institucional( ?( 2a#acitacin ! desarrollo del recurso )umano en calidad ! se uridad del #aciente$ considerando los si uientes as#ectos/ aI En-o,ue al #aciente$ -amilia ! comunidad( Todas las acciones en salud de+en estar orientadas al usuario$ su ru#o -amiliar ! su comunidad dentro de las RIISS( +I En-o,ue sist.mico ! de #rocesos( La identi-icacin de -allas del sistema de atencin sanitaria$ de+e en-ocarse en un an*lisis causal a trav.s del en-o,ue sist.mico Hentrada$ #roceso ! salidaI ! de #rocesos interrelacionados entre s$ #ara el cum#limento de o+:etivos #lanteados #or la Institucin en +ene-icio de los usuarios( Para el mane:o del los #ro+lemas tomar en cuenta el tra+a:o en e,ui#o multidisci#linario( cI En-o,ue +asado en evidencias(

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Evidencia o+:etiva$ medi+le$ con in-ormacin actuali;ada ! con resultados$ #ara la toma de decisiones acertadas( dI Mane:o de los ries os( En el an*lisis de resultados se de+en tomar en cuenta las acciones o intervenciones #ara minimi;ar los rie os se Jn la -alla de la calidad identi-icada( eI Plani-icacin #artici#ativa ! tra+a:o en e,ui#o( Para todo #roceso de me:ora$ se de+e documentar lo #lani-icado ! la #artici#acin de e,ui#os de me:ora o crculos de calidad$ ,ue de+en con-ormarse se Jn los #ro+lemas identi-icados ! #riori;ados( Se de+e involucrar al recurso )umano en los di-erentes niveles ! as a#rovec)ar sus destre;as ! com#romisos con la calidad en el desem#eBo de sus -unciones( -I 2orres#onsa+ilidad( Todos los recursos )umanos del "os#ital$ con sus di-erentes -unciones$ son res#onsa+les ,ue se desarrolle +ien la Institucin$ re-le:ado a trav.s de la #artici#acin ! com#romiso con la calidad en el desarrollo de sus actividades( =$ E&*ablecer el crono'rama de la im+lemen*aci/n de la E&*ra*e'ia de Calidad 0 e-ec(ci/n de la mi&ma, doc(men*ado en el Plan O+era*ivo An(al$ C$ Elaboraci/n e im+lemen*aci/n de +lane& de me-ora o +ro0ec*o&$ Incorporar estrategias de intervencin para mejorar la calidad y seguridad del paciente, con nfasis en la gestin de riesgos a travs de la aplicacin del ciclo de mejora (PHVA o de Dheming ! "os cuales de#en documentarse y darle seguimiento y acompa$amiento en su implementacin cuando sea re%uerido! 1$ Eval(aci/n, &(+ervi&i/n 0 moni*oreo$ Interna ! EGterna am+as de+en incluir lo si uiente/ aI Desarrollo de )erramientas de monitoreo ! evaluacin de cada *rea de tra+a:o$ ,ue evidencien o+:etivamente las actividades relevantes ,ue se reali;an en esa *rea relacionadas con la calidad( +I Se de+e reali;ar #eridicamente en las di-erentes *reas o servicios de atencinF #ara reali;arla de+e #artici#ar el 2oordinador o 9e-e del servicio en -orma con:unta con los miem+ros de la UO2 de ser necesario( c) Se de+e esta+lecer el #lan del monitoreo ! evaluacin ,ue #ermita conocer las carencias ! tendencias de los #rocesos(

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d) La toma de decisiones de+e +asarse en resultados o+tenidos de an*lisis de los #ro+lemas #riori;ados( eI Autoevaluacin( -I Evaluacin de resultados de los 2omit.s institucionales ! de los e,ui#os de me:ora( 2$ :$ Re*roalimen*aci/n de re&(l*ado&$ Recolecci/n de da*o&$ aI Utili;acin del instrumento de recoleccin de datos diseBado #ara este -in( +I An*lisis de resultados #ara identi-icacin de #ro+lemas ! #ro#oner alternativas de solucin( C$ In3orme&$ aI In-ormes de resultados mensuales o cuantas veces sea re,uerida #or la DN" o #or la Direccin del "os#ital( +I In-ormes de auditora administrativa$ con #artici#acin multidisci#linaria ! con el0la :e-e del servicio$ #ara veri-icar los avances en la im#lementacin de la Estrate ia se Jn *reas de atencin ! sus #ro#uestas de me:ora( cI In-ormes de los #lanes de me:ora ela+orados se Jn #riori;acin$ #ara ase urar ,ue la no con-ormidad se re#ita ! minimi;ar las causas de los ries os #otenciales$ con el re istro res#ectivo de resultados ! veri-icar si las acciones im#lementadas -ueron e-ectivas o no( "III$ RECOMEN!ACIONES A) Esta+lecer com#romisos de me:ora en todos los niveles or ani;ativos de la institucin$ incor#orando en los mismos las recomendaciones #roducto de la 2ontralora social( Desarrollar nuevas estrate ias( Ela+oracin ! modi-icacin de #rocesos( Autoevaluacin( Evaluacin constante se Jn nivel de res#onsa+ilidad(

