El nio hiperactivo A. Lasa Zulueta Psiquiatra. Servicio de Psiquiatra Infanto-Juvenil. Comarca Uribe. Vizcaya.

Servi cio Vasco de Salud - Osakidetza. Publicado en: FMC Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria. Vol. 6, n 10, 1999 Resumen: Glria Set Noviembre 2001 Tras precisar el desarrollo histrico del concepto de hiperactividad, se definen l os criterios diagnsticos del cuadro. Se postula la necesidad de realizar un exame n clnico completo y no solamente sintomtico, as como la mayor eficacia de los trata mientos multidimensionales frente a los exclusivamente farmacolgicos. Se plantean las recomendaciones y la eficacia clnica de las diversas opciones ter aputicas y de su conveniente articulacin en los distintos mbitos sanitarios. Desarrollo histrico del concepto El debate cientfico enfrenta a autores, inicial y fundamentalmente norteamericano s, que defienden la existencia de una entidad clnica diferenciada y con una etiop atogenia orgnica determinada denominada sndrome de hiperactividad - dficit de atencin, con otros que no estn de acuerdo en atribuirle el carcter de una categora diagnstic a especfica. Estos autores juzgan que se trata de una mera agrupacin sintomtica, tr adicionalmente denominada inestabilidad psicomotriz, sin ninguna relacin etiopatolgi ca determinable con lesin o disfuncin cerebral precisa alguna y dependiente de mlti ples factores, no slo biolgico-temperamentales, sino tambin psicolgicos, familiares y socioeducativos.

Una revisin de la amplia bibliografa existente demuestra la imprecisin de los crite rios diagnsticos del sndrome y la cambiante terminologa utilizada desde comienzos d e siglo: inestabilidad psicomotriz, hipercinesia, hiperactividad, lesin cerebral mni funcin cerebral mnima, dficit de atencin con o sin hiperactividad. Progresivamente, se fue desarrollando la idea de que, pese a que la lesin cerebra l no pudiera apreciarse clnicamente, la existencia de la hiperactividad era sufic iente para demostrar su existencia; ya en 1926, Smith propone reemplazar el trmino l esin cerebral por el de lesin cerebral mnima. Ms tarde, en 1963, un grupo de expertos eurlogos reunidos en Oxford proponen sustituir este trmino por el de "disfuncin cer ebral mnima" al considerar que el trmino "lesin" no debe basarse slo en el comportam iento. A pesar de esta confusin terminolgica, los investigadores continuaron sus i ndagaciones sobre la etiologa orgnica de la inestabilidad y con este objetivo se r ealizaron numerosos estudios retrospectivos y longitudinales en los aos sesenta y setenta.

Bandura, 1974; Bell y Harper, 1977; Chess, 1979, han considerado que la hiperact ividad es la expresin ms ruidosa de la interaccin entre el nio y un medio familiar c atico, subrayando la importancia teraputica y pronstica de modificar el medio famil iar. Cunningham y Barkley (1979) reprochan a quienes se limitan a ofrecer un tra tamiento sintomtico de la hiperactividad que dejan a un nio con dificultades para enfrentarse en solitario con un medio sociofamiliar que favorece el desarrollo d e conductas antisociales. En trabajos estadounidenses muy recientes parece abrir se paso la idea revolucionaria de que la hiperactividad podra tener ms relacin con fac ores sociales y educativos que con factores biolgicos. Ajuriaguerra, partiendo de trabajos anteriores, subraya el polimorfismo de la in estabilidad y la sita en una lnea continua entre dos polos, el de la inestabilidad coreica de Wallon, y el de la inestabilidad afectivocaracterial; entiende la prim

