ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN FORMAT PENGKAJIAN Tanggal masuk Rumah Sakit Tanggal

Pengkajian No. Registrasi Ruangan / Bangsal Diagnose Medis A. 1. a) b) c) d) e) f) g) h) i) Biodata Identitas klien Nama Jenis Kelamin Umur Status Perkawinan Agama Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat : : : : : 22 Mei 2011 23 24 Mei 2011 11 93 45 Bangsal Bedah Wanita Cedera Kepala Ringan

: Ny. H : : 51 tahun : Kawin : KK : China - Makasar : SMA : Wiraswasta : Sentani

2. Identitas penanggung

a) b) c) d) e) f) g) h)

Nama Jenis Kelamin Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan klien Alamat

: : : : : : : : ASKES SOSIAL

utama

B. Data Biologis : Post KLL, luka sobek di kepala kiri sampai pipi kiri, muntah 1x. (Rujukan dari RS Yowari) : Nyeri kepala dari daerah depan (frontal) sampai tengkuk leher belakang. Nyeri dapat dispesifikkan : P : Nyeri selalu ada Q : Persisten R : Frontal sampai belakang leher. S : 8 (berat). T : Nyeri timbul kapan saja : Klien terjatuh dari motor, kepala membentur badan aspal dan terseret. Luka sobek di kepala kiri (temporal) sampai pipi kiri dengan panjang 25 cm, klien tidak sadar saat dibawa ke RS Yowari selama < 30 menit.

rang sa lalu

4. Status Kesehatan : CKR + Vulnus laseratum temporalis sinistra 25 cm. : Klien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu dan sering control ke dokter praktek. 5. a. b. c. d. e. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Tanda tanda vital Tekanan darah : Nadi : Suhu badan : Respirasi : Berat badan Tinggi badan

: Lemah, gelisah : Somnolen : 145/90 mmHg 105 X/menit 36,80C 20 X/menit : kg : cm

Inspeksi

f. Kepala : Simetris ka/ki, kepala tidak berambut lagi (dicukur), terdapat balutan yang melingkar di kepala menutupi luka (sekitar dahi) - Palpasi : Tidak dilakukan karena klien kesakitan. g. Wajah - Inspeksi : simetris ka/ki, bentuk bulat, ada balutan luka di pipi kiri. - Palpasi : nyeri tekan ada di area pipi kiri - Tampak menahan nyeri, kesakitan meringis, cemas dan gelisah. h. Mata - Bentuk : Simetris ka/ki - Konjungtiva ka/ki : tidak anemis - Sclera ka/ki : tidak ikhterik - Pupil ka/ki : - (tidak dapat diperiksa) - Palpebrae ka/ki : udema, ada jejas (kebiruan). - Klien sulit membuka matanya. i. j. Hidung Inspeksi Palpasi Mulut Inspeksi Gigi Gusi Lidah Bibir

: :

simetris ka/ki, tidak ada secret nyeri tekan (-)

: simetris ka/ki : patah 3 gigi, akibat benturan badan aspal : tidak radang, merah muda. : kotor. : pucat, kering.

k. Telinga - Inspeksi - Palpasi l. Leher

: :

simetris ka/ki, tidak ada serumen ada nyeri tekan di area jahitan luka (sebelah kiri)

Palpasi : m. -

Inspeksi : kelenjar tyroid tidak membesar. kelenjar tyroid teraba, vena jugularis tidak teraba, arteri karotis teraba. Thorax dan Pernapasan Inspeksi : simetris ka/ki, RR : 20 X/menit, regular. Palpasi : nyeri tekan tidak ada Perkusi : sonor. Auskultasi : vesikuler, suara tambahan tidak ada. Terdapat jejas di daerah bahu kiri belakang.

n. Jantung - Auskultasi : - Perkusi :

BJ I dan BJ II terdengar, regular. Pekak.

Palpasi

o. Abdomen - Auskultasi : Bising usus lambat. - Inspeksi : Datar, simetris ka/ki. : Perut lunak, ada nyeri tekan di daerah epigastrik. - Perkusi : Tympani. p. Genitalia - Inspeksi - Palpasi

: :

Simetris, kebersihan terjaga, terpasang kateter. nyeri tekan tidak ada.

Atas

q. Ekstermitas : simetris ka/ki,ada udema di lengan kiri, ada jejas disekitar siku. Tidak ada nyeri.

