LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

M DENGAN STROKE HEMORAGIK DI UGD RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG

Disusun oleh: Ade Asri Indriyani Azam David Saifullah Dina Restiana Leile Majid Leni Matussifa 22020111200002 22020111200011 22020111200013 22020111200019 22020111200039 22020111200040

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XVIII PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG MARET, 2012

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Stroke merupakan salah satu masalah kesehatan utama di masyarakat. Stroke menjadi semakin populer dikarenakan angka kejadian penyakit ini terus mengalami peningkatan, khususnya penyakit stroke hemoragik. Angka kejadian stroke meningkat seiring dengan pertambahan usia. Setiap pertambahan usia 10 tahun sejak usia 35 tahun akan meningkatkan risiko 2 kali lipat. Kenaikan usia dari 60 tahun hingga 80 tahun menjadikan angka kejadian stroke meningkat hampir 8 kali lipat dan pada orang dengan faktor risiko stroke, 5-20% akan terkena stroke (Maulana, 2010). Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi. Serangan otak ini merupakan kegawatdaruratan medis yang harus ditangani secara cepat, tepat dan cermat. Stroke adalah suatu gangguan fungsi saraf akut yang disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah otak dimana secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal di otak yang terganggu (Pertiwi, 2010). Stroke hemoragik dapat disebabkan oleh aneurysm (melemah dan menipisnya jaringan pembuluh darah, pembuluh darah mengembung kearah luar). Aneurysm jika dibiarkan akan terus mengembang dan melemah, meningkatkan resiko sobeknya jaringan. Stroke hemoragik juga dapat terjadi karena arteriovenous malformation (AVM), sekumpulan jaringan darah yang lemah yang terjadi saat proses melahirkan atau bayi masih didalam rahim. Jaringan darah yang bermasalah ini diperkirakan terjadi karena tekanan aliran darah. Efek spesifik sangat tergantung bagian mana dari otak yang mengalami kekurangan oksigen. Aliran darah yang terputus adalah yang menuju bagian otak yang mengatur saraf bicara, stroke akan menyebabkan penderita tidak bisa berbicara atau pengucapan yang tidak jelas. Kesulitan dalam

mengekspresikan dalam perkataan ataupun tulisan, gangguan dalam mengerti inti percakapan. Stroke apabila merusak bagian otak yang mengatur kemampuan gerak, penderita akan mengalami kesulitan dalam berjalan, menggerakkan tangan. Biasanya terjadi pada salah satu sisi tubuh, kiri atau kanan. Stroke juga memberi efek pada psikologi, orang yang mengalami stroke lebih mudah depresi, marah, frustasi karena sulitnya untuk melakukan tugas dimana sebelum stroke semuanya sudah berjalan dengan normal dan otomatis. Masalah fisik yang diakibatkan stroke harus segera mendapatkan penanganan cepat, tepat, dan akurat hal ini dilakukan untuk meminimalisir timbulnya kecacatan. Data tahun 2007 dari World Health Organization (WHO) menunjukkan bahwa sebanyak 15 juta orang per tahun di seluruh dunia terkena stroke (World Health Report, 2007). WHO memperkirakan terdapat peningkatan jumlah stroke yang meroket di seluruh dunia pada tahun 2020 menjadi 61 juta orang yang sebelumnya pada tahun 1990 jumlahnya kurang lebih 38 juta orang. Stroke juga menyebabkan 5,7 juta penderita meninggal pada tahun 2005 dan diperkirakan meningkat menjadi 6,5 juta pada tahun 2015 dan 7,8 juta pada tahun 2030 (Pertiwi, 2010). Data Yayasan Stroke Indonesia (Yastroki), Indonesia merupakan Negara dengan jumlah penderita stroke terbesar di Asia. Penyakit stroke di Indonesia merupakan penyakit nomor 3 yang mematikan setelah penyakit jantung dan kanker. Sekitar 35,8% orang lanjut usia terkena serangan stroke dan 12,9% pada usia muda. Setiap tahun diperkirakan 500.000 penduduk di Indonesia terkena serangan stroke. Dari jumlah tersebut, sepertiganya bisa pulih kembali, sepertiga lainnya mengalami gangguan fungsional ringan hingga sedang dan sepertiga sisanya mengalami gangguan fungsional berat yang mengharuskan penderita terus menerus berbaring di tempat tidur. Menurut survey tahun 2004, stroke hemoragik merupakan penyebab kematian nomor satu di rumah sakit pemerintah di seluruh penjuru di Indonesia (Abdul,2007). Fakta di atas menunjukkan bahwa tingginya angka mortalitas pada kasus stroke hemoragik dan beratnya komplikasi/kecacatan yang ditimbulkan

mengharuskan tenaga kesehatan khususnya perawat gawat darurat untuk mengetahui dan bisa mengimplementasikan cara pertolongan pertama ketika penderita dibawa ke Instalasi Gawat Darurat sehingga penulis tertarik untuk mendapatkan gambaran lebih jelas dan mengimplementasikan ilmu keperawatan gawat darurat untuk memberikan Asuhan keperawatan pada klien Tn. M dengan kasus Stroke Hemoragik di Unit Gawat Darurat RS Roemani Muhammadiyah Semarang.

