Vous êtes sur la page 1sur 28

ANALYSIS OF BLOOD GAS Erika Pratami*, Purwito Nugroho**

ABSTRACT Blood gas analysis is one important tool for the diagnosis and management of patient to know the status of oxygenation and acid-base balance. The benefits of blood gas analysis depends on the ability of physicians to interpret of the results precisely. Thorough understanding of the physiology of acid-base balance has the same important role with the understanding of the physiology of the heart and lungs in critically ill patients. There have been many developments in the understanding of acid-base physiology, both in solution and in human body. The traditional approach to analyze acid-base abnormalities are focused on the ratio between bicarbonate and carbon dioxide, but the way it has some drawbacks. Currently there are more acceptable approach is the tewart approach, where the p! can be affected independently by three factors, namely strong ion difference " #$%, partial pressure of C&', and total weak acid concentration of the acid-base plasma. (bnormalities of acidbase balance often occurs in critically ill patients. !owever, the approach with a simple method can not give you an idea of the prognosis of patients. tewart approach to analyze the method is more precise than simple method outcome of the patient. to assist the physician in concluding

Keywords) (rterial blood gas, oxygenation, acid-base balance, traditional approach, tewart approach

ABSTRAK Analisa gas darah merupakan salah satu alat diagnosis dan penatalaksanaan penting bagi pasien untuk mengetahui status oksigenasi dan keseimbangan asam basanya.

* Coassistant Anestesi FK Trisakti ! "esember #$$ % & 'anuari #$ ** "okter (pesialis Anestesiologi di )*+ ,(+" Kota (emarang
1

-an.aat dari pemeriksaan analisa gas darah tersebut bergantung pada kemampuan dokter untuk menginterpretasi hasilnya se/ara tepat. Pemahaman yang mendalam tentang .isiologi asam basa memiliki peran yang sama pentingnya dengan pemahaman terhadap .isiologi 0antung dan paru pada pasien%pasien kritis. Telah banyak perkembangan dalam pemahaman .isiologi asam basa, baik dalam suatu larutan maupun dalamtubuh manusia. Pendekatan tradisional dalam menganalisa kelainan asam basa adalah dengan menitikberatkan pada rasio antara bikarbonat dan karbondioksida, namun /ara tersebut memiliki beberapa kelemahan. (aat ini terdapat pendekatan yang sudah lebih diterima yaitu dengan pendekatan (tewart, dimana p1 dapat dipengaruhi se/ara independent oleh tiga .aktor, yaitu strong ion difference " #$%, tekanan parsial C2 , dan total konsentrasi asam lemah yang terkandung dalam plasma. Kelainan asam basa merupakan ke0adian yang sering ter0adi pada pasien%pasien kritis. Namun, pendekatan dengan metode sederhana tidak dapat memberikan gambaran mengenai prognosis pasien. Pendekatan dengan metode (tewart dapat menganalisa lebih tepat dibandingkan dengan metode sederhana untuk membantu dokter dalam menyimpulkan outcome pasien.

Kata kunci3 analisa gas darah, oksigenasi, keseimbangan asam basa, pendekatan tradisional, pendekatan (tewart

PENDAHULUAN (alah satu .aktor utama yang mempengaruhi oksigenasi sel atau 0aringan adalah 0umlah oksigen yang terkandung dalam darah. Tekanan gas darah tersebut dapat diukur dengan menganalisa darah arteri se/ara langsung atau melalui pulse oksimetri dengan melihat saturasi hemoglobin. (nalysis of blood gas 4A)56 atau analisa gas darah 4A5"6 memiliki terminologi lain yaitu arterial blood gas, namun di 7ndonesia dikenal dengan nama astrup. Akan tetapi, makna dari hasil pengukuran tersebut tergantung pada kemampuan dokter untuk menginterpretasikannya.$ "alam prakteknya sampel darah A5" biasanya diambil dari arteri namun pada kasus% kasus tertentu dapat diambil dari 8ena. Pengambilan darah arteri dapat berakibat spasme, kloting intralumen, perdarahan, dan hematoma yang pada akhirnya akan menimbulkan obstruksi arteri bagian distal. 1al ini tidak ter0adi 0ika arteri yang ditusuk memiliki kolateral
2

yang /ukup. Arteri radialis lebih dipilih karena memiliki /ukup kolateral untuk menghindari ter0adinya obstruksi dibandingkan dengan arteri brakhialis atau .emoralis. (elain itu, letak arteri radialis lebih super.isial, mudah diraba dan di.iksasi. "arah arteri diambil sebanyak 9 ml pada spuit yang sebelumnya telah diberikan heparin #, ml. (ampel darah yang telah diambil harus terbebas dari gelembung udara dan dianalisa se/epatnya. 1al ini disebabkan komponen seluler pada sampel masih akti. bermetabolisme, sehingga akan mempengaruhi tekanan gas.$ DEFINISI Pemeriksaan analisa gas darah dikenal 0uga dengan nama pemeriksaan astrup yaitu tes yang digunakan untuk mengukur tingkat keasaman 4p16 dan kadar oksigen dan karbon dioksida dalam darah dari arteri. Tes ini digunakan untuk memeriksa seberapa baik paru%paru Anda mampu memindahkan oksigen ke dalam darah dan membuang karbon dioksida dari darah. (aat darah melewati paru%paru, oksigen bergerak ke dalam darah sedangkan karbon dioksida bergerak keluar dari darah paru%paru.$ Analisa gas darah arteri 4A)56 menggunakan darah yang diambil dari arteri, di mana kadar oksigen dan karbon dioksida dapat diukur sebelum memasuki 0aringan tubuh. Kebanyakan tes darah lainnya dilakukan pada sampel darah diambil dari 8ena pada kasus%kasus tertentu, setelah darah telah melewati 0aringan tubuh di mana oksigen habis dan menghasilkan karbon dioksida yang dihasilkan. "ibanding dengan sampel darah arteri, A5" dengan sampel darah 8ena lebih mudah dilakukan, nyeri lebih ringan, lebih murah dan resiko ter0adinya laserasi lebih rendah. Tentunya nilai normal komponen%komponen A5" yang diperiksa berbeda karena se/ara teori darah 8ena mengandung lebih sedikit oksigen dibanding darah 8ena. A5" dari 8ena lebih baik dalam men0elaskan oksigenasi 0aringan dibanding A5" arteri. *okasi pengambilan darah untuk A5" arteri antara lain 3 a. Arteri ,adialis -erupakan pilihan pertama yang paling aman dipakai untuk pungsi arteri karena letaknya super.isial dan memiliki kolateral yang /ukup banyak sehingga mudah diakses namun tetap harus memperhatikan suplai darah 8as/ular yang /ukup ke/uali terdapat banyak bekas tusukan atau hematom 0uga apabila Allen test negati.. 'ika per.usi dan pulsasi distal mengalami gangguan maka pengambilan sampel darah bisa diperoleh dari arteri .emoralis dan arteri brakialis.:,;
3

