Vous êtes sur la page 1sur 252

Psiquiatra del nio y del adolescente

Segunda Edicin
Hernn Montenegro A.
Psiquiatra Infantil Profesor Asociado Depto. Psiquiatra Sur, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Profesor Titular Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad de Santiago de Chile. Director Instituto de Terapia Familiar de Santiago.

Humberto Guajardo S.
Psiquiatra Infantil Profesor Titular de la Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad de Santiago de Chile. Jefe de Servicio de Psiquiatra de Nios y Adolescentes del Hospital Exequiel Gonilez Corts. Subdirector del Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa.

MEDITERRANEO

Inscripcin Registro de Propiedad Intelectual No 112.525 Hernn Montenegro A. Humberto Guajardo S.

COLABORADORES

:j

>

1-

; y -7 = 1,

Dr. CARLOS ALMONTE Psiquiatra Infantil. Jefe del Servicio de Psiquiatra Infantil del Hospital Roberto del Ro. Profesor Asociado de Psiquiatra, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Dr. HERNAN ALVAREZ Psiquiatra Infantil. Hospital San Borja Amarn. Dr. PATRICIO ACVAREZ Psiquiatra Infantil. Profesor Auxiliar Asociado, Escuela de Psicologa, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Miembro Fundador del Instituto Chileno de Terapia Familiar. Dr. JOSE ANTONIO ARIAS Mdico Psiquiatra de Nios y Adolescentes y de Adultos. Egresado del Programa Humphrey de Post-Grado en Abuso de Sustancias de la Johns Hopkins University-Baltimore USA. Docente de las Universidades Autnoma del Paraguay y Catlica de Asuncin. Dr. CARLOS BERNAD Psiquiatra Infantil. Director Benedicta CMYIMIP. Ex Presidente Asociacin Argentina Psiquiatra Infantil.

Dra. FLORA DE LA BARRA Psiquiatra Infantil. Prof. Adjunto Depto. de Psiquiatra, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Dr. PATRICIO FISCHMAN Psiquiatra Infantil. Profesor Adjunto Yale Child Study Center, Yale University Dr. RICARDO GARCIA Psiquiatra Infantil. Profesor Auxiliar Depto. Psiquiatra y Salud Mental Universidad de Chile Divisin Norte. Coordinador Unidad Psiquiatra Infantil Clnica Psiquitrica Universitaria, Universidad de Chile. Dr. ARTURO GRAU Psiquiatra Infantil. Profesor Adjunto Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Srta. TRINIDAD GREZ Fonoaudiloga. Servicio Psiquiatra, Hospital Exequiel Gonzlez Corts Dr. HUMBERTO GUAJARDO Psiquiatra Infantil. Profesor Titular de la Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad de Santiago de Chile. Jefe de Servicio de Psiquiatra de Nios y Adolescentes del Hospital Exequiel Gonzlez Corts. Subdirector del Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa.

Prohibida la reproduccin total o parcial de este libro por cualquier medio, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, sin el permiso escrito de los editores.

Ps. LUIS BRAVO Doctor en Psicologa Universidad de Lovaina. Profesor Titular Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Dr. EDUARDO CARRASCO Psiquiatra Infantil. Profesor Auxiliar Depto. Pediatra y Psiquiatra, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Dr. JORGE CASTRO Profesor Principal de Psiquiatria, Universidad Peruana ~Cayetano Heredia)),Lima. Dra. AMANDA CESPEDES Psiquiatra Infantil. Profesora Escuela de Psicologa, Pontificia Universidad Catlica de Chile.

Ps. PATRICIA HAMEL Prof. Asistente Depto. Psiquiatria y Salud Mental Campus Sur, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Dra. MONICA KIMELMAN Psiquiatra Infantil. Prof. Asistente, Acadmica Depto. Psiquiatria y Salud Mental Campus Sur, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. ~ r aDDIA . KRAUSKOPF Psicloga Clnica. Profesora Emnta de la Universidad de Costa Rica. Consultora en Adolescencia y Juventud.

i994. Primera edicin.

O 2000. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo Ltda.


Avda. Eliodoro Yez 2541. Santiago, Chile. &SBN:956-220-178-3 9iseo de Portada: Cecilia Duran E. Fmpreso en Chile por: Impresos Universitaria, S.A.

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

Dra. MARCELA LARRAGUIBEL Psiquiatra Infantil. Prof. Asistente Depto. Psiquiatra y Salud Mental Campus Sur. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Dr. CARLOS LEON ANDRADE Presidente del Colegio Ecuatoriano de Neuropsicofarmacologia. Past Presidente del Interamerican Council de Organizaciones Psiquitricas. Profesor de Psicofarmacologa, Posgrado de Psiquiatra Universidad Central y Universidad de Guayaquil. Dr. JUAN MANZUR Investigador Mdico del Centro Internacional de Estudios de Resiliencia. Buenos Aires, Argentina.
Ps. ANA MARIA MARCHETTI Sub-Directora CECIDEP. Prof. Asociado Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad de Santiago de Chile.

Dra. ESPERANZA PEREZ DE PLA Mdico Psiquiatra y Psicoanalista. Fundadora y Primer Presidente de la Asociacin Mexicana para el Estudio del Retardo y la Psicosis Infantil (AMERPI). Docente en la Universidad y en el Instituto de Psicoanlisis. Dr. CARLOS PREGO MABERINO Ex Profesor Adjunto de Psiquiatra de Nios y Adolescentes de la Facultad de Medicina del Uruguay y Psicoanalista de la Asociacin Psicoanalista del Uruguay. Dr. MARI0 SEPULVEDA Profesor Titular de Psiquiatra del Nio y del Adolescente. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Dr. NESTOR SUAREZ-OJEDA Director Centro Internacional de Estudios de Resiliencia, Buenos Aires, Argentina. Ex Consultor Regional de Salud Materno Infantil OPSIOMS.
Ps. CECILIA VEAS Psicloga. Servicio Psiquiatra del Nio y del Adolescente, Hospital Exequiel Gonzlez Corts.
PROLOGO PARTE 1. DESARROLLO 1. Marco conceptual del crecimiento y desarrollo. H. Montenegro 2. Desarrollo psicolgico. M. Kimelman PARTE 11. SALUD MENTAL 3. Salud mental infantil. H. Montenegro 4. Salud mental familiar. H. Montenegro 5. Resiliencia. N. Surez-Ojeda, J. Manzur PARTE 111. DIAGNOSTICO 6. Entrevista psiquitrica en nios y adolescentes. M. Larraguibel 7 . Elementos de apoyo diagnstico psicolgico. C. Veas 8. Clasificacin de los trastornos psiquitricos infantiles. R. Yunes 9. Caractensticas evolutivas de la psicopatologa infantil. M. Seplveda PARTE IV. PSICOPATOLOGIA 10. Trastornos emocionales. H. Guajardo 1i . Depresin en la infancia y adolescencia. Conducta suicida. H. Montenegro 12. Trastorno obsesivo compulsivo. R. Garca 13. Sndrome de dficit de atencin. H. Guajardo 14. Trastorno del ciclo sueo-vigilia. A. Cspedes 15. Trastornos del habla y del lenguaje. T. Grez 16. Trastornos generalizados del desarrollo. H. Guajardo 17. Trastornos psicosomticos. P. Fishman

Dr. RICARDO MESSEN Sub-Jefe Servicio de Psiquiatra Infantil y Adolescente Hospital Exequiel Gonzlez Cortes. Profesor Asistente, Facultad Ciencias Mdicas, Universidad de Santiago de Chile Dr. HERNAN MONTENEGRO Psiauiatra Infantil. ~ r o k s o Asociado r Depto. Psiquiatra Sur, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. de Ciencias Mdicas, Profesor Titular ~acultad Universidad de Santiago de Chile. Director Instituto de Terapia Familiar de Santiago.

Dr. ROBERTO A. YUNES Mdico Psiquiatra. Director Hospital Municipal Infanto Juvenil Carolina Tobar Garca. Docente Adscripto de la Universidad Nacional de Buenos Aires.

18. Alteraciones del desarrollo psicosexual en el nio y el adolescente. C. Almonte 19. Aspectos psiquitricos de la epilepsia en nios. F. de la Barra 20. Retardo mental. H. Montenegro 2 1. Trastornos de conducta. J. Castro ~ 2 2 Trastornos . del aprendizaje escolar. L. Bravo 23. Dao orgnico cerebral. E. Prez 24. Sndrome de Gilles de la Tourette. A. Grau 25. Hbitos desadaptativos y manejo de situaciones especiales. H. Montenegro

PARTE V. TEMAS DE INTERES ESPECIAL 26. Maltrato y abuso sexual en nios y adolescentes. P. AIvarez 27. Psiquiatra de enlace. H. Alvarez 28. Psicopatologa del beb. M. Kimelman PARTE VI. ADOLESCENCIA 29. El desarrollo psicolgico del adolescente. D. Krauskopf 30. Psicopatologa del adolescente. C. Bernad 3 1. Esquizofienia. H. Guajardo 32. Trastorno bipolar en nios y adolescentes. R. Messen 33. Trastornos de la conducta alimentana. E. Carrasco 34. Embarazo en adolescentes y salud mental. P. Hamel 35. Abuso de alcohol y drogas. J. Arias PARTE VII. TRATAMIENTO 36. Psicofarmacologa. C. Len-Andrade 37. Psicoterapia cognitivo-conductual. H. Guajardo 38. Psicoterapia de orientacin psicoanaltica. C. Prego-Maberino 59. Los afectos en psicoterapia. A.M. Marchetti 10. Terapia familiar sistmica. H. Montenegro 11. Psicoterapia integrativa. H. Guajardo

PROLOGO

Se ha dicho y con razn que la obsolescencia del conocimiento se produce en la actualidad al cabo, de aproximadamente 5 aos. Es sta la razn principal que nos ha llevado a realizar la segunda edicin del libro Psiquiatra del Nio y del Adolescente que apareciera por pnmera vez en 1994. Aunque en nuestra especialidad los progresos en el conocimiento no son tan rpidos ni espectaculares como ocurre en otras disciplinas, importantes avances se han producido en el ltimo quinquenio, lo que justifica la actualizacin de la mayona de los captulos. En esta edicin hemos incorporado nuevos temas como es el caso de la terapia integrativa, de la resiliencia en nios, de los afectos en psicoterapia, de la psiquiatria de enlace, de los aspectos psiquitricos del dao orgnico cerebral, y de la conducta suicida en nios y adolescentes. Una importante diferencia con la edicin anterior es el haber incorporado a connotados especialistas extranjeros de Amrica Latina como coautores, lo que sin duda enriquece significativamente este nuevo texto. Es as como hemos tenido la fortuna de contar con la valiosa colaboracin de los doctores Nstor Surez-Ojeda, Juan Manzur, Carlos Bernad y Roberto Yunes de Argentina, Dres. Carlo Frego M. de Umguay, Carlos Len de Ecuador, Jorge Castro de P ~ N Jorge , Arias de Paraguay, y Esperanza Prez de Mxico. Deseamos expresarles nuestro profundo agradecimiento por su pronta y generosa disposicin a participar en esta tarea. As mismo a todos los especialistas nacionales que han colaborado en las dos ediciones, especialmente a aqullos que se han incorporado en la segunda edicin. Otra razn que justifica a nuestro juicio la publicacin de este nuevo libro es la creciente demanda formulada por diversas instituciones y profesionales para obtener este texto, que en su pnmera edicin se agot rpidamente. Al respecto, resulta reveladora la incorporacin del tema de la salud mental y de la psiquiatna infanto-juvenil a los curriculum de reg grado de diversas carreras de colaboracin mdica, como asimismo de las nuevas escuelas de psicologa creadas en los ltimos aos. Tal inters por su parte responde a un hecho histrico, cual es que en la medida en que los pases mejoran los indicadores de salud tradicionales, comienza a emerger el inters por los problemas psicolgicos y del comportamiento que, a diferencia de los primeros, no guardan relacin con el bienestar material de la poblacin. Un hecho de constatacin comn en la sociedad actual es el sostenido aumento que se viene observando de fenmenos tales como: la depresin, la violencia intrafamiliar, el maltrato infantil, la drogadiccin, la delincuencia infanto-juvenil, etctera. Para enfrentar este desafio se requiere con urgencia formar ms profesionales idneos que sean capaces de orientar las polticas tanto preventivas como teraputicas de los mltiples problemas de salud mental que afectan a nios y adolescentes. El presente texto pretende ser una contribucin a esta tarea, la que por cierto requiere del concurso y el aporte de muchos otros sectores de la sociedad. Queremos finalmente agradecer muy sinceramente a Editorial Mediterrneo que con gran expedicin y eficiencia ha hecho posible la publicacin de esta segunda edicin.

Dr. Hernn Montenegro A. Dr. Humberto Guajardo S.

PRIMERA PARTE

Desarrollo

Captulo 1

MARCO CONCEPTUAL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO


HERNAN MONTENEGRO

Tradicionalmente se ha definido el concepto de crecimiento wmo el cambio cuantitativo en el tamao y la masa corporal a partir de la transformacin de una clula inicial en un organismo pluricelular. El concepto de desarrollo (o maduracin) se refiere a los cambios cualitativos que van ocurriendo simultneamenteen las estructuras (organizacinespacial y sistmica) y a la diversificacin de funciones de complejidad creciente que dichos sistemas van adquiriendo a lo largo del ciclo vital. Desde hace bastante tiempo se reconoce el hecho de que ambos procesos son no slo simultneos sino que por completo interdependientes, de modo que no es posible conocer cmo ocurre uno sin considerar al otro. Tanto el crecimiento como el desarrollo son comandados por el cdigo gentico, que regula un plan de cambios de complejidad creciente, el que podr ser modificado por el medio ambiente ya sea positiva o negativamente. El antiguo dilema de cual es la contribucin de lo gentico y de lo ambiental en ambos procesos, sobre todo en poblaciones, es hoy da un asunto dificil de dilucidar. Sin embargo, desde la dcada del cuarenta en adelante, las ideas del predeterminismo darwiniano, que le atribuan una influencia sin contrapeso al factor gentico, han sido reemplazadas por la nocin de que los genes slo especificanun rango de posibles resultantes. Hoy se reconoce que el producto fenotipico lo forma la interaccin entre los determinantes genticos y el medio ambiente encontrado por el organismo. As entonces, en lneas generales, se podra decir que el crecimientoy desarrollo son los cambios que se producen como producto de la interaccinpermanente entre el organismo y su medio ambiente. Resulta difcil para una presentacin como sta, seleccionar algunos de los mltiples asuntos de inters que este vasto y fundamental proceso sugiere. Se destacan primero algunos bastante conocidos, aunque no siempre tomados en cuenta en la prctica. En segundo trmino se har referencia a otros relativa-

mente menos difundidos, pero a juicio del autor, ms fundamentales. Entre los primeros, recordar ante todo, que el concepto normalidad no implica ideal o un ptimo. Normal significa ni ms ni menos que promedio, es decir, un concepto estadstico. Por tanto, las normas son tiles para ubicar extremos y orientar los progresos del nio. Otro hecho importante en relacin a esto, es que una maduracin ms temprana no significa mejor en el largo plazo y viceversa. Es importante por tanto, rewnocer la variabilidad normal que tienen ambos procesos. Si bien es cierto que ellos ocurren durante todo el ciclo vital, el 90% se ha logrado ya antes de la adolescencia. Conviene recordar que el desarrollo intelectual, al igual que la estatura fsica, termina al finalizar la segunda dcada de la vida. Lo que se adquiere despus, en general, es experiencia. Respecto al coeficiente intelectual, no obstante que este no se estabiliza hasta alrededor de los 10 aos, un error comn en la prctica peditrica es la tardanza con que se hace el diagnstico de retardo psicom-otor y por ende a veces, mental. En un estudio realizado por Aldrich y Holiday en USA se pudo comprobar que la sospecha diagnstica del retardo mental (RM) profundo se haca como promedio a los 7 mzses y la confirmacin alrededor del ao. En el caso del RM leve la sospecha diagnstica se haca despus del ao y se vena a confirmar como promedio, alrededor de los tres aos. Fcil resulta imaginar las menores posibilidades de rehabilitacin que dicha situacin conlleva, sobre todo en el caso del RM sociocultural al que nos referiremos en el captulo correspondiente. Otro asunto de inters respecto a crecimiento y desarrollo es el concepto de perodos crticos, entendidos como perodos de mayor vulnerabilidad frente al estrs fisico y psicolgico. En este sentido, la influencia que los mltiples factores ambientales pueden tener sobre el proceso significa producir un impacto mayor que lo normal. Esto redundar en una detencin del proceso y10 una

14

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

MARCO CONCEPTUAL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

alteracin del curso posterior que siga el mismo, la que puede ser irreversible. Un ejemplo al respecto lo constituye el virus de la rubola durante los distintos perodos del embarazo. Sus efectos deletreos sobre el crecimiento y desarrollo pueden ser devastadores si afectan al embrin, o bien no producir ningim dao en el perodo fetal. Algo semejante ocurre con la deteccin precoz de ciertos errores congnitos del metabolismo en el periodo de recin nacido, como as mismo del hipotiroidismo congnito. La separacin de un lactante de su madre no produce el mismo impacto si ocurre en el primer semestre de vida o despus de los 7 u 8 meses. Esta situacin, adems de ejemplificar el concepto de penodo crtico, sirve para graficar la estrecha interdependencia entre el desarrollo cognitivo, emocional y biolgico. De acuerdo a la teora de Piaget alrededor de los 7 u 8 meses adquiere uno de los ms importantes logros en su desarrollo intelectual, cual es la nocin de permanencia de los objetos. Porque esto ha ocurrido, el nio es capaz de ah en adelante de seguir pensando en la existencia de las cosas y de las personas, aun cuando no las siga viendo. Por eso es que va a echar de menos a su madre, a esa persona que le brindaba los cuidados y estmulos habituales. Debido a que esto lo impacta emocionalmente, generando lo que Spitz llam por primera vez depresin anacltica (sinnimo de hospitalismo o de deprivacin materna), dicha condicin emocional lo harh caer en un estado de apata, falta de lozana (failure to thrive), trastornos del sueo y de la alimentacin. Debido a su anorexia se desnutrir y disminuir sus defensas inmunolgicas, lo que lo har enfermar mhs y llegar incluso a morir. Es decir, un factor etiolgico de tipo emocional puede terminar afectando severamente el funcionamiento orgnico. Este ejemplo da la oportunidad de subrayar dos aspectos del crecimiento y desarrollo que representan situaciones donde tal vez se pueda apreciar un mayor divorcio entre la teora y la prctica. El hecho ampliamente reconocido que el ser humano es una unidad biopsicosocial y la necesidad imperiosa de continuar estudiando e investigandoambos fenmenos desde un enfoque o una epistemologa ecosistmica. Dicho sea de paso, estos dos requerimientos han sido igualmente deficitarios para un cabal conocimiento de lo que es salud y enfermedad y por tanto para lograr una medicina integral. Unidad biopsicosocial Como todos sabemos, laOMS desde su creacin ha definido a la salud no slo como la ausencia de enfermedad, sino como el completo bienestar fsico,

mental y social del individuo. Sin embargo, las polticas, planes y programas de salud, en general, han considerado en forma casi exclusiva slo los aspectos fisicos o biolgicos, ignorando practicamente los factores psicolgicos y socioculturales. Se podra decir, sin temor a exagerar, que los programas de salud han estado orientados para lograr la supervivencia del individuo. Tal vez sea hora de que nos preguntemos pobrevivir para qu? Esta pregunta cobra particular relevancia en nuestra realidad latinoamericana y en nuestros proyectos de desarrollo socioeconmico. Con el objeto de graficar la constante interaccin dinmica de los factores biolgicos, psicolgicos y socioculturales y de los errores conceptuales que se derivarn del desconocimiento de dicha interaccin es pertinente mencionar el caso de la desnutricin infantil. Durante mucho tiempo se la consider como una variable independiente, causante de retardo mental en el nio. Hoy da a la luz de la evidencia cientfica acumulada, se sabe desde luego, que no toda desnutricin puede producir un retraso psicomotor. Slo aquella que ocurre en el tercer trimestre del embarazo o en el primer ao de vida y cuando es de tercer grado, puede generar una lesin neurona1 que afecta al desarrollo intelectual. Pero lo importante al respecto es que si se analiza con detencin la diimica interaccional madre-hijo en un nio desnutrido grave, se podr observar que el lactante afectado por tal grado de desnutricin, recurriendo a un mecanismo homeosttico biolgico, disminuye su actividad motora y duerme la mayor parte del da @ara ahorrar caloras). Como consecuencia, su conducta ser muy pasiva y poco respondiente a la interaccin con su madre y en general con su medio ambiente. La madre o la persona que lo cuida a su vez, ver ustradas sus actitudes y conductas de acercamiento hacia el nio, dejndolo progresivamente, por perodos prolongados de tiempo, privado de estimulacin sensorial. En definitiva, tal situacin se puede constituir en un fuerte handicap en contra del apego afectivo y en una reduccin significativa de las mltiples experiencias ~ecesarias para el desarrollo del potencial psicolgico. As entonces y producto de las numerosas investigaciones realizadas por Cravioto, Winick, Richardson, Monckeberg, Dobbing, entre muchos otros, hoy da se sabe positivamente que en la recuperacin del desnutrido grave, si se quiere no slo recuperar su peso y talla, sino tambin su coeficiente de desarrollo psicomotor, es indispensable una estimulacin psicosocial simultnea con el mayor aporte calrico-proteico.

Enfoque ecosistmico Avanzando ms, ahora desde el enfoque ecosistmicoya mencionado, estudios recientes realizados en Chile, revelan que las redes de apoyo emocional con las que la madre de bajo nivel socioeconmico pueda contar, constituyenun importante factor vreventivo de la desnutricin. Factores tales como la participacin en organizaciones comunitarias correlacionan estrechamente con un mejor crecimiento y desarrollo infantil. Esta ltima mencin da pie para referirse con un mayor nfasis a la necesidad de estudiar el fenmeno que nos ocupa y en general cualquier aspecto relacionado desde este nuevo ngulo ecosistmico. Como se sabe, dicho enfoque se basa en una nueva epistemologa, entre cuyos orgenes ms importantes est la Teora General de Sistemas, enunciada en 1945 por el bilogo alemn Ludwig von BertalanfQ. Sus postulados bsicos nos llevan a cambiar el foco de atencin de las partes al todo, en contraposicin al clsico paradigma analtico reduccionista que informa el mtodo cientfico tradicional. El nfasis est puesto predominantemente en la organizacin de los sistemas y sobre todo en las relaciones de sus partes y entre los diferentes sistemas. Supone adems un cambio fundamental del pensamiento lineal causal a un pensamiento circular. El postulado tal vez ms representativo de esta nueva epistemologa es aquel que dice "el todo no es igual a la suma de sus partes". Desde esta perspectiva el ser humano es un sistema compuesto a su vez de diversos subsistemas. Este individuo por su parte est en un contexto interaccional con su sistema familiar, el que a su vez se relaciona e interacta constante y dinmicamente con otros sistemas sociales (tales como organizaciones sociales, sistema escolar, sistema de salud, sistema laboral, etc.). Todo lo cual compone una compleja red de interacciones del macrosistema social. As entonces, si nos circunscribimos artificialmente a la salud del individuo, resulta que separar los factores biolgicos de los psicolgicos, slo se justifica con fines didcticos ya que la interaccin sistmica que se est produciendo constantemente entre ambos va a determinar el estado de salud o enfermedad. Obviamente que este estado va a depender adems de la relacin de ese individuo con los dems miembros del microsistema familiar y con el macrosistema social. Dicho sea de paso y desde una perspectiva filosfica distinta, a comienzos de este siglo Ortega y Gasset deca: "Yo soy yo y mis circunstancias y si no las salvo a ellas no me salvo yo ... y este sector de

la realidad circundante forma la otra parte de mi persona". Desafortunadamente, esta perspectiva ecosistmica ha estado notoriamente ausente en el estudio del crecimiento y desarrollo humano. Desde luego, esta omisin y falta de visin integradora ha hecho que el fenmeno del crecimientoy desarrollo biolgico se considere desconectado del desarrollo psicolgico y rara vez estudiado en el contexto familiar y socioculhiral. Se pueden sealar algunos errores que se han cometido tambin en el estudio del desarrollopsicolgico, por ser el campo ms directamente ligado a esta competencia profesional Un modelo ecolgico No existe an una teora que logre unificar el conocimiento actual sobre el desarrollo de la personalidad. Ninguna teora ha eliminado la vigencia de otras o las ha dejado obsoletas, como ocurre en otras disciplinas. Si tomamos por ejemplo la Teora de Piaget y la Teora Psicoanaltica de Freud, podemos observar que la primera se refiere en forma prcticamente exclusiva al desarrollo intelectual y la segunda slo al desarrollo emocional o afectivo. Esto en cierto modo refleja la dicotoma entre lo intelectual y lo emocional. No obstante, estas dos teoras, ms las teoras del aprendizaje, son actualmente las que estn en boga y las que mayor influencia han tenido en generar marcos de referencia para nuevos estudios sobre el desarrollo infantil. Con respecto a la psicologa del desarrollo el autor comparte la opinin de Urie Bronfenbrenner, quien al respecto dice: "es la ciencia que estudia las condctas extraas de los nios, en situaciones extraas, con los adultos extraos y por el ms corto perodo de tiempo posible". En su libro "La Ecologa del Desarrollo Humano" propone una nueva orientacin o perspectiva terica para la investigacin y el estudio del desarrollo. Al respecto postula varias proposiciones; a saber: La primera define el ambiente ecolgico como un conjunto de estructuras (sistemas), una contenida en la otra en forma semejante a las cajas chinas. En el nivel ms interno est el ambiente que contiene a la persona en desarrollo. Hasta aqu nada nuevo. La proposicin siguiente s que rompe con el enfoque tradicional del desarrollo, que pone atencin slo a los procesos de percepcin, motivacin, pensamiento y aprendizaje (o bien a descripcin de las etapas). La diferencia estriba en los siguientes trminos:

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

MARCO CONCEPTUAL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

17

- Focaliza la atencin no slo en los ambientes y sus elementos que lo componen en forma individual, sino en las relaciones que se dan entre ellos. Por ejemplo, la habilidad de un nio para aprender puede estar influida no slo por la forma como se le ensee, sino por la naturaleza de los vnculos entre la escuela y su hogar, o entre los miembros de su familia. - El desarrollo de un individuo es profundamente afectado por eventos que ocurren en ambientes lejanos, donde la persona no est presente (ni lo e s t d nunca). Ejemplo: Las condiciones del empleo del padre es una de las variables que la evidencia emprica demuestra tener mayor influencia en el desarrollo del nio. - Dentro de una misma cultura los ambientes hogar- barrios, oficinas, calles, son bastante similares en su organizacin. Este patrn organizacional y estnictural ~ u e d ser e cambiado v consecuencialmente producir cambios en la conducta y el desarrollo de los individuos. Ejemplos: la investigacin emprica revela que cambios en las prcticas de la atencin madre-hijo en las materndades pueden producir efectos perdurables hasta por 5 aos en la relacin madre-hijo (Klauss-Kennel). Las crisis econmicas que ocurren en una sociedad han producido impactos en el desarrollo posterior de los nios por largos periodos de tiempo. Otra de las situaciones tal vez ms dramticas al respecto la constituye la influencia de la TV en el desarrollo de los nios en Amrica Latina. Como se sabe, alrededor del 50% de los programas televisivos que exhiben nuestros canales son norteamericanos. De acuerdo con los estudios de la UNESCO, nuestros nios estn viendo un promedio de 3 horas diarias de TV y existe un consenso en que la TV es un nuevo agente socializador del nio, el que compite cada vez ms exitosamente con la familia y la escuela. - El nuevo enfoque propuesto por Bronfenbrenner tambin difiere del tradicional no slo en la amplitud del foco o lente con que se mira el fenmeno del desarrollo humano, sino tambin en el contenido y estructura, a) Contenido.La orientacin ecolgica toma efectivamente en serio y traduce en trminos operacionales el postulado del que tanto se habla en la psicologa y la sociologa, pero rara vez puesto en prctica en la investigacin, esto es, lo que realmente interesa en la conducta y desarrollo humano, es el ambiente tal como es percibido por el individuo y no como existe en la realidad "objetiva". b) Estructura. Los medios ambientes desde un punto de vista ecolgico, no se analizan de acuerdo a un clsico pensamiento lineal, sino de acuerdo a un pensamiento sistmico, circular o interaccional.

Aun cuando en los trabajos realizados en tomo a la diada madre-hijo se reconoce una interaccin recproca, en los estudios experimentales la informacin es registrada tpicamente de una persona a la vez y casi nunca se registra simultneamente para ambos. Se sabe que si un miembro de la dada se desarrolla, el otro tambin lo hace (lo mismo ocurre no slo en la relacin nio-adulto, sino en la diada esposo-esposa, jefe y empleado, amigos, compaeros de trabajo, etctera). En este modelo sistmico la interaccin de la dada es influida en su desarrollo por las tradas, ttradas y ms amplias estructuras sociales. Tales terceras personas por su presencia o ausencia afectan el desarrollo. Si es por ausencia o por jugar un rol disruptivo ms que de apoyo, el proceso del desarrollo entendido como un sistema se rompe. Como un taburete de 3 patas, se va a comprometer ms su estructura si una pata se rompe. Este principio "tridico" tambin se aplica a las interrelaciones que existen entre los componentes de diversos ambientes (hogar, escuela, fuentes de trabajo). Dependiendo del grado de comunicacin, colaboracin, participacin conjunta, de informacin en cada uno de ellos sobre los otros se podr lograr un funcionamiento adecuado y efectivo. Tal situacin conforma el concepto de redes de apoyo. - Otro importante postulado de este nuevo enfoque propuesto por Bronfenbrenner es la importancia que tienen las transiciones ecolgicas en el desarrollo. Especial trascendencia se le asigna a los cambios de rol (de ambiente) que le ocurren al nio y al adulto a lo largo de su vida. Ejemplo: la llegada de un hermano, el inicio del jardn infantil, la entrada al colegio, su graduacin, el matrimonio, el tener un hijo, el cambiar de trabajo, etctera. La importancia en el desarrollo de estas transiciones ecolgicas est en que casi invariablemente significan o involucran un cambio de rol, esto es en las expectativas de conductas asociadas con una posicin particular en la sociedad. Los roles tienen una especie de poder mgico para alterar la forma en que una persona es tratada, como debe actuar, lo que se espera que haga y an ms, como debe pensar y sentir. Todo lo anterior se aplica no slo a la persona en desarrollo, sino tambin a los otros que interactan con ella. El rol parental en trminos de la efectividad para llevar a cabo adecuadamente la crianza y educacin de los hijos depender de las demandas o exigencias de otros sistemas en trminos de ser agentes estresores o bien de soporte y apoyo. La evidencia emprica nos dice que la autoima-

gen de los padres al respecto, as como la visin que tienen de sus hijos, est relacionada con factores externos tales como la flexibilidad de los horarios de trabajo, adecuacin de los arreglos para cuidar a los hijos mientras ellos trabajan, la existencia de amigos o vecinos que puedan prestarles ayuda en caso de emergencia y la calidad de las agencias de salud y seguridad social de que disponen. Todo este ambiente de soporte depender de las caractersticas del macrosistema social de una determinada cultura. Su existencia, cantidad y calidad pueden ser expandidas por la adopcin de las polticas pblicas que fomenten la calidad de vida familiar. As entendido el medio ambiente, extendindose ms all de la conducta individualy comprendiendo sistemas funcionales en que se tome en cuenta las relaciones dentro y entre los diversos sistemas, aumentndose o modificndose, hace de esta visin un contraste importante con los modelos actuales de investigacin en el desarrollo humano. Los lentes con que se estudia habitualmente el desarrollo, restringen y obscurecen y an ciegan la visin del investigadorpara apreciar las oportunidades y obstculos ambientales. Tambin se pueden distorsionar el extraordinario potencial del ser humano para responder constructivamente a un medio ecolgico compatible cuando ste se le hace disponible. En general, se tiende a subestimar las capacidades y fortalezas del ser humano. En sntesis, este modelo terico se ocupa de las interconexiones ambientales y de su impacto en las fuerzas que directamente afectan el crecimiento y desarrollo. La creciente capacidad para reajustar o remodelar la realidad de acuerdo con las aspiraciones y requerimientos humanos es lo que desde una perspectiva ecolgica representa la mxima expresin del desarrollo. Los valores En nuestra cultura occidental existe un grueso desbalance entre el valor que se le asigna al desarrollo intelectual en detrimento del que se le asigna al desarrollo emocional. De acuerdo al conocimiento que hoy da tenemos del funcionamientode los hemisferios cerebrales, se sabe que existe una cierta especializacin funcional. El hemisferio izquierdo est ms encargado del pensamiento racional, analtico, es el que descompone el todo en sus partes integrantes. El derecho es el emocional, el creativo, el intuitivo, el que toma la gestalt.

Desde este punto de vista, nuestra cultura privilegia el desarrollo del hemisferio izquierdo y pudiera decirse que ha atrofiado al derecho. Por ejemplo, se llega a decir que una persona es madura emocionalmente cuando es capaz de reprimir y controlar sus sentimientos. Lo contrario pudiera llegar a recibir el epteto de conducta infantil. Muy ligado a lo anterior est la competitividad llevada al extremo y el individualismo. En otras palabras la falta de solidaridady en ltimo trmino, la falta de amor. Este trgico desbalance impregna todo nuestro sistema educacional, el que se ocupa en forma casi exclusiva de fomentar slo el desarrollo intelectual. No conocemos ningn curriculum educacional que efectivamente contemple unidades programticas especificas para la expresin de sentimientos o para el reconocimiento de los mismos. Menos an, unidades que no atiborren la mente de conocimientos irrelevantes para convivir y nunca se nos dice nada de lo que, de todas maneras, ser lo que tendremos que hacer durante toda nuestra vida: relacionamos con otros. Por otra parte, se sigue socializando a los hombres y a las mujeres como si furamos especies distintas, en circunstancias que se contemplan a diario las crecientes disfunciones familiares que se generan como consecuenciadel radical cambio que ha sufrido el rol femenino en las ltimas dcadas, mientras persiste an una fuerte resistencia al mismo por parte del hombre, ya sea en forma abierta o encubierta. En sntesis, se puede decir que el concepto de crecimientoy desarrollohumano necesita ser revisado si se quiere realmente tener un conocimiento del mismo mucho ms acabado que el actual. Para efectuar esta revisin se propone una nueva epistemologa qire es la que hemos denominado ecosistmica, la que nos permitir, entre otros beneficios, redefinir escalas de valores o al menos hacer ms coherentes los que declaramos como ideales y nuestra prctica cotidiana.

Bronfrenbrenner U. The Ecology of Human Development. Harvard University Press, 1979 Montenegro H. Desarrollo psicolgico y social infantil. En: Meneghello J, Fanta E, Paris E, Rosselot J. Pediatra, 4"ed. Santiagode Chile: Mediterrneo, 1991: 108-16.

Captulo 2

DESARROLLO PSICOLOGICO

DESARROLLO PSICOLOGICO
MONICA KIMELMAN

El lenguaje se mantiene estacionario en el penodo cuando el progreso de la motricidad es ms rpido. La plasticidad de la estructura y funcin es ptima en el perodo de focalizacin del desarrollo: nocin de perodo critico, sensible y oportunidad de desarrollo. Diferenciacin. En el estado inicial, el organismo tiene una configuracin relativamente sencilla e inarticulada, cuyas partes son muy semejantes entre s, en cambio en el estado final existe una configuracin que se ha diferenciado en formas parciales relativamente inconfundibles entre s. Por ejemplo, en el ser humano, al comienzo del proceso de gestacin, existe un huevo maduro que es sencillo e inarticulado, por el contrario el recin nacido muestra ya todos los rganos y miembros especficos del humano, as como una multiplicidad de funciones que irn aumentando paulatinamente despus del nacimiento. Tambin existen evidencias de diferenciacin en el plano psicolgico. Un ejemplo es el desarrollo emocional. En un comienzo el beb distingue placer y displacer, a fines del primer semestre de vida el nio tiene menos sistemas emocionales que el adulto, pero es capaz de expresar rabia, temor, sorpresa, disgusto, placer, cario, etctera. Integracin. El organismo funciona como una unidad. Los elementos que se diferencian tienenque integrarse a la vez, tanto en el mbito corporal, como en el psicolgico. Ejemplo de integracin en el plano psicolgico es la personalidad. Otros principios generales
Direcciones del desarrollo

Motivacin de compeiencia

Disposicin natural del nio para conocer y descubrir, lo que conduce a la realizacin de actos novedosos; a su vez, la conducta que ocasiona conduce al aprendizaje y al cambio. Esta nocin est emparentada filogenticamente con el impulso de curiosidad descrito por Harlow en los monos.
Ambivalencia del crecimiento

El conocimiento y el manejo del desarrollo psicolgico es imprescindible para los profesionales que trabajan con nios en el mbito del comportamiento. El dominio de estos aspectos permitir diferenciar normalidad y patologa e impulsar aspectos preventivos que fomenten el desarrollo del nio. Diferenciar normalidad y patologa en el nio no e s siempre fcil; a lo largo de la evolucin se producen inevitablemente crisis y conflictos, en los que la gran movilidad de estructuras neuropsiquicas posibilita la emergencia de conductas designadas como "sntomas", stos pueden ser transitorios y tener un valor ms adaptativo que patolgico si se les da el tratamiento contextual adecuado; al contrario, pueden perpetuarse y adquirir una connotacin patolgica. Las interacciones entre el individuo y el medio se extienden ms all del comportamiento, modelando la estructura y funcionamiento del sistema nervioso. La influencia estructurante de factores ambientales ha sido mostrada por Hube1 y Wiesel, Premio Nobel de Medicina 1981, demostraron que la privacin visual precoz y la exposicin selectiva precoz a estimulaciones visuales especficas, producan en gatos y monos jvenes, modificaciones medibles en la anatoma y funcionamiento de reas visuales corticales y subcorticales. Superada as, la vieja controversia entre lo innato y lo adquirido, lo biolgico y lo social, lo gentico y lo ambiental, actualmente se considera al desarrollo evolutivo como una epignesis interaccional. Por epignesis se entiende el proceso de induccin sucesiva y recproca entre los elementos de diierentes sistemas que conducen a la construccin de una persona que es simultneamente un "organismo, un yo y un miembro de la sociedad" (Erikson). As, el desarrollo psicolgico del nio es en realidad desarrollo biopsicosocial. La epignesis interaccional permite integrar estudios provenientes de diversos mbitos y perspectivas: cognitiva, neurobiolgica, psicodinmica y comportamental.

PFUNCIPIOS BASICOS DEL DESARROLLO El desarrollo biopsicosocial es un proceso de cambios progresivos, sujeto a leyes y principios. Comienza con la concepcin, culmina en la madurez y concluye con la muerte. Su objetivo es la adquisicin de una identidad biolgica, psicolgica y social que equilibre las necesidades del individuo con las del contexto social en el que est inserto. Leyes del desarrollo Sucesin. El desarrollo sigue un orden determinado, segn el cual cada etapa debe preparar al individuo para la siguiente. Este orden es inmutable y corresponde a la programacin gentica de la especie. La prueba de que la cronometracin del desarrollo est internamente regulada, puede encontrarse en los nios prematuros, los cuales al ser mantenidos con vida en una incubadora que reproduce las condiciones del medio intrauterino, se desarrollan al mismo ritmo que los nios que permanecen en el tero el tiempo necesario. Discontinuidad e n el ritmo del crecimiento. Se refiere a los cambios de velocidad del proceso de crecimiento y desarrollo biolgico, psicolgico y social. Este es muy rpido en la primera infancia, su ritmo aminora gradualmente durante los aos escolares, y en la pubertad hay una nueva aceleracin del crecimiento. Crecimiento asincrnico o ley de alternancia. La discontinuidad del ritmo del crecimiento no es homognea paratodos los sistemas y subsistemas de tal manera que el foco del desarrollo cambia diacrnicamente. Por ejemplo, el cuerpo no crece en su totalidad al mismo tiempo, sino que diferentes regiones y subsistemas se desarrollan con ritmos diferentes y en momentos distintos.

El nio se mueve entre impulsos progresivos que lo inducen a explorar e impulsos conservadores de no cambio e incluso regresin a conductas anteriores, entre la morfognesis y la morfostasia de sus sistemas. Si a la ambivalencia del nio se combinan las ambivalencias que pueden sentir los padres hacia el crecimiento de los hijos, se habla de ambivalencia dual. ETAPAS DEL DESARROLLO El desarrollo se sistematiza en etapas o periodos que son instancias que se caracterizan por un conjunto de rasgos coherentes que constituyen una totalidad tpica pero transitoria (Figura 2-1). El desarrollo biopsicosocial del ser humano se sita en un contexto familiar dado que tiene a su vez su propio ciclo de familia. En cada etapa es posible "distinguir" una tarea pnmordial, al menos didcticamente, ya que sta se realiza con el concurso de todas las reas del desarrollo. Epignesis interaccional temprana Desde la perspectiva psicodinmica las primeras relaciones comienzan con la historia de los padres y de su relacin con sus propios padres, sigue el deseo de hijo y la construccion del nio imaginario a travs de las ideas proyectadas de ambos padres cuyo duelo se produce parcialmente en el perodo pennatal para posibilitar la aceptacin del nio real. Desde la perspectiva neurobiolgica la epignesis interaccional tambin debuta en la vida intrautenna; la relacin materno-fetal que se establece a travs de la conexin neuro-humoral v sensorial da cuenta de la variabilidad de los cambios de ritmo car$aco y los movimientos fetales, as como los cambios fisiolgicos y psicolgicos experimentados por la madre. La tarea primordial del neonato consiste en la adaptacin a la vida extrauterina a travs de una regulacin homeosttica que comprende en primer

Cefalocaudal. Esto se refiere a que el extremo ceflico se desarrolla primero, mientras que las partes inferiores del cuerpo se organizan en perodos ulteriores del desarrollo prenatal y tambin postnatal. Por ejemplo, la cabeza del beb entra en funcionamiento antes que las manos, o sea emplea la boca, los ojos, los odos antes que sea capaz de aferrar. Prximo-distal. Esto implica que el eje del crecimiento es centrfugo, desde el eje central del cuerpo a la periferia. Por ejemplo, despus del nacimiento, el nio utiliza la mano entera, como unidad, antes de poder controlar los dedos.

20 Perodo de dependencia

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

DESARROLLO PSICOLOGICO

COMPETENCIA BEB Concepcin Perodo fetal Epignesis interaccional temprana Neonato Beb

COMPETENCIA PARENTAL
1. Sensitividad 2. Funciones parentales

I T

1. Capacidades sensoriales 2. Capacidades interactivas


I

Percibe seal Interpreta lmplementa respuesta

Adolescente EpigBnesis interaccional tarda Adultez joven Adultez Edad madura Empatia positiva Organizacin temporal

Desincronizacin Empata negativa Desorganizacin temporal

Perlodo de independencia Figura 2-1.Etapas del desarrollo.

Interaccin sensible

lnteraccin insensible

Figura 2-1.Epignesis interaccional temprana. trmino la regulacin de las grandes funciones (cardiovascular, respiratoria). En segundo trmino, la regulacin de los estados de conciencia que gracias a la diferenciacin progresiva del estado de vigilia, durante los primeros meses, permite controlar el nivel de atencin, desarrollando as la capacidad de interaccin. La homeostasis depende tanto de procesos intrnsecos del beb como de la ayuda y organizacin que aporta el medio ambiente. En cada etapa del desarrollo el sistemarelaciona1 presenta una cierta competencia. La competencia del beb se basa en sus capacidades sensonales que posibilitan diversos tipos de dilogos: tnicos-visuales-vocales y en caractersticas especficas propiamente interactivas como claridad de seales, irritabilidad, grado de consolabilidad, etctera. La competencia se entiende como las aptitudes potenciales de un sistema para captar e integrar la informacin y emitir seales (Figura 2-2). Capacidades sensoriales del recin nacido

un inters especial por los ojos del beb fascinndose en el encuentro visual, cerca de un 70% de las madres solicita al beb que la mire. hambre, sueo, necesidad de compaa, molestia, dolor u otra, que la madre competente es capaz de evaluar. Competencia parental La competencia parental, complementaria a la del beb, se refiere a la sensibilidad que permite captar las seales del beb para desplegar los actos maternales adecuados. La madre cuida, sostiene, protege, contiene, contra las mltiples excitaciones que el organismo inmaduro no puede filtrar. Para ejercer sus funciones parentales las madres requieren una disponibilidad fisica y psicolgica adecuada, que los profesionales de salud perinatal debieran diagnosticar durante la estada de la dada madrebeb en la maternidad. Las funciones parentales ms importantes son: - Capacidad de ser la figura primaria de vinculacin. - Capacidad de comunicar presencia. - Capacidad de comunicar prospectivas de desarrollo. - Promover y controlar estimulaciones polisensoriales. - Capacidad de transmitir la presencia del padre. - Capacidad de aceptar la individualidad del nio incondicionalmente. - Proteger, facilitar y regular.

Tacto. La piel es el rgano ms extendido del nio, presenta mayor superficie corporal que en el adulto y es estimulada frecuentemente cada vez que se manipula al beb. El dilogo tnico (Wallon) es fundamental para el desarrollo afectivo a travs de la calidad de la asistencia corporal holding (sostener) y el handling (manipular) descrito por Winnicott. Segn Klaus y Kenell el contacto temprano piel a piel es central para el establecimiento del vinculo. La calidad del dilogo tnico se evidencia en el tono muscular y las actitudes posturales del beb. Los bebs cuyas madres los sobreestimulan excesivamente se orientan hacia el polo hipertnico mientras que los bebs hipoestimulados tienden a ser hipotnicos. Esto se ilustra en los bebs institucionalizados y abandonados. Audicin. Constituye un parmetro para evaluar la relacin materno-fetal en su dimensin conductual a partir del 5'O mes de edad gestacional, experiencias de condicionamiento auditivo intrauterino calman aproximadamente a 86% de los recin nacidos condicionados. El beb se orienta preferentemente a la voz materna, sin embargo la voz del padre, por su tonalidad grave, es mejor percibida en el tero. El beb es capaz de establecer un dilogo oral a partir de la 6" semana de vida, precedido de un llanto diferenciado como expresin de

Olfato. Altamente desarrollado,muestran preferencias por olores que los ayudan a adaptarse, as les molesta el alcohol y el vinagre y son atrados por olores dulces como la leche. A la semana de vida pueden distinguir el olor de la madre con una fiabilidad de 80%. La madre a su vez puede reconocer su beb exclusivamente a travs del olfato a las 24 horas de vida si ambos han gozado ms de una hora de contacto piel a piel. Gusto. Son capaces de reconocer diferencias tenues de sabor, el agua salada provoca disgusto y resistencia en los bebs normales producto de una gestacin normal. Las capacidades sensonales son comunes a todos los bebs, la diversidad individual est dada por la vertiente normalidad-patologa del proceso reproductivo, las caractersticas fisicas del beb, las capacidades interactivas: umbral sensorial, reactividad a estmulos, grado de actividad, consolabilidad, claridad de las seales, capacidad de organizacin y regulacin de los estados de conciencia. Dichas capacidades pueden ser evaluadas cualitativamente mediante la escala de evaluacin de comportamiento neonatal de Brazelton.

Visin. Funcional y binocular desde el nacimiento a una distancia ptima de 25 cm, distancia ojo a ojo durante la posicin de amamantamiento, el proceso de acomodacin se realiza a mediados del 2" mes igualndose a la del adulto a partir de los 3 meses y medio. El recin nacido muestra preferencia por los objetos contrastados, las lneas curvas y con mayor densidad, a los que es capaz de seguir comprometiendo todo el cuerpo. Se orienta por lo tanto preferentemente al rostro humano. Las madres muestran

Organizacintemporal. La complementariedad de las competencias recprocas beb-mam, pemi-

22

PSlQUlATRlA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

DESARROLLO PSlCOLOGlCO

ten apreciar varios parmetros indisociables que se dan en las secuencias interactivas que se refieren a la sincrona, la mutualidad, la'empata y la organizacin temporal. La organizacin temporal de las transacciones en ciclos de intercambios mutuos alternados con pausas es fundamental ya que introducen a la dada al proceso de vinculacin y separacin, tan inextricablementeunidos y opuestos, que constituyen la base para la individuacin. Estos ciclos de atencin-pausa van conformando una ritualizacin progresiva que satisface la necesidad de una predictibilidad suficiente en la gratificacin mutua de la madre y su hijo, dando las bases para una simbolizacin ulterior. La adquisicin de una organizacin temporal del beb otorga a la madre el sentimiento de conocer a su beb reforzando su sentimiento de competencia maternal, la secuencia temporal del contexto vehiculizado por la madre le permite al beb anticipar esquemas necesarios para la adquisicin de la nocin de permanencia del objeto. Desde la perspectiva comportamental, la observacin de la interaccin otorga informacin de la dimensin cualitativa y cuantitativa.

Interaccin cuantitativa. El nivel de interaccin debe ser adecuado a las necesidades individuales de cada beb, ste regula el exceso de estimulacin cerrando los o-jos,desviando la cabeza y con mmica madre que no capta o mal interpreta de tensin, beb de su dichos signos reit~~adamente priva mecanismo de regulacin para adaptarse al nivel de comunicacin que recibe y ste pierde la posibilidad de aprender que puede ejercer una influencia sobre el mundo exterior. Interaccin cualitativa. En una interaccin armnica, sensible, la madre parece ir al encuentro de las necesidades del beb o bien responde directamente a las seales del nio y sus necesidades, el nio construye gradualmente una representacin intema (Bowly) de su madre como habitualmente disponible generndose un apego o vnculo seguro. En una interaccin disarmnica, insensible, la madre no toma en cuenta las seales del nio, de persistir se construye un apego de tipo ansioso. Cabe estar alerta en relacin a un anlisis reduccionista lineal que atribuya a la madre la calidad de la interaccin, en efecto las caractersticas de la madre y las del beb interactan. Ambas competencias, infantiles y parentales, son la base de la epignesis interaccional a travs del encadenamiento de comportamientos recprocos, mutuamente gratificantes. Esto conduce a confirmar la identidad del rol materno y el s mismo emergente del beb, permitiendo la creacin de situaciones favorables a nuevas

adquisiciones. As, el beb se reorganiza en modelos de complejidad creciente que le permiten conocerse y conocer el medio, crearse y recrear a travs de un sistema de feed-back de gratificaciones recprocas de sus propias realizaciones y la confirmacin de este logro por el medio ambiente. Gracias al sistema de feed-back mutuo, ambos pueden conocer los 1mites de la interdependencia, posibilitando la autonoma y el proceso de individuacin. En sntesis, durante la epignesis interaccional temprana, es primordial el proceso de vinculacin separacin y la adquisicin de una confianza bsica como resultado de la reciprocidad de los intercambios, que le permite tener expectativas favorables en contraposicin a mnimas frustraciones que son resueltas oportunamente. La confianza se evidencia en el grado de facilidad de la crianza (alimentacin-sueo), en la curiosidad y en el grado de exploracin, especialmente a partir de la deambulacin. El diagnstico precoz de las competencias interactivas tanto de los padres como del nio tiene un valor predictivo que cobra especial importancia en poblaciones en riesgo: madres adolescentes, familias carenciadas psicosocialmente, prematurez y defectos congnitos entre otros.

TABLA 2- 1 PERIODOS CRITICOS DEL DESARROLLO


Descripcin Vulnerabilidad Prevencin

Lactante 2' Semestre 2" - 3 112 aos

Deprivacin afectiva Deprivacin sociocultural Desarrollo oposicionista Socializacin en el temor Celos filiales Primaca de estmulos negativos Sentimiento de inferioridad Rechazo escolar Identidad negativa Difusin de la identidad

Madre biolgica o sustituta Interaccin sensible Actitud parental adecuada Integracin a la extensin de la familia Actitud adecuada de padres-profesores

Escolar 6 - 7 aos

Adolescente

Modelos de identificacin adecuados

Desarrollo cognitivo del beb En el beb la experiencia sensorial con personas y objetos es la base del desarrollo de la inteligencia sensorio motriz. De all la importancia del acceso a estmulos de toda ndole para el ejercicio e implementacin de sus esquemas de accin. El periodo sensorio-motriz comienza con la repeticin automtica y voluntaria de actos y descub~mientos de nuevos objetos, a los que aplica sus esquemas y termina con la adquisicin de la representacin. La interrelacin entre las dimensiones afectiva y cognitiva se da a lo largo de todo el desarrollo, as por ejemplo: la adquisicin de la nocin de permanencia indica un cambio en la percepcin de objetos fsicos y afectivos. El beb es muy vulnerable a la deprivacin afectiva y a la deprivacin psicosensorial, a menudo ligadas (nios abandonados-institucionalizados, maltratados) (Tabla 2-1). Nociones bsicas de enfoques tericos del desarrollo Teora del vnculo
El proceso mediante el cual se constituyen las relaciones afectivas ha sido foco de diversas escuelas psicolgicas y psiquitricas, se destacan:

- El concepto de relacin objeta1 secundaria a la oralidad. - El proceso de separacin-individuacin de Mahler. - La relacin del otro como piedra angular de la ontognesis del beb como ser eminentemente social de Wallon. - La concepcin evolucionistaetolgica de Bowly, conocida como teora del apego o del vnculo. - El desarrollo afectivo sobrepuesto al desarrollo cognitivo en la teoria de Piaget. Varias de estas concepciones pueden articularse con los conocimientos actuales de la epignesis interaccional pero la que calza integralmente es la teona del vnculo o del apego. De acuerdo a la teora del apego la necesidad de afecto y vinculacin aparece como una tendencia primaria por parte del beb: es ste el que inicia en su gran mayora los ciclos interactivos, las conductas de apego se dan aunque la madre no de signos inmediatos de feed-back, el beb insiste dentro de ciertos lmites pero si no encuentra respuesta cae inevitablemente en la apata y en la depresin. Se describe un perodo de mayor sensibilidad para el establecimiento del apego inmediatamente despus del nacimiento. A nivel etolgico esto se ha observado en mamferos y en aves. En humanos, los estudios que muestran el devenir de nios prematuros y10 que sufrieron separacin neonatal parecen confirmar la existencia de un periodo sensible. Igualmente estudios prospectivos muestran una relacin

positiva entre contacto precoz, lactancia materna y desarrollo ulterior. La aplicacin prctica de estos hallazgos es reciente en Chile; en la maternidad del Hospital Barros Luco Trudeau se est implementando actualmente un programa de fomento del apego y de la lactancia basado en dichos conocimientos. Ainsworth describe tres etapas en la formacin del vnculo: - Etapa de sensibilidad social indiferenciada. - Bsqueda activa de proximidad. - Conducta de reciprocidad. Etapa de sensibilidad social indiferenciada. En esta etapa el beb est dispuesto a interactuar con los estmulos que entren en su campo de accin, sin embargo la etapa de indiferenciacin real es muy breve; en efecto, como se mencion anteriormente, el beb muestra una aptitud muy precoz al reconocimiento de la madre a travs de patrones polisensonales que le permiten reconocer su compaero privilegiado. Se orienta preferencialmente a la voz y al rostro de la madre, reconoce el olor materno en la primera semana de vida. Desde la segunda semana, Carpenter ha podido provocar reacciones de sorpresa y disgusto con desviacin de la mirada presentando espectculos visuales-auditivos en los cuales el rostro de la madre se asociaba a una voz extraa. Al contrario, si la asociacin es la correcta el beb mira con mayor frecuencia a la madre que al otro rostro.

Y DEL ADOLESCENTE

DESARROLLO PSICOLOGICO

25

Kagan demuestra experimentalmente cmo un beb de 2-3 meses recuerda al menos por 24 horas un e s p e ~ t Apresentado ~~l~ por algunos minutos. Existe por lo tanto una farniliarizacin con el medio ambiente que asegura de alguna manera la unidad y continuidad de la experiencia del beb; familiarizacin que subyace al reconocimiento. Hacia el tercer mes el beb evala su medio a travs de las regularidades que alcanza a percibir, las que, como vemos, son construidas a partir de la interaccin con el medio, especialmente con la madre. Paralelamente comienza a utilizar las seales aferentes a su estado de satisfaccin para desarrollar conductas de anticipacin: la sonrisa (primer organizador psquico), mmicas diversas y conductas motoras.
Bsqueda activa de proximidad 8m-24m. Esta se encuentra ligada a la adquisicin de la permanencia del objeto, fisico y afectivo gracias al progreso del desarrollo cognitivo del nio. La permanencia del objeto implica que el objeto sigue existiendo pese a no estar dentro del campo perceptivo inrnediato del beb. Permite por lo tanto la consolidacin del vnculo en una figura de apego privilegiado. La nocin de permanencia del objeto evoluciona durante .el perodo sensorio-motriz de la siguiente manera: hasta el cuarto estadio sensorio motriz existen comportamientos precursores de las conductas que indican permanencia del objeto. A partir del 8"-9" mes se observa el comienzo de la bsqueda activa del objeto, en el 3ersemestre el nio busca el objeto considerando los desplazamientos visibles del objeto, y en el 4" semestre de vida ya adquiere la representacin de los desplazamientos invisibles del objeto y por lo tanto es capaz de tener la representacin mental de los objetos en tanto objetos permanentes (Tabla 2-2). Esta etapa constituye tambin un intenso periodo de preparacin a la separacin, con tentativas de separacin fisica. Esta bipolaridad de separacinreunin se ejercita en el juego a escondidas como ensayo a la separacin la madre hace "como que desaparece", el beb n e cuando anticipa el regreso de la madre. " Omes o la reaccin de miedo al La angustia del 8 extrao (2*O organizador de Spitz) se caracterizaporque el beb responde frente a lo desconocido con actitudes que van desde un simple rechazo a comunicarse con el "extrao" hasta reacciones de llanto y grito. Dicha reaccin correspondera ms a una angustia ligada a la ausencia de la madre que al miedo frente al extrao. Para Spitz esto revela que la madre ha sido claramente identificada y marca el comienzo de la relacin objetal, en caso de problema inter-

TABLA 2-2

NOCION DE OBJETO
Edad (meses) Etapa

Menor de 4 112

Reconocimiento de cuadros sensoriales Conductas de anticipacin Permanencia subjetiva Transicin permanencia objetiva Reaccin tipica Reaccin residual Bsqueda con desplazamiento/visible Representacin del objeto.

Como todo sistema de control, ste puede operar solamente dentro de ciertos lmites (ejemplo: temperatura corporal) los cuales obviamente son excedidos cuando hay separacin. Si bien las conductas de apego tienden a disminuir con la edad el apego persiste toda la vida y es complementada por mltiples apegos a lo largo del ciclo vital. Modalidades de apego Gnsworth y Bowly identifican tres modalidades de apego y las condiciones familiares que las favorecen durante los primeros aos de vida: apego seguro y apego ansioso anteriormente mencionados como consecuencia de la persistencia de la interaccin armnica y disarmnica respectivamente. Diferencia el apegO ansioso ambivalente y evitativo. La modalidad de apego a los 12 meses es altamente predictiva del comportamiento del nio tanto en la familia como en el jardn infantil a los 2 , 3 y 6 aos. Organizadores de la vida psquica La nocin de organizador implica la integracin de diversas reas de desarrollo que confluyen para permitir el acceso a una organizacin de nivel superior. Spitz identifica tres organizadores: Primer organizador: la sonrisa. Signo pleno de sentido para la madre quien reacciona consecuentemente. La repeticin de estas experiencias permite al nio asociar la percepcin aferente al sentimiento de s mismo y a la seal que emite lo cual le otorga sentido a la comunicacin. Segundo organizador: miedo al extrao (ver Vnculo afectivo) Tercer organizador: la negacin. El no marca el comienzo de la comunicacin semntica, la identificacin a las "prohibiciones maternas" y el oponerse al otro para confumar su autonoma (ver Perodo de obstinacin). Teora del desarrollo psicosenual Freud considera la energa sexual o lbido como el motor que impulsa el desarrollo, sta se localiza en determinadas zonas del cuerpo con capacidad ergena de donde deriva la actividad primordial de cada fase, a saber: oral, anal, flica y latencia que son esencialmente autoerticas en contraposicin al carcter heteroertico de la sexualidad adulta. El beb est gobernado por el principio del placer, busca la gratificacin inmediata (ello) pero fren-

4 112 a 8-9 8-9

9-1 1
11-12 12-18

18-24

te a las fiustraciones progresivas se organiza el yo que se gobierna por el principio de realidad. Posteriormente, se forma el supery que equivale a la conciencia del deber y la moral movilizada por el miedo a la castracin y la culpa, esto por haber dirigido la libido al progenitor del sexo opuesto al resolverse el complejo de Edipo. Erikson, basndose en la teona psicosexual, propone un modelo epigentico que consta de 8 edades, en cada edad ocurre una crisis cuya resolucin positiva constituye la adquisicin correspondiente a la edad; esto se traduce en un logro social que permanece a lo largo de la vida Este logro se pone a prueba en las crisis sucesivas, hasta llegar a la integridad como resultado de la aceptacin de su trayectoria vital como propia y nica. Erikson lo sintetiza como el sentimiento de "ser, a travs de haber sido" para "afrontar el no ser". Teora cognitiva Segn Piaget, la inteligencia es una forma de equilibrio hacia la cual tienden todas las estructuras, la considera como un proceso de adaptacin cuya funcin es estructurar el universo del mismo modo que el organismo estructura su contexto. El desarrollo cognitivo implica la adaptacin y la organizacin de la experiencia por medio de la accin, ambos procesos subyacen a todo aprendizaje. La adaptacin est constituida por dos procesos interrelacionados: asimilacin y acomoda&in,los que constituyen las invariantes funcionales. La asimilacin consiste en la incorporacin de nuevos objetos a experiencias y esquemas preexistentes. El esquema se refiere a cualquier secuencia de acciones, que constituye un todo organizado que se repite y puede ser fcilmente reconocido entre otros comportamientos. Un conjunto de esquemas coordinados constituye lo que Piaget llama la estructura. Una vez que un esquema de accin se desarrolla es aplicado a todo objeto nuevo y a toda nueva situacin. La acomodacin es un proceso directamente inverso: consiste en modificar los esquemas propios para resolver los problemas que surgen de nuevas experiencias. Se manifiesta en los ensayos, preguntas mediante la aplicacin de la asimilacin y la acomodacin cada individuo se adapta aun ambiente crendose un repertorio suficiente de esquemas para afrontar los sucesos cotidianos. Piaget reconoce tres grandes penodos: Perodo de inteligencia sensorio-motriz: - -Uso de los reflejos: O -1 mes - Reacciones circulares primarias: 1 - 4 112 meses.

acciona1 est adquisicin puede ser ms tarda y frgil. El xito de las tentativas de alejamiento del beb depende de los afectos de la madre frente a los intentos de autonoma del beb. Si la madre comunica afectos positivos alentar los intentos de autonoma del beb, al contrario si comunica afectos negativos ser muy dificil para el nio alejarse confiadamente de la madre. Los efectos displacenteros que derivan del proceso de separacin individuacin son reparados a menudo por un objeto que permite mantener la ilusin de la presencia de la madre, se trata del objeto transicional u osito de peluche descrita por Winnicott. Las madres intuitivamente reconocen la importancia de dicho objeto y la inmutabilidad requerida (manifestacin de la resistencia al cambio). Este proceso refleja magistralmente la ambivalencia dual hacia el crecimiento y la necesidad de equilibrar la morfognesis y la morfostasia. L a conducta de reciprocidad. Desde los 24 meses hacia adelante, este periodo se caracteriza porque el nio tiene conciencia de la figura de apego como persona independiente; trata de comportarse para cumplir sus expectativas y ser digno de cario. Apego y desapego, vinculacin y separacin son procesos dialcticos que forman parte del mismo sistema. Una vez consolidado el vnculo existina una especie de homeostasis ambiental. Bowly propone que existira un sistema de control del vnculo que permitira mantener la figura de apego dentro de ciertos lmites de acceso y distancia, lo que sera activado por el sentimiento de malestar del nio y terminara por sentimientos de bienestar.

'

26

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

DESARROLLO PSICOLOGICO

- Reacciones circulares secundarias: 4 a 9 meses. - Coordinacin de los esquemas secundanos: 8 a 12 meses. - --Reacciones circulares terciarias: 12 a 18 meses. - El estadio de invencin de nuevos medios mediante combinaciones mentales: 18 a 24 meses
~

Los nios desarrollan un firme sentido de la solidaridad con sus compaeros, la nocin de justicia puede llegar a superar la autoridad del profesor O padres. En la obra de Piaget el factor esencial para el desarrollo moral es la reciprocidad y la responsabilidad, por lo tanto la interaccin con los pares es un factor esencial. apignesis interaccional intermedia La epignesis interaccional intermedia se diferencia de la epignesis interaccional temprana por el logro de la independencia conseguida a travs de las habilidades motoras, y las nuevas adquisiciones cognitivas, afectivas y sociales. En esta etapa el nio se consolida como un ente singular geno y fenotpico y modula el medio ambiente, el cual a su vez lo modula en un circuito reverberante que contina configurando una espiral interactiva evolutiva. La morfologa de la espiral evolutiva est dada por una dialctica entre la morfognesis y la morfostasia, la estabilidad o el cambio, L a organizacin y la desorganizacin. El nio durante el desarrollo est constantemente expuesto a polaridades, su sntesis refleja la opcin dada por su estructura ontognica, su historia vincular y el contexto actual. Esto se traduce en un desarrollo ontognico que va presentando crisis sucesivas dada por la presencia simultnea de ambas polaridades, motivaciones e impulsos contradictorios (Principio de la ambivalencia dual).

Perodo de operaciones concretas: - Pensamiento simblico o preconceptual: 2 a 4 aos. - Pensamiento intuitivo: 4 a 7 aos. - Organizacin de operaciones concretas: 7-8 a 11-12 aos. Perodo de operacionesformales: 1 1-12-15 aios. Desarrollo moral
Intimamente relacionado con el desarrollo cognitivo se encuentra el desarrollo moral. La moralidad se suele conceptualizar como la sumisin a un sistema de normas que tienen obviamente un carcter social. En primer nivel tienden a concebir las leyes morales como propiedades de las cosas ligadas al respeto que le merecen las personas de quienes emanan dichas normas, es la moral heternoma. Segn Piaget el egocentrismo de un nio menor de 7 aos lo hace formular juicios equivocados porque no ha aprendido a hacer deducciones ms all de la percepcin inmediata; los fenmenos y los objetos tienen propiedades y atributos inseparables. La moral del nio de 4 a 7 aos es una moral realista impuesta desde afuera (moral heternoma). Se le llama tambin realismo moral porque el nio juzga los hechos de acuerdo a sus efectos y no en funcin de la intencionalidad. Los padres son la fuente de realismo moral; mientras ms exigentes y estrictos, mayor ser la responsabilidad objetiva que sienta el nio. No se vincula el hecho y el grado de responsabilidad implicado en el acto, la moralidad radica en las normas externas de la misma manera como la mentira radica en ser descubierta. El nio reconoce la regla de no mentir ante de comprender por s mismo el valor de la verdad, esto constituye la pseudo mentira, la mentira slo es fea si se d i g e a los mayores. En la medida que el nio crece puede estimar el grado de responsabilidad subjetiva y pasar a la relatividad moral o a la reciprocidad moral, que operan a nivel del pensamiento operatorio concreto tomando en cuenta las intenciones. En tanto el nio crece y forma grupos en la escuela aprende a ofrecer tratamiento igualitario y a ser ms consciente de los motivos individuales y de la causalidad.

Comprende la niez temprana y la edad del juego. Niez temprana o periodo de obstinacin. Un pre-escolar, confiado y con un apego seguro, tiene como tarea primordial lograr la autonoma a travs del sentimiento de su propia individualidad en contraposicin a un sentimiento de duda y10 vergenza (Erikson). Del punto de vista neuro madurativo, la marcha, el control de esfmteres y el lenguaje son adquisiciones que le posibilitan esta tarea. Al deambular libremente, el nio va elaborando un espacio propio donde l es un elemento autnomo que entra en relacin activa con los objetos, a los cuales intenta dominar. El manejo progresivo de los esfmteres implica el reconocimiento de la necesidad de eliminar a la vez que la capacidad de retener por un acto de voluntad, lo cual conduce a una mayor conciencia del propio cuerpo. Las estrategias de control y ejercicio de su voluntad se extienden del cuerpo propio a la interaccin con objetos y sujetos de los cuales tiene un s a n

sentido de posesividad. Esta posesividad hacia los padres guarda relacin con celos filiales y la rivalidad entre hermanos. En el segundo ao de vida immpe el lenguaje especficamente humano, a los 15 meses dice al menos tres palabras, a los 24 meses cuenta con un monlogo expresivo, a los 36 meses debe formar frases con tres palabras y a los 4 aos debe formular fiases con sintaxis correcta. El nio va apropindose de sellos y caracteristicas personales a travs de la interaccin con otros significativos especialmente los padres. Las dos palabras ms frecuentemente usadas son no y mo. El dominio del no gestual y verbal es de gran alcance para el desarrollo cognitivo y afectivo del nio: presupone que ha adquirido su primera capacidad de juicio y de negacin. El negativismo es manifestacin de su creciente autoooda, en un periodo en que la socializacin (transmisin de normas y pautas de una cultura dada) cobra gran importancia; la obstinacin es una barrera contra la voluntad ajena "la reaccin negativa de un yo ante los intentos que un yo extrao hace por influirlo" (Winkler). A la obstinacin suele unirse la terquedad: el nio se aferra a su propio deseo rgidamente y puede reaccionar en forma explosiva. La otra modalidad de realizar su voluntad es la carencia total de reaccin frente a una peticin ajena. La obstinacin es considerada por los padres como una forma de expresar desobediencia sin estar necesariamente ligada a sta ya que es una reafirmacin de su yo. A menudo el nio dice no verbalmeiite mientras realiza la conducta solicitada. Las manifestaciones de oposicin se acompaan de angustia, dependiendo de la resistencia que pueda encontrar en el medio. Muchas de las cosas que l deseara hacer son prohibidas, o son mal interpretadas por las personas a quien l quiere y desea agradar. Consecuentemente est expuesto a recibir indiferencia y castigos por parte de quienes espera afecto y comprensin. Cabe observar que al igual que en el beb hay dos procesos que intervienen en la ontognesis del s mismo: a) la accin propia y los sentimientos derivados de ello. b) el sentimiento de si mismo que deriva de la interaccin con los dems, esto es la autoimagen refleja a travs de la opinin que los dems emiten de l. La competencia parental reside en adecuar un contexto tal que permita la emergencia de la autonoma y la confirme, a la vez que lo acoja en sus dependencias e infantilismos. Las regresiones se acentan si hay un nuevo nacimiento.

Frente a un pre-escolar travieso, emotivo, imaginativo, negativista, con impulsos contradictorios,que a menudo intenta hacer su voluntad para sentirse l mismo, los padres deben crear estrategias para prevenir un desarrollo oposicionista. Si por el contrario, los padres son muy aprensivos, como es el caso por ejemplo de los padres aosos, la sobreproteccin amenaza la autonoma del nio. Una atmsfera afectiva y gratificante favorece una autoestima valiosa, la exploracin y laadquisicin de nuevos logros. En contraste, una atmsfera de reproche desanima las exploraciones, desvaloriza al nio y provoca sentimientos de hostilidad. El establecimiento de los limites firmes y flexibles sin condicionar el cario es central para el desarrollo del s mismo y el manejo de la hstracin.

Desarrollo cognitivo en la niez temprana. El nio de 2 a 4 aos presenta un pensamiento simblico o preconceptual, como su nombre lo indica, lo primordial es la aparicin de la funcin simblica a travs de la representacin. Esta permite la adquisicin del lenguaje, el juego simblico, el dibujo y la imitacin diferida. El nio tiene pre-conceptos: define los objetos por el uso inmediato que les da y no por sus atributos esenciales. La relacin entre palabra y objeto es para l algo absolutamente material y concreto en que la funcin denominativa equivale a una propiedad de la cosa como el tamao o el color. El pensamiento se origina en la accin de tal manera que asigna una palabra a una cantidad de acciones o experiencias muy semejantes. El razonamiento es kansductivo, va de lo particular a lo particular, carece de generalizacin, orden, deduccin o induccin; yuxtapone detalles de un objeto sin jerarquizacin. Frente a este pensamiento desintegrado, el elemento integrador es esencialmente subjetivo, lo cual se conoce bajo el nombre de sincretismo. Por ltimo, el pensamiento es irreversible, egocntrico, autorreferente, de donde deriva el animismo, la atribucin de vida y conciencia a objetos inanimados y el artificialismosegn el cual el hombre mueve el mundo. El pensamiento simblico permite el aprendizaje de una serie de hechos simultneos globalmente, permite reflexionar sobre la organizacin de sus propios actos mientras se ejecutan y permite la socializacin a travs de la adquisicin de los signos que la cultura ofrece.
Edad del juego: 4-6 aos. El dominio del lenguaje y la motricidadenunpre-escolar que ha logrado una autonoma relativa lo preparan para desplegar la iniciativa de explorar un mundo que se extiende ms all de la familia. El auge de la imitacin de

Y DEL ADOLESCENTE

DESARROLLO PSICOLOGICO

29

roles a travs del juego dramtico, le permite explorar su relacin con el mundo, la actividad por excelencia de todo el perodo es el juego en que mezcla realidad y fantasa, ficcin y realismo. Cuentan a menudo con un nio imaginario. Apartir de los 4 aos el pre-escolar suele ser ms dcil y ms temeroso tanto de peligros potenciales del medio ambiente como de daos fsicos. Sus miedos son generalmente especficos como la oscuridad, y seatribuyen a elementos reales o fantsticos: autos, bmjas. Este sentimiento de vulnerabilidad se relaciona con su mayor autoconciencia corporal. Cada perodo tiene juegos especficos que le permiten ejercitar las funciones cognitivas, contribuir al proceso de identificacin y catalizar afectos. As el juego evoluciona desde el juego corporal sensorio-motriz al juego de reglas pasando por el juego simblico y dramtico. En la edad del juego se establece la tipificacin sexual a travs de la identificacin con el modelo -. parental, la curiosidad y los juegos sexuales se hacen ms frecuentes que en los nios ms pequeos. Problemas de ansidad ligados a la esfera sexual se ligan a menudo a connotacionesnegativas y castigos de estas experiencias. La tarea primordial, es .la adquisicin de un sentido de iniciativa en oposicin a un sentido de pasividad o culpa, iniciativa que se orienta a un objetivo determinado. La iniciativa del nio puede ser frenada por los adultos y generar culpa por la negacin de sus propios deseos o por haber ido demasiado lejos. El mundo del pre-escolar se comienza a extender ms all de la familia sea a nivel formal (jardn infantil) o informal y comienza el periodo de socializacin propiamente tal (trasmisin de normas y pautas de una cultura dada). Las habilidades ejercidas por los pre-escolares difieren segn la calidad global del ambiente que otorga diferentes posibilidades de acceso a las experiencias necesarias para su ptimo desenvolvimiento.
-

crece la emocionalidad se mueve desde la tendencia egocntrica a la aceptacin de una norma social. La polarizacin afectiva cede paso a la regularidad emocional influido por la socializacin.
Escolar

Desarrollo cognitivo: Pensamiento intuitivo. El pensamiento contina siendo concreto, egocntrico, irreversible pero empieza a dar razones de sus actos guiado por lo inmediato, surge la causalidad que consiste en la comprobacin de relaciones condicionales; es la edad de los por qu. Debido a que las explicaciones slo alcanzan parcialmente a aclarar la realidad, quedan muchas cosas inexplicables, niisteriosas que estn en la base del pensamiento mgico que se extingue hacia los 7 aos. Adquiere la percepcin del tiempo y la nocin de muerte y la moral heternoma. Tiene un razonamiento analgico. Las emociones del pre-escolar pequeo son fugaces, frgiles, intensas, exageradas, a medida que

El periodo escolar como su nombre lo indica es el periodo del aprendizaje formal en la escuela. Constituyen los aos intermedios propiamente tales entre los afectos contradictorios del pre-escolar y el adolescente. La tarea primordial es el logro de un sentimiento de competencia cognitivo, fisica y social, que confirma su identidad extrafamiliar. Este sentimiento de s mismo deriva de sus propias realizaciones a la vez que es reflejo del medio. La interaccin con los pares es fundamental como criterio para la autoevaluacin de sus competencias y un sentimiento de autoestima en contraposicin a un sentimiento de inferioridad; en efecto, la onentacin hacia el xito, la laboriosidad, incluye la conciencia de la amenaza del fracaso y el consiguiente sentimiento de inferioridad El sentimiento de pertenencia al grupo incide tambin en su autoestima (edad de la pandilla), comparte secretoscon amigos y puede ser ms reservado con la familia. La afectividad del escolar pierde el carcter absorbente, exclusivista y egocntrico del nio ms pequeo flexibilizndosecon el proceso de socializacin para incluir progresivamente la dimensin real de los intercambios, siendo capaz de tolerar, ceder y complacer, en un contexto de seguridad y cario. Situaciones de estrs escolar, social o bien ligados al ciclo vital familiar normal o accidental (divorcio, enfermedades, nacimiento de hermanos), suelen provocar ansiedad, inestabilidad, y regresin afectiva. La orientacin social de esta etapa facilita el surgimiento de temores sociales, esto es, temor a causar mala impresin, a la exclusin p p a l dada su necesidad de ser aceptado, reconocido y estimado. La expresin emocional del escolar se caracteriza por: - Ser menos exagerada y ms diferenciada, conservando una relacin ms apropiada con el motivo provocador. Los padres pueden quejarse que ya no son tan cariosos. - Relacionarse cada vez ms con las pautas y modos sociales de vinculacin, el aprendizaje simultneo de varios' sistemas de normas culturales @adres, escuela, pares) modula la afectividad segn el contexto. - Disminucin de las expresiones emocionales ms violentas para adoptar la forma verbal. De acuerdo a Piaget, el desarrollo emocional sufre al igual que el desarrollo cognitivoun proceso de

asimilacin y acomodacin en interaccin con el ambiente, y las emociones que se experimentan ms tienden a impregnar las relaciones futuras. As, si el nio crece en un contexto violento, la violencia tender a estabilizarseya que la socializacines violenta. Lo mismo ocurre en el contexto escolar de donde deriva la necesidad de un contexto afectivo, clido y acogedor a nivel familiar y escolar. La edad escolar se inicia con la madurez escolar. La madurez escolar implica el manejo de las funciones bsicas para el aprendizaje lecto-escrito, diferenciacin de juego y trabajo e insercin en el medio extrafamiliar,este ltimo aspecto se alcanza a nivel de la etapa anterior, cada vez con mayor frecuencia. Su motivacin de xito y su afn de producir se sustenta en un sentido de la realidad que repliega la fantasa de los aos anteriores. El realismo y la objetividad se observa en su inters por coleccionar y en los juegos de regla. Tienen en general dominio corporal, lo que se manifiesta en su inclinacin por juegos y destrezas fisicas y en la capacidad de dominar su expresin emocional lo cual los toma menos transparentespara los padres. Elescolar desplaza su familia por el grupo de pares especialmente del mismo sexo ya que en esta etapa empiezan a diferenciarselos interesesde nios y nias, aparece la amistad, el compaerismo. La competencia parental reside en motivar su insercin en el sistema extrafamiliar y adecuar su estilo de comunicacin, captando la relacin mas igualitaria al mismo tiempo que conservan su nivel jerrquico.

bertad y termina con la independencia psicosocial, afectiva y econmica. La tareaprimordial del adolescente es la bsqueda de la identidad apoyada en el advenimiento del pensamiento abstracto hipottico-deductivo que le permite reflexionar acerca de s mismo como objeto. Si el quin ser? en los planos afectivo, ocupacional, sexual no se resuelve ante la incertidumbre de una difusin de la identidad, los adolescentes optan por una identidad contraria a la socialmente aceptada. Los cambios morfofisiolgicos obligan al adolescente a adaptarse a una nueva imagen corporal y a redefinir su actitud con los dems, la disarmona de los cambios fisicos puede ser fuente de ansiedad y angustia, llegando en los casos extremos a constituir una dismorfofobia. Lo habitual es una disminucin de la autoestima, una labilidad emocional y conductual y una gran capacidad de ensoacin. A semejanza de los pre-escolares, los adolescentes presentan impulsos contradictorios frente al crecimiento, corroborado por el entorno social que le plantea actitudes ambiguas de adulto y nio. Los padres tambin son ambivalentes fiente a los requerimientos del adolescente, an ms, padre y madre suelen no concordar, lo cual configura un tringulo de ambivalencia afectiva recproca. La consolidacin de una identidad sintetiza la experiencia y el sentido de la resolucin de las crisis de lasetapas anteriores; se considera a la vez pronstico del devenir futuro. CONCLUSION El conocimiento de aspectos relevantes de la semiologa normal del desarrollo psicolgico cumple dos objetivos: - Efectuar un primer diagnstico de salud mental del nio inserto en un sistema familiar y un con- cultural Prevenir dado. trastornos del desarrollo a travs de texto la informacin oportuna y educacinpertinente a los sistemas implicados. BIBLIOGRAFIA Bowlby J. Vnculos Afectivos, Fonnacin desarrollo y Prdida. Madrid: Ed. Morata, 1986. Bmzelton T. Comportement et Comptence du nouveaun. Psychiabie de l'enfant 1981. XXIV, 2: 357-95. Erikson E. Infancia y Sociedad. Buenos Aires: Editorial Hom, 1974. Klaus M, Kennel Relacin ~~d~~ e ~ i , ~ ~ d~i ~ , ~ r i ~ Interamericana, 1978

Desarrollo cognitivo. El desarrollo cognitivo corresponde a la organizacin de las operaciones concretas que le permite ordenar y relacionar su experiencia, captar las relaciones generales de causa-efecto y acceder a una actitud ms crtica. Destacan adems: - La reversibilidad,como la posibilidad permanente de regresar al punto de partida de la operacin, el logro de percibir un hecho de perspectivas diferentes. - El descubrimiento de la conservacin, lo cual significa que las cosas siguen siendo esencialmente las mismas aunque cambie su apariencia. En primer lugar se adquiere la conservacin de masa (7-8 aos). , , eisegundo lugar la peso (9-10 aos), y en tercer lugar la conservacin del volumen (1 1-12 aos).
Adolescencia

La adolescencia hace evidente que el desarrollo es un proceso biopsicosocial: comienza con la pu-

30

PSIQUIATRIA DEL N I N O Y DEL ADOLESCENTE

Maier H. Tres teoras sobre el Desarrollo delN50: Erikson, piaget y Sears. Buenos Aire?: Amorrortu Ed, 1969. Papalia y Olds. Psicologa del ~ e s m o l l oMadrid: . Ed. Mc &w Hill L.A. 1976. Piaget J. Biologa y Conocimiento. Mxico: Siglo XXI. Ed. 1969. Piaget J. Psicologia del Nio. Madrid: Edicin Morata, 1973. Remplein H.Tratado de Psicologa Evolutiva. El Nio, el Joven y el Adolescente. Barcelona: Ed. Labor S.A. 1971.

Spitz R. El primer ao de vida del nio. Buenos Aires: Fondo de Cultura Econmica, 1969. Stone J, Church J. Niez y Adolescencia. Buenos Aires: Ed. Paidos, 1971. Wallon H. La Evolucin Psicolgica del Nio. Buenos Aires: Ed. Psique, 1974. Winnicott. Proceso de maduracin en el nio. Pars: Ed. Payot, 1983.

SEGUNDA PARTE

Salud mental

HERNANMONTENEGRO

INTRODUCCION No obstante el creciente aumento de los trastornos psiquitricos en el mundo y del mayor reconocimiento de la influencia que tienen los aspectos conductuales en salud, tanto en los pases desarrollados como en los en desarrollo, las polticas, planes y programas, en especial de estos ltimos, continan estando orientados bsicamente a la sobrevivencia del individuo, sin importar la calidad de vida que tendrn. De esta forma ser extremadamente improbable que pueda darse cumplimientoal segunla OMS en Alma do obietivo de salud Quese ~lante Ata aideclarar "que e1 ao 5000, la poblacin debiera tener la oportunidad bsica para desarrollar y usar su potencial de salud de tal manera que le permita viW social y econmicamente una vida plena". Los programas tradicionales de salud han contribuido entre otras cosas a diminuir la mortalidad infantil y a aumentar las expectativas de vida. Sin embargo, por otra parte y junto con ello, muchos nios que antes moran hoy sobreviven, pero con diversos tipos de secuelas orgnicas cerebrales que influiran negativamente en su desarrollo psicosocial. Paralelamente, el alcanzar una mayor edad conlleva un aumento de la prevalencia de enfermedades como la esquizofrenia, la psicosis manaco-depresiva, las demencias y otros tipos de enfermedades mentales crnicas que ocurren con ms frecuencia en etapas ms tardas del ciclo vital. Entre las innumerables caractersticas que diferencian las enfermedades psiquitricas de las predominantemente somticas est el hecho de ser ms probable que se transmitan transgeneracionalmente, no necesariamente por va gentica, sino por el efecto de "contagio" que tienen en la dinmica familiar. Otra diferencia sobre todo con aquellas ligadas a la miseria y a la pobreza, como en el caso de la desnutriciny de varias enfermedades transmisibles debidas a bajo saneamiento ambiental, es que no desaparecenal mejorar el estndar de vida econmi-

co de la poblacin. Al contrario, como ha podido comprobarse en los paises desarrollados,problemas tales como las drogadicciones, el alcoholismo, la violencia intrafamiliar,la anorexia y bulimia, la criminalidad y la delincuencia han tenido un franco y sostenido aumento. Al respecto cabe sealar que en los pases afluentes se ha podido comprobar que la mayor inversin en proveer servicios asistenciales en salud no conlleva necesariamente una mejora de la salud de la poblacin. Es esta constatacin la que ha llevado a los planificadores a comenzar a invertir en mejorar la calidad de vida y los estilos de vida de los individuos. En definitiva a lograr cambios conductuales y del medio ambiente. En lo que a la salud mental infantil se refiere, el inters prestado a la tasa de mortalidad de los nios ha llevado a concentrarse en demasa en reducir la mortalidad a veces a expensas de L o s sobrevivientes. Segn R. Meyers, sera razonable enfatizar la tasa de supervivencia infantil y no la tasa de mortalidad. En vez de ocuparse en primer lugar de un beb en 13 que muere a la edad de un ao, necesitamos equilibrar esto con programas que mejoren el desarrollo de los 12 a 13 que sobreviven. DIAGNOSTICO, MAGNITUD Y REPERCUSION DEL PROBLEMA Los estudios epidemiolgicos sobre los trastornos psiquitricos llevados a cabo en distintos pases revelan que la magnitud del problema es enorme. En los EEUU por ej. en una muestra de poblacin urbana y rural (N= 19.640) se encontr un 32% de prevalencia, mientras que en Canad otra investigacin arroj una cifra similar de 33,8%. En Brasil un estudio realizado en 1993 report una prevalencia que fluctuaba entre 19 y 34% para una serie de trastornos psiquitricos que requeran tratamiento. En Chile un estudio iniciado en ese mismo ao arroj un 33,7%.

l
1 I

~
I1 1
I

PSIQUIATRIA D E L N I N O Y D E L A D O L E S C E N T E

S A L UD M E N l ' A L INFANTIL

infantil, revelan t a s y de un 16% en un estudio en Puerto Rico y entre un 14,4% en hombres y un 16,9% en mujeres, en una muestra de chilena entre 6 y 11 aos. Ambos estudios se efectuaron en la dcada del 80. Cabe hacer notar que en el estudio realizado en Chile slo se incluyeron los trastornos emocionales y conductuales sin tomar en cuenta el retraso mental y los trastornos orgnicos cerebrales. La epilepsia tiene una prevalencia de 3 a 5 por mil en los pases desarrollados, pero en algunas reas del mundo en desarrollo alcanza tasas del 15 al 20 y an al 50 por mil. Por ser una poblacin de nios que asistan a la escuela y colegios no fue posible conocer la magnitud del problema en los desertores del sistema escolar, que sin duda constituyen un severo alto riesgo en salud mental infantil. En relacin al retardo mental, diversos estudios efectuados en Amrica Latina revelan que la tasa de esta patologa en los nios de nivel socioeconmico alto no difiere de aquellas encontradas en los pases desarrollados (3 a 4 por mil en sus grados severos, 4 1 inferior a 50- y de 20 a 30 por mil en sus grados moderados y leves 4 1 entre 50 y 70). Sin embargo en los nios de nivel socio econmico bajo, la prevalencia de retardo leve se eleva a tasas del 10 al 20%. En un estudio realizado en Chile en 1989 sobre una muestra de 1.O25 nios de 0-6 aos pertenecientes a 85 1 familias de bajo nivel socioeconmico de diversas comunas de Santiago, se encontr un 16% de dficit en su desarrollo psicomotor en el grupo etario menor de 2 aos y un 40% en el grupo de 2 a 5 aos. Al examinar los resultados obtenidos por nios de 2 a 5 aos segn reas del desarrollo, se observ que el 50% tena un retraso en el lenguaje, un 30% en el rea de la coordinacin de funciones y un 17% en la motricidad. Fcil resulta imaginar el destino educacional y laboral que esta alta proporcin de nios tendr en su futura adaptacin a la sociedad cientfico tecnolgica. Ms an cuando en los ltimos aos los expertos han propuesto un nuevo nombre para los pases ms ricos: "economas del conocimiento", abandonando de paso la expresin "economa industrial" o de pases industrializados en oposicin a los pases en vas de desarrollo. En el futuro la principal fuente de crecimiento en las naciones ricas se hallar en la produccin, almacenamiento,procesamiento y distribucin del conocimiento. Este contingente de nios que se cra en la pobreza llega a la edad escolar con una acumulacin de desventajas que los har desertar del sistema en alguna etapa del ciclo bsico, con lo que quedan expuestos a la vagancia, la delincuencia, drogadiccin, prostitucin infanto-juvenil, etctera.

j4

t as investigaciones llevadas a cabo en pobla-

Segn un informe de la UNICEF en 1991 (The State of The World Children, NY) el 45% de los nios que ingresa al sistema escolar en Amrica Latina abandona la escuela antes de pasar a 4 O ' grado. En cuanto al impacto de las enfermedades mentales en la poblacin de Amrica Latina y el Caribe, el Banco Mundial ha estimado que el 8% de los aos de vida perdidos por incapacidad se debe a estos trastornos, siendo comparativamente mayor que la debida al cncer (5,2%) o a las enfermedades cardiovasculares (2,6%). Se ha estimado tambin que 5 de las 10 causas de incapacidad en el mundo son de naturaleza psiquitrica, siendo la depresin la que ocupa el primer lugar. La carga econmica que esto conlleva es alta. A ttulo de ejemplo, en E E W el costo anual de la depresin se ha estimado en 43 billones de dlares. El fenmeno del aumento de la depresin en el mundo ha sido avalado por diversas investigaciones. Se ha dicho que el siglo XX se transform en la era de la ansiedad y que los ltimos aos del milenio anuncian la llegada de la era de la melancola. Segn un artculo aparecido en el Journal of the American Medical Association de diciembre de 1992, titulado Cross National Comparssons: the Changing Rate o Mayor Depression, cada nueva generacin desde principios de siglo ha corrido un riesgo mayor de depresin que la generacin de sus padres y a edades cada vez ms tempranas. SITUACION ASISTENCIAL Y RECONOCIMIENTO DE LOS PROBLEMAS DE LA SALUD MENTAL INFANTIL Tanto los recursos humanos como materiales para la atencin de los problemas de salud mental del nio en la regin son extraordinariamente precarios. En los pases donde hay especialistas, ellos representan como mximo alrededor del lo%, del total de mdicos psiquiatras existentes. A esta falencia de recursos se suma el hecho que de acuerdo a los estudios efectuados en Chile, slo un 13% de los nios encontrados con patologa en el estudio de prevalencia ya mencionado, haba sido atendido por especialistas en el ltimo ao. Situacin semejante se ha observado en Gran Bretaa. Esto significa que aun existiendo la posibilidad de consultar, los padres no llevan a sus hijos al especialista. Es posible que esto se deba a prejuicios existentes, a ignorancia, a situaciones de marginalidad extrema, a problemas culturales, etctera. Lo que resulta sin embargo bastante paradjico y lamentable es que las autoridades gubernamentales y planificadores del sector salud no tengan una

actitud ms sensible en el otorgamiento de recursos financieros frente a la magnitud de los problemas de salud mental. En un intento de explicar esta situacin se podra hipotetizar que las propias estadsticas que manejan los organismos sanitarios ocultan o encubren los problemas psiquitricos. Si nos atenemos a las principales causas ms prximas de muerte, lo que figura en las estadsticas son patologas somticas y no las conductas, los estilos de vida o las enfermedades subyacentes que llevaron a la crisis final. Ejemplos paradigmticos son las cirrosis heptica, cuya causa subyacente es el alcoholismo o el cncer pulrnonar y el tabaquismo. Bajo la tabulacin de suicidio puede haber existido una depresin, una esquizofienia o una drogadiccin. Otra explicacin posible al respecto, es el desconocimiento a todo nivel que existe sobre la eficacia de los tratamientos psiquitricos, sobre todo de los extraordinarios avances que se han producido en el campo de la psicofarmacologa y la psiquiatra biolgica. PROPOSICIONES Y PLANES PARA LA ACCION

Integracin horizontal
Otro principio doctrinario que debe orientar las acciones que se propongan en un Plan de Salud Mental Infantil es la integracin horizontal de ellas a los programas ya existentes, en especial a los programas materno infantiles y que se llevan a cabo en el nivel primario de atencin. Sin perjuicio de aquellas acciones que deben implementarse en la atencin del parto y del recin nacido o en la atencin del nio hospitalizado. Otra integracin horizontal que se visualiza como indispensable es a los programas de salud escolar y preescolar. Tales formas de integrar las acciones de salud mental evitarn su verticalizacin, que aparte de ser impracticablespor la escasez de recursos, hace que su centralizacin las desconecte de las realidades locales y aleje la posibilidad de participacin comunitaria y de otros sectores. A pesar de que faltanmuchos estudios epidemiolgicos que orienten mejor el enfoque de riesgo en salud mental infantil, la informacin que hoy disponemos permite definir prioridades tanto en el reconocido origen biolgico de algunas patologas neuropsiquitricasinfantiles, como as mismo en la clara mayor probabilidad de ocurrencia de ciertas alteraciones del desarrollo y de ciertas alteraciones emocionales y conductuales en el nio, de origen psicosocial.

Consideraciones doctrinarias
En concordancia con las estrategias del Programa de Salud Materno Infantil y del Programa de Salud Mental de la OPSIOMS, un Plan de Accin de Salud Mental del Nio se debiera enmarcar en los principios bsicos del enfoque de riesgo, la participacin comunitaria y la coordinacin intersectonal. Los componentes de un Plan de Accin en Salud Mental Infantil podrn ser, varios de ellos, de aplicacin general en la regin, pero habr que considerar diferentes nfasis en ciertos componentes que hay que cambiar de un pas a otro. La heterogeneidad de las distintas subregiones en Amrica Latina hace necesario no slo considerar la variabilidad de los recursos existentes sino tambin las profundas diferencias socioculturales,polticas y religiosas que coexisten an en un mismo pas. Aun cuando la prevencin primaria en salud mental infantil tiene una reconocida eficacia y por ende debe informar la lnea gruesa de las acciones que se propongan, es conveniente tomar en cuenta que no necesariamente son de ms bajo costo econmico que las de asistencia directa. As entonces, sobre todo en pases de pocos recursos, es recomendable ponderar el costo beneficio de determinadas acciones preventivas que, aun cuando tengan una comprobada eficacia, no justificaran suficientemente su implementacin.

Enfoque ecosistmico
Detrs del principio de coordinacin intersectonal ya mencionado, est la conviccin terica de mantener un enfoque ecosistmico en salud. Vale decir, que una visin holstica de lo que determina el estado de salud y de enfermedad, slo se logra poniendo atencin a las interrelaciones, a los contextos y a los patrones de interaccin entre los diversos sistemas. As entonces, desde esta perspectiva sistmica, se justificara la separacin de la salud mental del nio de la del adulto slo con fines didcticos y de la organizacin en la provisin de servicios.Es ms, si se es fiel a este enfoque sistmico, no se justifica continuar demarcando tan radicalmente lo biolgico de lo psicolgico, ya que desde hace mucho tiempo parece haber acuerdo en que el ser humano es una unidad biopsicosocial, donde estos tres componentes estn en constante interaccin. Con este marco de referencia se explica tambin la necesidad imperiosa de ver al nio permanentemente en su contexto farniliar,.yaque desde la perspectiva sistmica es impensable que pueda existir un miembro de una familia con una alteracin emocio-

36

P S I Q U I A T R I A DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

S A L U D M E N T A L INFANTIL

nal o conductual que no tenga que ver con su relacin con el resto del sistema familiar. Coordinacin intersectorial Fiel a este enfoque es la conviccin de que al sector salud, si bien es cierto le corresponde un rol preponderante en las acciones que se pongan en prctica en un Plan de Salud Mental Infantil, de ninguna manera podra abarcar las mltiples acciones que deben generarse en otros sectores tales como educacin en forma muy especial, bienestar social, justicia, vivienda, laboral, medios de comunicacin, etctera. En el presente captulo se expondrn las proposiciones de accin que competen fundamentalmente al sector salud. Sin perjuicio de lo cual y en concordancia con las consideraciones doctrinarias precedentes, se enuncian algunas acciones que podran asumir otros sectores para dar forma a un plan general de salud mental infantil. En la parte operativa y administrativa, resulta necesaria la creacin de un grupo coordinador de los diversos sectores que se haga responsable de elaborar un programa nacional al menos de mediano plazo, acorde con la realidad de cada pas y que tenga la autoridad para liderar actividades y asignar tareas especficas a los distintos sectores. Este grupo coordinador nacional debera servir de base para recolectar informacin y proveer un feedback de la misma a los sectores,junto con poder evaluar la eficacia de las diversas intervenciones. COMPONENTES DE ACCION DEL SECTOR SALUD Componentes de prevencin primaria El xito de las medidas de promocin y prevencin que emprenda el sector salud dependern en gran medida y ante todo de las destrezas psicosociales que logre desarrollar el trabajador de la salud que se desempea especialmente en el nivel prirnano de atencin. El adecuado manejo de las relaciones interpersonales que entre otras cosas requiere de sensibilidad, empatia y capacidad de comunicarse, resulta esencial en este campo. As entonces, los cursos de capacitacin en servicio que debieran ser el primer paso del plan, deben incorporarse no slo conocimientos tcnicos sino que muy especialmente destrezas psicosociales. Tanto las condiciones laborales como la presin asistencia1 que supera los recursos, la falta de incentivos, etc., hacen que tanto los profesionales de la salud como los de colaboracin mdica, sufran ellos mismos problemas psicolgicos que ser necesario detectar y apoyar.

Areas de accin De acuerdo a criterios ya prefijados por la OMS las siguientes cuatro reas de accin debern ser intensificadas: Paternidad y maternidad responsable. Existe una comprobada relacin entre la capacidad que tengan los padres para regular el tamao de su familia y la salud fisica y mental de los nios. Junto con proveer la informacin a los padres respecto de los mtodos contraconceptivos existentes, deber existir la posibilidad de brindarles ese apoyo a quienes lo soliciten. El drama del hijo no deseado abarca desde el abandono total en el periodo de recin nacido hasta diversos grados de rechazo afectivo, abierto o encubierto, que favorecer el creciente problema del maltrato infantil. Por otra parte, se sabe que la calidad biolgica del producto de un embarazo con menos de un ao de intervalo, es inferior a lo normal, particularmente si el estado nutricional de la madre es insuficiente o su edad est Dor debaio de los 15 aos. Como p A e del de planificacin familiar, idealmentedebiera existir la posibilidad de consejo gentico para minimizar la ocurrencia de enfermedades hereditarias en familias donde exista un riesgo conocido. Con respecto a la edad de la madre y los riesgos de embarazo, debiera tener suficiente difusin el hecho de que la prevalencia del sndrome de Down aumenta claramente con la mayor edad de la madre. El riesgo estimado del sndrome de Down, en mujeres cuya edad est entre los 20 y 25 aos, es alrededor de 1 por 2.000 nacidos vivos, mientras que es de 1 por 50 mujeres de 45 aos o ms. Conviene recordar que las anomalas cromosmicas originan aproximadamente el 35% de todos los casos de retardo mental grave en los pases desarrollados. Cuidados prenatales y perinatales: Prenatales. Un programa integral de cuidados de salud de la madre embarazada debe estar disponible para dar una base adecuada para el crecimiento y desarrollo del feto y del recin nacido. Este debe incluir no slo el control de patologa tales como la hipertensin arterial, entre otras, sino que fundamentalmentepromover una alimentacin adecuada y prevenir los efectos de la desnutricin en la madre y en el feto. El consejo dirigido a evitar el consumo de tabaco, el alcohol y otras drogas, resulta indispensable a la luz del conocimiento existente, del bajo peso al nacer en el primer caso, del sndrome fetal alcoh-

lico y de diversas otras injurias al sistema nervioso del organismo en gestacin que producen tambin otras sustancias qumicas o drogas ingeridas o administradas durante el embarazo. En reas donde existe el ttano en el recin nacido como problema an prevalente, la mujer embarazada deber recibir el toxoide correspondiente despus del primer trimestre y al personal de salud que atienda el parto deber e n t r e d e l e en tcnicas adecuadas para cortar el cordn umbilical. Existen regiones de Amrica Latina donde el dficit de yodo es an endmico, con las consecuencias conocidas del hipotiroidismo congnito o adquirido y su repercusin negativa del desarrollo intelectual, ms las otras alteraciones neurolgicas que lo acompaan. En tales pases deber administrarse inyecciones de aceite yodado o sal yodada a las mujeres en edad gestacional, con lo que se podr prevenir el sndrome de deficiencia de yodo congnito. En algunas zonas andinas se observa a d e d s , una alta incidencia de retardo mental o cretinismo asociado al bocio endmico (en ciertas reas llega al 14% de la poblacin). De all la necesidad de legislar en forma obligatoria sobre el agregado de yodo a la sal. Aunque el bocio y el cretinismo endmico son las manifestaciones ms conocidas de deficiencia crnica de yodo en la alimentacin, hay un amplio rango de manifestaciones orgnicas y funcionales que constituyen una seria amenaza al potencial gentico de millones de personas, entre las que se encuentran algunas anomalas congnitas, sordomudez y diferentes grados de defectos neurolgicos. aue uuede v Otra deficiencia nutritiva es~ecfica debe prevenirse durante el embarazo es el dficit de fierro, que tiene repercusiones funcionales sobre la capacidad mental, endocrina, inmunolgicay de trabajo fisico. La anemia ferropriva durante el embarazo se relaciona adems con el bajo peso al nacer. Los datos de la regin permiten estimar la prevalencia de la anemia en mujeres embarazadas variando entre 10 a un 82,3%. Los nios entre 6 meses y los 2 aos de vida estn particularmente en riesgo de anemia por dficit de fierro y bajo peso. El embarazo de alto riesgo (madres con cardiopatas, nefropatias crnicas, diabetes, drogadiccin, antecedentes de prematuridad en embarazos previos o de hijos con desnutricin grave, madres demasiado jvenes o demasiado aosas, talla demasiado baja y desnutricin), debe ser reconocido por el equipo de salud del nivel primario y proveerle los cuidados especiales que requiere tanto la atencin del embarazo como el parto, ya que desde los trabajos clsicos de Pasamanick y Knobloch se reconoce la alta correlacin entre accidentes asociados al embarazo y parto y diversos grados de dao cerebral en el nio.

