ELECTROMEDICINA

Bases para el Diseo de un Electrocardigrafo

Si bien en artculos anteriores mencionamos que nos bamos a detener en el estudio de los equipos que realizan el diagns tico por imgenes, es necesario que analicemos otros equipos y estudios electromdicos. El elec trocardiograma, por ejemplo, es el registro grfico de las variaciones de potencial elctrico de la actividad del corazn o de sus fibras miocrdicas, en un tiempo determinado. Estas variaciones se captan con electrodos apropiados a nivel de la superficie de la piel, y a travs de los conductores llega al dispositivo electrnico (electrocardigrafo) que mide las seales de accin del corazn en trminos de potenciales elctricos y lo registra en una pantalla, en una fotografa o en un papel impreso. Este artculo tiene como objetivo brindarle al lector conocimientos bsicos sobre elec tromedicina que le permita comprender todo lo necesario para encarar la construccin de un elec trocardigrafo y comprender su lectura a efectos de poder arrojar datos concretos tiles para un mdico a efectos de diagnstico y tratamiento. A los fines prcticos, realizaremos este trabajo en varias entregas, culminando con la construccin de una interfase para conectar en una PC y as obtener un electrocardigrafo de buenas prestaciones.
Autor: Ing. Horacio Daniel Vallejo hvquark@webelectronica.com.ar

Introduccin El corazn es el msculo ms importante del cuerpo, su funcin principal es bombear la sangre a los pulmones y al resto del cuerpo, es un rgano hueco que recibe sangre de las venas y la impulsa hacia las arterias. Est irrigado por las dos primeras ramas de la aorta, que son: la coronaria izquierda, y la coronaria derecha (figura 1). La sangre del cuerpo llega a la aurcula derecha a travs de dos grandes venas, la vena cava inferior y la vena cava superior. El corazn tiene dos lados: izquierdo y derecho, y cada lado est dividido en dos cmaras: la aurcula y el ventrculo, separados entre s por las vlvulas

Figura 1

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que hacen que la sangre Figura 2 fluya en una sola direccin. La sangre es bombeada desde la aurcula derecha al ventrculo derecho; luego pasa a la arteria pulmonar y de ah a los pulmones, donde se oxigena y elimina el dixido de carbono. De los pulmones, la sangre ya oxigenada va a la aurcula izquierda, y de ah pasa al ventrculo izquierdo, para llegar a todo el cuerpo a travs de la aorta. ventrculos por una va (similar a un cable, en cuanto a concepto) que en medicina recibe el nombre de has de His (en verde en la figura 2). El haz de His se divide en la rama derecha y en la rama izquierda, para llevar el estmulo elctrico a los dos ventrculos. En condiciones normales, mientras el impulso elctrico se mueve por el corazn, ste se contrae entre 60 y 100 veces por minuto. Cada contraccin representa un latido. Los atrios (cavidades superiores, figura 3) se contraen una fraccin de segundo antes que los ventrculos para que la sangre que contienen se vace en los ventrculos antes de que stos se contraigan. Cualquier disfuncin o anomala del sistema de conduccin elctrica del corazn puede hacer que los latidos sean demasiado rpidos o demasiado lentos, o que tengan una velocidad irregular, causando una arritmia. La actividad elctrica del corazn se mide en un electrocardiograma. Mediante la colocacin de electrodos en la piel, en determinados lugares del cuerpo (el pecho, los brazos y las piernas), se puede obtener una representacin grfica o un trazado de la actividad elctrica del corazn. Los cambios en el trazado normal de un EKG pueden indicar arritmias, adems de otras condiciones relacionadas con el corazn. Es muy probable que Ud. haya visto el trazado de un electrocardio grama alguna vez, pero sabe qu significa? En la figura 4 se puede apreciar una onda graficada en un electrocardiograma. La primera curva pequea hacia arriba del trazado de un EKG se

