ABSES PARU

PENDAHULUAN Abses paru adalah kavitas (diameter >2cm), infeksi, supuratif, ataupun lesi nekrosis dari parenkima paru yang terlokalisir. (1,2) Selain itu uga didefenisikan sebagai infeksi paru yang akut atau kronik dan ditandai dengan pus yang terlokalisir, inflamasi dan rusaknya aringan.(!) "iklasifikasikan sebagai infeksi paru akut ika kurang dari #$% minggu, sedangkan kronik lebih dari &aktu tersebut.(#) 'ebih auh pada foto thora( didapatkan satu atau lebih kavitas, dengan gambaran air fluid level yang sering terlihat. )anyaknya kavitas dan aringan yang rusak menyatakan abses paru a&alnya sering muncul sebagai pneumonia terlokalisir.(*) )eberapa proses baik sistemik maupun karena traktus respirasi sendiri dapat memicu terbentuknya abses paru.(2) Abses primer biasanya timbul akibat aspirasi pneumonia yang tidak diterapi secara adekuat, sedangkan abses sekunder merupakan komplikasi dari obstruksi bronkial, penyebaran dari bronkiektasis, dan atau status imonologi yang menurun.(2,#,*) INSIDEN +nsiden dari abses paru telah mengalami penurunan hingga 1, kali lipat pada beberapa dekade terakhir, hal ini merupakan hasil dari kema uan terapi pada pneumonia. Sehubungan dengan penurunan insiden ini uga terdapat penurunan mortalitas *$1,-, dengan mortaliti rata$rata 2,#- pada populasi dan %%,.- pada ii daerah ekstrapulmonal,

abses dapatan di rumah sakit (infeksi nosokomial).(1) EPIDEMIOLOGI

/mur 0 penyakit ini dapat mempengaruhi semua golongan umur, namun umumnya mengenai orang yang lebih tua karena peningkatan insiden penyakit periodontal dan prevalensi ter adinya mikroaspirasi.(#) 1ebanyakan yang termasuk dalam golongan orang dengan ri&ayat diabetes, epilepsi, lemah karena kanker (2$ 12-, khususnya pada umur >#* tahun hampir !,-) dan penyakit kronik, higiene gigi yang rendah, pasien yang baru dioperasi dan pasien stroke. 1ondisi pada anak$anak yang mudah terserang adalah dengan kelemahan sistem imun, malnutrisi dan dengan trauma tumpul dada.(1,!) 3ada tahun 142,an, sepertiga dari pasien dengan abses paru dinyatakan meninggal.(#) 5ortalitas65orbiditas 0 kebanyakan(4,$4*-) pasien dengan abses paru primer dengan perkembangan antibiotik terobati. 7ata$rata mortalitas pada pasien dengan imun menurun dan obstruksi bronkial masih .*- (3ohlson8, 142*). Sebuah studi retrospektif (9irshberg)8, 144*) melaporkan mortalitas dengan campuran bakteri gram : dan gram $ adalah 2,-. ANATOMI 3ulmo adalah parenkim yang berada bersama$sama dengan bronkus dan
* Dikutip dari kepustakaan no. 4

ii

percabangannya, dibungkus oleh pleura, mengikuti gerakan dinding thorax pada &aktu inspirasi dan ekspirasi. )entuknya dipengaruhi oleh organ$organ disekitarnya (gambar 1A dan 1)).

;ambar 10(A) 3ulmo dalam rongga dada, ()) 3ulmo de(tra dan sinistra

Dikutip dari kepustakaan no. 7 3aru$paru yang terdiri atas dua buah yaitu paru kanan (pulmo de(ter) dan paru kiri (pulmo sinister). 5orfologi pulmo de(ter lebih kecil daripada sinister, tetapi lebih berat dan total kapasitasnya pun lebih besar.

PULMO DE TER <erdiri atas tiga buah lobus, yaitu (1) lobus superior, (2) lobus medius dan (!)

lobus inferior, yang dibagi oleh dua buah incisurae interlobares. =issure horin>ontalis memisahkan lobus superior daripada lobus medius, terletak hori>ontal, u ung dorsal

ii

bertemu dengan fissura obli?ue, u ung ventral terlentak setinggi pars cartilaginis costa +@, dan pada facies mediastinalis fissura tersebut melampaui bagian dorsal hilus polmanis. 'obus medius adalah yang terkecil daripada lobus lainnya, dan berada di bagian ventro caudal (gambar 2).%

;ambar !. 3ulmo de(tra tampak medial

Dikutip dari kepustakaan no. !

