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MANUAL DE PSICOEDUCACIN EN OBESIDAD

PAGINA 11 PROLOGO La experiencia de trabajar con problemas en clnica de la alimentacin, especialmente en el campo de la obesidad, nos ha permitido a los psiquiatras, con la ayuda de estudiantes que estn en la formacin para psiclogos, entrar en un programa novedoso y que facilita la colaboracin mas estrecha incluso con el campo de la ciruga, especialmente con los colegas de las operaciones bar itricas. No ha sido nada fcil conducir estos grupos a no ser por la experiencia creada en los talleres teraputicos para manejar clnicas como la depresin ansiedad alcoholismo problemas de memoria etc. La obesidad forma parte del sndrome metablico siendo un factor de riesgo conocido, es decir predispone, para varias enfermedades, particularmente enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, apnea del sueo, ictus, osteoartritis, as como a algunas formas de cncer, padecimientos dermatolgicos y gastrointestinales. AGREGADO POR: ALDAS BURBANO OSCAR1 La obesidad debe ser considerada como unaepidemia global por el rpido aumento desu incidencia, sobre todo en pases desarrollados. Es resultado del desequilibrio entre la ingesta de caloras y el gasto energtico. La Organizacin Mundial de la Salud (oms) define a una persona como obesa cuando rebasa imc de 30 o ms. Segn datos de la oms, se estima que cerca de 1 600 millones de adultos padecen de sobrepeso y que al menos 400 millones llegan a niveles de obesidad. En Mxico, la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (Ensanut) 2006 indic que la obesidad y el sobrepeso combinados estaban presentes en 71.9% de las mujeres y 66.7% de los hombres; en Nuevo Len, 71% de los habitantes adultos presentan exceso de peso.1 AGREGADO POR: CAMACHO RAMREZ LVARO Con excepcin de las personas que son muy musculosas, aquellas cuyo peso supera en un 20 por ciento o ms el punto medio de la escala de peso segn el valor estndar peso/altura, son consideradas obesas. La obesidad puede ser clasificada como leve (del 20 al 40 % de sobrepeso), moderada (del 41 al 100 por cien de sobrepeso) o grave (ms del cien por cien de sobrepeso). La obesidad es grave en solamente el 0,5 por ciento de las personas obesas. Sin embargo no existe una definicin satisfactoria para esta enfermedad, tampoco una proporcin de peso a talla donde podamos definir que las enfermedades y complicaciones asociadas que limitan y acortan la vida. La OMS (Organizacin Mundial de la Salud) define como obesidad cuando el IMC(ndice de masa corporal, el clculo entre la estatura y el peso del individuo) es igual o superior a 30 kg/m.2 Tambin se considera signo de obesidad un permetro abdominal aumentado en hombres mayor o igual a 102 cm y en mujeres mayor o igual a 88 cm. AGREGADO POR: ALDAS BURBANO OSCAR2

Romero-Corral A, Montori VM, Somers VK, et al (2006). Association of bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in coronary artery disease: a systematic review of cohort studies. Lancet 368 (9536): pp. 66678. 2 Bariatric Surgery. University of Southern CaliforniaUSC Center for Colorectal and Pelvic Floor Disorders (2006). Consultado el 08-03-2007.

La obesidad es una amenaza para la vida, es una enfermedad progresiva y crnica de proporciones epidmicas que afecta a todo el mundo. La obesidad aumenta la morbilidad demuchas enfermedades, por ejemplo: hipertensinarterial, enfermedad coronaria, entre otras. Tambin incrementa la mortalidad por cualquier causa, en especial cuando el imc es mayor de 35. Referente al tratamiento de la obesidad, existen diferentes campos de accin: el tratamiento diettico, ejercicio, frmacos, ciruga y tratamiento conductual. La terapia diettica se basa en disminuir la ingesta de grasas saturadas e incrementar el consumo de frutas, verduras, fibra, adems de una adecuada ingesta de protenas. El cambio debe ser gradual, ya que los pacientes podran desertar.2 AGREGADO POR: CAMACHO RAMREZ LVARO

PAGINA 12 Justificacin Debido a los malos hbitos dieteticos, la frecuencia de pacientes con sobrepeso aumenta cada dia, trayendo consigo un importante numero de complicaciones asociadas a esta enfermedad, una vejez y muerte prematura. Tambin hay efectos negativos de ndole social y psicolgico. Las personas con sobrepeso a menudo son objeto de burlas y esto conlleva a problemas emocionales no expresados fcilmente por lo cual sufren. En forma prctica, la obesidad puede ser diagnosticada tpicamente en trminos de salud midiendo el ndice de masa corporal (IMC), pero tambin en trminos de su distribucin de la grasa a travs de la circunferencia de la cintura o la medida del ndice cintura cadera. Adems, la presencia de obesidad necesita ser considerada en el contexto de otros factores de riesgo y comorbilidades asociadas (otras condiciones mdicas que podran influir en el riesgo de complicaciones) AGREGADO POR: ALDAS BURBANO OSCAR3 Respecto al enfoque de la terapia conductual, se busca que el paciente est atento a los riesgos que conlleva la enfermedad. A partir de los cambios conductuales, se intenta ayudarlo a manejar adecuadamente el estrs generado. La meta en este tipo de tratamiento es la reduccin del peso corporal de 5% a 10%, para despus intentar su mantenimiento. Los cambios en el estilo de vida tienen como objetivo mejorar la salud y la imagen corporal, prefiriendo una reduccin gradual del peso, a travs de un estilo de vida saludable y permanente, para que esta modificacin tenga un efecto duradero.3 AGREGADO POR: CAMACHO RAMREZ LVARO La obesidad esta relacionada con los siguientes aspectos y consecuencias: El 15% de la poblacin dedica ms de 2 horas diarias a ver la televisin, y coincide con el porcentaje que posee un ndice de Masa Corporal mayor.El 82% considera que est peor vista socialmente una mujer obesa que un hombre en la misma situacin.Un 65% opina que una persona delgada lo tiene ms fcil a la hora de encontrar un trabajo que una persona con
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Greg Critser: Fat land. Nueva York: Houghton Mifflin, 2003.

exceso de peso.Un 72%, tanto hombres como mujeres, cree que el exceso de peso es un impedimento a la hora de encontrar pareja sentimental. Aproximadamente de un 2 % a un 3 % de las causas de obesidad son enfermedades endocrinas como el hipotiroidismo, sndrome de Cushing, hipogonadismo, lesiones hipotalmicas o deficiencia de la hormona de crecimiento. Tambin ciertas enfermedades mentales pueden predisponer a la obesidad o incrementar el riesgo de obesidad como los trastornos alimentarios tales como bulimia nerviosa y el consumo compulsivo de comida o la adiccin a los alimentos. Dejar de fumar es una causa conocida de ganancia de peso moderada, pues la nicotina suprime el apetito. Ciertos tratamientos mdicos con (esteroides,antipsicticos atpicos y algunas drogas para la fertilidad) pueden causar ganancia de peso. AGREGADO POR: ALDAS BURBANO OSCAR4

Tan importante para controlar la obesidad. De la poblacin en general nos encontramos con un 16% que no realiza ningn tipo de actividad, ni habitual ni espordica. De todos los que desean perder peso, cerca del 40% lo hace motivado por cuestiones estticas y no de salud.De las personas con sobrepeso, slo el 57% ha intentado solucionar su problema y de todas ellas, menos del 6% aconsejara a alguien de su entorno que acudiera al mdico a solucionar un problema similar.

De los que desean adelgazar, el 87% opta por lo natural y lo sencillo, y prefiere tratarse con productos naturales y no con frmacos. Pese a ello:El 92% copiara el mtodo que ha funcionado con alguien conocido.Slo el 20% acudira al mdico para adelgazar y, siempre, como ltimo recurso.El 51% confiesa que ha intentado perder peso haciendo algo que podra poner en peligro su salud. Mientras frecuentemente podra parecer obvio por qu un cierto individuo engorda, es ms difcil entender por qu el peso promedio de cierta sociedad ha estado recientemente aumentando. Mientras que las causas genticas son centrales para comprender la obesidad, estas no pueden explicar completamente por qu una cultura en gorda ms que otra. AGREGADO POR: ALDAS BURBANO OSCAR5 Al realizar intervenciones psicoeducativas para tratar la obesidad, no se pretende llegar al peso ideal con terapias agresivas, ya que una prdida de peso mayor de 15% con el tiempo ser difcil de mantener y los beneficios en la salud no requieren llegar al peso ideal.11 Los objetivos son disminuir la ingesta y estimular el gasto energtico a travs de tcnicas para modificar hbitos, con base en el aprendizaje de habilidades. Se puede recurrir al monitoreo personal de la ingesta, al ejercicio, manejo del estrs, control de estmulos, solucin de problemas y reestructuracin cognitive.4 AGREGADO POR: CAMACHO RAMREZ LVARO PGINA: 13
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Levine JA, Lanningham-Foster LM, McCrady SK, Krizan AC, Olson LR, Kane PH, Jensen MD, Clark MM (2005). Interindividual variation in posture allocation: possible role in human obesity. Science 307 (5709): pp. 584-6 5 Rodrguez-Moran M, Guerrero-Romero F, Lazcano-Burciaga G. Lipid and glucose lowering efficacy of Plantago psyllium in type II diabetes. J Diabetes Complications 1998; 12: 273-27

PRIMERA PARTE: UNA GUIA GENERAL SOBRE LA OBESIDAD 2. INTRODUCCION Cuando el alma no habla, habla el cuerpo pero que no falte la palabra } La obesidad es uno de los problemas de salud ms importantes a comienzos del siglo XXI, afectando a millones de personas en todo el mundo, siendo una las principales causas de mortandad. En la actualidad no est clara la relacin entre obesidad y psicopatologa, y tampoco se ha aclarado si las posibles alteraciones psicolgicas son causa o consecuencia de la obesidad. El presente trabajo tiene por objeto revisar algunas de las aportaciones recientes (2007-2010) relativas a la comorbilidad psicopatolgica y la obesidad.6 AGREGADO POR:Almeida Pinto Santiago Fabricio Uno de los problemas ms comunes asociado al estilo de vida actual es el exceso de peso. La obesidad y el sobrepeso son graves problemas que suponen una creciente carga econmica sobre los recursos nacionales. Afortunadamente, este mal se puede prevenir en gran medida si se introducen los cambios adecuados en el estilo de vida. De dicho anlisis se deriva que existen ciertas alteraciones psicolgicas que parecen ser ms comunes en las personas obesas, como pueden ser la depresin, la ansiedad, el consumo de sustancias, etc., aunque no queda clara la direccin de la relacin explicativa; as mismo, tambin existen resultados contradictorios. La constancia de cierta probabilidad de comorbilidad psicopatolgica obliga al clnico a considerar su evaluacin en los casos de obesidad y, previsiblemente, a incluir un plan de intervencin teraputico de orden psicolgico-psiquitrico.7 AGREGADO POR:Almeida Pinto Santiago Fabricio Existen pocos estudios que revisan la eficacia de las intervenciones, ejemplo de esto es el programa Obesity Reduction Black Intervention Trial (orbit) 2007-2008, realizado en Chicago, Estados Unidos de Amrica, estudio controlado aleatorizado en 213 mujeres obesas afroamericanas entre 30 a 65 aos de edad, y se bas en la intervencin de cambios en el estilo de vida de los patrones de dieta y ejercicio, guiados por nutrilogos, especialistas en actividad fsica y psiclogos, todos ellos coordinados por personal mdico.5 AGREGADO POR: CAMACHO RAMREZ LVARO Que es la obesidad? Es una enfermedad crnica originada por muchas causas y con numerosas complicaciones, se caracteriza por el exceso de grasa en el organismo y se presenta En la actualidad, la obesidad se define como un exceso de grasa1 y la forma ms aceptada para su valoracin es el ndice de Masa Corporal (IMC) o ndice de Quetelet, que se obtiene dividiendo el peso en kilogramos por la altura en metros al cuadrado (kg/m2). Se considera que una persona tiene sobrepeso si su IMC se encuentra entre 25 y 30, y obesidad cuando es superior a 30, siendo ms grave cuanto mayor sea dicho ndice2. En nios y adolescentes se puede utilizar el mismo
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Levy-Marchal C, Arslanian S, Cutfeld W, Sinaiko A, et al. Insulin resistance in children: consensus, perspective, and future directions. J Clin Endocrinol Metab 2010;95(12): 5189-98.
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Poblacin objetivo: Programa Oportunidades. (Internet) Mxico; Presidencia de la Repblica. (2010) Disponible en: http://www.oportunidades.gob.mx/Portal/wb/WEB/poblacion_objetivo.

ndice, si bien los valores de referencia para determinar el sobrepeso u obesidad son especficos para cada edad, por lo que deben consultarse tablas de crecimiento especficas.8 AGREGADO POR:Almeida Pinto Santiago Fabricio

PGINA: 14 cuando el ndice de Masa Corporal en el adulto es mayor de 25 unidades. La obesidad no distingue color de piel, edad, nivel socioeconmico, sexo o situacin geogrfica. Anteriormente se consideraba a la persona con sobrepeso como una persona que gozaba de buena salud, sin embargo ahora se sabe que la obesidad tiene mltiples consecuencias en nuestra salud. La obesidad es uno de los principales problemas de salud a nivel mundial en la actualidad. Por un lado, debido a sus cifras de prevalencia: segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)3, en el ao 2015 se esperan aproximadamente 2.300 millones de adultos con sobrepeso y ms de 700 millones con obesidad, por lo que se le denomina la epidemia del siglo XXI. Por otro lado, por sus elevados ndices de comorbilidad con enfermedades de ndole tanto fsica como psicolgica. Respecto de los primeros, la obesidad se relaciona con numerosas alteraciones biomdicas, especialmente con los trastornos cardiovasculares. Se ha9 AGREGADO POR:Almeida Pinto Santiago Fabricio La terapia psicoeducativa utilizada en este estudio demostr ser efectiva en el tratamiento de la obesidad, al igual que otras como la del programa orbit. En dicho programa se logr la reduccin de peso de 3 kg y de 1.14 de imc, mientras que en este estudio la prdida de peso fue de 2.6 kg y de 1.2 en el imc. 6 AGREGADO POR: CAMACHO RAMREZ LVARO

Con excepcin de las personas que son muy musculosas, aquellas cuyo peso supera en un 20 por ciento o ms el punto medio de la escala de peso segn el valor estndar peso/altura, son consideradas obesas. La obesidad puede ser clasificada como leve (del 20 al 40 % de sobrepeso), moderada (del 41 al 100 por cien de sobrepeso) o grave (ms del cien por cien de sobrepeso). La obesidad es grave en solamente el 0,5 por ciento de las personas obesas. Sin embargo no existe una definicin satisfactoria para esta enfermedad, tampoco una proporcin de peso a talla donde podamos definir que las enfermedades y complicaciones asociadas que limitan y acortan la vida. Se ha comprobado que a mayor IMC se produce mayor mortalidad por diferentes causas. Por ejemplo en una revisin reciente de trabajos que estudiaban dicha relacin4, recopilando informacin de 1,46 millones de personas adultas de raza blanca de 19 a 84 aos, y controlando la influencia de otros factores de riesgo para la salud, se encontr que tanto el sobrepeso como la

Jacobson D, Gance-Cleveland B. A systematic review of primary healthcare provider education and training using the Chronic Care Model for Childhood Obesity. Obes Rev 2010; 28 [Epub ahead of print]
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Nobili V, Alkhouri N, Bartuli A, Manco M, et al. Severity of liver injury and atherogenic lipid profile in children with nonalcoholic fatty liver disease. Pediatr Res 2010;67(6):665-70.

obesidad (y posiblemente el infrapeso), estaban relacionados con todas las causas de mortalidad.10 AGREGADO POR:Almeida Pinto Santiago Fabricio La obesidad es una amenaza para la vida, es una enfermedad progresiva y crnica de proporciones epidmicas que afecta a todo el mundo. PGINA: 15 3. LA OBESIDAD VISTA COMO UNA EPIDEMIA El pas ha experimentado un descenso en sus tasas de fecundidad a partir de la dcada de los setenta, as como una reduccin de la mortalidad y morbilidad por enfermedades infecciosas, y un aumento relativo en enfermedades crnicas a partir de los aos cincuenta. Asimismo, cabe considerar dos factores que intervienen en este proceso: por un lado, el desarrollo socioeconmico no es homogneo en todas las regiones del pas. De acuerdo con el ndice de marginacin elaborado por el Consejo Nacional de Poblacin, los estados del sur y el centro de la Repblica Mexicana tienen niveles ms altos de marginacin que los estados del norte y el Distrito Federal. El fenmeno del aumento acelerado de la prevalencia de la obesidad en gran nmero de pases, no solo desarrollados sino tambin en vas de desarrollo ha sido denominado epidemia global de obesidad, configurando quizs la primera oportunidad en la que se caracteriza como transmisible, en este caso la obesidad, una enfermedad metablica crnica.11 AGREGADO POR: ALUISA ACELDO MARIA FERNANDA

Por el otro lado, diversas regiones de Mxico se encuentran en distintas etapas del proceso de transicin epidemiolgica. Este fenmeno, conocido como polarizacin epidemiolgica, refleja grandes disparidades en las condiciones de salud de distintos grupos sociales en el pas Se est en presencia de un notable incremento de las enfermedades metablicas crnicas no transmisibles (ECNT). Este fenmeno est asociado a la mayor longevidad, a la disminucin de las enfermedades infecciosas y a los factores medioambientales (exceso de ingesta calrico-grasa, sedentarismo obligado).12 AGREGADO POR: ALUISA ACELDO MARIA FERNANDA

PGINA: 16 En Mxico, en general, se ha prestado mayor atencin a los problemas de desnutricin que a los de mala nutricin por exceso. Sin embargo, los cambios que el pas ha experimentado y el proceso
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Schwartz RP Motivational interviewing (patient-centered counseling) to address childhood obesity. Pediatr Ann 2010;39(3):154-8.

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JV Neel Looking ahead: some genetic issues of the future. Persp. Biol. Med. 2011; 40:328-347 Mokdad A H Obesity in the United States.- Progress in Obesity Research:9.- Ed Medeiros Neto, Halpern, Bouchard,John Libbey, 2010

de transicin epidemiolgica por el cual atraviesa, indican que la malnutricin por exceso tambin puede constituir un problema de salud pblica importante. La creciente urbanizacin y el desarrollo econmico producen cambios en las condiciones y en los estilos de vida. Estos cambios pueden generar modificaciones en la dieta y en los patrones de actividad fsica de la poblacin, lo que puede aumentar el riesgo de obesidad. El Centro Nacional de Estadstica de Salud presenta su informe anual, en el que se recogen datos positivos, como la reduccin de la mortalidad infantil y el aumento de la esperanza de vida Nuevos datos de las autoridades sanitarias de Estados Unidos muestran que las tasas de diabetes han aumentado un 27% entre 1997 y 2002. Adems, casi un tercio de los ciudadanos del pas presenta obesidad y el exceso de peso afecta a dos de cada tres, segn muestra el informe sobre la salud de la nacin elaborado por el Centro Nacional de Estadstica de Salud (Body Weight Status of Adults: United States, 2002. Advance Data No. 300. (PHS) 2002-1250. 463 KB). Permanente informacin puede encontrarse en el sitio: (www.cdc.gov/nchs/data/ad/ad330. pdf). Se estima que cada ao 300 000 personas mueren en los EEUU por causas relacionadas con la obesidad ii. Por otra parte los costos directos de la obesidad y la inactividad fsica se estiman en el 9.4% de los gastos de salud en los EU.13 AGREGADO POR: ALUISA ACELDO MARIA FERNANDA Se demostr que como resultado de la intervencin psicoeducativa existieron cambios significativos en el peso, el imc y la circunferencia de la cintura, al haber aumentado el nmero y duracin de las actividades fsicas, ms que con la exclusiva modificacin en los hbitos dietticos.7 AGREGADO POR: CAMACHO RAMREZ LVARO

Informacin procedente tanto de pases desarrollados como en desarrollo, indica que el riesgo de sufrir obesidad no es homogneo entre los distintos estratos socioeconmicos y educativos de la poblacin. En los Estados Unidos, hasta antes de 1980, la prevalencia de obesidad en nios era mayor entre estratos socioeconmicos altos. Sin embargo, recientemente se ha detectado un aumento en la prevalencia en preescolares de bajos ingresos. Del mismo modo, se han encontrado prevalencias ms altas entre nios de bajos ingresos, hispanos o indios americanos, en comparacin con las de otros grupos tnicos. La obesidad entre adultos en los Estados Unidos es ms frecuente entre personas de bajos recursos econmicos y entre la poblacin frico americana y Mxico norteamericana. Durante los ltimos 20 aos ha habido un notable incremento en la prevalencia de obesidad en los EEUU que se ve reflejada en la siguiente tabla correspondiente a estudios representativos de la poblacin norteamericana: Las cifras actuales de sobrepeso (IMC 25), que superan el 64% representan un 14% de aumento en relacin al NHANES III (1998-94) y un 36% de aumento con respecto al NHANES II (1976-80): El aumento ms significativo fue en el grupo definido como obeso o sea IMC 30.Se estima que 60 millones de estadounidenses estn en este grupo, el de mayor riesgo..14,15
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Blundel J and Macdarmid, L.- Passive over-consumption. Fat intake and short term energy balance. Ann of the N Y Acad of Sciences 827: 392-407; 2010.
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Allison D y col. Annual deaths attributable to obesity in the United States. JAMA 282:1530-8;2011

AGREGADO POR: ALUISA ACELDO MARIA FERNANDA

PGINA 17 Desde 1980, la obesidad se ha ms que doblado en todo el mundo.

En 2008, 1400 millones de adultos (de 20 y ms aos) tenan sobrepeso. Dentro de este grupo, ms de 200 millones de hombres y cerca de 300 millones de mujeres eran obesos. El 65% de la poblacin mundial vive en pases donde el sobrepeso y la obesidad se cobran ms vidas de personas que la insuficiencia ponderal. En 2010, alrededor de 40 millones de nios menores de cinco aos tenan sobrepeso. La obesidad puede prevenirse.

Qu son el sobrepeso y la obesidad? El sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulacin anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. La causa fundamental del sobrepeso y la obesidad es un desequilibrio energtico entre caloras consumidas y gastadas.16 AGREGADO POR: Andrango Pilataxi Margarita Liseth El ndice de masa corporal (IMC) es un indicador simple de la relacin entre el peso y la talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos. Se calcula dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m2). La relacin entre la depresin y el peso corporal puede variar y ser influenciado por factores sociodemogrficos. Mecanismos relacionados con hacer frente a los sntomas depresivos, as como el estigma asociado con la obesidad es probable que vare en diferentes entornos socioculturales. Por ejemplo, la obesidad es especialmente frecuente entre las mujeres negras. Adems, las mujeres negras obesas se han encontrado para tener una mayor satisfaccin con el tamao corporal que los blancos.17 AGREGADO POR: Andrango Pilataxi Margarita Liseth La definicin de la OMS es la siguiente:
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Neel, JV.- Diabetes mellitus: A thrifty genotype rendered detrimental by progress? Am J Human Genet. 14: 353-362; 2012
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http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/

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1. Pino DS, Goldstein RB, Wolk S, Weissman MM. La asociacin entre la depresin infantil y el ndice de masa corporal edad adulta. Pediatrics. 2001; 107 . :1049-1056

Un IMC igual o superior a 25 determina sobrepeso. Un IMC igual o superior a 30 determina obesidad.

El IMC proporciona la medida ms til del sobrepeso y la obesidad en la poblacin, puesto que es la misma para ambos sexos y para los adultos de todas las edades. Sin embargo, hay que considerarla a ttulo indicativo porque es posible que no se corresponda con el mismo nivel de grosor en diferentes personas. Datos sobre el sobrepeso y la obesidad La prevalencia de la obesidad se asocia inversamente con el estatus socioeconmico, por lo tanto, la obesidad sera menos frecuente en las comunidades de mayor riqueza en comparacin con las comunidades ms pobres. Por lo tanto, la obesidad puede ser menos aceptados y ms estigmatizante en las comunidades de mayor nivel socioeconmico y puede ser ms probable que est asociado con los sntomas de depresin. 18 AGREGADO POR: Andrango Pilataxi Margarita Liseth Las personas con obesidad a menudo tienen dificultad para encontrar una motivacin suficiente que les permita cambiar el comportamiento. El foco en las primeras entrevistas est en trminos de logros fsicos, como bajar de peso y regularlo de forma estable, pero para conseguir estabilizar el peso, los sentimientos y emociones deben canalizarse adecuadamente sin usar como intermediario o como finalidad la comida. Esta conducta refleja en el paciente una dificultad para expresar emociones, que es deseable mejorar a travs de ayuda psicolgica, de manera que no repercuta negativamente en su peso. Sin embargo, el objetivo de participar en un grupo de psicoterapia no est en sus planteamientos desde el principio y esta posibilidad, habitualmente, no se acepta de forma inmediata.8 AGREGADO POR: CAMACHO RAMREZ LVARO

PGINA 18 El sobrepeso y la obesidad son el quinto factor principal de riesgo de defuncin en el mundo. Cada ao fallecen por lo menos 2,8 millones de personas adultas como consecuencia del sobrepeso o la obesidad. Adems, el 44% de la carga de diabetes, el 23% de la carga de cardiopatas isqumicas y entre el 7% y el 41% de la carga de algunos cnceres son atribuibles al sobrepeso y la obesidad. A continuacin se presentan algunas estimaciones mundiales de la OMS correspondientes a 2008: 1400 millones de adultos de 20 y ms aos tenan sobrepeso.

De esta cifra, ms de 200 millones de hombres y cerca de 300 millones de mujeres eran obesos.

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Sobal J, Stunkard AJ. El nivel socioeconmico y la obesidad: una revisin de la literatura. Psychol Bull. 1989; 105 :260-275.

En general, ms de una de cada 10 personas de la poblacin adulta mundial eran obesas.

La obesidad se sabe estn asociados con un aumento de la mortalidad y la morbilidad mdica sustancial, incluyendo mayor riesgo de diabetes, enfermedades cardiovasculares, derrames cerebrales y ciertos tipos de cncer.19 AGREGADO POR: Andrango Pilataxi Margarita Liseth En 2010, alrededor de 40 millones de nios menores de cinco aos de edad tenan sobrepeso. Si bien el sobrepeso y la obesidad tiempo atrs eran considerados un problema propio de los pases de ingresos altos, actualmente ambos trastornos estn aumentando en los pases de ingresos bajos y medianos, en particular en los entornos urbanos. En los pases en desarrollo estn viviendo cerca de 35 millones de nios con sobrepeso, mientras que en los pases desarrollados esa cifra es de 8 millones. La obesidad se asocia con un mayor riesgo de problemas de salud y el dolor corporal, lo que podra potenciar los sntomas depresivos. Por ltimo, puede ser un factor fisiolgico comn a ambos obesidad y la depresin, tal como una variante gentica o alterada los niveles de serotonina en el sistema nervioso central, que aumenta el riesgo de desarrollar ambas condiciones.20 AGREGADO POR: Andrango Pilataxi Margarita Liseth En el plano mundial, el sobrepeso y la obesidad estn relacionados con un mayor nmero de defunciones que la insuficiencia ponderal. Por ejemplo, el 65% de la poblacin mundial vive en pases donde el sobrepeso y la obesidad se cobran ms vidas que la insuficiencia ponderal (estos pases incluyen a todos los de ingresos altos y la mayora de los de ingresos medianos). Qu causa el sobrepeso y la obesidad?

Hacer este planteamiento supone una confrontacin activa del paciente con sus propias conductas y sus creencias y sugiere que hay otras opciones posibles y ms adecuadas para sus patrones habituales de conducta que sera oportuno incluir, por lo tanto promueve el autocuestionamiento. Unos pacientes consideran la pequea reduccin de peso como algo insuficiente, lo que puede reflejar que sus expectativas son mucho ms elevadas, movidas por la falta de informacin o por el deseo. Pero tambin indica que son, probablemente, o muy difciles de lograr o irreales y a la larga, una fuente mantenida de insatisfaccin ante cualquier prdida de peso, aunque sta sea til y beneficiosa. 9 AGREGADO POR: CAMACHO RAMREZ LVARO

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Flegal KM, Graubard BI, Williamson DF, Gail MH. El exceso de mortalidad asociadas a la desnutricin, el sobrepeso y la obesidad. JAMA. 2005; 293 . :1861-1867
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Rejeski WJ, Ip EH, Marsh AP, Zhang Q, Miller ME. Influencias Obesidad estados de transicin de discapacidad en los adultos mayores con dolor de rodilla. Arch Phys Med Rehabil. 2008; 89 . :2102-2107

PGINA: 19

La causa fundamental del sobrepeso y la obesidad es un desequilibrio energtico entre caloras consumidas y gastadas. En el mundo, se ha producido:

un aumento en la ingesta de alimentos hipercalricos que son ricos en grasa, sal y azcares pero pobres en vitaminas, minerales y otros micronutrientes, y

un descenso en la actividad fsica como resultado de la naturaleza cada vez ms sedentaria de muchas formas de trabajo, de los nuevos modos de desplazamiento y de una creciente urbanizacin. En el Estudio de Cohorte de Doetinchem: el aumento de peso se asoci con disminuciones de hasta 5 puntos en cinco escalas principalmente fsicos y es vlido para diferentes categoras de edad. Especialmente para las mujeres, se observ una relacin dosis-respuesta, es decir, ms grande el aumento de peso se asoci con disminuciones ms grandes en la CVRS. Los cambios en la CVRS para las personas con prdida de peso eran pequeas, pero especialmente en las escalas mentales, cambios estaban en la direccin negativa en comparacin con un peso estable.21 AGREGADO POR: Araujo Sa lvaro Pal A menudo los cambios en los hbitos de alimentacin y actividad fsica son consecuencia de cambios ambientales y sociales asociados al desarrollo y de la falta de polticas de apoyo en sectores como la salud; agricultura; transporte; planeamiento urbano; medio ambiente; procesamiento, distribucin y comercializacin de alimentos, y educacin.

Circunferencia de la cintura (WC) se mide con frecuencia en la prctica clnica y de investigacin. Aunque los protocolos de medicin pueden diferir considerablemente, un solo conjunto de puntos de corte especficos del sexo se suele utilizar para referirse a un riesgo elevado. WC se midi en cuatro sitios comunes en los 520 adultos residentes en la comunidad (20-66 aos): borde superior de la cresta ilaca, el punto medio entre la cresta ilaca y la ltima costilla, ombligo y cintura mnima. Descansando presiones de sangre y los niveles en ayunas del colesterol total, se midieron lipoprotena de alta densidad de colesterol, triglicridos y glucosa. La sensibilidad y la especificidad de los umbrales WC actuales (M:> 102 cm/40 pulgadas; W:> 88 cm/35 pulgadas) de deteccin se calcularon los niveles anormales de factores de riesgo para cada sitio de medicin de la CA y de funcionamiento (ROC) curvas receptor caractersticos eran

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Milder IE, de Hollander EL, Picavet HS, Verschuren WM, de Groot LC, Bemelmans WJ. Changes in weight and health-related quality of life. The Doetinchem Cohort Study. J Epidemiol Community Health. 2014 Jan 2. doi: 10.1136/jech-2013-203127.

utilizado para seleccionar los umbrales ptimos para la identificacin de los individuos con la agrupacin factor de riesgo (> o = 2 factores de riesgo).22 AGREGADO POR: Araujo Sa lvaro Pal Uno de los mtodos para fortalecer la motivacin es la entrevista motivacional como complemento a las estrategias convencionales. El objetivo es promover la voluntad de cambiar las reas en las que muestran ms indecisin y ambivalencia. La caracterstica clave del enfoque de esta entrevista es que se desarrolla dentro de un marco en el que el paciente tiene disposicin de resistencia al cambio y la relacin teraputica busca cmo estimular que el paciente compare las ventajas e inconvenientes del comportamiento asociado a sus hbitos inadecuados, que conducen al exceso de peso. Se trata de crear la disonancia cognitiva suficiente para que favorecer la sensacin de incongruencia y que sta repercuta en el aumento de la motivacin.10 AGREGADO POR: CAMACHO RAMREZ LVARO

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Cules son las consecuencias comunes del sobrepeso y la obesidad para la salud? Un IMC elevado es un importante factor de riesgo de enfermedades no transmisibles, como: las enfermedades cardiovasculares (principalmente cardiopata y accidente cerebrovascular), que en 2008 fueron la causa principal de defuncin; la diabetes; los trastornos del aparato locomotor (en especial la osteoartritis, una enfermedad degenerativa de las articulaciones muy discapacitante), y

las enfermedades cardiovasculares (principalmente cardiopata y accidente cerebrovascular), que en 2008 fueron la causa principal de defuncin; la diabetes; los trastornos del aparato locomotor (en especial la osteoartritis, una enfermedad degenerativa de las articulaciones muy discapacitante), y algunos cnceres (del endometrio, la mama y el colon).

El cncer de prstata (CaP) disparidad racial es multifactorial, involucrando a los determinantes biolgicos, socioculturales y de estilo de vida. Se investig la asociacin entre los polimorfismos seleccionados potencialmente funcionales (SNP) y el riesgo de cncer de prstata (CaP) en negro (AAM) y blancos (EAM) hombres. Adems, exploramos si estas asociaciones varan segn el ndice de masa corporal (IMC). Curiosamente, rs7501939 HNF1B se asoci con CaP
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Mason C, Katzmarzyk PT. Waist circumference thresholds for the prediction of cardiometabolic risk: is measurement site important? Eur J Clin Nutr 2010; 64(8):862-7.doi: 10.1038/ejcn.2010.82.

exclusivamente en obesos AAM (OR = 2.14, P = 0.0103). Por lo que los resultados sugieren que la variacin en el HNF1B puede influir en el riesgo de CaP en AAM obesos.23 AGREGADO POR: Araujo Sa lvaro Pal

El riesgo de contraer estas enfermedades no transmisibles crece con el aumento del IMC. La obesidad infantil se asocia con una mayor probabilidad de obesidad, muerte prematura y discapacidad en la edad adulta. Pero adems de estos mayores riesgos futuros, los nios obesos sufren dificultad respiratoria, mayor riesgo de fracturas e hipertensin, y presentan marcadores tempranos de enfermedad cardiovascular, resistencia a la insulina y efectos psicolgicos. Afrontar una doble carga de morbilidad Muchos pases de ingresos bajos y medianos actualmente estn afrontando una "doble carga" de morbilidad.

Mientras continan lidiando con los problemas de las enfermedades infecciosas y la desnutricin, estos pases estn experimentando un aumento brusco en los factores de riesgo de contraer enfermedades no transmisibles como la obesidad y el sobrepeso, en particular en los entornos urbanos. Hemos secuenciado toda la regin de codificacin del gen MC4R en todas las materias de estudio y encontramos cinco previamente conocidos heterocigotos V103I, I121T, S127L, V166I y I251L. La expresin en clulas de mamfero mostr que el S127L, V166I y receptores dobles mutantes V103I/S127L haban disminuido significativamente la cantidad en la superficie celular en comparacin con el tipo salvaje MC4R. S127L puede ser la mutacin MC4R funcional ms frecuente que lleva a la obesidad grave en la poblacin general y proporciona nuevos conocimientos sobre la funcionalidad de las variantes basadas en la poblacin de la MC4R.24 AGREGADO POR: Araujo Sa lvaro Pal

No es raro encontrar la desnutricin y la obesidad coexistiendo en un mismo pas, una misma comunidad y un mismo hogar. En un estudio de la obesidad relacionada con los tipos de paisajes: despus de controlar los factores sociodemogrficos, en el buffer de lnea en un area de media milla, ms parches de rboles y patrones de paisaje bien conectados se correlacionaron negativamente con sus puntuaciones z de IMC. Por otra parte, los tamaos ms grandes de los bosques urbanos y los

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Chornokur G, Amankwah EK, Davis SN, Phelan CM, Park JY, Pow-Sang J, Kumar N. Variation in HNF1B and Obesity May Influence Prostate Cancer Risk in African American Men: A Pilot Study. Prostate
Cancer. 2013;2013:384594. doi: 10.1155/2013/384594.
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Rovite V, Petrovska R, Vaivade I, Kalnina I, Fridmanis D, Zaharenko L, Peculis R, Pirags V, Schioth HB, Klovins J. The role of common and rare MC4R variants and FTO polymorphisms in extreme form of obesity. Mol Biol Rep. 2014 Jan 3.

parches de rboles se asociaron negativamente con el IMC z-score de los nios en la evaluacin bfer de red de media milla.25 AGREGADO POR: Araujo Sa lvaro Pal En los pases de ingresos bajos y medianos, los nios son ms propensos a recibir una nutricin prenatal, del lactante y del nio pequeo insuficiente. Al mismo tiempo, estn expuestos a alimentos hipercalricos ricos en grasa, azcar y sal y pobres en micronutrientes, que suelen ser poco costosos. Estos hbitos alimentarios, juntamente con una escasa actividad fsica, tienen como resultado un crecimiento brusco de la obesidad infantil, al tiempo que los problemas de la desnutricin continan sin resolver. Se ha observado que la obesidad va a la par del aumento del riesgo de mortalidad en todas las edades; sta alcanza su clmax a los 50 aos de edad, momento en el que se estabiliza. Las tasas ms elevadas de mortalidad se ubican en el grupo de sujetos con obesidad excesiva. El riesgo de contraer estas enfermedades no transmisibles crece con el aumento del IMC. La obesidad infantil se asocia con una mayor probabilidad de obesidad, muerte prematura y discapacidad en la edad adulta. Pero adems de estos mayores riesgos futuros, los nios obesos sufren dificultad respiratoria, mayor riesgo de fracturas e hipertensin, y presentan marcadores tempranos de enfermedad cardiovascular, resistencia a la insulina y efectos psicolgicos.11 AGREGADO POR: CAMACHO RAMREZ LVARO

La Organizacin Mundial de la Salud, ha considerado a la obesidad como un problema de salud pblica, de carcter mundial, la clasifica como enfermedad crnica caracterizada por numerosas complicaciones. Calcul que en 2005 haba en todo el mundo aproximadamente 1600 millones de adultos (mayores de 15 aos) con sobrepeso y al menos 400 millones de adultos obesos y 20 millones de nios menores de 5 aos con sobrepeso, tambin calcul que en el 2015 habr aproximadamente 2300 millones de adultos con sobrepeso y ms de 700 millones con obesidad.262728 Cmo pueden reducirse el sobrepeso y la obesidad? El sobrepeso y la obesidad, as como sus enfermedades no transmisibles asociadas, son en gran parte prevenibles. Para apoyar a las personas en el proceso de realizar elecciones, de modo que la opcin ms sencilla sea la ms saludable en materia de alimentos y actividad fsica peridica, y en consecuencia prevenir la obesidad, son fundamentales unas comunidades y unos entornos favorables.

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Kim JH, Lee C, Olvara NE, Ellis CD. The Role of Landscape Spatial Patterns on Obesity in Hispanic Children Residing in Inner-City Neighborhoods. J Phys Act Health. 2013 Dec 31. 26 Villanueva, J. & Ramrez, E. (2004). Factores asociados al sobrepeso en estudiantes de 8 a 18 aos de reas suburbanas, Hidalgo, Mxico. Salus cum positum vital, 5(3) 27 Korbman, R. (2007). Tratamiento y prevencin de la obesidad en nios y adolescentes. Mxico.Trillas. 28 Rodrguez, R. (2006). La obesidad infantil y los efectos de los medios electrnicos de comunicacin. Rev. Med. Inst. mex. Seguro Soc. 8 (2), 95-97.

Los daos emocionales asociados; son la baja autoestima y la depresin, el maltrato por parte de sus compaeros y familiares, en forma de exclusin social, prejuicios y discriminacin, bajo aprovechamiento escolar, baja calidad de vida y deterioro del estatus socioeconmico.29 En el plano individual, las personas pueden: limitar la ingesta energtica procedente de la cantidad de grasa total; aumentar el consumo de frutas y verduras, as como de legumbres, cereales integrales y frutos secos; limitar la ingesta de azcares; realizar una actividad fsica peridica, y lograr un equilibrio energtico y un peso normal. La responsabilidad individual solamente puede tener pleno efecto cuando las personas tienen acceso a un modo de vida saludable. Por consiguiente, en el plano social es importante: dar apoyo a las personas en el cumplimiento de las recomendaciones mencionadas ms arriba, mediante un compromiso poltico sostenido y la colaboracin de las mltiples partes interesadas pblicas y privadas, y lograr que la actividad fsica peridica y los hbitos alimentarios ms saludables sean econmicamente asequibles y fcilmente accesibles para todos, en particular las personas ms pobres. La industria alimentaria puede desempear una funcin importante en la promocin de una alimentacin saludable: reduciendo el contenido de grasa, azcar y sal de los alimentos elaborados; asegurando que todos los consumidores puedan acceder fsica y econmicamente a unos alimentos sanos y nutritivos; poner en prctica una comercializacin responsable, y asegurar la disponibilidad de alimentos sanos y apoyar la prctica de una actividad fsica peridica en el lugar de trabajo. 21 El ndice de masa corporal (IMC) es un indicador simple de la relacin entre el peso y la talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos. Se calcula dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m2). La definicin de la OMS es la siguiente: Un IMC igual o superior a 25 determina sobrepeso. Un IMC igual o superior a 30 determina obesidad. El IMC proporciona la medida ms til del sobrepeso y la obesidad en la poblacin, puesto que es la misma para ambos sexos y para los adultos de todas las edades. Sin embargo, hay que considerarla a ttulo indicativo porque es posible que no se corresponda con el mismo nivel de grosor en diferentes personas.12 AGREGADO POR: CAMACHO RAMREZ LVARO

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Ponce, S. (2006). Nutricin, sobrepeso y obesidad: Algunas consideraciones desde la salud pblica. Rev. Universidad de Sonora.

INDICE DE MASA CORPORAL El ndice de masa corporal (IMC) es una medida de asociacin entre el peso y la talla de un individuo ideada por el estadsticobelga Adolphe Quetelet, por lo que tambin se conoce como ndice de Quetelet. Se calcula segn la expresin matemtica:

donde la masa o peso se expresa en kilogramos y la estatura en metros, siendo la unidad de medida del IMC en el sistema MKS: El valor obtenido no es constante, sino que vara con la edad y el sexo (vanse las figuras 1 y 2). Tambin depende de otros factores, como las proporciones de tejidos muscular y adiposo. En el caso de los adultos se ha utilizado como uno de los recursos para evaluar su estado nutricional, de acuerdo con los valores propuestos. Los genes influyen de manera decisiva en la determinacin del ndice de masa corporal (IMC) y en la distribucin corporal del tejido graso. El fenotipo de obesidad se transmite de padres a hijos de acuerdo con el gnero, de donde se pueden establecer por lo menos cuatro grupos fenotpicos segn el sitio predominante de acumulacin de grasa: 1) generalizada, 2) androide, 3) visceral y 4) ginecoide.30 PGINA: 23 PLIEGUES Los sujetos obesos presentan un exceso de grasa corporal, pero la mayora de ellos tienen tambin mayor cantidad de masa magra que los sujetos normopeso de la misma talla, edad y sexo. En el estudio de la obesidad ha sido de utilidad evaluar la distribucin regional de la grasa, lo que puede
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Vargas, (2002) en Fundacin mexicana para la salud. Obesidad. Consenso M xico. Mc. Graw Hill.

hacerse mediante la medicin de los pliegues cutneos en tronco y extremidades, relacin entre la circunferencia de cintura y de cadera (ICC), tomografa computada o resonancia nuclear magntica. Con los pliegues cutneos, valoramos la cantidad de tejido adiposo subcutneo. Para realizar esta valoracin medimos en unas zonas determinadas el espesor del pliegue de la piel, es decir una doble capa de piel y tejido adiposo subyacente, evitando siempre incluir el msculo. Se mide en mm.Posicin: El estudiado mantendr la posicin de atencin antropomtrica. Las excepciones se comentarn en sus correspondientes medidas. La musculatura del estudiado tiene que estar relajada.Tcnica para la toma de pliegues: El antropometrista, en el sitio marcado para cada pliegue, atrapar firmemente con el dedo ndice y pulgar de la mano izquierda las dos capas de piel y tejido adiposo subcutneo y mantendr el comps con la mano derecha perpendicular al pliegue, observando el sentido del pliegue en cada punto anatmico. La cantidad de tejido elevado ser suficiente para formar un pliegue de lados paralelos. Nunca se atrapar msculo en el pliegue y una buena tcnica para comprobarlo, es indicarle al estudiado que realice una contraccin de los msculos de la zona cuando se ha cogido el pliegue. Se liberar el pliegue y se volver a realizar la toma vlida con la musculatura relajada..31 AGREGADO POR: Arias Laines Magaly Alexandra Respecto del metabolismo energtico: vara considerablemente de una persona a otra. De hecho, el metabolismo basal vara ms entre las familias que dentro de las mismas, posiblemente en funcin de determinantes genticos que regulan el gasto energtico. Se han hallado indicios que demuestran que un gasto energtico basal (GEB) bajo puede predisponer a los nios y adultos a la aparicin de obesidad.13 AGREGADO POR: CAMACHO RAMREZ LVARO El ICC ha sido el ndice ms ampliamente usado para clasificar anatmicamente a la obesidad en androide y ginecoide. La medicin de las circunferencias se realiza con una cinta mtrica, en posicin de pie. La cintura se mide por debajo del reborde costal y por encima de la cresta ilaca, tomndose la menor medicin a este nivel. Se considera como circunferencia gltea la mayor medicin realizada a nivel de la prominencia gltea. El ndice cintura cadera se calcula de acuerdo a la siguiente frmula: ICC = circunferencia abdominal/circunferencia gltea La OMS establece unos niveles normales para el ndice cintura cadera aproximados de de 0,8 en mujeres y 1 en hombres; valores superiores indicaran obesidad abdominovisceral, lo cual se asocia a un riesgo cardiovascular aumentado y a un incremento de la probabilidad de contraer enfermedades como Diabetes Mellitus e Hipertensin Arterial.32
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Martn Moreno, V., Gmez Gandoy, J. B., Antoranz Gonzlez, M. J., & Gmez de la Cmara, A. (2003). Concordancia entre los porcentajes de grasa corporal estimados mediante el rea adiposa del brazo, el pliegue del trceps y por impedanciometra brazo-brazo. Revista Espaola de Salud Pblica, 77(3), 347-361.
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Organizacin Mundial de la Salud: Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. Ginebra (Suiza): Organizacin Mundial de la Salud, 2004.

AGREGADO POR: Arias Laines Magaly Alexandra El grado de restriccin calrica o de aumento del gasto energtico necesario para adelgazar vara de una persona a otra. La eficiencia energtica no slo presenta diferencias interindividuales, sino que tambin vara en un mismo individuo a lo largo del tiempo. El metabolismo basal disminuye cuando un individuo obeso baja de peso. sta adaptacin contribuye a la dificultad para mantener el peso perdido. En los programas de adelgazamiento habituales, el obeso pierde peso con rapidez y de forma uniforme durante las primeras semanas, a partir de las cuales disminuye notablemente o incluso se detiene el ritmo de adelgazamiento aunque la persona cumpla dicho programa. Es en esa instancia cuando sobreviene el desaliento y la disminucin del cumplimiento. 14 AGREGADO POR: CAMACHO RAMREZ LVARO PGINA: 24 La obesidad androide o central se caracteriza por un acmulo de grasa en tronco y abdomen, con un valor de ICC mayor de 1,0 para hombres y mayor de 0,85 para mujeres. La ginoide o perifrica, distribuye la grasa fundamentalmente en el rea glteo-femoral, con valores de ICC inferiores a los mencionados previamente para cada sexo. La obesidad androide se asocia a una serie de complicaciones metablicas, tales como hiperinsulinismo, diabetes mellitus tipo II, dislipidemia, gota, hipertensin arterial y enfermedades cardiovasculares. El mecanismo que explica esta observacin no est claro, pero podra deberse a una mayor captacin heptica de cidos grasos libres a partir de los adipocitos abdominales, disminucin de la extraccin heptica de insulina, hiperinsulinemia y aumento de la resistencia insulnica. Aunque no es un procedimiento clnico de rutina, de acuerdo al nmero y tamao de los adipocitos, la obesidad se puede clasificar en hiperplsica, hipertrfica y mixta. Esto se puede medir a travs de una muestra de tejido adiposo obtenido por medio de una puncin bipsica. La obesidad hipertrfica tiende a correlacionarse con obesidad central y por lo tanto con complicaciones metablicas. La obesidad androide, se asocia con un mayor riesgo cardiovascular.33 AGREGADO POR: Arias Laines Magaly Alexandra PAGINA: 25 La medicin de pliegues cutneos se basa en que ms de la mitad de la grasa se encuentra depositada debajo de la piel, porcentaje que aumenta con el peso. El grosor de esta grasa subcutnea se puede medir en diferentes sitios con el uso de instrumentos calibrados conocidos usualmente como caliper. Sin embargo hay varias dificultades con la medicin de pliegues subcutneos:

La distribucin de la cantidad y distribucin de la grasa subcutnea cambian con la edad y sexo.

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Saavedra, S. S. (2011). Obesidad. Fundamentos de las recomendaciones FAC'99 en prevencin cardiovascular. In I Congreso Virtual de Cardiologa, Argentina.

No existe acuerdo del nmero de sitios ni cuales son los mejores de medir. Es fcil cometer grandes errores si el observador no tiene experiencia. Los mdicos utilizan algunos mtodos diferentes para decidir si uno tiene sobrepeso. Asimismo, el mdico puede tener en cuenta el permetro de la cintura y la proporcin de la cintura a la cadera34. AGREGADO POR: Arias Narvez Edwin Eduardo El IMC solo no puede predecir el riesgo para su salud, pero la mayora de los expertos dice que un ndice superior a 30 (obesidad) no es saludable. Sin importar cul sea su IMC, el ejercicio le puede ayudar a reducir el riesgo de cardiopata y diabetes. Sin embargo, recuerde siempre preguntarle al mdico antes de iniciar un programa de ejercicios35. AGREGADO POR: Arias Narvez Edwin Eduardo Durnin y Wommersley crearon tablas para medir el contenido graso del cuerpo de acuerdo a la sumatoria de los pliegues bicipital, tricipital, subescapular y suprailaco. Investigadores de la Escuela de Londres de Higiene y Medicina Tropical analizaron la media del IMC de 177 pases usando los datos de la ONU sobre la poblacin. Laorganizacin Mundial de la Salud estima el peso en el mundo y altura a travs de los exmenes de salud nacionales36. AGREGADO POR: Arias Narvez Edwin Eduardo Los valores lmite de IMC se basan en estudios epidemiolgicos extensos que han correlacionado los IMC con la mortalidad7. Los varones y las mujeres con un IMC de 30 kg./m2 se consideran obesos y refieren al peso de personas entre 25 y 59 aos asociado a una mortalidad mnima en los aos posteriores y que no tienen por qu estar relacionados con el estado nutricional medio. Por otra parte, las personas incluidas en este estudio fueron seleccionadas entre las que cumplan los requisitos para ser aseguradas; en su mayor parte pertenecan a la clase media o alta y eran de raza blanca (podan permitirse pagar el seguro), tenan tendencia a estar ms sanos y delgados que la poblacin general y se pesaron con la ropa y los zapatos. Por ltimo, no existe un estndar aceptado ampliamente que sirva para determinar el tamao del esqueleto. Por estas razones, no se puede confiar por completo en estas estadsticas a la hora de determinar el peso ideal de todos los adultos.15 AGREGADO POR: CAMACHO RAMREZ LVARO Referencias 1. Jain A. What works for obesity? A summary of the research behind obesity interventions. Reino Unido: BMJ Publishing Group; 2004. [Interne]. Disponibleen: http://www.unitedhealthfoundation.org/uhfassets/docs/2004/ebm-jain-obesity.pdf 2. Bersh S. La obesidad: aspectos psicolgicos y conductuales.Rev Colomb Psiquiatr. 2006;35(4):537-46.

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Comit de Expertos de la OMS sobre el estado fsico: El estado fsico: uso e interpretacin de la antropometra. Serie de informes tcnicos, 854. Ginebra (Suiza): Organizacin Mundial de la Salud, 1995. 35 Comit de Expertos de la OMS sobre la obesidad: Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on obesity. WHO technical report series, 894. Ginebra (Suiza): Organizacin Mundial de la Salud, 2000. 36 Organizacin Mundial de la Salud: Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. Ginebra (Suiza): Organizacin Mundial de la Salud, 2004.

3. Obesidad y sobrepeso [Internet]; Organizacin,Mundial de la Salud (oms).[Marzo de 2011] Disponible,en: http://www.who.int/mediacentre/,factsheets/fs311/es/index.html 4. Olaiz GF, Rivera JD, Shamah TJ, Rojas R, Villalpando SH, Hernndez MA, y cols. Encuesta Nacionalde Salud y Nutricin 2006. [Internet] Cuernavaca,Mxico: Instituto Nacional de Salud Pblica. [2006].Disponible en: http://www.insp.mx/ensanut2006.Pdf 5. Plourde G. Treating obesity. Lost cause or new opportunity? Can Fam Physician. 2000 Sep;46:1806-13. 6. Sinclair J, Lawson B, Burge F. Which patients receive advice on diet and exercise? Do certain characteristics affect whether they receive such advice? CanFam Physician. 2008 Mar;54(3):40412. 7. cofepris retira medicamentos contra obesidad. [Internet] El Universal. [2010] Sociedad. Disponible en:http://www.eluniversal.com.mx/notas/714962.html 8. Velasco N, Haberle S. Tratamiento quirrgico de la obesidad mrbida. Rev Med Chil. 2003abr;55(2):155-9. 9. Carvajal-Balaguera J, Garca-Almenta MM, Delgado de Torres SO, Camuas-Segovia J, PeaGamarra L, Fernndez IP, Gmez-Maestro P y cols. Bypass gstrico en el tratamiento de la obesidad mrbida y la superobesidad: estudio comparativo. Nutr Hosp [Internet]. 2007 oct; 22(5):607-11. Disponibleen: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S021216112007000700014&script=sci_arttext 10. Laliberte M, McCabe R, Taylor V. The cognitive behavioral workbook for weight management: A step by step program. usa: New Harbinger Publications; 2009. 11. Martnez-Clares P. La orientacin psicopedaggica: modelos y estrategias de intervencin. Espaa: Editorial eos; 2008. 12. Henao-Lpez GC, Ramrez-Nieto LA, Ramrez- Palacio C. Qu es la intervencin psicopedaggica: definicin, principios y componentes. ago USB [Internet]. 2006 Jul-Dic;6(2);215. Disponibleen:http://web.usbmed.edu.co/usbmed/elagora/docs/agora10/Agora%20Diez%20(Tem a%204%20 Que%20es%20la%20Intervencion%20Psicopedagogica). pdf 13. Stolley M, Fitzgibbon M, Schiffer L, Sharp L, Singh V, Van Horn L, Dyer A. Obesity Reduction Black Intervention Trial (orbit): Six-month results. Obesity.2008;17(1):100-6. 14. Poblacin objetivo: Programa Oportunidades.[Internet] Mxico; Presidencia de la Repblica. [2010]. Disponible en: http://www.oportunidades.gob.mx/Portal/wb/Web/poblacion_objetivo 15. Usual dietary intakes: nhanes Food Frequency Questionnaire (ffq) [Internet]. Estados Unidos;National Cancer Institute [2008 Feb 04]. Disponibleen: http://riskfactor.cancer.gov/diet/usualintakes/ffq.html PGINA: 48

Diagnstico y tratamiento Aunque la obesidad sea evidente, su extensin se determina midiendo la estatura y el peso. A menudo, estas mediciones se expresan como ndice de masa corporal, el peso (en kilogramos) dividido por el cuadrado de la estatura (en metros). Un valor superior a 27 indica una obesidad leve, mientras que un valor igual o mayor a 30 indica la necesidad de un tratamiento. Paradjicamente, las mujeres que tienen obesidad de la parte inferior del cuerpo, la cual tiene un riesgo mucho menor de desarrollar problemas de salud, buscan tratamiento para la obesidad en una proporcin ocho veces mayor que los varones. La obesidad no tratada tiende a agravarse, pero los efectos a largo plazo del tratamiento son decepcionantes. Aunque se han realizado progresos considerables para ayudar a las personas a disminuir de peso, por lo general el peso se recupera en el trmino de 3 aos. La preocupacin acerca de que la recuperacin del peso, denominada ciclo del peso, Evidencias recientes que proponen una relacin entre la mala calidad y cantidad de sueo y la propensin al sobrepeso y obesidad. Se presentan en este escrito evidencias obtenidas en estudios clnicos controlados y de investigacin bsica expe- rimental que demuestran que una cantidad o calidad deficiente de sueo lleva a corto plazo a alteraciones de tipo metablico y conductual conducentes a la sobre ingestin de alimentos y al sobrepeso. Agregado por: Aveiga Cedeo Leonardo Andrs. Williams, K. W. & Elmquist, J. K.(2012). From neuro-anatomy to behavior: central integration of peripheral signals regulating feeding behavior. Nature Neuroscience. 15, 1350-1355 http://journals.iztacala.unam.mx/index.php/amta/article/view/279/322

PAGINA 49 provoque determinados problemas de salud es infundada, de modo que dicha preocupacin no debe impedir a las personas obesas intentar disminuir su peso. Para perder peso, las personas obesas deben consumir menos caloras que las que gastan. Los mtodos utilizados para conseguir este objetivo se pueden clasificar en tres grupos: autoayuda, en el que las personas, solas o en grupos con intereses comunes, usan informacin proveniente de libros u otras fuentes; programas no clnicos suministrados por consejeros que no son licenciados sanitarios; y programas clnicos suministrados por especialistas sanitarios. La mayor parte de los programas para perder peso se basan en la modificacin del comportamiento. Los regmenes, por lo general, se consideran menos importantes que los cambios permanentes en los hbitos alimentarios y de ejercicio fsico.

Se ha visto que un rgimen estricto con ingesta exclusiva de la obesidad, sin adicin de alimentos normales de forma peridica, resulta ms efectivo para mantener la reduccin de peso a largo plazo. No hay datos sobre el beneficio de realizar una dieta hipocalrica previa a la realizacin de

la DMBVC, y tampoco ha demostrado mejorar los resultados la hospitalizacin al inicio para adaptacin a la dieta. Agregado por: Aveiga Cedeo Leonardo Andrs 1.-Pardes H. Neuroscience and psychiatry: marriage or coexistence? Am J Psychiatry 1986;143: 1205-12 2. Guze S. Biological psychiatry: is there any other kind? Psychol Med 1989; 19: 315-23 Heymsfield SB, van Mierlo CAJ, van der Knaap HCM, Heo V, Frier HI. Weight management using a meal replacement strategy: meta and pooling anlisis from six studies. Int J Obes 2003; 27: S37-S49

PAGINA 51 Los programas acreditados ensean cmo hacer cambios seguros, sensatos y graduales en los hbitos alimentarios que aumenten el consumo de hidratos de carbono complejos (frutas, vegetales, pan y pasta) y que disminuyan el consumo de grasas. Para los levemente obesos, se recomienda slo una modesta restriccin de caloras y de grasas.

El abordaje integral de la DM tipo 2 incluye la recomendacin clara de perder peso en sujetos con sobrepeso u obesidad,mediante dieta pobre en hidratos de carbono, pobre en grasas o mediante dieta mediterrnea, sin evidencias a favor de ninguna de ellas. Agregado por: Aveiga Cedeo Leonardo Andrs. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2012. Diabetes Care 2012; 35 (Suppl. 1): S11-63

`PAGINA 52 Para los moderadamente obesos que desean perder peso ms rpidamente, se han desarrollado programas con regmenes con un bajo contenido calrico, de 800 caloras diarias o incluso menos. Estas dietas son seguras cuando cuentan con una supervisin mdica. Sin embargo, ha declinado el entusiasmo por ellas porque son caras y las personas tienden a recuperar peso al abandonar el rgimen.

Para su abordaje teraputico existen diferentes modalidades dietticas, siendo las dietas de muy bajo valor calrico (DMBVC), que aportan entre 450 y 800 kcal diarias, una opcin cada vez ms utilizada. Tras una adecuada seleccin del paciente, pueden conseguir una importante prdida pon- deral en 8-16 semanas, contribuyendo a la mejora del control de las complicaciones crnicas

como la diabetes, la hipertensin arterial, la dislipemia (salvo por elevacin inicial de HDL colesterol) y el sndrome de apnea-hipop- nea del sueo. Agregado por: Aveiga Cedeo Leonardo Andrs. Plodkowski RA, St Jeor ST. Medical nutrition therapy for the treatment of obesity. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32: 935-965. http://www.nutricionhospitalaria.com/pdf/6285.pdf

PAGINA 53 De un modo creciente, los mdicos han comenzado a prescribir frmacos para perder peso. Generalmente, estos frmacos reducen el peso en un 10 por ciento aproximadamente en el trmino de 6 meses y mantienen dicha reduccin mientras se sigue tomando el frmaco. Cuando el frmaco se interrumpe, se recupera rpidamente el peso. Respecto al efecto de las DMBVC sobre el metabolismo de los frmacos, en el nico estudio publicado sobre farmacocintica de frmacos durante una DMBVC, se ha demostrado que a las 2 semanas el metabolismo del paracetamol no se afecta. No obtante, hay que tener especial cuidado con la medicacin shipoglucemiante debindose reducir un 50% la dosis de insulina y sulfonilureas si haba previamente un ma control metablico (Hb A1c > 9%) y suspenderla si con anterioridad haba un buen control metablico. Agregado por: Aveiga Cedeo Leonardo Andrs. Schenker S, Speeg KV Jr, Perez A, Finch J. The effects of foodrestriction in man on hepatic metabolism of acetaminophen.Clin Nutr2001; 20: 145-150 3.-Altshuler KZ. Whatever happened to intensive psychotherapy? Am J Psychiatry 1990; 147: 42830 4. Pardes H. A changing psychiatry for the future [Editorial]. Am J Psychiatry 1996; 153: 1383-6

PAGINA 54

Las mltiples complicaciones de la obesidad grave (ms del cien por cien de sobrepeso) hacen muy necesario el tratamiento mdico y, en muchos casos, la ciruga aparece como la opcin ms eficaz.

Se ha documentado una reduccin en la cantidad diaria de comida ingerida por pacientes sometidos a BGYR con respecto a antes de la ciruga de 62-41% debido a sensacin de disconfort abdominal por el aumento de la presin intraluminal en la distensin del asa de yeyuno proxima. Agregado por: Aveiga Cedeo Leonardo Andrs.