B. TUJUAN PENULISAN 1. Tujuan Umum Tujuan umum dari pembuatan makalah ini adalah mahasiswa mengetahui dan bisa mengimplementasikan pemberian asuhan

keperawatan pada klien dengan gangguan system saraf khususnya pada Tn. M dengan masalah utama stroke hemoragik di Unit Gawat Darurat RS Roemani Muhammadiyah Semarang. 2. Tujuan Khusus Dengan memberikan asuhan keperawatan gawat darurat pada klien dengan stroke hemoragik diharapkan mahasiswa mampu: a. Melakukan pengkajian primer dan sekunder pada klien dengan gangguan sistem saraf khususnya pada Tn. M dengan masalah utama stroke hemoragik di Unit Gawat Darurat RS Roemani

Muhammadiyah Semarang. b. Menganalisa hasil pengkajian dan merumuskan masalah

keperawatan sesuai dengan prioritas ABCDE pada klien dengan gangguan sistem saraf khususnya pada Tn. M dengan masalah utama stroke hemoragik di Unit Gawat Darurat RS Roemani

Muhammadiyah Semarang. c. Menentukan perencanaan dan tujuan yang rasional dari diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas ABCDE pada klien dengan gangguan sistem saraf khususnya pada Tn. M dengan masalah utama stroke hemoragik di Unit Gawat Darurat RS Roemani

Muhammadiyah Semarang.

d.

Memberikan intervensi yang tepat dan cepat untuk menyelesaikan masalah keperawatan yang muncul pada klien dengan gangguan sistem saraf khususnya pada Tn. M dengan masalah utama stroke hemoragik di Unit Gawat Darurat RS Roemani Muhammadiyah Semarang.

e.

Melakukan evaluasi pada klien dengan gangguan dengan gangguan sistem saraf khususnya pada Tn. M dengan masalah utama stroke hemoragik di Unit Gawat Darurat RS Roemani Muhammadiyah Semarang.

f.

Mengidentifikasi

faktor

pendukung

dan

penghambat

dalam

pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem saraf khususnya pada Tn. M dengan masalah utama stroke hemoragik di Unit Gawat Darurat RS Roemani Muhammadiyah Semarang.

BAB II ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN Tanggal masuk Tanggal pengkajian : 16 Maret 2012, pukul 07.10 WIB : 16 Maret 2012, pukul 07.10 WIB

A. IDENTITAS KLIEN Nama Usia Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat Diagnosa medis Nomor register PENANGGUNG JAWAB Nama Usia Alamat Hubungan dengan klien : Ny. S : 29 tahun : Semarang : Anak : Tn. M : 70 tahun : Laki-laki : Islam :: Wonodri, Semarang : Cedera kepala berat : 320985

B. KELUHAN UTAMA Penurunan kesadaran

C. PENGKAJIAN SAMPLE 1. Symptom Keluarga mengatakan klien ditemukan terjatuh di kamar mandi dengan posisi telungkup sekitar pukul 06.30 WIB. Pada saat ditemukan klien sudah tidak sadarkan diri. Malam sebelumnya, menurut anaknya klien mengeluh kepala pusing dan nggliyeng.

2. Allergy Keluarga mengatakan klien tidak mempunyai riwayat alergi apapun. 3. Medication Keluarga mengatakan klien sedang mengkonsumsi obat anti hipertensi, klien sudah mengkonsumsi obat tersebut sejak usia 40 tahun. 4. Past Illness Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus. 5. Last Meal Keluarga mengatakan klien terakhir tadi malam tanggal 15 Maret 2012 pukul 20.00 WIB (nasi, sayur, dan lauk). 6. Event Saat kejadian klien dibawa ke UGD RS Roemani Muhammadiyah, klien dalam kondisi tidak sadarkan diri namun masih terdapat nafas spontan.

D. PENGKAJIAN PRIMER 1. Airway Look : klien tidak berbicara, tidak sadarkan diri, tidak terdapat tanda-tanda cedera servikal. Listen Feel 2. Breathing Inspeksi : RR 19 kali/menit, regular, I:E=1:2, tidak terdapat ada retraksi dinding dada saat klien bernapas, pengembangan dada normal, simetris antara dada kanan dan kiri. Palpasi : taktil fremitus tidak dapat dikaji karena penurunan kesadaran. Perkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru. : jalan napas klien terdengar bunyi gurgling dan snoring. : napas klien masih dapat dirasakan.

Auskultasi : terdengar bunyi napas ronkhi basah dan halus pada kedua apeks paru dan vesikuler pada lapang paru bagian basal.

3. Circulation Frekuensi nadi klien 90 kali/menit, regular dan kuat, capillary refill < 2 detik pada ekstremitas atas dan 3 detik pada ekstremitas bawah, akral teraba hangat, SpO2 99% (dengan bantuan O2 nasal kanul 4 lpm), tidak ada sianosis, tidak terdapat diaphoresis, tekanan darah klien 230/100 mmHg. 4. Disability - GCS klien 5 (E1M3V1), tingkat kesadaran koma. - Pupil anisokor 5 mm/3 mm. 5. Exposure - Suhu tubuh klien 36,7oC - Terdapat jejas pada kepala bagian oksipital sinistra dengan diameter 3 cm. - Terdapat luka VE pada jari-jari kaki kanan. 6. Foley catheter - Tidak terdapat perdarahan pada OUE, tidak terdapat hematom pada daerah genetalia, vesika urinaria teraba penuh. 7. Gastric tube - Abdomen terlihat cekung, tidak terdapat distensi abdomen, bising usus 7 x/menit. 8. Heart monitoring/monitor EKG - Terdapat gambaran EKG 3 lead: sinus takikardi dengan HR 112 x/menit.

E. PENGKAJIAN SEKUNDER 1. Pemeriksaan Fisik a. Kepala Inspeksi : kepala mesochepal, kulit kepala bersih, tidak

berketombe, berwarna putih, tidak terdapat lesi pada wajah, terdapat jejas pada kepala bagian oksipital sinistra dengan diameter 3 cm, kulit wajah berwarna sawo matang (tidak pucat).