Bawah -

simetris ka/ki, terpasang infuse di area dorsum pedis sinistra. Kekuatan otot 5 5 5 5

r. Status neurologi N. Olfaktorius : Klien mampu membedakan bau minyak tawon dan minyak telon. N. Optikus : Palpebrae udema, sehingga klien tidak dapat membuka mata dan melihat en, Troklearis : - (palpebrae udema) . Trigeminus : Klien mampu menggerakkan rahangnya minimal. N. Fasialis : Klien tampak meringis menahan nyeri. N. Auditorius : Klien mampu mendengar suara / bunyi-bunyian dari jarak 5 meter - N. Glossofaringeus : klien tidak mengalami kesulitan menelan. - N. Assesoris : klien dapat menggerakan kepala ke ka/ki minimal - N. Hipoglosus : klien dapat menggerakkan lidahnya. Pola Nutrisi Metabolisme Kebiasaan Makan : - Frekuensi - Jenis

6.

Sebelum Sakit 2 - 3X sehari 1 porsi nasi, sayur, ikan/ayam

Saat Sakit Klien dipuasakan sementara

Minum : Frekuensi Jenis Kesulitan

2 - 3 liter sehari air putih, the manis. Tidak ada

Klien dipuasakan sementara Tidak ada.

7. Pola Eliminasi Kebiasaan BAB BAK Kesulitan Sebelum Sakit 1X sehari 4 5X sehari Tidak ada Saat Sakit Belum Terpasang kateter ( 1500 cc/hari) Tidak ada

8. Pola Istirahat - Tidur Kebiasaan Tidur siang Tidur malam Kesulitan

Sebelum Sakit 14.00 16.00 wit 21.00 06.00 wit Tidak ada

Saat Sakit Selalu tidur Tidak tentu Sering terbangun di malam hari.

9. Pola Personal Hygiene Personal hygiene Mandi/cara mandi Frekuensi Kebersihan gigi 10. Pemeriksaan Penunjang a. X ray : - Thorax - Kranium (depan kanan kiri) b. Laboratorium (Tgl. 23 Mei 2011) - Kimia klinik GD Sewaktu : 95 mg/dl Kreatinin : 0,8 mg/dl Ureum : 20 mg/dl Asam urat : 3,8 mg/dl SGOT : 18 u/L SGPT : 23 u/L Fosfatase alkalis : 79 u/L Trigliserida : 50 mg/dl Natrium : 134 mmol/L Kalium : 2,7 mmol/L Chloride : 84 mg/dl

Sebelum Sakit Basah (diguyur) 2X sehari Terjaga

Saat Sakit Hanya diseka air hangat 1 2 X sehari Tidak terjaga

Darah lengkap Eritrosit Leukosit Hemoglobin LED DIFF Hematokrit Trombosit

: 4,0 juta/uL : 16,4 ribu/uL : 12,0 gr/dl : 52 81 mm/jam : -/-/1/85/11/3 % : 35% : 211.000 /uL

11. -

Penatalaksanaan Terapi tgl. 22 Mei 2011 IUFD RL / 8 jam Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 - 20.00 WIT Metronidazole 3 x 500 mg (drip); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Ketorolac 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Ranitidine 2 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 - 20.00 WIT Brainact 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Piracetam 3 x 3 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Manitol 3 x 125 cc (drip); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Omeprazole 1 x 1 vial (iv); pemberian pada jam 16.00 WIT. Terapi tgl. 24 Mei 2011 IUFD RL / 8 jam Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 - 20.00 WIT Metronidazole 3 x 500 mg (drip); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Ketorolac 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Ranitidine 2 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 - 20.00 WIT Brainact 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Piracetam 3 x 3 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Manitol 3 x 125 cc (drip); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Omeprazole 1 x 1 vial (iv); pemberian pada jam 16.00 WIT. Diet Bisment susu. Terapi 25 Mei 2011 IUFD RL / 8 jam Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 - 20.00 WIT Ketorolac 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Brainact 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Piracetam 3 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Manitol 3 x 125 cc (drip); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Omeprazole 1 x 1 vial (iv); pemberian pada jam 16.00 WIT. GV luka. Terapi tgl. 26 Mei 2011 IUFD RL / 8 jam Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 - 20.00 WIT Ketorolac 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Brainact 2 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 20.00 WIT. Piracetam 3 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Manitol 2 x 125 cc (drip); pemberian pada jam 08.00 20.00 WIT.