b. Arteri )ra/hialis -erupakan pilihan ketiga karena lebih banyak resikonya bila ter0adi obstruksi pembuluh darah. *etaknya lebih dalam dari arteri radialis, sulit diidenti.ikasikan sehingga untuk mempertahankan hemostasis lebih sulit. (elain itu arteri brakialis tergolong pembuluh darah ke/il dan tidak memiliki sistem kolateral yang luas. :,; /. Arteri Femoralis -erupakan pilihan terakhir apabila pada semua arteri diatas tidak dapat diambil. Arteri .emoralis berdekatan dengan 8ena besar sara., sehingga dapat ter0adi per/ampuran antara darah 8ena dan arteri. )ila terdapat obstruksi pembuluh darah akan menghambat aliran darah ke seluruh tubuh < tungkai bawah dan bila yang dapat mengakibatkan berlangsung lama dapat menyebabkan kematian 0aringan. :,; 'ika akan menggunakan arteri radialis sebagai sumber sampel darah untuk A)5 maka harus dilakukan Allen test untuk memeriksa baik tidaknya aliran darah kolateral. : Adapun langkah% langkahnya sebagai berikut
a. Ele8asi tangan dan minta pasien untuk mengepalkan tangan selama kurang lebih 9#

detik.:,;,!
b. *akukan penekanan di atas arteri ulnaris dan arteri radial hingga menutup aliran darah ke kedua arteri tersebut. :,;,! c. Kepalan tangan dibuka 4tangan masih dalam posisi ele8asi dan ditekan6 tangan akan berubah pu/at. :,;,! d. Tekanan pada arteri ulnaris dilepaskan dan warna asli tangan harus kembali dalam waktu = detik.
:,;,!

e. 'ika warna kembali dalam = detik tes dianggap positi., berarti arteri ulnaris paten sebagai kolateral arteri radialis saat dilakukan pengambilan sampel darah A5". 'ika warna tidak kembali atau kembali setelah =%$# detik, tes ini dianggap negati. yang berarti pasokan darah ke arteri ulnaris untuk tangan tidak /ukup, oleh karena itu pengambilan sampel darah A)5 tidak dapat dilakukan pada arteri radialis. :,;,!

5ambar $. Anatomi arteri radialis 4dikutip dari=6

5ambar . Tes Allen 4dikutip dari&6

INDIKASI Adapun indikasi A)5 adalah3 7denti.ikasi gangguan keseimbangan asam basa baik tipe metaboli/ maupun respiratorik:,!
5

-engukur tekanan parsial gas perna.asan: -onitoring status asam basa pada pasien dengan ketoasidosis diabetikum , (B* atau +B* "venous blood gas% yang membutuhkan perbandingan status asam basa se/ara simultan:

-enilai respon terapi yang diberikan:

KONTRAINDIKASI Adapun indikasi A)5 adalah3 Kontraindikasi absolut 3 1asil tes Allen negati.: Adanya in.eksi atau kelainan anatomi pada tempat yang akan dilakukan pungsi: Adanya .istula A> atau gra.t 8as/ular: (uspek ,($ "peripheral arterial disease% dera0at berat pada ekstremitas bawah:

Kontraindikasi absolut Koagulopati berat: Terapi antikoagulasi dengan war.arin, heparin dan deri8atnya, inhibitor thrombin atau anti .a/tor ? pembekuan darah ?: -enggunakan obat%obatan trombolitik seperti streptokinase atau a/ti8ator tPa:

PROSEDUR a. Persiapan alat (puit

(puit standar yang digunakan adalah spuit 9 ml dengan 0arum ukuran ; 5 4 kapasitas penampungan spuit yang lebih besar akan menyebabkan sulitnya proses pengambilan darah sample sementara ukuran 0arum yag lebih ke/il akan meningkatkan resiko hemolisis traumatik dan menurunkan akurasi pengukuran kadar hemoglobin dan kalian dalam sampel darah.:,! 1eparin )er.ungsi sebagai antikoagulan yang akan menyebabkan dilusi pada plasma darah namun tidak pada komponen darah lainnya sehingga penggunaan heparin akan berpengaruh pada hasil kadar pC2 dan elektrolit.
:,!

+ntuk memberikan e.ek

antikoagulasi diperlukan #,#; m* heparin tiap $ m* darah yang diambil. (ebelum mengambil sampel darah, terlebih dahulu aspirasi heparin $% ml 4$### +<m*6 ke dalam spuit yang akan digunakan. E.ek dilusi 0uga tergantung pada kadar hematokrit. Kadar elektrolit plasma, c*lucose, ct!b dan pC2 akan menurun seiring dengan ter0adinya dilusi plasma akibat heparin. Kadar p1 dan p2 relati. tidak terpengaruh akibat dilusi plasma oleh heparin. Penurunan kadar elektrolit diakibatkan karena heparin akan berikatan dengan ion positi. seperti Ca @ , K @ , and Na @. 'enis % 0enis heparin yang bisa digunakan antara lain li-uid nonbalanced heparin, dry nonbalanced heparin, dry electrolyte-balanced heparin ".a
/

,0

, Ca'/ %, dry Ca'/

-balanced heparin. Antikoagulan lain seperti sitrat atau 1$T( 0arang digunakan karena si.atnya yang asam yang dapat meningkatkan nilai p1.:,A Bodium%po8idin:,! Penutup 0arum 4gabus atau karet6 :,! Kasa steril:,! Kapas alkohol:,! Plester dan gunting:,! 1anduk ke/il:,! (arung tangan sekali pakai:,! 2bat anestesi lo/al 0ika dibutuhkan:,! "igunakan untuk mengurangi rasa sakit dan 8asospasme areteri. )isa menggunakan lidokain 1Cl $ C tanpa epine.rin dengan dosis #,; D $ m* sub kutan. :,!

Eadah berisi es:,!