El Sistema Elctrico del Corazn En trminos prcticos, el Figura 3 corazn es una bomba formada por tejido muscular. Como cualquier bomba, el corazn necesita una fuente de energa para poder funcionar. La energa de bombeo del corazn proviene de un sistema intrnseco de conduccin elctrica. El impulso elctrico se genera en el ndulo sinusal (tambin llamado ndulo sinoatrial o ndulo SA, figura 2), que es una pequea masa de tejido especializado localizada en la cavidad superior derecha del cavidades inferiores del corazn). El corazn. El ndulo sinusal genera impulso elctrico viaja desde el nduperidicamente un impulso elctrico lo sinusal hasta el ndulo atrioventri(de 60 a 100 veces por minuto en cular (su acrnimo en ingls es AV), condiciones normales). Este estmulo donde se para durante un breve elctrico viaja a travs de las vas de instante, y despus contina hacia los conduccin (de forma parecida a como viaja la corriente elctrica por Figura 4 los cables desde la central elctrica hasta nuestras casas) y hace que las cavidades del corazn se contraigan y bombeen la sangre hacia afuera. Las 2 cavidades superiores del corazn son estimulados en primer lugar, y se contraen durante un breve perodo de tiempo antes de que lo hagan los ventrculos derecho e izquierdo (las 2

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llama "onda P". La onda P indica que los atrios (las 2 cavidades superiores del corazn) se estn contrayendo para bombear la sangre hacia fuera. La siguiente parte del trazado es una seccin hacia abajo corta que est conectada con una seccin alta hacia arriba. Esta parte se llama complejo "QRS" e indica que los ventrculos (las 2 cavidades inferiores del corazn) se estn contrayendo para bombear la sangre hacia fuera. El segmento corto hacia arriba que sigue se llama "segmento ST". El segmento ST indica la cantidad de tiempo que transcurre desde que acaba una contraccin de los ventrculos hasta que empieza el perodo de reposo anterior a que los ventrculos empiecen a contraerse para el siguiente latido. La curva hacia arriba que sigue se llama "onda T" e indica el perodo de reposo de los ventrculos. Cuando un mdico estudia un electrocardiograma (EKG), observa el tamao y la longitud de cada parte del EKG. Las variaciones en el tamao y la longitud de las distintas partes del trazado podran ser significativas. El trazado de cada derivacin en un EKG de 12 derivaciones ser diferente, pero tendr los mismos componentes bsicos descriptos. Cada derivacin de las 12 derivaciones "muestra" una parte especfica del corazn, por lo que las variaciones en una derivacin podran indicar un problema en la zona del corazn asociada con esa derivacin. cualquier dao al corazn y los efectos que sobre l tienen los medicamentos (drogas). Si bien no entraremos en detalles clnicos, brindaremos algunos aspectos tericos que desencadenarn en la construccin de un equipo electrnico. Para la realizacin de un EKG necesitamos: * Electrodos, que son los conduc tores que ponen en comunicacin los polos de un electrolito con el circuito. * Electrocardigrafo: consta de un galvanmetro, un sistema de amplifi cacin y otro de registro en papel milimetrado. A travs de los electrodos situados en el trax, brazos y piernas se puede obtener despus de amplificarlos, un registro de estas descargas elctricas (que estn transmitidas por los tejidos corporales desde el corazn hasta la piel) este registro se conoce con el nombre de ECG. El indicador del galvanmetro slo se desplaza hacia arriba y hacia abajo (en un electrocardigrafo normal, lo que se desplaza es una aguja cuya tinta marca un papel armando el electrocardiograma). Cuando la corriente elctrica que est registrando un electrodo va en la misma direccin, lo que se registra en el ECG es una onda positiva; si lo que esta registrando el electrodo es una corriente elctrica que se aleja de l, lo que se obtendr en el registro es una onda negativa, por el trazado que origina la aguja del galvanmetro al desplazarse hacia abajo. La mayora de los electrocardigrafos actuales tienen un alto grado de automatizacin, presentando en general buena calidad de registro. Lo ms habitual es que la calibracin del aparato se haga a 10mm=1mv y la velocidad del papel a 25 milmetros por segundo as como la inscripcin ms corriente se hace por chorro de tinta. El papel del registro es milimetrado de forma que dos barras gruesas equivalen a un tiempo de 0,20 segundos estando este perodo, a su vez, dividido en perodos ms cortos de 0,04 segundos.

