Generalidades En Trauma Vascular Politraumatismo se define como la presencia de 2 o mas lesiones traumticas que comprometen la vida del paciente,

las lesiones vasculares desestabilizan con gran velocidad a un paciente de manera proporcional a la gravedad de la lesin, por lo que es de suma importancia la identificacin temprana y correccin de dichas lesiones, en el presente capitulo, se trata acerca de la identificacin y manejo generalizado de las lesiones vasculares, asi mismo se presentan los principios bsicos para reparaciones vasculares.
Trauma cerrado o penetrante con trayecto vascular periferico

Evaluacin Vascular

Evaluacin Neurologica

Evaluacin Ortopedica

Signos Duros*

Signos Blandos*

Radiografias simples y evaluacin por ortopedia

Exploracin en sala de operaciones

Arteriograma

Lesin Parcial o Completa

Cambios Mnimos**

Normal

Exploracin

Anticoagulacion y Arteriograma en 48 h

Observacin y egreso

Progresin

Sin Cambios repetir arteriograma en 48 horas

Resolucin

*Ver Evaluacin vascular, Signos clnicos de lesin vascular **Ver Evaluacin vascular, Arteriograma de cambios mnimos

Evaluacin Vascular a. Pulsos Perifricos a. Grado III +++ b. Grado II ++ c. Grado I + d. Grado 0 b. Llenado Capilar Se palpan fcilmente Se palpan al ejercer presin nicamente identificable por doppler Ausente aun con doppler Normal menor de 3 segundos

c. ndice de Presin Tobillo/Brazo( Lesin Vascular de Extremidades inferiores) a. Normal= 0.9-1.1 b. Sugestivo de lesin= <0.9 c. Arterias no compresibles=>1.1 *Poco til en pacientes de edad avanzada con enfermedad vascular perifrica por lo que debe evaluarse miembro contra lateral. d. Doppler Detecta lesiones venosas y trombosis, puede ser til en lesiones arteriales.

e. Arteriografa Estndar de oro para lesiones arteriales a. Lesin vascular b. Cambios Mnimos i. Estrechez segmentaria ii. Irregularidades en la intima (flaps) iii. Pseudoaneurismas pequeos (<2cm) iv. Fistulas arteriovenosas Nota: * En casos de espasmo vascular puede realizarse un bloqueo epidural o iniciar bloqueadores de los canales de calcio, si la sintomatologa mejora, el paciente es candidato para simpatectoma. ** En caso de no contar con disponibilidad para repetir arteriograma, se puede utilizar de manera alternativa ultrasonido doppler cada 12 horas.

f.

Signos Clnicos de lesin Vascular:

DUROS Sangrado arterial Ausencia de pulso Hematoma creciente Thrill BLANDOS Historia de hemorragia prehospitalaria Pulso disminuido Hematoma moderado Trayecto Vascular Dficit neurolgico ipsilateral

Signos de isquemia (6ps)* *Parestesia, Parlisis, Pulsos ausentes, Dolor, Palidez, poiquilotermia

Evaluacin Neurolgica Miembro superior a. Nervio musculocutaneo b. Nervio Cubital c. Nervio Radial d. Nervio Mediano Flexin del antebrazo sobre el brazo Abanicar los dedos 2,3,4 y 5. Lesin: Mano de predicador Extensin de la mueca Lesin: Mano cada Flexin de los dedos Oposicin del pulgar Lesin: Mano en garra Flexin del Muslo Extensin de la pierna Dorsiflexin del Pie Lesin: Pie Cado Flexin de los dedos

Miembro inferior e. Nervio Femoral f. Citico i. Peroneo Comn ii. Tibial

Anticoagulacin En ausencia de contraindicaciones esta indicada en: a. Reparaciones distales b. Ligadura, trombosis o lesin venosa reparada asociada Dosis: Heparina no fraccionada a. b. c. d. 80UI/kg Bolus, se inicia transoperatoriamente 16 a 20 UI/kg hora ajustando dosis segn control de TPT. Objetivo: Prolongar el TPT 2 a 3 veces el valor basal. Prolongacin < de 2 aumentar dosis un 25%

e. f. g. h.

Prolongacin > de 3 disminuir dosis un 25% Prolongacin > de 5 o hemorragia: suspender. Control de TPT: Cada 6 horas hasta determinar la dosis Adecuada, luego cada 48 horas.

Heparina de bajo peso molecular (no requiere adecuar con tiempos de coagulacin) a. Bemiparina: 7500UI SC cada 24 horas b. Enoxaparina: 1mg/kg SC cada 24 horas

Warfarina: a. Dosis: 5 mg. va oral Da b. Objetivo Prolongar el I.N.R. 2.0 a 3.0. c. I.N.R < 2.0 Aumentar 2.5 mg d. I.N.R. 3.0 4.0 Reducir 2.5 mg. e. I.N.R. 4.1 6.0 Suspender cumarinicos 24 hrs. f. I.N.R. > 6.0 Hospitalizacin g. Control de T.P: Cada 48 horas hasta establecer la dosis correcta luego cada14 a 30 das. Fondaparinux: a. Menor de 50kg: 5mg SC cada 24 horas b. 50kg a 100kg: 7.5mg SC cada 24 horas c. Mayor a 100kg: 10mg SC cada 24 horas