7

Kertas label untuk nama, tanggal, waktu dan apakah menerima 2 dan bila ya berapa banyak dan dengan rute apa:,! Termometer:,! (ebagai alternati8e lain dapat 0uga digunakan A)5 syringe yang sudah berisi heparin

yang terdiri dari protective needle sleeve, needle cap dan needle, the sleeve seperti gambar di bawah ini. :,!

5ambar 9. yringe (B* 4dikutip dari:6 b. Pr se!ur ker"a % Pengambilan sampel darah dari arteri radialis Arteri radial sangat mudah diakses dibandingkan dengan arteri lainnya. Terletak di sisi medial prosesus stiloideus dan lateral tendon .leFor /arpi radialis, %9 /m proksimal dari permukaan 8entral garis pergelangan tangan.: Adapun prosedur yang dilakukan adalah sebagai berikut3 *akukan tes Allen pada ekstremitas atas yang dipilih.: *akukan palpasi denyut nadi arteri radialis dengan 0ari telun0uk dan 0ari tengah tangan yang tidak dominan.: )ersihkan daerah yang akan dipungsi se/ara sirkuler dari dalam ke luar dengan /airan antisepti/. )uka pembungkus syringe A)5, pegang dengan dua 0ari tangan yang dominan. +0ung 0arum yang ta0am menghadap ke atas. Tusukan 0arum membentuk sudut
8

:; G terhadap permukaan kulit, lihat arah aliran darah arteri sambil mempalpasi denyut nadi radialis proksimal dari tempat tusukan dengan tangan yang tidak dominan. +bah kemiringan sudut tusukan 0arum terhadap permukaan kulit untuk mengurangi resiko trauma pada pembuluh darah dan merangsang otot polos untuk berkontraksi menyumbat tempat pungsi setelah prosedur dilakukan.: Tusukkan 0arum lebih dalam perlahan. Ketika 0arum sudah masuk ke dalam lumen arteri, darah arteri akan mengisi syringe se/ara otomatis sembari memindahkan tangan yang tidak dominan dari area yang dipungsi. Tidak perlu menarik plunger ke/uali menggunakan 0arum berukuran ; 5 yang digunakan untuk pasien dengan denyut nadi radialis yang lemah.: Ambil sampel darah sekitar % 9 ml lalu /abut 0arum. Tekan tempat pungsi dengan menggunakan kapas beralkohol selama ; menit. +ntuk pasien dengan gangguan pembekuan darah tekan tempat pungsi lebih lama.: Pasang needle protective sleeve kemudian putar sleeve dan letakkan di dalam kotak pembuangan khusus benda ta0am.: )uang gelembung udara berlebih. Tutup syringe, letakkan di dalam kantong es. Kirim ke laboratorium.: % Pengambilan sampel darah dari arteri .emoralis Arteri .emoralis terletak pada pertengahan garis ima0iner yang menghubungkan sim.isis pubis dan krista iliaka anterior superior, %: /m di bawah ligament inguinal. Terletak di sebelah medial ner8us .emoralis dan lateral 8ena .emoralis. (ebelum dilakukan pungsi sebaiknya /ek denyut nadi distal ekstremitas bawah. 'ika denyut nadi lemah atau tidak teraba kemungkinan pasien menderita PA". 'ika ternyata memang benar terdapat PA", maka pungsi dilakukan pada arteri lain. :

5ambar :. (egitiga Femoralis 4dikutip dari :6

Adapun prosedur yang dilakukan adalah sebagai berikut3 *akukan palpasi denyut nadi arteri .emoralis dengan 0ari telun0uk dan 0ari tengah tangan yang tidak dominan. )ersihkan daerah yang akan dipungsi se/ara sirkuler dari dalam ke luar dengan /airan antiseptik.: )uka pembungkus syringe A)5, pegang dengan dua 0ari tangan yang dominan. +0ung 0arum yang ta0am menghadap ke atas. Tusukan 0arum membentuk sudut a !#%A#G terhadap permukaan kulit, lihat arah aliran darah arteri sambil mempalpasi denyut nadi radialis proksimal dari tempat tusukan dengan tangan yang tidak dominan.: Tusukkan 0arum lebih dalam perlahan. Ketika 0arum sudah masuk ke dalam lumen arteri, darah arteri akan mengisi syringe se/ara otomatis sembari memindahkan tangan yang tidak dominan dari area yang dipungsi. Tidak perlu menarik plunger ke/uali menggunakan 0arum berukuran ;5 yang digunakan untuk pasien dengan denyut nadi radialis yang lemah.: Ambil sampel darah sekitar % 9 ml lalu /abut 0arum. Tekan tempat pungsi dengan menggunakan kapas beralkohol selama ; menit. +ntuk pasien dengan gangguan pembekuan darah tekan tempat pungsi lebih lama.: Pasang needle protective sleeve kemudian putar sleeve dan letakkan di dalam kotak pembuangan khusus benda ta0am.: )uang gelembung udara berlebih. Tutup syringe, letakkan di dalam kantong es. Kirim ke laboratorium.: % Pengambilan sampel darah dari arteri brakialis Arteri brakialis terletak diantara epikondilus medial humerus dan tendon biseps pada .ossa ante/ubiti. *etak 8ena basilika dan arteri brakialis sangat berdekatan. (ama seperti arteri sebelumnya, sebelum dilakukan pungsi hendaknya memeriksa denyut nadi distal dari

10

arteri brakialis. 'ika denyut nadi lemah atau bahkan tidak teraba maka lakukan pungsi di arteri lainnya.

