Protocolo de Terapia Nutricional Enteral - Adulto

SECRETARIA DE DESENVOLVIMENTO ECONMICO, CINCIA E TECNOLOGIA Faculdade de Medicina de Marlia Complexo Assistencial - Famema Hospital das Clnicas de Marlia
Unidade I
PROTOCOLO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL ADULTOS UNIDADE DE ALIMENTAO E NUTRIO
Reviso: 01 Setembro/2012
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Emissor: Unidade de Alimentao e Nutrio
Emitido em: 04/09/12
Substitui Protocolo n: 01/11 Revisado em: 04/09/12 Aprovado em: 11/09/12
Revisor: Karen de Barros Lima Longo Aprovao: Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional
PROTOCOLO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL ADULTOS FACULDADE DE MEDICINA DE MARLIA
MARLIA 2012
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SECRETARIA DE DESENVOLVIMENTO ECONMICO, CINCIA E TECNOLOGIA Faculdade de Medicina de Marlia Complexo Assistencial - Famema Hospital das Clnicas de Marlia Unidade I
PROTOCOLO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL ADULTOS UNIDADE DE ALIMENTAO E NUTRIO NDICE
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Pgina Definio de Terapia Nutricional Enteral................................................................ Quando iniciar a Terapia Nutricional Enteral.......................................................... Quando contraindicar ou adiar a Terapia Nutricional Enteral................................ Quanto ofertar........................................................................................................ Frmulas de Terapia Nutricional Enteral para uso por via oral.............................. Frmulas de Terapia Nutricional Enteral para uso por sondas ou ostomias.......... Vias de acessso a Terapia Nutricional Enteral........................................................ Mtodos de administrao de dieta enteral........................................................... Complicaes da Terapia Nutricional Enteral.......................................................... a) Complicaes pulmorares b) Complicaes mecnicas c) Complicaes otorrinolaringolgicas d) Complicaes infecciosas e) Complicaes gastrintestinais f) Complicaes metablicas Monitorizao da Terapia Nutricional Enteral........................................................ Referncias Bibliogrficas....................................................................................... X. 22 24 I. 3 II. 3 III. 4 IV. 4 V. 6 VI. 8 VII. 9 VIII. 10 IX. 14
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Definio de Terapia Nutricional Enteral (TNE). Resoluo RDC n 63 de 6 de julho de 2000 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA Alimento para fins especiais, com ingesto controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composio definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou no, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentao oral em pacientes desnutridos ou no, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas. I. Quando iniciar a TNE a) So candidatos TNE os pacientes que no satisfazem suas necessidades nutricionais com a alimentao convencional, mas que possuam a funo do trato intestinal parcial ou totalmente ntegra. b) Em situaes de risco nutricional ou existncia de desnutrio, pacientes com ingesto por via oral inferior a 60% de suas necessidades nutricionais por 5 a 7 dias. c) Em pacientes eutrficos com ingesto por via oral inferior a 60% de suas necessidades nutricionais por 10 a 14 dias. Resoluo RDC n 63 de 6 de julho de 2000 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA O mdico responsvel pela indicao e prescrio mdica da TNE. O nutricionista responsvel pela prescrio diettica da NE. A prescrio diettica deve contemplar o tipo e a quantidade dos nutrientes requeridos pelo paciente, considerando seu estado mrbido, estado nutricional e necessidades nutricionais e condies do trato digestivo.
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II. Quando contraindicar ou adiar a TNE