Antibiticos a. Contaminacin mnima i. Cefazolina 1g IV cada 8 horas por 5 a 7 das b. Fractura Expuesta i. Penicilina cristalina 12 millones UI/da divididos en cada 4 o 6 horas ii. Cefotaxime 1gr IV cada 8 horas por 7 a 10 das c. Contaminacin severa: i. Penicilina cristalina 12 millones UI/da divididos en cada 4 o 6 horas ii. Cefazolina 1gr IV cada 8 horas por 7 a 10 das d. Profilaxis antitetnica en todos los casos Consideraciones Especiales a. Manitol y Bicarbonato: i. Previene el sndrome de Isquemia/Reperfusion

Indicado en reparaciones vasculares de largo tiempo de evolucin(mas de 6 horas) iii. Manitol: 12.5g IV cada 8 horas por 48 horas, 72 horas mximo iv. Bicarbonato: 44meq cada 8 horas por 48 horas, 72 horas mximo v. En caso de lesin sea asociada, se debe realizar el control vascular primero, la fijacin de las fracturas despus y luego la reparacin vascular definitiva. b. Indicaciones de Fasciotomias i. Isquemia mayor de 6 horas ii. Trombosis venosa masiva iii. Ligadura de lesin venosa mayor iv. Lesin de vasos poplteos v. Lesin combinada de arteria y vena vi. Fracturas complejas de extremidades vii. Trauma severo de tejidos blandos viii. Lesiones por aplastamiento ix. Reimplante de extremidades Nota: En miembros inferiores, cuando el paciente se encuentra inestable, se prefiere la realizacin de fasciotomia de cuatro compartimentos con 2 incisiones, mientras que en pacientes estables se puede utilizar de una sola incisin. c. Amputaciones i. Factores predictivos para perdida de las extremidades o disfuncin en caso de lesiones Vasculares y esquelticas combinadas: 1. Transeccion del nervio tibial o citico 2. Transeccion de dos o mas nervios de la extremidad superior 3. Lesin sea Gustillo IIIC 4. Isquemia prolongada (>6-12hrs) 5. Lesin arterial por debajo de la rodilla 6. Mltiples fracturas 7. Lesiones por aplastamiento 8. Perdida extensa de tejidos blandos 9. Contaminacin severa 10. Edad avanzada con comorbilidades 11. Shock o lesiones asociadas que comprometan la vida del paciente ii. Clasificacin de Gustillo 1. GRADO l Herida menor de 1 cm. limpia. 2. GRADO II Herida mayor de 1 cm. sin dao de partes blandas colgajos o avulsiones. 3. GRADO III A Suficientes partes blandas que encubren la lesin, la extensin del dao de las partes blandas se halla enmascarado, laceraciones y colgajos. Traumatismos de alta energa que no guardan relacin con el tamao de la herida. Con delimitacin.

ii.

4. GRADO III B Extenso dao tisular, prdida de periostio, desgarrado. Hueso expuesto, contaminacin masiva. Demarcacin de la herida pobre. 5. GRADO III C Asociacin de lesin arterial que requiere reparacin. iii. Clasificacin MESS Criterios de MESS (7 o mas es igual a amputacin) A. Lesin de tejido blando y hueso Baja energa Energa intermedia Alta energa Muy alta energa B. Isquemia de la extremidad Pulso reducido con perfusin normal Disminucin del llenado capilar Dedos fros insensibles C.Choque Tensin arterial > 90mmhg Hipotensin transitoria Hipotensin persistente D.Edad Menor de 30 aos Entre 30 y 50 aos Mayores de 50 aos d. Material de injertos Sitio Donador Vena (Autgeno) Safena Yugular Interna Ceflica Vena Cava infrarenal Arteria (Autgeno) Iliaca Comn Iliaca Interna Iliaca Externa Femoral Comn Arteria aortoiliaca Renal, Iliaca, Femoral Comn Aortofemoral, cartida, renal, femoral Iliaca, femoral comn Puntaje 1 2 3 4

1 2 3 0 1 2 0 1 2

Sitio Receptor Primera opcin para arterias de pequeo y mediano calibre. Primera opcin para reparar vena iliaca o Porta. Segunda opcin para arterias de pequeo y mediano calibre. Reparacin de vena cava suprarrenal.

Sintticos Dacrn Goretex Sonda Plstica 12 o 14 Fr De preferencia en grandes arterias Reparacin arterial Puente temporal

Tcnicas de Reparacin Anastomosis termino terminal

Figura 1: En caso de tener 2 vasos de dimetros diferentes, a la hora de realizar una anastomosis termino terminal, el mas pequeo debe ser abierto y los bordes regularizados, de manera que iguale el dimetro del mayor, el cual a su vez debe ser cortado de manera oblicua.4

Figura 2: Las anastomosis termino-terminales inician con 2 suturas opuestas que pueden ser utilizadas para voltear el vaso de manera que brinde acceso a todos sus lados, permitiendo el completar la anastomosis con sutura continua o simple dependiendo los dimetros.4

Anastomosis termino lateral Figura 3: En las anastomosis termino-laterales se puede realizar una incisin elptica en el caso de vasos de mediano calibre, o rectangulares en el caso de vasos de menor calibre(A), se inicia colocando puntos gua en ambos extremos de la incisin realizada(B), se realiza una sutura continua desde un extremo(C). al terminar, se voltea el injerto para exponer la otra cara y suturar en direccin opuesta(D).2

Anastomosis latero-lateral

Figura 4: Se colocan 2 puntos guias en cada angulo(A,B), los bordes anteriores se retraen con puntos gua en el centro(B) . La aguja del angulo superior se pasa por detrs atravez del vaso dentro del lumen y la anastomosis posterior se realiza intraluminal(C), despus de que la anastomosis intraluminal se completa, las dos suturas se anudan y la aguja distal se utiliza para la anastomosis de la pared anterior por una tcnica extraluminal(D).2