era como ms vinculada a un desorden motor constitucional, y achaca la segunda a un d esorden de la organizacin de la personalidad, que el nio sufre en una edad precoz y que le impide establecer relaciones estables vlidas. Berges (1985) ha insistido en los aspectos relacionales de la inestabilidad. Desde una perspectiva psicoana ltica, Diatkine y Denis afirman detectar siempre, bajo la inestabilidad, un compo rtamiento hipomanaco destinado a evitar la percepcin de sentimientos depresivos, a travs de defensas manacas. Sintomatologa clnica Segn la edad: Entre 6 y 12 aos: Esta edad, tomada como edad de referencia, coincide con la incorporacin a la disc iplina escolar y los primeros aprendizajes y exigencias pedaggicas. Los sntomas fu ndamentales son trastorno (dficit) de atencin, hiperactividad, impulsividad y, fre cuentemente, labilidad emocional, trastornos especficos del desarrollo y "signos neurolgicos menores" (cuya etiologa supuestamente neurolgica, e incluso su existenc ia, es cuestionada por numerosos autores). Hasta los 18 meses: Numerosos investigadores han subrayado la importancia de las relaciones precoces y sus alteraciones (la depresin materna en particular), ya que la observacin clnic a suele desarrollarse ms tarde, sometida a la descripcin retrospectiva, y por lo t anto, tambin sometida a la subjetividad por parte de los padres. Suelen ser descr itos como bebs movidos, protestones y gritones, de rpido desarrollo motor, que des conocen el peligro y sufren alteraciones del sueo, y en los que predominan la inq uietud y la irritabilidad. De los 18 meses a los 3 aos El retraso en la aparicin del lenguaje, la impulsividad y la brusquedad dan lugar a una motricidad poco armnica, con frecuentes dificultades en la motricidad fina , que exige fluidez y paciencia. A partir de los 4-5 aos El comportamiento desordenado e involuntariamente destructor genera rpidos confli ctos desde la entrada del nio en ambientes colectivos. A partir de los 4-5 aos, la sintomatologa se va asemejando a la descrita en la edad de referencia. Una inter vencin precoz, anterior a los 4-5 aos, puede tener un valor preventivo nada desdeab le porque evita la distorsin progresiva de las relaciones familiares y escolares, y el consecuente e inevitable rechazo que pude conducirlo a la marginacin. Evolucin posterior y complicaciones Numerosos estudios han sealado porcentajes variables de desaparicin (del 20% al 50 %) y de progresiva atenuacin (del 40% al 60%) de la hiperactividad en la adolesce ncia y en la vida adulta, aunque persistiran las dificultades de atencin y la impu lsividad. Se ha descrito tambin la aparicin de dificultades sobreaadidas: absentism o e inadaptacin escolar y laboral, dificultades de adaptacin en su grupo de edad, riesgo de marginacin progresiva, escasa autoestima y confianza en sus posibilidad es, y tambin mayor incidencia de trastornos de conducta y abuso de sustancias txic as. Evaluacin diagnstica La entrevista con los padres