Bjorklund P, Laurennius A, Een E, Olberts T, Lnroth H, Fndriks L. Is the Roux limb a determinant for meal size after gastric bypass surgery? Obes Surg 2010; 20: 1408-1414. PAGINA 55 Conclusiones El nmero de personas que sufren de obesidad es el doble entre las edades de 20 y 50 aos y drsticamente se disminuye despus de esta edad, la razn... complicaciones mortales, muy frecuentemente combinadas, que terminaran con la vida de la persona, comnmente entre las edades de 50 y 60. La gente que sufre de sobrepeso y obesidad ha sido objeto de bromas y ocasionalmente discriminacin, se les ha considerado culpables de sufrir su condicin, mientras que la verdad es que han sido victimas de una enfermedad que afecta no solo el aspecto fsico de la vida, sino tambin el emocional y el conductual, una enfermedad que ahora es considerada y tratada como "una enfermedad mortal, crnica y progresiva de proporciones epidmicas"

En algunas situaciones es discutible la indicacin de DMBVC, como en casos de edad inferior a 1618 aos,ya que an pueden estar en fase de crecimiento, sin embargo, en casos de obesidad importante resistente aotros tratamientos, habra que valorar la relacin riesgo beneficio. Los ancianos (edad superior a los 65 aos)tienen muy disminuidos los requerimientos energticos y puede ser ms difcil la adaptacin metablica. Agregado por: Aveiga Cedeo Leonardo Andrs. Martinez-Ramos D, Salvador-Sanchis JL y Escrig-Sos. Perdida de peso preoperatoria en pacientes candidatos a cirugia bariatrica. Recomendaciones basadas en la evidencia.Cir Esp 2012;90: 147155. 5.-Wiezscker Vv: Der Gestaltkreis. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme, 1950 [ Links ]

6.-. Olds D, Cooper AM: Dialogues with other sciences: opportunities for mutual gain. Int J Psychoanal 1997; 78: PAGINA 56 Las causas son variadas, pero lo que probablemente ms ha influido es la adquisicin de nuevos hbitos de alimentacin, con la llamada comida chatarra, el efecto pernicioso de la televisin y actualmente el computador, que han reducido mucho la actividad fsica. La obesidad es considerada como una verdadera epidemia del siglo XXI, vindose incrementada a nivel mundial.

Despus de revisar los expedientes clnicos de pacientes con obesidad severa y mortal se concluye que las modificaciones en la dieta no son efectivas a mediano y largo plazo, sin modificar la capacidad gstrica. Al estudiar el seguimiento de los pacientes que optaron por el sistema de banda gstrica ajustable para manejo de la obesidad severa y mortal, se observo un patrn progresivo de perdida de peso. El tratamiento quirrgico de la obesidad, es la mejor opcin para que el paciente que sufre de obesidad logre sus expectativas. La programacin metablica temprana por una mala nutricin perinatal se considera causa de mayor propensin, para acumular energa en forma de grasa, ya que esta condicin temprana promueve en el individuo el desarrollo de un metabolismo ahorrador Agregado por: Aveiga Cedeo Leonardo Andrs. Escobar, C., Angeles-Castellanos, M.,Miana-Solis,MC.&Salgado Delgado, R. (2010).Disturbance of circadian rhythms as a predisposing factor for obesity and metabolic disease. Cap 1,En: Mas, J. (Ed).Advances in obesity-diabetes research at UNAM, pp1-17, Mxico DF, El Manual Moderno

PAGINA 57 Aspectos Psiquitricos de la obesidad Se sabe que el aspecto psicosocial de la obesidad est determinado por la interaccin de la persona con su ambiente sociocultural. El ambiente y sus integrantes tempranamente discriminan y emiten juicios contra los obesos, con adjetivos como flojo, feo y sucio, segn datos aportados por Wadden el ao 200110. El mismo autor confirma adems, que las mujeres son ms susceptibles de desarrollar alteraciones del nimo y que mientras ms grave sea el cuadro depresivo asociado a BED, mayor ser la obesidad. La mayora de los estudios epidemiolgicos sealan que los obesos tienen una peor calidad de vida, alteracin de su imagen corporal, antecedente de abuso sexual en la infancia y una mayor frecuencia de trastornos de alimentacin. Agregado por: Aveiga Cedeo Leonardo Andrs. Desde el punto de vista psicolgico, la mayora de los estudios encuentran mejora en las escalas de depresin y ansiedad, aunque ocasionalmente se han producido reacciones psicolgicas adversas. La sensacin dehambre puede aumentar transitoriamente al comienzo de la dieta, pero en general disminuye o se mantienesimilar a la situacin previa.

Papalazarou A, Yannakoulia M, Kavouras SA, Komesidou V, Dimitriadis G, Papakonstantinou A et al. Lifestyle intervention favorably affects weight loss and maintenance following obesity surgery. Obesity 2010; 18: 1348-13537.-Lacan J. crits. Paris: Seuil, 1966 8.- Sartre J-P. L' tre et le nant. Paris: Gallimard, 1943 Pgina 58

Beneficios mdicos Como ya hemos mencionado la obesidad mrbida es base de numerosas comorbilidades que afectan toda la economa de nuestro organismo. Hall17 revisa los resultados postoperatorios de cuatro tipos de comorbilidades: diabetes tipo II, hiperlipidemia, hipertensin y apnea obstructiva del sueo, luego de una ciruga de by-pass gstrico. La diabetes tipo II, presente en un 15,3% de los pacientes obesos, no fue detectada en el perodo postoperatorio. De la misma forma la hiperlipidemia, presente en un 35,6% en el preoperatorio, resolvindose en el 93,6% de los casos. La hipertensin arterial, presente en el 35,4% es controlada en el 75,4% de los pacientes. Estos resultados son concordantes con los resultados de Nguyen18. Agregado por: Aveiga Cedeo Leonardo Andrs. Tras la ciruga baritrica se reduce drsticamente la ingesta calrica diaria, siendo esta restriccin la responsable primaria de la prdida de peso aunque no es la nica causa de la prdida de peso ni del mantenimiento de la misma. Se produce una disminucin en la frecuencia de las comidas y en la cantidad de comidaingerida en cada una de ellas. Resultando en una ingesta calrica media de 773-849 kcal diarias durante los primeros tres meses postciruga y de 1.035-1.364 kcal diarias a los doce meses tras la intervencin mediante la tcnica de BGYR Ionut V. and Bergman RI. Mechanisms responsible for excess weight loss after bariatric surgery. J Diabetes Sci Technol 2011; 5: 1263-1282. Hsu LK, Benotti P, Dwyer J, Roberts SB, Saltzman E, Shikora S. Nonsurgical Factors That Influence the Outcome of Bariatric Surgery: A Review. Psychosom Med 1998; 60: 338-346. Bavaresco M, Paganini S, Lima TP, Salgado W Jr, Ceneviva R, Dos Santos JE. Nutritional course of patients submitted ton bariatric surgery. Obes Surg 2010; 20: 716-21

PAGINA 59 La prdida de peso gracias a la ciruga baritrica en pacientes obesos mrbidos tiene consecuencias psicosociales favorables. Estos pacientes mejoran los ndices de calidad de vida casi inmediatamente, con un aumento del ndice de salud global y una mejor adaptacin social. La duracin y frecuencia de la ansiedad, depresin o enojo tambin disminuye10,26. La distorsin de la imagen corporal presente en el 70% de los pacientes previo ciruga baritrica se reduce al 4% en el postoperatorio26. Un estudio mostr que los mejores resultados con el tratamientolos tuvieron los pacientes ms jvenes y los que presentaban mayor malestar emocional relacionado con la obesidad. Por su parte, los peores resultados fueron de pacientes con antecedente de hospitalizacin psiquitrica, no as los que tenanantecedente de tratamiento psiquitrico, lo que sugiere que es la severidad de la enfermedad mental lo que puede afectar el resultado Agregado por: Aveiga Cedeo Leonardo Andrs.

9.-Foucault M. Histoire de la folie l' ge classique. 2me dition. Paris: Gallimard,1972

[ Links ]

10.-. Weiss P. Die Verfolgung und Ermordung Jean Paul Marats dargestellt durch die Schauspielsgruppe des Hospitzes zu Charenton unter Anleitung des Herrn de Sade. Frankfurt: Suhrkamp, 1965

Vallis MT & Ross MA, the role of psychological factors in bariatric surgery for morbid obesity: identification ofpsychological predictors of success.Obesity Surgery,3, 346-357, 1993.

PAGINA 60 Cabe destacar finalmente que una de las complicaciones de la ciruga baritrica a largo plazo es el suicidio con un porcentaje entre 8,8% y 37,5%12.

Ideacin suicida, que es el trmino mdico para el acto de pensar en suicidarse, tambin ha demostrado ser un problema psicolgico que resulta de la obesidad. Varios estudios han demostrado que la ideacin suicida se asocia significativamente con el sobre-peso y la obesidad del adolescente. Agregado por: Aveiga Cedeo Leonardo Andrs. PAGINA 61 Recomendaciones Los tratamientos quirrgicos para obesidad mrbida parecen tener buenos resultados. Sin embargo la ciruga es slo una parte de un largo proceso multidisciplinario, que no trata la causa de la obesidad; slo disminuye la ingesta de comida a travs del sndrome de dumping, restriccin gstrica y malabsorcin. Por esto debemos tener presente que "la ciruga no es el final del tratamiento sino slo una etapa del tratamiento contra la obesidad morbida"29.

Agregado por: Aveiga Cedeo Leonardo Andrs. Las DMBVC siempre deben acompaarse de recomendaciones dirigidas a modificar el estilo de vida de forma permanente y evitar la recuperacin del peso perdido. PAGINA 62 El tratamiento adecuado debe considerar estrategias para controlar los factores que gobiernan la ingesta de comida. Estos son: conducta alimentaria, funcionamiento psicosocial y metabolismo. El

tratamiento quirrgico incluye por estas razones adems de la ciruga, apoyo nutricional, mdico, psicolgico y psiquitrico, entre otros. Entre el 30 a 70% de la poblacin de obesos que buscan tratamiento, cumplen los criterios para TA. TA se asocia con psico-patologa significativa, lo que sugiere que la falta de componente de control de la enferme-dad se asocia con una mayor angustia psicolgica y una mayor adiposidad en nios y adultos. Agregado por: Aveiga Cedeo Leonardo Andrs 12.-Willson GT & Brownell KD. Behavioral Treatment of Obesity. En: Fairburn CG &Brownell KD: Eating Disorders and Obesity, A Comprehensive Handbook, 2 Ed. The Guilford Press, 2002. 13.-Wing RR, Marcus MD, Salata R, Epstein LH, Miaskiewicz EH, Blair EH. Effects of a very-lowcalorie dite on long-term glycemic control in obese type 2 diabetic subjects. Arch Intern Med 1991; 151: 1334-1340

PAGINA 63 Discriminacin A partir de los aos de 1960 y hasta la fecha se han publicado diversos estudios que muestran, que desde temprana edad los nios rechazan a los nios obesos prefiriendo a los delgados.

Algunas personas no logranintroyectar en su desarrollo el control sobre la alimentacin que inicialmente ejercen los padres, en especial cuando el sobrepeso aparece en la niez o cuando hay sobreproteccin. Agregado por: Aveiga Cedeo Leonardo Andrs

PAGINA 64 En un estudio realizado en Londres, que incluy a 180 nios y nias, entre los 4 y 11 aos de edad, se encontraron actitudes negativas contra las figuras con obesidad, siendo ms marcado entre los nios mayores y con estrato socioeconmico alto. Los estudiantes de bachillerato en los Estados Unidos, prefieren como pareja a una cocainmana o ciega, que a una obesa. Curiosamente los sujetos con obesidad tienen el mismo tipo de prejuicios. En Chile en una muestra de 372 adolescentes se encontraron palabras como: grasa, depresin ansiedad, chatarra, sedentarismo, entre otras, relacionadas con la palabra obesidad.En el plano de lo social, en Mxico algunos estudios han demostrado que los nios y adolescentes mexicanos prefieren la amistad de

un nio con peso normal y seleccionan al nio con sobre-peso en ltimo lugar, entre nios con seis diferentes caractersticas fsicas. En dos investigaciones realizadas tambin en nuestro pas en escolares mexicanos, se encontr que las nias desde muy corta edad adoptan una actitud lipofbica (que han asimilado de su entorno social), y que com-parten con las jvenes de mayor edad no solo el deseo de una imagen corporal delgada, sino que tambin se muestran insatisfechas con su imagen corporal (quieren estar ms delgadas). Nios con baja autoestima basal, son el doble de propensos a tener sobrepeso u obesidad en comparacin con sus pares de peso normal. Puntuaciones ms bajas en algunas dimensiones de la autoestima en el mo-mento basal en nios de 11 a 14 aos, predijo un mayor IMC 3 aos ms tarde (despus de controlar por los valores basales de IMC). Actualmente, la investigacin sugiere que las tasas de obesidad se puedan reducir tratando la depresin y baja autoestima en nios y adolescentes.

Agregado por: Aveiga Cedeo Leonardo Andrs 14.-Allison DB, Mentore JL, Heo M, Chandler LP, Cappeler J, et al. Antipsychotic induced weight gain: a comprehensive research synthesis. Am J Psychiatry,156(1):1686-1696, 1999(12) DiPietroL, Anda RF, Williamson DF, Stunkard AJ. Depressive symptoms and weightchange in a national cohort of adults. IntJ Obes Relat Metab Disord. 16(10):745,53, 1992 15.-Blackburn GL, Wilson GT, Kanders BS, Stein LJ, Lavin PT, Adler J, Brownell KD. Weight cycling: the experience of human dieters. Am J Clin Nutr., 49:1105-9, 1989. Referencias: 1. Guze S. Biological psychiatry: is there any other kind? Psychol Med 1989; 19: 315-23 2. Altshuler KZ. Whatever happened to intensive psychotherapy? Am J Psychiatry 1990; 147: 42830 3. Pardes H. A changing psychiatry for the future [Editorial]. Am J Psychiatry 1996; 153: 1383-6 4. Wiezscker Vv: Der Gestaltkreis. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme, 1950 5. Olds D, Cooper AM: Dialogues with other sciences: opportunities for mutual gain. Int J Psychoanal 1997; 78: 219-25 6. Lacan J. crits. Paris: Seuil, 1966 7. Sartre J-P. L' tre et le nant. Paris: Gallimard, 1943 8. Foucault M. Histoire de la folie l' ge classique. 2me dition. Paris: Gallimard,1972

9. Weiss P. Die Verfolgung und Ermordung Jean Paul Marats dargestellt durch die Schauspielsgruppe des Hospitzes zu Charenton unter Anleitung des Herrn de Sade. Frankfurt: Suhrkamp, 1965 10. Horkheimer M, Adorno TW. Dialektik der Aufklrung. Frankfurt: Suhrkam, 1972 11. D' Agostini F. Analticos y continentales. Gua de la filosofa de los ltimos treinta aos. Madrid: Ctedra, 2000 12. Drner K. Brger und Irre. Zur Sozialgeschichte und Wissenschaftsoziologie der Psychiatrie. Frankfurt: Suhrkamf, 1969 13. Leibbrand W, Wettley A. Der Wahnsinn. Geschichte der abendlnddischen Psychopathologie. Mnchen: Karl Alber, 14. Griesinger W. Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten. 2. Aufl. Stuttgart: Krabbe, 1861 15. Ackerknecht EH. Kurze Geschichte der Psychiatrie. Stuttgart: Enke, 1957

56 Las causas son variadas, pero lo que probablemente ms ha influido es la adquisicin de nuevos hbitos de alimentacin, con la llamada comida chatarra, el efecto pernicioso de la televisin y actualmente el computador, que han reducido mucho la actividad fsica. La obesidad es considerada como una verdadera epidemia del siglo XXI, vindose incrementada a nivel mundial. Despus de revisar los expedientes clnicos de pacientes con obesidad severa y mortal se concluye que las modificaciones en la dieta no son efectivas a mediano y largo plazo, sin modificar la capacidad gstrica. Al estudiar el seguimiento de los pacientes que optaron por el sistema de banda gstrica ajustable para manejo de la obesidad severa y mortal, se observ un patrn progresivo de prdida de peso. El tratamiento quirrgico de la obesidad, es la mejor opcin para que el paciente que sufre de obesidad logre sus expectativas.

La presencia de factores de riesgo y enfermedad asociados con la obesidad tambin son usados para establecer un diagnstico clnico. La coronariopata, la diabetes tipo 2 y la apnea del sueoson factores de riesgo que constituyen un peligro para la vida que podra indicar un

tratamiento clnico para la obesidad.3 Hbito tabquico, hipertensin, edad e historia familiar son otros factores de riesgo que podran indicar tratamiento.37 AGREGADO POR: NELSON JAVIER CARVAJAL QUISILEMA Un factor de riesgo es cualquier cosa que incremente su probabilidad de enfermarse. Tener un factor de riesgo no significa que usted contraer la enfermedad, pero aumenta la probabilidad de que esto suceda. Algunos factores de riesgo, como la edad, la raza o los antecedentes familiares de una persona no pueden cambiarse. En general, cuantos ms factores de riesgo tenga usted, mayor ser su probabilidad de presentar la enfermedad o el problema de salud. Su riesgo de problemas de salud como cardiopata, accidente cerebrovascular y problemas renales aumenta si usted es obeso y tiene estos factores de riesgo:

Presin arterial alta (hipertensin) Colesterol o triglicridos altos en la sangre Glucosa (azcar) alta en la sangre, un signo de diabetes tipo 2

AGREGADO POR: MOYA YANEZ ANDREA MISHELL

La herencia tiene un papel importante, tanto que de padres obesos el riesgo de sufrir obesidad para un nio es 10 veces superior a lo normal. En parte es debido a tendencias metablicas de acumulacin de grasa, pero en parte se debe a que los hbitos culturales alimentarios y sedentarios contribuyen a repetir los patrones de obesidad de padres a hijos.38 AGREGADO POR: NELSON JAVIER CARVAJAL QUISILEMA Estos otros factores de riesgo para cardiopata y accidente cerebrovascular no son causados por la obesidad:

Tener un miembro de la familia menor de 50 aos con cardiopata Estar fsicamente inactivo o tener un estilo de vida sedentario Fumar o consumir productos del tabaco de cualquier tipo

AGREGADO POR: MOYA YANEZ ANDREA MISHELL


37

The International Diabetes Federation: The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome, 2010 Disponible en: http://www.idf.org/webdata/docs/Metac_syndrome_def.pdf.

38

Zimmet P, Alberti G, Kaufman F, et al.The metabolic syndrome in children and adolescents.Lancet 2010;369:2059-2061.

Pgina 57 Aspectos Psiquitricos de la obesidad Los altos niveles de noradrenalina se veran asociados con una estimulacin del apetito en pacientes bulmicos, sin embargo esto no ha sido demostrado para los pacientes obesos.39 AGREGADO POR: Alexander Cepeda Aruz

Desde 1980, la obesidad se ha ms que doblado en todo el mundo. En 2008, 1400 millones de adultos (de 20 y ms aos) tenan sobrepeso. Dentro de este grupo, ms de 200 millones de hombres y cerca de 300 millones de mujeres eran obesos. El 65% de la poblacin mundial vive en pases donde el sobrepeso y la obesidad se cobran ms vidas de personas que la insuficiencia ponderal. En 2010, alrededor de 40 millones de nios menores de cinco aos tenan sobrepeso. La obesidad puede prevenirse.

AGREGADO POR: MOYA YANEZ ANDREA MISHELL

En la dcada de los aos 50, se describi la obesidad como un trastorno mental. Sin embargo, en la actualidad sabemos que las causas psicolgicas no explican completamente el desarrollo de esta enfermedad. Slo se han podido identificar algunas conductas psicopatolgicas como: 1. La sobreingesta de alimentos mediante atracones, el llamado Binge Eating Disorder (BED) o trastorno por atracn, para disminuir al ansiedad. 2. Una casi exclusiva demostracin de afecto de los padres a los hijos durante la infancia, a travs de alimentos8. Actualmente las causas psicolgicas de la obesidad siguen poco claras y estas no han podido ser clasificadas dentro de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la Organizacin Mundial de la Salud, ni en la Asociacin Psiquitrica Americana (DSM-IV-TR)9. El rol del psiquiatra puede ser amplio, desde efectuar el tratamiento hasta colaborar con un equipo especializado en seleccionar los pacientes adecuados para tratamiento o ciruga. Los pacientes con trastornos psicticos crnicos son malos candidatos para ciruga, as como tambin aquellos que poseen una historia de abuso y/o dependencia de alcohol o drogas no tratada. 40
39

Foreyt J, Walker C, Goodrick GK..Future Directions in Obesity and Eating Disorders.Addictive Behaviors 1996; 21: 767-778.
40

Documentos Programa de Obesidad, Departamento de Nutricin, Escuela de Medicina, Universidad Catlica de Chile

AGREGADO POR: Alexander Cepeda Aruz Algunos estudios plantean una relacin entre betaendorfinas y obesidad, habindose encontrado un nivel elevado de betaendorfinas en LCR de pacientes obesos en comparacin con sujetos normales, incluso luego de bajar de peso. Los datos sugieren que algunos pacientes obesos tienen elevados niveles de betaendorfinas que los predisponen a comer en exceso, en particular los obesos con impulsos bulmicos (tambin se encuentran aumentadas las endorfinas en las pacientes bulmicas). AGREGADO POR: MOYA YANEZ ANDREA MISHELL

Se sabe que el aspecto psicosocial de la obesidad est determinado por la interaccin de la persona con su ambiente sociocultural. El ambiente y sus integrantes tempranamente discriminan y emiten juicios contra los obesos, con adjetivos como flojo, feo y sucio, segn datos aportados por Wadden el ao 200110. El mismo autor confirma adems, que las mujeres son ms susceptibles de desarrollar alteraciones del nimo y que mientras ms grave sea el cuadro depresivo asociado a BED, mayor ser la obesidad. La mayora de los estudios epidemiolgicos sealan que los obesos tienen una peor calidad de vida, alteracin de su imagen corporal, antecedente de abuso sexual en la infancia y una mayor frecuencia de trastornos de alimentacin. Tambin resulta de importancia evaluar y monitorizar las complicaciones psicosociales de un baja de peso marcada. Otro subgrupo de pacientes que normalmente no logran comprometerse adecuadamente en el tratamiento, lo que les confiere mal pronstico, son aquellos con trastornos de personalidad.41 AGREGADO POR: Alexander Cepeda Aruz

El BED es el ms prevalente de estos trastornos y se observa aproximadamente entre un 19% y un 33%11-13 de los obesos que acuden a ciruga, seguido por la bulimia nerviosa en un 1,6% 14. La investigacin de Glinski11 confirma y complementa lo anterior. En su estudio evaluaron a 115 pacientes obesos mrbidos que seran sometidos a ciruga de by-pass gstrico. El 59% sufra de algn trastorno psiquitrico, siendo los ms frecuentes los trastornos de personalidad en un 36%, las alteraciones del nimo en un 19%, y trastornos de ansiedad en un 17%. Adems estos pacientes tendan a ser negadores, impulsivos, somatizadores, presentaban dificultad para modular sus afectos y pensamiento dicotmico (todo o nada), junto a conductas autodestructivas y baja autoestima. Black15, buscando comorbilidad psiquitrica en pacientes sometidos a ciruga baritrica, constataron trastornos de personalidad en el 56% de los pacientes, siendo los trastornos tipo cluster A (trastornos esquizotpico, esquizoide y paranoide) los ms frecuentes con un 49%, luego los cluster B (limtrofe, histrinico, disocial y narcisista) con un 29% y finalmente un 5% para el
41

Brownell KD: The LEARN Program for Weight Control. American Health Publishing, Dallas, 1990.

cluster C (dependiente, obsesivo-compulsivo y agresivo-pasivo). Weil seal que los obesos tendran mayor prevalencia de psicopatologas 78%, especialmente trastornos psiquitricos y de personalidad comparados con los no-obesos. Si bien ambos trabajos son estudios en poblaciones pequeas es posible plantear que los pacientes con obesidad mrbida presentan una elevada comorbilidad psiquitrica. En conclusin, hay varias vas biolgicas comunes a estos tres trastornos y pareciera que los neurotransmisores ms promisorios para que la investigacin arroje explicaciones etiolgicas de anorexia noervosa, bulimia y obesidad son la serotonina y las betaendorfinas. Debe hacerse notar que probablemente las disfunciones de los sistemas no son especficas de ninguno de los tres trastornos. Sera ms razonable decir que estas alteraciones en la neuroregulacion se asocian con ciertas conductas disfuncionales. Por ejemplo, la hiperactividad serotoninrgica se asocia con rigidez, ansiedad y conductas compulsivas, sin importar la categora diagnstica. AGREGADO POR: MOYA YANEZ ANDREA MISHELL

En el caso de pacientes con trastornos bipolares, la carbamazepina o cido valproico se pueden utilizar con mayor seguridad que el carbonato de litio, ya que este ltimo se asocia a un aumento de peso importante en algunos pacientes. En general, los pacientes en tratamiento por estos trastornos debieran recibir consejo nutricional desde la partida del tratamiento, para evitar el aumento de peso que pudiera en algunos casos llevar a suspender los medicamentos por el paciente.42 AGREGADO POR: Alexander Cepeda Aruz

Pgina 58

Beneficios mdicos Como ya hemos mencionado la obesidad mrbida es base de numerosas comorbilidades que afectan toda la economa de nuestro organismo. Hall17 revisa los resultados postoperatorios de cuatro tipos de comorbilidades: diabetes tipo II, hiperlipidemia, hipertensin y apnea obstructiva del sueo, luego de una ciruga de by-pass gstrico. La diabetes tipo II, presente en un 15,3% de los pacientes obesos, no fue detectada en el perodo postoperatorio. De la misma forma la hiperlipidemia, presente en un 35,6% en el preoperatorio, resolvindose en el 93,6% de los casos.

42

Wadden TA. "Obesity" Captulo 26.3 en :Kaplan Y Sadock" Comprehensive Textbook of Psychiatry/VI" Sexta Edicin Volumen 2, Pags. 1481-1491, Williams and Wilkins Baltimore, Maryland, USA, 1995.

La hipertensin arterial, presente en el 35,4% es controlada en el 75,4% de los pacientes. Estos resultados son concordantes con los resultados de Nguyen18. Un aspecto importante es considerar que en general los pacientes obesos tienden a subestimar la ingesta calrica real en comparacin con las personas normales (mecanismo de minimizacin bastante frecuente en las adicciones) por lo que los controles deben ser ms acuciosos, incluyendo los registros cotidianos de ingesta. El ayudar al paciente a llenar los registros en la misma consulta puede ser de utilidad para mostrarle como su ingesta es mayor que lo que pensaban.43 AGREGADO POR: Alexander Cepeda Aruz

Pgina 59 Aspectos psiquitricos Clark y su equipo demostraron que la disminucin de peso despus del tratamiento quirrgico dependa de varios factores, entre ellos, del estado psiquitrico del paciente. Observaron que los pacientes con enfermedad psiquitrica atendidos en forma adecuada previamente a la ciruga, lograron disminuir significativamente el peso, en comparacin al grupo que no recibi esta atencin. Asimismo observaron que el tratamiento psiquitrico preoperatorio disminuy la tasa de hospitalizaciones postoperatorias19. En relacin a los aspectos psicolgicos de la obesidad, existen un sinnmero de teoras que mencionan factores etiopatognicos, aunque experimentalmente las investigaciones no arrojan resultados claros y concluyentes que las comprueben. As por ejemplo, es comn la atribucin psicoanaltica de que el acto de comer posee un "significado simblico"; o bien es posible considerar la obesidad como una manifestacin de neurosis, con sus componentes depresognicos, ansiedad y culpa. Tambin se ha considerado la obesidad como respuesta a tensiones emocionales o bien como sntoma de una enfermedad mental subyacente AGREGADO POR: MOYA YANEZ ANDREA MISHELL

La enfermedad mental crnica, en particular la esquizofrenia, conere un mayor riesgo de obesidad, ya que se asocia con inactividad, apata, malos hbitos alimenticios, ejercicio limitado y uso de psicotrpicos. Los estudios para determinar si las personas con esquizofrenia son ms obesas que la poblacin general muestran resultados contradictorios.44

43

Ericsson M, Walker CP and Foreyt J. Common Biological Pathways in Eating Disorders and Obesity.Adictive Behaviours 1996; 21: 733-743.
44

Anders R, Muller DC, Sorkin JD. Longterm effects of change in body weight on all-cause mortality. Ann Intern Med. 119 (7 pt 2):737-743. 1993

AGREGADO POR: Cndor Ynez Maricela Yadira Algunos autores afirman que la patologa psiquitrica previa no influira sobre el pronstico, siempre y cuando el paciente reciba un adecuado tratamiento psiquitrico antes de la ciruga y una estricta vigilancia psiquitrica postoperatoria10,20,21. Se ha visto que sera til la psicoterapia en el pre y postoperatorio, ya que promueve una mayor estabilidad psicolgica del paciente y le ayuda a mantener el peso perdido22,23. En cuanto a la depresin, se sabe que cursa con aumento o disminucin del apetito y que en general tiende a amplificar los patrones de cambio de peso asociados con la edad; es decir, los adultos jvenes con depresin tienden a aumentar de peso, mientras que los adultos mayores bajan de peso45 AGREGADO POR: Cndor Ynez Maricela Yadira La relacin entre BED y la ciruga baritrica es todava incierta. Existen casos en que este desaparece en el seguimiento a los cuatro meses24, o a los dos aos12,25. Muchos de los pacientes si bien no cumplen con los criterios de BED post ciruga, presentan abuso de laxantes e induccin de vmitos repetidas 33%20. Hsu y cols. refieren que este sndrome disminuye por el Sndrome de Dumping12. ste impide la ingesta de comida en grandes cantidades, como ocurre en el BED, al producir desagradables manifestaciones autonmicas y gastrointestinales. Con el tiempo el tubo digestivo comenzar a adaptarse, permitiendo la ingesta de mayor volumen de comida por lo que volver a aparecer el BED, disminuyendo a su vez el dumping. Esto ocurre aproximadamente entre los 18 y 24 meses, lo que conlleva una menor disminucin de peso post ciruga, en comparacin a los pacientes noBED26. Por este motivo es importante el diagnstico precoz del BED, y su tratamiento con antidepresivos y psicoterapia8,27, adems de un seguimiento psiquitrico postoperatorio. Sndrome de Dumping: Entre el 20-40% de los pacientes sometidos a ciruga gstrica presentan "sndrome de dumping" inmediatamente despus de la ciruga y los sntomas suelen remitir con el tiempo en la mayora de los casos46 AGREGADO POR: Cndor Ynez Maricela Yadira La prdida de peso gracias a la ciruga baritrica en pacientes obesos mrbidos tiene consecuencias psicosociales favorables. Estos pacientes mejoran los ndices de calidad de vida casi inmediatamente, con un aumento del ndice de salud global y una mejor adaptacin social. La duracin y frecuencia de la ansiedad, depresin o enojo tambin disminuye10,26. La distorsin de la imagen corporal presente en el 70% de los pacientes previo ciruga baritrica se reduce al 4% en el postoperatorio26. Por lo anterior, un tratamiento integral del paciente obeso debe facilitarle no slo herramientas que le permitan un cambio de hbitos alimentarios y de estilo de vida, sino tambin debe proveer
45

Astrup A, Caterson I, Zelissen P, et al., for the OBES-004 Study Group. Topiramate: long-term maintenance of weight loss induced by a low-calorie diet in obese subjects. Obesity Research, 12: 1658-69, 2004. 46 Bray GA, Hollander P, Klein S, Kushner R, Levy B, Fitchet M, Perry BH. A 6-month randomized, placebo controlled, doseranging trial of Topiramate for weight loss in obesity. Obesity Research, 11(6):722-733, 2003.

de herramientas bsicas para lograr un fortalecimiento interno bsico, que le ayude a obtener resultados ptimos (en este caso, la reduccin de peso) y tambin algunos "bastones" que, al igual que cualquier paciente dependiente de sustancias, le otorguen la seguridad y confianza para enfrentar posibles situaciones de "recada" (ingesta excesiva de alimentos, por ejemplo). Dentro de este ltimo punto se pueden mencionar, por ejemplo, el uso de tcnicas de discriminacin de emociones y estados internos, tcnicas para el manejo de ansiedad y las tcnicas conductuales de desfocalizacin. AGREGADO POR: MOYA YANEZ ANDREA MISHELL

Pgina 60 Los objetivos de la terapia conductual para la reduccin de peso son la modificacin de los hbitos de alimentacin y del nivel de actividad fsica. Tpicamente se administra en formato de grupo, y la duracin del tratamiento es de 4 a 6 meses, con sesiones semanales. Una herramienta bsica es el automonitoreo a travs del registro detallado de la ingesta y las circunstancias en que sta ocurre (diario de alimentacin)47 AGREGADO POR: Cndor Ynez Maricela Yadira A pesar de estos alentadores resultados, no se debe olvidar que los pacientes obesos mrbidos son ms vulnerables a desarrollar trastornos psiquitricos, especialmente depresin. Ryden en su estudio sobre secuelas psicolgicas de los trastornos metablicos y clnicos observa que el 40% de los pacientes sin historia de trastornos del nimo previo ciruga baritrica, los presenta en el postoperatorio28. Otros estudios14,25, sealan cifras menores al 16%. Alteraciones psicolgicas frecuentes: Imagen corporal distorsionada Atracn Ansiedad Depresin Trastornos de la sexualidad48

AGREGADO POR: Cndor Ynez Maricela Yadira Cabe destacar finalmente que una de las complicaciones de la ciruga baritrica a largo plazo es el suicidio con un porcentaje entre 8,8% y 37,5%12. El tratamiento de los trastornos afectivos (depresin, ansiedad) en pacientes obesos es de fundamental importancia, pues de lo contrario el paciente no ser capaz de comprometerse
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Flum DR, Salem L, Broeckel Elrod JA, Dellinger EP, Cheadle A, Chan L. early mortality among medicare beneficiaries undergoing bariatric surgery. JAMA, 294(15): 1903-1908, 2005 48 Wadden TA, Berkowitz RI, Womble LG, Sarwer DB, Phelan S, et al. Randomized trial of lifestyle modifi cation and pharmacotherapy of obesity. N Engl J Med, 353(20):2111-20, 2005

adecuadamente con el tratamiento, y en general tendrn mayor dificultad para bajar de peso. Al igual que en otros pacientes depresivos, el tratamiento debe contemplar el uso de psicofrmacos, los que un porcentaje no despreciable pueden gatillar un aumento de peso en los pacientes, por lo que la eleccin del frmaco debe contemplar los elementos psiquitricos y nutricionales adecuados AGREGADO POR: MOYA YANEZ ANDREA MISHELL

PAGINA 61 Recomendaciones Los tratamientos quirrgicos para obesidad mrbida parecen tener buenos resultados. Sin embargo la ciruga es slo una parte de un largo proceso multidisciplinario, que no trata la causa de la obesidad; slo disminuye la ingesta de comida a travs del sndrome de dumping, restriccin gstrica y malabsorcin. Por esto debemos tener presente que "la ciruga no es el final del tratamiento sino slo una etapa del tratamiento contra la obesidad morbida"29. En relacin a los aspectos psicolgicos de la obesidad, existen un sinnmero de teoras que mencionan factores etiopatognicos, aunque experimentalmente las investigaciones no arrojan resultados claros y concluyentes que las comprueben. As por ejemplo, es comn la atribucin psicoanaltica de que el acto de comer posee un "significado simblico"; o bien es posible considerar la obesidad como una manifestacin de neurosis, con sus componentes depresognicos, ansiedad y culpa. AGREGADO POR: CRUZ GUARANDA GINET STEFANI El tratamiento adecuado debe considerar estrategias para controlar los factores que gobiernan la ingesta de comida. Estos son: conducta alimentaria, funcionamiento psicosocial y metabolismo. El tratamiento quirrgico incluye por estas razones adems de la ciruga, apoyo nutricional, mdico, psicolgico y psiquitrico, entre otros. La importancia de los factores psicolgicos en el desarrollo y el tratamiento de la obesidad son claros, por lo que el terapeuta u otro profesional a cargo del paciente obeso debe cumplir con apoyo, informacin y educacin, fortalecimiento y facilitacin de la catarsis y expresin de conflictos por parte del paciente. AGREGADO POR: CRUZ GUARANDA GINET STEFANI El rol del psiquiatra puede ser amplio, desde efectuar el tratamiento hasta colaborar con un equipo especializado en seleccionar los pacientes adecuados para tratamiento o ciruga. Los pacientes con trastornos psicticos crnicos son malos candidatos para ciruga, as como tambin aquellos que poseen una historia de abuso y/o dependencia de alcohol o drogas no tratada. Tambin resulta de importancia evaluar y monitorizar las complicaciones psicosociales de un baja de peso marcada. Otro subgrupo de pacientes que normalmente no logran comprometerse

adecuadamente en el tratamiento, lo que les confiere mal pronstico, son aquellos con trastornos de personalidad.
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AGREGADO POR: MOYA YANEZ ANDREA MISHELL

Pensamos que los cambios psicosociales a corto plazo que experimentan los pacientes baritricos son un terreno propicio para educar de nuevo la conducta alimentaria, potenciando de esta forma los resultados a largo plazo de la ciruga. Esta educacin deber ser dirigida por especialistas del mbito psiquitrico El rol del psiquiatra puede ser amplio, desde efectuar el tratamiento hasta colaborar con un equipo especializado en seleccionar los pacientes adecuados para tratamiento o ciruga. Los pacientes con trastornos psicticos crnicos son malos candidatos para ciruga, as como tambin aquellos que poseen una historia de abuso y/o dependencia de alcohol o drogas no tratada. AGREGADO POR: CRUZ GUARANDA GINET STEFANI

Factores psicosociales relacionados con la obesidad Para comprender de manera precisa el marco terico sobre el que se basa el enfoque psicosocial de entendimiento de la obesidad, este apartado se inicia realizando una breve revisin sobre el modelo biopsicosocial de la salud y sus implicaciones en el entendimiento de las enfermedades crnicas como la obesidad. El modelo biopsicosocial seala que la exposicin al agente patgeno, por ejemplo, un virus o bacteria no tiene necesariamente que desembocar en la infeccin y desarrollo de enfermedad por parte del individuo expuesto, sino que de- pender del grado de vulnerabilidad inmunolgica que presente; y a su vez, esa mayor o menor vulnerabilidad estar relacionada con los hbitos de salud (dieta, tabaco, alcohol, prctica deportiva, horas de sueo, etc.), el ajuste psicolgico (por ejemplo, los niveles de estrs) y social (disponibilidad de apoyo social entre otros) de cada individuo. El surgimiento de esta nueva forma de conceptualizar a la salud, llev a la psicologa, tambin a reconceptualizar y replantearse las tareas que ve- na desarrollando en el campo de la salud, especficamente respecto a la Psicologa de la Salud; que tiene como objeto de estudio al comportamiento humano, que incluye las cogniciones, respuestas fisiolgicas o biolgicas no observables en s mismas y las conductas manifiestas u observables. Cabe sealar que los ecosistemas en los que el organismo el individuo se mueve determinan en gran parte, no solo los comportamientos adaptativos concretos, sino los sistemas generales de adaptacin.

49

Cormillot, A.; Zukerfeld, R. y cols.) : "Obesidad" Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires 1977.

2. U.S. Department of Health, Education, and Welfare, Public Health Service): "Definitions and Methods: Definitions of Obesity and Methods of Assesment". En Behavioral Treatment of Obesity, J.P. Foreyt (Ed.) pp 19-34, Pergamon Press, USA, 1980.

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PAGINA 62 Adems, y sta es la cuestin importante, determinados ecosistemas producen/inducen sistemas de adaptacin especficos, inadecuados en otros ecosistemas o en un sistema ms amplio. Debido a que la mayora de los padecimientos resultan de un estilo de vida poco saludable y son no infecciosos, el inters desde una perspectiva conductual cobra gran relevancia, donde la intervencin psicolgica toma un papel preponderante, pues el padecer enfermedades crnico degenerativas implica la presencia/ausencia de diversas variables psicolgicas, comportamentales y actitudinales que dan lugar a valoraciones especficas en la calidad de vida de los individuos que las padecen. Se calcula que un 30% de los obesos que llegan a tratamiento presentan impulsos bulmicos, y de estos hasta un 50% pueden presentarse con una depresin clnica con elementos estacionales, en contraste con los obesos que no presentan impulsos bulmicos, que slo presentan depresin en un 5 % de los casos.

AGREGADO POR: CRUZ GUARANDA GINET STEFANI Asimismo, los investigadores revelaron que casi la mitad de los chicos con problemas para controlar su peso disminuyeron 15% en la puntuacin de su autoestima. Los especialistas que han observado los resultados del informe concluyen que este hecho se debe, probablemente, a que los nios gorditos son objeto de bromas sobre su peso y sufren segregacin (son los ltimos en ser elegidos como compaeros de juego, por ejemplo), de modo que la imagen y concepto que tienen de ellos mismos se ve afectada paulatinamente. AGREGADO POR: MOYA YANEZ ANDREA MISHELL

Por otro lado, es importante sealar que las enfermedades crnico-degenerativas afectan a todos los grupos socioeconmicos de la sociedad e imponen dos tipos de cargas: por una parte, afectan la productividad de los individuos y su capacidad de generar ingresos y, por la otra, originan un mayor consumo de servicios sociales y de salud, general- mente de alto costo. Las experiencias previas relacionadas con la enfermedad dan lugar a la percepcin de amenaza o gravedad del padecimiento, de tal modo que los factores comportamentales y actitudinales, as como las caractersticas individuales implicadas en el estilo de vida, lograrn el manejo o control de la enfermedad.

3. Wilson, G. T. "Behavior Therapy and the Treatment of Obesity". En The Addictive Behaviors: Treatment of Alcoholism, Drug Abuse, Smoking, and Obesity, W.R. Miller (Ed.) pp 207-240, Pergamon Press, USA, 1980.

El tratamiento de los trastornos afectivos (depresin, ansiedad) en pacientes obesos es de fundamental importancia, pues de lo contrario el paciente no ser capaz de comprometerse adecuadamente con el tratamiento, y en general tendrn mayor dificultad para bajar de peso. Al igual que en otros pacientes depresivos, el tratamiento debe contemplar el uso de psicofrmacos, los que un porcentaje no despreciable pueden gatillar un aumento de peso en los pacientes, por lo que la eleccin del frmaco debe contemplar los elementos psiquitricos y nutricionales adecuados AGREGADO POR: CRUZ GUARANDA GINET STEFANI Por otro lado, como ya se ha sealado, entre las consecuencias ms negativas de la obesidad se encuentran las psicosociales. Particularmente los nios y nias con obesidad son rechazados convirtindose fcilmente en objeto de discriminacin. En la medida en que el nio madura, los efectos de la discriminacin se van agravando; as mismo, se observa una influencia cultural muy marcada, y la sociedad establece un patrn estricto de aceptacin dentro de ella. A continuacin se abordan algunas de las principales problemticas que vi- ven las personas con obesidad, tales como discriminacin, problemas emocionales y conductuales, problemticas con la imagen corporal, trastornos de la personalidad, conductas adictivas, carencia de habilidades sociales, entre otras.

Psiclogos, psiquiatras y trabajadores sociales consideran que un mal control de peso generar, en lo anmico:

puede

Dificultad para afrontar situaciones conflictivas o que provocan frustracin y ansiedad. Autoestima negativa y bajo concepto de uno mismo. Estados de nimo depresivos o de angustia. Deseo irrefrenable de tener experiencias gratificantes. Incapacidad para tomar decisiones por cuenta propia, lo que genera que la conducta sea controlada por otros (padres, parientes, pareja o amigos). Sentimiento de vaco interno e incapacidad para controlar la vida propia. Tendencia a pensar que los cambios emocionales y problemas que le ocurren a uno mismo se deben exclusivamente a factores externos. Inclinacin a prestar demasiada atencin a los mensajes y crticas que brindan los seres cercanos.

AGREGADO POR: MOYA YANEZ ANDREA MISHELL

Es importante abordar el aspecto psicolgico, ya que muchos trastornos del apetito encubrendisfunciones familiares o problemas de autoestima y sociabilidad, los que pueden infl uir en las conductascon respecto a ingesta y actividad fsica, este efecto de baja autoestima caracterstico en nioscon obesidad es sealado por Paxton (2005) quien indica que la obesidad infantil tiene un riesgo significativo para el desarrollo de problemas de salud, pero tambin el

aspecto psicolgico y socialtiene consecuencias graves en donde la baja autoestima se asociada con depresin.51 AGREGADO POR: Curipoma Vergara Blanca Alexandra Puesto que la obesidad tambin se extiende con rapidez entre los nios de edad scolar sobre todo en lugares donde se ha reducido la recreacin y la actividad fsica, es urgente que los padres y educadores fsicos cobren conciencia de la relacin que existe entre una adecuada nutricin y la actividad fsica.52 AGREGADO POR: Curipoma Vergara Blanca Alexandra

Discriminacin A partir de los aos de 1960 y hasta la fecha se han publicado diversos estudios que muestran, que desde temprana edad los nios rechazan a los nios obesos prefiriendo a los delgados. Es realmente desesperante ver a un nio obeso ser discriminado por sus compaeros de colegio, esta discriminacin empieza en los cursos de educacin fsica y termina siendo un gran problema de aislamiento social.53 AGREGADO POR: Curipoma Vergara Blanca Alexandra La sociedad ha marcado un ideal de belleza que lleva emparejada una serie de caractersticas sociales y psicolgicas deseables. A la persona delgada, bella y atltica se le supone tambin una gran fuerza de voluntad, un fuerte autocontrol, una disciplina frrea, una capacidad de luchar por sus metas Por el lado contrario, se supone directamente que las personas obesas carecen de dichas capacidades y que son indolentes, faltos de la fuerza de voluntad y disciplina suficientes para emprender cualquier empresa, ya que si la tuviesen, no estaran gordos.La gente ha aceptado este tipo de prejuicios y muchas veces se utilizan para discriminar a las personas obesas de forma inconsciente.

AGREGADO POR: MOYA YANEZ ANDREA MISHELL

Algunas investigaciones relacionadas con las preferencias han demostrado que los nios entre 10 y 11 aos prefieren la amistad de los nios discapacitados a la de los nios con sobrepeso, siendo stos los ltimos en ser seleccionados como amigos. Los nios entre seis y diez aos asocian a la obesidad con caractersticas negativas, como la pereza y el desalio o descuido. Nios de seis aos atribuyen caractersticas indeseables a siluetas de figuras en-domorfas (gruesas), y adjetivos positivos a las ms delgadas.

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Sivestri, E. & Stavile, A. (2005). Aspectos Psicolgicos de la obesidad: Importancia de suidentifi cacin y abordaje dentro de un enfoque interdisciplinario . Tesis Indita Universidad Autnoma de Favaloro. 52 Cole, T.; Bellizi, M., & Flegal, K. (2000). Establishing a standard defi nition for child overweight and obesity worldwide international survey. British Medical Journal, 320, 1240-1243. 53 Gussiny, S. (2005). Aplicacin del programa de tratamiento integral para la obesidad infantil Nios en Movimiento. Espaa. Tesis Indita Universidad Autnoma de Barcelona.

Los nios que discriminan a sus compaeros obesos por lo general dicen que es por el olor que tienen sus compaeritos, por sus hbitos alimenticios y por sus dificultades para hacer ejercicio ya que se cansan muy rpido.54 AGREGADO POR: Curipoma Vergara Blanca Alexandra Ya desde la escuela los nios obesos no suelen estar entre los ms populares. Diversos experimentos han demostrado que los profesores suelen esperar mejores resultados acadmicos, prestar ms atencin y valorar mejor a los estudiantes ms agraciados. Aunque realicen esta discriminacin de forma inconsciente, quiz debera hacerse hincapi en la manera de tratar a los nios por su fsico, para que pudieran hacer un esfuerzo consciente que evite este tipo de distinciones.

AGREGADO POR: MOYA YANEZ ANDREA MISHELL

En un estudio realizado en Londres, que incluy a 180 nios y nias, entre los 4 y 11 aos de edad, se encontraron actitudes negativas contra las figuras con obesidad, siendo ms marcado entre los nios mayores y con estrato socioeconmico alto. Los estudiantes de bachillerato en los Estados Unidos, prefieren como pareja a una cocainmana o ciega, que a una obesa. Curiosamente los sujetos con obesidad tienen el mismo tipo de prejuicios. En Chile en una muestra de 372 adolescentes se encontraron palabras como: grasa, depresin ansiedad, chatarra, sedentarismo, entre otras, relacionadas con la palabra obesidad.En el plano de lo social, en Mxico algunos estudios han demostrado que los nios y adolescentes mexicanos prefieren la amistad de un nio con peso normal y seleccionan al nio con sobre-peso en ltimo lugar, entre nios con seis diferen-tes caractersticas fsicas. En dos investigaciones realizadas tambin en nuestro pas en escolares mexicanos, se encontr que las nias desde muy corta edad adoptan una actitud lipofbica (que han asimilado de su entorno social), y que com-parten con las jvenes de mayor edad no solo el deseo de una imagen corporal delgada, sino que tambin se muestran insatisfechas con su imagen corporal (quieren estar ms delgadas). Si en la niez una persona sufri discriminacin por su sobrepeso es muy probable que en su adultez tenga poca seguridad y confianza, adems de sentirse incapaz de solucionar su problema de sobrepeso.55 AGREGADO POR: Curipoma Vergara Blanca Alexandra

Ahora bien, en la desesperacin por alcanzar el peso ms bajo posible, la persona obesa sufre constantemente la humillacin y la discriminacin de una sociedad que no est adaptada para ellos, que les teme y los rechaza. Las personas tienden a pensar que est as porque quiere, no
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Gately, P.; Cook, C.; Barth, J.; Bewick, B.; Radley, D. & Hill, A. (2005). Children Residential Weight- Loss Programs Can Work: A Prospective Cohort Study of Short- term Outcomes for Overweight and Obese Children.Pediatrics.116 (1), 73-77. 55 Yeste, D.; Garca-Reyna, N.; Gussinyer, S.; Marhuenda, C.; Clemente, M.; Albisu, M.; Gussinyer, M. & Carrascosa, A. (2008). Perspectivas actuales del tratamiento de la obesidad infantil. Revista Espaola de Obesidad 6 (3), 139-152.

tiene voluntad. Se conceptualiza al obeso como carente de voluntad y compromiso; habiendo empleadores que toman estos y otros argumentos para rechazarlos, creen que se trata de una enfermedad que condiciona el desempeo de las tareas laborales. Tambin el obeso se siente excluido al vestirse, viajar en transporte pblico o concurrir a ciertos lugares pblicos. De manera general se refleja una realidad pro-ducto de un ecosistema sociocultural invadido de ideas, valores, creencias, actitudes y sus estilos de vida consecuentes (en pro del culto a la delgadez). Hay muchos otros ambientes en los que las personas obesas pueden ser discriminadas, desde las dificultades para encontrar ropa que puedan ponerse y que les resulte cmoda sin tener que pagar precios abusivos, hasta la decisin de algunas compaas areas de cobrar doble a las personas obesas que viajen en sus aviones, aduciendo un gasto extra de combustible.

AGREGADO POR: MOYA YANEZ ANDREA MISHELL

PGINA 65 La imagen corporal Se define como una con-figuracin global o conjunto de representaciones, percepciones, sentimientos y actitudes que el in-dividuo elabora con respecto a su cuerpo durante su existencia y a travs de diversas experiencias, debidas a cambios psicolgicos, sociales y culturales. En la Conferencia de Consenso sobre Obesidad desarrollada por los Institutos Nacionales de Salud en 1985, se pona de manifiesto las devastadoras consecuencias psicolgicas de la obesidad en nuestra sociedad: "La obesidad supone una enorme carga psicolgica... en trminos de sufrimiento, la carga puede ser el mayor efecto adverso de la obesidad". Pero estas negativas consecuencias psicolgicas, a diferencia de sus efectos fsicos, no son resultado inevitable de la obesidad, sino que derivan de la discriminacin social desarrollada hacia las personas obesas, tendente a etiquetar a tales individuos como glotones y enfermos. El nio obeso se convierte con frecuencia entre sus iguales en motivo de insultos, rechazo y discriminacin. Es bastante probable que tales vivencias dejen huella en la personalidad de ste (en unos ms que en otros dependiendo de mltiples circunstancias, tales como caractersticas personales, sociales, familiares, etc.) y dificulten en mayor medida su adaptacin personal, social y escolar respecto a sus iguales no obesos.56
56

http://www.infocop.es/view_article.asp?id=2213

Wilson, G. T. "Behavior Therapy and the Treatment of Obesity". En The Addictive Behaviors: Treatment of Alcoholism, Drug Abuse, Smoking, and Obesity, W.R. Miller (Ed.) pp 207-240, Pergamon Press, USA, 2002

AGREGADO POR: Cutus Mullo Ricardo Fernando Para muchas personas, especialmente aquellas en los primeros aos de su adolescencia, la imagen corporal puede estar estrechamente vinculada con la autoestima. AGREGADO POR: MOYA YANEZ ANDREA MISHELL

Cash (2004) seala que la imagen corporal es una representacin psicolgica subjetiva que pue-de llegar a ser sorprendentemente diferente de la apariencia real.Zukelfeld (2005) identifica a la imagen cor-poral como la representacin consciente e incons-ciente del propio cuerpo que se realiza a travs de tres tipos de registros Lo obesos viven sentimientos de desvalorizacin cotidianos, todos se enfrentan a la misma presin social, lo que no quiere decir que todos la elaboren de la misma manera. As, de acuerdo a su historia personal y en combinacin con los conflictos generados por un medio social hostil, la persona obesa puede o no desarrollar una psicopata y en algunos casos trastornos alimentarios. (10) Sumado a todo esto, estn las consecuencias psicopatolgicas del seguimiento de dietas hipocalricas estrictas (como aumento de depresin, ansiedad, nerviosismo, debilidad e irritabilidad) (11), de los ciclos de prdida recuperacin de peso (efecto yo yo), que los hacen sentir culpables, avergonzados, inadecuados y criticados por su fracaso por familiares, compaeros de trabajo y profesionales de la salud, logrando conducir al obeso al desarrollo de nuevas patologas psiquitricas, entre las que destacan la depresin, la ansiedad, angustia y hasta el trastorno alimentario compulsivo. (12) 57 AGREGADO POR: Cutus Mullo Ricardo Fernando

PGINA 66 Desde entonces el concepto de imagen corporal se ha desarrollado definindose como una experiencia psicolgica de la corporalidad constituida por mltiples facetas, especialmente, pero no exclusivamente por la apariencia corporal propia. Engloba auto-percepciones y auto-actitudes relacionadas con el cuerpo, incluyendo creencias, sentimientos y conductas. La insatisfaccin corporal y la percepcin de uno mismo como gordo junto con otros comportamientos alimentarios (dieta) son caractersticas ampliamente prevalentes en las mujeres.
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http://www.nutrinfo.com/biblioteca/monografias/ob05-02.pdf

La imagen corporal es una representacin psicolgica subjetiva que puede llegar a ser sorprendentemente diferente de la apariencia real (cash & Pruzinsky, 1990). La imagen corporal clsicamente (Slade 1994) se la define como la representacin que se tiene del tamao, contornos y forma del cuerpo y el sentimiento que trae aparejado sus caractersticas y las de sus diferentes partes constitutivas.58 AGREGADO POR: Cutus Mullo Ricardo Fernando Cabe destacar que antes de finales de los aos de 1980, la imagen corporal era vista como una problemtica prioritariamente femenina, la mayor parte de la literatura disponible sobre trastornos de la alimentacin e imagen corporal se refiere a las mujeres; sin embargo, estudios posteriores empezaron a mostrar que los hombres tambin padecen preocupaciones por su propia imagen. Gmez y vila, 6 en una muestra no aleatoria de 222 personas de la poblacin mexicana, encuentran una clara relacin entre obesidad y conducta alimentaria compulsiva en mujeres; adems encontraron un factor comn en hombres y mujeres que involucra variables que miden la preocupacin por el peso y la comida, lo cual se conecta con la distorsin de la imagen corporal y el desarrollo de prcticas riesgosas asociadas a trastornos del comer.59 AGREGADO POR: Cutus Mullo Ricardo Fernando Ahora bien, otro concepto relacionado con la imagen corporal es el de insatisfaccin corporalque corresponde a la evaluacin negativa que hace una persona de su cuerpo. Rowe, McDonald, Mahar y Raedeke (2005) definen la insatisfaccin corporal como la diferencia entre el tamao corporal que una persona percibe y el que desea tener.La insatisfaccin corporal, ha sido relacionada con baja autoestima, depresin y con el impulso inicial en el comportamiento de trastornos de la conducta alimentaria. Segn Zukerfeld la imagen corporal definida como la representacin conciente e inconsciente del propio cuerpo se realiza a nivel de tres registros: forma, contenido y significado. El registro de la forma o figura, clsicamente conocido por esquema corporal, hace referencia a las percepciones conscientes vinculadas al tamao y lmites corporales en cuanto aspecto, postura, dimensiones(ancho, alto, espesor y peso) ubicacin en el espacio, movimiento y superficie corporal, accesible a los rganos de los sentidos. 60 AGREGADO POR: Cutus Mullo Ricardo Fernando

se relacionan con la identidad y autosatisfaccin.En Mxico se ha observado que en mujeres que se encuentran en tratamiento para controlar su peso, el 5% presenta problemas de distorsin de la imagen corporal, vinculado a las prcticas alimentarias,los estilos de alimentacin y los sentimientos asociados con la obesidad (aunque stos no son necesariamente anmalos o patolgicos).

58

http://www.who.int/dietphysicalactivity/childhood_consequences/es/index.html http://www.medigraphic.com/pdfs/endoc/er-2001/er012i.pdf

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http://www.nutrinfo.com/biblioteca/monografias/ob05-02.pdf

En Mxico, Gmez-Peresmitr (1995) obtuvo prevalencias y patrones de distribucin de obesidad y de distorsin de la imagen corporal en diferentes muestras de poblaciones mexicanas. Se seala la importancia de la distorsin de la imagen corporal, como precedente de prcticas de ries-go asociadas a trastornos de la conducta alimentaria, como anorexia y bulimia.
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La persona con cncer necesita ajustarse a su nueva identidad de paciente oncolgico, necesita manejar los efectos colaterales de la radioterapia, que pueden llevarla a sentirse impotente frente a su nueva condicin. Es muy importante la evaluacin precisa de la presencia de los sntomas de depresin a lo largo del tratamiento radioterpico, de modo a amenizarlos y garantizar una buena adherencia del paciente al tratamiento. AGREGADO POR: Chachapoya Albn Yessenia Gabriela En otro estudio, la misma investigadora encuentra indicadores o tendencias de alteracin de la imagen corporal, fuerte motivacin y tendencia favorable hacia la delgadez, en la que sobresale la seleccin de la figura corporal casi anorctica como la figura ideal en una muestra de preadolescentes con una edad promedio de 10 aos, por lo que si un nio(a) se
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El apoyo social recibido es significativo, enNtodo momento, pero se vuelve ms importante apartir de los seis meses post tratamiento, ya que es ah cuando la mujer percibe la necesidad de hablar y compartir experiencias de tener cncer,Ndel tratamiento y de los efectos secundarios de ste AGREGADO POR: Chachapoya Albn Yessenia Gabriela Mientras que los diabticos obesos tienen una mortalidad cuatro veces mayor de la cifra calculada para los diabticos no obesos. Asi-mismo, entre los individuos obesos ocurren con mayor frecuencia las muertes por accidentes cerebro vasculares, los padecimientos de las vas biliares y la cirrosis heptica

AGREGADO POR: MOYA YANEZ ANDREA MISHELL

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Burguess C, Cornelius V, Love S, Graham J, Richards M, Ramirez A. Depression and anxiety in women with early breast cancer: five years observational cohort study. Br Med J. 2005;330(7493):702-6. doi:10.1136/bmj.38343.670868.D3. 62 Capuron L, Hauser P, Hinze-Selch D, Miller AH, Neveu PJ.Treatment of cytokine-induced depression.Brain Behav Immun. 2002;16:575-580 Cormillot, A.; Zukerfeld, R. y cols.) : "Obesidad" Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires 2002. U.S. Department of Health, Education, and Welfare, Public Health Service): "Definitions and Methods: Definitions of Obesity and Methods of Assesment". En Behavioral Treatment of Obesity, J.P. Foreyt (Ed.) pp 19-34, Pergamon Press, USA, 2002.

percibe como obeso, es ms probable que lleve a cabo conductas para bajar de peso (an cuando no las necesite), y ms si en los padres o familiares cercanos se evidencia ese patrn. Se tienen datos que sealan que la obesidad es menor entre las mujeres profesionistas que entre las amas de casa, ya que stas primeras se pre-ocupan ms por su imagen, tienen menos hijos y a edades ms tardas, son ms activas, cuidan su atractivo fsico, y regularmente construyen un sentido a su vida fuera del hogar. A su vez, suelen pertenecer a una clase social ms alta. Entre las amas de casa, hay ms obesidad en las clases bajas que entre las altas. Debido a que, en las clases al-tas, se imponen los valores estticos de delgadez,la mujer no asume totalmente un roll materno desexualizado, al contar con un servicio doms-tico para la casa y los hijos. El cambio en la relacin de porcentaje de la obesidad entre hombre y mujer en las dos ltimas dcadas atribuye al mayor peso de los valores de delgadez en las mujeres (que son el grupo en donde ms se manifiestan los trastornos de la conducta alimentaria, como la anorexia y la bulimia). En los pases de ingresos bajos y medianos, los nios son ms propensos a recibir una nutricin prenatal, del lactante y del nio pequeo insuficiente. Al mismo tiempo, estn expuestos a alimentos hipercalricos ricos en grasa, azcar y sal y pobres en micronutrientes, que suelen ser poco costosos. Estos hbitos alimentarios, juntamente con una escasa actividad fsica, tienen como resultado un crecimiento brusco de la obesidad infantil, al tiempo que los problemas de la desnutricin continan sin resolver. AGREGADO POR: MOYA YANEZ ANDREA MISHELL

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Es preciso reconocer las limitaciones intrnsecas del delineamiento del presente estudio. Se verific la prevalencia de criterios para disforia/depresin en una minora de participantes y, como los antecedentes psiquitricos no fueron evaluados por instrumentos especficos, puede haber ocurrido que las participantes que puntuaron criterios para disforia/depresin tengan esos antecedentes. AGREGADO POR: Chachapoya Albn Yessenia Gabriela
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La alta prevalencia de enfermedades psquicas en los ancianos supone un importante problema de salud comunitaria,1 cada vez ms apremiante si consideramos que los estudios demogrficos sealan un progresivo envejecimiento de la poblacin, especialmente en los pases desarrollados.
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The WHOQOL Group. The World Health Organization quality of life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med 1995 November; 41(10):1403-9
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Taragano F, Allegri R, Mangone C, Paz J. Similitudes y diferencias semiolgicas entre la depresin geritrica y la demencia con depresin. Alcmeon 1998;7:1-11.
Battle EK, Brownell KD. Confronting a rising tide of eating disorders and obesity: Treatment v/s prevention and policy. Addictive Behaviors 1996; 21: 755-765.

5. Foreyt J, Walker C, Goodrick GK.. Future Directions in Obesity and Eating Disorders. Addictive Behaviors 1996; 21: 767778.

1. World Heath Organisation, Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series, No 854, 1995. 2. Han, T.S., et al., The influences of height and age on waist circumference as an index of adiposity in adults. International Journal of Obesity, 1997. 21: p. 83-89. 3. Lean, M.E.J., T.S. Han, and C.E. Morrison, Waist circumference as a measure for indicating the need for weight management. British Medical Journal, 1995. 311: p. 158161. 4. Lean, M.E.J., T.S. Han, and J.C. Seidell, Impairment of health and quality of life in people with large waist circumference. Lancet, 1998. 351: p. 853-856. 5. Lemieux, S., et al., Sex differences in the relation of visceral adipose tissue accumulation to total body fatness. American Journal of Clinical Nutrition, 1993. 58: p. 463-467. 6. Martinez, J.A., Body-weight regulation: causes of obesity. Proceedings of the Nutrition Society, 2000. 59(3): p. 337-345. 7. Astrup, A., et al., Low fat diets and energy balance: how does the evidence stand in 2002? Proceedings of the Nutrition Society, 2002. 61(2): p. 299-309. 8. Stubbs, R.J., et al., Covert manipulation of dietary fat and energy density: effect on substrate flux and food intake in men eating ad libitum. American Journal of Clinical Nutrition, 1995. 62: p. 316-329. 9. Bell, E.A., et al., Energy density of foods affects energy intake in normal weight women. American Journal of Clinical Nutrition, 1998. 67: p. 412-420. 10. DiPietro, L., Physical activity in the prevention of obesity: current evidence and research issues. Medicine and Science in Sports and Exercise, 1999. 31: p. S542-546. 11. Fogelholm, M., N. Kukkonen, and K. Harjula, Does physical activity prevent weight gain: a systematic review. Obesity Reviews, 2000. 1: p. 95-111.