PULMO SINISTER <erdiri atas dua buah lobus, yaitu (1) lobus superior dan (2) lobus inferior,

yang dipisahkan oleh fissure obli?ua, (A incisura interlobis)B fissura tersebut meluas ii

dari facies costalis sampai pada facies mediastinalis, baik disebelah cranial maupun di sebelah caudal hilus pulmanis. =issura obli?ua dapat diikuti mulai dari hilus, ber alan ke dorso$cranial, menyilang margo posterior kira$kira * cm dari ape( pulmonis, lalu ber alan ke arah caudo$ventral facies costalis menyilang margo inferior, dan kembali menu u ke hilus pulmonis. "engan demikian maka pada lobus superior ape( pulmonis, margo anterior, sebagian dari facies costalis dan sebagian besar dari facies mediastinalis. 'obus inferior lebih besar daripada lobus superior, dan meliputi sebagian besar dari facies costalis, hampir seluruh facies diaphragmatica dan sebagian dari facies mediastinalis (bagian dorsalnya) (gambar !).%.

;ambar !. 3ulmo Sinistra tampak medial

Dikutip dari kepustakaan no. ! ii

Selain terbagi men adi beberapa lobus, baik pulmo sinistra maupun de(tra terbagi atas segmen$segmen. Segmen ini mengikuti umlah percabangan dari bronkus yang terletak pada lobus pulmonis (;ambar #).(%,4)

;ambar #. percabangan dari bronkopulmonary

Dikutip dari kepustakaan no." 3ulmo de(tra terbagi atas 1, segmen yaitu 0

'obus Superior terdiri atas 0 segmen anterior, segmen apikal dan segmen posterior.

'obus medius terdiri atas 2 segmen yaitu 0 segmen lateral dan medial. 'obus inferior terdiri atas * segmen yaitu 0 segmen anterior basal, segmen lateral basal, segmen medial basal, segmen posterior basal dan segmen superior.(4) 3ulmo sinistra terbagi atas 1, segmen yaitu 0

'obus superior terdiri atas * segmen yaitu 0 segmen anterior, segmen ii

apicoposterior (2segmen), segmen inferior ligula dan segmen superior lingula.

'obus inferior terdiri dari * segmen yaitu0 segmen superior, segmen medial basal (cardiacum), segmen antero basal, segmen lateral basal dan segmen posterior basal.

;ambar *. Segmen dari 3ulmo Sinistra dan "e(tra

Dikutip dari kepustakaan no. 7 ii

Sirkulasi darah ada kairtannya dengan fungsi respirasi dari paru. Sirkulasi pulmonal adalah aliran darah dari ventrikel kanan, arteri pulmonalis, pulmo, vena pulmonalis, dan berakhir di atrium kiri yang selan utnya membentuk sirkulasi sistemik yang memba&a oksigen bersama$bersama dengan bahan makanan ke aringan di seluruh tubuh. 3eredaran darah yang berkaitan dengan nutrisi parenkin paru dilakukan oleh arteri dan vena pulmonalis.% ETIOPATO#ISIOLOGI Abses paru mempunyai se umlah infeksi penyebab. (!,*) )akteri anaerob (2,-) adalah penyebab umum dari abses paru, disamping basil aerob, amur, parasit, atupun mikobakterium.(1) Cenis bakteri anaerob yang umum menyebabkan abses paru adalah Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium species, dan microaerophilic streptococcus.(#) )akteri aerobik adalah bakteri yang dominan terdapat pada saluran napas atas dengan konsentrasi terbanyak pada daerah mulut$ penyakit gusi. (*) Cenis bakteri aerob yang terbanyak adalah golongan streptokokkus.(1,) Sekitar *,- kasus disebabkan oleh bakteri aerob namun umumnya kombinasi dengan bakteri anaerob.
(1,!)