AI 2I DI EI

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=I <I "I

Actuali;acin de los #lanes de me:ora( 2a#acitacin continJa en calidad ! se uridad del #aciente( Solicitar asesora t.cnica en +ase a los #ro+lemas identi-icados(

ID$ IN!ICA!ORES !E RES LTA!OS Estos indicadores miden el #roducto de los #rocesos de atencin$ es decir de su calidad #ara evaluarlos ! com#ararlos con los o+:etivos o metas es#eradas( AI AI 2I DI EI =I <I "I II 9I OI LI Porcenta:e del rado de satis-accin del usuario interno ! eGterno( Prevalencia de eventos adversos #ost trans-usionales entre otros( Tasa de in-ecciones intra)os#italaria$ #or ti#o$ lo+al ! #or servicio( NJmero de +rote de in-eccin$ lo+al ! #or servicio( Letalidad de la in-eccin intra)os#italaria$ se Jn ti#o$ lo+al ! #or servicio( Porcenta:e de mortalidad +ruta ! neta #or servicio( Mortalidad in-antil$ -etal tarda ! neonatal #reco;( Letalidad #or di-erentes en-ermedades crnicas$ tales como in-arto a udo del miocardio$ accidente cere+ro vascular$ asma$ dia+etes$ entre otras( Nndice de necro#sia o auto#sia( 2orrelacin dia nstica clnicoL#atol ica ! #or servicio( Porcenta:e de ocu#acin$ rotacin de cama$ #romedio de das estancia( 2osto da cama$ costo de #rinci#ales #atolo as ! de #rocedimientos ,uirJr icos(

D$ ORGANIEACI9N$ La EM2S" de+e ser conducida #or el Director del "os#ital$ como m*Gimo res#onsa+le$ asimismo de+e nom+rar a trav.s de resolucin al res#onsa+le de la UO2( El Director de+e desi nar a los miem+ros de los di-erentes 2omit.s$ los cuales reali;ar*n su tra+a:o Ad "onores$ durante el #erodo #ara el ,ue -ueren nom+rados(

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nidad or'ani)a*iva de calidad @ OCA$

Unidad encar ada de orientar$ asesorar ! controlar las di-erentes actividades relacionadas con la EM2S" ! estar* su+ordinada al Director del "os#ital( El 9e-e de la UO2$ de+e asesorar al 2onse:o Estrat. ico de <estin de la institucin( 2ada "os#ital$ a:ust*ndose a su cate ora ! necesidades$ de+e constituir los 2omit.s asesores #ara el cum#limiento de la EM2S"$ ,ue de#enden t.cnicamente de la UO2$ con +ase al Re lamento <eneral de "os#itales$ siendo los si uientes/

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NI!A! ORGANIEATI"A !E LA CALI!A! @ OCA

Comi*? de 7*ica
O=JETI"O Veri-icar el cum#limiento de las normas .ticas ! morales$ en el desem#eBo de las -unciones diarias del #ersonal$ as como en los #rocesos de investi acin t.cnicoL cient-icas( ESTR CT RA De+e constituirse #or un 2oordinador ! #or cuatro miem+ros$ re#resentativos del resto de disci#linas del "os#ital$ con re#resentatividad de las mismas ! ,ue ten an valores .ticos ! morales$ reconocidos #or el #ersonal , NCIONES aI Di-undir entre el #ersonal t.cnico ! administrativo los Instrumentos T.cnicos 9urdicos relacionados con la .tica( +I Evaluar actos contra la moral en eneral( cI Evaluar trans resiones a la normativa( dI Evaluar la conducta con el #ersonal t.cnico ! administrativo( eI Veri-icar el cum#limiento de la normativa en todo acto #ro-esional ! la+oral( -I 2a#acitar a todos los #ro-esionales ! #ro#oner los Instrumentos t.cnicos :urdicos re,ueridos( PROCE!IMIENTO En caso de tener conocimiento de actos ,ue atenten contra la .tica$ el 2omit. de+e ela+orar el in-orme #or escrito$ diri ido al Director del "os#ital$ #revio an*lisis del mismo$ #ara la im#lementacin de medidas correctivas$ de acuerdo a la ravedad de la -alta cometida$ con +ase a los Instrumentos t.cnicos :urdicos a#lica+les(

