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Ministrio da Sade do Brasil Secretaria Nacional de Vigilncia em Sade Sistema de Notificao de Agravos de Notificao (SINAN)

Doena de Chagas Aguda*

Manual Prtico de Subsdio Notificao Obrigatria no SINAN
Nota inicial: notificao obrigatria da ocorrncia de casos da doena de Chagas aguda (DCA) em seres humanos justifica-se plenamente nos objetivos da consolidao da vigilncia epidemiolgica desta importante endemia latino -americana. Ao contrrio, no se indica a notificao de casos crnicos da enfermidade, pois, diante da lenta evoluo da parasitose, tal informao nada acrescenta aos estudos epidemiolgicos da doena, e, principalmente, no desencadeia nenhuma medida efetiva de vigilncia. O presente manual, de natureza essencialmente prtica, foi elaborado a partir de uma oficina de especialistas e pretende clarear conceitos e procedimentos que instrumentem a notificao da doena de Chagas aguda. Pretende tambm evitar a notificao de casos crnicos que tem acontecido com relativa freqncia em nosso Pas, causando distrbios desnecessrios no Sistema. 1. Introduo o Brasil e outros pases do Cone Sul cada vez menos expressiva a incidncia da doena de Chagas, em razo do continuado controle de triatomneos domiciliados e de rigorosa seleo de doadores de sangue, fatos aliados ao esvaziamento demogrfico e modernizao das zonas rurais. Como resultado, cada vez mais rara e excepcional dever ser a deteco da forma aguda da doena entre ns nos prximos anos, esperando-se que a mesma se restrinja a eventuais casos de transmisso congnita e a espordicas situaes de transmisso vetorial ou oral em reas sob vigilncia e ambientes silvestres, inclusive da Amaznia. Consequentemente, devem decrescer as taxas de infeco chagsica entre doadores de sangue e mulheres em idade frtil, portanto reduzindo -se ainda mais as chances de novos casos de transmisso transfusional e congnita 10 23. Por tudo isto, prev-se uma natural diminuio da visibilidade da doena, especialmente em sua fase aguda, o que levou a Secretaria de Vigilncia da Sade a preparar este pequeno manual, destinado aos mdicos e autoridades de Sade do Brasil. Sua formulao pretende ser ao mximo simples e objetiva, restrita DCA especialmente nos tpicos de sua deteco, caracterizao e formalizao de sua notificao. Pela oportunidade, no entanto, estenderam-se alguns aspectos prticos do manejo do paciente e seu tratamento especfico, como forma de ampliar o benefcio do diagnstico ao caso em questo. Ao final, uma listagem de referncias bibliogrficas acessveis subsidia o presente texto e pode servir para aprofundamento do leitor. inteno do Ministrio da Sade que se proceda a reviso peridica do manual, com vistas a sua constante atualizao. Crticas e sugestes so necessrias e muito bem aceitas **. A DCA corresponde ao perodo inicial da infeco pelo Trypanosoma cruzi no homem e em vrios mamferos, podendo apresentar-se aparente ou inaparente. Define -se basicamente pela alta parasitemia detectvel por exames parasitolgicos diretos do sangue, tendo durao geralmente efmera no ser humano (entre trs e oito semanas), podendo ser letal em crianas de baixa idade e indivduos imuno comprometidos ou evoluir para uma forma crnica de longa dura o que se caracteriza por baixssima parasitemia e um elevado e consistente teor de anticorpos da classe IgG (Fig. 1) 1 2 4 7 8 12. Quando especifica e adequadamente tratada, a DCA pode curar-se em propores que variam geralmente entre 30 e 90%, nas casusticas mais conhecidas 3 6 16 1 7 19 . H grande interesse e importncia na deteco e notificao da DCA, no somente pela caracterstica de sua vulnerabilidade ao tratamento, mas tambm Texto base de Joo Carlos Pinto Dias, revisado por um grupo de especialistas em junho de 2004: Afonso Dinis Costa Passos (Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, USP), Aluizio Prata (Faculdade de Medicina do Tringulo Mineiro, Uberaba), Alejandro Luquetti Ostermayer (Faculdade de Medicina da UFGO, Goinia), Joo Carlos Pinto Dias (Centro de Pesquisas Ren Rachou, FIOCRUZ), Jos Rodrigues Coura (Instituto Oswaldo Cruz, FIOCRUZ), Mrcio da Costa Vinhaes ( SVS, Ministrio da Sade) e Vanize de Oliveira Macedo (Faculdade de Medicina da UNB, Braslia). Secretaria: Antnia Lins ** Correspondncia para: SECRETARIA DE VIGILNCIA DA SADE. DEPARTAMENTO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA/CGDT/COVEV/DOENA DE CHAGAS. Endereo: SAS Quadra 4 Bloco N Sala 726, CEP 70.070-040, Braslia-DF.
