FORMA 1001WA 18-10-06 Gca.

de Procesos y Calidad de Gestin

Fecha 11!0"!"01#

Solicitud de Servicios
Informacin de la venta
$o'(re del a)ente a&tori*ado Cdi)o $o'(re del 1endedor

$% solicit&d $!A
8i9o de 1enta

R+,$A -$.+R/-O$+/0 C.A.

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2+R$A$ 3O/+ RO4R-G5+6 A7+3A$4RO

$acionalidad 4oc&'ento de identi:icacin

AG+$8+
Fecha de naci'iento /e?o

Informacin del solicitante

A9ellidos y no'(res

/A7A6AR 35.+$C-O 3O/+

4ireccin de do'icilio Pro:esin & Oc&9acin -)&al a corres9ondencia +'9resa donde tra(a@a

V.

C.-. ;<#"1=8
Car)o

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M.

CA/A /!$ /+C8 /A5C+4O CA77+ +7 APAMA8+0 CAR-ACO0 CAR-ACO0 +/8A4O /5CR+
/&eldo Mens&al ! Otros in)resos

COM+RC-A$8+
8elD:ono de ha(itacin 8elD:ono de o:icina

AO4+GA 7A P7A,-8A
8elD:ono Otro Correo electrnico

45+BO

As.MCs de #.000.000
8elD:ono de re:erencia "

E#16F 8<;>#1= A7CO.A 3AM-7

E"<#F "11";18

EF

@a'ilalco1aGhot'ail.co'
8elD:ono de re:erencia 1 Re:erencia 9ersonal 1 H I&e no 1i1a con &sted EA9ellidos y no'(resF

Re:erencia 9ersonal 1 H I&e no 1i1a con &sted EA9ellidos y no'(resF

E#16F ;"10#8"

Re:erencia (ancaria " EAanco y $ro. de c&entaF 8.4.C

EF

Re:erencia (ancaria 1 EAanco y $ro. de c&entaF Cta. Ahorro

AA$CO $AC-O$A7 4+ CR+4-8O 01<1011=1=1000001#60

M* A9arta'ento

Direccin de correspondencia
8i9o de direccin 5r(ana Ci&dad +stado Casa

CAR-ACO
Calle

/5CR+
/ector

/!$ /A5C+4O

Cdi)o 9ostal P&nto de re:erencia

FR+$8+ A 7A /A7-$A
Fecha de naci'iento /e?o

7O/ APAMA8+
5s&ario del ser1icio A9ellidos y no'(res -)&al al solicitante

61"6
$acionalidad

Informacin del servicio de telefona

4oc&'ento de identi:icacin

4ireccin de do'icilio

--

--

! !

--

4atos del eJ&i9o 8ecnolo)a Fa(ricante Modelo /erial del eJ&i9o

C4MA 1K
4atos del ser1icio $L'ero tele:nico

25AW+-
$L'ero de c&enta

CM<<0
MPlan tari:ario Min&tos

A00000#;60#6C<
MPaJ&ete Pro'ocional M4esc&ento Pro'ocional

E#"6F =80;1>8 CAR5PA$O

"1<"=88"1
Ci&dad

$ARA$3A "=0
MMM 7i'ite de cons&'o 9reesta(lecido

A&tori*ado 9ara

As. O8RO
Otros ser1icios
Conectados $ro. Cant1

MM Nrea local del ser1icio E+14OF 6ona

CA/A$A,
/er1icio 1alor a)re)ado
Con:erencia de lla'adas Mo1ilasist re9osicin AloJ&eo 7.4.$ AloJ&eo 7.4..o* con:idencial A tono conti)o

4OM-C-7-A4O As. ;0.000000

Otros

Servicios especiales
Mensa@es de te?to
PaJ&ete ili'itado PaJ&ete 1=0 'ensa@es li(res

/er1icio en lnea
+n1o de 1a correo electrnico e i'9resin de :act&ra le)al &tili*ando Mo1ilnet en lnea +n1o slo de la 9ri'era 9C)ina i'9resa y el resto de la :act&ra 1a correo electrnico

Forma de pago del servicio / Domiciliacin de Pago

8i9o de :or'a de 9a)o 8ar@eta de crDdito
Ori)en tar@eta 8ar@eta de crDdito Aanco ! Pas $L'ero Mie'(ro desde .Clida hasta 7'ite de crDdito