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Comi*? de A(di*or%a Cl%nica

O=JETI"O Evaluar la calidad de las actividades ,ue se desarrollan en el #roceso de atencin de los #acientes de -orma retros#ectiva ! concurrente( ESTR CT RA De+e estar constituido #or un 2oordinador ! otros miem+ros ,ue se estimen #ertinentes$ ase urando la re#resentacin de #ersonal de en-ermera en el mismo( , NCIONES Evaluar el resultado de la calidad del #roceso de atencin de -orma Inte ral ! #ermanente ,ue se +rinda en el "os#ital a trav.s del an*lisis de las actividades asistenciales$ identi-icando los #ro+lemas ! #ro#oniendo las soluciones #ertinentes( Esta evaluacin de+e considerar la e-ectividad de esos resultados ! se llevar* a ca+o de la -orma si uiente/ PROCE!IMIENTO El 2omit. de+e anali;ar la in-ormacin a#ortada #or sus inte rantes$ so+re la identi-icacin de #ro+lemas en la #restacin de servicios( Este tra+a:o se de+e reali;ar de -orma concurrente ! retros#ectiva( La evaluacin concurrente se de+e mediante el si uiente #rocedimiento/ reali;ar

La com#osicin ! nJmero de miem+ros aI Valoracin mediante la del 2omit. de+e estar o+servacin #artici#ativa ! #re untas acorde con el ti#o$ del mane:o ! atencin del #aciente #er-il ! es#ecialidades in resado en "os#itali;acin$ en con ,ue dis#on a el Unidades de 2uidados Intensivos$ "os#ital$ de+iendo Unidad de Emer encias$ 2onsulta estar inte rado #or EGterna$ Sala de o#eraciones ! #ro-esionales$ t.cnicos cual,uier otro lu ar del "os#ital donde ! otros tra+a:adores de se encuentre el #aciente( reconocido #resti io ! +I Evaluacin del eG#ediente clnico autoridad en el de -orma retros#ectiva$ se Jn el "os#ital( muestreo esta+lecido en la evaluacin interna( cI Reali;ar las investi aciones ,ue necesarias #ara la solucin de los #ro+lemas identi-icados( dI In-ormar #eridicamente a la

aI El 2omit. se diri ir* a los servicios$ Salas ! De#artamentos )os#italarios #ara evaluar la #restacin de servicios al #aciente in resado$ en el momento en el ,ue la atencin m.dica se est* #ro#orcionando$ revisando t.cnicas ! #rocederes m.dicos ! #aram.dicos$ evaluacin diaria del estado clnico del #aciente$ discusin de casos$ as como la calidad del eG#ediente clnico$ entre otros$ de+iendo ser evaluados un nJmero de servicios acorde a las necesidades ! caractersticas de cada institucin )os#italaria( b) Inclu!e entrevistas$ encuestas$ evaluaciones de la atencin en los servicios de Emer encias$ 2onsulta EGterna ! cual,uier lu ar donde se encuentre el #aciente( cI Las evaluaciones ,ue se desarrollen #or el 2omit. en las di-erentes Preas del "os#ital$ se de+en reali;ar sin aviso #revio(

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unidad or ani;ativa de calidad del resultado de los an*lisis reali;ados en el comit.(

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Comi*? +ara la Prevenci/n 0 Con*rol de In3eccione& A&ociada& a la A*enci/n Sani*aria$

