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AUTORISATION PARENTALE

Je soussign(e), M .........................................................................................................................................
Mme .......................................................................................................................................
en qualit de ..........................................................................................................................

dtenteur/trice de I'autorit parentale, autorise l'enfant


nom
prnom ..
.
date de naissance.
demeurant
participer La journe de Parkour Rennes, du Samedi 22 Fvrier 2014
J'autorise en outre M., Mme Pierre KETTERER, Rmi PAGEAU , prendre, en cas
d'urgence, les mesures ncessaires la sant de I'enfant (hospitalisation, opration).
Fait .....................
Le .

Signature du/des parents, ou de l'autorit qualifie, prcde de la mention Lu et approuv :

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