Especial atencin deber otorgarse al embarazo de la adolescente, ya que constituyeun problema de alto riesgo fisico y psicolgico para la madre y para el nio. Diversos estudios comprueban esta situacin como as mismo el aumento de su frecuencia, debido en parte a ignorancia en materias sexuales y al no uso de contraceptivos. La promocin de la lactancia materna debe iniciarse tambin durante el embarazo y continuar fomentndose durante el perodo del lactante en vista de los beneficios fisiolgicos y psicolgicos que conlleva. Idealmente debiera acompaarse a las acciones ya sealadas de ejercicios de relajacin, de respiracin y de fortalecimiento de los msculos que van a favorecer el parto natural. Junto a ello es recomendable el desmitificar diversas creencias populares que contribuyen a percibir el embarazo como una enfermedad o como algo indefinidamente ominoso para la madre gestante o para el hijo.
Perinatales. El parto es el momento del ciclo vital en que ocurren los cambios ms radicales y ms importantes en el ser humano y en donde por consecuencia se concentra un mayor nmero de riesgos que pueden operar tanto por dficit de intervenciones mdicas o por exceso de las mismas. Sera largo enumerarlas ya que exceden el propsito de este captulo. La tendencia en la regin ha sido ms hacia el exceso que hacia el dficit en la ltima dcada. Sin embargo, hay algunas medidas administrativas que probablemente tienen un efecto favorecedor directo o indirecto en la salud mental infantil. Desde los trabajos de Klauss y Kennel, hace alrededor de 20 aos atrs, se reconoce hoy la importancia de fomentar el apego madre-hijo mediante el contacto piel a piel y ojo a ojo del recin nacido con su madre, durante la primera hora de vida (ya que posteriormente el nio duerme). Tal prctica entra an en colisin con la tradicional de separar al nio de su madre durante las primeras horas de vida y en muchos casos an, mantenerlo as durante el perodo de estada en la maternidad, permitindole slo leves contactos para alimentarlo. El fomento del apego mediante esta prctica se correlaciona con diversos indicadores positivos del desarrollo psicomotor y emocional futuros. El estrs del trabajo del parto y del parto mismo, se ha comprobado en diversos estudios que puede atenuarse permitiendo que la mujer que va a dar a luz pueda ser acompaada de algn familiar o persona conocida que le brinde apoyo emocional durante este proceso. Investigaciones realizadas en Montevideo y en Guatemala, en madres adolescentes solteras a quienes se les permiti esta compaa, tuvieron menos partos destcicos que en los grupos de control.

..

PSIQUIATRIA DEL N I N O Y DEL ADOLESCENTE

SALUD MENTAL INFANTIL

Los avances cientficos permiten hoy da la deteccin de enfermedades congnitas y hereditarias durante el embarazo y durante el perodo neonatal a travs de screening metablicos. Se han reconocido varios errores congnitos del metabolismo en los que se puede prevenir primeramente los devastadores efectos fsicos y neurolgicos que ellos producen, siempre y cuando se instituya un tratamiento corrector en las primeras semanas de vida. Ejemplos paradigmticos al respecto lo constituyen la fenilcetonuria, la galactosemia y la enfermedad del "jarabe de arce". El cretinismo congnito es otra alteracin, en este caso endocrina que tiene una prevalencia bastante ms alta que las enfermedadesantes mencionadas (1 x 3.600 a 1 x 5.000 nacidos) y que tambin puede prevenirse instituyendo el tratamiento con hormona tiroidea en las primeras semanas de vida. La implementacin de estos test metablicos requiere de la provisin de tcnicas de laboratorio muy confiables, de un seguimiento adecuado y de garantizar que la dieta especial o el tratamiento mdico estn disponibles en forma regular y continua hasta que el caso lo requiera. En muchos pases de la regin este conjunto de medidas puede ser por el momento de difcil consecucin. Sin embargo, a pesar de que la prevalencia de los errores congnitos del metabolismo mencionados es muy baja (1 x 10.000 a 1 x 25.000 en la fenil~eton~ ya 1 x 60.000 a 1 x 80.000 en la galactosemia) conviene tener presente los costos que tiene para la sociedad el mantener estos nios y luego adultos severamente daados durante toda la vida. Una mencin especialmerece en el contexto de la atencin perinatal el uso indiscriminado de la cesrea en ciertos niveles de la poblacin y su falta de aplicacin cuando est indicada en especial en algunos servicios pblicos, con las consecuencias de dao cerebral en el nio que podran haberse evitado. Cuidados del lactante: Inmunizaciones. En el perodo del desarrollo el programa de inrnunizaciones debe ser fuertemente reforzado tanto en los contenidos educacionales dirigidos a la madre como en su mxima extensin de cobertura. La prevencin del sarampin, rubola, difteria, parotiditis, poliomielitis y ttanos pueden significar una importante contribucin a la prevencin de distintas formas de dao cerebral por estas enfermedades infantiles.
Nutricin. Junto con las medidas de prevencin de la desnutricin en el embarazo y de las diferencias de yodo y fierro ya mencionadas, el perodo del lactante, es especial para prevenir la desnutricin en

cualquiera de sus grados ya que constituye, sobre todo la desnutricin grave, un riesgo biolgico de retardo mental y de trastornos de aprendizaje. Conviene puntualizar al respecto que el dficit psicomotor secundario a la desnutricin grave no logra recuperarse junto al peso y talla, despus de una recuperacin nutricional, si no va acompaada de una estimulacin~sicosocial. (Cravioto. Winnick. Richardson y cols.): Como ya se seal a partir especialmente del segundo semestre, debe vigilarse y corregirse la anemia por dficit de fierro en el nio.
Evaluacin del desarrollo psicomotor. En un programa integral de salud infantil, el desarrollo psicosocial es un componente tan importante como el crecimiento fsico. En el taller regional sobre investigacin en desarrollo psicosocial del nio convocadopor OPSIOMS en 1990, se recomend introducir instrumentos de medicin del desarrollo psicosocial dentro del contexto de los programas existentes vinculados con acciones preventivas, educativas y curativas en el nivel primario de atencin. Dichos instrumentos debern cumplir con varios requisitos: ser suficientemente simples (4-6 Hems por edad), poder administrarse enun tiempo relativamente corto, por miembros del equipo de salud no necesariamente especialistas, con un mnimo de entrenamiento y haber sido validado en su contexto de uso cotidiano. Idealmente debieran poder tambin cuantificar el desarrollo, a travs de un coeficiente del desarrollo que permita establecer metas, efectuar estudios epidemiolgicos y el registro estadstico. La mayora de los as llamados "baby test" o escalas de evaluacin del desarrollo psicomotor del lactante, evalan el desarrollo del rea motora, del lenguaje, de la coordinacin de funciones y el rea socioemocional. En la regin se han desarrollado algunos instrumentos que cumplen con los requisitos antes enunciados y que han sido incorporados oficialmente en los programas infantiles del Ministerio de Salud (Ej. Escala de Evaluacin de Desarrollo Psicomotor EEDP), del periodo 0-2 aos y el test de desarrollo psicomotor del preescolar de 2 a 5 aos (TEPSI) (Chile). La experiencia recogida a la fecha hace recomendable al menos una primera evaluacin del desarrollo a los 2 meses de vida, fundamentalmente para pesquisar precozmente daos orgnicos cerebrales, retardos profundos y handicaps sensoriales. Una segunda evaluacin a los 18 meses que es el perodo en que se ha visto comienza a manifestarse e1retraso de>rigen sociocultural, en parte importante por el peso que comienza a tener el desarrollo del lenguajeen el segundo ao de vida.

Una tercera evaluacin alrededor de los 4 aos de vida en donde interesa entre otras cosas detectar el grado de desarrollo de las funciones bsicas para el aprendizaje escolar. Sin perjuicio de lo anterior, en los controles de salud intermedios a estas edades y segn recursos existentes, se podrn aumentar estas evaluaciones o sustituirlas por pautas an ms simplificadas que, aunque no hayan sido validadas, sirvan para detectar riesgos ms evidentes.
Programas de estimulacin psicosocial temprana. Paralelo a la evaluacin del desarrallo psicomotor deben estar en poder del trabajador de la salud del nivel primario de atencin, algunos de los mltiples curriculum de estimulacin del desarrollo que se han elaborado en la regin. Una revisin exhaustiva de dichos programas fue realizada por UNICEF y UNESCO en 1987 y publicada bajo el ttulo "Proyectos no formales de atencin de la niez marginada en Amrica Latina", Pars: UNESCO. Es necesario que las reas del desarrollo que se estimulan correspondan a las mismas reas del desarrollo que se evalan a travs de los test y que la estimulacinsea efectuada en el hogar y mediatizada por los familiares. De acuerdo a una revisin de ms de 18 investigaciones diseadas para prevenir el retardo mental leve, tambin llamado retardo cultural, a travs de diversos programas de estimulacin temprana se encontr lo siguiente: 1) 72% de reduccin del retardo; 2) difusin vertical de la mayor estimulacin del desarrollo a los hermanos; 3) menor necesidad e educacin especial; 4) menor desercin escolar y participacin en conductas antisociales; 5) mayor ocupacin vocacional; y 6) mayor nivel educacional y10 de empleo a las madres. No obstante que el nfasis en el fomento de desarrollo intelectual caracteriza la mayora de los programas de estimulacin temprana como una eficiente prevencin del retardo socio-cultural,los programas debern incluir el fomento del desarrollo afectivo, social y moral, toda vez que la baja autoestima, la desesperanza y la falta de confianza en el esfuerzo personal, forman parte frecuente de la cultura de la pobreza.

Edad preescolar y escolar: IdentiiJicacinde las familias de riesgo para la salud mental del nio. Es una actividad de fundamental importanciaen la prevencin primaria y en la prevencin secundaria en el contexto de la salud mental. Estudios realizados por Rutter y cols. han permitido reconocer seis factores de riesgo originados

dentro del medio ambiente familiar: - Discordia matrimonial severa - Bajo estatus social - Hacinamiento o tamao de la familia numerosa - Criminalidad parental - Trastorno psiquitrico de la madre - Colocacin del hijo en hogares substitutos. La probabilidad de sntomas de trastornos psiquitricos en los nios, aumentabaprogresivamente con la sumatoria de estos factores de riesgo dentro de la familia. La presencia de uno solo de estos factores en una familia, no aumentaba significativamente la proporcin de sntomas en los hijos de esa familia, pero con dos de ellos presentes, la probabilidad aumentaba cuatro veces y con cuatro haba un aumento de 10 veces. Este estudio revel adems que algunos nios criados en condiciones extremadamente adversas, no desarrollabanpatologa debido a la existencia de factores protectores especficos en su medio ambiente. Entre los nios que vivan con sus padres en un hogar deteriorado por severos conflictos conyugales, el 75% de los nios que tenia una relacin negativa con ambos padres presentaba sntomas de trastorno psiquitrico. Pero aquellos nios que tenan una buena relacin afectiva con uno de los padres slo en un 24% de los casos presentaba sntomas psiquitricos. Otro estudio encontr que la proporcin de trastomos conductuales fue 2" veces mayor en nios que vivan en un ambiente familiar marcado por la hostilidad que nios similares que haban sido colocados en un hogar substituto donde se les brinda apoyo emocional. Estudios epidemiolgicos recienteshan ido identificando ms factores de riesgo y por contraste factdres protectores de psicopatologa en nios. Entre los primeros cabe destacar los estilos parentales, por ej. rechazantes o inconsistentes.Tambin se ha identificado el grupo de pares como factor de riesgo, particularmente cuando junto al rechazo de uno de sus miembros va asociada la coercin o victimizacin. Se han podido individualizar en el nio mismo, factores de mayor vulnerabilidad para desarrollar alguna psicopatologa; en este sentido se describen: el sexo masculino, la baja inteligencia, los defectos fisicos, el temperamento dificil y ciertos tipos de enfermedades tales como sordera (que en ms del 50% de los casos se asocia con algn trastorno psiquitrico). A la inversa. el reconocimiento de ciertos factores protectores que en general son los opuestos a los anteriores, ha dado origen al concepto de resiliencia o de invulnerabilidad &te la posibfiidad de desarro-

40

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

U INFANTIL SALUD MENT '

41

liar los trastornos psquicos; entre ellos se menciona el sexo femenino, la autonoma, una buena autoimagen, las redes de apoyo familiar, etctera. Pensamos que estos indicadores de riesgo sealados pueden ser perfectamente aplicables a nuestra realidad latinoamericana. Zdenti3cacin de nios de alto riesgo. Es importante definir lo que podramos Uamar nios de alto riesgo en salud mental infantil como son: - Los nios vagos o "de la calie" a "gamines" como los Uaman en distintos pases. Es decir, aquel menor que ha perdido todo contacto con sus progenitores y queda liberado a su suerte y a la necesidad literal de sobrevivir en las condiciones ms adversas. - El nio sometido a maltrato (el nio golpeado, sometido a abuso sexual frecuente, explotado sexualmente, obligado a trabajar o a pedir limosna en la calle, etc.). - El n u i , sicario, vctima del terrorismo o de bandas delictuales. - El hijo de padres detenidos-desaparecidos y el hijo de exiliados. - El desertor escolar temprano. - El nio drogadicto y10 comprometido en actos delictuales. Intervenciones posibles. Una vez identificadas las familias de riesgo, es posible desarrollar algunas de las siguientes intervenciones: - Un oportuno referimiento al especialista en caso que los haya en el nivel secundario o terciario. - Un trabajo en equipo con servicio social para ver hasta qu punto el sufrimiento emocional de esa familia se debe a algn factor externo de ella que pudiera ser corregido a travs de lograr, por ejemplo, un subsidio habitacional o la bsqueda de empleo. - La conexin de dichas familias con grupos o redes de apoyo en la comunidad. - La posibilidad de intervencin en crisis por ejemplo, secundaria a la muerte de un miembro de la familia. Existe evidencia de que tanto el consejo individual o grupa1 en estos casos disminuye el riesgo de salud mental secundario.Igual cosa se ha visto de utilidad con respecto a los individuos que se divorcian. - En casos donde por razones de internacin psiquitrica de alguno de los padres o de encarcelamiento, ser de fundamental importancia la ubicacin de los hijos en el adecuado cuidado alternativo. - Existe la posibilidad de que frente a algunas de estas situaciones extremas ya sealadas, la ms acoiisejable solucin sea lograr a travs del juzgado de menores retirar la tuicin del hijo a los padres

temporal o definitivamente. Conviene recordar que no son sinnimos los trminos separacin materna con deprivacin materna. A veces justamente para evitar una deprivacin hay que separar al nio de sus madres. Diversas iniciativasha puesto en prctica la OMS en algunos pases en desarrollo de Africa y del Este AsiAtico donde se est probando la eficacia de una serie de protocolos para identificar familias y nios de riesgo psicosocial en el nivel primario de atencin. (Physical Growth and Psychosocial Development o f Children) (Protocolo 1-11-111-1, WHO, Ginebra 1992). Minimizar los efectos de ciertas enfermedades crnicas. Diversos profesionales mdicos y colaboradores del nivel primario de atencin en salud, debern obtener una capacitacin en el reconocimiento de los dficit motores y sensoriales en los nios de tal manera que puedan lograr la pronta consecucin de prtesis en algunos casos, de audfonos o lentes pticos en otros, lo que permitir reducir los handicaps psicolgicos y sociales de estas patologas. Un rol tambin importante en estos casos es la ubicacin de estos nios en escuelas especiales o cursos diferenciados en el sistema educacional para prevenir, tanto el bajo rendimiento escolar como el desajuste social. Prevencin de daos psicolgicos iatrognicos. Se estima entre 10 y 37% la aparicin de trastornos emocionales de diverso tipo secundarios a la experiencia traumtica de la hospitalizacin en el nio. Tales efectos deletrws han probado poder reducirse permitiendo a los miembros del grupo familiar acompaar al nio durante esta situacin. En hospitalizaciones que no sean de emergencia, preparar al nio familiarizndolo con el lugar y con las personas que lo atendern, tambin han probado atenuar el estrs de la hospitalizacin y sus eventuales efectos negativos en la salud mental del rio. En varios pases europeos al menos se ha generalizado la aplicacin estricta de una suerte de reglamento que define "Los Derechos del Nio Hospitalizado". En Inglaterra desde 1975 el 90% de los hospitales peditricos haba adoptado la poltica de no restringir las visitas de los padres al nio hospitalizado. COMPONENTES DE PREVENCION SECUNDARIA Existen ciertas patologas neuropsiquitricas infantiles que han probado ser susceptibles de ser tratadas en primera instancia por profesionales no

especialistas del nivel primario de atencin. Entre ellas cabe destacar: sndrome por dficit atencional con hiperactividad. Diversos estudios revelan que es posible reducir la hiperactividad y aumentar la concentracin en un 70 a 80% de los casos con la administracin de metilfenidato y otros psicoestimulantes. Epilepsia. El manejo y el control del tratamiento con los anticonvulsivantes puede ser delegado en el nivel primario, previsto que estas drogas estarn disponibles inintenumpidamente en este nivel de ser atencin. El trabaiador de salud tambin ~ o d r capacitado en el manejo ambiental que requiere esta enfermedad y a contribuir a eliminar los prejuicios que tan frecuentemente existen frente a 2la.Enuresis. Alrededor de un 15% de los nios mayores de 6 aos presenta este trastorno del desarrollo, el que en la mayora de los casos se supera espontneamente durante la edad escolar o al entrar a la adolescencia. No obstante. el manejo inadecuado de los padres al culpabilizar o estigmatizar al nio puede generar un trastorno emocional o conductual secundario. As entonces junto con aconsejar a los padres respecto al hecho de ser un fenmeno involuntario, el agente de salud del nivel primario podr ser entrenado en el manejo ambiental y farmacolgico de este problema. La imipramina ha probado ser un tratamiento que logra alrededor de un 70% de xito al administrarse por un periodo de 3 meses. Diversos tratamiento conductuales, en base de un sistema de refuerzos, han logrado similares porcentajes de eficacia. Manejo de hbitos desadaptativos. Existen frecuentes motivos de consulta sobre todo en edad preescolar que al no encontrar una respuesta adecuadapueden ser el punto de trastornos emocionales o conductuales reactivos. Tal es el caso de: - Los trastornos del sueo. - Los trastornos de la alimentacin (el principal motivo de consulta pedihtrica en la edad preescolar es que "el nio no come"). - La "pataleta" (tan caracteristica del periodo de resistencia o negativismo del preescolar). - La masturbacin. - La succin del pulgar o el uso prolongado del "chupete". - La tartamudez fisiolgica. - La pelea entre hermanos. En cada uno de estos motivos de consulta existen conocidos manejos de simple ejecucin que pueden y deben ser conocidos por el personal del nivel primario.

ACCIONES O COMPONENTES DEL PLAN QUE PUEDEN SER COMPARTIDOS CON OTROS SECTORES Enseanza de destrezas parentales Es demasiado frecuente escuchar de los padres que consultan al psiquiatra infantil la queja de que en la sociedad en que vivimos (en los umbrales del siglo XXI) nadie ensea a ser padres. Esta declaracin generalmente est cargada de culpas por no haber sabido antes cmo manejar determinadas situaciones o conductas con sus hijos. Hoy da existen cientos o tal vez miles de textos y programas de entrenamiento o capacitacin dirigidos a los padres para realizar en forma ms informada y eficiente esta delicada labor. La reduccin del tamao de la familia, entre otros factores, ha impedido un aprendizaje que hacan antes al menos los hermanos mayores observando la crianza de sus hermanos menores. As como en los programas de educacin para la salud se ha integrado la educacin para proveer una serie de cuidados fisicos al nio o de planificacin familiar, no se ve razn alguna para no ensear nociones bsicas de manejo conductual, de teoras de aprendizaje, de las variables reconocidas que fomentan la relacin padres-hijos (calidez afectiva, demostracin externa de afecto y disciplina tolerante versus rechazo y estrictez, por ejemplo). Existen diversas experiencias de escuela para padres que normalmente funcionan en el sistema escolar, en las iglesias o en otras organizaciones comunitarias. Sin pejuicio de esas acciones, el consultorio o dispensario de salud, podra ser otra instancia de entrega de esta informacin, la que puede difundirse a travs de charlas, aprovechando los largos periodos del tiempo en que las madres esperan ser atendidas cuando traen a un hijo a control por morbilidad, de folletos u otros medios de difusin. ACCIONES O COMPONENTES DEL PLAN DE ACCION FACTIBLES DE SER IMPLEMENTADOSPOR OTROS SECTORES Salas cuna, jardines infantiles y centros de cuidado diurno Estos recursos cumplen tradicionalmente dos funciones. Una asistencia1para la madre que trabaja fuera del hogar y otra de educacin preescolar y de estimulacin psicosocial, especialmente importante para nios de bajo nivel socioeconmicoy cultural. En ambos casos pueden ser poderosos instrumentos de fomento, proteccin y prevencin en sa-

P S I Q U I A T R I A D E L NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

SALUD M E N T A L INFANTIL

lud mental infantil o pueden ser verdaderas situaciones experimentales de deprivacin psicolgica, Depende por cierto de la calidad del recurso humano, material y curricular del centro. La educacin preescolar es todava inexistente o incipiente en algunos pases de la regin. Su cobertura alcanza aproximadamente a un 20% de los nios de O a 6 aos y su distribucin privilegia a los nios del nivel socioeconmicoalto. As una contribucin al Plan de Accin en Salud Mental Infantil sera la ampliacin de su cobertura, privilegiando a los nios que ms lo necesitan, tanto desde el punto de vista emocional, como desde el punto de vista de la estirnulacin de las funciones bsicas para lograr una mejor adaptacin al sistema escolar. El ideal de un jardn infantil o un centro de cuidado diurno es que su accin no contine siendo slo intrarnural, sino que se extienda a travs de visitas al hogar o de centros de difusin de enseanza de destreza parentales y10 de deteccin de nios o familias de riesgo.

Sector educacin
Como se expres con anterioridad, el sistema escolar es tal vez el aliado ms importante del sector salud en promover acciones que protejan o prevengan la salud mental del nio en edad escolar. En varios pases de la regin, conscientes de esta realidad, se han constituido las comisiones mixtas de salud y educacin tanto a nivel central como a nivel provincial y municipal para coordinar las diversas acciones conjuntas que se programen. Mltiples son las formas en que el sector educacin podra contribuir en un Plan de Accin en Salud Mental del Nio.

Educacin para la vida familiar Incorporar a los curriculum de la enseanza bsica y media la educacin para la vida famiLiar. Se trata de ensear al nio en forma sistemtica, gradual y continua contenidos de psicologa del desarrollo, comunicacin y relaciones interpersonales, igualdad de derechos de la mujer con respecto al hombre, educacin sexual, etc. Se trata en definitiva que la escuela no slo instruya en conocimientos que en su mayora se olvidarn despus de las interrogaciones, sino que bsicamente ensee a convivir y a relacionarse como seres humanos, fundarnentalmente en los roles que la inmensa mayora de la gente va a desempear: ser padres y ser parejas o esposos. Escuelapara padres. Sin pejuicio de preparar a los nios para desempear en buena forma su rol de padres en el futuro, existe laurgencia de ayudar a los adultos que ya estn desempeando su rol, mediante cursos de entrenamiento en destrezas parentales. En este sentido las experiencias efectuadas en distintos pases han tenido una favorable acogida. Pedagoga de los medios de comunicacin. El advenimiento de la televisin ha modificado en forma significativa la ecologa del nio. El promedio de horas que los nios en diversos pases del mundo ven TV, flucta entre 3 y 4 horas diarias. Si se considera los fines de semana y los meses de vacaciones, resulta ser mayor que el tiempo de asistencia a la escuela (1.500 horas al ao versus 1.300, aproximadamente). La TV tiende a distorsionar la realidad por su naturaleza misma (condensar los hechos en el tiempo y en el espacio, por ejemplo), lo que implica un gran desafio para los nios especialmente en edad preescolar. El hecho de que en la totalidad de los pases de Amrica Latina prevalezca casi sin contrapesos la TV comercial, significa que los contenidos de los programas, la mayora de entretencin, distan mucho, por no decir que son francamente antagni-

Experiencias no formales de educacin y cuidados del preescolar


Diversas organizaciones no gubernamentales (ONG) en Amrica Latina, han desarrollado innovadoras estrategias para suplir el dficit ya mencionado y abaratar los costos de su operacin. Un modelo se aplic y evalu su eficacia en una poblacin marginal de Santiago denominado "Plaza preescolar", consisti en que un grupo profesional del sector salud ms una educadora de prvulos capacit a adolescentes de la propia comunidad donde operara el programa. Paralelamente se moviliz a los lderes de la comunidad para adecuar un sitio eriazo de la poblacin con los elementos bsicos que recomienda el curriculum cognitivo de Weikart, de tal manera que las actividades se desarrollaban en un espacio al aire libre. Tal iniciativa es altamente recomendable y de fcil reproduccin en la comunidad. Su impacto en la salud mental como lo demostr la experiencia mencionada, se traduce en: a) mejorar el desarrollo cognitivo y psicosocial de preescolares en riesgo de deprivacin sociocultural; b) proporcionar un rol social al adolescente que es capaz de responder con gran entusiasmo y responsabilidad (evitando de esta manera su alienacin, la drogadiccin, la prostitucin y los actos antisociales); c) proporcionar una "escuela para padres en servicio" a muchachas que en corto plazo constituirn sus propias familias. Diversas modalidades de participacin comunitaria es el comn denominador de la gran mayora de las iniciativas de organismos no gubernamentales para proporcionar estos servicios dirigidos al preescolar.

cos con los valores de la cultura judeo-cristiana occidental a la que se adhiere la mayora de la poblacin latinoamericana (violencia, erotismo disociado del amor, pornografa, consumismo, hedonismo, etc.). Agrguesele a esto la dependencia cultural, ya que ms de la mitad de los programas son de origen norteamericano. El mundo de los pobres no aparece en la TV comercial. Desde esta perspectiva se puede aseverar que la TV en Amrica Latina al menos, no es democrtica, ya que excluye a ms de la mitad de su poblacin. De all la importancia de ensear al nio a decodifcar este nuevo lenguaje electrnico y desa~ ~ o l lun a r espritu crtico al respecto. Educacin especial y diferencial. Dado el alto porcentaje de nios que presenta retardo mental, trastornos especficos del aprendizaje y otros trastornos del desarrollo que afectan en grados variables la adaptacin al sistema escolar regular y debido a la dramtica insuficiencia de los recursos especializados que existen en la regin para atender a estos miles de nios, es imperiosa la necesidad de aumentar dichos recursos. De lo contrario esta situacin continuar siendo un reconocido factor de trastornos emocionalesy conductuales reactivos en el nio y una fuente inagotable de desercin escolar. Entrenamiento delprofesor para deteccin precoz de trastornos emocionales, conductuales y del aprendizaje. Muchas veces el profesor est en una situacin ms privilegiada que los padres para detectarproblemas de salud mental en los nios ya que est en contacto con ellos un mayor tiempo y los observa en distintas situaciones interaccionales. Existen distintos inventarios que pueden servir de gua para desarrollar instrumentos de deteccin a nivel local.

revelan que no es incompatible entretener a los nios y paralelamente incrementar, en forma significativa, ciertas habilidades y destrezas especialmente cognitivas.

Legislacin
a) Existe un amplio rango de disposiciones legislativas que debieran impulsarse en la regin para lograr una igualdad de derechos de la mujer, tanto en el mbito del derecho civil, de familia y de la legislacin laboral. Existe consenso entre los expertos en salud mental infantil sobre la importancia que el logro de estos derechos de la mujer tiene en mejorar la salud mental familiar y de los nios. b) Entre otras legislaciones que favorecen especialmente a la familia en varios pases desarrollados, est la flexibilizacin de la jornada de trabajo, particularmente necesaria cuando ambos padres trabajan fuera del hogar y tienen que dejar a los hijos al cuidado de personas inexpertas o pagar por su cuidado, aparte del escasisirno tiempo de interaccin familiar que tal situacin conlleva. c) El permiso posnatal para ambos padres durante el primer ao de vida. d) El permiso laboral por enfermedad de un hijo, vlido para cualquiera de ambos padres. e) El trabajo por media jornada.

Medios de comunicacin
La importancia y responsabilidad de los medios de comunicacinen la promocin de la salud mental o en su detrimento no puede dejar de enfatizarse en el contexto que nos ocupa. En particular, dada la abrumadora evidencia existente sobre el impacto que tiene la TV en la conducta de nios y adolescentes. La impresin generalizada es que este portento de la tecnologa moderna no slo est penosamente subutilizado como instrumento que efectivamente contribuya a mejorar nuestra calidad de vida y fomente estilos de vida saludables fisica y mentalmente, sino que es en muchos casos un factor de riesgo para los nios en ambos sentidos, cuando a quienes la administrany financian los gua slo el espritu de lucro y abdican de su responsabilidad tica. Ejemplos de programas, como "Plaza Ssamo",

Recomendaciones para la investigacin. Mltiples son los temas que requieren ser investigados para perfeccionar las lneas de accin de un Plan de Salud Mental del Nio. Sin pretender agotar el tema se pueden mencionar: - Estudios epidemiolgicos que orienten programas preventivos. = Factores protectores de la salud mental del nio. - Causas y mecanismos de produccin de las enfermedades psiqui~cas infantiles. - Validacin de los instrumentosdiseados para evaluar el desarrollo psicomotor en pases donde esta validacin no se haya efectuado. - Validacin de instrumentos simples que puedan identificar mejor a los nios y familias de riesgo en el nivel primario de atencin. - Predictibilidad y cambio en salud mental infantil. - Estudios de seguimiento. Lo anterior presupone la capacitacin de los profesionales dedicados al tema mediante cursos de metodologa de la investigacin y nociones de estadstica. Paralelamente deber proveerse el acceso a la informacin que existe sobre salud mental infantil y sobre todo a fuentes de financiamiento.

SAL UD MENTAL INFANTIL

45

SALUD MENTAL ESCOLAR Consideraciones generales Despus del hogar, la escuela es el medio ambiental que ejerce tal vez mayor influencia en el desarrollo psicosocial del nio. Analizaremos brevemente este tema porque con man fkecuencia el ~rofesional de Salud Mental debe desempear el roide consultor y por tanto debiera estar en condiciones de proporcionar informacin respecto al manejo de los problemas de orden emocional, conductual y de aprendizaje, tan frecuentes en el medio escolar. Partimos de la base que los aliados naturales ms importantes del psiquiatra infantil en un plan de salud mental debiera ser por un lado el pediatra y tal vez ms importante el maestro. En la medida que el radio de accin del especialista se ample por estas vas, creemos se estar sacando el mejor provecho a los recursos humanos siempre escasos, en el campo de la salud mental. De esta manera el mdico puede ser un vehculo de informacin para el maestro en el conocimiento de algunos principios bsicos de salud mental, que le permitan fundamentalmente: a) detectar precozmente trastornos psquicos en el nio y b) abordar los problemas ms simples. Se estima que el profesor est en condiciones excepcionalmente ventajosas para participar en la identificacin de trastornos emocionales, conductuales y de aprendizaje en el nio. Incluso an en mejor situacin que los padres y que los mdicos. Las razones de esto son varias: - Poseen un contacto regular y continuo con el nio durante gran parte del da y por perodos prolongados de tiempo. Esto les permite conocer su conducta en una gama muy variada de situaciones, especialmente en el campo de las relaciones interpersonales. - El maestro est en situacin de conocer una gama extraordinariamentevariada de conductas distintas de los numerosos nios que tiene a su cargo. Desde este-punto de vista, tiene en general muchos ms elementos de juicio comparativo que una padre de familia quien conoce slo las conductas de sus hijos para juzgar cuando una conducta es normal o patolgica. - A esto debe sumarse el hecho de que en los medios socioeconmicos ms bajos el profesor posee un nivel cultural muy superior al de los padres de sus alumnos. Esto en trminos de prevencin secundaria, es de gran importancia en las clases sociales ms desaventajadas, donde caractersticamente existe una gran tolerancia por los trastornos psiquitricos en general.

De esta manera, gracias a la intervencin del profesor, existe la posibilidad de que la escuela sea un vehculo para hacer llegar un oportuno tratamiento al nio cuando a los padres no les llama la atencin la conducta anormal del nio o se resisten a buscar ayuda reconociendo dicha anormalidad. Qu indicadores o elementos de juicio concretos se podran proporcionar al maestro para detectar problemas emocionales o conductuales en el escolar? Bower recomienda los siguientes indicadores cuando se dan cualesquiera de ellos por un perodo de tiempo y en forma marcada. - Inhabilidad para aprender que no puede ser explicada por factores sensoriales, intelectuales o de salud. - Inhabilidad para formar o mantener relaciones interpersonales satisfactorias con compaeros y1 o profesores (ej. Incapacidad de hacer amigos o integrarse al grupo normalmente). - Reacciones y sentimientos inapropiados bajo condiciones normales (ej. reaccionar desproporcionadamente ante rdenes comunes impartidas por el profesor o conducta impulsiva exagerada fkente a provocaciones comunes y triviales de los compaeros o bien inhibiciones extremas frente a interrogatonos). - Un aire general de tristeza o depresin (ej. el nio que rara vez sonre o que carece de esa alegra vital tan caracterstica de los nios). - Tendencia a desarrollar sntomas fsicos (ej. dolores, malestares vagos o temores asociados con las actividades escolares). Es interesante hacer notar al respecto la agudeza de percepcin que los mismos compaeros tienen para detectar este tipo de anormalidades. Con gran frecuencia se ha encontrado que los cuestionarios que se han usado para ser respondidos por los alumnos (a objeto de detectar la prevalencia de estos trastornos en el medio escolar) demuestran una alta correlacin para individualizar los casos problemas, con los cuestionarios respondidos por los profesores. A mecudo el nio con problemas ya ha sido catalogado como "raro" por sus compaeros. Una causa frecuente de consulta ya sea sta efectuada espontneamente por los padres o ms frecuentemente por referimiento del profesor al mdico, es simplemente que "el nio no aprende". Bajo este simple motivo de consulta puede existir una gran variedad de causas que pasaremos en seguida a analizar. Pseudorretardo (o pseudodeficiencia) mental Existen por lo menos tres grandes factores etiolgicos que pueden redundar en un bajo rendi-

miento intelectual del nio, no explicable por retardo o deficiencia real. - Factores tales como handicaps sensoriales especialmente visuales y auditivos. Enfermedadescrnicas. Convalecencia de enfermedades graves. Estados de desnutricin acentuados, pueden repercutir desfavorablemente en el rendimiento escolar. - Defectos o variaciones estructurales y de maduracin del SNC. Especialmenteaquellos que afectan la percepcin. - Problemas emocionales. El tratamiento en estos casos comienza por reconocer el problema a objeto en primer trmino de no agravar la situacin mediante castigos, es decir haciendo responsable al nio de algo que l no pude remediar. Este reconocimiento debe ser tanto por parte del profesor mismo como de los padres. En segundo trmino debern administrarse las medidas teraputicas especficas, ya sea de orden mdico como pedaggico especial, segn el caso. Retardo lector Otra forma de presentarse el problema especialmente en los dos primeros aos de enseanza bsica es bajo el rtulo general de que "el nio no aprende a leer". Obviamentey como consecuencia de ello, el nio no puede aprender una serie de otras materias para la cual la lectura es bsica. Contrariamente a lo que podra pensarse, no todos estos casos presentan una dislexia. Creemos til al respecto reproducir la clasificacin del retardo lector que Eisenberg propone para enfocar el problema, especialmente por su relevancia en nuestro medio, al incluir los factores socioeconmico-culturales. Es sabido que al igual que muchos otros problemas de salud mental, su distribucin por clases sociales no es uniforme, castigando ms severamentea aquellas que sufren ms

los efectos de una nutricin inadecuada, de una deprivacin de estmulos sensoriales en el periodo preescolar, de una atencin obsttrica deficiente, de una sobrepoblacinantipedaggica por clase, sobre todo de un vocabulario restringido y de un tipo distinto de lenguaje con respecto a la cultura dominante (Tabla 3-1). La escuela como causa de problemas de salud mental Desafortunadamente sta es una realidad producto muchas veces de la falta de recursos y otras del desconocimiento de los maestros de normas elementales de psicologa infantil. - Respecto a las primeras, es un hecho que el sistema educacional actual tiene muy poco que ofrecer al nio con retardo mental, cualquiera que sea su grado, o con trastornos especficos del aprendizaje (dislexias,disgrafias, etc.) o con graves perhubaciones emocionales. Todo esto redunda en repitencias, deserciones precoces y definitivas del sistema educacional, con la consiguiente frustracin y sensacin de invalidez. Sin mencionar la prdida de tiempo y dinero para el estado y adems la significacin socioeconmica para la sociedad, que cada vez se tecnifica ms y por tanto exige cada vez mayores conocimientos para lograr un empleo. - Aunque el lema de "la letra con sangre entra" pertenece a las ancdotas del pasado, existen an ms resabios de su aplicacin de lo que fuera deseable esperar. An hay maestros que siguen usando el ridculo, los gritos o el castigo fsico en el aula escolar. Muchas veces esto es producto de problemas de personalidad inadecuadas para la enseanza de nios o bien de ignorancia de un hecho bsico, cual es el deber de preguntarse frente a un nio problema no "como corregirlo" en primera instancia

TABLA 3- 1 FACTORES DEL RETARDO LECTOR


Factores sociolgicos y psicolgicos Factores psicofisiolgicos

Defectos cuantitativos y cualitativos de la enseanza DBficit de la estimulacin cognitiva en edad preescolar Deficiente motivacin para aprender por: patologa social, psicopatologa del nio mismo (causa "emocional")

Debilidad general Defectos sensoriales Defectos intelectuales Iniuna cerebral Inhabilidad especifica para leer (idiopatica) dislexia de evolucin
O

'

i;

46

PSIQUIATRIA DEL N I N O Y D E L A D O L E S C E N T E

SALUD MENTAL INFANTIL

1 l

sino "qu hay detrs de una conducta anormal o de un mal rendimiento escolar". Otras veces el maestro puede juzgar errneamente el comportamiento por desconocer algunos de estos hechos: - En relacin a los factores familiaresy sociales que pueden influir en un bajo rendimiento escolar del nio estn la desintegracin o anormal constitucin de la familia, la conciencia por parte del menor de su inferioridad social o econmica frente al resto de sus compaeros, la inseguridad afectiva, etctera. - En los nios provenientes de hogares muy pobres, no es raro el caso que ste deba trabajar en sus horas libres. Esto naturalmente produce fatiga que a su vez impide un buen rendimiento escolar. - Otro hecho que suele ser fuente de problemas es el desnivel social en que el profesor debe desempearse. Esto es particularmente relevante en cuanto a juzgar como inadecuadas conductas, lenguaje y hbitos que son normales para ese grupo social y que para otros estndares no sera adecuado. A este respecto es llamativa la falta de adecuacin del material escolar para los nios provenientes de grupos sociales marginales. Estos nios se integran al sistema educacional con tantas desventajas que en realidad lo raro es que logren integrarse adecuadamente y no deserten precozmente. En primer trmino como ya se mencionaba anteriormente por carecer de una serie de estmulos ambientales (sensoperceptivos y de lenguaje fundamentalmente) que el sistema educacionalpresupone deben haber sido entregados por el medio familiar en la edad preescolar. En segundo trmino como se mencionaba a propsito del retardo lector, estos nios carecen de la motivacin para aprender ya que rara vez han visto un libro o una revista en sus casas y desconocen por completo los beneficios que stos traen. Rara vez han visto a sus padres, leyendo por ejemplo, y muchas veces los han odo expresarse despectivamente de aquellos que lo hacen o tienden a superarse intelectualmente. Programas de salud mental en las escuelas La escuela representa una oportunidad sin precedentes para mejorar la calidad de vida de los nios y adolescentes. En la medida que todos los padres del mundo se han comprometido a otorgar una educacin universal, las escuelas estn enfrentando la necesidad de expandir su rol proveyendo servicios de salud para abordar los diversos factores que interfieren el proceso enseanza-aprendizaje. La evidencia acumulada en diversos pases y recogida en el documento de la OMS titulado Men-

tal Health Programs in Schools (1993), comprueba que las escuelas son actualmente el mejor lugar para desarrollar programas integrales de salud mental para nios. Entre los motivos para que esto sea as se menciona: - Prcticamente todos los nios asisten a la escuela en algn momento de sus vidas. - Las escuelas son las instituciones sociales y educacionales ms fuertes para efectuar intervenciones y tienen una profunda influencia en los nios, sus familias y la comunidad. - La capacidad y motivacin de los nios para permanecer en ellas, aprender y utilizar lo que aprenden es afectado por su bienestar mental. - Las escuelas pueden actuar como redes protectoras contra los factores que afectan su aprendizaje, su desarrollo y bienestarpsicosocial. Junto con la familia, ejercen un rol crucial en construir o deteriorar la autoestima y un sentido de competencia. - Los programas de salud mental escolar han probado ser eficaces en mejorar el aprendizaje, el bienestar mental y en tratar desrdenes mentales. De acuerdo al Grupo Escocs de Salud Escolar se han logrado identificar tres elementos principales que caracterizan una escuela que promueve un ambiente saludable: ellos son el cunculurn formal, el ethos de la escuela (dado por su ambiente fsico y social) y la relacin entre la escuela, el hogar y su entorno comunitario. Las intervenciones en este sentido se han propuesto proveer experiencias que fortalezcan las habilidades y competencias para contrarrestar el estrs ambiental y las desventajas que hayan tenido en su proceso de crecimiento y desarrollo. Estas intervenciones psicoeducacionales han demostrado reducir el uso de drogas, el consumo de alcohol y cigamllos en nios y adolescentes. Estos programas pueden estar orientados a modificar el ambiente escolar o centrados en el nio individualmente. Los primeros tienden a generar un clima de "vida y aprendizaje" que se ocupa entre otros aspectos de asuntos como estructurar la jornada diaria, las actividades a realizar durante los recreos, cuidar la estructura fsica y su ornato. Se preocupa adems de aumentar la capacidad de los administradores, profesores y personal de apoyo para mejorar reas especficas de disturbios emocionales o conductuales que puedan ocurrir en los alumnos y si es necesario, saber cundo hacer uso de otras agencias asistenciales. Algunos programas enfatizan especficamente lograr mejorar la comunicacin, comprensin y respeto entre el cuerpo docente, los estudiantes y padres o apoderados. Los programas centrados en el nio, in~luyen~la

T ~ L 3-2 A RELACION ENTRE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL.Y PSICOSOCIAL Y NIVELES SOCIALES NVOLUCRADOS
Temas o problemas psicosociales en la escuela Nivel social de compromiso

Bienestar mental Conocimiento, actitudes y conductas relacionadas con salud mental Problemas psicosociales Trastornos mentales

100% de la comunidad escolar 100% de los profesores 20-30% de los estudiantes 3-12% de los estudiantes

posibilidad de consultas de salud mental individuales o familiares e intervenciones focalizadas en la resolucin de problemas especficos. Como resultado de estas consultas podrn darse recomendaciones a los padres, al profesor y en algunos casos se referir el caso a un tratamiento fuera de la sala de clases. Un ejemplo de programa de este ltimo tipo lo constituye el Primaiy Mental Health Proyect (PMHP) en los EEUU que tiene como objetivo la prevencin de los desajustes, al identificar tempfanamente los de riesgo incorporndolos a un intensivo programa con metas especficas en un estrecho contacto con monitores no profesionales previamente capacitados. Modelos de programas de salud mental escolar En la Tabla 3-2 se presentan los temas o problemas de salud mental y psicosocial que estarn presentes en cualquier escuela y los sujetos que tienen que ver o son afectados por ellas. Los temas de bienestar y competencia psicosocial afectan a toda la comunidad escolar y se dirigen a mejorar la capacidad de manejar el ambiente escolar general y disminuir el estrs. El conocimiento de las actitudes y conductas afecta a todos los estudiantes y profesores. La identificacin y el manejo de problemas psicosociales y de salud mental ser el foco de las intervenciones a este nivel. De particular importancia es la identificacin temprana de nios con problemas psicosocialespara ser el objetivo de intervenciones individuales. Esto permitir prevenir el mal rendimiento escolar, la desercin escolar, el embarazo de la adolescente, el abuso de drogas, la delincuencia y problemas laborales en el futuro. As entonces, el costo de estos problemas para el individuo, las familias y la sociedad, es extremadamente alto.

Son relativamente pocos los que desarrollarn trastornos mentales graves, cuyo origen generalmente es una vulnerabilidad biolgica. Aqu junto con un tratamiento mdico especializado, se requiere de un ambiente escolar receptivo y apoyador. En la Tabla 3-3 se presentan los modelos de intervencin que han probado ser eficaces en cuatro niveles. Aun cuando la mayor eficacia de un programa de salud mental escolar se lograr con la integracin de estos cuatro niveles, en regiones donde la salud mental no ha logrado ser un foco de atencin, las autoridades pueden desarrollar programas focalizados en slo uno o dos niveles. La prevencin primaria y la promocin de la salud se logra mediante las intervenciones en los niveles 1 y 11 que se focalizan en las causas que generan condiciones saludables o no saludables debidas a determinadas conductas. La prevencin secundaria, que corresponde al nivel 111, se focaliza en una poblacin mas especfica constituida por nios de alto riesgo y el objetivo es pfotegerlos de llegar a desarrollar una patologa. La prevencin terciaria que corresponde al nivel IV centra su atencin en nios que ya han desarrollado un trastorno y su objetivo es el tratamiento de esa patologa reduciendo el dao y10 previniendo recadas. Promocin de la competencia psicosocial Se entiende por tal la capacidad de una persona para enfrentar eficazmente las demandas y desafios de la vida diaria. En los programas de salud mental escolar se trata de ensearle al nio las destrezas que a continuacin se sealan y que han probado influir en el logro de esta competencia: - Toma de decisiones y resolucin de problemas. - Pensamiento crtico y creativo.

' / l .

1
!

48

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

SAL UD MENTAL INFANTIL

49

TABLA 3-3 PROGRAMAS INTEGRALES DE SALUD MENTAL ESCOLAR Y SUS NIVELES DE ACCION
Programa
Nivel de intervencin

I
l

Promover competencia psicosocial Educacin en salud mental Intervenciones psicosociales


1

integrado al cumculum escolar Parte del curriculum general en salud Estudiantes que necesitan ayuda adicional en la escuela Estudiantes que necesitan intervencin adicional en salud mental

Tratamiento profesional

- Habilidad para comunicarse y manejo de las relaciones interpersonales. - Autoconciencia, empatia y autoestima. - Destreza para manejar sus emociones y diversas situaciones estresantes. Estas destrezas vitales han sido incluidas en diversos programas escolares, en distintos paises, con propsitos tales como educacin para la paz, prevencin de la drogadiccin, prevencin del embarazo adolescente, prevencin del SIDA, prevencin de problemas conductuales, en la promocin de las capacidades intelectuales, en el desarrollo de la autoestima y conciencia de si mismo. En ellos se ha involucrado a los alumnos para jugar un rol activo en el proceso de aprendizaje. Estos programas requieren de capacitacin de los profesores. En este sentido el rol que pueden jugar los diversos profesionales de la salud mental es de la mayor relevancia, como as mismo en la elaboracin de manuales y cartillas de apoyo al programa. La OMS ha preparado un abundante material que orienta a los pases para desarrollar este tipo de programas.
Educacin en salud mental
Los contenidos especficos de un curriculum debieran basarse en la constante interaccin de los factores fsicos, mentales, sociales y ambientales que van a influir en la salud mental. Ejemplo de tpicos que puedan incluirse: - El cerebro y la conducta. - Desarrollo psicolgico y emocional. - Los efectos del estrs. - Problemas psicolgicos comunes en los jvenes y en la familia. Educacin para la vida familiar @ara ser padres y ser pareja). - Factores de riesgo. - Estrategias exitosas para enfrentar demandas o desafios de la vida diaria (idealmente ligadas a las clases sobre destreza vitales). - Cmo y dnde buscar ayuda.

Es importante todo el esfuerzo que se haga por desestigmatizar la enfermedad mental. Al respecto ha probado que son un eficaz mtodo los ejemplos e historias de individuos que hayan sufrido o suffan de una enfermedad, idealmente conocidas a travs de su testimonio directo. En la medida que el contenido educativo sea del presente y relevante para la propia vida del alumno, ste concitara mayor inters y mejorar su impacto. Lo mismo puede decirse sobre el involucramiento y activa participacin del estudiante en la preparacin de las actividades que se llevarn a cabo. Esto incluye discusiones grupales, uso de material audiovisual, visitas a instituciones o a profesionales de la salud mental, competencias de trabajos escritos o dibujos y elaboracin de lemas relacionados con salud mental.

Hambwg DA, Elliot QR, Parron D. Health and bebavior. Frontiers for researcb i n the biobehavioral sciences. Washington, DC: National Academy Press, 1982. Llanos M. El funcionamiento intelectual de los nios en las zonas marginales de Lima. En: Politt E. Desnutricin, Inteligencia y Poitica Social. Lima, Per: Ediciones Studioum, 1982. Montenegro H. Carencias o diferencias socioculturales? En: Pobreza Crtica en la Niez. Ambrica Latina y el Caribe (CEPAL-UNICEF) 1981. Montenegro H. TV Comunicacino contaminacin?Los efectos de la televisin en los nios. Santiago, Chile: Editorial Galdoc, 1980. Montenegro H. Retardo mental sociocultural. Psyche, No 1: 5-14. Escuela de Psicologa U. Catlica de chile. 1992. Montenegro H. Early stimulation programs in Latin America. Int J Ment Health 1990; 18: 19-39. Organizacin Panamericana de la Salud. Las condiciones de salud en las Amricas. Edicin 1990. OPS Publicacin Cientfica 1990; 524 Vol 1. Organizacin Panamericana. de la Salud. l o Reunin Interagencial para el Desarrollo de un Plan Regional de Salud Mental del Nio. Informe h a 1 OPS, Washington DC, 1993. Organizacin Mundial de la Salud. WHO's Activities in

the Field of Child and Adolescent Mental Health and Psicho Social Development. OMS Division of Mental Health and Psychosocial Development. OMS Division of Mental Health. 1990 OPS-OMS. El programa de salud mental de la OPS-OMS. Washington DC, 1995. Seguel X, Bralic S, Edwards M. Ms all de la sobrevivencia. CEDEP-UNICEF, 1989 Rutter M, Tizard J, Whitmore K. Education, bealth and behavior. London: Longmna, 1970. UNICEF. The State of the World's Children. New York, 1991. UNICEF-UNESCO. New York. Proyectos formales de atencin a la niez marginada de Amrica Latina. UNESCO. Paris, 1987. US. Department of Health and Human SeMces. Public Heaith Service NiMH NAMHC National Plan for Research on Child and Adolescent Mental disorders. NlMH Rockville. Md. USA 1990. US. Department, of Health and Human SeMces. Public Health SeMce. NiMH. Televition and Behavior. Ten Years of Scientic Progress and Implications for the Eighties. Vol. 2. Technical ReviewsNIMHRockville. MD USA 1982. World Health O r g h t i o n . Mental health programmes in schools. Geneva, 1993.

Bowlby J. LOS-cuidados maternos y la salud mental. Monografia de la OMS, No 2, Ginebra, 1952. Bralic S, Seguel X, Montero H. Prevalencia de trastornos psiquitricos en la poblacin escolar de Santiago de Chile. Acta Psiquiat Psicol Amrr Lat 1987; 33: 31625. Commite on Genetics. American Academy of Pediatrics 1989; 83: 449-64. Camegie Corporation. Starting Ponts. The report of the Carnegie task force on meeting the needs of young children. Camegie Corporation of New York. April, 1994 Cravioto J. Not by Bread Alone. Effect of early malnutrition and stimuli deprivation on cultural development. h . Perspectives in Pediatrics. OP Ohai (editor) Interprint, 1987 Davis P, Tizard J. Very low birth weight and subsequent newological defects.DevMed ChildNewology 1975; 17: 3-17 Desjarlais R, Eisenberg L, Good B, Kleinman A. World mental health. New York: Oxford University Press, 1995.

Captulo 4

SALUD MENT, 4L FAMILIAR

51

SALUD MENTAL F A M I L W
HERNAN MONTENEGRO

El tema de Salud Mental Familiar puede ser abordado desde diversos puntos de vista. Para los efectos de su relevancia en la educacin del psiquiatra, se estima que existen al menos tres reas de mayor inters. La primera tiene que ver con las experiencias tempranas en el desarrollo psicosocial del nio que necesariamente se dan en el contexto de la interaccin familiar, en forma exclusiva, durante los primeros aos de vida. El amplio conocimiento existente hoy da sobre el tema, que permite el diseo de eficaces programas de prevencin primaria en salud mental, debiera ser necesariamente reconocido por el especialista, no slo por su importancia preventiva sino para lograr una mejor comprensin sobre el origen de varias patologas del adulto. La segunda, se relaciona con el hecho simple de que por cada enfermo psiquitrico que exista va a producirse necesariamente un "efecto contagio" que generar diversos grados de sufrimiento en quienes conviven con l. Por tanto las acciones teraputicas que se diseen deben tomar en cuenta tambin el grupo familiar al que ese individuo pertenece. Desde esa perspectiva resulta conveniente que el especialista se familiarice con el enfoque sistmico familiar para tener un marco terico y herramientas teraputicas ms eficaces en su accionar. Por ltimo, tambin desde una perspectiva preventiva y sistmica, es importante que el psiquiatra no siga considerando al individuo descontextualizado, ni que tampoco vea a la familia descontextualizada. De all la razn de interesarse por las relaciones entre el sistema familiar y otros sistemas sociales. Existe un consenso bastante amplio hoy da respecto a la trascendencia que tienen en el desarrollo de la personalidad del individuo las experiencias interaccionales que ocurren en el seno de su familia. Ellas son especialmente importantes en los perodos tempranos del desarrollo psicosocial, como lo avala la abundante evidencia emprica acumulada en los ltimos 50 aos. A partir de los trabajos clsicos de

Skeels, Buhler, Spitz, Bowlby de los aos treinta y cuarenta, se fue construyendo todo un cuerpo de conocimientos, cientficamente comprobados y que por ende, no estn en disputa por las diversas escuelas de pensamiento psiquitrico, que permiten hoy da desarrollar polticas y programas de efectiva prevencin primaria en salud mental y permiten una mejor comprensin de la gnesis de varios trastornos psiquitricos. Es interesante destacar que en la medida que se fue estudiando este tema, se comenz a observar que, si bien es cierto la relacin madre-hijo era muy fundamental, esta relacin que originalmente fue considerada como unidireccional (vale decir, que todo lo que le ocurra al nio era producto de la conducta materna), se vio que era una interaccin bidireccional. Esto significa que tanto la conducta de la madre influye sobre la conducta del nio, como la conducta de ste tambin modifica la conducta de la madre. Posteriormente se comienza a descubrir lo que hoy nos parecera obvio y es que la conducta del padre modifica la interaccin madre-hijo al igual que la presencia de otros adultos en la familia, la cantidad de hijos, el lugar que ocupa ste en la familia, el sexo del hijo, etc. Todas stas son influencias recprocas. En definitiva, la red interaccional familiar, es mucho ms compleja que lo que originalmente se crea. En pocas ms recientes U. Bronfrenbrenner en su libro The Ecology o f Human Development nos hace ver cmo el desarrollo humano puede y debe entenderse como el producto de la interaccin de mltiples variables, que van ms all de las originadas en el ncleo familiar. A ttulo de ejemplo, nos seala como una prctica administrativa en una maternidad, puede o no significar que se favorezca el contactopiel a piel del recin nacido con su madre en los primeros minutos de su vida y el impacto que hoy sabemos tiene esta prctica en el fomento del apego madre-hijo.

En un estudio reciente llevado a cabo en Santiago de Chile (Seguel X, Bralic S y Edwards M) sobre tcnicas de crianza o desarrollo infantil en sectores populares, se pudo comprobar a travs de un anlisis factorial, que una de las variables que ms se correlaciona con un buen desarrollo del nio es la participacin de la madre en organizaciones comunitarias. Dicho hallazgo es consistente con la importancia que hoy da se le atribuye a las redes de apoyo en los programas de salud mental. En el documento de Levav "Salud Mental para todos en Amrica Latina y el Caribe: bases epidemiolgicas para la accin" se dice que entre las razones para no considerar exagerada la estimacin de servicios de salud mental, est el hecho de que "se ha tomado en cuenta nicamente a las personas enfermas. Sin embargo, las enfermedades mentales tienen importantes repercusiones sobre los familiares del paciente y causan sufrimiento y problemas a toda la familia. En consecuencia, para que un programa de salud mental sea adecuado debe tener en cuenta las necesidades de todas las personas que viven con el enfermo". Esta es una realidad que no siempre es tomada en cuenta por los especialistas, lo que redundar en que algn otro miembro o varios otros miembros de la familia tambin vayan a requerir asistencia psiquitrica, la que a veces obtendrn en otro servicio o con otro especialista, sobre todo cuando stos son nios o adolescentes, con el frecuente riesgo de que las indicaciones psicoteraputicas a veces generan mayor disfuncin familiar o son francamentecontradictorias para los distintos miembros del grupo familiar. A esto debe agregarse el hecho de que un gran porcentaje de las consultas en los servicios psiquitricos se dan por situaciones que no son susceptibles de encasillarse en las grandes categoras diagnsticas. Ellas tienen que ver con problemas de pareja, con alteracin en la relacin padres-hijos, con violencia familiar, etc. En definitiva, son una amplia gama de disfunciones que significan un sufrimiento familiar. El entrenamiento psicoteraputico tradicional definitivamente no prepara al especialista para enfrentar estos frecuentes motivos de consulta. Menos preparado an est el mdico general, que atiende este tipo de problemas en el nivel primario de atencin, que dicho sea de paso, da cuenta de al menos un tercio de los motivos de consulta en los policlnicos no especializados. Razones de origen prctico como las ya sealadas, as como nuevas conceptualizaciones tericas, dieron por resultado en los ltimos 40 aos el cuestionamiento de las terapias individuales y los procesos intrapsquicos como nicas respuestas a los problemas psicolgicos.

Durante este perodo comienzan a emerger como elementos importantes en el proceso teraputico variables de tipo situacional e interaccional y entre stas, especialmente las relaciones con miembros ms cercanos de la familia. As mismo, se da importancia a influencias socialesy en general al contexto. El foco en las variables familiares se intensific en la dcada del 50. Se plante entonces a la familia como un todo y una unidad, con caractensticas propias sujetas a un tipo de equilibrio homeosttico, comprensible ms all de sus miembros individuales. La frustracin generada de la aplicacin de la psiquiatna convencional para trabajar con familias con un miembro esquizofrnico y con aquellas donde existan trastornos conductuales y delictuales en nios, sirvi de gran incentivo inicial para la terapia familiar. EL ENFOQUE SISTEMICO-CIBERNETICO EN SALUD MENTAL Resulta dificil el tema de la salud mental familiar sin mencionar el marco terico que engloba los distintos modelos de terapia familiar hoy da existentes (Estructural, Interaccional, de Miln, Histrico, Ecolgico, Constructivista). La Teora General de Sistemas (TGS) fue dada a conocer en 1945 por el bilogo alemn Ludwig von Betalanffy. Aparece en el mbito cientfico como una nueva epistemologa, generada como una reaccin o propuesta alternativa al pensamiento analitico-reduccionista y mecanicista que haba sido tradicional en las ciencias hasta entonces. Desde el siglo XVII, la fisica ha sido considerada como el ms preclaro ejemplo de ciencia exacta y ha servido de modelo para las otras disciplinas cientficas. Durante dos siglos y medio los fisicos han usado su visin mecanicista del mundo para desarrollar y defmir el marco conceptual de la fisica clsica. Han basado sus ideas en la teora matemtica de Newton, en la filosofia de Descartes y en la metodologa cientfica de Francis Bacon. La materia es la base de toda la existencia y el mundo material es concebido como una multitud de objetos separados que componen una gran mquina, semejante a las construidas uor el hombre. En consecuencia, se pens que un fenmeno complejo poda siempre ser conocido reducindolo a sus componentes ms bsicos y observando los mecanismos a travs de los que interactuaban. Esto es lo que se denomina la metodologaanaltica-reduccionistaque ha plasmado nuestra cultura y a la que se identifica como "mtodo cientfico". Las dems ciencias aceptaron este mtodo de

52

PSIQUIATRIA D E L NINO Y D E L A D O L E S C E N T E

S A L U D MENTAL FAMILIAR

53

conocer mecanicista-reduccionista de la fsica, como una correcta forma de describir la realidad y moldearon sus propias teoras en una forma concordanlos psiclogos, socilogos, econote. Cada vez mistas suenan ser cientficos utilizaban los conceptos b&i'cos de la fisica newtoniana. El mtodo de razonamiento de Descartes es analtico. Tambin consiste en descomponer los pensamientos o los problemas en trozos o partes y m e glarlos en su orden lgico. Sin duda que ha contribuido significativamente en el desarrollo de las teoras cientficas actuales. Pero la sobreenfatizacin del mtodo de pensamiento cartesiano ha conducido a la fragmentacin excesiva en las ciencias, que es lo que hoy las caracteriza y auna actitud reduccionista exclusiva en la creencia que la nica forma de entender los fenmenos complejos es reducindolos a sus partes constituyentes ms pequeas. Este pensamiento llev a Descartes a entender a la mente, entre otras cosas, como algo totalmente distinto de la materia, en el sentido que para l, era lo nico que exista realmente ("pienso, luego existo". Todo lo dems es duda). Condujo as a Ia dicotoma cuerpo y mente que hasta el da de hoy nos produce una enorme dificultad para tener un mejor conocimiento del ser humano. En contrastecon esta visin mecanicista, analtica-reduccionista de entender el mundo, es curiosamente derivado de la fisica moderna de donde surge una nueva visin del mundo holstica y ecolgica, la visin sistmica en el sentido de la teora general de sistemas. De acuerdo a la fisica moderna, se lleg a descubrir que ni el tomo ni sus partculas componentes, los electrones, de acuerdo a la teona cuntica, podran seguir siendo considerados objetos slidos (materia) como los consider la fsica clsica. Dependiendo del observador y de cmo los observara, podan ser en un momento dado partculas y en otros ondas. De all surge el concepto de complementariedad entre dos fenmenos aparentemente opuestos (cosa que ha hecho a muchos fisicos contemporneos reconocer la similitud con el antiguo pensamiento chino del yin y el yang). El electrn no tiene propiedades objetivas ni independientes de la mente que lo observa. As entonces la fisica atmica no pennite mantener como vlida la dicotoma o la abrupta divisin entre mente y materia, entre el observador y lo observado. Por tanto no existe la posibilidad de una descripcin objetiva de la naturaleza, ni de una ciencia carente de valores del investigador. La visin o enfoque sistmico que surge como reaccin al pensamiento analtico-reduccionistacartesiano, llama a tomar conciencia de las esenciales interrelaciones e interdependencias de todos los fe-

nmenos fisicos, biolgicos, psicolgicos, sociales v culturales. Trasciende las disciplinas y los lmites conceptuales clsicos. Los sistemas son totalidades integradas cuyas propiedades no pueden reducirse a las de sus unidades ms pequeas. En lugar de concentrar la atencin en los componentes bsicos, sean stos de cualquier naturaleza, el enfoque sistmico pone nfasis en los principios bsicos de organizacin. Por tanto, las propiedades de un sistema se destruyen cuando ste es disecado o hagmentado, en sus elementos, partes o componentes que lo forman, sean estos fisicos o tericos. Podemos discernir y analizar esas partes o elementos, pero la naturaleza del todo es siempre diferente a la mera suma de sus partes. Otra caracterstica de los sistemas es su naturaleza dinmica. Sus formas no son estructuras rgidas sino flexibles y sin embargo, son manifestaciones estables de un proceso subyacente. El enfoque reduccionista puede ser til y necesario en muchos casos, pero se toma peligroso cuando se le considera la completa explicacin de un fenmeno. El reduccionismo y el holismo sistmico, el anlisis y la sntesis, son enfoques complementarios, los que usados en un balance apropiado, nos permiten un conocimiento ms profundo de la vida. Es interesante destacar el hecho de que en las ciencias humanas la aplicacin del mtodo cientfico tradicional ha significado que por ejemplo, las teonas psicolgicas se centren en el individuo y en su mundo interno (psicoanlisis, conductismo). Estas teonas psicolgicas se ocupan ms del desarrollo intelectual (como la de Piaget), btras exclusivamente del desarrollo emocional y afectivo (psicoanlisis). Entre los enfoques psiquitricos por su parte, continan las controversias entre los organicistas o biologistas por un lado, y los psicologistas por el otro. A pesar de que en las declaraciones de principio se dice que el ser humano es una unidad bio-psicosocial, esta visin holstica o ecosistmica dista mucho de traducirse en la prctica profesional en la comprensin de los aspectos de salud y enfermedad, tanto fisica como mental. La definicin de sistema ms comnmente aceptada es un conjunto de elementos (partes o eventos) relacionados entre s y que estn en constante interaccin de una manera especfica (consistente o predecible), formando una unidad o totalidad. Los sistemas pueden caracterizarse como abiertos o cerrados. Para la Teona General de Sistemas (TGS) los sistemas biolgicos son siempre abiertos, al igual que los sistemas sociales, es decir, intercambian materia, energa o informacin con otros sistemas.

La familia puede entenderse como un sistema social abierto, constituido a su vez por subsistemas (parental,conyugal, fiatemo) que a su vez contienen subsistemas individuales y que est en interaccin con otros sistemas sociales. Desde esta perspectiva, los fenmenos son entendidos tomando en cuenta el todo que los comprende y del que forman parte a travs de su interaccin, de los patrones relacionales y del contexto en que ocurren. Esta teona hace un llamado a la necesidad de un enfoque globalizador e interdisciplinario para comprender los diversos fenmenos. Su inters est en considerar la interaccin, interrelacin y dependencia mutua de las partes de un objeto, que tienen como propsito un conjunto de objetivos detenninados. Los conceptos bsicos de la TGS son los de organizacin, control (operando a travs de la retroalimentacin ofeedback y la homeostasis), energa, tiempo y espacio. En forma ms o menos paralela al desarrollo de la TGS, comenz a generarse otra nueva teona del conocimiento que comparte muchos elementos con la TGS: la ciberntica. Este trmino viene de la palabra griega kebernets que significa timonel,palabra que se asocia con los conceptos de control y regulacin. La idea bsica de esta teona es la de feedback o retroalimentacin,concepto definidopor Wiener como "un mtodo para controlar un sistema a travs de reinsertar en l los resultados de su actuacin". La ciberntica fue definida por el matemtico Norbert Wiener, como la ciencia que se preocupa de entender y generar sistemas autorregulados. El antroplogo Gregory Bateson es quien trae esta epistemologa al campo de la terapia familiar. Sostiene que es el lenguaje el fundamentoms apropiado para hablar sobre el cambio personal y social. Se comenz as a reconocer que la organizacin de los eventos sean estos neurolgicos, psicolgicos, conductuales o sociales, poda comprenderse en trminos de informacin ms que en trminos de energa o materia. La cibernticanos lleva a discernir y conocer los patterns que organizan los eventos (por ej.: la secuencia de accin en un episodio familiar). Es decir nos lleva al mundo de las formas, de los patrones organizacionalesque no tienen que ver con lo material. La idea bsica que subyace al concepto defeedback es la de autorregulacin del sistema en la medida que entrega informacin sobre el estado actual del mismo, estado que se compara con su estado deseado. Tal comparacin lleva a la regulacin o correccin del desempeo futuro el que nuevamente entrar al sistema y as, subsecuentemente,man-

tiene el equilibrio deseado a travs de un proceso circular. Aqu surge otra nocin bsica, la homeostasis, la que no debe entenderse como un fenmeno esttico, sino ms bien como un equilibrio dinmico, en constante adecuacin. Para la ciberntica, cambio y estabilidad, son dos caras de una misma moneda. En sntesis, se puede afirmar entonces que a travs de esta visin muy general del enfoque sistmico-cibemtico para entender el comportamiento humano que, a diferencia de otras teonas aplicadas a la psicologa y a la psiquiatra, sta provee adems una epistemologa para entender el comportamiento de los diversos sistemas (biolgicos, fsicos, sociales, etc.). En otras palabras pretende abrir la posibilidad de un lenguaje comn a las ciencias. Esta visin difiere significativamentede las tradicionales aplicadas en el campo de la salud mental en varios aspectos fundamentales. Entre otros, su foco de atencin ya no es el individuo, ni sus procesos intrapsquicos, sino su interaccin como parte de un sistema mayor. Se cambia el lente desde los contenidos de su problema, a los procesos, estructuras y contextos en los que su conducta ocurre. Se cambia tambin el lente de las motivaciones de su conducta a los efectos de ella. Interesan ms los "para qu" que los "por qu" tradicionales. De los orgenes se cambia la atencin a los circuitos que se perpetan a s mismos. De los roles a las reglas. De los sntomas a las funciones que cumplen dichos sntomas. Interesa saber qu dicen estos sntomas a los dems y qu modificaciones en el sistema producen; en qu beneficia a los miembros del sistema familiar. Qu conflictos oculta, cmo contribuye cada miembro de la familia a perpetuarlos, etctera. Conviene finalmente sealar en el contexto del tema salud mental familiar, que lo que hace que un sistema familiar consulte es el sufrimiento sentido distinguido por sus propios miembros. Al respecto es difcil establecer o fijar reglas estndares para considerar lo que es funcional o disfuncionalen una familia desde un observador externo, an cuando ste sea un profesional de la salud mental. Tal consideracin, la estimamos particularmente relevante cuando se trabaja con familias de bajo nivel socioeconmicoo pertenecientes a grupos tnicos distintos de la mayona social, o creencias religiosas particulares. No obstante lo anterior, existe cierto consenso para estimar como indicadores de salud mental familiar los siguientes: - Cuando los padres han logrado estar bien diferenciados o han desarrolladouna identidad definida antes de separarse de la familia de origen. - Cuando existe una separacin clara de los lmites generacionales.

54

PSIQUIATRIA D E L N I N O Y D E L A D O L E S C E N T E

SAL UD MENT 'AL FAMILIAR

55

- Cuando existen percepciones y expectativas realistas de los padres acerca de ellos mismos (entre ellos) y de sus hijos. - Cuando los padres tienen una lealtad con SU familia actual mayor que con la familia de origen. - Cuando los cnyuges priorizan a cada uno de ellos y la relacin del uno al otro antes que nadie ms, incluido los propios hijos. - Cuando se estimula el desarrollo de la identidad y autonomia de todos los miembros del sistema familiar. - Cuando la comunicacin es abierta, honesta, directa y clara para tratar cualquier asunto entre sus miembros. - Cuando se expresa afecto y calidez no posesivo entre los padres, entre stos y sus hijos y entre los hermanos. - Cuando existe una relacin adulto-adulto y afectuosa, de cada uno de los padres con sus familias de origen. - Cuando la familia es abierta, dando posibilidades de involucrarse con otras personas fuera de la familia, incluida la familia extensa y amigos. A la inversa, se estiman como indicadores de alteraciones en la salud mental familiar: - La comunicacin confusa, evasiva, contradictoria y doble vinculada. - Una actitud de desconfianza entre sus miembros. - La incapacidad para adaptarse a cambios y10 elaborar prdidas. - Los lmites difusos entre los subsistemas (familias aglutinadas y desligadas). - La tendencia a fijar roles (chivos expiatorios o emisarios). - Alteraciones en el sentido de la realidad. - Una estructura del poder catico o en la que existan coaliciones de algunos miembros en contra 'de otros.
TIPOS DE FAMILIAS Conviene llamar la atencin cada vez que se hable de familia en el contexto de la salud mental, que contrariamentea la idea comn de asociarla slo a la familia nuclear, vale decir, aquella compuesta por ambos padres y un cierto nmero de hijos, existen varios tipos de familia que generan diimicas' interaccionales y problemas muy diversos. Existe, sobre todo en la regin de Amrica Latina y el Caribe, la familia extendida, en la que coexisten bajo un mismo techo ms de dos generaciones y adems otros parientes consanguneos. Existe la familia monoparental, que generalmente est formada slo por la madre y un cierto nmero de hijos, muchas veces de distinto padre.

Existe la familia mixta o reconstituida, de prevalencia creciente proporcional al fenmeno del divorcio o la separacin matrimonial. Se genera cuando los padres separados vuelven a casarse o a establecer nuevas relaciones de convivencia, aportando los hijos de su anterior matrimonio. Finalmente, aunque no siempre reconocida pblicamente, se da tambin en la regin la familia poligmica. Relacionado en cierta forma con el tema, conviene por ltimo recordar que en Amrica Latina alrededor del 60% de los nios nace fuera del matrimonio legal, lo que no siempre indica inestabilidad familiar.

Relaciones del sistema familiar con otros sistemas sociales


El propsito de intentar este anlisis es contribuir a tomar conciencia individual e institucional respecto de lo que nos pasa y del por qu nos pasa en nuestra vida familiar. Se pretende despertar una conciencia crtica en especial en los profesionales del mbito psiquitrico, acerca de cules son las fallas individuales y cules son las fallas del macrosistema social que inciden en deteriorar tanto nuestros estilos de vida como nuestra calidad de vida y sus previsibles repercusiones negativas en la salud mental. Esto es particularmente importante si se considera que el rol del especialista no debiera seguir centrado slo en el tratamiento del caso individual, que ha sido desafortunadamente el rol tradicional del psiquiatra, sino constituirse en un principal agente de fomento y promocin 'de la salud mental. Para ello es indispensable esta mirada ecosistmica que implica el estudio y el conocimiento del mximo nmero de variables que le permitan un diagnstico ms certero, producto de una mejor contextualizacin de la vida familiar. Tal visin permitir, entre otras cosas, proponer medidas de prevencin primaria y disear programas teraputicos ms eficaces que incluyan por ejemplo, mayores fuentes de apoyo social o comunitario a las funciones familiares. Por otra parte, cada individuo que llegue a tomar conciencia de esta situacin puede transformarse en agente de presin y de cambio de aquellos factores provenientes de otros sistema sociales que repercuten negativamente en la familia. Esta toma de conciencia crtica generada desde los especialistas, permitir eventualmente adems, desafiar a los sistemas sociales y salir de los moldes estereotipados que ellos imponen. ' La gran mayora de la literatura especializada en terapia familiar sistmica ha centrado su atencin en forma predominante sobre los conflictos que se dan al interior del sistema familiar.

Parecera ser que as como las orientaciones psiquitricas y psicolgicas tradicionales ha focalizado su inters en el individuo descontextualizado,existira en este campo el riesgo de estudiar a la familia descontextualizada. En cierto modo como reaccin a esta tendencia resulta de inters reflexionar sobre las relaciones del sistema familiar con otros sistemas sociales. Es evidente que siendo fieles al enfoque sistmico tendremos que hacer un esfuerzopermanente para ampliar nuestro foco de observacin no slo al individuo, concebido como sistema y a su contexto interaccionalfamiliar, sino que tambina sus contextos meso y macrosistmicos. La idea de los crculos concntricospuede servir para graficaresta situacin. Los terapeutas familiares han diferido al respecto en tomo donde fijar el lmite de su operar sistmico. No es una tarea fcil determinar con qu unidad de anlisis es posible operar en clnica. Sin embargo, ms all de su relevancia en el trabajo clnico, parece necesario abordar el tema tambin desde una perspectiva poltica y socio-cultural. Ello no significa alejarse del quehacer clnico teraputico sino que, muy por el contrario, ste puede verse enriquecido en sus posibilidades de construir realidades altemativas. De reestructuracin de sistemas, etctera. No se puede dejar de pensar, como adherentes a la epistemologa sistmica, que dada la extraordinaria complejidad del mundo que nos toca vivir, no existe disciplina que pueda dar cuenta cabal del estudio o de la solucin de un problema en forma aislada. Para lograr entender cualquier fenmeno, hoy da ms que nunca se requiere de un esfuerzo de integracin del mximo nmero de variables, de enfoques interdisciplinarios (ste es vlido en economa, en educacin, en salud, en fsica, etc.) que nos permitan ver su interdependencia.

La familia en cnsis. Quisiramosllamar la atencin en primer trmino a la consabida y manida frase que se nos repite con demasiada frecuencia aseverando que "la familia est en crisis". Es posible que haya gente de buena fe que as lo cree, producto de una puntuacin arbitraria de la realidad. Pero es posible tambin que existan grupos de gente interesados ideolgicamente en que se mantenga esta creencia, con el objeto de preservar inalteradas ciertas estructuras del macrosistema social que son altamente contribuyentes a la crisis del sistemafamiliar. Como es fcil de presumir, las polticas sociales que se disean desde una y otra perspectiva, variarn significativamente, con la consiguiente frustracin, culpas y resentimientos que tendr el que se perpete la creencia de que es la familia la que est en cnsis. Nuestro inters es analizar y tratar de conocer qu mecanismos y qu fenmenos estn detrs o en

la base de la as llamada "crisis de la familia". No cabe duda que ste es un mal diagnstico y una gruesa sobresimplificacin de un problema que se debe analizar desde la epistemologa sistmica. El hecho de que la familia se haya mantenido como modelo de organizacin social bsico, ha producido la ocurrencia de un fenmeno que parece ser generalizado, al menos en el mundo occidental, que es su progresiva tendencia a la disociacin. Las tasas de divorcios, separaciones o nulidades matrimoniales van en dramtico aumento en todos los pases. Sabemos que tales situaciones conllevan sufrimientosentodos los miembros del sistema familiar as afectado. El divorcio o las separaciones de hecho son mecanismos homeostticos, pero dolorosos. Los subsistemasque seproducen como consecuencia son precarios en la medida que tienen que asumir funciones que simplementelos superan. Ejemplos en este sentido son los hijos que se cran con un solo padre, las familias simultneas o mixtas, etctera. La tesis que se propone, postula que la crisis surge del conflicto generado en las relaciones entre el sistema familiar y los otros sistemas sociales (y la relacin entre estos ltimos). Entre los factores ms destacados de esta crisis relaciona1 est el hecho de haberse perdido la bidireccionalidad de la relacin familia-sociedad, generndosepor tanto un desequilibrio relacional. En nuestra cultura cristiana-occidental, las funciones y estructura de la familia, an cuando han sufrido transformaciones,en los ltimos siglos, han sido la proteccin social de sus miembros y el brindarse apoyo emocional entre los mismos al interior de ella. Por otra parte, ha debido adaptarse a una cultura y transmitir esos valores culturales a sus miembros. Recordemos que en la Edad Media, las funciones de la familia eran bastante distintas a las actuales. Bsicamente su funcin era la preservacin de un patrimonio econmico (el matrimonio no era por amor sino por decisin de los padres) y serva de modelo de organizacinpoltica (en tomo a la familia real se organizaban los territorios de los pases; en tomo a la familia feudal se organizaba un conjunto de poblacin que hoy da podra equivaler a un municipio). Es lo que se llam familia "institucional" a la diferencia de la actual que ha pasado a llamarse "existencial". Al perderse la bidireccionalidad de la relacin se ha generado una situacin muy significativa:por un lado la familia ha quedado cada vez ms pasivamente sujeta a las influencias del macrosistema social, producindose de esta manera una relacin disfuncional. Esta disfuncionalidad genera en los miembros de muchas familias un sentimiento de frustracin, desesperanza y resentimiento.

Y DEL ADOLESCENTE

SALUD MENT .AL FAMILIAR

57

Paralelo a este fenmeno, podran mencionarse la vertiginosa transformacin de la poblacin mral en urbana y diversos factores econmicos. De particular relevancia, en el contexto de salud mental, es el desaparecimiento virtual de fuentes de apoyo emocional extrafamiliares que conlleva el estilo de vida urbano (familias de origen, extendida, el de amigos de pueblo chico, etc.). No slo esto es as, sino que el mundo externo a la familia en general es percibido como m b amenazante y catico. Como consecuencia de esta progresiva disminucin de fuentes de apoyo emocional social, se ha ido generando unamayor y ms angustiosa necesidad de apoyo emocional dentro del sistema familiar, por parte de cada uno de los miembros, con el consiguiente mayor riesgo de sobrecarga del sistema. Estas mayores expectativas de encontrar apoyo emocional, que en otra poca y circunstancias era posible encontrar o satisfacer en parte en otros sistemas fuera de la familia, se toman progresivamente ms difciles de satisfacer con la consiguiente fnistracin y sufrimiento de sus miembros. Agrguese a esto el hecho de llegar a constituirse los matrimonios por amor y no por decisin de los padres como en otra poca, lo que genera un factor adicional para que las expectativas de la pareja sean mayores hoy de lo que fueron con anterioridad. Si a esto se suma el condicionante cultural de los cuentos infantiles con el tpico final "se casaron y vivieron felices ..." el problema de las expectativas y la realidad se toma dramtico. En cuanto al hecho de que la "sociedad no ha desarrollado an fuentes adecuadas de socializacin extrafamiliares" (Minuchin, "Familia y Terapia Familiar") sena necesario agregar que por otro lado ha permitido la irrupcin de nuevos agentes socializadores, sobre todo en el desarrollo infanto-juvenil, como es el caso de la TV comercial. Este nuevo sistema educacional no formal, sobre todo cuando queda liberado su manejo y financiamiento a las leyes del mercado, como ocurre en nuestros pases de la regin, contribuyen a generar otra importante fuente de conflicto en la crisis relacional ya mencionada (entre el sistema familiar y otros sistemas sociales). Al respecto, es interesante sealar que diversos estudios revelan que la TV y el grupo de iguales, han pasado a desempear un rol socializador enormemente significativoen el desarrollo infantil, en comparacin con los tradicionales agentes socializadores: familia y escuela. Entre los mltiples factores que generan este desequilibrio relacional entre el sistema familiar y otros sistemas sociales, conviene mencionar dos, por el hecho de ser inditos en toda la historia de la humanidad y que han ocurrido predominantemente

en la segunda mitad de este siglo: uno es el cambio acelerado en todo orden de cosas y el otro es la complejidad creciente de las estructuras y funciones del macrosistema social. Existen teonas que postulan que en este siglo por primera vez en la historia de la humanidad, el ser humano perdi su capacidad de adaptarse al vrtigo de cambios radicales que l mismo ha producido en su medio ambiente, producto de la revolucin cientfico-tecnolgica. La familia, sin embargo, sigue siendo bsicamente la misma en su estructura y funcionamiento como lo era hace ms o menos tres siglos atrs. Los intentos de reemplazarla por otros modelos bsicos de organizacin social, tales como las "comunas", han fracasado rotundamente. deLas predicciones de David Cooper ~uando cretaba "La Muerte de la Familia" no han probado ser vlidas, como as mismo los intentos colectivistas de educar los hijos por organismos estatales, separados tempranamente de sus familias. Tampoco los tericos que han criticado a la familia, han logrado acuerdo entre ellos. Para Adorno, de la escuela de Frankfurt, quien basa sus postulados en el marxismo y psicoanlisis freudiano, la familia es el principal agent modelador de personalidades autoritarias y ngidas, las que a su vez conducen o hacen proclives al fascismo. Para Marcuse en cambio, el origen de las personalidades potencialmente fascistas est en la falta de autoridad paterna y no en el exceso de autoridad. La evidencia emprica revela que, no obstante, por ej. en USA las tasas de divorcio se ha triplicado en los ltimos 30 aos (1 de cada 4 matrimonios en la dcada del 60, llegando a 1 de c-ada2 matrimonios en la dcada del 80) cuatro de cada-o divorciados se vuelve a casar y slo un 2% de estos sujetos que se casan por segunda vez, se vuelven a divorciar, pero contrariamente a lo esperado, se vuelven a casar por tercera vez. Crisis de valores. Muy ligado a la tesis ya planteada de que no es la familia la que est en crisis, sino que las relaciones entre sta y los otros sistemas sociales, al perderse la bidireccionalidad de esta relacin, est un segundo aspecto de esta crisis relacional. Nos referimos a lo que se ha dado en llamar Crisis de Valores del mundo contemporneo. Nuevamente aqui parece ser conveniente hacer una invitacin a reflexionar acerca de si lo que se cuestiona al hablar de crisis de valores es la vigencia de los valores que impregnan nuestra cultura judeocristiana occidental, es su desaparicin o desfiguracin, O es la falta de consenso respecto a los mismos. Lapekpectiva del autor en tomo a la as llamada crisis de valores, es que el conflicto surge de la falta

de concordancia entre los valores que siguen vigentes en la mayona de nuestros sistemas institucionales jundicos, educacionales, religiosos, familiares, etc. y los valores que informan la conducta de una reducida pero enormemente poderosa red de sistemas macrosociales que controlan en gran medida la economa mundial y los medios de comunicacin de masas. Es en relacin a esta contradiccinque parecera valido extrapolar la teona del doble vnculo. En efecto, la interaccin del macrosistema social con el microsistema familiar se viene haciendo progresivamentea travs de la comunicacin de mensajes por decir lo menos, contradictorios. Por un lado est la prdica de los valores as llamados universales, inspirados en el humanismo de nuestra cultura cristiano-occidental, que informa nuestra organizacin familiar, nuestras leyes, nuestro sistema educacional, que compartenpor cierto nuestras religiones, etc. Un principio bsico de esta cultura es que "la familia es el ncleo fundamental de la sociedad" y por ende debe protegerse y fortalecerse como sistema social. Los Derechos Humanos consagrados por las Naciones Unidas, as como los Derechos del Nio y de la Mujer son el reflejo de una concepcin antropocntrica de sociedad. La dignidad del ser humano es el elemento central de esta cultura que est impregnada entre otros valores por el amor, la solidaridad, la cooperacin, la afiliacin y la espiritualidad. Por otro lado, y simultneamente,est la prdica de los valores utilitarios, del culto al bienestar material de la sociedad de consumo "tener es ms importante que ser", el individualismo,la competencia, el ansia de poder a cualquier precio, el hedonismo, la bsqueda desenfrenada y exclusiva del placer, el abandono o el desprecio por la dimensin espiritual del hombre, la violacin de los derechos humanos en sus mltiples formas, la posesin del capital es ms importante que el trabajo, el ser humano se transa en el mercado al igual que las mercancas, de acuerdo a las leyes de la oferta y la demanda, etctera. Parecena ser, desde cierta perspectiva, que los grandes conglomerados econmicostransnacionales, con intereses creados, entre otras mltiples reas en los medios de comunicacin de masas, no hubieran llegado a acuerdos consensuales con otros sistemas sociales con respecto a este asunto de los valores y al lugar que ocupa la familia en este segundo esquema de valores. La explicacin que parece ms plausible de este fenmeno es que el afn de lucro y de poder, elimina prcticamente la responsabilidad tica y moral de quienes as manejan el mundo de los negocios. Sin duda que hay flagrante contradiccin, que

llega a ser paradjica, entre otros dobles mensajes a los cuales estamos a diario sometidos. Revisemos a ttulo de ejemplo algunas de estas contradicciones. Ya dijimos anteriormente que la TV es un nuevo agente socializador de nios, adolescentes y jvenes. Como resultado de mltiples estudios, se sabe hoy da que toda TV educa, independiente del propsito educativo que tenga un programa de TV. El impacto psicolgico de la imagen televisiva es completamente distinto al de los otros medios de comunicacin, entre otras cosas porque la imagen es concreta y la palabra oral o escrita es abstracta. Esta ltima es decodificada predominantemente por el hemisferio izquierdo, que como sabemos, es el analtico, el racional, el que descompone el todo en sus partes, etc. El lenguaje electrnico de la imagen en cambio, es predominantemente decodificado por el hemisferio derecho, que tendra ms a su cargo lo emocional, lo intuitivo, lo afectivo. As entonces, el impacto de la imagen ser mayor por ser menos analizada cnticamente. Estudios realizados por la UNESCO en distintos pases revelan que los nios invierten un promedio de 3 horas diarias viendo TV, lo que supera con creces el tiempo que asisten al sistema escolar formal. Basados en los trabajos de Bandura sobre el, aprendizaje observacional, es abrumadora hoy da la evidencia emprica sobre la correlacin entre violencia televisiva y conducta agresiva Santo-juvenil. Pues bien, si analizamos el contenido de los programas de entretencin que ofrece la TV comercial, encontraremosuna sobrerrepresentacin y distorsin de la violencia como un ingrediente bsico del drama televisivo tanto dedicados a nios como a adultos. Significa esto que la violencia es un valor compartido por vastos sectores de nuestra sociedad contempornea? O Es que esta temtica permite envasar mejor los avisos comerciales y por ende vender ms cosas? Nunca en los ratings se le pregunta al pblico qu echa de menos en los programas de TV, siempre la pregunta de las encuestas va dirigida a saber qu programas de la dieta televisiva que ofrecen los canales es la que se prefiere. As entonces, el sistema se retroalimenta en un esquema cerrado. Otro ingrediente bsico del dmma televisivo es la sobremepresentacin y distorsin de la anormalidad en la relacin de pareja y en las relaciones familiares. Exponentes preclaros al respecto son las telenovelas. Junto a esto est un deliberado culto a despojar de compromiso emocional las relaciones entre sexos y a presentar lo ertico tambin en forma distorsionada. De nuevo aqui cabe la pregunta Es que esta temtica contribuye a mejorar nuestra calidad de vida familiar o a fomentar y a fortalecer los lazos familiares?

58

PSIQUIATRIA D E L NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

Captulo 5

Por ltimo y sin agotar el anlisis de contenidos de la TV comercial (sistema en el cual el avisador es quien determina el tipo de programas que veremos en pantalla), es evidente que el otro gran valor omnipresente y obligado es incentivar al consumismo. Veamos otros ejemplos de mensajes contradictorios provenientes del macrosistema social, con aquel que nos dice que la familia es el ncleo fundamental de la sociedad. Cul es el lugar que ocupan los nios en la sociedad? Desde luego podemos constatar que no existe una responsabilidadsocial o colectiva sobre su crianza y educacin. Ella descansa exclusivamente sobre los padres, dndose por supuesto que stos disponen de todos los medios necesarios para hacerlo eficientemente. Si nos detenemos a analizar lo que realmente ocurre, esta responsabilidad recae en forma casi exclusiva en la mujer. El rol parental es ejercido casi slo por la madre. Esta funcin no slo es mal valorizada sino que tiende a mirarse en menos, fundamentalmente porque no es remunerada econmicamente. Lo que da prestigio y estatus es el xito logrado e n el mundo de los negocios, del comercio, de la vida pblica. En sntesis, todo lo que ocurre fuera del hogar y de la familia. Cuando la madre trabaja fuera del hogar, la situacin familiar se toma an ms difcil para lograr un funcionamiento armnico. El cuidado substituto de los hijos constituye un fuerte riesgo sobre todo en los perodos tempranas del desarrollo. La cantidad y calidad de las salas cuna es notoriamente deficitana. En la prctica se transforman literalmente en guarderas de nios, con la consiguiente deprivacin socio-emocional e intelectual que dicho medio ambiente genera. La sociedad patriarcal, por otra parte, se resiste an en forma abierta o encubierta a este nuevo rol de la mujer. Aparte de las varias formas de discriminacin que ejerce sobre ellas el sistema laboral, est el conflicto que con frecuencia se produce dentro de la familia. Este va desde el hecho de que lamujer no ha reemplazado su rol tradicional en el hogar por otro nuevo fuera del hogar, sino que ha agregado este ltimo al primero. Todo esto sin contar con elementos de apoyo sociales, hasta en muchos casos, una resistencia velada o declarada de su pareja. La falta de reconocimiento del sistema laboral sobre lo necesario que es el poder compartir el rol parental por ambos padres, cuando los dos trabajan, por ejemplo, en el cuidado del hijo enfermo, o en los primeros meses de vida, o en la posibilidad de ofrecer horarios flexibles de trabajo de tal modo que no necesariamente coincidan el del padre y el de la madre, etc. Estos son algunos de los mltiples factores que no

coinciden con el hecho de que la familia es el ncleo fundamental de la sociedad. El sistema educacional por su parte aporta una cuota importante a este doble estndar que nos ocupa. Contina educndonos como si furamos especies distintas los hombres y las mujeres. No slo se contina estereotipando los roles sexuales, sino que durante 12 6 ms aos nunca se nos ensea a ser padres o a ser pareja, es decir, no se nos ensea a convivir en familia. Tampoco se nos ensea a relacionamos como persona. El fuerte desbalance que se advierte en los programas educativos entre elfomento del desarrollo intelectual sobre el emocional y social es reflejo por otra parte de lo que la sociedad en su conjunto privilegia. Las caractersticas en general, ms altamente desarrolladas en la mujer y tal vez mas esenciales para el ser humano, son precisamente aquellas que son disfuncionales para el xito en el mundo de hoy. En sntesis, podramos decir que a partir del anlisis de al menos dos elementos de la relacin familia-sociedad, cuales son la perdida de la bidireccionaiidad de la relacin y la teona del doble vnculo aplicada a los mensajes del macrosistema social, es posible explicamos, en parte al menos, la crisis y el conflicto relacional entre el sistema familiar y los otros sistemas sociales.

RESILIENCIA
NESTOR SUAREZ y JUAN MANZUR

Revisin conceptual El tema resiliencia ha empezado a ocupar progresivamente ms espacio tanto en la literatura mdico-psicolgica y educativa como en la preocupacin de educadores y sanitaristas. El concepto de resiliencia es tal vez inverso al de riesgo, o complementario de l. As, en vez de poner nfasis en aquellos factores negativos que permitan predecir quin iba a sufrir un dao, se trata de ver aquellos factores positivos que, a veces sorprendentemente y contra lo esperado, protegen a un nio. En nuestra concepcin anterior, basados en el modelo patologizante de cuidado mdico, concentrbamos nuestra atencin en aquellas condiciones que predecan un dao o resultado negativo. Ahora se est viendo esto otro, que son los factores de riesgo cambiados de signo, que tambin se han llamado "factores protectores". Estas condiciones o circunstancias forman como un escudo protector del nio, que lo defiende de las agresiones y limitaciones del medio en que le toca crecer y madurar. En este momento de la evolucin histrica de la situacin epidemiolgica de Amrica Latina, estos conceptos que implican la valorizacin de los factores positivos, empiezan a tener gran vigencia, perfeccionando algunas metodologas estadsticas y complementando lo que ya se ha trabajado sobre Enfoque de Riesgo. Una reflexin de Robert Myers, psiclogo del desarrollo que analiza muy bien lo referido a la posibilidad de supervivencia, dice que con las cifras actuales de mortalidad infantil en el mundo, de cada 13 nios que nacen 12 van a sobrevivir al primer ao de vida y posiblemente gran parte de ellos va a llegar a la adolescencia.Considera que el error en el concepto de sobrevivencia infantil fue concentrarse en ese "uno" y olvidarse de los otros 12 que tendran que haber sido el objetivo fundamental de la Salud Pblica y la Salud MaternoInfantil. Con la cifra de mortalidad infantil (MI) de Amrica Latina y del Caribe, tendramos 19 de cada

Bateson G. Pasos hacia una ecologia de la mente. Mxico: Ediciones Carlos Zohle, 1972. BronfienbrennerU. The ecology of hurnan development. Boston: Harvard University Press, 1979. Covambias M, Muoz M, Reyes C. Crisis en la familia? Cuadernos Instituto de Sociologa. Santiago: Ediciones Pontificia Universidad Catlica de Chile, 1983. Elsner P, Monetero ML, Reyes C, Zegers B. La familia una aventura. Santiago: EdicionesUniversidad Catolica de Chile, 1988. Gurman A, Kniskem PD. Handbook of family therapy. New York: Brunner Mazel Inc, 1981. Levav 1, Lima B, Somoza M, Kramer M, Gonzlez R. Salud mental para todos en Amrica Latina y el Caribe. Bases epidemiolgicas para la accin. Bol Of Sanit Panam 1989; 107(3): 197-219. Minuchin S.Familias y terapia familiar.Barcelona:Gedisa, 1977. Montenegro H. Relaciones entre el sistema familiar y otros sistemas sociales. Trabajo presentado al Congreso Internacional de Terapia Familiar. Santiago-Chile, 1990. Seguel X, Bralic S, Edwards M. Ms alla de la sobrevivencia CEDEP - UNICEF. Santiago, Chile 1989.

20, es decir que esta prioridad del pensamiento positivo se hace todavams evidente cuando nos referimos especficamente a nuestra regin. Lo anterior lleva a reconocer la importancia que empieza a tener en este momento todo lo que sea desarrollo psicolgico del nio. El nfasis en este tema ha sido expresado por la Cumbre Mundial en favor de la Infancia y reiterado por la Conferencia Mundial de Educacin (india 1992) as como por la Asamblea Mundial de la Salud (Ginebra 1993). Adems se ha producido una jerarquizacin de las acciones de promocin de la salud, a la bsqueda de intervenciones y programas que en vez de evitar daos especficos tiendan a mejorar las condiciones de vida globales de los seres humanos. De all que el concepto de resiliencia haya adquirido actualidad y que se haya despertado gran inters por su investigacin y aplicacin. De las numerosas definiciones que se proponen, se puede extraer como sntesis, la siguiente: Resiliencia es la capacidad de los seres humanos para sobreponerse a la adversidad y, adems, construir s6bre ella.

Pilares de la resiiiencia Se han caracterizado lo que se llaman pilares de la resiliencia, para designar atributos que aparecen con frecuencia en los nios considerados resilientes. Entre ellos cabe mencionar: Introspeccin. Es el arte de preguntarse a s mismo y darse una autorrespuesta honesta. Independencia. Se defini como el saber fijar lmites entre uno mismo y el medio con problemas; la capacidad de mantener distancia emocional y fisica sin caer en aislamiento. La capacidad de relacin. La habilidad para establecer lazos e intimidad con otras personas para balancear la propia necesidad de afecto con la actitud para brindarse a otros. Iniciativa. El gusto de exigirse y ponerse a prue-

60

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

RESIL

bas en tareas progresivamente ms exigentes. Humor. Encontrar lo cmico en la propia tragedia. Creatividad. La capacidad de crear orden, belleza y finalidad a partir del caos y el desorden. La moralidad. Es decir, la consecuencia para extender el deseo personal de bienestar a toda la humanidad y la capacidad de comprometerse con valores. Este elemento ya es importante desde la infancia, pero sobre todo cuando se pasan los 10 aos de edad. Un aspecto de particular inters es la posibilidad de desarrollar destrezas para acrecentar la resiliencia. Este es un gran campo de investigacin que se est impulsando en el mundo entero y en especial en los paises en desarrollo. En este sentido se est trabajando con hechos, buscando ejercicios y prcticas que ayuden a focalizar la atencin, que den ms capacidad para mantener la concentracin y que desarrollen el sentido de la anticipacin de resultados. En el desarrollo de este componente, se reconoce la sabidura secular de las distintas sociedades y se considera que, aun las ms primitivas, han concebido estrategias de sobrevivencia que pueden ser enseanzas valiosas para la humanidad entera. La resiliencia no debe considerarse como una capacidad fija, sino que puede variar a travs del tiempo y de las circunstancias. Es el resultado de un balance de factores de nesgo, factores protectores y la personalidad del ser humano. En ese sentido es ms un estar que un ser y es necesario insistir en su naturaleza dinmica. Nuestro conocimiento de las condiciones, proceso y resultado de la resiliencia est lejos de ser

exhaustivo. Sin embargo, ya es posible identificar elementos de resiliencia Y factores de ~roteccin que, en relacin a algunos daos pueden mencionarse en oposicin a factores de riesgo. Fuerza es reconocer que existen complejas interacciones entre factores de proteccin y factores de nesgo y que cada factor no es independiente totalmente de los dems, sino que ellos estn relacionados entre s de una manera conipleja. Al analizar la interaccin de factores de riesgo, factores protectores y resiliencia, no se debe concentrar slo en el nivel individual. Por el contrario se debe ensanchar e1 concepto para entender el intejuego con las variables sociales y comunitarias. La interaccin de estos factores se sintetiza en la Figura 5-1. Perfil de un nio resiliente Diversos estudios han demostrado que ciertos atributos de la persona tienen una asociacin positiva con la posibilidad de ser resiliente. Estos son entre otros: control de las emociones y de los impulsos, autonoma, sentido del humor, alta autoestima (concepcin positiva de s mismo), empata (capacidad de comunicarse y de percibir la situacin emocional del interlocutor). Tambin se han encontrado condiciones del medio ambiente social y familiar que favorecen la posibilidad de ser resiliente. Cabe destacar: la seguridad de un afecto recibido por encima de todas las circunstancias, no condicionado a las conductas; la relacin de aceptacin incondicional por un adulto significativo; la extensin de qedes informales de apoyo.

Frecuentemente en la literatura sobre el tema se define al nio resiliente como aquel que trabaja bien, juega bien y tiene buenas expectativas. Esto pareciera demasiado abstracto para llevarlo a la prctica por lo que se ha tratado de sintetizar aquellos atributos que han sido consistentemente identificados como describiendo a un nio o adolescente resiliente. Los pilares de la resiliencia, mencionados anteriormente, se han categorizado y agrupado en cuatro componentes principales, cuya observacin y estimacin permite disear estos perfiles de nios en cuanto a su resiliencia. Se han seleccionado los siguientes :

C
I

1
I

DESARROLLO DE DESTREZAS Focalizar la atencin Mantener concentracin Anticipacin Solucin de problemas Alerta emocional Uso de la fantasla Expresin creativa

FORTALEZA INTRAPS~QUICA Control de impulsos Autoestima Altruismo Iniciativa Confianza Optimismo

[ 11
\I
l

1i
1'

11
1
F
I

Figura 5-1. Interaccin de


factores de riesgo, protectores y de resiliencia.

MEDIO FAVORECEDOR Cario 1 apego Comunicacin preverbal Modelo de comportamiento Ritos y tradiciones Premio 1 estimulo Contaco 1 escuela Aceptacin por pares

Competencia social. Los nios y adolescentes resilientesresponden ms al contacto con otros seres humanos y generan ms respuestas positivas en las otras personas; adems son ms activos, flexibles y adaptables aun en la infancia. Este componente incluye cualidades como el estar listo para responder a cualquier estmulo, comunicarse con facilidad, demostrar empata y afecto y tener comportamientos prosociales. Una cualidad que se valora cada vez ms y se la relaciona positivamente con la resiliencia, es el sentido del humor. Esto significa tener la habilidad para lograr alivio al reirse de las propias desventuras y encontrar maneras alternativas de mirar las cosas buscando el lado cmico. Como resultado, los nios resilientes, desde muy temprana edad, tienden a establecer ms relaciones positivas con los otros. En los adolescentes, la competencia social se expresa especialmentepor la interrelacin con los propios pares y la facilidad para hacer amigos dentro del grupo etreo. Esta cercana con los amigos, es progresivamente ms selectiva y se pasa de actividades grupales a otras en pareja y es frecuente que se inicien relaciones sentimentalesque tienen valor como indicadores positivos de competencia social. En este aspecto del perfil, el adolescente resilientemuestra capacidadpara establer relaciones positivas con otros seres humanos. Estudios hechos en individuos que presentaban problemas como criminalidad,delincuencia,alcoholismo, consumo de drogas y enfermedad mental, consistentemente identifican la falta de competencia social en la infancia de quienes luego caeran en estas prcticas. Uno de los problemas que emergen claramente en el campo de la salud mental, es la pobreza en las destrezas sociales de los enfermos psiquitricos, reveladas desde sus primeros aos de vida. Resolucin de problemas. Las investigaciones sobre nios resilientes han descubierto que la capacidad para resolver problemas es identificable en la niez temprana. Incluye la habilidad para pensar en

abstracto reflexiva y flexiblemente y la posibilidad de intentar soluciones alternativas para problemas tanto cognitivos como sociales. Ya en la adolescencia, son capaces de jugar con ideas y sistemas filosficos. Los estudios en adultos que sufian de problemas psicolgicos, han identificado consistentemente la falta de estas capacidades en su infancia. Por lo contrario, los estudios de personas resilientes, repetidamente encuentran la presencia de capacidades para la resolucin de problemas en su infancia. Por ejemplo, Rutter encontr especialmente prevalente en la poblacin de nias abusadas durante su infancia que llegaron a ser adultas sanas, la presencia de destrezas para planificar que resultaron tiles en sus matrimonios con hombres normales. La literatura sobre nios de la calle que crecieron en barrios marginales, provee un ejemplo extremo del rol que estas habilidades juegan en el desarrollo de resiliencia, dado que estos nios deben continuamente negociar con un ambiente adverso, como nica manera de sobrevivir. Las investigaciones actuales muestran tambin que estas destrezas para solucionar problemas son identificables a temprana edad. El nio prescolar que demuestra a temprana edad ser capaz de producir cambios en situaciones frustrantes posiblemente ser activo y competente en el perodo escolar. Autonoma. Distintos autores han usado diferentes definiciones de autonoma. Algunos se refieren a un fuerte sentido de independencia; otros destacan la importancia de tener un locus de control interno y el sentido de poder personal; otros insisten en la autodisciplinay control de los impulsos. Esencialmente, el factor protector a que se estn refiriendo es el sentido de la propia identidad, la habilidad para poder actuar independientemente y el control de algunos elementos del propio ambiente. Otros autores han identificado la habilidad para separarse de una familia disfuncional y ponerse psicolgicamente fuera de los padres enfermos, como una de las ms importantes caractersticas de los nios que crecen en familias con problemas de alcoholismo y enfermedad mental. En el trabajo con nios de familias alcohlicas, se ha visto que si ellos quieren confrontar exitosamente los dilemas del alcoholismo deben desarrollar un distanciamiento adaptativo, esto es, alejarse del foco familiar de comportamiento disfuncional. Los nios resilientes son capaces de distinguir claramente entre ellos mismos, sus experiencias y la enfermedad de sus padres. Por lo tanto entienden que ellos no son la causa del problema familiar y que su futuro puede ser diferente. La tarea del distanciamiento adaptativo implica dos desafios: uno, descomprometerselo suficiente de la fuerza de la enfer-

Y DEL A D O L E S C E N T E
I

RESILIENCIA

63

ij,; ..
j
: ,

il

rnedad parental para mantener objetivos y situaciones en el mundo externo de los pares, la escuela y la comunidad; otro, sacar a la familia en crisis de su posicin de comando en el mundo interno del propio nio. Este distanciamiento provee un espacio que es protector para el desarrollo de la autoestima y de la habilidad para proponerse metas constructivas.