5ambar ;. Anatomi Arteri )rakialis 4dikutip dari :6 Adapun prosedur yang dilakukan adalah sebagai berikut3 *akukan palpasi denyut nadi arteri .emoralis dengan 0ari telun0uk dan 0ari tengah tangan yang tidak dominan. )ersihkan daerah yang akan dipungsi se/ara sirkuler dari dalam ke luar dengan /airan antiseptik.: )uka pembungkus syringe A)5, pegang dengan dua 0ari tangan yang dominan. +0ung 0arum yang ta0am menghadap ke atas. Tusukan 0arum membentuk sudut :;%!#G terhadap permukaan kulit, lihat arah aliran darah arteri sambil mempalpasi denyut nadi radialis proksimal dari tempat tusukan dengan tangan yang tidak dominan.: Tusukkan 0arum lebih dalam perlahan. Ketika 0arum sudah masuk ke dalam lumen arteri, darah arteri akan mengisi syringe se/ara otomatis sembari memindahkan tangan yang tidak dominan dari area yang dipungsi. Tidak perlu menarik plunger ke/uali menggunakan 0arum berukuran ;5 yang digunakan untuk pasien dengan denyut nadi radialis yang lemah.:
11

Ambil sampel darah sekitar % 9 ml lalu /abut 0arum. Tekan tempat pungsi dengan menggunakan kapas beralkohol selama ; menit. +ntuk pasien dengan gangguan pembekuan darah tekan tempat pungsi lebih lama.:

Pasang needle protective sleeve kemudian putar sleeve dan letakkan di dalam kotak pembuangan khusus benda ta0am.: )uang gelembung udara berlebih. Tutup syringe, letakkan di dalam kantong es. Kirim ke laboratorium.:

FAKTOR #AN$ %E%PEN$ARUHI HASIL PE%ERIKSAAN AB$ a. 5elembung udara Tekanan oksigen udara adalah $;& mm1g. 'ika terdapat udara dalam sampel darah maka ia /enderung menyamakan tekanan sehingga bila tekanan oksigen sampel darah kurang dari $;& mm1g, maka hasilnya akan meningkat.: b. Antikoagulan Antikoagulan dapat mendilusi konsentrasi gas darah dalam tabung. Pemberian heparin yang berlebihan akan menurunkan tekanan C2 , sedangkan p1 tidak terpengaruh karena e.ek penurunan C2 terhadap p1 dihambat oleh keasaman heparin.: /. -etabolisme (ampel darah masih merupakan 0aringan yang hidup. (ebagai 0aringan hidup, ia membutuhkan oksigen dan menghasilkan C2 . 2leh karena itu, sebaiknya sampel diperiksa dalam # menit setelah pengambilan. 'ika sampel tidak langsung diperiksa, dapat disimpan dalam kamar pendingin beberapa 0am.: d. (uhu Ada hubungan langsung antara suhu dan tekanan yang menyebabkan tingginya P2 dan PC2 . Nilai p1 akan mengikuti perubahan PC2 .:

12

KO%PLIKASI Komplikasi dari A)5 antara lain


1ematom lokal: >asospasme arteri: 2klusi arteri: Emboli udara atau emboli trombus: ,eaksi ana.ilaktik: 7n.eksi pada tempat penusukan: *aserasi pembuluh darah: ,espon 8aso8agal: Perdarahan: Nyeri lokal:

INTERPRESTASI HASIL Ada dua metode yang digunakan untuk pendekatan asam basa yaitu a. Metode Henderson Hassel a!" #H H$ Persamaan 1 D 1 menitik beratkan pada sistem bu..er asam karbonat yang memegang peranan penting dalam pengaturan asam basa melalui gin0al dan paru D paru. Karbondioksida bereaksi dengan air untuk membentuk 1C29% dan 1@.A,$# &O' ( H'O ) H'&O* ) H( ( H&O*+

)erdasarkan hukum kekekalan massa, maka H1@I H1C29%I < H1 C29I J konstan. (ehingga, dapat ditentukan bahwa p1 J pKa @ log4H1@I H1C29%I < H1 C29I6. "ari persamaan tersebut, p1 dapat dikatakan sebagai rasio antara bikarbonat dan karbondioksida.

13

Perubahan p1 dapat disebabkan oleh perubahan C2 4respirasi6 atau 1C29% 4metabolik6. (istem kompensasi tubuh berusaha mempertahankan rasio tersebut tetap #3$. A,$# Namun, persamaan 1 D 1 tidak membahas mekanisme perubahan p1 akibat e.ek metabolik se0elas e.ek respiratoriknya, karena se/ara in 8i8o kadar bikarbonat sangat tergantung pada tekanan parsial karbondioksida 4pC2 6. 2leh sebab itu, mun/ullah konsep standard bikarbonat dan standard base excess "B1% untuk membantu menghitung e.ek metabolik terhadap perubahan p1. (tandard bikarbonat adalah 0umlah bikarbonat yang seharusnya ada pada PC2 J :# mm1g, sehingga dapat menyingkirkan e.ek respirasi pada suatu perubahan p1. (ementara standard )E melihat 0umlah asam 4dalam mmol<l6 yang harus ditambahkan atau dikurangkan pada sampel darah yang sama dengan 1b ;,; g<dl untuk men/apai p1 normal pada PC2 :# mm1g. (emakin negati. )E menun0ukkan sampel darah tersebut semakin asam. A,$#

. Metode Stewart Pada tahun $A&9, (tewart memperkenalkan metode pendekatan asam basa yang diakui se/ara luas. -etode ini menggunakan pendekatan matematis dan menyimpulkan bahwa 0ika hukum keseimbangan muatan ter0adi pada suatu larutan, maka p1 atau konsentrasi ion 1@ akan ditentukan terutama oleh dera0at disosiasi air. Terdapat tiga 8ariabel yang masing% masing dapat mempengaruhi dera0at disosiasi air, yaitu PC2 , strong ion difference " #$%, dan konsentrasi total asam lemah . 7on bikarbonat dan asam lemah merupakan 8ariabel yang terikat dan tidak mempengaruhi p1 se/ara langsung. A,$#

14

5ambar !. Pendekatan Asam )asa -etode (tewart 4dikutip dari$#6 Pengaruh PC2 sudah di0elaskan melalui persamaan 1 D 1, bahwa perubahan pada C2 hasil respirasi se/ara langsung 0uga akan mengubah konsentrasi ion 1@. 7on%ion kuat adalah ion yang dalam 0umlah besar terdapat dalam bentuk terdisosiasi atau ion bebas dalam plasma. Pada manusia, (7" adalah selisih antara kation kuat 4Na@, K@, -g @, dan Ca @6 dengan anion kuat 4Cl% dan laktat6 yang nilai normalnya adalah : mmol<l. (7" memiliki pengaruh kuat terhadap disosiasi air, peningkatan kation total akan menurunkan konsentrasi 1@ dan menurunkan p1. )egitu pula sebaliknya, peningkatan 0umlah anion total akan menurunkan p1. Pada dasarnya plasma tidak bisa bermuatan, sehingga dibutuhkan muatan negati. untuk menetralkan kelebihan muatan 4(7"e6. (7"e terutama dibentuk oleh ion yang sulit berdisosiasi seperti 1C29% dan asam lemah yang terdisosiasi seperti albumin, .os.at, dan sul.at. trong ion gap " #*% adalah selisih antara (7" dan (7"e, menggambarkan ion%ion yang tidak terukur seperti keton, sul.at, atau asam yang berasal dari luar. Perhitungan ini mirip dengan anion gap, namun memiliki kelebihan karena memperhitungkan albumin dan .os.at. (75 0uga dapat men0adi prediktor yang sensiti. bagi kegawatan pada pasien%pasien kritis. Atot adalah konsentrasi total asam%asam lemah non%8olatil dalam plasma, .os.at inorganik, protein serum dan albumin. A,$#