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para propiciar ao Sistema de Sade a oportunidade de realizar pa rte importante da vigilncia tripanossomase. Cada caso novo da doena pressupe transmisso ativa e, segundo diversas investigaes, soe significar a possibilidade de outros casos agudos da infeco estarem ocorrendo no mesmo perodo e lugar, em circunstncias semelhantes, o que pode ser detectado e contornado mediante aes objetivas de vigilncia epidemiolgica 19 2 3. 2. Epidemiologia geral no Brasil (enfoque na DCA) . ndubitavelmente, a maioria dos casos de DCA em nosso pas sempre passou des apercebida, fato j assinalado por Carlos Chagas nos alvores de sua descoberta. Seja por problemas de acesso, capacitao dos mdicos e caracterizao clnica, seja por deficincias de diagnstico laboratorial ou pelo predomnio de uma grande maioria de casos ligo-sintomticos e inaparentes, mesmo nas pocas dos maiores ndices de triatomneos domiciliados (primeira metade do sculo XX) a proporo de casos agudos detectados da tripanossomase sempre foi imensamente menor que a de crnicos 1 5 8 11 20. De modo geral, a total maioria dos casos agudos registrados no Brasil dependeu de transmisso pelo triatomneo vetor, basicamente correspondendo quadros clnicos sintomticos de indivduos de baixa idade. Em geral foram detectados no vero, em regies ond e se registraram triatomneos domiciliados, especialmente das espcies Triatoma infestans, Panstrongylus megistus, Triatoma brasiliensis, Triatoma pseudomaculata e Triatoma sordida. Como elemento comum, o mbito da ocorrncia o rural, envolvendo populaes pobres e casas de m qualidade 10. A partir principalmente dos anos 1980, mediante otimizao e priorizao do programa de controle pelo Ministrio da Sade, reduziu-se significativamente a densidade de triatomneos domiciliados no Pas e virtualmente desapareceram os registros de casos agudos por via vetorial, encontrando-se hoje a maioria dos Municpios em estado de vigilncia epidemiolgica . No obstante, subsistem triatomneos silvestres e mesmo alguns focos domsticos residuais que podem originar eventuais casos agudos. Via de regra, nos casos de transmisso vetorial, o perodo de maior incidncia de DCA vai de setembro a maro para o Brasil e a Argentina, poca mais quente e de maior umidade, fatores estes que favorecem maior atividade biolgica do s triatomneos domiciliados 8 10 12 20. De sua parte, a transmisso transfusional foi drasticamente reduzida no Brasil desde o final dos 1980, merc de rigorosa e sustentada poltica nacional de sangue e hemo derivados, que obriga a seleo pr-transfusional de doadores em todo o pas. Por sua vez, a transmisso congnita tem sido de reduzida incidncia no Brasil (estimada em menos de 1,0% de risco de ocorrncia entre gestantes chagsicas), reduo esta cada vez mais acentuada a partir do controle vetorial que tem feito diminuir as taxas de prevalncia da infeco entre as novas geraes de mulheres frteis 10 . Outras formas de transmisso da doena de Chagas humana so consideradas secundrias e bem mais raras, como as de via oral, por acidente de laboratrio e por transplantes de rgos a partir de doadores chagsicos (especialmente transplantes renais), devendo sempre ser investigadas quando da deteco de um caso agudo 1 10 20 23. Em particular, a via oral tem sido registrada em episdios coletivos que pressupe fatores causais comuns, como ocorrido em Teutnia (Rio Grande do Sul), em Catol do Rocha (Paraba) e em vrios surtos micro-epidmicos (geralmente familiares) registrados nos ltimos lustros na Amaznia Oriental Brasileira 1 0. J para a transmis so transfusional, os casos tm sido de rara e difcil deteco, geralmente dispersos ao longo do ano e mais das vezes em adultos, no discriminando sexo. Quanto aos acidentes de laboratrio, tm esporadicamente ocorrido a partir de material contaminado (fezes de triatomneos, culturas de T. cruzi, manejo de animais em experimentao, centrifugao de diferentes materiais infectados, etc.). Um resumo geral dos mecanismos de transmisso da doena de Chagas humana encontra-se no anexo 1 deste manual. Em sua histria natural, a DCA apresenta um perodo de incubao que varia de 5 a 10 dias na via vetorial e tempos maiores (at 3 meses ou mais) na transfusional 124 . A transmisso congnita pode realizar-se em qualquer momento da gestao, inclusive na hora do parto, parecendo ser mais freqente sua ocorrncia entre o 4 e o 9 ms, atravs da placenta 4 14 . A morbimortalidade da DCA guarda em geral relao direta com a idade do paciente. Via de regra, quanto mais jovem este, tanto mais grave e clinicament e exuberante o quadro clnico da enfermidade, assim como maior a letalidade, como bem observado em 364 casos agudos estudados em Bambu, Minas Gerais, todos de transmisso vetorial. Por exemplo, naquela casustica de indivduos sem tratamento especfic o, faleceram no total 8,3% dos pacientes, sendo 19,8% na idade de 0 a 2 anos, 6,7% entre 3 e 5 anos, 3,5% entre 6 e 10 anos e 0,0% acima de 10 anos. A maioria absoluta das mortes por DCA foi devida a insuficincia cardaca congestiva aguda, por miocardite aguda chagsica, associando-se 10% de meningoencefalite devida ao T. cruzi, nestes casos fatais 8 11 12.