BIBLIOGRAFIA Baldwin A, Baldwin C y C, Robert E. Stress-resistant families and stress-resistant children En: Rolf J, Masten AS, Cichetti D, Nuechterlein KH y Weintraub S. Risk and Protective factors in the development of psychopathology (1992). Cambridge, Gran Bretaa: Cambridge University Press, 1992. Bradley R 11, Whiteside L, Mundfrom D, Casey P 11, Kelleher J, Pope S. Early indicators of resilience and their relation to experiences in the home environments of low birth weight, premature children living in poverty. Child Development 1994; 65: 346-60. Braveman S, Paris J. The male mid-life crisis inthe grownup resilient children. Psychotherapy 1993; 30: 65157. Bronfenbrenner U. Contexts of child rearing: problems andprospects. American Psychologist 1979a;34: 84450. Bronfenbrenner U. The ecology of human development. Cambridge, MA: Harvard University, 1988. Building on people's strengths: Conference prospectus child resilience and the family (1992). intemational Catholic Child Bweau, EE. UU. Connel J P ,Beale M y Lawrence J. Educational risk and resilience in African-American youth: context, self, action, and autcomes in school. Child Development 1994; 65: 493-507. Fonagy P, Steele M, Steele 11, Higgitt A, y Target M. The Emanuel Miller Memorial Lecture 1992. The theoryand practice of resilience. Joumal of Child Psychology and Psychiatry 1994; 35(2): 23 1-58. Fergusson DM, Lynskey MT. Adolescent resilience to family adversity. Joumal of Child Psychology and Psychiatry 1996; 37(3): 281-92. Grotberg Edith. A guide to promoting resiliencein children: strenghening the human spirit. The International Resilience Project, Bemard van Leer Foundation. La Haya, Holanda.

i
. .
,;!
, 8 , ,

' .
1 . 1

.. . ,,
'

!
1

!
l

Sentido de propsito y futuro. Relacionado con el sentido de autonoma y de la propia eficacia, as como con la confianza en que uno puede tener cierto grado de control sobre el ambiente, est el sentido de propsit? y futuro. Dentro de esta categora entran varias cualidades invariablemente identificadas en la literatura como factores protectores: expectativas saludables, direccin hacia objetivos, orientacin hacia la consecucin de los mismos (xito en lo que emprenda), motivacin para los logros, fe en un futuro mejor y sentido de la anticipacin y de la coherencia. Este factor parece ser uno de los ms poderosos predictores de resultados positivos en cuanto a resiliencia. De las cualidades que lo integran, las que se han asociado con ms fuerza a la presencia de adultos resilientes han sido las aspiraciones educacionales y el sentimiento de un futuro mejor. Cuando un futuro atractivo se nos ofrece, somos fcilmente persuadidos para subordinar una gratificacin inmediata a una posterior ms integral o de mayor significado. Aunque los estudios actuales permiten identificar muchas otras caractersticas de los nios resilientes, estas cuatro que hemos mencionado engloban los atributos que frecuentemente estn asociados a experiencias exitosas de la vida. De all, que las consideremos como los elementos bsicos para constituir el perfil del nio resiliente. Este perfil se puede construir asignando una valoracin de O a 3 a cada una de estas caractersticas, en base a la observacin y a encuestas al nio y a sus padres y cuidadores. En esta propuesta, O indica la total inexistencia del atributo, 1 marca su presencia en grado mnimo; 2 en formz intermedia y 3 su expresin en grado superlativo. De esta manera, se puede representar grficamente en un sistema de coordenadas y asignarle valores numricos que permiten comparaciones de los distintos casos. Cada nio presenta su propio perfil de resiliencia, pudiendo haber algunos en que la competencia social es alta (3), la resolucin de problemas es mediana (2), su autonoma est restringida (1) y su sentido de propsito de futuro llega a nivel mediano (2). Ejemplos al respecto se sealan en la Figura 5-2. Numerosas variaciones y combinaciones de atributos nos pueden permitir observar una amplia gama

1
L:

i : 5
Figura 5-2. Ejemplos de perfiles de nios resilientes. a) Competencia social. b) Resolucin de problemas. c) Autonoma. d) Sentido de propsito y futuro.

t!

i ;

1
I

de perfiles individuales y su manejo numrico nos permite caracterizar grupos de nios que, en relacin a diferentes culturas, presentarn distintos perfiles-tipo, para diversas comunidades. Estos perfiles pueden ser una herramienta til, en el diseo de proyectos de intervencin social en resiliencia, dado que el diagnstico inicial sobre qu componentes estn ms dbiles nos permitir orientar las acciones para fortalecer aquellos atributos que ms lo requieran. Asimismo, en la evaluacin de proyectos, la comparacin de perfiles pre y postintervencin, puede ser una manera bastante concreta de estimar el impacto logrado en los nios y su entorno inmediato. En nuestra opinin, estamos en los primeros pasos de construccin de estos perfiles y aceptamos que otras agrupaciones de los componentes de resiliencia pueden servir mejor en otras comunidades. A medida que se acumulen experiencias, en distintos escenarios culturales, se han de ir puliendo estos instrumentos que, esperamos puedan constituirse en herramientas al servicio del desarrollo integral y del pleno ejercicio de los derechos de los nios.

Grotberg E. The Intemational Resilience Project: Promoting Resiliencein Children.Enc: Ed. 383424, EE.UU. Herrenkohl, Ellen C, Herrenkohl,Roy C, Egol B. Resilient early school age children from maltreating homes: outcomes in late adolescente. American Joumal Orthopsychiatry 1994; 64(2): 301-09. Kotliarenco MA, Cceres 1, Alvarez C. Resiliencia: Construyendo en adversidad (1996). CEANIM, Santiago, Chile. Loesel F. Resilience in Childhood and Adolescence (1992). Intemational Catholic Child Bweau, Ginebra, Suiza. Loesel F, Bliesener T, Kferl P. On the Concept of Inwlnerability: Evaluation and First Results of the Bielefeld Project. En: Brambring M, Loesel F, Skowronek H. Children at Risk:Assesment,Longitudinal Research and Intervention. Nueva York, EE. UU: Walter de Gruyter, 1989. Masten Ann S, Momson P, Peflegini D y Aude T. Competence under stress: risk and protective fctors. En: Rolf J, Masten AS, Cichetti D, Nuechterlein KH y Weintraub, S. Risk and Protective factors in the development of psychopathology. Cambridge, Gran Bretaa: Cambridge University Press, 1992. Milgram NA, Palti G. Psychosocial characteristics of resilient children. Journal of Research in Personality 1993; 27:207-21. Myers R. The twelve who survive. Rutledge, UNESCO, London, New York, 1992. OPSIOEAJNESCOAJNICEF. Primera Reunin lnteragencia1 sobre Salud Mental del Nio. Washington, D.C., Enero 1993. Wemer EE, Smith RS. Vulnerable but Invicible: A longitudinal Study of Resilience Children an Youth. New York: Mac Graw Hill, 1982. Wemer EE, Smith R S. Overcoming the Odds. High Risk Children from Brith to adulthood. Ithaca. New York: Cornell University Press, 1992. ~oolin S. The Resilient Self. New York: Villard Books, 1993.

TERCERA PARTE

Diagnstico

4 1'

Captulo 6

13

ENTREVISTA PSIQUIATRICA
MARCELA LARRAGUIBEL

$
+S

'.;
, ?
c<

i> i.;
i j

? :
lj

D@ i

El proceso de la entrevista est destinado a ayudar al clco a realizar hiptesis diagnsticas y diseo teraputico, tomando en cuenta la perspectiva del desarrollo. La habilidad del entrevistador para establecer una relacin satisfactoria con el paciente, es esencial para obtener la informacin ms relevante, la que ser bsica para los subsecuentes estudios, diagnsticos y contrato teraputico con el nio y sus padres. Por otra parte, una fina evaluacin inicial, es de gran ayuda para establecer tipos preferencialesde tratamiento y medir adecuadamente el progreso y los resultados de las intervenciones realizadas. El nio como el adolescentedeben ser evaluados en el contexto de la familia, escuela, comunidad y cultura. A travs de la entrevista el clnico debe ir rescatando y jerarquizando sntomas y signos, ya que muchos pacientes presentan trastornos comrbidos o psicopatologas que dificilmente son clasificables en una simple categora. Las metas de la evaluacin diagnstica del nio o del adolescente son: (1) determinar la existencia de unapsicopatologia, y si es as establecer diagnsticos diferenciales; (2) identificar los probables factores que contribuyeron a la aparicin de la psicopatologa; (3) conocer la historia de desarrollo y funcionamiento global actual del paciente; (4) identificar factores potenciales individuales, familiares, o ambientales que puedan influir aminorando o acentuando las dificultades; (5) determinar si el tratamiento est indicado; y (6) si es as, recomendar planes de tratamiento y facilitar la colaboracin del grupo familiar en stos. En el caso de que la consulta sea una urgencia psiquitrica, la entrevista se debe focalizar en la evaluacin del riesgo de dao a s mismo u otros, la necesidad de hospitalizacin, e intervenciones teraputicas inmediatas como farmacoterapia. La evaluacin clnica del nio o del adolescente por lo general requiere varias horas. En ella se debe incluir la entrevista con los padres, la entrevista con

el nio, y la comunicacin finalmente de la formulacin diagnstica y recomendaciones. Estn indicadas clnicamente, intervenciones adicionales como visitas a la casa u observacin del funcionamiento infantil en la escuela. CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA ENTREVISTA PSIQUIATRICA La evaluacin del nio difiere en varias formas esenciales a la del adulto. En el caso del adulto, la informacin es obtenida casi siempre del mismo vaciente. Esto no es as en las evaluaciones del nio. En stas, parte de la informacin es generada por los padres, profesores, orientadores, pediatras u otras Personas o instituciones que se relacionan con el infante. Los sntomas por los que el paciente requiere tratamiento frecuentementeperturban a otros ms que a l mismo. El nio cree generalmente que el problema es causado por los dems y que no tiene control sobre ste. Por otra parte, es habitual que no vea al psiquiatra como un experto, sino ms bien, como un agente de los padres o un individuo parecido a un profesor. La habilidad del nio para conceptualizar su discurso en cuanto a sus experiencias y sentimientos difiere a la del adulto y est profundamente influenciada por factores maduracionales y del desarrollo, tanto normales como patolgicos. El c l c o debe ser capaz de comunicarse con el nio y comprenderlo apropiadamente de acuerdo a su nivel de desarrollo. Obtener informacin de l puede requerir varios modos de comunicacin, ms que preguntas y respuestas o un discurso verbal. La fase inicial de evaluacin y tratamiento de un adulto usualmente es acompaada por una alianza teraputica positiva, lo que generalmente est ausente en la entrevista inicial con el nio, siendo el mayor objetivo en esta fase, lograr que se sienta cmodo, coopere y comprenda el propsito de la evaluacin.

Y DEL A D O L E S C E N T E

ENTREVISTA PSIQUIATRICA E

En el adolescente, el procedimiento de la entrevista adopta un punto intermedio entre lo descrito anteriormente para nios y adultos. Durante la adolescencia temprana el procedimiento se parece ms al usado en el nio, mientras que a medida que aumenta la independencia,la capacidad intelectualy el juicio adquirido, las tcnicas van siendo ms parecidas a las aplicadas en los adultos. HABILIDADES REQUERIDAS Todos los autores que han escrito sobre el tema, concuerdan en la importancia de lograr desde el comienzo una buena relacin con los padres y el nio, la que se basa principalmente en un acuerdo implcito de mutua comprensin y cooperacin. La actitud abierta, emptica e interesada con el entrevistado, es fundamental para lograr este objetivo. El evitar la crtica de la conducta en el relato de los padres o del nio es muy importante, ya que de lo contrario, puede que slo expresen actitudes consonantes con las expectativas del clnico. En este sentido son tiles la sensibilidad a los sentimientos de las personas, las habilidades para comunicarse verbal y corporalmente. Una actitud clida, la modulacin de la expresin emocional y del tono de voz adecuado, son indispensables para que el informante se sienta comprendido y de esta manera facilitar la autoexploracin. El psiquiatra de nios y de la adolescencia debe ser especialmente competente en cuanto a conocimientos del desarrollo, para poder comprender en forma adecuada la informacin que se obtiene del paciente. Frecuentemente factores del desarrollo pueden influir en la presentacin de sntomas psiquitricos como la ansiedad y la depresin. En otros casos, los sntomas consisten en una ausencia del progreso esperado en una o ms dimensiones del desarrollo, ms que sntomas especficos patognomnicos presentes en escasos cuadros clnicos. En muchos nios las condiciones clnicas que requieren evaluacin pueden ser formas severas de sntomas enco'ntradosnoimalmente en pacientes no con'sultantes. Por ejemplo, problemas aislados y transitonos como son los temores, pataletas o aislamiento son comunes en la infancia, en un sustancial nmero de nios; pero si estas dificultades son suficientemente persistentes, con deterioro en el funcionamiento global del menor y10 le causan intenso malestar, entonces se hace necesaria la atencin clnica. Por otra parte, las diferentes fases del desarrollo presentan vulnerabilidad a ciertos estresores especficos, los que deben ser tomados en cuenta en el momento de la evaluacin. Por ejemplo, alrededor de los 8 meses los nios se ven ms afectados por una hospitalizacin u otra experiencia de sepa-

racin que en otros perodos etarios. A la luz de estos conocimientos, la evaluacin del nio debe tomar en cuenta el perodo maduracional en que se encuentra, en conjunto con sus problemas y el medio en que se desenvuelve, de esta manera el diagnstico surge diferenciando lo que es normal de lo patolgico de acuerdo al desarrollo del nio. LUGAR Es esencial prestar especial atencin al lugar en el cual se desarrolla la entrevista. Una sala puede ser muy pequea para una entrevista familiar. La falta de juegos y materiales puede causar inhibicin en un preescolar. La sala en que se efecta la evaluacin del nio, debe ser lo suficientemente grande como fiara permitir el desarrollo de la actividad fsica necSkri@en algunos nios para disminuir la tensin, pero no demasiado grande como para dificultar un contacto ntimo entre el examinador y el paciente. Los juguetes y otros materiales deben estar al alcance de los nios, de acuerdo a su edad, sexo e intereses. Es conveniente situar los juguetes y objetos no apropiados fuera de su vista. As mismo, demasiados juguetes pueden dar lugar a una sobreestimulacin o distraccin y por el contrario, si son muy escasos, pueden no motivar la imaginacin. Se debe intentar excluir aquellos que puedan entretener al nio en un juego del que no se obtienen conclusiones vlidas en una sesin de diagnstico breve. Por otro lado, los juguetes expuestos no deben responder en forma directa a los intqreses del examinador. Por ejemplo, el ofrecer juguetes de "nio" a un varn y juguetes de "nia" a una niita puede limitar la expresin de importantes elementos de la vida interior del paciente. DESARROLLO Se han descrito numerosas tcnicas de entrevista. Existe toda una gama, que va de entrevistas totalmente estructuradas a no estructuradas. Lo que determina el tipo de entrevista a usar, son las necesidades del nio y su familia. Por ejemplo, algunos menores requieren una entrevista no verbal por su edad, nivel de desarrollo (ej: retardo mental moderado o severo) o diagnstico (ej: mutismo selectivo). Preguntas especficas son ms tiles para obtener datos puntuales o cronolgicos, mientras que informacin acerca de sentimientos o tipo de relaciones pueden obtenerse mejor a travs del planteamiento de preguntas ms abiertas o indirectas. Los tres tipos de entrevista diagnostica inicial para nios y adolescentes empleadas con mayor

g3

4!$j B. 8

ffecuencia: entrevista a los padres, entrevista al nio (adolescente) y entrevista familiar. Las tres son usadas en la evaluacin diagnstica, pero generalmente slo una o dos de ellas se aplica en cada caso particular. La secuencia del tipo de entrevista es un tema que an est en debate. Un modelo tradicional es el entrevistar a los padres primero, sin el nio presente. Lo beneficioso de esta aproximacin es que los padres pueden rpidamente dar la historia de desarrollo y el motivo de consulta del nio, sin que ste escuche comentarios descalificadores hacia su persona u otros temas que no sea conveniente que se entere. Por esta misma razn, comenzar la evaluacin con una entrevista familiar ha sido poco comim a pesar de que sta tiene una gran ventaja, como es la oportunidad para el entrevistador de observar desde un comienzo cmo interacta la familia y formar alianza con algunos de sus miembros. En el caso de los adolescentes, es recomendablever a ste primero; de no ser posible, verlo junto a sus padres; durante la entrevista inicial, pues de lo contrario, se corre el riesgo de que vea al clnico como un "aliado" de sus progenitores. Las entrevistas estructuradas para nios pueden ser un apoyo complementario en el diagnstico. Estas son comprendidas por algunos pacientes, pero son initantes para otros. En algunos nios, condiciones altamente estructuradas provoca ansiedad excesiva, la que a su vez los lleva a inhibicin en sus respuestas. El entrevistador debe ser lo suficientemente flexible como para cambiar en ese momento de tcnica. Por el contrario, en otros, una entrevista no directiva puede, en algunas ocasiones, ser experimentada como estresante y hacer que el paciente se aleje del entrevistador. Al parecer, lo ms aconsejable en un comienzo, es dejar un tiempo en que el entrevistador preste especial atencin a los temas que los padres o el nio quieren mostrar. Posteriormente,preguntar acqca de lo hablado y lo que se considera relevante segn el motivo de consulta. En este momento, pueden emerger sntomas o conflictos que no haban aparecido previamente, por ansiedad excesiva rente al tema o porque los padres no los consideraron importantes. En teora, la evaluacin inicial debe ser emptica y detallada, usando todas las fuentes de informacin e instrumentos diagnsticos pertinentes. En la prctica, el clnico est limitado por el tiempo, por la necesidad de iniciar rpidamente un tratamiento, por la naturaleza aguda del cuadro clnico o lo disruptivo de los sntomas. Lo esencial es descubrir durante la entrevista como el nio organiza su conducta, los pensamientos y sentimientosque lo motivan y qu fuerzas sociales guan a la familia en su insercin cultural.

Entrevista a los padres La presencia de ambos padres en la primera entrevista es siempre deseable. La inclusin de ambos implica la observacin in situ de cmo son, de los roles que desempea cada uno de ellos, de los aportes que hacen en relacin a su hijo, como vivencian la evaluacin y la posibilidad de una psicoterapia. Si se cita slo a la madre, se destaca del resto del grupo familiar. Esto tiene como contrapartida que nicamente a ella se le da la responsabilidad de cmo es su hijo. No asegurar la presencia del padre, equivale a pensar que ste no aporta mayores antecedentes con respecto al nio. La asistencia de ambos permite compartir los sentimientos de culpa de la "enfermedad" del paciente y, por lo tanto, disminuirla. Por otra parte, se evita el peligro de aceptar al ausente como "chivo expiatorio", es decir, como depositario de lo malo del vnculo, y al presente, como representante de lo bueno y exitoso. En el caso de los padres separados, se respeta el deseo de venir juntos a la entrevista o por separado, aceptando que la pareja ya no existe como tal. La entrevista a los padres tiene varios propsitos: 1) obtener las razones por las cuales consultan, las dificultades del nio y el impacto de los sntomas en los padres individualmente, como pareja y en la familia; 2) obtener una cuidadosa historia del pasado del nio y su desarrollo en el contexto familiar; 3) obtener un cuadro del funcionamiento familiar y parental, incluyendo la comunidad y la cultura; 4) obtener la historia familiar en relacin a los trastornos psiquitricos y mdicos que pueden tener un significado en la etiologa o tratamiento de las dificultades del menor. La entrevista inicial con los padres por lo general es semidirigida, es decir, se les entrega libertad para exponer sus problemas, comenzando por donde ellos prefieren e incluyendo lo que deseen. Al misdebe se; organizada, con el mo tiempo, la entre7~ista fin de obtener informacin detallada del comportamiento del nio, las variables que modifican su expresin, los sntomas ms relevantes para los padres, frecuencia y contexto en que stos ocurren y las circunstancias que parecen precipitar o mitigar ciertos aspectos de la conducta. Tambin deben ser discutidos la edad de comienzo y la cronicidad del trastomo, el grado de deterioro funcional, el grado de estrs infantil, el compromiso con las actividades sociales y acadmicas y la interferencia en el desarrollo. Un aspecto muy crucial a ser evaluado durante la entrevista, es el significado y el impacto que ha tenido en cada miembro de la familia los problemas del nio. El objetivo de la entrevista no es slo obtener una descripcin de la conducta problema, sino que

70

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

ENTREVISTA PSIQUIATRICA E:N NINOS Y ADOLESCENTES

71

es necesario comprender el significado y funcin de los sntomas en relacin al nio y al ambiente. En lo que se refiere al desarrollo, es importante indagar acerca de la atmsfera afectiva en que ste ha tenido lugar, historia del embarazo de la madre (patologa, si fue deseado por uno o ambos padres, momento por el que pasaba la familia, expectativas de los padres en relacin al nio, factores estresantes, etc.), parto, perodo perinatal inmediato, desarrollo psicomotor, ubicacin entre los hermanos, edades de stos, historia mdica de cada miembro de la familia y cmo el nio participa de la vida familiar. Ms especficamente el entrevistador puede pedirle a los padres un cuadro de la percepcin que ellos tienen del nivel de funcionamiento de su hijo en distintas reas. Estas pueden incluir desarrollo motor y nivel de actividad, lenguaje y comunicacin, resolucin de problemas, juego, autorregulacin (capacidad de tranquilizarse a s mismo, capacidad de rutinas, etc.) relaciones con otros y respuestas a los estmulos sociales. La historia maduracional del nio debe tomar en cuenta el significado emocional en L o s padres de las etapas de desarrollo del nio en trminos de las esperanzas, temores, expectativas y circunstancias vitales que las rodearon. Cuando los padres no son confiables al dar una precisa historia cronolgica temprana del paciente, ellos pueden relacionar los acontecimientos del nio con importanteseventos familiares (curnpleaos, enfermedades, etc.). Debe ponerse particular atencin en aparentes cambios o discontinuidades en el progreso del desarrollo infantil o nivel de funcionamiento. Un mtodo productivo para obtener informacin acerca del lugar que ocupa el nio en la familia, es pedir a los padres que describan un da de la vida del nio, sus actividades diarias, cundo y cmo el nio y sus padres interactan, en qu momento el nio se relaciona con sus hermanos u otro miembro de la familia, recreacin, estudio, etctera. La historia tambin debe focalizarse en las fortalezas, talentos, y reas de ajuste superior del nio. Esto ayuda a apoyar posteriormente la autoestima de los padres y del paciente, as como tambin provee de valiosa informacin acerca de los factores que pueden ayudar a aminorar o compensar las reas vulnerables del menor. Es esencial obtener informacin acerca de L o s antecedentes de enfermedades mdicas y psiquitricas de otros miembros de la familia que pueden traer potencialmente consecuencias ambientales o genticas para el nio. Ejemplos de stos son trastornos afectivos y psicticos, conductas suicidas, trastornos ansiosos, trastornos en el espectro de los trastornos obsesivo-compulsivo y tic, alcohol y abuso de sustancias, sndrome de dficit atencional, trastor-

nos especficos del desarrollo, trastornos de personalidad antisocial y enfermedades neurolgicas o metablicas. Cuando algunos de estos trastornos han estado presentes en los miembros de la familia, deben hacerse preguntas acerca de su severidad, tratamiento, resultado, e impacto en el nio. Es de suma importancia para el diagnstico, la informacin verbal y no verbal dada por los padres, cmo se comunican entre ellos en relacin a los diferentes temas tratados, as como tambin el tono y el afecto que usan al responder las preguntas. Al mismo tiempo pueden ser evaluadas caractersticas generales de los padres como son la salud fisica y mental, autoestima, competencia, flexibilidad, habilidades que facilitan el desarrollo de su hijo, la percepcin de sus necesidades, respuestas frente a stas y calidad del juego que comparten. El psiquiatra que trabaja con el nio y su familia debe tener en cuenta que la sit~acin de entrevista es estresantepara la mayora de los padres, stos tienen temores y fantasas sobre el procedimiento y culpas en relacin a cmo ellos han influido en el comportamiento de su hijo. A medida que la entrevista transcurre, la ansiedad va disminuyendo, lo que da lugar al entrevistador para comenzar a trabajar una alianza con ellos, slo sern sinceros y espontneos si ven que sus ideas y sentimientos son aceptados y respetados. El psiquiatra debe permanecer atento y sensible a los signos que puedan indicar dificultades en establecer una comunicacin fluida y honesta. En caso contrario, la ansiedad no slo puede hacer perder un tiempo muy valioso, sino que adems puede introducir un persistente "como s" en relacin con el clnico. Otras posibles fuentes de ansiedad son el recuerdo de anteriores experiencias frustrantes relacionadas con el problema, las circunstancias intercurrentes, el temor a las crticas, sentimientos de injusticia o miedo por las consecuencias del examen. Para prevenir su influencia en la evaluacin, estas fuentes deben ponerse de relieve y actuar eficazmente contra ellas, en conjunto con una slida promesa de alianza con los padres a fin de comprender y ayudar lo ms posible a su hijo. Es aconsejable establecer una relacin amistosa de mutua confianza, que facilite la reflexin en relacin al motivo de consulta y que permita que los padres reconozcan la posibilidad de cambiar si la correccin del problema as lo hiciera aconsejable. El examinador debe tener presente que las experiencias de su propio desarrollo pueden influir de forma inconsciente en su juicio sobre las actitudes y conductas de los padres, catalogndolas de "normales", "buenas", "patolgicas" o "malas". Sin embargo, es el conjunto global de la interaccin entre padres e hijos lo que determina el desarrollo infantil. Adems, la interaccin entre ambos debe valorarse

no slo en funcin de la influencia parental sobre el nio, sino tambin, por la influencia de las caractersticas del nio sobre los padres. Por ltimo, la entrevista provee la oportunidad para darse cuenta sobre qu preparacin han dado los padres al nio para su evaluacin y recomendar alguna aproximacin adicional que pueda facilitar la participacin de ste. En caso de necesidad, se debe orientar a los padres sobre la forma cmo deben dirigirse y preparar a su hijo. La edad del nio, la naturaleza y gravedad del problema, y las relaciones con los padres afectan decisivamente el tipo de orientacin. La explicacin de los padres puede ser muy til cuando est en relacin con un problema que el nio quiere superar. En este caso, pueden decirle al nio que han pedido consejo a un especialista sobre la mejor forma de poder ayudarle y de ayudarse ellos mismos. Es tambin importante que ellos otorguen su consentimiento e incentiven al menor a dar a conocer al doctor cualquier cosa concerniente a l o ella, %como materias privadas de la familia.

Entrevista al lactante, preescolar, escolar y adolescente


La entrevista clnica a los lactantes y preescolares requiere de tcnicas y ambientes especiales, incluyendo una evaluacin cuidadosa del desarrollo y observacin directa de la interaccin madre-hijo.

l 1

1I
I

Evaluacin psiquitrica del lactante. La evaluacin psiquitrica del lactante tiene caractersticas especficas debido a la imposibilidad de acceso a la representacin ideo-verbal y a la modalidad de expresin psicopatolgica; sta se expresa preferentemente a nivel somtico, motor y como trastorno del desarrollo. Las caractensticas especficas se refieren a: a) El carcter transdisciplinario de la evaluacin, ya que el sntoma ocupa un rea comn somatopsquica: lo que no se expresa a travs del lenguaje y se hace a travs del cuerpo. b) La importancia de la incidencia cronolgica en los cuadros del lactante. c) El hecho que la evaluacin del lactante descansa en el supuesto bsico de una interdependencia psquica con la madre. La evaluacin psiquitrica del lactante comprende las siguientes dimensiones: - Caractersticas del beb. - Interaccin entre el beb y la madre. - Caractersticas de la madre. - Caractersticas del padre y la familia en su conjunto, incluyendo la figura materna sustituta. Caractersticas del beb. Comvrende el examen

lactante. El anlisis semiolgico riguroso debe precisar la naturaleza de los sntomas, las variantes clnicas, la concordancia con situaciones significativas y su evolucin. La observacin del comportamiento es descrita por los padres y observada directamente durante la entrevista en sus manifestaciones espontneas, relacin con la madre, con el padre, el profesional y otros. Se consignan primordialmente el grado de inters por los objetos y las personas, el comportamiento corporal y sensorial en las interacciones (vocalizaciones,mirada, tonalidad afectiva, placer, apata, indiferencia afectiva, excitacin entre otros) Interaccin entre el beb y la madre. La observacin entre el beb y la madre tiene un componente completo entre la conducta de ambos: a travs de los dilogos visuales, tnicos y auditivos y un componente fantasmtico. La comprensin de una disfuncin entre la interaccin madre-beb pasa por decodificar la articulacin entre el comportamientoy lo fantasmal.A modo de ejemplo, la no presencia reiterada de interaccin visual entre una madre adolescente y su beb se puede relacionar con un temor transgeneracional de la relacin del adolescente con su abuela ciega. Caractersticas de la madre. Las caractensticas de la madre inciden en el lactante al menos por dos razones: la madre suele ser la figura primordial del vnculo y la interdependencia entre el funcionamiento psquico de la madre y el beb. Se requiere por tanto, evaluar la personalidad de la madre v los ~osibes conflictos en torno al rol maternal. Sin embargo, no puede otorgarse un valor unvoco a las caractersticas de la madre ya que su afecto es modulado por todas las otras vari-abls que confluyen sean directamente en el nio, o a travs de la relacin de la madre con el beb. Estas se refieren principalmente al padre, a la valorizacin conyugal, a la familia en su conjunto, as como a la situacin real y el contexto socioeconmico de la familia. En suma, la evaluacin del lactante requiere una perspectiva trifocal, que considera simultneamente las caractersticasdel beb, las caractensticas de los padres y la relacin entre ambos.
d

Entrevista al nio y adolescente. Dos tipos de entrevista son usadas en el nio, la entrevista verbal y la hora de juego diagnstica. La edad cronolgica, mental, la capacidad de expresinverbal y la cooperacin del nio, sealan 1a.seleccin del tipo de entrevista. El nio es generalmente la causa, pero no el agente de su derivacin. Su entendimiento del rol del psiquiatra y el propsito de la evaluacin es escaso y requiere clarificacin por parte del entrevistador. En un comienzo es conveniente indagar

1 b! ~
.:\ 1

72

PSIQUIATRIA DEL NINO Y D E L A D O L E S C E N T E

E N T R E V I S T A PSIQUIATRICA E N N I N O S Y A D O L E S C E N T E S

l! l ;;
; :

'
i

i:\ii
,:!I

.l.

',

jl

41
e,

;
"

,Il

:.

..: .&

I;!

,j:,i

'i:!
. ,
N
i ; 1

;':l

..,
!
7

'1

{p
id
< S

.:'

/
.,

, .

.::,

:
,
!;,

.d

I4 :

,.;.
.

:i l
!!

.I

_..l .,. .
j

: !
, , : 1

1.1

!
1

sobre las ideas que el nio tiene en relacin a la razn de la entrevista y cul es la funcin del especialista. Luego de una corta explicacin del rol profesional, el propsito y confidencialidadde la entrevista, su duracin y ausencia de procedimientos fisicos dolorosos, se puede pasar a una segunda fase de conversacin general. En nios pequeos es importante mencionarles al comienzo que ellos regresarn con sus padres una vez finalizada la sesin. Durante la conversacin con el nio el psiquiatra debe crear un marco emocional en el cual pueda desarrollarse una interaccin entre ambos, de forma que el paciente pueda expresar directa o indirectamente sus problemas, as como tambin sus rasgos personales. Es necesario intentar disminuir la ansiedad (comenzando con un tpico neutral o positivo o haciendo al nio hablar sobre sus sentimientosacerca de la entrevista), dejndole libertad para que soporte solamente el grado de tensin que es capaz de dominar. En ocasiones aclarar que el propsito de la entrevista es la evaluacin, y no el comienzo de un tratamiento, es tranquilizador para el paciente. La entrevista clnica del nio nos da la posibilidad de explorar directamerite las percepciones del nifio en relacin a su problema, la evaluacin del desarrollo y el estado mental de ste. Es conveniente que el psiquiatra observe y realice el mnimo de intervenciones. El contenido de la entrevista puede abarcar distintos aspectos de la vida del nio, como son la escuela, su grupo de pares, la familia, figuras significativas, emociones y vas de expresin, su autoimagen, etc. En este sentido, los sueos, deseos, fantasas y la respuesta del nio fiente al psiquiatra, son elementos de evaluacin adicionales en la entrevista. Estudios clnicos y metodolgicos sugieren que los padres en comparacin con los nios tienden a informar ms conductas disruptivas o extemalizadas, como son inquietud, inatencin, impulsividad, oposicionismo o agresin. Inversamente, los nios pueden entregar ms sentimientos y sntomas ansiosos o depresivos, incluyendo actos o pensamientos suicidas que los padres pueden no darse cuenta. Estudios empricos sugieren que los padres son ms confiables en cuanto a la informacin relacionada con el tiempo, mientras que los datos entregados por el nio son esenciales para evaluar sus sentimientos o actitudes. El nio puede ser la nica fuente de informacin para algunos eventos, como son el abuso sexual, el grado de sufrimiento personal del nio, pensamientos -suicidas, pensamientos obsesivos y alucinaciones. En general, la confiabilidad de los reportes infantiles de sntomas especficos aumenta con la edad, los nios bajo 10 aos de edad tienden a ser menos confiables en entregar este tipo de informacin que sus padres.

Si el paciente es adolescente, conviene citarlo primero y explicarle que sus padres han concertado una cita para conversar sobre l. Es preferible escuchar con anterioridad su punto de vista y sus creencias en relacin al motivo por el cual sus padres quisieron que viniera, con el fin de que sepa que su opinin va ser seriamente tomada en cuenta. Excluir al adolescente de la primera entrevista corre el riesgo de que el psiquiatra sea visto como un agente de los padres e ir en contra de la alianza teraputica. El psiquiatra debe mostrar genuino inters e ininterrumpida atencin, ser paciente y no apresurarse en sacar conclusiones, flexible en cuanto a la duracin de la entrevista, variando el tiempo de acuerdo a la situacin. Los silencios no deben ser muy prolongados. En algunas ocasiones, el adolescente se siente ms confortable si es invitado a caminar con el psiquiatra en lugar de una entrevista cara a cara y en un sitio limitado. Es fundamental ser particularmente claro con el adolescente en cuanto al secreto profesional. Cuando sea el caso, debe estar informado que se entregar un certificado a terceros con los resultados de la evaluacin, como por ejemplo, cuando es derivado de un juzgado. Por ltimo, durante la entrevista clnica con el nio o adolescente, se debe tomar en cuenta la transferencia y contratransferencia. Por ejemplo, nios que son agresivos frecuentemente movilizan fuertes defensas en el psiquiatra; nios con alguna malformacin fsica, pueden provocar rechazo por parte del clnico. Los sentimientos que el paciente despierta en el entrevistador son relevantes en la comprensin de la actitud que tienen los padres y los profesores hacia el nio. Las emociones y pensamientos que el nio provoca en el psiquiatra pueden ser bsicos para un buen diagnstico. L a sesin de juego diagnstica. El nio puede estar limitado en su habilidad para explicitar verbalmente contenidos acerca de sus sentimientos o interacciones sociales. En estos casos el juego imaginativo con figuras pequeas puede entregamos informacin muy til en cuanto a sus percepciones, y modos caractersticos de regularlos afectos e impulsos. En la evaluacin de preescolares la sesin de juego diagnstica es esencial. Esta es una tcnica que permite conocer y comprender al nio, y al mismo tiempo observar respuestas que son comnmente no informadas por ste. Freud fue el primero en utilizar la terapia de juego en el tratamiento del pequeo Hans: "en su juego, los nios repiten todo lo que les ha causado impresin en la vida real, con lo que hacen abreaccin a la fuerza de la impresin, y por as decirlo, pasan a dominar la situacin". El juego es el discurso natural del nio. Muchos

fenmenos que no pueden ser explicados verbalmente, pueden ser observados. La capacidad de abstraccin y expresin de sentimientos e ideas mediante el lenguaje oral no alcanza un pleno desarrollo, incluso en estado de plena salud, hasta la edad adulta. La comunicacin verbal resulta tambin mermada por los efectos de la psicopatologa en el proceso de maduraci6n de la personalidad. Los nios se expresan mediante la accin, cuando les falta la palabra. La manera como el nio juega es tan importante como el contenido del juego. La forma como lo inicia, lo apropiado para su edad y sexo, la capacidad creativa, estmctura, fantasa e intensidad (particularmente en relacin a la agresividad y sexualidad), deben ser tomados en cuenta. El contenido del juego imaginativo puede reflejar preocupaciones, percepciones y preconcepciones sobre su mundo subjetivo. La observacin del contenido del juego con objetos ayuda a inferir procesos mentales que difcilmente se logran a travs de preguntas en nios pequeos. La labor del entrevistador es facilitar que el nio exprese su vida psquica, fantasias, temores, impulsos, conflictos, defensas, afectos y relaciones a travs del juego. Es necesario intentar comprender al nio desde su perspectiva, lo que es un proceso simple y complejo a la vez. La imaginacin y creatividad deben ser evaluados. Se puede observar cmo el o ella se acerca, explora, manipula y ordena los juguetes en relacin a sus objetivos, si ocupa toda la sala o parte de ella, cunto tiempo permanece en la actividad, su atencin, tolerancia a la frustracin, si los juguetes que usa son apropiados para la edad y sexo, si intenta incluir o excluir al entrevistador en el juego, por ultimo, cmo se mueve entre la fantasa y la realidad. En nios en edad escolar, sobre todo alrededor de laprepubertad, es posible que se sientan incmodos y rechacen el juego como medio de comunicacin, por lo que es necesario estar atento a esta posibilidad y en tal caso utilizar slo la entrevista verbal. Examen mentai. El examen mental consiste en una evaluacin y descripcin de la apariencia del nio y su funcionamiento, manifestado en la situacin de entrevista. El nivel mental que conocemos a travs del examen expresa la funcin global del conjunto de la persona. El paciente puede estar "enfermo", pero l es mucho ms que una "enfermedad". Por ello, una de las dificultades mayores de la evaluacin del nivel mental del nio es reconocer y tener en cuenta las manifestaciones conductuales, que no estn rela-

cionadas en forma directa con la psicopatologa. Si . el examinador atribuye una importancia sintomtica a todo lo que el nio dice o hace, no slo corre el riesgo de confundirse, sino adems, de no apreciar los elementos sanos de la personalidad del paciente, la adaptacin global, naturaleza y funciones de las defensas. En el examen mental el clnico observa y evala las siguientes reas: apariencia fisica; manera de relacionarse con el examinador y sus padres, incluyendo la facilidad con que se separa; afecto; humor; orientacin en el tiempo, lugar y persona; conducta motora (nivel de actividad, coordinacin, signos neurolgicossuaves, dominancia cerebral, y presencia de tics o estereotipias); contenido y forma del pensamiento, incluyendoalucinaciones,delirio, trastomos del pensamiento; habla y lenguaje; nivel cognitivo; atencin; memoria; funcionamiento neurolgico; enjuiciamiento e insight; y preferenciales modos de comunicacin (por ejemplo juego, dibujo, discurso directo). Esto asegura que todos los componentes significativos son examinados, con lo que se obtiene una estimacin acuciosa de las capacidades mentales del paciente. Se debe tomar en cuenta la edad y el nivel de . desarrollo del nio o adolescente al realizar el examen mental. Es necesario evaluar varios niveles simultneamente,por ejemplo, el nivel de desarrollo global y especfico, la forma en que responde a los estmulos, lenguaje, cognicin, afectos, interaccin socialy anormalidades motoras. Esto puede variar de acuerdo a cmo se desarrolla la entrevista y la relacin que se establece entre el nio y el entrevistador. El clnico debe interrogarse sobre el paciente en todo momento, focalizando sus observaciones agudamente. La complejidad de estas tareas requiere tres principios. Primero, debe haber un mnimo de distractores para el entrevistador as como para el nio. Esto significa privacidad, un sitio claro y cmodo, y no muchos materiales dejuego. Segundo, el entrevistador necesita tener una nocin preconcebida de qu reas deben ser exploradas, para que stas no sean omitidas accidentalmente. Tercero, el entrevistador debe estar dispuesto a ser flexible durante la entrevista, facilitando el control de la ansiedad que sta provoca. Entrevista familiar. La interaccin entre los distintos miembros de la familia entrega informacin del origen y los significados de los sntomas del nio. La manera en que las secuencias de interaccin caractersticas son iniciadas y sustentadas, el rol del nio en el proceso, las emociones evocadas, las defensas empleadas, y el nivel del juicio e introspeccin de los miembros de la familia, constituyen una valiosa y relevante informacin.

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

ENTREVISTA PSIQUIATRICA E>N NINOS Y ADOLESCENTES

75

Es sabido que la presencia de un nio, por su espontaneidad, origina interacciones naturales de la relacin padre-hijo, que pueden ser observadas durante la entrevista. Al discutir los miembros de la familia sus problemas en conjunto, es posible pesquisar patrones de comunicacin, negociacin y dominancia. Slo con observar la familia en su totalidad se puede determinar cmo los padres responden a los intentos de comunicacin del nio (interesadamente, a travs de una critica o simplemente lo ignoran), notar cmo se conforman las alianzas y qu efectos producen stas, qu miembros tiende a ser aislado por el grupo y cmo los padres ejercen o no control sobre sus hijos (sarcsticamente, maltrato fisico, etc.). Finalmente, la entrevista familiar ofrece la oportunidad de determinar la sensibilidad de la familia como un todo y su capacidad de cambio. Por todas las razones expuestas anteriormente, es deseable que la entrevista familiar se lleve a cabo en algn momento de la evaluacin, aunque esto no siempre puede realizarse, por razones de tiempo o disposicin de los miembros de la familia.
N
I

1, l

/!

Entrevista grupal. La naturaleza de las relaciones del nio y las interacciones con sus pares son tpicos muy relevantes. Mientras que los adultos hacen muchos comentarios acerca de los problemas que puede tener el nio, los pares responden "visceralmente", mostrando la impresin que tienen del paciente. Esta informacin es casi siempre recibida de forma indirecta desde los padres o los informes de los profesores. En algunos centros de diagnstico, los nios son vistos en grupo al comenzar la evaluacin, de esta forma se evala en forma directa sus interacciones con los pares. Otras informaciones relevantes.Es til y necesario obtener informacin de otras personas que integran el mundo del nio. Los informes escolares son muy importantes, ya que el profesor o profesora pasa un largo perodo de tiempo con el nio; por otra parte, tiene la oportunidad de observar las respuestas del nio frente a las demandas de trabajo, en un lugar natural de continuas y diversas interacciones con sus pares. Muchas derivaciones al psiquiatra vienen directamente de la escuela, o porque sta se lo ha pedido a los padres. El informe de la conducta del nio y su sintomatologa en la escuela puede ser distinta a la descrita por los padres. Por ejemplo, un nio puede ser hiperactivo en la sala de clases, slo intermitentemente en la casa y no serlo durante la entrevista. Una escala de evaluacin diseada para los profesores nos puede proveer de un formato claro y eficien-

te para maximizar la informacin entregada. Se mejora aun ms la intervencin cuando el clinico acude a la escuela o habla con el o la profesora. El pediatra puede ser tambin central en el proceso de informacinpor ejemplo, respecto por ejemplo de una enfermedad crnica en el nio o un miembro de la familia, la descripcin de un patrn persistente de rechazo o algn medicamento y10 sintomatologa que cursa ya desde algunos aos. Adems, puede confirmar los datos sobre el desarrollo del nio dado por los padres; el motivo de consulta, la historia social, familiar y escolar; el desarrollo de las funciones biolgicas, como el apetito, sueo, control de esfinteres y menstruacin; por ltimo, una descripcin de eventos significativos como son las separaciones, enfermedades, accidentes y muertes. Hobbies, actividades grupales y deportivas pueden ser tiles para entender cmo el nio organiza su vida. Esta informacin revela la forma en que el nio edkenta las reglas, estrategias competitivas, su capacidad de funcionar como un miembro del grupo, cmo se ve l mismo en relacin a los otros, capacidad de perseverar, habilidades para organizar un proyecto y creatividad. Por otra parte, este tipo de informacin puede servir para la evaluacin de la autoestima y la colaboracin en futuras entrevistas. DEVOLUCION El psiquiatra debe reunir la informacin obtenida durante la evaluacin e integrarla en un resumen aue unifiaue la naturaleza de las dificultades del paciente, los factores que pueden haber predispuesto al nio a desarrollar psicopatologa, las concomitantes y consecuencias-de &a, y los acontecimientos que tienden a mantenerla o aminorarla. Todo esto nos entrega un cuadro multidimensional que orienta al profesional a las hiptesis diagnsticas y a un apropiado diseo teraputico. Con esta informacin, se puede seleccionar la informacin que se entregar, considerando los sentimientos, ansiedades y las capacidades yoicas del nio y sus padres observados en la evaluacin. Si durante sta, se realizaron test psicolgicos, se puede invitar al psiclogo a participar en la devolucin. Dependiendo de la naturaleza del problema, la edad del nio y el nivel de comprensin, la devolucin puede reunir al nio con sus padres o citarlos separadamente. Es importante adecuar el tiempo para dar la oportunidad de discutir las impresiones clnicas y recomendaciones. Cuando la evaluacin es iniciada por otro clnico o una agencia o la escuela, el resultado de la evaluacin y recomendaciones pueden ser tambin comunicadas a la parte que re-

fiere despus de haber conversado con los padres y el nio y haber obtenido su consentimiento. La devolucin de la informacin obtenida en el proceso evaluativo, difiere de las hechas por otras especialidades mdicas. Hay pocas categoras diagnsticas especficas que encapsulen todos los hallazgos de la evaluacin del nio. El lenguaje utilizado debe ser claro, acompaado de ejemplos que ilustren y clarifiquen la informacin entregada. En la discusin con los padres y10 el nio es importante no caer en el uso de terminologa tcnica, evitar frases ambiguas o equvocas y utilizar dentro de lo posible, el mismo lenguaje que emplea el paciente y sus padres. Es importante que a los destinatarios se les d la opominidad de hacer todas las preguntas que quieran. En el caso de padres de adolescentes,y de acuerdo a la experiencia, se puede considerar til una entrevista conjunta. Planificar la terapia solamente con los padres puede constituirse en una alianza de stos con el psiquiatra, que excluya al adolescente, lo cual podra favorecer sus resistencias al tratamiento. En la mayona de los casos la familia acude a esta entrevista con considerable ansiedad. Esta, entremezclada con rasgos de la personalidad, determinar su atencin o falta de atencin en los tpicos discutidos. Lo que sugiere que el psiquiatra debe repetir el diagnstico,y el plan de tratamiento varias veces, en diferentes formas. Es recomendable comenzar la devolucin por los aspectos adaptativos del paciente y continuar con la patologa, en la medida y ritmo con que cada pareja parental e hijos puedan tolerarlo. Es decir, comenzar por lo menos ansigeno para continuar con lo ms. La devolucin incluye el asignar al paciente una edad mental o cuociente de desarrollo. Adems, es necesario integrar todos los datos obtenidos en las entrevistas, las observaciones realizadas, las descripciones cualitativas de las capacidades del nio en sus diferentes reas de funcionamiento (motora, resolucin de problema, lenguaje y comunicacin y social entre otras), junto con sus cualidades (por ejemplo un nio puede ser bondadoso, atractivo, inteligente, etc.) y vulnerabilidades. Esto implica integrar la informacin en el contexto del ambiente individual de cada paciente. La psicopatologa de la infancia generalmente est multideterminada, debe ser abordada la explicacin sobre los varios factores que influencian los sntomas del nio, y la relacin con el tratamiento. En ocasiones los padres tienen una o dos explicaciones en mente y ya no estn dispuestos a considerar otros puntos de vista por ejemplo, la culpa parental y la ansiedad, pueden reforzar patrones patolgicos en la familia, que lleven a rgidas formulaciones que

expliquen los sntomas. Esta materia debe ser discutida abiertamente con los padres, para que ellos estn dispuestos a meditar otras probables causas. Por ltimo, tambikn deben ser discutidas la indicacin de tratamiento y las recomendaciones. El observar la respuesta verbal y preverbal ante la recepcin de la devolucin del paciente y los padres, constituye una fuente informativa. Esto permite sintetizar acertadamente el caso y emitir diagnstico y pronstico con mayor certeza al mismo tiempo, planificar ms adecuadamente la orientacin teraputica. Es til preguntar al trmino de la devolucin, a los padres y al nio si comprendieron la informacin dada y cmo se sienten al respecto. Es frecuente que durante la sesin los padres cambien su percepcin en relacin con las capacidades del paciente. Ellos pueden ver cualidades de sus hijos que anteriormente no haban sido reconocidas o comenzar a descubrir lados vulnerables que ellos no haban visto previo a la evaluacin. Estos cambios en la percepcin del nio, afectan a los progenitores en cuanto a la percepcin de ellos mismos y de su rol como padres. Por otra parte, frecuentemente los nios cambian durante el proceso de evaluacin, a medida que los padres se van involucrando ms en una alianza con el clinico y su hijo. El psiquiatra debe dejar abierta la posibilidad, a los padres y al nio, para que con posterioridad a la entrevista, tengan un espacio para formular nuevas preguntas que han olvidado o se han generado en la elaboracin de la devolucin. Debe realizarse un seguimiento para determinar como los padres han reaccionado frente a la informacin recibida y si ellos implementaron las recomendaciones. INSTRUMENTOS DE EVALUACION

Instfumentos de evaluacin en lactantes


Las observaciones cualitativas, acompaadas de tcnicas de evaluacin estandarizada, son frecuentemente las mejores evaluaciones.Estas muestran como el nio reacciona frente a las frustraciones, formas de relacionarse con el mundo adulto,principalmente sus padres, vas que utiliza para expresar emociones, capacidad de persistencia en las tareas, nivel y fuerza con que se involucra en las actividades. Los lactantes pueden ser observados espontneamente, en un juego libre, solos o con sus padres. En ambos casos, se debe abarcar por lo menos 4 aspectos: a) tono afectivo predominante de los participantes, b) curiosidad e inters, c) uso de otros (padres o examinador, o los padres al examinador) y d) reaccin frente a los cambios (comienzo y fmal de las sesiones, cambios en relacin a la estructura, etc.).

76

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

ENTREVISTA PSIQUIATRICA EN NINOS Y ADOLESCENTES

77

Una evaluacin ms detallada requiere el uso de escalas como son la Escala de Gessel para Lactantes, Escala de Desarrollo de Bayley, Escala Neonatal de Evaluacin Conductual de Brazelton (NBAS), etc. Se debe combinar la evaluacin de las capacidades innatas, la capacidad de respuesta a diferentes estmulos y la variabilidad individual. Muchos de los procedimientos mencionados fueron desarrollados ex~resamente Dara describir variaciones individua4 les de las reas de competencia en recin nacidos sanos. Por ejemplo, el Test NBAS de Brazelton describe las variadas respuestas conductuales fiente a estmulos sociales y no sociales, como el comportamiento fiente a los estados de alerta y sueo. El nfasis est puesto en la evaluacin de las competencias sociales ms que en sus capacidades perceptuales o conductuales, que se presume relacionadas con el funcionamiento cognitivo. La escala diseada por Brazelton, en contraste con la de Gesell, que enfatiza la maduracin, se localiza en la variabilidad individual de la organizacin neurolgica del lactante.

La motivacin para el uso de entrevistas estructuradas y semiestructuradas ha sido mejorar la agudeza diagnstica y confiabilidad. Usadas en un contexto clnico, estas entrevistaspueden ser tiles para facilitar que el entrevistador averigue sistemticamente acerca de gran cantidad de sntomas y trastornos, incluyendo los que pueden ser clinicamente significativos, pero que no son parte del motivo de consulta. Similmente, una lista de sintomas pueden ser completados por los padres y10 nios mayores fuera de la situacin de entrevista. Algunos padres o nios, especialmente adolescentes pueden inicialmente ser resistentes en relatar un rea de dificultades, facilitndose este hecho a travs de un contexto ms annimo, como es un cuestionario comparado con una entrevista cara a cara. Dos entrevistas estructuradas han sido las ms utilizadas. La Diagnostic Interviewfor Children and Adolescent (DIGA), que fue una de las primeras en este tipo con preguntas organizadas por sndrome y la Diagnostic Interview Shedulefor Children(DISC) que intent ser una entrevista ms fluida, con preguntas organizadas por tpicos e interesndose ms por las actividades de la vida diaria del nio. Instrumentos de evaluacibn Tres entrevistas semiestructuradas han sido aplien nios y adolescentes cadas con mayor frecuencia: Kiddie Schedule for Aflective Disorders and Schizophrenia (K-SADS), An existe debate acerca de la aplicacin clnica Interview Schedule for Children (ISC), Child de instrumentos estructurados, debido a la probable Assessment Schedule (CAS). Esta ltima, aunque diferencia que podran provocar con la alianza teramenos utilizada tiene la ventaja de tener ms estuputica por la distancia que toma el entrevistador dios validados que los otros instrumentos. con el paciente. La evaluacin clnica requiere ser Ms recientemente se ha utilizado una gran cancomprensiva, detallada y flexible para poder obtetidad de escalas focalizadas en sntomas especficos, ner los datos dentro de un contexto emptico con el las que han sido desarrolladaspara permitir validez padre y el nio; estos elementos no pueden ser geney confiabilidad en la evaluacin cuantitativa de snrados slo en un formato de entrevista estandarizatomas, lo que sirve para establecer una lnea base y do. Ms an, la mayoria de las entrevistas estanevaluar posteriormente la respuesta frente a interdarizadas poseen un inventario de sntomas y no venciones teraputicas, como son la medicacin. proveen de una evaluacin comprensiva de sentiEntre las escalas tiles en la prctica clnica estn mientos, rasgos de personalidad, variabilidad segn por ejemplo las que evalan severidad de los sintocontextos situacionales y fuerzas adaptativas que la mas depresivos (Kazdin, 1990,Birleson, 1980); snentrevista clnica entrega. Por otra parte, su uso ha tomas de hiperactividad, inatencin e impuisividad demostrado ser til como ayuda diagnstica en la (Conners, 1989; Swanson, 1995);sntomas ansiosos situacin clnica, por lo que en algunos centros son (Gittelmann-Klein and Last. 1992): severidad de los ampliamente usados como rutina en la prctica psiquitrica. Estos instrumentos incluyen: entrevistas tics (Leckman et al, 1989); trast&os alimenticios (Garner et al, 1983); trastorno compulsivo-obsesivo clnicas estructuradas, cuestionarios, evaluaciones (Goormany et al, 1989), entre otras. de conductas, escala de sntomas generales, escalas destinadas a identificar sndromes especficos, escaCONCLUSION las que miden efectos colaterales de los medicamentos, historia familiar y de desarrollo del nio, datos Una completa evaluacin diagnstica del nio demogrficos, etc. La mayoria de estos instrumentos usualmente requiere datos del paciente, familia y puede ser administrada por cualquier profesional escuela, as como de los profesionales de la salud o que trabaje en el rea de salud mental. Ellos son instituciones que se relacionan directamente con el especialmente tiles, como screening y evaluacionio (educadores, asistentes sociales, terapeutas nes de seguimiento.

ocupacionales, psicopedagogos, pediatras, psiclopos. etc.). , Durante la evaluacin es necesario comprender el significado y funcin de cada conducta. reauinendo para esto anlisis de los mltiples factores en el nio y en el ambiente que aumentan o disminuyen la frecuencia de sta. La evaluacin del nio es un procedimiento en el cual constantemente se est obteniendo informacin, revisando impresiones y planteando hiptesis todo lo cual requiere tiempo. Por otra parte, no siempre se da la situacin ideal para lograr esto. Los padres pueden insistir en que la evaluacin sea hecha en una sesin, o el entrevistador puede tener un limitado acceso al nio como es el caso de las evaluaciones realizadas en un ambiente hospitalano. Es importante, en estos casos, que el entrevistador deje en claro a los padres sobre las limitaciones de esta evaluacin. Lo ms importante a destacar en las sesiones de evaluacin, es la relacin que establece el clco con los padres y el paciente. Esta permite obtener informacin, ver como se relacionan con otros y ellos mismos, sentimientos, emociones y pensamientos as como sus patrones de respuesta. Todo esto nos permite una aproximacin al diagnstico psicopatolgico y las potencialidades, lo que puede facilitar la introspeccin en futuras intervenciones. Por ltimo, es importante no olvidar que la entrevista y el examen mental al nio o adolescente pueden modificarse con la labilidad del paciente y su tendencia a la regresin cuando se encuentra enfermo, aprensivo o en situacin no familiar. Por lo tanto, aunque una simple entrevista inicial puede proveer potencialmente informacin til, sta puede no revelar el nivel ptimo de funcionamiento infantil o su habitual nivel de funcionamiento.
D ,

- .

A b e r a s t q A. Teora y Tcnica del Psicoanlisis en Nios. Buenos Aires: Edit. Paidos, 1981. Elmihirst SI. The Kleinian Setting for Child Analysis. h t Rev Psychoanal 1988; 15 (5): 5-12. Freedman A, Kaplan H, Sadock B. Tratado de Psiquiatra. Barcelona: Edit. Tora-Masson S.A. Gafinkel BD, Carlson GA, Wellwe EB. Psychiatric Disorders in Children and Adolescents.Philadelphia: WB Saunders, 1990. Kashani JH, Orvaschel H, Burl JP, Reid JC. Informant variance: the issue of parent-child disagreement. J Am Acad Child Adolesc Psychiahy 1985; 24: 43741. King R. Practice Parameters for the Psychiatric Assessment of Children and Adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 4s-20s. Klein M. El Psicoaniilisis enNiiios. Buenos Aires: Ediciones Horm S.A.E.. 1970. Larraguibel M. Historia Clnica deNios y Adolescentes. Apunte Docente Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Depto. de Psiquiatra y Salud Mentzal, Campus Sur. Lewis M. Child and Adolescent Psychiatry. A Comprehensive Textbook. Baltimore: Williams & Williams, 1991. Rutter M, Hersov LL. Child and Adolescent Psychiatry. Modern Approaches. 2nd ed. London: Blackwell Scientific Publications, 1984. Siquier de Ocampo ML, Garca ME. Las Tcnicas Proyectivas y el Proceso Psicodiagnstico. Tomo 1. Buenos Aires: Edit. Ediciones Nueva Visin, 1979.

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE


ANEXO

ENTREVISTA PSIQUIATRICA EN NINOS Y ADOLESCENTES

HISTORIA CLiNICA DE NIOS Y ADOLESCENTES Fecha:............................................................................... Datos aportados por: ....................................................... Nmero de ficha: ............................................................ ENTREVISTA A LOS PADRES Consignar fuente de referencia 1 . Generalidades (nombre, edad, cwso del nio, etc.). 2. Motivo de consulta 3. Familia 4. Historia escolar 5. Cuidado extrafamiliar (sala cuna, jardn infantil, etc.) 6. Historia del nio 7. Antecedentes mrbidos familiares 8. Da de vida (da de semana, fin de semana, etc.) 9. Cierre ENTREVISTA AL NIO O ADOLESCENTE Aclarar roI del entrevistador, propsitos y dwacin de la entrevista 1. Generalidades (nombre, edad, cwso del nio, etc.) 2. Areas a explorar: a. Escolar b. Social c. Familiar d. Emocional 3. Exploracin del mundo de fantasa del nio (sueos, deseos, etc.) 4. Motivo de consulta 5. Dibujo de la familia imagioaria EXAMEN MENTAL EN NIOS Y ADOLESCENTES 1. Apariencia fisica 2. Conducta motora 3. Capacidad de atencin 4. Habla 5. Capacidad de relacionarse 6 . Afectos 7. Lenguaje 8. Procesos del pensamiento 9. Funciones cognitivas 10. Evaluacin de la realidad externa 11. Estimacin general de la inteligencia 12. Nivel general de adaptacin 13. Respuesta subjetiva del examinador respecto del oio

HORA DE JUEGO D ~ A G N ~ S T I C A 1. Eleccin de juguetes y de juego 2. Modalidad de juego 3. Personificacin 4. Motricidad 5 . Creatividad, capacidad simblica 6. Tolerancia a la frustracin 7. Adecuacin a la realidad 8. Vinculo con el entrevistador 9. Lenguaje 10. Capacidad de atencin y de concentracin 11. Respuesta subjetiva del examinador respecto del nio y del nio con el examinador.

84

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

ELEMENTOS DE APOYO DIAGNOSTICO PSICOLOGICO

85

tica o entidad nosolgica, est especialmente indicado para revel- la dinmica de las relaciones interpersonales, de sus constelaciones de impulsos y la naturaleza de las defensas contra ella. Este test proyectivo, como est constituido por dibuios de animales. es relativamente independiente ; cultura y puede emplearse en distintos grupos de 1 etnogrfcos. L. Bellack propone un anlisis interpretativo en funcin de 10 variables: 1) tema principal, 2) hroe, 3) reaccin frente a las figuras visualizadas como..., 4) el hroe se identifica con..., 5) figuras, objetos y circunstancias que introduce, 6) objetos O figuras omitidas,7) naturaleza de las ansiedades, 8) conflictos, 9) castigo por un crimen y 10) desenlace. Adems agrega un tem: nivel de maduracin. Las respuestas que el nio elabora, es decir, el crear, inventar o fantasear historias en tomo a cada una de las 10 lminas son analizadas en tomo a las 10 variables mencionadas anteriormente. EVALUACION DE ASPECTOS INTELECTUALES Previo a evaluar la capacidad intelectual en un nio es im~ortante considerar los factores maduracionales y de personalidad ya que es posible detectar el coeficienteintelectual (CI) presente y el CI potencial. Es importante previo a la evaluacin, recoger la mayor cantidad posible de informacin acerca del nio, fomentando la mxima cooperacin de profesores, padres, mdicos, etc. evitando los diagnsticos ciegos. A continuacin se plantearn algunas hiptesis en tomo a la inteligencia de acuerdo a lo estipulado por David Rapaport: - Todo individuo nace con una capacidad latente para el desarrollo intelectual, esta capacidad se materializa desenvolvindose a travs de un proceso de maduracin. - Este proceso de maduracin es favorecido o restringido por la riqueza o pobreza del estmulo recibido en el medio educacional, durante los primeros aos de formacin. - El proceso de maduracin es un aspecto del desarrollo de la personalidad y es guiado o coartado por el desarrollo emocional experimentado por el sujeto. - En el curso del desarrollo se diferencian diversas funciones, susceptibles de ser evaluadas por los test de inteligencia. - Los desrdenes emocionales o las lesiones cerebrales pueden provocar una disminucin,detencin o regresin del proceso madurativo.
~

- Las funciones que se desarrollan sin trabas, recogen y asimilan automticamentedel medio educacional hechos y relaciones, y los organizan dentro de un marco de referencia para nuevas experiencias y producciones. - La educacin alimenta a estas funciones, con un material de exposicin sistemtica, enriqueciende hechos v relaciones a disposicin do el re~ertorio del indhiduo. - La riqueza de la experiencia vital de la ltima poca de la adolescencia y de la edad adulta puede e-&iquecer ulteriormente dicho repertorio. - Una re dileccin cultural especfica puede i & s de informallevar al inkviduo a fuentes ms r cin sobre los hechos y relaciones.

TABLA 7-1 CATEGORIASDIAGNOSTICAS CI


24 6 menor
Categoria

tenga el nio. Habilidad para evaluar y utilizar experiencias pasadas. Retencin de digitos. Mide memoria secuencial, capacidad de retencin inmediata, capacidad de atencin y concentracin. Sub-tests de la escala manual: Completacin de cuadros. Mide la capacidad para distinguir lo esencial de lo accesorio, habilidad conceptual y perceptual y capacidad de atencin y concentracin. Ordenacin de historias. Mide la capacidad para captar visualmente una situacin global y ordenarla en una secuencia temporal con un orden lgico. Explora la capacidad de anticipacin y planeamiento y juicio social. Cubos. Mide capacidad de percibir, anal,jzar y sintetizar a partir. de estmulos abstractos. Evala el grado de abstraccin del sujeto. Implica coordinacin visomotora y atencin mantenida. Ensamblaje. Mide la capacidad de anlisis y sntesis a partir de estmulos concretos. Capacidad de inducir una totalidad desde sus partes. Aporta datos cualitativos, reaccin ante el fracaso, mtodo de trabajo y coordinacin motora. Claves. Mide coordinacin visomotriz; organizacin no verbal y memoria. Implica asociacin de smbolos, rapidez psicomotora, destreza visomotora y flexibilidad fiente a nuevas situaciones de aprendizaje: Laberintos. Mide la capacidad de anticipacin y planificacin, coordinacin visomotora y rapidez. El realizar el anlisis factorial de estas sub-pruebas, permite concluir los siguientes resultados evaluados: relaciones espaciales, habilidad conceptual, secue-ias, organizacin perceptual, comprensin verbal y resistencia a la distractibilidad. El test de Bender-Koppitz para nios Tiene como objetivo evaluar la madurez visoperceptivomotora y dao o lesin cerebral en los nios. Lauretta Bender plantea que es posible estudiar los procesos de maduracin y de alteracin patolgica del funcionamiento cerebral en los nios, exponindolos a ciertos complejos estimulantes y observando las modificaciones con respecto a ellos que aparecen en su reproduccin por la accin de este sistema integrador y mediador del individuo. El test consiste en 9 formas o dibujos geomtricos trazados en negro sobre lminas de cartulina, las cuales son presentadas al sujeto, una por una, para ser copiadas en una hoja en blanco. A travs de las reproducciones as obtenidas, se analiza y se evala

25-39 40-54 55-69 70-79 80-90 90-110 110-120

RM profundo RM severo RM moderado RM leve

Limtrofe Normal lento Promedio Normal superior

Escala de inteligencia de Wechsler A continuacin se realizar una breve descripcin de la escala de inteligencia de Wechsler. Este autor prefiri no utilizar el concepto de Edad Mental @M) en el clculo del CI. Propuso transformar los puntajes directamente a un coeficiente intelectual, CI. La edad mental se utiliza para calcular o estimar el grado de madurez mental e n un individuo, independiente de su edad cronolgica. Se critica que segn este procedimiento, dos o ms sujetos pueden obtener identica edad mental sin tener un nivel intelectual igual. El CI obtenido a travs de la frmula de Binet no constituye un dato fiel y discriminativo de las capacidades intelectuales de los nios (por ej. si tenemos 2 nios, uno con EC = 5 y EM = 6, y el otro EC =10 y EM = 12, ambos obtendrn el mismo CI de 120, sin embargo el primero presenta una EM superior en 1 ao, mientras que el segundo est presentando diferencia de 2 aos). Al no utilizar el concepto de EM, Wechsler obtuvo los CI comparando el rendimiento de cada sujeto, no con los grupos de edades homogneas, sino con los puntajes obtenidos por individuos de la misma edad. Los test de Wechsler entregan 3 CI para cada sujeto: CI Verbal; CI Manual, CI Total, para obtener el CI es necesario conocer exactamente la edad del nio evaluado. Wechsler ha desarrollado escalas para medir la inteligencia en los distintos grupos o niveles de edad: - Escala de inteligencia para preescolares (WPPSI). Su aplicacin es desde los 3 aos, 10 meses, 16 das hasta los 6 aos, 7 meses, 15 das. - Escala de inteligencia infantil en su versin revisada (WISC-R). Su aplicacin es desde los 6 aos, O das hasta los 16 aos, 11 meses, 30 das.
- Escala de Inteligencia para adultos (WAIS). Se aplica a partir de los 16 aos de edad. Los resultados de las escalas de CI verbal, manual y total se distribuyennormalmente en la poblacin segn la curva normal de Gauss donde el promedio se ha fijado en 100 y la desviacin estndar en 15. Los valores de C.I. as obtenidos pueden ser agrupados en las distintas categoras diagnsticas utilizadas que se detallan en la Tabla 7-1. Los test de inteligencia de Wechsler constan de 2 escalas, una verbal y otra manual, las cuales poseen sub-tests que evalan diferentes habilidades. A continuacin se mencionar cada uno de los sub-tests segn la escala que corresponda y lo que mide cada una de ellas.

Sub-tests de la escala verbal: Informacin. Mide el grado de conocimientos generales o informacin que el nio ha adquirido en el contacto con el medio ambiente. Semejanzas. Mide la capacidad de conceptualizacin. Evala el grado de abstraccin del sujeto, reflejando y discriminando distintos niveles de razonamiento (concreto, funcional, abstracto). Aritmtica. Mide la capacidad de razonamiento aritmtico aplicada a situaciones concretas. La agilidad mental y capacidad de atencin y concentracin. Es vulnerable, por lo tanto a la influencia emocional del momento. Vocabulario. Mide inteligencia general en sus aspectos cualitativos. Evala la capacidad para elaborar conceptos, la habilidad de comprender y utilizar el lenguaje, as como la capacidad de aprendizaje formal e informal. Comprensin. Explora el sentido comn (capacidad de enjuiciar racionalmente situaciones sociales problemticas). Mide informacin prctica que

86

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

Captulo 8

como el nio ha estructurado los estmulos perceptuales. Para su evaluacin se consideran las desviaciones y distorsiones en las reproducciones de las figuras. Hasta que el nio llega a reproducir los dibujos con la misma precisin que un adulto normal, pasa por diversas etapas con caractersticas especficas, las cuales permiten establecer su nivel de maduracin de la funcin guestltica y las alteraciones que sta sufre por la accin de los diversos procesos patolgicos. Elizabeth Koppitz construy a partir del test de Bender inicial una escala de maduracin e investig la relacin entre el test y las lesiones cerebrales, llegando a establecer tem que son indicadores de esta patologa. Por otra parte tambin describi indicadores de perturbacin emocional para evaluar a los nios con problemas emocionales. La edad de aplicacin del Bender-Koppitz es desde los 5 aos hasta los 11 aos de edad.

descartarse la existencia de lesin neurolgica porque se obtenga iin buen desempeo en el Bender. La validez de un diagnstico de dao cerebral aumenta mucho ms cuando, al analizar el protocolo se considera no slo el puntaje total, sino tambin los tem individuales que estn asociados a lesin neurolgica. Un Bender con un puntaje bajo y que presenta varios indicadores de dao cerebral puede sugerir la existencia de una lesin neurolgica, mientras que un Bender tambin pobre, con un mnimo de indicadores orgnicos puede hacemos suponer que se trata de un nio que madura ms lentamente y que no sufre ninguna disfuncin en su percepcin visomotora. BIBLIOGRAFIA Adriazola A, Ascencis A y cols. Estandarizacin de la Escala Revisada de Wechsler para la Medicin de la Inteligencia en Nios (WISC-R). Tesis para optar al titulo de Psiclogo. Esc. de Psicologa.U. Catlica de Chile. 1976. Alessandri AM. Test de Rorschach y Psicodiagnstico de la Personalidad. Santiago, Chile Ed. Universitaria. AracenaM. lntroduccinal Estudio del Test de Rorschach. Santiago, Chile: Ed. Andrs Bello, 1980. Bellack L y S. Test de Apercepcin Infantil con Figuras Animales (C.A.T. - A). Buenos Aires: Ed. Paids, 1979. Bellack L y S. Test de Apercepcin Infantil con Figuras Humanas (C.A.T. - H). Buenos Aires: Ed. Paids, 1986. Bender L. Test Guestltico Visomotor. Buenos Aires: Ed. Paids, 1955. Bernstein J. Introduccin al Manual del Test de Apercepcin, Temtico (T.A.T.) de H. Murray. Buenos Aires: Ed. Paids. Bohm E. Manual del Psicodiagnstico de Rorschach. Espaa: Ed. Morota, 1953. Bourgues S. Test para el Diagnstico Infantil, eleccin e interpretacin depmebas.Madrid: Ed. Kapeluz, 1981. Koppitz E. El Test Guestltico Visomotor para Nios. Buenos Aires: Ed. Guadalupe, 1982. , Murray H. El Test de Apercepcin Temtica. Buenos Aires: Ed. Paids, PhillipsonH. Test de Relaciones Objetales. Buenos Aires: Ed. Paids, 1995. Rapapori D. Test de Diagnstico Psicolgico. Buenos Aires: Ed. Paids, 1979. Siquier de Ocampo MLy otros. Las Tcnicas Proyectivas y el Proceso Psicodiagnstico. Buenos Aires: Ed. Paids, 1987.

CLASIFICACION D E L O S TRASTORNOS PSIQUIATRICOS INFANTILES


ROBERTOYUNES

RESEA HISTORICA DE LAS NOSOGRAFlAS EN PSIQUIATRIA INFANTO-JUVENIL . Las primeras descripciones de los problemas mentales del nio aparecen en el siglo pasado con Moreau de Tours y Magnan. En 1903, Binet introduce una primera clasificacin basada en la utilizacin de escalas psicomtricas que establece pautas para una escolarizacin comn o especializada. En 1915, Collin describe como retardos mentales cuadros que luego seran descritos como neurosis y psicosis infantiles. En 1935 Kannerpublica su tratado de psiquiatra infantil, donde enumerauna serie de principios diagnsticos de varios tipos de "dificultades de lapersonalidad" @ersonaliy dzficulties) expresin que adjudica a lo que hoy llamaramos trastornos, Por otra parte, Hewitt y Jenkins en 1946 llevan a cabo el primer intento de sistematizar los diagnsticos de nios y adolescentes. A partir de 1966, Achenbach y el Grupo por el Avance de la Psiquiatra (GAP) proponen nuevos enfoques conceptuales. El Comit de Psiquiatra Infantil del GAP en los Estados Unidos public un documento en el que propone una clasificacin de los trastornos psicopatolgicos de la infancia que tiende a ser lo ms eclctica posible en la consideracin de los diversos enfoques tericos y hace un esfuerzo extraordinario para agruparlos de la manera ms racional y lgica. Achenbach desde sus primeros ensayos, fue tomando en cuenta la necesidad de una diferenciacin dimensionaI de la conducta en la infancia, sustentada por la prctica clnica, siendo este un requerimiento para los estudios epideiniolgicos y transculturales. Entre 1966 y 1979, este autorjunto w n Edelbrock confeccion escalas para diferenciar los vroblemas de conducta de los n k o s y adolescentes. a idea de estos investigadores era llegar a encontrar, a partir de las investigaciones en la prctica, un instrumento de medicin para las caractersticas disfuncionales y las habilidades sociales y as, poder evaluar las ne-

Administracin del test de Bender: Materiales: - 9 figuras del test de Bender - Protocolo de prueba: mnimo 2 hojas de papel - Lpiz grafito - Goma de borrar.
La prueba se administra en forma individual, sentando al nio fiente al examinador. La escala de maduracin consiste en 30 tem de puntuacin mutuamente excluyentes, los cuales se computan como presentes o ausentes de acuerdo a una pauta preestablecida. De este modo un nio podra recibir un puntaje de 30. Como se computan los errores, un puntaje alto indica un pobre desempeo, as como un puntaje bajo indica un buen resultado. Se considera que el test de Bender es una ayuda valiosa en el diagnstico de lesin neurolgica, al respecto L. Bender seala que la percepcin visomotora es una funcin integral de la personalidad como un todo y que est controlada por la corteza cerebral. Cualquier perturbacin en este centro mximo de integracin modificar la funcin integradora del individuo. Existen indicadores de lesin cerebral en nios de 5 a 10 aos. Un Bender pobre indica la posibilidad de dao cerebral, especialmente si el puntaje obtenido est a ms de una desviacin estndar de la norma para ese nivel de edad. Pero nunca debe hacerse un diagnstico definitivo de lesin cerebral basndose slo en el puntaje obtenido en el Bender. Tampoco puede

cesidades del nio y su pronstico. Este instrumento debera permitir la evaluacin de nios de diferentes culturas-sin ser invalidada por los rasgos caractersticos de las mismas como lo indican los estudios realizados por Montenegro en Chile, Rubio Stipec en Puerto Rico y Livia & Ortiz en Per. En 1969, Rutter y sus colaboradores propusieron una clasificacin plundimensional a tres ejes de los trastornos psiquitricos infantiles y en 1975 Rutter, Shaffer y Shepherd llevaron a cabo la evaluacin de una propuesta de clasificacin multiaxial para la OMS que inclua cuatro ejes. El mismo ao se public la gua de clasificacin que emplean Rutter, Shaffer y Sturge en Londres que inclua cinco ejes. En la actualidad se utilizan dos clasificaciones internacionales de trastornos mentales y del comportamiento: el DSM IV elaborado por la American Psychiatric Association y otra, la CIE 10, confeccionada por la Organizacin Mundial de la Salud como parte de su Clasificacin Internacional de Enfermedades. La primera se encuentra disponible en su cuarta edicin (1994) y la segunda en la dcima (19921. Ambas clasificaciones incluyen apartados dedicados a la patologa psiquitrica de la edad del desarrollo. Conviene tener en cuenta que la American Academy of Pediam'cs ha desarrollado la Clasificacin de los ~iagnstcos Mentales de los N i o s y Adolescentes para Atencin Primaria. Ha llegado hasta nosotros la versin para nios y adolescentes correspondiente al Manual Diagnstico y Estadstico para Atencin Primaria @SM-PC), que representa un esfuerzo ms para facilitar la comunicacin entre los profesionales de distintas reas y la optimizacin de las derivaciones. CLASIFICACIONES INTERNACIONALES En 1952 aparece el DSM 1 como una variante de la CIE 6 (primera en dedicar un apartado a los trastornos mentales). En un principio, resultaba muy

88

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

'

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS INFANTILES

89

dificil encontrar la relacin entre los diagnsticos de ambas clasificaciones,pero tal tarea se ha simplificado debido a que en el DSM IV figuran los cdigos correspondientes a las dos ltimas ediciones de la clasificacin de la OMS. Si bien la CIE 10 est en plena vigencia en Europa, en EE.UU. recin se har oficial para fines de la dcada del 90 y hasta entonces se rigen por la CIE 9 MC (versin modificada para uso clnico). Cabe' aclarar que existen dos traducciones al castellano del capitulo dedicado a los trastornos mentales de la CIE 10: la publicada en Espaa en 1992 (Editorial Meditor) y la publicada por la OPS, que recin vio la luz en 1995. Entre dichas versiones existen varias diferencias en cuanto a la terminologa empleada. Si bien la que corresponde utilizar en Latinoamrica es la de la OPS, sin embargo el uso de la primera est ms difundido ya que apareci tres aos antes. Adems pueden rastrearse variaciones tanto terminolgicas como diagnsticas entre las versiones en castellano de la CIE 10 y, el DSM IV. Con respecto a las primeras, sealaremos algunas consideraciones acerca de los temas que ataen a la psiquiatra infanto-juvenil. A) "Ansiedad" y "angustia" se emplean como sinnimos, pero generalmente figura "ansiedad'. B ) "Trastorno" se emplea en la CIE 10 de forma genrica (con mayor amplitud que su equivalente en ingls) para sealar la presencia de un comportamiento o de un grupo de sntomas identificables en la prctica clca, que en la mayona de los casos se acompaan de malestar o interfieren con la actividad del individuo. Si bien no es un trmino preciso, se evitan as los problemas que plantea el uso de trminos como "enfermedad" o "padecimiento". C) "Trastorno mentar' en el DSM IV se lo emplea por razones histricas y por no hallarse una nomenclatura sustituta ms adecuada. Se reconoce que el trmino implica una dicotoma cuerpo-mente que se correlaciona con el dualismo trastornos fisicos-trastornos mentales y que dista de expresar objetivarnente la realidad. El DSM IV lo define como: sndrome o patrn psicolgico o de conducta clnicamente significativa que ocurre en un individuo y que se asocia con disconfort (ej. dolor) o incapacidad (en una o ms reas del funcionamiento personal) o con un riesgo ms alto de sufrir la muerte, dolor, incapacidad o una prdida importante de la libertad. Adems, ese sndrome o patrn no debe ser meramente una respuesta normal o previsible frente a una situacin dada (ej. la muerte de un ser querido). Independientemente de la causa, debe ser considerado una manifestacin de la disfuncin biolgica, psicolgica o del comportamiento de una persona. Ninguna conducta derivada (ej. sexual, politica o

religiosa) y ningn conflicto que primariamente ocurra entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales a menos que ese desvo o conflicto sea el sntoma de una disfuncin del individuo. En sntesis, el trmino se emplea para referirse a la mayor parte de las categoras contenidas en el captulo sobre patologa psiquitrica de la CIE. Algo que tal vez no pensaron quienes decidieron englobar dentro del trmino "trastorno" a la casi totalidad de las enfermedades mentales, es que lo que siempre se llam "enfermo mental" o "enfermo psiquitrico", ahora podra, lcitamente llamarse "trastornado mental" o simplemente"trastornado". Para alcanzar la validez internacional de las clasificacionesen estudio se ha recurrido a varias estrategias; El respaldo cientfico se basa en la utilizacin de la estadstica como herramienta. El criterio estadistico considera "normal" al individuo promedio: aquel cuyas caractersticas se acercan a la inedia (o promedio aritmtico) de las caractersticas del gmpo al que pertenece. Se trata de un criterio cuantitativo que considera que cuanto ms lejos se est del promedio, ms se aleja de la normalidad, En la curva de Gauss los valores se dis,tribuyenalrededor de un valor media y el resto se ubica a uno y otro lado de la misma. A estas dos desviaciones se las conoce como desvos estndar. Cuando un valor cae ms all de dos desvios estndar se lo rechaza o se lo considera falso a la luz de la hiptesis de trabajo. ES decir, un individuo cuyo rendimiento se site ms, all de dos desvos estndar de la media se considerar portador de algn trastorno.
Organizacin y caractersticas
. ..

El DSM N tiene objetivos para su uso clnico, educacional y de investigacin. En la parte diagnstica del manual los trastornos estn agrupados en 16 clasesprincipales y una adicional denominada "Otros problemas que puedan ser objeto de atencin clinican. La separacin de clases no obedece a criterios uniformes sino que cada una se agrupa segnprincipios organizativos particulares. En el plan de organizacin del DSM IV se lee: "La primera seccin est dedicada a los Trastornos de inicio en la infancia, niez o adolescencia. Esta divisin de la clasificacin de acuerdo con la edad de presentacin de un trastorno slo est planteada por razones de conveniencia y no es absoluta. Aunque los.trastornos incluidos en esta seccin suelen ponerse de manifiesto por vez primera durante la infancia y la adolescencia, algunos sujetos diagnosticados con los trastornos que aparecen en la mencionada seccin (ej. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad) pueden no ser objeto de atencin clnica hasta la edad adulta. Adems, no es raro que la

infancia o la adolescencia sean la edad de inicio de diferentes trastornos incluidos en otras secciones (ej. trastorno depresivo mayor, esquizofienia, trastomo de ansiedad generalizada). Por consiguiente, los clnicos que trabajan primordialmente con nios y adolescentes deben familiarizarse con todo el manual y quienes trabajan preferentementecon adultos deben conocer este apartado." Explicita que el hecho de presentar una seccicn especfica destinada a trastornos que suelen diagnosticarse por primera vez durante la infancia, la niez o la adolescencia es slo una cuestin de conveniencia y no se pretende sugerir que existe alguna distincin clara entre los trastornos "infantiles" y "adultos". Aunque la mayor parte de los sujetos con estos trastornos se presentan en la asistencia clnica durante la infancia o la adolescencia, a veces los trastornos en cuestin no se diagnostican en la etapa infantil. Es cierto que cuando aparecen en la niez no tienen indicadores tan precisos como en el adulto, pero es importante el diagnstico precoz a modo de prevencin. Existen tambin varios trastomos incluidos en otros apartados de este manual que suelen tener su inicio durante la infancia o la adolescencia. Al evaluar a un nio o adolescente se deben tener en cuenta los diagnsticos incluidos en este apartado, pero tambin deben considerarse los que se describen en otras secciones de este manual (ej. depresin, trastornos de la conducta alimentaria). Los adultos, pueden ser diagnosticados con trastomos incluidos en este apartado si su presentacin clnica satisface criterios diagnsticos relevantes (ej. tartamudeo, pica). Un trastorno que se diagnostica en un adulto puede haber tenido su inicio en la infancia y encontrarse en el momento actual en "remisin parcial" (ej. trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado en remisin parcial). "Pero debemos dejar en claro que, en el DSM N la mayor parte de los trastornos que se encuent r a n desarrollados pueden aplicarse tanto a nios como adolescentes y a adultos (ej. si un nio o un adolescente tiene sntomas que cumplen los criterios de trastorno depresivo mayor, se le asignar este diagnstico prescindiendo de su edad)". A la luz de las caractersticas particulares que adoptan las diferentes entidades clnicas segn el grupo cultural es muy importante la reciente inclusin en esta clasificacin del epgrafe "sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo." En realidad no se han tomado en cuenta todos los criterios existentes en cada cultura. Los latinoamericanos poseemos nuestros rasgos propios y a su vez, cada pas cuenta con costumbres, creencias y mitos autctonos como tambin con sus propios modismos en el lenguaje. En la prctica, los psiquiatras infantiles ohserva-

mos la importancia de los sntomas que aparecen en edades cada vez ms tempranas, constituyendo cuadros propios que dan su peso a la especialidad en Psiquiatra infanto-juvenil, y asi observamos en la clinica que en muchos pacientes que presentan trastomos de ansiedad, ya sea como crisis de angustia con o sin agorafobia, fobias, trastorno obsesivocompulsivo, trastorno de ansiedad generalizada entre otros, al recabar sus datos en la historia clnica, aparece desde edad temprana el trastorno por ansiedad de separacin que en el DSM IV se lo incluye en la seccin "Otros trastornos de la niez o la adolescencia". En el libro Sistemas Diagnsticos en Psiquiatra, el Dr. Jorge Castro Morales expresa que "todos los avances respecto de la identificacin de trastornos propios de la adolescencia son borrados de un plumazo y subsurnidos en las categoras propias de los adultos. De otro lado, la especificacinde trastornos de identidad genrica, propios de la niez y adolescencia, es tambin eliminada, por lo que se puede concluir que el DSM IV pone de manifiesto un diferente nfasis en la importancia que se le otorga a los trastornos de la infancia en su conjunto." Este punto es sumamente importante ya que los que trabajamos con nios y adolescentes nos encontramos con serias dificultadespara evaluarlos en las categoras correspondientes a los adultos. No slo los trastornos de identidad genrica, sino tambin todos los cuadros que se inician en esa etapa (ej. esquizofrenia, depresin, trastornos de la alimentacin, etc.). La diferencia fundamental entre el DSM IV y la CIE 10 es que con el primero se realiza una evaluacin multiaxial, quiero decir con esto que se realiza una evaluacin en 5 ejes diferentes, cada uno de los cualescorresponde a un rea distinta de informacin que puede ayudar al clnico en el planeamiento del tratamiento y en la prediccin de resultados. Se describen a continuacin los cinco ejes del DSM IV.

EJE 1: Trastornos clnicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica (Tabla 8-1). Se refiere a los problemas que pueden ser objeto de atencin mdica. Este eje incluye los Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia (se excluye el retraso mental que se diagnostica en el eje 11 ). EJE i I : Trastornos de la personalidad y retraso mental (Tabla 8-2). Tambin este eje. se lo utiliza para hacer constar los mecanismos de defensa y caractersticas desadaptativas de la personalidad. Enumera los trastornos de la personalidad y el retraso mental en un eje separado, asegurando as que se tomar en consideracin la posible presencia

Y DEL ADOLESCENTE

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS INFANTILES

91

TABLA 8-1 EJE 1 : TRASTORNOS CLINICOS OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER OBJETO DE ATENCION CLINICA
--

de trastornos de la personalidad y retraso mental, anomalas que podran pasar desapercibidas cuando se presta atencin al eje 1, habitualmente ms florido. E J E IIT: Enfermedades mdicas. Incluye las enfermedades mdicas actuales que son potencialmente relevantes para la comprensin y el abordaje del trastorno mental del sujeto. Estos estados estn clasificados fuera del captulo "Trastornos mentales" de la CIE 10.

TABLA 8-4 ESCALA DE EVALUACION DE LA ACTIVIDAD GLOBAL (EEAG) Actividad satisfactoriaen una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los dems a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin sntomas. Sntomas ausentes o mnimos (ej. ligera ansiedad ante un examen), buena actividad en todas las reas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin ms preocupaciones o problemas que los cotidianos (ej. una discusin ocasional con miembros de la familia). Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (ej. dificultades para concentrarse tras una discusin familiar); slo existe una ligera alteracin de la actividad social, laboral o escolar (ej. descenso temporal del rendimiento escolar). Algunos sntomas leves (ej. humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (ej. hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas. Sntomas graves (ej. ideacin suicida,rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o escolar (ej. sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo). Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin (ej. el lenguaje es a veces ilgico, oscuro o irrelevante) o alteracin importante en varias reas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio o el estado de nimo (ej. un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un nio golpea fiecuentemente a nios ms pequeos, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela). La conducta est considerablementeinfluida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteracin grave de la comunicacin o eljuicio (ej. aveces es incoherente, actiia de manera claramente inapropiada, preocupacin suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las reas (ej. permanece en la cama todo el da; sin trabajo, vivienda o amigos). Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo (ej. intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; fiecuentemente violento; excitacin manaca) u ocasionalmente de mantener la higiene personal mnima (ej. con manchas de excrementos) o alteracin importante de la comunicacin (ej. muy incoherente o mudo). Informacin inadecuada.

- Trastornos de inicio en la infancia, laniez o la adolescencia

- Deliriurn, demencia, trastornos amnsicos y otros tras-

tomos cognoscitivos Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica

EJE IV: Problemas psicosociales y ambientales (Tabla 8-3). Cabe destacar la importancia de incorporar los factores psicosociales con relacin a las definiciones centrales en psiquiatra uifantil, no como factores asociados ni dentro de ejes aleatorios, sino como agentes etiopatognicos de la mayor importancia en la comprensin de los procesos del desarrollo normal o patolgico. Estos problemas sociales y ambientales pueden afectar el diagnstico, el tratamiento y el pronstico de los trastornos mentales (Eje 1y 11). Un problema psicosocial o ambiental puede ser un acontecimiento vital negativo, dificultad o deficiencia ambiental, u n estrs familiar o interpersonal, insuficiente apoyo social o d e recursos personales. Este eje es muy importante para relacionar al nio con su familia. En la clnica vemos cada vez ms, la carencia d e familia que contenga a sus miembros, sobre todo a los nios, que son los ms indefensos dentro del sistema. La falta de una red ms amplia en lo social para proteger a la infancia y de figuras parentales, los problemas y las dificultades econmicas en las familias favorecen la disgregacin de la misma.

- Trastornos relacionados con sustancias - Esquizofrenia y otros trastornos psicticos - Trastornos del estado de nimo
-

Trastornos de ansiedad Trastornos somatomorfos Trastornos facticios Trastornos disociativos Trastornos sexuales y de la identidad sexual Trastornos de la conducta alimentaria

- Trastornos del sueo - Trastornos del control de los impulsos no clasificados


en otros apartados

- Trastornos adaptativos

Otros problemas que pueden ser objeto de atencin mdica.

TABLA 8-2 EJE 11: TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD RETRASO MENTAL

EJE IV: PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES


-

Problemas relativos al grupo primario de apoyo Problemas relativos a la enseanza Problemas laborales Problemas de vivienda Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o con el crimen En la prctica cotidiana observamos que una vez resuelta la crisis aguda o diagnosticada la enfermedad nos vemos impedidos de reubicar al nio en su grupo familiar, por la falta o la peligrosidad de la misma. La inexistencia de redes comunitarias que okezcan lugares de derivacin retrasan la extemacin de los nios y adolescentes. En Argentina la falta de escuelas para nios autistas o con otros trastornos generalizados del desarrollo lleva a los padres a viajar al hospital desde largas distancias que impiden la regularidad del tratamiento y su abandono, muchas veces por la carencia de recursos econmicos. E J E Y :Evaluacin d e la actividad global (Tabla 8-4). Incluye la opinin del clnico acerca del nivel general de actividad del sujeto que le permite planear el tratamiento y medir su impacto, predecir la evolucin. Puede evaluarse utilizando la Escala de Evaluacin de la Actividad Global (EEAG). Esta escala slo debe ser utilizada en relacin a la actividad psicosocial, social y laboral. En los hospitales o servicios de salud mental es importante utilizarla tanto en el momento de la admisin como en el alta. En el apndice B del manual se incluyen 3 escalas adicionales: una de evaluacin de la actividad social y laboral (EEASL), otra de evaluacin global de la

- Trastorno paranoide de la personalidad


-

- Problemas relativos al ambiente social


-

Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno esquizotpico de la personalidad Trastorno antisocial de la personalidad Trastorno lmite de la personalidad Trastorno narcisista de la personalidad Trastorno de la personalidad por evitacin Trastorno de la personalidad por dependencia Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Trastorno de la personalidad no especificado Retraso mental.

- Problemas econmicos
I

- Otros problemas psicosociales y ambientales.

1
1

92

PSIQUIATRU DEL N I N O Y DEL ADOLESCENTE

CLASIFICACION DE LOS TRASTO RNOS PSIQUIATRICOS INFANTILES

93

actividad relaciona1(EEGAR) y por ltimo, la estala de mecanismos de defensa. El tipo de informacin del DSM IV puede dividirse en: 1) tablas con criterios y 2) subtipos y especificidades. Estos ltimos no son tomados en cuenta por la CIE 9 MC, mientras que la CIE 10 codifica slo algunos. Organizacin y caractersticas de la CIE 10

En el anexo del tomo V de la CIE 10 figuran en forma breve los captulos de la clasificacin ms relevantes para los servicios de salud mental:
Capitulo VI Capitulo XVI Capitulo XVIII Enfermedadesdel sistema nervioso (G) Malformaciones,deformaciones y anomalas cromosmicas congnitas (Q) Sntomas, signos y hallazgos clinicos y de laboratorio no clasificadosen otra Parte Lesiones, intoxicaciones y otras secuelas de causas externas (S,T) Causas externas de morbilidad y mortalidad (X) Factores que influyen en el estado de salud y el contacto con los servicios de salud (Z)

colegas e instituciones que brindaron su aporte para llegar a un entendimiento a las distintas disciplinas y escuelas del pensamiento psiquitrico de todo el mundo. Por otro lado, se debe pensar enuna permanente revisin ya que todava existen falencia importantes en ambas clasificaciones con respecto a la constelacin que abarca la patologa de la franja etuia que nos ocupa. Comparacin entre la CIE 10 y el DSM IV Se ha llevado a cabo la comparacin nosogrfica teniendo en cuenta el DSM N y dos de los libros correspondientes a la CIE 10: a) el volumen dedicado a las descripciones clnicas y pautas para el diagnstico y b) el que contiene los criterios diagnsticos y de investigacin. TEMAS DE PREOCUPACION ACTUAL EN LA CLINICA Trastornos adaptativos El DSM IV considera en una seccin aparte (dentro del eje 1) los trastornos adaptativos, que deben diagnosticarse cuando se desarrollan sntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un factor de estrs psicosocial identificable. En esta evaluacin multiaxial, la naturaleza estresante puede ser indicada en el eje IV (ej. divorcio). En la CIE 10 estos eventos se clasifican dentro de las reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin (F43). Es frecuente que los subtipos de los trastornos de adaptacin aparezcan en nios y adolescentes (ej. F43.24, Trastornos con predominio de alteraciones disociales). En ellos existe una violacin de los derechos de los dems o a las normas y reglas sociales apropiadas para la edad (vagancia, vandalismo, conduccin irresponsable, peleas, incumplimiento de las responsabilidades legales, comportamiento agresivo o disocial). En la clnica de nios y adolescentes observamos que estos trastornos adaptativos asumen una importancia relevante, ya que el desarrollo de aquellos se encuentra afectado por la concurrencia de una variedad de factores estresantes (ej. comienzo de la escolaridad, abandono del domicilio familiar, divorcio de los padres, falta de recursos econmicos, desempleo, etc.). Trastornos de la personalidad
I

El libro "Descripciones Clnicas y Pautas para el Capitulo M Diagnstico" fue el primero de una serie de publicaciones que desarrollan el captulo V (al que se le Capitulo XX asign la letra F) de la CIE 10 correspondiente a los Trastornos mentales y del comportamiento. La serie Capitulo XXI se completa con el volumen "Criterios Diagnsticos de Investigacin" y una versin para ser empleada por el personal sanitario general en atencin primaria (de reciente aparicin en castellano). "La CIE 10 en la seccin de Psiquiatra infantil La CIE 10 utiliza un sistema de codificacin ha abandonado muchas palabras tradicionales (disalfanumrico de categonas de una letra seguidos de lexia, por ejemplo) porque han sido utilizadas de dos nkneros que completan el nivel de 3 caracteres manera muy poco precisa. Algo parecido sucede (A00-299). As se ha conseguido un nmero consicon el autismo. La desventaja de tener que decir derable de categoras disponibles para la clasificatrastorno especfico de la lectura o trastorno generacin. Un nivel de cuatro caracteres pennite subdilizado del desarrollo frente a dislexia o autismo se visiones numricas decimales de mayor detalle. El ve compensada por una mayor precisin. Bien es captulo V consta de cien categoras. Sin embargo verdad que es frecuente que las clasificaciones se varias de ellas an no se utilizan con el objetivo de utilicen mal, es decir, tomando de ellas los nombres permitir cambios sin necesidad de redisear el sistede los trastornos sin aplicar pautas y criterios diagma entero. Fue pensada para ser la clasificacin nsticos con precisin. Sera penoso que esto sucenuclear de cada una de las familias de enfermedades diera y que trastorno especfico de la lectura no y de circunstancias relacionadas con la sanidad. La fuera un diagnstico, una alforja, ms preciso que utilizacin de caracteres adicionales hasta cinco o dislexia" (nos dice en el prlogo de la edicin espaseis permite detallar ms especficamente alguna de ola el Dr. Juan J Lpez Ibor Alio, director de la sus partes. Por el contrario, a veces es necesario sede en el hospital Ramn y Caja1 del Centro colacondensar las categonas. borador de la OMS). Los trastornos de nios y adolescentes (seccioEn resumen, las categoras correspondientes a la nes F80 a F89: Trastornos del desarrollo psicolgiinfancia, niez y adolescencia se encuentran en los co y F90 a F98: Trastornos del comportamiento y de siguientes apartados de las clasificaciones internalas emociones de comienzo habitual en la infancia y cionales: la adolescencia), abarcan nicamente aquellos que son especficos de estas edades. Varios de los trasCIE 1 O: tomos de otras categoras pueden presentarse en - F70-79 Retraso mental personas de casi cualquier edad y, si bien pueden ser - F80-89 Trastornos del desarrollo psicolgico utilizados para nios y adolescentes, al decir de esta - F90-99 Trastornos del comportamiento y las clasificacin, consideramos que sta no constituye emociones de comienzo habitual en la infancia y una propuesta acertada ya que de esta forma pareceadolescencia ra que situaciones como los trastornos de la conducta alirnentaria (F50), los trastornos no orgnicos DSM IV: del. sueo (F51) y los trastornos de la identidad - Trastornos de inicio en la infancia, la niez o sexual (F64) ocurrieran slo espordicamente o que la adolescencia (codificable en el eje 1) su diagnstico en los ms jvenes fuera forzado. Por - Retraso mental (codificable en el eje 11) otra parte, para algunos tipos de fobias que se presentan en la infancia se plantean problemas concreEs importante reconocer que tanto una clasificatos de clasificacin, tal como se especifica en el cin como otra se deben al esfuerzo de muchos trastorno de ansiedad fbica de la infancia (F93.1).

expectativas de la cultura del sujeto, inicio en la adolescencia o principios de la edad adulta, estabilidad a lo largo del tiempo y malestar o perjuicios para el sujeto. Aunque se expresa que pueden ser aplicables a nios o adolescentes en los casos relativamente raros en los que los rasgos de personalidad desadaptativosparticulares del individuo parezcan ser tendientes a extenderse, a persistir y a no limitarse a una etapa particular del desarrollo (a un episodio codificable en del eje 1), habra que reconocer los rasgos de un trastorno de la personalidad que aparezcan en la niez ya que a menudo no persisten de la misma forma en la edad adulta. Segn los criterios del DSM IV para diagnosticar (en el eje 11) un trastomo de la personalidad por debajo de los 18 aos, las caractersticas deben estar presentes durante al menos 1 ao. La nica excepcin que no se puede diagnosticar antes de los 18 aos es el trastorno antisocial de la personalidad, cuya cualidad esencial es una modalidad general de desprecio y violacin de los derechos de los dems que comienza en la infancia o en el principio de la adolescencia y que contina en la edad adulta. Esto lo vemos diariamente en la clnica de nios internados, por eso si bien anteriormente dice que no puede evaluarse antes de los 18 aos, al hablar del trastorno en forma extensa aclara que deben rastrearse antecedentes en la infancia. Este modelo tambin se ha denominado psicopata, sociopata o trastorno disocia1 de la personalidad. Adems, para llevar a cabo el diagnstico, el sujeto debe contar con una historia de algunos sntomas de un trastorno disocia1 antes de los 15 aos (en la clnica diaria esto se ve en edades ms tempranas, por eso me parece que estos conceptos tendran que ser revisados). La CIE 10 los toma en cuenta dentro del apartado Trastornos de la personalidad y del comportamient6 del adulto (F60-69) como trastornos especficos de la personalidad (F60), trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad (F6 1) y no hace referencia a la posibilidad de diagnstico durante la infancia o la adolescencia. Trastornos disociales Para hacer el diagnstico de los trastornos disociales (F91) que marca la CIE 10 se debe tener en cuenta la permanencia de los sntomas y la edad en que se presenta (ej. una rabieta en un nio de tres aos no puede ser considerada como una conducta anormal). La CIE 10 tambin expresa que un crimen violento no podra estar al alcance de los nios pequeos, aunque actualmente estamos viendo casos de violencia extrema en nios cada vez de menor edad. El diagnstico se basa en la forma de comportamiento de estos nios: peleas permanentes o in-

La caracterstica es un patrn de conducta permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS INFANTILES

TABLA 8-5 DIFERENCIAS ENTRE LA CIE 10 Y EL DSM IV


Categora CIE 10
Leve (CI entre 50 y 69) Moderado (CI entre 35 y 49) Severo (CI entre 20 y 34) Profundo (CI inferior a 20)

DSM IV
Leve (CI entre 50-55 y 70) Moderado (CI entre 35-40 y 50-55) Severo (C1 entre 20-25 y 35-40) Profundo (C1 inferior a 20-25)

Retraso mental

Habla y lenguaje habla v del Trastornos lenguaje De las habilidades motoras


Especficos del
Incluye: Landau KleEner, Otros trastornos del habla y del lenguaje E n otra seccin)

Trastornos de la comunicacin
(No se incluye) (No se incluye) Incluye: tartamudeo

timidaciones, crueldad con otras personas o con animales, destruccin de objetos ajenos, incendio, robo, mentiras frecuentes, falta de escolaridad, fugas del hogar, provocaciones, desafios, rabietas frecuentes. En forma persistente puede llegar al trastorno disocia1 de la personalidad (F60.2, descrito anteriormente). Los psiquiatras infantiles podemos predecir un diagnstico de esta envergadura a travs de la continuidad de estos sntomas en el tiempo. Por esto es importante ser especialista en el tema de nios y adolescentes Dara establecer la normalidad o anormalidad de la permanencia de una cierta sintomatologa una edad determinada (o sea, si corresponde a un desarrollo normal o a un desarrollo patolgico).

