PERIHAL: PERMOHONAN SEBAGAI CALON PENERIMA BEASISWA TAHUN 2014

No MAP: FIK/2014/0444 Waktu Cetak:05 Pebruari 2014

Yth. Rektor u.p Kepala Biro AKPIK Universitas Negeri Malang

Yang bertanda tangan dibawah ini:

A. IDENTITAS MAHASISWA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Nama Lengkap NIM/DNI Tempat/Tanggal Lahir Agama Fakultas

: BAHTIAR FIRDIANSYAH (Laki-laki) : 120621434500 : Kota Malang / 07 Jun 1984 : Islam : Fakultas Ilmu Keolahragaan

Jenjang Program Studi/Jurusan : S1 Ilmu Keolahragaan/Ilmu Keolahragaan Alamat di Malang No. Rekening Bank : : Bank BRI No Rekening 6375-01-008828-53-6

No. Telp Rumah/Kost di Malang : /512794 No HP : 085755519817

Dengan ini saya mengajukan Beasiswa tahun 2014, dengan melampirkan: 1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) 3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) 4. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS) yang telah diperoleh tanpa dilegalisir 5. Fotokopi Bukti Pembayaran SPP terakhir 6. Fotokopi Sertifikat PKPT/Surat Keterangan Lulus PKPT 7. Fotokopi Surat Keterangan Aktif Ormawa/SK/Sertifikat (Jika ada) 8. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua (Ayah dan Ibu) Asli

B. KETERANGAN SINGKAT TENTANG SAYA SEBAGAI BERIKUT:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Nama Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ayah/Wali * Pekerjaan Ibu

: MUSLIMIN (Masih Hidup) : NUR AFIFAH (Masih Hidup) : Usaha Rumah Tangga : Guru / Pegawai Yayasan / Pegawai Perusahaan Swasta

Penghasilan Ayah/Wali (Rp) : 600.001-1.000.000 Penghasilan Ibu (Rp) Alamat Orang Tua No. Telp No. HP Jumlah Tanggungan : Kurang dari 600.000 : Jl. Darsono Barat no. 4 RT 6 RW 10 : : 3142350 :2

C. KETERANGAN BELAJAR:

1.

Prestasi Belajar tiap Semester : a. Semester Ganjil : Thn 2012 / 2013 SksN 19 sks 19 IP 3,32 b. Semester Genap : Thn 2012 / 2013 SksN 42 sks 23 IP 3,17 c. Semester Ganjil : Thn 2013 / 2014 SksN 66 sks 24 IP 3,36

2.

IP Kumulatif Jumlah sksn : 66 / Jumlah sks : 24 | IPK : 3,28

D. KETERANGAN KEGIATAN MAHASISWA (DUA TAHUN TERKAHIR):

1.

Aktivitas dalam kepengurusan Organisasi Kemahasiswaan (fotokopi piagam/SK terlampir) :

Jabatan Anggota Bidang Penalaran Nama Ormawa HMJ IK Nomor dan Tgl. SK/Tahun Nomor 50 Tahun 2013/2013

2.

Prestasi dalam Kegiatan Minat, Kesejahteraan, Penalaran yang lain (Fotokopi piagam terlampir) :
Juara Kegiatan Tahun/Tingkat

E. KETERANGAN LAIN:

1. 2. 3.

Sebagai Mahasiswa UM saya pernah/sedang menerima jenis beasiswa pada tahun Surat Keterangan Yatim Piatu dari Menikah

Keterangan ini saya berikan dengan sesungguhnya dan benar, dan apabila ini tidak benar, Saya bersedia menerima segala konsekuensinya.

Malang, 05 Peb 2014 Mengetahui dan Menyetujui Wakil Dekan III Fakultas Ilmu Keolahragaan

Malang, 05 Peb 2014 Pemohon

Drs. MU'ARIFIN, M.Pd NIP. 196508011990011001

BAHTIAR FIRDIANSYAH