3ada pasien dengan penurunan imun dan abses paru kebanyakan disebabkan oleh Dokardia, mikobakteria ataupun amur. "i negara berkembang umumnya orang dengan abses paru disebabkan oleh 5ycobacterium tuberculosis, Entamoeba histolytica, paragonimiasis, or Burkholderia pseudomallei.(1,)

ii

=aktor predisposisi yang menyebabkan abses paru adalah 0 Aspirasi dari oropharyngs: 3enyakit Periodontal, inflamasi gusi, alcoholism ( mabuk), koma, drug abuse, ke ang. Ebstruksi bronkial 0 tumor, striktur 3neumonia +nfeksi yang ditularkan melalui darah +nfark paru yang infeksious <rauma 00 multiple trauma 3enyebaran melalui diapragma +mun yang turun 0 <erapi steroid, malnutrisi, yang men alani kemoterapi.(2,*) 1etika bakteri mencapai paru$paru mereka dimakan oleh fagosit, fagosit membebaskan bahan kimia yang berkontribusi terhadap inflamasi, nekrosis ataupun kematian dari aringan paru. Ada beberapa cara yang berbeda dari bakteri untuk mencapai paru.(!) $. Aspirasi Aspirasi adalah inhalasi material accidental dari mulut atau esofagus ke dalam alan napas dan paru, sekitar *,- merupakan penyebab abses paru. Se umlah bakteri anaerob pada pasien dengan higiene mulut yang elek ataupun dengan penyakit periodontal (2$1# hari), aspirasi ter adi pada pasien dengan kesadaran menurun akibat faktor predisposisi yang telah disebutkan, pasien dengan batuk, atau dengan D;<. (1,!,*) ii

)akteri anaerob itu mencapai alan napas bagian ba&ah dan inisiasi bakteri ter adi akibat tidak mampunya pertahanan tubuh membersihkan bakteri tersebut. 9al ini menghasikan aspirasi pneumonitis dan secara progresif aringan akan mengalami nekrosis .$1# hari kemudian, dan terbentuklah abses paru.(#) 'okasi dari abses tergantung pada gaya gravitasi dan posisi badan pada saat ter adi aspirasi. Abses paru khususnya berlokasi pada segmen basal dari lobus ba&ah, segmen superior pada lobus ba&ah, dan segmen posterior dari lobus atas analog dengan lokasi pada aspirasi pneumonia.(1) 5ekanisme lain mencakup bakterimia atau endokarditis pada katup trikuspid menyebabkan emboli sepsis.(#) %. O&struksi Bronkia' )ronki yang merupakan cabang$cabang yang menu u paru$paru. Cika terblok oleh sembab aringan, tumor ataupun kanker, ataupun benda$benda asing, abses paru dapat terbentuk dari blokade tersebut.(!) (. Pen)e&aran In*eksi Sekitar 2,- kasus pada pneumonia akan berkembang men adi abses paru, selain itu penyebaran infeksi dari hati, kavitas abdominal, ataupun luka dada yang terbuka. Sedangkan pasien dengan AIDS dapat berkembang men adi abses dari Pneumocystis carinii dan organisme opportunistik yang lainnya.(2,!)

ii

DIAGNOSIS $. Ga+&aran ,'inik 3ada anamnesa didapatkan ri&ayat faktor predisposisi. (1) ;e ala abses pada infeksi bakteri anaerob dan campuran antara aero dan anaerob biasanya kronik meliputi batuk produktif (.*-), demam, keringat, menggigil, nyeri dada (%,-) dan berat badan menurun, kelemahan yang parah bisa ter adi. Sputum biasanya purulen, terdapat bercak$bercak darah, bau yang khas dan terlihat kotor. (1$*,1,) ;e ala pada bakteri aerobik berkembang akut, 3ada a&alnya ge ala yang nampak sulit dibedakan dengan pneumonia aspirasi. (!) <anda dari abses paru adalah nonspesifik berupa takipnea, takikardia, temperatur !4,#F G, egophony, pada perkusi terasa tumpul (pekak), sedangkan pada auskultasi terdengan ronkhi kasar dan absennya suara napas.(2$*,1,) Cuga terdapat clubbing finger.
(1,#,*)

3ada pasien dengan penyakit periodontal terlihat mengalami

penurunan kesadaran.(1,) Abses paru dapat berkomplikasi men adi emfisema, penyebaran infeksi ke bagian paru$paru yang lain, adult respiratory distress syndrome (A7"S).(!) %. Ga+&aran Radio'o-i 3ada abses paru biasanya ditemukan satu kavitas, tetapi dapat uga terlihat multikavitas dengan dinding tebal (*mm), dapat pula ditemukan permukaan udara dan cairan (air fluid level) di dalamnya(gambar %).(11,12)

ii

.a/

.&/

;ambar %. (a) Abses paru pada foto 3A, tampak cavitas berdinding tebal dengan gambaran air fluid level pada paru kanan radioluschen pada bagian atas dan perselubungan homogen pada bagian ba&ahnya. (b) Abses paru pada posisi lateral menun ukkan D- haped yang opak