Basicamente pode-se contra-indicar o mtodo na presena de TGI no funcionante ou em situaes que requeiram repouso intestinal.
a) Sndrome do Intestino Curto em fase inicial de reabilitao do trato intestinal b) Obstruo intestinal mecnica c) Sangramento gastrintestinal d) Vmitos incoercveis e) Diarria intratvel f) Fstulas intestinais de alto dbito g) Isquemia gastrintestinal h) leo paraltico prolongado i) Inflamao do trato gastrintestinal j) Doena em fase terminal
III. Quanto ofertar a) As necessidades calricas basais devem ser calculadas por equaes preditivas (Harris-Benedict) ou mensuradas pela calorimetria indireta. Equao de Harris-Benedict Homens: GEB = 66,5 + 13,8 x peso (kg) + 5 x altura (cm) 6,8 x idade (anos) Mulheres: GEB = 655,1 + 9,5 x peso (kg) + 1,8 X altura (cm) 4,7 x idade (anos)
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b) Em pacientes graves com catabolismo acentuado indicado medir a excreo de nitrognio urinrio para realizar o balano nitrogenado (ex. pacientes com fstulas digestivas de alto dbito).
c) Em pacientes gravemente enfermos (Unidade de Terapia Intensiva), na fase aguda da doena, a oferta de 20 a 25 kcal/kg/dia suficiente, geralmente na primeira semana. Nessa fase a oferta de protena varia de 1,2 a 1,5 g/kg/dia e pode ser maior em pacientes muito catablicos como queimados, spticos e politraumatizados. Paciente gravemente enfermo (Unidade de Terapia Intensiva) Metas de Kcal/Kg/dia e Protena g/Kg/dia Condio Clnica DVA choque sptico SIRS/Sepse Politrauma Desnutrido grave
Acidente Vascular Enceflico Traumatismo Craniano
1 semana 20 Kcal/Kg 1,5 g/Kg 20 Kcal/Kg 1,5 g/Kg 25 Kcal/Kg 1,5 g/Kg Paciente grave: situaes especficas 25 Kcal/Kg 1,0 g/Kg
25 Kcal/Kg 1,2 g/Kg 25 Kcal/Kg 1,5 g/Kg
2 semana 25 Kcal/Kg 1,5 g/Kg 25 Kcal/Kg 1,5 g/Kg 35 Kcal/Kg 1,5 g/Kg 30 Kcal/Kg 1,5 g/Kg
30 Kcal/Kg 1,2 g/Kg 35 Kcal/Kg 1,5 g/Kg
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d) Em situaes clnicas estveis pode-se utilizar frmula de bolso, conforme a patologia existente: Metas de Kcal/Kg/dia e Protena g/Kg/dia Situaes Clnicas Estveis Insuficincia Renal Insuficincia Heptica Desnutrido moderado ou grave Idosos ( > 65 anos) Acamado no complicado No dialtica Hemodilise Dilise peritoneal Compensada Desnutrio, Ascite, Hipermetabolismo Encefalopatia G I - II Encefalopatia G III - IV DPOC Neoplasias DPOC eutrfico DPOC desnutrido Cncer Trato Digestrio, Pulmo Hematolgico Cncer e outras partes Outros ICC SIDA IV. Frmulas de TNE para uso por via oral: V.I. Mdulos: a) Mdulo de protena em p (Caseinato de clcio, Protena isolada do soro de leite) Pode ser acrescentado em preparaes lquidas ou com caldo. Sugere-se acrscimo de 1 colher de sopa (10 gramas) por preparao escolhida. 35 Kcal/Kg 1,3g/kg 35 Kcal/Kg 1,2g/kg 35 Kcal/Kg 1,5g/kg 40 Kcal/Kg 1,2g/Kg 30 Kcal/Kg 1g/Kg 30 Kcal/Kg 1g/Kg 35 Kcal/Kg 0,6g/kg 35 Kcal/Kg 1,3g/kg 35 Kcal/Kg 1,5g/kg 30 Kcal/Kg 1,2g/kg 35 Kcal/Kg 1,5g/kg 35 Kcal/Kg 1,0g/kg 30 Kcal/Kg 0,8g/kg 35 Kcal/Kg 1,5g/kg 40 Kcal/Kg 1,5g/kg e 40 Kcal/Kg 1,5g/kg
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b) Mdulo de carboidrato em p (Maltodextrina) Pode ser acrescentado em sucos, chs e preparaes lquidas de sabor adocicado. Sugere-se acrscimo de 1 a 2 colheres de sopa (10 a 20 gramas) por preparao escolhida. c) Mdulo de lipdeo (Triglicrides de cadeia mdia, com cidos graxos essenciais) Pode ser acrescentado em preparaes lquidas salgadas. Sugere-se acrscimo de 1 colher de sobremesa a 1 colher de sopa (5 a 10 gramas) por preparao escolhida. d) Mdulo de fibra solvel em p Pode ser acrescentado em preparaes lquidas ou slidas. Sugere-se oferta de 1 medida (6 gramas) 1 a 3x dia. e) Mdulo de glutamina em p Deve ser acrescentado em gua. Sugere-se oferta de 5 a 10 gramas (1 sach) 1 a 4x dia, conforme quadro de permeabilidade intestinal e sistema imunolgico.