15

5ambar=. Keseimbangan 7on%ion "alam Plasma4dikutip dari $#6 Pendekatan (tewart tidak merubah klasi.ikasi kelainan asam basa sebelumnya, begitu pula dengan )E tetap dapat digunakan untuk menghitung 0umlah perubahan (7" yang telah ter0adi dibandingkan dengan nilai normal. Namun dengan pendekatan ini, kita dapat melihat peran ion%ion dalam mengembalikan p1 darah. Contoh kasus adalah, untuk merubah )E dari % # men0adi %$# mEK<l adalah dengan memberikan Na1C29, dimana ter0adi peningkatan konsentrasi Na@ dalam serum sebesar $# mEK<l. A,$# 7mplikasi lain yang penting dari pendekatan (tewart adalah peran ion klorida dalam homeostasis asam basa. 7on%ion yang terutama mempengaruhi (7" adalah Na@ dan Cl%. Peningkatan Cl% relati. terhadap Na@ akan menurunkan (7" dan begitu pula p1. Peran Cl% men0adi lebih penting dalam mengatur p1, karena Na@ dikontrol se/ara lebih ketat untuk mengatur tonus plasma. Contoh kasus adalah pada muntah yang terus menerus sering menyebabkan alkalosis. Pendekatan lama menganggap hal ini disebabkan karena kehilangan ion 1@ melalui 1Cl. Namun, hipotesis (tewart menganggap hal ini ter0adi akibat Cl% 4anion kuat6 berkurang tanpa diimbangi oleh berkurangnya kation kuat, sehingga ter0adi peningkatan (7". Pada akhirnya hal ini akan menghambat disosiasi air dan ion 1@ berkurang. Penatalaksanaan kasus ini adalah dengan pemberian normal saline sehingga ion klorida tergantikan. Kasus lain adalah asidosis hiperkloremik yang 0uga sering ter0adi akibat pemberian in.us normal saline berlebihan. Normal saline mengandung ion sodium dan klorida sebanyak $;# mEK<l dibandingkan dengan konsentrasi plasma $9; dan $## mEK<l. 1al ini menyebabkan penurunan (7" dan p1. A,$# Pada akhirnya, dapat disimpulkan bahwa kedua metode sebenarnya dapat digunakan. -etode pendekatan 1anderson%1asselba/h lebih mudah diterapkan, terutama untuk mengklasi.ikasikan 0enis kelainan asam basa yang ter0adi. (edangkan, pendekatan (tewart lebih berguna dalam menghitung kelainan asam basa se/ara kualitati. dan 0uga untuk menyusun hipotesis mekanisme yang menyebabkan timbulnya kelainan asam basa pada pasien. A,$#

16

p1 adalah dera0at keasaman yang merupakan log negati. dari konsentrasi ion 1@. Konsentrasi ion 1@ ini diatur dengan sangat ketat, karena perubahan pada konsentrasinya akan mempengaruhi hampir semua proses biokimia, termasuk struktur dan .ungsi protein, dissosiasi dan pergerakan ion, serta reaksi kimia obat. )erbeda dengan ion%ion lain, kadar ion 1@ di0aga dalam nanomolar 49!%:9 nmol<l L p1 =,9;%=,:;6. A,$# (ebagian besar asam yang masuk dalam tubuh berasal dari proses respirasi, yaitu C2 yang membentuk asam karbonat, sedangkan sisanya berasal dari metabolisme lemak dan protein.A,$# -ekanisme tubuh untuk men0aga p1 tetap dalam rentang normalnya diketahui melalui dua mekanisme 3 ,espon bu..er pernapasan 4paru6 Produk hasil metabolisme normal adalah C2 . C2 akan dibawa oleh darah menu0u paru, dimana kelebihan C2 yang ada akan dikombinasikan dengan air dan membentuk asam karbonat. p1 darah akan berubah sesuai dengan kadar asam karbonat yang ada. 1al ini akan memi/u paru untuk meningkatkan atau menurunkan ke/epatan dan kedalaman 8entilasi hingga kadar C2 men0adi seimbang. Kontrol respirasi terhadap PaC2 oleh pusat perna.asan yang mengatur 8entilasi al8eolar. (emakin banyak ion 1@ dalam darah, semakin banyak C2 yang dibuang melalui paru%paru. -ekanisme ini /epat dan sangat e.ekti. untuk mengkompensasi kelebihan ion 1@. Akti8asi paru untuk mengkompensasi ter0adi dalam $ D 9 menit. A,$# ,espon bu..er gin0al +ntuk men0aga p1 agar teteap normal dan seimbang, gin0al akan mengkompensasi dengan mensekresikan atau meretensi bikarbonat 4.1C29 6. 'ika p1 darah menurun, gin0al
%

akan mengkompensasinya dengan meretensi 1C2 9 sebaliknya 0ika p1 darah meningkat


%

maka

gin0al akan mensekresikan 1C29% melalui urin. -eskipun gin0al memiliki

kemampuan regulasi keseimbangan asam basa terbaik namun untuk megakti.kan sistem ini membutuhkan waktu beberapa 0am hingga berhari%hari untuk mengkoreksinya. A,$# (e/ara singkat, hasil A5" arteri terdiri atas komponen3 a. p1 atau ion 1@ -enggambarkan apakah pasien mengalami asidosis atau alkalosis. Nilai normal p1 berkisar antara =,9; sampai =,:;. A,$#,$$ b. P2
17

