LECCIN VIII

ESTADOS MIXTOS DE LOCURA MANACO-DEPRESIVA Seores: Si la diferente coloracin, gravedad y duracin que se observan an dentro de cada caso de locura manaco-depresiva puede ofrecemos rica variedad de cuadros morbosos, acrecintase sta todava ms cuando pasamos a e aminar diversos casos! "ed esta mu#er, de treinta y oc$o aos, que tanto se resiste a comparecer a nuestra presencia! Su aspecto es en verdad e trao: a su esquive% nese su miserable nutricin, que se manifiesta en la fa% plida, surcada de prematuras arrugas& observadla, taciturna y eno#adi%a, cmo agac$a la cabe%a y dirige su vaga mirada en torno a la sala! 'case el corto, encrespado cabello con guirnaldas de $o#as que recoge, con $ilitos de lana y tiras de papel, adorna sus muecas con pulseras que fabric de tro%os de colc$a, su mano i%quierda aprieta contra el seno un ramo de $o#as cualesquiera y un pauelo doblado! (a enferma $a avan%ado despacio y vacilante, y se $a sentado por nuestras repetidas imperiosas rdenes! )o replica a nada de cuanto se le dice: slo de cuando en cuando e teriori%a alguna musitacin confusa! Su actitud es de abatimiento, se aprecian ligeros movimientos digitales& e#ecuta sencillos mandatos, como los de levantarse, dar la mano y sacar la lengua, dirgese a la mesa, abre la ca#a donde se guarda el yeso, lo e amina y $abla algunas palabras incomprensibles consigo misma& luego se va $acia la puerta e intenta marc$arse, pero pronto vuelve sobre su acuerdo sin dificultad! Sobrecgese temerosa cuando se la pinc$a en la mano con un alfiler, que aparta violentamente frotndose en el punto dolorido! *uando le dicen que escriba su nombre en una $o#a de papel que al efecto se le prepara, se averg+en%a, y dib#anse en su semblante rastros de alegra! ,e improviso se quita un %apato e intenta ec$arse encima de su enfermera, luego vuelve a moverse, y a cuantos componen el auditorio va pidindoles lo primero que le salta a la vista! -,ame esto, yo quiero esto, yo quiero esto., les dice! Se dirige al perc$ero y quiere llevarse los sombreros y los abrigos que coge y difcilmente se de#a arrancar de las manos! (a significacin de este cuadro clnico es difcil de precisar! /videntemente, se trata de una forma de estupor! (a enferma comprende bien los mandatos sencillos que se le

$acen, pero no est en su mano, no puede decirnos nada acordado! 'odas sus e teriori%aciones volitivas son inadecuadas, sin ob#etivo! 0a $emos visto estados de estupor seme#antes en la catatona y en la depresin circular especialmente& tambin se encuentran en la epilepsia, el $isterismo y la parlisis! 1sta no puede sospec$arse porque faltan las anomalas fsicas caractersticas& y contra la indicacin de estupor $istrico o epilptico tenemos el $ec$o de la duracin, que es ya de dos aos y cuatro meses sin remisin alguna! /l estupor catatnico suele tambin prolongarse tanto, ms precisamente por tal carcter lo $emos reconocido ya! (a enferma es obstinada pero no negativista, logrndose vencer su resistencia por accin e terna& no est insensible ni aptica sino, por lo contrario, inquisitiva y movible, reaccionando accidentalmente y con energa a impresiones e influencias del medio! Sus movimientos, acaso algo constreidos, no son afectados ni rgidos! /n su comportamiento no $ay estereotipias ni absurdos, pues parece siempre determinada por deseos e ideas, siquiera sean confusos! 0 si, finalmente, queremos $allar concordancias con el cuadro del estupor, trope%amos con la esencial dificultad de que el $bito de la enferma no es de depresin, sino siempre de alegra manifiesta, e igualmente que en todos sus movimientos la tendencia es destruir, adornarse y bromear! 2ntes de buscar nueva interpretacin a este estado ec$emos una o#eada a la $istoria de la enferma! Su madre es muy nerviosa, su $ermano es muy e cntrico! ,e delicada comple in fsica y de mentalidad no muy grande, nuestra enferma poco seria pero traba#adora se cas a los veintin aos de edad! (a vspera del matrimonio estuvo llorando incesantemente, y al otro da estuvo bailando con tan e traa e citacin, que se pens en apla%ar el casamiento! (uego, durante tres meses, $allse triste e irresoluta, no poda ocuparse en nada pero al mismo tiempo mostrbase muy irritable! /sta misma disposicin mental que desapareca a las pocas semanas la present en sus dos primeros alumbramientos! ,espus del nacimiento de su tercer $i#o 3contaba con veintiseis aos4 cay enferma de nuevo en igual forma, con abatimiento, depresin, ideas de envenenamiento y, al parecer, con alucinaciones! 2l pasar nuestra enferma a un estado casi estpido en que rec$a%aba la comida fue recluida en este $ospital! 2vivse pasadas cuatro semanas: quera marc$arse, se desnudaba y despeinaba, se suba por las sillas y las mesas, destro%aba cuanto caa en sus manos, adornbase con $arapos y $o#as verdes,