Palpasi

: tidak ada benjolan di area kepala dan nyeri tekan tidak terkaji.

b. Mata Inspeksi : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil anisokor 5 mm/3 mm, tidak ada lesi pada kulit sekitar mata. Palpasi : tidak ada benjolan pada area mata dan nyeri tekan tidak terkaji. c. Telinga Inspeksi : telinga bersih, tidak ada lesi pada kulit area telinga, tidak ada pembengkakan pada area telinga, pendengaran tidak terkaji. Palpasi d. Hidung Inspeksi : tidak ada lesi pada kulit area hidung, warna kulit hidung sawo matang, tidak ada pembengkakan pada area hidung, tidak ada sekret yang keluar dari nares, nares simetris, tidak terdapat napas cuping hidung. Palpasi : tidak ada benjolan pada area hidung, kulit hidung teraba hangat, nyeri tekan tidak terkaji. e. Mulut Inspeksi : mukosa bibir lembab, mukosa bibir berwarna merah muda, mulut simetris, tidak ada lesi pada area mulut. Palpasi f. Leher Inspeksi : tidak ada lesi pada kulit leher; tidak ada pembengkakan pada area leher, warna kulit leher sawo matang, tidak ada deviasi trakea. Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada benjolan pada area leher, nyeri tekan tidak terkaji, kelenjar istmus naik ketika klien batuk. : tidak ada benjolan dan nyeri tekan tidak terkaji. : tidak ada benjolan dan nyeri tekan tidak terkaji.

g. Dada Pulmo Inspeksi : RR 19 kali/menit, regular, I:E=1:2, tidak terdapat ada retraksi dinding dada saat klien bernapas,

pengembangan dada normal, simetris antara dada kanan dan kiri. Palpasi : taktil fremitus tidak dapat dikaji karena penurunan kesadaran. Perkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru.

Auskultasi : terdengar bunyi napas ronkhi basah dan halus pada kedua apeks paru dan vesikuler pada lapang paru bagian basal. Cordis Inspeksi Palpasi : ictus cordis tak tampak. : ictus cordis teraba pada rongga intercostal kelima kiri pada garis medio-klavikularis. Perkusi : terdengar bunyi redup yang memanjang dari garis medio-klavikularis di ruang intercostal ketiga dextra sampai ruang intercostal kelima sinistra. Auskultasi : terdengar bunyi jantung I dan II murni tanpa adanya bunyi murmur dan gallop. h. Abdomen Inspeksi : perut datar, tidak ada jaringan parut dan lesi pada kulit perut, tidak ada spider nevi. Auskultasi : peristaltik usus 7 kali/menit. Perkusi : terdengar bunyi timpani pada area lambung dan usus pada kuadran I, III dan IV, terdengar bunyi dullness atau pekak pada kuadran II. Palpasi : tidak ada massa, tidak ada pembesaran jaringan hepar; nyeri tekan tidak terkaji. i. Ekstremitas Kekuatan otot /

10

 Ekstremitas atas Tidak ada lesi/fraktur, capillary refill kurang dari 2 detik, turgor kulit kering. Ekstremitas bawah Inspeksi : tidak terdapat lesi pada kulit ekstremitas bawah. Palpasi : tidak terdapat benjolan, nyeri tekan saat tidak terkaji, capillary refill 3 detik, tidak ada sianosis, akral teraba hangat. j. Genitalia Tidak terdapat perdarahan pada OUE, tidak terdapat hematom pada area genetalia. 2. Cairan dan Nutrisi Keluarga mengatakan klien tadi malam (17/3/12) minum dan makan terakhir (nasi, sayur, dan lauk). 3. Eliminasi Keluarga mengatakan tidak mengetahui kapan terakhir kali klien BAB dan BAK. Namun jika dilihat dari pengeluaran urin pada urine bag, haluaran urin klien yaitu sebanyak 900 ml selama dipasang 2 jam.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. CT Scan Kepala Tanpa Kontras Interpretasi singkat: perdarahan luas pada daerah pons sinistra.

G. TERAPI OBAT : Tidak ada.

11

ANALISA DATA No 1 Tgl/Jam 16/3/12 07.10 Data Fokus DS: DO: Terdapat sekret warna kuning kecoklatan. SpO2 99 % (terpasang O2 nasal kanul 4 lpm), RR 19 x/menit regular. Terdengar suara napas tambahan: snoring dan gurgling. Terdengar ronkhi basah halus di kedua apeks paru. GCS 5 (E1M3V1) Tingkat kesadaran = koma. DS: Keluarga mengatakan menemukan klien tidak sadarkan diri di kamar mandi dengan posisi telungkup jam 6.30 kemudian dibawa ke rumah sakit jam 7.00. Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi dan tadi malam mengeluh kepalanya pusing. DO: SpO2 99 % (terpasang O2 nasal kanul 4 lpm). TD 230/100 mmHg. HR 90 kali/menit. GCS 5 (E1M3V1). Tingkat kesadaran koma. Terdengar suara napas tambahan: snoring dan gurgling. Terdengar ronkhi basah halus di kedua apeks paru. Tampak jejas pada kepala bagian oksipital sinistra dengan diameter 3 cm. Capilary refill ekstremitas bawah 3 detik, ekstremitas atas < 2 detik. Pupil anisokor dengan diameter Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus dalam jumlah berlebihan. Ttd IGD Team

16/3/12 07.10

Resiko ketidakefektifan perfusi otak berhubungan dengan aneurisma serebri.

IGD Team

12

5 mm/3 mm. Hasil CT Scan kepala tanpa kontras: perdarahan luas pada daerah pons sinistra. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus dalam jumlah berlebihan. 2. Resiko ketidakefektifan perfusi otak berhubungan dengan aneurisma serebri.