CONTROL DE DAOS Indicado en pacientes con mltiples lesiones que se encuentran hemodinacamete inestable. Se debe tomar en cuenta que al no restaurar la continuidad del flujo sanguneo habr perdida tisular con el propsito de salvar la vida del paciente. Se utilizan tres tcnicas sencillas en control de daos vascular. Ligadura: Se utiliza cuando el vaso lesionado es inaccesible, la reconstruccin resulta difcil o las reservas sanguneas del paciente se estn depletando. Reparacin Lateral: La clave de lograr una reparacin lateral vascular, especialmente en arterias, es el adecuado desbridamiento de la pared daada y dirigir la reparacin perpendicular al eje del vaso para evitar estenosis cuando sea posible. Se considera que limite superior en un defecto mural para decidir repararlo es que el dao no supere la mitad de la circunferencia arterial. Puentes temporales: La insercin de un puente intraluminal es valida en pacientes que se encuentran en el borde de sus fronteras fisiolgicas, francamente inestables, se ha descrito el uso de tubos orotraqueales, sondas de aspiracin, sondas nasogstricas, y tubos de toracostomia recortados de manera que se adecuen al vaso lesionado y fijados con torniquetes en ambos extremos vasculares. El puente debe ser cebado con solucin heparinizada previo a su insercin en el extremo distal y luego se examina la arteria distalmente para confirmar el flujo. Existen cuatro indicaciones para el uso de puentes temporales: 1. Mantener la perfusin de una extremidad en caso se requiera el traslado del paciente a un centro especializado. 2. Mantener la perfusin de una extremidad mientras se tratan otras heridas que comprometan la vida del paciente. 3. Mantener la perfusin en una extremidad mientras se realiza una alineacin y reparacin esqueltica. 4. Mantener la perfusin de una extremidad como una tcnica de control de daos en pacientes que requieran tcnicas complejas de reparacin vascular pero se encuentran inestables. Los puentes temporales cursan con una vida media muy corta (3-6 horas), por lo que la correccin definitiva debe hacerse con prontitud, aunque se a documentado en algunos casos viabilidad de 24 a 36 horas.

TRAUMA VASCULAR PENETRANTE Anatomia Quirugica El punto de referencia clave para la exploracin del cuello es el musculo esternocleidomastoideo, el cual define los triangulos anterior y posteriro, esta recubierto por la fascia cervical profunda, una incisin sobre la cara anterior de este musculo es la ruta preferida para la exposicin de la mayora de lesiones en cartida. De esta manera la extensin craneal o torcica se puede realizar con facilidad.

La capa mas superficial de la musculatura del cuello es el platisma, una delgada confluencia muscular que se alza de l porcin superior de los pectorales y se inserta en la piel y tejido subcutneo inferior del rostro. El platisma es otro punto de referencia importante, ya que por este se puede definir una lesin como superficial o profunda. La yugular externa es la nica estructura vascular entre esta capa y la fascia cervical profunda.

Evaluacion inicial: Las lesiones vasculares en el cuello con frecuencia presentan una inmediata amenaza para la vida ya sea por hemorragia o por perforacin u obstruccin de las vas respiratorias por un hematoma cervical. En la presencia de hemorragia externa activa o un hematoma en expansin, la presin local e intubacin inmediata para proteger la va area son dos maniobras importantes a tener en cuenta durante el tratamiento inicial. La configuracin anatmica del cuello consiste en dos haces neurovasculares laterales y la lnea media la va area y estructuras del tracto digestivo, todos muy prximos dentro un espacio pequeo. Como resultado, las lesiones en la vasculatura de cuello son comunes y, a menudo asociada con el trauma a estructuras aerodigestivas. Hay acuerdo general en que pacientes estables con lesiones penetrantes a la base del cuello (zona I) debe someterse a la angiografa para definir las lesiones y ayudar a planificar el abordaje quirrgico. Lo mismo se aplica a lesiones penetrantes por encima del ngulo de la mandbula (zona III), donde tanto la exploracin y el control vascular distal son tcnicamente difcil o imposible y por lo tanto, una solucin angiogrfica intervencionista puede ser el nico curso de accin factible.

La principal controversia gira en torno a las lesiones asintomticas de la Zona II, en el que trauma significativo puede descartarse ya sea por la exploracin de rutina (Un procedimiento sencillo y de

baja morbilidad), o por una combinacin de angiografa de cuatro vasos, esofagoscopia y bario. Ambas alternativas son aceptables. La estructura cervical con mas alto porcentaje de lesin es la vena yugular interna, que es generalmente susceptible de reparacin o ligadura lateral. Las arterias cartidas, as como a un en menor medida, las arterias vertebrales, son el foco de la clnica de inters. El trauma de la arteria cartida representan el 5% de las lesiones vasculares, con la contabilidad de trauma penetrante el 80% de stos. La exposicin estndar de la arteria cartida es a travs de un incisin a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo. Sin embargo, el control proximal de la cartida comn la arteria en la base del cuello puede requerir una esternotoma media, y un alto lesin en la base del crneo puede requerir divisin de los msculos digstrico y ocasionalmente subluxacin mandibular anterior.