$AC-O$A7
$L'ero de a9ro(acin

MA/8+R

AA$CO PRO.-$C-A7
$o'(re y a9ellido del e@ec&ti1o de acti1acin

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"01"

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As. ;000 As. =0.000

Monto 'ni'o de (loJ&eo te'9oral

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Autorizacin

GO$6A7+6 75-/

Por 'edio de la 9resente a&tori*o a 8eleco'&nicaciones Mo1ilnet0 C.A. EMo1ilnetF 9ara J&e solicite al (anco arri(a seOalado J&e realice los car)os a las c&entas y!o tar@etas antes indicadas0 9or conce9to de las :act&ras 9or los ser1icios 9restados 9or Mo1ilnet. 7a 9resente a&tori*acin se e?tiende a c&alJ&ier s&'a 9or ser1icios 9restados 9or Mo1ilnet0 y e?onera al (anco o entidad :inanciera res9ecti1a de toda res9onsa(ilidad 9or atraso en el 9a)o de la :act&ra 9or el ser1icio antes 'encionado0 9or no tener dis9oni(ilidad de crDdito o 9or atraso en el 9a)o de dicha tar@eta0 de ser el caso. 7a 9resente do'iciliacin de 9a)o co'9rende todas las lneas J&e se enc&entren (a@o la c&enta antes seOalada. 7a a&tori*acin aJ& concedida tendrC 1alide* incl&so 9ara las s&cesi1as reno1aciones de la tar@eta de crDdito antes identi:icadaP en caso de 1enci'iento de la 'is'a0 el tit&lar lo noti:icarC 9or escrito a Mo1ilnet. +n caso de s&s9ensin de la do'iciliacin de los 9a)os Mo1ilnet tendrC el derecho de dar 9or ter'inado el /er1icio de 8ele:ona M1il Cel&lar o condicionar s& 9restacin a c&alJ&ier 'odalidad de 9a)o J&e esti'e ace9ta(le. 7os ca'(ios de tar@etas de crDdito reJ&erirCn &na n&e1a solicit&d de do'iciliacin de 9a)os. /e aco'9aOa a la 9resente a&tori*acin la co9ia de la cDd&la de identidad y0 de ser el caso0 de la tar@eta de crDdito arri(a identi:icada. +sta a&tori*acin no lle1a en'endad&ras ni tachad&ras. +sta solicit&d estC s&@eta a la a9ro(acin del de9arta'ento de crDdito. Adicional'ente0 9or 'edio de la 9resente a&tori*o a Mo1ilnet 9ara J&e realice &n (loJ&eo te'9oral el da de la acti1acin del ser1icio 9or &n 'onto i)&al al 4esc&ento Pro'ocional0 en caso de J&e no haya desc&ento el (loJ&eo se reali*arC 9or el Monto Mni'o de AloJ&eo 8e'9oral. +l (loJ&eo slo se reali*arC c&ando el 9a)o estD do'iciliado a 8ar@eta de CrDdito y Lnica'ente a la 8ar@eta de CrDdito a la c&al el cliente estD do'iciliando los 9a)os. +l (loJ&eo se 'antendrC d&rante J&ince E1=F das contin&os0 al tDr'ino de este la9so el 'onto serC des(loJ&eado. +n nin)Ln 'o'ento el (loJ&eo se con1ertirC en &n car)o al cliente.

Conocimiento y Aceptacin
+l solicitante declara conocer y ace9tar los tDr'inos y condiciones del contrato de A:iliacin al /er1icio de 8ele:ona M1il Cel&lar de 8eleco'&nicaciones Mo1ilnet0 C.A. Asi'is'o0 el solicitante declara conocer los tDr'inos y condiciones del EMFQPro)ra'a de Ca9tacin de Clientes Pos9a)os $&e1osRP EMMF del Q/er1icio de AAA M1ilR E+14OFP y EMMMF del Q7'ite de Cons&'o del /er1icio de 8ele:ona M1il Cel&larR. Co9ia de todos los doc&'entos 'encionados 'e son entre)ados @&nto con la 9resente a&tori*acin Q4oy :e de J&e los datos J&e estoy s&'inistrando son ciertosP a&tori*o a Mo1ilnet a s& 1eri:icacin. As 'is'o estoy en conoci'iento J&e c&alJ&ier dato :also serC 'oti1o 9ara la cancelacin de la lnea o lneas J&e estoy adJ&iriendoR.

Firma del solicitante lugar y fecha