V.II. Suplementos completos: a) Suplemento completo hipercalrico (1,2 a 1,5 calorias/ml e aproximadamente 4 gramas de protena/100ml) b) Suplemento completo hipercalrico hiperproteico (1,2 a 2,0 calorias/ml e 6 a 10 gramas de protena/ 100ml) c) Suplemento completo para diabticos d) Suplemento completo para doente renal em tratamento conservador e) Suplemento completo para hepatopata f) Suplemento completo com nutrientes imunomoduladores g) Suplemento completo hipercalrico ultraproteico (1,2 calorias/ml e 20 gramas de protena/100ml) acrescido de micronutrientes necessrios cicatraizao (Selenio, Zinco, Vitamina C, Arginina)
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V. Frmulas de TNE para uso por sondas ou ostomias: a) Polimricas (Protenas intactas, Maltodextrina, Triglicrides de cadeia longa e Treglicrides de cadeia mdia): - Padro (1,0 a 1,2 calorias/ml e 40 a 50 gramas de protenas/ litro) - Hipercalrica (1,5 calorias/ml e 65 gramas de protenas/litro) - Com fibras (padro ou hipercalrica com 15 a 20 gramas de fibras/litro) - Especializadas (hipoosmolar, para diabticos, nefropata, hepatopata, com imunomoduladores) b) Oligomricas ou semi-elementares (Peptdeos, Maltodextrina, Treglicrides de cadeia mdia) c) Monomricas ou elementares (Aminocidos livres) d) Modulares (mdulos isolados de nutrientes) - Protena em p. Sugere-se acrscimo de 1 colher de sopa (10 gramas) gua de hidratao. - Carboidrato em p. Sugere-se acrscimo de 5 a 10% do volume em gramas dieta. - Lipdeo em emulso. Sugere-se acrscimo de 2 a 5% do volume em ml dieta. - Fibra solvel em p. Sugere-se acrscimo de 1 medida (6) gua de hidratao ou dieta, de 1 a 3xdia. h) - Glutamina em p. Sugere-se oferta de 5 a 10 gramas (1 sach) em 100ml de gua, separadamente, 1 a 4x dia, conforme quadro de permeabilidade intestinal e sistema imunolgico.
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VI. Via de acesso para TNE: Para a escolha do acesso enteral deve ser levado em conta uma srie de variveis: Estado nutricional Patologia e condies clnicas do paciente Alteraes do processo digestivo Tipo de dieta a ser utilizada Perodo em que o paciente se submeter TNE Risco de broncoaspirao Limitaes estruturais do trato digestivo Disponibilidade de acesso cirrgico ou endoscpico para a sonda em questo Complicaes e cuidados com o paciente incluindo aspectos psicolgicos e ticos.
As sondas nasogstricas convencionais, feitas de polietileno ou polivinil (tipo Levine), utilizadas freqentemente para descompresso gstrica, atravs da aspirao de lquidos e gases, so inadequadas para a nutrio enteral e devem ser evitadas para essa finalidade. Elas causam uma srie de complicaes, dentre as quais se destacam o grande desconforto para o paciente, a ulcerao da asa do nariz e da mucosa nasal, a incidncia de faringite, otite, esofagite, rupturas de varizes esofgicas, reteno de secrees brnquicas, com conseqente infeco pulmonar. As sondas nasoentricas, para nutrio enteral devem ser feitas de borracha de silicone, poliuretano ou de outros polmeros, flexveis, de fino calibre, leves, macias, resistentes ao das secrees digestivas e de alta tolerabilidade por parte dos pacientes (biocompatveis). Devem possuir fio guia de ao inoxidvel, flexvel que ajuda na passagem da sonda no trajeto nasogstrico, quando necessrio. Para cada acesso enteral existem diferentes tipos de sonda recomendveis, dentre os mais freqentes esto:
