Perawatan Pengobatan Kritis Simon R. Finfer, MD, dan Jean-Louis Vincent, MD, Ph.D.

, Editor Cairan Resusitasi John A. Myburgh, MB, B.Ch., Ph.D., dan Michael G. Mythen, MD, MB, BS Resusitasi cairan dengan koloid dan larutan kristaloid adalah intervensi dalam pengobatan akut. Pemilihan dan penggunaan cairan resusitasi didasarkan pada prinsipprinsip fisiologis namun praktek klinis ditentukan terutama oleh preferensi dokter, dengan variasi regional yang ditandai. Tidak ada cairan resusitasi yang ideal. Ada bukti yang muncul bahwa jenis dan dosis cairan resusitasi dapat mempengaruhi hasil pada pasien. Meskipun yang dapat disimpulkan dari prinsip-prinsip fisiologis, larutan koloid tidak menawarkan keuntungan substantif dibandingkan larutan kristaloid sehubungan dengan efek hemodinamik. Albumin dianggap sebagai solusi referensi koloid, tetapi biaya menjadi keterbatasan untuk penggunaannya. Meskipun albumin telah dipastikan aman untuk digunakan sebagai cairan resusitasi pada kebanyakan pasien yang sakit kritis dan mungkin memiliki peran dalam sepsis awal, penggunaannya dikaitkan dengan peningkatan mortalitas di antara pasien dengan cedera otak traumatis. Penggunaan solusi HES (HES) dikaitkan dengan peningkatan terapi ginjal pengganti dan efek samping antara pasien di unit perawatan intensif (ICU). Tidak ada bukti untuk merekomendasikan penggunaan larutan koloid semisintetik lainnya. Larutan garam cairan resusitasi awal pragmatis yang seimbang, meskipun ada sedikit bukti langsung mengenai keselamatan dan kemanjuran komparatif mereka. Penggunaan normal saline telah dikaitkan dengan perkembangan asidosis metabolik dan cedera ginjal akut. Keamanan larutan hipertonik belum ditetapkan. Semua cairan resusitasi dapat berkontribusi pada pembentukan edema interstitial, terutama dalam kondisi inflamasi di mana cairan resusitasi yang digunakan secara berlebihan. Para klinisi harus mempertimbangkan penggunaan cairan resusitasi secermat penggunaan obat intravena lainnya. Pemilihan cairan tertentu seharusnya

didasarkan pada indikasi, kontraindikasi, dan efek toksik yang potensial untuk memaksimalkan efektivitas dan meminimalkan toksisitas. Sejarah Resusitasi Cairan Pada tahun 1832, Robert Lewins menggambarkan efek dari pemberian intravena larutan garam alkalinized dalam mengobati pasien selama pandemi kolera. Dia mengamati bahwa " kuantitas yang diperlukan untuk disuntikkan mungkin akan ditemukan tergantung pada jumlah serum yang hilang, Objek yang menempatkan pasien di hampir disetiap bagian biasa sebagai kuantitas darah yang beredar dalam pembuluh " 1 pengamatan Lewins adalah relevan hari ini karena terjadi hampir 200 tahun yang lalu. Resusitasi cairan Asanguinous di era modern diajukan oleh Alexis Hartmann, yang memodifikasi larutan garam fisiologis yang dikembangkan pada tahun 1885 oleh Sidney Ringer untuk rehidrasi anak dengan gastroenteritis. Dengan perkembangan fraksinasi darah pada tahun 1941, albumin manusia digunakan untuk pertama kalinya dalam jumlah besar untuk resusitasi pasien luka bakar dalam serangan di Pearl Harbor pada tahun yang sama. Saat ini, cairan asanguinous digunakan di hampir semua pasien yang menjalani anestesi umum untuk operasi besar, pada pasien dengan trauma berat dan luka bakar, serta pada pasien di ICU. Hal ini merupakan salah satu intervensi yang paling banyak dijumpai dalam terapi akut. Terapi cairan hanya merupakan salah satu komponen dari strategi resusitasi hemodinamika kompleks. Hal ini terutama ditujukan untuk mengembalikan volume intravaskular. Karena aliran balik vena berada dalam kesetimbangan dengan curah jantung, pengaturan respon simpatik yang termediasi sirkulasi kedua eferen kapasitansi (vena) dan aferen konduktansi (arteri) selain kontraktilitas miokard. Terapi adjuvan untuk resusitasi cairan, seperti penggunaan katekolamin untuk meningkatkan kontraksi jantung dan aliran balik vena, perlu dipertimbangkan lebih awal untuk menunjang sirkulasi. Selain itu, perubahan pada mikrosirkulasi dalam organ vital bervariasi dari waktu ke waktu dan di bawah keadaan patologis yang berbeda, dan efek dari