estaba sucia, rease y burlbase de s misma pero no contestaba a nada de lo que se le preguntase& pareciendo inabordable por completo, confusa, demente! 5oda observarse alguna ve% en su escasa conversacin alguna fuga de ideas! 2l cabo de un ao, coincidiendo con un considerable aumento de peso, que antes $aba ido a menos, se restableci completamente, aunque con un oscuro recuerdo de lo pasado! *uando tena treinta y cuatro aos, y despus de $aber pasado por otra fase de depresin, tratada en casa en contra del deseo de la enferma que quera ser llevada al $ospital, $ace veintioc$o meses, o sea, tres semanas despus de su ltimo alumbramiento, la enfermedad volvi a reproducirse! 5sose deprimida y confusa, e teriori%aba ideas de suicidio y de temor a la muerte y quiso tirar a su $i#o por la ventana! *uando lleg aqu $ace dos meses ofreca notable dficit mental y slo con gran esfuer%o consegua responder a sencillas preguntas& e perimentaba sensacin de enfermedad, que#base de inquietud y angustia as como de incapacidad para traba#ar! 6a voces, gritos de nios, ruidos de arrastre, crea que $aba de ser acusada e inculpada de todo& de tiempo en tiempo lan%aba c$illidos montonos y caa despus sbitamente en profundo estupor! 2 los cuatro meses $aba variado su estado: se sala de la cama, $aca muecas, rea, se burlaba de s misma, se despeinaba, iba sucia y se desgarraba y manc$aba el vestido! Se desnudaba siempre que poda, adornbase con guiapos de varios modos, y agradndose a s misma muc$as veces sonrea al mdico, pero otras permaneca reservada, agreda a los dems enfermos y sola usar palabras indecorosas! 'ambin lloraba y tena el aspecto entontecido, sin e presin! (a ltima ve% que estuvo aqu era me#or su estado mental y pareca ms dcil: le agradaban las visitas de su marido pero todava se la encontraba silenciosa casi siempre, y destrua los vestidos que a peticin suya le tra#eron de su casa *omo $abis visto, todo el curso clnico de la enfermedad, cuyos ataques aislados terminan por el restablecimiento, concuerda con el de la locura maniaco-depresiva, como igualmente la serie de ataques depresivos de corta duracin se corresponderan con los ya anteriormente discutidos, y as, el principio de ambas largas enfermedades $abra sido observado en este $ospital, aunque en verdad el curso ulterior difiera del cuadro tpico y conocido de la depresin! )o creo ir desacertado pensando que aqu las manifestaciones de la e citacin manaca se