PAGINA 61 Recomendaciones Los tratamientos quirrgicos para obesidad mrbida parecen tener buenos resultados. Sin embargo la ciruga es slo una parte de un largo proceso multidisciplinario, que no trata la causa de la obesidad; slo disminuye la ingesta de comida a travs del sndrome de dumping, restriccin gstrica y malabsorcin. Por esto debemos tener presente que "la ciruga no es el final del tratamiento sino slo una etapa del tratamiento contra la obesidad morbida"29. En relacin a los aspectos psicolgicos de la obesidad, existen un sinnmero de teoras que mencionan factores etiopatognicos, aunque experimentalmente las investigaciones no arrojan resultados claros y concluyentes que las comprueben. As por ejemplo, es comn la atribucin psicoanaltica de que el acto de comer posee un "significado simblico"; o bien es posible considerar la obesidad como una manifestacin de neurosis, con sus componentes depresognicos, ansiedad y culpa. AGREGADO POR: CRUZ GUARANDA GINET STEFANI El tratamiento adecuado debe considerar estrategias para controlar los factores que gobiernan la ingesta de comida. Estos son: conducta alimentaria, funcionamiento psicosocial y metabolismo. El tratamiento quirrgico incluye por estas razones adems de la ciruga, apoyo nutricional, mdico, psicolgico y psiquitrico, entre otros.

12. American College of Sports Medicine, Appropriate intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults. Medicine and Science in Sports and Exercise, 2001. 33: p. 2145-2156. 13. Glenny, A., et al., A systematic review of the interventions for the treatment of obesity, and the maintenance of weight loss . International Journal of Obesity and Related Disorders, 1997. 21: p. 715-737. 14. WHO MONICA Project, Risk factors. International Journal of Epidemiology, 1989. 18 (Suppl 1): p. S46-S55. 15. World Heath Organisation, Obesity:preventing and managing the global epidemic. WHO Technical Report Series 894. 2000: Geneva.

La importancia de los factores psicolgicos en el desarrollo y el tratamiento de la obesidad son claros, por lo que el terapeuta u otro profesional a cargo del paciente obeso debe cumplir con apoyo, informacin y educacin, fortalecimiento y facilitacin de la catarsis y expresin de conflictos por parte del paciente. AGREGADO POR: Naranjo Benavides Valeria Macarena

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Pensamos que los cambios psicosociales a corto plazo que experimentan los pacientes baritricos son un terreno propicio para educar de nuevo la conducta alimentaria, potenciando de esta forma los resultados a largo plazo de la ciruga. Esta educacin deber ser dirigida por especialistas del mbito psiquitrico El rol del psiquiatra puede ser amplio, desde efectuar el tratamiento hasta colaborar con un equipo especializado en seleccionar los pacientes adecuados para tratamiento o ciruga. Los pacientes con trastornos psicticos crnicos son malos candidatos para ciruga, as como tambin aquellos que poseen una historia de abuso y/o dependencia de alcohol o drogas no tratada. AGREGADO POR: CRUZ GUARANDA GINET STEFANI

Factores psicosociales relacionados con la obesidad Para comprender de manera precisa el marco te-rico sobre el que se basa el enfoque psicosocial vde entendimiento de la obesidad, este apartado se vinicia realizando una breve revisin sobre el mo- delo biopsicosocial de la salud y sus implicaciones en el entendimiento de las enfermedades crnicas como la obesidad. El modelo biopsicosocial seala que la expo- sicin al agente patgeno, por ejemplo, un virus o bacteria no tiene necesariamente que desem- bocar en la infeccin y desarrollo de enfermedad por parte del individuo expuesto, sino que de- pender del grado de vulnerabilidad inmunol- gica que presente; y a su vez, esa mayor o menor vulnerabilidad estar relacionada con los hbitos de salud (dieta, tabaco, alcohol, prctica depor- tiva, horas de sueo, etc.), el ajuste psicolgico (por ejemplo, los niveles de estrs) y social (dis- ponibilidad de apoyo social entre otros) de cada individuo. El surgimiento de esta nueva forma de con- ceptualizar a la salud, llev a la psicologa, tambin a reconceptualizar y replantearse las tareas que ve- na desarrollando en el campo de la salud, especfi- camente respecto a la Psicologa de la Salud; que tiene como objeto de estudio al comportamiento humano, que incluye las cogniciones, respuestas fi- siolgicas o biolgicas no observables en s mismas y las conductas manifiestas u observables. Cabe se- alar que los ecosistemas en los que el organismo el individuo se mueve determinan en gran parte, no solo los comportamientos adaptativos con- cretos, sino los sistemas generales de adaptacin.
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Cormillot, A.; Zukerfeld, R. y cols.) : "Obesidad" Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires 1977.

2. U.S. Department of Health, Education, and Welfare, Public Health Service): "Definitions and Methods: Definitions of Obesity and Methods of Assesment". En Behavioral Treatment of Obesity, J.P. Foreyt (Ed.) pp 19-34, Pergamon Press, USA, 1980.

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PAGINA 62 Adems, y sta es la cuestin importante, deter- minados ecosistemas producen/inducen sistemas de adaptacin especficos, inadecuados en otros ecosistemas o en un sistema ms amplio. Debido a que la mayora de los padecimien- tos resultan de un estilo de vida poco saludable y son no infecciosos, el inters desde una perspectiva conductual cobra gran relevancia, donde la intervencin psicolgica toma un papel preponderante, pues el padecer enfermedades crnico degenera- tivas implica la presencia/ausencia de diversas va- riables psicolgicas, comportamentales y actitudi- nales que dan lugar a valoraciones especficas en la calidad de vida de los individuos que las padecen. Se calcula que un 30% de los obesos que llegan a tratamiento presentan impulsos bulmicos, y de estos hasta un 50% pueden presentarse con una depresin clnica con elementos estacionales, en contraste con los obesos que no presentan impulsos bulmicos, que slo presentan depresin en un 5 % de los casos. AGREGADO POR: CRUZ GUARANDA GINET STEFANI Por otro lado, es importante sealar que las en- fermedades crnico-degenerativas afectan a todos los grupos socioeconmicos de la sociedad e impo- nen dos tipos de cargas: por una parte, afectan la productividad de los individuos y su capacidad de generar ingresos y, por la otra, originan un mayor consumo de servicios sociales y de salud, general- mente de alto costo. Las experiencias previas relacionadas con la enfermedad dan lugar a la percepcin de amena- za o gravedad del padecimiento, de tal modo que los factores comportamentales y actitudinales, as como las caractersticas individuales implicadas en el estilo de vida, lograrn el manejo o control de la enfermedad. El tratamiento de los trastornos afectivos (depresin, ansiedad) en pacientes obesos es de fundamental importancia, pues de lo contrario el paciente no ser capaz de comprometerse adecuadamente con el tratamiento, y en general tendrn mayor dificultad para bajar de peso. Al igual que en otros pacientes depresivos, el tratamiento debe contemplar el uso de psicofrmacos, los que un porcentaje no despreciable pueden gatillar un aumento de peso en los pacientes, por lo que la eleccin del frmaco debe contemplar los elementos psiquitricos y nutricionales adecuados AGREGADO POR: Naranjo Benavides Valeria Macarena

3. Wilson, G. T. "Behavior Therapy and the Treatment of Obesity". En The Addictive Behaviors: Treatment of Alcoholism, Drug Abuse, Smoking, and Obesity, W.R. Miller (Ed.) pp 207-240, Pergamon Press, USA, 1980.

Por otro lado, como ya se ha sealado, entre las consecuencias ms negativas de la obesidad se encuentran las psicosociales. Particularmente los nios y nias con obesidad son rechazados convir- tindose fcilmente en objeto de discriminacin. En la medida en que el nio madura, los efectos de la discriminacin se van agravando; as mismo, se observa una influencia cultural muy marcada, y la sociedad establece un patrn estricto de acep- tacin dentro de ella. A continuacin se abordan algunas de las principales problemticas que vi- ven las personas con obesidad, tales como discriminacin, problemas emocionales y conductuales, problemticas con la imagen corporal, trastornos de la personalidad, conductas adictivas, carencia de habilidades sociales, entre otras. Es importante abordar el aspecto psicolgico, ya que muchos trastornos del apetito encubren disfunciones familiares o problemas de autoestima y sociabilidad, los que pueden infl uir en las conductas con respecto a ingesta y actividad fsica, este efecto de baja autoestima caracterstico en nios con obesidad es sealado por Paxton (2005) quien indica que la obesidad infantil tiene un riesgo significativo para el desarrollo de problemas de salud, pero tambin el aspecto psicolgico y social tiene consecuencias graves en donde la baja autoestima se asociada con depresin.67 AGREGADO POR: Curipoma Vergara Blanca Alexandra Puesto que la obesidad tambin se extiende con rapidez entre los nios de edad scolar sobre todo en lugares donde se ha reducido la recreacin y la actividad fsica, es urgente que los padres y educadores fsicos cobren conciencia de la relacin que existe entre una adecuada nutricin y la actividad fsica.68 AGREGADO POR: Naranjo Benavides Valeria Macarena

Discriminacin A partir de los aos de 1960 y hasta la fecha se han publicado diversos estudios que muestran, que desde temprana edad los nios rechazan a los nios obesos prefiriendo a los delgados. Es realmente desesperante ver a un nio obeso ser discriminado por sus compaeros de colegio, esta discriminacin empieza en los cursos de educacin fsica y termina siendo un gran problema de aislamiento social.69 AGREGADO POR: Curipoma Vergara Blanca Alexandra

Algunas investigaciones relacionadas con las preferencias han demostrado que los nios entre 10 y 11 aos prefieren la amistad de los nios discapacitados a la de los nios con sobrepeso, siendo stos los ltimos en ser seleccionados como amigos. Los nios entre seis y diez aos asocian a la
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Sivestri, E. & Stavile, A. (2005). Aspectos Psicolgicos de la obesidad: Importancia de suidentifi cacin y abordaje dentro de un enfoque interdisciplinario. Tesis Indita Universidad Autnoma de Favaloro. 68 Cole, T.; Bellizi, M., & Flegal, K. (2000). Establishing a standard defi nition for child overweight and obesity worldwide international survey. British Medical Journal, 320, 1240-1243. 69 Gussiny, S. (2005). Aplicacin del programa de tratamiento integral para la obesidad infantil Nios en Movimiento. Espaa. Tesis Indita Universidad Autnoma de Barcelona.

obesidad con caractersticas negativas, como la pereza y el desalio o descuido. Nios de seis aos atribuyen caractersticas indeseables a siluetas de figuras en-domorfas (gruesas), y adjetivos positivos a las ms delgadas. Los nios que discriminan a sus compaeros obesos por lo general dicen que es por el olor que tienen sus compaeritos, por sus hbitos alimenticios y por sus dificultades para hacer ejercicio ya que se cansan muy rpido.70 AGREGADO POR: Naranjo Benavides Valeria Macarena

En un estudio realizado en Londres, que incluy a 180 nios y nias, entre los 4 y 11 aos de edad, se encontraron actitudes negativas contra las figuras con obesidad, siendo ms marcado entre los nios mayores y con estrato socioeconmico alto. Los estudiantes de bachillerato en los Estados Unidos, prefieren como pareja a una cocainmana o ciega, que a una obesa. Curiosamente los sujetos con obesidad tienen el mismo tipo de prejuicios. En Chile en una muestra de 372 adolescentes se encontraron palabras como: grasa, depresin ansiedad, chatarra, sedentarismo, entre otras, relacionadas con la palabra obesidad.En el plano de lo social, en Mxico algunos estudios han demostrado que los nios y adolescentes mexicanos prefieren la amistad de un nio con peso normal y seleccionan al nio con sobre-peso en ltimo lugar, entre nios con seis diferen-tes caractersticas fsicas. En dos investigaciones realizadas tambin en nuestro pas en escolares mexicanos, se encontr que las nias desde muy corta edad adoptan una actitud lipofbica (que han asimilado de su entorno social), y que com-parten con las jvenes de mayor edad no solo el deseo de una imagen corporal delgada, sino que tambin se muestran insatisfechas con su imagen corporal (quieren estar ms delgadas). Si en la niez una persona sufri discriminacin por su sobrepeso es muy probable que en su adultez tenga poca seguridad y confianza, adems de sentirse incapaz de solucionar su problema de sobrepeso.71 AGREGADO POR: Curipoma Vergara Blanca Alexandra

Ahora bien, en la desesperacin por alcanzar el peso ms bajo posible, la persona obesa sufre constantemente la humillacin y la discriminacin de una sociedad que no est adaptada para ellos, que les teme y los rechaza. Las personas tienden a pensar que est as porque quiere, no tiene volun-tad. Se conceptualiza al obeso como carente de voluntad y compromiso; habiendo empleadores que toman estos y otros argumentos para rechazarlos, creen que se trata de una enfermedad que condiciona el desempeo de las tareas laborales. Tambin el obeso se siente excluido al vestirse, viajar en transporte pblico o concurrir a ciertos lugares pblicos.

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Gately, P.; Cook, C.; Barth, J.; Bewick, B.; Radley, D. & Hill, A. (2005). Children Residential Weight- Loss Programs Can Work: A Prospective Cohort Study of Short- term Outcomes for Overweight and Obese Children. Pediatrics. 116 (1), 73-77. 71 Yeste, D.; Garca-Reyna, N.; Gussinyer, S.; Marhuenda, C.; Clemente, M.; Albisu, M.; Gussinyer, M. & Carrascosa, A. (2008). Perspectivas actuales del tratamiento de la obesidad infantil. Revista Espaola de Obesidad 6 (3), 139-152.

De manera general se refleja una realidad pro-ducto de un ecosistema sociocultural invadido de ideas, valores, creencias, actitudes y sus estilos de vida consecuentes (en pro del culto a la delgadez).

PGINA 65 La imagen corporal Se define como una con-figuracin global o conjunto de representaciones, percepciones, sentimientos y actitudes que el in-dividuo elabora con respecto a su cuerpo durante su existencia y a travs de diversas experiencias, debidas a cambios psicolgicos, sociales y culturales. En la Conferencia de Consenso sobre Obesidad desarrollada por los Institutos Nacionales de Salud en 1985, se pona de manifiesto las devastadoras consecuencias psicolgicas de la obesidad en nuestra sociedad: "La obesidad supone una enorme carga psicolgica... en trminos de sufrimiento, la carga puede ser el mayor efecto adverso de la obesidad". Pero estas negativas consecuencias psicolgicas, a diferencia de sus efectos fsicos, no son resultado inevitable de la obesidad, sino que derivan de la discriminacin social desarrollada hacia las personas obesas, tendente a etiquetar a tales individuos como glotones y enfermos. El nio obeso se convierte con frecuencia entre sus iguales en motivo de insultos, rechazo y discriminacin. Es bastante probable que tales vivencias dejen huella en la personalidad de ste (en unos ms que en otros dependiendo de mltiples circunstancias, tales como caractersticas personales, sociales, familiares, etc.) y dificulten en mayor medida su adaptacin personal, social y escolar respecto a sus iguales no obesos.72 AGREGADO POR: Cutus Mullo Ricardo Fernando Lo obesos viven sentimientos de desvalorizacin cotidianos, todos se enfrentan a la misma presin social, lo que no quiere decir que todos la elaboren de la misma manera. As, de acuerdo a su historia personal y en combinacin con los conflictos generados por un medio social hostil, la persona obesa puede o no desarrollar una psicopata y en algunos casos trastornos alimentarios. (10) Sumado a todo esto, estn las consecuencias psicopatolgicas del seguimiento de dietas hipocalricas estrictas (como aumento de depresin, ansiedad, nerviosismo, debilidad e irritabilidad) (11), de los ciclos de prdida recuperacin de peso (efecto yo yo), que los hacen sentir culpables, avergonzados, inadecuados y criticados por su fracaso por familiares, compaeros de trabajo y profesionales de la salud, logrando conducir al obeso al desarrollo de nuevas patologas psiquitricas, entre las que destacan la depresin, la ansiedad, angustia y hasta el trastorno alimentario compulsivo. (12) 73

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http://www.infocop.es/view_article.asp?id=2213 http://www.nutrinfo.com/biblioteca/monografias/ob05-02.pdf

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AGREGADO POR: Naranjo Benavides Valeria Macarena

PGINA 66 Desde entonces el concepto de imagen corporal se ha desarrollado definindose como una experiencia psicolgica de la corporalidad constituida por mltiples facetas, especialmente, pero no exclusivamente por la apariencia corporal propia. Engloba auto-percepciones y auto-actitudes relacionadas con el cuerpo, incluyendo creencias, sentimientos y conductas. La insatisfaccin corporal y la percepcin de uno mismo como gordo junto con otros comportamientos alimentarios (dieta) son caractersticas ampliamente prevalentes en las mujeres. La imagen corporal es una representacin psicolgica subjetiva que puede llegar a ser sorprendentemente diferente de la apariencia real (cash & Pruzinsky, 1990). La imagen corporal clsicamente (Slade 1994) se la define como la representacin que se tiene del tamao, contornos y forma del cuerpo y el sentimiento que trae aparejado sus caractersticas y las de sus diferentes partes constitutivas.74 AGREGADO POR: Cutus Mullo Ricardo Fernando Cabe destacar que antes de finales de los aos de 1980, la imagen corporal era vista como una problemtica prioritariamente femenina, la mayor parte de la literatura disponible sobre trastornos de la alimentacin e imagen corporal se refiere a las mujeres; sin embargo, estudios posteriores empezaron a mostrar que los hombres tambin padecen preocupaciones por su propia imagen. Gmez y vila, 6 en una muestra no aleatoria de 222 personas de la poblacin mexicana, encuentran una clara relacin entre obesidad y conducta alimentaria compulsiva en mujeres; adems encontraron un factor comn en hombres y mujeres que involucra variables que miden la preocupacin por el peso y la comida, lo cual se conecta con la distorsin de la imagen corporal y el desarrollo de prcticas riesgosas asociadas a trastornos del comer.75 AGREGADO POR: Naranjo Benavides Valeria Macarena Ahora bien, otro concepto relacionado con la imagen corporal es el de insatisfaccin corporalque corresponde a la evaluacin negativa que hace una persona de su cuerpo. Rowe, McDonald, Mahar y Raedeke (2005) definen la insatisfaccin corporal como la diferencia entre el tamao corporal que una persona percibe y el que desea tener.La insatisfaccin corporal, ha sido relacionada con baja autoestima, depresin y con el impulso inicial en el comportamiento de trastornos de la conducta alimentaria. Segn Zukerfeld la imagen corporal definida como la representacin conciente e inconsciente del propio cuerpo se realiza a nivel de tres registros: forma, contenido y significado.
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http://www.who.int/dietphysicalactivity/childhood_consequences/es/index.html http://www.medigraphic.com/pdfs/endoc/er-2001/er012i.pdf

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El registro de la forma o figura, clsicamente conocido por esquema corporal, hace referencia a las percepciones conscientes vinculadas al tamao y lmites corporales en cuanto aspecto, postura, dimensiones(ancho, alto, espesor y peso) ubicacin en el espacio, movimiento y superficie corporal, accesible a los rganos de los sentidos. 76 AGREGADO POR: Cutus Mullo Ricardo Fernando se relacionan con la identidad y autosatisfaccin.En Mxico se ha observado que en mujeres que se encuentran en tratamiento para controlar su peso, el 5% presenta problemas de distorsin de la imagen corporal, vinculado a las prcticas alimentarias,los estilos de alimentacin y los sentimientos asociados con la obesidad (aunque stos no son necesariamente anmalos o patolgicos). En Mxico, Gmez-Peresmitr (1995) obtuvo prevalencias y patrones de distribucin de obesidad y de distorsin de la imagen corporal en diferentes muestras de poblaciones mexicanas. Se seala la importancia de la distorsin de la imagen corporal, como precedente de prcticas de ries-go asociadas a trastornos de la conducta alimentaria, como anorexia y bulimia.
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La persona con cncer necesita ajustarse a su nueva identidad de paciente oncolgico, necesita manejar los efectos colaterales de la radioterapia, que pueden llevarla a sentirse impotente frente a su nueva condicin. Es muy importante la evaluacin precisa de la presencia de los sntomas de depresin a lo largo del tratamiento radioterpico, de modo a amenizarlos y garantizar una buena adherencia del paciente al tratamiento. AGREGADO POR: Chachapoya Albn Yessenia Gabriela En otro estudio, la misma investigadora encuentra indicadores o tendencias de alteracin de la imagen corporal, fuerte motivacin y tendencia favorable hacia la delgadez, en la que sobresale la seleccin de la figura corporal casi anorctica como la figura ideal en una muestra de preadolescentes con una edad promedio de 10 aos, por lo que si un nio(a) se
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El apoyo social recibido es significativo, enNtodo momento, pero se vuelve ms importante apartir de los seis meses post tratamiento, ya que es ah cuando la mujer percibe la necesidad de hablar y compartir experiencias de tener cncer,Ndel tratamiento y de los efectos secundarios de ste AGREGADO POR: Naranjo Benavides Valeria Macarena percibe como obeso, es ms probable que lleve a cabo conductas para bajar de peso (an cuando no las necesite), y ms si en los padres o familiares cercanos se evidencia ese patrn.

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http://www.nutrinfo.com/biblioteca/monografias/ob05-02.pdf Burguess C, Cornelius V, Love S, Graham J, Richards M, Ramirez A. Depression and anxiety in women with early breast cancer: five years observational cohort study. Br Med J. 2005;330(7493):702-6. doi:10.1136/bmj.38343.670868.D3. 78 Capuron L, Hauser P, Hinze-Selch D, Miller AH, Neveu PJ. Treatment of cytokine-induced depression. Brain Behav Immun. 2002;16:575-580

Se tienen datos que sealan que la obesidad es menor entre las mujeres profesionistas que entre las amas de casa, ya que stas primeras se pre-ocupan ms por su imagen, tienen menos hijos y a edades ms tardas, son ms activas, cuidan su atractivo fsico, y regularmente construyen un sentido a su vida fuera del hogar. A su vez, suelen pertenecer a una clase social ms alta. Entre las amas de casa, hay ms obesidad en las clases bajas que entre las altas. Debido a que, en las clases al-tas, se imponen los valores estticos de delgadez,la mujer no asume totalmente un roll materno desexualizado, al contar con un servicio doms-tico para la casa y los hijos. El cambio en la relacin de porcentaje de la obesidad entre hombre y mujer en las dos ltimas dcadas atribuye al mayor peso de los valores de delgadez en las mujeres (que son el grupo en donde ms se manifiestan los trastornos de la conducta alimentaria, como la anorexia y la bulimia).
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Es preciso reconocer las limitaciones intrnsecas del delineamiento del presente estudio. Se verific la prevalencia de criterios para disforia/depresin en una minora de participantes y, como los antecedentes psiquitricos no fueron evaluados por instrumentos especficos, puede haber ocurrido que las participantes que puntuaron criterios para disforia/depresin tengan esos antecedentes. AGREGADO POR: Chachapoya Albn Yessenia Gabriela
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La alta prevalencia de enfermedades psquicas en los ancianos supone un importante problema de salud comunitaria,1 cada vez ms apremiante si consideramos que los estudios demogrficos sealan un progresivo envejecimiento de la poblacin, especialmente en los pases desarrollados. AGREGADO POR: Naranjo Benavides Valeria Macarena 69-70 Chamorro Lenin PGINA: 71 El ambiente familiar puede contribuir al desarrollo de la obesidad. Los estilos de los padres pueden influir en el desarrollo de las preferencias alimentarias, en la exposicin a estmulos de comida y en la habilidad de los hijos para regular su seleccin e ingesta, logrando establecer el ambiente emocional y fsico en el que puede o no desarrollarse la obesidad. En los adultos, la obesidad est asociada a patologas como las enfermedades respiratorias y la artrosis. Pero en los nios y adolescentes el problema se hace ms grave ya que, de no tomar medidas a tiempo, hay una alta probabilidad de que el nio se convierta en un adulto obeso.81 AGREGADO POR: Chiliquinga Maroto Jenny Katherine
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The WHOQOL Group. The World Health Organization quality of life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med 1995 November; 41(10):1403-9
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Taragano F, Allegri R, Mangone C, Paz J. Similitudes y diferencias semiolgicas entre la depresin geritrica y la demencia con depresin. Alcmeon 1998;7:1-11.

81

Alvarado, A., Guzmn, E. y Gonzlez, M. (2009). Obesidad: baja autoestima? Intervencin psicolgica en pacientes con obesidad. Enseanza e Investigacin en Psicologa, 10(2), 417- 428.

"Los familiares deben desmitificar que lo saludable es desagradable. Hay que hacer el esfuerzo de incentivar en los nios que lo sano tiene sabores ricos. Los hbitos se forman con la repeticin, no slo con lo que se dice. Por eso es importante ser constante"82

AGREGADO POR: Naranjo Benavides Valeria Macarena

Los padres y dems miembros de la familia disponen y planean un ambiente comn y compartido que puede ser conductor de la sobrealimentacin o de un estilo de vida sedentario. Los miembros de la familia sirven como modelos y refuerzan o apoyan la adquisicin y mantenimiento de las conductas alimentarias y de ejercicio. Las intervenciones basadas en la familia son necesarias para modificar estas variables, cuando hablamos de obesidad infantil; teniendo como consecuencia un mejor resultado a corto y largo plazo en la regulacin del peso cuando se incorpora al menos a uno de los padres como participante activo en el proceso de prdida de peso, siendo ms beneficiados los hijos que los padres en cuanto a prdida de peso se refiere Un estudio publicado en la revista International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity lo revela y seala, tambin, que las emociones de los progenitores, positivas o negativas, tienen un fuerte impacto en la actitud de los nios hacia los alimentos.83 AGREGADO POR: Chiliquinga Maroto Jenny Katherine

PGINA: 72 Personalidad Durante mucho tiempo se ha mantenido la idea de que los obesos eran sujetos que tenan problemas de personalidad que aliviaban mediante la conducta del comer. As se ha investigado la existencia de una personalidad que predispone, favorece o determina esta enfermedad. Situacin que ha sido discutida de manera importante en el campo psicolgico; sin embargo, hasta la actualidad no se puede definir una condicin psicopatolgica especfica vinculada a la obesidad. Una de las caractersticas de la personalidad del obeso es que no tiene lmites con su ingesta, ni con su cuerpo ni con su comportamiento, actuando en forma demandante, invasora y a la vez se deja invadir.84 AGREGADO POR: Chiliquinga Maroto Jenny Katherine Los hallazgos psicopatolgicos en algunos obesos tienen poca relacin con la nocin popular de una personalidad tipo del obeso. Acorde con esta visin, la persona que padece obesidad puede aparentar ser feliz y sin problemas en la interaccin social, pero padecer de sentimientos de inferioridad, ser pasivo dependiente, tener una profunda necesidad de ser amado; e inclusive padecer depresin. Los esfuerzos por definir un tipo de personalidad del individuo obeso han llevado precisamente a hallazgos opuestos, ya que es notable la diversidad de tipos de personalidad entre ellos. Diversos estudios identificaron de entre tres a diez subtipos de
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Bresh, S. (2010). La obesidad: aspectos psicolgicos y conductuales. Revista Colombiana de Psiquiatra, 35(4), 537-546. Cabello G., M. y Ziga Z., J. (2009). Aspectos intrapersonales y familiares asociados a la obesidad: un anlisis fenomenolgico. Ciencia UANL, 10(2), 183-188. 84 Seijas B., D. y Feuchtman S., Ch. (2010). Obesidad: factores psiquitricos y psicolgicos. Boletn de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, 26(1). Disponible en lnea: http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/ obesidad/ObesidadFactores.html

personalidades, y un tercio de los sujetos no correspondieron a ningn subtipo. Si bien no se ha demostrado que exista un trastorno especfico en la personalidad del obeso, se sabe que estos sufren con gran frecuencia diversos trastornos psicolgicos respecto de sujetos no obesos. CONCLUSIN: existe relacin entre obesidad y determinados rasgos de personalidad, lo que debe ser considerado en la base de su tratamiento, pero dado que la mayora de estudios han sido realizados en personas que esperan para recibir tratamiento quirrgico, es necesaria la realizacin de un mayor nmero de estudios.85 AGREGADO POR: Chiliquinga Maroto Jenny Katherine El modelo de desarrollo econmico vigente, ha cambiado drsticamente nuestros estilos de vida, entre estos, el patrn de alimentacin y de actividad fsica, con el consecuente aumento de la obesidad y de sus co-morbilidades86,87. AGREGADO POR: Naranjo Benavides Valeria Macarena

En aquellos individuos donde la psicognesis predomina por encima de los factores constitucionales, biolgicos, existira un trastorno en la personalidad, no determinando esto una personalidad del obeso, sino fallas parciales yoicas en distintas personalidades. Hilde Bruch (1973) en su obra Eating Disorders seala la dificultad que tienen las personas obesas para identificar sus propias sensaciones, no pudiendo distinguir hambre de saciedad, ni hambre de otras emociones que vive cotidianamente. La consecuencia de esto es el comer como respuesta a las emociones ms diversas.

Esta conducta en el adulto, repite su trauma especfico temprano: haber sido alimentados cuando manifestaban a sus madres un estado de tensin interna, independientemente de la situacin que los conflictuaba. Algunos estudios evidencian que es ms comn encontrar trastornos de personalidad y problemas psiquitricos en las personas obesas que en las de normopeso. La obesidad se cuadruplic entre los aos 1985 y 200088. AGREGADO POR: Chusin Marcos En 1992, Mancilla-Daz, Durn-Daz, Ocampo Tllez-Girn y Lpez-Alonso encontraron que sujetos obesos que asistan a una clnica de con-trol de peso, presentaban caractersticas de personalidad tales como: activas, dominantes, vigorosas,

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Daz, M. (2009). Presente y futuro del tratamiento farmacolgico de la obesidad. Revista de Hipertensin Arterial, 14(4), 12-23.

Vio F, Kain J. Epidemiologa de la Obesidad en Chile. En: Obesidad un enfoque integral. Eds. Cruchet S., Rozowski J. 2007; pp 20-31. 87 Kain J, Burrows R, Uauy R. Obesity trends in children and adolescents: Basic Determinants. En: Obesity in Childhood and adolescent . Ch. Chen, W. Dietz. Ed. Nestle Nutrition Worshop Series Pediatric Program 2002; 49: 45-63 88 Muzzo S, Cordero J, Ramrez I, Burrows R. Trend in nutritional status and stature among school age children in Chile. Nutrition 2004; 20: 867-973.

Factores psicosociales asociados al paciente con obesidad y as mismo, correlacionan negativamente con las medidas de ndice de grasa. Aunque hay estudios que no encuentran diferencias; es decir, que los obesos y normopeso presentan rasgos de personalidad semejantes. Bajo este marco, se requiere de mayor cuida-do en el manejo de informacin sobre la poblacin que padece obesidad, ya que existe una gran gama de situaciones; por ejemplo, obesos con tratamiento y sin tratamiento; personas con obesidad moderada, ligera o mrbida, as como, obesidad desde la infancia o adolescencia, y obesidad adulta, entre otros. Adems es necesario tener cuidado con los instrumentos que se emplean. En cuanto a las alteraciones de la personalidad y los problemas psiquitricos, se ha reporta-do que los trastornos ms frecuentes en pacientes con obesidad mrbida son: agorafobia, depresin mayor, fobia simple, bulimia y dependencia del tabaco. Los estudios que abordan la relacin entre variables de orden psicolgico y obesidad, establecen fundamentalmente una relacin de causalidad entre determinadas caractersticas psicolgicas y la obesidad, sealando ciertas generalidades respecto del manejo de variables de orden psicolgico, sin dar cuenta de una relacin de impacto entre intervencin y cambio. Entre estos estudios podemos distinguir tres grupos: 1) aquellos que relacionan la conducta de sobreingesta con variables psicolgicas asociadas a la personalidad; 2) aquellos que la relacionan con determinados mecanismos de control (procesos regulatorios) y 3) aquellos que dicen relacin con variables de contexto relacional (estilos de vida)89. Entre estos ltimos, los ms recientes describen patrones de funcionamiento familiar caracterizados por dificultades de control, manejo emocional y promocin de la autonoma entre sus miembros90. AGREGADO POR: Chusin Marcos Asimismo, se han apreciado trastornos de personalidad relacionados con conductas excntricas, dramticas, una elevada ansiedad, conductas de evasin y agresin. En un estudio realizado en el Distrito Federal, por Unikel, Saucedo-Molina, Villatoro y Fleiz (2002), en donde se evaluaron conductas alimentarias de riesgo relacionadas con el ndice de masa corporal de adolescentes de 13 a 18 aos de edad, se observ una tendencia tanto en hombres, como en mujeres a presentar un mayor porcentaje de indicadores clnicos caractersticos de los trastornos de la conducta alimentaria (la sobrestimacin del peso corporal, la prctica de mtodos restrictivos o purgativos para bajar de peso y la preocupacin por engordar), a medida que se incrementa el ndice de masa corporal y la edad de los sujetos; siendo las mujeres quienes reportaron un mayor promedio de indicadores clnicos en comparacin con los hombres. Los adolescentes de ambos sexos con sobrepeso y obesidad, son los que muestran mayores porcentajes de conductas alimentarias de riesgo. Los adolescentes de peso bajo y muy bajo que respondieron afirmativamente a la prctica de este tipo de conductas, tambin representan un grupo que merece atencin, ya que quiz stas

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Aymam N, Serrano F. Personalidad y relaciones interpersonales en la obesidad. En: Trastornos de la Alimentacin. Anorexia nerviosa, bulimia y obesidad. Ed. Masson S.A. 1997; pp 242-9 90 Ganley R. Family Patterns in Obesity: With consideration of emotional eating and restraint. Family Sistems. Medicine 1992; 10: 181-99.

estn siendo motivadas por la distorsin de la percepcin del propio cuerpo (por verse ms gordos de lo que realmente son). Pgina 75 Desde esta perspectiva, la obesidad es visualizada como el sntoma o la consecuencia de un problema de ajuste psicolgico o social. Sin em-bargo, se debe recordar que la obesidad es en s misma un estado patolgico, investida de estigmas sociales, que no tiene que ver exclusivamente con un problema de esttica corporal, sino que atenta incluso contra las cualidades emocionales, de carcter o personalidad afectando a cualquier tipo de poblacin de cualquier edad. En la Regin de las Amricas ha habido, en las ltimas dcadas, un notable incremento de las enfermedades crnicas no trasmisibles (ECNT) asociadas a estilos de vida no saludables. Estas enfermedades y trastornos en conjunto, entre los que se encuentran la hipertensin arterial, la diabetes mellitus tipo 2, la enfermedad coronaria, los accidentes cerebrovasculares, la obesidad y algunos tipos de cncer, son las principales causas de muerte, morbilidad, discapacidad y deterioro de la calidad de vida.91 AGREGADO POR: Dvila Torres Michelle Katherine Segn algunos estudios diacrnicos, los cambios se producen claramente en el sentido del aumento. En un estudio realizado en Estados Unidos (2) se notific que en la poblacin de origen hispano se ha incrementado la proporcin de obesos de 11,6% en 1991 a 20,8% en 1998 (80% de incremento), mucho ms que en otros grupos tnicos.92 AGREGADO POR: Naranjo Benavides Valeria Macarena

Esto sin olvidar las consecuencias psicopatolgicas del seguimiento de dietas, como son una umento de depresin, ansiedad, nerviosismo, debilidad e irritabilidad, de los ciclos de prdidarecuperacin de peso (efecto yo-yo), donde las personas se sienten culpables, avergonzadas, inadecuadas y criticadas por su fracaso por familiares, compaeros de trabajo y profesionales de la salud. Aunque en aos recientes se han identificado factores genticos que explican la mayor susceptibilidad de algunos individuos a la obesidad, el incremento tan abrupto de la obesidad que ha ocurrido en las ltimas dcadas y su gran extensin obedecen principalmente a cambios importantes en la alimentacin de la poblacin, al patrn de actividad fsica y a otros factores de ndole sociocultural.93 AGREGADO POR: Dvila Torres Michelle Katherine

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Sichieri R, Coitinho DC, Leao MM, Recine E, Everhart JE, et al. High temporal, geographic, and income variation in body mass index among adults in Brazil. Am J Public Health 2009;84:793-798. 92 Martorell G, Khan LK, Hughes ML, Grummer-Strawn LM, et al. Obesity in Latin American women and children. J Nutr 2010;128:1464-1473. 93 Costa Rica, Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Nutricin. San Jos, Costa Rica: Fascculo de antropometra; 2011.

Logrando conducir a la persona obesa dentro de un crculo vicioso del que resulta impo-sible salir, volviendo despus de tantos esfuerzos trastorno por atracn.

PAGINA 76 Por otro lado, al no haber claridad con respec-to a la etiologa de la obesidad, se plantea la necesidad de abordar psicolgicamente este problema con un enfoque que considere, variables cognitivas (creencias), variables afectivas (manejo de estados emocionales displacenteros) y variables ambientales (costumbres, hbitos familiares, etc.). A pesar de limitaciones de diversa ndole, tales como la falta de estudios longitudinales, dificultades de muestreo y problemas metodolgicos en la recoleccin de datos antropomtricos, no cabe duda de que, segn indican los datos de diversos pases, la obesidad va en franco ascenso, predomina en las zonas urbanas y es ms frecuente en la poblacin femenina, adulta y pobre.94 AGREGADO POR: Dvila Torres Michelle Katherine Esto debe traducirse en un abordaje interdisciplinario y especfico a cada persona, surgiendo, por tanto la necesidad de realizar una evaluacin comple-ta de personalidad y del sistema ambiental del paciente obeso que consulta por este problema; contemplando que no existe una causa psicolgica primaria en la gnesis de la obesidad, sino la combinacin de ciertas caractersticas psicolgicas que interactan con otros factores ampliamente reconocidos (herencia gentica, sedentarismo, entre otros). Aunque, hasta el momento resulta imposible determinar si la obesidad provoca alteraciones especficas en la personalidad o son stas las que desencadenan la obesidad. Cabe sealar, que recientemente dicha controversia se est reformulando en cuanto a la conformacin de elementos que se sugiere se integren en la versin prxima a publicarse del Manual Para controlar la epidemia de obesidad y de otras ECNT que afectan a todos los estratos sociales de la poblacin, as como a la mayora de los pases de nuestra Regin, la accin clave es prevenir. La prevencin no puede depender exclusivamente de pautas dictadas al individuo como ocurre con frecuencia, sino en crear las oportunidades para que los estilos de vida saludables estn al alcance de toda la poblacin.95 AGREGADO POR: Dvila Torres Michelle Katherine

Obesidad. Un enfoque multidisciplinario Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentalesen su quinta versin (DSM-V), considerando que algunas formas de obesidad tienen una motiva-cin excesiva hacia la comida, por lo que
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Albala C, Vio F. Obesidad y pobreza: un desafo pendiente en Chile. En: Pea M, Bacallao J, eds. La obesidad en la pobreza: un nuevo reto para la salud pblica. Washington, D.C.: Organizacin Panamericana de la Salud; 2010. pp. 46-56. (Publicacin cientfica No. 576). 95 Porrata C, Rodrguez-Ojea A, Jimnez S. La transicin epidemiolgica en Cuba. En: Pea M, Bacallao J, eds. La obesidad en la pobreza: un nuevo reto para la salud pblica. Washington, D.C.: Organizacin Panamericana de la Salud; 2011. pp. 57-72. (Publicacin Cientfica No. 576).

deben ser incluidas como trastorno en el DSM-V, como una forma de adiccin hacia los alimentos; ya que por ejemplo, se ha observado un componente de tolerancia, pues la persona tiene que incremen-tar de forma paulatina las cantidades de alimento para lograr la saciedad, presentando distrs y disforia ante la realizacin de dietas (un proceso semejante al que viven los adictos a las drogas du-rante el sndrome de abstinencia). La revisin en el DSM-V se observa como una oportunidad para reconocer por lo menos un componente de la obesidad como un trastorno mental: la adiccin a los alimentos. Se plantea que esto facilitar el tratamiento, considerando no solo los trastornos metablicos, sino tambin el trastorno mental en s.En la prevencin y el tratamiento de la obesidad, la identificacin y tratamiento de las caractersticas psicolgicas es tan fundamental, como los dems factores etiopatognicos, ya sea que stas se encuentren en la gnesis de la obesidad, sean consecuencia de sta o simplemente estn presentes simultneamente, haciendo ms difcil el abordaje de la misma Las investigaciones sugieren que los principales factores causales asociados al desarrollo de obesidad seran patrones de conducta sedentarios y la ingesta excesiva de grasas en la dieta alimentaria. Es as como se han ido desarrollando a lo largo del tiempo una serie de tratamientos para este problema, principalmente orientados a la modificacin de los hbitos alimentarios y a la modificacin de los patrones de actividad fsica, ambos factores relacionados tambin con el xito en la reduccin y mantencin de peso. No obstante, se ha ido tomando conciencia de la necesidad de intervenciones profesionales cada vez ms especficas e individuales, realizadas por mdicos, nutricionistas, psiquiatras y psiclogos, principalmente debido a que la obesidad ha demostrado ser una problemtica con importantes costos, tanto a nivel individual como social.96

VALORACIN PSIQUITRICA EN EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE OBESIDAD: Los pacientes con obesidad presentan una alta prevalencia de comorbilidad de trastornos psiquitricos que, en algunos casos, contribuyen a la aparicin de cierta obesidad y, en otros, son consecuencia de la misma. Si se desea plantear un programa de tratamiento integral eficaz es inexcusable abordar teraputicamente los aspectos psiquitricos (y en general emocionales) de esta enfermedad. Por lo anterior se plantea la necesidad de abordar psicolgicamente este problema con un enfoque que considere tanto la etiologa como el mantenimiento de la obesidad, las variables cognitivas (creencias), variables afectivas (manejo de estados emocionales displacenteros) y variables ambientales (costumbres, hbitos familiares, etctera) 97

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Cormillot, A.; Zukerfeld, R. y cols.) : "Obesidad" Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires Seijas BD, Feuchtmann SC. Obesidad: Factores psiquitricos y psicolgicos. Boletn Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Catlica de Chile. 1997;26(1):38-41.

La obesidad constituye uno de los principales estigmas sociales, disminuyendo las oportunidades de empleo y educacin, con el consiguiente costo psicolgico individual; as mismo, es un sndrome con alta prevalencia de comorbilidad psiquitrica98 AGREGADO POR: Naranjo Benavides Valeria Macarena Los pacientes obesos deben mantener una serie de cambios de hbitos dietticos para los cuales la mera apelacin a la fuerza de voluntad no ser suficiente. Por el contrario, ser imprescindible la modificacin de hbitos mediante tcnicas psicoteraputicas y psicofarmacolgicas. Cuando se opta por el tratamiento quirrgico de la obesidad, con frecuencia se constatan los siguientes hechos que limitan negativamente el xito de las intervenciones: 1. 2. 3. 4. 5. Falta de informacin de los pacientes. Psicopatologa previa no diagnosticada. Alta prevalencia de comorbilidad psiquitrica no tratada. Escasa atencin a criterios psiquitricos de exclusin. Ausencia de un plan de seguimiento/tratamiento psiquitrico tras la ciruga.

Las intervenciones del psiquiatra (ms bien del equipo multidisciplinar de salud mental) deben ir orientadas a paliar estas lagunas en el tratamiento quirgico de la obesidad mrbida. Ahlborg et al (2002) observaron la correlacin positiva entre depresin y ansiedad en hombres con obesidad abdominal, lo que sugiere un efecto negativo del cortisol sobre el bienestar psicolgico. El exceso de cortisol durante el estrs prolongado estimula la ingestin de alimentos, aumenta la grasa abdominal y puede ser la causa de depresin en forma simultnea con alteraciones metablicas (sndrome X o resistencia a la insulina). La respuesta patolgica al estrs consumo de alcohol, tabaquismo y borracheras alimentarias- puede variar segn la personalidad y gnero del individuo. Los trastornos de personalidad tambin pueden estar implicados en la progresin de obesidad abdominal, hiperinsulinemia y dislipidemias. Es importante identificarz asimismo, las alteraciones de la conducta alimentaria en los pacientes obesos (trastorno compulsivo y nocturno de la conducta alimentaria, bulimia nervosa y trastorno alimentario no especificado) que pueden contribuir a la causa, mantenimiento o recadas de la obesidad, y que se relacionan con alto nivel de ansiedad99 La PIP se basa en un modelo que conceptualiza los disturbios alimenticios como disturbios en el funcionamiento interpersonal, y el tratamiento se enfoca en identificar y resolver el problema de las dificultades interpersonales en varios dominios. Sin embargo, an en el curso de una terapia (TCC o TIP) diseada por expertos, muchos pacientes no ven mejora100 AGREGADO POR: DUTA TOAPANTA DIEGO ANDRES Psicoeducacin

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Seijas BD et al, Op. cit.


Lazarevich et al, Op. cit.

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Kotler LA, Boudreau GS, Devlin MJ. Emerging psychotherapies foreating disorders. J Psychiatric practice, 2003;9(6):431-441.

PGINA: 83 Evaluacin psiquitrica del paciente candidato a ciruga baritrica. La exploracin psiquitrica en pacientes candidatos a ciruga baritrica tiene como objetivo primordial evaluar la capacidad del paciente para dar el consentimiento informado y hacerse cargo del tratamiento a largo plazo. Se evalan, pues, las capacidades para entender la informacin, asumir la responsabilidad de la decisin de operarse, hacerse cargo de la situacin a largo plazo y realizar del tratamiento mdico (incluyendo el cumplimiento del rgimen alimentario anterior y posterior a la ciruga). La evaluacin psiquitrica se inicia con la realizacin de la historia psiquitrica personal y familiar, incluyendo historia de la obesidad y hbitos alimentarios. Se realiza la exploracin del estado mental actual, que se completar con una entrevista familiar y la evaluacin psicodiagnstica.101 AGREGADO POR: Gancino Ulcuango Sonia Alexandra 3. Consideraciones del proceso postoperatorio del paciente obeso mrbido. 4. La experiencia local. 1. El Estado Psicolgico del Paciente Obeso Mrbido: Las personas obesas al mismo tiempo que sufren enfermedades fsicas originadas por su problema y sobrellevar una baja autoestima u otras dificultades psicolgicas, adems viven una vida social de exclusin y discriminacin por su apariencia fsica. Sinnmero de personas con sobrepeso y/u obesidad continuamente se enfrentan a la estigmatizacin, al prejuicio y a la discriminacin por el volumen y la forma de su cuerpo, con implicaciones perjudiciales y profundamente dainas para la salud mental. El estigma por el peso tiene un impacto sobre el bienestar emocional y psicolgico de la persona: aumento del riesgo de depresin, baja autoestima, ansiedad, mala imagen del propio cuerpo, pensamientos y comportamientos suicidas. Es un sndrome con alta prevalencia de comorbilidad psiquitrica, pero no es un trastorno psiquitrico.102 AGREGADO POR: Naranjo Benavides Valeria Macarena

La consideracin social de la obesidad ha provocado una evidente estigmatizacin de sus portadores lo que ha derivado en diversos prejuicios que muchas veces carecen de fundamentos, reforzndose expec-

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Texeira PJ, Going SB, Houtkooper LB, Cussler EC et al. Exercise motivation, eating and body image variables as predictors of weight control. Med Sci Sports Exerc 2006;38:179-188. 102 Wiltink J, Dippel A, Szczepanski M, Thiede R, Alt C, Beutel ME. Long-term weight loss maintenance after inpatient psychotherapy of severely obese patients based on a randomized study: predictors and maintaining factors of health behavior. J Psychosom Res 2007;62(6):691-698.

PGINA: 84 tativas negativas, que a menudo se traducen en discriminacin, aislamiento social, depresin, incapacidad para realizar tareas deseadas, insatisfaccin corporal, baja autoestima entre otras. En un estudio de Rand et al (1) , se pidi a pacientes post-operados que haban mantenido exitosamente una prdida de peso por al menos 3 aos, que eligieran entre la obesidad mrbida y una serie de otras patologas: ningn paciente eligi obesidad mrbida sobre sordera, dislexia, diabetes, acn severo o serios problemas al corazn y slo el 10 % eligi la obesidad mrbida a la ceguera, lo que da cuenta de la consideracin de la obesidad como una clara desventaja personal, que se traduce en intenso malestar psquico (1,4). Las complicaciones nutricionales derivadas de la ciruga baritrica son frecuentes y requieren el uso de suplementos vitamnicos y minerales. Las ms frecuentes son la ferropenia (30-50%), el dficit de vitamina B12 (26-70%), la anemia (30-50%), el dficit de vitamina D (30-50%) y Zinc (hasta un 50%).103 AGREGADO POR: Gancino Ulcuango Sonia Alexandra Existen datos experimentales que sugieren que la resistencia a la leptina, prcticamente universal en la obesidad, contribuye al desarrollo de depresin. En cualquier caso, algunas enfermedades psiquitricas, como la depresin mayor, favorecen la potenciacin del patrn proinflamatorio propio de la obesidad que contribuye a incrementar la resistencia insulnica y el riesgo de diabetes, dislipemia e hipertensin. Mencin adicional merecen los efectos de frmacos antipsicticos sobre el desarrollo de obesidad, diabetes y sndrome metablico, cuyo manejo requiere de la colaboracin coordinada de diferentes especialistas.104 AGREGADO POR: Naranjo Benavides Valeria Macarena La discusin sobre la relacin entre las variables psicolgicas y la obesidad es de larga data, no siendo posible an establecer una clara relacin causa-efecto en ninguno de los dos sentidos. Ms bien, se ha visto que pacientes con serias molestias fsicas, como aquellos pacientes portadores de obesidad mrbida y aqullos quienes desarrollan tempranamente su problema, tienen mayor riesgo de desarrollar sintomatologa psicolgica en el futuro, dado el impacto en el desarrollo del carcter y la notable estigmatizacin social sufrida.

Por otra parte, existen pacientes portadores de obesidad mrbida y/o de obesidad de larga data en quienes no es posible advertir patologa mental, as como pacientes con obesidad moderada o incluso peso clnicamente normal, pero portadores de severas distorsiones en la imagen corporal y trastornos alimentarios formales.

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Makara-Studzinska M, Zaborska A. Obesity and body image.Psychiatr Pol. 2009;43:109-14. Carpiniello B, Pinna F, Pillai G, Nonnoi V, Pisano E, Corrias S,et al. Psychiatric comorbidity and quality of life in obesepatients. Results from a case-control study. Int J Psychiatry. Med 2009;39:63-78.

Muchos estudios sugieren que existe comorbilidad entre obesidad mrbida y psicopatologa. Tambin se ha encontrado asociacin entre sobrepeso y riesgo de sufrir un trastorno del Eje I o II del DSM-V. Algunos investigadores consideran que la presencia de psicopatologa puede ser una de las complicaciones ms importantes de la obesidad, aunque otros autores no han encontrado grados ms altos entre los sujetos obesos en comparacin con los no obesos. Por otra parte, se ha visto una tendencia entre los pacientes obesos a tener mayor prevalencia de trastornos psiquitricos, siendo la ansiedad y la depresin los ms frecuentes.105 AGREGADO POR: Gancino Ulcuango Sonia Alexandra Si bien la obesidad se relaciona con molestias fsicas y psicolgicas, pareciera que dichos aspectos tienen un comportamiento distinto cuando relacionamos el grado de obesidad y la bsqueda de un tratamiento ms conservador (tratamiento mdico) v/s un tratamiento ms agresivo (tratamiento quirrgico), lo que puede dar cuenta de una primera categorizacin entre este tipo de pacientes.

BIBLIOGRAFIA 1. 2. Pasquali R. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis and sex hormones in chronic stress and obesity: patho-physiological and clinical aspects. Ann N Y Acad Sci 2012:1264:20-35. Makara-Studzinska M, Zaborska A. Obesity and body image.Psychiatr Pol. 2009;43:109-14.

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Pasquali R. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis and sex hormones in chronic stress and obesity: patho-physiological and clinical

aspects. Ann N Y Acad Sci 2012:1264:20-35.

3.

4. 5. 6.

7.

8. 9.

10.

11. 12. 13. 14. 15.

Carpiniello B, Pinna F, Pillai G, Nonnoi V, Pisano E, Corrias S,et al. Psychiatric comorbidity and quality of life in obese patients. Results from a case-control study. Int J Psychiatry. Med 2009;39:63-78. Kotler LA, Boudreau GS, Devlin MJ. Emerging psychotherapies for eating disorders. J Psychiatric practice, 2003;9(6):431-441. Texeira PJ, Going SB, Houtkooper LB, Cussler EC et al. Exercise motivation, eating and body image variables as predictors of weight control. Med Sci Sports Exerc 2006;38:179-188. Wiltink J, Dippel A, Szczepanski M, Thiede R, Alt C, Beutel ME. Long-term weight loss maintenance after inpatient psychotherapy of severely obese patients based on a randomized study: predictors and maintaining factors of health behavior. J Psychosom Res 2007;62(6):691-698. Porrata C, Rodrguez-Ojea A, Jimnez S. La transicin epidemiolgica en Cuba. En: Pea M, Bacallao J, eds. La obesidad en la pobreza: un nuevo reto para la salud pblica. Washington, D.C.: Organizacin Panamericana de la Salud; 2011. pp. 57-72. (Publicacin Cientfica No. 576). Costa Rica, Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Nutricin. San Jos, Costa Rica: Fascculo de antropometra; 2011. Albala C, Vio F. Obesidad y pobreza: un desafo pendiente en Chile. En: Pea M, Bacallao J, eds. La obesidad en la pobreza: un nuevo reto para la salud pblica. Washington, D.C.: Organizacin Panamericana de la Salud; 2010. pp. 46-56. (Publicacin cientfica No. 576). Sichieri R, Coitinho DC, Leao MM, Recine E, Everhart JE, et al. High temporal, geographic, and income variation in body mass index among adults in Brazil. Am J Public Health 2009;84:793798. Martorell G, Khan LK, Hughes ML, Grummer-Strawn LM, et al. Obesity in Latin American women and children. J Nutr 2010;128:1464-1473. Muzzo S, Cordero J, Ramrez I, Burrows R. Trend in nutritional status and stature among school age children in Chile. Nutrition 2004; 20: 867-973. Daz, M. (2009). Presente y futuro del tratamiento farmacolgico de la obesidad. Revista de Hipertensin Arterial, 14(4), 12-23. Vio F, Kain J. Epidemiologa de la Obesidad en Chile. En: Obesidad un enfoque integral. Eds. Cruchet S., Rozowski J. 2007; pp 20-31. Seijas B., D. y Feuchtman S., Ch. (2010). Obesidad: factores psiquitricos y psicolgicos. Boletn de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, 26(1).

AGREGADO POR: Naranjo Benavides Valeria Macarena

PAGINA 62 Adems, y sta es la cuestin importante, deter- minados ecosistemas producen/inducen sistemas de adaptacin especficos, inadecuados en otros ecosistemas o en un sistema ms amplio. Debido a que la mayora de los padecimientos resultan de un estilo de vida poco saludable y son no infecciosos, el inters desde una perspectiva conductual cobra gran relevancia, donde la intervencin psicolgica toma un papel preponderante, pues el padecer enfermedades crnico degenera- tivas implica la presencia/ausencia de diversas va- riables psicolgicas, comportamentales y actitudi- nales que dan lugar a valoraciones especficas en la calidad de vida de los individuos que las padecen.

Se calcula que un 30% de los obesos que llegan a tratamiento presentan impulsos bulmicos, y de estos hasta un 50% pueden presentarse con una depresin clnica con elementos estacionales, en contraste con los obesos que no presentan impulsos bulmicos, que slo presentan depresin en un 5 % de los casos. AGREGADO POR: Puente Proao Danny Por otro lado, es importante sealar que las en- fermedades crnico-degenerativas afectan a todos los grupos socioeconmicos de la sociedad e impo- nen dos tipos de cargas: por una parte, afectan la productividad de los individuos y su capacidad de generar ingresos y, por la otra, originan un mayor consumo de servicios sociales y de salud, general- mente de alto costo. Las experiencias previas relacionadas con la enfermedad dan lugar a la percepcin de amena- za o gravedad del padecimiento, de tal modo que los factores comportamentales y actitudinales, as como las caractersticas individuales implicadas en el estilo de vida, lograrn el manejo o control de la enfermedad. El tratamiento de los trastornos afectivos (depresin, ansiedad) en pacientes obesos es de fundamental importancia, pues de lo contrario el paciente no ser capaz de comprometerse adecuadamente con el tratamiento, y en general tendrn mayor dificultad para bajar de peso.Al igual que en otros pacientes depresivos, el tratamiento debe contemplar el uso de psicofrmacos, los que un porcentaje no despreciable pueden gatillar un aumento de peso en los pacientes, por lo que la eleccin del frmaco debe contemplar los elementos psiquitricos y nutricionales adecuados AGREGADO POR: Puente Proao Danny Por otro lado, como ya se ha sealado, entre las consecuencias ms negativas de la obesidad se encuentran las psicosociales. Particularmente los nios y nias con obesidad son rechazados convir- tindose fcilmente en objeto de discriminacin. En la medida en que el nio madura, los efectos de la discriminacin se van agravando; as mismo, se observa una influencia cultural muy marcada, y la sociedad establece un patrn estricto de acep- tacin dentro de ella. A continuacin se abordan algunas de las principales problemticas que vi- ven las personas con obesidad, tales como discriminacin, problemas emocionales y conductuales, problemticas con la imagen corporal, trastornos de la personalidad, conductas adictivas, carencia de habilidades sociales, entre otras. Es importante abordar el aspecto psicolgico, ya que muchos trastornos del apetito encubren disfunciones familiares o problemas de autoestima y sociabilidad, los que pueden infl uir en las conductas con respecto a ingesta y actividad fsica, este efecto de baja autoestima caracterstico en nios con obesidad es sealado por Paxton (2005) quien indica que la obesidad infantil tiene un riesgo significativo para el desarrollo de problemas de salud, pero tambin el aspecto psicolgico y social tiene consecuencias graves en donde la baja autoestima se asociada con depresin.106 AGREGADO POR: Puente Proao Danny
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Sivestri, E. & Stavile, A. (2005). Aspectos Psicolgicos de la obesidad: Importancia de suidentifi cacin y abordaje dentro de un enfoque interdisciplinario. Tesis Indita Universidad Autnoma de Favaloro.

Puesto que la obesidad tambin se extiende con rapidez entre los nios de edad scolar sobre todo en lugares donde se ha reducido la recreacin y la actividad fsica, es urgente que los padres y educadores fsicos cobren conciencia de la relacin que existe entre una adecuada nutricin y la actividad fsica.107 AGREGADO POR: Puente Proao Danny

Discriminacin A partir de los aos de 1960 y hasta la fecha se han publicado diversos estudios que muestran, que desde temprana edad los nios rechazan a los nios obesos prefiriendo a los delgados. Es realmente desesperante ver a un nio obeso ser discriminado por sus compaeros de colegio, esta discriminacin empieza en los cursos de educacin fsica y termina siendo un gran problema de aislamiento social.108 AGREGADO POR: Puente Proao Danny

Algunas investigaciones relacionadas con las preferencias han demostrado que los nios entre 10 y 11 aos prefieren la amistad de los nios discapacitados a la de los nios con sobrepeso, siendo stos los ltimos en ser seleccionados como amigos. Los nios entre seis y diez aos asocian a la obesidad con caractersticas negativas, como la pereza y el desalio o descuido. Nios de seis aos atribuyen caractersticas indeseables a siluetas de figuras en-domorfas (gruesas), y adjetivos positivos a las ms delgadas. Los nios que discriminan a sus compaeros obesos por lo general dicen que es por el olor que tienen sus compaeritos, por sus hbitos alimenticios y por sus dificultades para hacer ejercicio ya que se cansan muy rpido.109 AGREGADO POR: Puente Proao Danny

En un estudio realizado en Londres, que incluy a 180 nios y nias, entre los 4 y 11 aos de edad, se encontraron actitudes negativas contra las figuras con obesidad, siendo ms marcado
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Cole, T.; Bellizi, M., & Flegal, K. (2000). Establishing a standard defi nition for child overweight and obesity worldwide international survey. British Medical Journal, 320, 1240-1243. 108 Gussiny, S. (2005). Aplicacin del programa de tratamiento integral para la obesidad infantil Nios en Movimiento. Espaa. Tesis Indita Universidad Autnoma de Barcelona. 109 Gately, P.; Cook, C.; Barth, J.; Bewick, B.; Radley, D. & Hill, A. (2005). Children Residential Weight- Loss Programs Can Work: A Prospective Cohort Study of Short- term Outcomes for Overweight and Obese Children. Pediatrics. 116 (1), 73-77.

entre los nios mayores y con estrato socioeconmico alto. Los estudiantes de bachillerato en los Estados Unidos, prefieren como pareja a una cocainmana o ciega, que a una obesa. Curiosamente los sujetos con obesidad tienen el mismo tipo de prejuicios. En Chile en una muestra de 372 adolescentes se encontraron palabras como: grasa, depresin ansiedad, chatarra, sedentarismo, entre otras, relacionadas con la palabra obesidad.En el plano de lo social, en Mxico algunos estudios han demostrado que los nios y adolescentes mexicanos prefieren la amistad de un nio con peso normal y seleccionan al nio con sobre-peso en ltimo lugar, entre nios con seis diferen-tes caractersticas fsicas. En dos investigaciones realizadas tambin en nuestro pas en escolares mexicanos, se encontr que las nias desde muy corta edad adoptan una actitud lipofbica (que han asimilado de su entorno social), y que com-parten con las jvenes de mayor edad no solo el deseo de una imagen corporal delgada, sino que tambin se muestran insatisfechas con su imagen corporal (quieren estar ms delgadas). Si en la niez una persona sufri discriminacin por su sobrepeso es muy probable que en su adultez tenga poca seguridad y confianza, adems de sentirse incapaz de solucionar su problema de sobrepeso.110 AGREGADO POR: Puente Proao Danny

Ahora bien, en la desesperacin por alcanzar el peso ms bajo posible, la persona obesa sufre constantemente la humillacin y la discriminacin de una sociedad que no est adaptada para ellos, que les teme y los rechaza. Las personas tienden a pensar que est as porque quiere, no tiene volun-tad. Se conceptualiza al obeso como carente de voluntad y compromiso; habiendo empleadores que toman estos y otros argumentos para rechazarlos, creen que se trata de una enfermedad que condiciona el desempeo de las tareas laborales. Tambin el obeso se siente excluido al vestirse, viajar en transporte pblico o concurrir a ciertos lugares pblicos. De manera general se refleja una realidad pro-ducto de un ecosistema sociocultural invadido de ideas, valores, creencias, actitudes y sus estilos de vida consecuentes (en pro del culto a la delgadez).