pemberian cairan pada fungsi organ akhir harus dipertimbangkan bersama sama dengan efek pada pengisian volume di intravaskular. Fisiologi Resusitasi Cairan Selama beberapa dekade, para klinisi berpegang pada pemilihan cairan resusitasi model kompartemen klasik - khususnya, cairan intraseluler, interstitial dan intravaskular yang merupakan kompartemen cairan ekstraseluler dan faktor-faktor yang menentukan perpindahan cairan di kompartemen ini. Pada tahun 1896, ahli fisiologi Inggris Ernest Starling menemukan bahwa kapiler dan venula postkapilari bertindak sebagai membran semipermeabel yang menyerap cairan dari ruang interstitial. Prinsip ini diadaptasi untuk mengidentifikasi gradien tekanan hidrostatik dan onkotik melintasi membran semipermeabel sebagai penentu utama pertukaran transvaskular. Deskripsi terbaru telah mempertanyakan ini models. klasik Sebuah web dari glikoprotein membran - terikat dan proteoglikan pada sisi luminal sel endotel telah diidentifikasi sebagai glycocalyx layer endotel (Gambar 1). Ruang subglycocalyx menghasilkan tekanan onkotik koloid yang merupakan faktor penentu penting dari aliran transcapillary. Kapiler Nonfenestrated seluruh ruang interstitial telah diidentifikasi, menunjukkan bahwa penyerapan cairan tidak terjadi melalui kapiler vena tetapi cairan dari ruang interstisial, yang masuk melalui sejumlah kecil pori-pori besar, dikembalikan ke sirkulasi terutama sebagai getah bening yang diatur melalui simpatik dimediasi responses. Struktur dan fungsi lapisan glycocalyx endotel merupakan penentu utama permeabilitas membran dalam berbagai sistem organ pembuluh darah. Integritas, atau " leakiness, " dari lapisan ini, dan dengan demikian potensi untuk pengembangan edema interstitial, bervariasi secara substansial antara sistem organ, terutama dalam kondisi inflamasi, seperti sepsis, dan setelah operasi atau trauma, ketika cairan resusitasi umumnya digunakan.

Cairan resusitasi yang ideal Cairan resusitasi yang ideal harus menjadi salah satu yang menghasilkan peningkatan diprediksi dan berkelanjutan dalam volume intravaskular, memiliki komposisi kimia sedekat mungkin dengan cairan ekstraselular, dimetabolisme dan benar-benar dikeluarkan tanpa akumulasi dalam jaringan, tidak menghasilkan metabolik yang merugikan atau efek sistemik, dan hemat biaya dalam hal meningkatkan hasil pasien. Saat ini, tidak ada cairan tersebut tersedia untuk penggunaan klinis. Cairan resusitasi dikategorikan menjadi koloid dan larutan kristaloid (Tabel 1). Solusi koloid suspensi molekul dalam larutan pembawa yang relatif mampu melintasi membran semipermeabel kapiler yang sehat karena berat molekul dari molekul. Kristaloid adalah larutan ion yang permeabel secara bebas namun mengandung konsentrasi ion natrium dan klorida yang menentukan tonisitas cairan. Para pendukung larutan koloid berpendapat bahwa koloid lebih efektif dalam memperluas volume intravaskular karena koloid dapat dipertahankan dalam ruang intravaskular dan menjaga tekanan onkotik koloid. Efek volume hemat koloid, dibandingkan konvensional dengan kristaloid, dianggap menjadi keuntungan, koloid yang secara untuk