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a) Acesso no cirrgico: Sonda nasogstrica/nasoenteral (ou orogstrico/oroenteral): Sondas de poliuretano, disponveis em vrios dimetros (8, 10, 12, 14 e 16 French), colocadas em posio nasogstrica, nasoduodenal ou nasojejunal, havendo ainda a sonda nasogastrojejunal, que rene duas vias separadas de calibres diferentes permitindo ao mesmo tempo a drenagem do estmago e alimentao no jejuno. Realizar Rx de trax 3 horas aps a passagem da sonda para verificao da posio. b) Acesso cirrgico: Gastrostomia: Sondas de silicone n14 a 26 French, com anteparo interno (ncora ou balo) e discos de fixao externa, que so colocados por vrias tcnicas: gastrostomia endoscpica percutnea, radiolgica percutnea, cirrgica aberta, laparoscpica. Jejunostomia: Sondas de poliuretano com dimetro de 8 a 10 French, que podem ser colocadas pela tcnica endoscpica percutnea (JEP), ou atravs de uma sonda de gastrostomia, ou por tcnica cirrgca aberta. H, ainda a possibilidade de acesso jejunal por cateter atravs de agulha, utilizando cateter de polivinil ou de jejunostomia em Y de Roux, usando cateter de silicone ou balo. Esofagostomia: Colocadas por tcnica cirrgica, esse procedimento raro no nosso meio, sendo
prefervel optar, quando necessrio, por gastrostomia.
VIII. Mtodos de Administrao: a) Sistema Aberto ou Intemitente: As frmulas enterais requerem manipulao de envasamento prvio sua administrao e so administradas em intervalos intermitentes.
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Administrao: Em frascos descartveis de at 300ml Com intervalos de 3/3 horas e pausa noturna de 6 horas - Total 7 x dia Gotejamento: Controlado no rolete do equipo, deve ser lento (60 a 120 gotas/minuto). Horrios padronizados: Enfermarias HCI / HCII O3 ou 06 / 09 / 12 / 15 / 18 / 21 / 24 - Pausa 24 s 6hs ou 3 s 9hs UTIs HCI, Ala D frente e D fundo 03 / 09 / 12 / 15 / 18 / 21 / 24 - Pausa 3 s 9hs Volume: 50 a 300ml, com evoluo sugerida gradativamente de 50 em 50ml. Exemplo: Volume prescrito( 3/3hs ) Volume total ( 24hs ) gua nos intervalos: Considerar circunstncias de hidratao e balano hdrico, conforme avaliao mdica. Sugere-se: DIETA 50 ml 100 a 150 ml 200 a 300 ml GUA 150 ml 100 ml 50 ml Volume total em 24 hs (Via Enteral) 1400 ml 1400 a 1750 ml 1750 a 2450 ml 11 1dia 2dia 3dia 4dia 5dia 6dia 50 350 100 700 150 200 250 300 1050 1400 1750 2100
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b) Sistema Fechado ou Contnuo: As frmulas enterais industrializadas so acondicionadas em recipientes hermeticamente fechados e apropriados para conexo em equipo de administrao.
Administrao: Em bomba de infuso. Podendo ser contnua em 24hs ou com pausa noturna de 6hs, a critrio mdico. Volume e velocidade de gotejamento descritos em prescrio medica; Gotejamento: Controlado em bomba de infuso, de 30 a 100ml/hr. Sugere-se iniciar com pequenos volumes e aumentar gradativamente (10ml a cada 8hs) ou a criterio mdico, conforme tolerncia gastrintestinal. Exemplo: Volume prescrito ( ml/hr ) Volume total ( ml/24hs ) 1 dia 2 dia 3 dia 4 dia 100 1800
30-40-50 50-60-70 80-90 720 1260 1620
# Volume mximo 120ml / hr # gua nos intervalos: Considerando que o gotejamento de dieta contnuo nessa forma de administrao, administrao de gua deve ser feita, sob prescrio mdica em intervalos de algumas horas (3/3hs), concomitante adminsitrao de dieta. 12
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Recebimento e conservao: Ao receber verificar o aspecto da NE, detectando alteraes como a presena de elementos estranhos e integridade do frasco, assim como o rtulo que deve conter: nome do paciente, leito, data de manipulao, volume e frmula, horrio, confirmando estes dados na prescrio mdica e no mapa de fracionamento. A conservao da NE aps o recebimento na enfermaria responsabilidade do enfermeiro (Resoluo n63/2000).
A validade da NE, aps a manipulao pela UAN, de 24 horas, se adequadamente conservada