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Yeste, D.; Garca-Reyna, N.; Gussinyer, S.; Marhuenda, C.; Clemente, M.; Albisu, M.; Gussinyer, M. & Carrascosa, A. (2008). Perspectivas actuales del tratamiento de la obesidad infantil. Revista Espaola de Obesidad 6 (3), 139-152.

PGINA 65 La imagen corporal Se define como una con-figuracin global o conjunto de representaciones, percepciones, sentimientos y actitudes que el in-dividuo elabora con respecto a su cuerpo durante su existencia y a travs de diversas experiencias, debidas a cambios psicolgicos, sociales y culturales. En la Conferencia de Consenso sobre Obesidad desarrollada por los Institutos Nacionales de Salud en 1985, se pona de manifiesto las devastadoras consecuencias psicolgicas de la obesidad en nuestra sociedad: "La obesidad supone una enorme carga psicolgica... en trminos de sufrimiento, la carga puede ser el mayor efecto adverso de la obesidad". Pero estas negativas consecuencias psicolgicas, a diferencia de sus efectos fsicos, no son resultado inevitable de la obesidad, sino que derivan de la discriminacin social desarrollada hacia las personas obesas, tendente a etiquetar a tales individuos como glotones y enfermos. El nio obeso se convierte con frecuencia entre sus iguales en motivo de insultos, rechazo y discriminacin. Es bastante probable que tales vivencias dejen huella en la personalidad de ste (en unos ms que en otros dependiendo de mltiples circunstancias, tales como caractersticas personales, sociales,

familiares, etc.) y dificulten en mayor medida su adaptacin personal, social y escolar respecto a sus iguales no obesos.111 AGREGADO POR: Puente Proao Danny Cash (2004) seala que la imagen corporal es una representacin psicolgica subjetiva que pue-de llegar a ser sorprendentemente diferente de la apariencia real.Zukelfeld (2005) identifica a la imagen cor-poral como la representacin consciente e incons-ciente del propio cuerpo que se realiza a travs de tres tipos de registros Lo obesos viven sentimientos de desvalorizacin cotidianos, todos se enfrentan a la misma presin social, lo que no quiere decir que todos la elaboren de la misma manera. As, de acuerdo a su historia personal y en combinacin con los conflictos generados por un medio social hostil, la persona obesa puede o no desarrollar una psicopata y en algunos casos trastornos alimentarios. (10) Sumado a todo esto, estn las consecuencias psicopatolgicas del seguimiento de dietas hipocalricas estrictas (como aumento de depresin, ansiedad, nerviosismo, debilidad e irritabilidad) (11), de los ciclos de prdida recuperacin de peso (efecto yo yo), que los hacen sentir culpables, avergonzados, inadecuados y criticados por su fracaso por familiares, compaeros de trabajo y profesionales de la salud, logrando conducir al obeso al desarrollo de nuevas patologas psiquitricas, entre las que destacan la depresin, la ansiedad, angustia y hasta el trastorno alimentario compulsivo. (12) 112 AGREGADO POR: Puente Proao Danny

PGINA 66 Desde entonces el concepto de imagen corporal se ha desarrollado definindose como una experiencia psicolgica de la corporalidad constituida por mltiples facetas, especialmente, pero no exclusivamente por la apariencia corporal propia. Engloba auto-percepciones y auto-actitudes relacionadas con el cuerpo, incluyendo creencias, sentimientos y conductas. La insatisfaccin corporal y la percepcin de uno mismo como gordo junto con otros comportamientos alimentarios (dieta) son caractersticas ampliamente prevalentes en las mujeres.

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Fogel J. Research as part of the career of a psychiatrist entering clinicalpractice. Psychiatr Bull 2009; 33: 269-72.
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Jauhar S. Integrating research into the career of a psychiatrist in thepast, present and future? Psychiatrist 2010; 34: 37.

La imagen corporal es una representacin psicolgica subjetiva que puede llegar a ser sorprendentemente diferente de la apariencia real (cash & Pruzinsky, 1990). La imagen corporal clsicamente (Slade 1994) se la define como la representacin que se tiene del tamao, contornos y forma del cuerpo y el sentimiento que trae aparejado sus caractersticas y las de sus diferentes partes constitutivas.113 AGREGADO POR: Puente Proao Danny Cabe destacar que antes de finales de los aos de 1980, la imagen corporal era vista como una problemtica prioritariamente femenina, la mayor parte de la literatura disponible sobre trastornos de la alimentacin e imagen corporal se refiere a las mujeres; sin embargo, estudios posteriores empezaron a mostrar que los hombres tambin padecen preocupaciones por su propia imagen. Gmez y vila, 6 en una muestra no aleatoria de 222 personas de la poblacin mexicana, encuentran una clara relacin entre obesidad y conducta alimentaria compulsiva en mujeres; adems encontraron un factor comn en hombres y mujeres que involucra variables que miden la preocupacin por el peso y la comida, lo cual se conecta con la distorsin de la imagen corporal y el desarrollo de prcticas riesgosas asociadas a trastornos del comer.114 AGREGADO POR: Puente Proao Danny Ahora bien, otro concepto relacionado con la imagen corporal es el de insatisfaccin corporalque corresponde a la evaluacin negativa que hace una persona de su cuerpo. Rowe, McDonald, Mahar y Raedeke (2005) definen la insatisfaccin corporal como la diferencia entre el tamao corporal que una persona percibe y el que desea tener.La insatisfaccin corporal, ha sido relacionada con baja autoestima, depresin y con el impulso inicial en el comportamiento de trastornos de la conducta alimentaria. Segn Zukerfeld la imagen corporal definida como la representacin conciente e inconsciente del propio cuerpo se realiza a nivel de tres registros: forma, contenido y significado. El registro de la forma o figura, clsicamente conocido por esquema corporal, hace referencia a las percepciones conscientes vinculadas al tamao y lmites corporales en cuanto aspecto, postura, dimensiones(ancho, alto, espesor y peso) ubicacin en el espacio, movimiento y superficie corporal, accesible a los rganos de los sentidos. 115 AGREGADO POR: Puente Proao Danny Se relacionan con la identidad y autosatisfaccin.En Mxico se ha observado que en mujeres que se encuentran en tratamiento para controlar su peso, el 5% presenta problemas de distorsin de la imagen corporal, vinculado a las prcticas alimentarias,los estilos de alimentacin y los
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Craddock N, Antebi D, Attenburrow M-J, Bailey A, Carson A, Cowen P,et al. Wake-up call for British psychiatry. Br J Psychiatry 2008; 193: 6-9l
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Department of Health. Liberating the NHS: Developing the HealthcareWorkforce. Department of Health, 2011.
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http://www.nutrinfo.com/biblioteca/monografias/ob05-02.pdf

sentimientos asociados con la obesidad (aunque stos no son necesariamente anmalos o patolgicos). En Mxico, Gmez-Peresmitr (1995) obtuvo prevalencias y patrones de distribucin de obesidad y de distorsin de la imagen corporal en diferentes muestras de poblaciones mexicanas. Se seala la importancia de la distorsin de la imagen corporal, como precedente de prcticas de ries-go asociadas a trastornos de la conducta alimentaria, como anorexia y bulimia.
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La persona con cncer necesita ajustarse a su nueva identidad de paciente oncolgico, necesita manejar los efectos colaterales de la radioterapia, que pueden llevarla a sentirse impotente frente a su nueva condicin. Es muy importante la evaluacin precisa de la presencia de los sntomas de depresin a lo largo del tratamiento radioterpico, de modo a amenizarlos y garantizar una buena adherencia del paciente al tratamiento. AGREGADO POR: Puente Proao Danny En otro estudio, la misma investigadora encuentra indicadores o tendencias de alteracin de la imagen corporal, fuerte motivacin y tendencia favorable hacia la delgadez, en la que sobresale la seleccin de la figura corporal casi anorctica como la figura ideal en una muestra de preadolescentes con una edad promedio de 10 aos, por lo que si un nio(a) se
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El apoyo social recibido es significativo, enNtodo momento, pero se vuelve ms importante apartir de los seis meses post tratamiento, ya que es ah cuando la mujer percibe la necesidad de hablar y compartir experiencias de tener cncer,Ndel tratamiento y de los efectos secundarios de ste AGREGADO POR: Puente Proao Danny

percibe como obeso, es ms probable que lleve a cabo conductas para bajar de peso (an cuando no las necesite), y ms si en los padres o familiares cercanos se evidencia ese patrn. Se tienen datos que sealan que la obesidad es menor entre las mujeres profesionistas que entre las amas de casa, ya que stas primeras se pre-ocupan ms por su imagen, tienen menos hijos y a edades ms tardas, son ms activas, cuidan su atractivo fsico, y regularmente construyen un sentido a su vida fuera del hogar. A su vez, suelen pertenecer a una clase social ms alta. Entre las amas de casa, hay ms obesidad en las clases bajas que entre las altas. Debido a que, en las clases al-tas, se imponen los valores estticos de delgadez,la mujer no asume totalmente un roll materno desexualizado, al contar con un servicio doms-tico para la casa y los hijos. El cambio en la relacin de porcentaje de la obesidad entre hombre y mujer en las dos ltimas dcadas atribuye al mayor
Burguess C, Cornelius V, Love S, Graham J, Richards M, Ramirez A. Depression and anxiety in women with early breast cancer: five years observational cohort study. Br Med J. 2005;330(7493):702-6. doi:10.1136/bmj.38343.670868.D3. 117 Capuron L, Hauser P, Hinze-Selch D, Miller AH, Neveu PJ. Treatment of cytokine-induced depression. Brain Behav Immun. 2002;16:575-580
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peso de los valores de delgadez en las mujeres (que son el grupo en donde ms se manifiestan los trastornos de la conducta alimentaria, como la anorexia y la bulimia).
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Es preciso reconocer las limitaciones intrnsecas del delineamiento del presente estudio. Se verific la prevalencia de criterios para disforia/depresin en una minora de participantes y, como los antecedentes psiquitricos no fueron evaluados por instrumentos especficos, puede haber ocurrido que las participantes que puntuaron criterios para disforia/depresin tengan esos antecedentes.

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La alta prevalencia de enfermedades psquicas en los ancianos supone un importante problema de salud comunitaria,1 cada vez ms apremiante si consideramos que los estudios demogrficos sealan un progresivo envejecimiento de la poblacin, especialmente en los pases desarrollados. AGREGADO POR: Puente Proao Danny PGINA: 71 El ambiente familiar puede contribuir al desarrollo de la obesidad. Los estilos de los padres pueden influir en el desarrollo de las preferencias alimentarias, en la exposicin a estmulos de comida y en la habilidad de los hijos para regular su seleccin e ingesta, logrando establecer el ambiente emocional y fsico en el que puede o no desarrollarse la obesidad. En los adultos, la obesidad est asociada a patologas como las enfermedades respiratorias y la artrosis. Pero en los nios y adolescentes el problema se hace ms grave ya que, de no tomar medidas a tiempo, hay una alta probabilidad de que el nio se convierta en un adulto obeso.120 AGREGADO POR: Puente Proao Danny Los padres y dems miembros de la familia disponen y planean un ambiente comn y compartido que puede ser conductor de la sobrealimentacin o de un estilo de vida sedentario. Los miembros de la familia sirven como modelos y refuerzan o apoyan la adquisicin y mantenimiento de las conductas alimentarias y de ejercicio.

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The WHOQOL Group. The World Health Organization quality of life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med 1995 November; 41(10):1403-9
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Taragano F, Allegri R, Mangone C, Paz J. Similitudes y diferencias semiolgicas entre la depresin geritrica y la demencia con depresin. Alcmeon 1998;7:1-11.

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Alvarado, A., Guzmn, E. y Gonzlez, M. (2009). Obesidad: baja autoestima? Intervencin psicolgica en pacientes con obesidad. Enseanza e Investigacin en Psicologa, 10(2), 417- 428.

"Los familiares deben desmitificar que lo saludable es desagradable. Hay que hacer el esfuerzo de incentivar en los nios que lo sano tiene sabores ricos. Los hbitos se forman con la repeticin, no slo con lo que se dice. Por eso es importante ser constante" Las intervenciones basadas en la familia son necesarias para modificar estas variables, cuando hablamos de obesidad infantil; teniendo como consecuencia un mejor resultado a corto y largo plazo en la regulacin del peso cuando se incorpora al menos a uno de los padres como participante activo en el proceso de prdida de peso, siendo ms beneficiados los hijos que los padres en cuanto a prdida de peso se refiere Un estudio publicado en la revista International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity lo revela y seala, tambin, que las emociones de los progenitores, positivas o negativas, tienen un fuerte impacto en la actitud de los nios hacia los alimentos. Sivestri, E. & Stavile, A. (2005). Aspectos Psicolgicos de la obesidad: Importancia de suidentifi cacin y abordaje dentro de un enfoque interdisciplinario. Tesis Indita Universidad Autnoma de Favaloro. 2 Cole, T.; Bellizi, M., & Flegal, K. (2000). Establishing a standard defi nition for child overweight and obesity worldwide international survey. British Medical Journal, 320, 1240-1243. 3 Gussiny, S. (2005). Aplicacin del programa de tratamiento integral para la obesidad infantil Nios en Movimiento. Espaa. Tesis Indita Universidad Autnoma de Barcelona. 4 Gately, P.; Cook, C.; Barth, J.; Bewick, B.; Radley, D. & Hill, A. (2005). Children Residential Weight- Loss Programs Can Work: A Prospective Cohort Study of Short- term Outcomes for Overweight and Obese Children. Pediatrics. 116 (1), 73-77. 5 Yeste, D.; Garca-Reyna, N.; Gussinyer, S.; Marhuenda, C.; Clemente, M.; Albisu, M.; Gussinyer, M. & Carrascosa, A. (2008). Perspectivas actuales del tratamiento de la obesidad infantil. Revista Espaola de Obesidad 6 (3), 139-152. 6 Fogel J. Research as part of the career of a psychiatrist entering clinical practice. Psychiatr Bull 2009; 33: 269-72. 7 Jauhar S. Integrating research into the career of a psychiatrist in the past, present and future? Psychiatrist 2010; 34: 37.
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Craddock N, Antebi D, Attenburrow M-J, Bailey A, Carson A, Cowen P, et al. Wake-up call for British psychiatry. Br J Psychiatry 2008; 193: 6-9l
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Department of Health. Liberating the NHS: Developing the Healthcare Workforce. Department of Health, 2011.
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http://www.nutrinfo.com/biblioteca/monografias/ob05-02.pdf Burguess C, Cornelius V, Love S, Graham J, Richards M, Ramirez A. Depression and anxiety in women with early breast cancer: five years observational cohort study. Br Med J. 2005;330(7493):702-6. doi:10.1136/bmj.38343.670868.D3. 12 Capuron L, Hauser P, Hinze-Selch D, Miller AH, Neveu PJ. Treatment of cytokine-induced depression. Brain Behav Immun. 2002;16:575-580 13 The WHOQOL Group. The World Health Organization quality of life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med 1995 November; 41(10):1403-9 15 Taragano F, Allegri R, Mangone C, Paz J. Similitudes y diferencias semiolgicas entre la depresin geritrica y la demencia con depresin. Alcmeon 1998;7:1-11.

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Alvarado, A., Guzmn, E. y Gonzlez, M. (2009). Obesidad: baja autoestima? Intervencin psicolgica en pacientes con obesidad. Enseanza e Investigacin en Psicologa, 10(2), 417- 428.

Pgina 87 Psiquitrica del Paciente Candidato a Ciruga Baritrica En general las tcnicas quirrgicas estn indicadas para pacientes con obesidad mrbida o supermrbida que no hayan conseguido bajar peso con los procedimientos tradicionales de seguimiento de dieta ms ejercicio.121 Agregado por: Gonzlez Pozo Gabriela del Roco Respecto a los hbitos de alimentacin la presencia de un cuadro activo de Bulimia Nerviosa, con vmitos o atracones frecuentes, son contraindicaciones absolutas para la ciruga baritrica hasta que estas conductas no cambien. Las personas con este tipo de comportamientos, suelen obtener puntuaciones superiores a 20 puntos en la Escala de Sntomas y de 5 puntos en la Escala de Severidad del BITE. En el caso de Bulimia Nerviosa, pedimos un ao de remisin para que puedan ser incluidos en la lista de espera para la ciruga.122 AGREGADO POR : Ramrez Ramrez Vernica Lourdes
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Alastru, A., Rull, M., Formiguera, J., Snchez Panell, L.,Martnez, B. y Canet, J. (1991). Obesidad Mrbida: tratamiento quirrgico (I). Criterios de obesidad, inclusin y valoracinpreoperatoria. Medicina Clnica. 96, 582-589.
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Garrido Gutierrez, I. (1983) Fracaso o xito de las tcnicas conductuales en el tratamiento de la obesidad?. Revista de Psicologa General y Aplicada. Vol 38

Dada la prevalencia de comorbilidad psiquitrica y de intenso malestar psicolgico en pacientes que consultan para ciruga de obesidad, se hace necesario contar con un adecuado proceso de evaluacin por especialistas en salud mental, que permita constatar que la condicin psicolgica del paciente obeso posibilita un adecuado enfrentamiento y adaptacin al proceso quirrgico. En las evaluaciones psicolgicas realizadas a los candidatos a ciruga de la obesidad es necesario valorar los siguientes aspectos fundamentales: Los hbitos alimenticios y la posible existencia de trastornos de la conducta alimentaria; La capacidad del enfermo para entender en qu consiste La ciruga, los riesgos de sta y los cuidados que de por vida requerir; y Los posibles trastornos mentales y rasgos patolgicos de personalidad de los pacientes.123 Agregado por: Gonzlez Pozo Gabriela del Roco La obesidad es una enfermedad que presenta caractersticas heterogneas, con una gnesis multifactorial compleja y acompaada de comorbilidad. Otro componente clave es su carcter crnico, por lo que no es posible pretender una solucin rpida y definitiva del trastorno. Desde el punto de vista psicolgico se puede ver asociada con Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA), depresin u otras patologas.5 AGREGADO POR : Ramrez Ramrez Vernica Lourdes Dicha evaluacin persigue: 1Descartar patologa psiquitrica concomitante a la obesidad, que pueda contraindicar o condicionar el procedimiento quirrgico. 2Valorar la motivacin y expectativas del paciente en torno a la ciruga. Refuerzo del papel activo del paciente en su recuperacin versus el tradicional rol pasivo del paciente quirrgico. 3Evaluar el entorno sociofamiliar del paciente, que pueda comprometer el xito del tratamiento. Lo anterior implica contar con un tipo de entrevista estructurada que permita consignar dichas variables, as como instrumentos de evaluacin psicomtrica que respalde y ample la evaluacin clnica, tales como cuestionarios de calidad de vida, de trastornos alimentarios, de imagen corporal entre otros. Si bien no existe consenso internacional respecto a qu patologa psiquitrica debera contraindicar la ciruga, ya sea de manera absoluta o relativa, en lneas generales se estima que las contraindicaciones absolutas para la ciruga baritrica son aqullas que puedan afectar la capacidad del paciente para entender y mantener las indicaciones pre y post operatorias, as como la capacidad de entender el proceso quirrgico que se propone. Respecto a los hbitos de alimentacin la presencia de un cuadro activo de Bulimia Nerviosa, con vmitos o atracones frecuentes, son contraindicaciones absolutas para la ciruga baritrica hasta que estas conductas no cambien. Las personas con este tipo de comportamientos, suelen obtener puntuaciones superiores a 20 puntos en la Escala de Sntomas y de 5 puntos en la Escala de Severidad del BITE. En el caso de Bulimia Nerviosa, pedimos un ao de remisin para que puedan ser incluidos en la lista de espera para la ciruga.124
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Sjstrm, J. (2004) Surgical treatmetn of obesity: an overview and results from the SOS study. En Bray, G.A. y Bouchard C. (Ed.). Handbook of obesity. Clnicalapplications. Second edition. (359 384) Ed. Marcel Dekker. New York. 124 Garrido Gutierrez, I. (1983) Fracaso o xito de las tcnicas conductuales en el tratamiento de la obesidad?. Revista de Psicologa General y Aplicada. Vol 38

Agregado por: Gonzlez Pozo Gabriela del Roco Se hace imprescindible para enfrentar el tratamiento la implicacin de diferentes disciplinas y la cooperacin de varios profesionales: mdico nutricionista, internista, psicolgico, entre otros.2 AGREGADO POR : Ramrez Ramrez Vernica Lourdes stas son: 1Drogadiccin, incluido el alcoholismo: se discute el tiempo necesario para considerar la abstinencia de substancias como segura, pero se sugiere que sta no sea inferior a seis meses en el contexto de un tratamiento activo para el manejo de la adiccin. 2Retardo mental: se discute cul es el rango de Coeficiente Intelectual (CI) bajo el cual un individuo no sera capaz de comprender y por lo tanto, mantener las indicaciones mdicas compatibles con un post operatorio adecuado. Adems, en la legislacin chilena el lmite sobre la responsabilidad civil para poder decidir sobre uno mismo se encuentra en los 18 aos, por lo que se asume que para este tipo de decisiones son los padres o tutores legales los responsables. Lo que est claro es que tal valoracin no debera hacerse sobre un solo concepto como el CI, siendo necesario evaluar las actividades de la vida diaria, el nivel de ajuste social-familiar y las condiciones de rendimiento acadmico-laboral, as como la capacidad del entorno para hacerse cargo de las necesidades del paciente. 3Trastornos psicticos. 4Bulimia nerviosa. 5Trastornos graves de personalidad: que comprometan seriamente el control de impulsos o la mantencin de expectativas no realistas. En cuanto a las contraindicaciones relativas se estiman: 1Trastornos del espectro afectivo y ansioso, Pgina 88 2 Trastornos de personalidad moderados o leves, 3Trastorno por atracones (BED), 4Entorno familiar claramente desfavorable. La exploracin psiquitrica en pacientes candidatos a ciruga baritrica tiene como objetivo primordial evaluar la capacidad del paciente para dar el consentimiento informado y hacerse cargo del tratamiento a largo plazo.125 Agregado por: Gonzlez Pozo Gabriela del Roco El enfoque teraputico debe adaptarse a las necesidades y las reas problemticas de cada paciente, en la que se suman varios elementos como: grado de exceso de peso, presencia de complicaciones fsicas, comorbilidad psicolgica y/o tratamientos realizados con anterioridad (1). AGREGADO POR : Ramrez Ramrez Vernica Lourdes Cualquier planteamiento de eficacia a la hora de desarrollar un programa de ciruga baritrica exige el abordaje teraputico de estas comorbilidades. Dicho programa debe considerar que adems del abordaje del malestar psicolgico, el paciente obeso deber mantener una serie de cambios en los hbitos de alimentacin para los cuales la mera apelacin a la fuerza de voluntad no ser suficiente. Gold (1976) clasific tres mecanismos de patrn alimentario asociado al ajuste emocional que podran observarse en la obesidad: a) La actividad oral (comer) funciona como un mecanismo de adaptacin ante la presencia de signos de ansiedad, tensin, tristeza y frustracin; b) El hambre reemplaza situaciones de excitacin, melancola o ira; c) Comer acta como una droga para hacer frente a la carencia de ajuste social. Si consideramos que son mecanismos del funcionamiento psquico, entonces la posibilidad de modificar el estilo alimentario debe
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MMPI-2. Inventario Multifsico de Personalidad de Minnesota - 2. Adaptacin espaola: Alejandro vila-Espada y Fernando Jimnez-Gmez. TEA Ediciones, SA. Madrid. 1999.

considerar no slo un abordaje nutricional y/o quirrgico, sino tambin psicolgico, mediante tcnicas psicoteraputicas y psicofarmacolgicas, que apunten a la estructuracin de hbitos, manejo del patrn alimentario y funciones de apoyo emocional. 3- Consideraciones del Proceso Postoperatorio del Paciente Obeso Mrbido. Si bien el tratamiento quirrgico de la obesidad mrbida es el ms efectivo a corto y largo plazo, constituye slo el inicio de un largo proceso que implica cambios sustanciales tanto fsicos como psicosociales para el paciente y su entorno. La necesidad de cambio en los hbitos de alimentacin, en el patrn alimentario y en el auto cuidado implica la concepcin de un paciente activo, comprometido con dicho cambio y capaz de hacerse cargo de las consecuencias de su conducta. Tras haber concluido dichas exploraciones, y en base al diagnstico psiquitrico (si procede) se consideran contraindicados a ciruga baritrica los pacientes con Retraso Mental, Esquizofrenia, Trastorno Bipolar, Trastornos de personalidad graves inestables, Abuso/dependencia de alcohol u otras sustancias y Trastorno Depresivo Mayor con clnica activa. En cuanto a los Trastornos de Conducta Alimentaria, se considera contraindicaciones para la ciruga la Bulimia Nerviosa, as como el Trastorno por Atracn con sintomatologa activa.126 Agregado por: Gonzlez Pozo Gabriela del Roco Se hace imprescindible para enfrentar el tratamiento la implicacin de diferentes disciplinas y la cooperacin de varios profesionales: mdico nutricionista, internista, psicolgico, entre otros.2 AGREGADO POR : Ramrez Ramrez Vernica Lourdes Numerosos estudios han sugerido que la importante prdida de peso y la disminucin de los riesgos mdicos, mejora significativamente el estado psicolgico y la calidad de vida del paciente post-operado. Sin embargo, no son escasos los reportes de patologa afectiva despus del sexto mes de ciruga, la aparicin de trastornos alimentarios en personas en quienes no se haba reportado tal condicin previamente o el malestar psicolgico asociado al importante cambio fsico derivado de una baja tan significativa de peso. Se ha descrito disminucin en la percepcin de discriminacin y estigmatizacin, as como mejora en los contactos y actividades sociales, en la autoestima, en las limitaciones fsicas y en la satisfaccin corporal luego de prdidas significativas de peso (4,6,9,10). Por lo tanto, progresos post-ciruga en el estado de nimo del paciente en general son consistentes con dichas variables, lo que refuerza la idea de que cierta comorbilidad psiquitrica es comprensible como consecuencia de la obesidad. No obstante, mientras que la prdida de peso debiera ayudar al mejoramiento de la vida social del paciente, pueden surgir importantes dificultades para adaptarse a las demandas del aumento de aceptacin social o a cambios

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Garca, E., Saldaa, C., Bach, L., Toms, I. y Bados, A. (1997). Eficacia de una intervencin cognitivo-conductual para la obesidad adaptada a las caractersticas de los pacientes: tratamiento y seguimiento de cinco aos. Revista de Psicologa de la Salud, 9 (2): 3-29

PGINA 89 importantes en el entorno, como a la necesidad de cambio en el estilo de vida, y a la adaptacin y aceptacin de la nueva imagen corporal. Ello, sumado a elementos psicopatolgicos preexistentes, puede generar la aparicin o exacerbacin de sintomatologa psiquitrica (habitualmente descontrol de impulsos, sntomas depresivos y/o ansiosos), as como una insuficiente prdida de peso o, a largo plazo, un aumento del exceso de peso perdido. Lo anterior vuelve a poner el acento en la importancia de la valoracin psiquitrica de los pacientes con obesidad mrbida, as como con la necesidad de un abordaje psicolgico individual y/o grupal, durante el post-operatorio que posibilite: aApoyo para la resolucin de la patologa psiquitrica menor, en el caso que aparezca. bAceptacin de la nueva imagen corporal. cAceptacin de nuevos roles sociales; dApoyo y facilitacin de la adaptacin al nuevo estilo de vida. eFunciones de apoyo emocional. 4- La Experiencia Local La experiencia con respecto al abordaje psicolgico del paciente candidato a ciruga baritrica en el departamento de Ciruga del Hospital Clnico de la Universidad de Chile, es reciente y nos ha orientado hacia la necesidad de contar con un protocolo de evaluacin y tratamiento de salud mental que permita la identificacin y manejo Hasta hace poco, las opciones de tratamiento eficaces para los jvenes con obesidad severa fueron limitadas. La ciruga baritrica ofrece un medio para lograr una prdida de peso significativa y los resultados de salud positivos para adolescentes. Evaluaciones de salud mental se recomiendan antes de la ciruga baritrica, sin embargo, el contenido de estas evaluaciones, cmo los profesionales deben abordar los problemas psiquitricos no tratados, y el efecto del tratamiento en estos enfermos no estn claras. Estn disponibles para identificar los factores psicosociales pre -operatorias que predicen los resultados despus de la ciruga para los pacientes ms jvenes son limitados. Entre los adultos, los datos son contradictorios, especialmente para los atracones preoperatoria alimentacin (por ejemplo, 50), y se han identificado pocos predictores confiables de xito con la ciruga baritrica. El primer estudio longitudinal prospectivo de adolescentes encontr mejoras significativas en el IMC, los sntomas depresivos y la calidad relacionada con la salud de la vida despus de la ciruga, pero no examin la interaccin entre el pre- ciruga factores psicosociales y el cambio de peso posterior.127 AGREGADO POR GRIJALVA VILLEGAS HUGO #40
127

Robyn Sysko, Ph.D.,1,2E. Blake Zakarin, B.A.,3Michael J. Devlin, M.D.,1,2Jennifer Bush, A.B.,1,2 and B. Timothy Walsh, M.D. A Latent Class Analysis of Psychiatric Symptoms among 125 Adolescents in a Bariatric Surgery Program Int J Pediatr Obes. Author manuscript; available in PMC 2012 November 5.Published in final edited form as:Int J Pediatr Obes. 2011 August; 6(3-4): 289297. Published online 2011 February 8. doi: 10.3109/17477166.2010.545411

El enfoque teraputico debe adaptarse a las necesidades y las reas problemticas de cada paciente, en la que se suman varios elementos como: grado de exceso de peso, presencia de complicaciones fsicas, comorbilidad psicolgica y/o tratamientos realizados con anterioridad (1). AGREGADO POR : Ramrez Ramrez Vernica Lourdes de las variables emocionales capaces de influir en el curso y evolucin post-quirrgica. La Unidad de Salud Mental del Departamento cuenta con un profesional psiclogo y un profesional psiquiatra que estn a cargo de esta tarea. La evaluacin pre-operatoria forma parte del protocolo de evaluacin al que cada candidato debe someterse y consiste en una entrevista semiestructurada que valora: dimensin socio-demogrfica, antecedentes psiquitricos, evolucin de la obesidad, conducta alimentaria, entorno social, motivacin y expectativas entre otras; as como la aplicacin de instrumentos psicomtricos como: la Binge Eating Scale de Gormally para Trastorno por Atracones (traducida por los autores y adaptada a la muestra local sin validacin estadstica an), el Cuestionario de Insatisfaccin Corporal de la Universidad de Dallas y el Cuestionario de Calidad de Vida Baros. Se realiza derivacin para apoyo psicolgico (a psicoterapia) en el pre y postoperatorio de acuerdo a la evaluacin clnica y/o del equipo multidisciplinario. Esta evaluacin nos ha permitido obtener datos interesantes que en algunos casos correlacionan con la literatura internacional y en otros, aportan nuevos antecedentes. De los pacientes evaluados hasta diciembre de 2004 (N=170), 85% corresponde a mujeres y 15% a hombres. El IMC (Indice de masa corporal) el promedio en mujeres fue 41.6% mientras que en hombres 46.09%. El 54% inicia su obesidad entre la infancia y la adolescencia. Se ha diagnosticado patologa psiquitrica en un 55,8% de los pacientes evaluados, as como el 54,2% refiere haber consultado en salud mental por su problema de obesidad.En el 57% de los casos se evidencia carencia de figuras parentales, ya sea por muerte de alguno de los progenitores (38%) o por separacin temprana de los mismos (15,8%). En el presente estudio, la mayora de los pacientes eran mujeres (82,9%) y los blancos (no blancos 7,6%, hispanos 5.0%). La mediana de edad fue de 46,0 aos y el ndice de masa corporal promedio fue de 44,9 kg/m2. De los 199 pacientes, el 33,7% tienen 1 desorden actual del Eje I y el 68,8% tenan 1 vida trastorno del Eje I. Adems, el 38,7% tena una historia de vida de un trastorno depresivo mayor, y el 33,2% tena un diagnstico vida de abuso o dependencia del alcohol. Todas estas tasas fueron mucho mayores que las tasas de prevalencia de base poblacional obtenidos para este grupo de edad en el Estudio Nacional de Comorbilidad Survey-replicacin. Adems, el 13,1% tena un diagnstico de por vida y el 10,1% tena un diagnstico actual de trastorno por atracn.128 AGREGADO POR GRIJALVA VILLEGAS HUGO #40

128

Mitchell JE, Selzer F, Kalarchian MA, Devlin MJ, Strain GW, Elder KA, Marcus MD, Wonderlich S, Christian NJ, Yanovski SZ. Psychopathology before surgery in the longitudinal assessment of bariatric surgery-3 (LABS-3) psychosocial study. Surg Obes Relat Dis. 2012 Sep-Oct;8(5):533-41. doi: 10.1016/j.soard.2012.07.001. Epub 2012 Jul 14.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22920965

Se hace imprescindible para enfrentar el tratamiento la implicacin de diferentes disciplinas y la cooperacin de varios profesionales: mdico nutricionista, internista, psicolgico, entre otros.2 AGREGADO POR : Ramrez Ramrez Vernica Lourdes En nuestra poblacinde estudiose observ una mejorasignificativa enla CVRSdela evaluacin preoperatoriadeseguimientoun ao despus dela cirugabaritrica.Los pacientes sintrastornos psiquitricospostoperatoriastenanCVRScomparable ala normapoblacin enel seguimiento deun ao despus dela ciruga.Sin embargo, en pacientes contrastornos psiquitricosque persistendespus de la ciruga, slounatendencia hacia la mejorapuede ser detectada enla mayora delassubescalasde medicin dela CVRS, yestospacientes todavahabadeterioradola CVRSen comparacin conla normade la poblacinun ao despus dela ciruga.129

129

Haldis Lier, 1Eva Biringer,1Oddbjrn Hove,1Bjarte Stubhaug,1,2 and Tone Tangen2 Quality of life among patients undergoing bariatric surgery: associations with mental health- A 1 year follow-up study of bariatric surgery patientsHealth Qual Life Outcomes. 2011; 9: 79. Published online 2011 September 26. doi: 10.1186/1477-7525-979http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3192661/

PGINA 90 El 57% de los pacientes evaluados presenta antecedentes psiquitricos familiares. El 82,1% refiere calidad de vida de regular a muy mala, 85,8% seala intensa insatisfaccin corporal y 56,8% presenta trastorno por atracones (BED); siendo de grado moderado el 35,5% y un 21,3% severo. El 77,7% de los hombres presentan BED y se sugiere contraindicacin psiquitrica para la ciruga en el 19,4% de los pacientes estudiados. Los diagnsticos ms prevalentes son: trastorno por atracones (BED), trastornos afectivos, trastornos de personalidad (11). A modo de resumen, podramos decir que de acuerdo con estos resultados, nuestros pacientes se caracterizan por presentar BED en un porcentaje mayor a lo referido por la literatura, principalmente los pacientes hombres quienes adems presentan en promedio un IMC superior al grupo femenino. Adems tienen una larga historia de obesidad, la cual al ser adquirida en la infancia o en etapas tempranas del desarrollo, suele asociarse con mayores dificultades psicolgicas que en personas que han llegado a la obesidad en la adultez. Los pacientes que desarrollencandidaturabaritricasobreel seguimientodiferan delos pacientes nobaritricos enmltiples reas, incluyendola presentacin de informestasas significativamentems bajas de depresin(28% versus 48,7%, respectivamente, p=0,04) y el tabaquismo (4% versus 16%, p =0,05), una mejor percepcin de la salud(por ejemplo, 28% versus 10,7% puntuacins mismos comoexcelente omuybuena salud), y un promedio de50% menos de los factoresde riesgo cardiovascular(p =0,01). Pacientesbaritricostambin calificarona s mismos comolos comedoressignificativamentems rpido (p =0,03) ypor tenerlas tasasms altas detrastorno obsesivocompulsivo (TOC; 28% versus 7%, p =0,04). Estado dedepresiny el TOCpredijopacientespasandoa la candidaturabaritricaindependiente del ndice demasa corporal(IMC), el estado biomdica, yfactores demogrficos. AGREGADO POR GRIJALVA VILLEGAS HUGO #40 Muchos pacientes acuden a consulta con la idea que la obesidad se soluciona siguiendo una dieta, sin considerar otras reas de su vida. A veces esta actitud la puede favorecer el profesional, que focaliza en la prdida de peso toda la atencin del paciente, dejando a un lado la necesidad de modificacin de hbitos de vida y conducta.9 AGREGADO POR : Ramrez Ramrez Vernica Lourdes PGINA 91 Los pacientes evaluados presentan rangos elevados de insatisfaccin corporal. El diagnstico de alguna patologa psiquitrica o del carcter est presente en un 55,8% de la muestra y el 54% presenta antecedentes de haber buscado algn tipo de ayuda en salud mental en el pasado, fundamentalmente en torno a su problema de sobrepeso (11). Si bien los resultados nos orientan respecto de esta poblacin especfica de pacientes, parece necesario continuar desarrollando lneas de investigacin que nos permitan comprender y abordar integralmente el fenmeno de la obesidad. La obesidad ha alcanzado proporciones epidmicas a nivel mundial, y cada ao mueren, como mnimo, 2,6 millones de personas a causa de la obesidad o sobrepeso. Aunque anteriormente se

consideraba un problema confinado a los pases de altos ingresos, en la actualidad la obesidad tambin es prevalente en los pases de ingresos bajos y medianos.130 AGREGADO POR: Hidalgo Salazar Mara Beln Significativamentemscama quelos participantes nocama tenaun trastornodel estado de nimoactual (27,3% vs4,9%, p =0,002), as como una historia de vidade esta condicin(52,3% vs23,0%, p =0,003). MsBEDque los participantesnoCAMAtambin tena untrastorno de ansiedadactual (27,3% vs8,2%, p =0,014)yel trastorno de ansiedadde por vida(36,4% vs16,4%, p =0,019). CAMAtambinse asoci con mayoressntomas de depresin,segn lo medido porelBDI-II, as como conuna menor autoestima. GruposCAMAy nola cama,sin embargo, nodifieren en susobjetivos de prdida depesodeseadosdespus de la ciruga. 8 AGREGADO POR : Ramrez Ramrez Vernica Lourdes

La obesidad est determinada por un porcentaje de grasa corporal anormalmente elevada, tanto si es generalizada o localizada. El indicador ms utilizado para clasificar la obesidad es el ndice de Masa Corporal (IMC), que relaciona el peso en kilogramos con la talla expresada en metros, elevada al cuadrado (kg / (mts)2). Segn esta clasificacin, se considera obesidad mrbida a aquella que presenta un IMC mayor o igual a 40. A los individuos con un IMC de 50 se los clasifica como super obesos, considerndolos como resistentes a cualquier tratamiento. A medida que aumenta el grado de obesidad, crecen los riesgos asociados a esta patologa que incluye el riesgo de muerte.

El sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulacin anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. El ndice de masa corporal (IMC) es un indicador simple de la relacin entre el peso y la talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos. Se calcula dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m2). La definicin de la OMS es la siguiente:

Un IMC igual o superior a 25 determina sobrepeso. Un IMC igual o superior a 30 determina obesidad.

El IMC proporciona la medida ms til del sobrepeso y la obesidad en la poblacin, puesto que es la misma para ambos sexos y para los adultos de todas las edades. Sin embargo, hay que

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OMS, 10 datos sobre la obesidad, Marzo de 2013, disponible en http://www.who.int/features/factfiles/obesity/es/

considerarla a ttulo indicativo porque es posible que no se corresponda con el mismo nivel de grosor en diferentes personas.131 AGREGADO POR: Hidalgo Salazar Mara Beln Muchos pacientes acuden a consulta con la idea que la obesidad se soluciona siguiendo una dieta, sin considerar otras reas de su vida. A veces esta actitud la puede favorecer el profesional, que focaliza en la prdida de peso toda la atencin del paciente, dejando a un lado la necesidad de modificacin de hbitos de vida y conducta.9 AGREGADO POR : Ramrez Ramrez Vernica Lourdes

La obesidad es el resultado de un balance positivo entre las caloras consumidas y la energa gastada. Los factores genticos, psicolgicos y ambientales influyen en el peso corporal, pero todava se desconocen los mecanismos que interactan para determinar el peso de una persona. Factores etiolgicos Entre los mltiples factores que contribuyen a la etiologa de la obesidad estn los genticos, metablicos, ambientales, nutricios y la actividad fsica, entre otros.132 AGREGADO POR: Hidalgo Salazar Mara Beln Se hace imprescindible para enfrentar el tratamiento la implicacin de diferentes disciplinas y la cooperacin de varios profesionales: mdico nutricionista, internista, psicolgico, entre otros.13

AGREGADO POR : Ramrez Ramrez Vernica Lourdes

PGINA 92 A continuacin se presentan los factores ms influyentes sobre el peso corporal: segn distintas investigaciones, se cree que los genes determinan el 33por ciento del peso corporal; aunque esta contribucin vara de persona a persona, estn relacionados con el estilo de vida que involucra hbitos alimentarios y practica de actividad fsica. En la actualidad, existe una gran disponibilidad

131OMS,

Obesidad y sobrepesoNota descriptiva N311Mayo de 2012 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/


132

Mason C, Katzmarzyk PT. Waist circumference thresholds for the prediction of cardiometabolic risk: is measurement site important? Eur J ClinNutr 2010;64(8):862-7.

de alimentos ricos en caloras a un bajo costo. Esto, unido a la tendencia al sedentarismo, acenta la patologa. Los atracones son el trastorno psiquitrico que puede desencadenar la obesidad mrbida. Los pacientes que sufren de este fenmeno se caracterizan por consumir sin control excesivas cantidades de comida en un corto tiempo. Un tercio de las personas con obesidad mrbida padece este tipo de trastornos. Factores nutricios: la obesidad es resultado de ingerir un exceso de energa, superior a la que se gasta. La sobrealimentacin puede ocurrir en cualquier etapa de la vida. Un aspecto importante de la dieta del obeso es la distribucin de nutrimentos. Algunos estudios sobre los hbitos alimentarios de los sujetos obesos muestran que stos por lo general tienden a abusar de alimentos ricos en lpidos, que por su elevada densidad energtica favorecen su depsito en forma de grasa corporal. Estilo de vida: estilos de vida caracterizados por un consumo excesivo de energa y una reduccin notable en la actividad fsica son factores importantes en la gnesis de la obesidad, sobre todo en el medio urbano. Es importante sealar que en Mxico la obesidad ha aumentado considerablemente no slo en los adultos, sino tambin en los nios, particularmente por los malos hbitos alimentarios y el sedentarismo, ya que los prescolares y escolares dedican varias horas del da a ver televisin y utilizar videojuegos, en lugar de realizar alguna actividad fsica.133 AGREGADO POR: Hidalgo Salazar Mara Beln Muchos pacientes acuden a consulta con la idea que la obesidad se soluciona siguiendo una dieta, sin considerar otras reas de su vida. A veces esta actitud la puede favorecer el profesional, que focaliza en la prdida de peso toda la atencin del paciente, dejando a un lado la necesidad de modificacin de hbitos de vida y conducta.9 AGREGADO POR : Ramrez Ramrez Vernica Lourdes

algunas enfermedades como el hipotiroidismo, el Sndrome de Chushing y algunos trastornos neurolgicos pueden causar un excesivo aumento de peso, as como tambin algunas drogas entre las cuales se encuentran los esteroides y antidepresivos. Las enfermedades ms frecuentemente asociadas con la obesidad mrbida son la diabetes tipo II, la enfermedad coronaria, las dislipidemias y la hipertensin arterial. La enfermedad coronaria es la causa ms frecuente de muerte en estos de pacientes. Las dislipidemias y la hipertensin arterial, factores de riesgo de la enfermedad coronaria, se presentan en obesos con una frecuencia del 40 por ciento.

133

Krummel DA, Semmens E, Boury J, Gordon PM, Larkin KT. Stages of change for weight management in

postpartum women. J Am Diet Assoc 2004;104(7):1102-1108.

En el caso de la diabetes tipo II, la frecuencia en la obesidad mrbida es del 30 por ciento. Por otra parte, el riesgo de padecer esta enfermedad aumenta 10 veces ms que en personas con peso normal. El sndrome de apnea (cesacin de la respiracin) y la elevacin de la uricemia alcanzan alrededor del 10 al 15 por ciento de los casos. Existe tambin una mayor frecuencia de cncer de endometrio, que -se cree- puede ser producido por un desbalance hormonal. Tambin hay ms prevalencia de cncer colorectal, para el cual an no se ha hallado ninguna explicacin consistente. Otras afecciones destacables son la osteoartrosis grave en articulaciones de carga, y algunos trastornos del tubo digestivo como el reflujo esofgico, la hernia de hiato, la colelitiasis y la esteatosis heptica. Especficamente en en mujeres, tambin se observan problemas relacionados con el aparato reproductor, tales como la poliquistosis ovrica, la infertilidad y la mortalidad perinatal. Todas estas patologas asociadas reducen significativamente la expectativa de vida en la obesidad mrbida. Segn las tablas elaboradas por compaas de seguros se ha establecido que los individuos con obesidad mrbida entre los 16 y los 40 aos tienen una probabilidad de morir mayor al 200 por ciento, comparados con individuos sin ese riesgo. Aproximadamente de un 2 % a un 3 % de las causas de obesidad son enfermedades endocrinas como el hipotiroidismo, sndrome de Cushing, hipogonadismo, lesiones hipotalmicas o deficiencia de la hormona de crecimiento. Tambin ciertas enfermedades mentales pueden predisponer a la obesidad o incrementar el riesgo de obesidad como los trastornos alimentarios tales como bulimia nerviosa y el consumo compulsivo de comida o la adiccin a los alimentos. Dejar de fumar es una causa conocida de ganancia de peso moderada, pues la nicotina suprime el apetito. Ciertos tratamientos mdicos con (esteroides, antipsicticos atpicos y algunas drogas para la fertilidad) pueden causar ganancia de peso. Aparte del hecho de que corrijiendo estas situaciones se puede mejorar la obesidad, la presencia de un incremento en el peso corporal puede complicar el manejo de otras enfermedades.134 AGREGADO POR: Hidalgo Salazar Mara Beln Se hace imprescindible para enfrentar el tratamiento la implicacin de diferentes disciplinas y la cooperacin de varios profesionales: mdico nutricionista, internista, psicolgico, entre otros.13

AGREGADO POR : Ramrez Ramrez Vernica Lourdes

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MARION, L;VETTER.;ET AL(2009). Narrative Review: Effect of Bariatric Surgery on Type 2 Diabetes Mellitus. Ann Intern Med. 150:94-103.

PGINA: 93 Las complicaciones y la co-morbilidad causadas por la obesidad mrbida, son la principal razn por la cual estos pacientes deben encarar un tratamiento adecuado. Se demostr que una reduccin del 10 por ciento del peso corporal reduce los riesgos asociados a esta enfermedad. Actualmente se recomienda que el objetivo del tratamiento se centre en un descenso de peso de aquel 10 por ciento. Esto, adems, ayuda al mantenimiento del peso perdido, en el largo plazo. La eleccin del tratamiento se debe basar en las caractersticas individuales de cada paciente, y los distintos profesionales (mdicos, nutricionistas, preparadores fsicos, psiclogos y cirujanos) pueden orientar al enfermo a elegir el tratamiento ms adecuado. Los tratamientos exitosos para bajar de peso consisten en fijarse metas y hacer cambios en el estilo de vida, como consumir menos caloras y mantenerse fsicamente activo. Las medicinas y la ciruga para bajar de peso tambin son alternativas para algunas personas si los cambios en el estilo de vida no son suficientes.135 AGREGADO POR: IZA ALMACHI ERIKA ALEXANDRA Actualmente no se trata tanto de prdidas elevadas si no suficientes para mejorar la salud, oscilando, en opinin de los autores, en una bajada en torno al 5% del peso inicial. Pese a ello, los resultados en cuanto al mantenimiento del peso resultan decepcionantes, ya que solo el 2030% de los pacientes con sobrepeso y obesidad logran mantener el peso reducido 2. AGREGADO POR : Ramrez Ramrez Vernica Lourdes

Existen distintas estrategias que pueden aplicarse en la obesidad mrbida, tales como el tratamiento diettico, la actividad fsica, la terapia conductual, tratamientos a base de drogas y la ciruga baritrica. La eleccin se centra en uno de ellos o la combinacin de varios. La mejor forma de tratar la enfermedad es previnindola, identificando precozmente a los pacientes en los que a partir de los 20-25 aos comienza a cambiar el peso. Los mdicos consideran que el obeso debe ser considerado como un enfermo crnico que requiere un tratamiento a largo plazo, con normas alimentarias, modificacin de los hbitos de conducta, ejercicio fsico y terapia farmacolgica. Los nuevos enfoques teraputicos estn basados en promover una prdida de peso con programas de control de las enfermedades y problemas asociados, que dan lugar a problemas vasculares, cardiacos y metablicos.136

Kalucy RS, Crisp AH. Some psychological and social implications of massive obesity. J Psychosom Res 1974; 18:465-73.
135

Rand CSW, MacGregor A, Hankins G. Gastric bypass surgery for obesity:weight loss, psychosocial outcome and morbidity one and three years later. Souccch Med J 1986;79:1511-4.
136

AGREGADO POR: IZA ALMACHI ERIKA ALEXANDRA El concepto bajar peso se planteaba ms como un problema de figura, de esttica y la focalizacin del tratamiento se diriga, sobre todo, a seguir una dieta durante algn tiempo para lograr la prdida de peso deseada.12 AGREGADO POR : Ramrez Ramrez Vernica Lourdes

Actualmente, el tratamiento ms adoptado por la mayora de los pacientes y que obtuvo resultados eficaces, ms all de los riegos, es la ciruga baritrica. Se recomienda para aquellas personas con un IMC mayor o igual a 40, o en individuos con un IMC de 35, que presenten alguna patologa asociada. El tratamiento de la obesidad convencional (dieta, tratamiento psicolgico, ejercicio fsico y frmacos) cuando se realiza en obesidades de IMC de ms de 40 kg/m 2 tiene un ndice de fracasos a medio plazo muy elevado, aparte de que estos pacientes necesitan prdidas muy importantes para reducir sus complicaciones. El paciente candidato a este tipo de ciruga debe cumplir los siguientes requisitos: -Edad superior a los 18 aos. -Obesidad de larga evolucin, de ms de cinco aos. -Fracaso previo de otros mtodos tradicionales.

-IMC superior a 40 kg/m 2 . -IMC entre 35 y 40 kg/m 2 con enfermedades asociadas que puedan mejorar tras la ciruga. -Sin patologa psiquitrica, como la bulimia. -Sin patologa digestiva, tipo lcera o tumores.137 AGREGADO POR: IZA ALMACHI ERIKA ALEXANDRA Actualmente no se trata tanto de prdidas elevadas si no suficientes para mejorar la salud, oscilando, en opinin de los autores, en una bajada en torno al 5% del peso inicial. Pese a ello, los resultados en cuanto al mantenimiento del peso resultan decepcionantes, ya que solo el 20-30% de los pacientes con sobrepeso y obesidad logran mantener el peso reducido 2. AGREGADO POR : Ramrez Ramrez Vernica Lourdes

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Espmark S. Psychological effects of intestinal and gastric bypass. En: Maxwell JC, Gazet JC, Pilkington TRE, eds. Surgical management of obesity. London: Academic Press, 1980:189-208.

PGINA 94 Existen dos tipos de ciruga, una restrictiva, que se lleva a cabo en estmago y produce una limitacin de la ingesta; y otra, una tcnica mixta que acta sobre el estmago y el intestino. Esta ltima presenta mejores resultados a largo plazo, pero mayores riesgos de mala absorcin y complicaciones. Tcnicas restrictivas Son procedimientos que inducen a la prdida de peso al reducir el tamao o la capacidad gstrica, limitando drsticamente la ingesta de alimentos. Gastroplastia vertical en banda Gastroplastia vertical anillada Banda gstrica ajustable Gastroplastia vertical reforzada Gastroplastia Gastroplastia vertical sin anilla Manga gstrica o gastrectomia vertical Baln intragstrico o baln gstrico138

AGREGADO POR: IZA ALMACHI ERIKA ALEXANDRA Los procedimientos restrictivos limitan la cantidad de alimento que puede ingerirse, ya sea por una reduccin fsica en la capacidad del estmago o mediante la colocacin de algn dispositivo que produzca este efecto. Algunos ejemplos son la banda gstrica ajustable, la gastroplasta vertical con banda y la manga gstrica. Generalmente son procedimientos bien tolerados, logrando una buena prdida de peso y con un bajo riesgo de desarrollar deficiencias nutricionales. Los procedimientos malabsorptivos interfieren con la absorcin de los alimentos en el intestino. Algunos ejemplos son la derivacin biliopancretica y la derivacin yeyunoileal o yeyunocolnica. Aunque producen una excelente prdida de peso, casi siempre se acompaan de deficiencias nutricionales importantes que pueden causar diversas complicaciones. Por estas razones, las autoridades mexicanas prohiben la realizacin de este tipo de procedimientos. Los procedimientos mixtos son procedimientos que combinan aspectos claves de ambas tcnicas, reduciendo la capacidad del estmago y modificando la absorcin de los alimentos a nivel intestinal. El ejemplo clsico de este tipo de procedimientos es la derivacin o bypass gstrico en Halmi KA, Stunkard AJ, Masson EE. Emotional responses to weight reduction by three methods: gastric bypass, jejuno-ileal bypass, diet. Am J Clin Nutr 1980;33:446-51.
138

"Y" de Roux. Este procedimiento produce una excelente prdida de peso con un riesgo aceptable de desarrollar complicaciones, por lo cual se considera el estndar de oro a nivel mundial.10

AGREGADO POR : Ramrez Ramrez Vernica Lourdes

Segn un estudio sueco, que todava no concluy, el riesgo de mortalidad es nueve veces mayor en los pacientes obesos no operados, y la incidencia de diabetes es de 0.2 por ciento para los operados, contra el 6.3por ciento de los no operados. En ciruga baritrica se ha desarrollado una serie de tcnicas que se podran clasificar de 3 maneras, dependiendo del mecanismo que utilizando para inducir la prdida de peso: malabsortivos (derivacin biliopancretica), restrictivos (gastroplasta vertical y banda gstrica) y mixtos ("bypass" gstrico). Aunque los 3 tipos de procedimientos mencionados logran resultados aceptables, el "bypass" gstrico se ha convertido en el "gold standard" del tratamiento quirrgico de la obesidad, debido a que ofrece una adecuada reduccin de peso, sin aumentar la mortalidad ni los efectos adversos; adems, reduce de manera importante la prevalencia de patologas como la hipertensin arterial y diabetes tipo 2. En conclusin, la ciruga baritrica es el tratamiento de eleccin para pacientes con IMC > 40 Kg / m2 o con IMC entre 35 y 40, si se asocia a alguna comorbilidad.139 AGREGADO POR: IZA ALMACHI ERIKA ALEXANDRA Todas las operaciones implican un cierto riesgo y esto no es diferente con la ciruga para la obesidad. El ndice general de complicaciones se encuentra entre el 1 y 3%. AGREGADO POR : Ramrez Ramrez Vernica Lourdes PGINA: 95 Breve enfoque quirrgico de la obesidad La obesidad es la enfermedad metablica con mayor tasa de prevalencia en el mundo occidental. Tanto es as que en 1997 las OMS declar que la obesidad se haba convertido en una epidemia mundial y que representaba una amenaza para la salud. De hecho, la obesidad se considera la segunda causa en importancia (despus del tabaquismo) de muerte evitable en todo el mundo. En los pases desarrollados se est produciendo un aumento progresivo de las personas obesas y Espaa no es la excepcin. A largo plazo, un tercio de los pacientes podra mantener o mejorar la prdida de peso mediante la psicoterapia para pacientes hospitalizados. Cambios beneficiosos duraderos de la imagen
Karlsson J, Sjstrom L, Sullivan M. Swedish obese subjects (SOS)-an intervention study of obesity. Two-year follow-up of health related quality of life (HRQL) and eating behavior after gastric surgery for severe obesity. Int J Obes 1998; 22:113-26.
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corporal y la angustia en tambin se podan encontrar. Los predictores de la prdida de peso y el mantenimiento de la prdida de peso identificado en este estudio pueden ser tiles para futuras modificaciones de strategies.lorazepam intervencin psicoteraputica.140 AGREGADO POR: Jami Umaginga Diego David El bypass yeyunoclico fue el procedimiento quirrgico baritrico original, seguido poco tiempo despus por el bypass yeyunoileal. Este abordaje fue introducido en 1954 y consisti en un asa de yeyuno de aproximadamente 35 cm anastomosada a aproximadamente 10 cm del leon, ya sea de una manera trmino-terminal o trmino-lateral, lo que tena el efecto de saltear la mayora del intestino delgado. El procedimiento causaba una prdida sustancial de peso, pero a costa de complicaciones inaceptablemente altas, que incluan insuficiencia heptica con riego de vida, falla renal, enfermedad del complejo inmunitario y deficiencias nutricionales. Fue a causa de ello que el procedimiento del bypass yeyunoileal no fue ms realizado.8 AGREGADO POR : Ramrez Ramrez Vernica Lourdes El estudio SEEDO97 realizado con muestras aleatorias representativas en diferentes comunidades autnomas, permite conocer la prevalencia de esta enfermedad en nuestro pas. A partir de este estudio se estima una prevalencia de la obesidad (IMC>30) para la poblacin espaola entre 25 y 60 aos del 13.4% (11.5% en varones, 15.2%, en mujeres). Entre los factores determinantes de la carga de enfermedad en el mundo y en Mxico, la Organizacin Mundial de la Salud ha reconocido a aquellos relacionados con el estado nutricio y la actividad fsica como algunos de los ms importantes. Estos tienden a producir una gran carga de enfermedad a travs de la obesidad y el desarrollo de enfermedades crnicas como la diabetes tipo 2, las enfermedades cardiovasculares y las dislipidemias..141 AGREGADO POR: Jami Umaginga Diego David Los tratamientos quirrgicos tienen el objetivo primario de promover la reduccin del volumen total de ingesta del paciente y promover una reduccin selectiva o total de la absorcin del contenido de la ingesta, o ambos. Se considera que la ciruga es exitosa si hay una reduccin del peso extra de al menos 50% adems del mantenimiento de esa prdida de peso. Esta revisin se enfoca en los tipos principales de procedimientos quirrgicos que estn en uso actualmente. AGREGADO POR : Ramrez Ramrez Vernica Lourdes PGINA: 96 La ciruga baritrica (del griego baros, presin o peso) es una intervencin quirrgica que pretende que los pacientes obesos a ella sometidos pierdan peso y no vuelvan a recuperarlo. Las tcnicas quirrgicas que se han utilizado han ido cambiando en los ltimos aos, no nos detendremos en exponerlas al no ser ste el objetivo del artculo, pero si sealaremos que bsicamente se
140

Wiltink J, Dippel A, Szczepanski M, Thiede R, Alt C, Beutel ME. Long-term weight loss maintenance after inpatient psychotherapy of severely obese patients based on a randomized study: predictors and maintaining factors of health behavior. J Psychosom Res 2007;62(6):691-698.
141

Prochascka JO, DiClemente CC, Norcross JC. In search of how people change: Applications to addictive behavior. Am Psychologist 1992;4:102-114.

combinan actualmente tcnicas restrictivas y tcnicas malabsortivas. Las primeras reducen la capacidad del estmago con el fin de conseguir una sensacin precoz de llenado gstrico y, por consiguiente, que la cantidad de alimento que la persona obesa ingiera sea menor. Los Institutos Nacionales de Salud sugieren directrices obesidad ndice de masa corporal (IMC) y la circunferencia abdominal deben ser utilizados como indicadores de grasa corporal ya que la cantidad absoluta de grasa corporal es difcil de medir. Adems, afirman que la circunferencia abdominal refleja el riesgo de complicaciones secundarias debido a la acumulacin excesiva de grasa en el cuerpo mejor que el IMC.142 AGREGADO POR: Jami Umaginga Diego David En la actualidad existen 3 categoras amplias de procedimientos baritricos: I. Restriccin gstrica pura. II. Restriccin gstrica pero con algo de mala absorcin (representada por elbypass gstrico en Y de Roux) III. Restriccin gstrica con significativa mala absorcin.

AGREGADO POR : Ramrez Ramrez Vernica Lourdes Las tcnicas malabsortivas pretenden que los alimentos ingeridos por los obesos no sean bien aprovechados y que las grasas no sean absorbidas por el intestino. Para ello se realizan cortocircuitos gastrointestinales a fin de que los alimentos no recorran todo el intestino, o no se mezclen con los jugos digestivos, en especial en aquellas zonas donde las grasas son absorbidas. Estas tcnicas son muy eficaces para perder peso puesto que consiguen por un lado que los pacientes obesos no tomen tanta cantidad de alimentos y por otro que los alimentos ingeridos no sean bien aprovechados por el organismo. Comentarios sugieren que los participantes en los programas de tratamiento conductual para la obesidad suele recuperar la mayor parte del peso perdido en cinco aos, lo que lleva a la creencia generalizada de que el mantenimiento de las prdidas de peso a largo plazo es excesivamente rare.1, 2 Aunque los individuos obesos se enfrentan significativos conductuales, ambientales, y retos fisiolgicos despus del tratamiento, una proporcin sustancial de los participantes se las arreglan para mantener sus prdidas de peso en el largo plazo..143 AGREGADO POR: Jami Umaginga Diego David Este abordaje fue introducido en 1954 y consisti en un asa de yeyuno de aproximadamente 35 cm anastomosada a aproximadamente 10 cm del leon, ya sea de una manera trmino-terminal o trmino-lateral, lo que tena el efecto de saltear la mayora del intestino delgado. El procedimiento causaba una prdida sustancial de peso, pero a costa de complicaciones inaceptablemente altas, que incluan insuficiencia heptica con riego de vida, falla renal, enfermedad del complejo
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Texeira PJ, Going SB, Houtkooper LB, Cussler EC et al. Exercise motivation, eating and body image variables as predictors of weight control. Med Sci Sports Exerc 2006;38:179-188. 143 Roberts A. What are the characteristics of overweight and obese patients who achieve weight loss and what factors are most helpful? A cuantitative and qualitative study of patients and interventions in a rural general practice. J Hum Nutr Diet 1999;12 (Suppl 1):20-27

inmunitario y deficiencias nutricionales. Fue a causa de ello que el procedimiento del bypass yeyunoileal no fue ms realizado.8 AGREGADO POR : Ramrez Ramrez Vernica Lourdes El proceso de preparacin, valoracin, intervencin y seguimiento requiere, como es obvio, el trabajo en equipo de diferentes profesionales: endocrinlogos, cirujanos, anestesilogos, psiquiatras, psiclogos y los dems mdicos especialistas que realizan las diversas valoraciones protocolarias. El bypass gstrico casi normaliza los niveles de incretinas. Pacientes que toman medicamentos que aumentan los niveles de GIP GLP-1 y, si mediante la inhibicin de su degradacin por DPP-IV (Inhibidores de la DPP-IV) o la estimulacin de receptores de GLP-clula? (GLP-1 agonistas), pueden experimentar hipoglucemia desde endgena hiperinsulinemia. hipoglucemia hiperinsulinmico mediado por GLP-1 se ha producido despus de un bypass gstrico, y la seguridad de GLP-1 o anlogos de la DPP-IV inhibidores en pacientes con bypass gstrico necesita cuidado estudio.144 AGREGADO POR: Jami Umaginga Diego David Los tratamientos quirrgicos tienen el objetivo primario de promover la reduccin del volumen total de ingesta del paciente y promover una reduccin selectiva o total de la absorcin del contenido de la ingesta, o ambos. Se considera que la ciruga es exitosa si hay una reduccin del peso extra de al menos 50% adems del mantenimiento de esa prdida de peso. Esta revisin se enfoca en los tipos principales de procedimientos quirrgicos que estn en uso actualmente. AGREGADO POR : Ramrez Ramrez Vernica Lourdes PGINA: 97 En general las tcnicas quirrgicas estn indicadas para pacientes con obesidad mrbida o supermrbida que no hayan conseguido bajar peso con los procedimientos tradicionales de seguimiento de dieta ms ejercicio. Es de sobra conocido, que los tratamientos tanto farmacolgicos como psicolgicos para la obesidad, en el mejor de los casos, se han mostrado eficaces en la prdida de peso slo a corto plazo (tcnicas cognitivo-conductuales), pero no a largo plazo, ya que un gran porcentaje del peso perdido, se recupera progresivamente durante el seguimiento (Garca y cols, 1995, 1997; Garrido, 1983). Esta eficacia es an menor con personas con ndices de masa corporal superiores a 40, mostrndose en estos casos la ciruga baritrica como el mtodo ms eficaz de prdida de peso a medio y largo plazo (Sjstrm, 2004) . El ndice de masa corporal (IMC) se calcula dividiendo el peso por la altura al cuadrado (IMC = kg/m2). Se consideran ndices de masa corporal normales de 20 a 25, sobrepeso de 25 a 30, obesidad de 30 a 40, obesidad mrbida de 40 a 50 y supermrbida cuando el IMC es superior a 50.