RENCANA KEPERAWATAN No 1 Dx Keperawatan Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus dalam jumlah berlebihan. Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam, bersihan jalan napas klien menjadi efektif dengan kriteria hasil: 1. Tidak terdengar gurgling (skala 3). 2. Tidak terdengar bunyi snoring (skala 3). 3. Suara ronkhi basah pada kedua apeks paru berkurang (skala 3). 4. Tidak ada sekret (skala 3). Intervensi Positioning 1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan posisi jaw thrust/head tilt chin lift.

Resiko ketidakefektifan perfusi otak berhubungan dengan aneurisma serebri.

Respiratory Management 2. Lakukan pemasangan oropharingeal airway. 3. Monitor frekuensi, kedalaman pernapasan dan saturasi oksigen. 4. Auskultasi bunyi napas tambahan. 5. Lakukan penghisapan/suction bila ada indikasi. Setelah dilakukan tindakan Cerebral Perfusion keperawatan selama 2 jam Promotion tidak terjadi ketidakefektifan 1. Identifikasi faktor perfusi jaringan otak, penyebab penurunan dengan kriteria hasil: kesadaran. 1. Tanda-tanda vital: 2. Monitor status neurologis. Peningkatan tekanan 3. Pantau adanya tandadarah [sistol < 230 tanda penurunan perfusi mmHg, diastol < 100 serebral: GCS, memori, mmHg] (skala 2). bahasa, respon pupil dll. HR 60-150 x/menit 4. Evaluasi pupil, batasan (skala 3). dan proporsinya terhadap RR 18-24 x/menit 13

2. 3. 4. 5. 6.

(skala 5). T 36,0-37,5oC (skala 5). Tidak terjadi penurunan GCS (skala 5). Tidak terjadi sianosis (skala 5). Tidak terjadi diaforesis (skala 5). Tidak terjadi penurunan kesadaran (skala 5). Tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK (skala 3).

cahaya. 5. Monitor TTV, MAP, dan saturasi oksigen klien. 6. Monitor input dan output klien. Oxygen Therapy 7. Berikan oksigen sesuai keperluan. 8. Monitor adanya oxygen induced-hypoventilation. 9. Monitor adanya toksisitas oksigen dan atelektasis. Intracranial Pressure Monitoring 10. Pertahankan posisi tirah baring pada posisi kepala 15-30o. 11. Pantau adanya tandatanda peningkatan TIK.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tgl/Jam No. Implementasi Respon Dx 1 Membuka jalan napas dengan S: jaw thrust dan kontrol servikal. O: Jalan napas klien terbuka, area servikal terfiksasi 1 Memasang OPA S: (oropharingeal airway). O: Terdapat reflek batuk, OPA telah terpasang untuk mempertahankan lidah, tidak terdengar snoring 1 Melakukan suction pada S: daerah mulut dan jalan napas O: atas. - Terdapat reflek batuk - Sekret yang keluar berwarna kuning kecoklatan - Bunyi gurgling Ttd IGD Team

16/3/12 07.10

IGD Team

IGD Team

07.15

14

berkurang 1,2 Memasang O2 nasal kanul sebanyak 4 lpm. S: O: O2 nasal kanul 4 lpm terpasang, saturasi O2 klien 99% S: O: Akral hangat, saturasi O2 99%, TD 230/100 mmHg, HR 110 x/menit, t 36,6o C, RR 18 x/menit, MAP 143 S: O: - RR klien 18 x/menit - Aus: ronkhi basah halus pada kedua apeks paru S: O: GDS klien 367 mg/dl S: O: - Terdapat reflek batuk - Sekret yang keluar berwarna kuning kecoklatan - Bunyi gurgling berkurang S: O: Infus terpasang, satu kali tusukan tanpa terjadi flebitis dan hematom S: O: Pupil anisokhor 5/3, reflek cahaya (-), kekuatan otot / , GCS klien E1M3V1 S: O: Tidak terdapat adanya muntah proyektil, GCS IGD Team

Memonitor akral, saturasi oksigen dan TTV serta MAP klien (memasang bedside monitor dan oxymetri).

IGD Team

Memonitor status pernapasan klien.

IGD Team

2 07.20 1

Mengecek nilai GDS klien.

IGD Team IGD Team

Melakukan suction pada daerah mulut dan jalan napas atas.

07.23

Memasang infus Infumal 20 tpm.

IGD Team

2 07.30

Memonitor reflek pupil, status GCS, kekuatan otot, dan status neurologis klien.

IGD Team

Memantau adanya tanda-tanda peningkatan TIK.

IGD Team

15

Melakukan suction pada daerah mulut dan jalan napas atas.

07.40

Mengidentifikasi faktor penyebab penurunan kesadaran.

07.50

Memasang folley catheter.

2 08.05

Memasang NGT.

2 08.20

Melakukan pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras.

1 08.45

Melakukan suction pada daerah mulut dan jalan napas atas.

klien E1M3V1, nyeri kepala tidak dapat dikaji S: O: - Terdapat reflek batuk - Sekret yang keluar berwarna kuning kecoklatan - Bunyi gurgling berkurang S: Keluarga klien mengatakan klien ditemukan terjatuh di kamar mandi dengan posisi telungkup. Malam sebelumnya klien mengeluh kepala pusing dan nggliyeng. Klien memiliki riwayat hipertensi. O: TD klien 230/100 mmHg, GCS klien E1M3V1 S: O: Folley catheter terpasang, urine keluar 300 cc, warna kuning jernih S: O: NGT dua kali masuk ke paru-paru, pada percobaan ketiga NGT berhasil masuk ke dalam lambung, cairan lambung yang keluar berwarna kuning kecoklatan S: O: Interpretasi singkat: perdarahan luas pada daerah pons sinistra S: O: - Terdapat reflek batuk - Sekret yang keluar

IGD Team

IGD Team

IGD Team

IGD Team

IGD Team

IGD Team

16

Mengobservasi status kesadaran, TTV, pernapasan, dan saturasi oksigen klien.