Desarrollo ~sicomotor
Incluye: Trastorno del desarrollo mixto

Desarrollo de la coordinacin
(No se incluye)

del

Aprendizaje desarrollo aprendizaje psicolgico Generalizados


I"cluye: Trastorno especifico de la ortografia, Trastorno mixto de desarrollo del aprendizaje escolar Incluye: Trastorno hipercintico con retraso mental y movimientos estereotipados, Otros trastornos generalizados del desarrollo.

Aprendizaje
(No se incluye) (No se incluye)

(No se incluye) (No se incluye)

Trastornos hipercinticos Trastornos


Incluye: Trastorno hipercintico disocial, Trastorno hipercintico sin especificacin. (No se incluye)

Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador


(No se incluye) (No se incluye) Incluye: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit de atencin

del

Trastornos disociales
Incluye: Trastornos limitados al contexto familiar, en nios socializados y en los que no lo esffin. Trastorno del comportamiento social Incluye: Otros trastornos del comportamiento social en la infancia y adolescencia, Trastorno del comportamiento social en la infancia y adolescencia sin especificacin. Incluye: Trastorno de ansiedad fbica en la infancia, Trastornos de hipersensibilidad social en la infancia, Trastornos de las emociones en la infancia sin especificacin. Tartamudeo Farfulleo Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia. (No se incluyen) Trastorno de conducta (No se incluye)

comportamiento

Violencia familiar, abuso fsico y sexual en la infancia y adolescencia. La violencia familiar es uno de los temas que ms se observan en la clmica de hoy. Existen diversos factores que inciden en la unidad familiar para producir familias vulnerables como as tambin el aumento del estrs (desempleo, muerte de un ser querido, migracin, transculturacin) llevando al desencadenamientode la violencia. El abuso fsico y la negligencia por parte de los padres se verifican en forma diaria en la consulta. La CIE 10 lo nombra como una de las causas del trastorno de vinculacin de la infancia reactivo (F 94.1) aunque explicita claramente que los sntomas de tristeza, aislamiento, temor, etc. que se presentan en el nio pueden ser tambin por causas diferentes al maltrato fsico o al descuido. El gran tema del abuso sexual en la infancia no figura en el captulo V sino que se clasifica bajo el cdigo T del captulo XIX. En el DSM IV se lo considera en el apartado "Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica". Debido a la capacitacin profesional para investigar actualmente el abuso sexual en la infancia y la adolescencia vemos en la prctica el aumento de esta situacin traumtica que produce manifestaciones clnicas y trastornos emocionales importantes. En los datos de la historia clnica recabados en pacientes con intentos de suicidio con asiduidad encontramos abusos sexuales provenientes de los padres, familiares o amigos cercanos a la familia.
Otras consideraciones. Otro aspecto a tener en cuenta es que no todos los cuadros descriptos se agrupan bajo el mismo epgrafe. Por ejemplo, el tartamudeo se incluye en la CIE 10 como un trastorno de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia y en el DSM W dentro de los trastornos de la comunicacin.

Es frecuente que la CIE 10 tome en consideracin una mayor cantidad de subdivisiones que el DSM W .En la Tabla 8-5 se exponen las diferencias principaIes entre estas clasificaciones. En cada rea se explicitan solamente los diagnsticos que no tienen correlacin con las categorias de aquellas. Existen otros trastornos no tratados en el anterior cuadro ya que no marcan diferencias entre la CIE 10 y el DSM W . Por ejemplo: enuresis, tics motrices que incluyen el sndrome de Latourette que sern explicados ms adelante. A continuacin se desarrollan ms detalladamente cada uno de estos grupos. En las Tablas que se presentan ms adelante se consignan las entidades segn la CIE 10 y el DSM W sealando la correlacin en los casos en que exista. Slo se agrega informacin adicional al ttulo en los casos que se consideren ms relevantes. Se ha seguido el ordenamiento de la CIE 10 debido a la correlacin numrica de las entidades clnicas y se ha adecuado el orden de las categorias del DSM IV en funcin de la CIE 10 por razones didcticas.

Retraso mental
La diferencia que existe en este tema entre el DSM W y la CIE 10 se observa en la Tabla 8-6 al definir los niveles de CI en los diversos grados de retraso mental. La CIE 10 los clasifica con un puntaje exacto, como vimos en el cuadro anterior. En cambio en el DSM IV existe una mayor flexibilizacin en el puntaje del CI, formando un espectro solapado y teniendo en cuenta a su vez el nivel de adaptacin del individuo. Al hablar de nivel de adaptacin, ambos tratados se refieren a la eficiencia de la persona para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y por su grupo cultural, en por los menos la reas siguientes: comunicacin, cuidado personal, vida domstica, habilidades sociales e interpersonales,utilizacin de recursos comunitarios,autocontrol,habilidades acadmicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad.

Trastornos del desarrollo


Bajo el titulo (F80-89) Trastornos del desarrollo psicolgico la CIE 10 incluye no slo los trastornos especficos (habla y lenguaje, aprendizaje, psicomotor) sino tambin el gran cuadro de los trastornos generalizados que, por razones didcticas, se explicarn ms adelante. La CIE 10 expresa que los trastornos del desarrollo psicolgico (F80-F89) tienen en comn las siguientes caractersticas: a) comienzo siempre en la primera o segunda infancia;

Trastornos de las emociones Trastornos alimentanos

(No se incluye) (No se incluye) (No se incluye) (En oim seccin) (No se incluye) Trastorno de la ingestin aliientaria de la infancia o la niez.

96

PSIQUIATRIA DEL NII\JO Y DEL A D O L E S C E N T E

CLASIFICACION D E LOS T R A S T O R N O S PSIQUIATRICOS INFANTILES

97

TABLA 8-6 RETRASO MENTAL

TABLA 8-7 TRASTORNOS ESPECIFICOS DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE

CZE 10
F70-f79 Retraso mental
Retraso mental

DSM Z V
Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia Retraso mental

CZE 10 F80-89 Trastornos del desarrollo psicolgico


F80 Trastornos especz3cos del desarrollo del habla y del lenguaje F80.0 Trastornos especficos de la pronunciacin F80.1 Trastornos de la expresin del lenguaje F80.2 Trastornos de la comprensin del lenguaje F80.3 Afasia adquirida con epilepsia (sndrome de Landau Kiefher) F80.8 Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje F80.9 Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje no especificado (F98 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia) F98.5 Tartamudeo (espasmofemia)* F81 Trastornos especificas del aprendizaje escolar F81.0 Trastorno especifico de la lectura Incluye: L e c m en espejo Dislexia del desarrollo Disortografia asociada a trastornos de la lectura Excluye: Alexia y dislexia adquirida (R48.0) Dificultades adquiridas de l e c m secundarias a trastornos de las emociones (F93.-) F81.1 Trastorno especfico de la ortografia F81.2 Trastorno especfico del clculo Incluye: Trastorno del aprendizaje de la a1ibn6tica Sndrome del desarrollo de Geitsrnann Acalculia y discalculia del desarrollo Excluye: Dificultades aritmticas asociadas a trastorno de la lectuia o de la ortografia (F81.l) Dificultades del clculo principalmente aibuibles a una enseanza inadecuada (255.8) Trastorno adquirido de la capacidad del clculo (acalculia, R48.8) F81.3 Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar Excluye: Trastorno especifico de la lectura (F81.O) Trastorno especfico de la ortografia (F81.1) Trastorno especifico del clculo (F81.2) F81.8 Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar F81.9 Trastorno del desarrollo del aprendizaje escolar F82 Trastorno especifico del desarrollo psicomotor F83 Trastorno especfico del desarrollo mixto. Se desarrollar ms adelante.

DSM Z V Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencin


Trastornos de la comunicacin

F70 Retraso mental leve (CI entre 50 y 69) Incluye: debilidad mental, subnormalidad mental leve, oligofrenia leve, Morn F7 1 Retraso mental moderado (CI entre 35 y 49) Incluye: imbecilidad, subnormalidad mental moderada, oiigofkenia moderada F72 Retraso mental grave (CI entre 20 y 34) Incluye: subnormalidad mental grave, oligofrenia grave F73 Retraso mental profundo (CI infenor a 20) Incluye: idiocia, subnormalidad mental profunda, oligofrenia profunda F78 Otro retraso mental F79 Reiraso mental sin especificacin

F70.9 Retraso mental leve (CI entre 50-55 y 70)

F71.9 Retraso mental moderado (CI entre 35-40 y 50-55)

F80.0 Trastorno fonolgico (antes, trastorno del desarro110 de la articulacin) F80.1 Trastorno del lenguaje expresivo F80.2 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo No se lo incluye No se lo incluye F80.9 Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificacin

F72.9 Retraso mental grave (CI entre 20-25 y 35-40) F73.9 Retraso mental profundo (CI infenor a 20-25)

F98.5 Tartamudeo Trastornos del aprendizaje (antes, trastorno de las habilidades acadmicas) F8 1.O Trastorno de la lectura

F79.9 Retraso mental de gravedad no especificado (Existe retraso mental pero no es posible verificar la inteligencia con los tests comunes)

b) deterioro o retraso del desarrollo de las funciones que estn ntimamente relacionadas con la maduracin biolgica del sistema nervioso central; c) curso estable que no se ve afectado por las remisiones y recadas que tienden a ser caractensticas de muchos trastornos mentales. En la mayona de los casos las funciones afectadas son el lenguaje, las funciones visoespaciales y la coordinacin de los movimientos. Se piensa en la influencia de factores familiares, genticos y ambientales. Aunque hay un acuerdo general para el conjunto de la definicin de los trastornos de este apartado, en la mayora de los casos la etiologa es desconocida y existe mucha incertidumbre para delimitarlos y subdividirlos. En lnea general, un retraso en el desarrollo del habla y del lenguaje o del aprendizaje escolar o del psicomotor, si es suficientemente grave puede ser considerado como anormal slo si supera el ya mencionado limite de dos desviaciones estndar en las evaluaciones habituales del nivel esperado para la edad, inteligencia general y nivel escolar, o sea, un deterioro clnicamente signzj?cativo.

El trmino "deterioro" debena reemplazarse por "dficit" ya que el concepto de deterioro presupone la idea de que estas funciones se encuentren instaladas con anterioridad. En cambio el "dficit" da cuenta de la dificultad de la adquisicin de las funciones en el desarrollo normal. El DSM IV en la seccin especfica de Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia contina con el apartado de trastornos del aprendizaje (antes llamados Trastornos de las habilidades acadmicas). Este incluye trastornos de la lectura, trastornos del clculo, trastornos de la expresin escrita y trastornos del aprendizaje no especificado.

No se lo incluye F8 1.2 Trastorno del clculo

No se lo incluye

Trastornos especficos del desarrollo (Tabla 8-7). La CIE 10, en el F80 habla de Trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje y el DSM N, despus de tratar el tema de Trastornos especficos del desarrollo psicomotor continua con el captulo de Trastornos de la comunicacin que sera equivalente a los F80 Trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje de la CIE 10. El Trastorno especfico de la pronunciacin

F8 1.8 Trastornos de la expresin escrita F81.9 Trastorno del aprendizaje no especificado Trastorno de las habilidades motoras F82 Trastorno del desarrollo de la coordinacin

* El agregado de F98.5 Tartamudeo en la columna de la CIE 10 es slo para indicar que esta clasificacinno deja de lado este cuadro.

I'

98

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

CLASIFZCACION DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS INFANTILES

99

(F80.0) de la CIE 10 concuerda con el Trastorno Fonolgico, antes llamado Trastorno del desarrollo de la articulacin en el DSM N. El Trastorno de la expresin del lenguaje (F80.1) de la CIE 10 se correlaciona en el DSM IV con el Trastorno del lenguaje expresivo. La CIE 10 propone que la capacidad para la articulacin del lenguaje (en el primer caso) o de la expresin del mismo (en el segundo) debe situarse dos desviaciones estndar por debajo del nivel esperado y una desviacin esindar por debajo del CI no verbal para poder realizar estos diagnsticos. Adems, y a diferencia del DSM IV, no puede establecerse el diagnstico si cualquier deterioro de tipo neurolgico, sensorial o fisico afecta directamente la utilizacin del lenguaje receptivo (en el primer caso) o del lenguaje hablado (en el segundo) o si hay retraso mental (CI menor que 70). El trastorno especfico de la comprensin del lenguaje (F80.2) de la CIE 10 se relaciona con el trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo del DSM N ya que tambin se lo conoce como trastorno mixto expresin/comprensin. A diferencia del DSM N, nuevamente en la CIE 10 no puede establecerse el diagnstico si cualquier deterioro de tipo neurolgico, sensorial o fisico afecta directamente la utilizacin del lenguaje receptivo o si hay retraso mental. Como ya adelantramos, para Ia CIE 10 el tartamudeo (F98.5) se encuentra en otro apartado (Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia), en cambio en el DSM N se lo incluye dentro de los Trastornos de la comunicacin. El DSM IV establece la significacin clnica del trastorno expresando que la alteracin de la fluidez del lenguaje interfiere en el rendimiento acadmico o laboral o en la comunicacin social. Esto podra deberse a que en la CIE 10 se lo ubica de acuerdo con su probable causa emocional mientras que el DSM N lo clasifica de acuerdo con la consecuencia que acarrea este trastomo en la comunicacin. Por esto existe una gran discrepancia entre los especialistas en el tema. Trastornos del aprendizaje (Tabla 8-7). El DSM N en la seccin especfica de los Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia, contina con el apartado de Trastornos del aprendizaje (antes, Trastornos de las habilidades acadmicas). Posteriormente incluye en los Trastomos de la comunicacin a los Trastornos del habla y del lenguaje. En cambio, la CIE 10 parte de la seccin F80F89 llamada Trastornos del desarrollo psicolgico. Dentro de esta seccin comienza a desarrollar desde el F80 (F80.0 al F 80.9) los Trastornos especificos del desarrollo del habla y del lenguaje y recin desde el F81 (F81.0-F 81.9) trata los Trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar.

La CIE 10 describe los Trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar de forma ms exhaustiva que el DSM IV. El Trastorno especfico de la lectura (F8 1.O) tiene prioridad sobre el Trastomo del clculo, por lo que, si se cumplen los criterios diagnsticos de ambas entidades, tan slo debe efectuarse el diagnstico del trastorno de la lectura. Esto representa una diferencia con el DSM N, que permite diagnosticar ambos trastornos si se dan a la vez. Para la CIE 10 el trastorno de la lectura es un dficit especfico y significativo del desarrollo de la capacidad de leer (a menudo se presentan dificultades en la ortografia). Los nios con trastornos de la lectura suelen tener antecedentes de trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje. El rendimiento de la lectura debe ser significativarnente inferior (dos desvos estndar) al nivel esperado de acuerdo a su edad, su inteligencia general y su nivel escolar. Debe evaluarse en forma individual a travs de pruebas estandanzadas de lectura, de comprensin y de precisin de la lectura adecuadas para la cultura y el sistema educativo del nio. Adems, y a diferencia del DSM IV, no puede establecerse el diagnstico si cualquier deterioro de tipo neurolgico, sensorial o fisico afecta directamente la utilizacin del lenguaje receptivo (en el primer caso) o del lenguaje hablado (en el segundo) o si hay retraso mental (CI menor que 70). En cuanto al Trastorno de la expresin escrita que se encuentra especificado ampliamente en el DSM N, en la CIE 10 se encuentra incluido dentro de Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar (F81.8) en donde se lo nombra sin explayarse sobre el mismo. La CIE 10 incluye en el cdigo F8 1.1 el trastorno especfico de la ortografia que el DSM IV no toma (ver Tabla 8-4). Tampoco incluye el trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar, como s lo hace el CIE 10 en el F8 1.3. Esta expresa que dicha categora se utilizar para trastornos que satisfagan las pautas del trastorno especfico del clculo (F8 1.2), del trastorno especfico de la lectura (F8 1.O) y del trastorno especfico de la ortografia (F8 1.l), es decir, alteraciones en la lectura, ortografia y clculo en su conjunto. El trastorno especfico de desarrollo psicomotor (F82) para la CIE 10 y el trastorno del desarrollo de la coordinacin para el DSM IV se diferencian en que la CIE 10 propone que el punto de corte para el diagnstico de este trastorno se site, como resulta habitual, dos desviaciones estndar por debajo del nivel esperado de coordinacin motora fina o gruesa, valorada mediante tests individuales estandarizados de coordinacin de los movimientos finos y gruesos. Es decir que el rendimiento debe ser signi-

ficativamente inferior al nivel esperado de acuerdo con la edad del nio y con su inteligencia general (al igual que el DSM N). Trastornos generalizados del desarrollo. La CIE 10 contina, dentro de 10s trastornos del desarrollo psicolgico con los Trastornos generalizados del desarrollo. El DSM IV los ubica luego de hablar de los trastornos del aprendizaje, de las habilidades motoras y de la comunicacin (siempre dentro del gran apartado Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia). En la CIE 10 existen dos tipos de categoras incluidas en la seccin Trastornos del desarrollo psicolgico que no satisfacen plenamente las pautas de la definicin general citada (ver consideraciones generales). As, hay trastornos en los que indudablemente ha existido una fase anterior de desarrollo normal, tales como el Trastorno desintegrativo de la infancia y ciertos casos de autismo (ej. Sndrome de Rett). Se incluyen aqu porque aunque su forma de comienzo es diferente, sus caractersticas y curso tienen muchas semejanzas con los trastornos del desarrollo en general y adems no se sabe si son diferentes o no desde el punto de vista etiolgico. El sndrome de Landau Kleffher, apesar de tener una prdida de la comprensin del lenguaje despus de haberlo adquirido, no se encuentra ubicado dentro de los Trastornos generalizados del desarrollo sino que se lo ubica en el F80.3 Afasia adquirida con epilepsia, dentro de Ia seccin F80 Trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje. El DSM IV no lo considera como tal en ninguno de los dos apartados. Por otra parte, hay trastornos que estn defuiidos primariamente en trminos de desviacin mks que de retraso en el desarrollo de las funciones. Esto ultimo se refiere en especial al autismo. Los trastornos autsticos se incluyen en esta seccin porque, aunque definidos en trminos de desviacin es constante en ellos un cierto grado de retraso en el desarrollo. Ms an, existe solapamiento con los otros trastornos del desarrollo, tanto en los rasgos de los casos aislados como en las formas cmo se agrupan en familia. Actualmente, gracias al avance de los estudios genticos se han podido identificar entidades que antes se incluan dentro del autismo (sndrome del cromosoma X frgil, Sndrome de Rett). En la CIE 10 el primer trastorno generalizado del desarrollo es el Autismo infantil (F84.0). En el DSM IV se lo denomina Trastorno autista. Ambos proponen criterios y cdigos diagnsticos prcticamente iguales. La CIE 10 y el DSM N proponen criterios y cdigos diagnsticos prcticamente iguales para el F84.2 Sndrome de Rett y Trastorno de Rett, respec-

tivamente. La edad de comienzo para el DSM N es entre los 5 y los 30 meses de vida y para la CIE 10 entre los 7 meses y los 2 aos. El DSM IV habla sobre la desaceleracin del crecimiento craneano entre los 5 y los 48 meses de edad y la CIE 10, entre los 7 meses y los 2 aos. Los dos relatan que se da en nias, el desarrollo temprano es aparentemente normal pero sigue con una prdida parcial o completa de las capacidadesmanuales adquiridas (con adopcin de movimientos de lavado de las manos) y del habla. La CIE 10 separa del autismo al Autismo atpico (F84.1) porque el desarrollo anormal o alterado se presenta despus de los 3 aos de edad y porque faltan una o dos de las tres reas comprometidas para el diagnstico de Autismo (la interaccin social, el trastomo de la comunicacin social y el comportamiento restrictivo, estereotipado o repetitivo). El autismo atpico suele presentarse en nios con retraso profundo o con graves trastornos especficos del desarrollo de la comprensin del lenguaje. Esta explicacin es por la cual la CIE 10 nombra al autismo atpico como cuadro separado del autismo. Incluye las denominaciones de retraso mental con rasgos autsticos y la psicosis infantil atpica. El DSM N incluye al autismo atpico dentro del Trastorno generalizado del desarrollo no especifcado. El Trastorno desintegrativo infantil del DSM N se corresponde en la CIE 10 con Otro trastorno desintegrativo de la infancia (F84.3). Los criterios y cdigos diagnsticos son idnticos en que el desarrollo es aparentemente normal los primeros dos aos de vida, pero existe una prdida clnicamente significativa antes de los 10 aos de por lo menos 2 reas involucradas: 1) Lenguaje expresivo o receptivo: 2) Habilidades sociales o comportamiento adavtati&; 3) Control intestinal o veskal; 4) Juego; 5 ) Habilidades motoras. Existe un periodo prodrmico de la enfermedad poco definido durante el cual el nio se vuelve inquieto, imtable, ansioso e hiperactivo y sigue un empobrecimiento y prdida del lenguaje y el habla con la desintegracin del comportamiento. La diferencia est en que la CIE 10 incluye una "prdida general del inters por los objetos y el V del entorno" (concepto extrado por el DSM I manual de critenos de investigacin). La CIE 10 incluye este criterio porque toma los conceptos tericos psicoanalticos de gran desasrrollo en Europa. Entran dentro de este cuadro: psicosis desintegrativa, sndrome de Heller, dementia infantilis, psicosis simbitica. El trastorno de Asperger del DSM N o sndrome de Asperger (F84.5) 'de la CIE 10 presenta una incidencia de 8 a 1, con predominio en los varones.

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

CLASIFICACION DE LOS T R A S T O R N O S PSIQUIATRICOS INFANTILES

TABLA 8-8 TRASTORNOS GENERALIZADOSDEL DESARROLLO


CIE 10 F80-89 Trastornos del desarrollo psicolgico F84 Trastornos gener.alizados del desarrollo F84.0 Autismo infantil
DSM IV Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia
Trastornos generalizados del desarrollo

TABLA 8-9 TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO


CIE 10 F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en I a infancia y adolescencia F90 Trastornos hipercinticos F90.0 Trastorno de la actividad y dc la atencin

DSM IV Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia

F84.0 Trastorno autista

Incluye: Auikmo infantil Sndrome de Kanner Psicosis infantil Trastorno autstico F84.1 Autismo atipico Incluye: Retraso mental con rasgos autsticos Psicosis infantil atpica F84.2 Sndrome de Rett F84.3 Otro trastorno desintegrativo de la infancia Incluye: Psicosis desmtegrativa Sindrome de Heller
Dernentia infantilir

Trastornos por d$cit de atencin y comportamiento perturbador

(se incluye en el Trastorno generalizado del desarrollo no especificado)

Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad - F90.0 =po combinado - F90.0 Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo - F98.8 Tipo con predominio del dficit de atencin No se lo incluye No se lo incluye No se lo incluye

F84..2 Trastorno de Rett F84.3 Trastorno desintegrativo infantil

F90.1 Trastorno lupercintico disocial F90.8 Otros trastornos hipercinticos F90.9 Trastorno hipercintico sin especificacin

Psicosis simbi6tica
F84.4 Trastorno hipercintico con retraso mental y
(no se incluye)

movimientos estereotipados F84.5 Sndrome de Asperger Incluye: Psicopata autistica Trastorno esquizoide de la infancia F84.8 Otros hastornos generalizados del desarrollo F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo sin especificacibn
F88 Otros trastornos del desarrollo psicolgico

F84.5 Trastorno de Asperger

(no se incluye) F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo no especificado (incluyendo autismo atpico)
(no se incluye)
(no se incluye)

Incluye: Agnosia del desarrollo


F89 Trastorno del desarrollo psicolgico sin especi$cacin

El DSM IV lo desarrolla minuciosamente en cuanto a las caractersticas de las alteraciones cualitativas de la interaccin social, a los patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivas, repetitivas y estereotipadas. En la edicin correspondiente a las pautas diagnsticas no se explaya, pero s al desarrollar los criterios de investigacin.Difiere del autismo en que no hay dficit o retraso del lenguaje o del desarrollo cognoscitivo. Tanto la CLE 10 como el DSM N proponen criterios y cdigos diagnsticos prcticamente iguales. La CIE 10 habla de Otros trastornos generalizados del desarrollo y nombra el Trastorno generalizado del desarrollo sin especificacin (F84.9) donde ubica a todas aquellas categoras con caractersticas de la descripcin general de los trastornos generali-

zados del desarrollo, pero que por falta de informacin adecuada o par hallazgos contradictorios, no satisfacen las pautas de los otros cdigos del apartado F84. El DSM N incluye aqu el autismo atpico, categora clasificada por separado por la CIE 10. Como se observa en la Tabla 8-8, el cdigo F88 Otros trastornos del desarrollo psicolgico incluye la Agnosia del desarrollo (aunque no la desarrolla). La serie culmina con el F89Trastorno del desarrollo psicolgico sin especificacin. El DSM IV no considera estos ltimos dentro de su categonas diagnsticas. Trastornos del comportamiento (Tabla 8-9). Los trastornos hipercinticos para la CIE 10 y el Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

sealado con ese nombre por el DSM N, son actualmente muy tenidos en cuenta. El DSM I V establece 4 cntenos: a) Patrn persistente de desatencin y10 hiperactividad-impulsividad. b) Los sntomas pueden haber aparecido antes de los 7 aos de edad y persistir eii la edad adulta. c) Los problemas relacionados con los sntomas se producen en uno o ms ambientes, en la casa, en la escuela o el trabajo. d) Interferencia en la vida social, acadmica o laboral. e) Los sntomas no aparecen exclusivamente en un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofreniau otro trastorno psictico y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Si bien en los ltimos aos se ha difundido el trmino diagnstico de "Trastorno por dficit de atencin" la CIE 10 no lo utiliza porque considera que implica un conocimiento de procesos psicolgicos del que se carece y llevara a incluir a nios con preocupaciones ansiosas, apticos y soadores cuyos problemas son de diferente naturaleza. Aunque desde el punto de vista del comportamiento, el dficit de atencin constituye un rasgo central de estos sndromes hipercinticos. Ultimamente se observa un gran nmero de nios con los sntomas desarrollados anteriormente frente a los que deberamos realizar un diagnstico diferencial concienzudo para no colocar a todos los

nios en esta clasificacin, por eso cobra importancia lo expresado en la CIE 10. Admite que los rasgos cardinales son el dficit de atencin y la hiperactividad por lo que se requiere la presencia de ambos y adems deben presentarse en ms de una situacin (por ej. en clase, en la consulta). Los trastornos del aprendizaje y la torpeza de los movimientos que acompaan al cuadro hipercintico, en la CIE 10 se codifican aparte (F80-F89), ya que en la actualidad no forman parte del diagnstico del trastorno hipercintico. Eos cntenos del DSM N y los de la CIE 10para el diagnstico son casi idnticos, aunque la CIE 10 define categorasms estrictas. Mientras que el DSM N requiere 6 sntomas de inatencin o bien 6 de hiperactividad/impulsividad,la CIE 10 requiere de al menos 6 sntomas de inatencin y al menos 3 de hiperactividad y por lo menos uno de impulsividad. En vez de subtipificar el trastorno sobre la base del tipo predominante (tipo combinado, con dficit de atencin o con hiperactividad-impulsividad, como lo realiza el DSM IV), la CIE 10 subdivide esta entidad en funcin del posible cumplimiento de los criterios diagnsticos de un trastorno hipercintico disocial, en la CLE 10 este trastorno se denomina "Trastorno de la actividad y de la atencin" y se encuentra incluido dentro de los trastornos hipercinticos y subtipifica el Trastorno de la actividad y la atencin (F90.0) y el Trastorno hipercintico disocial (F90.1). El primero, se pone de manifiesto en la

C L A S I F I C A C I O N DE L O S T R A S T O R N O S P S I Q U I A T R I C O S INFANTILES

TABLA 8-12 TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO(continuacin)

TABLA8-13 TRASTORNOS DEL COMPORTAMENTO (continuacin)

CZE 1O
F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia

DSM ZV Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia


Otros trastornos de la infancia, la iziriez o la adolescencia

CZE 1O F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habihral en la infancia y adolescencia
F95 Trastornos de tics F95.0 Trastornos de tics transitorios F95.1 Trastornos de tics crnicos motores o fonatorios F95.2 Trastorno de tics mltiples motores y fonatorios combinados (Sndrome de Gilles de la Tourette) F95.8 Otros trastornos de tics F95.9 Trastornos de tics sin especificacin

DSM ZV Trastornos de inicio en la infancia. la niez o la adolescencia


Trastornos de tics

F94 Trastornos del comportamiento social de comienzo


habihral en la infancia y adolescencia

Trastornos de tics 95.1 Trastornos de tics motores o vocales crnicos F95.2 Trastorno de la Tourette

F94.0 Mutismo selectivo F94.1 Trastorno de vinculacin de la infancia reactivo

F94.2 Trastorno de vinculacin de la infancia desinhibido F94.8 Otros trastornos del comportamiento social en la infancia y adolescencia F94.9 Trastorno del comportamiento social en la infancia y adolescencia sin especificacin

F94.0 Mutismo selectivo (antes) Mutismo electivo F94.x Trastorno reactivo de la vinculacin de la infancia o la niez Subtipos: F94.1 Tipo inhibido F94.2 Tipo desinhibido No se lo incluye No se lo incluye F98.4 Trastorno de movimientos estereotipados (antes: Trastorno por estereotipias -hbitos motores) F98.9 Trastorno de la infancia, la niez o la adolescencia no especificado

F95.9 Trastorno de tics no especificado

cias normales del desarrollo, ms que fenmenos cualitativamente anormales en s mismos.

Trastornos del comportamiento (cont.). La CIE 10 ubica como trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia un grupo heterogneo de alteraciones que tienen en comn la presencia de anomalas del comportamiento social que comienzan durante el penodo de desarrollo y que, a diferencia de los trastornos generalizados del desarrollo no se deben a una capacidad o dficit del comportamiento de origen constitucional y no se extienden en todas las reas del mismo. En muchos de estos casos suelen producirse por distorsiones o privaciones ambientales graves que desempean un papel importante en su etiologa. Este grupo de trastornos se observa en la prctica clnica, pero las pautas que definen el diagnstico carecen de certeza y no hay acuerdo en cuanto a la forma ms adecuada de subdividirlos y clasificarlos. El DSM IV, en cambio, da comienzo a estos trastornos sin especificar, lo hace a continuacin de los trastornos de ansiedad por separacin incluidos dentro del ttulo general Otros trastornos de la infancia, la niez o la adolescencia.

Como se observa en la Tabla 8-12, el cdigo F94.0 se refiere al mutismo selectivo tanto para la CIE como para el DSM I V (aunque antes se lo denominaba mutismo electivo en este ltimo). Se trata de un trastorno caracterizado por una selectividad de origen emocional para no hablar en situaciones sociales determinadas (ej. en la escuela) a pesar de hacerlo sin dificultad en otros lugares (ej. su casa). Tal situacin interfiere en el rendimiento escolar o laboral o en la comunicacin social. Tanto en un manual como en el otro los criterios diagnsticos son idnticos. El F94.x Trastorno reactivo de la vinculacin de la infancia o la niez que describe el DSM IV,se divide en dos subtipos (inhibido y desinhibido) que corresponden de forma aproximada a las dos categoras que menciona la CIE 10 en el F94.2 Trastorno de vinculacin de la infancia desinhibidoy en el F94.1 Trastorno de vinculacin de la infancia reactivo. El DSM IV especifica que este trastorno es consecuencia de un contexto sumamente alterado e inadecuado en las relaciones sociales, mientras que la CIE 10 habla de alteraciones emocionales que son reactivas a cambios en las circunstanciasambientales.En otras palabras, las categoras de la CIE 10 son probablemente ms

1
I

amplias ya que no especifican que este trastorno disocia1 sea consecuencia de un cario patolgico. La CIE 10 incluye dentro de este cuadro de Trastorno de vinculacin desinhibido al sndrome institucional y a la psicopata por carencia afectiva. Este cuadro se observa cada vez con mayor frecuencia en la internacin psiquitrica de nios y adolescentes, probablemente como consecuencia directa de la carencia parental y el maltrato psquico, fsico o sexual. Se caracteriza por la alteracin en las relaciones con sus compaeros, con el personal hospitalario (enfermeros, psiclogos, psiquiatras, etc.). Son frecuentes las auto y heteroagresiones que alteran el diario vivir y producen serios problemas de convivencia, sobre todo con los pacientes psicticos que no se pueden defender. Ingresan a la internacin por crisis de excitacin psicomotriz, graves trastornos del comportamiento, de las relaciones humanas y muchos con actings de intentos de suicidio, al aclararse el cuadro, nos encontramos con este trastorno de vinculacin que, como dice el DSM IV ( y con el cual coincido desde la clnica) son sustentados por una crianza patognica y engendrados en la falta de figuras parentales seguras. A veces es dificil de diferenciar si ya estamos frente a un cuadro de personalidad disocia1 que habamos comentado anteriormente. El trastorno de tics mltiples motores y fonatorios combinados (Sndrome de Gilles de la Tourette, F95.2) para la CIE 10 corresponde al trastomo de la Tourette para el DSM IV. Como se observa en la Tabla 8-13, la CIE 10 es ms detallista en la explicacin de este trastorno. Como su nombre lo sugiere, se trata de una forma de trastornos de tics motores mltiples a los que se le agrega

uno o ms tics fonatorios. Comienza en la infancia o en la adolescencia. Es frecuente recabar antecedentes de tics motores antes de que se presenten los fonatorios. Estos ltimos suelen ser complejos, son vocalizaciones explosivas reiteradas, carraspeos, gruidos y palabras o frases obscenas, a veces ecopraxia que puede ser de naturaleza tambin obscena (copropraxia). Es habitual que se exacerben ante situaciones estresantes y que desaparezcan durante el sueo. Los criterios de la CIE 10 y del DSM IV para el diagnstico de este trastorno son prcticamente idnticos.

Encopresis, enuresis. Como se aprecia en la Tabla 8-14, los criterios de las dos clasificaciones para estos trastornos son muy semejantes. La encopresis en el DSM IV es la emisin repetida de heces en lugares inadecuados (ej. en la ropa o en el suelo). La emisin puede ser involuntaria o intencional, con un episodio por mes y durante un mnimo de tres meses. La CIE 10, en cambio, exige que dure como mnimo seis meses. Ambas clasificaciones tienen como parmetro la edad cronolgica de por lo menos 4 aos. En cuanto a la enuresis, que se caracteriza por la emisin repetida de orina durante el da o la noche en la cama o en los vestidos, la CIE 10 toma en cuenta a partir de los cinco aos de edad cronolgica y mental. Propone el umbral de frecuencia que sigue: al menos dos veces al mes en nios menores de siete aos y al menos una vez al mes en los de siete o ms. Adems, esta clasificacibn incluye un criterio de exclusin muy estricto que descarta el diagnstico de enuresis no orgnica s existe cualquier prueba de la existencia de otro trastorno mental.

PSIQUIATRIA DEL N I N O Y DEL ADOLESCENTE

CLASIFICACION D E , L O S TRASTOR!NOS PSIQUIATRICOS INFANTILES

107

TABLA 8-14 TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO (continuacin)


CZE 10 F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia F98 Otros trastOntOS de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia Trastornos de la eliminacin
I

DSM Z V Trastornos de inicio en la infancia. la niez o la adolescencia

F98.0 Enuresis no orgnica F98.1 Encopresis no orgnica

F98.0 Enuresis (no debida a enfermedad mdica)

Encopresis
F98.1 Sin estreimiento ni incontinencia por rebosamiento

R15 Con estreimiento e incontinencia por rebosamiento

habla de Trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria de la infancia a la niez que se caracter i z a por alteraciones persistentes de la alimentacin y de la ingestin alimentana propiamente dichas. Los trastornos especficos que incluye son: pica, Trastornos de rumiacin y Trastorno de la ingestin alimentana de la infancia o la niez. O sea que la CIE 10, como se expresa ms amba, incluye a la rumiacin dentro del Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia (F98.2), en cambio en el DSM IV se la considera por separado. Con respecto a la Pica (F98.3), el DSM IV permite efectuar el diagnstico de la misma en presencia de otro trastorno mental. En la CIE 10 no se permite diagnosticar Pica con otro trastorno mental coexistente, con excepcin del retardo mental. En el DSM IV la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa se incluyen en la seccin Trastornos de la conducta alimentaria. En la clnica se observa cada vez con ms recuencia el inicio en edades ms tempranas, por lo que considero debera tratarse el tema anorexia y bulimia en esta seccin. Depresin en la infancia. En la CIE 10, dentro del F30-F39 se presentan los Trastornos del humor y dentro de stos los Episodios depresivos (F32). En el DSM IV, en el captulo de Trastornos del estado de nimo incluye los que tienen como caracterstica principal una alteracin del humor. En los nios y adolescentes, el estado de nimo puede ser imtable en lugar de triste (DSM IV). Tambin el sujeto debe presentar al menos otros 4 sntomas que pueden ser: disminucin de la atencin y concentracin, la prdida del apetito, trastorno del sueo, falta de energia, sentimientode inferioridad y de culpa, pensamientos recurrentes de muerte o ideacin suicida, planes o actos suicidas o de autoagresin, deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Las formas atipicas de depresin segn la CIE 10 son particularmente frecuentes en la adolescencia. En algunos casos, la ansiedad, el malestar y la agitacin psicomotriz pueden predominar sobre la depresin. En los nios y adolescentesms que un estado de nimo triste o desanimado puede presentarse un estado de nimo irritable o inestable. La CIE 10 adems advierte acerca de que la depresin puede aparecer enmascarada por otros sntomas, tales como: imtabilidad, consumo excesivo de alcohol, comportamiento histrinico, exacerbacin de fobias, sntomas obsesivos preexistentes o preocupaciones hipocondracas. Esta clasificacin divide a los trastornos depresivos en leves, moderados y graves y el DSM IV habla de Trastorno depresivo mayor, distmico y depresivo no especificado.

Los criterios del DSM IV para el Trastorno depresivo mayor son la presencia de 5 ms de los sntomas que se enumeran a continuacin, durante un perodo de dos semanas (uno de los sntomas debe ser el estado de nimo deprimido o prdida de inters o de la capacidad para el placer). 1) Estado de nimo deprimido la mayor parte del da, casi cada da indicado por el sujeto y en los nios y adolescentes, el estado de nimo puede ser imtable. 2) Prdida del inters o la capacidad para el - placer. 3) Prdida o aumento de peso, en los nios hay que tener en cuenta el fracaso para lograr los aumentos de peso esperados. 4) Insomnio o hipersomnia durante el da. 5) Agitacin o enlentecimientopsicomotor. 6) Fatiga o prdida de energia. 7) Sentimiento de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados. 8) Disminucin de la capacidad de atencin o concentracin o indecisin. 9) Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente con o sin planificacin. La CIE 10 contiene diagnsticos distintos para cada nivel de gravedad del episodio depresivo mayor: un mnimo de 4 sntomas de los 10 implican depresin leve; 6 sntomas o ms, depresin moderada y 8 sntomas o ms, depresin grave. En la CIE 10 el algoritmo diagnstico es distinto a1 DSM IV ya que requiere la presencia de al menos 2 de los 3 sntomas siguientes: estado de nimo depresivo, prdida del inters y prdida de la energa en los estados depresivos leves y moderados y los 3 sntomas para los episodios graves. Adems la CIE 10 habla de episodios depresivos con sritomas psicticos excluye la presencia de sntomas de primer nivel y delirios extraos. Las alucinaciones auditivas son voces difamatorias o acusatorias y las olfativas de olor a podrido o carne en descomposicin). La inhibicin psicomotriz grave puede progresar hasta el estupor. Las alucinaciones pueden ser congruentes o no con el estado de nimo. El estupor depresivo debe diferenciarse de la esquizofienia catatnica y del estupor disociativo. Segn el DSM IV, los sntomas y trastornos asociados pueden presentarse como ansiedad por separacin, problemas escolares, cansancio o fiacaso escolar, abuso de alcohol, de otras sustancias, aumento de utilizacin de lo servicios mdicos. El manual recalca que la consecuencia ms grave del Trastorno depresivo mayor es la tentativa de suicidio o el suicidio consumado. El riesgo de suicidio es especialmente alto para los sujetos con sntomas

Si la enuresis se acompaa de alguna otra alteracin emocional o del comportamiento ser el primer diagnstico slo si la emisin involuntaria de la orina tuviese lugar al menos varias veces por semana y el resto de los sntomas presentasen variaciones a lo largo del tiempo relacionado con la intensidad de la enuresis. El DSM IV aclara que la emisin de orina puede ser voluntaria o involuntaria y que la edad a consideiar son los 5 aos (mental y cronolgica). Adems destaca que la frecuencia a registrar es dos episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecutivos o la presencia de malestar clni-

camente significativo o deterioro en reas importante para el individuo. Trastornos de la alimentacin (Tabla 8-15). La CIE 10 considera bajo el F98.2 al Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia que se presenta con un rechazo a la alimentacin que puede acompaarse o no de rumiacin (es decir, de regurgitacin repetida), de nuseas o malestar gastrointestinal. Dicha clasificacin incluye a la Pica en la infancia (F98.3), o sea, la ingestin de sustancias no nutritivas (tierra, pintura, etc.). En cambio, el DSM IV

TABLA 8- 15 TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION


CZE 10 F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infanmcia y adolescencia F98 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia F98.2 Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia F98.2 Trastorno de rumiacin F98.2 Trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia o la niez F98.3 Pica en la infancia F98.3 Pica DSM Z V Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia

108

PSIQUIATRIA DEL N I N O Y DEL ADOLESCENTE

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS INFANTILES

109

11
l

psicticos, historia de tentativas de suicidio previos, historia familiar de suicidio consumado, o consumo concomitantes de sustancias (drogas). Los episodios depresivos mayores a veces van precedidos de algn estrs psicosocial (muerte de un ser quexido, divorcio). Los Trastornos distmicos se encuentran tambin dentro de los Trastornos del estado de nimo y en la CIE 10 se los ubica como Distimia (F34.1). Se denomina as a una depresin crnica del estado de nimo, la mayor parte del da o todos los das, durante al menos 2 aos. En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser initable y la duracin requerida es de por lo menos un ao. Se caracteriza por: 1) Prdida o aumento del apetito. 2) Insomnio o hipersomnia. 3) Falta de energa o fatiga. 4) Baja autoestima. 5) Dificultad para concentrarse o tomar decisiones. 6) Sentimiento de desesperanza. En los nios el trastorno parece presentarse por igual en ambos sexos y provoca frecuentemente un deterioro del rendimiento escolar y de la interaccin social; en general los nios y adolescentes con trastomo distmico estn irritables e inestables adems de tristes. Tienen una baja autoestima, escasas habilidades sociales y son pesimistas (DSM N). Segn el DSM IV e1 Trastorno distmico tiene un inicio muy temprano e insidioso y un curso crnico. La CIE 10 limita la coexistencia de trastornos distmicos con episodios depresivos mayores y especifica que el Trastorno distmico puede aparecer justo despus de un episodio depresivo sin que medie un perodo de remisin total, en cambio, en el DSM IV se habla que los trastornos distmicos pueden coexistir con un trastorno depresivo mayor y debe existir un perodo de remisin entre uno y otro cuadro. El Trastorno ciclotmico para el DSM IV y para la CIE 10 Ciclotimia (F34.0) se caracteriza por periodos de depresin y de euforia leves (hipomana) que no cumplan criterios de un estado depresivo mayor. En nios y adolescentes la duracin debe ser al menos de un ao. El diagnstico de la CIE 10 contiene una lista de sntomas que deben presentarse durante los perodos de estados de nimo depresivo e hipoma~a.Tales sntomas difieren de los que aparecen en el listado de criterios diagnsticos del DSM IV para el Trastorno distmico y la hipomana. El desarrollo del apartado sobre Depresin en forma detalladatiene un objetivo didctico, ya que si observamos con detenimiento los sntomas depresi-

vos en la niez y adolescencia se expresan en forma ligera y poco clara. Por qu no se le da la importancia que merece la depresin en la infancia? Por qu no se las clasifica dentro de los trastornos de inicio en la infancia, niez y adolescencia en el DSM IV o en la CIE 10 en los Trastornos del desarrollo psicolgico? Ser que la depresin no constituye un trastomo de importancia en la niez y adolescencia. Lo mismo sucede con la anorexia y bulimia, los trastornos del sueo, los problemas de identidad, la esquizofienia, las adicciones y los trastornos neurticos obsesivos e histricos. A travs de la clnica en psiquiatra infantil tenemos el convencimientocadavez ms profundo de que muchos de los cuadros que se presentan en la edad adulta podran prevenirse en la infancia si se detectan tempranamente. Por eso es necesario que los pediatras y psiquiatras de adultos puedan derivar en forma rpida al especialista en psiquiatra infantil para su diagnstico y tratamiento. Otro de los temas que merecen especial atencin es la esquizofienia. Existe una gran diferencia en la presentacin de dicha enfermedad en los pberes y adolescentes, es por ello que muchas veces no podemos clasificar con exactitud los cuadros de nuestros pacientes dentro de las categorias propuestas por el DSM IV o la CIE 10. Como conclusin diremos que las clasificaciones nosolgicas constituyen herramientas que, aunque necesarias, no deben reemplazar a la semiologa bajo ningn concepto: la clnica contina siendo la soberana indiscutible. BIBLIOGRAFIA American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Textbook of child and adolescent Psychiatry. Washington DC: American Psychiatric Press, 1991. American Academy of Pediatrics. The Classification of Child and Adolescent Mental Diagnoses in Primary Care. Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care (DSM-PC),Child and Adolescent version,American Academy of Pediatrics, 1996. American Psychiairic Association (AYA). Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales. Washington DC: Masson, 1995. Bancrof H. Introduccin a la Bioestadstica. EUDEBA, 1960. Fernndez A, Guerra S. Nosografias en Psiquiatra Infanto juvenil. Nociones semiolgicas bsicas extractadas de los textos de uso comn en la especialidad. lndito, 1994. Lolas F, Martn Jacod, Vidal J. Sistemas Diagnsticos en Psiquiatra. Santiago, Chile: Mediterrneo, 1997. Lpez Mato A, Boullosa, Mrquez C. Psiquiatra neoclsica. Vol. 1. Toquito 1996

Montenegro H. Salud mental y Problemas Psicosociales y Psiquitricos. En: Meneghello J. Pediatra. Vol. 2. Santiago, Chile: Mediterrneo, 1991. Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Clasificacin Internacional de Enfermedades. CIE 10 Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades. Trastornosmentales y del comportamiento. Criterios Diagnsticos de Investigacin. Meditor, 1993.

<3rganizacin Mundial de la Salud (OMS). Clasificacin


Internacional de Enfermedades. CIE 10 Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones Clnicas y Pautas para el Diagnstico. Meditor, 1992.

Capitulo 9

CARACTERISTICAS EVOLUTIVAS CI E L A PSICOPATOLOGIA INFANTIL

111

CARACTERISTICAS EVOLUTIVAS DE LA PSICOPATOLOGLA INFANTIL


MARI0 SEPULVEDA

1
i

!
I

En clnica psiquitrica, se recoge la expresin de una anormalidad; su significacin y sentido lleva a entender u orientarse hacia lo que le dio origen. Qu procesos, qu situaciones, qu relaciones se alteraron. Es entonces, cuando se puede recurrir a las orientaciones tericas que explican el por qu del hecho psicopatolgico. No es necesario afirmar, que lapsicopatologa es la base de la comprensin del trastorno psiquitrico, dada su condicin de ciencia. Sin embargo, la existencia de una diversidad de orientaciones epistemolgicas, plantean al clinico exigencias en sus aplicaciones, tanto por su variedad, como por el conocimiento de sus bases tericas la posibilidad de su uso y entendimiento de la organizacin de las entidades nosolgicas. Ionescu comenta en una visin integradora, 14 enfoques psicopatolgicos, mostrando con esto, que de acuerdo con la perspectiva con la que se aborda el hecho psicopatolgico, sus manifestaciones son entendidas de manera parcial, perdindose una visin holstica integradora. Las diferentes orientacionespsicopatolgicas citadas por este autor son las siguientes: psicopatologa aterica, conductista, biolgica, cogniscitivista, la basada en la teora del desarrollo, ecosistmica, etnopsicopatologa, etiolgica, existencialista, experimental, fenomenolgica, psicoanalista, social y estructuralista. Esta amplia gama del pensamiento psicopatolgico nos plantea la eleccin de una o algunas de estas comentes epistemolgicas que nos sea til, hermenuticamente,en la explicacin de los trastornos del desarrollo personificador y en la delimitacin de posibles entidades nosolgicas que considera los aspectos evolutivos. Precisamente por esto, en el hacer psiquitrico de los perodos etreos evolutivos, es necesario considerar el paso desde las manifestaciones psicolgicas propias de un sincretismo indiferenciado a uno diferenciado, o a la visin fisiognrnica del mundo, a la conciencia de s o al logro de su propia identi-

dad, definicin de su mismidad. Visto de otro modo, desde lo biofisico, a lo biopsquico y psiconotico. Por tanto toda aproximacin psicopatolgica debe considerar este movimiento propio del desarrollo que contemple dinamismos integradores, y luego realizadores propios de una elaboracin consciente (Riobo). De las formas mencionadas por Ionescu, interesa sealar las que ms desarrollo han tenido en nuestro medio: las comentes psicoanaliticas, fenomenolgicas, conductistas, cognocivistas y ecosistmicas, que slo cogen algunos aspectos que permiten explicar los modos de manifestacin de la anormalidad psicolgica o personal; pero no as el conjunto personificador. Agrguese a stas las corrientes biologicistas que podran apuntar a un reduccionimismo en psiquiatra. Ahora bien, la expresin de la anormalidad psiquitrica se traduce en signos mayoritariamente polismicos que en psiquiatra infanto juvenil adquieren mayor acentuacin, planteando la duda de la comorbilidad y confusin fiente a la delimitacin de sntomas. Esto exige una lnea epistemolgica aplicada a la psicopatologa, que se extienda ms all de un plano descriptivo signolgico -como ocurre con las clasificaciones actuales- y abarque otras significaciones, formas de integracin, organizacin, cursos, posibles disarmonas, relaciones de sentido, es decir, todo lo que apunte a los modos de perturbacin del desarrollo personificador.
Concepcin evolutiva

En esta oportunidad se tratar de plantear una psicopatologa que contemple las perspectivas evolutivas y su aplicacin en psiquiatra infantojuvenil. Para ello se comentarn algunos aspectos bsicos para la concepcin evolutiva. El hecho central que caracteriza el hacer psiquitrico es la comprensin y conocimiento de las formas de relacin, el cmo, con qu y con quin se

1
I

establecen las modificaciones que se producen cuando los elementos que la constituyen sufren alteraciones en su forma y contenido; es decir, el cambio en la significacin de la forma de relacin hasta ahora establecida, que puede extenderse de modo transitorio o permanente, perturbando la significacin propia de la persona. Estos se expresan y deben ser recogidos en el acto mdico, en el arte y la ciencia del proceder clnico. Constantemente el nio est inmerso en un situacin relacional, la que depender y se configurar segn las circunstancias,las categoras comprometidas, los componentes participantes, entre los que se destaca el modo y alcance del desarrollo personal. Imaginemos su desempeo en una situacin cualquiera, sta est formada por objetos y personas. Objetos que son dependientes entre s por distintas perspectivas relacionales: de causalidad, elementos de una estructura, orientaciones espaciales y temporales, situacin de rechazo Y contradicciones.Personas que difieren en edad, sexo, actividad, que convergen o no en diversas similitudes, afinidad o diferencias. Es en esta realidad el medio en el cual el nio vive permanentemente; cambiante s, pero en relacin a la continuidad que da la experiencia propia, a la unidad personal que da la conciencia de Si it a la unidad Yo it personal. Le importar este medio, esta realidad en la medida que tenga una significacin, producto de la experiencia, de las significaciones dadas por la interdependencia de cosas y personas, y las dadas por el medio familiar, receptculo, adems, del medio sociocultural. Variadas son las significaciones de acuerdo al plano personal comprometido emocional, afectivo cognitivo, social. La significacin lo modifica, le revela su participacin, le acerca o le aparta de ese medio acogedor o rechazante; proporciona el sentido de la experiencia. Para que una situacin de la realidad logre la condicin de significacin, necesita de la elaboracin de la realidad, y para que ello ocurra, todos los atributos psicolgicos de la persona se actualizan al enfrentar al medio a travs de los dinamismos relacionales. La elaboracin de la realidad es un acto consciente. Por ello es de inters comentar la relacin y desarrollo, entre concienciay personificacin. A travs del desarrollo, en la evolutividad de personificarse, el Ser se mueve en el curso de sucesivos Estar y Ser consciente. Al organizarse en el tiempo se modifica, pero manteniendo su unidad, lo que le permite la permanente actualizacin de esta condicin de Ser consciente. La organizacin psicolgica del desarrollo es posible por la interaccin de los conjuntos intencionales, o significativos,gra-

cias al Ser consciente. En la psicopatologa evolutiva, se investiga en el sujeto las condiciones de las estructuracionesconscientes, su evolucin y delimitacin de organizaciones de significacin clinica. Cuando decimos que el nio se actualiza por su condicin de Ser consciente nos referimos a que se hacen presente tanto la categora de los hechos conscientes como la de los inconscientes. Que este ltimo no se exprese en vivencias, no significa que antes el sujeto no las hubiera vivido o no hubiera tenido experienciascon sentido. Ambas formas conscientes e insconcientes constituyen la base de la actualizacin y unidad del Ser consciente que recogemos en la conducta de relacin (Henry Ey). En la actitud clnica psicopatolgica, es importante inquirir las caractersticas singulares de la evolutividaddel Ser consciente, que depender de la historicidad de la organizacin e integracin de los procesos y dinamismos evolutivos. De esto se desprende que para la psicopatologa evolutivala consideracin del Ser consciente importa, en la medida que analiza la forma como se organiza la experiencia y el vivenciar en los actos de conciencia, en la actualizacin de la permanencia y trascendencia del Ser.
Rol de la conciencia

Es importante comentar la participacin de la conciencia. Es decir, la relacin entre conciencia y desarrollo, conciencia y personificacin y conciencia y psicopatologa. La conciencia, como todos los hechos del desarrollo es un hecho progresivo que se va construyendo e integrando. La evolucin de la conciencia presenta una constancia que se debe a su dependencia casi exclusiva de las condiciones y transformacionespropias de la infancia. De esta manera, podramos distinguir categoras en la evolucin del Ser conciente. En las primeras etapas del desarrollo an no estamos en una situacin de conciencia puesto que sta slo se tiene cuando aparece la posibilidad de la representacin; la representacin de s mismo y del otro Yo personal. Previo a sto no es posible hablar de conciencia sino ms bien de que existe un estado indiferenciado o sincrtico, hay una "sensacinde s " , que progresa desde lo sensorial hasta "la conciencia de tener
conciencia de s".

El sentir y el vivir el conflicto, su resolucin o el continuar dependiendo de ste, se relaciona con la evolucin o las etapas del desarrollo de las categoras del Ser consciente.

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

CARACTERISTICAS EVOLUTIVAS DE L A PSICOPATOLOGIA INFANTIL

Si consideramos los planteamientos de Henry Ey, que seala que el Ser consciente -trmino que usa preferentemente para designar la concienciavive la particularidad de su propia existencia, en la evolutividad del personificarse, el Ser se mueve a travs del sucesivo estar y ser consciente. De este modo, el Ser consciente se organiza en el tiempo, en la relacin objeto-sujeto, sujeto-objeto, con permanentes actualizacionesque modifican evolutivamente el Ser consciente, conservando eso s, launidad en la conciencia de s, en esa mismidad en que la construccin del Ser consciente permite la construccin personificada que recogemos por el anlisis de los actos y de las vivencias y entendemos adems, mediante los dinamismos realizados en su propia realidad y en la integracin con el medio, con sentido y significado. El desarrollo, como es evidente, no est predetenninado y tampoco es unidireccional, esto es, porque de acuerdo con Wallon la conciencia est dada por la presencia del otro y del mundo de los objetos, lo que tambin seala Henry Ey en el sentido que "La conciencia est prendida en este mundo a l igual que ella misma lo prende". En el desarrollo del Ser consciente la experiencia elaborada puede ser actualizada o no, comunicable o no, recordada o no, lo que permite considerar dos categorias del Ser consciente: los hechos conscientes e inconscientes, ambos originados en una experiencia vivida, en el caso del Ser inconsciente no como arqueologa psicolgica sino como cursos modificables. Los fenmenos que constituyen la organizacin usicolgica del desarrollo son coniuntos intencionaies o s ~ i f i c a t i v o s propios del s e r consciente, de ah que en psicopatologa evolutiva sea importante considerarlos como alteracionesde estructuras conscientes, mejor dicho como estructuraciones y no funciones alteradas, as cuando consideramos la cognicin, cmo podemos separarla de la afectividad ya que incorporadas a una estructura de relacin son parte del sentido y significado que se sintetizan en la persona, en su condicin evolutiva, en sus logros como Ser consciente. Este anlisis proporciona los elementos de juicio para entender como ha sido el curso del desarrollo, si la personificacin ha sufrido disarmonas; y por lo tanto, de qu forma se emplean en el acto de relacin personalizador los distintos componentes psicolgicos del desarrollo: cognicin, conacin, afectividad, instrumentalizacin, y sus proyecciones hacia lo contextual. Por otra parte, permite el plantearse hiptesis diagnsticas del cuadro actual y entender los cambios en la evolutividad de los hechos psicopatolgicos, que surgen desde los actos del Ser consciente.

El concepto de desarrollo
Al citar reiteradamente lo evolutivo, se hace necesario comentar el concepto de desarrollo. Si se revisan las distintas comentes, se aprecia que es insuficiente una definicin basada en escalas de comportamiento o rendimiento, como tambin, aquellas que slo apuntan a descripciones de algunas estructuras de determinadas organizaciones o aspectos. Se corre as, el riesgo de utilizar un trmino equvoco o restrictivo. Es preferible concebirlo como una personificacin progresiva, que se logra por la conjuncin de procesos y dinamismos, mediante un movimiento constructivo dialctico, que se actualiza en los actos de personalizacin, logrndose los sentidos y significacin; es evolutividad. Personificacin es el encuentro. Estos dinarnismos integradores, realizadores, relacionales y los diferentes procesos que armonizan los distintos aspectos del desarrollo, cursan de manera progresiva, superando y reconstruyendo las nuevas etapas que modifican las significaciones de la realidad y el sentido de la relacin de acuerdo a lo estimativo, valorativo, y a la simbolizacin experimentada (Oyarzn). Desde este punto de vista las etapas pueden ser mejor definidas si se considera cmo la realidad puede ser vivida, sentida y concebida como existencia. Estos son periodos creativos, renovadores y que permiten proyecciones para las etapas que se sucedern. La valorizacin de la actualizacin de los dinamismo~ y de los procesos, debe tener en cuenta los aspectos genticos, los progresos logrados por equilibrio sucesivos, la resolucin de conflictos que permiten.avanzar en la elaboracin de la realidad, que plantea la constante y renovada relacin. En consecuencia, el desarrollo es una personificacin progresiva considerada desde una perspectiva antropolgica evolutiva, al recurrir a los dinamismos y procesos del Ser,conscienteque modifica la visin de mundo y, por consiguiente,de la conciencia de S del S mismo, y que cursa desde el predominio de la emocin, accin, apego, representacin, proyeccin personal, consideracin del otro como interlocutor y formador y los cambios de la realidad o identidad. Los dinamismos integradores apuntan a los hechos estructurales bsicos y los realizadores a la integracin de la personificacin. La relacin entre sujeto y objeto estructura la experiencia, ya que entre ellos existen momentos o cursos histricos condicionados recprocamente, valorados y estimados en los actos conscientes dentro de una totalidad personal. Desde una perspectiva evolutiva, la existencia

i
1

humana es un desenvolvimiento constante de incorporaciones, es un flujo de acciones y cambios afectivos, del conocimiento de la intencionalidad y propositividad, de sentido y significaciones,de activos dinamismos y procesos. Estos cambios deben ser considerados dentro del contexto de otros cambios centrados en el nio como Ser consciente, por lo tanto como actor de su propia existencia. En suma, el desarrollo humano es visto desde una pers~ e c t i v contextual a dialctica, que implica la conjuncin, integracin y organizacin de una multiplicidad de procesos dinmicamente interactivos. La experiencia vivida y experimentada en la relacin es una estructuracin activa de los objetos que est en funcin de las acciones del sujeto, las respuestas del objeto y los intentos de interpretacin y comprobacin de las hiptesis del sujeto. Este planteamiento es la base de las corrientes constructivistas dialcticas, lnea epistemolgica que explica de mejor forma los hechos sucesivos que se dan en el desarrollo, puesto que consideran los aspectos histricos, geneticos y diacrnicos del sujeto; y los aspectos sincrnicos vistos como una totalidad, como estructura. La relacin sujeto-objeto, objeto-sujeto, es por consiguiente bsica para el conocimiento: visin de mundo, visin de S, desarrollo del Ser consciente (Tizon Garca) Otra perspectiva, que complementa lo anterior es la antropologa dialctica que plantea una teoria de las relaciones entre los diversos elementos de la realidad, sealando que esta teoria de las relaciones es la teona del cambio de las relaciones mismas, de persona a persona y de las condiciones en que stas se comprometen. La dialctica de la realidad incluye tambin la dialctica de ese componente que es el hombre y la sociedad en la cual vive, en nuestro inters la del Ser evolutivo infanto juvenil (Castilla del Pino). La perspectiva antropolgica dialctica afirma el carcterreal histrico del hombre, su evolutividad, su constante ser hecho, su permanente hacer sobre si mismo y sobre la realidad. Vnculo, apego, oposicin, egocentrismo, angustia y separacin, son aspectos de estos hechos antropolgicos evolutivos. De la imbricacin en la realidad y su relacin en la unidad personal, resulta un compromiso cada vez ms complejo de la estructuracin personal, que comprende al individuo en su totalidad, permitindole coger esta realidad en una sntesis, lo que supone entender que la persona y la realidad se generan recprocamente como dos polaridades inseparables y contrapuestas,pero complementarias,unidas en el acto sintetizador. Desde estos planteamientos podemos entregar las bases de lo que creemos que es una forma especial de psicopatologa: la psicopatologa evolutiva.

PERSPECTIVA PSICOPATOLOGICA EVOLUTIVA O PSICOPATOLOGIA DE LA EVOLUTIVIDAD PERSONIFICADORA El concepto de personificacin progresiva, dialcticamente construida, es la base epistemolgica de la psicopatologa evolutiva, en el doble sentido de ser propia de un Ser en evolucin y de la evolutividad de los procesos psicopatolgicos. De esta manera se plantea esta forma especfica de psicopatologa. Lo que la singulariza es que la organizacin psicopatolgica modifica el curso de la personificacin, ya sea como apersonificacin distorsin de la personificacin, disarmonas patolgicas, compromiso de algn o algunos aspectos del desarrollo trastornos especficos, trastornos ansiosos, trastornos del comportamient* limitando el desempeo de los elementos que permiten el conocimiento y elaboracin de la realidad, o las estrategias empleadas segn la evolutividad, y10 por ltimo mostrando desajuste en las etapas. Se cogen as, los procesos que construyen y alteran la organizacin evolutiva y el desarrollo normal, dando origen a las diferentes entidades nosolgicas, cuya validez se coge en el acto de la personalizacin. Evolutivamente cambian los procesos y dinamismos en la personificacin psicopatolgica, lo que se entiende si se toma como base la concepcin antropolgica del desarrollo, considerando su perturbacin como un trastorno de grado variado, expresado en modos de comportamiento, vivencias, posturas frente a la existencia propia y la del contexto relacional. Por cierto que desde esta concepcin psicopatolgica evolutiva, se toma en cuenta la influencia de los factores perturbadores que origina los cambios cualitativos en la estructura, integracin y organizcin dinmica del desarrollo y de acuerdo al momento evolutivo que ejerce su influencia, pero que al cambiar el curso del desarrollo, ste se estructura segn la forma de su configuracin,producto de la forma como se elaboran las nuevas experiencias, es decir, la conjuncin de lo gentico y epigentico, dando origen a una ontognesis psicopatolgica. Insistimos en que el planteamiento y consideracin de lo evolutivo, para que tenga el carcter de tal, debe contemplar la participacinde dinamismos, sin los cuales no es posible entender el motor fundamental del desarollo normal y perturbado, ya que permite incorporar una forma de relacin, de la cual depender el modo de construcciny estructuracin de la realidad del Y o personal y del otro. Al dar importancia a la presencia de la dimensin dinmica de los procesos psquicos, se seala al desarrollo y sus trastornos como un movimiento progresivo e integrador en lo normal, y desintegrativo o con difi-

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

CARACTERISTICAS EVOLUTIVAS DE L A PSICOPATOLOGIA INFANTIL

cultades de integracin en los cursos psicopatolgiCOS.

Estos dinamismos deben ser entendidos como formas de relacin y comunicacin, tanto en situaciones normales como en la dinmicapsicopato1gica, lo que depender del grado de conciencia de Si Cuando hablamos de dinmica psicopatolgica, nos referimos a que los dinamismos sufren la influencia de lo evolutivo y adquieren su propia evolutividad. De acuerdo con las teoras psicolgicas evolutivas como las postuladas por Piaget y Wallon si el desarrollo neuropsquico normal se logra a travs de una compleja y sucesiva estructuracin la que a su vez se alcanza mediante interrelaciones y coordinaciones basadas en transformaciones, recomposiciones, construcciones, tendencia al equilibrio o superacin de conflictos, cualquier desorden psicolgico aparece an ms complejo y su comprensin slo puede ser lograda si se entiende cmo se organizan los procesos en estas circunstancias, los que se muestran en conductas cuya relacin de sentido es preciso averiguar. El conocimiento de los procesos psicolgicos anormales entendidos como procesos, activa y dinmicamente organizados por interrelaciones y coordinaciones insuficientes desviadas o disarmnicas en relacin al contexto del desarrollo, constituye la base de una psicopatologa basada en los procesos evolutivos, es decir, una psicopatologa evolutiva propiamente dicha, cuyo objetivo sera precisamente el estudio de las perturbaciones que llevan a peculiares formas de desarrollo y que dan origen a relaciones, actos o conocimientos anormales, expresados en comportamientos que comprometen al ser evolutivo como totalidad. Este objetivo es importante, toda vez que en los desrdenes psiquitricos de la infancia, predominan aquellos que significan un trastorno primario del desarrollo y porque los restantes estn de algn modo configurados por las etapas comprometidas por las modificaciones evolutivas posteriores. El anlisis psicopatolgico evolutivo describe los fenmenos que aparecen en el actuar y vivencia, luego la estructura o configuracin del desarrollo: como se es, como se fue y se podra seguir siendo, en que se est, la dificultad del ser, del estar siendo; es decir lo que se es en el momento evolutivo y ser en la evolutividad. Los psiquiatras infantiles han llamado la atencin sobre la relacin entre desarrollo y psicopatologa. As, Sroufe y Rutter consideran a la psicopatologa del desarrollo como el estudio de los ongenes y curso de los patrones conductuales individuales de mala adaptacin, cualesquiera sea la edad de comienzo, cualesquiera que sea la causa, la transformacin de las manifestaciones conductuales. Tam-

bin se indica que la psicopatologa del desarrollo tomara en consideracin "la emergencia de un repertorio conductual, las funciones cognitivas y del lenguaje, los procesos sociales y emocionales, los cambios ocurridos en la estructura anatmica y en los procesos fisiolgicos del cerebro a travs de los cursos de la vida". Cichetti comenta que en general se est de acuerdo en que la psicopatologa del desarrollo estudia$a el funcionamiento a travs de la evaluacin de lo ontogentico, bioqumico, gentico, biolgico, fisiolgico, cognitivo, social cognitivo, representacional, socioemocional. ambiental Y la influencia de la sociedad sobre el cmportamiento. Estos juicios citados, slo sealan lo que ocurre en el origen y los factores comprometidos. No indica el procedimiento clnico, ni el modo cmo enfocar la esencia de los hechos psicopatolgicos, tampoco el mtodo cmo enjuiciar sus significados, su organizacin y los modos de integracin con otros hechos o bien la posibilidad de investigarlos o comcerlos. Si bien es importante sealar los factores que conducen a la manifestacin psicopatolgica, la esencia de la psicopatologa evolutiva es describir lo que ocurre con los dinamismos y procesos del desarrollo, como as mismo, los modos como se expresa y categoriza la elaboracin de la experiencia en las actualizacionesconscientes, es d e k , cuil es la base de los procesos cognitivos del pensar, el compromiso afectivo e instrumental: la organizacin de los actos, la expresin y psicomotilidad, las formas de comunicar, las condiciones de la intencionalidad y la base de la cognicin, junto con describir y coger el sentido y el significado de ellos y la impronta que se da a la personificacin. En psiquiatra, para conocer y entender los trastornos, es necesario recurrir a varias lneas epistemolgicas. Es as posible distinguir el modo de pensar frente a lo biolgico, a lo ambiental, sociocultural y a lo evolutivo. En la confluencia e integracin de estas orientacionesy sus respectivas constelaciones tericas, cobran relieve las orientaciones psicodinmicas, la epistemologa gentica y aquella orientacin constructiva dialctica indicando el constructo de la psiquiatra del desarrollo. Estas tres orientaciones consideran el hecho psicopatolgico desde una lnea epistemolgica orientada precisamente desde la perspectiva evolutiva. Por eso, ms que una psicopatologa que ocurre en el desarrollo, se plantea una psicopatologa evolutiva y su evolutividad psicopatolgica, porque todos los aspectos mencionados anteriormente se expresan de manera peculiar de acuerdo a la etapa del desarrollo, asimismo, se ir conformando tambin en relacin a la etapa evolutiva en la cual transcurre, es decir la

forma como se integra, se organiza y reorganiza su curso. Conviene aclarar conceptualmente estos aspectos de evolutividad en la aplicacin clnica, diferenciando la patologa que ocurre en el curso del desarrollo y la psicopatologa evolutiva propiamente tal, que no slo coge los trastornos y sus orgenes en las etapas del desarrollo, sino en lo que es especfico de 10 propiamente evolutivo. En razn a la etiopsicopatogenia del trastorno del desarrollo, la etiologa no configura la respuesta, sta corresponde a la elaboracin que se hace segn la etapa comprometida y que se cursa de acuerdo a sucesivasreorganizaciones. La forma de la manifestacin psicopatolgica o el carcter que asume la personificacin,orienta hacia las grandes configuraciones, permitiendo tener una visin aclaradora de la constitucin de las distintas entidadesnosolgicas, y de la fonna en que existen pasos y cursos que se entremezclan, indicando as otra peculiaridad de la psiquiatra de las edades evolutivas: el dinamismo de los cuadros clnicos. Con el objeto de destacar los dinamismos y qu es lo que involucran, se comentan algunos conceptos centrales y de gran importancia en la experiencia y contenidos de la conciencia y la significacin en el desarrollo, tales como la relacin, la realidad, el sentido y significado, la forma de ver el mundo y la visin de s, que tambin deben ser considerados en el anlisis clnico psicopatolgico. Intereses de la psicopatologa del desarrollo Cuando Cichetti comenta que la psicopatologa del desarrollo establece comprensin y apreciacin de las transformaciones y reorganizaciones del desarrollo que ocurren en la vida, y un anlisis de los riesgos y factores protectores y mecanismos que operan en el individuo y sus ambientes a travs de la vida, investigacin de las funciones convergentes y tareas del desarrollo que modifican la expresin de un trastorno, est apuntado al hecho central del desarrollo, la evolutividad y tambin al campo de sus intereses, es decir, al conjunto del desarrollo anormal, sin embargo a nuestro parecer la psicopatologa evolutiva reconoce y evala hechos psicopatolgicos, la forma como stos reciben la influencia de la evolutividad, qu proceso y qu dinamismos, ocurren aparte de sealar qu movimientos y de qu forma se reproducen estas transformacionesy reorganizaciones; la que hemos postulado como una construccin progresiva y dialctica, que se basa precisamente, en la interrelacin de procesos y dinamismos con caractersticas propias, proporcionadas por la etapa del desarrollo psicolgico. Por lo tanto, es importante indicar qu aspectos

I
N

del desarrollo psicolgico son de inters investigar, cmo destacarlos, delimitarlos y describir su esencia (conciencia, formas y estrategias cognitivas, actos, afectos) y sealar la forma en que los hechos psicopatolgicos se muestran desde la condicin evolutiva, tales como el delirio y las alucinaciones. Esto obligara a distintas vertientes epistemolgicas y su utilidad en clnica. Por ejemplo, a la etopsicopatologa, en la teora del apego, a las comentes fenomenolgicas para poder entender el sentido de algunas conductas, o como se estructuran las psicosis o a comentes psicodinmicas o sistmicas para comprender los dinamismos relacionales. Para algunos, la psicopatologa del desarrollo se refiere a los trastornos que ocurren en las etapas del desarrollo, sin destacar lo propio de lo psicopatolgico, confundikndolo con el campo de inters de la psiquiatra del desarrollo. En las definiciones antes mencionadas y en los campos de inters sealados para la psicopatologa del desarrollo, lo ocurrido en el tiempo no tiene la categora de temporalidad, puesto que no se contemplan los dinamismos comprometidos en la anormalidad evolutiva, ni la dialctica constructiva de los hechos psicopatolgicos. Esto es de gran importancia, dado que es necesario considerar la anormalidad psicopatolgica como no estable, sino esencialmente dinmica en su aparicin y en su mantenimiento o en su tendencia a la agravacin o mejora. As por ejemplo, uno o varios factores que provocan un desajuste que se expresa en manifestaciones psicopatolgicas, no tienen relacin directa de causa efecto, sino que las respuestas dependen del acomodo de los procesos y del dinamismo propio de la situacin evolutiva, constituyendo una relacin que ejercer nuevos ajustes frente a las experiencias que se sucedern exigiendo al clnico una actitud que contemple la evolutividad psicopatolgica aludida. Desde la perspectiva clnica de la psicopatologa evolutiva, es posible y necesario investigar primero las formas cmo se relacionan e integran los distintos componentes del desarrollo. Luego, qu forma de personificacin se ha logrado, cul ha sido su evolutividad y las distintas organizaciones, reorganizaciones e integraciones. Esto permite, de acuerdo al grado de compromiso, y a las caractersticas, formular diagnsticos. As por ejemplo, si todos los aspectos del desarrollo estn involucrados, tendremos los compromisos generalizados; si ellos est profundamente comprometidos, o si slo lo estn parcialmente, distintas sern las formas de presentacin. As, si est involucrado alguno de los instrumentos de relacin, tales como el lenguaje o la integracin de los actos, otras formas clnicas sern las que se presenten. Algo semejante es vlido con los compromisos afectivos, sean compromisos par-

1t

116

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

CARACTERISTICAS EVOLUTIVAS DE LA PSICOPATOLOGIA INFANTIL

117

ciales o globales, en todos ellos se arrastra el desarrollo de la personificacin, debiendo considerarse adems, la evolutividad de las manifestaciones clnicas. La psicopatologa evolutiva recoge estas manifestaciones, las valora, describe las formas de cursar el desarrollo y la manera en que el cambio del actuar recibe el sello de la etapa en que ocurre: se modifica o se mantiene la perturbacin previa en una consideracin actual sincrnica o en el curso del desarrollo disarmnico, una visin diacrnica. Pero no como un mero transcurrir en el tiempo, sino en un movimiento transformador o reorganizador,vale decir, la forma como se presenta la personificacin progresiva. As mismo, el anlisis de los actos, desde una perspectiva psicopatolgica, permitir conocer el modo en que stos se planifican, su intencionalidad, continuacin y organizacin, es desir, la aplicacin de la experiencia y la adecuacin frente al objetivo. Al mismo tiempo puede orientar hacia los posibles compromisos de los sistemas funcionales cerebrales involucrados. La actitud psicopatolgica en el examen cliico actualiza los dinamismos y procesos responsables del trastorno, y desde una perspectiva evolutiva, la progresiva dialctica constructiva de esto. La perspectiva evolutiva se abre al mtodo fenomenolgico, a las concepciones psicodinmicas, al moldeamiento del desarrollo originado por las circunstancias relacionales, al peso de las posibles disposiciones neurobiolgicas, ratificando as que tanto el desarrollo normal como el patolgico, son formas interdependientes de la construccin personificadora, que se actualiza y se hace vigente en el acto de personificacin, el que se atestigua por medio de las distintas maneras del procedimiento clnico. El mtodo fenomenolgico puede ser aplicado, por ejemplo, en el anlisis de la expresin de la forma del atender, del sentido de la relacin y de los actos, con sus condiciones de intencionalidad y propositividad. Tambin puede aplicarse en el anlisis de las categoras conscientes del vivenciar y comportarse y de la estimacin de espacio y tiempo, as mismo, la perspectiva estructuralista, en la organizacin del lenguaje y de las bases instrumentales configuraciones de praxias y gnosias como en las orientacionespsicodinmicas en la consideracinde las proyecciones hacia elSmismo, hacia el otro y el constituyentes del medio circundante y en la aplicacin de las concepciones sistmicas, cuando se in. tenta comprender las integraciones del nio con los componentes significativos de su familia. Todos estos aspectos unidos y sintetizados en la evolutividad constructiva dialctica actualizados en la actividad

de su condicin de Ser consciente y en la elaboracin de su propia experiencia, es la nica forma de validar las orientaciones tericas planteadas, en la medida en que stas expresen el real sentido y significado existencia.

Algunas manifestaciones clnicas


As corresponde aplicar estos planteamientos en la comprensin de ciertas organizaciones y10 manifestaciones clnicas. Por ejemplo, el llamado autismo en las clasificaciones actuales, es catalogado como Trastorno Global o Generalizado del Desarrollo, destacndose el plano descriptivo, lo que es suficiente para darle categona nosogrfica. Esto Ileva a buscar una forma que lo haga ms comprensible y que lo incorpore como un cuadro mejor delimitado, o una forma de disarmona evolutiva de organizacin y estructuracin variable y que apunta fundamentalmente a detencin de la personificacin o a un curso distorsionado de sta. Esta forma es precisamente la consideracin psicopatolgica evolutiva que para entenderla nos lleva a describir el comportamiento de un nio en cierta situacin. En el acto de personalizacin en la situacin de estar en la realidad, el nio se actualiza, pues al ser cogido e influir sobre la realidad, realiza una sntesis de lo logrado en el curso del desarrollo, selecciona del conjunto aquello que le motiva, de acuerdo a intereses de carcter variado; as pone en marcha procesos y dinamismos que le permitan descubrir y establecer una relacihn en un tiempo y espacio dado, representndose la situacin que estimar y valorar segn los planteamientos originados por ella y su propio compromiso. Para que todo esto ocurra, experimenta y vivencia perrnantentes simbolizaciones del S mismo y del medio, movilizado por los dinamismos implcitos en las relaciones, las que pueden ser de diferente naturaleza y a los que atiende de acuerdo a lo que adquiere sentido para l y las significaciones puestas en juego. La expenencia y vivencias cursan enun continuo creativo que se unifica y trasciende dada su condicin de Ser consciente. En la sntesis actualizadora movilizada por lo que desde l tiene sentido, se ponen en accin las estrategias cognitivas y cognitivas sociales, las emociones, la afectividad, la integracin de posturas y movimientos en actos de relacin y organizacin de praxias y gnosias, las conductas comunicativasgestuales y del lenguaje y otros aspectos psicolgicos de acuerdo al grado de evolucin personal. De este modo se recogen, en un acto de aprehensin y de manera armnica, todos los aspectos del conocimiento, y su elaboracin, la resonancia afectiva de aceptacin o rechazo, la continuidad y bsqueda de las acciones. Se abren as,
1

caminos de complementacin al resolver los conflictos que permiten la integracin y manejo de nuevas experiencias. Esto permite modificar o cambiar la situacin y proyectarse en un tiempo y espacio prximo. En este acto de relacin participa todo el conjunto personal, el Y o personal y el otro, de manera inseparable y con conocimiento total y seleccionador de la realidad, por una interdependencia e interrelacin de todos los aspectos psicolgicos personificadores. Resultado de esto, es coger el todo y sus partes en un acto integrador, facilitando la orientacin del individuo de manera eficaz en el manejo y conocimiento de la realidad. En la situacin psicopatolgica, el curso de la vida mental mostrada en la expresin, la comunicacin, el curso del pensar, la conciencia de s, la estructuracin del lenguaje, la coordinacin de la psicomotilidad y la propositividad, puede darse en forma de islotes sin relacin, que coge de manera yuxtapuesta las partes del todo sin sintetizarlo. Al ocurrir esto, no se obtienen las integraciones de los conjuntos de las ideas o representaciones que forman las nociones y conceptos, impidiendo lograr la unidad en la conciencia de s y por lo tanto de la representacin del otro o del yo personal. Y si por aadidura, no se cuenta con la participacin estructuradora y organizadorade la emocin y la afectividad, se compromete el sentido, la vivencia del estar, el participar, desear e interesarse y por consiguiente la receptividad de la existencia propia y del otro. Estamos entonces, frente a un trastorno en que el individuo est impedido de construir su propia historia y personificarse y personalizarse de manera total, armnica y trascendente. Por lo tanto, el nio comprometido de esta manera, vive una existencia parcializada, en que l mismo y su mundo circundante son slo parte a las que se agregan partes, faltando otras que habran permitido coger el conjunto y el todo de la experiencia y la vivencia. Por otra parte, se puede aadir que permanentemente y antes de toda situacin lgico relaciona1 que se da en la actitud descriptiva de lo sintomtico, a priori estamos dispuestos a la relacin, contamos con la eventualidaddel encuentro y esto ocurre en la medida que est siempre vigente nuestra condicin de Ser social. La habitual espontaneidad de la relacin que aparece como dada, que no exige esfuerzo para constituir la dualidad. Yo - T :ambos, nos sorprende cuando debemos insistir en ser tomados en cuenta o abrir la posibilidad, para que el otro -el pacientetome conciencia de nuestra presencia. En este fracaso del encuentro el proceso que no se lleva a cabo es justamente la dialctica de la expresividad comunicativa; no es posible, por eso una compenetracin simblica, es decir, la recipro-

cidad de significacin y sentido. De ah, entonces, que se pueda plantear que el paciente, al no representar para nosostros un Ser en vas de personificacin, tampoco representamos nada para l. No es posible lo expresivo sin su base emocional, pues son precisamente, las manifestaciones emocionales las que son esencialmente expresivas. Introducen motivos de conciencias y llevan a la relacin a una gran contagiosidad de individuo, permitiendo as el nacimiento de la empatia, la que es la base de las relaciones personales. La emocionalidad es la que inicia la expenencia de conciencia y al dar acceso a las estructuras d e sentido y significado, se hacen presente los procesos cognitivos. Las emociones son por tanto, capaces de realizar la cohesin de las reacciones, de las actitudes; y por consiguiente, son fuentes de relacin y facilitan as el desarrollo. La ausencia o inestructuracin de la emocionalidad, provoca alteraciones de la expresin, o imposibilita o arrastra de modo perturbado los hechos constructivos, que debieran sucedersepara lograr el desarrollo personificador. Entre stos cobran importancia las modificaciones que en el curso del desarrollo sufren los contenidos de conciencia, predominando ciertas formas de ellos, segn la etapa que transcurre. En los contenidos emocionales se provoca el desarrollo de reacciones ya organizadas y en el caso de contenidos cognitivos se presentan situaciones no conocidas hasta ese momento, lo que lleva a la reestructuracin de lo conocido anteriormente. Tanto los aspectos emocionales que se perturban en los llamados autismos como la no estructuracin de los procesos cognoscitivos,contribuyen en la alteracin encontrada en las estructuras consideradas anormales de los trastornos generalizados del desarrollo, evolutivas de estructura psictica o distorsionespsicticas precoces de la personalidad. P&rocmo entender el dinamismo constructivo y estructurador? Es a travs de la resolucin de los conflictos que se plantean al individuo cuando ste enfrenta un desequilibrio con la realidad. Es importante el papel y la existencia del conflicto como dinamismo de progreso y cambio en el desarrollo. Este permite el advenimiento de formas de actividad radicalmente nuevas. Las sntesis y unidad que provoca el desequilibrio de estos conflictos se realiza en la persona y se resuelve mediante el movimiento constructivo dialctico, activo y dinmico sustentador de la personificacin. La no existencia de este dinamismo de progresos, fija la ausencia de desarrollo en el nio autista. Por otro lado, la resolucin parcial e insuficiente de la situacin de desequilibrio, es la que predominar en cuadros con cierto grado de desarrollo como en los sndromes de Asperger u otras formas de psicopatologas lmites.

118

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

CARACTERlSTlCAS EVOLUTIVAS G)E L A PSICOPATOLOGIA INFANTIL

119

Se pone nfasis en la ausencia de respuestas emocionales, puesto que en estas circunstancias no se producen conflictos, no formndose as los primeros aspectos de la personificacin. Estos conflictos deberan ocurrir internamente entre conductas antiguas y las que nacen, y si ello no ocurre no es posible que se realicen las primeras sntesis de las relaciones emocionales y cognitivas. Las evoluciones clnicas de estos cuadros tienen la dificultad de poder delimitar entidadesnosolgicas caractersticas,debido a los distintos cursos y condiciones evolutivas. Se producen reorganizaciones y reintegraciones disarmnicas que se suceden en el transcurso de las etapas, sufriendo distintos grados de compromiso en la estructuracinpersonificadora. Se plantea as, la necesidad de buscar una unidad entre estas distintas formas de presentacin de esta psicopatologa. Sealemos lo que habra de comn en ellas. En primer lugar las dificultades cognitivas como construcciones disamnicas, compromiso de la simbolizacin y significaciones en distinto grado de las cosas, situaciones y personas, prdida de la condicin de Ser epistmico, vivencia desde la externalidad, lo que hemos llamado actitud especular, dficits en la planificacin, es decir, compromiso de la intencionalidad y propositividad y problemas en lograr la conciencia de S i y sentido y significacin del otro yo personal. En todos estos casos las perturbaciones se sintetizan en trastornos en la estmcturacin de la Personificacin, que se traduce en dificultades de la organizacin del mundo interno y de la visin del mundo. Por ello podr-an postularse como sndromes de trastornos del desarrollo personificador por ausencia de la Personificacin o distorsin de la Personificacin. Desde la perspectiva ya citada planteado como trastorno psictico del desarrollo personificador. El seguimiento de estos pacientes muestra que el curso del desarrollo en algunos de ellos se detiene, permaneciendo en etapas propias al perodo sensoriomotor, sin lograr la simbolizacin y por tanto la evolucin de la conciencia. En otros pacientes, el desarrollo tiene uncurso que muestra el distinto grado de compromiso de la integracin de los aspectos evolutivos de la organizacin mental. Las mejoras obtenidas tienden a disminuir las disarmonas, persistiendo, la dificultad en las relaciones en la consideracin del otro, en las estrategias cognitivas, actitudes categoriales, y perseveraciones temticas, hasta el extremo de adquirir un sinnmero de informaciones que no relacionan con otra rea del conocimiento; como juicios repetitivo~carentes de proyeccin y sin propsitos determinados. Aunque estos pacientes adquieren la conciencia de S i informan que son autistas, sin cntica y desde luego sin conciencia de enfermedad, su

conducta es aceptada como natural. Incorporan parcialmente la significacin del otro. Su actitud es rgida, amanerada, con una prosodia montona, pues el lenguaje carece de la modulacin expresiva ya que no interesa la intencin comunicativa presentan agramaticalismo, y a pesar que el discurso es aparentemente fluido, est construido por frases yuxtapuestas que le impiden conceptualizar. Son pacientes de juicios inamovibles, pensamiento codificado, transductivo. Tambin podemos considerar en esta perspectiva los desrdenes de la psicomotilidad en la edad evolutiva. Cuando realizamos una actividad, cualesquiera que sta sea, recibe la influencia de nuestra vida psquica, ya sea del momento o de la situacin que se experimenta, de las caractersticas de la personalidad, las condiciones sociales, de la etapa del desarrollo, etc. As el caminar, an cuando consideremos que se haya convertido en una actividad automtica, no es slo un suceder mecnico y una regulacin dinmica del equilibrio, sino que es tambin expresin, y en este aparente abandono en una accin, se trasuntan motivaciones y actitudes, que sobrepasan un mero acto de traslado y de locomocin. Las costumbres y usos que acompaan las actividades del individuo en edad evolutiva, estn impregnadas de las caractersticas del desarrollo psicolgico. La apariencia de la vestimenta en los juegos simblicos de los primeros aos, denotan actividades basadas en una gran riqueza y variabilidad de las imgenes mentales. La extravagancia del vestir o del actuar en la pubertad o en la protesta de los jvenes, se impregna de las vivencias propias de esas etapas o situaciones. Estas actividades corresponden a conductas, que como tales, tienen un sentido, un significado, que se desprende de la observacin de los actos. En la sucesin de stos, deducimos o interpretamos el sentido de la conducta, que no es sino la relacin de sentido de los actos y que da armona al transcurso de la vida psquica. En clnica, en aquellos pacientes en los cuales no se logra conocer sus vivencias, o que no las manifiestan con claridad, es el sentido de los actos el que orienta hacia el significado psicopatolgico de las perturbaciones. En la clnica psiquitrica del nio, por la singularidad de ste, es a travs de la bsqueda del sentido de los actos como es posible entender sus anormalidades,en las cuales pudieran encontrarse explcita o implcitamente vivencias que puedan mostrar una continuidad de la vida psquica o expresiones de presentes sucesivos, como ocurre en el nio menor, cuyos nexos se realizan parcialmente por las coordinaciones de la actividad mental. El nio, desde pequeo, posee un gran nmero de movimientos, pero no es sino ms tarde que estos

al relacionarse e integrarse entre s, se estructuran en actos. Si realizamos un acto cualquiera: lanzar un objeto, practicar un deporte, hacer un saludo, escribir, etc., nos gua un propsito, una intencin. Ponemos en marcha movimientos coordinados, reconocemos el objeto, nos representamos la situacin y realizamos la accin en un espacio y en un tiempo. A su vez, este acto es medio de ex~resin del afecto con 61, simbolizamosy damos solucin de acuerdo a las experiencias previas y a la estnictura del pensamiento logrado. Si a esto se agregan otros componentes como el tono de voz, la postura, la adquisicin de las asimetra, de la coordinacin, etc., estamos frente a una actividad muy compleja, que abarca todo nuestro ser. De esta forma, este acto es un acto de relacin que realizamos con nuestro cuerpo, convertido en instrumento de relacin, de dilogo consigo mismo y con el mundo. Cuando esto ocurre hablamos de psicomotilidad. De este modo, el movimiento est implicado en la interiorizacin de la accin y en el modo de desenvolvimiento de la vida psquica. Para que un acto se constituya es necesario que un nuevo plan reemplace los planes de las actividades anteriores. De este modo entre un acto y el que le sigue se transmiten, sin duda movimientos; "pero transformados por el hecho de integrarse a otro sistema y obedecer a otras necesidades" (Wallon). Es necesario luchar por ejemplo, contra las sincinesias que entorpecen el movimiento, que lo hacen impreciso y lo limitan, contra las sinergias que al ceder, permitirn que el aspecto difuso y generalizado de los gestos puedan ser disociados en sistemas ms particulares, posibilitando su adecuacin a cosas o circunstancias diversas. El acto, tanto en aplicacin al propio cuerpo como objeto, como a los objetos circundantes, recibe la influencia del medio sobre el que se despliega, producindose sucesivos acuerdos entre ste y sus objetivos, as como la adaptacin y la estructura y el uso de objetos. El acto no puede distinguirse de su proyeccin en el espacio y posee la aptitud de lograr soluciones desde el campo perceptivo motor, que facilita el uso de instrumentos. La coordinacin de los movimientos, los actos, "coordinan a su vez el mundo de las impresiones, permitiendo agrupar los relativos a una misma presencia, a una misma existencia, a un mismo objeto; segn lo que se desplaza de un campo sensorial a otro, se anticipa una impresin sobre otra. En una palabra, substituir lo permanente de la causa, al polimorsmo y a la fugacidad de las impresiones" (Wallon). Estas actividades reconocen desde muy temprano motivaciones, que en el curso del desarrollo se

hacen ms sutilesy que van desde simples efectos sensoriales a situaciones afectivas y valorativas. La aparicin de la funcin semitica, y con ella las imgenes mentales que dan cuenta de la continuidad de la actividad mental y de la aparicin del pensamiento, perfecciona las substituciones de los elementos de un acto en la imitacin o en la actividad ldica, permitiendo el progreso al aplicar un acto a nuevos objetos y tambin, como decamos, creando nuevos actos. La interiorizacin de la accin por medio de ias imgenes mentales, y posteriormente por las operaciones que permiten el manejo del espacio, del tiempo y dei razonamiento irreversible primero y reversible despus, da sucesivos atributos a los actos, como el propsito, expresividad, etc. De esta manera la realizacin de ellos se expresa en la personalidad total, de acuerdo al desarrollo alcanzado y a sus implicancias caracterolgicas. En psicopatologa evolutiva es de inters la perturbacin del acto como relacin y sentido, como se observa precozmente en los trastornos del desarrollo, en el espectro autista o en los retardos mentales y en el desorden de la organizacin instrumental,las dispraxognosiaso debilidades motrices. Todos reciben la influencia de la antelacin de otros aspectos del desarrollo: compromiso intelectual; inestabilidad de su curso en los sndromes hiperactivos y en fin, por la impronta que recibe en los trastornos emocionales. En las llamadas psicosis infantiles ocurre, en forma prctica, que la psicomotilidad como relacin est ausente, lo que se reconoce por la carencia de sentido de las conductas. En los trastornos generalizados del desarrollo la psicomotilidad como relacin, el cuerpo y sus movimientos como comunicaciny dilogo no tienen ese atributo; a pesar de existir una maduracin neurolgica que permita postura, locomocin, equilibrio y motilidad fina satisfactoria. Esta forma de trastorno de la psicomotilidad, traduce una grave dificultad en la estnicturacin mental, cuya consecuencia es la no incoporacin de las significaciones cognitivas y empticas y, por consiguiente, el no progreso de los instrumentos respectivos. De este modo, el movimiento no puede alcanzar la categora de acto y las actividades del individuo a la de psicomotilidad. Puede ocurrir, que en aquellos casos de grave compromiso neurolgico, la actividad motora puede estar impedida de tal forma, que la maduracin del movimiento no se d y, por consiguiente,no se logre una actividad psicomotora propiamente tal. Ahora bien, si la maduracin neurolgica es deficiente, la psicomotilidad puede alcanzar las caractersticas del perodo sensorio motor, de tal modo que la actividad es la propia de las reacciones circulares, es decir,

120

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

C A R A C T E R I S T I C A S EVOLUTIVAS DE L A PSICOPATOLOGIA INFANTIL

121

actividades repetitivas, centradas en el cuerpo, no proyectadas al espacio prximo y de emotividad primaria. En los retrasos mentales, la psicomotilidad se muestra en gestos y actitudes pueriles, que indican que el nio vive en el mbito de un espacio prximo y de significacin fisiognmica. En sus actividades predomina la realizacin motora ms que la interiorizacin de la accin y el curso de sta es ms bien guiado por las relaciones de las partes que por la consideracin del conjunto de la experiencia. El acto expresa que el conocimiento de s mismo, de los otros y de lis cosas, tanto en su significacin emptica cognitiva, como en su relacin espacio temporal, est conformado por la analoga, yuxtaposicin, sincretismo y predominio del aspecto figurativo, intuitivo, es decir, por la irreversibilidad del pensar. Para que un acto logre su total realizacin y cumpla con un propsito, debe cursarse en un tiempo y10 espacio actual, concreto y10 representado, detenerse en la experiencia y relacin con el objeto. Lograr de ste su conocimiento y significacin, reconocer su forma, ubicacin, sucesin y participacin en otras estructuras y situaciones, entender su manejo y repercusin sobre el sujeto. Si logra esto, puede originar otros actos que guardan una relacin de sentido entre s y dan armona a la conducta, facilitando el aprendizaje y permitiendo la continuidad del desarrollo psicolgico. Si predomina la actividad impulsiva, la respuesta fcii a toda clase de solicitaciones estimulantes, la inestabilidad de incosistencia de las reacciones mentales, el acto es inacabado, muchas veces insinuando e interrumpido. El resultado ser una experiencia, conocimiento y aprendizaje mal elaborado y la psicomotilidad considerada como relacin de sentido, pierde su condicin de tal, ya que estar modulada por una inquietud e hiperactividad como la descrita en los llamados sndromes hiperquinticos o en los estados ansiosos, siendo permanentes los primeros y transitorios los segundos. Por ltimo, y slo es posible mencionarlo brevemente, la psicomotilidad expresa con riqueza el sentido de las reacciones emocionales. Aparte de los trastornos de las funciones del cuerpo, que predomin i n en las primeras edades (esfinteres, habla, movimiento), los estados depresivos y angustiosos se manifiestan en actitudes y conductas de abandono, oposicin, agitacin , agresin, etc. y que expresan y simbolizan la significacin existencia1 de la etapa madurativa que cursa. En el conjunto de los actos, en la psicomotilidad, se muestra en forma dinmica la relacin de sentido emptico con la situacin. En resumen, la esencia de la psicomotilidad es la relacin, es la expresin del sentido de los actos, de

su desenvolvimiento. El anlisis de los actos que muestran carencia. insuficiencia o disarmona de su significado cognoscitivo y emptico, en larelacin a la situacin y - etapa del desarrollo que se cursa, es un hecho clnico esencial en los desrdenes neuiopsquicos de la edad evolutiva. De lo anteriormente expuesto se desprende que en el encuentro con el paciente, en el "simbolismo de la personalizacin" (Oyarzn), se asiste a manifestaciones psicopatolgicas, expresadas en conductas y vivencias de tipo tendenciales, emocionales de la vitalidad, del yo individual y transitivas (Lersch) que es preciso categorizar. Para ello se exige la aplicacin de mtodos clnicos, concepciones tericas y lneas epistomolgicas que permitan entender las perturbaciones, distorsiones o ausencia del sentido y significado de la relacin, an ms, y en igual plano, valorar la importancia de lo evolutivo, ya que en relacin a la etapa en que ocurre el trastorno, se modulan las formas de respuestas y actitudes asurnidas. Por lo tanto, es importante aclarar qu dinamismos determinan los actos de relacin, qu nuevos cursos del desarrollo se originan y las caracteristicas de su evolutividad, la forma como se estructuran los fundamentos del desarrollo (afectividad, cognicin, cognicin social, conacin e instrumental), la dialctica de nuevas integraciones y reorganizaciones del sistema de los dinamismos hiperintegradores y realizadores, propios del desarrollo y de los sistemas de relacin con el otro, con el mundo de los objetos, los sucesos, situaciones y lo valorativo del todo existencial. Al citar los dinamismos hiperintegradores (Riobo) referidos al Ser consciente, se consideran los hechos biolgicos bsicos genticos, maduracin de los sistemas funcionales cerebrales, los que apuntan a las disposiciones constitucionales. Todos al dar la base de la sociabilidad del Ser evolutivo, participan en la construccin dialctica de la personificacin, conjuntamente con las experiencias dadas desde fuentes relacionales. Es esta la tarea de la psiquiatra infanto-juvenil: considerar la evolutividad y la aplicacin de lneas epistemolgicas que expliquen los variados trastornos de la personificacin y esto slo es posible a travs de la formulacin de una psicopatologa evolutiva y su correspondiente evolutividad. BIBLIOGRAFIA Castilla del Pino G. Un Estudio sobre la Depresin. Madrid: Ed. Pennsula, 1966. Cichetti D, Cohen D. Developmental Psychopathology. New York: John Wiley & Sons, 1995.

Ey H. La Conciencia. Madrid: Ed. Gredos, 1967. Jaspers K. Psicopatologa General. Buenos Aires: Beta, 1913. Ionescu S. Catorce Enfoques de la Psicopatologa.Mxico: F. Cultura Econ. 1994. . Lan Entralgo P. ~ntroiologaMdica. Espaa: Salvat, 1984. Lersch Ph. La Estructura de la ~ersonalidd.Barcelona: Ed. Scientia, 1958. Mises R. Cinq tudes de Psychopathologie de l'enfant. Pivat, 1981. Oyarzn F. La Persona Humana y la Antropologa Mdica. Santiago, Chile: Ed. Universitaria, 1983. Oyarnin F. La Persona, la Psicopatologa y Psicoterapia

Antropolgica. Santiago, Chile: Ed. Universitaria, 1992. Piaget J. Problemas de Psicologa Gentica. Santiago, Chile: Ariel, 1975. Piaget J. Psicologa de la Inteligencia. Buenos Aires: Ed. Psique, 1955. Riob M. Psicodinamismo Evolutivo de la Personalidad. Barcelona: Ed. Herder, 1991. Sroufe L. Rutter M. The domain of developmental psychopathology. Child Development 1984; 55:1729. Tizn J. Introduccin a la Epistemologa de la Psicopatologia y Psiquiatra. Barcelona: Ariel, 1978. Wallon H. Del Acto al Pensamiento. Ed. Lautaro, 1965.

CUARTA PARTE

Psicopatologa

Captulo 1 0

TRASTORNOS EMOCIONALES
HUMBERTO GUAJARDO

En este captulo se trataran las alteraciones producidas por factores etiolgicos presentes en el medioambiente. La mayora de ellos acta sobre el individuo produciendo alteraciones en aspectos cognitivos, afectivos, inconscientes y familiares que generan una alteracin de la etiologa, generando un sndrome de activacin que se caracteriza por una serie de manifestaciones tpicas de la estimulacin del sistema nervioso autnomo (SNA). Cuando en un organismo se produce un sndrome de activacin, en el plano emocional hay una serie de manifestaciones adversas, caracterizadas fndamentalmente~por sensacin de ansiedad o angustia. La accin mantenida de estas noxas ambientales termina produciendo una alteracin permanente en el plano emocional. La clasificacin internacional de las enfermedades ha hablado por aos de trastornos reactivos o trastornos neurticos, segn el grado de intensidad o el nivel de internalizacin del problema en el tiempo. Por esta razn los trastornos reactivos se han diagnosticado ms frecuentemente en los preescolares quienes por su nivel de desarrollo tienen una menor capacidad de elaboracin de sus problemas, siendo entonces, los trastornos neurtico~ ms bien propios de los escolares o adolescentes. Una categora que tambin ha usado la clasificacihn internacional es la de variacin normal, para referirse a aquellas situaciones que afectan a un nio, pero que estn dentro de un perodo aceptable de tiempo y que corresponde al proceso de adaptacin en que el organismo retoma su evolucin normal. De acuerdo al DSM IV los trastornos del rea emocional producidos por factores de estrs ambiental, son catalogados en diferentes tipos como: crisis de angustia, agorafobia, fobias especficas, fobias sociales,trastornos obsesivo compulsivos (ver Captulo 12: Trastorno obsesivo compulsivo), trastomo por estrs postraumtico, trastorno por estrs agudo, trastorno de ansiedad generalizada, trastor-

nos de ansiedad por enfermedad mdica, trastornos de ansiedad inducido por sustancias, trastorno de ansiedad no especificado, trastorno por ansiedad de separacin, mutismo selectivo, y trastorno reactivo de la vinculaci6n de la infancia o la niez. Desde el punto de vista de su intensidad se catalogan en leves, moderados o graves segn la magnitud de los sntomas. Epidemiologa Los trastornos emocionalesya descritos son, junto al sndrome de d6ficit de atencin, las causas ms frecuentes de consulta en preescolares y escolares. En los adolescentesson claramente la primera causa de consulta. En preescolares y escolares se han sealado cifras de prevalencia de hasta un 15% para trastornos de ansiedad en general y en forma especfica de 34% para ansiedad de separacin, 2-3% para fobias simples y 1% para fobias sociales. En los adolescentes aparecen las crisis de pnico con O,% de prevalencia y aumentan las fobias sociales. TRASTORNOS POR ANSIEDAD En este rubro se incluyen aquellos trastornos en los cuales la ansiedad es el factor ms importante. En la clasificacin DSM IV se diferencian trastornos en los cuales la ansiedad se produce ante situaciones especficas y otros en las cuales est generalizada a un gran nmero de circunstancias. Aspectos psicopatolgicos de la ansiedad Al abordar el mecanismo de produccin de los trastornos angustiosos, se analizar desde la perspectiva de un modelo de psicoterapia integrativa (ver Captulo 4 1:Psicoterapia integrativa) que ser el marco terico empleado en el acercamiento teraputico.