La ansiedad, el desbordamiento y la irritabilidad estn frecuentemente presentes e n los padres del nio hiperactivo y hacen que la fiabilidad de su evaluacin sea var iable. A menudo, el criterio de ambos padres y su grado de tolerancia son diverg entes. Las informaciones de profesores Proporcionan informacin interesante sobre el comportamiento del nio en situaciones grupales y en aquellas que exigen concentracin intelectual. La entrevista con el nio Elemento imprescindible del diagnstico, es el momento que permite establecer una relacin con el nio, quien puede manifestar cmo vive sus dificultades y su sufrimien to, rara vez reconocido por la familia. A menudo expresa sentimientos y afectos negativos, se siente anormal e incapaz de controlar su comportamiento. Estos nios tambin desean que alguien les pueda calmar y el sentimiento de que sus padres no puedan hacerlo aumenta su desesperacin. Es frecuente que durante la primera entr evista los nios hiperactivos presenten una calma poco habitual. Los problemas asociados deben ser explorados: el comportamiento, la adaptacin soc ial, las funciones cognitivas, el aprendizaje y comportamiento escolar, los prob lemas somticos y, en especial, la exploracin emocional y afectiva, habitualmente r elegada dada la espectacular sintomatologa hiperactiva, que ocupa el primer plano y monopoliza la atencin del observador. Subyacen en ella importantes manifestaci ones de inestabilidad emocional y del estado de nimo: descontrol afectivo y desca rgas impulsivas, intolerancia a la frustracin, humor variable, frgil e imprevisibl e, con fciles y continuas oscilaciones. El diagnstico diferencial El diagnstico exige, en primer lugar, la exclusin de causas somticas; la exploracin somtica debe detectar los signos neurolgicos menores que, aunque poco frecuentes, pueden ser importantes para disear las intervenciones teraputicas adecuadas para c ada caso. En segundo lugar, el examen psiquitrico destinado a evaluar la psicopatologa asoci ada y a descartar otros cuadros psiquitricos que pueden cursar con mayor o menor grado de hiperactividad. Ha quedado reseada la necesidad de excluir ciertos diagnsticos, tales como los tra stornos englobados en la esfera de las psicosis infantiles: trastornos generaliz ados del desarrollo y la esquizofrenia infantil, trastornos (en general, neurtico s) que cursan con manifestaciones de ansiedad e inquietud y los trastornos (depr esivos) del humor. Es frecuente que detectemos bajo un cuadro de hiperactividad p sicolgicamente normal la presencia de elementos psicopatolgicos propios de una pers onalidad lmite (borderline). Tratamiento Debe incluir, por lo menos, intervencin psicoteraputica de apoyo y asesoramiento a la familia y tambin, cuando sea imprescindible, una ayuda farmacolgica. Las intervenciones psicoteraputicas, educativas y pedaggicas, las reeducaciones de l lenguaje y de las dificultades escolares asociadas, las tcnicas corporales (ree ducacin psicomotriz) y las intervenciones teraputicas con la familia constituyen c omplementos imprescindibles. Los psicofrmacos, los psicoestimulantes y tambin otros, pueden ser tiles por su efe

cto sintomtico y cooperar a mejorar la atencin y a atenuar la inquietud y la impul sividad y, con ello, la autoestima y la imagen de s mismo y de las relaciones int erpersonales; pero no son, por ahora, un remedio exclusivo y absoluto, ni tampoc o son eficaces en todos los casos. Psicoterapias Pese a su carcter de tratamiento prioritario o de complemento teraputico imprescin dible, parece que estn siendo relegadas ante la expansin creciente de la opcin farm acolgica, de ms fcil inicio e instrumentacin. Las psicoterapias de tipo individual ms utilizadas son las de orientacin psicodinmi ca (de inspiracin psicoanaltica) y las cognitivo-conductuales. El objetivo de las psicoanalticas es lograr modificaciones de los mecanismos psqui cos prevalecientes y, en consecuencia, de los sntomas derivados. Sus practicantes entienden que la hiperactividad es un sntoma secundario insertado en el conjunto de una personalidad alterada pero con efectos muy desfavorables sobre la organi zacin de sta. Las cognitivo-conductuales se centran en un objetivo comn: el desarrollo de capac idades de autocontrol del nio sobre su hiperactividad y su concentracin. Sus crite rios de valoracin dan prioridad a la atenuacin o desaparicin de los sntomas evaluado s a corto plazo, y con ello facilitan la realizacin de estudios comparativos de l a eficacia clnica. Las grupales ayudan a mejorar la autoestima y la propia imagen del nio, que se su ele sorprender de poder compartir con otros nios los mismos problemas psicolgicos u otros. Las reeducaciones de las dificultades del aprendizaje y las reas especfic as del desarrollo pueden tener un papel estructurante fundamental que no se logr a con tratamientos cortos exclusivamente sintomticos. Psicofrmacos En 1937, Bradley constat la mejora de los escolares bajo la administracin de una an fetamina, la bencedrina. Ms tarde, en 1957, se descubre el metilfenidato; aunque se sigue utilizando en la actualidad en EEUU, en Francia est limitado legalmente por considerarse un estupefaciente. Existen factores de reticencia y prevencin de bido al temor a ciertos efectos secundarios (excitacin, insomnio) y, a largo plaz o, tendencia a la dependencia y a las toxicomanas. Psicoestimulantes Los psicofrmacos de mayor consumo en la infancia son el metilfenidato y la dextro anfetamina. El ar ce la metilfenidato, un derivado de la piperidina, tiene una estructura qumica simil a la anfetamina. Es el ms utilizado y en algunos pases, el nico autorizado. Ejer un efecto estimulante sobre el SNC. Los efectos secundarios ms frecuentes son prdida de apetito y la disminucin del peso y los trastornos del sueo.