Dikutip dari kepustakaan no.$$ 3ada potongan G< Scan abses paru terlihat lesi dens bundar dengan kavitas berdinding tebal, tidak teratur, dan terletak di daerah aringan paru yang rusak. <ampak bronkus dan pembuluh darah paru berakhir secara mendadak pada dinding abses, tidak tertekan atau berpindah letak (gambar .).(11)

gambar .. G< Scan abses paru, menun ukkan area dari lesi, sehingga memudahkan untuk menentukan lokasi needle untuk drainase dan aspirasi untuk kultur

Dikutip dari kepustakaan no. $$ ii

(. Ga+&aran Pato'o-i Anato+i Selain gambaran radiologik, dapat pula dilakukan pemeriksaan mikroskopik pada abses paru.

(a)

(b)

.0/

.d/

;ambar 2. (a) Abses paru pada gambaran makroskopik dengan gambaran dinding yang tebal dari abses, (b) ;ambaran histologi dengan reaksi inflamasi yang padat, (c) 5agnifikasi tinggi dari beberapa abses, (d) 5agnifikasi rendah dari sebuah abses paru, terlihat aringan konektif fibrous mengelilingi kapsul dan area sentral mineralisasi.

Dikutip dari kepustakaan no. 1 dan $( DIAGNOSA BANDING(1,2,11$1!) )eberapa penyakit yang dapat di adikan sebagai diagnosa banding dari abses paru adalah sebagai berikut0

ii

NO 1.

NAMA PEN2A,IT Hmpiema adalah infeksi purulen yang terdapat pada pleura

PERBEDAAN

(a)

(b)

;ambar 4. <ampak air fluid level pada ekstraparenkimal, terdapat bronkofistula. Air fluid levelnya pada potongan 3A (a) dan 'ateral (b) berbeda .

Dikutip dari kepustakaan no. $3

;ambar 1,.3ada G< Scan tampak bentuk empiema eliptikal, paru dan pembuluh darah tertekan dan displaced.

Dikutip dari kepustakaan no. $1

ii

2.

+nfeksi )ulla adalah pneumonia dengan cavitas bulla tanpa aringan nekrosis

(a)

;ambar 11. (a) G< Scan menun ukkan batas dinding yang tipis bullae dengan air fluid level, (b) 3osisi 3A dan (c) 'ateral menun ukkan area opak dengan air fluid level pada area lapangan paru kanan tengah.3embuluh darah dan dinding paru tertekan, minimal inflamasi.

Dikutip dari kepustakaan no. $4 !. Skuamous sel karsinoma

(a)

(b)

;ambar 12. (a) 3osisi 3A, (b) 3osisi 'ateral menun ukkan massa yang mengakibatkan destruksi dari costa. 1avitas dengan massa terutama pada potongan lateral tanpa air fluid level

Dikutip dari kepustakaan no. $7 ii

PENGOBATAN Anti&iotik <erapi gold standar untuk abses paru adalah antibiotik parenteral yang mencakup anaerobik dan bakteri stafilokokkus. 5eskipun 2*$4,- pasien sembuh dengan sekuel dalam respon antibiotik.(12) Cenis antibiotik yang digunakan adalah penicillin intravena tunggal, penicillin dan metronida!ole atau klindamisin. "etronida!ole dan penicillin dianggap terapi yang efektif karena penicillin beker a membunuh agen aerob dan mikroaerofilik streptococcus yang sering resistan terhadap metronida>ol, dan mempunyai efek samping yang kecil. (1,2) /ntuk yang sensitif terhadap penicillin atau turunannya dapat disubtiusi dengan golongan makrolid.(2) <erapi direkomendasikan hingga infiltrat berkurang begitupun hingga lesi residual men adi kecil dan stabil dan pada radiografi thorax air fluid level menghilang.(1,2) Sedangkan untuk antibiotik intravena diberikan hingga pasien men adi afebril dan memperlihatkan ge ala perbaikan (#$2 hari). Drainase 3erkutaneus drainase dapat dilakukan ika drainase spontan tidak ter adi.(2) "rainase direkomendasikan ketika 0 (1) Sepsis ter adi pada hari * dan . setelah pemberian antibiotik, (2) Abses lebih dari # cm, (!) /kuran abses meningkat setelah pemberian antibiotik.(1)

ii

;ambar 1!. memperlihatkan proses drainase dari abses, (A) 'etak abses pada paru, ()) 3asien ditidurkan pada posisi tertentu dan dibuatlah insisi, (G) Gosta di ekspose, (") Gosta dipotong, (H) Gairan di suction, (=) +nsisi ditutup disekitar pipa (tube).