Y DEL ADOLESCENTE

TRASTORNOS EMOCIONALES

127

En este contexto es importante entonces describir y analizar el fenmeno, tomando en cuenta los siguientes factores: ambiente, caractersticasdel sujeto o individuo (aspectos biolgicos, temperamento), caractersticas de procesamiento cognitivo, estilos afectivos, conflictos subyacentes, entorno social y familiar.

Factores del ambiente. Son numerosos los factores ambientales que pueden provocar angustia a un nio. Desde luego, las conductas agresivas de los adultos en forma de retos, castigos o simplemente la negacin de afecto al que el nio tiene derecho. Es importante sealar que en Latinoam6rica son altas las tasas de alcoholismo y neurosis en los adultos, factores que inciden en actitudes agresivas y de prdida de autocontrol en el manejo de los menores en su medio familiar. Otras veces no son situaciones tan extremas, pero s de hostilidad de profesores, adultos que lo rodean e incluso de sus propios compaeros, los que pueden transformarse en un factor de agresin constante hacia el nio. Muchas veces las altas expectativas de rendimiento de los profesores o de los padres pueden ser un factor altamenteansigeno para un nio que tiene dificultades de rendimiento o que no tiene habilidades o destrezas para desenvolverse. Las disfuncionesfamiliares, ambientes de discusin o de mala comunicacin favorecen las reacciones de ansiedad ante la imposibilidadde resolver un conflicto que escapa a sus capacidades. Caractersticas del nio. Los estmulos ambientales son percibidos por el nio quien los interpreta y los procesa antes de reaccionar. En este aspecto hay que sealar que no todos los nios responden de igual forma ante las agresiones del ambiente. Es indudable que hay nios que por temperamento son ms sensibles y que interpretarn como estresantes, estmulos que no lo sern para otros nios. Rasgos tempranos como seguridad o ansiedad para explorar situaciones nuevas se han relacionado con trastornos de angustia en escolares v adolescentes. Investigaciones han demostrado que kos con inhibicin Gnductual sometidos a bas o exigencias presentan alteraciones fisiolgicas como aumento de la frecuencia cardaca, tensin en la laringe y cuerdas vocales, aumento de niveles de cortisol salival, aumento de catecolaminasurinarias y dilatacin pupilar. Estudios de seguimiento en nios con rasgos de inhibicin conductual han mostrado correlacin con tendencias a presentar una mayor frecuencia de trastomos de ansiedad. Recientemente se ha puesto nfasis en factores de desarrollo de apego y caractersticas de vinculo

madre-hijo en el estudio de factores de riesgo para el desarrollo de trastornos de ansiedad. Se ha sealado que la inseguridad en el apego podra ser un factor de riesgo para el desarrollo de trastornos de ansiedad. El procesamiento y anlisis que un nio realiza de los estmulos agresores depende de su nivel de desarrollo, de la escala de valores, normas y conceptos que se le han entregado en su proceso educativo. Un nio al cual se le reiteran constantemente juicios descalificatorios como: "eres intil", "t tienes la culpa de nuestras peleas", evaluar negativamente las situaciones conflictivas en que se vea involucrado. Una vez que el estmulo es procesado y evaluado, su accin en la esfera emocional del individuo determina la respuesta de angustia que depende fundamentalmente de la actuacin del sistema nervioso autnomo. En este plano es evidente que tambin hay diferencias individuales en la intensidad de la respuesta que cada sujeto emitir. En el plmo de lo que se denomina el "inconciente" del individuo, muchas experiencias que implican fuerte estrs en etapas tempranas del desarrollo que no logran ser asimiladas por carecer el nio de mecanismos defensivos en los subsistemas cognitivo-afectivo, pueden quedar registradas lejos de la conciencia (represin) y producir estrs al ser activadaspor situaciones de estimulacin sub-lirninal no concientes. Este proceso puede dar lugar a trastomos de ansiedad en etapas posteriores.

como alcoholismo o neurosis, lejos de percibir la sintomatologa del nio tienden a incrementar la agresin por considerar que el nio es torpe o inadecuado en sus respuestas. Otros por el contrario experimentan un sentimiento de culpabilidad o de sobreproteccin que los lleva a acoger inadecuadamente al nio en una relacin de doble vinculo. Los padres muy aprensivosque estn enun alerta constante por lo que pueda pasarle al nio, le transmiten una sensacjn de temor y ansiedad anticipatoria que genera una angustia muchas veces generalizada. , . Las consecuencias a su vez por un mecanismode feed-backvuelven a servir de estmulo sobre el nio, quien puede percibir que ante determinadas situaciones su angustia es motivo de rechazo o de burla por sus padres o los adultos.

separacin en nios que deben enfrentar su primer da de clases. El cuadro se presenta por lo general en forma ms frecuente en la edad preescolar, siempre antes de los dieciocho aos. El principal problema es que tiende a ser muy invalidante pudiendo llegar a limitar seriamente el desarrollo socioemocionaldel nio. Es ms frecuen- . te en familias de padres sobreprotectores. El diagnstico diferencial debe hacerse con otras' formas de angustia en las cuales no est presente la situacin de separacin, con cierta angustia ante la separacin que presentan pacientes depresivos o en los psicticos donde el cuadro de base es lo fundamental.

Formas clnicas
El DSM IV plantea la existencia de varios tipos de trastornos por ansiedad, los que se pueden dividir a grandes rasgos en aquellos que se dan ante situaciones especficas y aquellos en los cuales la ansiedad est generalizada a una gran variedad de situaciones.

Trastorno por angustia de separacin


En estos casos se trata de nios que presentan una gran digcultad y angustia en la separacin de sus figuras afectivas ms cercanas, o al alejarse de su hogar. Se requiere que se manifieste al menos con una duracin de cuatro semanas. El inicio debe producirse antes de los 18 aos de edad. Los nios con este problema rechazan ir a casa de sus amigos o familiares, ir de paseo e incluso asistir al colegio. La situacin puede ser tal, que no pueden estar solos en una habitacin, siguiendo a uno de los padres por toda la casa y en muchos casos aferrndose a ellos. Cuando se fuerza la separacin o el nio percibe que se acerca la hora, por ejemplo, de ir al colegio, puede presentar molestias fsica5 como dolores abdominales, cefalea, nuseas y vmitos. Si los padres deben salir, manifiestan gran temor y llaman a los familiares o amigos ms cercanos preguntando por ellos. Sienten temor de que no vuelvan o que algo les pueda ocurrir. El sueo puede presentar alteraciones en especial para dormirse, necesitando compaa o incluso durmiendo en la cama de los padres. Tambin pueden tener pesadillas o despertares frecuentes durante la noche. Es muy caracterstico el problema de angustia de

Respuestas o conductas del sujeto. Los estimulos que producen angustia generan una serie de respuestas del individuo, algunas involuntarias y otras de tipo voluntario. Entre las primeras, diremos que los nios con angustia presentan taquicardia, sudoracin, labilidad emocional con llanto fcil, en ocasiones tics acentuados y en muchos casos somatizaciones con dolor precordial, dolores abdominales, cefalea, afecciones dennatolgicas (alopecia, vitiligo), etc. Una conducta tpica de los nios con ansiedad es la hiperactividad. Por otra parte, en especial los nios tmidos tienden a aislarse, no conversan e incluso llegan a presentar conductas de mutismo que en el fondo son conductas de evitacin fiente a las situaciones que los angustian. La mayora de estos nios de habilidades conductuales no Dosee un re~ertorio que les permita enfrentar con xito sus dificultades, lo cual tiende a agravar el problema y a mantenerlo en el tiempo. Consecuencias en el ambiente familiar. Las reacciones de quienes rodean al nio con un problema de angustia no siempre son las ms adecuadas y adems son de muy variado tipo. Muchos padres, en especial cuando hay patolo-

Criterios diagnsticos DSM IV para trastorno por angustia de separacin: A. Angustia excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su separacin respecto del hogar o de las personas con quienes est vinculado, puesta de manifiesto por tres (o ms) de las siguientes circunstancias: - Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separacin respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas. - Preocupacin excesiva y persistente por la posible prdida de las principales figuras vinculadas o que stas suean un posible dao. - Preocupacin excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso d lugar a la separacin de una figura vinculada irnportante (por ejemplo, extraviarse o ser secuestrado). - Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separacin. - Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros lugares. - Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca a una figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa. - Pesadillas repetidas con temtica de separacin. - Quejas repetidas de sntomas fsicos (cefaleas, dolores abdominales, nuseas o vmitos) cuando ocurre o se anticipa la separacin respecto de figuras importantes de vinculacin. B. La duracin de la alteracin es de por lo menos cuatro semanas. C. Comienzo antes de los dieciocho aos. La alteracin provoca un malestar clnicamente significativoo un deterioro social, acadmico (laboral) o de otras reas importantes de la actividad del individuo. La alteracin no ocurre exclusivamente en el

128

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

TRASTORNOS EMOCIONALES

129

transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y en adolescentes y adultos no se explica mejor por la existencia de un trastorno de angustia con agorafobia.

Mutismo selectivo
En este trastorno nos encontramos con nios que tienen una conducta de evitacin intensa, que se presenta especialmente en el contacto con las personas extraas. En muchos casos los nios son incapaces de articular palabras ante los desconocidos, en el colegio, o ante sus compaeros de juego, dando lugar a lo que se ha llamado un mutismo selectivo. La alteracin interfiere en forma importante en el rendimiento escolar, social o laboral. Se requiere que est presente por a lo menos un mes y no se limite al primer mes de escolaridad. Los nios con este problema tienen un comportamiento normal entre sus familiares y personas conocidas, pero se angustian ante situaciones nuevas. Esta situacin puede llevar a un marcado deterioro en el desarrollo social del nio. El trastorno se manifiesta, por lo general cuando el nio debe ingresar al colegio o al jardn infantil.

Diferentes situaciones tienden a producir esta alteracin, por ejemplo, el asalto en la va pblica a nios escolares para robarles sus relojes o prendas de vestir, o bien, situaciones en que familias enteras han sufrido asaltos a sus viviendas o .incluso el secuestro de algunos de sus miembros. Nios que han visto situaciones de asesinatos o de extrema violencia intrafamiliar. Son mltiples y muy variadas las situaciones en que puede producirse este trastorno. El trastorno por estrs postraumtico se califica como agudo si los sntomas duran menos de tres meses y de crnico si duran ms de tres meses. En el caso del trastorno por estrs agudo se trata de una alteracin caracterizada por ansiedad, sintomas disociativos y deterioro en reas importantes de la actividad del nio en los das posteriores a un episodio muy traumtico. Por lo general se resuelve antes del mes de lo contrario pasa a ser catalogado de estrs postraumtico.

Trastorno por ansiedad generalizada


La sintomatologade este trastorno se manifiesta por una ansiedad exagerada que dura seis meses o ms. El nio con estos problemas aparece como extremadamentecauteloso y preocupado de las ms diversas situaciones, como cumplir con sus actividades, temor a enfermarse, preocupacin ante el juicio de los dems, en especial respecto de sus actividades escolares, etctera. Los nios con este trastorno tienden a evitar muchas situaciones en las cuales se sienten inseguros como competencias, actividades sociales o de grupos. Este trastorno puede prolongarse en la vida adulta con trastornos por ansiedad o fobias. En muchos casos se observa sintomatologa de ansiedad en los padres.

Diagnstico diferencial.Una de las situaciones que hay que diferenciar es la inhibicin natural que se produce en muchos nios en un primer contacto con desconocidos y que cede espontneamente luego de un corto perodo de tiempo. - Con la angustia de separacin en que la ansiedad es por la separacin de las personas conocidas ms que por el contacto con extraos. - Con los cuadros depresivos en que hay aislamiento social, pero que es generalizado. - Pacientes con trastorno severo del lenguaje (autistas, disfsicos), tienden a aislarse o no comunicarse en forma generalizada tanto ante los conocidos como ante los extraos. Trastorno por estrs postraumtico y trastorno por estrs agudo
El trastorno por estrs postiaumtico es un trastomo de ansiedad que se produce frente a situaciones especficas. En este caso se presenta la sintomatologa tpica de la angustia, despus de un acontecimiento muy desagradable y que se encuentra fuera de la experiencia habitual del nio. Por lo general el evento estresante produce angustia a cualquier persona. La sintomatologa se manifiesta ante el recuerdo de la situacin o de sus circunstancias asociadas. El diagnstico requiere que la sintomatologa se prolongue por ms de un mes de duracin.

- Tensin muscular - Alteraciones del sueo como: dificultad para conciliar o mantener el sueo, o sensacion al despertarse de sueo no reparador. D. El centro de la ansiedad y de la preocupacin no se limita a los sntomas de un trastorno del Eje 1; por ejemplo la ansiedad o preocupacin no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia ( como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en pblico (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivocompulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad de separacin), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de mltiples sntomas fisicos (como en el trastorno de somatizacin) o padecer de una enfermedad grave (como en la hipocondra), y la ansiedad y preocupacin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrs postraumtico. E. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fisicos provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fnnacos) o a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamenteen el transcurso de un trastorno del estado de nimo, un trastomo psictico o un trastorno generalizado del desarrollo. Crisis de angustia o ataque de pnico
Las crisis de angustia o ataques de pnico suelen aparecer en la edad de la adolescencia. Se ha pensado que es probable que los cambios hormonales propios del perodo adolescente tengan importancia en la gnesis de esta alteracin. Estas crisis se presentan en el curso deun trastorno por ansiedad y se caracterizan por la aparicin brusca de miedo intenso que alcanza su mxima expresin en los primeros 10 minutos. De acuerdo al DSM IV se requiere de la presencia de 4 ms de los siguientes sntomas: palpitaciones o taquicardia, sudoracin, temblores, sensacin de ahogo, sensacin de atragantarse, opresin o malestar torcico, nuseas o molestias abdominales, inestabilidad, sensacin de irrealidad, miedo a volverse loco, miedo a morir, parestesias, escalofros.

diferentes mecanismos psicopatolgicos. No son en absoluto excluyentes y lo fundamental es que el terapeuta sepa -indicaros en el momento preciso y defna un plan o estrategia teraputica que modifique factores ambientales, del individuo y de sus respuestas o consecuencias. Aplicando conceptos del Modelo lntegrativo de Psicoterapia enfocaremos el tratamiento desde los diferentes subsistemas: Biolgico. Hay varios medicamentos de tipo ansioltico que pueden utilizarse con fines teraputicos. El objetivo es disminuir o atenuar la intensidad de la respuesta angustiosa, o sea, inhibir la reaccin exagerada del sistema nervioso autnomo. El lector encontrar una explicacin detallada de estos medicamentos en el Captulo 36: Psicofamacologa; no obstante citaremos los de uso ms frecuente en estos casos. - Benzodiacepinas. Producen un efecto de relajacin generalizada del organismo disminuyendolos sntomas de ansiedad. Este hecho por s solo puede tener un efecto de ayudar al nio a enfrentar y superar muchas situaciones estresantes, sin necesidad a veces de otros procedimientos. Por ejemplo, si un nio con ansiedad de separacin se siente menos angustiado al recibir en forma regular un ansioltico, puede intentar responder ante un desconocido recibiendo un refuerzo aprobatorio, teniendo a la vez un feed-back diferente respecto a sus potencialidades y as sucesivamente ir generando una serie de respuestas que le ayuden a resolver su trastorno. Entre las ms utilizadas cabe mencionar: a) Diazepam. Se presenta en comprimidos de 5 10 mg. Se recomienda comenzar su uso en dos o tres tomas diarias partiendo por medio comprimido. No es recomendable su uso en nios preescolares o en escolaes muy pequeos, pues produce muchas veces un efecto paradoja1 excitando y acelerando al paciente. Es importante sealar que puede producir somnolencia excesiva que afecte el rendimiento escolar. En estos casos basta con disminuir la dosis. Es necesario recomendar a los padres no dejar estos medicamentos al alcance de nios muy pequeos por el alto riesgo de intoxicacin. b) Bromazepam. Presentacin en tabletas de 1,5 Y 3 mg. c) Alprazolam. Presentacin de 0,25,0,5 y 1 mg. - Neurolpticos. Si bien no tienen un efecto ansioltico importante, son de mucha utilidad en especial en nios pequeos. Dependiendo de la dosis pueden producir un cierto grado de somnolencia que desaparece despus de los primeros das. a) Clorpromazina. Est disponible en tabletas de 25 mg y en gotas de 1 mg por gota. Se recomienda usar dosis de 0,5 mg por kilo de pesolda. Es conve-

Criterios DSM IV para el diagnstico de trastorno por ansiedad generalizada: A. Ansiedad o preocupacin excesiva (expectacin aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar que se prolongan ms de 6 meses). B. Al individuo le resulta dificil controlar este estado constante de preocupacin. C. La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) de los seis sntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido por ms de seis meses). Nota: En los nios slo se requiere uno de estos sntomas: - Inquietud o impaciencia - Fatigabilidad fcil - Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco - Irritabilidad

Tratamiento de los trastornos por ansiedad. Existen diferentes tcnicas y procedimientos tanto psicofarmacolgicos como psicoteraputicos que permiten abordar los trastornos por angustia en sus

130

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

TRASTORNOS EMOCIONALES

131

niente repartir las dosis diarias en dos o tres tomas y slo excepcionalmente en la noche, ya que pueden producir alteraciones en el ritmo del sueo. b) Tioridazina. Viene en presentaciones diversas. En nios las ms utilizadas son comprimido de 10 mg, jarabe de 10 mg por cucharadita de 5 cm3, gotas en que una gota es igual a 1 mg y la presentacin retard de 30 mg por comprimido. La dosis diaria es similar a la clorpromazina.
Conductual ambiental. Existen muchas tcnicas que se han utilizado en el tratamiento de los trastornos por angustia, a continuacin se describirn siguiendo la secuencia que se mencion al hacer el anlisis psicopatolgico. a) Estmulos estresantes del ambiente. Para dar solucin a estos problemas se puede utilizar el manejo ambiental y familiar. Se buscar eliminar del ambiente aquellas situaciones conflictivas que pueden afectar al nio. Para esto es importante hacer una cuidadosa anamnesis donde se investigue qu situaciones lo afectan. Se buscar evitar situaciones tales como: - Retos o castigos excesivos sugiriendo otros mtodos menos traumticos. - Derivar a tratamiento a los adultos que presenten alcoholismo, neurosis y otros trastornos. - Entrega de pautas a los profesores buscando una acogida clida y resolviendo los conflictos o agresiones de sus pares. - Adecuar las expectativas de logros en aquellos padres que se perciban como demasiado exigentes. Sugerirles que pongan ms atencin al esfuerzo que el nio realice y no tanto a los resultados. - Propender a mejorar la comunicacin en aquellas familias que se perciben como disfuncionales. En casos de mucha gravedad (alcoholismo severo o psicopatologa importante de algn adulto cercano al nio), se requerir una separacin transitoria del ambiente. b) Modifcacin del repertorio de respuestas del nio. Se ha descrito que muchos nios tienen pocas habilidades o repertorio de conductas que le permitan enfrentar con xito los desatios del medio ambiente y en estos casos lo que se busca es incrementar este repertorio. - Terapia de grupo. Esta es una importante herramienta teraputica y que se ha utilizado en el tratamiento de los nios con trastornos por ansiedad. Los grupos se aconseja sean integrados por un promedio de 8 nios de edades similares. En las sesiones se van desarrollando diferentes objetivos como lograr capacidad de relajacin, mejorar la comunicacin con sus pares, realizar juegos y ejercicios de expresin emocional y role-playing de situaciones estresantes para los nios en que ellos

van proponiendo maneras de resolver las dificultades. La terapia de grupo puede resultar muy til en nios con mutismo selectivo. - Tcnicas de moldeamiento de conductas. Consisten en ir reforzando en forma progresiva aproximaciones y logros relacionados con la conducta o habilidad que se quiere desarrollar. As por ejemplo, unnio que tiene angustia de separacin se le pedir que primero se separe algunos centmetros, conducta que por lo simple es posible que logre. Se le estimular y reforzar por su logro. Luego sucesiva y progresivamente se ir haciendo exigencias ms complejas hasta lograr la meta final.
Afectivo. Diversas tcnicas se usan para abordar la forma en que el nio reacciona ante los estmulos ambientales, podemos mencionar entre otras: - Relajacin. Esta tcnica permite ensear al nio a controlar la intensidad de sus respuestas emocionales. Es muy til en especial en los mayores que pueden lograr niveles adecuados de relajacin. Se requiere un ambiente tranquilo con un divn o un silln cmodo y se le pide al nio que con sus ojos cerrados vaya progresivamente soltando y relajando distintas partes de su cuerpo, paralelamente se va asociando con una respiracin profunda y tranquila. Durante este proceso aquellos nios que logren buenos niveles de relajacin referirn diversas sensaciones respecto a su cuerpo ("ms pesado", "liviano", "no lo sienten"). La relajacin disminuir la intensidad de las respuestas ansiosas. Expresin adecuada de afectos y emociones. Muchos nios presentan serias dificultades tanto en el procesamiento como en la expresin adecuada de sus emociones. Esto puede implicar mantener una activacin del sistema neMoso autnomo lo que lleva a experimentar sntomas de ansiedad. El reprocesamiento y correcta vivencia emocional en un ambiente de contensin por parte del terapeuta al traer a la memoria las situaciones traumticaspermitir al nio corregir aquellas emociones y afectos que terminan siendo disfuncionales. Cognitivo. En aquellos nios que tienden a procesar como amenazantes situacionespor una evaluacin incorrecta, se puede realizar un entrenamiento a cargo del terapeuta que lo lleve a realizar un anlisis equilibrado y racional de las situaciones que lo afectan. Las tcnicas de imagineria pueden resultar tiles para este objetivo. Teniendo al nio en un estado de relajacin se le pide que vaya imaginando las situaciones que tienden a estresarlo (por ejemplo a un

con angustia de separacin se le pide que imagine que est en su casa y que sus padres han salido, se le va sugiriendo que esto no es temible, que muchos nios lo viven y que no existe la amenaza que habitualmente piensa). En - los nios que tienen una escala de valores negativa o esquemas inadecuados de procesamiento. se busca cambiar estos criterios de enfrentamiento'de la realidad razonando sobre la lgica de estas ideas y sugiriendo cambios positivos. Esto pennitir a futuro de una manera diferente y con elementos personales de defensa las agresiones externas.
Familiar. En este aspecto es importante solicitar a los padres que eviten sobreprotegero prestar atencin a conductas de evitacin o de angustia del nio en situaciones que estime que por su edad est en condiciones de resolver. En cambio, ser deseable que los padres refuercen y estimulen las situaciones en que el nio tienda a ser ms independiente o realice intentos de superar sus dificultades.

Pronstico Cuando se realiza un tratamiento adecuado y se corrigen las situaciones causales, la evolucin es satisfactoria,producindose una regresin de la sintomatologa. No obstante, muchos pacientes, en especial aquellos con trastorno por ansiedad generalizada, si se dejan a una evolucin espontnea, tienden a desarrollar trastornos por ansiedad en ia vida adulta de diferentes formas (agorafobias, obsesiones, etc.). TRASTORNOS FOBICOS Las fobias estn presentes en casi todos los seres humanos, pero slo en algunas personas se eansforman en un problema importante que puede llegar a limitarles seriamente la vida. En los nios, en especial en los escolares, se describen fundamentalmente las fobias especficas que se refieren al miedo o temor excesivo por una situacin u objeto especifico y en los adolescentes son mhs frecuentes las fobias sociales que pueden prolongarse hacia la vida adulta. Es muy raro ver en los nios las fobias generalizadas como las que se presentan en los adultos. Fobias especficas Las fobias ms frecuentes en los nios son: Fobia escolar. Se presenta en nios que han estado kistiendo en forma regular al colegio y que en forma repentina se niegan a asistir a clases. Cuando se les insiste que vayan a clases, manifiestan

angustia, temor, dolores abdominales, cefalea y en algunos casos naseas y vmitos. Los padres generalmente optan por dejarlos en casa pensando que la situacin se solucionar en los prximos das, sin embargo cada vez el miedo y las manifestaciones son ms intensas llegndose a una suspensin de la actividad escolar. Generalmente se asocian a dificultades que el como Dor nio ha debido enfrentar en el colegio u ejemplo: retos del profesor, agresin de algn compaero, burlas o dificultades con sus pares o severas dificultades de aprendizaje. La fobia escolar es un cuadro que debe ser solucionado con urgencia, pues puede llegar a afectar seriamente el desarrollo escolar del nio. Zoofobias. El miedo a ciertos animales es frecuente y no resulta un problema en especial en el caso d animales peli&osos, pero muchos nios desarrollan miedos a animales domsticos como gatos o perros impidindoles salir o ir de visita a casas en las que tienen estos animales. Este temor se produce a veces porque el nio fue mordido o porque el perro le ladr y muchas Dor la actitud de los adultos aue veces sim~lemente al ver que el nio se acerca al animal lo retiran bruscamente. Fobia a la oscuridad. Se observa en muchos nios que tienen miedo a quedarse solos en la noche en su pieza o ir a sectores oscuros de su hogar. E s frecuente que esto se produzca porque algn adulto los asust dicindoles cosas tales como que en la noche sern llevados por monstmos o demoNOS. Generalmenteestos nios al atardecer evitan estar en lugares oscuros de la casa y quieren estar permanentemente con los padres o adultos y deben ser acompaados para que se duerman.

Fobias sociales Se presentan con mayor frecuencia en los adolescentes. Hay un marcado temor a situaciones en que debe enfrentar grupos de personas, disertaciones, pruebas orales, fiestas o reuniones y acercamiento al sexo opuesto. Muchos nios con obesidad sienten temor a enfrentar la situacin de la clase de gimnasia. Hay un miedo intenso a hacer el ridculo o a recibir la burla de quienes lo observan. Psicopatologa del trastorno fbico Si bien son vlidos la mayona de los planteamientos hechos anteriormente para la psicopatologa de los trastornos de ansiedad, el mecanismo productor ms aceptado es desde la perspectiva cognitivo-conductual, en que se plantea que las fobias

.:,v .

\.

132

.,.. ., . : i .
L.-...

...

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

S.'.

, . -., .. . ... .. . . .' : . . ..


,

.3

..

, .... . , .
.
'

T R A S T O R N O S E MOCIONALES

. ,

siguen un esquema de condicionamiento en su desarrollo. Se postula que un estmulo incondicionado produce una respuesta incondicionada de ansiedad por parte del nio. Estmulos neutros que se asocian o estn presentes durante la accin se transforman en estimulos condicionados, capaces de producir una respuesta condicionada de ansiedad. Un ejemplo de esto puede ser el caso de una fobia escolar. En este caso el estmulo incondicionado puede ser por el golpe de un compaero, burlas o el reto de un profesor que provoquen ansiedad al nio. La escuela en s es un estimulo neutro que antes no provocaba ansiedad, pero cuando el nio vuelve a enfientarla siente una respuesta condicionada de angustia. Es probable que en esta nueva ocasin ya no est presente el estmulo incondicionado, ni el profesor ni los compaeros vayan a agredirlo, pero el nio no lo sabe y hace una conducta de evitacin diciendo que siente dolores O nuseas y que quiere quedarse en su casa. Ante la intensidad de la sintomatologa los padres deciden dejarlo en casa, mecanismo que al aliviar la angustia acta como refuerzo de la conducta y a la vez la atencin y preocupacin en la casa actan como refuerzo positivo. El mecanismo propuesto es igual para el resto de los cuadros fbicos, aun cuando es muy probable que en el caso de las fobias sociales de los adolescentes se involucren mecanismos cognitivos y afectivos que mantengan la sintomatologa. Es probable que un adolescente que tenga esquemas cognitivos de inseguridad ("no soy capaz", "se burlan de m", etc.), tienda a desarrollar y mantener sntomas de tipo fbico.

Psicoterapia cognitivo conductual en las fobias

Factores ambientales. Es muy importante para que el nio pueda enfrentar con xito las situaciones temidas asegurarse de que aquellos estmulos incondicionados que lo afectaron no estn ya presentes. Por ejemplo, en una fobia escolar conversar con el profesor a objeto que evite agresiones de otros nios o bien, que modifique aquellos aspectos de su metodologa que pudieran resultar demasiado chocantes para el nio. En el caso de una fobia a los animales (a los perros) mostrarle o hacerlo observar pemtos pequeos e inofensivos. La actitud de la familia y en especial de los padres tambin puede ser modificada en lo que se refiere a ser demasiado temerosos o sobreprotectores, por cuanto eso est entregando un modelo negativo al nio. Desensibilizacin sistemtica. Es una tcnica conductual que tiene un excelente resultado en el tratamiento de los cuadros fbicos y que es compatible con el uso de psicofrmacos. Consiste en un enfrentamiento progresivo del nio al estmulo condicionado fbico, con el objeto de ir produciendo una extincin de la angustia. El procedimiento puede ser realizado en vivo o con imaginena. En ambos casos debe construirse una jerarqua progresiva de las situaciones temidas, desde la mas simple a la que produzca mayor temor. Al hacer el enfrentamiento en vivo en el caso de una fobia escolar se pedir a los padres que primero lleven al nio a pasear cerca del colegio en un horario o da que no tenga clases, luego pueden llevarlo a recorrer el colegio por fuera, posteriormente pueden entrar al colegio recorrindolo en un horario en que no estn los alumnos ni los profesores, finalmente se solicitar que lo lleven un da de clases sin entrar al interior, hasta que finalmenteel nio entre al colegio y permanezca en su interior. Durante todo el proceso el nio debe ir recibiendo reforzamiento positivo de sus padres o del adulto que lo acompae. Situaciones similares pueden lograrse en otro tipo de fobias en las cuales el nio puede observar a otros nios jugando con animalitos pequeos e irse acercando progresivamente, recibiendo permanentemente el estmulo y afecto del adulto. Cuando el procedimiento se hace en imaginera, el nio debe ser entrenado previamente en relajacin y una vez que se ha logrado un buen nivel de tranquilidad se lo va haciendo imaginar en forma progresiva su acercamiento a las situaciones temidas. Es importante no pasar a otro nivel de jerarqua mientras no superen las sensaciones de angustia que el paciente experimente.

Aspectos cognitivos. En aquellos nios mayores o adolescentes en que existen esquemas cognitivos y10 afectivos que favorecen o estn directamente ligados al desarrollo fbico, aun cuando los procedimientos anteriormente descritos pueden ser de utilidad, es a veces necesario realizar una reestructuracin cognitiva que permita modificar la forma en que el nio o adolescente realiza su enfrentamiento a las situaciones fbicas. Manejo de refuerzos y consecuencias. Es importante identificar en lo posible desde el principio si estamos fiente a una conducta de evitacin o ante algn temor. Por ejemplo, si se trata.de un rechazo a ir al colegio, verificar si existe una enfermedad real y si se sospecha que es ms bien un problema de temor intentar solucionar o eliminar la causa de inmediato. En ningn caso es conveniente que el nio tenga consecuencias reforzantes y el quedarse en su casa le resulte particularmente agradable.
TRASTORNOS DE TIPO HISTERICO Considerando que en los nios no se ha completado el desarrollo de la personalidad, no encontramos alteraciones como en los adultos que abarquen un trastorno de personalidad mltiple con sntomas en diferentes reas como gastrointestinal, sexual, neurolgico y dolor. Por esta razn en la infancia se presentan ms bien algunos de los trastornos descritos er. el DSM-IV como trastornos somatomorfos, en los cuales hay sntomas fsicos con hallazgos orgnicos demostrablesy generalmente asociados a factores o conflictos psicolgicos. La sintomatologa no se encuentra bajo control voluntario y esta situacin la diferencia de la simulacin. En este tipo de patologa lo ms frecuente en los nios y en los adolescentes son los trastomos de conversin, el trastorno por dolor y los trastornos por somatizacin.

Trastornos por somatizacin


En esta situacin se trata de nios que presentan sntomas frecuentes e inespecficos muchas veces, que han obligado a los padres a frecuentes consultas con especialistas sin que se encuentre una patologa orgnica que explique la situacin. Generalmentese expresan molestias gastrointestinales (clicos, vmitos, nuseas), cardiopulmonares (dolores punzantes retroestemales, suspiros o ahogos, mareos) e incluso en ocasiones cuadros febriles de evolucin prolongada cuya nica etiologa ha sido finalmente un factor psicolgico.

Trastorno por dolor


En estos casos el sntoma central es el dolor el cual puede ser agudo si su duracin es inferior a seis meses o crnico si su duracin es igual o superior a seis meses. Puede ser de origen psicolgico exclusivo o estar adems asociado a enfermedad mdica. Respecto a la ubicacin del dolor, sta puede ser en diferentes lugares del organismo.

Tratamiento
El tratamiento de las fobias puede ser abordado con diferentes tcnicas y a diferentes niveles los cuales no son excluyentes entre s.
Fnnacos

Trastornos de conversin
En general este tipo de alteraciones se presenta en nios escolares y adolescentes. Lo ms frecuente es la sintomatologa que semeja una alteracin neurolgica como "ataques" con convulsiones, prdida del tono postura1 y alteracin de conciencia. En estos casos no hay amnesia total del episodio y estn ausentes la mayora de los sntomas caractersticos deun autntico problema epilptico, como por ejemplo prdida de control de esfinteres, dao fisico al caerse y arnnesia total del episodio. En otros casos puede presentarse afona, ceguera, parlisis o anestesia de alguna extremidad.

Los medicamentos de tipo ansioltico o tianquilizante al atenuar los sntomas de angustia permiten muchas veces que el nio logre enfrentar la situacin temida en algunas ocasiones, aun cuando por lo general su efectividad es mayor si se combinan con otras tcnicas. En los nios pequeos son tiles los neurolpticos o tranquilizantes mayores como lo hemos sealado anteriormente al hablar del manejo de la angustia. En cambio en los mayores se pueden usar las benzodiacepinas en cualquiera de sus tipos.

!
1

1
!
i

Diferentes interpretaciones se han dado desde las diferentes orientaciones para explicar estas alteraciones. Generalmente es posible identificar a nivel del ambiente algunos factores que actan como elementos generadores de angustia. Con mucha frecuencia se encuentra en el sistema familiar padres o adultos que utilizan una metodologa educacional muy estricta con el nio o adolescente, dndoles pocas alternativas para su iniciativa personal. Tambin puede darse ante padres poco afectuosos o con dificultades para expresar emociones a su hijo. Los nios se caracterizan en cuanto a su rea afectiva por una necesidad o demanda permanente de afecto y por tender a evitar la ansiedad que genera enfrentar situacionesdificiles. En ese sentido muchas de estas conductas pueden ser entendidas como de evitacin o escape. No es infrecuente que esta sintomatologa sea la forma de resolver problemas en nios que tienen niveles intelectuales limtrofe o normal lento, los chales no tienen un repertono que les permita enfrentar con xito situaciones estresantes. En el plano cognitivo con frecuencia se encuentran "estructuras de pensamiento" que tienden a no querer sentir angustia, pena o dolor y dificultades en la expresin de sentimientos. Los sntomas tienen consecuencias en el medio ambiente que han sido descritas por algunos como ganancias secundarias,las que permiten obtener aten-

134

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

Captulo 1 1

cin y afecto en una situacin que normalmente habra tenido consecuencias negativas.
Tratamiento

reconocer y vivenciar sus afectos cuando stos estn distorsionados. Es importante realizar una evaluacin intelectual en aquellos nios en los cuales se perciben algunas dificultades en este plano. BIBLIOGRAFIA
American Psyquiatric Association. Diagnostic and StatisticalManua1ofMental Disorders.Washington,DC: American Psychiatric Association Press, 1987. Berstein GA et al. School Fobia, the overlap effective and anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1986; 25:235-41. Eisenberg L. School phobia, a study in communication of anxiety. Am J Psychiatr 1958; 114:172-78. Gonnan mil et al. A Neuroanatomicalhypothesis for panic disorders. Am J Psychiatr 1989; 1463148-61. Links PS et al. The prevalence of emotional disorders in children. Journal of Newous and Mental Dis 1989; 177:85-91. Livington R et al. The family histories of depressed and severely anxious children. Am J Psychiatr 1985; 142:1497-99. Mathson RE et al. Empirical measurement of overanxious disorders i n boys 8-12 years old. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1987; 26:53649.

DEPRESION E N LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA. CONDUCTA SUICIDA


HERNAN MONTENEGRO

Si bien el uso de medicamentos de tipo ansioltic0 puede tener un efecto beneficioso al ayudar al nio a enfrentar los estimulos ansigenos, parecieran ser las medidas psicoteraputicas las que ayudan a resolver estos trastornos. Es importante intentar modificar las variables ambientalessolicitando a los padres un cambio en su una excemetodoloaa de crianza cuando se ~ercibe siva estrictez y rigidez. El explickque los sntomas estn en relacin directa con las exigencias que ellos hacen puede tener un efecto beneficioso, pero debe ser dicho con mucho criterio, pues hay padres que pueden reaccionar negativamente al percibir que el nio presenta esta sintomatologa intentando eludir sus exigencias. En cuanto al nio, es importante llevarlo a evaluar y reconocer desde un punto de vista cognitivo sus dificultadespara enfrentar y resolver situaciones que lo estresan, gatillando una sintomatologa que evita enfrentar correctamente sus problemas. Igualmente debe reconocer sus ideas o esquemas que lo llevan a evitar las situaciones que le pueden ocasionar conflictos. Es deseable que el nio aprenda a

Antecedentes histricos. No obstante que en el campo de la psiquiatra infantil el concepto de depresin ha comenzado a delinearse slo en las itimas dcadas, las primeras referencias al tema en el nio datan de comienzos de este siglo. As es como en 1912 Abraham, al postular un mecanismo psicodinmico de la depresin, hizo alusin a las prdidas del objeto amado en los perodos tempranos del desarrollo. Sostuvo que haba diferencias entre los sentimientos de pena y de melancola que ocurran como reaccin a tales prdidas. Los primeros fueron considerados como respuestas emocionalesnormales en tanto que la melancola se asociaba a un sentimiento de rabia y hostilidad hacia el objeto amado, lo que se tomaba en sentimiento de culpa. Freud y Melanie Klein continuaron posteriormente elaborando sobre el tema. En la dcada del 40, Ana Freud, Burlingham, Goldfarb y Spitz entre otros, reportan la alta incidencia de trastornos asociados a la separacin matema en nios de edad preescolar temprana. Spitz en 1946 usa el trmino depresin anacltica para referirse a un sndrome que afecta al lactante cuando es separado de su madre despus de los 6 meses de vida, caracterizado por,tristeza, apata, llanto frecuente, facies inmvil y mirada lejana, reaccin lenta a los estmulos, lentitud de movimientos, rechazo a ser movilizado, trastornos del sueo y de L a alimentacin. Los pediatras pronto acuaron el trmino de "h~s~italismo" para referirse en esencia al mismo fenmeno. Ellos venan constatndolo en lactantes que deban estar hospitalizados por perodos prolongados de tiempo, sin su madre presente. Con posterioridad se ha identificado otro sndrome relacionado con la deprivacin materna del lactante que se denomin "falta de l o z e a " y que en la literatura anglosajona se le llama 'tfailure to thrive". Tanto en ste como en el primero, se produce tambin un retraso en el proceso de crecimiento y desarrollo, como as mismo una mayor morbilidad.

En la dcada del 50 John Bowlby en su texto clsico "Cuidado Materno y Salud Mental", efecta una recopilacin de los estudios relacionados con el tema de la deprivacin materna temprana. En 1952 un nmero especial de la revista The Nervous Child es dedicado a la enfermedad manaco-depresiva en nios. En 1954, la Asociacin Psicopatolgica Americana presenta una publicacin que se refiere a la depresin en la infancia en forma incidental sin proveer una definicin al respecto. En los aos sesenta, las publicaciones sobre el tema se centran en tomo a discutir si la depresin infantil era posible que ocurrierapsicodinmicamente y si algunos trastornos conductuales del nio puedieran estar enmascarando una depresin subyacente. En 1970 comenz a ganar reconocimiento el hecho de que la depresin infantil existe realmente y que puede traducirse en sntomas, ms bien que restringido al concepto de depresin enmascarada. En el 4" Congreso de la Unin Europea Paidopsiquitrica (Estocolmo 1971) bajo el tema: "Estados Depresivos en la Infancia y la Adolescencia", se lleg a la conclusin de que los estados depresivos dan cuenta de una importante y relativamente grande proporcin de los trastornos mentales de los nios y adolescentes. En 1975, e ! National Institute oj'Mental Healtlz de EE.UU. realiza una conferencia sobre la depresin infantil, que se aboca a analizar los diversos . aspectos conocidos sobre el tema y los obstculos que se plantean para su estudio. ,
Definicin del concepto de depresin

Lavanedad de significados que se le han otorgado al trmino depresin en la literatura psiquitrica infantil ha contribuido a una confusin semejante a la que existe en la contraparte adulta sobre el tema. En un esfuerzo por contribuir a aclarar dicha confusin semntica, Angold propone las siguientes

136

PSIQUIATRIA DEL

NINO

Y DEL A D O L E S C E N T E

DEPRESION EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA. CONDUCTA SUICIDA

137

distinciones: depresin en el lenguaje comn (no psiquitrico), se refiere al punto ms bajo de las fluctuaciones del estado de nimo normal, de la vida emocional de todos los das. Tambin de uso comn, pero compartido por algunos psiquiatras es la depresin como un estado de infelicidad, tristeza o dolor emocional en reaccin a una situacin o evento displacentero, cuando ste es habitualmente considerado como causa de tal respuesta emocional (ej. prdidas o fracasos). Depresin como un rasgo (de personalidad), estado continuo relativamente estable de incapacidad de obtener placer de un individuo (como figura en el concepto de Trastorno de la Personalidad Depresiva en el Glosario de la OMS), depresin como un sntoma individual refirindose a un estado patolgico de humor bajo o triste. Al respecto cabe distinguir entre desviaciones cuantitativas de lo normal y desviaciones cualitativas de lo normal. Las cuantitativas a su vez pueden desviarse de lo normal por su intensidad o severidad o bien por su duracin en el tiempo. Las desviaciones cualitativas se refieren al tono y a ciertas caractersticas que la distinguen de la tristeza (sta es la idea incoporada en el DSM - IIIR al describir a la Depresin Mayor de tipo Melanclico). La depresin como un sndrome se refiere a una constelacin de sntomas que regularmente se encuentran iuntos. Tal situacin no necesariamente se estima como anormal en nios, ya que depender de su duracin, intensidad, nmero de sntomas en asociacin, edad, etctera.

vos del DSM-IV, pero s en otros sistemas diagnsticos). Es obvio que estas distinciones del trmino depresin no son mutuamente excluyentes, pero permiten, segn el autor, diferenciar estados de nimo normales de aquellos que no lo son. Permite adems referimos a la depresin como un fenmeno unitario o elemental, que describe slo el humorper se, de aquellos en que se dan en concomitancia con alteraciones biolgicas, cognitivas y conductuales:

Factores que contribuyen a las dificultades diagnsticas en psiquiatra infantil


Adems de los diversos significados del trmino depresin ya sealados, en lo que al nio se refiere, existen al menos dos realidades que hacen el diagnstico de depresin infantil ms dificil. Una se refiere a la variable desarrollo y la otra a la incapacidad o limitacin que tiene el nio, sobre todo los ms pequeos, para expresar con precisin sus estados de nimo. La evaluacin clnica de la depresin en adultos descansa en gran medida en el propio reporte verbal que hace el paciente de su estado subjetivo. En nios esto no slo es imposible en gran parte de la edad preescolar, sino que en este perodo y en los de edades ms avanzadas, es la observacin hecha por sus padres (o profesores) lo que, en primer lugar selecciona a aquellos nios que consultan, y el diagnstico se basa en una medida importante, en el relato del adulto. Por otra parte, si se recurre a los diversos cuestionarios autoadministrados en nios en la edad de la pre-adolescencia, se ha visto que obtienen altos puntajes en las escalas diseadas para detectar en forma muy sensible y especfica la depresin en adultos. As entonces, existiran nios que pueden aparecer normales en la evaluacin clnica y que, sin embargo, a menudo responden positivamente a preguntas que en adultos indicaran un trastorno del humor. Es presumible que lo que ocurra sea que le asignan un valor distinto a tales descripciones. Puede que exista un problema de umbral, pero tambin nos vemos enfrentados en este caso a un problema de interpretacin de las respuestas del nio. As por ejemplo, los sentimientos de autoculpa o autorreproche, que son caractersticos de la depresin adulta, se dan a menudo en nios como consecuencia de un trastorno familiar. Por ejemplo, un nio puede declarar que l es el responsable de la enfermedad de uno de sus padres o de la separacin de ellos. Tal juicio puede ser fcilmente modificado por una explicacin diferente en el nio, pero no as en el adulto depresivo. Los cuestionarios sobre depresin irifantil diseados para ser completados por los padres han probado que stos muestran un alto grado de especifici-

Depresln como un trastorno. Se refiere a un sndrome depresivo que se considera desviado de algn estndar de normalidad. Tal trastorno depresivo puede ocurrir slo o en el marco de otra patologa (por ej. de un trastorno conductual en el nio o adolescente, siendo dificil en estos casos distinguir qu es causa y qu es efecto o qu sntomas corresponden a cual origen). Depresin como una enfermedad. Esta situacin es una forma especial de la definicin del trastomo y se refiere a aquellos casos en que el trastorno es relativamente bien definido, se acompaa regularmente de ciertas correlaciones psicopatolgicas, una clara base gentica y etiolgica, una patologa fisica, un pronstico particular o una respuesta especfica a tratamientos. Por ltimo, en depresin se debern distinguir trastornos o sndromes que son causantes de incapacidad. (Este criterio no est incluido en las categoras diagnsticas del captulo Trastornos del Estado de Animo del DSM-IV, o de los Trastornos Afecti-

dad en sus respuestas, pero eso no garantiza que tengan una adecuada capacidad para detectar sntomas depresivos en sus hijos. Ms bien los estudios de Angold y cols. demuestran una baja sensibilidad en tal sentido. La otra realidad que plantea un problema especfico para el diagnstico de la depresin infantil, es la forma en que ocurre el desarrollo cognitivo, esto es, por etapas de complejidad creciente. Tal proceso conlleva un desarrollo emocional tambin diferente de acuerdo a las distintas edades. As por ejemplo, la capacidad para generar o realizar hiptesis alternativas acerca de eventos futuros no es posible que ocurra hasta que el menor haya alcanzado la etapa de las operaciones formales de Piaget. La adquisicin de este proceso cognitivo es lo que contribuye a generar los sentimientos de desesperanza. Una situacin parecida se da con el sentimiento de baja autoestima o autoimagen, la que no podra ocurrir antes de los 6 a 7 aos. Lo mismo ocurre con las ideas de muerte ya que este concepto vara significativamente entre los 4 y 9 aos. En definitiva, debemos reconocer que la experiencia y la forma de expresin del sndrome depresivo en nios depende de la etapa del desarrollo intelectual y emocional en que se encuentra. Si tomamos debidamente en cuenta esta esencial perspectiva del desarrollo, nadie podra dudar que el hecho de que un lactante an no posea lenguaje verbal, le impida tener sentimientos de tristeza o sentimientos de alegra. Depender en ltimo trmino de la sensibilidad de los adultos para detectar tales estados de nimo, el hecho de que tal reconocimiento los lleve a figurar en los estudios epidemiolgicos o en las consultas psiquitricas. La deteccin de manifestaciones no verbales de cambios en el estado de nimo del nio menor tambin es dificil de efectuar segn lo revela el estudio de Rutter y cols. en la Isla Wigth. Mdicos psiquiatras infantiles encontraron que un 10 % de los escolares presentaba sntomas depresivos al examen clnico, no obstante que el cuestionario llenado por sus padres y profesores los catalogaban como sin trastornos emocionales. La situacin es an ms complicada cuando tanto a los padres como a sus hijos se les pasan cuestionarios en los que figuran sntomas de depresin, encontrndose que el grado de concordancia es ms bien pobre. Adems de las dificultades diagnsticas propias de la psiquiatra infantil ya sealadas (que tambin son vlidas para la interpretacin de otras patologas del nio), estn las que se comparten con las dificultades que existen para el diagnstico de depresin en el adulto. As por ejemplo, si nos guiamos por el DSM y reconocemos la necesidad de uniformar cri-

terios para hacer comparables los estudios epidemiolgicos o la eficacia de determinados tratamientos, vamos a ver que persisten legtimas dudas para aceptar los criterios operacionales preestablecidos para distinguir lo que es normal y lo que es patolgico. Por ejemplo, no existe evidencia emprica que justifique la razn por la cual un nmero determinado de sntomas haga el diagnstico. No sabemos si un paciente que presenta slo 3 sntomas depresivos difiere significativamentede otro que presenta 4 5. Algo parecido pasa con la variable tiempo de duracin del sndrome depresivo. Tampoco es convincente que 2 semanas o 1 mes o 6 meses diferencien necesariamente lo patolgico. De hecho, la clasificacin internacionalde enfermedadesen su glosario para las enfermedades mentales habla de trastornos de la personalidad de tipo depresivo para referirse a lo que podra corresponder a la depresin de tipo crnico del DSM-N. Por ltimo, cada vez existen ms adherentes para abandonar la distincin por tanto tiempo mantenida en psiquiatra de adultos, entre depresin endgena y exgena. Tales entidades nosolgicas no seran sino polos diferentes de un solo espectro de severidad. Todos estos antecedentes nos revelan que en el campo de la depresin an nos movemos sobre un terreno inestable.

Etiologa
Cuando se revisan las diversas teoras hoy da vigentes sobre el origen de la depresin, es dificil no reflexionar en tomo a la desafortunada persistencia en medicina de la dicotoma entre lo biolgico y lo psicolgico. Parecera que existe un bloqueo cognitivo para aceptar la abundante evidencia emprica que Los demuestra ms all de toda duda la interaccin dinmica permanente que existe en el ser humano entre su parte somtica, su parte psicolgica y la relacin que ambas tienen con su contexto familiar y social. El enfoque ecosistmico del desarrollo humano es an paradjicamente ignorado por muchos. Desafortunadamente, el avance en medidna tiende por el contrario, cada vez ms a fragmentar al ser humano, quedando ste progresivamente ms despojado de su ser total.

Teora psicoanaltica. Como ya se mencionara al comienzo de este captulo, hizo un aporte al estudio de la depresin infantil al individualizar la prdida del objeto amado como origen de la pena y la melancola mrbidas. Independientemente de que alguien adhiera o no al modelo psicoanaltico, hoy da pocos dudan de que las prdidas afectivas pueden generar estados depresivos en nios y adultos.

138

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

DEPRESION EN L A INFANCIA Y A D O LESCENCIA. C O N D U C T A SUICIDA

Otra lnea de pensamiento psiconaltico dice que la depresin surge por la discrepancia entre el yo ideal y el propio yo, lo que genera una baja autoestima. Esta teona es dificil de aplicar como ya vimos en nios menores de 6 aos por su nivel de desarrollo cognitivo. Ms aplicable a las diversas etapas del desarrollo infantil es la teona que postula que la depresin es una reaccin a la prdida de un estado de bienestar previo. Tambin es posible que prdidas objetales tempranas dejen una mayor vulnerabilidad cognitiva para enfrentar futuras prdidas y de esa forma generar una mayor proclividad a la depresin. El problema est en que los estados depresivos pueden ocunir tambin en ausencia de tales experiencias afectivas.

cia del 76% de trastornos afectivos en gemelos monocigotos comparado con slo un 19% de concordancia de dichos trastornos en gemelos dicigotos, an cuando los gemelos monocigotos hubieran sido criados aparte, mantenan una concordancia de trastornos afectivos del 67%. Modelo biolgico de la depresin. El modelo as llamado postula que sta es causada por un dficit de neurotransmisores (norepinefrina y serotonina), ha tenido poca demostracin emprica en nios. Cytryn y cols. han reportado niveles anormales de 3 metoxi 4 hidroxifenilglicol,un derivado de la norepinefrina, en 8 de 9 nios depresivos. Perspectiva interaccional. De esta perspectiva, la depresin en el nio puede ser una respuesta emocional a un trastorno afectivoparental. Si sta es una depresin del adulto, ello limitar sus posibilidades de interaccin necesaria para el hijo lo que resultar en un sndrome depresivo infantil. Ana Freud postula que el humor depresivo de la madre durante los primeros aos de vida del hijo, crea en este ltimo una tendencia a la depresin que puede llegar a manifestarse varios aos despus. Grunebaum y cols. estudiaron a hijos pequeos de madres psicticas depresivas y los compararon con hijos de madres esquizofrnicas y controles. Encontraron que los hijos de madres depresivas graves tenan un compromiso mayor en su desarrollo congnitivo y emocional que los otros dos grupos. Parecena ser, segn otros autores, que estos nios tienden a adaptarse a la depresin materna, comportndose en tal forma que cumplen con las necesidades maternas. Es mediante el hecho de conformarse y no de alcanzar logros en su desarrollo, que estos nios llegan a tener una sensacin de armona con sus madres depresivas.Dicha armona puede llegar a ser a expensas de frenar su desarrollo cognitivo y social. Al examen pueden aparecer como muy dependientes y sobrepreocupados de agradar a su madre, l6 que podra interpretarse como sntomas tempranos de riesgo de una futura depresin. Perspectiva sistmica familiar. Bajo esta perspectiva, cualquier miembro de la familia que se deprime (o que presente cualquier otra sintomatologa) sea ste nio o adulto, revelauna disfuncin del sistema familiar y slo se considera a ste como el paciente ndice o identificado. Lo importante es reconocer qu funcin cumple dicha sintomatologa depresiva. Para el terapeuta familiar sistmico interesa ms para qu ocurren los sntomas que el por qu ocurren, ya que son distintas formas de comunicacin.

Diagnstico clnico Como ya vimos, una forma de distinguir normalidad de patologa, que sirva tanto para investigacin epidemiolgica como para el diagnstico individual, consiste en desarrollar un conjunto de criterios operacionalmetnedefinidos con tales fines diagnsticos. Dicha estrategia requiere que el paciente que demuestra presentar un nmero dado de esos rasgos puede asignrsele tal diagnstico. Este criterio fue inicialmente usado en relacin a adultos y posteriormente aplicado a nios. Como se sabe, la American Psychiatric Association en su tercera revisin de su Diagnostic and Statistical Manual de 1980 (DSM-111), fij como criterios para la depresin tanto en adultos como en nios la existencia de humor disfrico, ms al menos 4 de los siguientes sntomas: - Mal apetito o prdida de peso; o aumento del apetito o ganancia de peso. - Dificultad para dormir o exceso de sueo. - Falta de energa. - Agitacin psicomotora o retardo. - Prdida de inters o agrado en actividades usuales. - Tendencia constante al autorreproche o exceso de culpas. - Disminucin subjetiva u objetiva de la capacidad de concentracin. - Pensamientos recurrentes de muerte o suicidas. Este sndrome debiera tener al menos dos semanas de duracin para considerarse depresivo. Ya en la revisin del DSM-111y en el DSM-IV se agrega una mencin especial respecto de los nios menores de 6 aos. En tales casos se dice que bastar que estn presentes al menos 3 de los sntomas del listado para hacer el diagnstico. Sin embargo, al igual que en la tercera revisin, en el captulo dedicado a "Trastornos de inicio en la infancia, niez o adolescencia" no aparece el tema de la depresin. Se agrega literalmente: "Dado que la sintomatologa esencial de los trastornos del estado de nimo y de la esquizofrenia es la misma para los nios que para los adultos, no existen categonas correspondientes a estos trastornos en este apartado de la clasificacin". (El captulo dedicado a la Depresin en el DSM111 se denomina Trastornos Afectivos, en tanto que el DSM-111-R y IV pas a denominarse Trastornos del Estado de Animo). La otra alusin especifica a nios que hace el DSM-111-R y IV es la salvedad referida a nios y adolescentes respecto del primer sntoma "estado de nimo deprimido" (antes llamado "humor disfrico"), el que puede ser reemplazado por "irritabilidad".

Trastorno distmico De acuerdo al DSM-IV es una forma de trastorno del nimo que se diferencia de los episodios de depresin mayor en el hecho de que la duracin del nimo depresivo es crnica (al menos 2 aos en el caso de los adultos y al menos de 1 ao para los nios y adolescentes). Los otros criterios para el diagnstico de distimia son el estar presente el humor depresivo durante la mayor parte del da y la mayora de los das, pudiendo estar libre de sntomas no ms de un penodo de dos meses. Este trastorno del nimo puede ser reportado subjetivamente por el individuo o por la observacin de otras personas. Se hace notar que en el caso de nios y adolescentes el trastorno del nimo puede coiisistir en imtabilidad en vez del nimo depresivo. Adems debe acompaarse de 2 ms de los siguientes sntomas: Disminucin o aumento del apetito, insomnio o hipersomnia, falta de energa o fatiga, baja autoestima, baja capacidad de concentracin o dificultad para tomar decisiones y sentimiento de desesperanza. Pueden asociarse a los sntomas anteriores sentimientos de inadecuacin, prdida de inters y de placer, aislamiento social, sentimientos de culpa, sentimiento subjetivo de rabia, disminucin de la actividad o productividad. Criterios de depresin segn etapas del desarrollo Para algunos psiquiatras infantiles sin embargo, no obstante reconocer el esfuerzo del DSM-111 para uniformar criterios consensuales que sirven de base para futuros estudios, resultan insuficientes tales criteris para diagnosticar depresin en las diversas etapas del desarrollo infantil. Es notoria la gran diferencia que existe entre informacin abundante de que disponemos en tomo al desarrollo intelectual o al desarrollo del lenguaje en el nio y lo poco que sabemos con respecto al desarrollo emocional. Se necesita una mayor informacin respecto de cmo el nio conceptualiza experiencia y manifiesta sus estados de nimo en las diversas etapas del desarrollo. Es en respuesta a este vaco y considerando centralmente la variable del desarrollo congnitivo y emocional, que Herzog y Rathbun, del Departamento de Psiquiatra de la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard y del Massachusseb General Hospital, han propuesto un sistema evolutivo del diagnstico de la depresin en nios basado en 5 etapas del desarrollo. La presencia del humor disfrico es requisito para el diagnstico en cual-

I !i
i

Teona conductual. Esta teona, por su parte, postula que la depresin surge por una inadecuada o insufiente cantidad o calidad de refuerzos positivos. Al referirse a la prdida de la madre, por ejemplo, postula que dicha situacin generar una depresin en el nio va prdida de una fuente primaria de reforzamientos. Teora cognitiva conductual de Beck. Esta postula que existe en la depresin una actitud negativa hacia s mismo, hacia el mundo y hacia el futuro. Tal estructura cognitiva determina respuestas afectivas negativas. Esta situacin estara en la base de la desesperanza aprendida. Diversos estudios se han centrado ltimamente en el asunto de la "falta de control". Weisz y cols., en un estudio realizado en nios entre 8 y 15 aos comprobaron que ste era un rasgo definitivo del sndrome depresivo infantil. El control se define como la capacidad de controlar el curso y el resultado de una conducta voluntaria (la contingencia del resultado). El sentimiento de falta de competencia individual en este sentido genera la tendencia a autoculparse de eventos negativos que le ocurren a s mismo o en su entorno (locus de control interno). Este sentimiento puede explicar la depresin infantil slo a partir de la edad escolar en adelante. Perspectiva o modelo gentico de la depresin. Se basa en el hecho reconocido desde antiguo, que la depresin se da ms frecuentemente en ciertas familias. Hay alguna evidencia de que existe una herencia polignica. McKnew y Cytryn han estudiado nios de padres depresivos psicticos y depresivos no psicticos, encontrando una alta incidencia de sntomas depresivos entre ellos. Diversos estudios citados en una revisin del tema efectuada por Kashani revelan una concordan-

li
!

;
1

1
I

'
i

'

140

PSIQUIATRIA DEL N I N O Y DEL ADOLESCENTE

DEPRESION EN L A INFANCLA Y ADC ILESCENCIA. CONDUCTA SUICIDA

quier edad. Adems, por lo menos cuatro conductas dishncionales deben estar presentes y stas tambin varan de acuerdo al desarrollo. Los sntomas deben estar presentes por lo menos durante dos semanas. Este sistema es derivado de la clnica, basado en la evidencia emprica y modelado de acuerdo al formato del DSM-111 que se presenta en detalle en el Anexo de este captulo. Diagnstico diferencial Resulta de la mayor importancia efectuar un examen fisico completo antes de hacer el diagnstico de un trastorno del nimo. En el perodo del lactante y preescolar, los nios que se ven tristes y que no suben de peso, deben ser evaluados pensando en un factor orgnico de "falta de lozana". Deben descartarse anormalidades del SNC, problemas hormonales y gastrointestinales.En ausencia de ellas, conviene plantearse la posibilidad de situaciones de abandono, negligencia parental o maltrato fisico, psicolgico o sexual. Con frecuencia en estos casos la madre puede presentar una depresin que no ha sido detectada. Para clarificar el diagnstico puede ser necesario hospitalizar al nio y cuando la causa no es orgnica, se recuperar su aspecto general y su crecimiento pondera1 al recibir los cuidados adecuados. En la edad escolar conviene tener presente la posibilidad de que el nio presente un trastorno de adaptacincon humor depresivo, reactivo aun evento negativo especfico, como podra ser la separacin de sus padres o el nacimiento de un hermano. Una respuesta normal de duelo secundaria a la muerte de uno de sus padres, por ejemplo, puede confundirse con una depresin mayor ya que en un 37% de los casos, estos sntomas van a estar presentes por un perodo de alrededor de tres meses. Los sntomas prodrmicos de una esquizofrenia comienzan a veces con sintomatologa depresiva. Los trastornos por ansiedad a veces se asocian con trastornos del nimo. En estos casos, el tratamiento del cuadro depresivo tiende a aliviar tambin los sntomas angustiosos. En el perodo de la adolescencia, el abuso crnico de drogas especialmente de alcohol, marihuana, cocana y anfetamina produce efectos depresivos. La anorexia nerviosa puede presentarse con sntomas de tipo depresivo. Consideraciones epidemiolgicas Cabe hacer notar que la incidencia de la depresin mayor en nios, utilizando los criterios del DSM-111 encontrada por Kashani y Simonds (1979) en una muestra de 103 escolares entre 7 y 12 aos

fue de un 1,9% en poblacin no consultante. Esta tasa contrasta demasiado con la que arrojan los estudios en adultos, los que utilizando los mismos criterios del DSM-111 arrojan tasas que fluctan entre 18 y 23% en mujeres y entre 8 y 11% de los hombres. Sin embargo, Kashani y Simonds agregan en su estudio que un 17% de su poblacin cumpla slo algunos de los sntomas que aparecen como criterios del DSM-111, pero no con la totalidad exigida para hacer el diagnstico de la depresin mayor. Esto, sugieren los autores, indicara la existencia de un espectro de enfermedades depresivas en nulos. Es posible que utilizando los nuevos criterios del DSM-IV y ms an, con el sistema para las 5 etapas del desarrollo, las tasas de incidencia para la depresin sean semejantes en nios y adultos. Si se revisan los porcentajes de prevalencia e incidencia sobre la depresin infantil, nos vamos a encontrar con una amplia gama de cifras. Tal diversidad tiene que ver en parte con los diversos criterios usados en el diagnstico, como con la metodologa empleada. Por ejemplo, otra forma de abordar el problema es el empleo de cuestionarios o escalas estandarizadas para buscar sntomas depresivos en la poblacin. Ya vimos la falta de concordancia que existe entre los cuestionarios administrados a los padres o profesores y aquellos autoadministrados por el nio. En todo caso estametologia no nos sirve en el grupo etario del preescolar. Una metodologa que posiblemente arroja ms luz acerca de las controversias an existentes en tomo a lo que podemos llamar depresin mayor o trastorno depresivo en nios son los procedimientos estadsticos del Anlisis factorial (o anlisis de componentes principales) que permite aislar sndromes conductualesy el "cluster" anlisis, que es ms apropiado para categorizar tipos de pacientes. (Anlisis de conglomerados). Dichos procedimientos estadsticos, utilizando la informacin entregada a travs de los inventarios de sntomas previamente estandarizados, permiten observar cmo tienden a agruparse espontneamente los diversos sntomas (sin partir de ningn prejuicio clnico previo). En una revisin hecha por Quay de estudios de nios clnicos utilizando el anlisis factorial, no logr identificar un claro factor depresivo mayor o nuclear, semejante a la depresin "nuclear" o "endgena" encontrada por el grupo de Newcastle, por ejemplo. Cabe sealar que la gran mayora de estos nios haba sido atendido en clnicas ambulatorias. Sin embargo en el estudio realizado por Nurcombe et al en 216 adolescentes de ambos sexos hospitalizados por diversos trastornos psiquitricos suficientementeseveros como para requerir una hos-

i1
1

10
I
B

pitalizacin de emergencia, s se lleg a individualizar un notorio factor depresivo. Su prevalencia fue de 10,6% y 14,9% para hombres y mujeres. Esta informacin se obtuvo utilizando el inventario de T. Achenbach que fue respondido por sus madres en el momento del ingreso. Al compararse estas cifras de prevalencia con las que arroj el examen clnico posterior, este ltimo revel un 34% de trastornos depresivos mayores en los adolescentes hospitalizados. Este estudio tuvo como grupo control a 126 adolescentes de ambos sexos y edades semejantes, que consultaron en forma ambulatoria por diversos problemas emocionales y conductuales, a la consulta externa del mismo hospital y a cuyas madres tambin se les administr el Inventario de Achenbach. Los autores tienden a confiar ms en el anlisis factorial basado en la informacin de las madres, que en el diagnstico clnico. Se basan para ello en la tendencia de los especialistas a dejarse influenciar por los diagnsticos que estn de moda. Adems, si se parte de un criterio preestablecido, es posible que se sobrevaloren sntomas espurios o se les asigne un significado ad hoc a otros, para que calcen en el sndrome, o al revs, se descarten otros, guiados por el "prejuicio confirmatorio" del diagnstico de depresin. Tales situaciones pueden llevar al clnico a influenciar el reporte de aquellos enfermos que tienden a ser complacientes con el mdico. Por ltimo es posible que las madres no estn conscientes del riesgo de suicidio como lo est el mdico. Este puede ser otro factor que lleve a este ltimo a diagnosticar dems, antes de correr el riesgo de todas las ominosas consecuencias de no diagnosticar una depresin real. En todo caso, esta investigacin viene a comprobar la existencia de la depresin mayor en adolescentes en forma bastante inequvoca, quedando slo por afmar las cifras de prevalencia. Esto se podra lograr agregando informacin proveniente de los propios adolescentes a travs del inventario autoadministrativo y de una entrevista estructurada. Posteriormente este conjunto de informacin obtenida por el anlisis factorial, puede relacionarse con factores predisponentes (tales como la historia familiar, el desarrollo temprano) o bien con estrs vital, respuesta a tratamiento, pronstico y variables biolgicas. Con respecto al grupo de adolescentes que consult ambulatoriamente,no se encontr en estamuestra un factor claramente depresivo, lo que es consistente con otros estudios. En su lugar, los sntomas depresivos aparecan en constelacin con quejas somticas tales como cansancio, cefaleas, nuseas,

dolores abdominales. La disforia consista en cambios de humor, sentimientosde soledad, hosquedad, suspicacia. ' Es posible que los criterios que han estado a la base para el diagnstico de depresin, vale decir severidad del trastorno y duracin del mismo, no siempre en casos individuales, al menos en nios y adolescentes, se correlacionen en forma estricta con el grado de incapacidad o handicaps para su desempeo social o rendimiento escolar. De nuevo aqu nos encontramos con que los criterios utilizados en el adulto no son adecuados para el nio en edad preescolar. En una revisin ms reciente de la literatura sobre el tema aparecida en los ltimos 10 aos publicada por Birmaher y colaboradores a fines de 1996, se concluye que diversos estudios de prevalencia poblacionales de nios y adolescentesencontraron que stas fluctuaban entre un 0,4 y 2,5% en nios y entre 0,4 y 8,3% en adolescentes. Las tasas de prevalencia de la depresin mayor durante el curso de la vida en adolescentes se ha estimado fluctan entre un 15 y un 20%, los que son semejantes a las encontradas en ~obiacinadulta. Se& algunos autores esto sugiere que la depresin de los adultos a menudo comienza en la adolescencia. Los pocos estudios de prevalencia sobre distimia en nios revelan tasas entre un 0,6 y un 1,7%. En adolescentes reportan tasas entre 1,6 y 8%. No existen diferencias por sexo en la niez pero s en la adolescencia donde la relacin mujer-hombre es aproximadamente 2: 1. Un fenmeno sobre el que existe consenso en diversos estudios realizados en muy diversos paises revelan un claro aumento de la depresin en el mundo. En efecto, las investigaciones efectuadas en muestras tanto clnicas como en poblacin general, reveln que los individuos nacidos en los ltimos aos de este siglo tienen una mayor probabilidad de enfermar de trastornos del nimo y que stos comenzarn a edades ms tempranas en comparacin con la generacin anterior. Esto ocurre especialmente en casos de depresiones leves o moderadas. Se postula como posible explicacin de este fenmeno que dado que la dotacin gentica de la poblacin no ha cambiado sustancialmente, este aumento secular de la depresin es ms probable que se deba a factores ambientales. Asociacin con otros trastornos Otro de los problemas que han contribuido a la confusin'en el diagnstico de depresin infantil es el planteamiento de algunos especialistas, los que sostienen la existencia de "equivalentes depresivos". Particularmente se refieren a conductas antisociales

142

PSIQUIATRLA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

1 I

1
b
I

:
I

I
I

/
,I ,' l
/N

1' 1

, '1
,
t

y quejas somticas. Sin embargo, la mayora reporta, en los casos por ellos descritos, la existencia tambin de sntomas depresivos convencionales, como parte de su trastorno. El problema que se plantea entonces es distinguir si la depresin es causal o secundaria al trastorno conductual. Independientemente de adherir o no al modelo de los equivalentes depresivos, es evidente que en la clnica infantil es frecuente encontrar sntomas de angustia de separacin en nios que cumplen con los criterios tradicionales de un trastorno depresivo. Otro cuadro clnico con el que -ecuentemente se asocia una depresin, sobre todo en la adolescencia, es el sndrome por dficit atencional con hiperactividad (disfuncin cerebral mnima o sndrome hiperkintico). Se ha podido comprobar en estos casos, que los sntomas depresivos pueden aparecer como consecuencia de los diversos problemas de adaptacin social y escolar que con -ecuencia presentan estos nios desde muy temprana edad. Como se mencion en otro contexto antenormente, los trastornos conductuales se asocian con -ecuencia a sndromes depresivos. Rutter y cols. encontraron que un 42% de los nios que exhiba conductas antisociales tena asociado un trastorno afectivo. Chiles y cols. reportan que un tercio de un grupo de adolescentes que estaba en prisin por conductas delictuales, aplicando los criterios del DSM-111 presentaba un trastorno depresivo. Shaffer encontr que el 75 % de los nios y adolescentes que haba cometido suicidios haba tenido conductas antisociales antes de morir. De acuerdo a los estudios de Rutter y PuigAntich y al igual que en las otras asociaciones mencionadas, la depresin parece ser mucho ms un fenmeno secundario que causal.
Tratamiento

De acuerdo al mismo autor y a otros estudios, factores tales como la severidad de la depresin, la comorbilidad con trastornos Dor ansiedad. la falta de apoyo, la psicopatologa parental, los conflictos familiares, la exposicin a eventos estresantes y el bajo nivel soc~oeconmicoparecen influir e& las pobres respuestas teraputicas. Especial relevancia tienen los casos en que existe un trastorno por ansiedad asociado ya que se ha visto que tienden a preexistir y a persistir despus del episodio de depresin. As entonces resulta importante tratar simultneamente ambos trastornos, empleando tcnicas de relajacinjunto con terapias cognitivo conductual.
Tratamiento farmacolgico

I
-

DEPRESION EN L A INFANCIA Y AD(ILESCENCIA. C O N D U C T A SUICIDA

143

'

j 1 ., ,

\ I

'
l
Il

Existen varias publicaciones que reportan la eficacia de diversas intervenciones psicosocialestanto en casos individuales como en gnipos de pacientes que presentaron episodios de depresin mayor. Sin embargo son muy escasas las investigaciones en que se han incluido grupos control. Los hallazgos preliminares de un estudio de este tipo reportado por Brent y cols. en 1995, que compara los efectos de la terapia cognitivo conductual, de una terapia de apoyo no directiva y de la terapia familiar conductual sistmica, durante un tiempo de 12 a 16 semanas, mostr que el 70% de los adolescentes con depresin mayor, respondi favorablemente a los tres enfoques teraputicos. El grupo tratado con el enfoque cognitivo conductual fue el que mejor ms rpido de acuerdo al autorreporte y al de sus padres.

Imipramina. Parece existir consenso en que la imiprarnina es el antidepresivotricclico mejor tolerado en nios (con la excepcin de aquellos que padecen de alguna patologa cardaca, en quienes est contraindicado) y que logra efectos teraputicos en asociacin a psicoterapia y a un manejo ambiental que se oriente a la movilizacin y estimulacin psicosocial del nio. Al respecto es importante sealar la extraordinaria variabilidad que pueden tener los niveles plasmticos de imipramina en nios con las dosis recomendables de 2 a 5 mgkg peso al da. (Se recomienda comenzar con 1,5 mgkg peso diario e ir subiendo progresivamente la dosis en el lapso de 1 a 2 semanas hasta alcanzar un nivel plasmtico teraputico). Esta se ha observado estar entre 125 y 250 mgmL de imipramina y desipramina. En un reciente estudio de Preskorn B et al se encontr que en un grupo de 48 nios entre 6 y 14 aos, hospitalizados por depresin mayor, a quienes se les administr una dosis fija de 75 mgda diarios de imipramina, el 6% de los nios tuvo niveles plasmticos por debajo del rango teraputico ya mencionado y un 12% estuvo por encima de l. Al ajustar la dosis con el monitoreo plasmtico, este estudio comprob por primera vez con una metodologa basada en el clsico modelo doble ciego, la eficacia de la imipramina en el tratamiento de la depresin mayor en nios. El nivel plasmtico ms adecuado para lograr respuesta positiva, despus de un promedio de administracin del medicamento de 7 a 10 das, fue de 185 mg/mL. As entonces, si bien es cierto que la dosis de 75 mg diarios de imipramina es razonablemente adecuada para iniciar el tratamiento, resulta de la mayor importancia efectuar un monitoreo de niveles plasmticos para garantizar una buena respuesta teraputica.

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (SRS). En los ltimos aos han comenzado a utilizarse estos antidepresivos que han probado ser eficaces en el tratamiento de adultos con trastomos del nimo. Su probada menor cardiotoxicidad, menores efectos secundarios anticolinrgitos, escaso riesgo vital por sobredosis y fcil administracin (una dosis diaria) en comparacin con los antidepresiv~s tricclicos, han facilitado su uso en nios y adolescentes. Se estima que en EE.UU. desde 1989 la prescripcin de estos medicamentos para esta poblacin se ha cuadruplicado. Estudios abiertos han reportado 70 a 90% de respuesta positiva a la fluoxetina en adolescentes con depresin mayor. Los pocos estudios dobleciego con grupo control han tenido muestras muy pequeas. En ellos los resultados son contradictorios. Sin embargo, enuno que dur 8 semanas y que logr tener una muestra ms grande (n = 96) de nios y adolescentes, mostr diferencias estadsticamente significativas de recuperacin en favor del grupo que recibi fluoxetina (56%) comparado con el grupo que recibi placebo (33%). El hecho que del grupo de pacientes que recibi fluoxetina varios slo mejoraron parcialmente, sugiere que un tratamiento ideal podria lograrse aumentando la dosis o la longitud del tratamiento o una combinacin del tratamiento farmacolgico con psicoterapia. Las dosis recomendadas son: fluoxetina 0,3 a 1 mg/kg/da; sertralina 1 a 2 mg/kg/da; paroxetina 0,l-0,5 rngkdda; citalopram 0,2-0,5 mgikgda. Conviene recordar que todos los ISRS son metabolizados primeramente en el hgado. El metabolismo heptico es mximo durante el periodo del lactante y de la edad preescolar. En el periodo prepuberal es aproximadamente el doble respecto del adulto, llegando a equipararse con ste alrededor de los 15 aos. Este hecho sugiere que las dosis sugeridas paralos nios ms jvenes pueden ser algo mayores que los de ms edad.

rededor del 80% de los nios que han requerido hospitalizacin han debido rehospitalizarse dentro de los 2 aos posteriores al alta. Los antecedentes familiares de depresin son ms frecuentes en nios depresivos que en adultos depresivos, lo que podra indicar que la depresin infantil es ms grave y de pronstico ms reservado. La depresin mayor tiene una probabilidad acumulativa de recunir del 40% dentro de 2 aos y del 70% a los 5 aos. El tiempo promedio de duracin de un episodio de depresin mayor en nios y adolescentes es alrededor de 7 9 meses.

Consideraciones finales. A la luz del conocimiento cientficoalcanzado hoy da en torno al tema de este captulo, podemos a f m a que existe sin dudas la depresin en nios. Es posible aseverar tambin que, basndonos en los mismos criterios aceptados para su diagnstico en adultos, se logra identificar un cuadro en adolescentes que cumple con los requisitos preestablecidos de la depresin mayor del DSM-III. Utilizando como base la informacin obtenida a travs de inventarios administrados a los padres, ha sido posible mediante el anlisis de componentes principales, identificar un claro factor depresivo en nios en edad escolar. En el periodo del lactante y preescolar no resulta posible utilizar los criterios aplicados en el adulto para el diagnstico de depresin. Esto pone de manifiesto la necesidad imperiosa de tomar en cuenta la variable de desarrollo cognitivo y emocional, para lograr identificar las diversas formas o manifestaciones con que se expresar el sndrome depresivo, en las distintas edades del desarrollo temprano. Parte de la confusin y controversia en tomo al tema que nos ocupa, surge desde problemas semnticos respecto del trmino depresin, hasta la postura-ngida de aceptar slo como depresin en nios, todo lo que pueda cumplir con los criterios preestablecidos para adultos. Esto pasa tambin por considerar equivalentesdepresivos a sntomas o trastornos que simplemente se pueden dar en asociacin y que diversos estudios al respecto revelan que los Carbonato de litio. Varios estudios indican que sntomas depresivos que s existen en estos casos el litio pueds tener un rol en el tratamiento de los son secundarios a otras patologas. trastornos bipolares. Sin embargo, en el caso de Tanto en adultos como en nios es posible que usarlo en adolescentes, no existe acuerdo respecto a persistan varios puntos de controversia, tales como: cuando iniciar el tratamiento, si despus del primer sobre el concepto de depresin endgena y reactiva, episodio y de los subsecuentes. Tampoco es claro sobre los criterios de intensidad de los sntomas, su por cuanto tiempo prolongar estos tratamientos. duracin y lo invalidantes que pueden llegar a ser para el individuo depresivo. Mientras eso ocurre las Pronstico tasas de prevalencia e incidencia continuarn siendo poco concordantes. La evidencia emprica ha demostrado que la reSmese a esto las estrategias o metologia de currencia de la depresin en nios es frecuente. investigacin que parten de criterios operacionales Tambin se ha demostrado que los nios distmicos preestablecidos, es posible que sigan arrojando repueden llegar a presentar una depresin mayor. Al-

144

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

DEPRESION EN L A INFANCIA Y ADOLESCENCIA. CONDUCTA SUICIDA

145

sultados distintos en la pesquisa del sndrome y del trastorno depresivo en contraste con los estudios o procedimientos diagnsticos basados en inventarios. Ms an, si esta ltima informacin se procesa mediante criterios tcnicos estadsticos (como el anlisis factorial o de conglomerados), los resultados sern diversos. El grado de subjetividad inherente en la observacin de los sntomas psiquitricos y en la interpretacinde los mismos continuar siendo un desafio al que seguiremos abocados como especialistas. Entre las mltiples lneas de investigacin futura que seguir siendo necesaria para el mejor conocimiento de la depresin infantil, destaca la necesidad de llenar vacos en la comprensin del desarrollo de la afectividad. La existencia de depresin en nios ha sido reconocida desde comienzos de este siglo, relacionndola con las prdidas afectivas que ocurren en los primeros dos o tres aos de vida. En las ltimas dos dcadas se comienza a individualizar un sndrome depresivo en nios, utilizando los mismos criterios que se usan en el adulto. Paralelamente surge la necesidad de considerar la variable de desarrollo cognitivo y emocional para reconocer la existencia de la depresin, sobre todo en la edad escolar. Parte de la confusin existente en relacin al tema, surge de los distintos significados que se le han dado al trmino depresin y a las distintas metodologas usadas tanto para su diagnstico como para efectuar estudios epidemiolgicos. Por otra parte, existe poca concordancia entre los sentimientos reflejados por nios y adolescentes en cuestionarios que buscan depresin, con la sensibilidad que tienen sus padres para detectar sntomas depresivos en sus hijos y con la entrevista clnica. Diversas teoras o enfoques han pretendido explicar el origen de la depresin infantil. Los critenos de severidad-duracin y eventualmente invalidez, han sido usados para distinguir la tristeza normal de la patolgica. La tcnica del anlisis de componentes principales ha permitido individualizar un factor de depresin mayor en nios enedad escolar avanzada. Entre las lneas de investigacin necesarias para continuar conociendo mejor la depresin infantil, est el generar investigacionesempricas sobre el desarrollo de la afectividad en las distintas etapas del ciclo vital temprano. CONDUCTA SUICIDA Definicin. De acuerdo a C. Pfeffer la conducta suicida en nios y adolescentes puede definirse como una preocupacin o acto que intencionalmente pretende inflingir un dao o la muerte a s mismo.

Segn este concepto los pensamientos o ideacin suicida seran parte tambin de un continuo que puede o no seguir de intentos suicidas, los cuales a su vez pueden o no terminar en un suicidio dependiendo de varios factores. Mucho se contina debatiendo respecto a este concepto ya que algunos autores plantean que son situaciones distintas y por ende discontinuas. En relacin a la intencionalidad, resulta dificil en nios saber si la conducta tendiente a una autoelimiacin pretenda o no lograr algo final e irreversible en su vida. Esta dificultad tiene que ver con el desarrollo cognitivo respecto al concepto de muerte y a la irreversibilidad de este fenmeno, hecho que no se logra entender cabalmente hasta el comienzo de la prepubertad. En todo caso, existe consenso en diagnosticar una conducta suicida independientemente del grado de realidad que el nio tenga respecto a la muerte como algo final. Por otra parte, hay quienes postulan que sobre todo en nios el trmino "intento" de suicidio estara mal empleado ya que en la mayora de los casos estas conductas son utilizadas primeramente para propsitos no suicidas. En estos casos no hay una intencin calculada, ni una determinacin final y ni siquiera una ambivalencia entre vivir o morir, ms bien lo que hay es un demostrativo llamado de ayuda, un signo de escape o un acto impulsivo. Sobre lo que no parece haber dudas es que la conducta suicida (que involucra ideas, intentos y suicidios consumados) no es una entidad mrbida especfica, sino que sta puede darse en una gama de situaciones que van desde eventos de vida estresantes, depresin mayor, abuso de drogas y alcohol, conducta antisocial, historia familiar disfuncional, impulsividad y agresividad, imitacin a travs de los medios de comunicacin y otros. En definitiva, factores biosicosociales pueden influir en la produccin de conductas suicidas. Al respecto resulta dificil no recordar el clsico estudio epidemiolgico del suicidio que hiciera Emile Durkheim hace ya un siglo atrs en Europa. Siendo l un socilogo, pudo distinguir 3 tipos de suicidio: el suicidio egosta, el altruista y el anmico. Al primero de ellos es al que ms podramos hoy da llamar de origen biolgico debido a una individualizacin desintegrada. Sera de acuerdo a Durkheim, un estado en que se encuentra el yo cuando vive su vida personal y no obedece ms que a s mismo. Al contrario, en el altruista el yo no se pertenece y se confunde con otra que no es l, en que el polo de su conducta est situado fuera de l, en alguno de los grupos sociales de que forma parte. El suicidio altruista se ha dado en varias culturas ligado a ciertas concepciones religiosas, polticas,

de corte generalmente fundamentalistas. En varias culturas a lo largo de la historia el desapego por la vida ha sido altamente valorizado, llegando a ser una virtud de excelencia. Dice Durkheim: "La actitud por ejemplo de los militares para el suicidio es muy superior a la de la poblacin civil de la misma edad. La diferencia vara entre 25 y 900 por 1000". El suicidio anmico se da en situacionessociales donde desaparecen las normas que regulen el comportamiento, especialmente en el mbito moral. Fueron interesantes sus hallazgos respecto a la influenciaque factores tales como el estado civil o la religin podan jugar al respecto, al encontrar que los protestantes se suicidaban ms que los catlicos, los solteros ms que los casados, los viudos ms que los casados y menos que los solteros, los militares ms que los civiles, los divorciados ms que los no divorciados, etc. Es lo que hoy da en salud pblica podramos valorizar al reconocer factores de riesgo y factores protectores o resilientes. Epidemiologa El tema de la suicidalidad de nios y adolescentes prcticamente no se reconoca hasta hace 20 aos atrs. Es a fines de la dcada del 70 y comienzos de los 80 que comienzan a aparecer estudios empricos al respecto. Ellos revelan entre otros hallazgos, que si bien es cierto la incidencia del suicidio en nios es baja, este fenmeno puede ocurrir desde la edad escolar tarda, existiendo s un claro efecto de cohorte que va haciendo aumentar su incidencia al aumentar la edad. En Chile se estima que para el rango etario entre 5 y 14 aos la tasa de suicidio por 100.000 habitantes es de 0,2 para las mujeres y 0,7 para los hombres. Para el grupo de 15 a 24 aos en cambio, las tasas son de 2,O para el sexo femenino y 11,O en el mascuiino (Instituto Nacional de Estadsticas, 1990). En EE.UU. se ha podido constatar un notorio aumento de las tasas de suicidio en las ltimas dcadas en el rango de edad que va de los 15 a 24 aos especialmente en hombres, permaneciendo estable encambio las tasas para el rango de 10a 14aos (0,8). En el grupo de 15 a 24 aos aumenta de 5,2 en 1960 a 13,l en 1986. En relacin a los intentos de suicidio se estima que el 9 % de los adolescentes ha hecho alguna vez un intento de suicidio. En la poblacin psiquitrica hospitalizada, alrededor de un tercio intent suicidarse antes de su hospitalizacin. En pacientes psiquitricos los intentos de suicidio son 9 veces ms fkecuentes que en poblaciii general.

En la poblacin adulta las tasas de suicidio siguen aumentando con la edad llegando a tasas de 28,9 por 100.000habitantes entre los 75 y 84 aos. Factores predisponentes y desencadenantes Factores psicopatolgicos. Diversos estudios comprueban que los trastornos del nimo, los trastornos de conducta y las personalidades borderline son los problemas psiquitricos ms fkecuentemente asociados a la conducta suicida en la poblacin joven. Shaffer, en una versin de historias de 3 1 adolescentes que se suicidaron encontr que el 57 % tena una combinacin de sntomas antisociales y afectivos, un 17% tena slo sintomatologa antisocial, 13% sntomas afectivos y 15% no tena ninguna de estas patologas. Pudo distinguir adems cuatro tipos de personalidad: impulsivos, paranoides, retrados, no comunicativos y perfeccionistas. Un 46% tena antecedentes de ideacin y actos suicidas. En otra investigacin realizada por Shaffi, de 20 adolescentes suicidas y 17 adolescentes no suicidas pareados por otras variables demogrficas, se encontr un 70% de conductas antisociales en el grupo suicida comparada con slo 24% en el no suicida. Semejante diferencia (70% versus 29%) se constat en relacin al abuso de sustancias y de alcohol. Tambin existi una significativa mayor incidencia previa de conductas suicidas en el grupo suicida. La evidencia emprica tambin ha demostrado que los sntomas de trastornos afectivos son ms comunes en adultos suicidas que en adolescentes y jvenes menores de 30 aos, donde predominaran la sintomatologa de trastornos de conducta y abuso de drogas. El suicidio es ms frecuente en hombres que en mujeres, en todas las edades. Se ha sugerido como hiptesis que este fenmeno se debera a que en nuestra cultura existe una mayor tolerancia por la expresin de sentimientos agresivos o de rabia de parte de las mujeres. Otra hiptesis postula que el hecho de que las mujeres en general eligen mtodos ms "pasivos" para autoeliminarse, tales como las sobredosis, en comparacin con los predominantemente empleados por los varones, como las armas de fuego y el ahorcamiento, la efectividad letal de esos mtodos pasivos es menor. En relacin a los factores de riesgo en hombres y mujeres Shaffer encontr en un estudio de 173 adolescentes de Nueva York, que para los hombres que se suicidaron exista un 22,5% de historia de intentos de suicidio previos, en un 8,6% haba el diagnstico de depresin mayor, un 7,1% de abuso

Y DEL A D O L E S C E N T E

DEPRESION EN L A INFANCIA Y AD ILESCENCIA. C O N D U C T A SUICIDA

147

11

'
1

oil

1 1

1' )

1I '
1
I

l '
(

'

i l

11
'
1 1
\

1
'
1
l

de sustancias, un 4,4% de conducta antisocial y un 5% de historia familiar de suicidios. En el grupo de adolescentes mujeres que se suicidaron se encontr el antecedente de depresin mayor en un 49%, intentos de suicidio previos en un 8,6%, conducta antisocial en un 3,2%, historia familiar en un 2,7% y abuso de sustancias en un 0,8%. No hay consenso respecto a si los adolescentes que se suicidan difieren o no de los que intentan suicidarse en cuanto a la psicopatologa asociada. Quienes han encontrado diferencias b a n que stas tienen que ver con una mayor incidencia de trastornos bipolares, ms trastornos del nimo en general y ms comorbilidad en los suicidas. Tambik han encontrado en ellos falta de tratamiento psiquitrico previo, mayor nmero de intentos previos y mayor disponibilidad de amas de fuego. Un sntoma que parece ser un predictor de conductas suicidas ms importante que la depresin, es la desesperanza. De acuerdo a Pfeffer habran dos tipos de nios suicidas: aquellos que tienen un tipo relativamente estable de funcionamiento del yo y contacto con la realidad, que no son agresivos, pero que se descompensan con el estrs ambiental. El otro tipo que claramente tiene dficit en el funcionamiento del yo, que exhiben una rabia crnica y marcados descontroles temperamentales. Segn Feldon y Wilson existira una limitacin en la capacidad de tolerar y expresar los afectos, incluyendo una tendencia a descargar los afectos no tolerados mediante conductas agresivas e impulsivas. Segn estos autores, no es la depresin, ni la separacin, ni los afectos no tolerados, sino el cmo los afectos son expresados lo que diferencia estos dos grupos. Esto tiene que ver con los niveles de excitacin, destacndose al respecto la importancia de este rasgo de la afectividad. Bajo un intenso estrs, los suicidas, particularmente en el rea de la afectividad y de las relaciones objetales, funcionan en niveles semejantes a como lo hacen respecto a la separacin. Los sentimientos intensos o persistentes de rabia debilitan los nexos de apego y la agresin se toma maligna y vengativa. En tanto que los suicidas sin trastornos de conducta mantienen alguna esperanza de reunin, ms que de destruccin de las figuras de apego. Respecto a la relacin entre suicidio y depresin, a pesar de la nocin ampliamente reconocida de que los sntomas depresivos son una seal de advertencia de posibles conductas suicidas, menos de la mitad de los adolescentes suicidas estudiados fueron identificados como deprimidos mediante un cuestionario para diagnosticar depresin y en cambio exis-

ta un significativo nmero de adolescentes depresivos no suicidas, con trastornos de conducta. En definitiva y de acuerdo con varios investigadores, menos de la mitad de los nios y de los adolescentes suicidas son depresivos y sin embargo, muchos individuos depresivos no exhiben conductas suicidas. Es importante tomar en cuenta este hecho para el trabajo clnico ya que existira el riesgo de centrar la atencin slo en la asociacin suicidio-depresin, ignorando un porcentaje mayoritario de adolescentes en riesgo de conductas suicidas cuyo origen es bastante ms variado. Intentos de suicidio De acuerdo a estudios de anlisis de conglomerados en grupos de adolescentes que han intentado suicidarse, stos caeran en dos categoras. Los de primera categora tienen una alta intencionalidad y usan mtodos de alto poder letal. Tienen una mayor probabilidad de presentar un trastorno psiquitrico declarado, tienen mltiples factores psicosociales adversos, admiten sentirse desesperanzados y son los de ms edad de este grupo etario. Los adolescentes del segundo grupo, han hecho intentos menos peligrosos que a menudo han sido precipitados por una crisis interpersonal aguda. Tienen menos evidencia de trastornos psiquitricos formales, es ms probable que sean nias y ms jvenes. En stos la conducta suicida puede interpretarse como intentos de lograr un cambio en sus circunstancias inmediatas. En todo caso los estudios comparativos con muestras no psiquitricas, revelan una mayor incidencia de trastornos en aquellos que han presentado intentos de suicidio, pero no hay una especificidad diagnstica. Existe una mayor probabilidad que tengan ms sntomas depresivos y sean ms agresivos. Aproximadamente, la mitad de los nios y adolescentes que intentan suicidarse, repiten esta conducta segn lo revelan los estudios de seguimiento efectuados. Factores familiares y ambientales. Las conductas suicidas estn intrnsicamente basadas en la interaccin del mundo intrapsquico y las circunstancias estresoras ambientales. Entre estos ltimos las ms comnmente encontradas son los conflictos interpersonales, las prdidas afectivas, los problemas econmicos y las enfermedades, siendo los dos primeros ms prevelentes en los individuos menores de 30 aos y las dos ltimas ms frecuentes en los mayores de 30 aos. En los sujetos ms jvenes son frecuentes adems las conductas suicidas provocadas por un. pro-

blema disciplinario. En efecto, en un estudio realizado por Shaffer en Inglaterra en 30 suicidas menores de 15 aos, encontr que una "crisis disciplinaria" haba sido el factor precipitante en un 36% de la muestra (ej.: el menor haba sido informado por su profesor que le comunicara a sus padres el haber hecho "la cimarra" o alguna conducta antisocial que sera comunicada a la polica o sera objeto de un en la escuela). Shaffi comparando a un grupo de 20 adolescentes suicidas con 17 adolescentes no suicidas, encontr que un 60% de los suicidas tena padres con trastornos emocionales,comparado con slo un 24% del grupo control. Shaffer al comparar 97 adolescentes hombres suicidas con 65 no suicidas, report un 41% de antecedentes familiares de suicidio versus slo un 17% entre los no suicidas. Entre las mujeres la diferencia fue de 33% contra 13%. La asociacin entre psicopatologa familiar e intentos de suicidio tambin ha sido ampliamente documentada. Particularmente relevante es la asociacin de violencia intrafamiliar y maltrato infantil de tipo fisico con conducta suicida. Los nios que han experimentado abuso fisico tienen 4 veces ms probabilidades de intento de suicidarse. Existe consenso en destacar la importancia que tienen los medios de comunicacin en la imitacin de conductas suicidas por parte de los adolescentes, especialmente mujeres. Mientras mayor publicidad se le de al suicidio de un adolescente, mayor es la probabilidad de que se produzca una seguidilla de siiicidios en el perodo inmediato a su ocurrencia. Semejante asociacin tambin ha sido reportada en Alemania despus de exhibirse 6 captulos de una serie de ficcin en TV en los que se producan suicidios en los actores principales. Entre los factores de alto riesgo de suicidio han podido comprobarse como de mayor importancia la soledad, la falta de apoyo familiar, el alto grado de estrs ambiental, la baja predictibilidad de la conducta del adolescente, la calidad pobre de su juicio, como asimismo del control de sus impulsos y un alto grado de desesperanza y desamparo. Modelos interpretativos Modelo psicodinmico. Explica el suicidio como consecuencia de rasgos intrapsquicos, tales como: la necesidad de identificarse o,reunirsecon el objeto amado que falleci, la internalizacin de la rabia o propsitos interpersonales como la manipulacinpara obtener afecto o infiingir un castigo. Modelo sociolgico. Como ya se mencion, F e Durkheim quien primero llam la atencin respecto

a las variables macrosociales que i d u y e n en la conducta suicida tales como la falta de integracin social o anomia, L a s dinmicas sociales que favorecen o lesionan la identificacin con la sociedad, las presiones poltico-econmicas, tales como los perodos de recesin y desempleo, etctera. El origen del problema est en condiciones sociopolticas que hacen que el individuo no pueda responder ante fuerzas sociales que estn ms all de su control. Se concibe a estos factores en ningn caso como aislados sino interactuando con el modelo psicolgico y el modelo enfermedad. Modelo enfermedad. El suicidio desde estaperspectiva ocurre como una percepcin y juicio distorsionados. Esto se debe a un disturbio mental debido a una enfermedad psiquitrica. Este sera el caso de la depresin o de una intoxicacin, por ejemplo secundaria al abuso de alcohol y drogas. El suicidio no es una enfermedad en s misma, sino un sntoma o signo de una enfermedad subyacente. Tal como se dijo al comienzo de este captulo la conducta suicida surge de la interaccin de estos tres factores biosicosociales. Tratamiento del intento suicida Deber abordar en primer trmino la situacin aguda desde el punto de vista mdico, neurolgico y psiquitrico segn sea el caso (intoxicacin por sobredosis medicamentos, lesiones fisicas, etc.) lo que requerir generalmente una hospitalizacin. Esta podr prolongarse ms all del tratamiento de urgencia, para efectuar una evaluacin psiquitrica del caso y de su entorno familiar. En este proceso se podrn _evaluarlos sntomas depresivos en la historia previa tanto individual como familiar, antecedentes de abuso de alcohol o de otras drogas, de maltrato fisico, de abandono o duelo, de prdidas afectivas. En adolescentes especialmente ser necesario explorar sentimientos de rabia asociados con extrema desesperanza y desamparo. As mismo deber identificarse aquellos casos en que la conducta autodestructiva puede estar cumpliendo la funcin de manipular a terceros de tal forma de obtener alguna ganancia secundaria, sea en beneficio personal o de alterar una dinmica familiar disfuncional. En cualquier caso resulta esencial que el mdico tenga una actitud comprensiva y en ningn caso enjuiciadora o crtica respecto al intento suicida o a su grupo familiar. En el trabajo psicoteraputico es recomendable llevar al adolescente a tomar conciencia de su rabia, disminuir su percepcin autodepreciatoria, ayudndolo a buscar soluciones no destructivas de sus problemas y crearle una conciencia

148

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

DEPRESION EN L A INFANCIA Y ADOLESCENCIA. C O N D U C T A SUICIDA

149

mayor del dao irreparable que s u muerte le causana a sus familiares. Paralelamente deber trabajarse con los padres la forma de modificar las relaciones padres-hijos, las dinmicas familiares disfuncionales o 10s factores estresantes que gatillaron la conducta suicida. Deberan investigarse cuidadosamente los diversos factores de riesgo mencionados anteriormente y d e acuerdo a ellos agregar al manejo psicoterap6utico un tratamiento farmacolgico si existe una sintomatologa depresiva o el tratamiento de una drogadiccin segn sea el caso. Diversos enfoques psicoteraputicos s e han usad o para abordar los intentos suicidas. La terapia cognitivo conductual individual y la terapia familiar sistmica parecen tener ms adherentes al revisar la literatura al respecto. E n todo caso, la explicacin d e esta conducta tanto para e l ejecutor como para s u grupo familiar debera incluir l a interaccin d e los factores biolgicos, psicolgicos y sociales.

Abraham K Notes on the psychoanalitical investigation and treatment o manics-depressive insanity and allied conditions. In: Gaylyn W. The Meaning of Despair, Psychoanalytic Contributions to the Understanding of Depressions. New York: Science House, 1968. Albert N, Beck AT. Incidente of depression i n early adolescence, a preliminary study. J Youth Adolescence 1975; 4: 301-07. Amencan Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition @SM-IV) Amencan Psychiatric Association, Washington DC, 1994. Angold A. Parent and child report of depressive symptoms. Journal of Child Psychology and Psychiatry 1975; 28: 901-15. Angold A. Chilhood and Adolescent Depression Y. Epidemiological and Aetiological Aspect. Br J Psychiatry 1988; 152: 601-17. Beaultrais AL, Joyce P, Mulder R T. Precipitating factors and life events in serius suicide attempts among youths aged 13 through 24 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 11 1543-51. Berman A L Schwartz R H. Suicide attempts among adolescent drug users. Am J Dis Child 1990; 144: 33, 3 10-14. Birmaher B, Ryan ND, Williamson D, Brent D; Kaufinan J, Dahl R et al. Childhood and Adolescent Depression: A Review of the past 10 years. Part 1: J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35(11): 1427439. Birmaher B, RyanND, Williamson BA, Brent D, Kaufinan J. Chilhood and Adolescent Depression: A Review of

the past 10 years. Part 11. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35(12):1575-83. Cyyn L, Mc Knew D H, LogneM. Biochemical correlates of effective disorders i n children. Arch Gen Psychiatry 1974; 31: 659-61. Chiles JA, Miller ML. Depression in an adolescent deliquentpopulation. ArchGenPsychiatry 1986; 37:117986. Duncan J W. The inmediate management of suicide attemts in children and adolescents: psychological aspects. J Fam Pract 1977; 4(1):77-80. Feldman M, Wilson A. Adolescent suicidality in ,urban minonties and its relationship to conduct disorders, depression and separation anxiety. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36(1):75-85. Ferguson D M, Lynskey M T. Suicide attemts and suicidad ideation in a birth cohort of 16 years old New Zealanders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995; 34(10):1308-17. Harzog DB, Rathbun JM. Childhood Depression Developmental Considerations. Am J Dism Child 1982; 136: 115-20. Kashani JH. Current Perspectives on Childhood Depression: AndOverview. AmJPsychiatry 1981; 138:14353. Kardin AE, Freuch N, Unis A, Esveldawson K. Assessment of childhood depression: correspondence of child and parent ratings. J Am Child Psychiat 1983; 22: 157-64. Kohn R, Levar 1, Chang B, Halperin B, Zadka P. Epidemiology of youth suicide i n Israel. J Arn Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36:ll. Kovacs M, Goldston D, Gatsonis C. Suicidal behaviors and Childhood-onset depressive disorders: a longitudinal investigation J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993; 32(1): 8-20. Lange E, Ficker F. Psychopathological dynamics of suicidal behavior in childhood and puberty. Psychiatric Clii (Basel) 1980; 13(2): 96-107. Mc Knew DH, Cyhyn L. Offspnng of patients with affective disorders. Br J Psychiatry 1974; 134: 148-52. Nurcombe B et al. Major Depressive Disorder in Adolescence: A Distinct Diagnostic Entity. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1989; 28:333-42. Pfeffer C, Martins P, Mann J et al. Childhood survivors of suicide: Psychosocial Charactenstics. J Am Acad Adolesc Psychiatry 1997; 36(1):65-73. Pfeffer C. Suicide and Suicidality. In: Wiener J. Textbook of Child and Adolescent Psychiatry. Washinton, DC: Amencan Psychiatric Press Inc, 1991. Preskom SH. Plasma Levels of Imiprarnine and Metabolites in 68 Hospitalized Children. J Am Acad Child Psychiatr 1989; 28: 373-75. Puig-Antich J. Major Depression and Conduct Dissorders in Pre-Puberty. J Am Acad Child Psychiat 1982; 21:118-28.

