CLNICA DO TRABALHADOR

Servios Odontolgicos
Nome:
Residncia:

Tel.:

End. Com.:

Tel.:

Profisso:

Nasc.:

Nac.:

Est. Civil:

Indicado por:
Inicio Tratamento:

Trmino:

Interrupo:

RADIOGRAFIAS

DENTES:
Cr:
Forma:
FC:

ANOTAES:

Esc:

SENS. ANESTESIA:

FR:

PA MAX:
SENS. ANTIBITICOS:

PA MIN:

110 - Consulta Inicial: Exame clnico e plano de

tratamento.______________________________________

120 Urgncia: Noturna, sbado, domingo ou

feriados._________________________________________

o 500 - 590 Preveno/Procedimento realizado pelo

clnico geral e todas as reas de
especialidades.___________________________________

o 510 - Profilaxia: Polimento Coronrio (quatro

hemiarcadas).____________________________________

o 520 - Orientao de Higiene

Bucal.___________________________________________

530 - Aplicao Tpica de Flor (excluindo

profilaxia)._______________________________________

540 - Controle de Placa Bacteriana (por

sesso)._________________________________________

550 - Tratamento de Gengivite - Teraputica bsica

(duas hemiarcadas)._______________________________

o 610 - Aplicao Tpica de Flor - Verniz (quatro

hemiarcadas).____________________________________

o 620 - Aplicao de Selante (por

elemento)._______________________________________

o 630 - Aplicao de Selante - Tcnica invasiva (por

elemento)._______________________________________

o 640 - Aplicao de Cariosttico - 1 sesso (quatro

hemiarcadas).____________________________________

650 - Remineralizao - Fluorterapia (quatro

sesses).________________________________________

o 660 - Adequao do Meio Bucal Com Ionmero de

Vidro (por hemiarcada).____________________________

o 670 - Adequao do Meio Bucal Com IRM (por

hemiarcada)._____________________________________

680 - Restaurao de Ionmero de Vidro (1

face).___________________________________________

690 - Restaurao Preventiva (ionmero +

selante)._________________________________________

o 710 - Pulpotomia.______________________________
o 730 - Exodontia de Dentes Decduos._______________
o 740 - Mantenedor de Espao._____________________
o 750 - Placa de Mordida.__________________________
o 770 - Condicionamento em Odontopediatria (por
sesso, mximo duas)._____________________________

o 800 - Restaurao Temporria.____________________

o 910 - Restaurao de Amlgama - 1 face.____________
o 920 - Restaurao de Amlgama - 2 faces.___________
o 930 - Restaurao de Amlgama - 3 faces.___________
o 940 - Restaurao de Amlgama - 4 faces.___________
o 960 - Restaurao de Resina Fotopolimerizvel - Classes
I, V ou VI.________________________________________

970 - Restaurao de Resina Fotopolimerizvel - Classes

III.______________________________________________

980 - Restaurao de Resina Fotopolimerizvel - Classes

II ou IV.__________________________________________

o 990 - Faceta em Resina.__________________________

o 1000 - Ncleo de Preenchimento em Ionmero de
Vidro.___________________________________________

1010 - Ncleo de Preenchimento em Resina

Fotopolimerizvel._________________________________

o 2000 - 2990 Endodontia

o 2010 - Tratamento Endodntico Incisivo ou
Canino.__________________________________________

2020 - Tratamento Endodntico PrMolar.___________________________________________

2030 - Tratamento Endodntico

Molar.___________________________________________

2040 - Retratamento Endodntico Incisivo ou

Canino.__________________________________________

2050 - Retratamento Endodntico PrMolar.___________________________________________

4060 - Remoo de Restauraes Metlicas ou

Coroas.__________________________________________

4070 - Recolocao de Restaurao Metlica Fundida

ou Coroas._______________________________________

o 4090 - Coroa Provisria._________________________

o 4100 - Coroa Provisria Prensada em Resina (FACETA
EM RESINA)._____________________________________

o 4140 - Coroa Metalo-Cermica.___________________

o 4190 - Prtese Fixa em Metalo Cermica (por

o 2060 - Retratamento Endodntico Molar.____________ elemento)._______________________________________

o 2070 - Tratamento de Perfurao.__________________ o 4400 - Clareamento dental em consultrio - Tcnica
com perxido de carbamida a 35% por dente.___________
o 2080 - Remoo de Ncleo Intrarradicular (por
o 5000 - 5990 Cirurgia
elemento)._______________________________________
o 090 - Capeamento Pulpar (excluindo restaurao
o 5010 - Exodontia (por elemento).__________________
final).___________________________________________
o 5030- Exodontia (raiz residual).____________________
o 2120 - Preparo Para Ncleo Intrarradicular.__________
o 5180 - Remoo de Dentes Inclusos ou Impactados
o 2140 - Urgncia Endo. - Pulpectomia (independente da
o 5310 - Drenagem de Abcesso___________________
sequncia do tratamento).__________________________
o 2220 - Curativo de Demora.______________________ o Outros procedimentos ________________________
o 2230 - Reembasamento Provisrio.________________
Boa Vista,__________________
o 3000 - 3990 Periodontia
o 3050 - Controle de Placa Bacteriana (por

1050 -Clareamento de Dente

Vitalizado._______________________________________

sesso)._________________________________________

o 1060 - Restaurao Inlay e Onlay (Artglass /

o 3060 - Dessensibilizao Dentria (por

Solidex)._________________________________________

segmento)._______________________________________

o 3080 - Ajuste Oclusal (por sesso)._________________

o 3110 - Proservao Pr-Cirrgica (por

1070 - Clareamento dental com moldeira de uso

caseiro - para dentes vitalizados e
desvitalizados.____________________________________

3280 - Aumento de Coroa Clnica (por

elemento)._______________________________________

o 1080 - Restaurao Metlica Fundida.______________ segmento)._______________________________________

o 3120 - Gengivectomia (por segmento).______________
o 1090 - Restaurao Temporria.___________________
o 3130 - Cirurgia Retalho (por segmento)._____________

__________________________
ASSINATURA

___________________________
Dra. Daniele Arajo de Souza
CRO N 472