PROCURATION POUR LE RETRAIT DE MON DIPLOME ou Attestation de Russite

Je soussign (nom prnom) :

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N le :
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___
Titulaire de la C.I.N N : ________________
Diplm
de :______________________________________________________________________________
Donne procuration
Mlle_________________________________________________________________
Pour retirer mon original de Diplme ou (Attestation de Russite) .

Fait :.
Signature :

P.J. :
Photocopie de ma pice didentit.
Original de lattestation provisoire

, le : ../../.