Nociones de Anatoma y Fisiologa del Corazn Bien tratar de explicar, con mis escasos conocimientos de anatoma, la relacin entre el sistema elctrico del corazn y su fisiologa a efectos de poder definir valores de tensin, resistencia y corriente que se ponen de manifiesto en las diferentes fases del funcionamiento cardaco. La frecuencia de los latidos del corazn est controlada por el sistema nervioso vegetativo de modo que el sistema simptico la acelera y el parasimptico la retarda. Dijimos que los impulsos nerviosos se originan de forma rtmica en el nodo sino auricular, localizado en la aurcula derecha junto a la desembocadura de la vena cava superior (vea la figura 1). Existen distintas vas internodales que conectan el nodo sino auricular con el ndulo auriculoventricular, donde tiene lugar un retardo en la conduccin del impulso nervioso para facilitar el vaciado de las aurculas antes de que tenga lugar la activacin ventricular. El impulso elctrico contina a travs del haz de His que se divide en dos ramas, que a su vez se subdividen en las llamadas fibras de Purkinge, en el espesor de las paredes ventriculares. El corazn normal posee una rica variedad celular con propiedades anatmicas y fisiolgicas bien diferenciadas. Clulas de actividad automtica (elctricas). Clulas de actividad contrctil (de trabajo). Tejido conectivo (de entramado). Vasos. Las clulas de actividad automtica, muestran un potencial diastlico

Cmo se Hace un Electrocardiograma Por lo dicho, el electrocardiograma (denominado ECG o EKG) es un procedimiento sencillo y rpido que registra la actividad elctrica del corazn. Se utiliza para medir el ritmo y la regularidad de los latidos, as como el tamao y posicin de las aurculas y ventrculos, permitiendo evaluar el estado del corazn y poder detectar