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3. Aspectos anatomopatolgicos, imunolgicos e fisiopatogenticos. forma aguda da doena de Chagas corresponde fase inicial da tripanossomase americana no hospedeiro vertebrado, tratando-se basicamente de uma infeco generalizada pelo T. cruzi. No homem, o parasito penetra atravs da pele lesionada (pela prpria picada do triatomneo) ou por mucosas ntegras, ou injetado na corrente sangnea, na via transfusional. No stio de entrada da via vetorial ocorre penetrao em clulas principalmente do sistema fagoctico - mononuclear e/ou do prprio tegumento, realizando-se um ciclo focal de poucos dias, de onde o flagelado se propagar ao resta nte do organismo por via hematognica e linftica. Leses tpicas no stio de penetrao (porta de entrada) tm surgimento entre dez e quinze dias aps a inoculao, tratando-se de uma reao de hipersensibilidade mediada por clulas. Descreve -se a uma reao proliferativa com fibroblastos, clulas endoteliais e macrfagos (parasitados ou no), alm de congesto e edema, configurando focos de paniculite e posteriormente reaes granulomatosas 2. Disseminado o parasito, haver multiplicao importante do mesmo em vrios rgos e tecidos, ocorrendo como caracterstica fundamental uma intensa parasitemia, detectvel por exames parasitolgicos diretos 1 2 4 1 3. Com a evoluo do quadro, o nvel de parasitemia ser modulado principalmente pelo teor de anticorpos da classe IgG, que comeam a emergir a partir da segunda semana de infeco e alcanam seus nveis mximos, em plateau, ao fim da terceira ou quarta semana, assim permanecendo nos indivduos no curados at o fim da vida. Tais padres se observam na Figura 1, onde a curva de parasitemia alta na DCA (com nveis baixos de AC), acontecendo o inverso na fase crnica **.