09.00

berwarna kuning kecoklatan - Bunyi gurgling hilang IGD S: Team O: - Status kesadaran klien koma dengan GCS E1M3V1 - Saturasi oksigen 99% - TD 220/100 mmHg, HR 112 x/menit, t 36,6o C, RR 18 x/menit, MAP 140 - Ronkhi basah halus pada kedua apeks paru berkurang, tidak terdapat bunyi snoring dan gurgling

EVALUASI Tgl/Jam 16/3/12 09.30 No. Evaluasi Dx 1 S: O: Saturasi oksigen 99%, RR 18 x/menit Ronkhi basah halus pada kedua apeks paru berkurang, tidak terdapat bunyi snoring dan gurgling Terdapat reflek batuk Sekret yang keluar berwarna kuning kecoklatan. A: Masalah teratasi P: Pertahankan pemasangan OPA Pertahankan pemberian oksigen Monitor frekuensi, kedalaman pernapasan dan saturasi oksigen. Lakukan penghisapan/suction sesuai indikasi. 2 S: O: Status kesadaran klien koma dengan GCS E1M3V1 Saturasi oksigen 99% TD 230/100 mmHg, HR 112 x/menit, t 36,6o C, RR 18 x/menit, MAP 140 Ronkhi basah halus pada kedua apeks paru berkurang, tidak terdapat bunyi snoring dan gurgling Ttd IGD Team

16/3/12 09.30

IGD Team

17

 Terdapat reflek batuk Sekret yang keluar berwarna kuning kecoklatan Pupil anisokhor 5/3, reflek cahaya (-), kekuatan otot / A: Masalah teratasi P: Motivasi keluarga untuk perawatan non ICU atau rawat inap. Monitor status neurologis. Pantau adanya tanda-tanda penurunan perfusi serebral: GCS, memori, bahasa, respon pupil dll. Evaluasi pupil, batasan dan proporsinya terhadap cahaya. Monitor TTV, MAP, dan saturasi oksigen klien. Monitor intake dan output klien. Pertahankan pemberian oksigen sesuai keperluan. Monitor adanya oxygen induced-hypoventilation. Monitor adanya toksisitas oksigen dan atelektasis. Pertahankan posisi tirah baring pada posisi kepala 15-30o. Pantau adanya tanda-tanda peningkatan TIK.

18

BAB IV PEMBAHASAN

A. Analisa Pengkajian Initial assessment dilakukan dalam suatu protokol khusus, yaitu terdiri dari survei primer, survei sekunder, dan penanganan definitif. Survei dalam kegawatdaruratan dibedakan menjadi dua, yaitu pengkajian primer dan pengkajian sekunder. (Diklat Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118, 2011) Survei primer berkembang menjadi pengkajian terfokus pada beberapa poin penting yang sangat berpengaruh pada jiwa klien yang biasa dilakukan dengan melakukan pengkajian ABC (airway, breathing, dan circulation). Saat ini pengkajian ABC berkembang menjadi ABCDE (airway, breathing, circulation, disability, dan exposure) plus FGH (foley chateter, gastric tube, dan heart monitor). Survei sekunder terdiri dari anamnesis yang mengacu pada sistem SAMPLE (simptom, alergy, medication, past illness, last meal, dan event), dan pemeriksaan fisik head to toe. Survei atau pengkajian, intervensi, implementasi pada kegawatdaruratan dilakukan secara simultan dan tidak terputus. (Diklat Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118, 2011) Penjelasan dari kalimat tersebut adalah pada saat survei primer poin airway, bila ditemukan masalah, makan akan langsung dilakukan tindakan untuk menyelamatkan jiwa klien, sebelum pada akhirnya melangkah pada pengkajian selanjutnya. 1. Pengkajian Primer Survei primer yang kami lakukan menurut pada penjelasan diatas, kami melakukan pengkajian secara terstruktur, dan runut sesuai dengan prinsip pengkajian ABCDEFGH, dan pelaksanaan pengkajian sekunder kami lakukan setelah keadaan klien lebih stabil bila dibandingkan dari awal kedatangan pasien. Airway, pada survei airway secara teori, kami harus melakukan pengkajian pada kelancaran jalan nafas klien, dapat dilakukan dengan mengajak klien berbicara, bila klien dapat berbicara dengan kalimat yang cukup panjang, klien tidak mengalami gangguan jalan nafas. (Diklat

19

Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118, 2011), (Potter, 2005) Pada klien kami, klien memiliki kesadaran kualitatif: koma, sehingga tidak terkaji jalan nafas klien efektif atau tidak dengan mengajak bicara klien. Sehingga kami melakukan pengkajian dengan cara lain, yaitu listen, dan didapatkan data berupa suara nafas snoring dan gurgling, tidak nampak adanya apnu pada klien, klien dapat bernafas dengan spontan tanpa bantuan BVM. Breathing, pada survei poin ini, pengkajian yang harus dilakukan adalah menilai pernafasan, yaitu frekuensi, ada tidaknya jejas pada area dada, maupun punggung, ada tidaknya penggunaan otot bantu nafas tambahan untuk bernafas, retraksi dinding dada, nafas cuping hidung, dan pengembangan dada klien. (Diklat Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118, 2011), (Potter, 2005) Berdasarkan pemeriksaan breathing pada klien kami dengan metode look, listen, feel didapatkan bahwa tidak ada jejas pada dada dan punggung, tidak terdapat ada retraksi dinding dada saat klien bernapas, pengembangan dada normal, simetris antara dada kanan dan kiri, terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru, terdengar bunyi napas ronkhi basah dan halus pada kedua apeks paru dan vesikuler pada lapang paru bagian basal. Berdasarkan data tersebut dapat diidentifikasi bahwa klien mengalami bersihan jalan napas tidak efektif. Circulation, point penting untuk menilai sirkulasi yaitu dengan memeriksa kulit akral dan nadi untuk menilai apakah terdapat tandatanda syok. (Diklat Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118, 2011) pada klien kami pemeriksaan sirkulasi terdapat beberapa yang melebihi batas normal yaitu capillary refill pada ekstremitas bawah 3 detik dan tekanan darah klien 230/100 mmHg. Informasi dari pihak keluarga didapatkan bahwa klien mempunyai riwayat HT tidak terkontrol. Sedangkan dari pemeriksaan kulit akral dan nadi menunjukkan frekuensi nadi masih dalam batas normal (90 kali/menit), regular dan kuat, capillary refill pada ekstremitas atas < 2 detik, akral masih teraba hangat. Data-data diatas menunjukkan bahwa terdapat resiko ketidakefektifan pada perfusi jaringan klien.