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MARION, L;VETTER.;ET AL(2009). Narrative Review: Effect of Bariatric Surgery on Type 2 Diabetes Mellitus. Ann Intern Med. 150:94-103.

Todo paciente a quien se le haya elaborado una dieta, requiere explicacin de la misma con el fin de indicarle el por qu de los cambios en su alimentacin, cmo manejarla y las dems recomendaciones que se consideren necesarias, la educacin alimentaria y nutricional es importante en el tratamiento y debe realizarse dentro de la consulta145 AGREGADO POR: Jimnez Hidalgo Cinthia Isabel El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ha publicado guas para el manejo de la obesidad en el adulto [5]. La gua del NICE establece que el tratamiento quirrgico es beneficioso para las personas con obesidad, si su IMC es > 40, o entre 35 y 40 cuando tienen enfermedad coexistente que pueda mejorar con la prdida de peso. Todos los tratamientos no quirrgicos deben haber fracasado para lograr o mantener una prdida de peso beneficiosa por al menos 6 meses. La ciruga puede ser considerada como una primera lnea de tratamiento en pacientes con un IMC > 50.10 AGREGADO POR : Ramrez Ramrez Vernica Lourdes Estas tcnicas quirrgicas de ciruga mayor, adems de contar con todos los riesgos de la anestesia y la propia intervencin quirrgica, pueden producir a largo plazo problemas nutricionales por la no absorcin de determinados minerales. Adems si los candidatos no son bien seleccionados, puede que no se produzca la prdida de peso esperada a largo plazo. Una de las opciones para el tratamiento invasivo de la obesidad es la liposuccin, que consiste en la aspiracin de tejido graso despus de la infiltracin con solucin salina. Es importante mencionar que esta tcnica, pese a la reduccin tanto del peso como de la masa grasa, no ha demostrado mejorar el riesgo cardiovascular asociado con la obesidad. Por lo tanto, los expertos no han efectuado una recomendacin formal para su indicacin. En cambio, la llamada ciruga baritrica se ha convertido en tiempos recientes en otra herramienta poderosa para el tratamiento de la obesidad.146 AGREGADO POR: Jimnez Hidalgo Cinthia Isabel Las contraindicaciones para la ciruga baritrica incluyen: pobre reserva miocrdica, enfermedad obstructiva crnica de las vas areas significativa o disfuncin respiratoria, no acatamiento al tratamiento mdico y desrdenes psicolgicos de grado significativo. AGREGADO POR : Ramrez Ramrez Vernica Lourdes Tambin pueden acentuarse problemas psiquitricos previos a la ciruga. Por todo ello es necesario realizar una adecuada valoracin, preparacin, seleccin y seguimiento de los pacientes sometidos a estas intervenciones (Waters y cols. 1991; Glinski, Wetzler, Goodman, 2001).

PGINA: 98 EVALUACIN Y PREPARACIN PSICOLGICA

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DE LA DIETA, EXPLICACION Y. ENTREGA. TRATAMIENTO DIETETICO EN OBESIDAD. Dietoterapia, nutricin clnica y metabolismo, 2010, p. 109. 146 GILARDI, Leonardo. Tratamiento quirrgico de la obesidad. Leonardo, 2010.

En las evaluaciones psicolgicas realizadas a los candidatos a ciruga de la obesidad es necesario valorar los siguientes aspectos fundamentales: - los hbitos alimenticios y la posible existencia de trastornos de la conducta alimentaria; Aunque existen trabajos con resultados contradictorios, la literatura cientfica revisada en el periodo temporal objeto de este estudio, encuentra mayoritariamente algn tipo de comorbilidad psicopatolgica en las personas con sobrepeso u obesidad.147 AGREGADO POR: Jimnez Hidalgo Cinthia Isabel La relacin entre obesidad y el desarrollo de enfermedades psiquitricas, y especialmente depresin, ha sido objeto frecuente de atencin en la literatura mdica como consecuencia de la elevada prevalencia de ambas condiciones en la poblacin y sus efectos deletreos sobre el riesgo cardiovascular y la calidad de vida1-3. Adicionalmente, las alteraciones mentales pueden desempear un papel significativo en la identificacin de factores etiopatognicos implicados en el origen de la obesidad.148 AGREGADO POR : Ramrez Ramrez Vernica Lourdes - la capacidad del enfermo para entender en qu consiste la ciruga, los riesgos de sta y los cuidados que de por vida requerir; y - los posibles trastornos mentales y rasgos patolgicos de personalidad de los pacientes. Los pacientes con sobrepeso u obesidad presentan una prevalencia de comorbilidades clnicas y psicolgicas similares a las descritas en otros estudios epidemiolgicos23, destacando la hipertensin, hipercolesterolemia, la diabetes mellitus tipo 2 y el sndrome de apnea obstructiva del sueo como las comorbilidades ms frecuentes. Es importante destacar que el abordaje teraputico de la obesidad y del sobrepeso con tratamiento nutricional a los seis meses de seguimiento, adems de alcanzar objetivos clnicos (prdida de peso, disminucin de IMC y circunferencia de la cintura, mejora de las cifras de tensin arterial sistlica y diastlica), tambin consigue mejoras bioqumicas como descenso de la insulinoresistencia, de los niveles de glucosa y de triglicridos y del patrn de esteatosis heptica, as como mejoras psicolgicas.149 AGREGADO POR: Jimnez Hidalgo Cinthia Isabel La ciruga baritrica es una intervencin quirrgica mayor con un riesgo significativo de morbilidad temprana y tarda y de mortalidad perioperatoria. Los procedimientos ms comnmente realizados son el bandeo gstrico, el bypassgstrico en Y de Roux, la gastrectoma en manga y el desvo biliopancretico. La gastroplastia vertical con banda (engrampado del estmago) es
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BAILE, J. I.; GONZLEZ, M. J. Comorbilidad psicopatolgica en obesidad. EnAnales del Sistema Sanitario de Navarra. Gobierno de Navarra. Departamento de Salud, 2011. p. 253-261. 148 SALVADOR, Javier; FRHBECK, G. La asociacin obesidad-enfermedad psiquitrica: una necesidad ms de abordaje multidisciplinar. En Anales del Sistema Sanitario de Navarra. Gobierno de Navarra. Departamento de Salud, 2011. p. 141-144. 149 PIERA, M. J., et al. Influencia de la prdida de peso en la evolucin clnica, metablica y psicolgica de los pacientes con sobrepeso u obesidad. Nutricin Hospitalaria, 2012, vol. 27, no 5, p. 1480-1488.

raramente realizada, si lo es, debido a su alta tasa de fracaso a largo plazo [6]. AGREGADO POR : Ramrez Ramrez Vernica Lourdes PGINA: 99 Para valorar los hbitos de alimentacin de los pacientes se realiza una entrevista y se piden registros de alimentacin para obtener informacin precisa y concreta de sus conductas alimenticias: qu desayuna, qu come y qu cena el paciente; a qu hora y con quien; si se salta las comidas, si come entre horas o est continuamente picando; si se sienta para comer, si bebe mucha agua, si repiten plato, etc. Es importante conocer como mastica y el tiempo que tarda en comer y si come de forma ansiosa o compulsiva. Se pregunta tambin sobre intentos previos para perder el peso y sobre el resultado de stos y se realiza una historia clnica de su obesidad. Tambin es muy importante valorar si presentan atracones o vmitos, con qu frecuencia suceden, en qu momentos del da y si existen desencadenantes. Resulta muy til realizar un anlisis funcional de estas conductas para modificarlas en caso de ser necesario. Se pregunta tambin por el consumo de laxantes o diurticos sin indicacin mdica. Se realiza una entrevista clnica para valorar la posible existencia de bulimia nerviosa, trastornos de la conducta alimentaria no especificados o trastornos por atracn. La informacin aportada por el paciente obeso ha de ser contrastada con la que ofrecen los familiares que con l conviven. Las consecuencias de padecer sobrepeso y obesidad, tanto las que se presentan de manera inmediata, como las de largo plazo, pueden implicar discapacidad fsica, social y psicolgica, pues afecta su posibilidad de desarrollar actividades fsicas, adems de que el sobrepeso ocasiona trastornos del sueo, y por tanto genera inactividad, pero en caso de que exista actividad fsica, sta deriva en problemas de hiperventilacin o fracturas.150 AGREGADO POR: Lozada Vivanco Orlando Paul El NICE no especifica un lmite de edad para la ciruga auque el estado general jugar, obviamente, un papel mayor en la seleccin de los pacientes de edad avanzada. Adems de ser considerado lo suficientemente sano como para la anestesia general, la ciruga es apropiada slo si el paciente recibir un manejo especializado y es comprometido para un seguimiento a largo plazo. Muchos tipos de ciruga baritrica requieren suplementos prolongados con vitaminas y hierro y los pacientes tienen a menudo una dieta lquida muy estricta en las semanas inmediatamente posteriores a la ciruga. La estada hospitalaria es usualmente de 2-7 das para la mayora de los procedimientos.9 AGREGADO POR : Ramrez Ramrez Vernica Lourdes

La evaluacin de los hbitos de alimentacin es muy importante debido a que en funcin de stos la tcnica quirrgica puede variar. As es importante determinar si el paciente pica frecuentemente, o si ms bien toma grandes cantidades a las horas de las comidas, o tal vez
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Wadden TA, Sarwer DB, Womble LG, Foster GD, McGuckin BG, Schimmel A. Psychosocial aspects of obesity and obesity surgery. Surg Clin N Am 2010;81:1001-24.

ingiere demasiados dulces. En funcin de los hbitos de alimentacin unas tcnicas se mostrarn ms eficaces que otras, habr que valorar y ponderar si se interviene con tcnicas ms restrictivas o ms malabsortivas (Alastru, Formiguera y cols. 1991). Esta decisin ha de tomarse de forma colegiada en reuniones peridicas donde asistirn cirujanos, endocrinlogos, psiquiatras y psiclogos. Adems de los registros y de la entrevista sobre los hbitos de alimentacin y sobre los posibles trastornos de la conducta alimentaria, existen instrumentos que nos ayudan a valorar la intensidad y la cualidad de los problemas con la alimentacin. Instrumentos como el BITE (Bulimic Investigatory Test, Edinburgh) que nos proporcionar informacin sobre sntomas relacionados con la bulimia nerviosa (atracones, vmitos y otras formas inadecuadas para perder peso) y sobre la gravedad de estos sntomas. Otros test frecuentemente utilizados con sujetos candidatos a ciruga baritrica son el Cuestionario de Trastornos de la Alimentacin (EDI) y el BSQ que valora la satisfaccin con la propia imagen corporal. La implementacin de estrategias conductuales para llevar a cabo dichos cambios, aumentara la probabilidad de impactar de una mejor manera en esta problemtica, previniendo futuras casos de sobrepeso y disminuyendo su prevalencia en la poblacin, pues se encuentran en riesgo de desarrollar complicaciones graves naturales, de la evolucin de la enfermedad obesidad. El estudio de las diversas variables relacionadas a la problemtica y su grado de correlacin, nos permitir determinar la efectividad de la intervencin en la modificacin de conductas, pues los indicadores con los que se dar cuenta en definitiva sern la reduccin en los ndices de sobrepeso y obesidad.151 AGREGADO POR: Lozada Vivanco Orlando Paul La relacin entre obesidad y el desarrollo de enfermedades psiquitricas, y especialmente depresin, ha sido objeto frecuente de atencin en la literatura mdica como consecuencia de la elevada prevalencia de ambas condiciones en la poblacin y sus efectos deletreos sobre el riesgo cardiovascular y la calidad de vida1-3. Adicionalmente, las alteraciones mentales pueden desempear un papel significativo en la identificacin de factores etiopatognicos implicados en el origen de la obesidad.152 AGREGADO POR : Ramrez Ramrez Vernica Lourdes

Para valorar la capacidad del paciente para entender en que consiste la ciruga, se les explica de forma sencilla en qu consiste la operacin y cmo tendr que comer tras sta. En entrevistas posteriores se le preguntar sobre la informacin que se le aport y se valora el grado de comprensin que el paciente adquiri. Tambin tratamos de valorar la capacidad intelectual del paciente, para ello nos servimos de la entrevista (riqueza de vocabulario, pensamiento concreto o

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Domnguez-Cherit G, Gonzlez R, Borunda D, Pedroza J, Gonzlez-Barranco J, Herrera MF. Anesthesia for morbidly obese patients. World J Surg 2012;22:969-73. 152 SALVADOR, Javier; FRHBECK, G. La asociacin obesidad-enfermedad psiquitrica: una necesidad ms de abordaje multidisciplinar. En Anales del Sistema Sanitario de Navarra. Gobierno de Navarra. Departamento de Salud, 2011. p. 141-144.

abstracto, etc), realizamos una entrevista biogrfica (estudios, adaptacin a los cambios, trabajos realizados, responsabilidad en el trabajo, necesidad de supervisin en su vida cotidiana, etc.) y se le administra algn test de inteligencia. En nuestra unidad administramos la prueba de Vocabulario del WAIS-III (que es la que mejor correlaciona con la puntuacin total del test). Si con esta informacin existe sospecha de PGINA: 100 retraso mental se le administra el WAIS-III completo. Otro instrumento frecuentemente utilizado ha sido el Test de Matrices Progresivas de Raven que valora inteligencia general. Dentro de este apartado, debemos valorar tambin la capacidad del sujeto para comprender la informacin escrita que el consentimiento informado que debe de firmar contiene. Por ltimo, para valorar existencia de trastornos mentales que pudieran contraindicar la ciruga, tanto el psiclogo clnico como el psiquiatra realizarn entrevistas clnicas, a la valoracin psiquitrica nos referiremos ms adelante. Sealar en este apartado que conviene aplicar algn cuestionario que valore rasgos psicopatolgicos como el MMPI-II, ayudar a elaborar un posible diagnstico. Adems las escalas de validez del test, pueden darnos un elemento ms para valorar la sinceridad con que el paciente se est enfrentando a las entrevistas. Si detectamos fingimiento, formas muy defensivas, o mucha deseabilidad social se tendr muy en cuenta la informacin que la familia u otras personas cercanas al paciente aporten sobre su forma de comer. Siempre se pide que al menos en una entrevista el paciente venga acompaado por un familiar. Existen pocos estudios que revisan la eficacia de las intervenciones, ejemplo de esto es el programa Obesity Reduction BlackIntervention Trial (orbit) 2007-2008, realizado en Chicago, Estados Unidos de Amrica, estudio controlado aleatorizado en 213 mujeres obesas afroamericanas entre 30 a 65 aos de edad, y se bas en la intervencin de cambios en el estilo de vida de los patrones de dieta y ejercicio, guiados por nutrilogos, especialistas en actividad fsica y psiclogos, todos ellos coordinados por personal mdico. Se evalu la eficacia de la intervencin en la prdida de peso en seis meses. Se midi el nivel de actividad fsica y de la ingesta diettica al inicio y al final del programa, obteniendo cambios antropomtricos significativos al final del estudio.153 AGREGADO POR: Lozada Vivanco Orlando Paul En conocido que el nmero de personas que tienen sobrepeso iguala a la cantidad de los que estn mal nutridos a travs del planeta [2]. La relacin entre la obesidad mrbida y la mortalidad temprana est bien reconocida. Las principales implicancias adversas para la salud de la obesidad estn asociadas con la diabetes tipo 2, hipertensin, enfermedad isqumica cardaca, enfermedad cerebrovascular, desrdenes msculo-esquelticos, como la osteoartritis, dislipidemia y ciertos cnceres. AGREGADO POR : Ramrez Ramrez Vernica Lourdes

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Bivins BA, Obeid FN, Horst HM, Sorensen VJ. Surgery for morbid obesity: a continuing challenge. Henry Ford Hosp Med J 1988; 36:103-7.

Otros aspectos que no deben faltar en la valoracin psicolgica son las expectativas que el paciente tiene acerca de los resultados de la ciruga y en qu medida stas son realistas, as como las motivaciones que han llevado al paciente a la intervencin quirrgica. Es importante distinguir desde un principio, y hacrselo saber al paciente, que el objetivo de las entrevistas es la evaluacin y preparacin del candidato para la ciruga baritrica. Por lo tanto, lo que se pretende es que el paciente obeso no presente hbitos que se muestren incompatibles con la forma de comer que tendr que realizar tras la intervencin y que no mantenga hbitos alimenticios que comprometan la prdida de peso tras la ciruga ni aumenten las probabilidades de que aparezcan efectos secundarios no deseados. El objetivo no es por tanto que el paciente siga una dieta hipocalrica estricta (solucin que reiteradamente ya se ha intentado sin xito), se trata de que sea capaz de realizar hbitos alimenticios que le permitan perder peso tras ser operado y que no provoquen problemas tras la ciruga. No obstante es importante advertirles del aumento de los riesgos si el paciente incrementa su peso, sobretodo cuando las listas de espera son largas y el paciente tiene que aguardar un tiempo prolongado hasta ser intervenido. La ciruga baritrica constituye un arma teraputica que requiere para su indicacin criterios de seleccin estrictos que hacen referencia a la magnitud de la obesidad, la existencia de complicaciones y el fracaso de los tratamientos convencionales aplicados previamente. Entre las contraindicaciones estn la existencia de enfermedad subyacente grave, incluyendo las enfermedades psiquitricas severas, y la adiccin a txicos. La valoracin preoperatoria es fundamental para conocer si existe alteracin en el comportamiento alimentario y para la deteccin de posible comorbilidad asociada como enfermedades cardiovasculares, apnea del sueo, alteraciones metablicas y psiquitricas que puede complicar la evolucin intra y postoperatoria.154

AGREGADO POR: Lozada Vivanco Orlando Paul Los tratamientos quirrgicos tienen el objetivo primario de promover la reduccin del volumen total de ingesta del paciente y promover una reduccin selectiva o total de la absorcin del contenido de la ingesta, o ambos. Se considera que la ciruga es exitosa si hay una reduccin del peso extra de al menos 50% adems del mantenimiento de esa prdida de peso. Esta revisin se enfoca en los tipos principales de procedimientos quirrgicos que estn en uso actualmente. AGREGADO POR : Ramrez Ramrez Vernica Lourdes

Teniendo esto en cuenta, los cambios en la alimentacin que perseguimos previos a la ciruga, son relativamente sencillos: a) que no se salte las comidas (evitaremos atracones y promoveremos hbitos regulares de alimentacin); b) eliminar atracones y vmitos (pueden daar un estmago que se ha reducido quirrgicamente y aumentar la probabilidad de que aparezcan efectos secundarios)
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Summers G, Hocking MP. Surgical approach to the obese patient. J Fla Med Assoc 2011;79:396-9.

c) que no pique continuamente entre horas (aunque el paciente podr tomar algo a media maana y a media tarde), se trata de que el paciente no est constantemente picando ni continuamente bebiendo bebidas azucaradas o hipercalricas (lo que podra hacer que tras la ciruga no se perdiera el peso esperado); El objetivo de la ciruga baritrica es la prdida y el mantenimiento de al menos el 50% del exceso de peso18. Ms importante que el nmero absoluto de kilogramos perdidos es la mejora de las comorbilidades asociadas al sobrepeso. En 1991 el consenso del NIH comunic que las prdidas de peso se estabilizan, en general, a los 18-24 meses de la ciruga. Es frecuente la recuperacin de algo de peso a los 2-5 aos19. Un metaanlisis sobre la prdida de peso tras ciruga baritrica demostr una reduccin en el ndice de masa corporal a los 12 meses de 16,4 kg/m2 frente a un descenso de 13,3 kg/m2 a largo plazo20.155 AGREGADO POR: Lozada Vivanco Orlando Paul Existen pocos estudios que revisan la eficacia de las intervenciones, ejemplo de esto es el programa Obesity Reduction BlackIntervention Trial (orbit) 2007-2008, realizado en Chicago, Estados Unidos de Amrica, estudio controlado aleatorizado en 213 mujeres obesas afroamericanas entre 30 a 65 aos de edad, y se bas en la intervencin de cambios en el estilo de vida de los patrones de dieta y ejercicio, guiados por nutrilogos, especialistas en actividad fsica y psiclogos, todos ellos coordinados por personal mdico. Se evalu la eficacia de la intervencin en la prdida de peso en seis meses. Se midi el nivel de actividad fsica y de la ingesta diettica al inicio y al final del programa, obteniendo cambios antropomtricos significativos al final del estudio.156 AGREGADO POR : Ramrez Ramrez Vernica Lourdes

BIBLIOGRAFIA:

1. Becker S, Nie A, Hipp A, Fritsche A, Gallwitz B, Granderath F, et al. Adipositas eine interdisziplinre Aufgabe. Ther Umsch. 2009; 63(8): 509514. 2. Wing RR, Phelan S. Long-term weight loss maintenance. Am J Clin Nutr. 2009; 82 Suppl 1: 222 225. Mercedes Denia Lafuente. Trastornos de la Conducta Alimentaria 14 (2011) 1490-1504 1502

155

MacLean LD, Rhode BM, Sampalis J, et al. Results of the surgical treatment of obesity. Am J Surg 2010;165:155-60. 16. Scopinaro N, Adami GF, Marinari GM, et al. Biliopancreatic 156 Bivins BA, Obeid FN, Horst HM, Sorensen VJ. Surgery for morbid obesity: a continuing challenge. Henry Ford Hosp Med J 1988; 36:103-7.

3. Anderson JW, Konz EC, Frederich RC, Wood CL. Long-term weight-loss maintenance metaanalysis of US studies. Am J Clin Nutr. 2011; 74(5): 579584. 4. Wadden TA, Butryn ML, Byrne KJ. Efficacy of lifestyle modification for long-term weight control. Obes Res. 2011; 12 Supl 1: 151-62.

5. Paul-Ebhohimhen V, Avenell A. A Systematic Review of the Effectiveness of Group versus Individual Treatments for Adult Obesity. Obesity Facts. 2009; 2: 1724. 6. Befort CA, Donnelly JE, Sullivan DK, Ellerbeck EF, Perri MG. Group versus individual phone-based obesity treatment for rural women. Eat Behav. 2010. Jan; 11(1): 11-7. 7. Renjilian DA, Perri MG, Nezu AM, McKelvey WF, Shermer RL, Anton SD. Individual versus group therapy for obesity: effects of matching participants to their treatment preferences. J Consult Clin Psychol. 2011 Aug; 69(4): 717-21. 8. Shaw K, O Rourke P, Mar C, Kenardy J. Psychological interventions for overweigth. 2009. The Cochrane Library 1. 9. Douoketis JD, Macie C, Thabane L, Williamson DF. Systematic review of long-term weigth loss studies in obese adults: clinical significance and applicability to clinical practice. Int J Obes. 2009; 29: 1153-1167.

10. Poobalan AS, Aucott LS, Precious E, Crombie IK, Smith WC. Weigth loss intervention in young people (18-25 years old): a systematic review. Obes Rev. 2010 Aug; 11(8): 580-92. Mercedes Denia Lafuente. Trastornos de la Conducta Alimentaria 14 (2011) 1490-1504 1503

11. Wiltink J, ADippel A, Szczepanski M, Thiede R, Alt C,. Beutel ME. Long-term weight loss maintenance after inpatient psychotherapy of severely obese patients based on a randomized study: Predictors and maintaining factors of health behaviour. Journal of Psychosomatic Research. 2007 9June; 62(3): 691-698. 12. Painot D, Jotterand S, Kammer A, Fossati M, Golay A. Simultaneous nutritional cognitivebehavioural therapy in obese patients. Patient Education and Counseling. 2011; 42: 47-52. 13. Caballo V. Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicolgicos. 1st ed. Madrid: Siglo XXI; 2011.

14. Miller WR, Benefield RG, Tonigan JS. Enhancing motivation for change in problem drinking: a controlled comparison of two therapist styles. J Consult Clin Psychol. 2009; 61(3): 455461. 15. DiMarco ID, Klein DA, Clark VL, Wilson GT. The use of motivational interviewing techniques to enhance the efficacy of guided self-help behavioral weight loss treatment. Eat Behav. 2009; 10(2): 134136.

PGINA: 101 d) que coma masticando adecuadamente los alimentos, despacio, sin ansiedad CRITERIOS PSICOLGICOS DE EXCLUSIN Respecto a los hbitos de alimentacin la presencia de un cuadro activo de Bulimia Nerviosa, con vmitos o atracones frecuentes, son contraindicaciones absolutas para la ciruga baritrica hasta que estas conductas no cambien. Las personas con este tipo de comportamientos, suelen obtener puntuaciones superiores a 20 puntos en la Escala de Sntomas y de 5 puntos en la Escala de Severidad del BITE. En el caso de Bulimia Nerviosa, pedimos un ao de remisin para que puedan ser incluidos en la lista de espera para la ciruga. La terapia cognitivo conductual se ha mostrado como la ms eficaz para el tratamiento de estos trastornos y conductas (APA, 2000; Mitchell y Raymond, 1992) motivo por el cual los pacientes que acuden con Bulimia Nerviosa o con Trastorno por Atracn son tratados con terapias cognitivas y conductuales. Slo si se consigue la abstinencia de sntomas se considerarn buenos candidatos para la CB. En 2010, alrededor de 40 millones de nios menores de cinco aos de edad tenan sobrepeso. Si bien el sobrepeso y la obesidad tiempo atrs eran considerados un problema propio de los pases de ingresos altos, actualmente ambos trastornos estn aumentando en los pases de ingresos bajos y medianos, en particular en los entornos urbanos. En los pases en desarrollo estn viviendo

cerca de 35 millones de nios con sobrepeso, mientras que en los pases desarrollados esa cifra es de 8 millones.157 AGREGADO POR: Llumipanta Chaus Santiago

La obesidad forma parte del sndrome metablico siendo un factor de riesgo conocido, es decir predispone, para varias enfermedades, particularmente enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, apnea del sueo, ictus, osteoartritis, as como a algunas formas de cncer, padecimientos dermatolgicos y gastrointestinales (1) AGREGADO POR: Rodrguez Aveiga Rafael Antonio Otro problema ms frecuente relacionado con la alimentacin es el hbito de picar continuamente. Tras la ciruga los pacientes pueden ingerir continuamente bebidas calricas, helados, alimentos hipercalricos lquidos, etc. Esta conducta ha de ser extinguida ya que, de lo contrario, la eficacia de la ciruga para perder peso podra quedar comprometida. Para eliminar esta conducta se insiste en la necesidad de no saltarse las comidas, de no comer en ningn otro lugar ni a ninguna otra hora que no corresponda a la de las comidas habituales. Es muy til para conseguir este objetivo realizar programas de actividades en los que el paciente se mantenga ocupado durante prcticamente todo el da y reducir el tiempo que el obeso permanece en su casa. Tambin es necesario para regular los hbitos de alimentacin, establecer unos hbitos de sueo, en ocasiones muy inadecuados en los candidatos a ciruga baritrica. En el plano mundial, el sobrepeso y la obesidad estn relacionados con un mayor nmero de defunciones que la insuficiencia ponderal. Por ejemplo, el 65% de la poblacin mundial vive en pases donde el sobrepeso y la obesidad se cobran ms vidas que la insuficiencia ponderal (estos pases incluyen a todos los de ingresos altos y la mayora de los de ingresos medianos).158 AGREGADO POR: Llumipanta Chaus Santiago La presencia de factores de riesgo y enfermedad asociados con la obesidad tambin son usados para establecer un diagnstico clnico. La coronariopata, la diabetes tipo 2 y la apnea del sueoson factores de riesgo que constituyen un peligro para la vida que podra indicar un tratamiento clnico para la obesidad.3 Hbito tabquico, hipertensin, edad e historia familiar son otros factores de riesgo que podran indicar tratamiento (2) AGREGADO POR: Rodrguez Aveiga Rafael Antonio

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Obesidad y sobrepeso (Internet); Organizacin Mundial de la Salud (OMS). (Marzo de 2011)

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Poblacin objetivo: Programa Oportunidades. (Internet) Mxico; Presidencia de la Repblica. (2010) Disponible en: http://www.oportunidades.gob.mx/Portal/wb/WEB/poblacion_objetivo.

Casi siempre es necesario reeducar la forma de comer de los pacientes obesos que habitualmente lo hacen de forma muy rpida, de una manera apresurada, con ansiedad y sin apenas masticar (en cinco o diez minutos, siendo los primeros que acaban el plato). Es importante que tras la ciruga los alimentos sean ingeridos una vez que han sido masticados adecuadamente. Por este motivo se les entrena desde el inicio de la valoracin psicolgica a masticar mucho la comida (si es necesario contar hasta 20 veces antes de ingerirla), a soltar los cubiertos encima de la mesa cuando estn masticando, a descansar a mitad del plato y entre un plato y otro, a conversar en la mesa, sin prisas, saboreando los alimentos, etc. Hasta que no han cambiado la forma de comer, no se termina el proceso de preparacin ni se le incluye al paciente en la lista de espera de la ciruga. Respecto a las puntuaciones en el BITE, lo ms frecuente en candidatos a ciruga es que obtengan puntuaciones en la Escala de Sntomas entre 10 y 19 puntos que se correspondera con patrones alimentarios poco frecuentes en la poblacin general, pero habituales en comedores compulsivos y en personas obesas. Respecto a la Escala de Severidad lo ms frecuente es que no lleguen al alcanzar puntuaciones que superen los cinco puntos lo cual significara que los sntomas (atracones, vmitos, consumo de laxantes) tendran una PGINA: 102 importancia clnica significativa. Lo ms habitual respecto a la puntuacin total de las dos escalas es que no lleguen a los 25 puntos, puntuacin que indicara ya, un probable diagnstico de bulimia nerviosa. La obesidad infantil se asocia con una mayor probabilidad de obesidad, muerte prematura y discapacidad en la edad adulta. Pero adems de estos mayores riesgos futuros, los nios obesos sufren dificultad respiratoria, mayor riesgo de fracturas e hipertensin, y presentan marcadores tempranos de enfermedad cardiovascular, resistencia a la insulina y efectos psicolgicos.159 AGREGADO POR: Llumipanta Chaus Santiago

Los obesos tpicamente responden con vergenza, pena y culpa. Muchos de ellos, y en particular los pacientes de nivel socioeconmico medio y alto, se ven cargados de un legado de fracasos para controlar su peso. La carga puede no desembocar en una depresin clnica, pero reduce la autoestima del paciente en algunas reas de funcionamiento y afecta la calidad de vida del individuo. (3) AGREGADO POR: Rodrguez Aveiga Rafael Antonio En cuanto a las contraindicaciones referidas a la capacidad para entender en qu consiste y los cuidados que la ciruga requerir, consideramos como contraindicacin absoluta un retraso mental profundo o grave. En el caso de retraso mental moderado y leve, ser necesario valorar el soporte familiar y apoyo de cuidadores que puedan responder a las exigencias del tratamiento
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Obesidad y sobrepeso (Internet); Organizacin Mundial de la Salud (OMS). (Marzo de 2011)

postquirrgico. En ocasiones para valorar la situacin social y familiar de estos pacientes es necesaria la intervencin del trabajador social. En todo caso, la decisin no se tomar exclusivamente por la puntuacin del sujeto en un test de inteligencia, como pueda ser el WAIS, sino tambin a travs de una entrevista clnica, informes sociales, conocimiento de su desempeo en la vida cotidiana, como ya indicamos antes. La OMS ha establecido el Plan de accin 2008-2013 de la estrategia mundial para la prevencin y el control de las enfermedades no transmisibles con miras a ayudar a los millones de personas que ya estn afectados por estas enfermedades que duran toda la vida a afrontarlas y prevenir las complicaciones secundarias. El Plan de accin se basa en el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco y la Estrategia mundial de la OMS sobre rgimen alimentario, actividad fsica y salud, y proporciona una hoja de ruta para establecer y fortalecer iniciativas de vigilancia, prevencin y tratamiento de las enfermedades no transmisibles.160 AGREGADO POR: Llumipanta Chaus Santiago

La presencia de complicaciones como diabetes, puede intensificar los sentimientos de vergenza y culpa. La frustracin y pena se intensifican cuando los pacientes luego de una prdida de peso vuelven a subirlo, y a veces se ve exacerbada por los mismos profesionales que sugieren que "no tendran muchas ganas de bajar, pues de lo contrario habran hecho ms esfuerzos para bajar de peso" (4) AGREGADO POR: Rodrguez Aveiga Rafael Antonio EVALUACIN PSIQUITRICA. CRITERIOS PSIQUITRICOS DE EXCLUSIN La exploracin psiquitrica en pacientes candidatos a ciruga baritrica tiene como objetivo primordial evaluar la capacidad del paciente para dar el consentimiento informado y hacerse cargo del tratamiento a largo plazo. Se evalan, pues, la capacidades para entender la informacin, asumir la responsabilidad de la decisin de operarse, hacerse cargo de la situacin a largo plazo y realizar del tratamiento mdico (incluyendo el cumplimiento del rgimen alimentario anterior y posterior a la ciruga). La evaluacin psiquitrica se inicia con la realizacin de la historia psiquitrica personal y familiar, incluyendo historia de la obesidad y hbitos alimentarios. Se realiza la exploracin del estado mental actual , que se completar con una entrevista familiar y la evaluacin psicodiagnstica. Tras haber concluido dichas exploraciones, y en base al diagnstico psiquitrico (si procede) se consideran contraindicados a ciruga baritrica los pacientes con Retraso Mental, Esquizofrenia, Trastorno Bipolar, Trastornos de personalidad graves inestables, Abuso/dependencia de alcohol

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Ostbye T, Malhotra R, Landerman LR. Body mass trajectories through adulthood: results from the National Longitudinal Survey of Youth 1979 Cohort (1981-2006). Int J Epidemiol 2010; 5

u otras sustancias y Trastorno Depresivo Mayor con clnica activa. En cuanto a los Trastornos de Conducta Alimentaria, se considera contraindicaciones para la ciruga la Bulimia Nerviosa, as como el Trastorno por Atracn con sintomatologa activa. Adoptada por la Asamblea Mundial de la Salud en 2004, la Estrategia mundial de la OMS sobre rgimen alimentario, actividad fsica y salud expone las medidas necesarias para apoyar una alimentacin saludable y una actividad fsica peridica. La Estrategia exhorta a todas las partes interesadas a adoptar medidas en los planos mundial, regional y local para mejorar los regmenes de alimentacin y actividad fsica entre la poblacin.161 AGREGADO POR: Llumipanta Chaus Santiago En relacin a los aspectos psicolgicos de la obesidad, existen un sinnmero de teoras que mencionan factores etiopatognicos, aunque experimentalmente las investigaciones no arrojan resultados claros y concluyentes que las comprueben. As por ejemplo, es comn la atribucin psicoanaltica de que el acto de comer posee un "significado simblico"; o bien es posible considerar la obesidad como una manifestacin de neurosis, con sus componentes depresognicos, ansiedad y culpa. (5) AGREGADO POR: Rodrguez Aveiga Rafael Antonio Los pacientes con obesidad presentan una alta prevalencia de comorbilidad de trastornos psiquitricos que, en algunos casos, contribuyen a la aparicin de cierta obesidad y, en otros, son consecuencia de la misma. Si se desea plantear un programa de tratamiento integral eficaz es inexcusable abordar teraputicamente los aspectos psiquitricos (y en general emocionales) de esta enfermedad. Los pacientes obesos deben mantener una serie de cambios de hbitos dietticos para los cuales la mera apelacin a la fuerza de voluntad no ser suficiente. Por el contrario, ser PGINA: 103 imprescindible la modificacin de hbitos mediante tcnicas psicoteraputicas y psicofarmacolgicas. Cuando se opta por el tratamiento quirrgico de la obesidad, con frecuencia se constatan los siguientes hechos que limitan negativamente el xito de las intervenciones: 1. 2. 3. 4. 5.
161

Falta de informacin de los pacientes. Psicopatologa previa no diagnosticada. Alta prevalencia de comorbilidad psiquitrica no tratada. Escasa atencin a criterios psiquitricos de exclusin. Ausencia de un plan de seguimiento/tratamiento psiquitrico tras la ciruga.

Jacobson D, Gance-Cleveland B. A systematic review of primary healthcare provider education and training using the Chronic Care Model for Childhood Obesity. Obes Rev 2010; 28

Las intervenciones del psiquiatra (ms bien del equipo multidisciplinar de salud mental) deben ir orientadas a paliar estas lagunas en el tratamiento quirgico de la obesidad mrbida. CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN INCLUSIN Para ambos sexos, el percentil ha de ser superior a 97 para la obesidad. (IMC a partir de 30) Para ambos sexos, el percentil ha de ser superior a 90 en sobrepeso. (IMC 26-30) Problemas endocrinos asociados a malos hbitos alimentarios. Edad comprendida entre los 7 y los 18 aos para el programa infanto-juvenil. A partir de 18 aos seguirn el programa de adultos. Los grupos se distribuirn entre un mnimo de 5 y un mximo de 15 pacientes. EXCLUSIN Sndromes genticos Endocrinopatas Trastornos generalizados del desarrollo Trastornos reactivos de la vinculacin Coeficiente Intelectual inferior a 75 Obesidad o sobrepeso explicado por un diagnstico de trastorno de la conducta alimentaria1 AGREGADO POR: Llumiquinga Andrango Marco Vinicio El rol del psiquiatra puede ser amplio, desde efectuar el tratamiento hasta colaborar con un equipo especializado en seleccionar los pacientes adecuados para tratamiento o ciruga. Los pacientes con trastornos psicticos crnicos son malos candidatos para ciruga, as como tambin aquellos que poseen una historia de abuso y/o dependencia de alcohol o drogas no tratada. Tambin resulta de importancia evaluar y monitorizar las complicaciones psicosociales de un baja de peso marcada.(6) AGREGADO POR: Rodrguez Aveiga Rafael Antonio Proceso de valoracin previa al tratamiento quirrgico de la obesidad mrbida La funcin del psiquiatra en el tratamiento de los pacientes obesos candidatos a ciruga puede ser resumida en los siguientes aspectos: Determinacin de la capacidad del paciente para tomar una decisin en sentido favorable para el tratamiento quirrgico. Diagnstico de los posibles trastornos psiquitricos y deteccin de criterios que puedan contraindicar la ciruga, bien de forma permanente o condicionada a la resolucin de dicha patologa. Tratamiento de dichos trastornos para hacer desaparecer los criterios de exclusin (bulimia no controlada, alcoholismo...) o mejorar la calidad de vida si se considera que la opcin quirrgica es totalmente desaconsejable.

La mayor parte de los enfoques teraputicos son susceptibles de hacerse tanto en grupo como individualmente, no obstante, la comunicacin de experiencias resulta en mejores resultados en tratamientos de grupo, aunque resulta necesario y conveniente hacer encuadres grupales diferentes para determinadas conductas, como alimentacin y ejercicio, al tener objetivos, pautas y procedimientos muy semejantes. El planteamiento global del tratamiento se centra en cambiar el estilo de vida y este cambio est dirigido preferentemente a tres aspectos: la conducta alimentaria, propiamente dicha, la modificacin de la vida sedentaria por un aumento regular de ejercicio fsico y la modificacin de los factores de la vida emocional que repercuten en la obesidad.2 AGREGADO POR: Llumiquinga Andrango Marco Vinicio Se calcula que un 30% de los obesos que llegan a tratamiento presentan impulsos bulmicos, y de estos hasta un 50% pueden presentarse con una depresin clnica con elementos estacionales, en contraste con los obesos que no presentan impulsos bulmicos, que slo presentan depresin en un 5 % de los casos. (7) AGREGADO POR: Rodrguez Aveiga Rafael Antonio Manejo de psicofrmacos que se consideren necesarios para el mantenimiento de las conductas necesarias para la reduccin de peso: ansiolticos, antidepresivos, estabilizadores. Coordinacin con otros profesionales implicados en el tratamiento: endocrinos, dietistas y cirujanos. Desempeo o coordinacin de las actividades psicoteraputicas necesarias antes y tras la intervencin (grupos psicoeducativos, grupos de apoyo, terapia de modificacin de conducta...). La implementacin de estrategias conductuales para llevar a cabo dichos cambios, aumentara la probabilidad de impactar de una mejor manera en esta problemtica, previniendo futuras casos de sobrepeso y disminuyendo su prevalencia en la poblacin, pues se encuentran en riesgo de desarrollar complicaciones graves naturales, de la evolucin de la enfermedad obesidad. El estudio de las diversas variables relacionadas a la problemtica y su grado de correlacin, nos permitir determinar la efectividad de la intervencin en la modificacin de conductas, pues los indicadores con los que se dar cuenta en definitiva sern la reduccin en los ndices de sobrepeso y obesidad.3 AGREGADO POR: Llumiquinga Andrango Marco Vinicio El tratamiento de los trastornos afectivos (depresin, ansiedad) en pacientes obesos es de fundamental importancia, pues de lo contrario el paciente no ser capaz de comprometerse adecuadamente con el tratamiento, y en general tendrn mayor dificultad para bajar de peso. Al igual que en otros pacientes depresivos, el tratamiento debe contemplar el uso de psicofrmacos, los que un porcentaje no despreciable pueden gatillar un aumento de peso en los pacientes, por lo

que la eleccin del frmaco debe contemplar los elementos psiquitricos y nutricionales adecuados (8) AGREGADO POR: Rodrguez Aveiga Rafael Antonio La obesidad en los ltimos aos ha dejado de ser considerada como un problema esttico para ser concebida como una enfermedad de carcter crnico caracterizada por un exceso de tejido adiposo corporal consecuencia de un balance energtico positivo y que se manifiesta por un aumento del peso corporal. La acumulacin del tejido adiposo es un proceso multifactorial an no bien conocido y resulta de la confluencia de factores genticos y ambientales.162 PGINA: 104 Los pacientes con obesidad mrbida presentan una alta prevalencia de comorbilidad de trastornos psiquitricos que, en algunos casos, contribuyen a la aparicin de dicha obesidad y, en otros, son consecuencia de la misma. Cualquier planteamiento de eficacia a la hora de desarrollar un programa de ciruga baritrica exige el abordaje teraputico de esta comorbilidad. Por otro lado, los pacientes obesos debern mantener una serie de cambios de hbitos dietticos para los cuales, la mera apelacin a la fuerza de voluntad no ser suficiente: ser imprescindible la modificacin de hbitos mediante tcnicas psicoteraputicas y psicofarmacolgicas. El xito a largo plazo de la ciruga baritrica depende en gran medida del trabajo psicolgico, ya que ste influye directamente en la capacidad del paciente para modificar su estilo de vida. En el proceso de evaluacin psicolgica se requieren mtodos o instrumentos validados que los especialistas suelen ignorar. Lgicamente sin instrumentos estandarizados se tienen resultados poco confiables para la prediccin del comportamiento.4 AGREGADO POR: Llumiquinga Andrango Marco Vinicio Los trastornos de la alimentacin como anorexia nervosa y bulimia son considerados patologas psiquitricas con etiologas multifactoriales (biolgicas, psicolgicas y sociofamiliares); la obesidad presenta algunas vas biolgicas en comn con ellas. La anorexia nervosa parece relacionarse con una hiperactividad del neurotransmisor serotonina en el Sistema Nerviosos Central, mientras que en la bulimia los pacientes parecen tener bajos niveles de serotonina (endgena o secundaria a conductas bulmicas), que intentan compensar comiendo alimentos ricos en triptofano. En mujeres obesas se ha visto un bajo nivel de metabolitos de serotonina en el lquido cefalorraqudeo, que se correlaciona con preferencias elevadas por carbohidratos (9)
1. 2. 3.
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Obesidad. Hospital ITA Barcelona. Pg 11 Tratamiento cognitivo conductual de la obesidad. Mercedes Denia Lafuente. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Pg. 1493 Intervencin Psicoeducativa en Adolescentes de Secundaria con Sobrepeso y Obesidad. Morales Montoya Ulises. Universidad Autnoma de San Luis Potos.

AGREGADO POR: Rodrguez Aveiga Rafael Antonio Como hemos pretendido mostrar en este artculo, la seleccin de candidatos para el tratamiento quirrgico de la obesidad, requiere una cuidadosa evaluacin psicolgica y psiquitrica para maximizar las posibilidades de xito de la ciruga y disminuir los efectos no deseados y la ineficacia de sta. Esta tarea ha de realizarse en colaboracin con otros profesionales de la salud, siendo conveniente la realizacin de reuniones peridicas y la toma de decisiones de forma multidisciplinar y colegial. La evaluacin detallada de los hbitos de alimentacin y las conductas alimentarias son esenciales a la hora de decidir la tcnica quirrgica que se muestre ms eficaz para cada paciente. Slo una acertada y detenida valoracin puede seleccionar aquellos candidatos que ms van a beneficiarse de este tratamiento irreversible de la obesidad y rechazar aquellos cuyos problemas previos podran incluso incrementarse Psicoeducacin terapias conductuales grupos teraputicos Actualmente no se trata tanto de prdidas elevadas sino suficientes para mejorar la salud oscilando,en opinin de los autores, en una bajada en torno al 5% del peso inicial. Pese a ello,los resultados en cuanto al mantenimiento del peso resultan decepcionantes, ya que solo el 20-30% de los pacientes con sobrepeso y obesidad logran mantener el peso reducido . Durante el primer ao Tras la reduccin de peso,entre el 30-35% de los pacientes recuperan el peso perdido y m s de la mitad alcanzaron, transcurridos 3-5 aos,un peso mayor del inicial, aunque un grupo importante de pacientes logra mantener la prdida de al menos el 5% de su peso despus de un ao.

Podemos definir psicoeducacin como la provisin de informacin didctica acerca de la naturaleza de un trastorno con el propsito de lograr un cambio de conducta en el receptor de dicha informacin. Existen varias razones por las cuales es importante realizar un abordaje psicoeducativo en la obesidad: La importancia de que los pacientes sepan las causas que juegan un papel en el desarrollo de la obesidad y que algunas de ellas son modificables para evitar posturas conformistas amparndose en excusas como yo soy as y no lo puedo cambiar, esto es algo gentico y mientras no me puedan cambiar los genes no hay nada que ha cer. Lo que lleva al fatalismo y no solo impide la prdida de peso sino que lleva a la ganancia progresiva. La relativa ineficacia de dietas puntuales, de corta duracin, vistas como un esfuerzo transitorio para una vez terminadas volver a la tan aorada situacin previa que lleva a recuperar al menos todo lo perdido. El riesgo que supone la restriccin alimentaria intensa en el desarrollo de atracones, como forma del fracaso del paciente para contener sus impulsos.

Las importantes consecuencias que puede tener para la salud la obesidad tanto por morbilidad como por mortalidad, y que los pacientes deben conocer.5 AGREGADO POR: Llumiquinga Andrango Marco Vinicio En el caso de pacientes con trastornos bipolares, la carbamazepina o cido valproico se pueden utilizar con mayor seguridad que el carbonato de litio, ya que este ltimo se asocia a un aumento de peso importante en algunos pacientes. En general, los pacientes en tratamiento por estos trastornos debieran recibir consejo nutricional desde la partida del tratamiento, para evitar el aumento de peso que pudiera en algunos casos llevar a suspender los medicamentos por el paciente. (10) AGREGADO POR: Rodrguez Aveiga Rafael Antonio PGINA: 105 PSICOTERAPIA Y OBESIDAD La mayor parte de los enfoques teraputicos son susceptibles de hacerse tanto en grupo como individualmente, no obstante,la comunicacin de experiencias resulta enmejores resultados en tratamientos de grupo,aunque resulta necesario y conveniente hacer encuadres grupales diferentes para determinadas conductas,como alimentacin y ejercicio, al tener objetivos, pautas y procedimientos muy semejantes Aunque muy poco considerados, los aspectos psicolgicos y familiares juegan un papel decisivo en la produccin y mantenimiento de la obesidad, y por lo general nunca se abordan. Estos factores psicolgicos, precipitan y perpetan el consumo exagerado de alimentos ( una alimentacin excesiva para lo que son las necesidades energticas personales) y deben ser tomados en cuenta si se pretende mantener un peso, luego de haber alcanzado el ideal o deseable. El abordaje y tratamiento de las caractersticas psicolgicas es de fundamental importancia, pues de lo contrario el paciente no es capaz de comprometerse adecuadamente con el tratamiento y en general tiene mayor dificultad para bajar de peso y/o mantenerlo.1 AGREGADO POR: Martnez Rodrguez Freddy Geovanny Un tratamiento integral del paciente obeso debe facilitarle no slo herramientas que le permitan un cambio de hbitos alimentarios y de estilo de vida, sino tambin debe proveer de herramientas bsicas para lograr un fortalecimiento interno bsico, que le ayude a obtener resultados ptimos (en este caso, la reduccin de peso) y tambin algunos "bastones" que, al igual que cualquier paciente dependiente de sustancias, le otorguen la seguridad y confianza para enfrentar posibles situaciones de "recada" (ingesta excesiva de alimentos, por ejemplo). Dentro de este ltimo punto se pueden mencionar, por ejemplo, el uso de tcnicas de discriminacin de emociones y estados internos, tcnicas para el manejo de ansiedad y las tcnicas conductuales de desfocalizacin. (11) AGREGADO POR: Rodrguez Aveiga Rafael Antonio

El planteamiento global del tratamiento se entra en cambiar el estilo de vida y este cambio est dirigido preferentemente a tres aspectos: la conducta alimentaria,propiamente dicha, la

modificacin de la vida sedentaria por un aumento regular de ejercicio fsico y la modificacin de los factores de la vidaemocional que repercuten en la obesidad El tratamiento de los problemas emocionales se aborda mediante tcnicas de psicoterapia diferentes segn las posiciones tericas: terapia de conducta, tratamiento cognitivo -conductual, terapia interpersonal y terapia psicodinmica Tambin se usan otros tratamientos, aunque en menor proporcin y,actualmente menos descritos . El estilo de vida dirigido a la dieta adecuada y a aumentar la actividad fsica se aborda en su mayora con tcnicas conductuales como automonitorizacin o control de estmulos, entre otras . No debe olvidarse que el ser humano es un ser bio-psico-social, y como tal obliga a que todas las teraputicas sean enfocadas desde esta perspectiva, y el tratamiento de la obesidad no queda excluida. Por tanto el aspecto psicolgico de la persona debera ser incluido en el abordaje teraputico, sobre todo considerando la cronicidad y complejidad de esta problemtica. 2 AGREGADO POR: Martnez Rodrguez Freddy Geovanny

Un aspecto importante es considerar que en general los pacientes obesos tienden a subestimar la ingesta calrica real en comparacin con las personas normales (mecanismo de minimizacin bastante frecuente en las adicciones) por lo que los controles deben ser ms acuciosos, incluyendo los registros cotidianos de ingesta. El ayudar al paciente a llenar los registros en la misma consulta puede ser de utilidad para mostrarle como su ingesta es mayor que lo que pensaban. (12) AGREGADO POR: Rodrguez Aveiga Rafael Antonio Los datos muestran que se obtienen mejores resultados si se combina con programas de dieta y ejercicio, por ello los tratamientos psicolgicos independientemente de la orientacin terica, deben incluirse en un programa multidisciplinario. Si bien no se ha demostrado que exista un trastorno especfico en la personalidad del obeso, estos sufren, con gran frecuencia, diversos trastornos psicolgicos respecto de los sujetos no obesos AGREGADO POR: Martnez Rodrguez Freddy Geovanny ___________________________________ 1 Cormillot, Alberto; Fuchs Anala. (2002). Obesidad y dismorfofilia: otro punto de vista sobre una enfermedad crnica. Revista Actualidad Psicolgica, N 300 .Agosto 2002. 2 Chandler, Eduardo; Rovira Bernardo. (2002). Obesidad: aspectos etiolgicos, psicopatolgicos y sociales. Revista Actualidad Psicolgica, N 300 .Agosto 2002. 3Facchini, Mnica. (2002). Vicisitudes de la imagen corporal en la obesidad. Revista Actualidad Psicolgica, N 300 .Agosto 2002.

PGINA: 106 ELEMENTOS CLAVES DEL TRATAMIENTO Hay dos elementos claves, muy relacionados entre s,que deben valorarse y plantearse antes de iniciar el tratamiento. Son los mdulos de motivacin y psicoeducacin. El cuidado de estos aspectos resulta mu y importante porque tiene una incidencia positiva para una mejor evolucin y mantenimiento posterior de logros. Motivacin Una de las caractersticas de la personalidad del obeso es que no tiene lmites con su ingesta, ni con su cuerpo ni con su comportamiento, actuando en forma demandante, invasora y a la vez se deja invadir.4 AGREGADO POR: Martnez Rodrguez Freddy Geovanny Si bien la ciruga se acompaa de una mejora en el nimo, autoestima e imagen corporal, los pacientes deben anticiparse a cambios en sus relaciones personales a medida que su familia y amigos se ajustan a su peso reducido y a sus estilos de vida ms activos. Resulta tambin relevante diagnosticar adecuadamente la presencia de un trastorno de personalidad (en especial de personalidad borderline), ya que estos pacientes se descompensan despus de la ciruga, pero los estudios han fallado en encontrar una psicopatologa de personalidad que consistentemente prediga la prdida de peso o la respuesta psicolgica a la ciruga. (13) AGREGADO POR: Rodrguez Aveiga Rafael Antonio

La advertencia del mdico de la necesidad de bajar de peso se muestra poco eficaz en la prctica diaria. Hay una situacin especial para la psicoterapia en general, que en los grupos de reduccin de peso se presenta de forma muy patente, es la necesidad de estar motivados como prerrequisito para comenzar la terapia . Las personas con obesidad a menudo tienen dificultad para encontrar una motivacin suficiente que les permita cambiar el comportamiento. El foco en las primeras entrevistas est en trminos de logros fsicos, como bajar de peso y regularlo de forma estable, pero para conseguir estabilizar el peso, los sentimientos y emociones deben canalizar se adecuadamente sin usar como intermediario o como finalidad la comida. Esta conducta refleja en el paciente una dificultad para expresar emociones, que es deseable mejorar a travs de ayuda psicolgica, de manera que no repercuta negativamente en su peso. Sin embargo el objetivo de participar en un grupo de psicoterapia no est en sus planteamientos desde el principio y esta posibilidad habitualmente, no se acepta de forma inmediata. En aquellas personas que no lograron, en lo ms ntimo de su persona, percibirse a s misma como un ser con existencia propia, independiente de su ser allegado por excelencia. Estas personas que no tienen una profunda conciencia de su identidad individual, difcilmente adelgazarn si ello les da la ms mnima sensacin de perder la otra mitad de su persona.5 AGREGADO POR: Martnez Rodrguez Freddy Geovanny

El neurotransmisor dopamina parece mostrar mayores evidencias de un rol causal en la obesidad, habindose encontrado una asociacin entre la presencia del alelo A1 del Gen DRD2 y la obesidad. En presencia de tres factores fenotpicos (historia familiar de obesidad, edad de comienzo y preferencias por alimentos) el alelo A1 explicara un 86,4% de la varianza en la presentacin de la enfermedad. La presencia de este alelo se asocia con un nmero reducido de receptores de dopamina D2, sugiriendo que los pacientes obesos usaran el comer alimentos como una forma de elevar los niveles de dopamina cerebral a niveles ms aceptables. Llama la atencin que las conductas del obeso son visiblemente similares a la de los dependientes de sustancias y que muchos de sus tratamientos tienen principios en comn con las adicciones. (14) AGREGADO POR: Rodrguez Aveiga Rafael Antonio

Hacer este planteamiento supone una confrontacin activa del paciente con sus propias conductas y sus creencias y sugiere que hay otras opciones posibles y mas adecuadas para sus patrones habituales de conducta que sera oportuno incluir, por lo tanto promueve el autocuestionamiento (13). ___________________________________ 4 Zukerfeld, Rubn. (2002). Psicoterapia psicoanaltica y obesidad. Revista Actualidad Psicolgica, N 300 .Agosto 2002. 5. Ziga, Alfredo. (2004). Entrevista sobre comedores compulsivos. Eating Disorders Mxico.

PAGINA 107 Todo esto puede influir en una disminucin del empeo en seguir las indicaciones y puede mermar el inters de colaboracin con el tratamiento, incluso puede desencadenarle abandono del mismo, por sentimientos de frustracin y desmotivacin. El ejercicio fsico es un componente del estilo de vida que en sus distintas facetas constituye actividades vitales para la salud, la educacin, la recreacin y el bienestar de la sociedad, la prctica del deporte y los ejercicios fsicos pueden hacer por la humanidad lo que no podran alcanzar millones de mdicos. La prolongacin de la vida y la terapia contra numerosas enfermedades consisten hoy da en el ejercicio fsico, el deporte y el ejercicio metdico porque educan, disciplinan, desarrollan la voluntad y preparan al ser humano para la produccin y la vida. Es universalmente conocido que el ejercicio fsico sistemtico y bien dosificado promueve la salud y contribuye decisivamente a la longevidad, luchando por un estilo de vida mejor y contra numerosas enfermedades de ello que: Ms ejercicio fsico, menos obesidad, menos sedentarismo tiene como resultado mayor salud.163 AGREGADO POR: Meja Arias Alexis Santiago

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Contemporary issues in Clinical Nutrition (4) Obesity. Edited by M.R.C. Greenwood. Churchill Livingstone Inc. New York, 1983.

El objetivo es promover la voluntad de cambiar las reas en las que muestran ms indecisin y ambivalencia. La caracterstica clave del enfoque de esta entrevista es que se desarrolla dentro de un marco en el que el paciente tiene disposicin de resistencia al cambio y la relacin teraputica busca cmo estimular que el paciente compare las ventajas e inconvenientes del comportamiento asociado a sus hbitos inadecuados, que conducen al exceso de peso. En el mundo millones de personas practican un programa de ejercicio diariamente, a pesar de que muchas de ellas han sufrido alguna enfermedad, surgiendo la idea de promover la actividad fsica entre todos los cubanos, incluyendo aquellos aparentemente no aptos, proporcionando con ello mayor salud a las masas populares. En ellos se realizan actividades deportivas, recreativas, las que han repercutido favorablemente en el estado de nimo de todos, disminuyendo el consumo de medicamentos, y hbitos txicos, mejorando algunas patologas, as como, fortaleciendo las relaciones sociales y en familia.164 AGREGADO POR: Meja Arias Alexis Santiago

Algunos estudios plantean una relacin entre betaendorfinas y obesidad, habindose encontrado un nivel elevado de betaendorfinas en LCR de pacientes obesos en comparacin con sujetos normales, incluso luego de bajar de peso. Los datos sugieren que algunos pacientes obesos tienen elevados niveles de betaendorfinas que los predisponen a comer en exceso, en particular los obesos con impulsos bulmicos (tambin se encuentran aumentadas las endorfinas en las pacientes bulmicas). En conclusin, hay varias vas biolgicas comunes a estos tres trastornos y pareciera que los neurotransmisores ms promisorios para que la investigacin arroje explicaciones etiolgicas de anorexia noervosa, bulimia y obesidad son la serotonina y las betaendorfinas. Debe hacerse notar que probablemente las disfunciones de los sistemas no son especficas de ninguno de los tres trastornos. Sera ms razonable decir que estas alteraciones en la neuroregulacion se asocian con ciertas conductas disfuncionales. Por ejemplo, la hiperactividad serotoninrgica se asocia con rigidez, ansiedad y conductas compulsivas, sin importar la categora diagnstica. (15) AGREGADO POR: Rodrguez Aveiga Rafael Antonio

Psicoeducacin

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Obesidad. Medidas terapeticas. J.F. Munro. Ediciones Doyma Barcelona 1985.

La dieta est cargada de significados desproporcionados e inadecuados encontrndose en ltimo lugar la alimentacin sana, adecuada y posible. Esta situacin hace necesario e imprescindible como fase previa, un modulo de educacin alimentaria y psicolgica para que se involucren en el tratamiento con conceptos veraces y criterios de salud. El conocimiento del patrn de alimentacin permite tener una visin de los hbitos alimentarios y averiguar el consumo de alimentos entre comidas, horario de mayor ingesta y las preferencias por determinados tipos de alimentos. Debe consignarse los lugares donde habitualmente come, si lo hace acompaado, solo o con algn tipo de entretenimiento, como la televisin, lectura, computadora y juegos de videos.165 AGREGADO POR: Meja Arias Alexis Santiago

PAGINA 108 Distintos estudios muestran la utilidad de estos mtodos para el tratamiento de la obesidad, dentro de las limitaciones que toda psicoterapia tiene en estos casos tan complejos.

Los cambios en el estilo de vida pueden ayudarle a usted y a su familia a bajar de peso a largo plazo. Entre esos cambios del estilo de vida se cuentan:

Concentrarse en balancear la energa que se ingiere (las caloras de los alimentos y bebidas) con la energa que se gasta (la actividad fsica). Consumir una alimentacin saludable. Aprender a adoptar hbitos ms saludables de estilo de vida.166

AGREGADO POR: Meja Arias Alexis Santiago

La proporcin de cuanta psicoterapia es necesaria en los pacientes es muy difcil precisar ya que las posibilidades son muy diferentes dependiendo de la Comorbilidad fsica y psicolgica, motivacin, conflictos y situaciones personales.

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Obesity: Theory an Therapy. Edited by Stunkard A.J. Wadden T.A. Second Edition. Raven Press Ltda. New York 1993.

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Introduction to Nutrition, Excersice and Health. Frank I. Katch, William D. Mcardle. Fourth Edition. Lea and Febiser 1993.