Figura 1 DINMICA DA RESPOSTA HUMORAL (IgG) AO PARASITO EM DOENA DE CHAGAS AGUDA FASE AGUDA FASE CRNICA

PARASITEMIA

ANTICORPOS

DIAS, SEMANAS

ANOS

A resposta imune na DCA ser constituda de hipersensibilidade celular no stio de entrada e de reao inespecfica inicial, atravs de macrfagos e neutrfilos. Anticorpos heterfilos inatos denominados anti-Gal so capazes de reconhecer o T. cruzi e a ele se ligarem, apresentando atividade ltica. A formao de anticorpos especficos da classe IgM relativamente precoce, in iciando-se ao fim da primeira semana e mantendo nveis altos durante toda a fase aguda, o que pode ajudar no diagnstico etiolgico da DCA. Ao nvel celular, a infeco pelo T. cruzi resulta basicamente em ativao policlonal linfocitria. A invaso de macrfagos do hospedeiro por tripomastigotas inicia a resposta inata pelo recrutamento e ativao de clulas NK e linfcitos T, envolvendo a secreo de interleucina 12 e fator de necrose tumoral pelos macrfagos. J as clulas NK atuam sobre os macrfagos, induzindo a produo de xido Ntrico e a eliminao de formas intracelulares do parasito 2 4 19 Experimentalmente, animais com deficincia na maturao de linfcitos T e B desenvolvem a imunidade inata, mas no a adquirida. Por sua vez, animais deficie ntes em linfcitos T CD4 e T CD8 sero muito mais suscetveis infeco pelo T. cruzi, apresentando alta mortalidade e parasitemia 2 19.
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O padro da Figura 1 pode modificar-se nos casos de reativao da parasitemia por imunodepresso (como nos casos crnicos de co-infeco com o HIV quando h queda importante de CD4), onde h nova elevao da curva parasitmica e persistem os nveis de AC.

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No mbito histolgico da DCA, as formas amastigotas do T. cruzi sero encontrados em vrios tecidos e clulas, como na camada muscular de vrios segmentos do tubo digestivo, no miomtrio, nas paredes da veia central da supra renal, na musculatura estriada em geral, no SNC, etc., conformando -se nestes stios uma reao inflamatria focal. No miocrdio, em particular, a resposta usualmente mais intensa, apresentando carter difuso e mais intenso, no apresentando correlao de intensidade com o grau do parasitismo. Ao microscpio vem-se intenso infiltrado mononuclear e edema, dissociando as fibras cardacas, as quais podem exibir graus diversos de destruio e alteraes regressivas, sendo os parasitos facilmente encontrados (Fig. 3). A reao inflamatria exerce papel fundamental na patogenia da doena, desencadeando-se aps a rotura dos primeiros pseudocistos, a partir provavelmente de antgenos de parasitos em degenerao. Predominam a pequenos linfcitos, linfcitos NK, macrfagos e plasmcitos. Na DCA ocorre uma microangioplastia devida a leses endoteliais, com agregao plaquetria e microtrombose. Clinicamente, no corao, a DCA se caracteriza por uma miocardite aguda, com tendncia insuficincia cardaca, exteriorizando os casos mais graves por descompensao, sinais eletrocardiogrficos de sofrimento (desordens da repolarizao, alongamento de PR) e cardiomeg alia (ao RX) 2 4 20. Ao nvel do SNC haver meningo -encefalite difusa nos casos mais graves 2 12. A evoluo dos infiltrados focais ou difusos se faz lentamente, ocorrendo deposio de colgeno em maior ou menor intensidade. J ao longo do sistema nervoso autnomo, haver destruio de gnglios e neurnios do SNA, predominando leses do para-simptico intra mural no tubo digestivo, ureteres, bexiga, etc., atravs de ganglionite e peri-ganglionite 2 4. O tratamento especfico soe abortar a evoluo clnico-patolgica, destruindo maciamente parasitas sangneos e endocelulares, o que resulta rapidamente na defervescncia do processo inflamatrio agudo 2 4 18 23 . No sobrevindo a morte, todo o processo inflamatrio regredir progressivamente, em paralelo co m a diminuio da parasitemia e com a ascenso dos anticorpos 1 2 . Caracterizar-se o trmino da fase aguda quando os parasitos circulantes no mais forem detectados aos exames parasitolgicos diretos. Para pacientes no tratados, em algumas semanas o quadro febril decrescer em forma de lise, nos casos mais tpicos de DCA 1 8 18. As figuras 2 e 3, a seguir, mostram aspectos do T. cruzi em sangue perifrico e no miocrdio de pacientes com doena de Chagas aguda.

Figura 2A T.Cruzi em esfregao corado de sangue de criana com doena de Chagas aguda. (Arquivo do Dr. E. Dias, FIOCRUZ Bambu, MG.)

Figura 2B Formas sanguneas de T.cruzi em caso mortal de doena de Chagas aguda, vistas em gota espessa. (Arquivos do Posto Avanado Emmanuel Dias, FIOCRUZ Bambu, MG.)