O=JETI"O aI 2ontri+uir a me:orar la calidad de la atencin )os#italaria ! materiali;ar con la m*Gima e-iciencia los o+:etivos del control de las In-ecciones en la atencin sanitaria( +I Esta+lecer #rioridades entre los #ro+lemas de in-ecciones ! de mortalidad identi-icados$ de-inir estrate ias de #revencin ! control #ara a,uellos #ro+lemas considerados de #rimer orden dentro del "os#ital( ESTR CT RA , NCIONES PROCE!IMIENTO aI Mantener actuali;ados los as#ectos micro+iol icos relacionados con las in-ecciones )os#italarias$ en es#ecial los ma#as micro+ianos #or servicios( La sensi+ilidad ! resistencia a los antimicro+ianos en uso$ ,ue de+e ser la +ase #ara el desarrollo de una #oltica adecuada de racionali;acin en el uso de los anti+iticos$ antis.#ticos$ ! desin-ectantes( +I Sistemati;ar la atencin m.dica inte ral del e,ui#o de salud del "os#ital$ controlando los ries os la+orales H+iol icosI en el medio )os#italario$ con el -in de disminuir la mor+ilidad #or estas causas$ eGi iendo el cum#limiento de los #ro ramas de vacunacin esta+lecidos ! otros ,ue se determinen en el #lan de accin diseBado a #artir de la reali;acin del An*lisis de Situacin de Salud Inte ral( cI Esta+lecer ! evaluar el cum#limiento de las acciones de ca#acitacin al #ersonal ! a los miem+ros del 2omit. en relacin a la #revencin ! control de las In-ecciones )os#italarias$ as como el im#acto de estas en los indicadores e#idemiol icos( dI 2ontrolar ,ue en el "os#ital se arantice el saneamiento am+iental +*sico(

Se de+e con-ormar aI Plani-icar$ or ani;ar$ diri ir ! con el e#idemilo o controlar las actividades de los o m.dico con miem+ros del 2omit.$ as como$ las ca#acitacin en el de los Servicios o De#artamentos Prea$ #ersonal de vinculados con la #revencin ! en-ermera$ control de las in-ecciones asociadas ins#ector de a la atencin sanitaria HIAASI( saneamiento ! +I Veri-icar el cum#limiento de #ersonal de los Instrumentos T.cnicos 9urdicos administrativo( ! #rocedimientos #ara la #revencin de las in-ecciones asociadas a la atencin sanitaria$ so+re la +ase de las indicaciones nacionales$ a:ustadas a las condiciones institucionales( cI <aranti;ar el sistema de vi ilancia de las IAAS )os#italarias tomando como +ase las necesidades ! #eculiaridades de cada )os#ital( dI De-inir la ma nitud de las IAAS ! de la mortalidad #or esta causa$ determinando servicios ! locali;acin de in-ecciones m*s -recuentes ! los -actores de ries o asociados(

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Comi*? de Eval(aci/n de Medicina Tran&3(&ional$

O=JETI"O Im#lementar estrate ias via+les ! -acti+les$ ,ue ase uren el uso e-iciente de la san re ! sus com#onentes$ mediante la #romocin$ im#lementacin$ se uimiento ! evaluacin sistemati;ada de las +uenas #r*cticas de su uso( ESTR CT RA De+e ser con-ormado #or el #ro-esional res#onsa+le del Servicios de san re$ como coordinador$ un re#resentante administrativo$ uno de en-ermera$ #ersonal m.dico$ tra+a:o social$ ! uno de la Re in$ en casos re,ueridos #or la cate ora del "os#ital( aI , NCIONES Ela+orar el Plan O#erativo Anual( +I DiseBar ! divul ar el #rocedimiento #ara la #r*ctica de trans-usiones( cI A#o!ar la estin del Aanco de san re$ a -in de o+tener o#ortunamente los insumos re,ueridos( dI Promover la educacin continua$ en este tema( eI Promover alternativas al uso de la san re( -I Mantener la coordinacin con otros comit.s similares( I Reali;ar auditoras$ relacionadas con el uso de la san re( )I 2om#artir de -orma sistem*tica$ el resultado de las auditoras$ con el #ersonal de los di-erentes servicios m.dicos ! de a#o!o( PROCE!IMIENTO Im#lementar estrate ias via+les ! -acti+les$ ,ue ase uren el uso e-iciente de la san re ! sus com#onentes$ mediante la #romocin$ im#lementacin$ se uimiento ! evaluacin sistemati;ada de las +uenas #r*cticas de su uso(