digambarkan

dalam

perbandingan

1:3

kristaloid

mempertahankan volume intravaskular. Koloid semisintetik memiliki durasi efek yang lebih singkat dari albumin manusia tetapi secara aktif dimetabolisme dan diekskresikan. Pendukung larutan kristaloid berpendapat bahwa koloid, albumin manusia tertentu, mahal dan tidak praktis untuk digunakan sebagai cairan resusitasi, khususnya dalam kondisi lapangan - tipe. Kristaloid murah dan tersedia secara luas dan memiliki mapan, meskipun belum terbukti, berperan sebagai lini pertama cairan resusitasi. Namun, penggunaan kristaloid telah klasik dikaitkan dengan perkembangan edema interstitial signifikan secara klinis. Jenis Resusitasi Cairan Secara global, ada variasi yang luas dalam praktek klinis sehubungan dengan pemilihan cairan resusitasi. Pilihannya ditentukan terutama oleh preferensi regional dan dokter yang didasarkan pada protokol kelembagaan, ketersediaan, biaya, dan dokumen marketing.Konsensus komersial tentang

penggunaan cairan resusitasi telah dikembangkan dan diarahkan terutama pada populasi pasien tertentu,12 - 14 tetapi seperti rekomendasi telah sebagian besar didasarkan pada pendapat ahli atau kualitas rendah bukti klinis. Tinjauan sistematis acak, percobaan terkontrol secara konsisten menunjukkan bahwa ada sedikit bukti bahwa resusitasi dengan satu jenis cairan dibandingkan dengan yang lain mengurangi risiko kematian atau bahwa solusi apa pun lebih efektif atau lebih aman daripada yang lain. Albumin Albumin manusia (4 sampai 5%) dalam garam dianggap menjadi solusi referensi koloid. Hal ini dihasilkan oleh fraksinasi darah dan heattreated untuk mencegah penularan virus patogen. Ini adalah solusi yang mahal untuk memproduksi dan mendistribusikan, dan ketersediaannya terbatas di negara-negara berpenghasilan menengah kebawah. Pada tahun 1998, Cedera Cochrane Grup Albumin Reviewer menerbitkan sebuah meta-analisis yang membandingkan efek albumin dengan orang-orang dari berbagai solusi kristaloid pada pasien dengan hipovolemia, luka bakar, atau hipoalbuminemia dan menyimpulkan bahwa pemberian albumin dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan dalam tingkat kematian (risiko relatif, 1,68, 95% confidence interval [CI], 1,26-2,23, P <0,01). Meskipun keterbatasannya, termasuk ukuran kecil studi termasuk, ini meta-analisis menyebabkan alarm besar, terutama di negara-negara yang digunakan dalam jumlah besar untuk resusitasi albumin. Akibatnya, peneliti di Australia dan Selandia Baru melakukan Saline vs Evaluasi (AMAN) studi Albumin Fluid, buta acak, percobaan terkontrol, untuk memeriksa keamanan albumin pada 6997 orang dewasa di ICU.Penelitian ini menilai efek resusitasi dengan albumin 4%, dibandingkan dengan NaCl, pada tingkat kematian pada 28 hari. Penelitian ini menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara albumin dan garam sehubungan dengan tingkat kematian (risiko relatif, 0,99, 95% CI, 0,91-1,09, P = 0,87) atau pengembangan kegagalan organ baru.