Quay HC. Classification. En: Quay HC, Weny JS. Psichopathological Disorders of Childhood. New York: Wiley, 1979. Rutter M, Tizard J, Whitmore K. Education, Health and Behavior. London: Longman, 1979. Shaffer D. Depression.Mania and Suicidal Acts. In: Rutter M, Hersov L. Child and Adolescent Psychiatry. Modern Aproaches. Znded. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1985.

Targum SD, Campodano AE. The Dexametasone suppression test in adolescent psychiatric in-patient. Am J Psychiatr 1983; 140:589-91. Wenberg WA. Depression in children referred to and educacional diagnostic center: diagnosis and treatment. J Pediatr 1973; 83: 1065-72. Weisz J R .Control related cognitionsand depression among in-patient children and adolescent. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1989; 28: 358-63.

9,

'[
I;
;'!,
1

150

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

DEPRESION EN L A INFANCIA Y ADOLESCENCIA. CONDUCTA SUICIDA

1I:,1 .
11

i,;,;

ANEXO
CNTENOS DE DEPRESION PARA DIVERSAS ETAPAS DEL DESARROLLO

- Excesiva actividad o letargo - Conductas fbicas y10 problemas de separacin.


Conductas agresivas, mentiras o robos. Conductas de alto riesgo o preocupaciones mrbidas. - Cambio de apetito o peso. - Trastornos del sueo. Disminucin en la capacidad de concentracin. - Excesiva culpa o autodepreciacin.

!
i

!.

I j.! i;.
!' : i' ;
!

1'
,

Humor disfrico. Deben estar presentes los siguientes sntomas: Cara triste o inexpresiva. Evitacin de la mirada. Mirada lejana. Afectividad pobre o apagada. irritabilidad.

Conducta disfuncional. Al menos 4 de los siguientes sntomas deben estar presentes. Trastornos somticos. "Falta de lozana". (Failure to thrive). Falta de juego social.

- Persistente irritabilidad o letargo. - Problemas de separacin y10 apego, incapacidad de separarse (12-36 m), separacin sin reaccin (9-36 m).
8

Humor disfrico: - Apariencia triste. - Apata. - Sentimiento de incompetencia o incapacidad. - ~rritabilidad. Conducta disfuncional: - Trastornos somticos. - Falta de placer en actividades usuales. - inquietud o letargo. - Fobia y10 problemas de separacin.

! ;
1: !;
, [ '

Dificultades conductuales. - Reiraso del desarrollo (lenguaje y motor).


-

- Dificultades de alimentacin.
-

Dificultades del sueo.

- Conducta antisocial.
D E 3 A 5 AOS
-

/ l.

i
8

.j 11:
'
; '

Humor disfnco: - Cara triste, mirada de afliccin.

Conducta de automesgo, pensamientos mrbidos. Cambio de apetito o peso. Disminucin de la capacidad de concentracin. Excesiva culpa o autodepreciacin.

- Trastornos del sueo.


-

l !

:. [. /!
l
1

'.

irritabilidad. - Afectividad sombria o lbil. Conducta disfuncional: - Trastornos somticos, encopresis, enwesis, asma, eccema, falta de progreso en la estatura. - Aislamiento social. - Exceso de actividad o letargo. - Problemas de separacin, incluyendo fobia escolar.

1.

: . i !
:,

.
t

- Conducta agresiva. - Autoagresin (tendencia a los accidentes). - Dificultades de alimentacin.


-

Humor disfrico: - Apariencia triste. - Apata. - Sentimientos de incapacidad. - Irritabilidad. Conducta disfuncional: Trastornos somticos, anorexia nerviosa, colitis ulcerativa, dolores abdominales, reaccin de conversin. - Prdida de placer en actividades usuales.

Dificultades de sueo.

DE~A~AIOS

Humor disfrico: - Infelicidad prolongada - irritabilidad - Afectividad sombra Conducta disfuncional: - Trastornos somticos, quejas vagas, dolores abdominales, eccema, asma, enuresis, encopresis, episodios semejantes a convulsiones. - Disminucin de la sociabilidad.

inquietud o letargo. Fobia y10 problemas de separacin. Conducta antisocial. Pensamientos recurrentes sobre la muerte o el suicidio. Cambios en el apetito o peso.

Trastornos del sueo. Disminucin de la capacidad de concentracin. - Excesiva culpa o autodepreciacin.

TRASTORNO OBSE'SWO COMPULSIVO

153

11: 1
1

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO


RICARDO GARCIA

cin fenomenolgicade 70 nios y adolescentes con una edad media de 10 aios que presentaban este trastorno. Siete de estos pacientes haban comenzado su enfermedad antes de los 7 aos, los varones eran los que tenan el comienzo ms precoz, generalmente en etapas'prepuberales. Estas investigadoras analizan tambin la respuesta a los tratamientos y mtodos de exploracin neurobiolgica del trastomo mediante PET (Positron Emission Tomography). A la luz de estos hallazgos, Rapoport establece una hiptesis neurobiolbgica del trastorno. Este gmpo marca en la dcada de los 80 un notable desarrollo en el estudio de este trastorno en nios y adolescentes que enriquece y trasciende tambin al estudio de los adultos. Definicin El trastorno obsesivo compulsivo es una categora diagnstica psiquitrica que se emplea descriptivamente en los individuos que presentan obsesiones o compulsiones patolgicas. Para distinguir entre fenmeno obsesivo normal o patolgico, el criterio del DSM IV exige que la obsesin o la compulsin sea experimentada por el individuo como inapropiada y adems que tenga la suficiente intensidad, frecuencia y duracin que sea una suficiente fuente de estrs para el individuo. Los pensamientos, impulsos o imgenes que caracterizan al trastorno obsesivo compulsivo se distinguen de las preocupaciones excesi;as de la vida o conducta &aria e interfieren el funcionamiento y la rutina normal del individuo as como la relacin con otros. Adems se requiere que el individuo reconozca que el contenido de sus pensamientos son el producto de su mente y que existan esfuerzos para resisitir, ignorar o suprimir estos pensamientos, siendo de todas formas ineficiente. Por compulsin se entiende una conducta repetitiva en respuesta a una idea obsesiva o acorde a reglas ngidas que deben ser seguidas en forma estricta. La compulsin no es gratificante, pero logra reducir la ansiedad o estrs asociada con alguna situacin o idea amenazante.La conducta compulsiva es tambin excesiva y pierde la relacin con la situacin temida. Debido a que la sintomatologa del TOC as descrita, involucra ideacin cognitiva, el diagnstico se basa principalmente en la descripcin del fenmeno por el paciente. En el caso de los nios, la medicin y cuantificacin de los procesos mentales de egodistonia, resistencia e interferencia, plantea dificultades dadas las limitaciones del desarrollo cognitivo y de las habilidades para referir sus propias cogniciones y conductas. Dados estos argumentos, el DSM IV ha agregado que los nios no requie-

I
1

'

I
I

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) era considerado de baja frecuencia hasta que en la dcada del 80 estudios epidemiolgicos demostraron una fkecuencia de 1 a 2% en la poblacin general; los estudios retrospectivos de muchos de estos pacientes mostraron que muchos de ellos ya presentaban el trastorno en la infancia o adolescencia. Esto motiv el estudio de este problema en nios y adolescentes, observndose una continuidad psicopatolgica hacia la adultez y evidencias neurobiolgicas crecientes en relacin a su etiologa. El desarrollo de la psiquiatna de la infancia y adolescencia, junto a la epidemiologa, gentica, neuropsicofarmacologiay estudio por imgenes ha permitido en forma sincrnica con la psiquiatxa de adultos, redescubrir el trastorno obsesivo compulsivo en la dimensin iniciada por Westphal y Janet a fines del siglo pasado. Desde la perspectiva del .desarrollo infantil, el impacto de este trastorno no slo debe considerarse en la posibilidad de una continuidad psicopatolgica en la vida adulta sino en la perspectiva de una interferencia que puede alterar el proceso de personalizacin del nio, en la interaccin dinmica y dialctica con su entorno que va estructurando su ser en el mundo. La sensacin de falta de libertad, de diferencia con sus pares con angustiantes ideas de dao, de contaminacin, de dudas o de culpas interactuarn con todos los factores del desarrollo, resultando en un estado en el cual, si no se es ayudado, ser de suf3miento intenso. Antecedentes histricos La psiquiatra infantil desde sus inicios ha mostrado una constante preocupacin por este trastorno. El primer informe en la literatura de TOC infantil en unAniiiode 5 aos lo describi Janet en 1903. Leo Kanner en 1935 hace una revisin del TOC en la infancia y describe los rasgos premrbidos de los pacientes, su tendencia al aislamiento social y su

lucha por liberarse de estos pensamientos; destaca la relacin con los tics motores y la sobreinvolucracin familiar, describiendo a estas familias como perfeccionista~ y moralistas. Sigmund Freud describe, en relacin a los cuadros obsesivos, estilos especficos de defensa y pone nfasis en la lucha por el control ya sea interpersonal o intrapsquico. Los sntomas emergenan como una defensa estructural que resguarda el quiebre del funcionamiento de la personalidad. Ana Freud en 1965, sugiri una base constitucional para que el trastorno se hiciera presente, apuntando a que el sntoma obsesivo sena parte de una estructura de personalidad. Berman en 1942 realiza un estudio descriptivo del TOC en nios, enfatizando la similitud con el cuadro de los adultos. Despert en 1955 en una serie de 68 nios refiere que generalmente los nios con este trastorno consultan primariamente por sntomas secundarios, enfatizando la necesidad de un diagnstico diferencial del trastorno. Judd en 1965, distingui entre la conducta compulsiva normal propia del desarrollo y la patolgica, refiriendo que la primera no es vivida como rara o incongruente y no hay una necesidad interna de resistir esa conducta, es experimentada como placentera y se puede desechar fcilmente bajo leve presin sin manifestar ansiedad. Por el contrario, los sntomas obsesivos seran lo suficientemente graves para interferir el comportamiento normal del nio. Adams en 1973, realiz un'estudio clnico descriptivo de 49 casos de menores de 16 aos, descartando una serie de factores ambientales en la gnesis de este trastorno, haciendo notar la agresin dirigida hacia los padres, siendo hombres los que con mayor frecuencia tienen un comienzo precoz. Hollingworth 1980, describi la evolucin clnica de un gmpo de nios con TOC, encontrando una continuidad significativa en la vida adulta. Los estudios ms acabados se han realizado en el NIMH (National Institute o f Mental Health) por Swedo y Rapaport; en ellos se realiz una descrip-

ren reconocer que sus pensamientos obsesivos o conductas compulsivas son excesivas o irracionales, debiendo examinarse el tema de la egoditona en el contexto de las capacidades cognitivas emergentes del nio. Normalmente los nios presentan en su desarrollo una constelacin de conductas repetitivas, por lo que es necesario delimitar claramente cuando estas conductas y pensamientos tienen el carcter de sntomas patolgicos y constituyen un trastorno. En las primeras etapas del desarrollo que son fundamentalmentepsicomotoras, se puede observar fenmenos como las reacciones circulares. Para Piaget se tratara de actos facilitadores del conocimiento de lo real, provenientes de la constitucin biolgica, pero desencadenados por la estimulacin del medio y que el nio realizara sin un control voluntario. Posteriormente en el juego del nio existen imitaciones, repeticiones que son de suma importancia en la construccin de su propia realidad siendo muy placenteras y gratificantes. Aparecen una serie de rituales en la etapa pre-escolar que pueden ser bastantes complejos: colocarse una determinada ropa o una manera especial de colocrsela, no aceptando otras posibilidades, rituales de aseo como revisarse minuciosamente algunas partes del cuerpo especialmente los espacios interdigitales de los pies, el ombligo etc; rituales al acostarse con solicitudes exigentes o "formas" diferentes para acostarse y finalmente dormirse: escuchar cuentos, rezar, despedirse varias veces de su padres, aferrarse a algn objeto, etctera. Al inicio de la pubertad es fkecuente y normal que el nio tambin realice actos repetitivos como saltar las uniones de las veredas, saltar las sombras de los transentes, fijarse en las patentes de los automviles que pasan por un lugar o contarlos, contar los escalones de las escalas, etctera. Estos rituales normales hay que distinguirlos de los patolgicos. J. Toro propone la siguiente diferenciacin: - El ritual obsesivo-compulsivo va acompaado de ansiedad; el ritual normal es experimentado como placentero, como experiencia Idica, - La interrupcin del ritual obsesivo produce irritabilidad y desencadena la agresividad del nio; la interrupcin del ritual normal no la provoca, - El ritual obsesivo interfiere en la organizacin de la vida cotidiana y en el funcionamiento comente del nio, e incluso, en su desarrollo general; el ritual normal carece de consecuencias negativas. - El ritual obsesivo suele ser finalista, en el sentido de suprimir o mitigar, mediante su prctica, sentimientos, actos o cualquier fenmeno negativo;

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSNO

I I

el ritual normal slo tiene fmalidad ldica o prctica. - El ritual obsesivo suele ser juzgado como perturbador por padres y maestros; el ritual normal no se percibe de esta forma.

'

/l
I

present el comienzo de la sintomatologa antes de la edad de 15 aos. Varios autores han informado tambin que alrededor de un tercio de los casos de TOC comienzan en la infancia; la mayora de los sntomas se presentaran entre 10 a 24 aos, pero un tercio de ellos los presentara aun antes. Al igual que en el caso de los estudios en adultos, La clasificacin francesa de los problemas menha sido difcil investigar la prevalencia en adolestales del nio v del adolescente, considera al TOC centes y especialmente en nios. Se ha sealado la dentro de la categora de las alteraciones neurticas necesidad de usar criterios diagnsticos comunes, de predominio obsesivo y las describe como: "rassin embargo, mltiples factores lo han impedido, gos y mecanismos pertenecientes al registro obsesidestacando entre otros, la reticencia de los padres o vo", comprendiendo especialmente: los pacientes a divulgar los sntomas, fallas en el - sntomas dominados por la actividad compulreconocimiento de sntomas obsesivos compulsivos, siva, ideas obsesivas y10 rituales conjuradores; errores diagnsticos que incluyen principalmente la - conductas y modalidades relacionales domiconfusin entre sntomas y trastorno, la no incorponados por la vacilacin, la duda, la necesidad de racin de preguntas sobre TOC en el examen mental verificacin y la ambivalencia. de rutina, considerar que es una conducta propia del Los criterios actuales para definir el TOC son ms descriptivos que tericos. El DSM J Y separa desarrollo y que por lo tanto ser autolimitada, etctera. obsesiones de compulsiones y enfatiza que una o Son pocas las investigaciones de TOC en adolesambas contribuyen a un deterioro del funcionamiencentes y ms an en la poblacin infantil. Entre los to en la persona, consumiendo bastante tiempo o estudios con muestras clnicas de nios, la prevalenproduciendo interferencia con su rutina normal, que cia ha sido estimada entre 0,2% a 1,2%. Karno et al, en el caso de los nios afecta el desempeo escolar sugirieron que la tasa de prevalencia de vida del y las actividadessociales, los cuales son fundamenTOC -segn definicin del DSM 111- es 40 a 60 tales para su desarrollo. veces mayor de la que ha sido estimada para las Como parte fundamentaldel diagnstico, se conmuestras clnicas. Esto sugiri que el TOC en la sidera que debe haber una intensa angustia del papoblacin general de adolescentes era ms frecuente ciente frente a su sintomatologa. de lo que se pensaba. Las ltimas clasificacionesabandonan el criterio Desde los estudios de prevalencia del Epidemioexcluyente con otras patologas, as el TOC, no logv Catchment Area en 1984, en que se encontr excluye la presencia de un trastorno depresivo maque la prevalencia era 50 a 100 veces mayor que en yor u otro. Tambin se puede considerar comrbido los estudios previos, se han realizado estudios en con otros desrdenes como el sndrome de Gilles de poblacin adolescente: Flament y Rapoport en New la Tourette, tics crnicos, etctera. Yersey usaron el Leyton Obsesiona1 Inventory en Para algunos autores, el reconocimiento por par5.596 estudiantes del High School del grado 9 al 12 te de los pacientes de las obsesiones como sin sende una poblacin semirmral de clase media, predotido o ilgicas no es tan claro, especialmenteen los minantemente blancos, luego entrevistaron con psicasos graves, as como tampoco la resistencia al quiatras expertos a los que obtuvieron puntaje sobre sntoma que tambin se describe en la mayora de el punto de corte, obteniendo una prevalencia actual estos pacientes. Esto es particularmente evidente en de 1% (*0,5) y prevalencia de vida de 1,9% (4 0,7). los nios en que el pensamiento depende del grado Zohar encontr en una poblacin de adolescende desarrollo cognitivo que han alcanzado. tes entre 16 y 17 aios que realizaban el servicio militar en Israel, una prevalencia de TOC de 3,6%. Estudios epidemiolgicos Estudios en la Universidad de Carolina del Sur revelaron cifras ms altas. A partir de un estudio La percepcin general de que el TOC era un longitudiial de trastornos depresivos mayores y contrastorno poco frecuente , cambi radicalmente con ducta suicida en adolescentes de 7 y 8 grado (12 y 14 la publicacin del estudio Epidemiology Catchment aos) con un total de 3282 sujetos; el estudio consisArea ( ECA) que inform una prevalencia de vida de ti en dos etapas: un screening escolar y una eva2,5% en la poblacin general adulta. Estudios posluacin diagnstica. La prevalencia fue aproximateriores utilizando entrevistadores y encuestas esdamente de 3% y la prevalencia de sntomas obsesihcturadas en muestras de la comunidad, han inforvo-compulsivos fue de 19%, sin encontrarse difemado resultados similares. rencias significativas respecto del sexo o la raza. Se Estudios retrospectivos en adultos con TOC han encontraron cifras ms altas de TOC entre los adomostrado que aproximadamente un tercio de ellos

lescentes que no vivan con sus padres y de rasgos sintomticosentre los de clase media alta y alta y de cursos superiores, sin embargo esta diferencias no eran significativas. No se han encontrado diferencias significativas entre nivel socioeconmico y este trastorno. En cuanto a la diferencia por sexo, se ha encontrado un predominio de hombres en las presentaciones del TOC mas precoces, prepuberales y puberales, siendo de frecuencia similar en la adolescencia tarda. La relacin entre sntomas obsesivo compulsivos y TOC no es muy clara. Flament et al, encontraron en la evolucin de una muestra de 356 adolescentes con sntomas obsesivos compulsivos, que 14de ellos llegaron a conformar un TOC. En un estudio prospectivo durante dos aos de 10 adolescentes que tenan slo sntomas, 50% de ellos los continuaba y slo el 1% haba desarrollado el cuadro clnico definido. ' Es indudable que se deben continuar haciendo esfuerzos para aunar criterios diagnsticos y metodolgicos que permitan precisar ms la cuanta de este trastorno en este gmpo etafio. Edad de comienzo del TOC En los ltimos 40 a 50 aos se ha descrito constantemente en los estudios, que el promedio de edad de comienzo es en la adolescencia tarda o inicio de la segunda dcada, sin embargo 1 de cada 3 adultos wn TOC, refieren el comienzo de este trastorno en la etapa de la infancia o de la adolescencia. Casos aislados se han descrito desde edades tan tempranas wmo los dos aos. J. Toro en Espaa encontr en una muestra clnica de 72 nios y adolescentes que el 7% haba iniciado su trastorno entre los 3 y 5 aos. Diversos estudios sitan la edad de comienzo ms frecuente entre los 10 y 12 aos. La evolucin de los casos precoces, en general se describe de carcter crnico con exacerbaciones peridicas. Manifestaciones cinicas Los nios ms pequeos pueden presentar una constelacin de conductas compulsivas cambiantes, luego rituales antes de instalarse el cuadro. Las compulsiones pueden ocurrir en ausencia de ideas obsesivas, sin manifestar mayor angustia pero percibido como ~erturbador ~ olos r adultos aue lo rodean. Los sntomas tienden mostrar un cuiso variable a travs del tiempo y segn los lugares, siendo ms frecuente que los presenten en la casa, aumentando en circunstancias que les generen estrs: entrada a clases, perodo de exmenes, problemas familiares

TABLA 12-1 DESCRIPCION FENOMENOLOGICADEL TOC E N NIOS SEGUN SWEDO Y RAPOPORT


Sntomas

Lavado de manos, ducha, cepillado de dientes en forma excesiva Rituales Revisiones repetitivas Rituales de remoci6n de contaminantes Tocar objetos Tomar medidas para prevenir daos en s mismos o en otros Ordenar Contar Rituales de coleccionar Rituales de limpieza de la casa Rituales miscelneas Preocupacin por suciedad, grmenes, toxinas Ideacin catastrfica Rituales de simetra, orden, exactitud Obsesiones religiosas Preocupacin o disgusto por excreciones corporales Contar nmeros de mala o buena suerte Pensamientos agresivos, prohibidos, sexuales

I1
1

!
i

etc. Dada la rareza de algunos sntomas, el nio mayor tiende a ocultarlos, consultando muchas veces por sintomatologa ansiosa, depresiva, ansiedad de separacin, rechazo escolar, problemas de concentracin, etctera. Todas estas alteraciones tienen gradiente de severidad, pudiendo en muchos casos interferir en la vida social relaciona1 y la capacidad de concentracin, lo que conlleva en algunos casos a alteraciones en el desarrollo emocional-social. La presentacin clnica del TOC en nios y adolescentes puede ser muy similar a la presentada por los adultos. Existen varios estudios con muestras clnicas, la descripcin fenomenolgicamas detallada ha sido el realizado por Swedo y Rapoport en el NIMH. En 70 casos se pudieron recoger los sntomas clnicos que se muestran-enla Tabla 12-1. En Espaa la serie clnica de J. Toro en 1992 es similar a la de Swedo y Rapoport. Como se observa en la Tabla 12-2, los sntomas generalmente no son nicos, sino que se dan en

156

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

TRASTORNO OBS ESIVO COMPULSIVO

157

TABLA 12-2

DESCRIPCION FENOMENOLOGICA DEL TOC EN NIOS SEGUN J. TORO


Sntomas
%

Limpieza Repeticiones Comprobaciones Contaminacin Orden Evitacin de daos

combinacin con otros y es habitual que el paciente los vaya refriendo en la medida que se alcanza un vnculo teraputico adecuado, y no es raro tambin que los padres se atrevan a referir en el transcurso del estudio o tratamiento de sus hijos que ellos presentan sintomatologa similar. Los rituales compulsivos de limpieza, rituales en general y las comprobaciones, son al igual que en los adultos, los ms frecuentes. La ideacin obsesiva es ms difcil de detenninar y aparece ms tardamente que las compulsiones en los nios ms pequeos, dado el nivel cognitivo que presentan. A edades superiores se da la compulsin junto a la ideacin obsesiva. Al parecer menos frecuente es la ideacin obsesiva pura, presentando una frecuencia inferior al 5% en las poblaciones clnicas estudiadas. Slo un autor encontr en una serie pequea de 20 pacientes en que las obsesiones eran ms frecuentes llegando a un 50%. Las obsesiones ms frecuentes estn focalizadas en grmenes y contaminaciones, temores en relacin a daos o peligros para el paciente u otros. Se han descrito ciertos patrones de sntomas de acuerdo al sexo, POI ej., los rituales de limpieza son ms frecuentes en mujeres y las obsesiones "puras", sin compulsin, seran ms frecuentes en hombres.

Por mucho tiempo se postul que un tipo de crianza punitiva, exigente, perfeccionista en los nios con TOC, habra generado u n conflicto en el estadio anal del desarrollo psicosexual, que corresponde al perodo de aprendizaje del control de esfnteres. Frente a este conflicto con sus padres, los sntomas obsesivos representaran los intentos manifiestos de afrontar los impulsos agresivos amenazadores para la integridad del yo. Sin embargo, en la descripcin de los mtodos de crianza observados por varios investigadores de nios con TOC, no se ha podido comprobar de manera significativa lo planteado por la teora psicoanaltica. Las teoras del aprendizaje y los modelos conductuales y cognitivos han contribuido a explicar los procesos de mantencin y agravacin de los sntomas, y han sido tiles en el tratamiento, sin embargo, no explican la etiologa primaria del trastorno. La mayora de los estudios en relacin a la etiologa de estos trastornos apuntan a que los individuos que desarrollan esta patologa obsesiva compulsiva tienen una vulnerabilidad biolgica para presentarestos fenmenos. Los mecanismos especficos involucrados en esta vulnerabilidad biolgica an no estn completamente identificados, pero existen evidencias crecientes en el area gentica y neurobiolgica.
Factores genticos

obsesiones y compulsiones. Existen estudios que muestran desde un 35% de TOC entre los parientes de primer grado de una paciente con TOC, hasta estudios que no muestran diferencias significativas con grupos controles. Muchos de stos son dificiles de interpretar debido a las diferencias en los criterios diagnsticos y en las diferentes metodologas. Estudios en familias de un nio con TOC, en los cuales se han entrevistado directamente a los familiares y se han usado criterios diagnsticos estandarizados, han mostiado apoyo suficiente a la hiptesis que el componente familiar es importante en la expresin obsesiva compulsiva. El estudio de Lenane mostr que el 25% de los padres y el 8% de las madres tenan TOC, y el riesgo de tener un pariente de primer grado con TOC era de 35%. En la serie estudiada por Riddle en 1990 se encontr que el 35,7% de los padres presentaba TOC. Leonard en 1992 encontr un 13% del trastorno en los familiares de primer grado. Estudios que contaban con un gtupo control no encontraron diferencias significativas entre el grupo de nios que tena TOC con los que no lo tenan, sin embargo, s encontraron diferencias al considerar familiares que presentaban sntomas relacionadas 'con el espectro de sntomas obsesivos compulsivos, adems las tasas de trastornos ansiosos entre los familiares de los pacientes con TOC era significativamente ms alta que en el grupo normal.
Factores neurobiolgicos

Etiologa
. .

Histricamente se han postulado una serie de hiptesis en la gnesis del TOC, desde las concepciones psicoanalticas, cognitivoy conductuales hasta las ltimas concepciones biolgicas en que la respuesta a psicofmacos especficos como bloqueadores de la recaptacin de la serotonina y los hallazgos en neuroimgenes, han contribuido a establecer una serie de hiptesis neurobilogicas en la gnesis de este trastorno, que como se ha argumentado, es un continuo en las diferentes edades.

Se ha sostenido una base gentica de este trastorno, Paul et al en 1986 al observar la ligazn de este trastorno con la enfermedad de Gilles de la Tourette, sugiri que estas dos enfermedades pueden ser diferentes manifestaciones del mismo gen. La evidencia de que los factores genticos son importantes en la manifestacin del TOC, provienen de dos tipos de estudios: estudios con gemelos y estudios familiares. Los estudios con gemelos han mostrado concordancia de hasta 87% en gemelos monocigotos que presentaban el TOC comparados con un 47% en los pares dicigotos. En otro estudio, la concordancia entre monocigotos alcanz un 65%. Un estudio con gemelos realizado por Clifford, encontr que los factores genticos son importantes en la expresin por separado de los rasgos de personalidad obsesiva compulsiva por un lado y los sntomas obsesivos compulsivos propios del TOC, por otro. Esto quiere decir que los factores genticos para los rasgos obsesivo compulsivos son independientes de aquellos factores genticos para la expresin del TOC. Estudios familiares tambin entregan ms evidencias en relacin a que los factores genticos juegan un rol importante en la manifestacin de las

Numerosos daos cerebrales que afectan ganglios basales han sido relacionados con el comienzo de TOC, por ejemplo la enfermedad de Parkinson postenceflica de Von Economo (193 1) y la intoxicacin por monxido de carbono. Los estudios por neuroimgenes de pacientes adulios cuyo comienzo del TOC fue en la niez han mostrado una disminucin del tamafio del ncleo caudado en estudios tomogrficos. Estudios con tomografia axial computarizada han mostrado disminucin del tamao ventricular, especialmente en nios que tienen compulsiones sin obsesiones. Estudios posteriores con adolescentes que haban comenzado el trastorno en la infancia, mostraron disminucin de volumen del ncleo caudado en comparacin con sujetos normales. Estudios con resonancia nuclear magntica an no se han informado en nios, pero en a&ltos no se han encontrado diferencias significativas con sujetos normales. Se ha descrito adems un incremento de la incidencia del TOC en pacientes peditricos con corea de Sydemhan,postulndose que estos pacientes producan antjcuerpos que afectaban el ncleo estriado. La etiologa del TOC es desconocida, pero pare-

ce estar relacionada con una disfuncin que abarca lbulos frotales, sistema lmbico y ganglios basales. La disregulacin de neurotrasmisores y susceptibilidad gentica seran factores importantes en este trastorno. La hiptesis de la serotonina est basada en los resultados de los tratamientos con bloqueadores de la serotonina que han mostrado ser de eficacia especfica en el TOC. Estudios neuroanatmicos, neurofisiolgicos, neuroinmunolgicos y anormalidades metablicas apoyan estas hiptesis. Swedo y cols. en 1989 a partir de su clsico estudio de adultos con TOC iniciado en el perodo de la infancia, postularon una hiptesis etolgica de estos trastornos. Plantea que los rituales de los pacientes con TOC constituyen "comportamientos propios de los mamferos, de carcter instintivo y, por consiguiente, heredados por el animal humano. Las conductas de lavado de manos, evitacin de contaminantes, revisiones, seran conductas que formaran parte de las prcticas de limpieza, supervivencia, supervisin de territorio, etc.". Rapoport, en su hiptesis neurobiolgica, plantea que la ejecucin de ciertos patrones fijos de conducta se fundamentan en la actividad de los ganglios basales, actividad que puede y suele ser inhibida por el lbulo frontal. Esta investigadora postula que el "TOC sera un conjunto de actos adaptativos especficos de la especie, tales como limpiarse o reaccionar frente al peligro, que resultara liberado anormalmente por un estado alterado de impulsos". La disfuncin frontoestriatal es postulado como una de las hiptesis ms sustentable en la etiologa del TOC. Las reas del cerebro ms frecuentemente identificadas como potencialmente involucradas en el TOC son la corteza orbitofrontal,el rea anterior del cingul~ y la cabeza del ncleo caudado. Todas estas reas estn relacionadas funcionalmente con estructuras lmbicas en un circuito cortico-estriato- tlamo-cortical. Se ha hipotetizado que estos circuitos estaran hiperactivos en los individuos con TOC. Esta hiperactividad podna resultar en un circuito autorreforzante que sera dificil de interrumpir. Estudios realizados con tcnicas de medicina nuclear ha permitido visualizar actividad cerebral, mediante el PET (Positron Emission Tomography) y flujo sanguneo cerebral mediante el SPECT (Single Photon Emission Computarized Tomography scan). As en estudios en sujetos con TOC de comienzo en la infancia pudieron detectar: - incremento del metabolismo en regin frontal orbital izquierda, sensoriomotora derecha, prefrontal bilateral y cingulada anterior; - correlacin entre metabolismo de glucosa cerebral y respuesta clnica al tratamiento con clomipramina.

158

P S I Q U I A T R I A D E L NINO Y D E L A D O L E S C E N T E

TRASTORNO OBSE

TASLA 12-3 ALTERACIONES DEL SPECT EN NIOS CON TOC


An ten.or j?ontal Lateral frontal Girus cingulado

BilatRTnilat Total

81% 16% 87%

43% / 31% 75%

25% 125% 50%

Los estudios de SPECT cerebral en nios son iniciales de tipo exploratono descriptivo en este trastorno. En una muestra de 16 nios y adolescentes chilenos con TOC (13,2 f 2,5 aos), sin antecedentes de organicidad ni comorbilidad importante, comparados con 13 nios normales (9,3 +r 3,2 aos) estudiados con HMPAP Tc 99m, se encontr que: - los nios y adolescentes con TOC, tienen SPECT significativamente anormales (ms de dos desviaciones estndar) comparados con grupos controles de su misma edad y sexo. - las alteraciones del SPECT muestran pnncipalmente una disfuncin frontal anterior y lateral, del &rus cingulado, expresadas en hiperperfusin (Tabla 12-3). Hipoperfusin temporal mesial se observ en el 93% de los nios. En estos estudios preliminares, tambin se ha observado que existiran subgrupos de TOC que presentaran antecedentes de organicidad o comorbilidad, los cuales presentaran un patrn de perfusin sangunea cerebral diferente al SPECT que presentan los nios con TOC sin estos antecedentes. Estudios fmacolgicos y neurobiolgicos han relacionado varios sistemas de neurotraflsmisores en la patofisiologa del TOC. La evidencia farmacolgica ms consistente se refiere al sistema serotoninrgico y la eficacia comprobada de los potentes inhibidores de la recaptacin de la serotonina. Sin embargo, otros sistemas tambin estn relacionados, como el sistema dopaminrgico y el sistema opioide, que al parecer participan en la expresin de algunas formas de TOC. Ms recientemente algunos estudios han implicado dos neuropptidos estrechamente relacionados, la arginina vasopresina y la oxitocina en la patofisiologa de algunas formas de TOC. Trastornos asociados Muchos trastornos coexisten con TOC. Flament encontr que el 75% de los adolescentes que haban presentado TOC tena uno o ms diagnsticos psiquitricos adicionales. Aproximadamente el 25%

tiene el TOC como nico diagnsticoal momento de la evaluacin, asocindose a trastornos ansiosos en un 40% (fobia simple 1796, ansiedad generalizada 16%, ansiedad de separacin 7%), trastornos depresivos en un 35%, trastorno oposicionista 11%, *Stomo de dficit de atencin lo%, trastorno de conducta y uso de sustancias 33%, trastorno de aprendizaje 24%, tics motores 20-30%. En cuanto al desarrollo de personalidad, se ha encontrado rasgos de personalidad compulsiva en un 11% de los casos y en relacin a sujetos cuyo comienzo del TOC ha sido muy precoz. Los trastornos ms comunes en estudios de prevalencia de vida eran depresin rnayor, distimia, esquizoffenia, trastornos ansiosos (fobia y ansiedad de separacin), trastorno de dficit de atencin, trastorno de conducta disocial, trastorno de la alimentacin y abuso de sustancias. Tratamiento Por las caractersticaspropias de las personas en desarrollo, se postula para nios y adolescentes un tratamiento multimodal que contemple: - Farmacoterapia. - Instruccin conductual. - Terapia familiar. - Terapia individual y/o grupal. - Apoyo y rehabilitacin escolar. Farmacoterapia. Estudios han demostrado que los nios con TOC, responden igualmente bien que los adultos a la clomipramina, un antidepresivo tricclico el cual ha demostrado tener un efecto especfico sobre la sintomatologa del TOC. En un primer estudio, 23 pacientes nios participaron en 10 semanas de tratamiento con doble ciego y grupo controlplacebo; la clomipramina en dosis de 3 mgikg peso fue significativamente mejor que el grupo placebo en disminuir la sintomatologa en la quinta semana, con un comienzo de la mejora en la tercera. De los 19 pacientes que complet&on el tratamiento, el 75% tuvo una mejora importante siendo obietivable por una disminucin dei tiempo que c o n s d a n en-las conductas y pensamientos obsesivo-compulsivos y por una disminucin de la angustia subsecuente. El segundo, fue un estudio comparativo doble ciego entre clomipramina y desipramina (un bloqueador selectivo noradrenrgico) en 48 nios y adolescentes. La clomipraminafue significativamente mejor en disminuir los sntomas obsesivos compulsivos a la quinta semana, en algunos casos se pudo observar una mejora en la tercera semana; la desipramina no fue ms afectiva en mejorar los sntomas que lo que se haba informado con placebo en el estudio anterior. La clomipramina era bien tolerada a dosis de 3 mgkg peso.
$ " Y %

En el estudio multicntrico de Deveugh-Geiss et al (1992) se encontr que un 37% de los nios mejoraban con clomipramina. El uso de inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina como la fluoxetina, ha sido estudiada recientemente en nios y adolescentes. Riddle wncluyb que la fluoxetina parece ser segura y bien tolerada en dosis de 10-40 mglda en un estudio de un grupo de 10 nios y adolescentes. Tambin en el estudio del NIMH, 15 adolescentes que no respondieron a clomipramina o no soportaron los efectos laterales, fueron tratados con fluoxetina sin presentar efectos indeseables de consideracin. El maleato de fluvoxamina tambin se ha estado usando en nios y adolescentes con TOC desde 1997 en EEUU. Se realiz un estudio multicntrico randomizado con grupo control en 120 nios cuyas edades fluctuaban entre 8 y 17 aos por un periodo de 10 semanas. Los resultados mostraron que la flwoxamina es ms efectivo que el placebo en el TOC. Solamente tres nios no siguieron el estudio por efectos adversos, ninguno de los cuales fueron considerados graves. Estos efectos laterales pueden ser agitacin, hiperkinesia, depresin, dismenorrea, flatulencia y rash. Instruccin conductual. Las tcnicas conductuales de exposicin y prevencin de la respuesta, han mostrado tambin ser un tratamiento efectivo para el TOC en nios y adolescentes, sin embargo, los clnicos refieren la dificultad de que los nios cumplan las instrucciones y por otro lado los padres encuentran que los clnicos estn pow entrenados en este tipo de tcnicas. No hay estudios sistemticos en este sentido. March y cols. propusieron en 1994un protocolo de tratamiento para nios y adolescentes w n TOC ("How I Ran OCD O m y Land"). Comprende cuatro etapas distribuidas en 16 semanas de tratamiento. La etapa 1 es predominantemente psicoeducacional, la etapa 2 analiza y objetiva las experiencias obsesivo compulsivas del nio dentro de un contexto narrativo, la etapa 3 y 4 inicia una terapia formal cognitivo conductual. Este entrenamiento incluye a los padres en tres sesiones. El monitoreo incluye evaluacin clnica, registros de las conductas, la escala de Yale-Brown, la NIMH Global Scale y las Clinical Scales of Global Improvernent. La evaluacin de este protocolo reporta mejona sintomtica en el 40% de los pacientes, y en el 60% restante, se encontr una disminucin de al menos el 50% de su sintomatologa. A pesar de que los pacientes sometidos a este protocolo adems reciban medicamentos, se postula que el resultado es superior a los estudios en que los pacientes reciben slo el medicamento. Adems, se encontr que la mejo-

ra persista a pesar de que el medicamento se discontinuara, a diferencia de la frecuente recada al retirar el medicamento, en los casos de farmacoterapia sola. Intervenciones familiares. Es importante realizar siempreun diagnstico del grado de funcionalidad familiar, ya que un buen logro de sta ayudar al cumplimiento de las indicaciones del tratamiento y a la no involucracin en los rituales del nio, lo cual pudiera empeorar su pronstico. La familia requiere, junto al nio, entender las caractersticas de este trastorno, sus posibles etiologas y los objetivos del tratamiento. Por otro lado, la mantencin del sintoma pudiera servir para la homeostsis disfuncional familiar, siendo recomendable en este caso incluir en el tratamiento terapia familiar sistmica. Es necesario tomar en cuenta adems que la ffecuencia de psicopatologa en los padres es mayor que en la poblacin general y que aproximadamente un 25% de los parientes de primer grado de un nio con TOC, presenta el mismo trastorno, que muchas veces es dilucidado en el transcurso del tratamiento del hijo, solicitando ayuda tambin para ellos. Terapia individual. Las terapias de insight en nios y adolescentes no han mostrado su utilidad directamente en este trastorno, sin embargo, pueden ayudar en forma complementaria, en los nios mayores, a disminuir la ansiedad que esta alteracin les significa, al mismo tiempo que les puede ayudar a dimensionar el rol que la presente sintomatologa juega en su vida e incrementar sus capacidades de adaptacin. Tambin existe indicacin de psicoterapia individual si el paciente presenta adems un desarrollo anormal de personalidad u otro trastorno psiquitrico que lo amerite. Apoyo y rehabilitacin escolar. En algunos pacientes en los que el TOC ha afectado su escolaridad en trminos de rendiiiento y de habilidades sociales, se hace necesario brindar ayuda especfica en esas reas, siendo conveniente una adecuada coordinacin con el sistema escolar.

Black DW, Noyes RJr, Goldstein RB, Blum NA. Family study of obsessive-compulsivedisorder. Archives of General Psychiatry 1992; 49:362-68. Clifford CA, Murrary RM. Genetic and enviromental influences on obssesional traits and sympthoms. Psychological Medicine 1984; 14:791-800. Flament MF, Rapoport J L ,Berg CJ et al. Clomipramina

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

Captulo 1 3

Treatment of Childhood Obsesive- Compulsive Disorder. Arch Gen Psychiatry 1985; 42:977-83. Of Childhood Obsesive Compulsive Disorder. Arch Gen Psychiatry 1987; 44:219-25. Flament M, Whitaker A, Rapoport JL et al. An Epidemiological Study of Obsesive-CompulsiveDisorder i n Adolescents. Washington: Amencan Psychiatric Press, 1989. Garca R, De la Barra F, Mena 1, Neubauer S, Sol C. Simposio Trastorno Obsesivo Compulsivo. 49 Congreso Sociedad Neurologa Psiquiatxa y Neurocimgia, 1994. Lenane MC, Swedo SE, Leonard H, Pauls DL, Sceery W, Rapoport J. Psyquiatric disorders in first degree relatives of children and adolescents with obsessivecompulsive disorder. Joumal of the Amencan Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1990; 28:407-12. Leonard Hl, Lenane MC, Swedo SE et al. Tics and Tourett's Disorder: A 2 -to 7- year follow up of 54 Obsessive -Compulsive Children. Am J Psychiatry 1992; 149: 1244-51. Leonard HL, Swedo SE, Rapoport JL et al. Treatment of Obsesive-Compulsive Disorder in Children and Adolescents:A Double-Blind Crossover Comparison.

Arch Gen Psychiatry 1989; 46:1088-92. March J, Mulle K, Herbel B. Behavioral Psychoterapy for Children and Adolescentswith Obsesive- Compulsive Disorder: An Open Trial of a New Protocol-Dnven Treatment Package. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33: 3. Riddle MA, Scahill L, King RA et al. Doble-blmd, crossover trial of fluoxetine and placebo in Children and Adolescents with Obsesive-Compulsive Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 1062-69. Swedo SE, SchapiroM, Grady C, Cheslow D, Leonard H, Rapoport J. Cerebral Glucose Metabolism in Childhood-Onset Obsesive- Compulsive Disorder. Arch Gen Psychiatry 1989; Vol 46. Swedo SE, Rapoport JL, Leonard H et al. ObsessiveCompulsive Disorder in Children and Adolescents. Arch Gen Psychiatry 1989; 46:335-41. Toro J, Cervera M, Osejo E, Salamero M. ObsesiveCompulsive Disorder in Childhood and Adolescence: A Clmical Study. J Child Psychol Psychiatr 1992; 33(6): 1025-107. Zohar AH, Ratzoni G, Pauls DL et al. An epidemiological Study of Obsessive CompulsiveDisorder and Related Disorders in Israeli Adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 3 l(6): 1057-61.

SINDROME DE DEFICIT DE ATENCION


HUMBERTO GUAJARDO

Por su alta frecuencia agrupa la mayor cantidad de investigaciones en la especialidad. Es un cuadro que est presente por lo general desde los primeros aos y que se prolonga en un alto porcentaje de pacientes hasta la edad adulta. Actualmente se acepta que est determinado por causas biolgicas a las cuales se asocian factores ambientales. Se manifiesta de preferencia en el sexo masculino. Se caracteriza porque afecta patrones conductuales y genera mal rendimiento escolar. Con mucha frecuencia escuchamos polmicas respecto al porqu hoy e n da hay tantos nios en tratamiento, y tanta demanda de parte de los colegios y de los padres. Es una moda? Antes no se conoca? Definicin y anteceaentes Es probable que no exista una respuesta defmitiva al respecto, pero es posible sealar algunos El sndrome de dficit de atencin es un cuadro factores que pueden explicar que hoy exista un maclnico que se caracteriza por la presencia de nios yor nmero de nios a los cuales se les diagnostica con un corto perodo de atencin, generalmente asoel trastorno: ciado a impulsividad e hiperactividad. Muchos de - Se piensa que el trastorno se debera a una . estossntomas pueden persistir hasta la etapa adulta. disfuncin en algunas estructuras del sistema nerPor tratarse de un cuadro de alta complejidad, vioso, las cuales se produciran por pequeas alterahan existido varios cambios en su denominacin y ciones durante los perodos de gestacin o perinatal. en la t e e o l o g a utilizada. El desarrollo actual de la tecnologa mdica, ha En una primera etapa s e asoci a factores orgpermitido que en la mayora de los pases latinoamenicos y Strauss en 1947 habl de "sndrome de dao ricanos se estn aplicando programas de deteccin cerebral mnimo", por cuanto muchos de los sntoprecoz de patologas tanto del embarazo, parto, como mas se encontraban e n nios con retardo mental y10 del perodo de recin nacido, permitiendo que nios dao orgnico cerebral. Sin embargo, en la mayora que antiguamente no eran viables o que quedaban de estos nios no fue posible comprobar un dao, con graves daos, nazcan y se desarrollen sin graves motivo por el cual se empez a hablar de una "disproblemas, pero desarrollando probablemente estas funcin cerebral mnima" en 1962. Este trmino fue pequeas alteraciones funcionales. criticado por estimar que pona nfasis en una alte- El incremento en el consumo de drogas en racin de la corteza cerebral, lo cual se cuestiona; y madres jvenes, ligado por lo general a uso de alcopor otra parte la palabra "mnima" se pens que hol, se ha sealado podra estar incidiendo enprovoinduca a error, y a creer que el cuadro no requera car alteraciones que se expresen en los hijos en el mayor preocupacin. trastorno de atencin. Entre los aos 1962-1968 las clasificaciones CIE- El progresivo desarrollo econmico que van 9 y DSM 11 se refieren a un "sndrome hiperquintico"

alcanzando muchos pases de Latinoamrica, determina que los sistemas educacionales estn cada vez ms presionados a preparar individuos con mayores niveles de instruccin a objeto de incorporarse a un campo laboral mucho ms exigente. Por tanto, en cuanto un nio presenta dificultades conductuales o de rendimiento, es derivado para su tratamiento. - Por otra parte, es necesario sealar que en la mayora de las escuelas, en especial de sectores de bajos recursos, los profesores deben atender a un alto nmero de alumnos por curso que en algunos casos llegan a 40 50. Esto hace que difcilmente puedan tener un manejo adecuado cuando un nio se sale de los mrgenes habituales.

162

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

SINDROME DE DEFICIT DE ATENCION

163

y se excluye en USA a los nios con dao orgnico y retardo mental. Hacia 1980 se empieza a enfatizar el problema de atencin y la falta de autocontrol. El DSM 111 habla de trastorno por dficit de atencin, con o sin hiperactividad.Los sntomas principales son falta de concentracin, impulsividad e inquietud excesiva. El DSM 111-Rplantea el diagnstico de un dficit de atencin con hiperactividad, desechando la hipoactividad. El DSM N admite tres variedades con irnplicaciones diferentes segn el predominio en el dficit de atencin, en la impulsividadmiperactividado en ambas heas en forma mixta. Los criterios para el diagnstico del trastorno son casi idnticos entre el CIE-10 y el DSM N, pero el CIE-10 define categoras ms estrictas. Prevalencia Hay grandes diferencias y variaciones entre las cifras que entregan distintos paises. No obstante, la cifra que se ha ido consolidando en la mayora de los autores es de un 3-5% de los nios en edad escolar. Por aos las cifras entregadas en G r l Bretaa son manifiestamente menores situndose incluso alrededor de lx 1000 nios para algunas publicaciones. El cuadro se presenta con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, en una proporcin de 4 5:l. Segn trabajos recientes, los sntomas pueden persistir en la edad adulta en un 40 a 60% de los casos. se DroLa variedad en las cifras de ~revalencia duce por cuanto: - Se han utilizado diferentes terminologas y clasificaciones que hacen los estudios no comparables. - El estudio de la hiperactividad requiere de escalas de medicin muchas veces subjetivas y con distintos puntos de corte usados por los diferentes investigadores. - La cifra vara dependiendo de si la informacin es obtenida de los padres, profesores o mdicos en forma simultnea o aislada. Sntomas En la actualidad el diagnstico es asignado a nios o adultos que presentan ciertas caractersticas conductuales mantenidas durante un cierto periodo de tiempo. Las conductas ms comunes se agrupan en tres categoras: desatencin, hiperactividad e impulsividad.

Desatencin. Las personas con desatencin tienen una gran dificultad para mantener su mente en una sola cosa y pueden aburrirse con una tarea en pocos minutos. Pueden dar esfuerzo y atencin automtica a tareas que les son muy motivantes o los entretienen. No obstante se les dificulta el focalizar en forma deliberada y conciente su atencin en una tarea o aprendizaje. Hiperactividad. Las personas que tienen hiperactividad parecen estar siempre en movimiento. Sentarse durante una clase puede ser una tarea casi imposible. Los nios hiperactivos se paran de su asiento y caminan alrededor de la clase. Mueven constantemente sus pies, tocan todo o golpean ruidosamente sus lpices. Los adolescentes y adultos se ven inquietos, impacientes, hacen varias cosas a la vez y fluctan entre una actividad y la siguiente. Impulsividad. Las personas irnpulsivasparecen incapaces de controlar sus reacciones inmediatas o pensar antes de actuar. Como resultado pueden hacer comentarios inadecuados, correr por una calle sin mirar, no esperar su turno en los juegos o quitar un juguete a otro nio. Para asegurar que un nifo tiene un dficit de atencin es importante considerar algunos aspectos: Son estas conductas excesivas, prolongadas en el tiempo y problemticas? jocurren ms a menudo queen otra gente de su edad? son un problema permanente o responden a una situacin transitoria? jocurren en distintos lugares o slo en un lugar especfico como el colegio o la oficina? El DSM IV nos entrega una serie de criterios para efectuar el diagnstico.
Criterios para el diagnstico de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades. - A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos). - A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (por ejemplo, juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas). - A menudo se distrae fcilmente por estmulos helevantes. A menudo es descuidado en las actividades

se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).
Cdigos basados en el tipo F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado (3 14.01): si se satisfacen los criterios A l y A2 durante los ltimos seis meses. F90.8 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit de atencin (314.00): si se satisface el criterio Al, pero no el criterio A2 durante los ltimos seis meses. F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (314.01): si se satisface el criterio A2,pero no el criterio A l durante los ltimos seis meses. Nota: En el caso de sujetos +n especial adolescentes y adultos- que actualmente tengan sntomas que ya no cumplen todos los criterios, debe especificarse en "remisin parcial".

2. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad/mpulsividad han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo. Hiperactividad: - A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento. - A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado. - A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). - A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. - A menudo est "en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor. - A menudo habla en exceso.
Impulsividad: - A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. - A menudo tiene dificultadespara guardar turno. - A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (por ejemplo, se entromete en conversaciones o juegos).

Aspectos clnicos y comorbilidad La edad ms frecuente de consulta es entre los 6 y los 11 aos. Es el grupo que ms se conoce y la demanda de consulta se produce por las dificultades para estudiar, su mal rendimiento escolar y sus problemas de conducta. La mayora de los nios presentan ciertas caractensticas como sentimientos de disconformidad,baja autoestima, sentimientos de culpa, cambios inesperados del humor e inadecuacin social. Estos sentimientos derivan generalmente de que constantemente est siendo sometidos a crticas, burlas y castigos tanto e el ambiente familiar como escolar. Se ha descrito que estos niios son propensos al consumo precoz de tabaco en la adolescencia. El trastorno ha sido vinculado al inicio del trastorno bipolar del cual sera precursor. Est demostrada en algunos casos su asociacin al sndrome de Gilles de la Tourette. Por ltimo el trastorno est vinculado al abuso de sustancias, incluido el alcohol en la edad adulta y a la agresividad y desadaptacin social. En un 25-30% de estos nios es posible encontrar un trastorno especifico del aprendizaje, aunque muchos casos tengan una inteligencia superior. Muchos de estos nios tienen trastornos en el lenguaje, de predominio sobre el rea expresiva. Cerca de un 50% de los casos presentan al menos una alteracin psiquitrica adicional. El trastorno oposicional desafiante y los trastornos de conducta se presentan con frecuencia. Se describe que al menos un 25% de los casos tiene baja autoesti-

A. (1) 0 (2) 1. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo: Desatencin: - A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. - A menudo tiene dificultadesDara mantener la atencin en actividades ldicas. - A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente. - A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones).

B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los siete aos de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (por ejemplo, en la escuela o en el trabajo, o en la casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clinicamente significativode la actividad social acadmica o laboral. E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no

'
l
1

164

PSIQUIATRIA DEL NIN(i Y DEL A D O L E S C E N T E

S I N D R O M E DE DEFICIT DE ATENCION

165

l
1

ma, asociado al menos a un episodio de depresin mayor durante sus aos escolares y tambin con frecuencia sufren de trastorno de ansiedad con miedos y rabietas. Por supuesto que no todos los nios con trastorno por dficit de atencin tienen comorbilidad. Por otra parte no todos los pacientes que tienen sndrome de Latourette, trastorno oposicional desafiante, trastorno de conducta, ansiedad o depresin tienen trastorno por dficit de atencin. Sin embargo, la presencia de estos desrdenes o la posibilidad que se den en conjunto, permiten sealar que todo nio con un trastorno por dficit de atencin debe ser evaluado por un especialista que tenga entrenamiento en psicopatologa.

Diagnstico diferencial
Los sntomas del trastorno por dficit de atencin pueden confundirse con una serie de patologas que hay que tener presente: - La actividad de un nio normal cuyos padres son inexpertos y aprensivos. Hay nios que pueden ponerse hiperactivos por estar en ambientes un poco desestructurados o desorganizados. Sin embargo, el trastorno no es permanente como en el caso del nio con dficit de atencin. - Los trastornos del aprendizaje sin hiperactividad, pueden tambin generar confusiones,por cuanto estos nios pueden abumrse en el colegio al no recibir ayuda ni progresar en el aprendizaje. En estos casos un detenido estudio y evaluacin de sus problemas y un examen psicopedaggico ayudarn al diagnstico. - Los trastornos de conducta sin dficit de atencin pueden a veces tener un cierto grado de desconcentracin e inquietud en la escuela por desmotivacin. Sin embargo, el hecho de que han empezado tardamente en la vida ayuda a diferenciarlos. - Los estados depresivos pueden llevar a una baja en el rendimiento escolar, irritabilidad, problemas de concentracin y dificultades con sus pares. - La angustia puede exteriorizarse como hiperactividad. - El uso de frmacos (antihistamnicos,broncodilatadores, teofilina, etc.) puede producir hiperactividad. - Problemas visuales o auditivos pueden afectar en forma secundaria la atencin y la memoria. - Es necesario sealar una serie de condiciones, que hay que tener presentes, como crisis de ausencia, intoxicacin por plomo, trastornos generalizados del desarrollo (autismo) y maltrato fisico o psicolgico que pueden producir dificultades en la concentracin e hiperactividad.

Diagnstico
El diagnstico es esencialmente clnico, no existe un test simple que haga el diagnstico definitivo del trastorno por dficit de atencin. El diagnstico resulta de analizar la informacin de una variedad de fuentes, fundamentalmente los padres y los educadores. La informacin se contrasta con los criterios DSM IV. El criterio "B" sobre la edad es actualmente debatido ya que para algunos autores no debena existir restriccin al diagnstico por la edad. Una de las herramientas ms usadas en la actualidad es la escala de Conners, de la cual existe una forma validada en castellano y que puede ser usada en cualquier consulta, siendo ideal que sea completada tanto por los padres como por los educadores del nio. Recientemente se han introducido programas computarizados como el TOVA (Test o f variables o f Attention) de gran sensibilidad (89%), con un 11% de falsos negativos y un 10% de falsos positivos. El electroencefalograma no tiene un valor diagnstico por cuanto las alteraciones que se pueden encontrar son de carcter inespecfico. Se piensa que a futuro podran utilizarse potenciales evocados visuales y auditivos donde se ha comprobado una latencia aumentada de la onda P3 (a 300 mseg), con menor amplitud en los sujetos con trastorno por dficit de atencin que en los controles. Otros autores plantean que podra usarse mediciones de imgenes de resonancia magntica donde se encontraria un ncleo caudado de mayor tamao en los nios con trastorno por dficit de atencin. Sin embargo, estos exmenes por el momento no estn ampliamente difundidos y debern ser objeto de una mayor difusin y validacin antes de generalizar su uso.

busca potenciar el efecto en el diagnstico, comprensin etiolgica y en lapsicoterapia, incorporando en forma estructurada los conocimientos aportados desde hace muchos aos por diferentes paradigmas o enfoques en los que confluyen la mayona de las tcnicas y terapias que se conocen. Los paradigmas a considerar son: biolgico, conductual-ambiental, cognitivo, afectivo, inconciente, sistmico familiar y recientemente se ha incorporado el concepto de self: En la psicoterapia integrativa estos paradigmas constituyen subsistemas que lejos de competir entre s, aportan todos a la comprensin de un trastorno. A continuacin describiremos el aporte de los diferentes enfoques o paradigmas a la comprensin del sndrome de dficit de atencin. Enfoque biolgico Basndose en las dificultades de autocontrol, de procesamiento de la informacin, de capacidad de atencin, etc., se ha planteado una disfuncin del sistema nervioso central que afectara el equilibrio de neurotransmisores, sin embargo esto no ha podido ser deffitivamente establecido. Entre las lneas de investigacin actualmente vigentes podemos mencionar las siguientes:

No obstante es un hecho aceptado que el funcionamiento de catecolaminas y su equilibrio estaran involucrados en la patognesis y terapia del sndrome de dficit de atencin. Esta disfuncin neuroqumica afectara ciertas reas centroenceflicas y corticales del sistema nervioso relacionadas con la atencin, control de la actividad e impulsos corticales, alterando el umbral perceptual a los mecanismos de aprendizaje (refuerzo y castigo).

Influencias genticas. Se ha sealado que habna una cierta transmisin en padres con antecedentes de conducta antisocial, alcoholismo y abuso de drogas en especial durante la gestacin. Estudios han sealado que el trastorno es cuatro veces ms frecuente en las familias donde existe un miembro afectado. Tambin en gemelos idnticos es ms frecuente la concordancia de aparicin que entre hermanos. Estudios neuroqumicos. Por el efecto positivo de los estimulantes se ha sugerido una disfuncin de sistemas adrenrgicos o serotoninrgicos. Metabolitos de transmisores cerebrales como 3 metoxy, 4 hidroxifenilglicol (MHPG) se encontraron ms bajos en un estudio de ninos con sndrome de dficit de atencin. Estos estudios no han sido replicados. En general, se plantea que los estudios en sangre, orina o lquido cefalorraquideo no reflejan los valores de las zonas especficas que estarian alteradas y ms bien son valores de tipo global. Los estimulantes deprimen la excrecin de MHPG por dos semanas despus que se suspenden. Tambin se encontraron medidas ms bajas de otro metabolito (cido homovanlico) en el lquido cefalorraqudeo de nios con el sndrome, pero los estudios se han efectuado con pocos nios y sin grupo control, lo que limita su validez.

Etiologa y psicopatogenia
La etiologa no est claramente precisada. Por la complejidad del sndrome, es muy improbable que exista una etiologa nica, salvo quiz para un pequeo grupo. Los estudios actuales tienden a dar una mayor importancia a los factores biolgicos y lo ms probable es que los factores psicosociales contribuyan a una expresin ms o menos intensa del trastorno. En los ltimos aos se ha desarrollado un nuevo modelo en el campo de la psicoterapia y muchos autores han desarrollado el concepto de psicoterapia integrativa (recomendamos al lector leer el captulo respectivo de este libro donde encontrar las bases tericas de este enfoque). La psicoterapia integrativa

Estudios de neuroimgenes. La tomografiapor emisin de positrones PET), ha mostrado cambios a travs de la niez y adolescencia en la densidad de receptores de dopamina. Se han determinado diferencias entre los nios con trastorno por dficit de atencin y los normales, en cuanto al flujo de sangre al cerebro y al uso de glucosa en los lbulos frontales medidos por el PET. Sujetos adultos fueron expuestos a aprender un listado de palabras y los investigadores midieron los niveles de glucosa usados por las reas del cerebro que inhiben impulsos y controlan atencin. Dado que la glucosa es la principal clase de energa que utiliza el cerebro, su medicin es un buen indicador del nivel de actividad cerebral. Las investigaciones encontraron importantes diferencias entre los sujetos que tenan trastorno por dficit de atencin y los normales. En los sujetos con trastorno por dficit de atencin, las reas cerebrales que controlan la atencin usaban menos glucosa, lo que indicaba que estaban menos activas. De estas investigaciones parece concluirse que un bajo nivel de actividad en algunas partes del cerebro puede causar falta de atencin. El metilfenidato aumenta el flujo de sangre al mesencfalo y ganglios de la base, disminuyendo el flujo-de sangre a las reas motoras corticales, lo que explicara el efecto de los estimulantes, ya que la corteza cerebral estana envuelta en las conductas de impulsividad y agresividad. Plomo. Algunos autores han sealado que altos niveles sanguneos de plomo pueden producir alteraciones conductuales y cognitivas en los nios. Thompson (1989), mostr que 501 nios tenan una correlacin entre altos puntajes en escalas de reporte para profesores y altos niveles sanguneos de plomo.
El estado actual de las investigaciones ha permitido descartar como factores causales: - ver mucha televisin; - alergia a los medicamentos; - exceso de azcar; - vida familiar anormal.

166

PSIQUIATRIA DEL NI&O Y DEL ADOLESCENTE

Enfoque conductual ambiental Entre los aspectos ms destacados aportados desde este subsistema, est el planteamiento de que a partir de las alteraciones ya descritas de desequilibrio~en los niveles de neurotransmisores en algunos ncleos centroenceflicos, estos nios tendran altos umbrales a percibir estmulosde refuerzo y castigo. En estas condiciones, resulta fcil comprender las dificultades que tienen padres y maestros para ir moldeando la conducta del nio. Tcnicas muy poderosas como los contratos conductuales fracasarn rotundamente mientras no se corrijan los trastornos neuroqumicos que generan la alteracin. Al h c a s a r las tcnicas habituales es muy fcil que se incrementen los niveles de castigo que estos nios reciben pudiendo ser muy golpeados y agredidos. Estos nios tienen seriamente comprometidas por la misma razn sus capacidades de aprendizaje observacional y de imitacin, lo que les inhibe desarrollar un repertorio de conductas de acercamiento social, adquiriendo ms bien a partir de su impulsividad muchas conductas agresivas. Enfoque cognitivo Las alteraciones en la capacidad de atencin afectan seriamente los procesos de organizacin del pensamiento. De esta manera no logran adquirir capacidad de ordenar sus conocimientos, jerarquizar en la toma de decisiones ni desarrollar mecanismos de autocontrol. Por otra parte en la lnea de la adquisicin de estructuras de pensamiento o ideas irracionales como las planteadas por Beck, Ellis y otros autores cognitivistas, tempranamente reciben mensajes que por su constante repeticin y por su fuerte contenido afectivo son incorparados por el nio con mucha facilidad. "Eres malo", "todo lo haces mal", "eres mal alumno", "eres desordenado", "nos haces sui%rf', etc., son algunos ejemplos de frases a las que los pacientes con el trastorno se ven sometidos. Enfoque afectivo Cuando se plantea que estos nios tienen un alto umbral al refuerzo y castigo, estamos diciendo que en el rea de los afectos y emociones tienen tambin muchas dificultades para percibir y expresar sus estados emocionales. Con frecuencia muchos de estos nios tienden a no aceptar que se les haga cario teniendo dificultades en su sensibilidad posterior y en la expresin de afectos. En otros casos sometidos a retos y rechazo

SINDROME DE DEFICIT DE ATENCION

167

por sus padres, familiares y profesores, desarrollan verdaderas barreras en torno a su vida afectiva eludiendo sentir o vivir la angustia, pena y dolor. que las consecuencias de su conducta debieran producirles. Un ltimo mecanismo presente es que aquellos nios sometidos a intensos castigos y agresiones por su conducta, vivencian fuertes sentimientos de rabia, frustracin, ira, vergenza, etc., todos los cuales pueden aflorar en situaciones futuras. Es muy probable que los mecanismos descritos estn presentes en muchos de los sujetos que habiendo tenido un trastorno por dkficit de atencin, desarrollan posteriormente trastornos de conducta, trastorno oposicional-desafianteo trastorno de personalidad. Enfoque inconciente Considerando las dificultades crecientes que muchos de estos nios presentan desde los primeros aos de vida, es muy probable que muchos de los planteamientos psicoanalticos hoy cientficamente comprobados, como represin, estimulacin subliminal y disociacinjueguen un rol importante para explicar la conducta y trastornos posteriores que se observan en estos pacientes. Pacientes con trastornos severos en la adolescencia y vida adulta sometidos a terapias de asociacintraen a la mente situacionesy recuerdos que les generan intensas emociones negativas, de los cuales no tenan conciencia. Enfoque familiar sistmzco Es indudable que un nio con las caractersticas de trastorno por dficit de atencin puede producir serias alteraciones en la estructura de familias que estn en un equilibrio inestable. Por otraparte, farnilias disfuncionales pueden transformar al nio en el "chivo emisario" de sus dificultades. Las caractersticas de estos pacientes pueden facilitar reacciones de ambivalencia en los padres, alteraciones en los subsistemas familiares, doble vnculo, etctera. Las lneas de autoridad pueden verse fcilmente afectadas por la produccin de alianzas inadecuadas.

por las caractensticas ya descritas, muchos de estos pacientes ven alterada su capacidad para desarrollar un SeIf armnico lo que puede afectar el desarrollo de la estructura de su personalidad.

cofrmacos no es en absoluto la forma exclusiva de tratamiento, su utilizacin es fundamental y previa al abordaje a travs de otros subsistemas. Psicoestimulantes. En 1937 Bradley describi el efecto paradojal de los estimulantes en el tratamiento del trastorno. Su uso tenderia a normalizar los desequilibrios a nivel de neurotransmisores ya que aumentan la liberacin de catecolaminas al espacio intersinptico, esto permitira el adecuado funcionamiento de reas del sistema nervioso alteradas en su funcionamiento. Numerosos estudios encuentran que son efectivos en el 75% de los casos. Si algim paciente no responde al uso de la droga, en el 70% de los casos responder a un segundo estimulante. Los osicoestimulantes disponibles son: anfetamina, mLtilfenidato y pemolGa. En los menores de seis aos de edad tienden a ser poco efectivos, su uso puede ser necesario en pacientes adolescentes e incluso en adultos. Durante aos se han desarrollado controversias respecto al uso de estos medicamentos en especial respecto a factores como riesgo de adiccin, alteraciones en el desarrollo y necesidad de suspender la terapia en la adolescencia. La informacin disponible permite aseverar al respecto que: - No existe riesgo de adiccin en nios. En adolescentes y adultos si el uso es adecuado y bajo control mdico, no hay problemas de adiccin. - No se ha comprobado que la medicacin produzca alteraciones permanentes en el crecimiento y desarrollo. - No es imprescindible suspender la medicacin en la adolescencia, cerca de un 80% de los adolescentes que han estado en tratamiento cuando nios fiecesitan mantenerla. Un 50% incluso la necesitara como adulto se& diversos estudios. Anfetamina. Esta disponible en comprimidos de 10 mg. Se recomienda una dosis de 0,3-0,5 mgkg de peso dia. Su vida media en el organismo es de alrededor de 6 horas. Es el medicamento de eleccin en especial en el trastorno de dficit de atencin cuando predomina la forma hiperactivo-impulsiva. Los efectos secundarios son ms intensos al inicio del tratamiento y pueden incluir insomnio, prdida del apetito, cefalea y prdida de peso. Estos sntomas tienden a ceder dismuiuyendo la dosis. Se distribuve generalmente en dos dosis diarias, una en la maana y otra al medioda. Cuando predomina el dficit de atencin se indica de lunes a viernes y se suspende en perodos de vacaciones. Sin embargo, en los casos con predominio hiper<

As como se ha planteado un abordaje en la persp.ectiva integrativa para el diagnstico,la psicoterapia integrativa resulta un interesante aporte para m enfoque adecuado de la terapia. Desde luego debe quedar claro que el tratamiento no puede consistir en el uso exclusivo de un medicamento. Considerando adems la frecuente presencia de comorbilidad, el paciente deber ser abordado desde todos los subsistemas, privilegiando obviamente el trabajo en aquellos que se encuentren ms afectados.

De incorporacin reciente en la psicoterapia, ha sido descrito como el elemento integrador de la personalidad. Es una instancia de autoorganizacin y de integracin de la experiencia que desempea funciones de identidad personal, de significacin de la experiencia y de administracin de la conducta.

Este es uno de los aspectos que hoy da se consideran ms importantespara el xito de una terapia. Estas incluyen: variables del paciente, variables del terapeuta, relacin paciente-terapeuta. No corresponde describirlas exhaustivamentepor lo que sugerimos al lector remitirse al captulo resnectivo. No se sealarn aauellos aspectos que resultan ms relevantes para ei tratamiento del Gastarno por dficit de atencin. Respecto a las variables del paciente en estos casos resulta fundamental evaluar las caractersticas de los padres. Muchos de ellos vienen a tratamiento sin aceotar el problema de su hijo, molestos con los profesires y con ideas preconcebidas respecto a rechazar algunos tipos de terapia. Es muy importante darse tiempo para explicarles detalladamente la naturaleza del problema, destruir ciertos mitos respecto a 10s f h a c o s y sealarles el pronstico en caso de que no se.realice un adecuado tratamiento. Es fundamental que los padres entiendan que el tratamiento es un proceso que en muchos casos puede significar aos de trabajo. De las variables del terapeuta la empata, es decir la capacidad de ponerse en el lugar del nio y de los padres comprendiendo sus inquietudes y temores, resulta fundamentalpara asegurar el xito de la terapia. Por ltimo, es preciso desarrollar una adecuada relacin paciente-terapeuta, que en este caso incluye a los padres, generando confianza mutua y en especial -- aceptacin de las intervencionesque se realiza- -

ILUI.

Biolgico Es importante sealar que si bien el uso de psi-

168

PSIQUIATRIA DEL NINO Y D E L A D O L E S C E N T E

SINDROME DE DEI 'ICIT D E ATENCION

activo-impulsivo hay que evaluar su uso permanente, manteniendo incluso en los perodos de vacaciones.

realizar pruebas hepticas previo a su uso y durante el tratamiento. Algunos autores han sugerido por esta razn utilizarlo como medicamento de segunda lnea. Medicamentos de segunda lnea: Neurolpticos. Se han utilizado de preferencia en menores de seis aos y en especial para disminuir una hiperactividad muy intensa, protegiendo al nio de accidentes o de situaciones de agresividad Efectos secundarios: somnolencia, diskinesias tardas y desarrollo de tolerancia. En pacientes en edad escolar si bien pueden disminuir la hiperactividad, deterioran el rendimiento en diferentes test en especial en lo que se refiere a concentracin. - Clo>promazina. Se presenta en tabletas de 25 mg y en solucin de manera que una gota es igual a 1 mg. La dosis recomendable es de 1-2 mg por kilo de peso, distribuida en dos dosis diarias. - Tioridazina. En nios se utilizan las presentaciones de: comprimidos de 10 mg; jarabe en que una cucharadita de 5 cm3 corresponde a 10 mg; y solucin en gotas en que una gota es equivalente a 1 mg. Se recomienda dosis de 1-2 mg al da. En los ltimos aos est disponible en la forma retard (liberacin prolongada) de 30 mg y de 200 mg, su uso puede ser til asociado a psicoestimulantes en nios con un trastorno oposicionista- desafiante o cuando se asocia un trastorno de conducta. - Haloperidol. Las presentaciones utilizadas en nios son en comprimidos de 0,25 y 0,50 mg. Tambin hay solucin en que una gota es equivalente a 0,l mg. La dosis a utilizar es de 0,03 m g k g de peso. Antidepresivos: Zmipramina. Se puede encontrar en presentaciones de 10 y 25 mg. Es la droga de primera eleccin en casos con depresin o ansiedad asociados al trastomo por dficit de atencin. La dosis vara de 0,s a 3 mg/kg de peso da repartido en dos o tres dosis. Su introduccin y retirada deben ser paulatinas. Sus efectos laterales incluyen imtabilidad y cardiotoxicidad en especial en pacientes con antecedentes de amtmias cardacas.

MetiZ$enidato. De efecto muy similar a la anfetamina, se recomienda utilizar en las formas del trastomo con predominio del dficit de atencin. Mejora la hiperactividad, la atencin y el control de impulsos. Muestran mejora el test de Conners y las pruebas cognitivas. Dosis: se recomienda 0,6 mg por kilo. Se sugiere no exceder una dosis de 1 mg por kilo. La vida media en el organismo es de 4 horas. En la mayora de los nios se requerir dos dosis diarias. Cuando el trastomo es de predominio en el dficit de atencin se recomienda su uso de lunes a viernes durante los perodos escolares. La presentacin habitual es de tabletas de 10 mg. En USA y probablemente en otros pases est disponible el metilfenidato (RitalinB) en la forma retard que permite su uso en una sola toma diaria con efecto por 8 a 10 horas. Efectos secundarios: son similares a la anfetamina. Pueden presentarse problemas de apetito o insomnio. Algunos nios se quejan de cefalea o de dolor gstrico. Estos sintomas se pueden controlar disminuyendo la dosis. Hay estudios que aconsejan no utilizarlo en nios con tics o enfermedad de Gilles de la Tourette. Otros sugieren que puede ser de ayuda para nios que tengan ambos diagnsticos. En todo caso es preferible tener precaucin y realizar un control muy estricto de su uso en estos casos. Pemolina. Es un estimulante del sistema nervioso central que se incorpor recientemente al arsenal farmacolgico. Est disponible en comprimidos de 37,5 mg. Respecto a la dosis se recomienda empezar con un comprimido, en una dosis nica diaria al desayuno y durante toda la semana. Se aumenta de a medio comprimido semanal hasta llegar a la dosis til que por lo general es de dos comprimidos diarios, pudindose llegar a un mximo de tres. El efecto mximo sobre el sndrome de dficit de atencin se produce por acumulacin y alrededor de las tres semanas de tratamiento. Por eso es un error usarlo slo de lunes a viernes. Efectos secundarios: como todos los psicoestimulantes puede inhibir el apetito, por lo que debe controlarse el desarrollo peridicamente. En los primeros das de tratamiento puede producir insomnio en algunos pacientes. Recientemente se ha advertido sobre la aparicin de un mnimo de casos de dao heptico severo que podran estar relacionados al uso de este medicamento, por lo que se recomienda

Conductual ambiental
Diferentes son las intervenciones que pueden efectuarse a nivel de este subsistema. Es fundamental que el nio est con la dosis de medicamento adecuadas previamente, ya que las diferentes tcnicas han mostrado poca utilidad si se usan aisladamente. En primer lugar es importante bajar la presin o agresividad que los padres puedan tener hacia el nio por su mala conducta o mal rendimiento, expli-

cndoles detalladamente las caractersticas del problema. Algunas de las medidas sugeridas son: Autoridad. Solicitar a los padres que definan una lbea de autoridad, con indicaciones simples, claras y consistentes evitando las desautorizaciones entre los adultos. Psicopedagoga. En aquellos casos en que hay un trastorno especfico del aprendizaje asociado es necesario indicar apoyo psicopedaggico. Uso del refuerzo positivo. Se ha descrito que estos pacientes tienen un alto umbral para percibir los estmulos afectivos, rechazando incluso el acercamiento afectivo. El uso de psicoestimulantestiende a modificar esta situacin, lo que unido a los cambios positivos en la conducta del nio, pennite que los padres puedan entregar en forma sistemtica atencin o afecto, en forma contingente a las conductas positivas que el nio vaya desarrollando. Contrato conductual. Esta es una tcnica particularmente til en el desarrollo de hbitos o control de conductas desadaptativas. En especial estos nios requieren desarrollar el hbito de estudio, pues por sus caractersticas no puede esperarse que el solo uso de medicamento establezca un trabajo sistemtico. Se establece con el nio un compromiso en que se determina un penodo diario de estudio, w n horas precisas y un control de los padres al respecto. Se especifica los premios o situaciones a las cuales el nio tendr acceso por cumplir con su compromiso, y las sanciones y privaciones de privilegios que ocurrirn por el no cumplimiento del mismo. Puede especificarse alguna otra conducta a controlar y llevar un registro del cumplimiento diario de los compromisos. Escuelas para padres y atencin grupal. En servicios y clnicas que tienen mucha demanda, una forma de incrementar el rendimiento de pacientes atendidos es realizar un nmero de cuatro o cinco sesiones en forma paralela tanto a los nios como a los padres. En estos casos las sesiones dirigidas a los nios buscan observar su comportamiento en una situacin parecida a la de sala de clases con actividades libres y luego estructuradas. Los terapeutas pueden utilizar el test de Conners para la observacin. En la segunda o tercera sesin previamente se indica uso de medicamentos a aquellos nios en los que se ha certificado el diagnstico y se observa su respuesta. Paralelamente, los padres estn asistiendo a sesiones con terapeutas que les informan sobre las caractersticas del trastorno y los entrenan respecto al uso de medicamentos y tcnicas conductuales. Manejo escolar. A nivel de la sala de clases hay una serie de estudios que han probado que las modificacionesefectuadas en el aula mejoran la conducta

y el rendimiento acadmico. Desde luego es preferible intentar ubicar a los nios en cursos poco numerosos. La clase ideal para estos nios es una altamente estructurada y bien organizada. Es conveniente que el paciente tenga un sitio prximo a la profesora, lejos de las ventanas y una agenda concreta a practicar. Dado que con frecuencia les cuesta trabajar, deben disponer de un tiempo extra para terminar sus deberes escolares. Es importante entrenar al profesor en tcnicas conductuales. El trabajo diario en casa es una forma de ayudar a la estructuracin y organizacin del tiempo del nio.

Cognitivo
Las permanentes crticas y opiniones negativas a las que se han visto sometidos estos nios, contribuyen a estructurar un conjunto de pensamientos y juicios negativos hacia s mismos en la perspectiva de lo planteado por autores como Beck o Ellis. Por este motivo es frecuente que tengan una baja autoestima y desarrollen una comorbilidad en tomo a una sintomatologa depresiva. Al detectar este tipo de alteraciones y una vez establecidas las medidas ya descritas en tomo a los subsistemas biolgico y ambiental conductual, el terapeuta est en condiciones de efectuar una reestructuracin cognitiva, contrastando con el paciente las nuevas evidencits respecto a su conducta y efectuando a travs de un dilogo socrtico la estructuracin de nuevas ideas y pensamientos respecto a su valor como persona. Estas tcnicas ayudan al paciente a trabajar en sus dificultades inmediatas y cambiar activamente su conducta. Se le ensea a pensar en sus dificultades y a estructurar su trabajo. Se puede ayudar a los nios agresivos a aprender a controlar sus conductas de enfrentamiento y en especial a pensar antes de actuar.

Afectivo
Como se analiz en la seccin de psicopatologa de este captulo, en este trastorno y en especial en pacientes adolescentesy adultos pueden desarrollarse serias alteraciones en la perspectiva de los afectos y emociones. Estas pueden ir desde una dificultad para sentir a la presencia de emociones negativas como rabia, vergenza, pena, etc. El lector puede revisar ms a fondo los problemas relacionados con los afectos y emociones en el captulo respectivo. En estos casos el terapeuta est en condiciones de realizar una reestructuracinafectiva. Esto implica el lograr vivenciar en las sesiones, en la forma ms real posible, emociones despertadas en diferen-

170

PSIQUIATRIA D E L N I N O Y DEL A D O L E S C E N T E

SINDROME DE DEFICIT D E ATENCION

171

tes situaciones, prolongando las vivencias y contenindolas para luego reprocesarlas y dar paso a emociones menos distorsionadas. Entre las tcnicas que pueden ser citadas en el manejo de afectos y emociones est la de la silla vaca.

Tratamientos controvertidos
La angustia de los padres y la complejidad del trastorno han llevado a la existencia de una serie de tratamientos no comprobados cientficamente. Entre otros destacamos:

- Biofeedback

Inconciente
Si bien en muchos pacientes, en especial adolescentes y adultos, puede requerirse de un proceso de terapia de orientacin psicodinmica de larga duracin, en muchos casos se puede abordar en el contexto de una terapia integral algunos aspectos que pueden aparecer como relativamente evidentes y necesarios de abordar. En especial es posible detectar cogniciones y afectos reprimidos o disociados en el inconsciente y en estos casos un cuidadoso procesamiento de la historia vital del paciente poniendo nfasis en situaciones de tipo traumtico en edades tempranas puede ser un importante aporte.

Restricciones dietticas

-- Tratamientos antialrgicos
Tratamientos con medicamentos para corregir problemas del odo interno - Megavitaminas - Quiropraxia - Anteojos con coloraciones especiales.

Evolucin
Algunos sntomas del trastorno por dficit de atencin desaparecen a medida que el nio se aproxima a la etapa de la adolescencia. Su hiperactividad puede disminuir, pero unida a la impulsividad puede constituir un riesgo cuando el joven se enfrenta a iniciar actividades de alto riesgo como conducir vehculos, citas con jvenes del sexo opuesto y exposicin a sustancias. controladas incluyendo bebidas alcohlicas. Si la adolescencia es un perodo muy dificil para cualquier joven, lo es mucho ms para un joven con el trastorno.

Familiar
Un abordaje desde esta perspectiva requerir un trabajo con todos los miembros del grupo familiar. Familias muy disfuncionales necesitarn ser derivadas a un terapeuta familiar. No obstante, habra que destacar algunas orientaciones para el resto de los casos. Desde luego, el entregar informacin y asegurarse de una adecuada comprensin de las caractersticas del trastorno, es ya un importante logro en buen nmero de casos. Es necesario que las lneas de autoridad estn muy bien definidas, que se eviten dobles mensajes o una ambivalencia afectiva. Velar porque el hijo problema no est incorporado al subsistema parental formando alianza y recibiendo sobreproteccin de alguno de los padres.

Breakley J. The role of diet and behaviour in childhood. Journal of Paediatric Child Health 1997; 33: 190-94. Efron D, Jarman F, Barker M. Side effects of methylphenidate and dexarnphetamine in children with attention deficit hyperactivity disorder: a double-blind, crossover trial. Pediatrics 1997; 100:662-66. Faraone SV et al. Attention-deficit hyperactivity disorder with bipolar disorder: a familiar subtype? Journal American Acad Child and Adolesceni Psychiatry 1997; 36:1378-87. Faraone SV et al. 1s comorbidity with ADHD a marker for juvenile-onset mania? Journal American Acad Child and Adolescent Psychiatry 1997; 36: 1046-55. Gaub M, Carlson CL. Gender differences in ADHD: a meta-analysis and critical review. Journal American Acad Child and Adolescent Psychiatry 1997;36: 103645. Hazell P. The overlap of attention deficit hyperactivity disorderwith other common mental disorders.Journal Paediatrics Child Health 1997; 33: 131-37. Jensen PS, Martin D, Cantwell DP. Comorbidity in ADHD: implications for research, practice and DSM-IV. Journal Amencan Acad Child and Adolescent Psychiatry 1997; 36: 1065-79. Levy F, Hay DA, McStephen M, Wood C, Waldrnan 1.

Attention-deficithiperactivity disorder: a category or a continuum? Genetic analysis of a large-scale twin d and Adolescent study. Journal Amencan ~ c a Child Psychiatry 1997; 36:737-44. Mataro M et al. Magneticresonance imaging measurement of the caudate nucleus in adolescents with attentiondeficit hyperactivity disorder and its relationshipwith neuropsychological and behavioral measures. Arch Neurology 1997; 54:963-68. hirvis KL, TannockR. Language abilities in childrenwith attention deficit hyperactivity disorder, reading disabilities, and normal controls. Journal of Abnormal Child Psychology 1997; 25:133-44. Sherman DK, Iacono WG, Mc Gue MK. Attention-deficit hyperactivity disorder dimensions: a twin study of inattention and impulsivity-hiperactivity. Journal American Acad Child and Adolescent Psychiats. 1997; 36:745-53. Wilens TE et al. Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is associated with early onset substanceuse disorders. Journal of Nerv and Mental Disease 185: 475-82. Zametkin M,Nordhal TE, GrossM et al. Cerebral glucose metabolism in adults with hiperactivity of childhood onset. N Eng J Med 1990; 323:1361-66.

Perspectivas futuras
Las futuras investigaciones debern ayudamos a entender mejor el rol del cerebro y desarrollarn tratamientos ms efectivos . Las nuevas tcnicas de imgenes cerebrales que permiten visualizar cmo el cerebro trabaja nos aportarn nuevos elementos respecto a las causas del trastorno. Ser necesario desarrollar nuevas investigaciones respecto a los tipos de terapias ms efectivas y a la combinacin de las mismas.

Serf
Considerando el alto porcentaje de pacientes que desarrollan trastornos de conducta y personalidades borderline que tienen el antecedente de haber tenido un trastorno por dficit de atencin, es fundamental el trabajo armnico en las diferentes reas y subsistemas de la personalidad para el desarrollo de un Serf armnico. Por esta razn, es altamente necesario entender que el tratamiento del.trastomo por dficit de atencin es de mucha complejidad y debe ser integral, realizado por profesionales que junto con entender la psicopatogenia del mismo estn en condiciones de realizar intervenciones en diferentes reas. Aronson M, Hagberg B, Gilberg C. Attention deficits and autistics spectnun problems in children exposed to alcohol during gestation: a follow-up study. Dev Med Child Neurology 1997; 39:583-87. Ball JD, Tiernan M, Janusz J, Furr A. Sleep patterns among children with attention-deficit hyperactivity disorder: a reexamination of parent perceptions. Journal Pediatric Psychology 1997; 22:389-98. Barkley RA, Biederman J. Toward a broader definition of the age-of-onset criterion for attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of American Acad Child and Adolescent Psychiatry 1997; 36:1204-210.

Captulo 14

TRASTORNOS DEL CICLO SUENO-VIGILIA

173

TRASTORNOS DEL CICLO SUENO-VIGILIA


AMANDA CESPEDES

ble de un proceso o conjunto de procesos de ajuste qumico cerebral, cuyo escenario microestructural es la sinapsia y cuyo sustrato funcional es la existencia de una quimioarquitectura an incompletamente dilucidada. - La fisiologa normal del ciclo sueo-vigilia depende en ltima instancia de un adecuado balance neurorregulador y es susceptible de ser modificado con neurorreguladores exgenos.

CARACTERISTICASONTOGENETICAS DEL CICLO SUERO-VIGILIA

Caractenkticas psicofisiolgicas y arquitectura hknica


El ciclo sueo-vigilia es una conducta observable y susceptible de ser estudiada neurobiolgicamente desde un amplio espectro de perspectivas, que van desde los estudios psicofisiolgicos comparados hasta las sofisticadas tcnicas de registro telemtrico en viajeros espaciales. Ello es posible porque esta conducta es el marcador biolgico por excelencia en los seres vivos y ofrece al observador la posibilidad de acceder al mundo misterioso de la organizacin funcional cerebral en todos sus niveles, desde el molecular hasta el etolgico. El ciclo sueo-vigilia tiene una ontognesis, adquiriendo as el valor de un marcador evolutivoinvolutivo en la biologa del individuo y ofreciendo al trabajo clnico una colaboracin insustituible, tanto desde el punto de vista explicativo como operacional, guiando el diagnstico psicopatolgico, la eleccin teraputica y los ndices de respuesta y evolucin clnica. En la infancia, el carcter altamente dinmico de este biomtmo otorga a su concepcin de marcador biolgico un sello particular, evolutivo, acompaando al nio en su viaje desde una condicin netamente biolgica (perodo neonatal) hasta los ms elevados confines de su ser social, enraizado con su ambiente histrico cultural. Los nios de hoy tienen un sueo diferente al sueo de los nios de comienzos de siglo y las diferencias se advierten desde el nacimiento, siendo mximas durante el segundo y tercer lustro de vida, en gran medida por la accin de nuevos sincronizadores sociales. En la niez, los disturbios del sueo constituyen un ndice de alta especificidad en trastornos psicolgicos, psiquitricos y neurolgicos; cuando el disturbio del sueo aparece tempranamente (primer semestre de vida) y es persistente y refractario a las medidas de ajuste, se convierte en el primer y ms slido predictor de disturbios neuropsiquitricos futuros. Por otra parte, la ruptura prolongada del esquema normal del ciclo sueo-vigilia en la niez puede provocar severos desrdenes neurobiolgicos. Abordar el ciclo sueo-vigilia como marcador biolgico en psiquiatra infantil exige establecer pmviamente algunas premisas: - No existe el sueo sin vigilia; en otras palabras, no tiene sentido hablar de "trastomos del sueo", porque hacerlo exigira postular la existencia de "trastornos de la vigilia". Sueo y vigilia son fenmenos interdependientes, que se determinanuno al otro y que a menudo, tienden a buscar expresin complementaria. - El ciclo sueo-vigilia es un endomtmo, biomtmo o ritmo endgeno, determinado por fenmenos cerebrales pero influido por fenmenos extracerebrales. - Su carcter es circadiano, esto es, posee una periodicidad acoplada al ciclo de 24 horas que con?tituye un da, el que, a su vez, se acopla al movimiento de rotacin del planeta. - Una vez puesto en marcha por la accin del programa gentico (que activa un oscilador hipotalmico), el ciclo sueo-vigilia ha de ser sincronizado. Los sincronizadores pertenecen a dos categoras: naturales (ciclo de luz-oscuridad, ciclo de alimentacin) y sociales (laborales, recreativos, hbitos). - La proporcin sueo versus vigilia en las 24 horas depende de un factor endgeno (evolucin involucin cerebral, psicopatologa) y de factores exgenos (enfermedad somtica, factores sociales). - En el ciclo sueo-vigilia se identifican varias etapas: despertar o "arousal", crepsculo del despertar, vigilia propiamente tal, crepsculo del dormir, sueo de ondas lentas, sueo de ondas rpidas. - Durante el sueo, las etapas se organizan de un modo caracterstico,denominado arquitectura del sueo, que posee el carcter de marcador psicofisiolgico. Esta arquitectura hpnica es susceptible de ser registrada electrofisiolgicamente,acoplando al registro la medicin de correlatos de variada naturaleza (funciones neuroendocrinas, neuroinmunolgicas, etctera). - El ciclo sueo-vigilia es la expresin observaEl oscilador hipotalmico que determina la existencia de este biomtmo se inicia en el verodo fetal; una vez ocurrido el nacimiento, acontece la sincronizacin, la cual inicialmente es de tipo alimentario: la fase vigil se acopla a la fase hambre y la fase hpnica a la fase de saciedad. Entre los 3 y 6 meses, sobreviene un primer "ajuste" al ciclo de luz-oscuridad, aumentando los perodos hpnicos nocturnos a expensas de una mayor extensin de la vigilia diurna. Los estudios polisomnogrficos durante la primera infancia, muestran que alrededor del 44 % de los bebs de 2 meses se ha ajustado al ciclo luzoscuridad, alcanzando a un 78 % a los 9 meses. Esta sincronizacin mixta se mantiene durante los 3 a 4 primeros aos y se expresa en una organizacin muy caracterstica del perodo preescolar: - Dos a 3 siestas diurnas de aproximadamente2 horas (matinal, post comida principal y vespertina) entre los 12 y los 24 a 30 meses. - Una siesta diurna post comida principal entre los 30 meses y los 4 aos de edad. Diversos estudios muestran que los nios preescolares que duermen siesta muestran una mayor capacidad de concentracin y mayor estabilidad del temperamento que aqullos que dejan la siesta antes de los 4 aos de edad. Por otra parte, muchos de los que abandonan tempranamente la siesta, lo hacen por presiones sociales ms que por determinantes neuromadurativas; a s ,un estudio mostr que un 60% de los preescolares que haba dejado la siesta a los 4 aos lo haba hecho por conflicto con la jomada escolar; en un 30%, los padres deseaban que el nio se fuese ms temprano a la cama durante la noche, un 10% simplemente por resistencia del nio a dormir, y un 10% por desorganizacin familiar y carencia de hbitos.

en la relativa ausencia de factores sincronizantes sociales. La oscuridad ambiental nocturna, sincroniza la conducta de sueo y la luz diurna, la vigilia. Sin embargo, costumbres como la instalacin de un aparato de TV en la habitacin del nio, o dar licencia para jugar videojuegos durante el crepsculo del dormir, estn alterando gravemente la sincronizacin del sueo infantil con la oscuridad ambiental, favoreciendo la temprana aparicin de disturbios a todo nivel de la fisiologa. La duracin del perodo hpnico en relacin al periodo vigil es inversamenteproporcional a la edad, alcanzando en el recin nacido un 90 % de sueo en las 24 horas, hasta la distribucin 8/24, caracterstica del adulto y del nio mayor de 10 aos. Organizacin de la arquitectura hknica A lo largo del perodo que transcurre durmiendo, un individuo pasa por las siguientes etapas:

Organizacin circadiana
Es la propia del nio en edad escolar y se asemeJa mucho a la organizacin adulta, diferencindose

Sueo lento, sueo de ondas lentas, sueo no MOR o NREM. Se organiza en cuatro etapas: Fase 1: Somnolencia, latencia del sueo (tiempo que tarda en sobrevenir el sueo) y sueo superficial. Conductualmente, se producen movimientos oculares lentos, relajacin muscular progresiva con miclonas globales sbitas (sensacin de "caer al vaco") y ocasionales alucinaciones hipnaggicas. En el electroencefalogramase observa desaparicin de la actividad alfa, aumento de los ritmos ;pidos, ondas aisladas lentas occipitales, actividadbeta frontal, theta frontal y temporal. Fase II: Se mantiene una relativa hipotona corporal general; conductualmente, se observa una posicin relajada, ojos inmviles. Puede aparecer cabeceo o balanceo rtmico. El electroencefalograma es caracterstico,aparecen los husos de 14 cps en la zona tmporo-parietaly los "complejos K" del vrtex, constituidos por una amplia onda lenta irregular polimorfa o con una punta intercalada. Fase 1 1 1 : Aumenta la hipotona corporal. Conductualmente suele presentarse un episodio de sonambulismo, de terrores nocturnos o de enuresis. El electroencefalograma muestra un 20 a 50% de actividad delta, con algunos husos espordicos y complejos K. Fase IV: Corresponde al sueo profundo. Conductualmente, el durmiente permanece inmvil, ligeramente relajado. En esta etapa se segrega hormona de crecimientoy aumentan los niveles de cortisol. Electroencefalogrficamente, la actividad delta invade el trazado; ocasionalmente se observan husos lentos (a 10 Hz).

Sueo rpido, de ondas rpidas, sueo MOR o sueo REM. Ocurre una agitacin conductual,

174

PSIQUIATRLA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

TRASTORNOS DEL CIC

con cambios de posicin corporal, fenmenos vegetativos, sudoracin, aumento de la tensin artetial, taquicardia, ereccin peneana, tumefaccin del cltoris, etc. Si se observan los ojos del durmiente ellos se mueven rtmicamente, en un movimiento pendular rpido horizontal. Sobreviene la actividad onrica. La relajacin muscular es completa, pero pueden ocurrir cambios posturales bruscos. A lo largo de la noche, estas distintas etapas se van alternando, comenzando por un progreso desde la etapa 1 No MOR hasta la IV No MOR, lo cual ocupa las 2 primeras horas de sueo; luego sobreviene la primera etapa MOR, que dura unos 10 a 20 minutos, para volver a la etapa No MOR, a partir de 1 1 . La salida hacia etapa 1 suele acompaarse la 11 a 1 de un brevsimo despertar, que rara vez es percibido por el adulto, acostumbrado a reanudar el sueo de modo automtico; en cambio, el nio pequeo suele requerir la presencia y ayuda del adulto para reconciliar el sueo y el anciano tarda bastante en volver a dormirse, recurriendo a menudo a conductas que contribuyen a alertarlo, ahuyentando el sueo (encender la luz para consultar el reloj; beber un vaso de agua; aliviarse de la presin miccional por nicturia, etc.). A lo largo de la noche se suceden unos 5 a 6 perodos MOR, cada uno con su correlato onrico. NEUROBIOQUIMICA DEL CICLO SUEO-VIGILIA La neurorregulacin del ciclo sueo-vigilia obedece a las leyes generales de la sealizacin interneuronal, esto es, a la existencia de un aparato sinptic0 y de un conjunto de neurorreguladores (neurotransmisores y neuromoduladores)sintetizados en el terminal sinptico, los que modifican la estructura qumica de la membrana y de los receptores pre y postsinpticos, generando y manteniendo los procesos electroqumicos que constituyen la base de la transmisin de informacin. Los neurorreguladores, la membrana y los receptores, son susceptibles de ser modificados por accin de sustancias exgenas (no sintetizadas en el terminal sinptico), constituyendo esta caracterstica la base molecular de la accin neuropsicofarmacolgica. La regulacin del ciclo sueo-vigiliadepende de la accin interdependiente de varios neurotransmisores: Acetiicoiina. El sistema colinrgico participa en la regulacin de la vigilia y del sueo rpido. SU accin va a depender del estado de activacin neural basal. La estimulacin o el bloqueo colinrgicos modifican la sensibilidad del receptor, pero esta accin depende del estado previo de sensibilidad del receptor colinrgico.

Norepinefrina. Los receptores alfa 2 adrenrgicos parecen tener un papel importante en la regulacin del ciclo sueo-vigilia. Estos receptores se localizan pre y postsinpticamente, ejerciendo un complejo mecnico de autorregulacin por inhibicin colateral. La clonidina es un antagonistaalfa 2, mientras que el propano101 es un antagonista beta adrenrgico. Serotonina. Juega un papel crucial en la produccin de sueo, pero tambin se le ha asignado una participacin en la regulacin del continuo vigiliasueo a lo largo de las 24 horas y en el mecanismo del despertar. La complejidad de la organizacin de receptores serotoninrgicosexplica la &versidad de sustancias con accin a este nivel y la diversidad de efectos sobre el ciclo. Dopamina. Al parecer, los efectos de la dopamina sobre el ciclo sueo-vigilia se realizan a travs de la interaccin con otros neurotransmisores. Sin embargo, los frmacos con accin a nivel de receptor D2 muestran efectos sobre el ciclo que parecen ser directos. Es el caso de algunos neurolpticos como la pimozida y de psicotropos como la anfetamina. Histamina. Se le ha asignado un papel importante en la regulacin del despertar (arousal). Este neurotransmisor muestra un tpico ciclo circadiano en sus niveles de liberacin, lo cual apoya la hiptesis de un papel protagnico en el ciclo de sueovigilia. Los antihistamnicosprovocan somnolencia diurna y en dosis altas ejercen un rpido efecto inductor de sueo, por accin a nivel de receptores histaminrgicos HI. Los antihistamnicos H2, como la cimetidina y ranitidina, no modifican el ciclo de sueo-vigilia. Adenosina. Este neurotransmisor acta inhibiendo la liberacin de otros neurotransmisores, es decir, tiene una accin predominantemente neuromoduladora. Se ha sugerido que la cafena y otras metilxantinas, que aumentan el alerta vigil y retardan la aparicin del sueo, son antagonistas de receptores adenosnicos, mientras que algunas benzodiacepinas inhiben la recevtacin de adenosina, al iguai que los antidepresjvos tricclicos, las fenotiazinas y algunos sedantes no benzodiacepnicos, como el meprobamato y la zopiciona. Gaba. Es el neurotmnsmisor inhibidor por excelencia. Se estima que el 30% de todas las sinapsis cerebrales es gabargica. Su accin es pre y postsinptica, ejerciendo un poderoso efecto neuromodulador. Los receptores gabargicos se asocian con receptores benzodiacepnicos (BDZ). Los recepto-

res BDZ 1 son postsinpticos y los BDZ 2, presinpticos. La accin farmacolgicasobre receptores BDZ 1 provocara ansiolisis y efecto anticonvulsivante, mientras que la accin sobre BDZ 2 producira sedacin. Los benzodiacepnicos modifican la arquitectura del sueo adems de modificar el tiempo total y 10s fenmenos fsicos. Los barbitricos, que actan el canal del calcio, ejercen netos efectos sobre el sueo: acortan la latencia de sueo, reducen el tiempo de sueo rpido y aumentan el sueo total a expensas del sueo de ondas lentas en fase 2. Melatonina. Esta hormona secretadapor la glndula pineal, es liberada cuando la oscuridad ambiental es detectada por receptores retinianos, los que informan a esta glndula, la cual procede a activar la liberacin de melatonina; la luz diurna y al da siguiente, i&ibe la secrecin. La melatonina contribuye a mantener el sueo nocturno, optimizando su calidad (manteniendo la arquitecturahpnica y favoreciendo todos los procesos acoplados al sueo). La quimioarquitectura cerebral tiene una ontognesis, dependiente de los grandes procesos neuromadurativos: neuromorfognesis embrionaria, migracin neuronal fetal y sinaptognesis posnatal. La existencia de una quimioarquitectura dinmica, en evolucin, explica las considerables diferencias en la accin de los psicofnnacos sobre el sueovigilia infantil en comparacin al ciclo sueo-vigilia del adulto. CARACTERISTICAS TEMPERAMENTALES Y LA RUTINA DEL DORMIR Si bien el sueo-vigilia es una conducta comn a la especie humana, con su ontognesis, sus mecanismos biolgicos, su psicofisiologa,existen significativas diferencias individuales que se organizan en tomo al denominador comn conductual. El sueo nocturno es precedido de un periodo de aproximadamente 2 horas, denominado crepsculo del dormir, el cual posee una funcin bien definida, cual es preparar al organismo para iniciar el sueo. Durante este crepsculo se produce un paulatino alejamiento de la actividad fsica e intelectual, con un acercamiento gradual a la intimidad, a la quietud. Se reduce la intensidad de los estmulos ambientales (luces, ruidos) y se va constriendo el espacio fsico (privilegiando la permanencia en el dormitorio). Los nios "fciles", una de cuyas caractersticas psicobiolgicas es la regularidad de los bionitmos, muestran desde muy pequeos una disposicin innata a organizar su propio crepsculo: reducen la actividad fsica, aceptan de buen grado

las normas relativas a la hora de acostarse (la comida, el bao, colocarse el pijama, encender la luz del velador, meterse en la cuna) y cierran sus ojitos con la regularidad de los ptalos de una flor, sonrientes y confiados. Por el contrario, los nios "difciles" encuentran en el crepsculo del dormir un escenario favorable para entrenarse en su comportamiento favorito: desafiar al adulto. Se resisten al bao, se escapan del dormitorio a medio desvestir, encienden las luces y el televisor y cumplen con una serie de rituales exasperantes, como paseos interminables a la habitacin de los padres, al refrigerador, a la cocina, al bao. El resultado es una irregularidad en la hora de conciliar el sueo y un escaso o nulo respeto por el crepsculo del dormir. Esta conducta desafiante se va a perpetuar si los padres: - Utilizan la coaccin, aderezada con castigos fisicos, lo cual slo contribuye a exacerbar el oposicionismo. - Se declaran agotados, cediendo y permitiendo al nio hacer su voluntad. Es aconsejable que los padres transformen la hora de ir a dormir en una experiencia grata; que ella sea la oportunidad para estrechar los lazos afectivos con el nio, relatndole cuentos y acaricindolo, pero manteniendo en forma inflexible el hbito de acostarse a la misma hora. Los nios criados en ambientes muy permisivos o inconsistentes, con padres que carecen del sentido comn indispensable para establecer sanas rutinas en la vida cotidiana, viven en forma anrquica el crepsculo del dormir, y jams logran establecer un hbito de irse a la cama, con los consiguientes disturbios emocionales y fisicos. Al igual que el adulto, el nio tambin estructura un ritual del dormir. cuvo simificado es universal: la prepafacin para un largo viaje, parecido al morir, de modo que se realizan ciertos rituales de exorcizacin, que impiden el viaje sin retomo y garantizan seguridad durante el viaje; la almohada favorita, un trozo de frazada vieja, un paal, muecas y ositos de peluche, y para los ms ansiosos, la mano de mam fuertemente cogida... Los nios que mantienen inalterables los rituales del dormir, son emocionalmente ms estables y muestran mejores niveles de concentracin durante el da. El trmino del sueo es seguido por un crepsculo del despertar, que prepara al organismo en sentido inverso: gradualmente se comienza a activar todos los sistemas: alerta, disposicin a enfrentar la realidad, actividad fsica, lucidez mental. Este paulatino "calentamiento de motores" se lleva a cabo a travs de conductas tales como abrir la ventana, respirar aire fiesco, realizar una breve gimnasia,
<

Y DEL A D O L E S C E N T E

TRASTORNOS DEL i

meterse a la ducha, beber un caf, etc. Los nios tambin preparan su organismo para enfrentar el da; aquellos "fciles" suelen despertar con una sonrisa, bien dispuestos y aceptan las rutinas matinales de buen grado, a menos que se hayan acostado muy tarde la noche anterior y el despertar impuesto les cause desazn, disgusto y hstracin. Los nios "dificiles" en cambio suelen despertar imtados y descompuestos; se resisten a enfrentar las actividades del crepsculo, reclamando airados porque el agua de la ducha e s q excesivamente Ma, la leche del desayuno excesivamente caliente, la tostada es muy pequea, etc. Por lo general, se requiere de energa para despertarles, o suelen despertar excesivamente temprano, iniciando de inmediato las quejas de rigor. Una vez dormidos, los nios muestran conductas caractersticas, que varan segn el temperamento. Los nios "fciles" suelen dormir apaciblemente, con los cambios posturales propios de la organizacin fisiolgica del sueo, rara vez el lecho muestra un gran desorden, y el anlisis de las posiciones que adopta mientras duerme muestra que stas son constantes a lo largo de la noche. La mayora de estos nios adopta una posicin fetal al iniciar el sueo, para cambiar una vez dormidos a una posicin ms relajada, como la llamada "real" (de espaldas, con los brazos a lo largo del cuerpo o extendidos sobre la cabeza), la posicin prona (en decbito ventral) o la semifetal (de lado, piernas extendidas o semiflectadas, un brazo encogido y el otro extendido). Los nios "dificiles" muestran una conducta radicalmente diversa: una verdadera "hiperkinesia" hpnica aparece a poco de conciliado el sueo, manifestada en innumerables cambios posturales, que van convirtiendo el lecho en un campo de batalla, con los cobertores por el suelo. Si bien inician el sueo en posicin fetal o prona, las ms bizarras posturas corporales se suceden a lo largo de la noche, como atravesarse en diagonal, realizar una versin total colocando los pies sobre la almohada, la posicin "esfinge" (de rodillas, la cabeza agachada, los glteos levantados), la de "boxeador" (de espaldas con los brazos en alto y los puos cerrados), etctera. TRASTORNOS DEL CICLO SUEO-VIGILIA EN LA iNFANCIA En este captulo se adscribir a la clasificacin actual de "trastornos del sueo", pero insistiendo en que tal clasificacin es artificial, por cuanto no existen los trastornos del dormir disociados de la vigilia.