Tekanan gas 2 dalam darah. Kadar yang rendah menggambarkan hipoksemia dan pasien tidak berna.as dengan adekuat. P2 dibawah !# mm1g mengindikasikan perlunya pemberian oksigen tambahan.Kadar normal P2 adalah &#%$## mm1g. A,$#,$$ /. PC2 -enggambarkan gangguan perna.asan. Pada tingkat metabolisme normal, PC2 dipengaruhi sepenuhnya oleh 8entilasi. PC2 yang tinggimenggambarkan hipo8entilasi dan begitu pula sebaliknya. Pada kondisi gangguan metabolisme, PC2 dapat men0adi abnormal sebagai kompensasikeadaan metabolik. Nilai normal PC2 adalah 9;%:; mm1g.A,$#,$$ d. 1C29% -enggambarkan apakah telah ter0adi gangguan metabolisme, seperti ketoasidosis. Nilai yang rendah menggambarkan asidosis metabolik danbegitu pula sebaliknya. 1C29% 0uga dapat men0adi abnormal ketika gin0al mengkompensasi gangguan perna.asan agar p1 kembali dalam rentang yang normal. Kadar 1C29% normal berada dalam rentang mmol<l. A,$#,$$ e. Base excess "B1% -enggambarkan 0umlah asam atau basa kuat yang harus ditambahkan dalam mmol<l untuk membuat darah memiliki p1 =,: pada kondisi PC2 J :# mm1g dengan 1b ;,; g<dl dan suhu 9=C. )E bernilai positi. menun0ukkan kondisi alkalosis metabolik dan sebaliknya, )E bernilai negati. menun0ukkan kondisi asidosis metabolik. Nilai normal )E adalah % sampai mmol<l. A,$#,$$ .. (aturasi 2 -enggambarkan kemampuan darah untuk mengikat oksigen. Nilai normalnya adalah A;% A& C.A,$#,$$ (ementara hasil A5" 8ena terdiri atas komponen3 a. p1 atau ion 1@ -enggambarkan apakah pasien mengalami asidosis atau alkalosis. Nilai normal p1 berkisar antara =,9 sampai =,9!. $$ b. P2 Tekanan gas 2 dalam darah. Kadar yang rendah menggambarkan hipoksemia dan pasien tidak berna.as dengan adekuat. Kadar normal P2 adalah 9#%;# mm1g.$$ /. PC2 -enggambarkan gangguan perna.asan. Pada tingkat metabolisme normal, PC2 dipengaruhi sepenuhnya oleh 8entilasi. PC2 yang tinggi menggambarkan hipo8entilasi dan
18

% !

begitu pula sebaliknya. Pada kondisi gangguan metabolisme, PC2 dapat men0adi abnormal sebagai kompensasi keadaan metabolik. Nilai normal PC2 adalah :#%; mm1g.$$ d. 1C29% -enggambarkan apakah telah ter0adi gangguan metabolisme, seperti ketoasidosis. Nilai yang rendah menggambarkan asidosis metabolik danbegitu pula sebaliknya. 1C29% 0uga dapat men0adi abnormal ketika gin0al mengkompensasi gangguan perna.asan agar p1 kembali dalam rentang yang normal. Kadar 1C29% normal berada dalam rentang mmol<l.$$ e. Base excess "B1% -enggambarkan 0umlah asam atau basa kuat yang harus ditambahkan dalam mmol<l untuk membuat darah memiliki p1 =,: pada kondisi PC2 J :# mm1g dengan 1b ;,; g<dl dan suhu 9=MC. )E bernilai positi. menun0ukkan kondisi alkalosis metabolik dan sebaliknya, )E bernilai negati. menun0ukkan kondisi asidosis metabolik. Nilai normal )E adalah %9 sampai 9 mmol<l..$$ % =

Adapun langkah%langkah untuk menginterpretasikan hasil A)5 adalah3 $. *ihat nilai p1$# 0ika p1 N =.:# O =.:# 3 asidosis$# 3 alkalosis$#

. *ihat nilai pC2 untuk menentukan penyebab utama apakah akibat gangguan respirasi atau metaboli/. 'ika nilai p1 meningkat maka nilai pC2 akan menurun begitu 0uga sebaliknya.$# 'ika pC2 P pC2 Q 3 gangguan respiratorik$# 3 gangguan metabolik$#

9. *ihat nilai 1C29% untuk lebih memastikan apakah gangguan tersebut diakibatkan adanya gangguan metaboli/. 'ika nilai p1 meningkat maka nilai 1C29% akan menurun begitu 0uga sebaliknya.$#

19

Tabel $. 1ubungan p1, pC2 , dan 1C29% 4dikutip dari $#6 p1 Q P Q P pC2 P Q normal normal 1C29% normal normal Q P

Asidosis respiratorik Alkalosis respiratorik Asidosis metaboli/ Alkalosis metaboli/

"ari komponen%komponen tersebut dapat disimpulkan men0adi empat keadaan yang menggambarkan konsentrasi ion 1@ dalam darah yaitu3 a. As%dos%s res&%rator%' Kondisi dimana p1 rendah 4N =.9;6 dengan kadar PC2 tinggi 4O :; mm1g6 dan kadar 1C29% 0uga tinggi sebagai kompensasi tubuh terhadap kondisi asidosis tersebut. >entilasi al8eolar yang inadekuat dapat ter0adi pada keadaan seperti kegagalan otot perna.asan, gangguan pusat perna.asan, atau intoksikasi obat. Kondisi lain yang 0uga dapat meningkatkan PC2 adalah keadaan hiperkatabolisme. Asidosis disebabkan oleh adanya akumulasi C2 yang berkombinasi dengan air yang akan menghasilkan asam karbonat, yang menurunkan nilai p1.A,$# Asidosis dapat ter0adi pada beberapa keadaan berikut 3 % % % "epresi C. "central nervous system% akibat /edera kepalaA,$# "epresi CN( akibat obat%obatan tertentu seperti narkotika, sedati., atau anastesiA,$# 5angguan .ungsi otot pernapasan akibat /edera 8erterbra, penyakit neuromus/ular atau obat%obatan penghambat .ungsi neuromus/ularA,$# % Kelainan paru seperti atelektasis, pneumonia, pneumotoraks, edema pulmonal atau obstruksi bronkialA,$# % % Emboli paru massi.A,$# 1ipo8entilasi akibat rasa nyeri, de.ormitas dinding dada, atau distensi abdomenA,$# (ebagai kompensasi gin0al akan meningkatkan ekskresi 1@ dan retensi bikarbonat dan paru%paru akan meningkatkan (etelah ter0adi kompensasi, PC2 akan kembali ke tingkat yang normal. A,$#
20