Dikutip dari kepustakaan no. $" Terapi Beda5 <erapi ini dilakukan saat ter adi komplikasi berupa hemoptisis massif, bronkopleural fistula dan empiema. Selain itu kegagalan terapi medikal dan untuk mencegah infeksi fulminan.(1,12)

ii

Terapi Supporti* 1arena abses paru adalah kondisi serius maka pasien diharapkan sabar dan men alani bed rest, meningkatkan intake cairan untuk mengurangi sekresi paru dan terapi fisik untuk memperkuat otot$otot napas dari pasien.(!) PROGNOSA "engan terapi antibiotik yang adekuat memperlihatkan penyembuhan 4,-, kecuali ika terdapat obstruksi bronkial sekunder sebagai hasil dari

karsinoma.Sedangkan pasien yang membutuhkan terapi bedah tingkat mortalitasnya adalah 1,$1*-.(!,#)

ii

DA#TAR PUSTA,A 1. ;rossman 7=. Anaerobic and other infection syndrome. +n0 Grapo C", ;lassroth C, 1arlinsky C), dan 1ing <H, Hditors. )aumIs te(tbook of pulmonary diseases. .th ed. 3hiladelphia0 'ipincott Jilliams K JilkinsB 2,,#. p.#,4$12. 2. ;illon C5, Hykyn SC. 'ung Abscess. +n0 ;ibson C;, ;eddes "5, Gostabel /, Sterk 3C, Gorryn ), Hditors. 7espiratory medicine volume +. ! rd ed. Ghina0 SaundersB 2,,!. p.4!2$%. 3. =rey 7C. 'ung abscess LonlineM Lcited 2,,. Apr !M L! screensM. Available from0/7'0http066&&&.healthline.com6galecontent6lung$abscess.html 4. Sharma S. 'ung abscess LonlineM Lcited 2,,. Apr !M L11 screensM. Available from0/7'0http066&&&.emedicine.com6med6topic1!!2.htm 5. )hin i S. 'ung abscess, surgical perspective LonlineM Lcited 2,,. Apr !M L1, screensM.Available from0/7'0 http066&&&.emedicine.com6med6topic1!!2.htm %. 'uhulima CJ. Anatomi systema respiratorium. 5akassar0 )agian Anatomi =1/9B 2,,#. .. 3oumon LonlineM Lcited 2,,. Apr 12M L. screensM. Available

from0/7'0http0&&&$roc?.inria.fr6)io6@entil6=ig6'ungSeg.html 2. 3ut> 7, 3abst 7. Sobotta0 atlas anatomi manusia. 21th ed. Cakarta0 H;GB 2,,!. 9. )ronchopulmonary segmen LonlineM Lcited 2,,. Apr 12M L. screensM.

ii

Available from0/7'0http0&&&.en.&ikipedia.org6&iki6bronchopulmonaryNsegment.html 10. 'ung abscess LonlineM Lcited 2,,. Apr !M L# screensM. Available

from0/7'0http066&&&.merck.com6mmpe6sec,*6ch,*!6ch,*!a.html 11. )ud ang D. 7adang paru yang tidak spesifik. +n0 7asad S, Hkayuda +, Hditors. 7adiologi diagnostik. 2nd ed. Cakarta0 =1/+B 2,,*. p.1,1$*. 12. 5ettler =A. Hssentials of radiology. 3hiladelphia0 J.).Saunders GompanyB 2,, 1!. 3athology Anatomy LonlineM Lcited 2,,. Apr 12M L1 screenM. Available from0/7'0http0&&&.academycNserver.cvm.umn.edu6caseofmonth6pathologya natomy.html 14. "ark lung fields LonlineM Lcited 2,,. Apr 12M L2 screensM. Available