EXPOSICION Y REPARACION La exposicin y el control inicial de la hemorragia externa se obtiene generalmente por presin directa sobre el sitio de sangrado, siendo esta digital o presin manual. Los intentos a ciegas de fijacin en una poza de sangre son ineficaces y pueden daar estructuras vitales. La compresin manual en el sitio de sangrado externo se debe mantener hasta que se obtenga el control quirrgico proximal y distal formalmente en la sala de operaciones. El taponamiento con Catter con baln es tambin una herramienta muy til para obtener el control temporal de la hemorragia torrencial en sitios de difcil acceso, tales como las zonas I y III del cuello. Un catter Foley se pasa a travs de la herida o en el sitio del sangrado para proporcionar compresin extraluminal cuando se infla el globo, mientras que un catter de fogarty insertado en el vaso a travs del sitio de la lesin proporciona oclusin intraluminal.

Tecnica de oclusin extravascular con baln para control de hemorragia despus de una herida por arma de fuego, el baln fue desinflado y removido en el tercer dia postoperatorio.

Pero incluso con estos maniobras adyuvantes, la exposicin y el control interno de la lesiones carotdeas en la base del crneo puede ser imposible. El control inicial de la hemorragia por catter-baln de taponamiento seguido de la ligadura y divisin de la arteria cartida interna en la bifurcacin de la cartida y la eliminacin del globo 3 das ms tarde, es una solucin simple a este problema difcil, aunque a un riesgo mucho mayor de accidente cerebrovascular La incisin ptima para la exploracin del cuello es a lo largo del borde anterior del musculo esternocleidomastoideo. Cuando la herida del cuello presenta hemorragia externa, se aplica presin digital directa y se mantiene mientras que la diseccin procede alrededor del dedo comprimiendo. Un catter globo tipo Foley es insertado en el trayecto de la perforacin y se infla siendo este un complemento muy til para obtener el control temporal de hemorragia. Una vez que el platisma se divide y el esternocleidomastoideo es retrado lateralmente, es muy comn encontrar un hematoma que distorsiona la anatoma. La marca anatmica clave en esta etapa es la diseccin a lo largo de la vena facial. La vena facial es "la puerta de entrada hasta el cuello", ya que, una vez que se liga y se divide, el acceso al contenido de la vaina cartidea y la bifurcacin de la cartida se abre para el cirujano.

Otra alternativa es la incisin en collarin de kocher que brinda exposicin bilateral y permite un mejor acceso hacia estructuras centrales. En este punto, es importante tener en cuenta el fundamentall principio de la obtencin de control proximal antes abordar el segmento lesionado. Esto se puede hacer mediante el aislamiento y el control de la arteria cartida comn. Para lesiones arteriales grandes, el control proximal y distal es mandatorio, , esto requiere verificar la adecuada perfusin cerebral, chequeando el flujo retrogrado de la cartida interna, es recomendable de ser posible medir la presin a nivel de la cartida interna, esto se logra clampeando la cartida comn y externa, se punciona la cartida interna con una aguja de pequeo calibre, se conecta a un catter con salino y se conecta a un transductor de presin, el cual si marca una presin menor de 50mmhg, realizar una anastomosis vascular probablemente sea necesaria.

Las diferentes tcnicas de reparacin incluyen lo siguiente: 1. Sutura simple: Esto suele ser suficiente en heridas penetrantes menores o pequeos aneurismas. 2. Parches: Un parche se puede usar para defectos menores para compensar la perdida de dimetro despus de una arteriotomia y reparacin de la intima. 3. Reseccion y anastomosis termino terminal: Es posible en lesiones limitadas que requieren resecciones menores, permitiendo una anastomosis libre de tensin. 4. Reseccion con interposicin de injerto: Cuando largos segmentos deben resecarse por la lesin, la continuidad debe restaurarse ya sea con injerto autologo de vena safena o injertos protsicos en ausencia de infeccin. 5. Transposicion de cartida externa e interna: Una buena alternativa en casos especiales en los que no es posible usar injertos venosos.

6. Ligadura: La ligadura se limita a los casos en los que es inaccesible o imposible la reparacin. Existen casos en que la lesin distal de la cartida interna puede hacer muy difcil la ligadura, en estos se puede ocluir con un catter con baln insertado en la base del crneo e insuflado hasta detener la hemorragia. El baln puede dejarse por 1 o 2 dias.

LESIONES VASCULARES ABDOMINALES

Etiologa y Fisiopatologa

Heridas Penetrantes Lesiones penetrantes provocan daos communes en las arterias, tales Como seccin, laceracin, diseccin intima, y thrombosis, asi como falsos aneurismas y formacin de fistulas arteriovenosas. Una arteria localizada entre 10 y 15 cm. del trayecto de una herida provocada por proyectil de arma de fuego de alta velocidad, regularmente sufre trombosis.

Heridas Contusas Tpicamente, las heridas contusas hacia los vasos abdominales ocurren luego de accidentes de transito o cadas desde alturas. Comnmente los vasos daados son de abdomen superior, arterias y venas como la aorta infra renal. El mecanismo es por compresin de la aorta contra la espina lumbar por el volante, especialmente cuando no se utiliza el cinturn de seguridad. Esto causa desgarros de la intima y trombosis de la aorta. En orden descendente de lesiones vasculares se encuentra vena renal izquierda, arterias renales, arteria mesentrica superior, y aorta abdominal, distalmente de las arterias renales.

Fisiopatologa Cuando una arteria es perforada, la sangre se disemina hacia tejidos alrededor, causando un hematoma que contrarresta la presion de la sangre y facilita el cierre espontaneo de la herida en el vaso. Cuando una vena es daada, el sangrado generalmente cede por taponamiento, especialmente si este es retroperitoneal, a menos que el peritoneo este roto o si es durante laparotoma. Si el dao venoso es provocado por fractura plvica se crea una cavidad alrededor de los fragmentos seos evitando que la hemorragia ceda. La hemorragia venosa y arterial del mesenterio presenta el mismo principio. El alto flujo sanguneo a travs de las arteria de mayor calibre hace menos probable que la hemorragia ceda espontneamente. Hay dos mecanismos principales de lesin vascular en trauma abdominal cerrado: compresin y desaceleracin. Lo que provoca tensin entre los rganos fijos y mviles, provocando avulsin o desgarros de intima y trombosis.