Omeprazole 1 x 1 vial (iv); pemberian pada jam 16.00 WIT GV luka. Diet lunak (bubur putih). Terapi tgl. 27 Mei 2011 IUFD RL / 8 jam Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 - 20.00 WIT Ketorolac 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Brainact 2 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 20.00 WIT. Piracetam 3 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Manitol 1 x 125 cc (drip); pemberian pada jam 08.00 WIT. Omeprazole 1 x 1 vial (iv); pemberian pada jam 16.00 WIT GV luka. Terapi tgl. 28 Mei 2011 IUFD RL / 8 jam Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 - 20.00 WIT Ketorolac 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Brainact 2 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 20.00 WIT. Piracetam 3 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Manitol 1 x 125 cc (drip); pemberian pada jam 08.00 WIT. Omeprazole 1 x 1 vial (iv); pemberian pada jam 16.00 WIT GV luka. Data Psikologis Klien selalu mengeluh kesakitan menahan nyeri kepalanya.. Klien kesulitan istirahat dan tidur Klien selalu mengeluhkan penyakitnya. Klien ingin cepat sembuh. Keluarga klien sangat cemas dengan keadaan klien dan selalu menanyakan tindakan medis.

C. 1. 2. 3. 4. 5.

D. Data Sosial 1. Klien hanya berkomunikasi dengan keluarga dan petugas 2. Klien apatis dengan sekitarnya. E. Data Spiritual 1. Klien beragama Kristen Katolik. 2. Klien taat pada agamanya, rajin beribadah dan berdoa.

KLASIFIKASI DATA Data Subyektif Data Obyektif Nyeri kepala dari daerah depan (frontal) - KU : Lemah, gelisah sampai tengkuk leher belakang. - Kesadaran : Somnolen Nyeri dapat dispesifikkan : - Tekanan darah : 145/90 mmHg P : Nyeri selalu ada - Nadi : 105 X/menit Q : Persisten - Suhu badan : 36,80C R : Frontal sampai belakang leher. - Respirasi : 20 X/menit S : 8 (berat). - Kepala tidak berambut lagi (dicukur), T : Nyeri timbul kapan saja terdapat balutan yang melingkar di kepala

Post KLL, luka sobek di kepala kiri sampai pipi kiri, muntah 1x. (Rujukan dari RS Yowari) Klien terjatuh dari motor, kepala membentur badan aspal dan terseret. Luka sobek di kepala kiri (temporal) sampai pipi kiri dengan panjang 25 cm,klien tidak sadar saat dibawa ke RS Yowari selama < 30 menit Klien sulit tidur akibat nyeri kepala. Sering terbangun di malam hari. Klien hanya diseka air hangat ketika mandi. Klien selalu mengeluh kesakitan menahan nyeri kepalanya. Klien kesulitan istirahat dan tidur Klien selalu mengeluhkan penyakitnya. Klien ingin cepat sembuh. Keluarga klien sangat cemas dengan keadaan klien dan selalu menanyakan tindakan medis. Klien hanya berkomunikasi dengan keluarga dan petugas Klien apatis dengan sekitarnya. -

menutupi luka (sekitar dahi). Balutan luka di pipi kiri. Nyeri tekan ada di area pipi kiri Tampak menahan nyeri, kesakitan meringis, cemas dan gelisah. Palpebrae udema, ada jejas (kebiruan). Klien sulit membuka matanya. Gigi patah 3 gigi, akibat benturan badan aspal. Bibir pucat, kering. Ada nyeri tekan di area jahitan luka (sebelah kiri). Terdapat jejas di daerah bahu kiri belakang. Bising usus lambat. Perut lunak, ada nyeri tekan di daerah epigastrik. Terpasang kateter. Ada udema di lengan kiri, ada jejas disekitar siku. Klien tampak meringis menahan nyeri. Klien dipuasakan sementara. Klien hanya berkomunikasi dengan keluarga dan petugas Klien apatis dengan sekitarnya. Laboratorium : Kreatinin : 0,8 mg/dl Leukosit : 16,4 ribu/uL