Llegar a la meta requiere paciencia y dedicacin en todos los rdenes de la vida, ya se trate de conseguir un empleo, cursar una carrera, formar una familia o escalar una montaa No pretendas que adelgazar sea una excepcin a esta regla.167 AGREGADO POR: Meja Arias Alexis Santiago

PAGINA 110 diagnostico de migrana y comenzaron a utilizar topiramato, lo cual se constituyo en una bendicin, pues ayudo en forma secundaria a la reduccin de peso lo que facilito su operacin pudo ser intervenida lamparoscopicamente teniendo como complicacin hemorragia posquirrgica pero que fue resuelta con facilidad debido a la pericia del cirujano que lo atendi. Como gratitud a su grupo teraputico, asiste de forma rutinaria y presta su testimonio cuantas vecen lo solicitan, ya que ella mismo dice, reforzar sus ganas de mantener su peso adecuado, el psiquiatra considero que el topiramato tambien le servia como estabilizador del animo, mantenindose la dosis de 200 mg/d. lo cual lo ayuda en la disciplina de contencin hacia el exceso de alimentos 4 profesional de la salud de 33 anos, quien inicialmente fue tratada por una psiquiatra particular en donde el principal era un episodio depresivo grave con tanta autoltica, luego de que fue abandonada por su novio, que le haba condicionado que bajara de peso o que el se separara irremediablemente. Fue evaluada y tratada por su depresin y se sabe que su IMC era 38. Ventajosamente aun no presentaba problemas metabolicos secundarios o intolerancias a la glucosa, sin embargo de inmediato se lo envi a ciruga, quien considero que era una paciente muy participante y apta para ciruga. Haba entendido las reglas del juego ya que disminuyo su imc y pronto fue acogida, luego de la cual fue dada de alta a las 48 horas. En su testimonio deca que se demoro en acudir al grupo hasta que el dolor se haya superado totalmente, planteaba que cumplir los regmenes dietticos ya no era un problema para ella sus compaeros les explicaba muy motivante que era una experiencia agradable y que se siente en forma maravillosa y que adems, como ya haba cumplido seis meses de tratamiento con atidepresivos que era el tiempo que le haba propuesto el psiquiatra se le retiro esta medicacin y que actualmente no sabe lo que es perder el animo, pues aprendi, muchas cosas mas y sobretodo tiene una buena imagen corporal y eso ha facilitado una mejor calidad de vida. La administracin concomitante de Topiramato con otros antiepilpticos (fenitona, carbamazepina, cido valproico, fenobarbital, primidona) no tienen ningn efecto clnico significativo sobre sus concentraciones plasmticas en el punto de equilibrio excepto algunos pacientes en los cuales la adicin de Topiramato y fenitona dio como resultado un incremento en
167

Treatment of The Seriously Obese Patient. Wadden T.A. Van Itallie T.B. (EDS). The Guilford Press. New York 1992.

las concentraciones plasmticas de fenitona. Esto es debido a la inhibicin de un enzima especfica isomorfo polimrfico (CYP2Cmeph).Por consiguiente, es recomendable que a los pacientes tratados con fenitona que muestren sntomas o signos clnicos de toxicidad se les monitorice los niveles plasmticos de este frmaco. AGREGADO POR: MENDEZ VEGA PAOLA
168

5 paciente femenina de 59 anos de edad, procedente del exterior que acudi a su pas por considerar que la atencin en salud representaba un gran ahorro. Fue directamente a un cirujano experto en bariatrica, quien se aujsto extrictamente a los protocolos por lo cual pidi valoracin del psiquiatra quien le encontr normotimica y con buena capacidad de aceptar los regmenes dietticos que iban a ser impuestos. Se le aplico el test de Gardner para esquema corporal, test para depresin y ansiedad y todos fueron encontrados normales. No se dio ningn frmaco para evitar la ingesta excesiva o los picoteos. Ya que el paciente no los acepto diciendo que su voluntad era suficiente para controlarlos. . se conoci que fue intervenida sin complicaciones que no se sabe su evolucin posterior por lo cual de inmediato regreso a su pas de residencia. 6 paciente de sexo femenino de 49 anos de edad, quien acude al psiquiatra por un cuadro de depresin psictica y un cuadro psicopatolgico caracterizado por un delirio mistico alucinaciones auditivas y desorganizacin conductual, lo cual planteo su ingreso de inmediato a psiquiatra. En 48 horas no se resolvi su crisis psictica a pesar de haber usado la tcnica de la haloperidolacion , decidindose posteriormente el uso de TEC bajo la aplicacin de dos descargos seguidas en cada sesin llegndose a un total de 5. Posteriormente se considero usarse eutomizantes y antipsicoticos de ultima generacin clozapina, de 300 mg/d, Fue evaluada y tratada por su depresin y se sabe que su IMC era 38. Ventajosamente aun no presentaba problemas metabolicos secundarios o intolerancias a la glucosa, sin embargo de inmediato se lo envi a ciruga, quien considero que era una paciente muy participante y apta para ciruga.asistia frecuentemente a talleres logro controlar el peso espectacularmente, a pesar de no seguir con el tratamiento de base ante el peligro de una reagudizacin de su cuadro afectivo.

1.

168

168 Johnson BA, Ait-Daoud , Bowden CL, DiClemente C, Roache JD, Lawson K, Javors MA, MA JZ. Oral

Topiramate in the treatment of alcohol dependence: a randomised controlled trial. Lancet. 2003;361:1677-85. 2. Ir a Blum D, Meador K, Biton V, et al (2006). Cognitive effects of lamotrigine compared with topiramate in patients with epilepsy. Neurology 67 (3): pp. 4006. doi:10.1212/01.wnl.0000232737.72555.06.PMID 16894098. 3. Ir a Chengappa, K. N. Roy; LK Schwarzman, JF Hulihan, J Xiang, NR Rosenthal (November 2006). Adjunctive Topiramate Therapy in Patients Receiving a Mood Stabilizer fo Bipolar I Disorder: A Randomized Placebo-Controlled Trial. J Clin Psychiatry (Physicians Postgraduate Press) 67 (11): pp. 1703. ISSN 0160-6689.

7 paciente varon de 62 aos quien vivo muchos anos en un hospital psiquitrico de tipo

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Razones para no prescribir topiramato como tratamiento preventivo de las migraas en atencin primaria: 1. Porque no es ms efectivo que el tratamiento clsico (los escasos estudios que comparan este frmaco con otros que se utilizan habitualmente en la prevencin de los ataques de migraa como betabloqueantes, no han mostrado la superioridad del topiramato) 2. Porque tiene ms efectos adversos (los efectos secundarios del topiramato son conocidos y frecuentes, van desde las parestesias al clico renal pasando por la prdida de apetito y peso y alteraciones en la memoria). Adems tiene efectos teratognicos por lo que al prescribirlos en mujeres en edad frtil se debe recomendar utilizar algn mtodo anticonceptivo 3. Porque segn la ficha tcnica es un tratamiento de segunda lnea 4. Porque es ms caro (mucho) AGREGADO POR: MENDEZ VEGA PAOLA169 manicomial, por lo que recibi mucho FAE como parte de eutimazion, adems de butirofenonas. Coincidencialmente, fue escogido, para una investigacin con nuevas drogas antipsicoticas que tenan accin sobre sntomas negativos. Con lo cual mejoro notablemente su conducta y su sociabilizacin por lo cual fue aceptado nuevamente en su seno familiar mejorando notablemente las condiciones nutricionales y que produjeron al mismo tiempo un alza ostentable de su peso corporal, llegando a un IMC 38 por lo cual el psiquiatra pertinente enviarlo ciruga general para su valoracin donde se constata que se trata de una obesidad mrbida y se sigue el protocolo. Pidiendo interconsultas a diferentes servicios como medicina interna, endocrinologa, nutricin, psicologa. En la consulta externa se decide incluirla en grupos teraputicos para clnica de la alimentacin lo cual permite conocer mas de cerca al caso. La reeducacin del paciente en temas nutricionales y el hecho de vivir con un hermano diabtico que tenia una dieta rigurosa, le favoreci que se mantuviera en parmetros normales de IMC. Recordamos que cada paciente que acude al programa de Educacin Nutricional, tiene pautado de antemano por la Unidad de Diettica un plan de alimentacin personalizado por sistema de UI,

esto facilita al paciente la programacin y confeccin de mens y al profesional le permite una mejor gestin del tiempo, pues no tiene que utilizar tablas de composicin de alimentos.170 Se comienza con una charla multidireccional sobre conceptos bsicos de nutricin. Factores que hacen posible una alimentacin variada, equilibrada y completa.171 AGREGADO POR: MENDOZA LOZANO KAREN ALEXANDRA 8 joven de 17 anos de edad que es llevado al adolescentologo, por molestias poco usuales, que en un inicio no tenia la confianza suficiente para contar lo que le pasaba a pesar de que era su medico de cabecera , su primer punto de consulta era que se senta desagradable a si mismo con un grave defecto fsico en la nariz y en los pmulos y la talla que tenia 160 cm le hacia sentir desdichado el medico lo primero que se le ocurri fue contarle a su madre, para que ella tratara de determinar su psiquiatra o psiclogo que pueda determinar el problema, como era obvio el paciente no acudi a la consulta pues no estaba loco por lo que se le hizo la entrevista a la madre del joven. Esta enfermedad multifactorial, disminuye gravemente la calidad de vida de los pacientes que la padecen. Adems es un factor de riesgo que da lugar a otras enfermedades en numerosos sistemas del organismo y disminuye significativamente la esperanza de vida.172 AGREGADO POR: MENDOZA LOZANO KAREN ALEXANDRA Tampoco estaba seguro de lo que el chico tenia adems tenia que hacer una conceptualizacin indirecta del caso por lo que la nica sugerencia que sali es que tenia que llevarle a que le

PAGINA 112 apliquen reactivos psicolgicos de personalidad, finalmente el chico y la madre accedieron a recibir el tratamiento y adems un antipsicotico de ultima generacin debido a los menores efectos colaterales y que adems deba preservar la capacidad cognitiva. Se decidi por la olanzapina bucodisparable de 10 mg con lo cual se pudo corregir la productividad psicopatolgica. La dieta llevada por la madre dio buenos resultados. El tratamiento ms efectivo de la obesidad es la modificacin del estilo de vida mediante el aumento de la actividad fsica y la disminucin de la ingesta energtica. Este cambio de hbitos debe ser prolongado en el tiempo, por lo que es preciso dar una alta motivacin y ayuda multidisciplinar al paciente, durante todo el proceso educativo.173 AGREGADO POR: MENDOZA LOZANO KAREN ALEXANDRA
170

Garca R, Surez R., Mateo de Acosta O. Programa de educacin en diabetes del Instituto Nacional de Endocrinologa: Una estrategia de comunicacin interactiva. Rev Asoc Latinoam de Diabetes 1993; 3: 112. 171 Bustos G, Moreno F, Caldern MA, MartInez JJ, Daz E, Arana C: Estudio comparativo entre el consejo mdico y la terapia grupal cognitivo conductual en el tratamiento de la obesidad infanto-juvenil. An Esp Pediatr 1997; 47:135-143. 172 La dimensin educativa del cuidado de las personas con enfermedades crnicas. Rev Cubana Endocrinol 2001: 12:3 173 Moya M, Juste M, Planelles A: Tratamiento de la obesidad y sobrepeso en el nio y adolescente. Act Nutr 1993; 14:19-24.

9 hombre de 48 aos de edad que acude a consulta aquejado de tristeza, soledad, irritabilidad y alta sensibilidad; tambin sentimientos de fracaso como persona, padre y como ser humano, adems de desnimo y cansancio por vivir, pelear por ello y hacerlo mal. Afirma sentirse as desde hace tres meses cuando se dio cuenta de que perda a la mujer que quera. Desde entonces este estado es ms o menos permanente a lo largo del da con picos de 9-10 en intensidad (de 0 a 10) que pueden durar hasta una hora. Est separado desde hace dos aos y tiene tres hijos de este matrimonio. Comenta que la relacin actual con su exmujer es muy buena: l mantiene econmicamente a ella y a sus hijos, hablan casi todos los das y dice que: slo faltara que tuviramos relaciones sexuales. Su mujer querra volver pero l en estos momentos no quiere, los padres de R.B.M tambin viven en Alicante, en un pueblo que a l le encanta ir los fines de semana a verlos, trabajar en el campo y en sus bodegas. La relacin con sus padres la califica de extraordinaria; son muy importantes para l, al igual que su hijo el mayor. Su estatus socioeconmico es bastante bueno, es licenciado en Derecho y actualmente, pertenece a la direccin de una importante entidad bancaria. Dice que su trabajo le gusta y le divierte mucho, pero que a veces es duro porque viaja bastante y no tiene un horario fijo de trabajo; ha de estar las 24 horas del da disponible. Tras un ao de su separacin, conoci a una mujer. Buscaba una asistenta y acudi a la casa cuna, donde le recomendaron a R., una chica ecuatoriana, y l la contrat. Con el paso del tiempo, l se enamor y estuvieron, hasta hace tres meses, viviendo juntos. l reconoce que R. siempre haba sido unamujer problemtica por la vida que haba llevado (drogas, prostitucin..) pero decidi darlo todo por ella y por su hija. Debido a los problemas psicolgicos que padeca, un da decidi irse sin avisar, desapareci. Al tiempo, l tuvo noticias de ella porque apareci en un psimo estado en otra casa de acogida de Barcelona. l fue a buscarla y la envi a su pas con su hija para que sus padres cuidaran de ella. Actualmente, les enva dinero todos los meses a Ecuador y tiene muchas dudas sobre qu hacer, cmo actuar ante esta situacin reconoce que esto es lo que no le deja vivir y lo que, hoy por hoy, le provoca es sensacin de tristeza y desamor. Un trastorno depresivo no es lo mismo que un sentimiento de decaimiento pasajero. No es una seal de debilidad personal ni una afeccin que puede desaparecer con slo desearlo. Las personas que tienen depresin no mejoran por s solas.174 AGREGADO POR: MENDOZA LOZANO KAREN ALEXANDRA

PAGINA 114 En su familia, todos estn al corriente de la situacin menos sus padres, pero no recibe apoyo de nadie. No ha hecho nunca nada por intentar solucionar el problema, de hecho sus expectativas hacia la terapia eran bajas y haba acudido a consulta porque una compaera de trabajo os conoca. No haba recibido nunca un tratamiento psicolgico y no tomaba ningn tipo de medicacin. Su dieta estaba bastante desequilibrada y su patrn de sueo era regular aunque insuficiente. Este tipo de depresin tiene una causa fundamentalmente biolgica. No existe continuidad con la historia vital de la persona, no hay motivos para estar triste o melanclico, ni existen causas

174

Pollack W. Mourning, melancholia, and masculinity: recognizing and treating depression in men. En: Pollack W, Levant R, eds. New psychotherapy for men. New York: Wiley, 1998; 147-66.

externas. 175Estas personas tienden a encontrarse mejor hacia el ocaso de los das y su patologa se relaciona con el cambio de estacin. En ciertas latitudes hay un aumento de sntomas depresivos en primavera y otoo. Frecuentemente su iniciacin y curso se asocian a ritmos biolgicos y suelen ser hereditarias.176 JOHANA MERCEDES MEZA CALVACHE 10 paciente femenina de 43 aos de edad sometida particularmente a ciruga bariatrica, quien asiste a los talleres para clnica de la alimentacin por cuanto no puede manejar cifras de peso acorde a su estatura. Seala que su IMC es de 43 y ha reducido hasta 23 lo cual no le satisface y se siente muy delgada que extraa su cuerpo anterior. Es evaluado por un nuevo grupo de mdicos quienes coinciden que se encuentra en buenas condiciones de salud pero ella no lo ve de esa manera es obsesiva a mantener las dietas por mas que se le sugiere que se alimente de forma normal , adems realiza ejercicios extenuantes y siempre se mantiene atenta a anuncios de cocina y tratamientos, hay un buen nivel de participacin con el grupo para que puedan seguir con la reduccin del peso pero no admite otras terapias como antidepresivas dice que no pueden ayudar en su cuadro anancstico. Los anancasmos Palabra de origen griego, anankasma, compulsin. Termino que define cualquier forma de comportamiento estereotpico, el cual si se interrumpe u obstaculiza resulta en la ansiedad. Lo conoc cuando a los diecisiete aos lo haban diagnosticado de sufrir de la esquizofrenia paranoica.177 Haba sido hospitalizado tres veces en seis meses y haba recibido los neurolpticos ms poderosos conocidos, con poca respuesta teraputica. A uno la prensa norteamericana lo tild de ser mentiroso "anancstico" Los sntomas eran floridos, de comienzo agudo y con obnubilacin sensorial. Sufra de alucinaciones nocturnas en la que el diablo le robaba su rgano sexual y lo acusaba de ser marica. Tambin sospechaba que era bisexual y que todos saban que albergaba pensamientos
175

Blais MA, Smallwood P, Groves JE, Rivas-Vazquez RA. Personality and personalitydisorders. In: Stern TA, Rosenbaum JF, Fava M, Biederman J, Rauch SL, eds. Massachusetts General Hospital Comprehensive Clinical Psychiatry. 1st ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2008:chap 39.
176

Larocca, FEF: El Problema con el Suicidio Juvenil en los Estados Unidos (Chanson de Roland) en monografas.com;2011
177

Versin en ingls revisada por: Timothy Rogge, MD, Medical Director, Family Medical Psychiatry Center, Kirkland, WA. Also reviewed by A.D.A.M.2010 ;pag.156-158

sacrlegos de masturbarse a la visin de la desnuda virgen Mara, vertiendo el eyaculado en el cliz de la consagracin.178 Lo que ms lo atormentaba eran los pensamientos recurrentes de actos y palabras obscenas que no poda alejar de su mente. A veces se daba puetazos en la cabeza gritando: "Vyanse!" "Vyanse!" "Djenme slo!"179 JOHANNA MERCEDES MEZA CALVACHE180

BIBLIOGRAFIAS 1. GELDER, M. Lopez N. tratado de psiquiatra ars Medica. Tomo 2. 2003 Barcelona-Espaa pag 1035 2. Es.wikipedia.org/wiki/venus de willendorf 3. News.bbc.co.uk/hi/spanish/misk 4. Books.google.com.ec 5. Isuuu.com/monomag/docs/mono 6. www.editum.org

BIBLIOGRAFA 1. Arda HE, Taubert S, Conine C, Tsuda B, Van Gilst MR, Sequerra R, Doucette-Stam L, Yamamoto KR, Walhout AJM. Functional modularity of nuclear hormone receptors in a C. elegans gene regulatory network. Molecular Systems Biology. 2010;6:367. 2. Avery L, You YJ. C. elegans feeding. Wormbook; 2012. pp. 123. 3. Benjamini Y, Hochberg Y. Controlling the false discovery rate: a practical and powerful approach to multiple testing. Journal of the Royal Statistical Society Series B. 1995;57:289 300. 4. Brenner S. The genetics of Caenorhabditis elegans. Genetics. 1974;77:7194.

178

LAROCCA, F.E.F: GILLES DE LA TOURETTE"S (THE MOVEMENT DISORDER): THE ASSOCIATION WITH A CASEOF ANOREXIA NERVOSA IN A BOY Int. J. Eating Dis. Vol. No. 3, Spring 2006. pp. 89-93 179 Compulsin Definiciones en Wordreference,.2009 ;pag.156-158

5. Coolon JD, Jones KL, Todd TC, Carr BC, Herman MA. Caenorhabditis elegans genomic response to soil bacteria predicts environment-specific genetic effects on life history traits. PLoS genetics. 2009;5:e1000503. 6. Eczurra M, Tanizawa Y, Swoboda P, Schafer WR. Food sensitizes C. elegans avoidance behaviours through acute dopamine signaling. Embo J. 2011;30:11101122. 7. Eden E, Navon R, Steinfeld I, Lipson D, Yakhini Z. GOrilla: a tool for discovery and visualization of enriched GO terms in ranked gene lists. BMC Bioinformatics. 2009;10:48. 8. Evans TC. Transformation and microinjection. Wormbook; 2006. 9. Frand AR, Russel S, Ruvkun G. Functional genomic analysis of C. elegans molting. PLoS biology. 2005;3:e312. 10. Kouns NA, Nakielna J, Behensky F, Krause MW, Kostrouch Z, Kostrouchova M. NHR-23 dependent collagen and hedgehog-related genes required for molting. Biochem Biophys Res Commun. 2011;413:515520 11. Layalle S, Arquier N, Leopold P. The TOR pathway couples nutrition and developmental timing in Drosophila. Developmental cell. 2008;15:568577. 12. Long X, Spycher C, Han ZS, Rose AM, Muller F, Avruch J. TOR deficiency in C. elegans causes developmental arrest and intestinal atrophy by inhibition of mRNA translation. Current biology : CB. 2002;12:14481461. 13. Murphy CT, McCarroll SA, Bargmann CI, Fraser A, Kamath RS, Ahringer J, Li H, Kenyon C. Genes that act downstream of DAF-16 to influence the lifespan of Caenorhabditis elegans.Nature. 2003;424:277283. 14. Narasimhan SD, Yen K, Tissenbaum HA. Converging pathways in lifespan regulation. Current biology : CB. 2009;19:R657666. 15. Pan KZ, Palter JE, Rogers AN, Olsen A, Chen D, Lithgow GJ, Kapahi P. Inhibition of mRNA translation extends lifespan in Caenorhabditis elegans. Aging Cell. 2007;6:111119 16. Calcio Fortalece los huesos y dientes, participa en la contraccin muscular, transmisin sangunea y proceso de coagulacin. Ayuda a la absorcin de la vitamina B12. Participa en la formacin de hemoglobina y glbulos rojos, participa en el funcionamiento Calambres Lcteos, chochos, 800 a 1200 mg musculares' almendras, espasmos perejil, etc. nerviosos, retraso de crecimiento, osteoporosis.

Hierro

Anemia, fatiga

Carne, marisco 12 a 15 mg verduras, verde oscuro, hgado, etc.

del sistema inmunolgico. Cobre Participa en la Anemia, prdida oxidacin y del color del metabolismo del cabello. hierro, forma parte de enzimas que metabolizan las protenas. Juega un papel importante en la pigmentacin Yodo En conjunto con Dolor muscular, ciertos rganos bocio. participa en la produccin de hormonas tiroideas. Elaborado por: Lcda. Mara Isabel Cevallos Fuente:TheVitamin Biblie

Cereales, granos, 0,8 a 1 ug cocoa, nueces, frutas secas, etc.

Sal, lcteos etc.

150 ug

El calcio es un mineral que da fortaleza a tus huesos. Es un elemento principal de los huesos. El calcio es necesario para llevar a cabo muchas funciones del cuerpo, como la coagulacin de la sangre, el funcionamiento de los nervios y msculos. 181 AGREGADO POR: Posso Echegaray Rommel Kevin

Durante los aos de adolescencia (particularmente entre las edades de 11-15), tus huesos se desarollan rpidamente. Cerca de la mitad de todos los huesos se forman durante estos aos. 182 AGREGADO POR: Posso Echegaray Rommel Kevin Tu almacenas calcio en tu cuerpo para que tu esqueleto este fuerte ms tarde en la vida. Si tu cuerpo no consigue el calcio que necesita a travs de tu dieta, el va a coger el calcio de la nica fuente que tiene: TUS HUESOS. Como consecuencia esto puede llevar a desarollar huesos quebradizos ms adelante en la vida y huesos rotos en cualquier momento.183 AGREGADO POR: Posso Echegaray Rommel Kevin

181 182

Minerales y Coenzimas; Dr Rodrigo Yepez y Sr Juan Viteri; Bioquimica Elemental; Editorial Eskeletra; 2011 Minerales y Coenzimas; Dr Rodrigo Yepez y Sr Juan Viteri; Bioquimica Elemental; Editorial Eskeletra; 2011 183 Minerales y Coenzimas; Dr Rodrigo Yepez y Sr Juan Viteri; Bioquimica Elemental; Editorial Eskeletra; 2011

Este macromineral es el cuarto componente del cuerpo despus del agua, las protenas y las grasas. El calcio corporal total, se aproxima a los 1150 gramos y se concentra casi un 90% en huesos y en dientes.184 AGREGADO POR: Posso Echegaray Rommel Kevin El hierro (Fe) es un micromineral importante para la vida, aunque se encuentre en muy poca proporcin en el cuerpo humano. Es primordial en el transporte de oxgeno, junto con el proceso de respiracin celular. Es uno de los minerales que mayores carencias provoca, especialmente entre mujeres en edad frtil, por ello, las necesidades son mayores en mujeres, y es que la carencia de hierro provoca un tipo de anemia concreto.185 AGREGADO POR: Posso Echegaray Rommel Kevin Existen dos formas qumicas de encontrar el hierro en los alimentos: hierro hemo y hierro no hemo. La absorcin de hierro hemo es de, aproximadamente, la cuarta parte y este hierro es el que se encuentra en los alimentos de origen animal.186 AGREGADO POR: Posso Echegaray Rommel Kevin La forma no hemo, presente en los alimentos vegetales, se absorbe en muy baja cantidad (3-8%). Este es el principal motivo por el que el consumo de lentejas para mejorar el contenido en hierro no es especialmente adecuado.187 AGREGADO POR: Posso Echegaray Rommel Kevin El yodo es necesario para el metabolismo (proceso de conversin de los alimentos en energa) normal de las clulas. Los seres humanos necesitan el yodo para el funcionamiento normal de la tiroides y para la produccin de las hormonas tiroideas.188 AGREGADO POR: Posso Echegaray Rommel Kevin

Flor La mayora de flor del cuerpo (F) est en los huesos y los dientes. La principal fuente de flor es el agua potable. El flor endurece el esmalte dental y previene la caries dental. Cuando el agua tiene mucho flor, el exceso se acumula en los dientes y los huesos causando fluorosis. Los dientes permanentes que se desarrollan cuando la ingesta de flor es muy alta, toman un aspecto

184 185

Minerales y Coenzimas; Dr Rodrigo Yepez y Sr Juan Viteri; Bioquimica Elemental; Editorial Eskeletra; 2011 Minerales y Coenzimas; Dr Rodrigo Yepez y Sr Juan Viteri; Bioquimica Elemental; Editorial Eskeletra; 2011 186 Minerales y Coenzimas; Dr Rodrigo Yepez y Sr Juan Viteri; Bioquimica Elemental; Editorial Eskeletra; 2011 187 Minerales y Coenzimas; Dr Rodrigo Yepez y Sr Juan Viteri; Bioquimica Elemental; Editorial Eskeletra; 2011 188 Minerales y Coenzimas; Dr Rodrigo Yepez y Sr Juan Viteri; Bioquimica Elemental; Editorial Eskeletra; 2011

moteado caracterstico de la fluorosis dental con manchas blancas en la superficie del esmalte que despus adquieren un color pardo.189 AGREGADO POR: Posso Echegaray Rommel Kevin

Yodo o Iodo El funcin biologica del yodo (I) se lleva a cabo principalmente por medio de dos hormonas tiroideas, la tiroxina y triyodotironina. En los adultos, la glndula tiroides absorbe aproximadamente el 80% del yodo en los alimentos.190 AGREGADO POR: Posso Echegaray Rommel Kevin

Tiroxina Tiroxina La mayor parte del yodo ambiental se encuentra en el agua del mar. Las personas que viven lejos del mar tienen riesgo de deficiencia. La sal enriquecida con yodo (tpicamente 70 g/g) ayuda a asegurar una ingesta adecuada (150 microgramos/da). La deficiencia de yodo es comn en muchas partes del mundo, pero es rara en las zonas donde se utiliza la sal yodada. La deficiencia de yodo se desarrolla cuando la ingesta de yodo es inferior a 20 g/da. 191 En la deficiencia leve o moderada, la glndula tiroides sufre hipertrofia al tratar de concentrar el yodo, resultando en el bocio, que es un agrandamiento de la glndula tiroides y aparece como una inflamacin de la parte frontal del cuello. El consumo excesivo de alimentos con alto contenido de yodo, como el alga marina kombu, aumenta la concentracin de hormonas tiroideas y puede causar la tirotoxicosis.192 AGREGADO POR: Posso Echegaray Rommel Kevin

Hierro El hierro (Fe) es un mineral que se encuentra en la hemoglobina, la mioglobina, y muchas protenas y enzimas. El hierro contenido en el hemo, que ocurre principalmente en productos de

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Minerales y Vitaminas; Beneficios y estructura qumica; Andres Bustamante; Universidad Autonoma de Mexico 190 Minerales y Vitaminas; Beneficios y estructura qumica; Andres Bustamante; Universidad Autonoma de Mexico 191 Minerales y Vitaminas; Beneficios y estructura qumica; Andres Bustamante; Universidad Autonoma de Mexico 192 Minerales y Vitaminas; Beneficios y estructura qumica; Andres Bustamante; Universidad Autonoma de Mexico

origen animal, se absorbe mucho mejor que el hierro en otras formas que constituye ms del 85% de una dieta tpica. Sin embargo, la absorcin del hierro que no proviene del hemo aumenta cuando se consume con protenas de origen animal y vitamina C. 193 AGREGADO POR: Posso Echegaray Rommel Kevin

El Aporte Diettico Recomendado (ADR) de hierro es de 8 miligramos diarios para los hombres y las mujeres posmenopusicas, y 18 miligramos diarios para las mujeres premenopusicas. La deficiencia de hierro, que causa la anemia, es la deficiencia nutricional ms comn en el mundo. La carne es la mejor fuente de hierro en la dieta. La deficiencia de hierro puede ser consecuencia de la ingesta insuficiente de hierro, dietas vegetarianas inadecuadas, o la malabsorcin. El sangrado crnico puede causar deficiencia de hierro. Cantidades excesivas de hierro se pueden acumular en el cuerpo cuando una persona recibe repetidas transfusiones de sangre o toma muchos suplementos de hierro. El exceso de hierro es txico y puede causar vmitos, diarrea, y daar los intestinos y otros rganos.

Hemo Hemo, componente de la hemoglobina Magnesio El magnesio (Mg) tiene varias funciones metablicas importantes en la produccin y el transporte de energa. El magnesio tambin es importante para la contraccin y relajacin de los msculos. El magnesio participa en la sntesis de protenas, y ayuda en el funcionamiento de algunas enzimas. La mayor parte del magnesio proviene de las nueces, cereales, y vegetales de color verde que son ricos en clorofila.194 AGREGADO POR: Posso Echegaray Rommel Kevin

Edad

ADR de Magnesio (mg/da) 30 75 80

0-6 meses 7-12 meses 1-3 aos

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Minerales y Vitaminas; Beneficios y estructura qumica; Andres Bustamante; Universidad Autonoma de Mexico 194 Minerales y Vitaminas; Beneficios y estructura qumica; Andres Bustamante; Universidad Autonoma de Mexico

4-8 aos 9-13 aos 14-18 aos 19-30 aos 31+ aos Clorofila A Clorofila A Manganeso

130 240 nios: 410, nias: 360 hombres: 400, mujeres: 310 hombres: 420, mujeres: 320

El manganeso (Mn) es un componente de varios sistemas enzimticos, incluyendo las glucosiltransferasas y la fosfoenolpiruvato carboxicinasa especficas de manganeso, y es esencial para el desarrollo de los huesos normales. Los cereales y las nueces son fuentes dieteticas de manganeso. La ingesta adecuada de manganeso es de 2 a 5 mg/da.195 AGREGADO POR: Posso Echegaray Rommel Kevin

BIBLIOGRAFA: 1. Escarda Fernndez, E., Gonzlez Martnez, E., Gonzlez Sarmiento, E., de Luis Romn, D., Muoz Moreno, M. F., Rodrguez Gay, C., ... & Zurro Hernndez, J. (2010). Estudio de las caractersticas antropomtricas y nutricionales de los adolescentes del ncleo urbano de Valladolid. Nutricin Hospitalaria, 25(5), 814-822.

2. Challem, J., & Brown, L. (2010). Vitaminas y minerales esenciales para la salud: Los nutrientes fundamentales para potenciar tu energa y aumentar tu vitalidad. Ediciones Nowtilus SL. 3. Morell, N. A., Masip, T. C., Miana, I. V., & Serra, J. D. (2010). Polivitamnicos y minerales en la infancia. Son necesarios. Acta Pediatr Esp, 68(1), 25-33.

4. Quintana, L. P. (2010). Alimentacin del preescolar y escolar. Protocolos de gastroenterologa, hepatologa y nutricin de la Asociacin Espaola de Pediatra y Sociedad Espaola de la Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin, 2, 297-305. 5. Miranda C, D., Leiva B, L., Len, J. P., & de la Maza, M. P. (2009). Diagnstico y Tratamiento de la Deficiencia de Vitamina D. Revista chilena de nutricin, 36(3), 269-277.

195

Minerales y Vitaminas; Beneficios y estructura qumica; Andres Bustamante; Universidad Autonoma de Mexico

6. Ruiz-Esquide, V., Peris, P., Gifre, L., & Guaabens, N. (2011). Alteraciones del metabolismo seo en la ciruga baritrica. Medicina clnica, 136(5), 215-221. 7. Alonso lvarez, A., Martnez Surez, V., & Dalmau Serra, J. (2011). Profilaxis con vitamina D. Acta Peditrica Espaola, 69(3), 121-127. 8. Marques-Lopes, I., Rusolillo, G., Lopes-Rosado, E., & Bressan, J. (2009, February). Dietas adelgazantes. In Anales del Sistema Sanitario de Navarra (Vol. 25, pp. 163-173). 9. Gmez de Tejada Romero, M. J., Sosa Henrquez, M., Del Pino Montes, J., Jdar Gimeno, E., Quesada Gmez, J. M., Cancelo Hidalgo, M. J., ... & Palacios Gil-Antuano, S. (2011). Documento de posicin sobre las necesidades y niveles ptimos de vitamina D Sociedad Espaola de Investigacin sea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM) y Sociedades afines. Revista de Osteoporosis y Metabolismo Mineral, 3(1), 53-64. 10. Cardero Reyes, Y., Sarmiento Gonzlez, R., & Selva Capdesuer, A. (2009). Importancia del consumo de hierro y vitamina C para la prevencin de anemia ferropnica. Medisan, 13(6), 0-0. 11. Thompson, D. A., & Lpez, J. L. (2009). Ncleos de protena, vitaminas y minerales (Nuprovim) en la ceba de cerdos alimentados con miel final. Instituto de Investigaciones Porcinas. 12. San Miguel Smano, M. T., Vargas Castrilln, E., & Martnez Hernndez, A. (2009, January). Interacciones entre medicamentos y alimentos: aspectos actuales. In Anales de la Real Academia Nacional de Farmacia (Vol. 70, No. 1). 13. Such Daz, A., Snchez Gil, C., Gomis Muoz, P., & Herreros de Tejada, A. (2009). Estabilidad de vitaminas en nutricin parenteral. Nutricin Hospitalaria, 24(1), 1-9. 14. Torres, M., Marquez, M., Sutil de Naranjo, R., De Ypez, C., Leal de Garca, M., Muoz, M., & Gmez, M. E. (2011). Aspectos Farmacolgicos relevantes de las Vitaminas Antioxidantes. Archivos Venezolanos de Farmacologa y Teraputica, 21(1). 15. Challem, J., & Brown, L. (2010). Vitaminas y minerales esenciales para la salud: Los nutrientes fundamentales para potenciar tu energa y aumentar tu vitalidad. Ediciones Nowtilus SL.

PGINA: 131 Fuente alimentaria FIBRA SOLUBLE Granos enteros Trigo Cscaras de vegetales Cereales integrales Elaborado por: Lcda. Mara Isabel Cevallos Fuente: The American Diabetes Assosiation, INC

FIBRA INSOLUBLE Salvado de trigo Avena Cebada Cscaras de frutas

Las protenas contenidas en los alimentos de origen animal tienen un valor biolgico ms alto que las de origen vegetal. Por ejemplo 100 gr de carne contienen aproximadamente 20 gr de protena de un valor biolgico del 75 por 100, y ciertas variedades de soja pueden llegar a contener hasta 30 gr de protenas por 100 gr de gramo pero de un valor bilgico del 60 por 100. Los pases socioeconmicamente desarrollados el aporte proteico provienen de alimentos de origen animal como las carnes, pescados y huevos; pero en los pases en desarrollo y subdesarrollo provienen de origen vegetal AGREGADO POR: Ocapana Len Mayra Alexandra Durante mucho tiempo se crey que la fibra alimentaria no era necesaria para el ser humano, ya que nuestro sistema digestivo no tena las enzimas necesarias para poder degradarla y as digerirla. Sin embargo, estudios realizados han demostrado que la fibra forma parte esencial de la nutricin de las personas, recomendndose actualmente su ingesta diaria, imprescindible para cualquier dieta sana y equilibrada. 1 AGREGADO POR: Simbaa Quilumba Nataly Elizabeth PROTENAS: Se caracterizan por constituir el grupo de alimentos formadores. Su combinacin qumica est dada por molculas de carbono, hidrgeno, oxgeno y nitrgeno, en ciertos casos tambin se encuentra el azufre, hierro, fsforo y cobalto. Estn compuestos por cadenas de aminocidos, esenciales y no esenciales. Las protenas contribuyen a la formacin y mantenimiento de los tejidos corporales. Las protenas estructurales ms destacadas son el colgeno, la queratina y la elastina. Sirven tambin como molculas de transporte de triglicridos, colesterol y vitaminas liposolubles, a stas se les conoce como lipoprotenas, ya sean de muy baja densidad (VLDL), baja densidad (LDL) y alta densidad (HDL). Una dieta balanceada en trminos nutricionales suministra las protenas suficientes. Las personas saludables rara vez necesitan suplementos protenicos. Los vegetarianos pueden obtener cantidades suficientes de aminocidos esenciales consumiendo una variedad de protenas vegetales. AGREGADO POR: Ocapana Len Mayra Alexandra La palabra protena proviene del griego protos, que significa "lo primero o lo ms importante". Son grandes molculas que contienen nitrgeno. Son el componente clave de cualquier organismo vivo y forman parte de cada una de sus clulas y son para nuestro organismo lo que la madera es para el barco. Cada especie, e incluso entre individuos de la misma especie, tiene diferentes protenas, lo que les confiere un carcter especfico tanto gentico como inmunolgico.2 AGREGADO POR: Simbaa Quilumba Nataly Elizabeth En el sistema inmunolgico cumplen una funcin protectora, ya que los anticuerpos estn constituidos por protenas. Otra funcin de gran importancia es el control de la produccin de ciertas hormonas a nivel corporal. Los requerimientos de protena varan mucho dependiendo de factores

Una dieta rica en carne puede contribuir a que se presenten niveles altos de colesterol alto u otras enfermedades como la gota. Una dieta rica en protena tambin puede sobrecargar los riones. AGREGADO POR: Ocapana Len Mayra Alexandra

1. Escott-Stump S. Nutrition and Diagnosis-Related Care. 6th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. 2. United States Department of Agriculture. Center for Nutrition Policy and Promotion. Dietary Guidelines for Americans. 2010. National Academy Press, Washington, DC, 2010. fisiolgicos como son la edad, sexo, talla, actividad fsica y estado de salud, especialmente renal. Las necesidades para un adulto oscilan entre 0,8 a 1 gramo por kilogramo de peso. Fuente alimentaria: Cada gramo de los alimentos conformados de protena aporta con 4 caloras. El concepto de biodisponibilidad para cualquier nutriente, incluidos los aminocidos y otros componentes alimentarios, expresa la proporcin de la cantidad total, en este caso de aminocidos presentes en la dieta, que pueden ser absorbidos y utilizados metablicamente. La biodisponibilidad tiene 3 componentes: digestibilidad, integridad qumica y ausencia de interferencias metablicas.196 AGREGADO POR: Ortega Santilln Daniel Alejandro Carne de res, cerdo, pavo, pollo y pescado Huevo Jamn Queso Atn Elaborado por: Lcda. Mara Isabel Cevallos Fuente: The American Diabetes Assosiation, INC Existen numerosos factores que afectan a la calidad proteica, adems de su composicin en aminocidos y sus caractersticas digestivas intrnsecas. Factores intrnsecos como la propia fuente proteica, su estructura secundaria, terciaria y cuaternaria o si la protena misma tiene propiedades antinutricionales. Tambin se debe tener en cuenta el tipo de procesado al que ha sido sometida y la forma de almacenamiento, la presencia de factores antinutricionales que forman parte del alimento que la contiene.197 AGREGADO POR: Ortega Santilln Daniel Alejandro Es importante consumir una cantidad adecuada de protenas, bien sea de alimentos que contienen protenas o en caso de necesitar un aporte extra, a partir de suplementos de protenas. Lo suplementos como los batidos de protenas son tiles para entrenamientos orientados a desarrollar la masa muscular pero en la mayora de la gente es suficiente con seguir una dieta rica en protenas.3
196

Bos C, Gaudichon C, Tom D: Nutritional and Physiological Criteria in the Assessment of Milk Protein Quality for Humans. Journal of the American College of Nutrition2000;19:191S-205S.
197

Martnez Augustin, O.; de Victoria Muoz, E. Martnez Protenas y pptidos en nutricin enteral Nutricin Hospitalaria, vol. 21, nm. 2, mayo, 2006, pp. 1-14.

AGREGADO POR: Simbaa Quilumba Nataly Elizabeth LPIDOS O GRASAS Son compuestos orgnicos formados por molculas de carbono, hidrgeno y oxgeno, sus cadenas pueden ser lineales o cclicas. Una de las propiedades ms caractersticas de las grasas es la insolubilidad en agua y solubilidad en alcohol. Los cidos grasos son las molculas lipdicas con mayor inters nutricional. Forman parte de los triglicridos, de los lpidos complejos y pueden esterificar al colesterol. Estn formados por una cadena lineal hidrocarbonada ms o menos larga, que puede estar saturada o tener una o ms instauraciones, normalmente en posicin cis.198 AGREGADO POR: Ortega Santilln Daniel Alejandro La grasa se encuentra debajo de la piel, sirviendo como reserva de energa, produciendo ms del doble de energa que la liberada por protenas e hidratos de carbono. Tambin acta como aislamiento contra el fro y forma un tejido de soporte de muchos rganos, protegindolos a la vez de golpes, como ocurre con los riones.4 AGREGADO POR: Simbaa Quilumba Nataly Elizabeth

A estos macronutrientes se les conoce como alimentos energticos, ya que aportan un porcentaje significativo dentro de la dieta diaria. La grasa alimentaria es almacenada en el tejido adiposo del organismo siendo as las reservas energticas corporales, de esta forma cumple una funcin protectora de rganos. Las grasas alimentarias incluyen todos los lpidos de los tejidos vegetales y animales que se ingieren como alimentos, entre los que predominan los triacilglicridos (triglicridos), aunque tambin se puede encontrar cantidades menores de otros lpidos complejos, como los glicerofosfolpidos (fosfolpidos) y los esfingolpidos, y esteroles, concretamente el colesterol en los tejidos animales y los fitosteroles, como el -sitosterol, el campesterol y el estigmasterol, en los productos vegetales.199 AGREGADO POR: Ortega Santilln Daniel Alejandro Dentro de las funciones ms destacadas se puede mencionar la capacidad de reservar calor a nivel corporal y la participacin en la absorcin de vitaminas liposolubles (A, D, E, K). las grasas alimentarias son el vehculo de una gran variedad de componentes no glicridos que estn presentes en pequeas concentraciones, pero que an as, cada vez estn cobrando ms importancia por sus implicaciones en la salud, principalmente porque muchos de ellos presentan acciones vitamnicas y antioxidantes. Dentro de estos compuestos se encuentran tocoferoles (vitamina E), retinol (vitamina A), vitamina D, y carotenoides junto con otras molculas de carcter

198

Spector AA: Essentiality of fatty acids. Lipids 1999; 34:1-3.

199

Garca, M., Garca, A., & Gil Hernndez, A. (2006). Importancia de los lpidos en el tratamiento nutricional de las patologas de base inflamatoria. Nutricin Hospitalaria, 21, 30-43.

no vitamnico como son los compuestos fenlicos, ubiquinonas, alcoholes derivados del metilesterol y del triterpeno y el escualeno. 200 AGREGADO POR: Ortega Santilln Daniel Alejandro cidos grasos saturados (AGS). Slo tienen enlaces sencillos entre tomos de carbono adyacentes; no contienen dobles enlaces, lo que les confiere una gran estabilidad y la caracterstica de ser slidos a temperatura ambiente. Los AGS predominan en los alimentos de origen animal, aunque tambin se encuentran en grandes cantidades en algunos alimentos de origen vegetal como los aceites de coco, palma y palmiste, tambin llamados aceites tropicales. El cido esterico (C18:0) es un ejemplo de AGS. cidos grasos poliinsaturados (AGP) con dos o ms dobles enlaces que pueden reaccionar con el oxgeno del aire aumentando la posibilidad de enranciamiento de la grasa. Los pescados y algunos alimentos de origen vegetal, como los aceites vegetales, lquidos a temperatura ambiente, son especialmente ricos en AGP. El cido linoleico (C18:2) se encuentra en cantidades apreciables en el aceite de girasol. cidos grasos monoinsaturados (AGM) con un doble enlace en la molcula. Por ejemplo el cido oleico (C18:1) principal componente del aceite de oliva. 5 AGREGADO POR: Simbaa Quilumba Nataly Elizabeth

PGINA: 133

Vitaminas Hidrosolubles: Aquellas solubles en lquidos.

Vitamina B1

Vitamina B2

Vitamina B3

Vitamina B6

Vitamina B12

Vitamina C

Las vitaminas son micronutrientes orgnicos necesarios para diferentes procesos metablicos, a pesar que no aportan energa, stas son indispensables en la dieta diaria. Actan como coenzimas para regular reacciones en el metabolismo. Cada vitamina cumple con una especfica funcin. Este grupo est conformado por las vitaminas B, la vitamina C y otros compuestos anteriormente considerados vitaminas como son el cido flico, pantotnico, la biotina y carnitina. 201 AGREGADO POR: Ortega Tobar Hctor Patricio

200

Garca, M., Garca, A., & Gil Hernndez, A. (2006). Importancia de los lpidos en el tratamiento nutricional de las patologas de base inflamatoria. Nutricin Hospitalaria, 21, 30-43.
201

Marcela Licata(2009). Recuperado lunes 06 de enero de 2014. Vitaminas hidrosolubles. http://www.zonadiet.com/nutricion/hidrosol.htm

La vitamina C tiene un sinfn de funciones, sin embargo destacan aquellas que se ocupan de proteger a la clula del cuerpo humano de las agresiones externas, as como de ayudar a la cicatrizacin de heridas y en forma importante ayuda a la absorcin de hierro en el intestino. En el nio recin nacido previene la aparicin de alteracin en el tiroides. Las vitaminas del complejo B, tienen dentro de sus funciones principales, prevenir al individuo de anemias graves, de mantener la integridad de la piel y participa como un elemento para evitar la inflamacin de los nervios del cuerpo. 6 AGREGADO POR: Simbaa Quilumba Nataly Elizabeth

Se clasifican en vitaminas liposolubles e hidrosolubles. La necesidad de vitaminas hidrosolubles debe siempre tener en cuenta el nivel de actividad fsica del individuo, dado que el ejercicio activa numerosas reacciones metablicas cuyas vitaminas son las coenzimas.202 AGREGADO POR: Ortega Tobar Hctor Patricio Las liposolubles son: A, D, E, K, stas requieren de las grasas para su correcta absorcin y se almacenan en el hgado y en el tejido adiposo. Por otro lado, las vitaminas hidrosolubles en presencia de agua cumplen correctamente su funcin, stas son vitaminas del grupo B y C. Dentro de este grupo de vitaminas, las reservas en el organismo no revisten importancia, por lo que la alimentacin diaria debe aportar y cubrir diariamente las necesidades vitamnicas. Esto, se debe justamente a que al ser hidrosolubles su almacentamiento es mnimo.203 AGREGADO POR: Ortega Tobar Hctor Patricio

Vitaminas Hidrosolubles Vitaminas Hidrosolubles Caractersticas VITAMINAS LIPOSOLUBLES Vitamina Funcin A Participa en el (Retinol) correcto desempeo de la piel, crecimiento,
202

Dficit Ceguera nocturna, cada de cabello y uas. Aumento de

Fuente Requerimiento Zanahoria, 800 a 1000 ug espinaca, zapallo, brcoli, hgado, aceite de hgado de

Marcela Licata (2009). Recuperado lunes 06 de enero de 2014. Vitaminas hidrosolubles. http://www.zonadiet.com/nutricion/hidrosol.htm 203 Marcela Licata (2009). Recuperado lunes 06 de enero de 2014. Vitaminas hidrosolubles. http://www.zonadiet.com/nutricion/hidrosol.htm

cabello y clulas infecciones. epiteliales.

bacalao, etc.

leche,

Un cuadro comparativo entre vitaminas liposolubles e hidrosolubles nos muestra que las primeras son menos variadas, ya que se trata de cuatro vitaminas reales y una falsa, mientras que hidrosolubles son nueve204 AGREGADO POR: Ortega Tobar Hctor Patricio Asimismo, las hidrosolubles al disolverse en agua se pierden rpidamente en la coccin y se eliminan por la orina, mientras que las liposolubles se acumulan en el organismo como reserva para los momentos en que no ingresan vitaminas nuevas.205 AGREGADO POR: Ortega Tobar Hctor Patricio

PAG 134 Vitaminas Hidrosolubles: Aquellas solubles en lquidos.

Vitamina B1

Vitamina B2

Vitamina B3

Vitamina B6

Vitamina B12

Vitamina C

Las vitaminas son micronutrientes orgnicos necesarios para diferentes procesos metablicos, a pesar que no aportan energa, stas son indispensables en la dieta diaria. Actan como coenzimas para regular reacciones en el metabolismo. Cada vitamina cumple con una especfica funcin. La vitamina B es miembro de una familia conocida como corrinoides, compuestos que contienen un ncleo corrina formado por una estructura anular tetrapirrolica y posee cobalto, unido a un grupo cianuro. Las formas activas son la metilcobalamina, adenosilcobalamina e hidroxicobalamina. Para poder actuar esta vitamina requiere del factor intrnseco(FI), secretado por las clulas parietales del estmago.206 Agregado por: Pachacama Barros Ana Beln SUS CARACTERSTICAS SON:

Absorcin por difusin pasiva o transporte activo.

204

Marcela Licata (2009). Recuperado lunes 06 de enero de 2014.Vitaminas liposolubles http://vitaminas.org.es/vitaminas-liposolubles 205 Marcela Licata (2009). Recuperado lunes 06 de enero de 2014. Vitaminas liposolubles http://vitaminas.org.es/vitaminas-liposolubles
206

Burke L, Deakin V. (2009). Clinical sports nutrition.Sydney: McGraw Hill.

Almacenamiento bajo o nulo: no se almacenan en el organismo. Esto hace que deban aportarse regularmente y slo puede prescindirse de ellas por pocos das. Excrecin a nivel urinario: El exceso de vitaminas hidrosolubles se puede excretar por la orina, por lo que su elevada ingesta no tiene efecto txico, salvo que exista algn problema en los riones. 7

AGREGADO POR: Simbaa Quilumba Nataly Elizabeth Se halla directamente relacionada con el metabolismo y utilizacin del cido flico y con reacciones de isomerizacin vinculadas con el metabolismo de lpidos y protenas. Acta como coenzima para dos enzimas, la mutasa de metilmalonil-CoA y la sintetasa de metionina. La primera reaccin es la formacin de la metil-malonil-CoA, la cual puede formarse a partir de la degradacin de aminocidos o cidos grasos de cadena impar. Por isomerizacin se convierte en un intermediario del ciclo del cido ctrico.207 Agregado por: Pachacama Barros Ana Beln Se clasifican en vitaminas liposolubles e hidrosolubles. Las liposolubles son: A, D, E, K, stas requieren de las grasas para su correcta absorcin y se almacenan en el hgado y en el tejido adiposo. Por otro lado, las vitaminas hidrosolubles en presencia de agua cumplen correctamente su funcin, stas son vitaminas del grupo B y C. En la segunda reaccin el metiltetrahidrofolato cede el metilo a la cobalamina y sta a su vez, lo transfiere a la homocistena para formar metionina. Cuando falta vitamina B12esta reaccin no puede realizarse y se produce acumulacin de N5-metiltetrahidrofolato. Los pacientes que no absorben vitamina B12 en intestino excretan cantidades aumentadas de homocistena y cido metilmalonico por orina.208 Agregado por: Pachacama Barros Ana Beln Caractersticas VITAMINAS LIPOSOLUBLES Vitamina Funcin A Participa en el (Retinol) correcto desempeo de la piel, crecimiento, cabello y clulas epiteliales.

Dficit Ceguera nocturna, cada de cabello y uas. Aumento de infecciones.

Fuente Requerimiento Zanahoria, 800 a 1000 ug espinaca, zapallo, brcoli, hgado, aceite de hgado de bacalao, leche, etc.

207

CFIA. (2003). Guide to Food Labelling and Advertising.Canadian Food Inspection Agency. Guyton AC, Hall JE. (2003). Tratado de fisiologa mdica.10 Edicin. Mxico DF: Mc Graw Hill Interamericana

208

La vitamina K fue descubierta mientras se realizaban estudios en animales alimentados con dietas libres de grasa. Se observ que algunos presentaron hemorragias subcutneas, en el msculo y en otros tejidos y que la sangre que se recolectaba de manera ocasional para los exmenes de laboratorio mostraba una coagulacin retardada. El factor antihemorrgico, liposoluble, fue denominado vitamina K por Koagulation. 209 Agregado por: Pachacama Barros Ana Beln La vitamina K o antihemorrgica recibe esta denominacin porque su funcin es contribuir a la coagulacin sangunea. La vitamina K suele estar siempre presente en el organismo. Sus deficiencias suelen asociarse con problemas para la absorcin de grasas. Algunos alimentos ricos en vitamina K son los vegetales de hoja verde, el hgado, aceite y yema de huevos. 8 AGREGADO POR: Simbaa Quilumba Nataly Elizabeth Qumicamente, se la conoce como K1o filoquinona, encontrndose en la naturaleza en los vegetales de hoja verde. Otro compuesto, la vitamina K2 o menaquinona se produce por la microflora intestinal. La absorcin de la filoquinona y de las menaquinonas requiere bilis y jugo pancretico para lograr la mxima eficacia. La vitamina K de la dieta se absorbe en el intestino delgado, se incorpora en los quilomicrones y aparece en la linfa. 210 Agregado por: Pachacama Barros Ana Beln Es un diterpeno (C20 H32) con cuatro formas moleculares: K1, K2, K3, K4 (sta ltima se obtuvo sintticamente). La vitamina K participa en diferentes reacciones en el metabolismo, como coenzima, y tambin forma parte de una protena muy importante llamada protombina que es la protena que participa en la coagulacin de la sangre. 9 AGREGADO POR: Simbaa Quilumba Nataly Elizabeth

PGINA 135 D (Calciferol) Transporta el Disminucin de calcio y fsforo al la densidad sea. hueso Correcto funcionamiento del sistema inmune y hormonal. Pescados, huevo, 5 a 10 ug hgado, bacalao sardina,, atn, leche, etc. Rayos solares

209

Murray RK, Mayes PA, Granner DK y otros. (2009). Bioqumica de Harper.14 Ed. Mxico DF: El Manual Moderno

210

Pardo Arquero VP. (2004). La importancia de las vitaminas en la nutricin de personas que realizan actividad fsicodeportiva. Rev .int. med. cienc. act. fs. deporte, (16). ISSN 1577 0354

E (Tocoferol)

Trastornos neurolgicos por mala conduccin nerviosa, Degeneracin celular. K Contribuye en los Posibles (Naftoquinona) procesos de hemorragias en coagulacin heridas. sangunea. Elaborado por: Lcda. Mara Isabel Cevallos Fuente: The Vitamin Bible

Enriquece las membranas celulares, reduce la presin sangunea.

Germen de soya, 8 a 10 mg trigo, aceites vegetales, man' nueces' etc.

Hgado, espinaca, 60 a80 ug col, germen de trigo, lechuga, coliflor, etc.

La vitamina D o Calciferol es el nico nutriente que podemos formar en la piel por efectos de los rayos solares sin la necesidad de ser absorbida. La vitamina D, o vitamina solar (Calciferol) necesita de la presencia de grasas en la dieta y de bilis en el organismo, para que pueda ser absorbida en el tejido adiposo, hgado, bazo y bajo la piel. Por lo tanto la sntesis de vitamina D depende del grado de exposicin al sol y de la intensidad de pigmentacin de la piel. La piel oscura o de color deja pasar menos los rayos ultravioleta y sintetiza menos vitamina D. No la destruye la coccin pero s que se deteriora u oxida al entrar en contacto con el oxgeno y la luz.211 AGREGADO POR: Padilla Vargas Tatiana Vanessa Esta vitamina da la energa suficiente al intestino para la absorcin de nutrientes como el calcio y las protenas. Es necesaria para la formacin normal y proteccin de los huesos y dientes contra los efectos del bajo consumo de calcio. Esta vitamina se obtiene a travs de provitaminas de origen animal que se activan en la piel por la accin de los rayos ultravioleta cuando tomamos "baos de sol". La carencia de vitamina D produce en los nios malformaciones seas, caries dental y hasta Raquitismo, una enfermedad que produce malformacin de los huesos. En los adultos puede presentarse osteoporosis, reblandecimiento seo u osteomalacia. Dosis insuficientes de vitamina D puede contribuir a la aparicin del cncer de mama, colon y prstata. Debido a que la vitamina D es soluble en grasa y se almacena en el cuerpo, exceder su consumo produce trastornos digestivos, vmito, diarrea, daos al rin, hgado, corazn y prdida de apetito. 10 AGREGADO POR: Simbaa Quilumba Nataly Elizabeth La vitamina E es la vitamina de la juventud y de la belleza, de gran importancia en la produccin de energa. La vitamina E (tocoferol), necesita de las sustancias grasas para ser digerida y absorbida, se acumula fundamentalmente en el tejido adiposo, hgado y musculatura. Para la absorcin de la vitamina E es necesario una correcta produccin de bilis y jugos pancreticos (encargados de digerir las grasas y la vitamina E.)

211

Nuez, L. (2011) Nutrition of Healthy Children. VITAE Academia Biomdica Digital, (50).

La vitamina E o Tocoferol no la destruye la coccin pero s en cambio el aire y las grasas poliinsaturadas, las frituras, la exposicin a la luz y la hidrogenacin.212 AGREGADO POR: Padilla Vargas Tatiana Vanessa Esta vitamina participa en la formacin de glbulos rojos, msculos y otros tejidos. Se necesita para la formacin de las clulas sexuales masculinas y en la antiesterilizacin. Tiene como funcin principal participar como antioxidante, es algo as como un escudo protector de las membranas de las clulas que hace que no envejezcan o se deterioren por los radicales libres que contienen oxgeno y que pueden resultar txicas y cancergenas. La participacin de la vitamina E como antioxidante es de suma importancia en la prevencin de enfermedades donde existe una destruccin de clulas importantes. Protege al pulmn contra la contaminacin. Proporciona oxgeno al organismo y retarda el envejecimiento celular, por lo que mantiene joven el cuerpo. Tambin acelera la cicatrizacin de las quemaduras, ayuda a prevenir los abortos espontneos y calambres en las piernas.11 AGREGADO POR: Simbaa Quilumba Nataly Elizabeth

La vitamina K o Naftoquinona es vital para el funcionamiento correcto del hgado y es un factor importante en la longevidad y vitalidad .

Interviene en la coagulacin sangunea, impidiendo que se produzcan hemorragias. Participa en el metabolismo de los huesos, ya que es requerida por una protena especfica de la matriz sea para su maduracin. Reduce el sangrado menstrual.213

AGREGADO POR: Padilla Vargas Tatiana Vanessa

212

LA VITAMINA, E. C. A. (2011). Funciones de la vitamina E en la nutricin humana. Rev Cubana Aliment Nutr, 11(1), 46-57. 213 Rovira, R. F., & Frasquet, I. (2012). Biodisponibilidad de vitaminas liposolubles y licopeno de origen diettico. ANS. Alimentacin, nutricin y salud, 9(2), 39-45.

VITAMINAS HIDROSOLUBLES Vitamina Funcin Dficit C (c.Ascrbico) Desarrollo de Heridas en la dientes y encas. boca, piel seca, Repara el tejido dolor articular, conectivo, anemia. refuerza el sistema inmunolgico. Participa en la absorcin del hierro. Fuente: The Vitamin Bible Elaborado por: Lcda. Mara Isabel Ceval los

Fuente Requerimiento Pimiento, 50 a 60 mg frutilla, guayaba, limn, naranja, toronja, tomate rin, kiwi, etc.

Este grupo esta conformado por las vitaminas B, la vitamina C y otros compuestos anteriormente considerados vitaminas como son el cido flico, pantotnico, la biotina y carnitina. Dentro de este grupo de vitaminas, las reservas en el organismo no revisten importancia, por lo que la alimentacin diaria debe aportar y cubrir diariamente las necesidades vitamnicas. Esto, se debe justamente a que al ser hidrosolubles su almacentamiento es mnimo. La necesidad de vitaminas hidrosolubles debe siempre tener en cuenta el nivel de actividad fsica del individuo, dado que el ejercicio activa numerosas reacciones metablicas cuyas vitaminas son las coenzimas. As se llega a una situacin en la que para las actividades fsicas intensas, existen riesgos de carencias y por tanto aparecen los suplementos. 214 AGREGADO POR: Padilla Vargas Tatiana Vanessa La vitamina C interviene en el mantenimiento de huesos, dientes y vasos sanguneos por ser buena para la formacin y mantenimiento del colgeno. Protege de la oxidacin a la vitamina A y vitamina E, como as tambin a algunos compuestos del complejo B (tiamina, riboflavina, acido flico y acido pantotnico). Desarrolla acciones anti-infecciosas y antitxicas y ayuda a la absorcin del hierro no hmico en el organismo. El cido ascrbico no es sintetizable por el organismo, por lo que se debe ingerir desde los alimentos que lo proporcionan: Vegetales verdes, frutas ctricas y papas. Tal como en los humanos, los animales tampoco la pueden sintetizar, por tanto ningn alimento de origen animal cuenta con esta vitamina. Las dosis requeridas diarias de vitamina C no estn definidas exactamente, sin embargo la FDA de Estados Unidos comprueba que con 60 mg/dia se mantiene un total corporal de un gramo y

214

Arquero, V. P. P. (2004). La importancia de las vitaminas en la nutricin de personas que realizan actividad fsicodeportiva. Revista Internacional de Medicina y Ciencias de la Actividad Fsica y del Deporte, (16), 1.

medio, cantidad suficiente para servir las demandas corporales de un mes. 215 AGREGADO POR: Padilla Vargas Tatiana Vanessa Esta vitamina es necesaria para producir colgeno que es una protena necesaria para la cicatrizacin de heridas. Es importante en el crecimiento y reparacin de las encas, vasos, huesos y dientes, y para la metabolizacin de las grasas, por lo que se le atribuye el poder de reducir el colesterol. El consumo adecuado de alimentos ricos en vitamina C es muy importante porque es parte de las sustancias que une a las clulas para formar los tejidos. Las necesidades de vitamina C no son iguales para todos, durante el crecimiento, el embarazo y las heridas hay requerimientos aumentados de este nutrimento. El contenido de vitamina C en las frutas y verduras vara dependiendo del grado de madurez, el menor cuando estn verdes, aumenta su cantidad cuando est en su punto y luego vuelve a disminuir; por lo que la fruta madura ha perdido parte de su contenido de vitamina C. Lo ms recomendable es comer las frutas y verduras frescas puesto la accin del calor destruye a la vitamina C. 12 AGREGADO POR: Simbaa Quilumba Nataly Elizabeth PGINA: 136 La sntesis de leptina ocurre principalmente, aunque no de forma excluyente, a nivel del tejido adiposo blanco. Este hecho permiti proponer que la secrecin de leptina acta como seal al cerebro, informando sobre el tamao del tejido adiposo y actuando como factor saciante. El tejido adiposo marrn o grasa parda tambin sintetiza leptina, aunque en menor medida. El papel de la leptina secretada en el tejido adiposo marrn no est claro aunque podra ser nicamente un aporte extra de leptina al torrente circulatorio como reflejo del total del tejido adiposo. Desde su descubrimiento, La leptina ha sido considerada importante en el desarrollo de la obesidad, dado su efecto anorexgeno e inuencia sobre la ingesta y gasto energtico. La leptina interviene en diversos procesos siologicos, como el balance energtico, el control del apetito y del peso corporal, el metabolismo de grasas y glcidos, y en la reproduccin. Si bien para su Funcionamiento esta hormona cuenta con numerosos receptores especficos a nivel central (hipotlamo) y perifricamente en el msculo esqueltico, el pulmn y los riones.216 AGREGADO POR: Pico Aldas Lissette Carolina Respecto de las sntesis y las concentraciones circulantes de leptina, hemos de mencionar como ambos factores mantienen una relacin Directa con el volumen de grasa almacenada, de tal forma que a medida que los depsitos de grasa aumentan, las concentraciones de leptina circulantes se elevaran en tanta proporcin como la cantidad de grasa lo haga217
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Tonzig, S. (2010). Ricerche Sulla Fisiologia Dell'acido Ascorbico: I: L'acido Ascorbico come Equilibratore Deglistimoli.Plant Biosystem, 57(3), 468-497. 216 Farooqui IS, Wangensteen T, Collins S, Kimber W, Matarese G,Keogh JM. Clinical and molecular genetic spectrum ofcongenital deciency of the leptin receptor. N Engl J Med.2007;356:23747
217

Shimizu H, Oh-I S, Okada S, Mori M. Inhibition of appetite bynasal leptin administration in rats. Int J Obes. 2005;29:85863.