Probable rganos lesionado en conjunto con lesin vascular abdominal

Signos Clnicos y Sntomas El paciente quien se presenta con shock poco tiempo despus de una lesin abdominal se debe presumir que tiene una lesin vascular grave, con hemorragia directamente hacia la cavidad peritoneal. Distencin abdominal en aumento y hipotensin persistente a pesar de reanimacin agresiva, son otros signos sugestivos de hemorragia activa de una lesin en un vaso, hgado o bazo. Shock fuera de proporcin con las lesiones externas o en su magnitud, incluyendo fracturas, sugiere que una lesin vascular abdominal es la causa de la hemorragia. Los hallazgos de una masa durante la palpacin, que en ocasiones puede ser pulstil y e aumento, sugiere lesin vascular. La localizacin anatmica sugiere la estructura anatmica lesionada. Como regla general, toda herida penetrante entre la tetilla y la ingle se debe presumir que ha penetrado la pared abdominal. Las heridas penetrantes en la lnea media conllevan un riesgo de lesin aortica y vena cava, pero las heridas laterales tambin pueden lesionar estas estructuras. Las heridas alrededor del ombligo indican que la bifurcacin de estos vasos puede estar lesionada. Las heridas debajo del ombligo sugieren lesin de vasos iliacos.

Manejo y Tratamiento El manejo inicial debe seguir el ABC de la resucitacin para trauma, pacientes en shock deben ser intubados oro traqueal y ventilados al cien por ciento, obtener dos lneas intravenosas en miembro superior. Se debe obtener muestras de sangre y tipo sanguneo. La reanimacin con lactato de Ringer se debe continuar, si el paciente presenta obvia perdida masiva de sangre se debe solicitar plasma y sangre lo antes posible, se debe introducir una sonda Foley y nasogstrica a todo paciente con trauma abdominal. Por todos los medios posibles se debe evitar la

hipotermia. Para algunos pacientes, estudios diagnsticos determinaran si requieren ciruga o no. El ultrasonido realizado en la sala de emergencia puede descartar hemorragia abdominal. Los pacientes con heridas torcicas asociadas deben pasar a radiografas de trax para detectar hemotorax como causa de la hemorragia. Sin embargo la tomografa es la modalidad mas importante para el diagnostico en pacientes estables.

Manejo de lesions abdominals en pacientes en quienes se sospecha lesion vascular

EXPLORACION Una incisin en lnea media desde el apndice xifoides hasta el pubis, es la recomendada para la mayora de situaciones. Es importante disecar bien la fascia del tejido adiposo antes de incidir el peritoneo. Se palpa la aorta con el dedo ndice y puede ser ocluida manualmente comprimiendo esta contra la espina. Para realizar esta maniobra es necesario movilizar el lbulo izquierdo del hgado. Si el hematoma se localiza sobre el meso transverso y la compresin aortica no aumenta la presion arterial, se debe sospechar hemorragia supra celiaca o yuxta celiaca. La compresin aortica o la oclusin es mantenida mientras se retiran los cogulos y la sangre. Recordando que la sangre tiende a acumularse en el sitio de donde se origina la hemorragia. Lugo todas los sitios con hemorragia activa deben empacarse con compresas. La hemorragia del hgado y bazo por lo general ceden con el empaque con compresas as como el sangrado venosos incluyendo el de la vena cava. La hemorragia de la aorta, iliaca, plexo celiaco, arteria mesentrica y arterias renales, por el otro lado, continuaran sangrando a pesar del empaque.

EXPOSICIN DE DIFERENTES SEGMENTOS VASCULARES ABDOMINALES

AORTA SUPRARENAL La mejor manera de exponer la aorta suprarrenal, el origen de la arteria mesentrica superior, el plexo celiaco y la arteria renal izquierda es realizando una rotacin visceral media izquierda. Dividir la hoja peritoneal del colon descendente, liberar la flexura esplnica, y cortar las adherencias entre el bazo y el diafragma. Movilizar todas las vsceras, incluyendo colon, intestino delgado, bazo y el fondo gstrico hacia el lado derecho del abdomen y cubrirlos con compresas hmedas. Esta maniobra puede utilizarse en un plano dorsal al rin izquierdo. Por otro lado, incluyendo el rin izquierdo con el resto de vsceras da acceso a la pared posterior de la aorta. Cuando se realiza, una pequea diseccin brinda control proximal utilizando una pinza tipo Satinsky. La pinza se coloca lo mas distal posible en la aorta pero lo suficiente sobre el rea daada para permitir la reparacin. El control distal se logra mediante pinzas, balones, o un catter tipo Foley. Las lesiones de la vena porta son expuestas y controladas disecando la cabeza del pncreas entre pinzas o grapas para controlar la vena mesentrica superior y esplnicas. Algunas veces la arteria gastroduodenal debe disecarse para facilitar su exposicin.

Rotacin de las vsceras abdominales izquierdas hacia la derecha. Exponiendo aorta desde el diafragma hasta las iliacas.