em geladeira (4 a 8), ou de 4 horas em temperatura ambiente, incluindo o tempo de administrao.
O frasco de NE deve ser armazenado na geladeira de medicamentos/nutrio enteral quando a

sua instalao for postergada. Em nenhum caso a NE poder permanecer em temperatura ambiente no posto de enfermagem.
A NE em sistema fechado pode ser armazenada em temperatura ambiente. A data de validade

indicada pelo fabricante, no rtulo. Aps a abertura do frasco a validade de 24 horas. Identificar o frasco ou pack com o nome do paciente, data e horrio de abertura e velocidade de infuso.
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O frasco de NE, em sistema aberto ou fechado, inviolvel at o final de sua administrao

(Resoluo n 63/2000). Qualquer manipulao da frmula deve ser realizada na rea de preparo de NE da UAN.
Observao: Os horrios e checagem de administrao de dieta enteral devem ser anotados na prescrio, pelo enfermeiro, da mesma forma que os horrios de medicao. IX. Complicaes Terapia Nutricional da Enteral:
a) Complicaes pulmonares A complicao por aspirao considerada a complicao de maior gravidade na nutrio enteral. Causas: - Velocidade excessiva na administrao da dieta - Estase gstrica - detectada pela presena de distenso epigstrica e pelo grande volume de resduo gstrico. - leo paraltico - pode ser suspeitado pela presena de distenso abdominal e ausncia de peristalse. Cuidados para preveno de boncoaspirao - Avaliar estase gstrica, leo paraltico - Avaliar presena de resduo gstrico ( > 200ml ) - Manter a cabeceira da cama elevada em torno de 30 - Uso de medicamentos que aumentam o esvaziamento gstrico (pr-cinticos)
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- Procedimentos que envolva a mudana de posio do paciente como: fisioterapia, banho no leito, exames de posio horizontal (ultra-sonografia, ecocardiografia, tomografia) dever interromper a dieta se possvel, 30 minutos antes do procedimento. - Paciente com tubo traqueal ou traqueostomia, observar: o Mudana sbita na quantidade ou na colorao da secreo traqueal, o Ocorrncia de mudana nos parmetros do respirador o Aparecimento de tosse, concomitantes com o incio da administrao da dieta. b) Complicaes mecnicas As principais complicaes mecnicas esto relacionadas com a sonda enteral, variando com o tipo de sonda empregada e com a posio da mesma. Obstruo da sonda Causas: - Administrao de medicamentos de pouca solubilidade em gua. - Lavagem inadequada da sonda aps a administrao da dieta. A lavagem da sonda de fundamental importncia. Deve ser feita a intervalos regulares, aps a administrao de qualquer medicamento e antes de fechar a sonda. Sada ou migrao da sonda Causas: - Costuma ocorrer em pacientes no cooperativos, agitados. O deslocamento pode ser devido fixao inadequada. c) Complicaes otorrinolaringolgicas Eroses nasais So mais freqentes com as sondas fixadas inadequadamente. Todo o cuidado pouco no que diz respeito fixao da sonda. Se necessrio trocar a sonda da narina. 15
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Sinusite Ocorre com freqncia aps cerca de 7 dias de uso de sondas calibrosas, de PVC, principalmente se houver trauma facial, ou alterao do nvel de conscincia. As sondas mais flexveis (poliuretano ou silicone) e de menor calibre podem permanecer por tempo prolongado, sem a ocorrncia de sinusite. Esofagite Geralmente, devida ao refluxo de cido do estmago para o esfago. Este refluxo mais intenso quando h sonda calibrosa e rgida na juno esfago-gstrica. As sondas calibrosas e rgidas (PVC) tambm podem provocar eroses no corpo do esfago, por um mecanismo de presso, devido ao fato de serem pouco maleveis. As sondas de calibre fino e de material flexvel no provocam esta complicao. d) Complicaes infecciosas A principal complicao infecciosa a gastroenterocolite por contaminao microbiana no preparo (diluio, envasilhamento e administrao) da frmula. e) Complicaes gastrintestinais Doentes recebendo NE podem apresentar uma srie de sintomas indesejveis, como diarria, clicas, distenso abdominal, nusea, vmito, obstipao intestinal, etc. importante saber que na maioria das vezes tais intercorrncias so atribudas NE, mas devem-se muito mais condio clnica do paciente ou ao tratamento que lhe institudo ou ainda a uma interao Nutrio enteral-terapia medicamentosa-condio clnica. Diarria