$an me%clado de modo e trao con las correspondientes a la depresin! (a disposicin alegre y a veces irritable $a ido #unto con al pensamiento impedido, y el impedimento a la voluntad $a sido arrollado por la tendencia a e#ecutar, a ocuparse en algo: signo indicativo comn de la mana! ,e este modo el cuadro clnico est formado por un estado mi to que denominamos -estupor manaco., caracteri%ado por la pobre%a mental del paciente, su embotamiento y taciturnidad, y a veces su enmudecimiento absoluto, al mismo tiempo que dan suelta a la e uberancia de su alegra con toda suerte de #ugueteos y adornos tanto como en su lengua#e des$onesto, #ocosas indicaciones y #uegos de palabras! Si fuese cierta nuestra presuncin, aunque a la enferma puede suponrsela en la actualidad mentalmente debilitada a consecuencia de grave obstculo del pensamiento, podra restablecerse dentro de un tiempo fcilmente calculable, si bien quedando en peligro de pr ima recada 7 8na forma casi igual de este estado mi to ofrcese en el presente labrador, de cincuenta y tres aos de edad! "eis cmo el enfermo nos da informes co$erentes de sus circunstancias personales: sabe dnde est y conoce a los mdicos, pero no tiene certe%a de la fec$a en que vive! 'ranquilo en un principio, no tarda en ir e citndose durante el curso de la conversacin, suplica con insistencia que lo lleven a su casa con su mu#er e $i#os, y de nuevo, que se le conceda perdn! 9Se podra darle seguridad de que nunca, nunca lo llevarn al presidio: (os enfermeros lo $an dic$o, el $a previsto en las cuc$aras cru%adas que ellos le pondrn grillos, los cinco platos, uno encima de otro, le $an indicado que no volvera al seno de su familia! -*uatro en casa, y uno aqu.! "e claramente que le consideran incurable, y no volver a probar bocado! (es quita el pan a sus $i#os por residir aqu! ;aana ser condenado a muerte, con toda certe%a, mas 9cmo no tom nota de lo que significaba la copa rota y el vaso colocado en la mesa en tal disposicin: ,eba $aber dic$o: -)o s por qu., y peda su ropa! 2s, en tan confuso modo, segua $ablando, detenindose slo un corto lapso para reanudar sus <amentaciones! 2l propio tiempo tiene e citacin emocional, returcese violentamente las manos, quiere arrodillarse, gime y grita con fuer%a! 5ero su e presin no es de triste%a! ;ira a su alrededor con mirada viva y brillante& en ciertos momentos contesta con cordura a algunas preguntas sencillas& dispnese a no $ablar y a comer con regularidad
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2l cabo de oc$o meses la enferma volvi a su casa me#orada en con#unto, y all f ue restablecindose gradualmente. Seis aos ms

tarde, probablemente bajo la influencia de alguna nueva depresin, se envenen con cido clorhdrico