Figura 3. Corte do miocrdio de caso agudo fatal. Em A nota-se uma fibra muscular intensamente parasitada por amastigotas de T.cruzi, sem reao inflamatria em torno dela. Em B observa-se um foco de miocardite no contendo parasitos. Este campo microscpico corresponde a uma zona na vizinhana imediata da fibra parasitada observada em A. (Arquivos do Posto Avanado Emmanuel Dias, FIOCRUZ Bambu, MG.) 4. Aspectos clnicos

ia de regra, a DCA se apresenta oligossintomtica, sabendo-se que, em rea endmica, a imensa maioria dos casos agudos passam desapercebidos. A clnica do paciente agudo tem carter pleomrfico, sendo mais aparentes, severos e floridos os casos de menor idade, especialmente abaixo dos dois anos 1 7 18. Praticamente em todos os casos descritos na Literatura, aparentes ou inaparentes, foi detectada febre, sendo mais chamativos os quadros febris prolongados (at trs ou quatro semanas), tratando-se de febre constante (freqentes pequenos picos vespertinos) e os cilante entre 37,5 e 38,0 grau Celsius 18 (Fig. 4).

Figura 4. Curva trmica evidenciando febre de durao prolongada com elevao vespertina e sua defervecncia em lise. Paciente com 15, anos. Arquivos do Prof Anis Rassi, Goinia 18 Nas crianas (maioria dos casos agudos descritos), freqente um estado geral comprometido, com presena de adinamia, palidez e astenia, mormente nas duas primeiras semanas dos pacientes sintomticos 1 4 18 20 . Nos casos de transmisso vetorial podem aparecer os chamat ivos sinais de porta de entrada, ou chagomas de inoculao, sendo o mais indicativo deles o complexo oftalmo -ganglionar, conhecido como sinal de Romaa (Fig. 5). Via de regra, trata-se geralmente de edema bi-palpebral unilateral, com dacrioadenite e adenopatia satlite pr auricular, que correspondem, no total, a uma reao imunolgica complexa penetrao e difuso do parasito na conjuntiva e adjacncias , perdurando por algumas semanas mesmo aps a queda do quadro febril. Embora altamente chamativo e presente na maioria dos casos descritos, o sinal de Romaa no aparece em mais do que 10% dos casos agudos ocorridos 1 7 12

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18 . Alm disto, importa assinalar que vrios agravos e patologias oculares/perioculares podem apresentar se mui similarmente ao sinal de Romaa, tais como: miases, conjuntivites bacterianas, ordolos, reao picada de insetos (inclusive dos prprios barbeiros), traumatismos, trombose de seio cavernoso, etc. A Figura 6 (do Prof. Anis Rassi) ilustra o diagnstico diferencia l do complexo oftalmo-ganglionar ( in 1 ).

Figura 5. Doena de Chagas aguda. Complexo oftalmoganglionar (Sinal de Romaa). (Foto cedida pelo Prof. Samuel Pessoa, arquivo do Centro de Pesquisas Emmanuel Dias, FIOCRUZ Bambu, MG.)

Figura 6. Doena de Chagas aguda. O diagnstico diferencial do sinal de Romaa. a) sinal de Romaa; b) abscesso na regio frontal; c) conjuntivite aguda; d) celulite orbitria; e) traumatismo. (Foto cedida pelo Prof. Anis Rassi, Faculdade de Medicina da UFGo, Goinia. Publicada em 1979 no livro Trypanosoma cruzi e doena de Chagas . Brener, Z. e Andrade, Z.A. [coord.]. Guanabara Koogan, Ed., Rio de Janeiro.) Outros chagomas de inoculao soem aparecer nos membros, tronco e face, geralmente correspondendo a uma leso furunculide levemente elevada, no supurativa, de dimetro variado (alguns centmetros), hipermica e/ou hipercrmica, que se mostra descamativa aps duas ou trs semanas (Fig. 7). O quadro clnico da DCA, como j assinalado, pleomrfico e se apresent a com maior intensidade nos indivduos de baixa idade, pontificando a febre, a taquicardia persistente, a micro -poliadenopatia, os sinais de porta de entrada, o edema e a hpato-esplenomegalia (Fig. 8).

Figura 7. Doena de Chagas aguda. Chagoma de inoculao no dorso do antebrao direito. Leso eritemato- indurada, em fase de descamao (terceira semana da doena). (Arquivo do Dr. E. Dias, FIOCRUZ Bambu, MG.)