VENA CAVA Y ARTERIA Y VENA RENAL DERECHA La exposicin de la vena cava infra heptica y la porcin lateral de la aorta, incluyendo la vena porta y la porcin distal de la arteria mesentrica superior, se inicia disecando las adherencias del con ascendente, incluyendo la flexura heptica. Se moviliza el colon, duodeno y la cabeza del pncreas medialmente realizando una maniobra de kocher, liberando las adherencias laterales, superior e inferior del duodeno y cubrir las vsceras en compresas hmedas. Cuando se continua la diseccin a travs del hematoma la vena renal es la primera en aparecer. La arteria renal esta usualmente localizada debajo de la vena. El control proximal de la arteria renal se logra ya sea al lado izquierdo de la vena cava o debajo de la vena renal. Se utiliza una pinza DeBakey a menos que la lesin se localice cerca de su origen; luego es necesaria una oclusin parcial de la aorta con una pinza mas larga.

Otra opcin para lograr el control durante la reparacin de la vena cava es introduciendo un catter tipo Foley en el vaso lesionado e inflarlo en la luz del vaso. Las lesiones dorsales de la cava al nivel de la vena renal algunas veces necesita movilizacin y rotacin medial del rion derecho para exponer el rea lesionada. Esta manera es la mejor forma de exponer la vena porta sin la cabeza del pncreas. La razn por la que funciona es porque es la estructura mas dorsal de la triada portal.

CIRUGIA VASCULAR EN TRAUMA MIEMBRO SUPERIOR

TECNICAS PARA LA EXPOSICIN DE ARTERIA SUBCLAVIA

La porcin cervical de la arteria subclavia est situada profundamente en la regin supraclavicular y est en contacto directo con la primera costilla. Debido a las diferencias en el origen entre las arterias subclavias derecha e izquierda, la descripcin de su exposicin tratara por separado cada lado.

Exposicin de la arteria subclavia izquierda: El segmento cervical izquierdo de la arteria subclavia es algo profunda que la derecha. En esta regin, el conducto torcico desemboca en la vena innomidada en el angulo de la unin de las venas yugular interna izquierda y subclavia izquierda. Se coloca al paciente en posicin supina, con los hombros elevados de modo habitual y la cabeza rotada hacia el lado opuesto. La extremidad superior se mantiene en aduccin cerca al cuerpo. Se realiza una incisin 1 cm superior a la clavcula y extendida desde la articulacin esternoclavicular a la porcin lateral de la regin supraclavicular aproximadamente de 8 a 10 cm. La incisin cutnea se extiende a travs del tejido celular subcutneo, el platisma y la fascia cervical superficial. Lateralmente, la vena yugular externa se deseca, se divide y se liga. Medialmente, el borde posterior del musculo esternocleidomastoideo se expone, la cabeza clavicular se disecada cerca de 1 cm sobre su insercin clavicular. Si es necesaria la extensin medial, el reborde esternal puede ser disecado posteriormente durante el procedimiento. La fascia cervical media detrs del m. esternocleidomastoideo se divide, y el musculo escaleno anterior se diseca detrs del ltimo musculo. El tejido adiposo frente al musculo escaleno anterior se identifica. La vena subclavia, que cruza en frente de este musculo debe ser movilizada cuidadosamente, ya que el conducto torcico entra en la unin entre la yugular interna y la subclavia en ese nivel. Para la exposicin de la porcin retroescalena de la arteria subclavia, el musculo se divide despus de que la vena yugular interna y la subclavia se retraen gentilmente hacia abajo y medialmente. Al seccionarse el musculo, su porcin proximal se retrae

espontneamente. El nervio frnico, el cual cruza el musculo escaleno desde arriba hacia abajo y desde lateral a medial, debe ser identificado antes de la seccin del musculo y preservarlo. Se hace pasar una banda vascular alrededor del nervio y se tracciona hacia arriba y lateralmente. Luego la arteria subclavia se expone en su tercera porcin. En caso de que la porcin medial de la arteria subclavia tenga que ser movilizada para el propsito de la exposicin de la arteria vertebral, la divisin de la cabeza esternal del msculo esternocleidomastoideo tendr que ser realizada por transeccin al mismo nivel que la cabeza de la clavcula. Para lograr esto, la diseccin de las ramas de la subclavia a este nivel es obligatoria. El escapular posterior, la tiro cervical y las arterias mamarias internas deben ser identificados y movilizados y cintas colocadas sobre ellos.

Exposicin de la arteria subclavia derecha El segmento preescaleno de la subclavia derecha es corto, la bifurcacin del tronco braquioceflico esta detrs de la articulacin esternoclavicular. La exposicin de la arteria sublcavia derecha puede ser lograda casi completamente en muchas ocasiones a travs del abordaje cervical. Si es

necesaria una completa exposicin del segmento inicial de la subclavia derecha, esta indicada una exposicin toracocervical.

Variantes de tcnica para la exposicin de la arteria subclavia La exposicin de la porcin intratoracia de la arteria sublcavia izquierda y de la cartida comn izquierda es aborada de mejor forma a travs de una toracotomia lateral izquierda en el tercer o cuarto espacio intercostal.

Para lesiones de la arteria innominada, la primera porcin de la a. subclavia derecha y de la porcin intratoracia de la a. cartida comn, la ciruga es llevada a cabo de mejor forma mediante una esternotomia media. Este abordaje premite una menor diseccion traumatica y una convalescencia posoperatoria menor que al realizar una esternotomia media parcial con extensin de la incisin en el tercer espacio intercostal.