Disomnias
Con este trmino se designan las alteraciones del esquema normal de sueo a lo largo de la ontognesis.
Pseudodisturbios del sueo

Se estima que un 30 % de los nios menores de 5 aos presenta en algn momento de su evolucin madurativa una perturbacin del esquema normal de sueo. De este porcentaje, la gran mayora constituye "pseudodisturbios", limitndose .a un 4 a 6% solamente las alteraciones verdaderas del patrn normal hpnico.

Lactante. Los nios amamantados naturalmente suelen presentar un ajuste circadiano del sueo ms tardo que los alimentados en forma artificial. En consecuencia conservan una sincronizacin infradiana, despertando unas 3 a 6 veces durante la noche. En los preescolares, las etapas 1 que se suceden a lo largo de la noche se acompaan de una breve vigilia, que el nio no puede enfrenter por s solo, requiriendo la colaboracin del adulto, ya sea a travs del llanto (si los barrotes de la cuna le impiden salir) o trasladndose a la cama de los padres. La reaccin de los padres a la solicitud del nio constituye el "problema", por cuanto se establece inadvertidamente un sistema operante de respuestas (se perpeta por las consecuencias). Cogerlo, pasearlo, colocarle el chupete de entretencin, palmotearle suavemente la espalda, es una consecuencia grata a la conducta de despertar y llorar, por lo que tal conducta se perpeta. Pero la conducta de respuesta parental ms crtica es la de proporcionarle al nio alimentacin como un modo de favorecer la conciliacin del sueo. Estos nios suelen despertar unas 3 a 8 veces por noche, consumiendo cantidades considerables de lquido, carbohidratos, protenas y grasas, todo lo cual activa los sistemas digestivo, renal y endocrino, rompindose el normal balance metablico nocturno. Por otra parte, el aumento en el consumo de lquidos favorece las micciones nocturnas con el consiguiente desagrado fisico y nuevas despertadas. Preescolar. La causa ms comn de disturbios del esquema normal de sueo entre los 2 y 5 aos reside en inadecuados hbitos de crianza. No es infrecuente que los padres decidan ser "modernos", pasando por alto el crepsculo del dormir y los rituales de preparacin al sueo. El nio no logra identificar las seales ambientales que le invitan a dormir y mantiene un estado de hiperalerta que ahu-

yenta el sueo. Cuando ya lleva un tiempo deambulando por la casa a la hora en que debera estar en brazos de Morfeo, resulta imposible establecer el hbito. La firmeza de los padres es dembada mediante mil subterfugios: ir a la cocina a beber agua, ir a darles el besito de las buenas noches, ir al bao, saltar de la cama a buscar juguetes, reencender el televisor o el video juego, etctera. La mayora de los preescolares que se resisten a ir a la cama a cierta hora tiene padres permisivos, que desestiman la importancia de poner lmites a la conducta infantil y que ignoran los efectos que produce en la vigilia del da siguiente un tiempo insuficiente de sueo. En otros, las condiciones ambientales no son las apropiadas para que el pequeo inicie el trnsito relajado hacia el dormir: se comparte una habitacin con el resto de la familia, existe hacinamiento o no se respeta la necesaria calma y quietud del crepsculo, hiperalertando a los nios con g r i tos, msica estridente, exceso de iluminacin ambiental, etc. Esta situacin es frecuente cuando el nio es el menor de la casa, y sus hermanos ya son adolescentes o jvenes que se resisten a colaborar con la necesaria quietud de las horas nocturnas. Algunos nios se resisten a dormir porque perciben un clima de violencia y temen facilitar el camino a la agresin si "desaparecen de escena", mientras que otros son utilizados por uno de los cnyuges para evitar la intimidad de pareja; activan al nio invitndolo a jugar o retardando el llevarlo a la cama, para que el cnyuge no le busque ni le solicite sexualmente. Tambin suele ocurrir que los preescolares ven programas de TV inadecuados a la hora crepuscular, reaccionando con miedo a la hora de dormirse, con la consiguiente resistencia. Finalmente, la ansiedad excesiva de tipo constitucional alarga la latencia de sueo, por cuanto el nio experimentaun inmenso temor a quedar inerme cuando cierra sus ojos en una habitacin oscura. Otros nios concilian con relativa facilidad el sueo, pero presentan frecuentes despertadas nocturnas, recurriendo a la solucin universal: correr a la cama de los padres. La mayona suele finalizar la noche en cama ajena, pero algunos progenitores, armados de paciencia, devuelven al visitante a su habitacin, lo cual suele producir los siguientes resultados: se establece un sistema de "paseos" nocturnos, por lo general estriles (finalmente el padre cede y el nio se queda en la cama matrimonial). Algunos padres utilizan las dificultades del dormir del nio como subterfugio para expresar tcitamente su hostilidad matrimonial. Es frecuente que se descubran conflictos de pareja cuando uno de los progenitores se cambia de lecho o cuando permanece por ms de una hora acompaando al

pequeo que se resiste a dormir, "abandonando" al cnyuge, el cual, ofuscado y resentido, opta por evadirse frente a la TV, leyendo el peridico o durmindose.

Escolar. La gran mayora de los nios mayores de 6 aos muestra una conducta de sueo dentro de lo esperado. Sin embargo, el advenimiento de la tecnodiversin (televisin y videojuegos), unida a la permisividad - e incluso indiferencia - de los padres, ha implicado un dramtico aumento de los pseudoinsomnios en escolares. Estos nios juegan en la hora crepuscular o permanecen con el televisor encendido hasta la medianoche. Los mayores de 12 aos suelen controlar en forma autnoma su televisor, instalado frente a la cama, haciendo un uso abusivo del control remoto; si estn conectados a la televisin satelital, permanecen mirando pelculas hasta 1 2 horas pasada la medianoche. Como al da siguiente tienen que ir a clases, se va produciendo una paulatina "deuda" de sueo que se va a expresar en dismincuin de la capacidad de concentracin, irritabilidad, agresividad, aspecto fisico desmejorado (palidez, ojeras), desmotivacin y signos de fatiga. Estos sntomas configuran uno de los ms peligrosos trastornos del sueo en la niez, la denominada cronoastenia, que hoy en da constituye la principal causa de dificultades escolares, tanto en la esfera acadmica como en la adaptativa. En efecto, la deuda de sueo provoca un efecto devastador sobre las funciones cognitivas, especialmente la capacidad de concentracin y la memoria de retencin; la somnolenciadiurna, a menudo insoportable, es contrarrestada por el nio privilegiando la actividad fsica por sobre la mental; aparece entonces la temida "hiperactividad", que suele ser errneamente diagnosticada como "sndrome del dficit atencional"; la hipoactivacin de los lbulos frontales, adems de deteriorar las funciones intelectuales, produce una prdida de la capacidad de autocontrol, apareciendo impulsividad, inestabilidad emocional y agresividad. Algunos padres acuden a la consulta a causa de un pretendido insomnio en su hijo (de 7 a 10 aos), quien va a clases en horario de tarde. La cuidadosa evaluacinanamnstica pone de manifiesto que existe un pseudodisturbio del ciclo sueo-vigilia; el nio duerme hasta las 10 AM, toma su desayuno en cama, hace los deberes y luego ve televisin hasta el medioda; se baa, almuerza y se va a clases. Regresa a las 19 horas, bebe su leche, mira televisin, a las 22 horas cena con sus padres, los acompaa a ver la programacin nocturna de la TV y concilia el sueo a la medianoche. Ese nio duerme 10 horas (por lo tanto no sufre de insomnio) pero existe una inadecuada higiene de vida.

178

PSIQUIATRIA DEL N I N O Y DEL ADOLESCENTE

TRASTORNOS DEL CICLO SUENO-VIGILIA

Disturbios cronojZsiolgicos Fase adelantada. El nio concilia el sueo al anochecer, pero despierta excesivamente temprano (al alba). El tiempo total de sueo 1 24 horas es normal. Fase retardada. El nio concilia el sueo alrededor de la medianoche (23 a 24 horas) y se resiste a despertar en la maana. En preescolares, los padres slo advierten el problema de un "bho" en casa, pero en los escolares se produce la cotidiana batalla para levantarles para ir a la escuela y es ffecuente que se presenten disturbios de la concentracin y somnolencia matinal. En estos casos, debe evaluarse cuidadosamente la influencia perturbadora de la siesta (una siesta prolongada retarda la fase i de sueo nocturno). Esquema de sueo-vigilia irregular. Se produce un sueo inconsistente y una vigilia perturbada. Suele presentarse en nios pequeos durante viajes con pemoctacin en distintos hoteles o en "campings", en escolares durante campamentos de scouts y muy ffecuentemente, en los adolescentes durante vacaciones, cuando cada da es una experiencia excitante, las fiestas se prolongan hata el amanecer y se pierde definitivamente el hbito de acostarse siempre a la misma hora, propio de los meses escolares. Este disturbio es comn en hogares donde existe una extrema desorganizacin familiar, con psicopatologa parental o hbitos y costumbres inusuales (por ejemplo, hogares de artistas que tienen horarios laborales nocturnos); los nios son abandonados a su suerte, permitindoseles elegir el lugar y la hora de dormir sin ningn control por parte de padres ausentes.

perodos que van desde unos minutos a 2 a 3 horas. El sueo se caracteriza por ser superficial (los padres crean una atmsfera "de iglesia" mientras el pequeo duerme, pues saben que despertar al ms mnimo ruido) y los perodos de vigilia interhipnicos son de gran imtabilidad (la minora de los nios permanece relajado al despertar). Si se mide el tiempo total de sueo124 horas, se aprecia una reduccin que va de un 20 % a un 40 % en relacin a lo normal (por ejemplo, un nio de 10 meses que duerme 9 horas124 horas). Durante la vigilia diuma el lactante es irritable, demandante, llora frecuentemente y con energa y reacciona exageradamente a los estmulos ambientales o bien muestra una pasividad inusual, permaneciendo en su cuna sin moverse durante largo rato, no reactivo a los estimulos (voces, juguetes) como si fuese ciego o sordo.
Preescolar. Por lo general, el nio se resiste a ir a la cama, una minora cumple el rito sin problemas. Unavez acostado, la latencia de sueo es muy prolongada, por lo que recurre a variadas demandas que exasperan a los padres. Despus de dormido suele despertar entre 1 y 5 veces durante la noche, recumendo a trasladarse de cama o encendiendo la luz para jugar; algunos lloran y reclaman la presencia de unprogenitor. Si bien haban conciliado el sueo cerca de la medianoche, alrededor de las 6 AM ya estn nuevamente en pie, despertando al resto e iniciando una vigilia intensa, no exenta de contratiempos: La conducta durante el sueo es la caractersticadel nio "dificil" (actividad conductual excesiva, acentuacin de los fenmenos propios del dormir). Durante la vigilia, la mayora de estos nios muestra hiperactividad, imtabilidad, exacerbacin del oposicionismo y una sobrerrespuesta emocional (que se expresa, por ejemplo, en la intolerancia a la hstracin y las rabietas). Algunosmuestranconductas autsticas o de extrema destructividad. En la gran mayora de los preescolares con insomnio verdadero, ste es de grado leve a moderado, pero unaminonamuestra insomnio severo (habitualmente con hiperkinesia diurna extrema), lo cual es un factor de alto riesgo de maltrato fsico y de agotamiento parental. Escolar. La reduccin del tiempo total de sueol24 horas se manifiesta en una prolongacin de la vigilia crepuscular (la que precede al sueo) y en un despertar matinal excesivamente temprano (entre 6 y 7 AM). Estos nios son "bhos" (activos durante la noche), y suelen resistirse a ir a la cama, buscando actividades a la hora en que el resto de la familia literalmente "se cae de sueo". Una vez dormidos, la conducta hpnica es la descrita para los nios "difciles (cambios ffecuentes posturales, inquietud motriz y exacerbacin de los fenmenos propios del

dormir). Durante el da, la mayora de estos nios muestra hiperactividad, dificultades de concentracin, sobrerrespuestas emocionales, etc. Una minora muestra comportamientos autsticos o evidencias de dao orgnico cerebral. El despertar suele ser se muestran malhumorados, disfricos, disgustados, agresivos y muy inquietos. Los insomnios verdaderos hasta aqu descritos se caracterizan por ser persistentes (duran ms de 6 meses). Tambin es posible encontrar insomnios verdaderos transitorios en nios, por lo general relacionados con enfermedades fisicas (estados febriles, incomodidad derivada de yesos, frulas, prtesis, aparatos ortopdicos, dolor postoperatorio) y en los trastornos depresivos, en particular las depresiones endgenas, las que suelen cursar con insomnio de conciliacin, con despertar precoz o por fraccionamiento del esquema de sueo nocturno.
Abordaje teraputico de las disornnias en la infancia

lizarse un hipnoinductor suave por unas dos semanas.


Preescolar. Se debe comenzar por establecer una adecuada higiene de vida, animando a los padres a ser f m e s y consistentes. Deben aprender a hacer un hbito de sueo, reduciendo la estimulacin ambiental y transformando la hora de dormirse en un suceso grato para el nio. La compaa de un progenitor, las caricias, los cuentos "con la condicin de escucharlos acostadito y con los ojos cerrados" puede ser muy estimulante. Obviamente esta quietud requiere de televisores apagados, silencio en el resto de las habitaciones y un razonable control del tiempo invertido en los videojuegos (que provocan sobrealerta en los nios, el cual es ms intenso y desquiciantemientras menor es el nio), especialmente en la hora crepuscular. Si todas estas medidas fracasan se puede recurrir a un psicofrmaw, pero controlando rigurosamente sus efectos (por ejemplo, las benzodiacepinas rara vez son eficaces, pues provocan efectos paradjicos). Suelen ser de utilidad los antihistamnicos (clorfenamina), los neurolpticos con efecto sedante (tioridazina, propericiazina), el lactobionato de calcio (CalcibronatR, SedofantilR), emplendolos por un perodo breve (10 a 20 das) y disminuyendo gradualmente la doSIS.

Es fundamental realizar una cuidadosa historia clnica antes de proceder a elegir un tratamiento. La amplia disponibilidad de psicofrmacos induce al mdico a actuar precipitadamente, por lo que es kcuente un abuso de tratamientos farmacolgicosa menudo innecesarios en los trastornos del sueovigilia infantil. Se debe partir de la base que slo un 10% de los pretendidos insomnios es verdadero. El 90% restante es un pseudoinsomnio o un disturbio cronobiolgico. En consecuencia, la primera tarea es descubrir el o los factores que han contribuido a crear y mantener el pseudoinsomnio.
Lactante. Ser ~reciso sealar a los ~ a d r e s no reforzar las despertadas nocturnas, explicndoles que no son un disturbio del sueo sino un fenmeno normal. La eliminacin de las conductas de refuerzo, reemplazndolas por conductas "neutras" (acunarlo suavemente, sin cogerlo en brazos, sin hablarle y sin transmitirle ansiedad) pueden ser una buena medida si se aplica sistemticamentepor varios das. Si ello no da resultados, el uso de un hipnoinductor suave (un antihistamnico puro sin descongestionante, pues la pseudoefednna produce efectos vegetativos e insomnio, lactobionato de calcio, propericiazina o tioridazina en dosis bajas) por 10 15 das con reduccin gradual de la dosis, puede ser de ayuda. Si el psudoinsomnio es reforzado con alimentacin lctea nocturna, ser necesario reducir gradualmente la cantidad de leche, esto debe hacerse muy lentamente, pues se debe acomodar el reloj biolgico del hambre, el cual se ha sincronizado inadecuadamente. Si resulta muy arduo, puede uti-

Insomnios verdaderos

Un 4 a 6% de los nios entre O y 5 aos presenta una alteracin del esquema de sueo que obedece a disturbios neurobiolgicos. Dicho disturbio adquiere as la cualidad de marcador, con un sustrato neuroqumico abordable y en la gran mayoria de los casos, modificable. Los insomnios verdaderos se caracterizan por: - reduccin del tiempo total desueo124 horas; - alteracin de la conducta de sueo; - alteraciones conductuales en la vigilia.
Lactante. No se observa el ajuste de sueovigilia caracterstico, es decir, alrededor de los 3-6 meses el nio conserva un esquema aparetemente infradiano (ciclos de 2 horas aproximadamente), pero predomina el esquema errtico, durmiendo por

Escolar. Es fundamental el control de las variables ambientales favorecedoras de un hbito inadecuado. Los padres deben ser adiestrados convenientemente, explicndoles la importancia que tiene para la salud fisica y mental del nio un adecuado hbito de sueo. Ensearles la fisiologa de la hormona de crecimiento puede ser aleccionador (su secrecin es mxima a la medianoche y durante V ) , lo que obliga a una conciliacin del sueo etapa I nocturno por lo menos 2 horas antes de la medianoche. Si se sospecha un insomnio verdadero, la conducta a seguir exige gran rigurosidad, habilidad y mesura. En primer lugar, debe diferenciarse la perturbacin neurolgica de perturbaciones somticas, de las cuales la ms frecuente es la intolerancia alimentaria a la leche de vaca. Este fenmeno inmunitario se sospecha cuando la aparicin del insomnio coincide con el cambio de leche materna a leche artificial. Cuando se pesquisa un disturbio neurolgico de base (de tipo disfuncionalu orgnico cerebral), el factor causal del insomnio es la alteracin neurobioqumica en los circuitos dopaminrgicos, serotoninrgicos, adrenrgicos, etc. En consecuencia, se debe intentar una regulacin psicofarmacolgica. Es sorprendente comprobar que la regulacin de la conducta en vigilia suele modificar

180

PSIQUIATRIA D E L N I N O Y DEL A D O L E S C E N T E

T R A S T O R N O S DEL C

positivamente el insomnio en algunos nios, especialmente aquellos preescolares que responden a psicotropos. En otros, se requiere emplear neurolpticos, los cuales se administran espacialmente a lo largo de las 24 horas; es conveniente utilizar un ne&olptico con escaso efecto sedante durante el da (por ejemplo clorpromazina o haloperidol), reservando para la noche el neurolptico con mayor efecto de sedacin (propericiazina). se deben evaluar cuidadosamentelos efectos buscados y los efectos colaterales, por cuanto la mayora de los neurolk~ticos tiende a producir acciones extrapiramidale& neurohormonalesy vegetativas. El mdico debe intentar un uso cauteloso de estos frmacos, en especial evitando su empleo prolongado; larnentablemente el disturbio sueo-vigilia es directamente proporcional a la severidad del trastorno neurolgico de base, por lo que el insomnio tiende a reaparecer al suspender el frmaco. Esto se puede atenuar llevando a cabo suspensiones graduales, "gota a gota", para evitar los fenmenos de desensibilizacin e hipersensibilizacin de receptor. En algunos nios con disfuncin neurolgica de base o dao cerebral, tanto preescolares como en edad escolar, suele ser til el empleo de carbamacepina en dosis de 10 mg/kg/da, en lo posible en frmula de liberacin lenta, administrandouna dosis baja en la maana y el doble despus de comer. La dosis matinal se administra basndose en el principio de la regulacin de la vigilia como elemento favorecedor de un buen sueo. Definitivamente contraindicados en el manejo de los insomnios verdaderos en nios estn los barbitricos, los hipnoinductores benzodiacepnicos y los hipnoinductores de segunda generacin. Parasomnias El sonambulismo, los terrores nocturnos y las despertadas confusionales son fenmenos caracterizados por un despertar (arousal) parcial desde la fase IV NO MOR, por lo que se les agrupa genricamente como trastornos del despertar (arousai).
Sonambulismo

bao. Se informa de pequeos que han abierto silenciosamente la puerta de calle, cruzando a la vereda de enfrente y caminando algunos metros, sin percibir el aire fro nocturno (o inclemencia como la lluvia o la nieve). Sonambulismo agitado. Es ms frecuente en escolares. El nio se ve sobreexcitado; farfulla frases incoherentes y adopta una actitud beligerante cuando se le intenta coger o tranquilizar, este episodio suele durar algunos minutos Y una vez Se calma Y acepta retornar a la cama.
Despertadas confusionales

tores gatillantes externos e internos. Entre los primeros, se citan las alarmas, el acomodar los cobertores, etc. Entre los segundos, se considera como importante el desajuste e n la sincronizacin "despertarsueo", por factores neuromadurativos. El sonambulismo, las despertadas confusionales y los terrores nocturnos rara vez requieren medidas teraputicas especficas. Es ms recomendable reade la higiene de vida etc.) para corregir rpida-

La espectacularidad del episodio confusional suele aterrorizar al espectador. Comienza con un movimiento corporal que provoca el despertar, seguido de signos fsicos de pnico (midriasis, sudoracin, taquicardia, hiperventilacin), los padres suelen describir al nio como "confuso, parece posedo por una fuerza sobrenatural". Por lo general, el episodio se prolonga por 10 a 40 minutos (lo habitual es entre 5 y 15 min). Si bien el nio suele llamar a viva voz a los padres, no les reconoce, y sus ojos "parecen mirar al vaco". Rechaza con energa los intentos de acunarlo o abrazarlo, aumentando la agitacin. Se estima que ms del 90% de los preescolares presenta entre 1 y 5 despertadas confusionales entre los O y 5 aos de edad. Se les debe asignar cierto valor clnico cuando son muy frecuentes, muy intensas o se prolongan a lo largo de la niez (son casi privativas de la edad preescolar, siendo inslitas en la adolescencia).
Terrores nocturnos o pavor nocturno

Se reconocen dos formas clnicas de este fenmeno: Sonambulismo calmo. Se observa habitualmente en escolares, menos frecuentemente en preescolares. El nio se yergue y camina tranquilamente airededor de la cuna o del lecho, retornando espontneamente o debiendo ser conducido por los padres a la cama nuevamente. Algunos suelen orinar en un rincn de la habitacin o en las vecindades de la sala de

Suelen presentarse en escolares e incluso en adolescentes. Se presentan en forma abrupta: el nio se sienta sbitamente en el lecho, gritando y llorando. Los ojos estn desorbitados, hay intensa sudoracin y taquicardia y la expresin facial es de franco pavor. Algunos nios saltan de la cama y corren por la habitacin como escapando de algo o alguien. Esta agitacin involucra un serio riesgo de dao fsico, pues pueden romper los cristales de la ventana O herir a quien trata de calmarles. Suelen duran algunos minutos y el nio despierta abruptamente intentando explicar lo sucedido ("me perseguan", "haba algo detrs mo"), al da siguiente hay amnesia de 10 ocurrido. Las despertadas confusionales y los pavores nocturnos parecen tener un sustrato comn: las despertadas parciales despus de finalizar una fase IV NO MOR. Suelen aumentar con el cansancio fsico, los estados febriles, el estrs, ciertos frmacos, 10s episodios de apnea, etc. Seran provocados por fac-

Dicho nombre no es apropiado, sera ms apropiado denominar a este fenmeno del dormir "enuresis asociada al sueo", por cuanto tambin suele ocurrir durante las siestas. Se define como la emisin involuntaria de orina durante la noche o la siesta, que se presenta diariamente o de modo ocaqonal desde los 5 aos de edad. Es el trastorno del sueo ms prevalente en la edad infantil. Se estima una prevalencia de 10 a 18% en nios entre 5 y 6 aos de edad, con una relacin varnmujer de 4,3 a 1. Se estima una remisin espontnea de 15% por cada ao que transcurre. La incidencia depende de los antecedentes familiares, siendo 15% en hijos de padres no enurticos. Los gemelos monocigotos tienen una incidencia de enuresis del sueo el doble que en gemelos dicigotos. La enuresis del sueo puede ser primaria (no ha controlado nunca esfmteres) o secundaria (reaparece la enuresis despus d 6 a 12 meses con control miccional total). El episodio aparece en tapa No MOR o en etapa MOR y no tiene relacin c n las despertadasparciales desde etapa rV No M R como se crea inicialmente. Su etiologa sena neuromadurativa. Se han postulado los siguientes factores causales: - Capacidad vesical reducida; - Alteraciones en el funcionamiento del esfnter uretral; - Alteraciones en el esquema arquitectnico de las etapas del sueo; - Antecedentes familiares de enuresis del sueo. La enuresis del dormir puede ser habitual (todas las noches y con ocasin de cada siesta), ocasional (desde 3 a 4 por semana hasta algunos episodios por mes). No requiere de medid& teraputicas especficas, recomendndose lo siguiente: - Adecuado hbito de sueo; - moderada ingestin de lquidos despus de las 20 h; - entrenamiento vesical y del esfinter.

El factor teraputicoms efectivo es la adecuada informacin a los padres acerca de la naturaleza del fenmeno; muchos padres son exageradamente castigadores, otros angustian al nio innecesariamente relacionandp las "noches secas" con "cano hacia mam" y las hmedas, con insuficiente voluntad y mala disposicin a colaborar. En la poblacin infantil institucionalizada se ha descrito una incidencia del 55 %. Un 75 % de las enuresis del dormir remite antes de los 12 aos; un 20 % antes de los 15 aos, y el 5 % restante, entre los 16 y 25 aos. Se ha descrito una relacin entre trastorno de la personalidad y enuresis de remisin tarda. En una minora de nios, especialmente menores de 7 aos y10 mujeres, la enuresis del dormir se asocia a enuresis diurna, probablemente por un predominio del factor inestabilidad vesical. Cuando la enuresis del dormir suele entorpecer las actividades habituales del nio (campamento de scouts; fiestas con alojamiento o "pijama parties", etc.), se opta por elegir un frmaco que disminuya o elimine episodios enurticos. Los mecanismos por los cuales un determinado frmaco elimina los episodios enurticos es muy variado, y el clnico debe estar muy consciente acerca de los efectos colaterales, por cuanto un desequilibrio entre "costo" y "beneficio" puede tener consecuencias muy negativas para el nio.
Tratamientofarmacolgico

Se postula un mecanismo de accin central, sobre la neurorregulacin cerebral, con la consiguiente modificacin de la arquitectura hpnica. Se parte del principio de supresin farmacolgica de la etapa IV NO MOR para eliminar o reducir las despertadas confusionales, que seran la condicin sine qua non para que se desencadene un episodio enurtico. Se han utilizado tricclicos, psicotropos, inhibidores de MAO, neurolpticos, benzodiacepinas, anticolinrgicos, diurticos, un anorexgeno, el mazindol, un antiviral antiparkinsoniano, la amantadina, etc. En el ltimo tiempo se ha utilizado la desmopresina intranasal. De esta amplia batena de frmacos, todos ellos con conocidos efectos indeseados, slo dos se han mostrado realmente efectivos y con mnimos efectos colaterales: Zmipramina. Es un antidepresivo tricclico, cuyo mecanismo de accin es bloquear la recaptacin de neurotransmisor, por lo tanto, acta como agonista. Posee un suave efecto ansioltico y francos efectos anticolinrgicos,por lo que se ha postulado un efecto directo a nivel del esfnter vesical y la capacidad de la vejiga. Se utiliza a partir de los 5 aos y las dosis habituales van de los 0,5 a 2 mgkgda adrninistrados al acostarse, por 2 meses, complementan-

182

PSIQUIATRIA DEL NIN(3 Y DEL ADOLESCENTE

do con un "calendario de registro", el cual sirve para evaluar el xito o fracaso del tratamiento y para reforzar convenientementeal nio si predominan las noches secas por sobre las hmedas. Es probable que se subvaloren los efectos colaterales del frmaco, los que podran tener riesgosas consecuencias, especialmente en los muy pequeos o en los nios de bajo peso corporal. Entre stos. cabe destacar: -- ~Gtabilidid y agresividad,p;obablemente por accin agonista sobre el circuito mesolmbico dopaminrgico; - efectos anticolinrgicos a nivel vegetativo y cortical, como por ejemplo, constipacin, sequedad bucal, visin borrosa, disturbios de la memoria; - efectos a nivel cardiocirculatorio como descenso de la presin arterial, taquicardia sinusal leve); - sudoracin excesiva, temblor, cansancio muscular, astenia; - propensin a crisis convulsivas y manifestaciones maniformes leves como insomnio, euforia, irritabilidad,' hiperactividad. Estos efectos se observan cuando las dosis exceden los 3 mgkgldosis o concentraciones plasmticas superiores a 0,5 ~ g l m L . Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis nocturna de 0,5 mgkg ,evaluando la respuesta a los 7 das. Si es negativa, se reevala a los 7 das. Si no hay respuesta, es preferible suspender gradualmente el frmaco (en un plazo de 7 a 10 das) en lugar de continuar aumentando la dosis y el consiguiente riesgo de efectos colaterales. Cuando se sospecha de un disturbio predominante de la capacidad vesical, se recomienda distribuir la imipramina en pequeas dosis a lo largo del da, con la dosis mayor en la noche. Los nios que responden a la imipramina lo hacen a dosis bajas o moderadamente altas y la respuesta sobreviene dentro de los primeros 3 a 4 das. La recidiva despus de finalizado el tratamiento es del 30 al 50% de los casos, por lo que se deben realizar unos 2 a 4 intentos de una duracin no mayor a 45 das, antes de considerar superado el problema. Psicotropos. Algunos nios responden favorablemente al uso de pequeas dosis de metilfenidato administrado al acostarse (0,25 a 0,40 mgkg), durante 30 a 45 das. Sorprendentemente, no muestran efectos colaterales de insomnio y suelen dormir relajados y secos. Desmopresina. Se ha sugerido una deficiencia en la produccin de desmopresina durante la noche en nios enurticos, relacionndose tal deficiencia con fenmenos disfuncionales en circuitos cerebrales reguladores de funciones vegetativas.

En mamferos existe un mecanismo de antidiuresis, formado por un sistema ~ipotlamo hipofisiario y un sistema renal. El sistema hipotlamo hipofisiario registra informacin proveniente de osmoceptores, baroceptores vasculares y otros sitios perifrico~ y centrales, despolarizndose la membrana y liberndose las neurohomonas (ADH, oxitocina y dinorfina). El estmulo para liberar ADH es la hiperosmolaridad plasmtica y la disminucin del volumen extracelular, pero se ha descrito una infmidad de mediadores de liberacin de ADH: angiotensina, prostaglandinas, sustancia P, acetilcolina, GABA, etc. Los antidepresivos tricclicos, la carbamacepina, la nicotina, etc., actan como estimuladores de ADH, mientras que el etanol y la fenitona la inhiben. La ADH a nivel renal acta por un complejo mecanismo cuyo resultado final es la modificacin de la permeabilidad de la membrana luminal del conducto colector. El acetato de desmopresina es un biopreparado anlogo a la ADH, que se administra como solucin intranasal y que se ha utilizado como tratamiento de la enuresis del sueo, administrada antes de dormir; posee escasos efectos colaterales y tendra una eficacia superior a la de la imipramina, con menor frecuencia de recidiva o con mnimos efectos colaterales, entre los cuales los ms frecuentes son la rinitis y la cefalea. Se recomienda utilizar un mximo de 2 inhalaciones por fosa nasal al acostarse, por un periodo de 30 das. No se han demostrado efectos colaterales de tipo neuroendocrinolgico (cambios en la secrecin de hormona de crecimiento, cortisol, prolactina) con las dosis habituales (el nebulizador nasal libera 19 mcg de desmopresina por aplicacin) en nios ni en adultos enurticos. FENOMENOS PROPIOS DEL DORMIR Cabeceo, jactatio capitis, rocking Consiste en un movimiento estereotipado de la cabeza que aparece durante sueo superficial. Es ms frecuente en preescolares y escolares, aunque se observa espordicamente en adultos. Puede manifestarse como un rtmico golpear la cabeza contra la almohada, un rodar la cabeza de un lado al otro o un rodar todo el cuerpo rtmicamente. El golpear de la cabeza es de ms riesgo, tanto por eventuales injurias corporales como por la ansiedad que produce en la familia. El movimiento consiste en un girar rtmico de la cabeza en sentido lateral o en un rtmico dar de cabezazos en sentido anteroposterior, sobre la almohada, los barrotes de la cuna o el muro vecino al lecho, mientras el nio est en posicin supina o

Apneas del sueo ~rona.Una minora de nios se coloca apoyado sobre manos y rodillas y balancea rtmicamente el El reconocimiento de la muerte sbita del lactan,uerpo; otros se balancean sentados, en posicin te centr el inters peditico en las apneas infantiprona o supina. les, en particular en aqullas que aparecen durante el Lajactatio capitis suele a arecer antes de los 12 sueo. La tcnica de registro polisomnogrfico permeses de vida y su mxima e presin'se da entre los miti su ulterior clasificacin en apneas centrales o 2 y los 3 aos de edad. Los ovimientos aparecen diafragmticas, obstructivaso del tracto respiratorio durante el sueo superficial (e as 1 y 1 1No MOR), superior y mixtas. La Figura 14-1 muestra sus printanto durante el sueo nocturn como durante la cipales caractersticas. siesta. En el 84% de los casos el e 'sodio es nico Las apneas deben distinguirse de las pausas resy aparece al comienzo del sueo; en un 6 %, aparepiratorias hpnicas normales, las que tienen una ducen repetidos episodios a lo largo de la noche, mienracin inferior a 15 segundos antes de los 6 meses de tras que un 10% presenta un episodio al iniciar el vida. La verdadera apnea supera los 20 segundos de sueo y otro al despertar por la maana. En algunos duracin y se acompaa de bradicardia, cianosis, preescolares, la jactatio capitis aparece mientras palidez y desaturacin de oxgeno. descansan relajados y somndientos, o mientras viajan en un vehculo. Lo habitual es que los episodios Hipoventilacin alveolar central congnita o se presenten durante todas las noches, durando unos primaria 15 minutos, con una media de 40 giros o movimientos rtmicos por minuto; la expresin facial del nio Es una causa relativamente comn de apnea del durante la jactatio capitis, sugiere que se trata de sueo (AS) en la infancia, siendo una de las posibles una actividad placentera y relajante. causas de muerte sbita del lactante. Se reconoce Un elevado porcentaje de nios con jactatio durante el perodo neonatal, cuando el lactante apacapitis presenta disturbios psiconeurolgicos de rece ciantico en ausencia de cardiopata. Los gases variada ndole; alrededor del 40% es enurtico; una en la sangre muestran hipoxia e hipercapnia. Este minora presenta retraso del desarrollo psicomotor. tipo de apnea suele asociarse a disfuncin autonrniLas familias reaccionan ante la jactatio capitis con ca severa, por lo que existe un elevado riesgo de ansiedad e irritacin, y el nio suele presentar algn amtmia cardaca o paro cardaco post apnea en grado de dificultad adaptativa. Es ms frecuente en sueo No MOR. Se ha intentado el uso de frmacos, varones y no parecen existir diferencias raciales, todos ellos altamente riesgosos para el recin naciaunque Margaret Mead afirm no haber encontrado do, por lo que se aconseja proceder de inmediato a este fenmeno en culturas primitivas; un 20% de los una respiracin asistida durante el sueo (traqueosnios con jactatio capitis tiene antecedentes famit o d a y respirador mecnico). liares del mismo fenmeno, y suele afectar a ambos gemelos cuando son monocigotos. Las frecuencias Laringoespasmo ms altas se describen en nios con retardo mental o trastorno del desarrollo, mientras que no se ha des~Gante algunos procesos obstructivos respiracrito alguna relacin con orden de nacimiento, edad torios suele presentarse compromiso larngeo; este materna ni factores perinatales especficos. El diagfenmeno ensombrece la evolucin del lactante si nstico diferencial incluye espasmos masivos del ste presenta parlisis cerebral. El laringoespasmo lactante y conductas autoestimulatorias durante la es ms frecuente durante la vigilia, de modo que su vigilia (balanceo ceflico o corporal). presentacin durante el sueo, frecuente en nios Se recomienda mantener una actitud de espera; con antecedentes familiares de laringoespasmoo de ms del 75% de los casos mostrar desaparicin de crisis convulsivas, obliga a un cuidadoso diagnstiO ' ao de vida. En la jactatio capitis antes del 4 co diferencial. El nico tratamiento efectivo parece -. algunos casos, es conveniente acolchar los barrotes ser la traqueostoma, si bien algunos trabajos inforde la cuna para evitar lesiones faciales o del cuero man de una buena respuesta al sulfato de atropina en cabelludo. Se ha sugerido acompaar el cabeceo dosis de 0,025 mgkada. con un metrnomo sincronizado, cuya interferencia disminuira la conducta motriz. Slo aquellos casos Lanngoespasmo y reflujo gastroesofgico O ' ao de vida, implique se extienden ms all del 4 ca riesgos fisicos o es particularmente molesta para La experimentacin animal ha puesto de manila familia, se aconseja el uso de una sedacin suave fiesto una respuesta de espasmo laringe0 a la esticon miorrelajacin, utilizando benzodiacepinas (alermulacin qumica de la laringe; en nios, la asociata ante efecto paradjico), neurolpticos con efecto cin entre apnea del sueo y reflujo gastroesofgico sedante o antidepresivos tricclicos en dosis bajas.

<

~~

184 CLASlFlCAClON

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

TRASTORNOS DEL CICLO SUENO-VIGILIA

185

TIPO

CAUSA

Apnea en preescolares
Se ha descrito la presencia de apneas del sue REM en prvulos con hipertrofia tonsilar y10 de adenoides. Estos nios se caracterizan por hipersornnio diurno, sudoracin excesiva, hiperactividad motriz durante el sueo y ronquidos. La curva estatural es plana y el nio suele ser hiperactivo durante el da, imtable, excesivamente tmido, con cefalea matinal, obesidad, infecciones respiratorias altas a repeticin y dificultades de aprendizaje. Durante el sueo se aprecia una respiracin trabajosa, ronquidos intensos, episodios de apnea, inquietud, terrores nocturnos y enuresis. Estos nios deben ser rigurosamente evaluados, comenzando por un estudio otorrinolgico acucioso que incluya el anlisis de la cavidad oral, amgdalas, tejido adenoideo, micrognatismo, retrognatismo, paladar hendido, infiltracin de los tejidos blandos retrofarngeos por enfermedades de depsito, etc. En caso de obesidad, debe estudiarse la distribucin del tejido adiposo. Finalmente, debe procederse a un anlisis polisomnogrfico que incluya EKG, EMG; pletismografia, saturacin de oxgeno, etc. Este estudio pondr en evidencia fenmenos tales como el aumento de las etapas 1 y 11 No MOR a expensas de las 11 y IV No MOR, una etapa MOR muy breve y una brevsima vigilia posterior a cada episodio de apnea, lo cual fragmenta la arquitectura hpnica. Dependiendo de los hallazgos otomnolgicos, deber procederse a mediadas tan simples como la adenoidectoina, hasta medidas extremas como la ciruga mximo facial.

Primaria o idioptica Inmadurez Apnea del prematuro Secundaria

. ,

Cardiorrespiratoria Disfuncin neurolgica

"\

riencias placenteras; hiperfagia; pesadez corporal, hipersensibilidad al rechazo y frecuente asociacin con histeria, fobias y desorden de pnico. Es ms frecuente en mujeres y suele tener un patrbn estacional. Cuando se asocia a bulimia, se observa hiperfa)y?,nocturna, vmitos provocados y abuso de laxantes y diurticos.

Narcolepsia
El misterioso trastorno del sueo denominado narcolepsia se asocia a hipersomnio diurno, observndose un sustancial aumento de la fase MOR. La narcolepsia se produce por una falla intrnseca del oscilador MOR, el cual en condiciones normales se desactiva en vigilia; en las personas narcolpticas contina oscilando con una periodicidad algo inferior a la habitual (cada 80 a 90 minutos en vez de cada 110 a 120 minutos). Al irrumpir sbitamente durante la vigilia, el sueo MOR provoca los fenmenos que sorprenden y confunden al observador: catapleja por atona muscular, parlisis del despertar, alucinaciones hipnaggicas, hipersomnio, etc. Este trastorno suele aparecer en muchachas prepberes o adolescentes y exige un cuidadoso diagnstico diferencial; suele ser confundido con histeria o epilepsia. La supresin del oscilador MOR en vigilia se logra mediante el uso de triciclicos o anfetamnicos. BIBLIOGRAFIA Anders TF, Carskadon, MA, Dement WC. Sleep and sleepiness in children and adolescents. Pediatr Clin North Am 1980; 27: 2943. Bax MCa. Sleep disturbance in the young child. Br Med J 1980; 280: 1177-79. Broughton R. Sleep disorders:disorders of arousal? Science 1968; 59: 1070-78. Dunkell S. Posiciones durante el sueo. Barcelona: Ediciones Gnjalbo, 1977. Ferber R. The sleepless child. In: Sleep and its disorders in children. New York: Raven Press, 1987: 141-63. Ferber R. Clinical assessment of child and adolescent sleep disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin Noah Am 1996; 5: 169-80. Mindell JA. Treatment of child and adolescent sleep disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin North Am 1996; 5 : 741-52. Sheldon SH. Sleep-related enwesis. Child Adolesc Psychiatr Clin Norih Arn 1996; 5 : 661-72.

Idioptica Apnea en neonatos de trmino y lactantes Secundaria Patologa cardiorrespiratoria

1 Disfuncin neurol6gica

Disturbios en el control respiratorio

r
Sndrome de apnea obstructiva del sueo

Idioptica Alteraciones del tracto respiratorio superior Secundaria Enfermedades 1 neuromuscu~ares

Hipersomnios infantiles
Son muy poco frecuentes. Algunos pediatras maldiagnostican como hipersomnio al aumento fisiolgico de la necesidad de sueo que ocurre durante la pubertad y adolescencia; en otros casos, suele ocurrir que el muchacho retarda el momento de conciliacin del sueo por malos hbitos, como exceso de televisin nocturna, videojuegos, navegacin por Intemet o lecturas a deshora, con el consiguiente hipersomnio de compensacin durante el da a travs de siestas extemporneas o la negativa a levantarse temprano. Algunas depresiones atpicas de la adolescencia cursan con un neto hipersomnio, el cual se convierte en un sensible marcador psicofisiolgico del curso de la depresin. Este cuadro se caracteriza por humor disfrico susceptible de modificar por expe-

Figura 14-1. Clasificacin de las apneas infantiles.

nocturno ocurrira slo si existe un compromiso orgnico cerebral de base.

Sndrome de muerte sbita del lactante


Constituye la tercera causa de muerte durante el primer ao de vida. Los nios que han muerto vctimas de este misterioso fenmeno han tenido rasgos en comn que sugieren la existencia de un desbalance autonmico central: sudoracin profusa durante el sueo, hipersomnio, alta frecuencia de apneas hpnicas, obstmctivas o mixtas, frecuencia cardaca

inestable, persistencia del ingreso o fase MOR despus de la vigilia, factores que se imbncan con elementos ambientales para generar una condicin de elevado riesgo. El desbalance autonmico sera provocado por una disfuncionalidad cerebral d e s crita post mortem- de tipo microesmictural a nivel de tronco del encfalo, posiblemente por sutiles anomalas migracionales; se ha inculpado al estrs matemo. Los estudios polismonogrficos han mostrado un neto aumento de la frecuencia de apneas normales, respiracin peridica, anormalidades electrocardiogrfcas, etctera.

Captulo 15

TRASTORNOS DEL HABLA Y DEL LENGUAJE

187

TRASTORNOS DEL HABLA Y DEL LENGUAJE


TRINIDAD GREZ

Dentro de los denominados trastornos del lenguaje nos encontramos, por una parte, con que hay trastornos que pueden denirse con precisin a partir de su etiologa como lo son, por ejemplo, los trastornos de lenguaje secundarios a trastornos auditivos, trastornos de lenguaje secundarios a dficit intelectuales y trastornos de lenguaje secundarios a daos neurolgicos. Sin embargo, junto a estos trastornos de lenguaje que aparecen enun contexto etiolgico preciso, existen numerosos sndromes clnicos caracterizadospor alteraciones menos o ms graves de las funciones lingiisticas que , en la actualidad, no tienen una etiologa conocida y claramente delimitada. Este es el caso de los trastornos especficos o primarios del lenguaje. Los intentos de descripcin o de clasificacin de estos trastornos, suelen situarse a distintos niveles; es as como algunas se basan en una descripcin lingstica, otras en un sustrato neurolgico o en un modelo de explicacin funcional. Si a esto se suman diferencias idiomticas, se puede ver que el ttulo de este captulo corresponde a entidades nosolgicas muy dispares. De acuerdo a lo anterior. en el Dresente ca~tulo. se expondrn los trastornos specihcos del l e k a j e ; siguiendo un criterio de utilidad para la prctica diaria. Pese a que rente a los trastornos del habla existe una situacin similar en cuanto a las dificultades de clasificacin, el problema se reduce dado que estos trastornos presentan un cuadro sintomatolgico lo suficientemente caracterstico o limitado como para utilizar una terminologa clara y universalmente aceptada. Previo a la descripcin de los trastornos especficos del habla y del lenguaje, ser necesario clarificar lo que se entender por habla y lenguaje y abordar generalidades en relacin a su desarrollo y principales caractersticas.

CONCEPTOS GENERALES SOBRE HABLA Y LENGUAJE El lenguaje se puede definir como el resultado de una actividad neurolgica compleja que permite la comunicacin interindividual a travs de la materializacin de signos de acuerdo con una convencin propia de una comunidad lingstica. Su desarrollo comienza apartir del nacimiento y se incrementa con el tiempo si la estimulacin ambiental lingstica es adecuada y si existe indemnidad del individuo. La funcin que cumple el habla es la de ser un medio por el cual materializamos el lenguaje. Proceso que tiene lugar en los rganos fonoarticulatorios tales como labios, lengua y velo del paladar. De acuerdo al modelo formulado por Bloom, el lenguaje posee tres componentes principales: contenido, forma y uso, los cuales en su conjunto dan realidad a este sistema. Contenido del lenguaje. Dentro de l se encuentra el vocabulario (palabras usadas) y los conceptos (significado de las palabras) como elementos fundamentales. Abarca a su vez, el conocimiento de los objetos, relaciones entre stos y relaciones entre sucesos y eventos. Forma del lenguaje. Dice relacin con la manera como se estructura el lenguaje en cuanto a sonidos, palabras y oraciones. Uso del lenguaje. Se refiere a los propsitos y funciones con que se utiliza el lenguaje para la comunicacin. Implica el manejo adecuado de la forma y el contenido en las diferentes situaciones comunicativas. Por otra parte, se puede decir que el lenguaje est conformado por tres procesos bsicos: comprensin, expresin y pragmtica. Dentro de los proce-

sos de expresin y comprensin existen, a su vez, los Gveles fonolgico, sernntico y morfosintctico. Dentro del nivel fonolgico se incluye la e trucmde las palabras. La articulacin de los fon mas, es decir, el proceso motor para producir un fo ema se va a incluir dentro del proceso del h bla; estos fonemas pasan a integrar la palab se har referencia al lenguaje. Con la palabra fone a se denomina a todos los elementos que wmentemente se llaman letras, en cuanto son elementos de produccin oral. Fonema se refiere a todo tipo de articulacin que forma el sistema fontiw de la lengua. El nivel semntico incluye conceptos y contenidos. El nivel morfosintctico dice relacin con la y estructura de las oraciones. El proceso de pragmtica se refiere al uso del lenguaje. Abarca el uso de tpicos, turnos de habla e intenciones comunicativas, entre otros. Teniendo en cuenta todo este marco, se puede decir que: Nivel fonolgico - nivel morfosintctico dicen relacin con la forma del lenguaje; el nivel semntico dice relacin con el contenido del lenguaje; pragmtica dice relacin con el uso del lenguaje.

vida o hasta que aparece la primera palabra y la etapa lingstica.


Etapa prelingistica (0-12 meses aproximadamente)

Desarrollo del habla y del lenguaje En este captulo se clasificarn las etapas del desarrollo del habla y lenguaje en relacin a los procesos y niveles anteriormente sealados. Es importante considerar los siguientes aspectos, antes de describir el proceso del desarrollo del habla y del lenguaje. - El nmero preciso de etapas en un modelo de adquisicin del habla y lenguaje es fijado slo con fines didcticos y puede variar de un modelo a otro. - Existen ciertos rangos en la adquisicin de cada etapa del desarrollo del habla y del lenguaje que deben ser considerados dentro de los lmites del desarrollo normal. Alrededor de tres meses bajo la edad de cuatro aos y seis meses por sobre sta. - Slo con nes didcticos se har referencia a la adquisicin de los fonemas y al nivel fonolgico de manera conjunta. Todos los nios presentan capacidades innatas para desarrollar el lenguaje, las cuales deben coexistir con una indemnidad anatomofuncional y un ambiente adecuado que le permita interactuar con las personas, los objetos y el mundo que lo rodea, para as lograr lo mejor de sus capacidades mentales, fisicas y sociales. Tradicionalmentese ha descrito el desarrollo del lenguaje en dos perodos. La etapa prelingstica que comprende aproximadamente el primer ao de

Para la adquisicin y desarrollo del lenguaje tiene especial importancia la etapa prelingstica, debido a que en su evolucin se van integrando tres instancias bsicas: - La interaccin del nio con el mundo que lo rodea, lo que va originando el contenido del lenguaje; tener un qu decir. - La manera como estructura sonidos, palabras y oraciones considerando la forma del lenguaje; tener un cmo decirlo. - Los propsitos con que utiliza el lenguaje para la comunicacin; implica tener un para qu decirlo. Si bien a esta edad an no existe el lenguaje propiamente tal, el nio ya se comunica ampliamente, emitiendo sonidos, manejando algunaS nociones en relacin a su entorno e interactuando con otros. Es por esto que en esta etapa se habla de precursores del lenguaje. Estos precursores se refieren a los prerequisitos necesarios para posteriormente adquirir los aspectos de contenido, forma y uso del lenguaje. Durante esta etapa aparecen en forma independiente uno del otro, y luego, en la etapa lingstica se integraran. Precursores del contenido: Atencin a los estmulos. - Procesamiento de estmulos. - Almacenamiento de los estmulos procesados. - Permanencia del objeto.
-

Precursores de la forma: LLanto. - Otras vocalizaciones (fines del primer mes), arrullo (fines del segundo mes). Durante las primeras semanas slo existen gritos, al principio del segundo mes ciertos gritos comienzan a diferenciarse en su tonalidad y en su ritmo. Algunas variantes de gritos parecen corresponder al estado de bienestar y otros al de malestar. El arrullo corresponde a vocalizaciones similares a consonantes posteriores (k, g 9. l . - Balbuceo (seis meses aproximadamente). Proceso constitudo por muchos sonidos que no forman, necesariamente, parte de la lengua hablada. Paulatinamente dichas vocalizaciones comienzan a adquirir algunas caractersticas del lenguaje propiamente dicho como entonacin, ritmo, tono y duracin. Aparecen algunas estructuras del tipo consonan-

188

PSIQUIATRIA DEL NINO Y D E L A D O L E S C E N T E

T R A S T O R N O S DEL H A B L A Y DEL LENGUAJE

189

te-vocal con un modelo de entonacin caracterstico del habla materna. Se observa que todos los lactant e ~incluso , los hipoacsicos, tienen el mismo balbuceo, solamente cuando el lenguaje se esboza es cuando aparecen las caractersticas de la lengua hablada en la familia. - Imitacin del lenguaje (fines del primer ao). El adulto invita al nio a repetir y ste lo imita. Esta es una etapa de transicin hacia la etapa lingstica. Cabe sealar que hasta la etapa de imitacin del lenguaje, los sonidos emitidos por los nios tienden a ser similares en todos los nios del mundo, independiente de la lengua de origen. Posteriormente, sigue un penodo de inhibicin productora donde se ve una restriccin de la gama de sonidos. En la actualidad no existe consenso en relacin a si esta disminucin es debida a un proceso de seleccin dentro de esta extensa gama de emisiones, de aquellos sonidos claramente diferenciables que estn de acuerdo al cdigo lingstico de la lengua materna o si bien constituyen un hecho nuevo que aparece a partir de cierto nivel de desarrollo psicomotriz, que es el que lo hace posible. Probablemenete sean ambos hechos los que favorezcan que desde el estadio prelingstico hsta el lingstico se produzca la interiorizacin de patrones o estereotipos fonemticos y posteriormente palabras. Precursores del uso: - Contacto fisico entre el nio y el adulto. - Contacto ocular entre el y el adulto para posteriormente mirar a un tercero. A la dcima semana se alcanza el mximo de contacto ocular entre madre e hijo, posteriormente este contacto va disminuyendo en su caratenstica de exclusivo dado que aparecen nuevos objetos en su mundo (24 semanas avroximadamente). Al analizar las disiintas secuencias'de este contacto ocular se encuentra que: en un comienzo la madre sigue la mirada del nio, luego aparecen iniradas recprocas, posteriormente, a fines del segundo mes aproximadamente, el nio sigue con la mirad a a la madre para finalmente, al cuarto mes aproximadamente, ser capaz de seguir la mirada de la
-.. > ~ ~ maure.

literatura plantea que las intenciones comunicativas empiezan a desarrollarse a los 3-4 meses para llegar a instaurarse a los 9 meses aproximadamente. En cuanto a la comprensin de palabras y estructuras durante esta etapa se puede ver, que en un comienzo el nio reacciona indiferenciadamente a la voz humana y que paulatinamente va logrando el efecto diferenciado, reaccionando segn la entonacin de la voz. Al final del ao el menor identifica su nombre, es capaz de reconocer partes gruesas de su cuerpo y algunos objetos de su entorno inmediato (ej.: auto, mam, pap). Comprende palabras como ven, mira, no, toma, dame. Durante esta etapa su comprensin se extiende, principalmente, hacia palabras aisladas. Etapa lingstica (inicio 12 a 18 meses aproximadamente) El inicio de esta etapa est marcado por el surgimiento de las primeras palabras. La articulacin de los fonemas como tales, ajustados a las normas del habla adulta, se inicia con la emisin de estas primeras palabras dichas por el nio. La mayor parte de las primeras palabras emitidas tienen estructura monosilbica formada por una vocal ms un fonema consonntico articulado, generalmente, en la zona anterior de la cavidad bucal como lo son por ejemplo los fonemas p, b, m, t, d, n; o bien presentan formas bisilbicas producto de una de la (mam, pap, tete, entre ---.A
unual.

TABLA 15-1 COMPARACION DE PALABRAS ENTRE UN NIO Y UN ADULTO


Adulto Nio

helicptero plato tren Pantalones elefante

cottero pato ten lones fante

Procesos de estructura silbica. Son aquellos procedimientos mediante los cuales se tiende a la simplificacinde las slabas al esquema consonantevocal y a la reduccin del nmero total de slabas de la palabra. De esta forma las palabras son transformadas en unidades ms simples. Dentro de esta categona se han descrito 16 subprocesos como por eiem~lo: - Omisin de consonantes trabantes: pantaln = pataln - omisin de slabas pretnicas: peineta = neta. - Simplificacin de grupos consonnticos:plancha = pancha. Procesos de asimilacin. Se habla de procesos de asimilacin cuando un fonema se hace similar o se ve infludo por otro que, generalmente se encuentra presente en la palabra modelo. Mediante este procedimiento el nio tiende a crear dentro de la palabra facilitando as su emisin. Se han descrito 11 subprocesos de asimilacin como lo son por ejemplo: - Asimilacin nasal: peineta = penneta / mariposa = maniposa. - Asimilacin labiodental: fuego = fuefo / bufanda =fufanda. La sustitucin es el proceso mediante el cualun fonema o clases de fonemas son sustituidos por miembros de otra clase de fonemas para facilitar la emisin de la palabra modelo. Se han descrito 32 subprocesos de sustitucin dentro de los cuales se describen por ejemplo: - Procesos de ffontalizacin, donde fonemas con zona articulatoria posterior son reemplazados por fonemas de articulacin anterior. Ejemplo: gorro = moro 1 fuego = fuebo. - Sustitucin de vibrante simple: mariposa ='madiposa jirafa = jidafa. Es importante sealar que en las emisiones infantiles pueden coexistir distintos tipos de PFS como por ejemplo: rifle = dife / iglesia = guesia. Posteriormente a la aparicin de la primera palabra, las habilidades expresivas del nio aumentan rpidamente. Del ao y medio hasta los seis o siete aos. los avances loerados son notorios. Llama la u atencin la rapidez con que el nio va superando sus dificultades. Durante estos aos va venciendo distintos tipos de errores como: Generalizacin: se refiere a la extensin del significado a otros elementos, es el caso del nio que llama perro a todos los animales de cuatro patas. La generalizacin puede considerarse normal hasta los 30 meses aproximadamente.

- Contacto auditivo. En un comienzo se produvocalzaciones simultneas entre adulto y nio luego se ve que comienza a existir alternancia de roles, el nio vocaliza ms durante los intervalos deiados Dor el adulto e intenta deiar lugar a la respuesta del adulto; situacin conocida con el nombre de protoconversacin. Las intenciones comunicativas constituyenparte importante en el uso del lenguaje. Cabe sealar que dichas intenciones no comienzan a partir de la primera palabra, sino que son previas a este hecho. l a

En cuanto a la secuencia de aparicin de los fonemas la adquisicin de los fonemas voclicos es temprana (a los 18 meses aproximadamente ya los ha adquirido) mientras que el manejo de los fonemas consonnticos requiere de un tiempo mayor como lo son los cinco primeros aos de vida aproximadamente. Sobre este ltimo aspecto cabe sealar que, a la fecha, en nuestro pas no existen estudios sobre el desarrollo fontico propio de nuestra lengua, motivo por el cual, se debe guiar por estudios extranjeros, en relacin a los cuales, segn apreciacin clnica personal, existinan ciertas discrepancias en cuanto a nuestra realidad. Desde la clnica se podna establecer el siguiente orden en la progresin fonemtica del nio. A las le siguen: - Fonemas /m/, /p/, lb/ = 1-2 aos. - Fonemas M,/g, /tf, /n/, lfl, /j/,/ch/, 1 1 1 1= 2-3 anos. - Fonemas /U, Id/, /S/, Ir/, son fonemas mviles que pueden presentarse temprana o tardamente. - Fonema / n / = 4-5 aos. Nota: para facilidad del lector los fonemas no fueron escritos segn transcripcin fontica.

En el transcurso de la etapa lingstica se observa que el nio quiere decir palabras, sin embargo, stas no le resultan como al adulto. Es comn encontrar un nio, por ejemplo de dos aos Y medio, que emita las siguientes palabras ffente a las palabras del adulto (Tabla 15-1): En base a lo anterior, surge la necesidad de estudiar la adquisicin del sistema fonolgico en nios normales. Es as como esta etapa ha sido estudiada con distintos enfoques a travs del tiempo, los que han enfatizado unidades y aspectos diferentes, pero que han permitido lograr una comprensin cada vez mayor de este fenmeno. Los enfoques ms recientes acerca del desarrollo fonolgico del nio estn basados en la teora de los procesos fonolgicos de simplificacin (PFS). Esta postura terica, llamada a veces fonologa natural, se relaciona especialmente con Ingram, quien, recogiendo el trmino proceso fonolgico utilizado por Stampe, intenta dar explicacin a la adquisicin del sistema fonolgico en los nios normales. En la teora de los PFS se postula como unidad de anlisis la palabra, no el fonema. El supuesto terico es que el nio normal oye la palabra del adulto e intenta reproducirla, pero al hacerlo la simplifica. Las simplificaciones no se producen al azar, como podra parecer en un principio, sino que obedecen a un sistema innato de PFS que no son otra cosa que las estrategias usadas por el nio para simplificar fonolgicamente la palabra adulta. Dichos PFS son eliminados paulatinamente en el transcurso del desarrollo fonolgico hasta llegar al momento en que el nio es capaz de emitir la palabra adulta segn el modelo dado. Este proceso generalmente se consolida alrededor de los 6 aos de edad. Los PFS han sido clasificados en tres grandes categoras: prscesos relacionados con la estructura silbica, procesos de asimilacin y procesos de sustitucin.

PSIQUIATRlA D E L NINO Y D E L A D O L E S C E N T E

T R A S T O R N O S D E L HA 4 B L A Y D E L LENGUAJE

191

Hiperregularizacin: dice relacin con la utilizacin de un sistema de reglas propio creado por el nio. Por ejemplo aquel nio que emite lo siguiente: comer......comio poner ......ponio / pusio. Lenguaje telegrfico. En general, las primeras fiases expresadas por los nios se estructuran mediante dos palabras sin la utilizacin de palabras funcionales o relacionales como artculos y preposiciones, dando as la impresin de un habla telegrfica. Esta caracterstica puede considerarse normal hasta los 30 meses aproximadamente. Desde el punto de vista estructural del lenguaje, las primeras emisiones y combinaciones de dos palabras aparecen y se incrementan con rapidez desde los 18 meses aproximadamente. A partir de este momento, hay un gran incremento en el sistema semntico del menor (aproximadamente a los 16 meses: maneja 22 palabras, 19 meses: 118 palabras, 21 meses: 272 palabras, dos aos: 446 palabras). Tal incremento podra estar determinado por una mayor necesidad de vocabulario requerido por la etapa sintctica que se inicia. Previo a la aparicin de las primeras agrupaciones de dos palabras existe un perodo de transicin, en el cual el nio fiente a un suceso es capaz de emitir dos enunciados pero sin la coherencia prosdica que caracteriza a una oracin, existiendo pues, una pausa entre ambos enunciados. Por ejemplo un nio ve un auto que se cay y dice: ato-roto. Postenomente a la etapa de frases constituidas por dos elementos, comienzan a aparecer secuencias de tres elementos (24-27 meses aproximadamente). A medida que se avanza en el desamollo es posible ver como la estructura de la h e se vacomplejizando cada vez ms. Alrededor de los 30-33 meses el menor comienza paulatinamente a utilizar estructuras gramaticales complejas del tipo sujeto-predicado, complementos, clasulas, &es coordinadas y fiases subordinadas, entre otras. El aprendizaje de la estructura gramatical bsica debe estar concluida a los cuatro aos de edad. En lo sucesivo, el nio sigue aprendiendo nuevas formas de estructuracin del discurso a nivel ms alto. Diversas estructuras de fiase, como por ejemplo el uso de voz pasiva, van perfeccionndose y generalizndose para llegar a un mayor manejo a la edad de siete, ocho aos. En relacin al nivel comprensivo se puede ver que este tambin evoluciona progresivamente. Alrededor de los 12-18 meses el menor es capaz de sealar otras partes del cuerpo, objetos comunes, animales y algunos verbos. Posteriormente, entre los 18-24 meses es posible observar que la comprensin evoluciona ms que la expresin. El menor es capaz de identificar ms

objetos, animales e incluso canciones infantiles. Puede ejecutar rdenes simples con verbos como toma, mira, cierra, dame. Entre los dos y tres aos de edad el menor afianza el concepto del vocabulario logrando su utilizacin con mayor asertividad. Es capaz de comprender rdenes con distintos verbos. Se puede observar que comienza la comprensin de plurales. Entre los tres y cinco aos el nio logra la comprensin del vocabulario y estructuras bsicas de su idioma que le permiten desenvolverse adecuadamente ante las distintas situaciones cotidianas. Sin embargo, el nivel comprensivo debe seguir evolucionando para as ir logrando un mayor grado de destrezas comprensivas que le permitan, por ejemplo, la comprensin de tnninos abstractospara poder interpretar fbulas, cuentos, refranes y proverbios (siete-quince aos). Posterior a la edad de quince aos, la evolucin lingstica va a depender, en gran medida, del nivel cultural, intelectual, social y ocupacional de cada individuo. TRASTORNOS ESPECIFICOS DEL LENGUAJE Como ya fue expuesto en un comienzo, resulta engorroso intentar clasificar los trastornos especficos del lenguaje, puesto que existen distintos criterios y tendencias vlidas. Junto con los partidarios de una clasificacin rigurosa se encuentra otra comente donde se renuncia a toda clasificacin.Ambas tendencias presentan ventajas y desventajas. Por una parte, querer clasificar y precisar demasiado el trastorno, es una actitud que podra tener el riesgo de enmascarar lo esencial, el nio en su conjunto. Ignorar deliberadamente el trastorno tambin puede resultar daino, dado que se corre el riesgo de pasar por alto elementos importantes que podran dar respuesta al por qu del trastomo y permitir una mayor adaptacin de los medios habilitatorios y rehabilitatonos. Por otra parte, tambin es posible encontrarse con quienes se basan en un criterio cronolgico de clasificacin versus quienes lo hacen en uno semiolgico. Al igual que en el caso anterior, ambos cnterios presentan ventajas e inconvenientes. Al basarse exclusivamente en un criterio cronolgico se corre el riesgo de dejar escapar tempranamente casos que en un futuro prximo, puedan evolucionar en un mayor grado de alteracin. La utilizacin nica de un criterio semiolgicopodra conllevar el riesgo de tener, prcticamente, una visin ligada al sntoma. Independiente de la tendencia a abordar, es fundamental tener presente que el lenguaje y el habla no

existen aisladamente y que el trastorno, sea cual sea especificidad, tiene repercusipn en el conjunto de la persona. $2 En este captulo, dado que se intentar presentar una clasificacin de los trastornos especficos del habla y del lenguaje que resulte funcional para el lector, se tomarn aspectos tanto del criterio semiolgico (severidad) como del cronolgico. Se insiste en que esta clasificacin y denominacin son arbitrarias y pueden variar de un modelo a otro. Trastorno leve del lenguaje
; Trastorno que representa la forma ms leve de un trastorno del lenguaje. Se caracteriza por presentar perturbaciones en la organizacin articulatoria de secuencias complejas. Dichas perturbaciones, a diferencia de lo que ocurre en las dislalias, no recaen _ en la articulacin de los fonemas como entidad aisla&, sino que es ante la forma de la palabra en su conjunto fiente a la cual el menor presenta dificultad y por ende no es capaz de reproducirla adecuadamente. El trmino trastorno leve del lenguaje es homologable al llamado retardo del habla segn un criterio cronolgico o al trmino trastorno de lenguaje grado I en la clasificacin de Ingram segn severidad del cuadro.

Caractersticas verbales: Balbuceo: no necesariamente se presenta disminuido en relacin al nio normal. - Pnmeraspalabras: pueden o no aparecer tardamente. El trastorno leve del lenguaje se caracteriza por un dficit en el proceso de expresin, especificamente a nivel fonolgico del lenguaje. En relacin a este nivel destaca la persistencia de PFS ms all de la edad esperada. Tanto el nivel semntico como el morfosintctico se encuentran en un nivel adecuado de desarrollo. Respecto al proceso de comprensin del lenguaje, ste se mantiene dentro de niveles normales. Desde el punto de vista de la pragmtica no se advierten mayores dificultades. En general estos nios presentan buena adaptacin al medio, un lenguaje til que les permite participar en las conversaciones y un adecuado desarrollo del inters comunicativo.

Etiologa. La etiologa del trastorno es inespecfica, pero en general se orienta hacia causas mltiples y acumuladas. Factores hereditarios y constitucionales.Se habla de terreno genticamente frgil. A travs de la anamnesis se evidencian casos similares en el gmpo familiar o antecesores. Debray detecta una incidencia elevada de antecedentes familiares de retraso de lenguaje en los menores con retraso de lenguaje, 6 1% contra 16% en el grupo control. Factores neurolgicos. Alteraciones neurolgicas no necesariamente demostrables al examen clnico de rutina. Se trata de nios indemnes pero que, sin embargo, presentan cierto nmero de antecedentes patolgicos que evocan la idea de una afeccin o disfuncin cerebral. Son nios o muy inestables o demasiado tranquilos. Al examen neurolgico pueden aparecer signos blandos de funcionamiento anmalo, como por ejemplo exceso de sincinesias y dificultades de integracin visomotriz. Factores ambientales. Se refiere a un ambiente empobrecido en cuanto estimulacin tanto verbal como sensoriomotrizy modelo lingstico otorgado. Es sabido que el desarrollo del lenguaje depende, en gran medida, del medio. Nios insertos en medios adecuados pueden presentar un adelanto lingstico notable en relacin a nios de igual edad de medios menos apropiados. Factores afectivos y relacionales. Dice relacin con la actitud del medio familiar y la actitud del nio. Una de las actitudes parentales que ms influyen en el establecimiento de un trastorno del lenguaie es la actitud sobreprotectora. Tambin se invo&&titudes del tipo ambivalente o demasiado rechazante como posi$les factores relacionados. En cuanto a la actitud del nio, en ocasiones, se puede observar un desarrollo que se fija en un infantilismo. Los celos del nio pequeo con el hermanito es fuente de frecuente regresiones en el lenguaje del menor. Pronstico. Este trastorno presenta buen pronstico al recibir reeducacin precoz. En ausencia de intervencin adecuada podra adquirir formas ms acentuadas y, en consecuencia, entorpecer su pronstico. Trastorno moderado del lenguaje

Caractersticas no verbales: - Se puede observar alteracin de habilidades prxicas en relacin a praxias bucolinguofaciales. - Desarrollo motor, generalmente se presenta dentro de rangos normales.

Se habla de trastorno moderado del lenguaje al encontrarse ante un nio que presenta un desfasaje cronolgico en la adquisicin del sistema lingistiCO.

Y DEL A D O L E S C E N T E

El trmino trastorno moderado del lenguaje es homologable al retraso simple del lenguaje segn un criterio cronolgico, y a trastorno del lenguaje grado 1 1 de Ingram segn un criterio de severidad. Caractersticas verbales: Balbuceo: reducido en relacin a un nio normal. Aparicin tarda del lenguaje: primeras palabras comienzan a aparecer hacia los dos aos o bien stas aparecen a la edad correspondiente (al ao) pero el progreso se ve enlentecido y el menor llega a la edad de dos aos con lo mismo que adquui al ao de edad. Comunicacin est tu al. Durante las primeras etapas hay predominio de la comunicacin gestual. Las intenciones comunicativas son manifestadas principalmente mediante la modalidad gestual. En el trastorno moderado del lenguaje, la expresin es el aspecto ms afectado. En general el proceso de comprensin no ofrece dificultades o ,en todo caso, son leves. La comprensin del lenguaje resulta aparentemente normal. Esta le permite al nio adaptarse relativamente bien a situaciones de la vida comente, an ms al apoyarse en claves extralingsticas como ambiente fisico, gestos y objetos. El menor es capaz de captar las rdenes dadas y responder adecuadamente a lo que se le pide. Sin embargo, al evaluar ms puntualmente la comprensin, se evidencian ciertas dificultades tales como que el nio percibe inadecuadamente enunciados relacionados con nociones espaciales y temporales; aspectos que, por lo general, no utiliza en su lenguaje espontneo. A pesar de lo anterior, est claro que los contenidos cognitivos del menor son mayores que los que es capaz de codificar. La alteracin del proceso de expresin se proyecta hacia los distintos niveles, es as como: En el nivel fonolgico es posible encontrar persistencia de los PFS ms all de la edad esperada. Lo anterior puede redundar en un habla poco inteligible y por lo tanto expresin similar a un nio de menor edad. Respecto al nivel semntico se evidencian problemas de vocabulario expresivo. El menor es capaz de nombrar objetos familiares pero desconoce el nombre de muchos otros objetos conocidos por los nios de su edad. Conceptos de color, forma y tarnao se encuentran disminuidos, al igual que la capacidad de clasificar semnticamente. Se observa dificultades en relacin a oposiciones y similitudes. En relacin al nivel morfosintctico, ste tambin se presenta alterado. El estadio del lenguaje telegrfico se prolonga ms all de lo esperado. El nio yuxtapone palabras, no es capaz de hacer fmses complejas y en general utiliza muy poco o no utiliza

plurales y preposiciones. Pronombres, adjetivos posesivos y demostrativos, artculos y adverbios tambin escasean. Conjuntamente es posible observar alteracin en cuanto a la concordancia gnero y nmero, dificultad con las conjugaciones verbales y agramatismos. Caractersticas no verbales. Praxias bucolinguofaciales se ven alteradas tanto aisladas como en secuencia. Se observa torpeza en precisin y coordinacin de los movimientos, alteracin en psicomotricidad tanto fina como gruesa. En el dibujo es posible ver reflejados dificultad en el manejo de espacio, problemas de esquema corporal y dficit de lenguaje (al solicitar por ejemplo que dibuje un cuento es posible observar alteracin de la secuencia). El dibujo aparece desordenado en la pgina, al colorear no respeta los lmites del trazado. Denota dificultad en reproduccin de secuencias rtmicas. Con frecuencia se puede observar trastorno emocional reactivo producto de sus dificultades en el lenguaje. Etiologa. Las etiologas invocadas son las mismas que para el trastorno leve del lenguaje. Pronstico. El pronstico de este trastorno es favorable si recibe tratamiento oportuno dado que suele responder positivamente a la intervencin logopdica. No se debe olvidar que un trastorno del lenguaje, por ms simple que ste sea, puede traer dificultades escolares ulteriores como trastornos de aprendizaje si no es bien llevado. Trastorno severo del lenguaje Es un trastorno funcional del lenguaje sin sustrato lesiona1 orgnico clnicamente demostrable. Corresponde al grado 111 en la clasificacin de Ingram y a la disfasia segn una clasificacin cronolgica. Segn este ltimo criterio, la disfasia, al ser considerada dentro de la trayectoria del retraso simple del lenguaje, slo puede ser diagnosticada despus de los seis aos. Previo a los esta edad, los diagnsticos posibles de otorgar son los de retardo del habla y retraso simple del lenguaje . La disfasia es una forma perturbada de desarrollo del lenguaje, donde ste se construye sobre bases distintas a las del lenguaje normal. Dicho trastorno se caracteriza por presentar alteracin de la comprensin del lenguaje, principalmente en cuanto a discriminacin y retencin auditiva, lo que estara determinando una serie de dificultades en la expresin lingstica.

T R A S T O R N O S DEL H A B L A Y DEL L E N G U A J E

193

...

Caractersticas verbales: Balbuceo: igual o superior respecto a un nio normal. Primeras palabras: no necesariamente presentan una aparicin tarda. Primerasfrases: es aqu donde se evidencianlas dificultades. En el trastorno severo del lenguaje se ve un compromiso tanto de los procesos de expresin como de comprensin en los distintos niveles. Se observa una comprensin del lenguaje aproximativa. En relacin al nivel fonolgico se ve presencia de mltiples PFS, lo cual, en ocasiones, toma su lenguaje ininteligible. Respecto al nivel morfosintctico, ste aparece disminuido en cuanto su expresin y comprensin. Los errores sintcticos son abundantes. Los patrones morfosincticos aparecen muy reducidos y el orden sintctico perturbado. Se denota alteracin en cuanto concordancia sujeto-verbo, tiempos verbales, entre otros. Se visualizan importantes dificultades de sntesis y problemas en relacin a nociones temporales y espaciales. En relacin al nivel semntico, se observa que ste tambin se ve afectado en ambos procesos (expresin y comprensin). Se aprecia vocabulario disminudo, dificultad en evocacin de palabras, retencin deficiente de palabras y dificultad en la comprensin de las propiedades de las cosas. Respecto al proceso pragmtico, ste se presenta alterado. Denota una baja mantencin de tpicos, adecuacin a la situacin comunicativa disminuida y dificultad en cuanto a la toma de turnos. La organizacin verbal y la actitud del nio permiten, segn Ajuriaguerra, distinguir dos tipos caractersticos: Lacnicos oparcos mesurados: es decir, sujetos reservados en el plano verbal. Prima la utilizacin de frases simples y relatos donde predomina la enumeracin o nominacin. Destaca homogeneidad entre los procesos de expresin y comprensin. Estos pacientes presentaran conciencia del trastorno. Prolijos o locuaces voco controlados: Se observa desf&aje acentuadoentre expresin y comprensin estando generalmente esta ltima ms afectada. Con frecuencia utilizan frases complejas estructuradas de manera inadecuada, no respetan el orden de los elementos. Son sujetos capaces de relatar pero con una dbil coherencia. Caractersticas no verbales. Praxias bucolinguofaciales aparecen alteradas, se observan perturbaciones en la motricidad correspondientea la zona. Se observan dificultades de psicomotricidad tanto a nivel de motricidad fina como gruesa, alteraciones en la coordinacin.

Ritmo alterado, denota dificultad en reproduccin rtmica. Nivel de atencin disminuido. Se puede encontrar un trastorno emocional reactivo, producto del trastorno del lenguaje. Etiologa. Las etiologas posibles son las mismas que las mencionadas para los trastornos anteriores. Pronbstico. El pronstico de este cuadro es incierto. Por lo general la evolucin es lenta o muy lenta. Se observa escasa generalizacin de las formas enseadas. Los pacientes requieren de gran apoyo. Trastornos graves o muy severos del lenguaje Es un trastorno caracterizado por una perturbacin grave en la elaboracin del lenguaje. Dicha patologa agrupa las formas ms severas de los trastomos de organizacin del lenguaje. Corresponde al trastorno del lenguaje grado IV segn la clasificacin de Ingram y a los trminos audiomudez / sordera verbal segn otros autores. Caractersticas verbales: Balbuceo: Disminuido en relacin a un nio normal. Aparicin tarda del lenguaje: Primeras palabras aparecen sobre los cinco aos de edad, progreso posterior lento. El lenguaje aparece alterado tanto en el proceso de expresin como en el de compresin en sus tres niveles. Launay distingue dos estados en esta patologa: Estado que compromete principalmente la expresin. El lenguaje se constituye tardamente. Se observan severas deficiencias en su expresin oral y comprensin. Las palabras aparecen con gran utilizacin de PFS. El vocabulario se presenta severamente disminuido. Se observa agramaticalidad en las frases y falta de organizacin de stas. Lo anterior le da al lenguaje la caracterstica de jerga. Cabe destacar que el nivel comprensivo aparece mejor que el nivel expresivo, sin embargo ste es muy inferior al de un nio normal de la misma edad. Estado que compromete un trastorno de la percepcin auditiva, tambin llamado sordera verbal. La palabra espontnea aparece ms tarde que en la audiomudez, se observa una comprensin verbal nula o muy dbil. Los pacientes presentan jerga meldica. Se ve incapacidad en la repeticin de palabras y la memorizacin de unidades silbicas resulta prcticamente imposible.

194

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

T R A S T O R N O S DEL H A B L A Y DEL LENGUAJE

195

entre otros) mientras que a los segundos se les denomina pasivos (dientes y alvelos, entre otros). Cada uno de los distintos fonemas son perceptibles al control acstico, visual y10 tctil, y por consecuencia, con la ayuda del odo, vista y10 tacto estos pueden ser articulados, corregidos o transformados. Si en el momento de articular un fonema los rganos se colocan en la posicin tipo exacta correspondiente a otro fonema, se producir la sustitucin del fonema. Por ejemplo, cuando se quiere decir rosa pero el paciente emite losa, ocurre que los rganos se ubicaron en la posicin del fonema N en lugar del /rr/. Si los rganos se colocan en una posicin intermedia entre dos fonemas, el que se pretende articular y otro, se producir una alteracin o deformaEtiologa. Las etiologas posibles coinciden con cin. Por ejemplo, cuando el paciente quiere decir las sealadas en los trastornos del lenguaje anteriosopa, dice schopa, colocando la lengua en posicin res. intermedia entre los fonemas /S/ y /ch./ y en consecuencia, no articula ntidamente ni uno ni el otro. Pronstico. El pronstico de este cuadro, puesto Otra situacin factible de observar es que los que son un conjunto de factores comprometidos, es rganos no entren en actividad cuando se desea desfavorable. articular un fonema, existiendo entonces omisin de Segn lo descrito por S. Borel Maisonny, indeste. Por ejemplo al emitir osa por cosa. pendiente de la duracin de la reeducacin entregaA la sustitucin, alteracin u omisin de uno o da por ellos a nios con este trastorno no han visto ms fonemas en forma sistemtica y permanente se un solo sujeto que haya logrado la adquisicin de le denomina dislalia. una palabra normal. Slo llegan a hacerse comprenLas dislalias pueden ser clasificadas segn dos der. criterios: el de causa y el del fonema alterado. Cabe destacar que el realizar el diagnstico de Frente a la clasificacin de las dislalias segn trastorno grave del lenguaje resulta extremadamente causa se encuentran las secundarias a algn tipo de dificultoso. Debe hacerse el diagnstico diferencial patologa orgnica de los rganos fonoarticulatorios, con patologas como trastorno del lenguaje secundacomo por ejemplo fisura palatina o aquellas que rio a dficit intelectual, se debe cerciorar que la obedecen a una alteracin de la audicin. ausencia del lenguaje no se explique por una lesin Dentro de esta clasificacin tambin se encuenauditiva o que dicha ausencia sea parte de un trastortran las dislaliasfincionales. Dichas dislalias preno mayor como por ejemplo de un trastorno psiquisentan alteracin del esteriotipo motor, no se obsertrico. va alteracin de los rganos fonoarticulatoriosni del aparato auditivo. Puede existir un retardo en el desarrollo psicomotor, producto del cual no se cuenta TRASTORNOS DEL HABLA con la motricidad necesaria para la realizacin de los distintos movimientos. Otra explicacin puede Trastorno del habla referido al proceso de estar dada por una falta de estimulacin que no articulacin permiti al menor preparar su musculatura para posteriormente poder emitir adecuadamente los distinDislalia fincional tos fonemas de la lengua. Tambin es posible hacer referencia a algn tipo de inmadurez emocional, Trastorno del habla que se da a nivel del proceso nios que perseveran en actitudes infantiles producmotor bsico de la articulacin y que afecta la emito, por ejemplo, del nacimiento de un hermano. sin de uno o ms fonemas en forma permanente y Al clasificar las dislalias segn fonema sta recisistemtica. bir el nombre del fonema afectado. Cuando se En la articulacin de los fonemas i n t e ~ e n e n alteran las consonantes cada una de stas se denomirganos que entran en actividad acercndose o tona aadiendo la terminacin tismo o cismo al nomcando a otros. A los primeros se les conoce como bre griego del sonido defectuoso. Por ejemplo, la rganos activos (labios, lengua y velo del paladar, articulacin deficiente del fonema /S/ se denomina
Caractersticas no verbales. Se observa un desarrollo motor deficiente, marcha tarda, dificultad en actividades del tipo subir - bajar escaleras, salto, carrera y baile, torpeza con los gestos cotidianos como el comer, vestirse y baarse, torpeza en las actividades que exigen motricidad fina. Denota incapacidad para coordinar movimientos como mantenerse en un pie, juego con las manos, entre otros. Se visualizan sincinesias mantenidas despus de los ocho aos. Tambin se puede observar alteracin imporrante en praxias bucolinguofaciales, dificultades de orientacin espacial y alteracin del ritmo. Estos pacientes comnmente siguen dependiendo de su familia incluso en la edad adulta.

sigmatismo Y la del fonema 151gammacismo. En el caso que el fonema sea sustifA,ido por otro, se antepone el prefijo para, as el paralambdacismo es la sustitucin del fonema /V por otro fonema. Pronstico. Con un adecuado desarrollo de las funciones cognitivas, audicin, aparato fonoarticulatorio, edad cronolgica y tratamiento correspondiente, es posible asegurar, en la gran mayora de los casos, una rehabilitacin exitosa. Cabe sealar que si el paciente conoce su defecto y no le molesta, es un mal caso para rehabilitacin. Si el menor est consciente del defecto y sufre por elio, la reeducacin se ve facilitada. Trastornos del habla referidos al proceso de fluidez Disfemia, tartamudez o espasmofemia

!
1

1k

Es la alteracin del ritmo del habla caracterizado por frecuentes perturbaciones de la emisin, ya sea por prolongacin o cesacin involuntariade sta. El defecto estara constituido por la repeticin de slabas o dificultad en la emisin de stas, produciendo entonces espasmos en la fluidez verbal. Littr define la disfemia como una perturbacin ms o menos grave de la palabra caracterizadapor la duda, repeticin, suspensinpenosa o por el impedimento completo de la facultad de articular. Allen postula que la espasmofemiapodra ser un sntoma o efecto de un trastorno emocional. En general, en la disfemia se puede encontrar un ritmo de habla alterado, una palabra mal organizada, perturbacin en la fluidez y un miedo anticipado a hablar. En general se ha descrito que la disfemia en sus comie&os se instala sin mayores signos y sntomas evidenciables. Paulatinamente cuando el suieto va tomando conciencia del problema, dado que los otros le van informado y dando cuenta de ste, van apareciendo diversas reacciones verbales y motoras que tienden en conjunto a perturbar el cuadro. Se puede distinguir la tartamudez fisiolgicay la patolgica. La tartamudez fisiolgica se presenta en nios entre dos aos y medio y cuatro aos aproximadamente. En esta espasmofemia ms que espasmos se encuentra incoordinacin,la cual probablemente sea consecuencia de la rpida adquisicin del lenguaje que se produce durante este perodo, lo que conlleva a que el menor tenga un conjunto de ideas, quiera contar gran cantidad de experiencias, se presenta acelerado, ansioso y por lo tanto, no es capaz de emitir adecuadamente los enunciados realizando omisiones y repeticiones.

Cabe destacar que este cuadro no es en s un problema, sin embargo segn el manejo que reciba puede evolucionarhacia una tartamudez patolgica. La tartamudez patolgica se caracteriza por presentar espasmos de distintas categoras y severidad. Dichos espasmos pueden ser del tipo: Espasmos clnicos: el nio repite en forma de clones unidades de emisin que tienen como base la slaba (slabas o palabras bisilbicas) no el foneina. Por ejemplo yoy~yoyo. Espasmos tnicos: afectan a diversos grupos musculares relacionados con el habla los cuales producen un bloqueo de gran intensidad que el paciente se esfuerza por superar aumentando con esto la tensin del espasmo, el cual finalmente se resuelve abruptamente. Por ejemplo ... Juanito (en f o m a brusca). Espasmos clnico-tnicos: aparece primero el espasmo del tipo clnico y luego el de tipo tnico. Espasmos tnico-clnicos: se evidencia primero el espasmo tnico y luego el clnico. En la tartamudez es posible encontrar distintos tipos de reacciones como lo son: Reacciones observables: - Reacciones de ansiedad: se relaciona con situaciones verbales producto de las cuales hay un aumento de la tensin y un control angustioso del habla. - Retraimiento: disminuye considerablemente la expresin verbal. - Actitud de espera: tienden a ser respondedores. - Movimientos como tics. - Lnea plana de prosodia: de predominio en pacientes con espasmos tnicos. - Utilizacin del habla residual: exclusivamente en pacientes con espasmos tnicos. Reacciones internas: - Miedo: presentan temor anticipado a hablar. - Vergenza: se da entre los seis, siete aos aproximadamente. - Rabia: se da principalmente en los adolescentes. - Culpa: se da entre los quince y diecisis aos aproximadamente. Cabe sealar que esta evolucin puede variar dado que depende de lo perceptivo que sea el menor.
Etiologa. A pesar de la gran cantidad de investigaciones que se han llevado a cabo a fin de determinar la etiologa de este cuadro, an no se ha logrado una determinacin clara. Dentro de las posibles causas se encuentran algunas como: Herencia. Se seala que padres disfmicos tienen mayor probabilidad de tener hijos disfmicos. Wepman encontr que el 68,8% de los pacientes

196

PSIQUIATRIA D E L N I N O Y D E L A D O L E S C E N T E

T R A S T O R N O S DEL HABl ! , A Y DEL L E N G U A J E

197

disfmicos tienen antecedentes familiares y slo un 15,696 no presenta antecedentes. Gedda, Braconi y Bruno estudiaron en pares de mellizos mono y dicigticosla herencia de disfemia, encontrando que sta no siempre sigue la ley hereditaria de dominancia y recesividad y que aunque su transmisin no est ligada a los cromosomas sexuales, con mucha frecuencia se transmite por la lnea paterna. Causas orgnicas. Existen muchos postulados, pero haciendo referencia a algunos de ellos, como por ejemplo Bruno y Girone, luego de realizar un examen detenido a cincuenta pacientes disfmicos, postularon que la esencia del cuadro es una incoordinacin funcional corticodienceflica,basndose en la gran frecuencia con que se presenta hiper - hipogenitalismo, alteraciones de la curva de glicemia, sonambulismo, aumento de la sed, hambre y sueo, entre otros. Girarldi y Amatulli encontraron alteraciones electroencefalomficas en el 42% de los ~acientes u espasmofmicos y alteraciones vestibulares en el 52%. Dado lo anterior, postulan la existencia de lesiones congnitas de nivel subtentorial. Teon'as audigenas. Existen diversas teoras que tienen como base comn la influencia de la audicin sobre la produccin del habla. Maraist y cols. comprobaron una supresin temporal de los espasmos en pacientes disfmicos al ensordecerlos. Se han descrito casos @roeschels, Arnold) de desaparicin de la espasmofemia cuando el paciente se vuelve hipoacsico total. Teon'aspsicgenm Psiquiatras como Henderson y Gillespie, entre otros, postulan que en la base de este cuadro existira un estado de conflicto sostenido por dos fuerzas opuestas, las de hablar versus las de no hablar, derivndose as una situacin de compromiso. Pronstico. El pronstico de este cuadro es incierto dada la intervencin de un conjunto de factores.

- ritmo defectuoso en el habla "a sacudidas"; - lnea plana de prosodia; - repeticin de slabas y palabras, lo cual lleva a confundirlo con tartamudez; - telescopismo de slabas: superposicin de stas; - dificultad de produccin rtmica, lo cual se proyecta, en general, a todo el esquema corporal; - omisin de slabas. Cabe destacar que, generalmente, es un sntoma el que prevalece, no se dan todos juntos. Otras caractersticas: - compulsin logorreica: necesidad de hablar; - baja conciencia de problemas; - sin logofobia (miedo a hablar); - no presentan sensacin de rechazo; - no se produce ruptura de la comunicacin; - el paciente rinde mejor en situaciones de alta responsabilidad comunicativa, por ejemplo en una disertacin.
Etiologa. La etiologa de este cuadro ha suscitado diversas discusiones. Al igual que en la tartamudez la causa an no ha sido claramente establecida. Se postula (Luchsinger) la existencia de antecedentes hereditarios por cuanto existira una alta probabilidad de que padres farfullantes tengan un hijo farfullante con las mismas caractersticas. Por otra parte, otros autores postulan la existencia de alteracin de alguna regin cerebral. Seeman habla de los ncleos grises centrales. Pronstico. Cuadro que presenta buen pronstico si se logra la toma de conciencia del trastorno. Prevalencia de los trastornos del habla y lenguaje Segn estudios realizados en nuestro pas en relacin a la prevalencia de los trastornos especficos del habla y lenguaje, se puede hacer referencia a las siguientes investigaciones: - En base al estudio realizado por Gallardo y cols., en la Comuna de Conchal, se evidenci la existencia de un 22% de trastornos del habla en menores entre cinco y siete aos de edad, de los cuales un 61,2% eran nios y un 38,7% nias. Las principales causas de estos trastornos fueron, en orden decreciente: causa no precisada, factores audigenos y factores orgnicos. - En un estudio de Benavides y cols. realizado en menores de entre cuatro y cinco aos, de nivel socioeconmico bajo de distintos sectores de la Regin Metropolitana, se revel que un 90% de los nios presentaba a la evaluacin al menos un aspecto del habla o lenguaje alterado, primando la presen-

cia simultnea de trastornos de habla y lenguaje. - Hering y cols. (1988), realizaron un estudio en menores de entre cuatro y cinco aos pertenecientes a un nivel socioeconmico alto donde se constat que el 94% de los nios presentaba al menos un aspecto de su habla o lenguaje alterado, encontrndose las principales dificultades a nivel articulatorio. Al comparar los dos ltimos estudios, se concluy que los menores de entre cuatro y cinco aos de edad presentaban, en forma similar, dificultades articulatorias, independiente del nivel sociocultural al cual pertenecieran. Sin embargo, respecto al rendimiento en comprensin y expresin gramatical y semntica, ste fue mejor en los nios del nivel socioeconmico alto. BIBLIOGRAFIA
Benavides L, Benavides C, Cabello P, Dellafion C. Evaluacin de la Conducta Lingstica de Nios de Cen&os Abiertos de 4 a 4,11 aos. Seminario para optar al ttulo de Fonoaudilogo. Facultad de Medicina. U. de Chile. 1987. Bosch L. Identificacin de procesos fonolgicos de fimplificacin en el habla infantil. Rev de Logopedia y Fonoaudiologa 1983; Barcelona: Vol.III,Wl. 1983. Bouton Ch. El Desarrollo del lenguaje, Aspectos Normales y Patolgicos. Aizenman (trad.). Buenos Aires: Huemul, 1976. Bustos 1: Discriminacin auditiva y logopedia. ManuaI de ejercicios de recuperacin. Madrid: Impresa y Revistas S.A. 1992. Gallardo P, Hernndez E, Ros J, Vivanco Z. Deteccin de problemas de habla en nios de 5, 6, 7 aos en la Comuna de ConchaI. Seminario para optar al titulo de Fonoaudilogo. FacuItad de Medicina. U. de Chile. 1988.

Henng C, Matus D, Osono M, Vallejos L. Desempeo lingstico en nios de 4 a 4,11 aos pertenecientesal nivel sociocultural alto. Seminario para optar al Titulo de Fonoaudilogo. Facultad de Medicina. U. de Chile. 1988. Ingram D. Trastornos Fonolgicos en el Nio. Barcelona: Ed. Mdica y Tcnica, S.A., 1983. Launay C, Borel-Maisonny S. Trastornos del Lenguaje, la Palabra y la Voz en el Nio. Barcelona: Ed. TorayMasson S.A. 1979. Leonard L. Phonological deficits in children with developmental language impairment. En: Brain and Language. 1982. McReynolds L, Elbert M. Cntena for phonologicalprocess analysis. En Journal of Speech and Hearing Disorderds. 1981. Monfort M. Ensear a hablar. IV Simposio de Logopedia. Ed. Impresas y Revistas, S.A. (IMPRESA). Madrid, 1995. Mysack E. Fisiologa de los Mecanismos del Habla. Columbia University. Columbia. 1980. Nieto M. Retardo del Lenguaje. Sugerencias Pedaggicas. Ed. Impresas y Revistas, S.A. Madrid. 1990. Perell J y cols. Fundamentos Audiofoniticos. Barcelona: Ed. Cientifico mdica. 1976. Perell J y cols. Perturbaciones del Lenguaje. Barcelona: Ed. Cientfico mdica. 1979. Perell J y cols. Trastornos del Habla. Barcelona: Ed. Cientfico mdica. 1977. Pea J. Manual de Logopedia. Barcelona: Ed. Masson S.A. 1988. Rondal JA, Seron X. Trastorno del Lenguaje, 111. Barcelona: Ed. Paidos. 1988. Schiefelbusch RL. Bases de la Intervencin en el Lenguaje. Madrid: Ed. Alhambra. Universidad de Madrid. 1986. Siguan M. Estudios sobre psicologa del lenguaje infantil. Madrid: Ed. Pirmide S.A. 1984.

Fa@lleo, taquzyemia o tartajeo

J. Rondal define este cuadro como un trastorno del ritmo del habla, la cual resulta precipitada, desordenada, entrecortada, con paros recurrentes y frecuentemente incomprensible. El farfulleo es una desorganizacin temporal de la palabra con desestmcturacin de la fi-ase, omisin de slabas y articulacin blanda. Dicho cuadro se caracteriza principalmente por presentar los siguientes sntomas: - taquilalia: ritmo acelerado del habla; - produccin defectuosa de la voz;

Captulo 16
Otros sntomas asociados. Los pacientes autis-

ADOS DEL DESARROLLO

199

TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO


HUMBERTO GUAJARDO

tas presentan:

- Hiperactividad y fallas de concentracin. - Generalmente hay un cierto grado de retraso mental que en la mayona de los casos es moderado. - Cuando se excitan aparecen esterotipiascomo aleteo de los brazos, de las manos y otros. - Un alto umbral para la mayona de los estmulos sensoriales; como o, calor, dolor o bien mucha sensibilidad para otros como olores o estmulos luminosos. - Pueden presentar autoagresin. - Salvo que estn entrenados, no presentan control de esfmteres.

Estos trastornos se caracterizan por presentar un grave retraso en varias reas del desarrollo, en especial en lo que se refiere a interaccin social, retraso del lenguaje y desarrollo de una serie de conductas atpicas. Se describe principalmente el autismo infantil, el sndrome de Rett y el trastorno de Asperger. AUTISMO INFANTIL Antecedentes histricos El autismo infantil fue descrito originalmente por Leo Kanner en el ao 1943, en Estados Unidos. Este autor describi una serie de nios, hijos en su mayoria de intelectuales de ambiente universitario, los cuales presentaban un cuadro de retuo y aislamiento social grave que los afectaba desde el nacimiento, manifestando posteriormente una serie de alteraciones conductuales severas. Por sus caractersticas de aislamiento, los denomin autistas y pens que el cuadro generalmente se presentaba en nios de nivel socioeconmico medio-alto, los cuales tenan un nivel intelectual normal. Al denominarlos autistas estos nios fueron incluidos por muchos aos en la categora diagnstica de la psicosis, confusin que se produjo por el sntoma de autismo presente en muchos pacientes esquizofrnicos. Se pensaba que la evolucin natural de esta patologa en la vida adulta sera la de una psicosis. Sin embargo, en los ltimos aos se ha aceptado que este trastorno corresponde ms bien a una alteracin severa del desarrollo, que puede darse en cualquier nivel socioeconmico y que en un porcentaje importante de los casos, cursa con retardo mental y10 dao orgnico cerebral. Esta ltima situacin ha sido evidente, por cuanto se ha visto que en muchos nios autistas, en los cuales se descart el dao orgnico ante un examen neurolgico normal,

se constat con posterioridad un examen anormal. El posible dao se hace manifiesto al comprobarse que un 18% de los autistas desarrolla convulsiones hacia la adolescencia. Sntomas Edad de comienzo. El cuadro tiene un comienzo antes de los 30 meses de edad o bien est presente desde el nacimiento y es probable que se haya consultado muchas veces al pediatra sin que se haya hecho el diagnstico. Severo retraso del contacto social. Estos nios habitualmente no desarrollan contacto afectivo ni con sus padres, ni con quienes los rodean. La sonrisa social, tan caracterstica del lactante, est ausente. No piden los brazos de sus padres, y las madres describen que al tomarlos tienen la sensacin de estar alzando un "saco de papas". Los seres humanos son tomados como un mueble o cosas dentro de la habitacin. Es muy caractenstico, en especial en nios no rehabilitados, la ausencia del contacto visual, el cual si se produce es fugaz y el nio rpidamente quita la vista. Dficit severo del lenguaje y de la comunicacin. Frecuentemente el lenguaje est ausente, tanto en sus aspectos verbal como no-verbal. En loi casos en que se ha desarrollado lenguaje, este es bastante peculiar. Hay frecuentes ecolalias, inversin de pronombres (uso del "tu", en vez del "yo"), dificultades en la abstraccin y alteraciones en el tono de la voz, la cual puede ser montona o inusualmente aguda en momentos inadecuados de una fiase. Juego. La mayona de los nios autistas no sabe cmo jugar. Manipulan y ordenan los juguetes sin darse cuenta de lo que representan y no logran integrarse a los juegos de otros nios normales.

Prevalencia La mayora de los estudios en diferentes pases encuentra cifras de 4 nios con autismo por cada 10000 nios de la poblacin general. Se plantea que estas estimaciones pueden actualmente ser un poco bajas, por cuanto la difusin de los criterios diagnsticos del DSM IV y de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades ha permitido identificar un mayor nmero de casos. Un estudio de 21.610 nios japoneses seguidos desde el nacimiento hasta los tres aos de edad, encontr cifras de 1,3 nios con trastorno autista por cada 1.O00 nios. Un cuestionario a 20.800 nios en Nueva Escocia encontr prevalencia de 1 por 1.000. Estudios recientes sugieren que en los Estados Unidos hay entre 58.000 y 115.000 autistas entre los 57 millones de nios de 1 a 15 aos de edad. Esto equivale a cifras de 5,8 a 11,5 nios autistas por cada 10.000 nios normales. Criterios diagnsticos DSM IV Trastorno autista: A. Un total de 6 (o ms) tems de (l), (2) y (3), con por lo menos dos de (l), y uno de (2) y de (3): (1) Alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas: - Importante alteracin de mltiples comportamientos no verbales, como son contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin social. - Incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros, adecuadas al nivel de desarrollo. - Ausencia de la tendencia espontnea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o sealar objetivos de inters). - Falta de reciprocidad social o emocional. (2) Alteracin cualitativa de la comunicacin

manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas: - Retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompaado de intentos para comvensarlo de modos alternativos de comunicacin, tales como gestos o mmica). - En sujetos con un habla adecuada, alteracin importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversacin con otros. - Utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrsico. - Ausencia del juego realista espontneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo. (3) Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos por una de las siguientes caractersticas: - Preocupacin absorbente por uno o ms patrones estereotipados y restrictivos de inters que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo. - Adhesin, aparentemente inflexible, a rutinas o rituales especficos, no funcionales. - Manensmos motores estereotipados y repetitivos (por ejemplo: sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo). - Preocupacin permanente por partes de objetos. B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes reas, que aparece antes de los tres aos de edad: (1) interaccin social, (2) lenguaje utilizado en la comunicacin social o (3) juego simblico o imaginativo. C. No se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil. Diagnstico difeencial Puede resultar bastante complejo en muchos casos. Muchos nios han recibido distintos diagnsticos dependiendo de la cantidad de especialistasconsultados. Retardo mental. Los nios con retardo mental pueden presentar muchas de las caractensticas de los nios autistas e incluso ambos diagnsticos no son excluyentes. El nio con retardo mental tiene, a diferencia del autista, contacto afectivo con sus padres y con quienes lo rodean. Desarrolla lenguaje y se comunica dependiendo de su nivel de retraso, lo cual no ocurre con el autista. Esquizofrenia infantil. En este cuadro el nio presenta un desarrollo normal tanto afectivo, como cognitivo, hasta el momento en que se presenta la

TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO

I
I I

enfermedad en la vida escolar o en la adolescencia. La sintomatologa se caracteriza por la presencia de alucinaciones y un cierto grado de elaboracin delirante. Trastornos severos del lenguaje. Aquellos cuadros de alteracin grave del lenguaje, tanto en el nivel expresivo como comprensivo,pueden confundirse con el trastorno de tipo autista. Estos nios pueden ser muy inquietos, tener severos retrasos en sus habilidades y en su desarrollo en general por su defecto comunicativo. La diferencia fundamental con el autista, es la existencia de contacto afectivo y social, que en estos casos est presente a diferencia de lo que sucede en el autista. Trastorno de Rett. Ha sido diagnosticado slo en mujeres, hay desaceleracin del crecimiento craneano, prdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas y aparicin de marcha y movimientos de tronco pobremente coordinados. Trastorno de Asperger. A diferencia del autismo no tiene retraso del desarrollo del lenguaje. Trastorno desintegrativo infantil. Aparece tras por lo menos dos aos de desarrollo normal.