AGREGADO POR: Pico Aldas Lissette Carolina

Por otra parte, y considerando la inuencia de otras hormonas, como la insulina, en la actualidad se sabe como esta incrementa la secrecin de leptina con independencia de la tolerancia a la glucosa o la edad, existiendo una asociacin estrecha entre las concentraciones de leptina plasmticas y las de insulina basales en condiciones normales218 AGREGADO POR: Pico Aldas Lissette Carolina La regulacin de la expresin de leptina depende en gran manera de los depsitos grasos del organismo. As, los adipocitos de mayor tamao producen ms leptina, mientras que los adipocitos de la grasa visceral secretan menos leptina que los adipocitos de la grasa subcutnea. La cantidad de triglicridos almacenados en el adipocito es tambin proporcional a la cantidad de leptina producida por cada adipocito. Por esta razn, los niveles circulantes de leptina son proporcionales a la cantidad de grasa corporal. La secrecin de leptina vara de acuerdo al ritmo circadiano, siendo secretada en forma pulstil, y modulada por la insulina y otras hormonas. Su frecuencia es de aproximadamente un pulso cada 45 minutos. Su concentracin aumenta paulatinamente durante el da y alcanza un pico durante la medianoche, para decrecer hasta el inicio de un nuevo ciclo. Este patrn depende tambin de la alimentacin. De esta forma, las concentraciones circulantes de leptina aumentan en las primeras horas despus de la

Leptina aplicada en sujetos obesos, as como su va de administracin, suponen aspectos en continuo debate. Los datos existentes de individuos obesos muestran como una inyeccin diaria de leptina por va subcutnea no solo es bien tolerada, sino que adems causa reducciones signicativas en el peso corporal de estos46, siendo ms ecaz que por va intraperitoneal e intranasal219 AGREGADO POR: Pico Aldas Lissette Carolina En la actualidad, los benecios teraputicos de la leptina aplicada en sujetos obesos, as como su va de administracin, suponen aspectos en continuo debate. Los datos existentes de individuos obesos muestran como una inyeccin diaria de leptina por va subcutnea no solo es bien tolerada, sino que adems causa reducciones signicativas en el peso corporal de estos46, siendo ms ecaz que por va intraperitoneal e intranasal. En el caso de la administracin interventricular,
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Rosenbaum M, Goldsmith R, Bloomeld D, Magnano A, Weimer L, Heymseld S, et al. Low-dose leptin reverses skeletal muscle, autonomic, and neuroendocrine adaptations to maintenance of reduced weight. J Clin Invest. 2005;115:357986. 219 Zhang Y, Proenca R, Maffei M, Barone M, Leopold L, Friedman JM. Positional cloning of the mouse obese gene and its human homologue. Nature. 1994;372:42532.

hay que decir que es la ms efectiva, aunque bien es cierto que sus riesgos resultan mayores. Sin embargo y a pesar de lo positivo en los resultados existentes, conviene recordar que sea cual fuere su va de administracin, por trmino general la terapia con leptina no estar exenta de complicaciones220 AGREGADO POR: Pico Aldas Lissette Carolina PGINA: 137 MINERALES Los minerales son sustancias inorgnicas que cumplen con diferentes funciones dentro del organismo. Hay ms de veinte minerales y en mayor proporcin se encuentran en alimentos de origen animal. El hierro ayuda a la formacin de glbulos rojos. Estas clulas ayudan a la sangre a transportar oxgeno desde los pulmones a cada clula del cuerpo. Ricas fuentes de hierro son carne, especialmente de hgado; yemas de huevo; y vegetales verdes oscuros.221 AGREGADO POR: Plazarte Plazarte Pamela Alejandra El hierro (Fe) es un micromineral importante para la vida, aunque se encuentre en muy poca proporcin en el cuerpo humano. Es primordial en el transporte de oxgeno, junto con el proceso de respiracin celular. Es uno de los minerales que mayores carencias provoca, especialmente entre mujeres en edad frtil, por ello, las necesidades son mayores en mujeres, y es que la carencia de hierro provoca un tipo de anemia concreto. Su participacin es estructural y reguladora. Forma tejidos corporales, regula la transmisin neuromuscular, contribuye en el balance hidroelectroltico y equilibrio cido-base. '13 AGREGADO POR: Simbaa Quilumba Nataly Elizabeth

Algunos minerales son fciles de obtener en las cantidades requeridas por el organismo. Una excepcin importante es el hierro para nios menores de 4 aos y adolescentes y mujeres en edad fertil. Estos grupos necesitan ms hierro que puede proporcionar una dieta normal.222 AGREGADO POR: Plazarte Plazarte Pamela Alejandra

Caractersticas de los principales minerales


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Nature. 2008;18:2135.43. Reed DR, Ding Y, Xu W, Cather C, Green ED, Price A. Extreme obesity may be linked to markers anking the human obgene. Diabetes. 2010;45:6914.
221

Aruoma OI. Nutrition and health aspects of free radicals and antioxidants. Food Chem Texicol 32(7):671-83. 222 Meyer NA, Muller MJ. Nutrient support of healing wound. New Horiz 1994;2(2):202-14.

Mineral Sodio

Funcin Junto con el potasio mantiene los niveles hdricos corporales. Participa en la transmisin nerviosa. Produce cidos gstricos en el estmago, ayuda en la transmisin nerviosa.

Dficit Calambres y deshidratacin. Exceso produce retencin de lquidos e incrementa la presin sangunea

Fuente Requerimiento Pescado, 500 mg embutidos, aceitunas, snack, conservas, etc.

Cloro

Convulsiones y Agua, sal, algas, 700 mg calambres. etc. La deficiencia propicia lentitud en la actividad del hgado, y causa inflamaciones glandulares.223 AGREGADO POR: Plazarte Plazarte Pamela Alejandra Insuficiencia cardiaca, baja densidad sea, debilidad, dolor muscular. Nueces, 350 a 400 mg chocolate, salvado de trigo, espinaca, etc.

Magnesio

Contribuye en la contraccin coronaria, forma parte de la estructura sea.

Fsforo

Fortalece los Debilidad dientes y huesos muscular y sea. Se encuentra y requiere principalmente en el sistema nervioso ( fosfatidil serina, fosfatidil etanolamina, etc); es un elemento til

Habas, carnes, 800 a 1200 mg lcteos, pescado, etc.

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Aruoma OI. Nutrition and health aspects of free radicals and antioxidants. Food Chem Texicol 32(7):671-83.

para el cerebro y huesos.224 AGREGADO POR: Plazarte Plazarte Pamela Alejandra Fuente: The Vitamin Biblie Todos los productos comerciales incluidos dentro del grupo teraputico de vitaminas y minerales estn compuestos por la mayora de las vitaminas, los minerales y los oligoelementos ms importantes, a una dosis que van desde RDA hasta 2 RDA.225 AGREGADO POR: Plazarte Plazarte Pamela Alejandra

PGINA: 141 saturadas no deben sobrepasar el 7%, las monoinsaturadas el 10% y las poliinsaturadas que incluyen cidos grasos omega 3 y 6 corresponden del 10 al 13% del requerimiento calrico diario. Los pacientes baritricos deben controlar su consumo en dietas inmediatas a la ciruga, ya que la digestin de estos alimentos retarda el vaciamiento gstrico y puede producir dolor, malestar y flatulencia. Women having bariatric surgery had lower s25D and higher sPTH. The major determinant of s25D and sPTH was weight. Hyperparathyroidism in obesity did not indicate vitamin D insufficiency. Low s25D was not associated with comorbid conditions, apart from osteoarthritis.226 AGREGADO POR: Rivera Garca Karla Sofa El tipo ms comn de grasa es aqul en que tres cidos grasos estn unidos a la molcula de glicerina, recibiendo el nombre de triglicridos o triacilglicridos. Los triglicridos slidos a temperatura ambiente son denominados grasas, mientras que los que son lquidos son conocidos como aceites. Mediante un proceso tecnolgico denominado hidrogenacin cataltica, los aceites se tratan para obtener mantecas o grasas hidrogenadas. Aunque actualmente se han reducido los efectos indeseables de este proceso, dicho proceso tecnolgico an tiene como inconveniente la

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Renelli PL, Dickerson RN. Use of vitamin and mineral supplements by pharmacy students. Am J Hosp Pharm 1993;50(4):674-8. 225 Girodon F, Blache D, Monget AL, Lombart M, Brunet-Lecompte P, Arnaud J, et al. Effect of two-years supplementation with low doses of antioxidant vitamins and minerals in elserly subjects on levels of nutrients and antioxidant defense parameters. J Am Coll Nutr 1997;16(4):357-65.
226

Grethen E., McClintock R., Gupta CE., Jones RM., Cacucci BM., Diaz D. et al. Vitamin D and hyperparathyroidism in obesity. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96 (5): 1320-1326.

formacin de cidos grasos cuyas insaturaciones (dobles enlaces) son de configuracin trans. 14 AGREGADO POR: Simbaa Quilumba Nataly Elizabeth

ELABORACIN DE UN PLAN ALIMENTICIO El plan alimenticio se debe realizar con pleno consentimiento del paciente basndose en una anamnesis alimentaria y el estado nutricional. Luego se debe hacer el clculo calrico correspondiente y la distribucin adecuada de nutrientes en la dieta. Obesity is an increasingly prevalent condition in industrialized societies. In 2007, all but one state in the United States had a prevalence of obesity greater than 20%, and 30 states had a prevalence of at least 25% (1). In a 2008 report on obesity from Europe, 35.9% of the population over age 18 were overweight [body mass index (BMI) = 2529.9 kg/m2], and 17.2% were obese (BMI > 30 kg/m2) (2). 227 AGREGADO POR: Rivera Garca Karla Sofa Conviene distribuir a las comidas en 4 a 5 tomas al da, con diferencia de 2 a 3 horas entre cada una de estas. Se recomienda que los refrigerios de media maana y media tarde sean ligeramente calricos para evitar sobrepasar las necesidades calricas diarias. Los pacientes baritricos pos operatorios requieren este tipo de distribucin alimentaria, ya que el volumen del estmago es reducido, y de esta manera tambin se evitar fluctuaciones de glucosa en sangre.

Obesity is associated with an increased prevalence of a number of diseases including type 2 diabetes, hypertension, hypercholesterolemia, osteoarthritis, gastroesophageal reflux disease (GERD), sleep apnea, and chronic renal disease .228 AGREGADO POR: Rivera Garca Karla Sofa ALIMENTOS ALTERNATIVOS Para reducir la cantidad calrica de la dieta se puede tomar en cuenta a los alimentos endulzados con edulcorantes no calricos o preferir productos dietticos o light. Una buena opcin para evitar las preparaciones grasosas son las especias como organo, romero, tomillo, etc. Vitamin D deficiency occurs at serum 25-hydroxyvitamin D (s25D) levels persistently lower than 10 ng/ml and results in marked calcium malabsorption, negative calcium balance, secondary hyperparathyroidism, increased bone turnover, a large increase in serum 1,25-dihydroxyvitamin D

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Balsa JA., Botella-Carretero JI., Gmez-Martn JM., Peromingo R., Arrieta F., Santiuste C. et al. Copper and zinc serum levels after derivative bariatric surgery: differences between Rouxen-Y Gastric bypass and biliopancreatic diversion. Obes Surg 2011; 21: 744-750.
228

Gletsu-Miller N., Broderius M., Frediani JK., Zhao VM., Griffith DP., Davis Jr. SS. et al. Incidence and prevalence of copper deficiency following roux-en-y gastric bypass surgery. Int J Obesity 2011; 1-8.

(s1,25D) in response to an increase in 25D substrate, and osteomalacia in adults and rickets in children.229 AGREGADO POR: Rivera Garca Karla Sofa CONSEJOS NUTRICIONALES Tomarse un tiempo prudente para la alimentacin, por lo menos 20 minutos en las comidas principales. Vitamin D insufficiency has been implicated in the pathogenesis of insulin resistance, type 2 diabetes, cardiovascular disease, hypertension, and osteoarthritis .230 AGREGADO POR: Rivera Garca Karla Sofa Realiza entre cuatro y cinco comidas al da. De esta forma, estars comiendo menos cantidad de alimentos, pero aumentars la frecuencia de ingestin, lo cual mejorar la eficiencia del metabolismo y evitar que aparezca el hambre. 15 AGREGADO POR: Simbaa Quilumba Nataly Elizabeth

PGINA: 141 saturadas no deben sobrepasar el 7%, las monoinsaturadas el 10% y las poliinsaturadas que incluyen cidos grasos omega 3 y 6 corresponden del 10 al 13% del requerimiento calrico diario. Los pacientes baritricos deben controlar su consumo en dietas inmediatas a la ciruga, ya que la digestin de estos alimentos retarda el vaciamiento gstrico y puede producir dolor, malestar y flatulencia. Women having bariatric surgery had lower s25D and higher sPTH. The major determinant of s25D and sPTH was weight. Hyperparathyroidism in obesity did not indicate vitamin D insufficiency. Low s25D was not associated with comorbid conditions, apart from osteoarthritis.231 AGREGADO POR: Rivera Garca Karla Sofa ELABORACIN DE UN PLAN ALIMENTICIO El plan alimenticio se debe realizar con pleno consentimiento del paciente basndose en una anamnesis alimentaria y el estado nutricional. Luego se debe hacer el clculo calrico correspondiente y la distribucin adecuada de nutrientes en la dieta.
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Granado-Lorencio F., Simal-Antn A., Blanco-Navarro I., Gonzlez-Domnguez T., Prez-Sacristn B. Depletion of Serum Carotenoid and Other Fat-soluble Vitamin Concentrations following Obesity Surgery. Obes Surg2011 Apr 27 230 Garca Daz E., Martn Folgueras T. Preoperative determinants of outcomes of laparoscopic gastric bypass in the treatment of morbid obesity. Nutr Hosp 2011; 26: 851-855.
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Grethen E., McClintock R., Gupta CE., Jones RM., Cacucci BM., Diaz D. et al. Vitamin D and hyperparathyroidism in obesity. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96 (5): 1320-1326.

Obesity is an increasingly prevalent condition in industrialized societies. In 2007, all but one state in the United States had a prevalence of obesity greater than 20%, and 30 states had a prevalence of at least 25% (1). In a 2008 report on obesity from Europe, 35.9% of the population over age 18 were overweight [body mass index (BMI) = 2529.9 kg/m2], and 17.2% were obese (BMI > 30 kg/m2) (2). 232 AGREGADO POR: Rivera Garca Karla Sofa Conviene distribuir a las comidas en 4 a 5 tomas al da, con diferencia de 2 a 3 horas entre cada una de estas. Se recomienda que los refrigerios de media maana y media tarde sean ligeramente calricos para evitar sobrepasar las necesidades calricas diarias. Los pacientes baritricos pos operatorios requieren este tipo de distribucin alimentaria, ya que el volumen del estmago es reducido, y de esta manera tambin se evitar fluctuaciones de glucosa en sangre.

Obesity is associated with an increased prevalence of a number of diseases including type 2 diabetes, hypertension, hypercholesterolemia, osteoarthritis, gastroesophageal reflux disease (GERD), sleep apnea, and chronic renal disease .233 AGREGADO POR: Rivera Garca Karla Sofa ALIMENTOS ALTERNATIVOS Para reducir la cantidad calrica de la dieta se puede tomar en cuenta a los alimentos endulzados con edulcorantes no calricos o preferir productos dietticos o light. Una buena opcin para evitar las preparaciones grasosas son las especias como organo, romero, tomillo, etc. Vitamin D deficiency occurs at serum 25-hydroxyvitamin D (s25D) levels persistently lower than 10 ng/ml and results in marked calcium malabsorption, negative calcium balance, secondary hyperparathyroidism, increased bone turnover, a large increase in serum 1,25-dihydroxyvitamin D (s1,25D) in response to an increase in 25D substrate, and osteomalacia in adults and rickets in children.234 AGREGADO POR: Rivera Garca Karla Sofa CONSEJOS NUTRICIONALES Tomarse un tiempo prudente para la alimentacin, por lo menos 20 minutos en las comidas principales.
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Balsa JA., Botella-Carretero JI., Gmez-Martn JM., Peromingo R., Arrieta F., Santiuste C. et al. Copper and zinc serum levels after derivative bariatric surgery: differences between Rouxen-Y Gastric bypass and biliopancreatic diversion. Obes Surg 2011; 21: 744-750.
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Gletsu-Miller N., Broderius M., Frediani JK., Zhao VM., Griffith DP., Davis Jr. SS. et al. Incidence and prevalence of copper deficiency following roux-en-y gastric bypass surgery. Int J Obesity 2011; 1-8. 234 Granado-Lorencio F., Simal-Antn A., Blanco-Navarro I., Gonzlez-Domnguez T., Prez-Sacristn B. Depletion of Serum Carotenoid and Other Fat-soluble Vitamin Concentrations following Obesity Surgery. Obes Surg2011 Apr 27

Vitamin D insufficiency has been implicated in the pathogenesis of insulin resistance, type 2 diabetes, cardiovascular disease, hypertension, and osteoarthritis .235 AGREGADO POR: Rivera Garca Karla Sofa

PGINA: 145 Ashrafi afirma que por el momento, las terapias se centran en el comportamiento alimenticio, lo cual considera importante, pero que ello es slo una parte de la historia, porque existe una interaccin entre los alimentos y los procesos qumicos de nuestro organismo. La teora de la conexin de mente y estmago se ha convertido en un tema de debate entre los investigadores, incentivando a nuevas ideas sobre cmo resistir los atracones para no subir de peso. El hecho de que raciones isoenergticas de alimentos, es decir, con las mismas caloras y distribucin de nutrientes, difieran en su capacidad saciante segn quien las consuma, es relevante para la prevencin y tratamiento del sobrepeso y la obesidad.(1) Agregado por: Diego Saavedra Por el momento, la ciencia ha determinado que la serotonina regula el apetito mediante la saciedad, equilibra el deseo sexual y controla la temperatura del cuerpo, la actividad motora y las funciones perceptivas y cognitivas. Se contina investigando hasta que nivel la serotonina interviene en otros neurotransmisores como la dopamina y la noradrenalina, que estn relacionados con la angustia, la ansiedad, el miedo, la agresividad y los problemas alimenticios. La serotonina es un neurotransmisor que influye en forma directa sobre los estados depresivos. Si su nivel en sangre es alto, te otorgan placer y sensacin de bienestar, disminuyendo el deseo de comer harinas y dulces.(2) Agregado por: Diego Saavedra GLUCOCORTICOIDES En general, se dice que los glucocorticoides son necesarios para que el organismo resista situaciones de estrs. El trmino "estrs" hace aqu referencia a una amplia gama de situaciones que tienen en comn el hecho de que favorecen la secrecin de ACTH y glucocorticoides, entre las que podramos incluir el ayuno, la hipoglucemia, las lesiones fsicas, o la ansiedad y el miedo. Los estmulos estresantes producen la muerte en los organismos que han sido adrenalectomizados. Una consideracin merece el surfactante pulmonar; los glucocorticoides inducen quinasas especficas para sntesis de fosfolpidos en el pulmn gestante. El estrs preparto desencadena la
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Garca Daz E., Martn Folgueras T. Preoperative determinants of outcomes of laparoscopic gastric bypass in the treatment of morbid obesity. Nutr Hosp 2011; 26: 851-855.

elevacin de glucocorticoides maternos y stos activan la maduracin pulmonar para su adaptacin area.(3) Agregado por: Diego Saavedra BIBLIOGRAFA: 1. Torres, M., Marquez, M., Sutil de Naranjo, R., De Ypez, C., Leal de Garca, M., Muoz, M., & Gmez, M. E. (2011). Aspectos Farmacolgicos relevantes de las Vitaminas Antioxidantes. Archivos Venezolanos de Farmacologa y Teraputica, 21(1). 2. Such Daz, A., Snchez Gil, C., Gomis Muoz, P., & Herreros de Tejada, A. (2009). Estabilidad de vitaminas en nutricin parenteral. Nutricin Hospitalaria, 24(1), 1-9. 3. Ledo-Varela, M., de Luis Romn, D. A., Gonzlez-Sagrado, M., Izaola Jauregui, O., Conde Vicente, R., & Aller de la Fuente, R. (2011). Caractersticas nutricionales y estilo de vida en universitarios. Nutricin Hospitalaria, 26(4), 814-818. 4. Savn, L., Gutirrez, O., Scull, I., & Ojeda, F. (2012). Harinas de follajes tropicales: una alternativa potencial para la alimentacin de especies monogstricas. Pastos y forrajes, 28(1). 5. Garca de Lorenzo, A., lvarez, J., Bermejo, T., Gomis, P., & Pieiro, G. (2009). Micronutrientes en nutricin parenteral. Nutricin Hospitalaria, 24(2), 152-155. 6. Ruano Gil, M., Silvestre Teruel, V., Aguirregoicoa Garca, E., Criado Gmez, L., Duque Lpez, Y., & Garca-Blanch, G. (2011). Nutricin, sndrome metablico y obesidad mrbida. Nutricin Hospitalaria, 26(4), 759-764. 7. Snchez Arcila, F. G., & Ospina Ocampo, L. F. (2012). Estudio comparativo por cromatografa lquida de alta Eficiencia (CLAE) del contenido de vitaminas liposolubles (aTocoferol y -caroteno) en el mucilago de plantas de aloe vera (barbadensis miller) cultivadas en diferentes municipios de Risaralda. 8. Asensio-Snchez, V. M. (2010). Las vitaminas y los oligoelementos son peligrosos?. Archivos de la Sociedad Espaola de Oftalmologa, 85(2), 80-81. 9. Bustos, M. (2011). Consejos y secretos para lograr una buena alimentacin. 10. Calkins K, Devaskar SU: Fetal origins of adult disease. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2011; 41:158-176. 11. Asensio-Snchez, V. M. (2010). Las vitaminas y los oligoelementos son peligrosos?. Archivos de la Sociedad Espaola de Oftalmologa, 85(2), 80-81 12. Fenech M, El-Sohermy A, Cahill L, Ferguson LR, French TA, Tai ES, Miler J, Koh WP, Xie I, Zucker M, Buckley M, Cosgrowe L, Lockett T, Fung KY, Head R: Nutrigenetics and

nutrigenomics: viewpoints on the current status and applications in nutrition research and practice. J Nutrigenet Nutrigenomics 2011;4:69-89. 13. Jacobson D, Gance-Cleveland B. A systematic review of primary healthcare provider education and training using the Chronic Care Model for Childhood Obesity. Obes Rev 2010; 28 [Epub ahead of print] 14. RAMREZ, M., & ALIMENTACION, N. Y. D. Alimentacin infantil. Editorial Interamericana, 1, 108-114. 15. LAS, P. F. Q. E. M., & ALIMENTARIAS, P. APRENDER A COMER YA RECONOCER NUTRIENTES.

PGINA 146 Son conocidos los altos costos que implican el manejo de los pacientes obesos, especialmente en su precio social y su atencin hospitalaria. Las causas de la obesidad son mltiples, e incluyen factores tales como la herencia gentica; el comportamiento del sistema nervioso, endocrino y metablico; y el tipo o estilo de vida que se lleve.236 AGREGADO POR: Segura Torres Danny Marcelo La obesidad se presenta con el transcurso del tiempo, cuando se ingieren ms caloras que aquellas que consume. El equilibrio entre la ingestin de caloras y las caloras que se pierden es diferente en cada persona. Entre los factores que pudieran inclinar el equilibrio se incluyen la constitucin gentica, el exceso de comer, el consumo de alimentos ricos en grasas y la falta de actividad fsica. AGREGADO POR: ZAMBRANO GOMEZ VIVIANA MONSERRATE Las complicaciones de la obesidad ya han sido planteadas, en un capitulo anterior, que van desde la diabetes, hipertensin arterial, trastornos metablicos, lesiones osteoarticulares, cncer, etc. Un gran nmero de condiciones mdicas han sido asociadas con la obesidad y las consecuencias sobre la salud son el resultado de un incremento de la grasa corporal: (artrosis, apnea del sueo, (diabetes, cncer, enfermedades cardiovasculares, hgado graso no alcohlico). La mortalidad est incrementada en la obesidad, con un IMC mayor de 32 estn asociado con un doble riesgo de muerte. Existen alteraciones en la respuesta del organismo a la insulina con (resistencia a la
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Obesidad y sobrepeso, nota descriptiva n. 311, en el sitio web de la OMS, mayo de 2012. Consultado el 27 de agosto de 2012.

insulina), un estado pro inflamatorio y una tendencia incrementada a la trombosis (estado pro trombtico 237 AGREGADO POR: Segura Torres Danny Marcelo Obesidad significa tener un exceso de grasa en el cuerpo. Se diferencia del sobrepeso, que significa pesar demasiado. El peso puede ser resultado de la masa muscular, los huesos, la grasa y/o el agua en el cuerpo. Ambos trminos significan que el peso de una persona es mayor de lo que se considera saludable segn su estatura. AGREGADO POR: ZAMBRANO GOMEZ VIVIANA MONSERRATE

PGINA 147 Espacio fsico suficiente, dentro del rea quirrgica, dotada de camas convertibles para obesos y silla de ruedas La asociacin con otras enfermedades puede ser dependiente o independiente de la distribucin del tejido adiposo. La obesidad central (u obesidad caracterizada por un radio cintura cadera alto), es un factor de riesgo importante para el sndrome metablico, el cmulo de un nmero de enfermedades y factores de riesgo que predisponen fuertemente para la enfermedad cardiovascular.238 AGREGADO POR: Segura Torres Danny Marcelo La obesidad es un sndrome de evolucin crnica, caracterizado por un aumento generalizado de la grasa corporal que se asocia a co-morbilidades AGREGADO POR: ZAMBRANO GOMEZ VIVIANA MONSERRATE

Todo esto debera conmocionar a las autoridades de salud, para que se pueda brindar una La atencin efectiva de este problema, la obesidad y ciruga.

237

National Heart, Lung, and Blood Institute. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. International Medical Publishing, Inc. ISBN 1-58808-002-1; 2012

238

Mei Z, Grummer-Strawn LM, Pietrobelli A, Goulding A, Goran MI, Dietz WH: Validity of body mass index compared with other bodycomposition screening indexes for the assessment of body fatness in children and adolescents, artculo en la revista Am J Clin Nutr, 75:2011

El resultado de la ciruga baritrica depende de varios mecanismos, la propuesta ms comn es la reduccin de volumen del estmago (por ejemplo con una cinta gstrica ajustable), produciendo as una sensacin de saciedad temprana y reduccin de la ingesta, mientras otros procedimientos (como el bypass gstrico) tambin reducen la longitud del tracto digestivo con la que la comida entra en contacto, reduciendo directamente la absorcin239 AGREGADO POR: Segura Torres Danny Marcelo La obesidad es el trastorno nutricional ms prevalente en Chile. La Encuesta Nacional de Salud (2003) en una muestra de 3.619 individuos mayores de 17 aos, mostr que el 61,3% tenan un exceso de peso, incluyendo un 23,3% de pacientes obesos. La distribucin muestra que es mayor en mujeres, que aumenta con la edad y que es ms prevalerte en poblacin de menor nivel AGREGADO POR: ZAMBRANO GOMEZ VIVIANA MONSERRATE socioeconmico y escolaridad. Instrumental e insumos para ciruga baritrica de mnimo acceso. Baln gstrico, para manejo por parte de otras especialidades (gastroenterologa) La ciruga en la que se emplea la cinta o banda es reversible mientras que las operaciones en las que se acortan el estmago o intestino no lo son. Algunos procedimientos pueden ser realizados laparoscpicamente240 AGREGADO POR: Segura Torres Danny Marcelo El xito de la ciruga baritrica generalmente se evala mediante la cuantificacin de la prdida de peso. Sin embargo, es fundamental incluir otros criterios como la adaptacin a una alimentacin diferente, la prevencin de deficiencias nutricionales, la prctica de ejercicio y, por lo tanto, la adaptacin a un estilo de vida saludable. Todos estos factores determinan la calidad de vida del paciente; el componente nutricional y la prevencin de las deficiencias o sus excesos, son determinantes para evitar complicaciones presentes y futuras. AGREGADO POR: ZAMBRANO GOMEZ VIVIANA MONSERRATE

PAGINA 148 - Tratamiento y estabilizacin de comorbilidades.

239

Shaw K, Gennat H, O'Rourke P, Del Mar C . Exercise for overweight or obesity. Cochrane database of systematic reviews (Online) (4): pp. CD003817.2011
240

Truby H, Baic S, deLooy A, et al . Randomised controlled trial of four commercial weight loss programmes in the UK: initial findings from the BBC "diet trials"., 2013

-Plantear, la posibilidad de baln intragstrico. Buscar alternativas operatorias de acuerdo con las caractersticas de cada paciente: by-pass, manga gstrica, derivacin biliopancretica. Valoracin previa por anestesiologa. Consentimiento informado y entendido, por parte del paciente. La indicacin primordial es en aquellos casos en que el tratamiento mdico (que es el de primera lnea de eleccin) con dieta, ejercicio y medicamentos y en general siguiendo un programa mdico que integra cambios de conducta, actividades fsicas y apoyo psicolgico, fracasa en conseguir una prdida de peso sostenida, como por ejemplo casos de obesidad de clase III (severa) u obesidad mrbida o de clase II con ndice de masa corporal (IMC) mayor de 35 con presencia de complicaciones o problemas mdicos serios6 y tambin en caso de embarazo.7Las publicaciones coinciden en afirmar que, en estos casos de obesidad mrbida, se ha establecido que el nico tratamiento realmente efectivo para la obesidad mrbida es la ciruga baritrica, siempre y cuando el tratamiento sea realizado por un equipo idneo.8 En todo caso las indicaciones en cada caso deben ser establecidas por profesionales de la medicina y por razones de salud, teniendo en cuenta las recomendaciones de los expertos disponibles en la literatura cientfica y que en general se basan en los criterios publicados por el National Institutes of Health (NIH) de EEUU en 1991 9 y de aceptacin generalizada.241 AGREGADO POR: SANDRA TACO El tratamiento de Obesidad corresponde a un difcil proceso que deben enfrentar los pacientes y que comienza por un diagnstico adecuado. Se habla de diagnstico adecuado dado que todo paciente presenta diferentes formas de obesidad y cada una de ellas presentara variantes dependiendo de la carga gentica del individuo y la influencia del ambiente sobre el. De all la importancia del mdico obeslogo en descubrir cuales son los factores modificables y como deben enfrentarse AGREGADO POR: ZAMBRANO GOMEZ VIVIANA MONSERRATE Tipos de tratamientos En realidad, por un lado lo que se valora es el peso del paciente y la magnitud de la enfermedad y, por otro lado, que la obesidad no sea de reciente comienzo. Es importante determinar que la enfermedad ya tenga su tiempo de evolucin. Tambin es recomendable que el paciente tenga un parmetro de edad habitual -entre los 18 y los 65 aos-. Si bien la ciruga puede realizarse fuera de este rango de edad, cuando no se est comprendido dentro de estos parmetros hay que analizar el caso en particular con un abordaje interdisciplinario.242

241

Deitel M y Melissas M. The Origin of the Word "Bari". Obesity Surgery, Volume 15, Number 7 / agosto de 2009 Volumen 15(7. October 12, Springer New York 2005. ISSN 0960-8923 (Print) 1708-0428 (Online). 242 B. Moreno Esteban, A. Zugasti Murillo. Ciruga baritrica: situacin actual. REV MED UNIV NAVARRA/VOL 48, N 2, 2009, 66-71.

Una vez hecho el diagnstico correcto, es indispensable la interaccin de otras especialidades de la medicina tales como nutricin, sicologa, psiquiatra, kinesiologa , los cuales deben aportar sus conocimientos para lograr una correcta perdida ponderal AGREGADO POR: ZAMBRANO GOMEZ VIVIANA MONSERRATE La ciruga no se debe realizar en aquellos pacientes que tienen, por ejemplo, trastornos primarios de la alimentacin, como por ejemplo bulimia y anorexia. Esto no quiere decir que quien sufre esta enfermedad no podr operarse nunca, pero deber tener un tratamiento previo tal vez ms complejo.243

AGREGADO POR: SANDRA TACO El tratamiento tiene dos etapas: bajar de peso adecuadamente, y luego la mantencin del peso logrado y definido como saludable. La velocidad de baja de peso y las metas deben ser individuales, estimndose una baja semanal de entre 500 a 1200 gramos, e intentando bajar al menos un 5-10% del peso inicial en un tiempo promedio de 3-4 meses. AGREGADO POR: ZAMBRANO GOMEZ VIVIANA MONSERRATE Tenga cuidado de no abastecerse de bebidas proteicas antes de la ciruga. Su sentido del gusto puede sufrir un cambio despus de la ciruga y es posible que no le gusten los mismos sabores antes que despus de la operacin. La mayora de sus protenas provendrn de bebidas proteicas. Vamos a discutir los diferentes tipos de batidos de protenas y las directrices para elegir los batidos proteicos en una seccin posterior.244 AGREGADO POR: SANDRA TACO FASE OPERATORIA Ingreso anticipado. Visita previa del equipo quirrgico y de anestesia. Profilaxis antiemblica. Antibioticoterapia previa. Botas neumticas de presin intermitente, si estn disponibles. Ciruga programada.
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B. Moreno Esteban, A. Zugasti Murillo. Ciruga baritrica: situacin actual. REV MED UNIV NAVARRA/VOL 48, N 2, 2009, 66-71. 244 Hernn Yupanqui, Juan Manuel Muoz, Laura Guerra. Obesidad y ciruga baritrica. Complicaciones clinicometablicas. Revisin Sistemtica. Acta mdica colombiana. Vol. 33 N 1. Enero-marzo de 2011.

Pase a la sala de Recuperacin o a la UTI, de acuerdo con la circunstancia Pase al servicio de hospitalizacin, previsto para este tipo de pacientes. Analgesia conducida, a travs de "Clnica del Dolor" FASE POST-OPERATORIA Se prueba tolerancia oral, a las 24 horas. Alta a las 48 horas, de acuerdo con la valoracin clnica

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AGREGADO POR: SANDRA TACO DIETAS Hiperproteicas: altas en protenas, grasas saturadas y colesterol, bajas en carbohidratos, en vitamina A, C, tiamina y fierro. Estimulan prdida de calcio, aumentan el cido rico, altas en colesterol, producen nuseas hipotensin y fatiga. La alta ingesta proteica produce aumento de la filtracin glomerular y deteriora la funcin renal. Un ejemplo clsico de hiperproteica es la "Dieta de Atkins". AGREGADO POR: ZAMBRANO GOMEZ VIVIANA MONSERRATE

PGINA 149 Hay que buscar alternativas de manejo de emociones y gratificaciones diferentes a la comida. Siendo una de las estrategias vlidas los talleres teraputicas y en casos muy especiales las intervenciones psicoteraputicas individuales. e) En caso de presencia de psicopatologas como ansiedad, depresin adicciones, impulsividad, ver la necesidad de usar psicofrmacos adecuados y que no vayan a complicar los problemas de la alimentacin (3) AMPLIACIN DE CONCEPTOS SOBRE LA CIRUGA BARITRICA CIRUGA DE LA OBESIDAD Bypass gstrico:
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Hernn Yupanqui, Juan Manuel Muoz, Laura Guerra. Obesidad y ciruga baritrica. Complicacions clinicometablicas. Revisin Sistemtica. Acta mdica colombiana. Vol. 33 N 1. Enero-marzo de 2011.

El Bypass Gstrico, es la intervencin de obesidad ms utilizada y con ms de 25 aos de historia. Es la operacin ms contrastada y de resultados probados, sobre las que se comparan todas las dems operaciones. Cuando se realiza por Ciruga laparoscpica, se reducen enormemente las complicaciones de la operacin convencional: - Menos problemas respiratorios, digestivos, de hernia tras la operacin y de trombosis. - Recuperacin ms rpida y mejor resultado esttico: solo 5 pequeos cortes, no se dejan puntos que quitar. - Son suficientes 2 a 3 das de hospitalizacin. Los pacientes con enfermedades mentales graves, como esquizofrenia o trastorno bipolar, representan mayor morbilidad y una tasa de mortalidad 2-3 veces mayor que la poblacin general, atribuible en un 60% a enfermedades somticas (enfermedad cerebrovascular ECV y sndrome metablico). 246
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El sobrepeso y la obesidad son el quinto factor principal de riesgo de defuncin en el mundo. Cada ao fallecen por lo menos 2,8 millones de personas adultas como consecuencia del sobrepeso o la obesidad. AGREGADO POR: Talavera Arellano Ana Patricia

Los procedimientos restrictivos limitan la cantidad de alimento que puede ingerirse, ya sea por una reduccin fsica en la capacidad del estmago o mediante la colocacin de algn dispositivo que produzca este efecto. Algunos ejemplos son la banda gstrica ajustable, la gastroplasta vertical con banda y la manga gstrica. Generalmente son procedimientos bien tolerados, logrando una buena prdida de peso y con un bajo riesgo de desarrollar deficiencias nutricionales. AGREGADO POR: ZAMBRANO GOMEZ VIVIANA MONSERRATE

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Varela Estvez, M. J., Fernndez Domnguez, M. J., Lpez Cortias, M. J., Nieto Seoane, M. J., Pereiro Snchez, E., & Gndara Quintas, C. M. (2013). Prevalencia del sndrome metablico en esquizofrenia y trastorno bipolar. Ser til un protocolo de control cardiovascular? Orixinais, 19, 215-222.
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Garca Daz E., Martn Folgueras T. Preoperative determinants of outcomes of laparoscopic gastric bypass in the treatment of morbid obesity. Nutr Hosp 2011; 26: 851-855. 3.-Grethen E., McClintock R., Gupta CE., Jones RM., Cacucci BM., Diaz D. et al. Vitamin D and hyperparathyroidism in obesity. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96 (5): 1320-1326. 4.-Balsa JA., Botella-Carretero JI., Gmez-Martn JM., Peromingo R., Arrieta F., Santiuste C. et al. Copper and zinc serum levels after derivative bariatric surgery: differences between Rouxen-Y 5.Gastric bypass and biliopancreatic diversion. Obes Surg 2011; 21: 744-750.

PGINA 150 Hay que buscar alternativas de manejo de emociones y gratificaciones diferentes a la comida. Siendo una de las estrategias vlidas los talleres teraputicas y en casos muy especiales las intervenciones psicoteraputicas individuales. La ciruga baritrica empez a desarrollarse como tcnica para perder peso en 1954. Este tipo de intervenciones tienen unas especiales caractersticas anestsicas y operatorias revisadas extensamente por Alastrue. Adems es preciso mobiliario e instrumental adecuado para su peso que no est disponible de forma habitual en todos los hospitales.248 AGREGADO POR: Tigse Emilio

La derivacin gstrica en "Y" de Roux (tambin conocida como bypass gstrico) se considera a nivel mundial como el "estndar de oro" contra el cual se comparan todos los dems procedimiento AGREGAO POR: ZAMBRANO GOMEZ VIVIANA MONSERRATE e) En caso de presencia de psicopatologas como ansiedad, depresin adicciones, impulsividad, ver la necesidad de usar psicofrmacos adecuados y que no vayan a complicar los problemas de la alimentacin (3) AMPLIACIN DE CONCEPTOS SOBRE LA CIRUGA BARITRICA La ciruga baritrica constituye un arma teraputica que requiere para su indicacin criterios de seleccin estrictos que hacen referencia a la magnitud de la obesidad, la existencia de complicaciones y el fracaso de los tratamientos convencionales aplicados previamente. Entre las contraindicaciones estn la existencia de enfermedad subyacente grave, incluyendo las enfermedades psiquitricas severas, y la adiccin a txicos. La valoracin preoperatoria es fundamental para conocer si existe alteracin en el comportamiento alimentario y para la deteccin de posible comorbilidad asociada como enfermedades cardiovasculares.249 AGREGADO POR: Tigse Emilio La mayora de los pacientes sometidos a un Bypass Gstrico pierden por encima el 80% de su sobrepeso en los primeros 12 meses

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B. Moreno Esteban, A. Z. (2011). Ciruga baritrica: situacin actual. Unidad de Obesidad. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid, 66-71.
249

Bivins BA, Obeid FN, Horst HM, Sorensen VJ. Ciruga en mrbida obesidad: un objetivo que sigue pendiente. Henry Ford Hosp Med J 1988; 36:103-7.

AGREGADO POR: ZAMBRANO GOMEZ VIVIANA MONSERRATE

CIRUGA DE LA OBESIDAD Bypass gstrico: Las distintas tcnicas quirrgicas pueden clasificarse en restrictivas, malabsortivas y mixtas. Entre las restrictivas destacan las gastroplastias y la bandeleta gstrica hinchable, que no comprometen la absorcin de nutrientes y quedan reservadas a pacientes que son grades comedores y poseen un ndice de masa corporal inferior a 45 kg/m2. Su eficacia es variable e inferior a otras tcnicas.250 AGREGADO POR: Tigse Emilio La alta efectividad de este procedimiento, as como el riesgo significativamente bajo de complicaciones, han colocado a este procedimiento en una posicin privilegiada, considerndose como el mejor procedimiento baritrico disponible en la actualidad AGREGADO POR: ZAMBRANO GOMEZ VIVIANA MONSERRATE

El Bypass Gstrico, es la intervencin de obesidad ms utilizada y con ms de 25 aos de historia. Es la operacin ms contrastada y de resultados probados, sobre las que se comparan todas las dems operaciones. Cuando se realiza por Ciruga laparoscpica, se reducen enormemente las complicaciones de la operacin convencional: Tabla 1. Indicaciones de ciruga baritrica, SEEDO 2000 IMC >40 o 35 con comorbilidades Que la obesidad grave est presente desde hace ms de 5 aos Que no exista historia de alcoholismo y otras drogodependencias o enfermedades psiquitricas graves Que los enfermos tengan entre 18 y 60 aos Que exista una adecuada comprensin de las alteraciones producidas por la intervencin y una buena posibilidad de adhesin a la estrategia propuesta.251 AGREGADO POR: Tigse Emilio

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Larrad A, Snchez C, Moreno B. Tratamiento quirrgico de la Obesidad mrbida. Es: Moreno B, Monereo S, lvarez J. Obesidad:la epidemia del Siglo XXI. Madrid 1999; 340-71.153
251

Sugerman HJ, Kellum JM, Engle KM, et al. El bypass gstrico para el tratamiento de la obesidad severa. Clin Nutr 1992; 55S: 560- 566.

VENTAJAS Excelente ciruga para los comedores de dulces y grasas. Es una ciruga muy difcil de sabotear. Bajo ndice de re-operaciones por fallo a largo plazo. Prdidas promedio de sobrepeso mayores del 80%. Muy buena calidad de vida. Muy pocos efectos secundarios. Se realiza por laparoscopia con las ventajas propias de esta tcnica. Es el Patrn de oro en ciruga baritrica. Es la ciruga ideal si el paciente adems de la obesidad presenta alguna enfermedad metablica asociadas. Es la ciruga ideal para el paciente con obesidad y hernia hiatal con reflujo gstro-esofgico. AGREGADO POR: ZAMBRANO GOMEZ VIVIANA MONSERRATE

- Menos problemas respiratorios, digestivos, de hernia tras la operacin y de trombosis. - Recuperacin ms rpida y mejor resultado esttico: solo 5 pequeos cortes, no se dejan puntos que quitar. - Son suficientes 2 a 3 das de hospitalizacin. Tabla 3. Principales tcnicas quirrgicas de la obesidad 1. Tcnicas restrictivas: - Gastroplastia vertical en banda - Gastroplastia vertical anillada - Bandeleta gstrica hinchable - Gastroplastia vertical reforzada - Gastroplastia - Gastroplastia vertical sin anilla 2. Tcnicas malabsortivas: - By-pass yeyunoileal 3. Tcnicas mixtas: - By-pass gstrico - Derivacin biliopancretica (Scopinaro, Marceau, Larrad).252 AGREGADO POR: Tigse Emilio

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B. Moreno Esteban, A. Z. (2011). Ciruga baritrica: situacin actual. Unidad de Obesidad. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid, 66-71.

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La ciruga de revisin o ciruga de conversin es aquel procedimiento en ciruga baritrica que se realiza cuando algn procedimiento baritrico fracas. La falla en ciruga Baritrica puede alcanzar hasta el 10% de los casos y depende de varios factores dentro de los cuales los principales son la tcnica inicialmente utilizada, la adherencia al tratamiento por parte del paciente, la experiencia en la elaboracin de la ciruga por parte del cirujano entre otras. AGREGADO POR ZAMBRANO GOMEZ VIVIANA MONSERRATE PGINA 151 En qu tipo de pacientes se realiza? En pacientes con IMC > 45 y < de 54 (debe considerarse esta intervencin). En pacientes "picoteadores" compulsivos e incapaces de controlar sus impulsos con la comida. En sujetos, que comen dulces con frecuencia y descontrol.

Por ltimo, es importante relevar que en las ltimas dcadas la investigacin en psicoterapia se ha ido centrando cada vez ms en la figura del terapeuta, ya que se considera que la percepcin que tienen del paciente y del proceso psicoteraputico podra influir en las decisiones que estos terapeutas tomen acerca de la psicoterapia. Esto cobra mayor relevancia an en el caso de los trastornos alimentarios, debido a que existen escasas investigaciones cualitativas referidas a la evaluacin del proceso teraputico desde la perspectiva de los terapeutas, encontrndose solo investigaciones que comparan las percepciones de pacientes y terapeutas, las que no se refieren centralmente al proceso teraputico.253 AGREGADO POR: Diana Carolina Tolagas Quilumba El sistema del baln intragstrico es un auxiliar no quirrgico de la prdida de peso. A pesar de que su colocacin no requiere un procedimiento quirrgico, en los ltimos aos ha ganado cierta popularidad, razn por la cual se incluye en esta seccin AGREGADO POR: ZAMBRANO GOMEZ VIVIANA MONSERRATE

Cmo funciona la operacin de Bypass gstrico? La ciruga de la operacin de Bypass gstrico se compone de dos partes fundamentales:

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Proceso Psicoteraputico Desde la Perspectiva de Terapeutas que Tratan Trastornos Alimentarios: Un Estudio Cualitativo. Mara Cecilia Besser y Laura Moncada-Pontificia Universidad Catlica deChile.(2013).

1. Crear un estmago ms pequeo (el estmago residual se deja para que cumpla sus funciones endocrinas) (EL PACIENTE PUEDE COMER MENOS CANTIDAD DE ALIMENTOS EN UNA MISMA COMIDA) 2. Puentear el intestino, para que la secrecin de biliopancretica y el alimento se unan de 75 a 200 cm. del estmago (BYPASS). (EL PACIENTE NO ABSORBE PARTE DE LOS ALIMENTOS QUE INGIERE) COMENTARIOS A LAS INQUIETUDES FRECUENTES DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGA BARITRICA Habitualmente la DMBVC se lleva a cabo mediante dietas-frmula, lquidas o en polvo, que sustituyen todas las comidas.254 AGREGADO POR: Diana Carolina Tolagas Quilumba

La Gastrectoma Vertical en Manga o "manga gstrica" es un procedimiento restrictivo que consiste en seccionar y resecar dos terceras partes del estmago (E), creando un reservorio longitudinal (R) con una capacidad aproximada de 100 a 150 ml. Como este procedimiento requiere de la reseccin de una parte del estmago, se considera un procedimiento definitivo AGREGADO POR: ZAMBRANO GOMEZ VIVIANA MONSERRATE

La ciruga baritrica es una ciruga funcional, no se conoce la causa de la enfermedad (aunque el componente medioambiental es el ms importante al cambiar los hbitos de vida y alimenticios) por una intoxicacin de caloras en la ingesta, es permanente, perenne y progresiva. No se trata de rganos enfermos y por lo tanto tras la ciruga dichos rganos estarn peor que en le preoperatorio.255 AGREGADO POR: Diana Carolina Tolagas Quilumba

El mini-bypass o bypass gstrico de una anastomosis (BAGUA) es una variacin del clsico bypass gstrico, combinando as ciertos efectos de la manga gstrica con los del bypass gstrico. AGREGADO POR: ZAMBRANO GOMEZ VIVIANA MONSERRATE

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Las dietas de muy bajo valor calrico (DMBVC) en el manejo clnico de la obesidad mrbida. Francisco Javier Vilchez Lpez, Cristina Campos Martn, Mara Jos Amaya Garca, Pilar Snchez Vera y Jos Luis Pereira Cunill. Nutr Hosp. 2013;28(2):275-285. 255 Complicaciones de la ciruga baritrica. Revisin Aniceto Baltasar, Carlos Serra, Rafael Bou, Marcelo Bengochea, Nieves Prez. Clnica San Jorge. Alcoy. Espaa. Recibido 2011.09.20 Aceptado 2011.10.05

El procedimiento bariatrico de tipo restrictivo con menor popularidad a nivel mundial es la colocacin de la Banda Gstrica Ajustable. En la actualidad, gracias a la ciruga de mnima invasin, es un procedimiento seguro, rpido, y con una bajo riesgo de complicaciones serias. En el ltimo tiempo este procedimiento ha sido reemplazado por la Manga Gstrica ya que esta ltima tiene muchas ventajas sobre la Banda. AGREGADO POR: ZAMBRANO GOMEZ VIVIANA MONSERRATE Qu podr comer despus de la operacin de Bypass gstrico? Durante 4 semanas el paciente debe tomar una dieta lquida y semilquida, en la que se incluyen suplementos alimenticios. Despus el paciente debe tomar una dieta equilibrada, comer cinco veces al da, y en general evitar los picoteos y comidas fuera de horas. Debido a la ciruga de Bypass, cuando el paciente toma dulces o grasas Debido a estos factores, el consumo de alimentos se modifica en cantidad y calidad aumentando el riesgo de deficiencia de micronutrientes. En la GVM no existe alteracin en la superficie de absorcin, y la alteracin de la anatoma del tubo digestivo se limita a la reduccin de la capacidad gstrica, por lo tanto la ingesta de alimentos debiera encontrarse, tericamente, menos afectada que el caso de BPGYR. Este aspecto sin embargo no ha sido debidamente estudiado. Por otra parte, y en menor grado, la digestin tambin pudiese verse afectada por el menor contacto de los alimentos con el cido clorhdrico del estmago y por el uso frecuente de frmacos inhibidores de la secrecin de cido clorhdrico en los primeros 6 meses post ciruga.256 AGREGADO POR: Diana Carolina Tolagas Quilumba

La obesidad se puede prevenir y tratar buscando el equilibrio en la ingesta de caloras con una dieta balanceada teniendo en cuenta los aportes calricos de los alimentos. Se sabe que cada 250 gramos de grasa equivalen a 2250 caloras, y cada gramo de grasa equivale a 9 kcal. Si existe un exceso de grasa corporal, se debe calcular la energa (medida en caloras) que representan y disminuirla en la ingesta alimentaria durante un perodo adecuado.

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Calidad de la alimentacin de mujeres con obesidad severa y mrbida sometidas a bypass gastrico y gastrectomia vertical en manga. Karen Basfi-fer, Alejandra Valencia, Pamela Rojas, Juana Codoceo, Jorge Inostroza, Claudia Vega, Emma Daz, Andrea Riffo, Daniela Adjemian, Attila Csendes, Karin Papapietro, Fernando Carrasco, Manuel Ruz Escuela de Nutricin y Diettica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile. Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile. Facultad de Farmacia, Universidad de Valparaso. Hospital Clnico, Universidad de Chile, Santiago, Chile. Ao 2011.

AGREGADO POR: ZAMBRANO GOMEZ VIVIANA MONSERRATE PGINA 152 Desventajas del Bypass gstrico: Prdida parcial de vitaminas liposolubles, complejo B y otros nutrientes. El paciente debe tomar vitaminas de por vida, y son necesarios controles cada ao. Posible prdida excesiva de peso. La reincorporacin a su vida laboral en 7 das (excepto esfuerzos fsicos intensos, que debe esperar 4-6 semanas).

Qu peso podr perder con la operacin de Bypass gstrico? La operacin de Bypass gstrico es una de las ms eficaces en cuanto a la prdida de peso. Los pacientes pierden una media del 70% - 80% deI exceso de peso. Gran parte del peso se pierde durante los primeros 6-10 meses. Los pacientes con enfermedades mentales graves, como esquizofrenia o trastorno bipolar, representan mayor morbilidad y una tasa de mortalidad 2-3 veces mayor que la poblacin general, atribuible en un 60% a enfermedades somticas (enfermedad cerebrovascular ECV y sndrome metablico). 257

AGREGADO POR: Torres Briceo Gabriela de los Angeles

Dos grandes estudios han demostrado una relacin mortalidad/beneficio a partir de la ciruga baritrica con una marcada disminucin en el riesgo de sufrir diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares y cncer.La prdida de peso fue mayor en los primeros meses despus de la ciruga, pero el beneficio se mantuvo a largo plazo AGREGADO POR: ZAMBRANO GOMEZ VIVIANA MONSERRATE

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Varela Estvez, M. J., Fernndez Domnguez, M. J., Lpez Cortias, M. J., Nieto Seoane, M. J., Pereiro Snchez, E., & Gndara Quintas, C. M. (2013). Prevalencia del sndrome metablico en esquizofrenia y trastorno bipolar. Ser til un protocolo de control cardiovascular? Orixinais, 19, 215-222.

La prdida de peso es para siempre? La prdida de peso se mantiene durante toda la vida en la gran mayora de casos. Si el paciente realiza abusos dietticos continuados, con los aos puede recuperarse parte del peso perdido. En los pocos casos de recuperacin de peso, puede realizarse: Un aumento de la longitud del by-pass intestinal. Colocacin de una Banda Gstrica Ajustable sobre el estmago del bypass.
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El sobrepeso y la obesidad son el quinto factor principal de riesgo de defuncin en el mundo. Cada ao fallecen por lo menos 2,8 millones de personas adultas como consecuencia del sobrepeso o la obesidad. AGREGADO POR: Torres Briceo Gabriela de los Angeles

El beneficio se mantiene a largo plazo dependiendo del tipo de dieta factores predisponentes y estilo de vida del paciente que se realiza la ciruga AGREGADO POR: ZAMBRANO GOMEZ VIVIANA MONSERRATE

Facek M, Receveur I, Darbar A, et al. Prosthesis related sepsis following laparoscopic adjustable gastric banding. ANZ J Surg. 2012. Levy-Marchal C, Arslanian S, Cutfeld W, Sinaiko A, et al. Insulin resistance in children: consensus, perspective, and future directions banding gastric. J Clin Endocrinol Metab 2011.

Garca Daz E., Martn Folgueras T. Preoperative determinants of outcomes of laparoscopic gastric bypass in the treatment of morbid obesity. Nutr Hosp 2011; 26: 851855. 3. Grethen E., McClintock R., Gupta CE., Jones RM., Cacucci BM., Diaz D. et al. Vitamin D and hyperparathyroidism in obesity. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96 (5): 1320-1326. 4. Balsa JA., Botella-Carretero JI., Gmez-Martn JM., Peromingo R., Arrieta F., Santiuste C. et al. Copper and zinc serum levels after derivative bariatric surgery: differences between Rouxen-Y Gastric bypass and biliopancreatic diversion. Obes Surg 2011; 21: 744-750. 5. Gletsu-Miller N., Broderius M., Frediani JK., Zhao VM., Griffith DP., Davis Jr. SS. et al. Incidence and prevalence of copper deficiency following roux-en-y gastric bypass surgery. Int J Obesity 2011; 1-8.

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Velzquez O, Rosas M, Lara Ea, Pastelin HG, Snchez CC, Grupo ENSA-2000, et al. Prevalencia en interrelacin de las enfermedades crnicas no transmisibles y factores de riesgo cardiovascular en Mxico. Arch Cardiol Esp 2010. Rosesboom TJ, Painter RC, van Abeelen AF, Veenendaal MV, de Rooiji SR: Hungry in the womb: what are the consequeces the gastric banding. Lessons from the Dutch famine. Maturitas 2010. Jacobson D, Gance-Cleveland B. A systematic review of primary healthcare provider education and training using the Chronic Care Model for Childhood Obesity. Obes Rev 2010.

La menopausia produce cambios en la distribucin de la grasa corporal y en la oxidacin del tejido adiposo. El aumento de masa grasa abdominal y visceral de la postmenopausia se acompaa con aumento de la capacidad antioxidante a causa del cambio hormonal mientras que la edad no tiene influencia. Sin embargo, la capacidad antioxidante tiene una correlacin lineal con la edad, pero no con la masa grasa troncular.

En mujeres inicialmente premenopusicas que fueron seguidas durante 4 aos a lo largo de la transicin menopusica, se comunic un aumento de grasa subcutnea abdominal asociado con la edad, mientras que la menopausia se acompaa de un incremento en la masa grasa corporal total y en la masa grasa visceral. El estudio estadounidense SWAN relaciona el incremento de la grasa visceral durante la menopausia con los cambios en la testosterona biodisponible. El exceso de peso corporal (sobrepeso y obesidad) produce mayor alteracin en el ndice de Kupperman, metabolismo, sueo y calidad de vida.49 50 51 52 Las mujeres menopusicas obesas tienen, adems, mayor prevalencia de problemas con su sexualidad, relacionados consigo mismas y con factores relacionados con sus parejas. 53 54 AGREGADO POR: ZAMBRANO GOMEZ VIVIANA MONSERRATE PGINA 153 El riesgo operatorio es algo mayor (Aunque al realizar la operacin ciruga laparoscpica, disminuye mucho dicho riesgo). Se sabe que el aspecto psicosocial de la obesidad est determinado por la interaccin de la persona con su ambiente sociocultural. El ambiente y sus integrantes tempranamente discriminan y emiten juicios contra los obesos, con adjetivos como flojo, feo y sucio, segn datos aportados por Wadden el ao 2001259 AGREGADO POR: Velastegui Navas Fausto Alejandro

Algunos cofactores de la obesidad, son resistentes a la teora de que la epidemia es un nuevo fenmeno. En particular, un cofactor de clase que aparece de manera coherente a travs de muchos estudios. Comparando el patrimonio neto, con el ndice de masa corporal, un estudio de 200440 encontr que en Estados Unidos, los sujetos obesos son la mitad de ricos que los delgados.

Cuando se compararon diferenciales en el ingreso, la inequidad persisti, los sujetos delgados fueron por herencia ms ricos que los obesos. Una tasa mayor de un bajo nivel de educacin y tendencias a depender de comidas rpidas baratas es visto como una razn por la cual estos resultados son tan diferentes. Otro estudio encontr que mujeres quienes se casaban dentro de un estatus ms alto son de forma predecible ms delgadas que las mujeres quienes se casan dentro de un estatus ms bajo. AGREGADO POR: ZAMBRANO GOMEZ VIVIANA MONSERRATE En su estudio evaluaron a 115 pacientes obesos mrbidos que seran sometidos a ciruga de bypass gstrico. El 59% sufra de algn trastorno psiquitrico, siendo los ms frecuentes los trastornos de personalidad en un 36%, las alteraciones del nimo en un 19%, y trastornos de ansiedad en un 17%. Adems estos pacientes tendan a ser negadores, impulsivos, somatizadores, presentaban dificultad para modular sus afectos y pensamiento dicotmico (todo o nada), junto a conductas autodestructivas y baja autoestima.260 AGREGADO POR: Velastegui Navas Fausto Alejandro Diagnsticos El diagnstico de obesidad se determina segn el IMC y su distribucin, con el permetro de cintura. IMC Sobrepeso 25,0 29,9 Obesidad grado I 30,0 34.9 Obesidad grado II 35,0 39,9 Obesidad grado III (mrbida) 40 El permetro de cintura se considera elevado: Hombres > 102 cm Mujeres > 88 cm AGREGADO POR: ZAMBRANO GOMEZ VIVIANA MONSERRATE BIBLIOGRAFA 1. Fujioka K, DiBaise J, Martindale RG. Nutrition and metabolic complications after bariatric surgery and their treatment. J Parenter Enteral Nutrition. 2011;35:S529.

260

Pontificia Universidad Catlica de Chile, Facultad de Medicina/Departamento de Salud Pblica. Encuesta Nacional de Salud, Chile 2003. Santiago, Marzo de 2004.

2. Torres A, Rubio M. The endocrine societys clinical practice guideline on endocrine and nutritional management of the post bariatric surgery patient: Commentary from a European perspective. European Society of Endocrinology. 2011;165:1716. 3. American College of Obstetritians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 105: Bariatric surgery and pregnancy. Obstet Gynecol. 2009;113:14051413. 4. Kominiarek M. Pregnancy alters bariatric surgery. Obstet Gynecol Clin N Am. 2010;37:305 20. 5. Rosero G. Es la diabetes mellitus tipo 2 una enfermedad de tratamiento quirrgico? Rev Colomb Cir. 2010;25:2736. 6. Nicholas C, May R. Health Grades Fifth Annual Bariatric Surgery Trends in American hospitals study. May, 2010. Golden, Colorado. Fecha de consulta: 18 de octubre 2011. Disponible en: http://www.healtgrades.com/media/DMS/pdf/HealthGradesBariatricSurgeryTrendsStudy2010. pdf. 7. Heber D, Greenway F, Kaplan L, Livingston E, Salvador J, Still C. Endocrine and nutritional management of the postbariatric surgery patient: An endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:482343. 8. Zhao Y, Encinosa W. Bariatric surgery utilization outcomes in 1998 and 2004. Statistical brief #23. January 2007. Agency for Healthcare Research and Qualiity. Rockville, MD. Fecha de consulta: 18 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.hcupus.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb23.pdf 9. Avari M. Is type 2 diabetes a surgical disease? Can J Surg. 2007;50:4:24950. 10. Malone M. Recommended nutritional supplements for bariatric surgery. Ann of Pharmacother. 2008;42:18517. 11. Lim R, Blackburn G, Jones D. Benchmarking best practices in weight loss surgery. Curr Probl Surg. 2010;47:79174. 12. Mechanick J, Kushner R, Sugerman H, GonzlezCampoy M, CollazoClavell M, Guven S, et al. American Association of Clinical Endocrinologist, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Medical guidelines for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient. Surg Obes and Relat Dis. 2008;4:S10984. 13. Faintuch J. Nutritional consequences of bariatric surgery. In: Sobotka L. 4th edition. Basics in clinical nutrition ESPEN. Prague: House Galen; 2011. p. 52840. 14. Patio J. Ciruga baritrica. Rev Colomb Cir. 2009;18:2850. 15. Carrasco F, Manrique M, Maza MP, Moreno M, Albala C, Garca J, et al. Tratamiento farmacolgico o quirrgico del paciente con sobrepeso u obesidad. Rev Md Chile. 2009;137:97281.