Exposicin de la arteria subclavia con reseccin de la clavicula El abordaje para la arteria subclavia puede ser grandemente facilidao con la reseccin de una porcin de la clavicula, espcialmente si es necesaria una exposicin convinada de la arteria subclavia y axilar. La incisin se realiza sobre la porcin de la clavicula que va a ser resecada y es luego extendida dentro de la regin axilar (colocar esquema 26.3 pag 325 Haimovicis). luego de la incisin en piel y su retraccin, el periostio de los 2 tercios mediales de la clavicula se incide y retrae. La porcin de la clavcula a ser resecada se divide con una cierra de Gigli y removida subperiosticamente. Los vasos escapulares transversos que pasan cerca de su superficie posterior y pueden daarse fcilmente si se rompe la capa de periostio. El extremo esternal de la incisin permite la exposicin de los vasos innominada y cartida. Su parte central permite la exposicin de los vasos subclavios y el plexo braquial. El msculo escaleno anterior se secciona, facilitando de ese modo la exposicin de la arteria subclavia, as como del origen del tronco vertebral y tirocervical. Si los vasos axilares debern ser expuestos, la incisin se extiende en la regin axilar. Como es bien sabido, la escisin de una porcin de la clavicula no interfiere con la movilidad del hombro y produce deformidades poco notorias. Por lo que el reemplazo del segmento resecado es, por lo tanto, no necesario.

TECNICAS PARA LA EXPOSICION DE LA ARTERIA AXILAR El abordaje para la exposicin de la arteria axilar puede realizarse a travs de la parted anterior del torax o a travs de la base del espacio axilar.

ABORDAJE ANTERIOR El enfoque anterior a la arteria axilar permite exponer la arteria ya sea en su origen o en su totalidad desde el vrtice hasta la base del espacio axilar.

Abordaje subclavicular horizontal Se realiza una incisin en piel de 8 a 10 cm de largo, paralela al borde inferior de la clavicula, en su tercio medio. (Dibujo 26.4). Se secciona el musculo pectoral mayor hasta exponerse la fascia claviperctoral axilar, la cual se incide su vaina anterior junto con el musculo subclavio en toda su longitud. La traccion del musculo subclavio proximalmente permite la incisin de la vaina posterior de la fascia clavipectoral axilar. En este punto debe identificarse el nervio del musculo pectoral mayor cruzando la superficie anterior de la arteria. Este abordaje permite la exposicin y movilizacin nicamente del segmento proximal de la arteria axilar antes del origen de sus ramas colaterales. La exposicin es mas adecuada ligando los

vasos en el momento de la lesin pero es menos adecuada si se realiza ciruga arterial reconstructiva a este nivel.

Abordaje deltopectoral Se coloca al paciente en posicin supina, con la extremidad superior en ligera abduccin y en rotacin externa. La tecnica de esta exposicin esta basada en los puntos de referencia anatmicos indicados por el surco deltopectoral extendindose desde la porcin media de la clavicula hasta la unin del m. pectoral mayor y el deltoides, en su segmento inferior. La incisin en piel se extiende desde la clavicula hasta el borde distal del pectoral mayor a travs del surco deltopectoral. En la parte superior del surco, la vena ceflica se presenta y debe ser disecada y preservada. El m. pectoral mayor se retrae medialmente, lo cual permite la exposicin del m. pectoral menor y su fascia pectoral axilar. Esta ltima es incidida verticalmente, cerca del borde coracobraquial inferior en el proceso coracoide. En este punto, el tendn del pectoral menor se secciona y se retrae medialmente. El paquete neurovascular se expone y esta rodeado de tejido adiposo. La arteria es la estructura central con sus ramas colaterales. La vena, algo larga, es medial a la arteria. El plexo braquial esta dividido en sus ramas terminales a este nivel. Este abordaje permite la exposicin de todas las estructuras neurovasculares de la regin axilar. Sin embargo, la retraccin de los musculos es algo limitada, haciendo dificultoso el obtener una adecudada exposicin. Podra ser necesario debido a una lesin vascular extensa, el abordaje deltopectoral puede extenderse.

Abordaje combinado: Deltopectoral-subclavicular Este abordaje es una combinacin de dos tcnicas previamente descritas. Adems puede ser utilizada como una extensin de un procedimiento previo, o puede ser realizada para exposicin primaria, como se indica en la figura. La incisin en piel, es tanto subclavicular y deltopectoral, usando una incisin en palo de hockey. Luego de que el musculo pectoral mayor es seccionado abajo de la clavicula, el resto de la exposicin es similar al abordaje deltopectoral.

Abordaje Transpectoral Este abordaje es usado en accesos limitados a los vasos con el propsito de exponer la arteria y vena axilar. El paciente es colocado en decbito supino, con el codo levemente elevado y la extremidad superior en posicin horizontal a 90 con respecto al cuerpo. La incisin en piel se extiende desde la porcin medial de la clavicula hasta la lnea axilar anterior en direccin del pex. El pectoral mayor se divide a travs de sus fibras cerca de su insercin en el humero. El vaso es expuesto luego de que el musculo pectoralmenor dividido cerca de su incersion en el proceso coracoides.