durante oc$o das si despus se le permite ir a su casa, invitando medio en broma a que se pacte la decisin con un apretn de manos, pero en seguida vuelve a su anterior locuacidad! /l e amen fsico nada acusa de anormal! /l estado del paciente es, sin embargo, de depresin! Si clnicamente preguntamos qu se quiere significar con esto, lo primero en que pensaremos ser en la melancola, dado que apenas $ay probabilidad de parlisis general, a causa de la falta de trastornos fsicos& es, por lo tanto, un estado de depresin circular con completa libertad en la e presin de la voluntad! =ui%s los nicos sntomas que no se acomodan al cuadro de la melancola son la gran locuacidad del paciente y la facilidad con que se logra desviarle, aunque slo sea unos momentos! Si estudiamos en su pasado el desarrollo de este estado morboso, sabremos que nuestro enfermo procede de una familia sana pero que tiene un $i#o que est loco, y que nada padecen sus otros dos $i#os! /stuvo en la campaa del >?, y $a sido un traba#ador tranquilo y sobrio! Sano $asta que a los cuarenta y tres aos vino a este $ospital por melancola, de la que cur al poco tiempo! 2$ora lleva enfermo otra ve% cosa de un ao, $abiendo sobrevenido su enfermedad gradualmente: comen% por inquietudes sin fundamento, incapacidad para el traba#o, ideas de suicidio! 5or s mismo al levantarse por las maanas no saba darse cuenta si tena que salir o entrar, si tena que coger el abono aqu o all! 5or fin su mu#er le di#o: -"ete de una ve% y para siempre.! 2lgunos das le iban bien las cosas, otros pensaba que nunca volvera a ser feli%! 95or qu continuar viviendo: *on frecuencia ponase e citado y se irritaba, despus lo deploraba! 2 su ingreso en el $ospital, $ace seis meses, estaba alegre, deseoso de e pansionarse y sin sensacin alguna de enfermedad! ,eca que se $allaba en disposicin de resolver con facilidad todo cuanto $asta entonces le $aba sido dificultoso! 2l da siguiente el cuadro $aba cambiado sbitamente: el enfermo estaba olvidadi%o, con dificultad llamaba a sus $i#os por su nombre, mostrbase muy temeroso, crea que estaba condenado a muerte& con frecuencia se arrodillaba y se obstinaba en no comer! ,e nuevo este cuadro se desvaneca tambin, y as iban desarrollndose estados alternantes de carcter e altado o depresivo, en forma tan errtica que a veces uno y otro slo duraban algunas $oras! Sin embargo, el estado de depresin fue creciendo gradualmente& aparecan y desaparecan prontamente ideas de culpabilidad y persecucin, y el enfermo insista,

como otras veces, en atribuirse a si mismo cuanto ocurra a su alrededor! (e atormentaba especialmente la impulsin de aadir a todo cuanto deca -)o s por qu., y que no se le $iciese dao! /n sus -ilusiones de referencia. 3delirio egocntrico4 destacbase con vigor la gran desviabilidad del paciente, en las cuales aprecibase la suplantacin atropellada de las actuales por las inmediatamente aparecidas que iban a perderse en el olvido! ,urante toda la enfermedad se observ gran inquietud motora que e teriori%ada en sus vivas gesticulaciones, en su ir y venir continuo y especialmente en su pasin por $ablar, con la peculiaridad de que se desataba en palabras en cuanto se le deca la menor cosa, y aun cuando $ubiese $ec$o firme resolucin de permanecer callado! @ltimamente $a ido su nimo aclarndose, ya alegrndose, mostrando alguna esperan%a! 5or el curso que $a seguido esta enfermedad, es evidente que no corresponde a un estado melanclico, pues contradice tal suposicin la coloracin distintamente maniaca de las primeras semanas en el ataque actual, as como la temprana aparicin del primero! "emos tambin por las manifestaciones del enfermo su incapacidad de resolucin o para resolver, que ya conocemos como sntoma de la depresin circular, y que en este caso fue muy pronunciada desde el principio! <gualmente $emos podido sealar el obstculo al pensamiento! 2l comien%o del presente ataque el enfermo manifestaba sntomas ya conocidos para nosotros de depresin circular, o sea, de obstculos al querer y al pensar, y ms tarde, de tiempo en tiempo, sntomas de e citacin maniaca, o sea disposicin de nimo alegre y e pansivo, con pasin por $ablar, aunque sin marcada -fuga de ideas.! ,espus, tras un perodo de oscilaciones varias, el estado de temor triste se empeor, a la ve% que continuaba la e citacin motora! /n nuestra opinin, este cuadro sindrmico enca#a dentro de la locura maniaco-depresiva, y debe diagnosticarse como un estado mi to de e citacin psicomotora con depresin psquica! 6frcesenos en el cuadro de este paciente, segn creemos, el e tremo opuesto al precedente, en el cual podamos comprobar al lado de la disposicin alegre el obstculo psicomotor! Aundamos principalmente esta creencia en los sealados, aunque al mismo tiempo transitorios, estados ordinarios manaco-depresivos en el propio enfermo en uno o en diferentes ataques, en tanto que se desarrollan los estados mi tos ya descritos! /l valor de esta interpretacin consiste en el $ec$o de que por ella obtenemos una visin ms clara del curso ulterior de la enfermedad! Si sabemos que los estados de