Analisis tambahan dari studi SAFE memberikan wawasan baru ke dalam resusitasi cairan antara pasien di ICU. Resusitasi dengan albumin dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan dalam tingkat kematian pada 2 tahun di antara pasien dengan cedera otak traumatis (risiko relatif, 1,63, 95 % CI, 1,17-2,26, P = 0,003).19 Hasil ini telah dikaitkan dengan peningkatan tekanan intrakranial, terutama selama minggu pertama setelah cedera. 20 Resusitasi dengan albumin dikaitkan dengan penurunan risiko disesuaikan kematian pada 28 hari pada pasien dengan sepsis berat (rasio odds, 0,71, 95 % CI, 0,52-0,97, P = 0,03), menunjukkan potensi, tapi tidak berdasar, manfaat pada pasien dengan sepsis.21 parah ada yang signifikan antara kelompok perbedaan dalam tingkat kematian pada 28 hari diamati di antara pasien dengan hipoalbuminemia (kadar albumin, 25 g per liter) (rasio odds, 0,87, 95 % CI, 0,73-1,05). Dalam studi KEAMANAN, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam titik akhir resusitasi hemodinamik, seperti tekanan arteri rata-rata atau denyut jantung, diamati antara albumin dan saline kelompok, meskipun penggunaan albumin dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan, tetapi secara klinis kecil dalam tekanan vena sentral. Rasio volume albumin volume saline diberikan untuk mencapai titik akhir ini diamati untuk 1:1,4. Pada tahun 2011, peneliti di sub-Sahara Afrika melaporkan hasil acak, uji coba terkontrol - Ekspansi Fluid sebagai Terapi Suportif (FEAST) study - membandingkan penggunaan bolus albumin atau salin tanpa bolus cairan resusitasi pada 3141 anak demam dengan gangguan perfusi. Dalam studi ini, bolus resusitasi dengan albumin atau saline menghasilkan tingkat yang sama kematian pada 48 jam, tapi ada peningkatan yang signifikan dalam tingkat kematian pada 48 jam terkait dengan kedua terapi, dibandingkan dengan tidak ada terapi bolus (risiko relatif, 1,45, 95% CI, 1,131,86, P = 0,003). Penyebab utama kematian pada pasien ini adalah kolaps kardiovaskular daripada kelebihan cairan atau penyebab neurologis, menunjukkan interaksi berpotensi merugikan antara resusitasi cairan bolus dan kompensasi respon neurohormonal. Meskipun percobaan ini dilakukan pada populasi pediatrik tertentu dalam suatu lingkungan di mana kritis fasilitas perawatan yang terbatas atau tidak ada,

hasilnya mempertanyakan peran cairan resusitasi bolus dengan baik albumin atau salin pada populasi lain pasien sakit kritis. Pengamatan dalam studi kunci menantang konsep berbasis fisiologis tentang kemanjuran albumin dan perannya sebagai solusi resusitasi. Pada penyakit akut, tampak bahwa efek hemodinamik dan efek pada hasil berpusat pada pasien albumin sebagian besar setara dengan saline. Apakah populasi tertentu dari pasien, terutama mereka dengan sepsis berat, dapat mengambil manfaat dari resusitasi albumin masih harus ditentukan. Semisintetik Koloid Terbatasnya ketersediaan dan biaya relatif albumin manusia telah mendorong pengembangan dan peningkatan penggunaan larutan koloid semisintetik selama 40 tahun terakhir. Secara global, solusi HES yang paling sering digunakan koloid semisintetik, khususnya di Europa. koloid semisintetik lainnya termasuk gelatin succinylated, urealinked persiapan gelatin-polygeline, dan solusi dekstran. Penggunaan solusi dekstran sebagian besar telah digantikan oleh penggunaan solusi semisintetik lainnya. Solusi HES diproduksi oleh substitusi hidroksietil dari amilopektin yang diperoleh dari sorgum, jagung, atau kentang. Gelar tinggi substitusi pada molekul glukosa melindungi terhadap hidrolisis oleh amilase spesifik dalam darah, sehingga

memperpanjang ekspansi intravaskular, tetapi tindakan ini meningkatkan potensi HES menumpuk di jaringan retikuloendotelial, seperti kulit (yang mengakibatkan pruritus), hati, dan ginjal. Penggunaan HES, khususnya persiapan berat molekul yang tinggi, terkait dengan perubahan dalam koagulasi - khususnya, perubahan dalam pengukuran viskoelastik dan fibrinolisis - meskipun konsekuensi klinis dari efek ini pada populasi pasien tertentu, seperti mereka yang menjalani operasi atau pasien dengan trauma, yang Laporan Studi undetermined telah mempertanyakan keamanan solusi

terkonsentrasi (10%) HES dengan berat molekul lebih dari 200 kD dan rasio substitusi