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Comi*? de Lac*ancia Ma*erna

O=JETI"O Promover$ #rote er ! a#o!ar #r*ctica de lactancia materna en los di-erentes "os#itales de las RIISS$ -omentando el a#e o #reco; ! la lactancia materna eGclusiva )asta los seis meses de edad$ iniciando con la #romocin de la misma$ desde el control #renatal( ESTR CT RA De+e estar con-ormado de #re-erencia #or #ediatra$ ,uien -un ir* como coordinador$ adem*s #or #ersonal del *rea administrativa$ #ersonal de en-ermera$ nutricin ! #ersonal de a#o!o( a) +I cI dI eI , NCIONES A#o!ar la im#lementacin de la Poltica Nacional de Lactancia Materna( Desarrollar ca#acitaciones #ara el #ersonal( Promover la lactancia materna desde el control #renatal( Identi-icar niBos in resados en el )os#ital ,ue no reci+en lactancia materna( 2oordinar con otras instituciones u or ani;aciones$ el desarrollo de la estrate ia( aI PROCE!IMIENTO Promover la lactancia materna eGclusiva$ desde el control #renatal como m.todo de alimentacin insustitui+le #ara el reci.n nacido( +I Im#ulsar ! a#o!ar las estrate ias #ara la creacin ! desarrollo de los +ancos de lec)e( cI Desarrollar metodolo as a -in de incrementar la #r*ctica de lactancia materna en los servicios de #ediatra ! consulta eGterna( dI 2oordinar con el 2omit. Nacional de Lactancia Materna ! alimentacin del lactante(

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Comi*? de Se'(ridad 0 Sal(d Oc(+acional

O=JETI"O 2um#lir los re,uisitos de se uridad ! salud ocu#acional ,ue de+en a#licarse en el "os#ital$ a -in de aranti;ar un nivel adecuado de #roteccin ! se uridad #ara el #ersonal( ESTR CT RA De+e estar con-ormado #or #artes i uales de los re#resentantes electos #or el "os#ital ! de los tra+a:adores$ res#ectivamente$ as como #or los dele ados de #revencin( dI , NCIONES Partici#ar en la ela+oracin$ #uesta en #r*ctica ! evaluacin de la #oltica ! las intervenciones #ara la #revencin de ries os ocu#acionales( eI Promover iniciativas so+re #rocedimientos #ara la e-ectiva #revencin de ries os( -I Vi ilar el cum#limiento de la le islacin e instrumentos t.cnicos :urdicos relacionados( I Ela+orar el Re lamento interno de -uncionamiento( )I 2oordinar con otros 2omit.s en la RIISS( aI PROCE!IMIENTO Investi ar o+:etivamente las causas ,ue motivaron los accidentes ! las en-ermedades #ro-esionales( Pro#oner al #ersonal$ la ado#cin de medidas de car*cter #reventivo$ mediante la ela+oracin de #ro#uestas #or escrito( Instruir al #ersonal so+re los ries os #ro#ios de la actividad la+oral( Ins#eccionar #eridicamente los sitios de tra+a:o$ a -in de identi-icar condiciones -sicas ! mec*nicas inse uras

+I

cI

dI

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Comi*? +ara de&a&*re&, emer'encia& 0 con*in'encia&$

, NCIONES aI Ela+orar el Plan contin encial en +ase a la Esta+lecer las De+e estar estructura esta+lecida( medidas de con-ormado #or +I Ela+orar el crono rama de tra+a:o$ ,ue inclu!a mane:o #ersonal tareas$ res#onsa+les$ #la;os ! recursos adecuado del multidisci#linario$ necesarios( ries o ! de los inclu!endo al cI Validacin del Plan$ con #artici#acin desastres$ #ersonal multidisci#linaria tanto t.cnica como coad!uvando administrativo( administrativa( con medidas dI Divul ar$ ca#acitar ! entrenar al #ersonal$ en de relacin al contenido del Plan( #re#arativos ! eI Promover el cum#limento de los instrumentos res#uesta( t.cnicos :urdicos relacionados( -I 2oordinar con el Sistema Nacional de Proteccin 2ivil( I Ela+orar ! actuali;ar cada aBo el directorio de instituciones ! #ersonal clave ante situaciones de desastres$ emer encias ! contin encias vinculados al Sistema Nacional de Proteccin 2ivil( O=JETI"O ESTR CT RA PROCE!IMIENTO aI 2on-ormacin del e,ui#o t.cnico( +I Revisin t.cnica del Plan( cI Identi-icacin de los recursos dis#oni+les ! necesarios #ara el #roceso$ ! esta+lecer las coordinaciones necesarias( dI Or ani;acin de simulacin o simulacros

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Comi*? de ac*ividad >(irFr'ica 5o&+i*alaria$

O=JETI"O ESTR CT RA , NCIONES PROCE!IMIENTO E"AL ACI9N CONC RRENTE E"AL ACI9N RETROSPECTI"A

Evaluar de -orma inte ral todas las acciones ,ue se reali;an en el #roceso de atencin al #aciente durante la actividad ,uirJr ica