No. 1. -

Data

ANALISA DATA Masalah Nyeri akut

DS : Nyeri kepala dari daerah depan (frontal) sampai tengkuk leher belakang. Nyeri dapat dispesifikkan : P : Nyeri selalu ada Q : Persisten R : Frontal sampai belakang leher. S : 10 (berat). T : Nyeri timbul kapan saja Klien selalu mengeluh kesakitan menahan nyeri kepalanya. DO : KU : Lemah, gelisah Kesadaran : Somnolen Tekanan darah : 145/90 mmHg Nadi : 105 X/menit Suhu badan : 36,80C

Penyebab Cedera kepala Akselerasi, deselerasi, tajam, tumpul. Terbuka Hematoma Me TIK Nyeri kepala

Respirasi : 20 X/menit Kepala tidak berambut lagi (dicukur), terdapat balutan yang melingkar di kepala menutupi luka (sekitar dahi). Balutan luka di pipi kiri. Nyeri tekan ada di area pipi kiri Tampak menahan nyeri, kesakitan meringis, cemas dan gelisah. Palpebrae udema, ada jejas (kebiruan). Ada nyeri tekan di area jahitan luka (sebelah kiri). Klien tampak meringis menahan nyeri. DS : Nyeri kepala dari daerah depan (frontal) sampai tengkuk leher belakang. Nyeri dapat dispesifikkan : P : Nyeri selalu ada Q : Persisten R : Frontal sampai belakang leher. S : 10 (berat). T : Nyeri timbul kapan saja Post KLL, luka sobek di kepala kiri sampai pipi kiri, muntah 1x. (Rujukan dari RS Yowari) Klien terjatuh dari motor, kepala membentur badan aspal dan terseret. Luka sobek di kepala kiri (temporal) sampai pipi kiri dengan panjang 25 cm, klien tidak sadar saat dibawa ke RS Yowari selama < 30 menit Klien selalu mengeluh kesakitan menahan nyeri kepalanya. Klien sering terbangun di malam hari. Klien selalu mengeluh kesakitan menahan nyeri kepalanya DO : KU : Lemah, gelisah Kesadaran : Somnolen Tekanan darah : 145/90 mmHg Nadi : 105 X/menit Suhu badan : 36,80C Cedera kepala Hematoma Me TIK Respon disfungsi otak Me kerusakan sel otak Gangguan autoregulasi Me vaskularisasi serebral Me asupan O2 ke otak Me metabolisme anaerob Gangguan perfusi serebral

2. -

Gangguan perfusi serebral

Respirasi : 20 X/menit Kepala tidak berambut lagi (dicukur), terdapat balutan yang melingkar di kepala menutupi luka (sekitar dahi). - Tampak menahan nyeri, kesakitan meringis, cemas dan gelisah. - Palpebrae udema, ada jejas (kebiruan). - Klien tampak meringis menahan nyeri. 3. DS : Klien selalu mengeluh kesakitan menahan nyeri kepalanya.. Klien kesulitan istirahat dan tidur Klien selalu mengeluhkan penyakitnya. Klien ingin cepat sembuh. Keluarga klien sangat cemas dengan keadaan klien dan selalu menanyakan tindakan medis. Cedera kepala Hematoma Nyeri kepala hebat Perubahan status kesehatan Kurang pengetahuan tentang penyakit Anxietas

Anxietas

DO : KU : Lemah, gelisah Tampak menahan nyeri, kesakitan meringis, cemas dan gelisah. - Klien hanya berkomunikasi dengan keluarga dan petugas - Klien apatis dengan sekitarnya. - Keluarga klien sangat cemas dengan keadaan klien dan selalu menanyakan tindakan medis. -

1. 2. 3. 4. 5. 6.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa yang muncul berdasarkan prioritas masalah : Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan TIK, adanya hematoma, cedera kepala terbuka. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan TIK, penurunan vaskularisasi serebral, peningkatan metabolisme anaerob. Kecemasan (anxiety) berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit, perubahan status kesehatan. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri kepala hebat, penurunan kesadaran. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan peningkatan TIK, pembatasan asupan. Gangguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan adanya nyeri hebat.

7.

Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama, pembatasan aktifitas. 8. Risiko konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltic usus, pembatasan aktifitas, pembatasan asupan. 9. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka sobekan, kontaminasi kuman. 10. Risiko gangguan citra tubuh berhubungan dengan kondisi kepala yang tak berambut, luka jahitan di area kepala.