20

Dissability, merupakan penilaian status neurologis klien dengan menilai tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil. Dalam penilaian status neurologis klien kami melakukan pemeriksaan GCS (Glasgow Coma Scale) dan hasilnya adalah E1M3V1 dengan tingkat kesadaran koma, pupil anisokor 5 mm/3 mm, reaksi terhadap cahaya +/+. Penurunan kesadaran dapat disebabkan oleh penurunan oksigenasi atau/dan penurunan perfusi ke otak, atau disebabkan perlukaan pada otak sendiri. Perubahan kesadaran dapat mengganggu airway serta breathing yang seharusnya sudah teratasi terlebih dahulu. Exposure, pada point ini kami melakukan evaluasi kelainan atau injury secara cepat pada tubuh klien. Kami mendapatkan jejas pada kepala bagian oksipital sinistra dengan diameter 3 cm dan luka VE pada jari-jari kaki kanan klien. Dari pemeriksaan ini dapat diduga bahwa klien mengalami trauma kepala, sehingga diambil tindakan untuk pemeriksaan MSCT sebagai pemeriksaan penunjang untuk mengetahui apakah ada perdarahan dan kondisi kepala. Foley chateter, klien memiliki tingkat kesadaran koma, dengan GCS: 5 E1M3V1, pada pengkajian eksposur tidak didapatkan data berupa perdarahan pada orifisium uretra eksternal, sehingga pada pengkajian primer, kami telah merencanakan pula mengenai intervensi yang akan dilakukan, salah satunya adalah pemasangan foley chateter. Gastric tube, tidak terdapat distensi abdomen namun klien mengalami penurunan kesadaran (koma). Dari pemeriksaan eksposure klien tidak mengalami tenda-tanda fraktur basis cranii sehingga kami juga telah merencanakan intervensi yang akan dilakukan yaitu pemasangan NGT melalui hidung. Heart monitoring, tampak gambaran sinus takikardi dengan HR 112 x/menit pada pemeriksaan EKG 3 lead. 2. Pengkajian Sekunder Pemeriksaan sekunder dilakukan apabila penderita telah stabil. Pengertian stabil di sini berarti keadaan klien sudah tidak menurun lagi. Pemeriksaan sekunder meliputi anamnesa mengacu sistem SAMPLE

21

(symptom, allergy, medication, past illness, last meal, dan event) dan pemeriksaan fisik head to toe. SAMPLE, Klien mengalami penurunan kesadaran (koma) sehingga anamnesa kami lakukan dengan melakukan interview dengan keluarga klien. Yang menarik dari hasil anamnesa SAMPLE didapatkan bahwa ternyata klien mempunyai riwayat diabetes mellitus dan hipertensi yang tidak terkontrol. Klien ditemukan terjatuh di kamar mandi dengan posisi telungkup dengan kondisi tidak sadarkan diri dan malam sebelumnya klien mengeluh kepala pusing. Anamnesa mendukung pada diagnosa stroke. Diagnosa medis juga dapat membantu perawat dalam menentukan masalah keperawatan yang mungkin muncul dan etiologinya. Pemeriksaan fisik head to toe pada klien didapatkan data yang lebih detail dari kepala hingga kaki. Hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan pemeriksaan primer yang telah dilakukan. Data yang didapat mendukung permasalahan keperawatan yang diambil saat pemeriksaan primer.

B. Analisa Pengambilan Diagnosa Diagnosa yang dapat muncul pada diagnosa stroke hemoragik sangat bervariasi, tergantung pada keadaan klien. Pada kegawatdaruratan, diagnosa yang diutamakan dapat diambil sesuai pada survei primer yang dilakukan, dan secara simultan dapat terselesaikan dan muncul diagnosa baru pada klien, sesuai dengan respon yang muncul pada klien pada penatalaksanaan klien. (Diklat Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118, 2011) Diagnosa yang umum pada kegawatdaruratan klien stroke hemoragik antara lain ketidakefektifan bersihan jalan nafas, ketidakefektifan pola nafas, gangguan ventilasi spontan, dan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral. Diagnosa keperawatan tersebut biasa muncul pada survei primer klien stroke hemoragik. Penatalaksnaan klien bergantung pada keadaan klien pada waktu ditemukan. Bersihan jalan nafas akan diprioritaskan menjadi diagnosa keperawatan yang paling penting, dimana klien membutuhkan keadekuatan bersihan jalan nafas untuk memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh selama

22

ventilasi spontan masih ditunjukkan klien, namun gangguan ventilasi spontan dapat menjadi diagnosa utama, bila bersihan jalan nafas klien telah adekuat. Survei primer menunjukkan dua diagnosa yang dapat ditegakkan, dan harus segera teratasi, pertama adalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas. Klien membutuhkan penanganan segera pada diagnosa ini, sehingga kami prioritaskan pada diagnosa pertama. Pernafasan klien masih secara spontan, namun terdengar adanya gurgling dan snoring, sehingga kami berespon untuk memasang OPA dan melakukan suction. Hal ini kami lakukan untuk membebaskan jalan nafas dari sekret. Diagnosa yang kami prioritaskan pada diagnosa kedua adalah risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, maslaah keperawatan ini kami angkat sebagai masalah keperawatan kedua, bukan karena masalah ini dapat dikesampingkan, namun penatalaksanaan pada bersihan jalan nafas adalah sangat penting dan dapat mengancam jiwa klien bila tidak segera teratasi.