"ibedakan men0adi dua tipe yaitu 3

Asidosis respiratori akut 3 peningkatan 1C2 9 % $ mEK<* tiap kenaikan $# mm1g paC2 A Asidosis respiratori kronik3 peningkatan 1C2 paC2 .A Tabel . Tanda dan 5e0ala Asidosis ,espiratorik 4dikutip dari$#6 Tanda dan 5e0ala Pulmo "yspneu "istres perna.asan Neurologi Kardio8askuler Nyeri kepala *etargi Kon.usi Takikardia "isritmia
9 %

9,; mEK<* tiap kenaikan $# mm1g

. Al'alos%s res&%rator%' Perubahan primer yang ter0adi adalah menurunnya PC2 N 9; mm1g sehingga p1

meningkat O =.:;. Kondisi ini sering ter0adi pada keadaan hiper8entilasi, sehingga banyak C2 yang dilepaskan melalui ekspirasi. A,$# Kompensasi gin0al adalah dengan meningkatkan ekskresi bikarbonat dan K@ 0ika proses sudah kronik.A,$# Alkalosis dapat ter0adi pada beberapa keadaan berikut3 % % % ,espon psikologisA,$# NyeriA,$# Peningkatan kebutuhan metaboli/ seperti demam, sepsis, kehamilan, atau tirotoksikosis.
A,$#

% %

Pengobatan dengan obat yang menstimulasi respirasiA,$# *esi C.


A,$#

Tabel 9. Tanda dan 5e0ala Alkalosis ,espiratorik 4dikutip dari$#6 Tanda dan 5e0ala
21

Neurologi/al

Cardio8as/ular -is/ellaneous

light%headedness numbness and tingling kon.usi inability to /on/entrate tidak mampu berkonsentrasi penglihatan buram disritmia palpitasi diaphoresis -ulut kering spasme tetanik pada lengan dan tungkai

"ibedakan men0adi dua3 Akut Kronik 3 penurunan kadar 1C2 9% mEK<* tiap kenaikan $#mm1g paC2 A
A

3 penurunan kadar 1C29% ; mEK<* tiap kenaikan $#mm1g paC2

!. As%dos%s Meta ol%' "itandai dengan menurunnya kadar 1C29% N mEK<*, sehingga p1 men0adi turun N

=.9;. "isebabkan oleh de.i/it basa pada aliran darah atau kadar asam yang berlebihan selain C2 , kelainan metabolik seperti meningkatnya kadar asam organik dalam darah atau ekskresi 1C29% berlebihan. A,$# )eberapa penyebab asidosis metaboli/ antara lain 3 % Peningkatan kadar asamA,$# 5agal gin0alA,$# KA"A,$# -etabolisme anaerobA,$# KelaparanA,$# Kera/unan salisilatA,$# % Penurunan kadar basaA,$# "iareA,$#
22

Fistula ususA,$# Pada kondisi ini, paru%paru akan memberi respon yang /epat dengan melakukan hiper8entilasi sehingga kadar PC2 turun. Terlihat sebagai perna.asan kussmaul. Pemberian 8entilasi untuk memperbaiki pola perna.asan 0ustru akan berbahaya, karena menghambat kompensasi tubuh terhadap kondisi asidosis. A,$# +ntuk mengetahui penyebab asidosis metabolik, dapat dilakukan penghitungan anion gap melalui rumus 3 A,$# ,Na( ( K(- . ,H&O*+ ( &l+)atas normal anion gap adalah $# D $ mmol<l. ,entang normal ini harus disesuaikan pada pasien dengan hipoalbumin atau hipo.os.atemi untuk men/egah ter0adinya asidosis dengan anion gap yang lebih. Koreksi tersebut dihitung dengan memodi.ikasi rumus diatas men0adi 3 A,$# ,Na( ( K(- . ,H&O*+ ( &l+- . ,/0' 1 albu2in 34!l ( 506 1 7 s7at 22 l4lAsidosis dengan peningkatan anion gap, disebabkan oleh adanya asam%asam organik lain seperti laktat, keton, salisilat, atau etanol. Asidosis laktat biasanya akibat berkurangnya suplai oksigen atau berkurangnya per.usi, sehingga ter0adilah metabolisme anaerob dengan hasil sampingan berupa laktat. Pada keadaan gagal gin0al, gin0al tidak mampu mengeluarkan asam% asam organik sehingga ter0adi asidosis dengan peningkatan anion gap. A,$# Asidosis dengan anion gap yang normal disebabkan oleh hiperkloremia dan kehilangan bikarbonat atau retensi 1@. Contohnya pada renal tubular asidosis, gangguan 57T 4diare berat6, .istula ureter, terapi a/etaRolamide, dan yang paling sering adalah akibat pemberian in.us NaCl berlebihan. A,$#

Tabel :. Tanda dan 5e0ala Asidosis -etabolik 4dikutip dari $#6 Tanda dan 5e0ala Neurologis Nyeri kepala Kon.usi
23

*etargi stupor atau koma Kardio8askuler Pulmo 5astrointestinal d. Al'alos%s (eta ol%' "isritmia flushed skin Perna.asan Kussmaul -ual dan muntah

Keadaan p1 yang meningkat 4 O =.:;6 dengan 1C29% yang meningkat 4O ! mEK<liter6 pula. "isebabkan oleh adanya kadar basa yang berlebihan atau kurangnya kadar asam. )eberapa keadaan yang dapat menyebabkan alkalosis metabolik antara lain3 Peningkatan kadar basaA,$# % % Penggunaan antasida dan bikarbonat yang berlebihanA,$# Penggunaan laktat dalam proses dialysisA,$#
A,$#

Penurunan kadar asamA,$# % % % % % -untahA,$# 5astri/ su/tionA,$# 1iperkloremiaA,$# Penggunaan anti diureti/ yang berlebihA,$# Kadar aldosteron yang berlebihA,$# Adanya peningkatan PC2 menun0ukkan ter0adinya kompensasi dari paru%paru.