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de reposo que al activarse estimulan y desencadenan la contraccin de las clulas de actividad contrctil producindose la fase sistlica del ciclo cardiaco, para cuya dinmica es imprescindible un perfecto estado del tejido conectivo que le sirve de entramado, y de un adecuado aporte de energa (substratos y oxgeno) que le llega a travs de los vasos. Las clulas de actividad automtica tienen mayor facilidad para la despolarizacin que las de actividad contrctil, por eso aquellas se localizan en los centros marcapasos habituales (ndulo sinusal, ndulo aurculo-ventricular y sistema de Purkinje).Todo el proceso que pone en marcha el potencial de accin transmembrana se debe a los cambios que continuamente se estn produciendo en la membrana celular. La estimulacin de una clula muscular aumenta la permeabilidad de su membrana produciendo cambios inicos a travs de la misma. El registro en el electrocardiograma de este fenmeno se corresponde con una curva que se llama potencial de accin transmembrana y que consta de dos partes y cuatro fases. FASE 0: Al inicio, la membrana celular se encuentra en estado de reposo. En el interior de la clula predominan los iones de potasio K+ mientras que el exterior est ocupado por los iones de sodio Na+. Esto genera una diferencia de tensin a ambos lados de la membrana que posee una resistencia de 1000 Ohm/cm2, producindose una acumulacin de cargas negativas en el interior y de positivas en el exterior. La curva de corriente, instantes antes de la activacin transcurre por la isoelctrica. Esta fase 0 recibe el nombre de despolarizacin. El impulso de excitacin generado a partir del centro marcapasos (ndulo sinusal) se difunde rpidamente por todo el corazn, produciendo una cada en la resistencia de la membrana celular desde 1000 Ohm a 100 Ohm aproximadamente, provocando cambios sbitos en la permeabilidad inica de forma que el Na+ y el Ca++ penetran en la clula mientras que el K+ inicia su salida. El cambio de cargas generado a uno y otro lado de la membrana celular origina un potencial positivo, cuyo valor se sita en torno de los 30mV. Estos intercambios rpidos de iones, se producen a travs de unos canales especficos para cada in existentes en todas las membranas celulares, y cuya integridad es bsica para la normalidad de todo el proceso electro-gentico. Durante esta fase ningn estmulo extra podr activar un nuevo PAT (perodo refractario absoluto). FASE I: Es tambin conocida como fase de repolarizacin lenta. En ella todava persiste la entrada de iones Na+ y Ca++ a travs de otro tipo de canales de flujo ms lento, mientras que el K+ sale del interior celular. FASE II: Desde un punto de vista inico se caracteriza por la salida masiva de K+ al exterior, lo que genera un declive en el PAT de forma paulatina, aumentando progresivamente tambin la permeabilidad de la membrana para el Na+. Esta fase conocida tambin como "sstole elctrica " tiene su representacin en el ECG de superficie a travs del complejo QRS. FASE III: En esta fase persiste el intercambio inico en el mismo sentido, como en la fase II, pero desde un punto de vista elctrico la capa externa celular comienza a cargarse positivamente, mientras que la interna se rodea de cargas negativas. Esta fase de repolarizacin elctrica se identifica en el ECG como el segmento ST y la onda T, y en ella un estmulo extra potente podra provocar la aparicin de un nuevo PAT (perodo refractario relativo). Esta "vulnerabilidad" del miocrdico a generar un PAT depende directamente de las concentraciones de K+, de forma que a menor concentracin mayor vulnerabilidad. FASE IV: En esta fase tambin conocida como de "potencial de reposo" fase diastlica elctrica, se produce la salida del Na+ y la penetracin del K+, a travs de un mecanismo activo conocido como " bomba inica " restablecindose el equilibrio inicial, con lo cual el PAT alcanza su valor de reposo de unos 100mV (en realidad -100mV). En el ECG este perodo se corresponde con el tiempo que media entre T y un nuevo QRS. El estmulo se expande por todo el miocardio auricular, lo que se corresponde con la primera inscripcin grfica del ECG y que recibe en el nombre de onda P. Posteriormente dicho estmulo alcanza la unin atrioventricular (AV). La unin AV est a su vez conformada por tejido especializado para el automatismo (nodo AV) y para la conduccin (haz de His), vea las fi-guras 1 y 2. Desde este punto surgen dos ramas a izquierda y derecha respectivamente, desde donde el estmulo elctrico se distribuye por ambos ventrculos a travs del sistema especfico de Purkinje. La rama izquierda a poco de nacer se divide en dos hemirramas, una que discurre pegada a la pared anterior y otra sobre la pared posterior. La rama derecha posee un trayecto ms largo que la izquierda y adems no se ramifica tan precozmente. Cuando el estmulo alcanza el nodo AV sufre un retraso fisiolgico de entre 120 y 220 milisegundos, denominado intervalo PR del ECG, para posteriormente despolarizar ambos ventrculos a travs de la red de Purkinje en un tiempo que vara entre 60 y 100 ms. La despolarizacin ventricular, denominada comnmente QRS, se reconoce en el ECG como la inscripcin de mayor voltaje, que aparece tras el segmento PQ PR. Todas las fases que componen la estimulacin cardaca global, estn marcadas por unos tiempos de inscripcin y unas caractersticas morfolgicas que sern decisivas en el anlisis electrocardiogrfico. Para mantener ntegro el sistema de