C. Analisa Penentuan Rencana Intervensi Pada diagnosa pertama, ketidakefektifan bersihan jalan napas, kami menentukan beberapa intervensi yang akan dilakukan untuk mengatasi permasalahan klien, diantaranya yaitu: 1. Positioning, yaitu dengan melakukan head tilt chin lift/jaw thrust untuk mempertahankan kepatenan jalan napas klien. Positioning head tilt chin lift/jaw thrust dilakukan karena klien mengalami penurunan kesadaran kesadaran dan sangat berisiko lidah jatuh dan menutup jalan napas. 2. Respiratory management, yaitu dengan lakukan pemasangan

oropharingeal airway, auskultasi bunyi napas tambahan, lakukan penghisapan/suction bila ada indikasi, monitor frekuensi, kedalaman pernapasan dan saturasi oksigen. Respiratory management bertujuan untuk membebaskan jalan napas dari produksi mukus yang berlebih pada klien karena klien mengalami penurunan kesadaran sehingga kemampuan untuk batuk dan membersihkan mukus pun tidak ada.

23

Dengan intervensi di atas diharapkan setelah 2 jam bersihan jalan napas efektif yaitu dengan tidak terdengar gurgling, snoring, ronkhi basah dan tidak tampak sekret. Pada diagnosa kedua, resiko ketidakefektifan perfusi otak, kami menentukan beberapa intervensi yang akan dilakukan untuk mengatasi permasalahan klien, diantaranya yaitu: 1. Cerebral Perfusion Promotion, yaitu dengan identifikasi faktor penyebab penurunan kesadaran, monitor status neurologis; pantau adanya tandatanda penurunan perfusi serebral: GCS, memori, bahasa, respon pupil dll; evaluasi pupil, batasan dan proporsinya terhadap cahaya, monitor TTV, MAP, dan saturasi oksigen klien; monitor input dan output klien. Intervensi tersebut diberikan untuk memantau perfusi pada jaringan serebral klien apakah mengalami perubahan sehingga dapat dievaluasi dan dilakukan tindakan selanjutnya sesuai kondisi perfusi jaringan klien. 2. Oxygen therapy, yaitu dengan berikan oksigen sesuai keperluan; monitor adanya oxygen induced-hypoventilation; monitor adanya toksisitas oksigen dan atelektasis. Penurunan kesadaran sebagai tanda

ketidakefektifan perfusi jaringan dapat disebabkan karena kurangnya oksigen dalam jaringan. Pemberian oksigen merupakan intervensi yang harus dilakukan untuk meningkatkan keefektifan perfusi jaringan di serebral klien. 3. Intracranial Pressure Monitoring, yaitu dengan pertahankan posisi tirah baring pada posisi kepala 15-30o, pantau adanya tanda-tanda peningkatan TIK. Posisi elevasi kepala berfungsi untuk mengurangi peningkatan TIK di serebral. Peningkatan TIK dapat menyebabkan penurunan perfusi jaringan di serebral. Dengan intervensi di atas diharapkan setelah 2 jam tidak terjadi ketidakefektifan perfusi jaringan otak, dengan kriteria hasil: peningkatan tekanan darah [sistol < 230 mmHg, diastol < 100 mmHg], HR 60-150 x/menit, RR 18-24 x/menit, t 36,0-37,5oC, tidak terjadi penurunan GCS, tidak terjadi sianosis, tidak terjadi diaforesis, tidak terjadi penurunan kesadaran, tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK.

24

Kami melakukan evaluasi setelah 2 jam tindakan pada kedua diagnosa karena kondisi penanganan di Unit Gawat Darurat tidak lama, setelah pasien distabilkan atau dibebaskan dari kondisi kegawatan maka pasien akan di bawa ke bangsal untuk pengawasan dan pemulihan lebih lanjut. Untuk itu kriteria yang ingin kami capai juga kami sesuaikan dengan waktu pencapaian 2 jam tersebut.

D. Analisa Implementasi Implementasi kami lakukan secara simultan. Implementasi yang kami lakukan berdasarkan intervensi yang sudah kami buat sesuai masalah keperawatan yang dialami oleh klien. Intervensi yang telah dilakukan untuk masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas adalah membuka jalan napas dengan jaw thrust dan kontrol servikal, memasang OPA (oropharingeal airway), melakukan suction pada daerah mulut dan jalan napas atas, memasang O2 nasal kanul sebanyak 4 lpm. Implementasi yang telah dilakukan sesuai denga teori dan intervensi yang telah direncanakan sebelumnya. Intervensi yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah resiko ketidakefektifan perfusi otak adalah memonitor akral, saturasi oksigen dan TTV serta MAP klien (memasang bedside monitor dan oxymetri), mengecek nilai GDS klien, memasang infus Infumal 20 tpm, memonitor reflek pupil, status GCS, kekuatan otot, dan status neurologis klien, memantau adanya tanda-tanda peningkatan TIK, mengidentifikasi faktor penyebab penurunan kesadaran, memasang folley catheter, memasang NGT, melakukan

pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras. Implementasi yang telah dilakukan sesuai denga teori dan intervensi yang telah direncanakan sebelumnya.

