FORMA: 14-08 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL TRABAJO

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO DIRECCION DE AFILIACION Y FISCAIZACION

N:
FECHA DE ELABORACION
D M A

COMISION EVALUADORA DE DISCAPACIDAD

SOLICITUD DE EVALUACION DE DISCAPACIDAD

DATOS
APELLIDOS Y NOMBRES DEL ASEGURADO:

DEL

ASEGURADO
NUMERO DE ASEGURADO O CEDULA DE IDENTIDAD:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD:

SEXO:

NACIONALIDAD:

Masculino
DIRECCION DEL ASEGURADO:

Femenino

Venezolano

Extranjero

TELEFONO(S):

DATOS
NOMBRE DE LA EMPRESA:

DE

LA

EMPRESA
TELEFONO(S) DE LA EMPRESA:

PUESTO DE TRABAJO (CARGO):

ANTIGEDAD:

ACTIVIDAD PRINCIPAL:

DATOS

DEL(LOS)

MEDICO(S)

SOLICITANTE(S)
FECHA DE INGRESO:

SERVICIO DONDE INGRESO POR PRIERA VEZ CON LA PATOLOGIA ACTUAL INSTITUCION:

APELLIDOS Y NOMBRES DEL MEDICO TRATANTE DE INGRESO:

SERVICIO DONDE SE SOLICITA LA EVALUACION INSTITUCION:

FECHA DE INGRESO:

FECHA DE EGRESO:

APELLIDOS Y NOMBRES DEL MEDICO TRATANTE:

CEDULA DE IDENTIDAD N:

REGISTRO MSDS: REGISTRO CM:

TELEFONO(S):

DATOS
DATOS DE LA LESION:

DE

LA

DISCAPACIDAD Enfermedad Ocupacional (1) Accidente Ocupacional (1)

Enfermedad Comn Accidente Comn

(1) Es necesario el Informe de Medicina del Trabajo y el reporte de Declaracin y/o Evaluacin del Accidente DIAGNOSTICO: (2)

(2) Se deben colocar el o los diagnsticos de certeza que efectivamente conducen a solicitar la evaluacin de la discapacidad para el trabajo en orden de importancia, cada uno de estos diagnsticos debern ser acompaado de informes detallados Y/o estudios paraclnicos que lo avalen.

El Paciente puede representarse legalmente?:

TRATAMIENTO DISCRIMINADO:

Si

No

Mdico: Quirrgico, Tipo: Rehabilitacin Tiempo: Farmacolgico Permanente (especifique):

EVOLUCION ESPECIFICAR RECUPERACION O DETERIORO PROGRESIVO DE LAS FUNCIONES:

COMPLICACIONES (PRESENTES PARA EL MOMENTO DE LA EVALUACION):

LIMITACIONES FLEXIN DE RODILLA

CONTROLES (TIEMPO CONTINUO QUE EL PACIENTE HA REQUERIDO REPOSO POR LA CAUSA QUE SE ESTA EVALUANDO):

NOTA: EL FORMATO Y LA EVALUACION FINAL DEBEN LLENARSE EN LETRA CLARA Y LEGIBLE, PREFERIBLEMENTE CON MAQUINA DE ESCRIBIR, NO DEJE NINGUN ESPACIO EN BLANCO.

DESCRIPCION

DE

LA

DISCAPACIDAD

RESIDUAL

Nota: Especificar cuales son las funciones principales que el paciente ha perdido y que a juicio del mdico tratante lo limitan para realizar sus actividades laborales. MEDICO QUE SOLICITA LA INCAPACIDAD DIRECTOR DEL HOSPITAL O AMBULATORIO DONDE SE SOLICITA LA DISCAPACIDAD

FIRMA Y SELLO

FIRMA Y SELLO

PARA
COMISION EVALUADORA:

USO

EXCLUSIVO

DE

LA

COMISION

EVALUADORA
N DE LA EVALUACION:

FECHA DE EVALUACION:

OBSERVACIONES:

DIAGNOSTICO DE LA DISCAPACIDAD RESIDUAL (CERTIFICADOS, QUE EFECTIVAMENTE OCASIONEN LA DISCAPACIDAD DEL TRABAJOR):

RECOMENDACIONES:

Se considera aplicable al Articulo 17 de la Ley del Seguro Social?:

PORCENTAJE EN NUMEROS: EN LETRA: % MEDICO EVALUADOR
NOMBRE Y APELLIDO:

Si

No
COORDINADOR COMISION EVALUADORA
NOMBRE Y APELLIDO: REGISTRO MSDS:

REGISTRO MSDS:

REGISTRO CM:

REGISTRO CM:

Firma
F:14-08

Firma y Sello
DOS/01.06