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Figura 5

ante la unin de los cables del brazo derecho y del pie izquierdo. La derivacin aVF revela los potenciales que hay en el pie izquierdo respecto a la conexin hecha con la unin de los cables de los brazos derecho e izquierdo. Derivaciones de extremidades. Estas derivaciones son bipolares, porque detectan las variaciones elctricas en dos puntos y ponen de manifiesto la diferencia. DI es una conexin entre electrodos situados en el brazo izquierdo y en el brazo derecho. Cuando el brazo izquierdo est en un campo de fuerzas positivo respecto al brazo derecho, en DI se inscribe una deflexin hacia arriba (positiva). DII es la conexin entre los electrodos situados en la pierna izquierda y el brazo derecho, Cuando la pierna izquierda est en un campo de fuerzas positivo respecto del brazo derecho, se inscribe una deflexin hacia arriba en esta derivacin. DIII es una conexin entre la pierna izquierda y el brazo izquierdo. Cuando la pierna izquierda est en un campo de fuerzas positivo respecto al brazo izquierdo, se inscribe una deflexin positiva en DIII (figura 6). Derivaciones precordiales. Estas derivaciones son unipolares y se registran en el trax desde la posicin 1 a la 6 (figura 7). Los electrodos mviles registran el potencial elctrico que hay bajo ellos mismos respecto a la conexin terminal central, que se hace conectando los cables del brazo derecho, el brazo izquierdo, y la pierna izquierda. El potencial elctrico de la conexin terminal central no vara significativamente a travs del ciclo cardaco; por tanto, los registros efectuados con la conexin V muestran las variaciones elctricas que tienen lugar debajo del electrodo precordial mvil. La posicin de V1 est en el IV espacio intercostal a la derecha del esternn; V2 est en el IV espacio intercostal a la izquierda del esternn; V4 est a la izquierda de la lnea

Figura 6

Figura 7

automatismo y conduccin, los vasos coronarios aportan una rica irrigacin a todos los elementos. La coronaria derecha es la responsable de la irrigacin del ndulo sinusal en un 70% de los casos, y en un 90% de casos de la irrigacin del nodo AV, el fascculo de His y de la casi totalidad de la rama derecha. La rama izquierda irriga en un 30% y un 10% el NS y el nodo AV respectivamente y la rama izquierda de conduccin. La isquemia miocrdica es la principal responsable de la mayora de los trastornos electrocardiogrficos que afectan al sistema automtico y de conduccin del corazn.

trocardiogrfica generada por la actividad del msculo cardaco del paciente y se pueden colocar de acuerdo a las denominadas derivaciones bipolares o derivaciones unipolares. Es decir, la disposicin de las conexiones de cada par de electrodos recibe el nombre de derivacin. En el registro del electrocardiograma se utilizan habitualmente doce derivaciones: las derivaciones de extremidades, las derivaciones de extremidades aumentadas y las derivaciones precordiales. Derivaciones de extremidades aumentadas. Estas derivaciones son unipolares (figura 5) y registran las variaciones elctricas de potencial en un punto (brazo derecho, brazo izquierdo o pierna izquierda) respecto a otro punto en que la actividad elctrica durante la contraccin cardaca no vara significativamente. La derivacin est aumentada en virtud del tipo de conexin elctrica, que da como resultado un trazo de amplitud aumentada. La derivacin aVR inscribe los potenciales elctricos del brazo derecho respecto a un punto nulo, que se hace uniendo los cables del brazo izquierdo y de la pierna izquierda. La derivacin aVL registra los potenciales del brazo izquierdo en relacin a una conexin hecha medi-

Bases para el Diseo de un Electrocardigrafo El funcionamiento del electrocardigrafo, como equipo de diagnostico clnico, se basa en la instalacin de una serie de electrodos en la superficie de la piel del paciente a nivel de la regin torxica. Estos electrodos permiten capturar la seal elec-

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Figura 8

por minuto en un individuo normal en reposo. Este impulso se extiende a lo largo de la aurcula y se dirige de arriba hacia abajo un poco oblicua, de la derecha a la izquierda y de atrs hacia adelante, por lo que los campos elctricos y el vector resultante van a tener una orientacin especial. Las porciones del electrocardiograma entre las deflexiones se denominan segmentos, y las distancias entre ondas se denominan intervalos. El ECG puede ser dividido en los siguientes intervalos y segmentos: Onda P. En condiciones normales es la primera marca reconocible en el ECG. Corresponde a la llegada de la seal de activacin a las aurculas. Su duracin es menor de 100ms y su voltaje no excede los 2,5mV. Intervalo PR: Muestra el perodo de inactividad elctrica correspondiente al retraso fisiolgico que sufre el estmulo en el nodo auriculoventric ular. Su duracin debe estar compren dida entre los 120 y 200ms. Complejo QRS: Es la marca ms caracterstica de la seal electrocar diogrfica. Representa la llegada de la seal de activacin a ambos ventrcu los. Su duracin es de 80 a 100ms. Segmento ST: Comprende desde el final del complejo QRS hasta el ini cio de la onda T. Onda T: Corresponde a la repolarizacin ventricular, aparece al final del segmento ST. Intervalo QT: Comprende desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T y representa la despolarizacin y repolarizacin ventricular. Su duracin estar entre 320 y 400ms. A continuacin se muestra una tabla con la relacin entre el ritmo cardaco y la duracin de este intervalo. Ritmo cardaco 60 70 80 90 100 120 Duracin QT (s) 0.33 - 0.43 0.31 - 0.41 0.29 - 0.38 0.28 - 0.36 0.27 - 0.53 0.25 - 0.32