E. Analisa Evaluasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi yaitu sesuai dengan kriteria hasil bahwa klien menunjukkan adanya peningkatan saturasi oksigen 99%,

25

RR 18 x/menit, ronkhi basah halus pada kedua apeks paru berkurang, tidak terdapat bunyi snoring dan gurgling, terdapat reflek batuk, sekret yang keluar berwarna kuning kecoklatan. Rencana tindak lanjut untuk ketidakefektifan bersihan jalan napas yaitu pertahankan pemasangan OPA, pertahankan pemberian oksigen, monitor frekuensi, kedalaman pernapasan dan saturasi oksigen, lakukan penghisapan/suction sesuai indikasi. Masalah resiko ketidakefektifan perfusi otak teratasi sesuai dengan kriteri hasil bahwa klien menunjukkan status kesadaran koma dengan GCS E1M3V1, saturasi oksigen 99%, TTV Klien: TD 230/100 mmHg, HR 112 x/menit, t 36,6o C, RR 18x/menit, MAP 140, Pupil anisokhor 5/3, reflek cahaya (-), kekuatan otot / . Rencana tindak lanjut yang telah kami

lakukan adalah memotivasi keluarga untuk perawatan non ICU atau rawat inap, memonitor status neurologis, memantau adanya tanda-tanda penurunan perfusi serebral: GCS, memori, bahasa, respon pupil dll, mengevaluasi pupil, batasan dan proporsinya terhadap cahaya, memonitor TTV, MAP, dan saturasi oksigen klien, memonitor intake dan output klien, mempertahankan pemberian oksigen sesuai keperluan, memonitor adanya oxygen inducedhypoventilation, memonitor adanya toksisitas oksigen dan atelektasis, pertahankan posisi tirah baring pada posisi kepala 15-30o, memantau adanya tanda-tanda peningkatan TIK. Rencana tindak lanjut dari kedua masalah klien sudah kami lakukan dan pada akhirnya klien dipindah ke ruang Hasan.

26

BAB V PENUTUP

A. KESIMPULAN Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, namun disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Serangan otak ini merupakan kegawatdaruratan medis yang harus ditangani secara cepat, tepat dan cermat. Penatalaksanaan klien stroke di area kegawatdaruratan harus

memperhatikan prinsip A (Airway), B (Breathing), C (Circulation), D (Disability) dan E (Eksposure). Klien Tn. M pada kasus telah beberapa tindakan untuk mengatasi masalah kegawtadaruratan diantaranya adalah : 1. Tindakan pertama bagi penderita koma dengan stroke adalah dengan pembebasan jalan napas dengan OPA untuk memperbaiki ventilasi oksigen. 2. Tindakan selanjutnya untuk hemoragi cerebri adalah dengan pemberian O2 ditujukan untuk meningkatkan masukan O2. 3. Pemberian cairan juga dilakukan pada Tn. M dengan pemasangan infus agar perfusi jaringan tetap adekuat. 4. Pemasangan kateter dilakukan untuk memantau output (jumlah dan warna urine) cairan yang dihasilkan karena sebagian besar klien dengan stroke mengalami inkontinensia urinarius. 5. Pemasangan NGT juga dilakukan pada Tn. M untuk memantau ada tidaknya perdarahan dalam lambung. Setelah dilakukan tindakan keperawatan muncul yaitu ketidakefektifan bersihan jalan kedua masalah yang napas dan resiko

ketidakefektifan perfusi otak sudah teratasi. Intervensi yang telah dilakukan pada kegawatan pada Tn. M efektif dan berhasil sesuai yang telah direncanakan.

27

B. SARAN 1. Bagi Perawat Gawat Darurat Perawat gawat darurat hendaknya lebih detail dalam memahami keadaan klien mulai dari etiologi sampai dengan komplikasi yang terjadi berhubungan dengan proses penyakit klien. Sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan secara cepat dan tepat. Perawat gawat darurat hendaknya lebih memainkan peran kolaboratif dengan meningkatkan inisiatif tindakan yang perlu dilakukan untuk menyelamatkan kondisi klien dalam waktu singkat. Perawat gawat darurat diharapkan untuk selalu memakai alat pelindung diri disetiap tindakan invasive untuk mengurangi transmisi mikroorganisme. 2. Bagi Mahasiswa Keperawatan Mahasiswa keperawatan diharapkan berpacu pada Evidance Base Practis perkembangan ilmu-ilmu keperawatan terutama pada klien dengan kegawatan stroke hemoragik sehingga mampu memberikan asuhan keperawatan yang optimal pada klien.

28

KEPUSTAKAAN

Diklat Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118. (2011). Basic Trauma and Cardiac Life Support. jakarta: Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118. Gofir, Abdul, 2007, Manajemen Komprehensif Stroke, Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press Yogyakarta bekerja sama dengan Panitia Workshop Stroke KONAS PERDOSSI KE-6 NANDA International. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi. Jakarta : EGC, 2011. Pertiwi, Nurul, 2010, Stroke Hemoragik dengan Faktor Resiko Hipertensi. Diakses 27 November 2010, Dari http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php?page=STROKE+HEMORAGIK +DENGAN+FAKTOR+RESIKO+HIPERTENSI Potter, Patricia A. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: konsep, proses, dan praktik. Jakarta : EGC, 2005. Smeltzer, Suzanne C and Bare, Brenda G. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah: Brunner & Suddarth. Jakarta : EGC, 2002. Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu Pendekatan Baru Millenium III, Bangkalan, Diakses 5 Desember 2010, Dari www.asuhankeperawatan.com Taufik, Maulana, 2010, Stroke Hemoragik, Diakses 5 Desember 2010, Dari http://kumpulanmakalahkedokteran.com/2010/04/strokehemorhagik.html.

29