from0/7'0http0&&&.meddean.luc.edu6...6atlas6images62*al.html 15. )ody imaging teaching files case one hundred seven$empyema &ith

probable broncho$pleural fistula LonlineM Lcited 2,,. Apr 12M L2 screensM. Available from0/7'0http066&&&.uhrad.com6ctarc6ct1,..htm 16. +nfected bullae LonlineM Lcited 2,,. Apr 12M L! screensM. Available

from0/7'0http066umdn .edu6cs&a&eb6radNteach6bullae.html 17. Don$smal cell carsinoma of the lung &ith rib destruction and possible LonlineM Lcited 2,,. Apr 12M L2 screensM. Available

cavitation

ii

from0/7'0http066&&&.mikety.net6Ans&er6GA$DSG$'ung.html 12. />uner D, )abayiOPit A, GemeroOPlu A3, QRakmakQSOT 9, ;QUktay AV, 1araman A. 'ung abscess in a child unresponsive to antibiotic therapy Lseial onlineM. <urkish 7espiratory Cournal, 2,,! August Lcited 2,,. Apr !MB #(2) L! screensM. Available from0/7'0

http066&&&.turkishrespiratory ournal.com6te(t.php!WidA24#.htm 19. 3fit>ner C 3eacock 5C, <sirgiotis H Jalkley 9. 'obectomy for

cavitating lung abscess &ith haemoptysis0 strategy for protecting the contralateral lung and also the non$involved lobe of the ipsilateral lung Lserial onlineM. )ritish Cournal Anesthesy, 2,,, 5ay 2. Lcited 2,,. Apr !MB 2*(*) L2 screensM. Available

from0/7'0http066b a.o(ford ournals.org6cgi6content6full62*6*6.41.html 2,. Abscess incision and drainage LonlineM Lcited 2,,. Apr 12M L% screensM. Available drainage.html from0/7'0http066&&&.ans&er.com6topic6abscess$incsion$and$

ii

)A;+AD 7A"+E'E;+ =A1/'<AS 1H"E1<H7AD /D+@H7S+<AS 9ASAD/""+D

7H=H7A< A37+' 2,,.

ABSES PARU

E'H9 0 Nur5ida)a5 As6u5 NIM 7 8$$$9(99% 3H5)+5)+D; 0 dr. Ni N)o+an Ariani 1EDS/'HD 0 dr. Andi Dar:is; Sp.Rad 3HD;/C+ 0 DR.dr. Ba05tiar Murta'a; Sp.Rad.

"+)AJA1AD "A'A5 7AD;1A </;AS 1H3AD+<H7AAD 1'+D+1 3A"A )A;+AD 7A"+E'E;+ =A1/'<AS 1H"E1<H7AD /D+@H7S+<AS 9ASAD/""+D 5A1ASSA7 ii

HALAMAN PENGESAHAN Vang bertanda$tangan di ba&ah ini, menyatakan bah&a 0 Dama D+5 0 Durhidayah As uh 0 G 111,!,,2

Cudul 7eferat 0 Abses paru telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada )agian 7adiologi =akultas 1edokteran /niversitas 9asanuddin.

5akassar, 1% April 2,,. 3engu i 1onsulen 3embimbing

("r. dr. )achtiar 5urtala, Sp.7ad.)

(dr.Andi "ar&is,Sp.7ad)

(dr. Di Dyoman Ariani)

5engetahui, 1epala )agian 7adiologi =akultas 1edokteran /niversitas 9asanuddin

("r. dr. )achtiar 5urtala, Sp.7ad)

ii

DA#TAR ISI

9A'A5AD 3HD;HSA9AD.............................................................................

"A=<A7 +S+ ....................................................................................................... ii 3HD"A9/'/AD................................................................................................ 1 +DS+"HD.............................................................................................................. 1 H3+"H5+E'E;+................................................................................................. ADA<E5+.......................................................................................................... H<+E3A<E=+S+E'E;+...................................................................................... "+A;DES+S 1. ;ambaran 1linis................................................................................. 11 2 2 2

2. ;ambaran 7adiologis........................................................................... 11 !. 3atologi Anatomi................................................................................ "+A;DES+S )AD"+D;................................................................................... 3HD;E)A<AD................................................................................................ 37E;DES+S ..................................................................................................... "A=<A7 3/S<A1A......................................................................................... LAMPIRAN RE#ERENSI 1! 1! 1% 12 14

ii