molar lebih dari 0,5 pada pasien dengan sepsis berat, mengutip tingkat peningkatan kematian, cedera ginjal akut, dan penggunaan terapi pengganti ginjal. Saat ini digunakan solusi HES telah mengurangi konsentrasi (6%) dengan berat molekul 130 kD dan rasio molar substitusi dari 0,38-0,45. Mereka tersedia dalam berbagai jenis solusi pembawa kristaloid. Solusi HES secara luas digunakan pada pasien yang menjalani anestesi untuk operasi besar, terutama sebagai komponen strategi cairan perioperatif tujuan-diarahkan, sebagai resusitasi cairan lini pertama di bioskop militer, dan pada pasien di ICU tersebut. Karena potensi bahwa solusi tersebut dapat terakumulasi dalam jaringan, dosis harian maksimal yang direkomendasikan HES adalah 33-50 ml per kilogram berat badan per hari Dalam buta acak, percobaan terkontrol melibatkan 800 pasien dengan sepsis berat di ICU, 30 peneliti Skandinavia melaporkan bahwa penggunaan 6% HES (130/0.42), dibandingkan dengan Ringer asetat, dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan dalam tingkat kematian pada 90 hari (risiko relatif, 1,17, 95% CI, 1,01-1,30, P = 0,03) dan 35% peningkatan relatif signifikan pada tingkat terapi ginjal pengganti. Hasil ini konsisten dengan percobaan sebelumnya dari 10% HES (200/0.5) di populations.27 pasien yang sama Dalam, acak, studi terkontrol buta, yang disebut kristaloid dibandingkan Hydroxyethyl Pati Trial (DADA), melibatkan 7000 orang dewasa di ICU, penggunaan 6% HES (130/0.4), dibandingkan dengan garam, tidak dikaitkan dengan signifikan perbedaan dalam tingkat kematian pada 90 hari (risiko relatif, 1,06, 95% CI, 0,96-1,18, P = 0,26). Namun, penggunaan HES dikaitkan dengan 21% peningkatan relatif signifikan dalam tingkat terapi pengganti ginjal. Kedua sidang Skandinavia dan DADA menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam poin hemodinamik resusitasi end jangka pendek, selain dari peningkatan sementara tekanan vena sentral dan persyaratan vasopressor lebih rendah dengan HES di DADA. Rasio diamati dari HES untuk kristaloid dalam ujicoba tersebut adalah sekitar 1:1.3, yang konsisten dengan rasio albumin: saline dilaporkan dalam study SAFE dan buta, acak, percobaan baru lainnya terkontrol HES.

Output urin pada pasien dengan risiko rendah untuk cedera ginjal akut, tetapi dengan peningkatan paralel dalam kadar kreatinin serum pada pasien pada peningkatan risiko untuk cedera ginjal akut. Selain itu, penggunaan HES dikaitkan dengan peningkatan penggunaan produk darah dan tingkat peningkatan efek samping, terutama pruritus Apakah hasil ini digeneralisasikan untuk penggunaan larutan koloid semisintetik lainnya, seperti gelatin atau polygeline persiapan, tidak diketahui. Sebuah studi observasional terbaru telah mengangkat kekhawatiran tentang risiko cedera ginjal akut terkait dengan penggunaan gelatin solution. Namun, solusi ini belum diteliti dalam kualitas tinggi, percobaan acak terkendali sampai saat ini. Dengan memperhatikan bukti saat ini kurangnya manfaat klinis, potensi nefrotoksisitas, dan peningkatan biaya, penggunaan koloid semisintetik untuk resusitasi cairan pada pasien sakit kritis sulit untuk membenarkan. Kristaloid Natrium klorida (garam) adalah solusi kristaloid yang paling umum digunakan pada basis global, khususnya di Amerika Serikat. Normal (0,9%) garam mengandung natrium dan klorida dalam konsentrasi yang sama, yang membuatnya isotonik dibandingkan dengan cairan ekstraseluler. Istilah "normal saline" berasal dari studi-sel darah merah lisis oleh ahli fisiologi Belanda Hartog Hamburger pada tahun 1882 dan 1883, yang menunjukkan bahwa 0,9% adalah konsentrasi garam dalam darah manusia, daripada konsentrasi sebenarnya dari 0,6%. Perbedaan ion kuat dari 0,9% saline adalah nol, dengan hasil bahwa pemberian volume besar hasil garam dalam metabolik hiperkloremik acidosis.Efek samping seperti immune dan disfungsi renal telah dikaitkan dengan fenomena ini, meskipun konsekuensi klinis efek ini adalah unclear. Kekhawatiran tentang natrium dan kelebihan air yang berhubungan dengan garam resusitasi telah menghasilkan konsep " volume kecil " resusitasi kristaloid dengan penggunaan saline hipertonik (3 %, 5 %, dan 7,5 %) solusi. Namun, penggunaan awal salin hipertonik untuk resusitasi, terutama pada pasien dengan