este gnero corresponden tan slo la locura manaco-depresiva, podemos esperar el restablecimiento pasado este ataque& mas con toda probabilidad se presentar ms tarde una recidiva igual o en otra forma de la enfermedad peridicamente recurrente! /sta tendencia a caer en estados mi tos de igual forma es frecuente en estos enfermos& tal inclinacin suele presentarse, como ocurre en el caso actual, acompaada adems de un ataque ordinario entre varios mi tos! 5or lo general, los estados mi tos parecen corresponder ms que los ataques simples a las formas graves de la enfermedad B Cepetidas veces $emos sealado la presencia de alucinaciones en la locura manaco-depresiva, en especial de ideas de culpabilidad y persecucin, y por e cepcin de ideas de grande%a! /stas alucinaciones no son realmente signos de la enfermedad: pueden faltar por completo o $allarse tan pronunciadas que den carcter engaoso al con#unto! 2qu veis este estudiante de msica de diecinueve aos que lleva ya enfermo alrededor de un ao! Su anciano padre est invlido a consecuencia de varios ataques apoplticos, un $ermano suyo se volvi loco! )uestro enfermo, bien dotado mentalmente, cay en el abatimiento sin causa alguna conocida! ;ientras estudiaba msica se sinti in$bil para todo, dio en aislarse, $aca toda clase de planes que no llegaba a desarrollar por cambiar de residencia y aun de profesin, y por no poder llegar a tener firme%a en sus resoluciones! ,urante una visita a ;unic$ percibi como si la gente al pasar por la calle le di#era algo y que en todas partes $ablaban de l! /n una fonda oy una frase ofensiva que le dirigieron desde la mesa pr ima a la suya, y $ubo de contestar agriamente! 2l siguiente da le acometi el temor de que sus frases pudieran ser tomadas como delito de lesa ma#estad! 6y que los estudiantes preguntaban por l desde la puerta, y escap de ;unic$ con toda clase de precauciones por creerse espiado! ,esde entonces siempre percibe en la calle ruido de gente dispuesta a matarle a tiros y a pegar fuego a la casa donde se encuentra, ra%n por la cual no enciende lu% en su cuarto! /n la calle corran tambin voces indicndole el camino que deba seguir para evitar que le disparasen! Sus perseguidores atisbaban detrs de las puertas, por las ventanas, por todos lados! 'ambin con largas conversaciones nada tranquili%adoras para su persona! 2 consecuencia de esto se abstuvo de toda vida social, aunque en todo lo dems
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/l ataque dur veinte meses, al cabo de los cuales el enfermo se restableci completamente, ganando muc$o en peso! @ltimamente $a estado un tanto e citado y se $a dado a la bebida