Este 2omit. de+e estar con-ormado #or un 2oordinador ! ciru:anos de diversas es#ecialidades$ #atlo os$ anestesilo os$ en-ermeras o cual,uier otro #ersonal ,ue sea necesario$ sin -altar la re#resentacin de cada uno de los servicios ,uirJr icos de acuerdo a la com#le:idad de la institucin( El 2oordinador de+e ser ciru:ano con eG#eriencia

aI Evaluar el aI El 2omit. se a( Esta evaluacin la Durante las evaluaciones cum#limiento del #lan de+e reunir de+e reali;ar el se de+en revisar los ,uirJr ico( semanalmente 2omit.$ en Sala de documentos ,ue a +I Evaluar los #ara anali;ar la o#eraciones durante continuacin se relacionan$ #rocedimientos ,ue se in-ormacin la reali;acin del #ara cali-icar la atencin llevan a ca+o durante reco ida #or sus #rocedimiento m.dica ,uirJr ica en la el #reLo#eratorio$ el miem+ros anest.sicoL "istoria 2lnica$ ,ue acto anest.sico durante el tra+a:o ,uirJr ico$ en la cual inclu!en/ ,uirJr ico ! el #ostL de identi-icacin evaluar*n todos los o#eratorio( de #ro+lemas( #rocesos ,ue se aI La #ro ramacin de cI Determinar la +I Dadas las realicen en el acto la ciru a( #lena :usti-icacin caractersticas de ,uirJr ico$ en los m.dica de la los resultados de #erodos el #re ! +I El in-orme intervencin ,uirJr ica las evaluaciones #ostLo#eratorios( o#eratorio( #racticada( del tra+a:o ! los +( Si durante el dI Precisar si la #ro+lemas #roceso de cI El in-orme del ma nitud de la detectados se evaluacin estudio )istol ico$ si lo intervencin reali;ada #odr*n convocar concurrente se )u+iera( es adecuada$ se Jn lo reuniones detectan de-iciencias esta+lecido #ara las eGtraordinarias( ,ue se considere dI El in-orme de di-erentes cI Reali;ar* #uedan tener serias necro#sia( es#ecialidades en las sus -unciones a consecuencias$ se <uas 2lnicas( trav.s de de+e aranti;ar su eI O#iniones de eI Validar los evaluaciones solucin inmediata$ es#ecialistas

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#ro-esional$ administrativa ! de reconocido #resti io en la #r*ctica ,uirJr ica(

dia nsticos #reo#eratorios con los )alla; os ,uirJr icos ! los dia nsticos anatomo#atol icos cuando se )a!a eGtir#ado te:ido$ determinando el ndice de correlacin ,uirJr icoL#atol ico( -I Evaluar los accidentes ,uirJr icos ! anest.sicos teniendo en cuenta sus causas$ la trascendencia de .stos ! la res#onsa+ilidad individual( I Evaluar el com#ortamiento de la in-eccin #ost,uirJr ica en sitios ,uirJr icos$ donde se inclu!e in-eccin en el sitio ,uirJr ico lim#io( )I Evaluar la totalidad de las re intervenciones en ciru as electivas ! ur entes( iI Revisar situacin de

concurrentes ! retros#ectivas(

comunic*ndolo r*#idamente a las instancias administrativas corres#ondientes( c( El 2omit. de+e diri irse a los Servicios$ Salas ! De#artamentos #ara evaluar el #roceso de atencin del #aciente ,uirJr ico in resado$ en el momento en ,ue la atencin m.dica se est* #roduciendo$ revisando t.cnicas ! #rocedimientos m.dicos ! #aram.dicos$ evaluacin diaria del estado clnico del #aciente$ discusin de casos$ as como la calidad de la )istoria clnica$ de+iendo ser evaluadas un nJmero de salas mensualmente$ ,ue estar* en de#endencia de las

consultados( In-orme de la evaluacin #reLanest.sica( El resultado de la evaluacin retros#ectiva ! concurrente de+e in-ormarse de -orma #eridica a la UO2( Evaluar la actividad ,uirJr ica el an*lisis de los indicadores de resultado del #ro rama ,uirJr ico/ 2um#limiento del Plan de Intervenciones CuirJr icas de la Unidad ! #or Servicios ! Es#ecialidades$ causas de incum#limiento ! medidas tomadas( Porcenta:e de ciru as ma!ores( Porcenta:e de ciru as ma!ores electivas( Porcenta:e de ciru as ma!ores de ur encia(