Definio (OMS): Ocorrncia de trs ou mais evacuaes lquidas ou semilquidas em
moderada a grande quantidade em 24 horas.
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Dentre os fatores mais freqentemente implicados destacamos: sobrecarga osmolar, hipoalbuminemia, farmacoterapia e a colonizao bacteriana do intestino delgado. Diarria por sobrecarga osmolar Ocorre pela administrao de soluo hiperosmolar na luz intestinal (duodeno ou jejuno). A presena de soluo hipertnica na luz intestinal puxa gua para o interior do tubo digestivo, com a finalidade de diminuir a hipertonicidade. As dietas hiperosmolares devem ser infundidas preferencialmente no estmago. Quando administradas aps o piloro, a velocidade de administrao deve ser muito pequena. Diarria por hipoalbuminemia Uma vez que a albumina srica importante na manuteno da presso coloido-osmtica, diminuindo ou impedindo a presena de edema em mucosa intestinal, a hipoalbuminemia facilita a ocorrncia de edema de mucosa e de submucosa no intestino, alterando a capacidade de absoro desta mucosa, facilitando o aparecimeto de diarria. Em presena de hipoalbuminemia conveniente a utilizao de solues nutritivas isotnicas. Diarria por farmacoterapia O uso prolongado de antibiticos (principalmente os que atuam contra os germes Gram-negativos e os anaerbios) pode alterar profundamente a flora intestinal provocando diarria. Nesse caso benfico o uso concomitante de suplementos simbiticos, a fim de manter o trofismo da microbiota intestinal. Diarria infecciosa - Quando ocorre a colonizao do intestino pelo germe Clostridium dificille, bacilo anaerbio, Gram - , habitualmete normal do intestino, mas que em situaes de desequilbrio de microbiota, produz grandes quantidades de toxinas, atacando a mucosa intestinal e causando diarria secretora. enterocolite pseudomembranosa. Este quadro caracterizado por diarria com presena de sangue e/ou muco e febre elevada. H necessidade do uso de antibiticos pelo tubo digestivo e da suspenso temporria da dieta.
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Sugesto de conduta na ocorrncia de diarria: No se deve suspender a NE, mas diminuir o gotejamento, de preferncia utilizando uma bomba de infuso contnua (40 a 50ml/hr em caso de posicionamento gstrico, 30 ml em posio intestinal, aumentando esse gotejamento de 8 em 8 horas, de acordo com a evoluo do paciente). O mdico e o nutricionista devem ser comunicados. Monitorar atentamente a hidratao do paciente. Clicas, distenso abdominal e flatulncia Esses problemas geralmente relacionam-se com dificuldades absortivas, administrao de dieta fria e em bolus. Adaptao da frmula da dieta, com nutrientes mais facilmente absorvidos (dieta semi-elementar), e da maneira de administrao (contnua em bomba de infuso) atenuam os problemas. Lembrar que, no regime de ventilao no invasiva a nutrio enteral no contra-indicada; no entanto, alguns doentes desenvolvem distenso gstrica, o que pode facilitar nuseas, vmitos e aspirao. Recomenda-se, em pacientes mecanicamente ventilados a checagem rotineira das condies abdominais e se o balonete da cnula traqueal est adequadamente insuflado. Nuseas e vmitos Podem ter causas variadas. Quando devidas velocidade excessiva de administrao da dieta fcil diagnosticar a causa. Outra causa de vmitos a estase gstrica, que ocorre com mais freqncia nos pacientes idosos, nos diabticos, nos portadores de trauma craniano, ou de acidentes vasculares cerebrais. Deve-se suspeitar da estase gstrica quando h aumento do volume do epigstrio, ou quando o resduo gstrico superior a 200ml, em qualquer momento da administrao da dieta. Nestes casos, o risco de vmitos (e conseqente broncoaspirao) grande. H necessidade de se reavaliar todo o planejamento da dieta enteral (local da sonda, velocidade de infuso, uso de pr-cinticos) para contornar estes problemas. Sugesto de conduta na ocorrncia de Distenso abdominal, refluxo esofgico, regurgitao, vmitos 18
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Fazer uma pausa na administrao da NE e pesquisar possveis causas:

