En la ciudad de Quetzaltenango, el da ________ de _________________ del ao dos mil ________, siendo las __________ horas con __________ minutos,

Yo: ______________________________________________, Notario (egresado de la Universidad de San Carlos de Guatemala), constituido en mi oficina profesional ubicada en la ______________________________de la zona _____ de esta ciudad, a solicitud del estudiante de la Divisin de Ciencias Jurdicas y Sociales del Centro Universitario de Occidente de la Universidad de San Carlos de Guatemala: __________________________________________, por este acto, presto declaracin testimonial, en relacin al Examen Tcnico Profesional, para hacer constar la PROBIDAD, HONRADEZ Y BUENOS ANTECEDENTES del estudiante indicado. Procedo de la manera siguiente: PRIMERO: Bajo juramento, y enterado de lo relativo a la pena por el delito de FALSO TESTIMONIO, declaro: a) que tengo el nombre anotado, soy de ___________________ aos de edad, Abogado y Notario, vecino de __________________________, con domicilio y residencia en la ________________________________ de la zona ___________ de esta ciudad; b) que no tengo inters directo ni indirecto en declarar y prometo decir solamente la verdad; c) que desde hace _______________ aos conozco al solicitante y que no tengo relaciones de parentesco ni amistad ntima, que pueda afectar la imparcialidad de esta declaracin. SEGUNDO: Que el tiempo que tengo de conocerlo, me permite afirmar acerca de sus buenos antecedentes, su honradez y su probidad. Termino la presente, en el mismo lugar y fecha de su inicio, quince minutos despus, leo lo escrito y bien enterado de su contenido, objeto, validez y efectos legales, lo acepto, ratifico, sello y firmo, quedando contenida la presente acta en una hoja de papel, solo impresa en el anverso. DOY FE. POR MI Y ANTE MI: DEBE TRAER TIMBRES