FICHA DE INSCRIPCIN

Nombre del Programa:

SEGURIDAD INDUSTRIAL Y SALUD OCUPACIONAL

Debe indicar el nombre del curso, seminario, diplomado, etc.

1. Informac !n Per"onal
DNI: Nombre": A#ell do #a$erno: A#ell do ma$erno: Cel%lar: Tel&fono f 'o: Correo: Dom c l o: S $%ac !n ac$%al: Profe" !n:

Estudiante INGENIERO CIVIL

Profesional

(. Informac !n Laboral
Nombre de la Em#re"a: Cargo: Ac$ ) dad de la Em#re"a: De"ea *ac$%ra: R%c: Ra+!n Soc al:

Si

No

,. Pago:
Luego de enviar esta ficha usted podr realizar la cancelacin de 2 for as! " #uede hacerlo en nuestra oficina $%icada en $r%& La 'l%orada N () * frente a Cuna +ard,n -.i Casita/ O #agar en el 0C# a no %re del 1r& 'da .artin Gallo Encalada2 3Cuenta Corriente -CP N. /012(00134,/2523,67 1u cdigo de pago ser su N4 de DNI& 5 el pago puede realizarlo en cual6uiera de las Oficinas del 0C#& O para a7or co odidad2 ahorre tie po al hacer sus depsitos en los diversos canales 6ue ofrece el 0C#2 co o! 8 a-CP: transferencia de cuenta Agen$e" -CP Realizado el depsito de%er Revisar el Voucher2 7 re itirnoslo a nuestra oficina u%icada2 para su inscripcin. e8orandotesac9g ail&co o en

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