Penyebab yang paling sering adalah iatrogenik akibat pemberian siuretik 4terutama .urosemid6, hipokalemia, atau hipo8olemia kronik dimana gin0al mereabsorpsi sodium dan mengekskresikan 1@, kehilangan asam melalui 57T bagian atas, dan pemberian 1C29% atau prekursornya 4laktat atau asetat6 se/ara berlebihan. Persisten metabolik alkalosis biasanya berkaitan dengan gangguan gin0al, karena biasanya gin0al dapat mengkompensasi kondisi alkalosis metabolik. A,$# Tabel ;. Tanda dan 5e0ala Alkalosis -etabolik 4dikutip dari$#6 Pulmo Tanda dan 5e0ala "epresi na.as
24

Neurologis

-uskuloskeletal 5astrointestinal

$izziness *etargi "isorientasi Ke0ang Koma Kelemahan Twit/hing otot Kram otot -ual dan muntah

Tubuh akan mengkompensasi 0ika ter0adi gangguan keseimbangan asam basa. Namun tidak semua tubuh pasien akan mengkompensasi penuh, ada 0uga yang tidak mengkompensasi dan hanya mengkompensasi sebagian sa0a. 'ika keseimbangan asam basa tidak terkompensasi atau hanya terkompensasi sebagian, maka nilai p1 akan abnormal. 'ika terkompensasi penuh, nilai p1 akan berubah normal.$# Tabel !. Kompensasi penuh 4dikutip dari$#6 Asidosis respiratorik Alkalosis respiratorik Asidosis metabolik Alkalosis metabolik p1 normal, but N=.:# normal, but O=.:# normal, but N=.:# normal, but O=.:# pC2 P Q Q P 1C29% P Q Q P

Tabel =. Kompensasi sebagian 4dikutip dari$#6 Asidosis respiratorik Alkalosis respiratorik Asidosis metabolik Alkalosis metabolik p1 Q P Q P pC2 P Q Q P 1C29% P Q Q P

25

5ambar &. -ekanisme Kompensasi 5angguan Keseimbangan Asam )asa 4dikutip dari$ 6

KESI%PULAN Pemeriksaan analisa gas darah dikenal 0uga dengan nama pemeriksaan astrup adalah tes yang digunakan untuk mengukur tingkat keasaman 4p16 dan kadar oksigen dan karbon dioksida dalam darah dari arteri. Tes ini digunakan untuk memeriksa seberapa baik paru%paru Anda mampu memindahkan oksigen ke dalam darah dan membuang karbon dioksida dari darah. Analisa gas darah arteri 4A)56 menggunakan darah yang diambil dari arteri, di mana kadar oksigen dan karbon dioksida dapat diukur sebelum memasuki 0aringan tubuh yang berarti menggambarkan sirkulasi umum tubuh. Arteri radialis merupakan pilihan utama untuk dilakukan pengambilan sampel darah karena selain letaknya lebih super.i/ial dibanding
26

dengan arteri lainnya, arteri radialis memiliki kolateral yang besar sehingga meminimalkan resiko ter0adinya oklusi pembuluh darah. Arteri .emoralis dan arteri brakialis 0uga bisa men0adi alternati. tempat pungsi A)5. Adapun indikasi utama dilakukan A)5 adalah untuk mengidenti.ikasikan adanya gangguan keseimbangan asam basa di dalam tubuh. (e/ara singkat hasil A)5 terdiri dari = komponen yaitu p1, base eF/ess, P2 , PC2 , 1C29%, dan (a2 . "ari komponen%komponen tersebut dapat disimpulkan : keadaan patologis yaitu asidosis metabolik, alkalosis metabolik alkalosis respiratorik, dan asidosis respiratorik. -asing%masing keadaan tersebut akan dikompensasi oleh tubuh melalui gin0al. mekanisme yaitu sistem bu..er paru dan sistem bu..er

DAFTAR PUSTAKA
$.

*ung "isease S ,espiratory 1ealth Center. Arterial )lood 5ases.. A8ailable at3 http3<<www.webmd./om<lung<arterial%blood%gases. "iakses tanggal $# Februari #$ . *ab Test Portal. )lood 5as >enous. A8ailable at3 http3<<www.labtestportal./om<lab%test% interpretation</hemistry<)lood%5ases%>enous.html. "iakses tanggal ! Februari #$ .

9.

Keith C. )lood 5ases3 Not as Compli/ated as They (eem. A8ailable at3 http3<<www.pitt.edu<Lmer/yres<Abg%re..pd.. "iakses tanggal ! Februari #$ .

:.

-auri/io ", >in/ent *.,.et.al. Arterial )lood 5as (ampling. A8ailable at3 http3<<emedi/ine.meds/ape./om<arti/le<$A# =#9%o8er8iewTshowall. "iakses tanggal $# Februari #$ .

;.

Eikipedia,

the

.ree

en/y/lopedia.

AllenUs

test.

A8ailable

at3

http3<<en.wikipedia.org<wiki<AllenC =sVtest. "iakses tanggal $# Februari #$ .


!.

5ur8inder ,. Arterial )lood 5ases 7ndi/ations and 7nterpretation. A8ailable at3 http3<<www.patient./o.uk<do/tor<Arterial%)lood%5ases%7ndi/ations%and% C #7nterpretation.htm. "iunduh tanggal $# Februari #$ .

=.

,adial A//ess. TeFas 1eart 7nstitute at (t. *ukeWs Epis/opal 1ospital. A8ailable at3 http3<<teFasheart.org<17C<Topi/s<Pro/ed<radialVarteryVa//ess./.m. "iakses tanggal $# Februari #$ .
27

&.

Tunnel

(yndrome.

Pit.alls

-si.

A8ailable

at3

http3<<www.=&steps./om<tunnel%

syndrome<pit.alls%msi.html. "iakses tanggal $# Februari #$ .


A.

Pramod (, 5un/han P, (andeep P, et.al. 7nterpretation o. arterial blood gas. A8ailable at3 http3<<www.i0//m.org<arti/le.aspX issnJ#A= ; AYyearJ #$#Y8olumeJ$:YissueJ YspageJ;=YepageJ!:YaulastJ(ood. "iakses $# Februari #$ .

$#. Kellum 'A. 7nterpretation o. Arterial )lood 5as. 2rlando ,egional 1ealth/are. "eterminants o. blood p1 in health and disease. Crit Care #$#Y :3!D$:.9. $$. >irtual Cardia/ Cath *ab. Arterial and >enous )lood 5as >alues. A8ailable at3 http3<<user.gru.net</lawren/e<8//l</hpt=<a8bg.htm. "iakses $# Februari #$ .
$ . Netterimages. ,ole o. the *ungs and Kidneys in the ,egulation o. A/idD)ase )alan/e. A8ailable at3 http3<<www.netterimages./om<image< $; =.htm. "iunduh tanggal $# Februari

#$ .

28