medioclavicular en el V espacio intercostal; V3 est a medio camino entre V2 y V4; V5 est en el V espacio intercostal en la lnea axilar anterior, y V6 est en el V espacio intercostal en la lnea medioaxilar izquierda. A veces son de utilidad otros emplazamientos de las derivaciones precordiales, por ejemplo, aquellas que estn elevadas 5cm por encima de las posiciones usuales (EV1, EV2, etc.) que pueden ayudar a detectar

infartos de miocardio, o aquellas que estn situadas 5cm por debajo de las posiciones usuales (LV1, LV2, etc.) cuando el corazn est anormalmente bajo en el trax, como ocurre con los pacientes con enfisema pulmonar. Gracias a estas derivaciones se obtiene una imagen total de la actividad elctrica del corazn, figura 8. El nodo sinusal produce un impulso elctrico que da una frecuencia aproximada entre 60 y 80 pulsaciones

Figura 9

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Un Electrocardigrafo Bsico Originalmente un ECG incluye filtros que eliminan ciertas frecuencias como por ejemplo, la de 50Hz o 60Hz de la red de las ondas electromagnticas generadas por los equipos elctricos. Un electrocardigrafo bsico, como el de la figura 9, no incluye ningn tipo de filFigura 11 tro, solo amplificadores, por lo que cuando funciona se aprecia una superposicin de ondas y de la propia del corazn solo se observa la onda R. Con este equipo, en un osciloscopio, se pude tener una grfica como la mostrada en la figura 10. Las etapas que debe poseer un electrocardigrafo son : 1) Adaptador de impedancia.
Figura 12

2) Amplificador de seal (con cir 5) Filtro pasa banda (0.5Hz a cuito integrado para instrumentacin 120Hz ). como el AD620 INA118P ). 6) Circuito de proteccin opcional 3) Proteccin del paciente (optoa - (pierna derecha). coplado ). 4) Filtro Notch (60Hz 50Hz Figura 10 dependiendo de la frecuencia de la linea de tensin del pas donde se vaya a utilizar).

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Figura 13

Muchos fabricantes de semiconductores disean circuitos especficos para uso en determinadas disciplinas, por ejemplo, Texas Instruments propone el circuito de la figura 11. A la fecha, estamos en espera de que nos lleguen los integrados para poder evaluar su desempeo y oportunamente les comentaremos los resultados. En Internet tambin puede hallar varios circuitos y, entre ellos, podemos destacar el de la figura 12. Este es un diseo muy popular en Internet, se trata de un electrocardigrafo de 3 canales y fue realizado por David Fernando Torres de la Mora. En nuestra web: www.webelectronica.com.ar, haciendo click en el cono password e ingresando la clave electrocar264 le brindamos ms informacin sobre ste y otros circuitos, asi como los links de los autores y todos los elementos (incluso programas para PC) para su construccin y puesta en marcha. En la prxima edicin describire-

mos el montaje completo de un electrocardigrafo que puede ser utilizado en cualquier computadora y que permite la impresin de los resultados por medio de una impresora comn. Para que vea la sencillez del aparato, en la figura 13 reproducimos

el circuito elctrico y en la figura 14 mostramos la seal que hemos obtenido. En nuestra web, con la clave antes mencionada, tambin podr descargar este proyecto si es que no quiere aguardar a la prxima edicin. !

Figura 14

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