PGINA: 154

En qu tipo de pacientes se realiza? En pacientes con IMC > 45 y < de 54 (debe considerarse esta intervencin). En pacientes "picoteadores" compulsivos e incapaces de controlar sus impulsos con la comida. En sujetos, que comen dulces con frecuencia y descontrol. La obesidad y el sndrome metablico como fenmenos independientes, hacen necesario identificar los mecanismos responsables de la asociacin entre estas condiciones. Es importante comprender los mecanismos del sndrome metablico que propician la enfermedad en individuos no obesos; en el caso de la obesidad, importa dilucidar los que los protegen contra alteraciones metablicas.261 AGREGADO POR: Diana Carolina Tolagas Quilumba

Por ltimo, es importante relevar que en las ltimas dcadas la investigacin en psicoterapia se ha ido centrando cada vez ms en la figura del terapeuta, ya que se considera que la percepcin que tienen del paciente y del proceso psicoteraputico podra influir en las decisiones que estos terapeutas tomen acerca de la psicoterapia. Esto cobra mayor relevancia an en el caso de los trastornos alimentarios, debido a que existen escasas investigaciones cualitativas referidas a la evaluacin del proceso teraputico desde la perspectiva de los terapeutas, encontrndose solo investigaciones que comparan las percepciones de pacientes y terapeutas, las que no se refieren centralmente al proceso teraputico.262 AGREGADO POR: Diana Carolina Tolagas Quilumba

Cmo funciona la operacin de Bypass gstrico? La ciruga de la operacin de Bypass gstrico se compone de dos partes fundamentales:
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La obesidad y el sndrome metablico como problema de salud pblica. Una reflexin. Salud pblica Mx vol.50 n.6 Cuernavaca Nov./Dec. 2009. Eduardo Garca-Garca, M EspI; Manuel De la Llata-Romero, M EspII; Martha Kaufer-Horwitz, Dr en CSI; Mara Teresa Tusi-Luna, D en GenI; Ral Calzada-Len, M EspIII; Vernica Vzquez-Velzquez, PsicolI; Simn Barquera-Cervera, PhDIV; Alejandro de Jess Caballero-Romo, M EspV; Lorena Orozco, DCVI; David Velsquez-Fernndez, D en CMVI; Martn Rosas-Peralta, M EspVII; Armando Barriguete-Melndez, M EspI; Rogelio Zacaras-Castillo, M EspVIII; Julio Sotelo-Morales, M EspII.
262

Proceso Psicoteraputico Desde la Perspectiva de Terapeutas que Tratan Trastornos Alimentarios: Un Estudio Cualitativo. Mara Cecilia Besser y Laura Moncada-Pontificia Universidad Catlica deChile.(2013).

1. Crear un estmago ms pequeo (el estmago residual se deja para que cumpla sus funciones endocrinas) (EL PACIENTE PUEDE COMER MENOS CANTIDAD DE ALIMENTOS EN UNA MISMA COMIDA) 2. Puentear el intestino, para que la secrecin de biliopancretica y el alimento se unan de 75 a 200 cm. del estmago (BYPASS). (EL PACIENTE NO ABSORBE PARTE DE LOS ALIMENTOS QUE INGIERE) COMENTARIOS A LAS INQUIETUDES FRECUENTES DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGA BARITRICA El procedimiento consiste en disminuir y restringir la absorcin de los alimentos creando un reservorio pequeo a expensas de la curvatura menor del estmago separado del resto del estmago para evitar un efecto fstula ms una desviacin al intestino delgado en Y de Roux, consiguiendo de esta manera una saciedad precoz por el componente restrictivo ms una mala absorcin que aade eficacia a la tcnica. La tcnica tambin acta por efecto hormonal pues produce una disminucin de la Ghrelina as como del Pptido inhibidor gstrico (GPI) que se encuentran aumentados en los obesos. El procedimiento se hace por va abierta (laparotomia) y por va endoscpica, siendo est ltima va la ms usada por reducir la estancia hospitalaria y presentar menos complicaciones de la herida o morbilidad postoperatoria, as como permitir al paciente reanudar sus actividades en menor tiempo. Con la derivacin gstrica el grado de prdida de peso es variable y depende bsicamente de la conducta del paciente despus de la intervencin, siendo indispensables un adecuado rgimen complementario diettico y de ejercicios. La prdida de peso ( entre el 50 al 75% del peso excesivo inicial) suele producirse durante los 6 a 12 meses despus de la intervencin despus de lo cual tiende a estabilizarse, y si el paciente no sigue el rgimen de dieta y ejercicios que recomiende el mdico podra recuperar parte del peso perdido.3 Igualmente estudios han demostrado que en caso de Diabetes Mellitus tipo 2 la tcnica tambin produce una disminucin de los niveles de insulina y de glicemia. Por tal razn muchos presentaron esos resultados para sealar que era una "cura" de la Diabetes Mellitus insulino dependiente, pero otros autores recomiendan considerar que hay una remisin o "regresin" que requiere vigilancia de los pacientes y que an queda por demostrarse su resultado a mayor plazo. 1 AGREGADO POR: SALAZAR RODRIGUEZ PAULINA ALEXANDRA

Cmo funciona la operacin de Bypass gstrico? La ciruga de la operacin de Bypass gstrico se compone de dos partes fundamentales:

1. Crear un estmago ms pequeo (el estmago residual se deja para que cumpla sus funciones endocrinas) (EL PACIENTE PUEDE COMER MENOS CANTIDAD DE ALIMENTOS EN UNA MISMA COMIDA) 2. Puentear el intestino, para que la secrecin de biliopancretica y el alimento se unan de 75 a 200 cm. del estmago (BYPASS). (EL PACIENTE NO ABSORBE PARTE DE LOS ALIMENTOS QUE INGIERE) COMENTARIOS A LAS INQUIETUDES FRECUENTES DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGA BARITRICA

Habitualmente la DMBVC se lleva a cabo mediante dietas-frmula, lquidas o en polvo, que sustituyen todas las comidas.263 AGREGADO POR: Diana Carolina Tolagas Quilumba La ciruga baritrica es una ciruga funcional, no se conoce la causa de la enfermedad (aunque el componente medioambiental es el ms importante al cambiar los hbitos de vida y alimenticios) por una intoxicacin de caloras en la ingesta, es permanente, perenne y progresiva. No se trata de rganos enfermos y por lo tanto tras la ciruga dichos rganos estarn peor que en le preoperatorio.264 AGREGADO POR: Diana Carolina Tolagas Quilumba

Qu podr comer despus de la operacin de Bypass gstrico? Durante 4 semanas el paciente debe tomar una dieta lquida y semilquida, en la que se incluyen suplementos alimenticios. Despus el paciente debe tomar una dieta equilibrada, comer cinco veces al da, y en general evitar los picoteos y comidas fuera de horas. Debido a la ciruga de Bypass, cuando el paciente toma dulces o grasas

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Las dietas de muy bajo valor calrico (DMBVC) en el manejo clnico de la obesidad mrbida. Francisco Javier Vilchez Lpez, Cristina Campos Martn, Mara Jos Amaya Garca, Pilar Snchez Vera y Jos Luis Pereira Cunill. Nutr Hosp. 2013;28(2):275-285. 264 Complicaciones de la ciruga baritrica. Revisin Aniceto Baltasar, Carlos Serra, Rafael Bou, Marcelo Bengochea, Nieves Prez. Clnica San Jorge. Alcoy. Espaa. Recibido 2011.09.20 Aceptado 2011.10.05

Debido a estos factores, el consumo de alimentos se modifica en cantidad y calidad aumentando el riesgo de deficiencia de micronutrientes. En la GVM no existe alteracin en la superficie de absorcin, y la alteracin de la anatoma del tubo digestivo se limita a la reduccin de la capacidad gstrica, por lo tanto la ingesta de alimentos debiera encontrarse, tericamente, menos afectada que el caso de BPGYR. Este aspecto sin embargo no ha sido debidamente estudiado. Por otra parte, y en menor grado, la digestin tambin pudiese verse afectada por el menor contacto de los alimentos con el cido clorhdrico del estmago y por el uso frecuente de frmacos inhibidores de la secrecin de cido clorhdrico en los primeros 6 meses post ciruga.265 AGREGADO POR: Diana Carolina Tolagas Quilumba

PGINA 155 Desventajas del Bypass gstrico: Prdida parcial de vitaminas liposolubles, complejo B y otros nutrientes. El paciente debe tomar vitaminas de por vida, y son necesarios controles cada ao. Posible prdida excesiva de peso. La reincorporacin a su vida laboral en 7 das (excepto esfuerzos fsicos intensos, que debe esperar 4-6 semanas). No en todos los casos la ciruga es la mejor opcin al momento de controlar el exceso de peso. El Bypass gstrico posee numerosas ventajas que la convierten en la ciruga ms utilizada para tratar la obesidad mrbida. Sin embargo, existen tambin una serie de desventajas que deben ser tenidas en cuenta al momento de elegir. El profesional debe evaluar cuidadosamente si el paciente puede beneficiarse con esta ciruga o existe algn otro tratamiento ms adecuado a sus necesidades. La principal desventaja de este procedimiento es que no puede deshacerse en caso de necesitarse. El Bypass gstrico requiere la segmentacin de parte del estmago y del intestino delgado, y stos no pueden volver a su estado original. Adems, la intervencin no es regulable. El paciente tendr severos efectos secundarios al comer dems o no masticar bien la comida que lo acompaarn por el resto de su vida. Si excede la capacidad de su pequeo estmago, podr

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Calidad de la alimentacin de mujeres con obesidad severa y mrbida sometidas a bypass gastrico y gastrectomia vertical en manga. Karen Basfi-fer, Alejandra Valencia, Pamela Rojas, Juana Codoceo, Jorge Inostroza, Claudia Vega, Emma Daz, Andrea Riffo, Daniela Adjemian, Attila Csendes, Karin Papapietro, Fernando Carrasco, Manuel Ruz Escuela de Nutricin y Diettica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile. Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile. Facultad de Farmacia, Universidad de Valparaso. Hospital Clnico, Universidad de Chile, Santiago, Chile. Ao 2011.

sufrir malestar, nuseas, vmitos o diarrea. Asimismo, muchos pacientes padecen estos sntomas gastrointestinales al ingerir demasiadas grasas o azcares aunque la cantidad sea la indicada. Si bien el Bypass gstrico es el mtodo que mejores resultados da, los pacientes en general tienden a recuperar unos kilos con el paso del tiempo. Cerca del 30% de los pacientes recuperan parte o la totalidad de su peso anterior la ciruga a largo plazo. Aunque en general no se recupera la capacidad estomacal original, el pequeo estmago puede ampliar su tamao debido al exceso de alimentacin, permitiendo as que el paciente suba de peso. Y por ltimo, al tratarse de un mtodo que interfiere en la absorcin de nutrientes, existe la posibilidad de que el paciente padezca deficiencias nutricionales que lo conduzcan a carencias severas. Por esta razn, se recomienda a los pacientes operados suplementarse de por vida con vitaminas y minerales. 2 AGREGADO POR: SALAZAR RODRIGUEZ PAULINA ALEXANDRA

Desventajas del Bypass gstrico: Prdida parcial de vitaminas liposolubles, complejo B y otros nutrientes. El paciente debe tomar vitaminas de por vida, y son necesarios controles cada ao. Posible prdida excesiva de peso. La reincorporacin a su vida laboral en 7 das (excepto esfuerzos fsicos intensos, que debe esperar 4-6 semanas).

Qu peso podr perder con la operacin de Bypass gstrico? La operacin de Bypass gstrico es una de las ms eficaces en cuanto a la prdida de peso. Los pacientes pierden una media del 70% - 80% deI exceso de peso. Gran parte del peso se pierde durante los primeros 6-10 meses.

Los pacientes con enfermedades mentales graves, como esquizofrenia o trastorno bipolar, representan mayor morbilidad y una tasa de mortalidad 2-3 veces mayor que la poblacin general, atribuible en un 60% a enfermedades somticas (enfermedad cerebrovascular ECV y sndrome metablico). 266
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Varela Estvez, M. J., Fernndez Domnguez, M. J., Lpez Cortias, M. J., Nieto Seoane, M. J., Pereiro Snchez, E., & Gndara Quintas, C. M. (2013). Prevalencia del sndrome metablico en esquizofrenia y trastorno bipolar. Ser til un protocolo de control cardiovascular? Orixinais, 19, 215-222.

AGREGADO POR: Torres Briceo Gabriela de los Angeles

Qu peso podr perder con la operacin de Bypass gstrico? La operacin de Bypass gstrico es una de las ms eficaces en cuanto a la prdida de peso. Los pacientes pierden una media del 70% - 80% deI exceso de peso. Gran parte del peso se pierde durante los primeros 6-10 meses. Con la derivacin gstrica el grado de prdida de peso es variable y depende bsicamente de la conducta del paciente despus de la intervencin, siendo indispensables un adecuado rgimen complementario diettico y de ejercicios. La prdida de peso ( entre el 50 al 75% del peso excesivo inicial) suele producirse durante los 6 a 12 meses despus de la intervencin despus de lo cual tiende a estabilizarse, y si el paciente no sigue el rgimen de dieta y ejercicios que recomiende el mdico podra recuperar parte del peso perdido 3 AGREGADO POR: SALAZAR RODRIGUEZ PAULINA ALEXANDRA

La prdida de peso es para siempre? La prdida de peso se mantiene durante toda la vida en la gran mayora de casos. Si el paciente realiza abusos dietticos continuados, con los aos puede recuperarse parte del peso perdido. En los pocos casos de recuperacin de peso, puede realizarse: Un aumento de la longitud del by-pass intestinal. Colocacin de una Banda Gstrica Ajustable sobre el estmago del bypass.

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El sobrepeso y la obesidad son el quinto factor principal de riesgo de defuncin en el mundo. Cada ao fallecen por lo menos 2,8 millones de personas adultas como consecuencia del sobrepeso o la obesidad.

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Garca Daz E., Martn Folgueras T. Preoperative determinants of outcomes of laparoscopic gastric bypass in the treatment of morbid obesity. Nutr Hosp 2011; 26: 851855.

AGREGADO POR: Torres Briceo Gabriela de los Angele

Facek M, Receveur I, Darbar A, et al. Prosthesis related sepsis following laparoscopic adjustable gastric banding. ANZ J Surg. 2012. Levy-Marchal C, Arslanian S, Cutfeld W, Sinaiko A, et al. Insulin resistance in children: consensus, perspective, and future directions banding gastric. J Clin Endocrinol Metab 2011. Velzquez O, Rosas M, Lara Ea, Pastelin HG, Snchez CC, Grupo ENSA-2000, et al. Prevalencia en interrelacin de las enfermedades crnicas no transmisibles y factores de riesgo cardiovascular en Mxico. Arch Cardiol Esp 2010. Rosesboom TJ, Painter RC, van Abeelen AF, Veenendaal MV, de Rooiji SR: Hungry in the womb: what are the consequeces the gastric banding. Lessons from the Dutch famine. Maturitas 2010. Jacobson D, Gance-Cleveland B. A systematic review of primary healthcare provider education and training using the Chronic Care Model for Childhood Obesity. Obes Rev 2010.

PGINA: 157 El riesgo operatorio es algo mayor (Aunque al realizar la operacin ciruga laparoscpica, disminuye mucho dicho riesgo). Se sabe que el aspecto psicosocial de la obesidad est determinado por la interaccin de la persona con su ambiente sociocultural. El ambiente y sus integrantes tempranamente discriminan y emiten juicios contra los obesos, con adjetivos como flojo, feo y sucio, segn datos aportados por Wadden el ao 2001268 AGREGADO POR: Velastegui Navas Fausto Alejandro

6. Grethen E., McClintock R., Gupta CE., Jones RM., Cacucci BM., Diaz D. et al. Vitamin D and hyperparathyroidism in obesity. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96 (5): 1320-1326. 7. Balsa JA., Botella-Carretero JI., Gmez-Martn JM., Peromingo R., Arrieta F., Santiuste C. et al. Copper and zinc serum levels after derivative bariatric surgery: differences between Rouxen-Y Gastric bypass and biliopancreatic diversion. Obes Surg 2011; 21: 744-750. 8. Gletsu-Miller N., Broderius M., Frediani JK., Zhao VM., Griffith DP., Davis Jr. SS. et al. Incidence and prevalence of copper deficiency following roux-en-y gastric bypass surgery. Int J Obesity 2011; 1-8.
268

Wolf AM, Colditz GA. The cost of obesity. The US perspective. PharmacoEconomics 1994; 5: 34-37.

Riesgos y complicaciones del Bypass gstrico: En el postoperatorio inmediato: Trombosis venosa profunda: 0.5%. Trombo embolismo pulmonar, no fatal: 05% Fuga y fstula de la sutura del estmago: 1% Sangrado postoperatorio <1% ndice de mortalidad: 1% (Banda Gstrica: 0,10%, Tubo gstrico: 0.25%)

En su estudio evaluaron a 115 pacientes obesos mrbidos que seran sometidos a ciruga de bypass gstrico. El 59% sufra de algn trastorno psiquitrico, siendo los ms frecuentes los trastornos de personalidad en un 36%, las alteraciones del nimo en un 19%, y trastornos de ansiedad en un 17%. Adems estos pacientes tendan a ser negadores, impulsivos, somatizadores, presentaban dificultad para modular sus afectos y pensamiento dicotmico (todo o nada), junto a conductas autodestructivas y baja autoestima.269 AGREGADO POR: Velastegui Navas Fausto Alejandro

Riesgos y complicaciones del Bypass gstrico: En el postoperatorio inmediato: Trombosis venosa profunda: 0.5%. Trombo embolismo pulmonar, no fatal: 05% Fuga y fstula de la sutura del estmago: 1% Sangrado postoperatorio <1% ndice de mortalidad: 1% (Banda Gstrica: 0,10%, Tubo gstrico: 0.25%)

Fuga discontinuas Insuficiencia renal Irregularidad cardiaca Ataque cardaco

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Pontificia Universidad Catlica de Chile, Facultad de Medicina/Departamento de Salud Pblica. Encuesta Nacional de Salud, Chile 2003. Santiago, Marzo de 2004.

Accidente cerebro vascular Clculos biliares Problemas con la anestesia Infeccin en el rea de la incisin Deficiencia de potasio de infarto Ser anmica Obstruccin intestinal Problemas psicolgicos Deficiencia de B12 Cogulo de sangre a los pulmones Vmitos Problemas de gastronoma 4

AGREGADO POR: SALAZAR RODRIGUEZ PAULINA ALEXANDRA

Riesgos y complicaciones del Bypass gstrico: En el postoperatorio inmediato: Trombosis venosa profunda: 0.5%. Trombo embolismo pulmonar, no fatal: 05% Fuga y fstula de la sutura del estmago: 1% Sangrado postoperatorio <1% ndice de mortalidad: 1% (Banda Gstrica: 0,10%, Tubo gstrico: 0.25%)

Clark y su equipo demostraron que la disminucin de peso despus del tratamiento quirrgico dependa de varios factores, entre ellos, del estado psiquitrico del paciente. Observaron que los pacientes con enfermedad psiquitrica atendidos en forma adecuada previamente a la ciruga, lograron disminuir significativamente el peso, en comparacin al grupo que no recibi esta atencin.270

270

Fontaine KR, Redden DT, Wang C, Westfall AO, Allison DB. Years of life lost due to obesity. JAMA 2003; 289:187-193.

AGREGADO POR: Velastegui Navas Fausto Alejandro

En el postoperatorio a medio largo plazo: Dumping Estenosis de la anastomosis estmago-intestino delgado Ulceras de las anastomosis Obstruccin intestinal. Deficiencias de Hierro, Vitamina B12, Ac.Flico Diarreas Tubo Gstrico por Laparoscopia: Una nueva intervencin de obesidad. Ventajas del Tubo Gstrico: Se conserva la anatoma y funcionamiento natural del estmago: es ms pequeo pero digiere con normalidad cualquier tipo de alimento.

La prdida de peso gracias a la ciruga baritrica en pacientes obesos mrbidos tiene consecuencias psicosociales favorables. Estos pacientes mejoran los ndices de calidad de vida casi inmediatamente, con un aumento del ndice de salud global y una mejor adaptacin social. La duracin y frecuencia de la ansiedad, depresin o enojo tambin disminuye10,26. La distorsin de la imagen corporal presente en el 70% de los pacientes previo ciruga baritrica se reduce al 4% en el postoperatorio271

AGREGADO POR: Velastegui Navas Fausto Alejandro

Cabe destacar finalmente que una de las complicaciones de la ciruga baritrica a largo plazo es el suicidio con un porcentaje entre 8,8% y 37,5%.272 AGREGADO POR: Velastegui Navas Fausto Alejandro

PGINA: 158 muerte.


271 272

Vzquez V, Lpez J. Psicologa y la Obesidad. Rev Endocrinologa y Nutricin 2001; 2: 91-96 Wadden T, Sarwer D, Womble L, Foster G, McGuckin B, Schimmel A. Psychosocial aspects of obesity sugery. Surg Clin North Am 2001; 81: 1001-1024.

- Tratamiento: Tener en cuenta la posibilidad de que el paciente haya ingerido mltiples productos. Debe inducirse el vmito (antes de una hora) si el paciente conserva la consciencia o realizarse un lavado gstrico con conservacin de la va area si est inconsciente. Si el vaciado gstrico no aporta ninguna ventaja, deber administrarse carbn activado para reducir la absorcin. Deber prestarse especial atencin a las funciones respiratoria y cardiovascular si el paciente requiere ingreso en una unidad de cuidados intensivos. - Antdoto: Puede usarse el flumazenilo. 1. No inducir el vmito, pues no ha demostrado utilidad y est absolutamente contraindicada en pacientes con algn grado de deterioro neurolgico por el riesgo de broncoaspiracin. 2. Suspender la va oral hasta que el paciente est consciente. 3. Intubacin orotraqueal, segn el estado neurolgico, antes de iniciar la descontaminacin del tracto gastrointestinal. 4. Lavado gstrico en pacientes que consulten dentro de la hora siguiente a la intoxicacin y conserven intacto el reflejo nauseoso y tusgeno o tengan intubacin orotraqueal. 5. Carbn activado 1 g/kg de peso, en solucin al 25%, va oral, cada ocho horas durante 24 horas. 6. Suministrar catrtico: sulfato de magnesio 250 mg /kg, hasta un mximo total de 30 g, en solucin al 25%. Puede utilizarse como alternativa manitol al 20% en dosis de 1 g/kg por va oral (5 mL/kg). El catrtico se suministra en dosis nica luego de la primera dosis de carbn activado y slo se repite si en las siguientes cuatro horas no hay deposiciones. Nunca se debe administrar otra dosis de carbn si no se ha logrado catarsis efectiva, puesto que su accin constipante es potencializada por el efecto anticolinrgico de las benzodiacepinas y puede presentarse obstruccin intestinal. 7. Oxigeno suplementario, segn la condicin del paciente. 8. Los diurticos no aumentan la velocidad de eliminacin de las benzodiacepinas, por lo que su empleo con tal fin no est justificado. 9. El flumazenil en ampollas de 5 mL (0,1 mg/mL) es el antdoto especfico para la intoxicacin por benzodiacepinas y su uso debe restringirse a casos seleccionados, tales como: Pacientes con sedacin profunda. Pacientes con depresin respiratoria. Pacientes en coma.273 Agregado por: Vergara Pacheco Viviana Gabriela 12. MEDICINA BASADA ENE VIDENCIAS
273

Uvier Gmez, MD. Departamento de Toxicologa. Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia. Intoxicacin por benzodiacepinas. GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS. Pg 1275-1277

No existen muchos estudios respecto a este frmaco.

13. CONCLUSIONES La eficacia de las BZP en el tratamiento de la ansiedad ha sido bien establecida en tratamiento de corto tiempo. Las BZP son potentes ansiolticos con efecto en pacientes ansiosos y en pacientes bajo estrs, los principales avances de las BZP sobre los agentes alternativos teraputicos para el tratamiento de la ansiedad incluyen rpido inicio de accin, menos toxicidad y ms seguridad. El tratamiento con BZP u otros agentes, sin embargo proveen solo alivio sintomtico para la ansiedad, estos medicamentos no son administrados para tratar un desorden subyacente Estindicando que todas las benzodiacepinas son eficaces para el tratamiento de la ansiedad e insomnio, pero son importantes las diferencias en cuanto a dosificacin, inicio de accin y duracin de las mismas. Mediante sistemas de equivalencias de benzodiacepinas podemos agilizar el proceso de sustitucin y con ello mejorar la calidad del sistema de prescripcin/dispensacin274 Agregado por: Vergara Pacheco Viviana Gabriela

OTROS FRMACOS USADOS PARA EL CONTROL DE LA ANSIEDAD PREGABALINA

1. ANTECEDENTES HISTRICOS Y DESCUBIRMIENTO A partir del gabapentin se desarroll la pregabalina, un S-enantimetro farmacolgicamente activo del cido 3-aminometil-5-metil-hexaonoico, desarrollado. Ha sido propuesto y lanzado al mercado esta molcula para el dolor neuroptico perifrico (DNP), epilepsia (como coadyuvante en las crisis parciales) y trastorno generalizado de ansiedad. Pregabalina es un grupo farmacoteraputico de antiepilpticos, cdigo ATC: N03A (propuesto). El principio activo es un anlogo del cido -amino butrico (GABA) (cido (S)-3- (aminometil)-5metilhexanoico). Es conocido como Lyrica, fabricado por Pfizer, y Lunel, fabricado por Laboratorio Montpellier.
274

Gmez Lechuga, M.a, Farmacutica Becaria; Irala Indart, C., Farmacutica Becaria.Servicio de Farmacia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.SELECCIN DE BENZODIAZEPINAS.BASES PARA SU UTILIZACIN EN EL HOSPITAL. Farm Hosp 2010; 21: 117-122

Indicaciones teraputicas Dolor neuroptico: est indicado en el tratamiento del dolor neuroptico perifrico en adultos. Epilepsia: indicado en adultos en el tratamiento combinado de las crisis parciales con o sin generalizacin secundaria. Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) en adultos. Fibromialgia: un trastorno caracterizado por dolor msculo esqueltico. 5 AGREGADO POR: SALAZAR RODRIGUEZ PAULINA ALEXANDRA

OTROS FRMACOS USADOS PARA EL CONTROL DE LA ANSIEDAD PREGABALINA

1. ANTECEDENTES HISTRICOS Y DESCUBIRMIENTO A partir del gabapentin se desarroll la pregabalina, un S-enantimetro farmacolgicamente activo del cido 3-aminometil-5-metil-hexaonoico, desarrollado. Ha sido propuesto y lanzado al mercado esta molcula para el dolor neuroptico perifrico (DNP), epilepsia (como coadyuvante en las crisis parciales) y trastorno generalizado de ansiedad. Recientemente, la pregabalina fue aprobada por la Food and Drug Administration para el tratamiento de la FM, siendo la primer droga aprobada especficamente para esta patologa. En un ensayo pivotal placebo controlado doble ciego con diferentes dosis de pregabalina (150, 300 y 450 mg/da) evaluando el dolor, sueo, fatiga y calidad de vida, en 529 pacientes con FM se observ que aproximadamente el 50% de los pacientes redujeron en al menos el 30% los puntajes de dolor y menos del 30% alcanzaban una reduccin del 50% del dolor con pregabalina.275

Agregado por: Vergara Pacheco Viviana Gabriela

2. RELACIONES, ESTRUCTURA Y ACTIVIDAD 3. PERFIL FARMACOLGICO 4. FARMACOCINTICA, DISTRIBUCIN, METABOLISMO Y ELIMINACIN.

275

Dr. Juan Carlos Barreira. Jefe del Servicio de Reumatologa yJefe del Departamento de Investigacin y Docencia, Hospital Britnico. Gabapentina. Pg. 25-30

Perfil farmacodinmico: La pregabalina posee un perfil farmacolgico similar al del gabapentin, con actividad antialodnica y antihiperalgsica en modelos animales de dolor neuroptico. Siendo incuestionable que con dosis de dos a cuatro veces ms bajas, que las utilizadas con gabapentin s eobtienen buenos resultados. La pregabalina tiene un mecanismo de accin no muy conocido. Si bien es un anlogo estructural del GABA, no interacta con sus receptores. Es probable que sea un modulador de la liberacin presinptica de neurotransmisores excitatorios, como glutamato y noradrenalina, al unirse selectivamente a la subunidad <alfa 2 delta> de los canales de calcio dependientes de voltaje.

La pregabalina se une a una subunidad auxiliar (protena a2-d) de los canales de calcio dependientes del voltaje en el Sistema Nervioso Central. pregabalina se absorbe rpidamente cuando se administra en ayunas, alcanzando concentraciones plasmticas mximas una hora tras la administracin tanto de dosis nica como de dosis mltiples. La biodisponibilidad oral de pregabalina se estima que es 90% y es independiente de la dosis.276

Agregado por: Vergara Pacheco Viviana Gabriela

En estudios preclnicos se ha comprobado que pregabalina atraviesa la barrera hematoenceflica y la placenta en ratas y est presente en la leche de las ratas lactantes. En el ser humano se ha estimado un volumen aparente de distribucin de 0,56-1,2 L/Kg, facilitado en parte por la ausencia de fijacin a protenas del plasma.277

Agregado por: Vergara Pacheco Viviana Gabriela PGINA: 159

276

FICHA TCNICA O RESUMEN DE LAS CARACTERSTICAS DEL PRODUCTO. Detailed information on this medicine is available on the European Medicines Agency web site: http://www.ema.europa.eu.
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NUEVOS MEDICAMENTOS.PregabalinaAE. Catena, JR. Azanza, MJ. Muoz, E. GarcaQuetglasServicio de Farmacologa Clnica. Clnica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. REV MED UNIV NAVARRA/VOL 49, N 2, 2005, 34-38

La seccin gstrica se realiza mediante el uso de GRAPADORAS AUTOMATICAS con tres hileras de grapas a cada lado que facilitan enormemente la estanqueidad y seguridad. La tcnica quirrgica de la Gastrectoma Tubular consiste en la realizacin de una gastrectoma longitudinal, paralela a la curvatura menor del estmago, dejndolo como si fuera un tubo.278 AGREGADO POR: Vilatua Llumiquinga Katherine Alejandra La seccin gstrica se realiza mediante el uso de GRAPADORAS AUTOMATICAS con tres hileras de grapas a cada lado que facilitan enormemente la estanqueidad y seguridad. La operacin de Tubo Gstrico o Sleeve Gastrectomy se realiza por Ciruga laparoscpica, y se reducen enormemente las complicaciones de la operacin convencional: Menos problemas respiratorios, digestivos, de hernia tras la operacin y de trombosis. Recuperacin mas rpida y mejor resultado esttico: solo 5 pequeos cortes, no se dejan puntos que quitar. Son suficientes 2 a 3 das de hospitalizacin. Se realizan 5 pequeas heridas; no se dejan puntos. Molestias escasas y rpida recuperacin. La seccin gstrica se realiza mediante el uso de GRAPADORAS AUTOMATICAS con tres hileras de grapas a cada lado que facilitan enormemente la estanqueidad y seguridad. Adems, se realiza una sutura manual de refuerzo (cuarta lnea de cierre). Se comprueba la estanqueidad con azul de metileno. Se confecciona un pequeo estmago de 80-120cc (estmago normal > 1.000cc), que respeta todas las partes importantes del mismo. El estmago conserva el funcionamiento digestivo y el sistema de llenado y vaciado natural. No se realiza ninguna cruce o by-pass entre los intestino, lo cual disminuye el riesgo de fuga, y simplifica la forma de repara un fuga si se produjese. La intervencin dura unos 100 - 120 minutos aunque excepcionalmente puede prolongarse, se realiza mediante Ciruga Laparoscpica, y con aire.6 AGREGADO POR: SALAZAR RODRIGUEZ PAULINA ALEXANDRA

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Blot WJ, McLaughlin JK. The changing epidemiology of esophageal cancer. Semin Oncol 1999; 26(5 Suppl. 15): 2-8

Adems, se realiza una sutura manual de refuerzo (cuarta lnea de cierre). Se comprueba la estanqueidad con azul de metileno. Se confecciona un pequeo estmago de 80-120cc (estmago normal > 1.000cc), que respeta todas las partes importantes del mismo. El Sleeve Gastrectomy se realiza mediante ciruga laparoscopia, lo que reduce significativamente los riesgos de una operacin convencional.279 AGREGADO POR: Vilatua Llumiquinga Katherine Alejandra El estmago conserva el funcionamiento digestivo y el sistema de llenado y vaciado natural. Opcin atractiva para la gente con anemia persistente, enfermedad de Crohn y cualquier situacin que desaconseje una ciruga de ms riesgo como el Bypass (SUPEROBESIDAD). No se realiza ninguna cruce o by-pass entre los intestino, lo cual disminuye el riesgo de fuga, y simplifica la forma de reparar un fuga si se produjese. Este tratamiento est indicado para pacientes con un ndice de Masa Corporal (IMC) de entre 3545 y como alternativa quirrgica en dos tiempos en cirugas de riesgo (IMC > 55). Adems, permite, si el caso lo requiere, proceder a realizar en un segundo tiempo un bypass gstrico o una derivacin biliopancretica.280 AGREGADO POR: Vilatua Llumiquinga Katherine Alejandra La intervencin dura unos 100 - 120 minutos aunque excepcionalmente puede prolongarse, se realiza mediante "Ciruga Laparoscpica", y con aire. El Sleeve Gastrectomy consiste en la reduccin laparoscpica del estmago, en su curvatura mayor, dejndolo con una capacidad de entre 80 y 120 cc. (1.000 cc normal). La seccin del estomago se realiza mediante el uso de grapadoras automticas, creando 3 hileras de grapas a cada lado. Adems, se refuerza con una sutura manual.281 AGREGADO POR: Vilatua Llumiquinga Katherine Alejandra Tendr muchas molestias tras la operacin? Despus de la intervencin, el paciente: Se levanta y da pequeos paseos por la habitacin a las 2-3 horas de finalizada la operacin.

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Arroyo Yustos M, de Portugal Fernndez del Rivero T, et al: Cncer de estmago: Medicine 8(59), 3151; 2001

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Luketich JD, Schauer P, Landreneau R, Nguyen N, Urso K, Ferson P, Keenan R, Kim R. Minimally invasive surgical staging is superior to endoscopic ultrasound in detecting lymph node metastases in esophageal cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 114: 817-21 281 Ajani JA, Komaki R, Putnam JB, Walsh G, Nesbitt J, Pisters PW, Lynch PM, Vaporciyan A, Smythe R, Lahoti S, Raijman I, Swisher S, Martin FD, Roth JA. A three-step strategy of induction chemotherapy then chemoradiation followed by surgery in patients with potentially resectable carcinoma of the esophagus or gastroesophageal junction. Cancer 2001; 92: 279-86

Ingiere lquidos a las 24 horas de finalizada la intervencin y previo trnsito de estanqueidad normal. Es dado de alta a su domicilio a los 2 - 3 das de la intervencin. La reincorporacin a su vida laboral en 7 das (excepto esfuerzos fsicos intensos, que debe esperar 4-6 semanas). Los resultados obtenidos con el Sleeve Gastrectomy son similares a los obtenidos mediante el Bypass Gstrico. La prdida de peso media es de entre el 60-70% del exceso de peso corporal. Habitualmente, esta prdida de peso se produce fundamentalmente durante los primeros 6-10 meses.282 AGREGADO POR: Vilatua Llumiquinga Katherine Alejandra PGINA: 160 Cmo funciona el Tubo Gstrico? El paciente tiene un estmago mucho ms pequeo (aproximadamente 80-100cc), y se siente saciado despus de cantidades pequeas moderadas. El Tubo Gstrico, tambin conocido como Manga Gstrica o Sleeve Gastrectomy, es una tcnica quirrgica para la prdida de peso. Efectiva, sencilla y con una rpida recuperacin. (1)

AGREGADO POR: Villalba Ypez Jssica Alexandra Cmo funciona el Tubo Gstrico? El paciente tiene un estmago mucho ms pequeo (aproximadamente 80-100cc), y se siente saciado despus de cantidades pequeas moderadas. La tcnica de la Gastroplastia Tubular, se realiza mediante ciruga laparoscpica sin necesidad de abrir el abdomen, y anestesia general y dura entre 90 y 120 minutos. Mediante la ciruga, se hace una reseccin longitudinal de la parte ms distensible del estmago, se confecciona un pequeo estmago alargado, con una capacidad reducida de 80-120cc (siendo el estmago normal de 1.000cc), conservando su funcionamiento digestivo y el sistema de llenado y vaciamiento natural. La zona que se deja en forma de tubo gstrico tiene tres capas musculares y por ello es la parte menos distensible del estmago. 7 AGREGADO POR: SALAZAR RODRIGUEZ PAULINA ALEXANDRA

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Buess G, Becker HD. Perivisceral endoscopic esophagectomy. In: Cushieri A, Buess G, Perissat J (eds). Operation manual of endoscopic surgery. Springer Verlag, New York: 1992, p. 149-65

Se puede comer de todo, porque se mantiene el funcionamiento normal del estmago: esfnter de entrada de alimentos, funcin digestiva, y esfnter de salida de alimentos ya digeridos. La clave radica en que disminuimos la capacidad del estmago de forma permanente en un 80% y en que la parte extirpada es donde se produce la hormona que estimula el apetito (ghrelina), por lo que la sensacin de hambre es mucho menor. El paciente queda, por tanto, con un estmago ms pequeo, en forma de tubo o de manga y menos distensible, lo que permite que se sienta satisfecho con menos cantidad de comida. (2) AGREGADO POR: Villalba Ypez Jssica Alexandra

Los pacientes no padecen prdidas de vitaminas, ni dumping o despeos diarreicos. No se producen "atascos" y el paciente regula con facilidad y naturalidad la cantidad de alimento a ingerir. Se absorbe todo lo que se come. El Tubo Gstrico est indicado especialmente en pacientes con obesidad y un IMC entre 35 y 45; especialmente en aquellos que:

Estn considerando la Banda Gstrica pero que no desean tener un cuerpo extrao de por vida. No sean grandes picoteadotes y/o grandes comedores de dulces. Quieran evitar los efectos secundarios potenciales de la operacin de Bypass gstrico (obstruccin intestinal, lceras, anemia, carencia de Ca++, protenas, vitaminas) (3)

AGREGADO POR: Villalba Ypez Jssica Alexandra

1) Heimlich HJ, Winfield JM. The use of a gastric tube to replace for by pass the esophagus. Surgery 2) Weaver RM, Mattews HR. Palliation and survival in malignant esophagi fistule. Br J Surg 3) Postlethwait RW. Technique for isoperistaltic gastric tube for esophageal by pass. Ann Surg

Cunto peso perder con la operacin de Tubo Gstrico?: Tipo de operacin % del exceso de peso que se pierde Banda Gstrica Ajustable 50-55% Tubo Gstrico 60-70% Bypass Gstrico 60-80% Gran parte del peso se pierde durante los primeros 6-10 meses. Estamos obteniendo una media de resultados de prdida de un 60-70% del sobrepeso. La mayor prdida se produce durante los primeros 6 a 10 meses. Las prdida de peso son permanentes, siempre y cuando el paciente mantenga los nuevos hbitos dietticos. (4) AGREGADO POR: Villalba Ypez Jssica Alexandra

Cunto peso perder con la operacin de Tubo Gstrico?: Tipo de operacin % del exceso de peso que se pierde Banda Gstrica Ajustable 50-55% Tubo Gstrico 60-70% Bypass Gstrico 60-80% Gran parte del peso se pierde durante los primeros 6-10 meses. Es un procedimiento baritrico restrictivo en donde es cortado y removido el lado izquierdo del estmago (la curvatura mayor). La nueva forma del estmago ser parecida a la de un pltano, se reduce la capacidad del estmago para recibir alimentos en un 80%, es decir, si la capacidad gstrica era entre 500 a 1000 ml., se reduce a aproximadamente 120 ml. Los resultados de la prdida de peso varan de un paciente a otro y la cantidad de peso que puedes perder depende de varias cosas. Los kilos no desaparecern por s solos. Hay que esforzarse. Es muy importante establecer metas razonables de prdida de peso desde el comienzo. Es posible una prdida de 0.5 a 1 kilo a la semana en el primer ao de la operacin pero, la prdida ms probable es de 0.5 kilos a la semana. Las prdidas semanales de peso generalmente son menores doce a dieciocho meses despus de la operacin. Con banda gstrica el peso se debe perder gradualmente. La prdida demasiado rpida crea un peligro para la salud y puede causar numerosos problemas.

No hay que olvidar que el objetivo es que al bajar peso mejoremos o resolvamos los problemas mdicos asociadas a la obesidad severa, as como el cambio en los hbitos de vida para mantener esta disminucin de peso para toda la vida. La mayora de los pacientes pueden experimentar una prdida del exceso de peso entre el 50-70% a los 5 aos de seguimiento. 8 AGREGADO POR: SALAZAR RODRIGUEZ PAULINA ALEXANDRA 7.- La prdida de peso es para siempre? El tiempo mximo conocido de esta operacin en todo el mundo, es de aos. Los pacientes mantienen la prdida de peso durante todo este tiempo, Con este tiempo se considera ya como definitivo. Las posibles complicaciones directamente derivadas de esta ciruga son la fstula gstrica (<1%), el sangrado, bien por hemorragia digestiva y/o intrabdominal (<1%). A medio o largo plazo se han descrito casos de disfuncin gstrica, reflujo gastroesofgico y estenosis gstrica. Todos ellos muy raros. La intervencin de tubo gstrico por laparoscopia, tiene una mortalidad reconocida en las series internacionales menor de 0,25 por 100 pacientes. No hemos tenido mortalidad en nuestra serie hasta la fecha. (5) AGREGADO POR: Villalba Ypez Jssica Alexandra

4) Surez A, Hernndez Merlo F, Torres J, Cuberes R, Fernndez LRC, Garrido R, et al. By pass gstrico isoperistltico en continuidad (Postlethwait). Cir Esp 5) Gozner A, Stanciu D, Kirilla A. Ulcer on the presternal tube after esophagoplasty of the greater curvature of the stomach. Rev Chir

PGINA 161 Si el paciente realiza abusos dietticos continuados, con los aos puede recuperarse parte del peso perdido. En los pocos casos de recuperacin de peso, puede realizarse: Transformar la intervencin e un Bypass Gstrico. En los pocos casos de recuperacin de peso, puede realizarse:
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Colocacin de una Banda Gstrica Ajustable sobre el pequeo estmago del bypass. Plicatura del pequeo estmago (cuando existe dilatacin previa) Prolongacin de la longitud del asa alimentaria (opcin en desuso por su baja eficacia)

AGREGADO POR: Yandn Montenegro Ruby Patricia

8.- En qu tipo de pacientes se debe realizar? 1. Pacientes con IMC 35-45: Estudios recientes han demostrado que esta intervencin es una buena opcin para este tipo de pacientes. Sobre todo debe indicarse en los siguientes pacientes: 2. Aquellos que quieran evitar los efectos secundarios potenciales de la operacin de Bypass gstrico (obstruccin intestinal, lceras, anemia, carencia de Ca++, protenas, vitaminas...)3. Aquellos que estn considerando la Banda Gstrica pero que no desean tener un cuerpo extrao de por vida4. Los que no sean grandes picoteadotes y/o grandes comedores de d t It tt

5. Los que padecen enfermedades que les impide someterse a tina ciruga de Bypass gstrico: anemia crnica, enfermedad de Crohn , ciruga abdominal anterior, y otras condiciones mdicas compleja. Los candidatos en potencia para la ciruga baritrica incluyen: Las personas con un ndice de Masa Corporal (Body Mass Index, BMI) superior a 40 Los hombres que pesan 45 kilos (100 libras) ms que su peso ideal o las mujeres que pesan 36 kilos (80 libras) ms que su peso ideal Las personas con un BMI entre 35 y 40 que sufren de otra enfermedad relacionada con la obesidad como la diabetes tipo 2, la apnea del sueo o una cardiopata Se deben tener en cuenta los beneficios de salud a largo plazo y determinar que los mismos superan los riesgos, ya que la ciruga puede tener efectos secundarios graves. A pesar de que ciertas tcnicas quirrgicas se pueden realizar laparoscpicamente con menor riesgo, toda ciruga baritrica se considera ciruga de importancia. 9 AGREGADO POR: SALAZAR RODRIGUEZ PAULINA ALEXANDRA

Pacientes con SUPEROBESIDAD (IMC > 55): Son pacientes con obesidades de MAYOR riesgo.- El "Tubo Gstrico" es una operacin mucho mas segura para este tipo de pacientes, por tener una probabilidad de complicaciones mucho menor que el Bypass. La operacin ms comnmente realizada despus de 34 aos de experiencia acumulada. Ha sobrepasado la prueba del tiempo por su efectividad a largo plazo. Este tipo de ciruga consiste en una modificacin anatmica del sistema digestivo para tratar de forma exitosa y definitiva la obesidad. AGREGADO POR: Yandn Montenegro Ruby Patricia Pacientes que vayan a necesitar tomar antiinflamatorios con frecuencia. Desventajas del Tubo Gstrico: Los alimentos hipercalricos y fciles de digerir como helado, dulce, etc., pueden restar eficacia a la operacin. El estmago pequeflo no impide su ingesta y absorcin.

Se pueden dar casos, puesto que la ciruga es un medio "mecnico" para controlar lo que se come pero no sirve para curar los otros aspectos sicolcicos de la enfermedad. Por ello, para evitar un fracaso posterior a la intervencin se necesita la cooperacin del paciente y ajustar su estilo de vida a las nuevas condiciones que derivan de la intervencin, para lo cual se le dar un programa diettico para cubrir sus necesidades de nutricin y vitaminas.Cuando sellega al peso equilibrado, que de antemano no se puede predecir, el organismo se reajusta a la nueva ingesta y se mantiene el peso. La prdida de peso es de grasa pero no de las partes nobles del organismo (msculos, rganos vitales como hgado, rin, corazn). AGREGADO POR: Yandn Montenegro Ruby Patricia
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PGINA: 162 Los pacientes con un IMC muy alto (EVIC>55), podran necesitar una segunda operacin con malabsorcin (tipo Bypass Gstrico), que le ayude a perder el resto del exceso de peso. Riesgos y complicaciones del Tubo Gstrico: En el postoperatorio inmediato: Trombosis venosa profunda: 0.5%. Trombo embolismo pulmonar, no fatal: 0.5% Fuga y fstula de la sutura del estmago: <1% Sangrado postoperatorio <1% ndice de mortalidad: 0,25% (Banda Gstrica: 0,10%, Bypass gstrico: 1%) En el postoperatorio a medio largo plazo: Disfuncin gstrica. Reflujo Gastroesofgico. Estenosis gstrica. Cmo acta el baln intragstrico?

1. 2.

lvarez CR. Obesidad y autoestima. Mxico: McGraw-Hill Interamericana editores; 2010. lvarez CR. Atlas de Ciruga de la Obesidad. Editorial Par, Mxico, D.F., 2009.

El bajn intragstrico es un mtodo seguro y eficaz que consiste en la colocacin de un baln de silicona en el interior del estmago, que ocupa buena parte de su capacidad habitual, creando un doble efecto: Proporciona sensacin de plenitud al paciente. Cuando el paciente come "siente muy pronto que est lleno", evitando comidas excesivas. Disminuye la velocidad de vaciamiento del estmago, alargando con ello la sensacin de plenitud, a lo largo de todo el da El tratamiento con baln gstrico se debe acompaar de un grupo multidisciplinario de especialistas que apoyen al paciente durante los 6 meses del tratamiento, con el fin de ayudarlo a recuperar un peso adecuado, unos buenos hbitos alimenticios y la actividad fsica. Estos grupos estn generalmente integrados por un siquiatra, siclogo, endocrinlogo y mdico endoscopista. Los pacientes que se someten a este mtodo en su gran mayora no slo han perdido peso significativamente, sino que recuperan un estilo de vida saludable.10 AGREGADO POR: SALAZAR RODRIGUEZ PAULINA ALEXANDRA

Cmo acta el baln intragstrico? El bajn intragstrico es un mtodo seguro y eficaz que consiste en la colocacin de un baln de silicona en el interior del estmago, que ocupa buena parte de su capacidad habitual, creando un doble efecto: Proporciona sensacin de plenitud al paciente. Cuando el paciente come "siente muy pronto que est lleno", evitando comidas excesivas. Disminuye la velocidad de vaciamiento del estmago, alargando con ello la sensacin de plenitud, a lo largo de todo el da. El ndice de masa corporal, conocido tambin como BMI (Body Mass Index) indica el estado nutricional de la persona considerando dos factores elementales: su peso actual y su altura.284 AGREGADO POR: Ynez Nugra Carlos Este ndice es el primer paso para conocer el estado nutricional de cualquier persona. Su clculo arroja como resultado un valor que indica si la persona de la cual se habla se encuentra por debajo, dentro o excedida del peso establecido como normal para su tamao fsico. 285 AGREGADO POR: Ynez Nugra Carlos

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Global prevalence and secular trenes in obesity. In: Obesity. Preventing and Managing the Global Epidemic WHO. Geneve: Report; 2000, p. 16-37. 285 Economic Cost Overweith and obesity Ibid, pp. 78-99. 3. Natham B. A Medieval View on Obesity. Obesity Surg 1992; 2: 217-8.

La obesidad severa es uno de los problemas de salud ms importantes en el mundo moderno.286 AGREGADO POR: Ynez Nugra Carlos La OMS considera actualmente a la obesidad como una epidemia global y la clasifica como la 2a. causa de muerte prevenible despus del tabaquismo; adems, reconoce que el costo de la atencin a esta enfermedad es muy alto, ya que vara entre dos y siete por ciento de los presupuestos nacionales para la salud.287 AGREGADO POR: Ynez Nugra Carlos Existen textos de algunos mdicos de Grecia y Roma que desde el principio de nuestra era hicieron observaciones sobre algunos sntomas relacionados con obesidad como la disnea, fatiga, apnea del sueo y sobre todo notaron que los obesos tenan una vida ms corta que los individuos delgados.288 AGREGADO POR: Ynez Nugra Carlos 163 "Elimina" el crculo vicioso hambre-ansiedad-hambre. Proporciona sensacin de control desde el primer momento. Cmo se pone y se quita el baln intragstrico? "No es una operacin", el baln intragstrico se coloca en el estmago, a travs de la boca, mediante una endoscopia con sedacin anestsica. Una vez el Baln en el estmago, se rellena con suero fisiolgico y azul de metileno, entre 400 y 700 cc, segn las caractersticas de cada paciente. El baln intragstrico slo puede estar en el estmago durante 6 meses. Una vez pasado este tiempo, se extrae con la misma tcnica descrita para la colocacin.
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Una vez evaluado el paciente (se hace la historia clnica, se mide su grado de obesidad, se hace la evaluacin psicolgica), se coloca el baln mediante gastroscopia con sedacin (en caso de patologa gstrica primero se tratara la enfermedad y luego se pondra) . En su colocacin se tardan unos 20. Despus se espera alrededor de una hora hasta que se pasa el efecto de la sedacin y el paciente se va a casa con los consejos adecuados (por escrito) y el telfono del Dr. Garca-Caballero al que llamar en caso de cualquier duda.

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Del Conde T. Esttica de la Obesidad. Rev UNAM 1998; 3: 105. 5. Bray AG. Obesity. Historical development of scientific and cultural ideas. J Obesity 1990; 14: 909-26. 287 Belachew M, Legrand M, Vincent V, Monami B, Jacquet N. L approche coelioscopique dans le traitement de Lobesit.Morbide Annales de Chirurgie (Fr.) 1997; 51: 165-72. 288 Kolle R, Bo O, Stadass J. Gastric Banding, and Operative Method to treat Morbid Obesity. Proc from the VII Word Congress of CICD Tokio; 1982, 184.
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Imaz I, Martnez-Cervell C, Garca-lvarez EE, Sendra-Gutirrez JM, Gonzlez-Enrquez J. Safety and effectiveness of the intragastric balloon for obesity. A meta-analysis. Obes Surg. 2008;18(7):841-6.

AGREGADO POR: Yanqui Lutuala Enma Marlene


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Exactamente igual que se puso. Se hace una gastroscopia se examina el estado del estmago, se desinfla el Globo y se extrae. Despus de extraerlo el paciente continuar siendo controlado para asegurarse el cumplimiento de los hbitos alimenticios y del ejercicio fsico adquiridos. AGREGADO POR: Yanqui Lutuala Enma Marlene Cmo se pone y se quita el baln intragstrico? "No es una operacin", el baln intragstrico se coloca en el estmago, a travs de la boca, mediante una endoscopia con sedacin anestsica. Una vez el Baln en el estmago, se rellena con suero fisiolgico y azul de metileno, entre 400 y 700 cc, segn las caractersticas de cada paciente. El baln intragstrico slo puede estar en el estmago durante 6 meses. Una vez pasado este tiempo, se extrae con la misma tcnica descrita para la colocacin. Duracin del tratamiento con baln gstrico El baln gstrico fue probado para durar 6 meses dentro del estmago, sin embargo, se sabe que en alrededor de 5 meses, el organismo reconoce el baln como estmulo falso y la prdida de peso disminuye. Por esta razn, hay mdicos que retiran el baln en este momento y colocan otro 2 meses ms tarde. Retiro del baln gstrico A los 6 meses de tratamiento mediante sedacin profunda el Balon Gstrico se retira por medio de endoscopia. Se introduce un catter para puncionar el baln gstrico y desinflarlo completamente. Utilizando una pinza extractora se toma el baln gstrico y se retira por la boca. En caso del baln gstrico ajustable puede mantenerse en el estmago hasta un ao ya que cuando empieza a perder efecto se puede hacer un reajuste y el estmago vuelve a reconocerlo como un estmulo.11 AGREGADO POR: SALAZAR RODRIGUEZ PAULINA ALEXANDRA

Es una operacin? Necesito ingresar? El proceso se realiza en una "sala de endoscopias" no en el quirfano

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Fernandes M, Atallah AN, Soares BG, Humberto S, Guimares S, Matos D, Monteiro L, Richter B. Intragastric balloon for obesity. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD004931.

Se realiza con sedacin anestsica, que realiza un especialista (el paciente no tiene dolor, no nota nada ni recuerda nada). Dura unos 15 minutos. NO PRECISA INGRESO y el paciente puede volver a su domicilio pasados unos minutos de la colocacin.
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Es la colocacin por va endoscpica de un baln en el estmago que posteriormente se llena de suero fisiolgico. El baln queda flotando en el interior del estmago reduciendo la sensacin de hambre y aumentando la sensacin de saciedad,, produciendo en el paciente la sensacin de sentirse lleno. El objetivo es ayudar a cambiar los hbitos dietticos en pacientes con obesidad moderada o severa. AGREGADO POR: Yanqui Lutuala Enma Marlene Es una operacin? Necesito ingresar? El proceso se realiza en una "sala de endoscopias" no en el quirfano Se realiza con sedacin anestsica, que realiza un especialista (el paciente no tiene dolor, no nota nada ni recuerda nada). Dura unos 15 minutos. NO PRECISA INGRESO y el paciente puede volver a su domicilio pasados unos minutos de la colocacin. El Baln Intragstrico es un tratamiento contra la obesidad, sin ciruga. Slo se precisan 20 minutos para colocarlo. El proceso consiste en introducir un globo de silicona en el estmago por va endoscpica, posteriormente, el globo se llena con suero fisiolgico hasta alcanzar el volumen suficiente para que produzca un estado de saciedad permanente.

El Baln Gstrico permanece alojado en el estmago durante seis meses en los que el paciente realiza una vida absolutamente normal. La diferencia es que cuando se sienta a comer, no tendr la sensacin de apetito y con poca ingesta de alimentos se encontrar saciado. Aqu radica el xito del Baln Intragstrico, ya que al estar saciado se reduce la ingesta de alimentos y, al reducir lo que se come, se pierden los kilos que sobran y perjudican la salud del paciente.

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WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. Geneva: WHO; 2000. Technical report series 894.

El paciente recibe en todo momento un apoyo mdico y tcnico que le estimula y ayuda, vigilando su alimentacin diaria para que su dieta sea rica y sin carencias tras la inclusin del Baln Intragstrico. En esos seis meses se ensea a comer al paciente en hbitos saludables. El mayor esfuerzo del equipo mdico de Corporacin Dermoesttica est dirigido hacia la educacin nutricional del paciente para conseguir que ste modifique sus hbitos nutricionales, mejorando su salud y calidad de vida.12 AGREGADO POR: SALAZAR RODRIGUEZ PAULINA ALEXANDRA

Es muy molesto llevar el baln intragstrico? Los primeros 2-3 das, son frecuentes las nuseas y el paciente puede que vomite si no sigue las pautas indicadas. Los sntomas mejoran mucho con la medicacin de apoyo. Al cabo de este tiempo, el organismo se acostumbra, y el paciente solo nota la sensacin de falta de apetito y que tiene "algo" en el estmago.
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El baln gstrico no produce dolor y permite continuar con la rutina diaria de forman normal. No obstante este mtodo puede en un primer momento ser el causante de nuseas y vmitos e incluso en ciertos casos provocar reflujo gstrico. AGREGADO POR: Yanqui Lutuala Enma Marlene
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Aunque se produce en pocos casos, ciertos pacientes han resultado ser intolerantes al baln gstrico. En estas personas es necesario retirar de forma inmediata el baln. Normalmente ste permanece durante un periodo de seis meses en el estmago, transcurridos los cuales se proceder a su extirpacin. AGREGADO POR: Yanqui Lutuala Enma Marlene

Es muy molesto llevar el baln intragstrico?

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WHO. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a Joint FAO/ WHO Expert consultation. Geneva: WHO; 2003. WHO Technical report series 916. 293 Martorell R. Obesity in the developing world. En: Caballero B, Popkin BM, (editors). The nutrition transition. Diet and disease in the developing world. San Diego: Academic Press; 2002. p. 147-64.

Los primeros 2-3 das, son frecuentes las nuseas y el paciente puede que vomite si no sigue las pautas indicadas. Los sntomas mejoran mucho con la medicacin de apoyo. Al cabo de este tiempo, el organismo se acostumbra, y el paciente solo nota la sensacin de falta de apetito y que tiene "algo" en el estmago. Las complicaciones del BIG estn relacionadas con el mtodo endoscpico en s, la sedacin y perforacin, a su contacto prolongado con la mucosa y su migracin, que puede resultar en obstruccin esofgica o intestinal 13 El sistema del Baln Intragstrico tiene por finalidad ayudar a perder peso a las personas que estn por encima de su peso ideal por lo menos un 40%, o de 20 a 25 kilos de sobrepeso. Adems el sistema Baln Intragstrico puede ser particularmente til para pacientes considerados demsiado obesos o con riesgos excesivos para intervenciones quirrgicas agresivas. El uso de este sistema para perder peso antes de una operacin puede reducir los riesgos asociados a la misma.14 Durante las primeras semanas son muy frecuentes las nuseas y los vmitos porque el paciente no se adapta a una alimentacin adecuada a su nueva situacin. Ser preferible iniciar con una dieta lquida, seguida de la introduccin progresiva de una dieta triturada y blanda hasta conseguir comer slidos. Se trabaja con las distintas texturas alimentarias, (de determinada coccin, sabor y concentracin), con una duracin de tiempo determinada en cada una de las fases, dependiendo de cada paciente. Las fases del protocolo diettico son tres:

Etapa de adaptacin: Cuyos objetivos son la adaptacin al baln, evitar vmitos nuseas y dolores, y evitar deshidratacin. Etapa de baln intragstrico: Cuyos objetivos son la prdida msiva de peso mediante dieta y ejercicio, establecer unos nuevos hbitos alimentarios y de vida, y mantener un buen estado de salud. Etapa de mantenimiento: Cuyos objetivos son continuar la prdida de peso y mantener los hbitos adquiridos. Una vez terminado el tratamiento y conseguido el peso adecuado, el paciente no suele recuperar los kilos perdidos, ya que durante el tiempo que ha estado a dieta, ha aprendido a comer y ha ido adquiriendo unos hbitos alimenticios correctos.15 BIBLIOGRAFIAS:

1 J Alarcn Domingo. Ciruga de la obesidad mrbida. Volumen 11 de Guas clnicas de la Asociacin Espaola de Cirujanos. Editores Antonio Martn Duce, Ismael Dez del Val. Editorial Arn Ediciones, Madrid 2013. ISBN 84-86725-74-7, 9788486725747 2 Subhash Kini et al. Ciruga baritrica para la obesidad mrbida. Clnicas mdicas de Norteamrica. Editor Elsevier Espaa. Barcelona, 2013. ISSN 0186-0194 3 Buchwald, Henry. Ciruga de la obesidad. Elsevier Espaa, Barcelona 2013. ISBN 84-8086-428-1, 9788480864282 4 Chapunoff, Eduardo. La Obesidad Mrbida. Editorial Xlibris Corporation, 2012. ISBN 1-45009979- 3, 9781450099790 5 M Van Ameringen, C Mancini, B Pipe, M Bennett. Antiepileptic Drugs in the Treatment of Anxiety Disorders. Role in Therapy. Drugs 2013; 64 (19): 2199-2220 (ref.2) 6 Parrilla, Pascual et al. Cirugia AEC/ AEC Surgery. Editorial Mdica Panamericana, 2012. ISBN 849835-282-7, 9788498352825 7 Facek M, Receveur I, Darbar A, et al. Prosthesis related sepsis following laparoscopic adjustable gastric banding. ANZ J Surg. 2013; 80:5069. 8 Roberts A. What are the characteristics of overweight and obese patients who achieve weight loss and what factors are most helpful? A quantitative and qualitative study of patients and interventions in a rural general practice. J Am Diet Assoc 2013; 104(7):1102-1108. 9 Garcia Daz E., Martin Folgueras T. Preoperative determinants of outcomes of laparoscopic gastric bypass in the treatment of morbid obesity. Nutr Hosp 2013; 26: 851-855. 10 Fernandes M, Atallah AN, Soares BG, Humberto S, Guimares S, Matos D, Monteiro L, Richter B. Intragastric balloon for obesity. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 24 ;( 1):CD004931. 11 Imaz I, Martnez-Cervell C, Garca-lvarez EE, Sendra-Gutirrez JM, Gonzlez-Enrquez J. Safety and effectiveness of the intragastric balloon for obesity. A meta-analysis. Obes Surg. 2012; 18(7):841-6. PMID 18459025 12 Salgado Barreira A, Queiro Verdes T. Efectividad y seguridad del baln intragstrico en pacientes obesos y con sobrepeso. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007. Avalia-t n. 2013. 13 Global prevalence and secular trenes in obesity. In: Obesity. Preventing and Managing the Global Epidemic WHO. Geneve: Report; 2013, p. 16-37 14 Economic Cost Overweith and obesity Ibid, pp. 78-99. 3. Natham B. A Medieval View on Obesity. Obesity Surg 2012; 2: 217-8.

15 Del Conde T. Esttica de la Obesidad. Rev UNAM 1998; 3: 105. 5. Bray AG. Obesity. Historical development of scientific and cultural ideas. J Obesity 2013; 14: 909-26.