segua portndose como de ordinario! Sus parientes no sospec$aban sus alucinaciones! Ainalmente, las muc$as frases de burla que a cada paso llegaban a sus odos le inspiraron la idea de matarse! D los seis meses apro imadamente se sinti ms libre, -confortable, emprendedor y alegre., empe% a $ablar muc$o y a componer, criticaba todo, planeaba muc$o, se insubordinaba con su maestro! 5ersistan an las voces y en ellas reconoca las insinuaciones de los malos espritus! "ea radiante de go%o la imagen de Eeet$oven y la de Foet$e, a la que $aba insultado amena%adoramente& notaban en su cuarto las figuras de antepasados gloriosos y de mu#eres ideales, vea relmpagos y aureolas de brillantes colores que consideraba en parte como emanaciones luminosas de su gran genio, y en parte como aclamaciones de su fama por los muertos! ;irbase a si mismo como el ;esas, predicaba abiertamente contra la prostitucin& quera entablar relaciones con una estudiante de msica que el buscaba en casas ideales, compuso el -gran canto del amor. y a causa de tan inestimable obra, segn l deca, fue enviado al $ospital por los envidiosos! /l enfermo $llase en sus cinco sentidos y da informacin co$erente de sus circunstancias personales! Sabe la fec$a y lugar en que vive, yerra al considerar su situacin, que aprecia tan falsamente como al tomarnos a nosotros por $ipnoti%adores que vamos a e perimentar en l! )o se considera como enfermo, a lo ms, como algo sobree citado de nervios! ;ediante preguntas capciosas llegamos a saber que todo el mundo conoce sus pensamientos& si escribe, las palabras se repiten en las puertas! /n el ruido de las ventanas percibe voces infernales& en el silbato de los trenes oye llamadas, e $ortaciones, rdenes y amena%as! 5or la noc$e se le aparece Gesucristo o una urea figura, el espritu de su padre& en la ventana le $acen signos coloreados que tienen misteriosa significacin! /n las conversaciones algo sostenidas pierde pronto el $ilo, cayendo en una fraseologa cuyo sentido se pierde en significaciones de detalle balades o #ocosas! Su disposicin de nimo es de arrogancia y orgullo, $allndose por lo general condescendiente y algunas veces irritado o temeroso! Habla muc$o y espontneamente, sostiene consigo mismo conversaciones en alta vo%, pasea en la sala arriba y aba#o, se toma demasiado inters por los compaeros de enfermera a los que quiere mane#ar a su arbitrio, se entretiene muc$o escribiendo cartas y componiendo msica, aunque slo $ace traba#os insignificantes con multitud de

notas marginales! Asicamente est bien! )o es fcil a primera vista interpretar este cuadro morboso! ,e las enfermedades que $asta a$ora $emos estudiado, la demencia preco% es qui%s la primera que nos viene a las mientes como marco adecuado para este proceso& en especial ciertas formas cuya ms amplia descripcin veremos ms adelante! ;as la disposicin activa y suelta del enfermo, su inters por cuanto le rodea, su sociabilidad y su ve$emencia en ocuparse en algo, opnense decisivamente a tal suposicin! <gualmente, faltan las multiplicadas peculiaridades de accin y conducta que tanto se destacan en aquella enfermedad! 5or otra parte, en la desviabilidad manifiesta, en lo fcilmente que en sus narraciones se va por la tangente de cosas secundarias y pierde el $ilo del discurso, en su conte tura mental de arrogancia y satisfaccin, y en su apremiante necesidad de $ablar y e#ecutar, selanse las relaciones de este estado morboso con la locura manaco-depresiva& opinin que confirmaran aun ms las manifestaciones de irresolucin y apata del primer perodo, resueltas ms tarde en los estados de actividad y bienestar tan tpicos de esta segunda fase! )o son signos clnicos tan esenciales las alucinaciones y las ilusiones, que en este caso podan $abernos orientado al diagnstico de -paranoia peridica. 3enfermedad que se estudiara ms adelante4 para destruir nuestro #uicio diagnstico, ya que pueden e istir o faltar en los ataques de dic$a enfermedad! Si fuese acertada nuestra suposicin, podramos predecir el restablecimiento completo, aunque no estuviese fuera de cuenta una posible recada! I

/l enfermo se puso bueno y as estuvo durante die% aos, al cabo de los cuales se le present ligera pero franca depresin, que se repiti acompaada de difcil resolucin en cuestiones algo arduas, incapacidad para el traba#o, oscilaciones emocionales, desrdenes de carcter $ipocondraco& estado que desapareci a los seis meses! /sta ltima aparicin de un perodo simple e inconfundible de depresin circular, sin vestigios de ilusiones o alucinaciones, viene a confirmar la opinin sostenida aos antes sobre este caso!