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EXPEDITEUR ADRESSE N de Tl / mail

Lieu, le ... .

SUSCRIPTION ADRESSE

Objet : ASSEMBLEE GENERAL - POUVOIR DE REPRSENTATION Madame, Monsieur, Je soussign(e), nom, rnom e! domi"ile de la ersonne asso"ie, Asso"i e! ro ri!aire de (nom#re de ar!s so"iales ou d$a"!ion dans la so"i!) de la so"i! (nom de la so"i!), (%orme &uridi'ue), don! le si(ge so"ial es! (adresse), donne, ar la rsen!e, !ous ou)oirs * (nom, rnom) demeuran! * (adresse) our me re rsen!er * l$assem#le gnrale (ordinaire ou e+!raordinaire) des asso"is de la so"i!, 'ui aura lieu * (lieu) le (da!e) * (,eure) ,eures e! rendre "onnaissan"e de !ous les do"umen!s, ar!i"i er * !ou!es les dis"ussions e! dli#ra!ions, rendre ar! * !ous les )o!es e!, lus gnralemen!, %aire le n"essaire.

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