o volumes muito grandes, administrados muito rapidamente, podem provocar estes problemas; o posio da sonda; o seu deslocamento para o esfago pode provocar regurgitao e vmitos.
Identificar causas no relacionadas NE: medicamentos, tubos traqueais, etc. Comunicar o mdico responsvel, solicitando avaliao. Em caso de vmitos: o anotar a frequncia, quantidade estimada e aspecto; o quando necessrio, realizar aspirao da orofaringe e traquia;
o medicar o paciente conforme prescrio mdica;
Administrar a NE temperatura ambiente, emfluxo lento e regular, de preferncia embomba de

infuso.
Manter adequado posicionamento do paciente e interromper rigorosamente a NE antes de

procedimentos como aspirao traqueal, banho, fisioterapia.
Monitorar atentamente o volume residual gstrico, seguindo o protocolo anexo e os rudos hidroareos. Um episdio isolado de refluxo, regurgitao ou vmito no indicao de suspenso da NE mas de cuidados redobrados na sua administrao e monitorao, reduzindo desta forma o risco de aspirao. Obstipao - Deve-se geralmente situao clnica do doente, mas pode ser influenciada por alteraes eletrolticas, falta de ingesto adequada de gua e frmulas com baixo teor de fibras. A correo desses fatores muitas vezes soluciona o problema. Quando necessrio, incluir um laxativo suave na prescrio. Sugesto de conduta: desejvel que o paciente evacue de trs em trs dias aproximadamente. 19
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Solicitar avaliao do nutricionista para adequao de frmula e do mdico para prescrio de laxantes se necessrio. Monitorar e registrar adequadamente as evacuaes. Refluxo e resduo gstrico - H, ainda, divergncias sobre como definir refluxo; alguns o consideram a partir de um volume fixo como 100 a 150ml, outros 200ml quando se tratar de SNG e 100ml para gastrostomia. Causa deve-se muitas vezes ao uso de drogas usuais no tratamento intensivo, como sedativos e analgsicos, fundamentalmente opiceos com reconhecido poder de reduzir o esvaziamento gstrico e a motilidade intestinal como um todo. So tambm comuns situaes clnicas menos freqentes, como miopatias, neuropatias, amiloidose, doenas do colgeno, trauma crnio-enceflico, alteraes metablicas e eletrolticas. Sua abordagem deve identificar as causas mais provveis, considerar o uso de medicamentos pr-cinticos e o uso de sonda ps-pilrica. Freqentemente nas gastroparesias o simples uso da sonda nasojejunal resolve o problema, desde que o delgado esteja utilizvel. Sugesto de conduta: Em situaes em que o dbito gstrico muito alto, como nas pancreatites necrosantes, por exemplo, sugere-se o uso da sonda nasogastrojejunal de duplo lmen que, ao mesmo tempo, drena o estmago, permitindo alimentao jejunal. Tambm orientamos a administrao lenta e cuidadosa da frmula, em bomba de infuso, se necessrio. Verificao de resduo gstrico: Verificar resduo gstrico antes de cada administrao da dieta; Se apresentar residuo superior a 100 ml, esperar 1 hora e checar novamente, se permanecer superior a 100 ml contactar o mdico responsvel; Considerar medicaes pr-cinticas para estimular a motilidade do TGI superior; Para volumes residuais menores que 100 ml administrar a dieta com maior ateno velocidade de gotejamento (60 gotas/minuto) e decbito elevado; 20
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Observar atentamente durante a infuso da dieta presena de distenso abdominal, refluxo da dieta pela sonda ou mese; f) Complicaes metablicas As complicaes metablicas da NE so semelhantes s da nutrio parenteral (NP), porm so menos freqentes, especialmente quando se utilizam frmulas polimricas. Hiperglicemia Podem ser ocasionadas por doenas ou condies especficas como diabetes mellitus, (nos casos mais crnicos), trauma, sepse ou outras causas de estresse metablico que levam resistncia insulina. Ocorrem tambm em sndrome de realimentao em pacientes desnutridos. Sugesto de conduta: Nesses casos recomendvel monitorar os nveis de glicose srico diariamente at estabilizar (<160 mg/dl), manter o volume de dieta tolerado e aumentar gradativamente, utilizar hipoglicemiantes orais e/ou insulina endovenosa contnua, prover 30% a 50% de lipdeos do total de calorias. Desidratao hipertnica Ocorrem devido inadequada oferta de lquidos, perda excessiva de fluidos, administrao de hipertnicos (frmulas ricas em protenas), uso inadequado de diurticos. Sugesto de conduta: Deve-se, nesse caso, monitorar diariamente a ingesto de fluidos, eletrlitos sricos, uria e creatinina. Hiperidratao Vrios so os fatores que podem ocasionar a hidratao em excesso no paciente com NE. Podemos destacar: excessiva oferta de lquidos, rpida realimentao em pacientes desnutridos, aumento do catabolismo causando diminuio da massa celular corprea com subseqente perda de 21