Abordaje Subpectoral-axilar Esta exposicin conduce a la arteria axilar distal y permite una extensin fcil hacia la arteria braquial sin haber tenido que dividir el pectoral menor. El paciente es colocado en decbito supino, con los codos elevados ligeramente elevados y el brazo en abduccin a 90 con el cuerpo. La incisin en piel continua al borde inferior del pectoral mayor y es 8 a 10 de largo. El pectoral mayor es entonces retrado hacia arriba y medialmente. La vaina de la coracobraquial se abre en su borde medial, y el msculo se retrae lateralmente. A continuacin, se ubica el nervio mediano. Se moviliza y se coloca bajo la proteccin de una cinta de caucho o umbilical. La arteria se expone a continuacin. Est rodeado de venas colaterales que cursan la superficie de las venas satlites, y otras estructuras del plexo braquial se encuentran posterior y lateral. Esta exposicin es bastante sencilla que requiere poca diseccin, siendo relativamente atraumtica, y que tiene algunas desventajas. Su principal indicacin, sin embargo, es un enfoque para el control proximal de la arteria braquial y menos una exposicin de rutina de los vasos axilares. La incisin por lo general resulta en una cicatriz invisible, aunque puede ser problemtico si se desarrolla un queloide.

EXPOSICION DE ARTERIA BRAQUIAL Exposicin de mitad superior de arteria braquial El paciente se coloca en la posicin supina, con la extremidad superior en abduccin y ligera rotacin externa. Una incisin longitudinal medial se hace a lo largo del surco bicipital. La incisin sigue el borde medial del bceps a lo largo de su ranura, que separa los bceps anterior de los trceps posterior. Se hace una incisin de 6 a 8 cm de largo la cual es adecuada para la exposicin de la arteria. Si es necesario, la extensin proximal o distal de la incisin se puede conseguir fcilmente. La incisin de la piel se debe hacer delante de la vena baslica. La incisin se lleva hasta la fascia del bceps despus de la identificacin de su borde medial. El msculo se retrae luego lateralmente, y con el codo ligeramente flexionado, el haz neurovascular aparece bajo una vaina aponeurtica delgada, que se abre a continuacin. El nervio mediano se expone, se moviliza y se coloca bajo una ligera traccin sobre una tira de caucho y se retrae lateralmente, exponiendo as a la arteria. A veces la arteria braquial se bifurca bastante alto, en cuyo caso dos arterias se encuentran en este nivel. El nervio cubital se separa de la arteria por el tabique intermuscular. En este nivel, la arteria est rodeada por dos venas satlites y sus ramas comunicantes. La baslica entra en una de las venas braquial en su extremo proximal.

Exposicin de la arteria braquial distal y su bifurcacin El brazo se coloca en abduccin a 90 , con el antebrazo en extensin y en supinacin. La fosa antecubital est delineada por la flexin de la articulacin del codo y por identificacin del borde medial del tendn bicipital. Una incisin longitudinal de la piel debe ser evitada debido a la posible formacin de cicatrices queloides y la posterior retraccin de la piel. En su lugar, se recomienda una incisin en forma de S o en forma de Z. La incisin subcutnea debe preservar las venas y, tanto como sea posible, las fibras nerviosas. La vena baslica debe ser evitada y retraida posteriormente, pero a veces puede ser necesario ligarla a su nivel extrafascial. La extensin aponeurtica del bceps (aponeurosis bicipital) se divide, lo que expone la arteria braquial y sus dos ramas, las arterias radial y cubital. Al igual que el segmento proximal, la arteria est rodeado por dos venas satlites, con un plexo de la comunicacin de las ramas que rodean en sentido anterior. El nervio mediano se encuentra medial al paquete vascular y se debe retraer medialmente bajo la proteccin de una banda de goma. Las divisiones radial y cubital de la arteria braquial se encuentran en el ngulo distal de la exposicin, con ser el radial a lo largo del eje de la braquial y el cubital bajando profundamente bajo el nervio mediano y bajo el msculo pronador. La extensin proximal o distal de esta exposicin se puede conseguir fcilmente, dependiendo

las necesidades del procedimiento quirrgico.

Exposicin de la arteria radial La arteria radial puede estar expuesta en su parte superior o tercio inferior. La lnea de incisin en la piel es una extensin de la antecubital para el tercio inferior de la arteria braquial a lo largo de los bordes y la ranura del msculo pronador redondo y el msculo supinador largo. Tras la incisin de la fascia profunda, estos dos msculos se retraen. Se realiza una incisin de una delgada capa fascial, sobre el haz vascular, y la arteria se identifica y separa de las dos venas satlites adyacentes. El tercio inferior de la arteria radial es ms superficial, aunque subfascial, y est situado lateralmente al tendn flexor radial del carpo.

Exposicin de la arteria cubital Como es cierto para la arteria radial, la exposicin de la arteria cubital se puede llevar a cabo proximal o distalmente. El paciente se coloca en la posicin supina, con el brazo en abduccin y ligera rotacin externa. El antebrazo est en supinacin, con una ligera flexin de la relajacin de los msculos flexores y con la mano en hiperextensin y el secuestro. El enfoque anteromedial a la arteria cubital ofrece un buen acceso a este buque en la lnea que se extiende desde el epicndilo al borde lateral del hueso pisiforme. La tercera exposicin proximal se lleva a cabo a travs de una incisin en la piel 8 a 10 cm de largo que comienza tres y cincuenta y siete dedos por debajo del epicndilo. Tras la incisin de la fascia profunda del msculo cubital del carpo flexor est expuesto. El nervio cubital es medial a los vasos, y la arteria est rodeada por dos venas satlites. En el tercio inferior del antebrazo de la arteria cubital es ms superficial. El enfoque de la que se lleva a cabo por la misma incisin de aproximadamente 4 a 5 cm distal a la anterior. Tras la incisin de la fascia y la retraccin de los tendones del flexor cubital del carpo y del flexor radial del carpo, se logra la exposicin de la embarcacin y el nervio cubital. La arteria radial, la rama intersea, y especialmente la arteria cubital encima de la mueca se utilizan a menudo para las derivaciones de dilisis.