cedera otak traumatis, belum membaik baik jangka pendek atau jangka panjang outcomes. Kristaloid dengan komposisi kimia yang mendekati cairan ekstraselular telah disebut " seimbang " atau " fisiologis " solusi dan adalah turunan dari aslinya Hartmann dan solusi Ringer. Namun, tidak ada solusi proprietary yang baik benar-benar seimbang atau fisiologik (Tabel 1). Larutan garam seimbang relatif hipotonik karena mereka memiliki konsentrasi natrium lebih rendah dari cairan ekstraselular. Karena ketidakstabilan solusi yang mengandung bikarbonat dalam wadah plastik, anion alternatif, seperti laktat, asetat, glukonat, dan malat, telah digunakan. Administrasi yang berlebihan dari larutan garam seimbang dapat mengakibatkan hiperlaktatemia, alkalosis metabolik, dan hipotonisitas (dengan ditambah sodium lactate) dan kardiotoksisitas (dengan asetat). Penambahan kalsium dalam beberapa solusi dapat menghasilkan mikrotrombin dengan

citratecontaining transfusi - sel darah merah. Mengingat kekhawatiran tentang kelebihan natrium dan klorida yang terkait dengan normal saline, larutan garam seimbang semakin direkomendasikan sebagai lini pertama resusitasi cairan pada pasien yang menjalani operasi, pasien dengan trauma, dan pasien dengan ketoasidosis diabetikum. Resusitasi dengan larutan garam seimbang merupakan elemen kunci dalam pengobatan awal pasien dengan luka bakar, meskipun ada kekhawatiran tentang efek samping dari kelebihan cairan, dan strategi "hipovolemia permisif" pada pasien tersebut telah teradvokasi. Sebuah studi observasional cocok-kohort membandingkan tingkat komplikasi utama di 213 pasien yang hanya menerima 0,9% saline dan 714 pasien yang hanya menerima larutan garam seimbang kalsium bebas (PlasmaLyte) untuk penggantian kehilangan cairan pada hari surgery. Penggunaan larutan garam seimbang dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam tingkat komplikasi utama (rasio odds, 0,79, 95% CI, 0,66-0,97, P <0,05), termasuk insiden lebih rendah infeksi pasca operasi, terapi ginjal pengganti, darah transfusi, dan investigasi asidosis terkait.

Dalam single-center, sekuensial, studi observasional ICU, penggunaan strategi cairan klorida-restriktif (menggunakan solusi yang seimbang laktat dan kalsium bebas) untuk menggantikan cairan intravena kaya klorida (0,9% salin, gelatin succinylated, atau 4% albumin) dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam insiden cedera ginjal akut dan tingkat terapi ginjal pengganti. Mengingat meluasnya penggunaan saline (> 200 juta liter per tahun di Amerika Serikat saja), data ini menunjukkan bahwa uji coba, acak terkontrol memeriksa keamanan dan kemanjuran garam, dibandingkan dengan larutan garam seimbang, dibenarkan.