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potssio, elevao nos nveis de aldosterona causando reteno de sdio, alterao na bomba de sdio causando reteno do sdio intracelular, insuficincia cardaca, renal ou heptica ou ainda cor pulmonale. Sugesto de conduta: Monitorar diariamente o balano hdrico e em suspeita de hiperidratao monitorar eletrlitos sricos diariamente, utilizar frmulas enterais com alta densidade calrica e terapia diurtica, caso seja necessrio. Hipercapnia Pode ocorrer em hiperalimentao ou oferta excessiva de carboidratos em pacientes com disfuno respiratria. Sugesto de conduta: Monitorizao das necessidades calricas do paciente, a fim de prover adequada oferta de nutrientes e protenas sem causar hiperalimentao, optando por frmula enteral com distribuio balanceada (aumento da % de lipdeos em quadros mais resistentes). X. Monitorizao do paciente recebendo TNE: O enfermeiro deve assegurar que todas as ocorrncias e dados referentes ao paciente e a TNE sejam registrados de forma correta, garantindo a disponibilidade de informaes necessrias avaliao do paciente e eficcia do tratamento. (Resoluo RCD n63/2000) A monitorizao da TNE inclui: Controle semanal do peso do paciente quando esse for possvel de ser mensurado; a altura deve ser verificada no momento da admisso,sempre que possvel; Controle do volume de NE administrado em 24 horas; Diurese (volume e aspecto); 22
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Balano hdrico; Controle do dbito de ostomias e fstulas digestivas,
Exame fsico com especial ateno hidratao e propedutica abdominal: distenso, RHA,
dor, etc. pesquisar queixas de sede, fome e anorexia, que podem indicar oferta calrica e hdrica inadequada.
Frequncia das evacuaes. A cada evacuao, observar e anotar, na folha de controles: o Consistncia (semipastosas=SP, pastosas=P, semilquidas=SL ou lquidas=L) o Quantidade (pequena quantidade, mdia quantidade, grande quantidade) Deteco de distrbios gastrointestinais e complicaes; Exames laboratoriais conforme solicitao: glicemia, protenas sricas, eletrlitos, exames de
funo heptica, uria e cretinina, etc. Aceitao da alimentao oral quando associada NE.
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SECRETARIA DE DESENVOLVIMENTO ECONMICO, CINCIA E TECNOLOGIA Faculdade de Medicina de Marlia Complexo Assistencial - Famema Hospital das Clnicas de Marlia

Emissor: Unidade de Alimentao e Nutrio

Emitido em: 04/09/12

Substitui Protocolo n: 01/11 Revisado em: 04/09/12 Aprovado em: 11/09/12

PROTOCOLO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL ADULTOS FACULDADE DE MEDICINA DE MARLIA

II. Quando contraindicar ou adiar a TNE

30-40-50 50-60-70 80-90 720 1260 1620

A validade da NE, aps a manipulao pela UAN, de 24 horas, se adequadamente conservada

O frasco de NE deve ser armazenado na geladeira de medicamentos/nutrio enteral quando a

A NE em sistema fechado pode ser armazenada em temperatura ambiente. A data de validade

O frasco de NE, em sistema aberto ou fechado, inviolvel at o final de sua administrao

Definio (OMS): Ocorrncia de trs ou mais evacuaes lquidas ou semilquidas em

moderada a grande quantidade em 24 horas.

Fazer uma pausa na administrao da NE e pesquisar possveis causas:

Administrar a NE temperatura ambiente, emfluxo lento e regular, de preferncia embomba de

Manter adequado posicionamento do paciente e interromper rigorosamente a NE antes de

Balano hdrico; Controle do dbito de ostomias e fstulas digestivas,

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