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ase uramientos ! de la ca#acidad dis#oni+le( :I 2ontrolar el re istro de #ro ramacin ,uirJr ica( QI Reali;ar encuestas ! entrevistas a usuarios( lI =avorecer el desem#eBo de los #ro-esionales a #artir de las eG#eriencias identi-icadas en el an*lisis de los #rocesos

necesidades ! caractersticas de cada "os#ital( d( Inclu!e entrevistas$ encuestas$ visitas a los Unidad de Emer encias$ 2onsulta EGterna ! cual,uier lu ar donde se encuentre el #aciente$ #ara valorar su atencin( e( Las evaluaciones ,ue se desarrollen #or el 2omit.$ se de+en reali;ar sin aviso #revio(

Porcenta:e de ciru as ma!ores electivas am+ulatorias( Porcenta:e de reintervenciones( Porcenta:e de ciru as de mnimo acceso$ del total de ciru as ma!ores( Porcenta:e de in-ecciones en el sitio ,uirJr ico lim#io( Rendimiento ,uirJr ico #or Sala de o#eraciones ! #or ciru:ano( Nndice de correlacin ,uirJr ico R #atol ico( NJmero de o#eraciones sus#endidas$ #or causas del #aciente o institucionales(

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Comi*? Eval(aci/n de la Mor*alidad #o&+i*alaria

O=JETI"O ESTR CT RA , NCIONES PROCE!IMIENTO
Par2me*ro& +ara e&*ablecer el 3allecido con +roblema& en la a*enci/n m?dica$

Evaluar los -allecidos del "os#ital$ a -in de o+tener la in-ormacin ,ue #ermita esta+lecer el control ! me:oramiento de la calidad de la atencin$ docente ! cient-ica del "os#ital(

El 2omit. de aI Evaluar la calidad Evaluacin de la de la atencin ,ue Mortalidad de+e se +rinda en el estar inte rado "os#ital$ a trav.s #or un del an*lisis de la coordinador ! atencin tantos miem+ros #ro#orcionada a los como resulte #acientes ,ue necesario$ )u+ieren -allecido$ #rinci#almente de #ara identi-icar los los servicios ,ue #ro+lemas in-lu!an en la eGistentes$ mortalidad #recisando las )os#italaria( soluciones #ertinentes( Esta evaluacin de+e llevar im#lcita la valoracin de la e-ectividad de los resultados ! de+e tener en cuenta la revisin de todos los -allecidos )aciendo .n-asis en los ,ue

aIAnali;ar semanalmente #ara los in-ormes de las evaluaciones de todos los -allecidos de cada servicio( +I2onocer mediante el in-orme del de#artamento de Re istros M.dicos$ el nJmero de -allecidos corres#ondientes a cada mes$ #or servicio ! el nJmero de auto#sias reali;adas$ si las )u+iere( cI Re istrar las de-unciones en las ,ue se )an detectado #ro+lemas en la atencin m.dica de cada servicio ! el an*lisis de .stos$ in-ormando de inmediato a la UO2 acerca de cual,uier desviacin detectada( dIEvaluar en lo re-erente a la mortalidad ! letalidad$ causas$ tasas ! acciones encaminadas al me:oramiento del estado de salud de la #o+lacin$ )aciendo .n-asis en las en-ermedades determinantes( eIVi ilar el com#ortamiento de indicadores tra;adores como/ Princi#ales causas de mortalidad

Se de+e considerar -allecido con #ro+lemas en la atencin m.dica$ cuando en el an*lisis el 2omit. conclu!a ,ue$ no )u+o correlacin clnico L #atol ica o en el #roceso de dia nstico o tratamiento ocurrieran eventos adversos #or di-erentes causas$ como omisiones$ im#recisiones o errores$ ,ue a-ectaron el resultado de la atencin m.dica(

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se )an identi-icado #or servicio( #ro+lemas o Nndice de auto#sias #or servicios( di-icultades( 2oncordancia clnico L #atol ica( +I Seleccionar los Nndice de correccin de certi-icados -allecidos ,ue #or m.dicos de de-uncin( su inter.s docente o cient-ico ameriten -I Esta+lecer las coordinaciones una discusin necesarias con medicina -orense$ #ara es#ecial en la o+tencin del resultado de Reuniones 2lnicoL auto#sias m.dico le ales$ de los Patol icas( #acientes -allecidos en la institucin$ cI Rendir in-ormacin #or causas de violencia( #eridica del tra+a:o reali;ado ! de los )alla; os en la evaluacin a la UO2( El a+orda:e de situaciones ur entes$ las via+ili;ar* a trav.s de la de#endencia administrativa corres#ondiente$ #ara su solucin( dI Reali;ar investi aciones necesarias( No*a4 El Comi*? ,armaco*era+?(*ico 0 de Tecnolo'%a Sani*aria &e debe re'ir de ac(erdo a lo e&*ablecido en el Man(al de Or'ani)aci/n 0 ,(ncione& de lo& Comi*?& ,armaco*era+?(*ico& 0 de Tecnolo'%a Sani*aria$