Tabel 2. Rekomendasi untuk Resusitasi Cairan Ill Pasien Akut. Cairan harus diberikan secermat dengan pemberian obat intravena lainnya. Mempertimbangkan jenis, dosis, indikasi, kontraindikasi, potensi toksisitas, dan biaya. Resusitasi cairan adalah komponen dari suatu proses fisiologis yang kompleks. Mengenali cairan yang paling mungkin hilang dan mengganti cairan yang hilang dalam volume yang setara. Mempertimbangkan natrium serum, osmolaritas, dan status asam-basa ketika memilih cairan resusitasi. Mempertimbangkan keseimbangan cairan kumulatif dan berat badan aktual ketika memilih dosis cairan resusitasi. Mempertimbangkan penggunaan katekolamin sebagai penanganan awal terapi syok. Kebutuhan cairan yang berubah dari waktu ke waktu pada pasien sakit kritis. Dosis kumulatif resusitasi dan pemeliharaan cairan berhubungan dengan edema interstitial. Edema patologis dikaitkan dengan suatu hasil yang merugikan. Oliguria adalah suatu respon normal terhadap hipovolemia dan tidak boleh digunakan hanya sebagai pemicu atau titik akhir untuk resusitasi cairan, terutama pada periode pasca-resusitasi. Penggunaan dipertanyakan. Penggunaan cairan hipotonik pemeliharaan dipertanyakan setelah dehidrasi telah diatasi. Pertimbangan khusus berlaku untuk berbagai kategori pasien. Pasien dengan perdarahan memerlukan kontrol perdarahan dan transfusi dengan sel darah merah dan komponen darah sesuai indikasi. Isotonik, larutan garam seimbang adalah cairan resusitasi awal pada kebanyakan pasien akut. Pertimbangkan saline pada pasien dengan keadaan hipovolemia dan alkalosis. Pertimbangkan albumin selama resusitasi awal pada pasien dengan sepsis berat. Saline atau kristaloid isotonik yang diindikasikan pada pasien dengan cedera otak traumatis. tantangan cairan dalam periode pasca-resusitasi ( 24 jam)

Albumin tidak diindikasikan pada pasien dengan cedera otak traumatis. Hydroxyethyl pati tidak diindikasikan pada pasien dengan sepsis atau yang berisiko untuk cedera ginjal akut. Keamanan koloid semisintetik lainnya belum ditetapkan, sehingga penggunaan solusion ini tidak dianjurkan. Keamanan saline hipertonik belum ditetapkan. Jenis yang sesuai dan dosis cairan resusitasi pada pasien dengan luka bakar belum ditentukan.

Dosis dan Volume Persyaratan dan respon terhadap resusitasi cairan sangat bervariasi pada setiap penyakit kritis. Tidak ada pengukuran fisiologis atau biokimia tunggal memadai yang mencerminkan kompleksitas kekurangan cairan atau respon terhadap resusitasi cairan pada penyakit akut. Namun, sistolik hipotensi dan oliguria terutama banyak digunakan sebagai pemicu untuk mengelola " tantangan cairan, " mulai dari 200 sampai 1000 ml kristaloid atau koloid untuk pasien dewasa. Penggunaan cairan resusitasi kristaloid dan koloid, sering diresepkan oleh anggota paling junior dari tim klinis, selain hipotonik " pemeliharaan " cairan, menyebabkan peningkatan dosis kumulatif natrium dan air yang berlebihan. Peningkatan ini terkait edema interstitial dengan disfungsi organ yang ditimbulkan. Hubungan antara peningkatan keseimbangan cairan positif kumulatif dan efek yang merugikan jangka panjang telah dilaporkan pada pasien dengan sepsis. Dalam uji coba liberal dibandingkan strategi cairan diarahkan pada tujuan atau terbatas pada pasien dengan sindrom gangguan pernapasan akut (terutama pada pasien

perioperatif), strategi pembatasan cairan dikaitkan dengan berkurangnya morbiditas. Namun, karena tidak ada konsensus mengenai definisi dari strategi ini, uji coba berkualitas tinggi pada populasi pasien tertentu yang dibutuhkan. Meskipun penggunaan cairan resusitasi adalah salah satu intervensi yang paling umum dalam kedokteran, cairan resusitasi tidak tersedia saat ini dapat dianggap ideal. Dengan memperhatikan bukti kualitas tinggi baru-baru ini, penilaian kembali bagaimana cairan resusitasi digunakan pada pasien akut sekarang diperlukan (Tabel 2). Pemilihan, waktu, dan dosis cairan intravena harus dievaluasi secermat dalam kasus pada setiap obat intravena lainnya, dengan tujuan untuk memaksimalkan efektivitas dan meminimalkan toksisitas iatrogenik.