Neurolpticos Los ms utilizados, aunque con menos frecuencia que los psicoestimulantes, son la tioridacina, el largactil y el haloperidol, que tienen efectos sedantes porque i nhiben el sistema dopaminrgico, actuando en sentido inverso a los psicoestimulant es. Los efectos secundarios, que dificultan su uso son somnolencia, apata, pasivi dad, entorpecimiento y sndrome extrapiramidal. Actualmente existen neurolpticos de reciente sntesis como la olanzapina o la risperidona, con menos efectos secundar ios.

Otros psicofrmacos Los antidepresivos, en particular los tricclicos, han sido utilizados como tratam iento alternativo o de segunda eleccin aunque su eficacia parece menor y ms transi toria que la de los psicoestimulantes. En cuanto a los ansiolticos, los ms utilizados en general son los derivados diacepn icos, que aunque no parecen tener una gran eficacia directa sobre la hiperactivi dad s la tienen sobre la ansiedad. Conclusiones

El denominado sndrome de hiperactividad con dficit de atencin es una agrupacin de snto as que suelen presentarse juntos y que con frecuencia se asocian a otros sntomas o dificultades especficas y psicosociales. No tiene una etiologa orgnica determinad a y los factores etiolgicos a considerar son mltiples: sociales, familiares, psico lgicos, psicopatolgicos y biolgicos. En la atencin creciente que est despertando en m edios sanitarios y de comunicacin parece perfilarse la tendencia a considerarlo v inculado unvocamente a una supuesta etiologa orgnica neurolgica que llevara a un trat amiento especfico exclusivo con psicoestimulantes. Tambin parece confirmarse una t endencia creciente a que este tratamiento farmacolgico sea realizado en atencin pr imaria no especializada, con el nico objetivo de una reduccin sintomtica a corto pl azo y sin el acompaamiento imprescindible de estudios diagnsticos y de un seguimie nto riguroso que deben incluir siempre aspectos psicosociales y psiquitricos, que entendemos entran en el registro del especialista. Descartar alteraciones somtic as y neurolgicas, por otro lado poco frecuentes, tendra tambin un carcter ms especial izado. Los factores etiolgicos mltiples ya citados conllevan opciones teraputicas obligato riamente multidimensionales. A la vista de los conocimientos actuales parece des aconsejable y poco fundado abordar su tratamiento sin una interconsulta entre lo s diversos mbitos sanitarios y de especializacin relacionados al respecto (atencin primaria, medicina de familia y pediatra, por un lado; especialistas en neurologa y en psiquiatra del nio y del adolescente, por otro). En particular, la utilizacin rpida y como tratamiento exclusivo de los psicoestimulantes, con una perspectiva de reduccin sintomtica a breve plazo, o de prescripcin exjuvantibus, sin el suficie nte estudio y seguimiento de cada caso y sin la citada colaboracin interdisciplin ar, no est exenta de riesgos y no parece justificable, a pesar de su extensin crec iente. Los frmacos psicoestimulantes, de nuevo en boga actualmente, reducen a corto plaz o la sintomatologa en un porcentaje significativo de casos, pero no son el tratam iento exclusivo, ni tampoco el de primera eleccin en muchos casos. Adems, pueden e star contraindicados cuando coexisten la ansiedad o psicopatologas subyacentes. H ay datos suficientes para confirmar la conveniencia y eficacia de conjuntar la r ealizacin de tratamientos multidimensionales (psicoteraputicos, farmacolgicos, reed ucativos, familiares, psicopedaggicos) y prolongados.