Psicopatologa
Es preciso sealar que el autismo infantil ha sido objeto de mltiples explicaciones, dependiendo de la orientacin terica de los diversos autores. Lo analizaremos desde una perspectiva integrativa refirindonos al aporte de los diferentes subsistemas a una explicacin ms integral.

Aspectos biolgicos. Se han sealado diferentes causas biolgicas. Algunos factores prenatales incluyen rubola intrauterina, esclerosis tuberosa, anormalidades cromosmicas, y anormalidades cerebrales como hidrocefalia. Las dificultades perinatales no parecen tener un rol muy importante. Frecuentemente se citan condiciones posnatales asociadas con autismo tales como fenilquetonuria no tratada. espasmos infantiles, encefaiitis por herpes simple y cuadros tumorales. Sin embargo, la proporcin de casos en los cuales existen factores a los que se puede asignar un factor causal del autismo, no alcanzan ms all de un 10-30%. Hay evidencia de que la gentica tiene un rol importante. Es as como se ha descrito que existe un 3-8% de recurrencia en familias coi1un nio autista. Estudios en gemelos monocigotos muestran una concordancia de hasta un 90% para el diagnstico y una concordancia de un 5-10% entre mellizos dicigotos del mismo sexo. A lo largo de muchos estudios se ha ido concordando una teona neurofisiolgica del trastorno. Estudios de neuropatologa en cerebros de autistas establecen hallazgos preliminares que apuntan a una

disminucin de clulas en la corteza cerebelosa y adems estas clulas son ms pequeas que lo normal. Algunas alteraciones de agrupaciones celulares de estructuras lmbicas, incluyendo la amgdala y el hipocampo sugieren alteraciones perinatales. En los ltimos 10 aos, muchas investigaciones han apuntado a la importancia del sistema lmbico en el autismo. Mucho de lo que se sabe en cuanto a la importancia de la amgdala e hipocampo se refiere a daos quirrgicos producidos por los investigadores en esas reas. Se ha mostrado en animales que cuando la amgdala es removida, stos exiben conductas similares a las de individuos autistas, tales como aislamiento social, conducta compulsiva, dificultades para aprender el peligro, fallas en traer informacin desde la memoria y problemas para adaptarse a situaciones nuevas. El hipocampo parece ser responsable primariamente del aprendizaje y de la memoria, por lo que un dao a este nivel afectar la capacidad de almacenar nueva informacin en la memoria. Los estudios de rutina de imgenes del cerebro, no revelan importantes anomalas. En algunos casos se ha descrito hipoplasia del cerebelo, delgadez del tronco cerebral y del cuerpo calloso posterior y dilatacin de los ventrculos, pero esto no es generalizado y slo ocurre en algunos casos. Las nuevas tcnicas de tomografia computarizada (TAC) y de emisin de positrones (PET) no han revelado hallazgos sistemticos y lo ms recurrente es que puede haber un hipometabolismo bitemporal en nios con espasmos infantiles que posteriormente desarrollan autismo. Por ltimo, es importante sealar que algunos investigadores han focalizado su actividad en neurotransmisores y neuromoduladores, entre ellos el sistema lmbico dopaminrgico y ltimamente serotonina, porque se ha identificado una relacin entre autismo y trastornos afectivos y se ha descubierto un efecto conduchial favorable de drogas serotoninrgicas.

Para los conductistas, los padres y quienes rodean al nio normal, son inicialmente estmulos neutros que, al satisfacer necesidades bsicas y de estimulacin sensorial placentera, se transforman en estmulos condicionados que adquieren significacin afectiva. Posteriormente actan moldeando sus conductas segn sus niveles de desarrollo y maduracin neurolgica. En esto son coincidentes con las teoras del apego. Es indudable que si estos mecanismos no se producen, el nio autista sufre un deterioro importantsimo en todos sus procesos de desarrollo. Es probablemente este mayor umbral ante los estmulos el que hace que los nios autistas tiendan a autoestimularse o bien respondan selectivamente slo a estmulos de alta intensidad, visuales, tctiles o auditivos. Se explicaran de esta forma los sntomas caractersticos del autismo, tales como el retraso severo en su comunicacin afectiva, en el lenguaje y en la mayona de las habilidades de su desarrollo , que requieren de un proceso de moldearniento,estimulacin y refuerzo para desarrollarse.

tienen un mayor soporte en la investigacin cientfica y a otras terapias que las mencionaremos slo por un inters de cultura general.

Evolucin y pronstico
La gran mayora de estos pacientes tiene una vida sin autonoma y dependientes del apoyo de sus padres y familiares. Hay que considerar que segn cifras de diferentes estudios, un 75% de estos nios tiene un coeficiente intelectual (CI) bajo 52 y slo un 2% sobre 85. El nivel intelectual es predictivo del grado de adaptacin que el paciente pueda desarrollar. En general es claro que con niveles de CI sobre 60 se obtienen los mejores resultados. El CI no vana en el tiempo y an con rehabilitacin se mantiene el retardo. Muchos de los pacientes rehabilitados, en la vida adulta, no presentan diferencias en su actividad respecto a aquellos con retardo mental. Los que tienen mejor nivel intelectual, en su mayona muestran un cierto grado de aislamiento y dificultades en su comunicacin afectiva.

Farmacoterapia. Se usa para atenuar la sintomatologa y en ningn caso su efecto es curativo. El principal objetivo es disminuir la hiperactividad y atenuar en parte el aislamiento y las esterotipias, posibilitando una mejor adaptacin a las tcnicas de rehabilitacin. Los medicamentos ms utilizados son: - Bloqueadores de receptores de dopamina. Entre ellos destacan el haloperidol, tioridazina, clorpromazina y pimozida. Se utilizan para controlar agresividad, destructividad y autoinjuria. El haloperidol es el ms utilizado y se menciona un efecto positivo hasta en un 60% de los casos. El uso prolongado de estos medicamentos puede tener algunos efectos negativos como diskinesias tardas, aumento exagerado de peso y alteraciones en el proceso de aprendizaje. - Estimulantes. Metilfenidato y pemolina. Se utilizan en aquellos casos en que se desea controlar el dficit de atencin y la hiperactividad. Su efecto es ms positivo mientras mayor es el CI del paciente. Pueden aumentar las esterotipias y tics en algunos casos. - Inhibidores de la recaptacin y agonistas de serotonina. Se han probado antidepresivos como fluoxetina, clorniparamina,sertralina y fluvoxamina. Son itiles en pacientes que tienen predominio de obsesiones, perseveraciones, agresividad y depresin. - Agentes noradrenrgicos (betabloqueadores, y alfa 2 agonistas) como el propano101 y la clonidina se han probado en casos con conducta explosiva y agresividad. Sus efectos secundarios son depresin, terror& nocturnos, somnolencia, hipotensin y sequedad de la boca. - Ansiolticos. La buspirona ha sido utilizada en casos de ansiedad. Sedacin y cansancio son sus efectos secundarios. Rehabilitacin conductual. Es el aspecto fundamental en el tratamiento del nio autista. Hay un cierto grado de consenso en el sentido de que las tcnicas de orientacin conductual son las que obtienen los mejores resultados. El principal objetivo de la rehabilitacin es lograr el mximo de resultados en cada nio, segn sus potencialidades. Desde esta perspectiva todo nio puede ser objeto de rehabilitacin y obtener avances. El ideal es que la rehabilitacin se realice lo ms temprano posible, por lo que es esencial un diagnstico precoz. La principal dificultad en el proceso de rehabilitacin es el costo econmico que involucra, por

Aspectos conductuales, cognitivos y afectivos. Siendo el autismo un trastorno grave del desarrollo se ven afectados desde temprano diferentes elementos del desarrollo psicolgico normal. La base del trastorno pareciera estar en que estos nios tendran un mayor umbral para percibir los afectos desde el nacimiento, lo cual resulta concordante con los planteamientos biolgicos respecto del sistema lmbico. Al tener estos nios un mayor umbral para percibir los afectos, no logran alcanzar los procesos de condicionamiento que son fundamentales en el desarrollo del contacto afectivo y social, que caracterizan los primeros meses del desarrollo.

Tratamiento
Las caractersticas del cuadro y su impacto en los padres y en la familia, han determinado que haya proliferado una enorme cantidad de tratamientos, muchos de los cuales no tienen un adecuado soporte cientfico. Es habitual que los padres recurran constantemente a diferentes especialistas en busca de una solucin que por lo general no llega. Nos referiremos al uso de psicofrmacos, a tcnicas de rehabilitacin conductual que son las que

202

PSIQUIATRIA D E L NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

T R A S T O R N O S GENERAL12' A D O S D E L D E S A R R O L L O

203

cuanto en las primeras etapas se requerir de una relacin paciente profesional de 1:1. Por otra parte es deseable la participacin de diferentes profesionales (fonoaudilogo, terapeuta ocupacional, psicopedagogo, psiclogo, etc.), con el objeto de formar un equipo de trabajo, lo cual es otro factor que aumenta el costo del tratamiento. En la mayora de los pases no hay programas oficiales orientados al autismo, siendo organizaciones de padres las que realizan los mayores esfuerzos al respecto. La mayor parte de los padres debe asumir en forma privada la rehabilitacin de sus hijos, lo que involucra visita dos a tres veces a la semana al especialista y por perodos iimitados de tiempo. Por esta razn, se recomienda trabajar con los padres como co-terapeutas, entregndoles instrucciones y conocimientos que les permitan trabajar con sus hijos. Esto es particularmente til en aquellos padres, que son de ciudades alejadas y que no tienen acceso a equipos multiprofesionales. Etapas de la rehabilitacin conductual: Identificacin de refonadores. El uso del refuerzo es uno de los factores esenciales en el proceso de rehabilitacin con tcnicas conductuales. En estos nios, en las primeras etapas debe usarse el refuerzo primario ya que son rehctarios al refuerzo social. Si bien el alimento y las golosinas funcionan en muchos de los autistas, hay un grupo que es refractario y en los cuales hay que destinar un penodo de observacin para detectar el reforzador ms adecuado. En muchos casos el reforzador ms eficiente ha sido un sonido caracterstico o el de una radio con audfonos, en que el terapeuta controla la entrega de msica en la medida que el nio emite las respuestas solicitadas. Al trabajar con reforzadores de tipo golosinas o alimentos, es importante que el nio tenga un cierto grado de deprivacin previa a objeto de potenciar la respuesta al uso del reforzador. Asimismo, es preferible entregar slo pequeas cantidades de refuerzo cada vez para que no se produzca un mecanismo de saciedad. En una primera etapa se usarn programas de reforzamiento continuo, para pasar posteriormente a reforzamiento intermitente. Contacto visual. Esta etapa es una de las ms importantes en el proceso de rehabilitacin, por cuanto es la base para el desarrollo de contacto afectivo y el posterior condicionamiento de reforzadores sociales. Se recomienda hacer en primer lugar una lnea base de registro en cuanto a cantidad de contactos visuales en un perodo de tiempo (5 minutos) y

calidad de los mismos (permanencia del contacto; es satisfactorio llegar a 5 segundos de contacto). Inicialmente se recomienda reforzar cualquier contacto aunque slo sea de un segundo, luego se refuerza progresivamente aquellos de mayor duracin. Una vez que se ha logrado el objetivo con uso de reforzadores primarios, se recomienda u alternndolos con refuerzos sociales (afecto). Es importante advertir que esta etapa puede tomar varios meses y que debe realizarse con paciencia y persistencia. Conducta imitativa. Esta etapa consiste en implementar una conducta de imitacin para lo cual se construye una jerarqua que va desde conducta muy simples hasta las ms complejas. Una jerarqua bastante adecuada se compone de aproximadamente 40 conductas. Las ms simples pueden ser por ejemplo: levantar el brazo derecho, levantar el brazo izquierdo, levantar ambos brazos, sentarse, pararse, etctera. En cambio las ms complejas sern: poner los dientes superiores sobre el labio inferior o bien poner la punta de la lengua en el paladar. El terapeuta se coloca frente al paciente y realiza la conducta que debe ser imitada. Si no hay respuesta puede usarse instigacin (consiste en ayudar o empujar al paciente a realizarla). Al emitirse la conducta se entrega inicialmente refuerzo continuo y luego intermitente. Se recomienda trabajar dos conductas en forma simultnea a objeto de permitir la discriminacin. La conducta debe emitirse antes de 5 segundos para considerarla correcta. Antes de pasar a la siguiente jerarqua debe haber al menos un 90% de conductas correctas. Seguimiento de instrucciones verbales. Esta etapa para ser trabajada requiere que el paciente tenga ya algunas conductas de imitacin. En este caso nuevamente se construye una jerarqua, esta vez de rdenes verbales que se entregan al paciente. Para esta etapa se recomienda una escala de 20 pasos en que los ms simples son: "prate, sintate, anda, ven" y los ms complejos: "abre la puerta, toma el lpiz y djalo en la mesa". Al trabajar esta etapa la orden se da dos veces, se espera 5 segundos para considerar la respuesta como correcta. Si no hay respuesta se puede usar instigacin o aprendizaje por imitacin. Se requiere que el paciente d al menos un 90% de respuestas correctas en la escala antes de pasar a nuevas etapas. Nuevamente en este caso se usa refuerzo continuo y luego se pasa a reforzamiento intermitente. Instrucciones verbales mas complejas. Esta es una etapa previa a la enseanza de lenguaje. En esta primera instancia se entrena al nio en igualacin de

y posteriormente en igualacin de slabas que el terapeutava entregando. Incluso puede usarse jerarqua ms simple que sera igualar dos sonidos ( golpe en una mesa). Como en las etapas antenores, debe hacerse una lnea base. Discriminacin visual. Esta etapa requiere que el paciente haya pasado hasta la etapa de instrucciones verbales simples. Se busca que el paciente realice la conducta de marcar con un lpiz figuras iguales. Conductas de autocuidhdo. Buscan que el paciente sea autosuficiente durante el da. Para esto se requiere que est el repertorio de imitacin y de seguimiento de instrucciones. Se sugiere definir un conjunto de conductas en niveles de complejidad y trabajarlas con tcnicas de moldeamiento. Lo ms frecuente es: vestirse, lavarse, comer solo, hacer su cama, etctera. Conducta social. Esta etapa busca desarrollarun juego, cooperativo, agrupamiento, descanso, respeto de turnos, verbalizacin en grupo, etctera. Cuando el nio ha llegado a esta etapa est en condiciones de ingresar a un colegio y continuar con un entrenamiento de acuerdo a sus capacidades, iniciando el aprendizaje de la lecto-escritura. Otros tratamientos. Hay una enorme cantidad de terapias, la mayona de las cuales no tiene una validacin experimental de resultados. Mencionaremos entre otras: - Vitamina B6. Algunos le atribuyen xito en la reduccin de los sntomas autistas cuando se ingiere en grandes cantidades. - Dietas sin gluten ni casena. - Entrenamiento de integracin auditr'va. Metodo .~ Dara modificar la sensibilidad de las personas a los &nidos en diferentes frecuencias. Ayudara a nios autistas que muestran una fuerte aversin hacia algn tipo de sonido. - Terapia de integracin sensorial. Mtodo que se basa en ayudar a los autistas aplicndoles experiencias sensoriales fuertes, por ejemplo: balanceo, saltos, vueltas, rodar, etctera. - Terapia de abrazos. Marta Welch es su defensora principal. Argumenta que el autismo est causado por falta de vnculo maternal con el nio. El nSo es abrazado a la fuerza por la madre. Varios autores opinan que esta terapia ofrece simplemente una estimulacin sensorial, pero que su base psicognica es errada. - Terapia de juegos. - Terapia con de@nes. Se baa a los nios en una piscina con delfines para estimular la comunicacin del autista con ellos.

SINDROME DE RETT Es un trastorno neurolgico visto casi exclusivamente en nias y que se encuentra en una variedad de grupos tnicos y raciales. Fue descrito por el Dr. Andreas Rett en 1966. Los nios con este trastorno muestran un perodo de desarrollo casi normal hasta los 6-18 meses de edad. A partir de ese momento se observauna disminucin del crecimiento del crneo, seguido de %a detencin de las principales destrezas con prdida de la capacidad de comunicacin y movimientos de las manos sin un propsito claro. Una incapacidad para programar los movimientos motores del cuerpo (dispraiia), es uno de los principales problemas del trastorno. Es a menudo diagnosticado errneamente como autismo, parlisis cerebral, o retardo inespecfico del desarrollo. Se le atribuye una frecuencia de 1:10.000 a 1:23.O00 mujeres. La mayona de los investigadores est de acuerdo en que es un trastorno del desarrollo ms que un trastorno progresivo degenerativo como un tiempo se pens. A pesar que hay una fuerte evidencia de una base gentica, su origen y causa permanece desconocido. Criterios diagnsticos DSM IV A. Todas las caractersticas siguientes: - Desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal. - Desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros 5 meses despus del nacimiento. - Circunferencia craneal normal en el nacimiento. B. Aparicin de todas las caracteristicas siguientes despus del periodo de desarrollo normal: - Desaceleracin del crecimiento craneal entre los 5 y 48 meses de edad. - Prdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas entre los 5 y los 30 meses de edad, con el subsiguientedesarrollo de movimientos estereotipados (p.ej., escribir o lavarse las manos). - Prdida de interaccin social en el inicio del trastorno (aunque con frecuencia se desarrolla posteriormente). - Mala coordinacin de la marcha o de los movimientos del tronco. - Desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado, con retraso psicomotor grave.

204

PSIQUIATRIA DEL NINO Y D E L A D O L E S C E N T E

Tratamiento
El curso de la enfermedad puede ser mejorado por terapias que ayudan a detener el progreso de las dificultades motoras y las destrezas de comunicacin. La fisioterapia destinada a mantener la deambulacin y el equilibrio es muy importante. Del mismo modo, la terapia ocupacionalpuede ayudar a mejorar el uso de las manos. Una evaluacin fonoaudiolgica es importante para corregir y estimular las fallas de comunicacin. Se recomienda exposicin temprana a libros, juguetes y msica apropiada para la edad. SINDROME DE ASPERGER Fue descrito por Hans Asperger en 1944, mostrando una serie de casos que se apartaban de las caractersticas descritas por Kanner en 1943 para el autismo infantil. Los casos analizados diferan principalmente en que el lenguaje estaba menos retrasado, los dficits motores eran ms comunes, el comienzo era ms tardio y los pacientes eran slo nios. Actualmente, sin embargo, han aparecido casos reportados en nias. Para muchos autores no est claro si este sndrome es diferente al autismo sin retardo mental, o lo que se ha llamado "autistas altamente funcionantes". el conoA pesar de su incorporacin al DSM IV, cimiento es an muy limitado. Por ejemplo no se conoce la tasa hombres/mujeres, ni su frecuencia o si hay factores genticos que aumenten su frecuencia en miembros del grupo familiar.

nes de inters estereotipados y restrictivos que son anormales, sea por su intensidad, o por su objetivo. - Adhesin aparentementeinflexible a rutinas o rituales especficos, no funcionales. - Manerismos motores estereotipados y repetitivos (por ejemplo, sacudir o girar manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo). - Preocupacin persistente por partes de objetos. El trastorno causa un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, laboral y de otras reas importantes de la actividad del individuo. No hay retraso general del lenguaje clnicamente significativo (por ejemplo, a los dos aos de edad utiliza palabras sencillas, a los tres aos de edad utiliza frases comunicativas). No hay retraso clnicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la interaccin social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia.

BIBLIOGRAFIA AmericanPsychiatnc Association. Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastomos Mentales DSM IV. Barcelona: Masson SA, 1995. Anderson GM. Studies on the neurochemistry of autism. En: Bauman ML, Kemper TL. The Neurobiology of Autism. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1994; 227-42. ~allaban-Gil et al. Longitudinal examination of the behavioral, language, and social changes in a population of adolescents and young adults with autistic disorder. Pediatr Neurol 1996; 15:217-23. Bryson SE et al. FKst report of a Canadian epidemiological study of autistic syndroms. J Child Psichology Psichiatry 1998; 29:43345. Comings DE et al. Clinical and genetic relationships between autism-pervasive disorder and Tourette syndrome: a study of 19 cases. Am J Med Genet 1991; 39:180-91. Cook EH Jr et al. Evidence of linkage between the serotonin trasporter and autistic disorder. Molecular Psichiatry 1997; 2247-50. Chaberlain RS, Herman BH. A novel biochemical model linking dysfunctions in brain melatonin, propiomelanocortin peptides, and serotonin in autism. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr; 28:773-93.

Tratamiento
El tratamiento en estos pacientes es esencialmente sintomtico y de soporte. Debe estimularse la adquisicin de destrezas de interaccin social as como en otras reas de funcionamiento. Una terapia de apoyo centrada en problemas de empata, dificultades sociales y sntomas depresivos puede ser til, aunque es muy dificil que estos sujetos acepten una psicoterapia de insight. El tratamiento farmacolgico se orienta a tratar los problemas depresivos, obsesivos o angustiosos, pero es importante dejarle en claro a los padres que esta terapia no resuelve el trastorno en su totalidad. TRASTORNO DESINTEGRATIVO iNFANT1L Este trastorno es bastante menos frecuente que el autismo, por lo que nos referiremos slo a algunos hechos relacionados con el problema. Este trastorno desarrolla sntomas que parecen autismo pero slo despus de un periodo relativamente prolongado (generalmente 2 a 4 aos) de desarrollo normal. El nio pierde su lenguaje, inters en el medio social, pierde el control de esfinteres, habilidades de autocuidado y hay una prdida de inters en el medio ambiente. En general, la informacin disponible seala que el pronstico de este trastorno es peor que el del autismo.

Delong R. Children with autistic spectrum disorder and family history of affective disorder. Dev Med Child Neurology 1994; 36:674-87. Gillberg C, Coleman M. Autism and medical disorders: a review of the literature. Dev Med Child Neurology 1996; 38:191-202. Klin A, Volkmar FR, Sparrow SS, Cicchetti DV, Rourke BP. Validity and neuropsychological charactenzation of Asperger syndrome: convergence with nonverbal leaming disabilities syndrome. J Child Psychol Psychiatr 1995; 36: 1127-40. Mc Eachin JJ, Smith T, Lovaas 0 1 . Long-tem outcome for children with autism who received early intensive behavioral treatment. Am J Mental Retard; 97:35972. Rihro ER et al. The UCLA-University of Utah epidemiologic survey of autism: the etiologic role of rare diseases. Am J Psychiatr 1990; 147:1614-21. Rutter M, Bailey A, Bolton P, Le Couteur A. Autism and known medical conditions: myths and substance. J Child Psychol and Psychiatr 1994; 35:311-22. Volkmar FR, Cohen DJ. Desintegrative disorder or "late onset" autism. J Child Psychol and Psychiatr 1989; 30:7 17-24. Woodhouse W et al. Head circumference in autism and other pervasive developmental disorders. S Child Psychol and Psychiatr 1996; 37:665-71.

Criterios DSM IV
Alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas: - Importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no verbales como contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin social. - Incapacidad para desarrollar relaciones con l desarrollo del compaeros apropiadas al ~ v e de sujeto. - Ausencia de la tendencia espontanea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con otras personas (p. ej., no mostrar, traer o ensear a otras personas objetos de inters). - Ausencia de reciprocidad social o emocional. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, manifestados al menos por una de las siguientes caractersticas: - Preocupacin absorbentepor uno o ms patro-

Captulo 17

T R A S T O R N O S PSIi C O S O M A T I C O S

207

TRASTORNOS PSICOSOMATICOS
PATRICIO FISCHMAN

Antecedentes y defmiciones conceptuales


La utilizacin del trmino "psicosomtico" data de principios del siglo XDC. Se encuentramencionado por psiquiatras como Heinroth y Bucknill. Sin embargo, y pese a haber sido utilizado, bajo el concepto de "psicofisiolgico" por investigadores como Pavlov y Cannon hacia fmes de siglo, no fue sino hasta la tercera dcada del presente siglo que se comienza a utilizar formalmente. Deutsch en 1922 acua la frase "medicina psicosomtica" y Helen Dunbar la designa como un rea de investigacin cientfica, vlida y legitima. La medicina psicosomtica concierne la exploracin cientfica de la relacin entre los factores psicolgicos y los procesos fisiolgicos en general, y la patognesis de las enfermedades en particular. En un contexto ms amplio corresponde a un enfoque o perspectiva filosfica del cuidado y abordaje de los pacientes que involucra y enfatiza los aspectos psicosociales de la atencin mdica. Durante el presente siglo han predominado, entonces, estas dos acepciones del concepto de lo "psicosomtico": - una rama cientfica involucrada en el estudio de los efecfos psicolgicos en los estados fisiolgicos; - un enfoque filosfico acerca del cuidado y atencin de los pacientes, enfatizando la integracin de conceptos biolgicos, psicolgicos y sociolgicos. Algunos problemas conceptuales han derivado del uso de esta terminologa: - una escisin de la relacin mente cuerpo implcita en el trmino psicosomtico; - el uso peyorativo de este trmino, tanto por el pblico en general como por la comunidad mdica, ya que se asocia a formas "ilegtimas" de enfermar, generadas por personas "inmaduras" que "imaginan" o de "alguna manera psicolgica crean" los sntomas fisicos.

Clasificacin y nomenclatura actual


En las sucesivas ediciones del Manual Diagns~ tico Estadstico (DSM) de la Asociacin Psiquitrica Americana aparece una evolucin cronolgica de los acercamientosnosolgicos en esta rama cientfica. El DSM 1 1 , en 1968, designa bajo la rbrica de "Trastornos psicofisiolgicos", a aquellas condiciones en las cuales factores psicolgicos y emocionales desencadenan la formacin de sntomas somtico~. El DSM 111, en 1980, modifica la terminologa adoptando la categona de "Factores psicolgicos que afectan los estados fisicos". Se intentaba as integrar las contribuciones psicolgicas a las enfermedades mdicas dentro de un sistema diagnstico multiaxial, ampliando el rango de factores emocionales y conductuales que pudiesen contribuir al comienzo o exacerbacin de enfermedades fisicas. El DSM IV, en 1994, reevala extensamente esta categona clnica y decide mantenerla pese a la abundante controversia. Con el fin de tomarla ms til clnicamente, contiene un formato de subcategorizacin que permite especificar el tipo de factor psicolgico o conductual que afecta el estado mdico del paciente: comienzo, exacerbacin o desenlace de una enfermedad fisica.

- los factores interfieren en el tratamiento de la enfermedad mdica. - los factores constituyen un riesgo adicional para la salud de la persona; - las respuestas fisiolgicas relacionadas con el estr~precipitan o exacerban los sntomd de la mdica. Escoger nombre basndose en la naturaleza de 10s factores psicolgicos (si hay ms de un factor, indicar el ms prominente). Por ejemplo: Trastorno mental que afecta a. (indicar enfermedad mdica) (por ejemplo: un trastorno del eje 1 como trastorno depresivo mayor que retrasa la recuperacin de un infarto de miocardio). Sintomas psicolgicos que afectan a... (indicar enfermedad mdica) (por ejemplo, sntomas depresivos que retrasan una recuperacin quirrgica; ansiedad que exacerba una crisis de asma). Rasgos depersonalidad o estilo de afrontamiento (en%entamiento)que afectan a (indicar enfermedad mdica) (por ejemplo, negacin patolgica de la necesidad de ciruga en un paciente con cncer; comportamiento hostil e impaciente que contribuye a la enfermedad cardiovascular). Comportamientos desadaptativosque afectan u... (indicar enfermedad mdica) (por ejemplo, sobrealimentacin, falta de ejercicio, comportamientos sexuales de riesgo). Respuesta fisiolgica relacionada con el estrs que afecta u... (indicar enfermedad mdica) (por ejemplo, exacerbacin de una lcera relacionada con el estrs, hipertensin, arritmia o cefalea tensional) . Otrosfactorespsicol~'cos no especificados que afectan a... (indicar la enfermedad mdica) (por ejemplo, factores interpersonales, culturales o religiosos).
m. .

nales (ira, temor, alegra, amor) y los estados fisicos, en la llamada "doctrina de las pasiones". Hipcrates estableci conceptos psicosomticos primordiales al postular su "teona de los humores". Galeno, posteriormente, validaba la importancia de las emociones en la gnesis de enfermedad. Pese a la responsabilidad que le cupo en propiciar un dualismo mente-cuerpo, el cual dificult una integracin holistica de los modelos psicosomticos en la evolucin de la medicina moderna, Ren Descartes, por otro lado contribuy a su facilitacin al especificar a la glndula pineal del cerebro como el lugar donde mente y cuerpo interactuaban. Postulaba as una extensa interaccin entre estados afectivos y material somtico, explicando que la mayoria de los aspectos afectivos eranprimariamente somticos.

Teoras psicoanaliticas
Conceptos psicosomticos tales como la partcipacin de factores psicolgicos en la etiologa de reacciones conversivas histricas, como la parlisis y la ceguera, fueron aportes tericos de Sigmund Freud (1900). Las entenda como la manifestacin sustitutiva de un conflicto psquico inconsciente, involucrando rganos inervados slo por el sistema nervioso voluntario neuromuscular o el sensorio motor. La energa psquica acumulada sena entonces descargada a travs de vertientes fisiolgicas. Visiones neo-freudianas como la de Sandor Ferenczi (1910) aplicaban el concepto de histeria conversiva tambin a rganos inervados por el sistema nervioso autnomo, explicando as enfermedades como la colitis ulcerativa sobre la base de representaciones de fantasas psquicas especficas. La teona conversiva es llevada al extremo de lo absurda al invocarse teoras psicodinmicas enprcticamente todas las enfermedades, como en las fiebres y las hemorragias, las cuales eran entendidas como poseyendo significados psquicos ocultos (Groddeck, Jelliffe 1910). La tradicin psicoanaltica en la teorizacin psicosomtica culmina con el trabajo de Franz Alexander (1934) quien diferencia la conversin histrica de las llamadas neurosis de rgano. Estas ltimas estaran causadas por conflictos inconscientes entre deseos o impulsos agresivos o dependientes y efectos opuestos del yo y supery, llevando a distrs emocional crnico. Los conflictospsicodinmicos definidos se postulan entonces como causas de tipos especficos de enfermedades a consecuencia del estrs, el que causara un estado de alerta autonmico, que aunque parcialmente suprimido, redundara en distrs emocional y fisiolgico crnico. Es decir, los sntomas psicosomticos ocurriran

Teoras psicosomticas Teoras iniciales


En tiempos prehistricos predominaba la idea de que fuerzas externas afectaban al cuerpo y que la enfermedad representaba la intervencin de espritus o fuerzas malignas, o bien el resultado de una intervencin divina para probar o castigar al culpable o hereje. Las "curaciones" contemplaban tanto el exorcismo como la destruccin (del cuerpo) de la persona enferma (poseda). El poder de la oracin, la splica, los rituales y los sacrificios como invocacin a la ayuda teraputica de poderes superiores sigue vigente hasta el tiempo presente. El pensamiento clsico de los antiguos griegos (Hipcrates, Aristteles, Platn y Scrates) consideraba la relacin existente entre los estados emocio-

Criterios diagnsticos para factores psicolgicos que afectan al estado fsico


A. Presencia de una enfermedad mdica (codificada en el eje 111). B. Los factores psicolgicos afectan negativamente a la enfermedad mdica en alguna de estas formas: - los factores han influido en el curso de la enfermedad mdica como puede observarse por la ntima relacin temporal entre los factores psicolgicos y el desarrollo o la exacerbacin de la enfermedad mdica, o el retraso de su recuperacin.

Y DEL ADOLESCENTE

T R A S T O R N O S PSICOSOMATICOS

slo en rganos inervados por el sistema nervioso autnomo y no tendran un significado psquico especfico (como en la conversin histrica), sino, seran ms bien el resultado fmal de prolongados estados fisiolgicos, que son los acompaantes de ciertos conflictos psquicos especficos, reprimidos e inconscientes. Alexander .aplicaba esta teora principalmente a siete enfermedades: la hipertensin esencial, artritis reumatodea, tirotoxicosis, lcera pptica, colitis ulcerosa, asma bronquial y neurodermatitis. Helen Dunbar (1936) sugiri un tipo particular de personalidad asociado a enfermedades psicosomticas especficas, en un concepto precursor de las teoras de la personalidad tipo coronaria o tipo "A" de Friedman (1959). Helen Deutsch (1939) postulaba la influencia de traumas emocionales del nacimiento y de la infancia como predisposicin a enfermedadespsicosomticas en la vida adulta. La teora de la especificidad ha sido esencialmente desvirtuada e incluso vilificada. Sin embargo, los aportes de Alexander se reconocen y validan por su abordaje multifactorial de la vulnerabilidad de enfermar, el cual considera en plenitud los factores que contribuyen e interactan, tales como los constitucionales (genticos), los medioambientales o del entorno y una variedad de factores psicosociales. Alexander centr tambin su inters en el tipo de enfermedad "escogida" (el porqu de una enfermedad que se expresa y no otra, en una persona especfica), relacionando la "eleccin" de la expresin de enfermedad a factores psicodinmicos. Ruesch (1958) enfatiz la importancia de la comunicacin entre las personas, es decir, la comunicacin del paciente con su entorno. Un trastorno en aauella comunicacin conllevara a enfermedad piicosomtica, la cual sera un modo "regresivo" de comunicacin. Siheos y Nemiah (1970) elaboraron el concepto de alexitimia, explicando la formacin de sntomas psicosomticos como el resultado de detenciones o deficiencias en el desarrollo emocional de las habilidades de expresar afectos relacionados con conflictos. Por ejemplo, la incapacidad de "leer" y por lo tanto expresar y comunicar emociones o sentimientos conflictivos, hace que stos tomen una va de expresin somtica.
Teoras psicofisio2gicas

tos vitales estresantes, y conscientes, a respuestas fisiolgicas, las que en caso de mantenerse en el tiempo, pudiesen ocasionar un cambio estructural. Estableci los paradignas bsicos de investigacin en psicoinmunologa, psiconeuroendocrinologa y psicocardiologa. Selve (1945) , demostr el desarrollo de un sindrome de adaptacin general, con participacin de hormonas corticoesteroidales, cuando un organismo es sometido a estrs. Mason (1968) enfatiz el rol de la respuesta emocional individual, como el factor primordial en la detenninacin de la magnitud de las respuestas fisiolgicas relacionadas al estrs. Sus conceptos presagiaron los de Lazarus (1 984), quien enfatiz la evaluacin (calificacin y jerarquizacin) emocional individual que toda persona hace del estresor, como factor crtico y determinante de la respuesta o reaccin ante ste. Friedman j1959), como se menciona antes con relacin a los conceptos de Dunbar, promulg la asociacin de un tipo especfico de personalidad, a la cual l denomina "coronaria o tipo A", con el riesgo de enfermedad cardiovascular. Ader y Solomon (1964) establecieron los conceptos bsicos de la psicoinmunologa: las relaciones y conexiones entre procesos psquicos, funciones neuroendocrinas y funcionalidad del sistema inmune.
d .

Teoras socioculturales

Horney, Halliday y Mead (1947) enfatizaron las influencias culturales en el proceso de desarrollo de enfermedades psicosomticas. Estas influencias culturales, como por ejemplo en relacin al amamantar y la crianza de los hijos, influencian a la madre y por ende afectan la relacin madre-hijo y por lo tanto tambin al nio. Holmes y Rahe (1975) desarrollaron un instrumento (escala jerarquizada) que correlaciona sistemticamente la severidad y el nmero de eventos vivenciales estresantes recientes con la probabilidad de enfermar. Cassel(1976) enfatiz el que los factores psicosociales pueden intervenir tanto como estresores oprotectores en la determinacin de vulnerabilidad a enfermar.
Teoras sistmicas

Cannon (1927), basndose en los diseos experimentales de Pavlov, demostr la existencia de los concomitantes fisiolgicos de las emociones y la importancia del rol del sistema nervioso autnomo en aquellas reacciones. Wolff (1943), usando tests objetivos de laboratorio, intent correlacionar even-

Mayer (1958), formulun enfoque psicobiolgico en la evaluacin de los pacientes, el cual enfatiza la exploracin integral de aspectos del desarrollo evolutivo, como aspectos psicolgicos, sociales, del entorno y tambin biolgicos, en relacin al estado particular de cada paciente. Lipowski (1970) propuso un abordaje total de la

Las investigaciones realizadas examinando los efectos biolgicos del apego y de la separacin Modelo de estrs traumtica, tanto en animales como en humanos en desarrollo, han aportado significativamente a la vaInvestigaciones epidemiolgicas de una varielidacin de muchos de los conceptos psicosomtidad de eventos vivenciales estresantes, como la cos. Por ejemplo, existe una relacin ya tradicional muerte de un familiar, abandono, separaciones, fraentre el comienzo de una enfermedad fsica con los caso acadmico o laboral, desastres naturales, deteefectos estresantes del estado de duelo y prdida rioro socioeconmico, escaso apoyo social, etc., afectiva. Las prdidas con las que no se ha podido demuestran el aumento de la probabilidad de enferlidiar ni enfrentar, o bien han abrumado las capacimar y de un desenlace mdico desfavorable. dades adaptativas de una persona, pueden ocasionar Un modelo que resume adecuadamente el entenuna ruptura de los mecanismos de resistencia a las dimiento actual del concepto de estrs considera un enfermedades y precipitar el comienzo o la exacerenfoque cientfico interdisciplinario. En l se identibacin de enfermedades desde la diabetes hasta el fican tres elementos principales de estrs: cncer. - el activador del entorno (medioambiental); Separaciones traumticas y prdidas han sido - la reaccin al activador (la reaccin de esconsideradas causa de enfermedad psiquitrica destrs); de tiempos lejanos. La depresin anacltica de - las consecuencias resultantes. lactantes privados de cuidados matemos conlleva a Los activadores pueden ser reales o potenciales, detencin del desarrollo e incluso la muerte. En dependiendo del significado del prospectivo estreprimates se ha descrito un fenmeno similar al ser sor para el individuo. Un activador sera un evento separados de la madre. Inicialmente se desarrolla o condicin interna o externa que pudiese alterar el una fase de protesta y bsqueda frentica, luego se estado psquico o fsico de una persona. Los activaobserya una respuesta depresiva con expresin fadores pueden ser cualificados y cuantificados en cial triste, postura alicada, cese del juego, aislabase a la intensidad, duracin, frecuencia y de acuermiento y otros cambios sociales. do al nivel orgnico en la cual acten, esto es, en Como se mencionaba anteriormente, los nios, forma global o molecular. Un activador se transfordebido a su inmadurez e indiferenciacin neural, ma en un estresor si su efecto se considera suficiente son particularmente sensibles y vulnerables a los como para ocasionar una reaccin fisica o psicolefectos de agentes externos y tambin a eventos gica significativa. Una reaccin al activador (reaccomo separaciones y prdidas o dificultades en la cin de estrs) puede tambin ser cuantificada y relacin con las figuras parentales. Experiencias descrita cualitativamente desde un punto de vista como stas pueden afectar significativa y globalmente psicolgico y fisico; y puede tambin involucrar una el desarrollo psicolgico y fsico de estos nios. La variedad de mecanismos de estabilizacin y equilievolucin de la madurez neural en los nios va brio. Las consecuencias son lo que se considera el ntimamente ligada a los procesos de diferenciacin efecto prolongado de las reacciones, las que pueden psicolgica. ~erbialrgi~a+psicolgica5-y sociolgicas- -*niasurtimTdos dcadas, se ha estudiado la La secuencia activacin-reaccin-consecuencia asociacin de eventos vivenciales estresantes y tras(A-R-C) es individualizada y est determinada por tomos fisiolgicos graves en poblaciones infantola percepcin que la persona tiene del evento y por juveniles, en casos tales como la exacerbacin de su habilidad de enfrentarlo. asma bronquial y en infecciones estreptoccicas reLos mediadores son cualidades y caractersticas currentes. Tambin se ha intentado correlacionar,

enfermedad psicosomtica, considerando factores externos, internos e histricos: Factores externos: ecolgicos, medioambientales, infecciosos, culturales. Factores internos: biolgicos (genticos, somticos y constitucionales), emocionales. Factores histricos: pasados y presentes. Engel (1977), basndose en la teora general de sistemas, desarroll el concepto biopsicosocial, y Weiner (1977) invoc tambin un modelo integrativo de los factores que contribuyen a la vulnerabilidad de enfermar, pero enfatiza la necesidad de entender estos procesos en los niveles genticos, moleculares y neurofisiolgicos.

de la persona, del entorno, o del medio social, los que pueden ofrecer efectos protectores o bien impartir una vulnerabilidad adicional. La secuencia AR-C constituyeun sistema interactivo en el cual cada parte interacta y modifica las otras. Los mediadores pueden incluso ser modificados como resultado de experiencias pasadas y del xito o fracaso en los esfuerzos realizados con el fin de producir adaptacin. Procesos e interacciones psicosomticas en nios

210
Factores externos:

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E Factores internos:

T R A S T O R N O S PSICOSOMATICOS

21 1

- eventos vitales1 estresores - conducta de los padres

- diferencias individuales
(constitucionales)

- nivel de desarrollo: cognitivo;


afectivolemocional

Retraso o detencin del crecimiento de origen psicosocial (Failure to thrive). Como se describi anteriormente, es una profunda perturbacin fsica a la luz de un entorno ambivalente o rechazante del punto de vista emocional. Trastornos de la alimentacin: Calasia, mericismo o rumiacin. Estas manifestaciones generalmente ocultan un marcado desinters del nio por su entorno y antecedentes de carencias en la relacin materno - infantil. Pueden presentarse durante el le' y 2d0ao de vida. Rechazo alimentano. Tambin denominado anorexia del segundo semestre, es con frecuencia una reaccin oposicionista a algn cambio en la relacin madre - hijo o en las rutinas diarias, incluyendo el cese del amamantamiento. Clicos idiopticos. Los clicos de los primeros meses de vida parecieran representar una combinacin de factores individuales y constitucionales del infante con una maternidad ansiosa e insegura. Sndromes de dolor recurrente en nios mayores

1.
Procesos psicolgicos:

Integracin central

l
Procesos fisioldgicos:

- estructura de personalidad - capacidad de afrontamiento - estado afectivo o emocional

- funcionamiento somtico

Figura 17-1. Modelo de interacciones entre procesos fisiolgicos y psicolgicos

al igual que en adultos, algunos rasgos de personalidad premrbidos con enfermedad inflarnatoria intestinal y con sndromes de dolor recurrente. Pese a lo dificil de discernir entre factores precursores y reacciones de adaptacin a la enfermedad, es claro que algunos estados afectivos en nios, tales como la angustia y la depresin, exacerban una variedad de trastornos somticos. El modelo presentado en la Figura 17-1 vuelve a presentar un concepto neurofisiolgico de organizacin centro - periferia a travs de seales aferentes y eferentes continuas. Los rganos perifricos reciben y envan seales desde y hacia la corteza cerebral. De la misma manera, las funciones psicolgicas, representadas por la estructura de personalidad, capacidad de enfrentamiento y estado afectivo, envan y reciben seales desde y hacia la corteza. A su vez, las funciones integradoras centrales son modificadas por factores externos e internos. Los factores internos incluyen las diferencias individuales o constitucionales y los niveles del desarrollo cognitivo y emocional. Las diferencias individuales son clnicamente observables a travs del "temperamento", o en niveles distintos de sensibilidad a estmulos externos e internos. Estas variables seran, muy probablemente, mediadas por un funcionamiento neuroqumico, ya que siendo identificadas en la infancia precoz, rara vez

sufren modificaciones sustanciales en el desarrollo hacia la adultez. En cualquier punto en el tiempo, la funcin integrativa central est determinada por el estado evolutivo, tanto cognitivo como afectivo. En los primeros aos de vida, debido a la escasa diferenciacin de los procesos fisiolgicos y psicolgicos, las respuestas del nio, tanto a los factores externos como internos, tienden a ser ms bien respuestas globales que definidas o discretas. Tal es el caso de nios que ante la deprivacin psicosocial (afectiva) reaccionan a travs de una detencin o retraso general de su crecimiento. Es as como este trastorno revela las ntimas interconexionesentre los mecanismos fisiolgicos que controlan el crecimiento fisico y los efectos psicolgicos de la relacin figura parental nio. El "fracaso" en el crecimiento es generalizado y no slo expresado en un retardo fisico, sino que tambin el desarrollo psicolgico se paraliza. En nios mayores, generalmente se aprecian sntomas somticos ms diferenciados acompaando a una disfuncin psicolgica.

- -

Trastornosfisiolgicos en infantes

Dado el desarrollo de un tipo de respuesta global e indiferenciada a procesos psicolgicos, en esta edad existen menos presentaciones somticas.

En nios mayores, las respuestas fisiolgicas mejor diferenciadas permiten una mayor especificidad de "eleccin" de rganos blanco para los procesos psicolgicos, como ocurre en los sndromes de dolores recurrentes. Los ms j%ecuentesen nios son los dolores abdominales (en un 10-15%), articulares o de extremidades (15%) y cefaleas (15-20%). En menos de un 10% de estos nios se encuentra una sola causa fisiolgica del dolor. La disfuncin somtica en estos sindromes dolorosos es variable. Puede ir desde lo sutil e indetectable hasta trastornos sistmicos significativos como en la enfermedad inflamatoria intestinal o en la migraa. Las seales de disfuncin perifrica se transportan a la corteza cerebral donde se localizan e interpretan. Esta interpretacin individual lleva a la variedad de las respuestas a estados disfuncionales similares. En este caso, a descripciones dismiles respecto de la intensidad del dolor. La evaluacin del funcionamiento a un nivel central es importante ya que existen diferencias individuales en la respuesta no slo al dolor, sino que tambin en la respuesta o reaccin a una variedad de seales somticas. Existen nios vigilantes de sus propios procesos internos y que pueden expresar esta hipervigilancia tambin a travs de sntomas somticos. En el otro extremo estn aquellos pequeos que raramente responden a cualquiera sea el tipo de disfuncin somtica que experimenten. Estas diferencias pueden apreciarse en aquellos nios inquisitivos y sensibles a los cambios, los que con

mayor frecuencia responden a seales de disfuncin somtica y expresan formacin sintomtica. A mayor madurez intelectualy emocional, mayor diferenciacin evolutiva y por lo tanto mayor especificidad en las respuestas de los diferentes sistemas a las centrales reactivas a estados afectivos como la angustia y la tristeza. Se desconoce la razn de la "eleccin" del rgano efector. El nivel cognitivo del nio influye en su respuesta al dolor a travs de la capacidad de comprensin que este tenga del funcionamiento corporal. Los nios elaboran sus propias ideas de la razn del dolor en base a su grado de madurez cognitiva. Factores externos o del entorno tambin afectan la integracin central de las seales de dolor. Los eventos vivenciales estresantes son generalmentelos gatillantes de muchos de estos sndromes dolorosos. Sin ser el factor causal nico, estos estresores generan una variedad de emociones -miedo, tristeza, angustia- y a travs de ese proceso activan una va somtica hacia algn rgano o sistema, o amplifica una seal somtica que de otra forma hubiese sido ignorada. Las respuestas parentales del nio al dolor son otro canal de reforzamiento de vas somticas, ya que el nio puede aprender que la queja tiene aspectos tanto dolorosos como agradables (el concepto de ganancia secundaria). Finalmente, el proceso integrativo central iniciado por las seales somticas tambin se conecta al funcionamiento psicolgico del nio e influencia la capacidad de enfrentamiento , su estado afectivo, y el desarrollo de su personalidad. En la clnica se perciben aquellos nios con dolores recurrentes que desarrollan capacidades de enfrentamiento (coping) y estados afectivos predominantes y relativamente especficos. En todos estos casos, la evaluacin fisiolgica es una pequea parte de la exploracin integral y multidisciplinaria que debiese ocurrir. El proceso diagnstico debe contemplar la obtencin de anamnesis en forma reiterativa, observaciones seriadas en el tiempo y conversaciones con el nio y la familia. Con aquellos infantes en etapa preverbal, una evaluacin de su nivel de desarrollo es una manera de explorar sus capacidades adaptativas y su estilo de interaccin. Es tambin necesario el trabajo conjunto de un pediatra, la obtencin de una historia mdica familiar, y exmenes de laboratorio para evaluar la integridad de los sistemas u rganos en estudio.
Relaciones de colaboracin entre pediatras y psiquiatras infantiles

Hasta pocas recientes, la colaboracin entre pediatras y psiquiatras asuma el que cada uno abor-

212

PSIQUIATRIA D E L N I N O Y D E L A D O L E S C E N T E

Captulo 1 8

daba aspectos separados y diferentes de los problemas de los nios. Los trminos orgnico y no-orgnico indicaban una divisin diagnstica crtica entre los problemas fisiolgicos y psicolgicos de los nios. Los pediatras habitualmentediagnostican problemas no-orgnicos a travs de eliminar todas las posibles causas orgnicas y consideran la categora no-orgnica como de dominio y soberana psiquitrica. Este proceso excluyente dicotomiza ya que cualquier sugerencia de disfuncin orgnica parecera excluir la posibilidad de un trastorno psicolgico concomitante. Por otro lado, el psiquiatra infantil muchas veces refiere los problemas orgnicos al pediatra. Este enfoque categorial dicotmico genera escasa interaccin y colaboracin entre especialistas. Es as como est siendo gradualmente reemplazado por una perspectiva multifactorial de la intefaccin entre procesos psicolgicos y fisiolgicos. Esta visin multifactorial enfatiza y facilita una relacin colaborativa entre pediatras y psiquiatras, al compartirse intereses y desarrollar un lenguaje comunicacional comn. El campo de las interacciones psicolgicas - fisiolgicases tan abundantemente compleio, - en sus vertientes tanto clnicas como de investigacin, que n o puede pertenecer a especiali~~p

dad alguna. La necesidad de un entendimiento y abordaje multidisciplinario garantiza, eventualmente, el tipo de atencin clnica que nuestros pacientes y sus familias se merecen.

TRASTORNOS DEL DESARROLLO PSICOSEXUAL E N EL NINO Y E L ADOLESCENTE


CARLOS ALMONTE

Aiexander F. Psychosomatic Medicine. New York: WW Norton & Co., 1950. AlexanderF. The History of Psychiatry.New York: Harper & Row, 1966. Engel G. The BiopsychosocialMethod.Ann Int Med 1974; Lipowski ZJ. Psychosomatic Medicine: Past and Present. Can J Psych, 1986. Mayer A. Psychobiology: A Science of Man, 1958. Reiser M. Changing Theoretical Concepts i n Psychosomatic Medicine, 1975. Selye H. The Stress of Life. New York: Mc Graw-Hill, 1978. Weiner H. PsychobiologyandHurnan Disease. New York: Elsevier, 1977. Mayes L. Biomedical Assessment: the interaction of psychological and physiological processes. Psychiatry, Lippincot, 1988.

El estudio del desarrollo de la psicosexualidad en el nio y en el adolescente, ha interesado a los distintos profesionales involucrados de manera directa o indirecta en el desarrollo psquico del ser humano. Los trastornos que puedan ocurrir en este desarrollo han motivado mltiples investigaciones en el rea de la psicologa y psiquiatra, tanto infantil como de adultos. Al respecto, es importante para la psiquiatra infantil todo lo referente al desarrollo psicolgico normal y perturbado, siendo la psicosexualidad uno de los aspectos bsicos de ste. Freud, ya postulaba el papel central de la sexualidad en el desarrollo humano y en el funcionamientode la estructura psquica. Para la psiquiatra de adultos, el inters por las perturbaciones del desarrollo psicosexual surge del hecho que la mayora de los adultos con este tipo de trastornos registran antecedentes de haber iniciado las manifestaciones de stos durante la niez y adolescencia.

Antecedentes histricos
Las investigaciones en esta materia se han referido al desarrollo de la identidad de gnero, a las conductas tpicas del sexo en nios con desarrollo psicosexual normal y perturbado, adems de estudios retrospectivos en adultos homosexuales y transexuales. Ya en 1957 Money publica los resultados del estudio de la identidad de gnero en nios con ambigedad de los genitales extemos, concluyendo que al ser educados stos como miembros definidos de uno u otro sexo, lograban una identidad de gnero estable entre los 18 y 36 meses de edad. En 1960, Green y Money, describen 5 nios con conductas sexuales del sexo opuesto y dificultades en el logro de la identidad de gnero, cuya descripcin marca el inicio de numerosos estudios en este campo. En las principales clasificaciones interna-

cionales (DSM-IV, ICD-10) se han utilizado las descripciones hechas por estos autores en la elaboracin de los criterios diagnsticos de los trastornos de la identidad de genero en nios. Aos ms tarde, en la dcada del setenta, F. Whitam estudia en homosexuales masculinos adultos, el antecedente de conductas del rol sexual opuesto en la niez y adolescencia, encontrando que el 40% tena antecedentes de haber usado ropa femenina o haber participado en juegos tpicamente femeninos. En 1979, Imperato-Mc Ginley y cols. describen varones con deficiencia de alfa- 1-5 reductasa, a quienes se les asign el sexo femenino por la apariencia de los genitales extemos, los cuales revirtieron su identidad de gnero y conductas del rol sexual cuando las caractersticas sexuales secundarias masculinas se hicieron presentes en la pubertad (sndrome huevo doce). Hamer y cols., en 1993, publican resultados genticos, encontrando anomalas en el brazo largo del cromosoma X en un grupo seleccionado de varones hom6sexuales adultos. DESARROLLO DE LA PSICOSEXUALIDAD Diferentes teoras explicativas se han desarrollado para explicar algunos aspectos del desarrollo de la psicosexualidad, pero ninguna de ellas explica todos L o s aspectos involucrados, ya que tanto el desarrollo normal como el perturbado obedecen a mltiples factores. A continuacin se mencionaran los principales grupos de teoras explicativas respecto a la psicosexualidad.

Teoras biolgicas
Se han centrado en la influencia de las hormonas sexuales prenatales en las conductas sexuales que

214

PSIQUIATRIA D E L NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

T R A S T O R N O S DEL D E S A R R O L L O S E X l / A L E N EL NINO Y EL A D O L E S C E N T E

215

diferencian a ambos sexos. Mediante la inyeccin de propianato de testosterona oxgena en hembras de macacos rhesus en distintos momentos del embarazo, se ha podido inducir conductas tpicamente masculinas en ausencia de modificaciones de las estructuras reproductivas externas, lo que sugiere que puede haber una separacin en los efectos morfolgicos y conductuales de las hormonas sexuales en primates no humanos. Se postula que mecanismos similares podran presentarse en el ser humano. Teonas del desarrollo cognitivo Esta teora relaciona el desarrollo psicosexual al proceso de organizacincognitiva. Plantea que mientras el nio est formando su propia identidad y rol sexual, puede verse influido por diversos factores ambientales. Los valores de lo masculino y lo femenino y las conductas respectivas, se desarrollan por una necesidad de conducirse de modos que son consistentes con el concepto que tiene el nio de s mismo de ser hombre o mujer. Una vez que estos valores se han adquirido, el deseo de ser masculino o femenino lleva a la identificacin con modelos masculinos o femeninos. Teoras del aprendizaje social Considera que la imitacin y10 identificacin con modelos del mismo sexo y refuerzos diferenciales de conductas del rol social, constituyen la base del desarrollo psicosexual. El desarrollo normal de la psicosexualidad est orientado a que se realicen los propsitos especficos para cada etapa del desarrollo: - Identificacinde gnero correspondea la identificacin psicolgica con el sexo biolgico. - Tipificacin sexual se refiere a la incorporacin de los roles diferenciales por la cultura para los individuos de distinto sexo. - Eleccin de pareja, orientacin del erotismo hacia una determinada configuracin apetecible. Finalmente, debera lograrse la integracin armnica de la sexualidad a los distintos componentes de la personalidad adulta. El desarrollo de la sexualidad normal y perturbada resulta como todo desarrollo, de la interaccin estructurante de factores biolgicos (genticodisposicionales) y de factores psicosociales y culturales.
Factores biolgicos

biolgico. En tal sentido, el sexo, desde el punto de vista biolgico se refiere al conjunto de caracteres morfofimcionales que permiten, a travs del mecanismo de recombinacin de material gentico, la perpetuacin de la especie. El sexo biolgico est integrado por diferentes componentes que se refieren a: Sexo gnico. Se refiere a la diferenciacin de la gnada a testculo u ovario por accin de segmentos de ADN. Sexo cromosmico. Se refiere a la diferencia en la dotacin de los cromosomas sexuales, siendo XX en la mujer y XY en el varn, y cuya mayor importancia est relacionada con la transmisin de caracteres y enfermedades hereditarias. La gentica molecular intenta localizar la influencia gentica de la orientacin sexual. Hamer DH y colaboradores describen en 1993, una vinculacin entre la orientacin sexual de algunos varones y marcadores de ADN, en las proximidades del trmino del brazo largo del cromosoma X en la regin XQ 28. Su estudio lo realiza en un grupo de 40 familias en las que existan dos hermanos homosexuales con antecedentes en la lnea materna (tos y primos) de homosexualidad, en efecto, en el 64% de los pares de hermanos investigados se encontraron 5 marcas polimrficas localizadas en el cromosoma X. Este hallazgo indicara que en un subgnipo de varones homosexuales su orientacin sexual podra ser influida genticamente. Sexo gonadal. Alude a la posesin de testculo, ovario u ovotestes. Sexo de genitales internos. La diferenciacin de los conductos precursores depende, para el sexo masculino, de hormonas producidas por el testculo embrionario, y en ausencia de stas se diferenciarn como genitales internos femeninos. Sexo de genitales externos. Su mayor importancia est relacionada con la asignacin del sexo y la configuracin anatmica de stos y la que est condicionada principalmente por la accin de la testosterona secretada por los testculos y suprarrenales embrionarios.Esta hormona es transformada en dihidrotestosterona por accin de las enzimas 5 alfa reductasa o 17 betahidroxiesteroide dehidrogenasa. Al existir deficiencia de una u otra de estas enzimas en los varones, se produce ambigedad de los genitales externos, lo que determina que se les asigne como pertenecientes al sexo femenino y se les eduque como tales, pero al llegar stos a la pubertad, se produce una modificacin de la morfologa genital

externa, hecho que los lleva a revertir su identidad de gnero (sndrome huevo 12). De un modo similar, en las nias que nacen con hiperplasia suprarrenal virilizante, por estar aumentada la produccin de testosterona, se masculinizan los genitales externos y se desarrollan conductas propias del sexo opuesto, como es la preferencia por juegos bruscos en la niez, y en la adultez, presencia de fantasas homoerticas y reduccin de la actividades e intereses heterosexuales. Sexo neuroenceflico. Corresponde a diferencias sexuales cualitativas y cuantitativas del sistema nervioso central (SNC), especialmente del cerebro. Sexo neuroendocrino. Se refiere a niveles plasmticos o tisulares de hormona y a tipos de respuestas del sistema neuroendocrino a la estimulacin interna o externa.
,

uno de los padres y la calidad de las relaciones conyugales que establezcan. Los hechos significativos en el logro de la identidad sexual son: Sexo asignado. Resulta de la interpretacin que realiza el adulto de la morfologa de los genitales externos del recin nacido defhiendo al sujeto como masculino o femenino, pudiendo ser esta designacin errnea si existe ambigedad en la configuracin anatmica de stos. Sexo enseado. Corresponde a los estereotipos culturales que.tipificanlas actitudes como vestimentas y actividades del hombre y de la mujer, y que el cacin. nio incorpora por imitacin, identificacin y eduSexo asumido. Se refiere a la actitud psquica y sentimientos que resultan de las decisiones conscientes e inconscientes que realiza el individuo respecto a su identidad sexual, en cada una de las etapas del desarrollo de sta. Como resultado de la interaccin de los factores biolgicos y psicosexuales ya descritos, se produce el desarrollo de la identidad psicosexual, que desde el punto de vista cronolgico reconoce tres etapas cruciales que son: Identidad de gnero: Se refiere al sentimiento bsico internalizado de pertenecer a nno u otro sexo, que generalmenre corresponde al sexo biolgico. Este concepto abarca la toma de conciencia, las emociones, las fantasas, creencias y motivaciones que sostienen la masculinidad o la femineidad. Tipificacin sexual o papel de gnero: Se refiere al aprendizaje de papeles sexuales, apropiados, aprobados Rara los miembros del grupo social con el que se identifica el individuo, como tambin a la aceptacin de los valores, las actitudes y creencias que son representadas por las conductas externas. Eleccin de pareja u objeto sexual (ya sea heterosexual, homosexual, arnbisexual): Es el resultado de la orientacin sexual y del asumir una identidad psicosexual determinada. La orientacin sexual involucra afectos, emociones, valoraciones, voliciones y reacciones neurovegetativas en relacin a la atraccin ertico sexual. La alteracin en el logro de cada una de estas etapas, puede condicionar distintas patologas que se mencionarn ms adelante. TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL

Factores psicosociales y culiurales

Es fundamental considerar este aspecto, ya que toda conducta, para expresarse, requiere un sustrato

En las distintas culturas hay diferencias en relacin a los patrones de permisividad y restriccin de las expresiones de la sexualidad. As, conductas sexuales que un grupo cultural rechaza, para otros grupos seran legtimas, como por ejemplo: comportamientos homosexuales transitorios como parte de ritos de iniciacin en algunas comunidades tribales. La tendencia actual de las sociedades occidentales, es hacia la liberacin en materias de conductas sexuales y la tendencia a la igualacin de roles sexuales que se evidencian, especialmenteen el vestuario, la presentacin personal y en la eleccin vocacional. En relacin a esto, aparece clara la influencia de la cultura en los estilos de socializacin de los padres. El modo de vinculacin con cada uno de los padres influye de distinta forma, siendo comprensible lo dificil que puede resultar a un nio identificarse con un padre perifrico y desprestigiadoen su rol. Adems, el papel de los padres es relevante en el logro de la identidad psicosexual del hijo, ya que stos con sus actitudes pueden favorecer o desalentar la expresin de conductas del rol sexual propio o del sexo opuesto en sus hijos. En general, se rechazan ms los comportamientos afeminados del varn que los comportamientos "poco femeninos" de la mujer. Se espera que el hombre no llore, participe en juegos bruscos y que la mujer sea tolerante y pasiva. Las preferencias sexuales prenatales de los padres, segn investigaciones, no seran significativas,pero s resultan importantes las relaciones madre hijo que cuantitativa y cualitativamentepueden corresponder a una simbiosis intensa. Tambin importa el tiempo compartido, el funcionamiento emocional de cada

La sexualidad humana es siempre psicosexualidad, porque debera estar integrada a los aspectos

Y DEL ADOLESCENTE

T R A S T O R N O S DEL D E S A R R O L L O SEXI J A L EN E L NINO Y EL ADOLESCENTE

217

manencia de las conductas en el tiempo, que la cognitivos, afectivos, morales y sociales del psicantidad de stas. quismo. Para evaluar el significado de una determinada El desarrollo de la identidad psicosexual puede conducta es necesario describirla, informarse ressufrir perturbaciones en sus distintos momentos pecto a su intensidad, frecuencia, permanencia en el evolutivos las que pueden expresarse clnicamentiempo, contexto en el que se da, significado que se te, segn la etapa, en sntomas o agrupaciones de le otorga, como tambin las reacciones que provosntomas, que podran ordenarse de la siguiente can en los padres, los pares y en el nio mismo. forma: - Asuncin de caractersticas del sexo opuesto. Edad de comienzo. Los trastornos del desarroEsta puede expresarse de dos maneras, como el llo de la identidad sexual se inician en los aos deseo de ser o pertenecer al sexo opuesto o como la preescolares. Han sido descritos algunos casos iniasuncin de conductas tpicas del sexo opuesto, cociados tan precozmente como a los 2 aos de edad. mo por ejemplo: A los 5 aos, en el 90 % de los nios, las manifesEn el nio: preferencia por vestir con ropas fetaciones del trastorno ya se haban hecho aparentes. meninas, uso de atavos femeninos, a menudo usan toallas, delantales, pauelos para representar faldas Examen del nio. La primera entrevista est o pelo largo, dibujan nias y princesas alhajadas. dirigida a establecer una atmsfera de respeto y Preferencia por dolos femeninos favoritos en la confianza mutua, que comunique al nio la decisin televisin, utilizacin de muecas como juego favodel profesional de aceptarlo y de estar disponible rito, preferencia de las mujeres como compaeras de para orientarlo en la resolucin de sus problemas y juego, desarrollan papeles femeninos al jugar a la atender sus necesidades psicolgicas. familia, desinters por el uso de autos. Expresin de Los nios con problemas en el desarrollo psigesticulaciones y ademanes femeninos. cosexual habitualmente ofrecen resistencia a dialoEn la nia: insistencia en usar slo ropa mascugar sobre aspectos que pudiesen indicar perturbacin lina, preferencia por juegos bmscos y preferencia de en esta rea de su desarrollo, ya que la mayor parte varones como compaeros de juegos. de ellos, por sus gestos, actitudes y conductas, ha - Malestar persistente con el sexo asignado. sufiido el rechazo social de sus pares y adultos. Esta sintomatologa implica un rechazo a los proEl interrogatorio debe adecuarse a la edad y pios genitales y hacia otros caracteres sexuales sedesarrollo cognitivo del menor. Se referir a los cundarios. contenidos habituales de la entrevista psiquitrica y - Falta o ausencia de desarrollo de conductas adems se recabar informacin respecto a conducque se consideran tpicas del sexo biolgico. Este tas, sentimientos, fantasas actuales y proyectadas fenmeno ocurre especialmente en varones, por ejemen el tiem~o. plo: rechazo de juegos bmscos, desinters por el - en cuanto a su desarrollo psicosexual. Se indagar acerca de los sentimientos del nio deporte, excesivo inters por actividades pasivas y respecto a ser hombre o mujer, creencias relacionadificultades por integrarse a grupos de pares del das con su desarrollo sexual, se indagar acerca de inismo sexo. si le agrada pertenecer a su sexo biolgico o si hay Cuando en un individuo se expresan varias de la condiciones que le desagradan, si prefiere ser homconductas ya sealadas, y stas persisten en el tiembre o mujer y qu razones tiene para afirmar lo que po, las posibilidades de dificultades en la onentaresponde. cin sexual adulta son casi de regla. Lo mismo En los nios mayores y adolescentes es necesaocurre cuando las conductas que significan identifirio precisar, adems, los tipos de vinculacin afeccarse con el sexo opuesto y el rechazo con el propio tiva que han establecido con personas del mismo sexo son numerosas y persistentes; en cambio, cuansexo o del sexo opuesto, caractersticas del desperdo no se asumen conductas que la cultura considera tar ertico, si se masturba y tipos de fantasas que la como caractersticas del sexo biolgico, las perturacompaan, si ha tenido experiencias sexuales y con baciones de la orientacin sexual son menos predequ resultados. En base a las respuestas dadas por el cibles en su evolucin. nio, se podr concluir que ste ha logrado un desaLas conductas que corresponden al rol sexual rrollo psicosexual normal, o que presenta algunos opuesto tienen distintos significados segn el tipo de sentimientos o conductas del rol sexual opuesto O stas. El realizar roles femeninos en las distintas que rene las caractersticas de un trastorno de la actividades ldicas de la niez y preferir juegos con identidad de gnero. muecas, son ms predictivos de perturbaciones de la orientacin sexual en la adolescencia y en la Evolucin a largo plazo. La serie ms imporadultez. A partir de estudios de seguimiento se ha tante de nios con trastornos de la identidad de concluido que parecera ser ms importante la per-

gnero controlados a largo plazo corresponde a Green, quien de una muestra original de 66 nios, logr controlar 44 en un plazo de 10 a 12 aos, cuando tenan una edad promedio de 18,9 aos. Luego de realizar una entrevista clnica semiestmcturada observ que el 75% de stos refera fantasas homosexuales y bisexuales y de 30 pacientes que haban tenido experiencias sexuales, en el 80% las conductas haban sido bisexuales u homosexuales y en el 20% restante heterosexuales. En tanto en el grupo control, slo un nio tuvo conductas bisexuales, 69% conductas heterosexuales y 100% fantasas heterosexuales. Zucker refiere, en el seguimiento a largo plazo de 41 nios con trastornos de la identidad de gnero, que 5 fueron clasificados como transexuales, 21 como homosexuales, lo que significa que en un 66% hubo perturbaciones del desarrollo de la identidad sexual.

Hallazgos de laboratorio. No hay exmenes de diagnstico especfico para el trastorno de la identidad sexual. Los test proyectivos pueden revelar una identificacin o patrones de comportamiento del otro sexo. Criterios de diagnstico
Las clasificaciones internacionales DSM IV y CIE 10 utilizan criterios semejantes en el diagnstico de los trastornos de la identidad sexual. Los autores del DSM IV considerandoque un porcentaje de los nios mayores no refiere el deseo de ser del sexo opuesto, que era uno de los criterios exigidos por las clasificaciones anteriores para el diagnstico del trastorno de la identidad sexual en la infancia, han ubicado ese criterio como una posibilidad dentro de otras opciones; con estas modificaciones se reduciran los diagnsticos falsos negativos.

- Preferencia marcada por compaeros del otro sexo. En los adolescentes y adultos, la alteracin se manifiesta por sntomas tales como un deseo f m e de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseo de vivir o de ser tratado como del otro sexo o la conviccin de experimentar las reacciones y las sensaciones tpicas del otro sexo. B. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuacin con su rol. En los nios, la alteracin se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos: - Sentimientos de que el pene o los testculos son horribles o van a desaparecer, ya que sena mejor no tener pene. - Aversin hacia los juegos violentos y rechazo a los juguetes, juegos y actividades propias de los nios. - En las nias la alteracin se manifiesta por rechazo de orinar en posicin sentada. - Sentimientos de tener o de presentar en el futuro un pene, de no querer poseer pechos ni tener la regla, o aversin acentuada a la ropa femenina. En los adolescentes y en los adultos la alteracin se manifiesta por sntomas como preocupacin por eliminar las caractersticas sexuales primarias o secundarias, por ejemplo, pedir tratamiento hormonal, quirrgico u otros procedimientos para modificar fsicamente los rasgos sexuales, y de esta manera parecerse al otro sexo o creer que se ha nacido con el sexo equivocado. C. La alteracinno coexiste con una enfermedad intersexual. D. La alteracin provoca malestar clnicamente

significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Diagnstico diferencial Comportamiento de disconformidad con el papel del propio sexo. Comprende el comportamiento afeminado en los varones y marimacho en las nias. El comportamiento de estos nios no se corresponde con el estereotipo cultural de masculinidad o femineidad. El sentido de identidad del individuo con respecto a la masculinizacin o feminizacin no est profundamente alterado. Fetichismo transvestista. Se presenta en varones heterosexuales o bisexuales. La mayona no tiene historia de comportamientos tpicos del otro sexo durante la infancia. Trastorno de la identidad sexual no especfica. En que se asocia un problema de identidad sexual a un estado intersexual congnito. Esquizofienia. En que pueden existir ideas delirantes de pertenecer al otro sexo.

Criterios de diagnsticos DSM IV: A.Identificacin acusada y persistente con el otro sexo (no slo el deseo de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales). En los nios el trastorno se manifiesta por 4 ms de los siguientes rasgos: - Deseos repetidos de ser o insistencia de que uno es del otro sexo. - En los nios, preferencia por el transvestismo O por simular vestimenta femenina; en las nias insistencia en llevar solamente ropa masculina. - Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasas referentes a pertenecer al otro sexo. - Deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo.

218 Tratamiento

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

T R A S T O R N O S DEL DESARROLLO SEXUAL EN EL NINO Y EL ADOLESCENTE

219

Toda intervencin teraputica requiere de una fina evaluacin clnico-psicopatolgica, que facilite la eleccin de los procedimientos a usar y su oportunidad en el curso del desarrollo. Las variables normales de las conductas que tipifican sexualmente al ni60 debern ser confirmadas como tales y por lo tanto no iniciar ningn tipo de tratamiento directo con el nio, sino ms bien confirmar y asegurar la condicin de normalidad a los padres y reducir las inquietudes y angustias respecto al futuro de su hijo. Respecto al tratamiento existen algunos consensos entre los tiiferentes autores que se han dedicado a esta materia: - Los resultados del tratamiento sern ms satisfactorios mientras ms precozmente se inicie. - En el tratamiento es conveniente lograr la cooperacin de ambos padres y de otros familiares cuando corresponda. Si existe una disfuncinparental o conyugal debiera ser tratada. Si el nio est involucrado en el conflicto conyugal corresponde liberarlo. - Deben favorecerse todos los factores que contribuyan a un desarrollo psicolgico y psicosexual normal, lo que significa estimular el logro de la autonoma, reducir el egocentrismo y la dependencia, incentivar el desarrollo de una autoestima positiva, facilitar la socializacibn, reducir actividades oposicionistas defensivas. Tambin es necesario facilitar la participacin grupal, mejorar la calidad de relacin con ambos padres, valorizar la importancia de la masculinidad o femineidad segn corresponda y desalentar las conductas del rol sexual opuesto. - Debern considerarse no slo los enfoques tericos del terapeuta, sino tambin los intereses de los padres y del propio nio. Este ltimo, habitualmente ha desarrollado mecanismos defensivos inadecuados para protegerse de la intolerancia de los adultos y pares respecto a sus conductas. Es necesario realizar controles peridicos de la evolucin de los sntomas, sobretodo, en el perodo de prepubertad y adolescencia para apoyar a los padres y al nio en las dificultades que pudiesen emerger. La metodologa y tcnicas a utilizar reconocen metas a corto, mediano y largo plazo e incluyen terapia individual, ldica, grfica, de interaccin verbal, participacin en terapias de grupo mixtas, terapia de padres y terapia familiar cuando est indicada. En el corto plazo, se espera facilitar la integracin grupal, la reduccin del aislamiento y de la conductas del sexo opuesto. En el mediano y largo

plazo se busca favorecer el logro de la orientacin sexual o la aceptacin de sta. Estos diversos tipos de intervenciones no son excluyentes y tienen sus mejores indicaciones en distintos momentos del desarrollo de la sexualidad del nio o del adolescente, as por ejemplo, en las primeras etapas del desarrollo estarn ms indicados los tratamientos dirigidos a los padres, para que resuelvan sus problemas y adquieran mayor seguridad en la orientacin de la psicosexualidad del hijo. En el nio, estarn indicadas las actividades ldicas y las terapias de grupo orientadas a facilitar una interaccin fluida con nios de ambos sexos y a mejorar la integracin social. En tanto en los nios mayores y adolescentes, la terapia individual de interaccin verbal ser el procedimiento teraputico ms indicado para facilitar la resolucin de los conflictos relacionados con la identidad psicosexual y conductas respectivas. TRASTORNOS DE LA PSICOSEXUALIDAD EN LA ADOLESCENCIA Trastorno de la identidad sexual En la dcima revisin de la clasificacin internacional de las enfermedades (CIE 10) se utilizan cdigos separados para la transexualidad y el trastorno de la identidad sexual, en tanto en la cuarta revisin de la Asociacin Psiquitrica Americana @SM IV) ambas situaciones se incluyen en los trastornos de la identidad sexual, por estimar que esta denominacin abarca un amplio espectro de perturbaciones de la identidad sexual, independiente de las eventuales soluciones o tratamientos que se propongan. La transexualidad est definida por la bsqueda de un tratamiento quirrgicou hormonal, para que el cuerpo concuerde lo ms posible con la conformacin corporal del sexo opuesto. La mayora de los adolescentes con trastorno de la identidad sexual tienen antecedentes de que ste se inici en la niez. En algunos casos los antecedentes no son claros o no hay recuerdos precisos, o el adolescente ha mantenido ocultas sus inclinaciones. Las manifestaciones del trastorno se asemejarn ms a las manifestaciones del nio en la adolescencia temprana y a las manifestaciones del adulto en la adolescencia tarda. La evolucin del trastorno es generalmente crnica, aunque han sido publicadas remisiones espontneas y algunas "curas". Con frecuencia se asocia a otros problemas psiquitricos como escasa tolerancia a la ansiedad, trastornos de la personalidad, abuso de drogas, depresin y suicidio.

Tratamiento. El tratamiento est dirigido a favorecer que el adolescentedefina su identidad sexual y se le apoye en las distintas dificultades que esta definicin le trae aparejada. Otras caractersticas del cuadro se encuentran incluidas en los criterios de diagnstico de los trastomos de la identidad sexual (DSM IV). Transvestismo fetichista Se refiere al uso de ropa interior femenina, generalmente hurtada, con el propsito de lograr excitacin sexual y que puede ser seguida de masturbacin. En general, la iniciativa de consultar es asurnida por la madre y ocurre en el contexto de una entrevista solicitada por otras patologas a las que se asocia, como son los trastornos de conducta. En la mayora de estos adolescentespredomina la orientacin heterosexual. En el transvestismo fetichista no se registran antecedentes de trastornos de la identidad de gnero en la niez. No se ha descrito que esta patologa ocurra en la mujer. El transvestismo fetichista puede ser transitorio o ser las primeras manifestaciones de un transvestismo adulto. Criterios diagnsticos del DSM N: A. Durante un perodo de al menos 6 meses fantasas sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el acto de transvestirse en un varn heterosexual. B. Las htasas, los impulsos sexualeso los comportamientos, provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. El curso del trastorno es crnico con esfuerzos espordicos de detener o controlar el comportamiento. La iniciacin puede ocurrir antes de los 10 aos o en la pubertad. El transvestismo se relacionara con dificultades importantes de la relacin madre-hijo, ya sea, fiustracin, abandono, experiencias traumticas. Tratamiento. Se han descrito resultados favorables con el uso de antidepresivos (clomipramina, fluoxetina) y terapia cognitivo conductual, para reducir la intensidad de los sntomas. Homosexualidad Aunque la tendencia actual es no considerar la homosexualidad como trastorno psquico, se sealan algunas de sus caractersticas en el adolescente, ya que la homosexualidad constituye en algunos casos, la continuidad de los trastornos de la identidad sexual de la niez, o bien puede ser un motivo

de consulta de los adolescentes con problemas derivados de asumir una identidad homosexual. Tambin resulta necesario tener conocimientos objetivos a fin de orientar a los padres en cuanto a las formas ms adecuadas de relacionarse con estos hijos. La homosexualidad se refiere a la condicin en que el individuo, en forma exclusiva o preferencial, busca gratificaciones sexuales con miembros del mismo sexo. Esta definicin comprende aspectos de conducta y de orientacin sexual frente a la pareja, pero adems debe considerarse un tercer aspecto que es el de asumir una identidad homosexual, es decir, el sujeto reconoce su orientacin homosexual y se identifica como perteneciente a este grupo humano. Cuando en un adolescente se dan estas tres condiciones, es posible plantear el diagnstico de homosexualidad cuya evolucin ms probable ser hacia la homosexualidad adulta. Al respecto, Saghir seala en un estudio retrospectivo de homosexuales adultos de ambos sexos, que el 77% tuvo experiencias homosexuales activas antes de los 19 aos, que el 80% tenan vinculaciones homosexuales antes de los 14 aos, por lo que se puede concluir que la mayora de los homosexuales adultos de ambos sexos iniciaron su comportamientohomosexual en la adolescencia. La conducta homosexualnica, no vinculada, no orientada homosexualmente,es decir, que no se asocia a enamoramiento, ensoacin, fantasas y sueos, ni tampoco se asume una identidad de tipo homosexual, puede corresponder a una conducta exploratoria,transitoria, compatible con la asuncin de una identidad heterosexual. Es frecuente observar en adolescentes varones que fueron abusados sexualmente en la niez, que en la adolescencia cometen abusos de tipo homosexual con nios, situacin que puede continuarse en la adultez como pedofilia. Desde el punto de vista de los antecedentes, podemos distinguir un grupo de varones adolescentes homosexuales que en la niez presentaron severas perturbaciones de la identidad sexual y que tuvieron los problemas propios de este tipo de nios. Otro grupo est constituido por homosexuales adolescentes o adultos, que no tuvieron trastornos de la identidad sexual en la infancia, que /no sufrieron presiones ni rechazos del ambiente familiar y escolar, que pudiesen interferir en su desarrollo personal o en su socializacin, y que al llegar a la adolescencia tarda o adultez temprana se sienten preferentemente atrados por individuos de su mismo sexo. En este grupo, los gestos y expresiones corporales son menos notorias. Otra situacin que puede darse en la adolescencia es el llamado pnico homosexual, sndrome ca-

220

PSIQUIATRIA DEL N I N O Y D E L A D O L E S C E N T E

Captulo 19

racterizado por intensa angustia, originada por el temor a ser homosexual o de ser atrado por personas del mismo sexo. Habitualmente, ocurre en adolescentes con rasgos inseguros u obsesivos de la personalidad. Los jvenes homosexuales estn en mayor riesgo psicosocial que los jvenes heterosexuales, lo que se compmeba por la mayor frecuencia de uso de alcohol y drogas, intento de suicidio, abandono del hogar y depresin.

American Psychiatric Association. DSM IV breviario. Criterios Diagnsticos, 1997. Bradley SJ. Gender dysphorias of childhodd and adolescence. En: Garfinkel BD, Carison GA, Weller EB. Psychiatric disorders in children and adolescent. Philadelphia: Saunders, 1990. Green K,Roberts CW, Williams K, Goodman M, Mixon A. Specific cross-gender behaviour in boyhood and later homosexual orientation. Br J Psychiatry 1987; 151:84-88. Tratamiento. El tratamiento precoz de los desHamer DH, Hu S, Magnuson VL, HuN, Pattatucci AML. rdenes de la identidad sexual y de la tipificacin A linkage between DNA markers on the X chromosexual podra favorecer el logro de una identidad some andmale sexual orientation.Science 1993;261: heterosexual. 321-27. Hurlock EB. Desarrollo del Nio. Mxico: Mc Graw Hill, Homosexualidad femenina 1978. Lothstein L. The adolescent transsexual: An approach to A diferencia de la homosexualidad masculina, treatment and management. J Curr Adolesc Med 1980; en la homosexualidad femenina las primeras expe2: 11-14. riencias se dan en relaciones con vnculos afectivos Meyer-Bahiburg HF. Psychobiologic research on homohabitualmente de carcter simbitico, mientras que sexuality. Child Adolesc Psychiatr Clin North Am los varones suelen iniciarse con encuentros breves 1993; 2:489-500. de naturaleza exclusivamente sexual. La iniciacin Prez M, Almonte C. Homosexualidad en el adolescente. de la homosexualidad femenina se da en general a Cuadernos Mdicos Sociales 1991; 1:16-20. una edad promedio mayor que en los varones y Valenzuela C. Fenotipos sexuales psicosociales. Una procomparten con stos las otras caractersticas ya seposicin y su ontogenia. Rev Med Chile 1993; aladas. 121:693-98. Zucker KJ, Green R. Gender identity and psychosexual Tratamiento. Por ser la homosexualidad femedisorders. En: Wiener J. Textbook of child - adolesnina habitualmente de carcter egosintnico, es decent psychiatry. Washington: American Psychiatnc cir, esta condicin es vivida como propia y natural, Press, 1991. las jvenes no buscan tratamiento de la homosexuaZucker KJ, Green R. Psychologicaland familial aspects of lidad, pero puede ocurrir que soliciten orientacin gender identity disorders. Child Adolesc Psychiatr respecto a situaciones relacionales de pareja, o con Clin North Am 1993; 2 (3):513-42. familiares o consigo mismas. Cuando esto ocurre, la Zucker KJ, Bradley SJ. Gender identity disorder and psypsicoterapia individual de distintas orientaciones chosexual problems in childrens and adolescents.New puede resultar beneficiosa. York: The Guillford Press, 1995.

ASPECTOS PSIQUIATRICOS D E LA EPILEPSIA E N NINOS


FLORA DE LA BARRA

En el estudio de la epilepsia confluyen los intereses de neurlogos, psiquiatras, psiclogos y socilogos. Taylor elabor una teona general de la naturaleza de las enfermedades, utilizando la epilepsia wmo paradigma. Esta teona tiene tres componentes: causa, enfermedad y predicamento. La causa es la lesin patolgica, la enfermedad son sus manifestaciones y el es el impacto en el individuo y la familia. Otro modelo (Cohen) concibe la epilepsia wmo un estresor, requiriendo que la familia utilice estrategias de enfrentamiento para adaptarseexitosamente. La adaptacin en el corto y largo plazo depende de una evaluacin cognitiva adecuada y del uso de respuestas conductuales efectivas. Estas ideas se wnectan con la investigacin ms amplia de la adaptabilidad frente a la adversidad o riesgo y la bsqueda en tales situaciones de factores protectores (resiliencia). El nfasis en los recursos adaptativos como respuesta a la discapacidad, representa una reorientacin significativa del nfasis en las investigaciones. Ritchie encontr que las familias con un miembro epilptico eran ms efectivas para tomar decisiones que las familias control, representando una forma exitosa de adaptacin al estrs. ASPECTOS NEUROLOGICOS El lugar del cerebro donde ocurren las descargas, el control de las crisis, el medicamento usado y una serie de otras variables neurolgicas, tienen importancia para el estudio de la psicopatologa en los nios con epilepsia. Dreyfuss ha resumido los aspectos neurolgicos de la epilepsia, y seala que la prevalencia de todas las formas de epilepsia, con la sola excepcin de las crisis febriles, es del 2%.

toria del movimiento, de la experiencia sensorial, vegetativa, de la afectividad o de la conciencia.

Clasificacin
Se denomina epilepsia a la repeticin de las crisis conwlsivas en el tiempo. Las epilepsias se pueden clasificar segn sus caractensticas clnicas y electroencefalogrficas, duracin, relacin con la edad, su origen en el cerebro, su causa, o si estn o no asociadas a situaciones febriles. La maduracin cerebral del nio juega un rol en la generalizacin de la descarga, lo que se evidencia en las manifestaciones clnicas y en el cambio que se observa en las crisis al paso de los aos. El desarrollo de nuevas drogas, cada vez ms eficientes y especficas para tratar distintos tipos de crisis, hace necesario una descripcin precisa. Por otra parte, el aumento del conocimiento de los efectos secundarios de los medicamentos ha permitido revisar la forma de tratamiento y su duracin, de acuerdo a cada tipo de crisis. Disponer de tecnologa sofisticada, como el registro simultneo de video de las crisis y electroencefalogramas (EEG), y las nuevas tcnicas de imgenes radiolgicas, han permitido desarrollar clasificaciones de la epilepsia universalmente aceptadas (Tabla 19-1). Una utilidad adicional de determinar el tipo de crisis, es que sta sugiere etiologas , ya que, por ejemplo, en las crisis parciales, la sospechade lesin estructural es mayor. En las crisis parciales, los primeros cambios EEG y clnicos indican la activacin de un sistema de neuronas limitado a parte de un hemisferio cerebral. Las crisis ~arciales simples se manifiestan Dor la alteracin aislada de un movimiento O sensacin, sin compromiso de conciencia Las crisis parciales complejas presentan una variedad de movimientos y sensaciones, con compromiso de conciencia variable (respuesta o alerta alterada).

La crisis convulsiva epilptica es una descarga paroxstica del sistema nervioso central (SNC) que produce una alteracin brusca, involuntariay transi-

222

PSIQUIATRIA DEL N I f i 0 Y D E L A D O L E S C E N T E

TABLA 19-1 CLASLFICACION INTERNACIONALMODIFICADA DE LAS EPILEPSIAS


Clase Caractersticas

EEG o precipitar ausencias. La fotoestimulacin prolongada puede inducir una crisis tonicoclnica generalizada. El EEG de sueo post privacin puede facilitar la manifestacin de focos epilpticos. Mapeo cerebral computarizado. Facilita la deobservar la reactividad de teccin de focos v ~ermite los ritmos cereb;ales durante la estimulacin cognitiva. Los estudios de flujo cerebral (SPECT) y metabolismo de la glucosa cerebral (PET) han mostrado ser de gran utilidad para precisar la localizacin de focos epilpticos (Duncan, Rowe). Tratamiento farmacolgico En cuanto al tratamiento farmacolgico de la epilepsia, su objetivo es reducir el impacto negativo de la epilepsia en la calidad de vida del paciente, minimizando los efectos adversos del tratamiento. A travs del tratamiento se busca elevar el umbral para los ataques epilpticos. Ya que nuestra comprensin acerca del mecanismo bsico de la epilepsia y del efecto de los medicamentos epilpticos es an limitada, y el conocimiento de su eficacia es emprico. Se han descrito perfiles de efectos txicos para la mayora de los anticonvulsivantes,en cualquier sistema del organismo, pero ms frecuentemente en el sistema nervioso central, gastrointestinal, heptico y hematopoytico. Hay una escasa correlacin entre la dosis y los efectos biolgicos, pero se ha demostrado una estrecha relacin entre los niveles plasmticos y los efectos biolgicos. El rango teraputico es aquel en que es ms probable que se logre control de las crisis sin efectos secundarios adversos. Una vez que se alcanza una concentracin estable, las concentraciones plasmticas en los intervalos entre las dosis permanecen constantes. Cualquier medicamento anticonvulsivante puede ser efectivo para un tipo de crisis y no para otro. En general, las crisis generalizadasresponden mejor al tratamiento que las parciales. El espectro de la eficacia de las drogas ms comunmente usadas es el siguiente: en crisis tnico-clnicas generalizadas y parciales son efectivos carbamacepina, oxicarbamacepina, fenitona, fenobarbital primidona. La etosuccimida es efectiva sobre la ausencia generalizada. Sobre un espectro amplio de crisis tienen efectividad el cido valproico, clonazepam, gabapentina, lamotrigina y vigabatrin.

TABLA 19-2 RELACION ENTRE EPILEPSIA Y RETARDO MENTAL


CI Edad (aos)
% epilepsia

Parciales:

Simples Complejas: - con alteracin slo de conciencia - con sintomatologa cognitiva - con sintomatologa afectiva - con sintomatologa psicosensorial - con sintomatologa psicomotora (automatismos) - formas compuestas Que evolucionan hacia generalizadas

Generalizadas: Ausencias: - tpicas - atipicas Tnico-clnicas Mioclnicas Clnicas Tnicas Atnicas No clasificadas

rior al de los nios sin epilepsia, habiendo descartado a aquellos con lesin neurolgica. La epilepsia que comienza a edad temprana tiene peor pronstico intelectual. Una pequea proporcin de nios con epilepsia crnica desarrollan un deterioro cognitivo, cuyas causas no estn totalmente claras, probablemente debido a alta frecuencia de crisis o a efectos de administracin prolongada de anticonvulsivantes. Relacin entre epilepsia y retardo mental. La epilepsia es ms frecuente en nios con retardo mental que en nios con CI normal, siendo mayor la tasa de epilepsia mientras ms bajo sea el CI. En los nios con retardo mental, la tasa de epilepsia va disminuyendo con la edad. Sin embargo, algunos de ellos presentan la primera crisis durante la adolescencia. Relacin entre trastornos especEcos de aprendizaje y epilepsia. En estudios no controlados, Mitchell y Seidenburg reportan tasas de mal rendimiento escolar entre 16 y 50% en nios epilpticos, tanto en conocimientos generales como en aritmtica y ortografia. Estudios que comparan nios epilpticos y nios controles, muestran una disminucin significativa del potencial cognitivo y aumento de deterioro neuropsicolgico (Fanvell). Los nios que presentan crisis motoras menores y ausencias aue atpicas son los mas afectados. Rutter com~rob m& del doble de los nios epilpticos tea retkdo lector severo (promedio dos aos de atraso), comparados con los nios sin epilepsia. Fedio demostr que los problemas de lenguaje son especialmente frecuentes si presentan un foco en el hemisferio izquierdo, mientras que los que tienen crisis del hemisferio no dominante, presentan problemas visoespaciales. Stores, en cambio, observ que las epilepsias generalizadas con descargas de estructuras subcorticales de la lnea media, estaban asociadas con dficit en la atencin. Holdsworth mostr que el 42% de los nios epilpticos que asistan a escuelas comentes era catalogado como "muy desatentos".

En las crisis generalizadas, los primeros cambios clnicos y EEG indican un compromiso inicial de ambos hemisferios. La conciencia puede estar alterada y puede ser la primera manifestacin, los sntomas motores son bilaterales. Procedimientos generales Electroencefalograma (EEG). Respecto de su utilidad, rara vez se consigue un registro ictal, que confrme el diagnstico de epilepsia al mostrar descargas paroxsticas durante las crisis. El monitoreo con video aumenta la probabilidad de registrar paroxismos ictales, permitiendo diferenciar crisis clnicamente parecidas, distinguir crisis de pseudocrisis y cuantificar los espasmos masivos. En el 40% de las epilepsias, el registro interictal muestra anormalidades inespecficas, que tambin estn presentes en el 2,7% de los nios normales. Por otra parte, un EEG normal no excluye el diagnstico de epilepsia. La activacin del EEG mediante la hiperventilacin y la fotoestimulacin puede inducir paroxismos

Prevalencia de los desrdenes psiquitricos. En general, los nios epilpticos no presentan problemas psiquitricos ni psicolgicos. La mayora de sus padres desarrollan ideas realistas, acerca de la naturaleza de la enfermedad de sus hijos y enfrentan y manejan bien los problemas que Bsta produce. Sin embargo, los nios epilpticos como grupo estn en mayor riesgo de tener problemas emocionalesy conductuales que los no epilpticos. Las investigacionesms recientes han intentado definir y medir cuidadosamente aspectos particulares de la conducta en subgrupos especficos dentro de la poblacin de d i o s epilpticos. El grupo etreo ms estudiado ha sido el de los nios en edad escolar. Blumer reporta un total de 65% de desrdenes psiquitricos en 97 nios epilpticos derivados a monitoreo neurodiagnstico: 34% tena desorden del nimo atpico, 22% pseudocrisis y 9% otros desrdenes. Fiordelli encontr 19% de desrdenes psiquitricos en 100 nios con epilepsia criptogentica y CI normal, comparados con un 15% en 100 controles, concluyendo que este tipo de nios no est en riesgo aumentado para presentar psicopatologia. Los sndromes ms frecuentes fueron ansieTrimble reDorta 20-30% de desrdad Y de~resin. denes psiquitricos en nio; epilpticos. En Chile, Devilat encuentra un 29% de desrdenes psiquitricos en nios con epilepsia no complicada. El diagnstico de desorden penetrante o autstico del desarrollo, predispone a tener epilepsia. Por otra parte, los nios con epilepsia del lbulo temporal aumentan el riesgo de presentar desrdenes psiquitricos en general y psicosis en particular; comparados con aquellos nios que sufren de epilepsia generalizada. Los espasmos masivos o sndrome de West ,se asocian con una alta proporcin de retardo mental, caractersticas autistas e hiperkinesia. Clasificacin de los desrdenes psiquitricos de la epilepsia Taylor propone 5 categoras: psicopatologa de dao cerebral, de la disfuncin epilptica misma, psicopatologa concomitante cona epilepsia, derivada de la enfermedad crnica y debido al tratamiento de las crisis.
Psicopatologa del dao cerebral

ASPECTOS PSIQUIATRICOS Coeficiente intelectual. La mayora de los nios epilpticos son inteligentes y van a colegios normales. Sin embargo, el CI promedio es levemente infe-

Las tasas de prevalencia de desrdenes psiquitricos obtenidas por Rutter en nios con discapacidad fisica de origen no neurolgico fue de un 11,5%, es decir, el doble que la poblacin general (7%). En los nios con epilepsia no complicada fue 4 veces ms frecuente que en la poblzcin general (28%) y en

Y DEL ADOLESCENTE

A S P E C T O S PSIQUIATRICOS D E L A EPILEPSIA EN N I N O S

225

epilepsias con lesin demostrable sobre el tallo cerebral, la tasa de desrdenes psiquitricos fue del 58% (8 veces la tasa de la poblacin general). Si est acompaada de retardo mental severo, la tasa de desrdenes psiquitricos es del 67%.

Disfuncin cerebral difusa: Retardo mental. Esta disfuncin, junto con las crisis, son reflejo de patologa cerebral subyacente. Encefalopatias epilpticas. En las cuales las crisis constituyen slo uno de muchos sntomas y signos de un sndrome orgnico cerebral (S. de West, S. de Univemicht-Lundberg, leucoencefalitis esclerosante subaguda, S. de Lennox-Gastaut ). En todas ellas, los estudios de imgenes funcionales (PET, SPECT) muestran hipoperfusin severa. Estn asociados a alteracin intelectual global, frecuentemente progresiva, irritabilidad, impulsividad y lentitud. Sndromes p s i c ~ o s Aquellos . penetrantes del desarrollo o de personalidad de etiologa incierta, acompaados frecuentemente de ataques recurrentes, que parecen ser una manifestacin de disfuncin cerebral subyacente, an no identificada @sicosis desintegrativa, sndrome de Rett, autismo, cambio de personalidad). Rutter efectu seguimiento de nios autistas, encontrando que un tercio de aquellos con CI menor de 70 sufian ataques convulsivos en la adolescencia, mientras que los nios con CI mayor de 70 no los presentaban. Corbett seal que las enfermedades neurolgicas que producen autismo secundario (rubola, S. de West y otras encefalopatas) y psicosis desintegrativas (sarampin, herpes, vacuna pertusis y enfermedades neurodegenerativas) estn relacionadas a su vez con epilepsia. En un estudio de nios con retardo mental severo, este autor encontr que la epilepsia es ms frecuente en nios con retardo mental con psicosis atipicas y alteraciones del afecto. Los problemas conductuales de los nios con espasmos masivos y10 esclerosis tuberosa han sido estudiados por varios autores. De 192 nios con espasmos masivos, 24 se hicieron autistas y 29 hiperkinticos Nikonen). En 90 jvenes con esclerosis tuberosa y espasmos masivos, el 7 1% presentaba autismo o hiperquinesia. Entre aquellos que tenan slo esclerosis tuberosa sin espasmos masivos, el 57% tena autismo o sndrome hiperkintico. Enfermedad cerebral foeal. Si el dao es focal, se presentan dficit cognitivos localizados. La localizacin del dao segn algunos autores influye sobre el tipo de desorden psiquitrico que se presenta. Segn Stores, la disfuncin temprana del lbulo temporal produce alteracin de los mecanismos de la memoria y del aprendizaje, aumentando as la

posibilidad de tener psicosis. El lbulo temporal tambin ha sido relacionado con agresin y otras conductas antisociales. Lamentablemente, estos estudios presentan problemas metodolgicos, ya que todos se han realizado en poblaciones de epilpticos referidos a servicios psiquitricos, y esos pacientes tienen ms probabilidades de presentar varios tipos de crisis. Por otra parte, es muy difcil aislar los efectos del dao cerebral. Se observan manifestaciones psicopatolgicas debidas a dao cerebral focal en algunos tumores cerebrales, S. hemiconvulsin-hemipleja-epilepsia, encefalitis crnica de la epilepsia o S. de Rasmussen, que presenta crisis focales, hemiparesia y deterioro cognitivo progresivo, acompaados de hallazgos histopatolgicos de degeneracin encefaltica crnica.
Psicopatologa de la disfirncin epilptica

con experiencias subjetivas desagradables pueden ser psicolgicamente muy dainas. Los cambios dramticos de conducta y el deterioro de habilidades en los status no convulsivos pueden causar mucho sufrimiento a los padres.
psicopatologia concomitante con la epilepsia

Preictales. Se presentan horas antes de las crisis y se alivian despus de ellas. Se observan especialmente en pacientes crnicos. La manifestacin ms frecuente es la imtabilidad y disforia. Ictales (debidas directamente a la descarga): crisis parciales complejas, ausencias, status psicomotor. Las crisis complejas se manitiestan por conducta automtica, ilusiones, alucinaciones, cambios de afecto, memoria e ideacin (deja vu,despersonalizacin). La diferencia entre estos sntomas y aquellos similares que ocurren en otras enfermedades psiquitricas, es que los sntomas epilpticos son bruscos, cortos, estereotipados y percibidos como impuestos por el paciente. Post ietales. Se presentan inmediatamente despus de las crisis, acompaados de oscurecimiento de conciencia breve (estados crepusculares, fugas). La epilepsia cingulada se manifiesta por alteracin de conciencia, estado afectivo alterado y actividad motora y autonmica durante las crisis. En forma interictal, puede manifestarse como conducta sociopAtica o psicoptica. La severidad de la epilepsia misma aumenta el riesgo de problemas psiquitricos. Tanto el comienzo precoz como la cronicidad son predictivos de psicopatologa. Una frecuencia alta de crisis agrava directamente la conducta, incluso si las descargas son diurnas sin tener expresin externa (Bimie) O suceden durante el sueo (Boel). Adems la conducta es afectada indirectamente a travs del aumento de restricciones de vida y del dao cerebral. Las cadas de la epilepsia mioclnicas o atnicas pueden causar lesiones fsicas y mucha angustia. Otro tipo de crisis con conservacin de la conciencia, pero

Se trata de desrdenes interictales cuya ocurrencia no est relacionada en el tiempo con las crisis. Sin embargo, pueden estar influidos por la frecuencia de stas. Lo ms frecuentemente observado es una exacerbacin de ellas y en una minora de casos, se produce una reduccin en la frecuencia. La existencia real de este tipo de psicopatologa alternante con las crisis es an controvertida. El tipo de desrdenes psiquitricos son los mismos que presentan los nios sin epilepsia, con algunas diferenciascualitativas en los sntomas, por ejemplo, en las psicosis esquizofreniformes y en los sndromes afectivos. En 1978 se describieron 50 nios epilpticos con desrdenes psiquitricos en el Servicio de Neurologa y Psiquiatra del Hospital Luis Calvo Mackenna (Chile), de acuerdo a la clasificacin triaxial OMS, vigente en ese momento. El 36% presentaba trastornos emocionales, el 8% trastornos del desarrollo (incluyendo sndrome de dficit atencional 1 hiperactividad, segn los criterios diagnsticos en uso en ese momento), 8% trastornos de conducta, 4% conducta autoestimulatoria, 2% trastorno mixto emocional 1 conductual, 2% psicosis y 2% alteraciones conductuales secundarias a medicacin. Se describen dos tipos de psicosis interictales crnicas de la epilepsia: esquizofreniformes 1 paranodeas y afectivas. Ninguna de las clasificaciones de desrdenespsiquitricos enuso actualmente (CIE10, DSM-IV) contiene una categora especfica para los sndromes psicticos asociados a la epilepsia, por lo cual, se deben codificar ambos cuadros por separado. La evidencia actual muestra que existe incidencia aumentada de psicosis esquizofreniformes en pacientes epilpticos de ambos sexos ( 6 a 12 veces ms que en la poblacin general ). El debate acerca del tipo de epilepsia no est resuelto, pero los hallazgos entregan apoyo para una relacin entre psicosis esquizofrenifome y epilepsia temporal, aunque no exclusiva. En cuanto a la lateralidad del foco, la mayora de los autores encuentra asociacin entre dicha psicosis y foco temporal izquierdo, aunque algunos estudios de lateralidad han informado resultados negativos. La presentacin clnica de la psicosis epilptica es indistinguible de la esquizofrenia, excepto por diferencias mnimas encontradas por algunos auto-

res, que podran ser explicadas por sesgo de seleccin de los pacientes. Se describen como factores de riesgo para psicosis, el comienzo temprano de la epilepsia, su severidad y cronicidad, transcurriendo 10 aos o ms de epilepsia hasta el comienzo de la psicosis, ausencia de antecedentes familiares de esquizofrenia, tener personalidad premrbida y haber sido sometido a lobectoma temporal. En el seguimiento de 25 nios con psicosis esquizomorfas del SeMcio de Neurologa y Psiquiatra del Hospital Luis Calvo Mackenna, 11 de los cuales presentaron adems crisis epilpticas, se obse