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NI!A! ORGANIEATI"A !E LA CALI!A! @ OCA

Comi*? de Con*ralor%a Social

O=JETI"O Evaluar la #ertinencia ! la calidad de la res#uesta )os#italaria desde el #unto de vista de la #o+lacin del *rea de res#onsa+ilida d del )os#ital( Posi+ilitar la #artici#acin social ! comunitaria #ara -acilitar el cum#limiento de la misin )os#italaria( '( %( ESTR CT RA Un 2oordinador desi nado #or la Unidad #or Un Derec)o a la Salud( Dos coordinadores ad:untos el #rimero sera el Director del "os#ital ! el Se undo ,ue ser* desi nado #or el =oro Nacional de Salud( Tres miem+ros del )os#ital re#resentantes del *rea de servicios HEmer encia$ consulta eGterna$ servicios de #acientes in resados$ la+oratorio$ etc(I( Tres miem+ros de la comunidad desi nados #or el =oro Nacional de Salud( , NCIONES a( Identi-icar ,ue:as ! su erencias de los usuarios res#ecto al desem#eBo de todo el #ersonal ,ue la+ora o #ractica en el )os#ital( +( DiseBo ! reali;acin de encuesta de satis-accin a usuario semestral( c( Identi-icar las *reas susce#ti+les de a#o!o #or #arte de la comunidad ! -ormulacin de #lanes es#ec-icos #ara concretar dic)o a#o!o( d( vi ilar ! re#ortar en el ceno del comit. actividades reBidas con la )onestidad$ .tica$ o #resencia de corru#cin en las ,ue se involucre el #ersonal )os#italario ! las #ersonas a:enas al mismo( e( )acer recomendaciones #ara el #lan de me:ora continua de la calidad( PROCE!IMIENTO a( El comit. se reunir* cada dos mese( +( 2ontara con una Plani-icacin Anual O#erativa( c( DiseBara ! e:ecutara los instrumentos de evaluacin de satis-accin de usuario( d( El comit. de 2ontralora Social sera el res#onsa+le de ela+orar el in-orme anual de rendicin de cuentas ! or ani;ar el evento de rendicin de cuentas a la #o+lacin del *rea de res#onsa+ilidad del )os#ital en un acto #u+lico ! a+ierto(

?(

D(

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=iblio'ra3%a
'( 2arta I+eroamericana de la 2alidad en la <estin PJ+lica$ @VIII 2um+re de 9e-es de Estado ! de <o+ierno$ %&&3( %( Manual de Normas ! Procedimientos OPSLOMS'>>&( ?( Santos PeBa M( Auditoras de 2alidad( Aoletn IRAM( Auenos Aires$ =e+rero %&&?( D( <*lve;$ <( A( N( El 2once#to de E-iciencia en Salud/ 2( "a+ana %&&%( 5( Dona+edian 2alidad de la Atencin M.dica( Rev( de Salud PJ+lica( M.Gico '>>&/ %%5L%?( M( A"RC A encia de Investi acin de la 2alidad de los Servicios M.dicos EEUU %&&&( 4( Est*ndares e indicadores de calidad en la atencin materna ! #erinatal en los esta+lecimientos ,ue cum#len con -unciones o+st.tricas ! neonatales/ documentos t.cnico 0 Ministerio de Salud( Direccin <eneral de Salud de las Personas( Direccin de 2alidad en Salud( 3( Estrate ia Sanitaria Nacional de Salud SeGual ! Re#roductiva L Lima/ Ministerio de SaludF %&&4( >( MINSAP$ 2u+a$ Pro rama de Per-eccionamiento 2ontinuo de la 2alidad de los Servicios "os#italarios %&&4( '&( Re lamento <eneral de "os#itales del Ministerio de Salud$ El Salvador$ '>>M( ''( Me:oramiento 2ontinuo de la 2alidad$ El Salvador$ %&&>( '%( <ua T.cnica de Me:ora continJa de la 2alidad$ El Salvador$ %&&>( '?( Norma #ara el control de las in-ecciones en la atencin sanitaria el salvador$ %&'& OPS -ile/ 00A/L<losario de t.rminosLmodelo de aranta de calidad( "TM 'D( Ramos D$ A N( 2ontrol de 2alidad de la Atencin de Salud Editorial 2iencias M.dicas( %&&D(

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