Figura 8. Criana com doena de Chagas aguda, apresentando edema, sinal de Romaa e hepatomegalia. (Arquivo do Dr. E. Dias, FIOCRUZ Bambu, MG.) Sintomatologia genrica e inespecfica envolvendo prostrao, diarria, vmitos, anorexia, cefalia e mialgias descrita na maioria dos casos aparentes 11 18 20. Via de regra se detectam sinais e/ou sintomas de miocardiopatia aguda, de varivel intensidade 1 7 8 18 20. Neste sentido, sempre est indicada a tomada do eletrocardiograma em casos suspeitos de DCA, devendo este exame idealmente ser realizado semanalmente ao longo da fase aguda 1 8 9 15 18. J o exame radiolgico mostrar cardiomegalia global de intensidade varivel e campos pleuro-pulmonares livres, em vrios casos, com regresso a partir da 3a. 18 semana 1 12 . A Figura 9 ilustra um caso agudo com cardiomegalia ao RX e alteraes eletrocardiogrficas sugestivas.

Figura 9. Cardiopatia aguda: grande cardiomegalia e alteraes da repolarizao ao ECG. (original dos Dres. Oscar Ledesma e Humberto Lugones Argentina). O quadro 1, a seguir, sumaria os principais sinais e sintomas descritos na Literatura para os casos agudos aparentes, correspondendo ao quadro 2 os achados eletrocardiogrfios de 180 pacientes diagnosticados em Bambu, MG 1 2. Um aspecto pouco estudado o da esofagopatia na DCA. Sabe -se que entre ns o esfago precocemente afetado pela infeco chagsica, mediante intensa desnervao intra -mural do sistema nervoso autnomo, principalmente na fase aguda. H relatos espordicos de sintomatologia especfica nesta fase, mormente a disfagia , registrando-se em alguns casos a comprovao radiolgica de esofagopatia aguda 18. J a colopatia (manifestao muito mais tardia), aparentemente nunca foi assinalada na DCA. Particularizando a transmisso congnita, a grande maioria dos casos totalmente assintomtica. No obstante, casos mais graves apresentam-se ou natimortos ou com variveis manifestaes clnicas, sobressaindo prematuridade, febre, hepato -esplenomegalia e sinais de cardiopatia aguda ou de comprometimento do SNC. Pode sobrevir a morte em 5 a 10% dos casos 4 14 .

Quadro 1: 1 4 12 18 2 0 PRINCIPAIS SINT OM AS E SINAIS D A DO EN A D E C HAG AS AG UD A E M C ASOS AP AR ENT ES Sinal ou sintoma Caractersticas gerais bsicas Observaes prticas O mais chamativo o sinal de Leses dermatolgicas eritemato-induradas, no purulentas, Sinal de porta de Romaa (ver abaixo). bipsia entrada (chagomas com descamao esfoliativa ao final da evoluo. Faltam em soem encontrar-se formas muitos casos. Indolores ou pouco dolorosas, cor violcea. de inolulao) amastigotas de T.cruzi Geralmente membros ou face. Adenopatia satlite freqente. intracelulares Defervescncia em lise. Chagoma de Romaa Edema bipalpebral unilateral, com adenopatia satlite e dcrio - Diagnstico diferencial: picada de inseto, miase, conjuntivites e adenite. Diminuio da fenda palpebral. Podem ocorrer prurido, lacrimejamento e dor local leve. Referido em mais de ordolos, traumatismo, celulite 50% dos casos descritos., deve corresponder a 10% ou menos orbitria, edema angioneurtico e trombose do seio cavernoso. dos casos agudos ocorridos Relativamente mais descritos na Outros tipos de Mais raros: metastticos ( distncia de uma inoculao Argentina 20 chagomas primria, geralmente via hematgena ou linftica) e lipogenianos (na bochecha). Febre Geralmente moderada (+38C) contnua, durando entre 7 e 30 Geralmente no melhora com dias. Pode ter picos de ascenso vespertinos. Mesmo os casos antitrmicos usuais.. inaparentes est presente, em durao e temperaturas menores. bipsia podem estar Adenopatia Geralmente pequenos e mltiplos linfonodos, em vrios parasitados. Geralmente plexos, endurecidos, no coalescentes e no supurados, hiperplasia linfocitria. Pode tambm presentes jusante dos chagomas de inoculao. persistir por meses apsa fase aguda Fazer diagnstico diferencial com Hpato e Cerca de 20 a 40% dos casos, idades mais baixas, geralmente a hepatomegalia de outras esplenomegalia com pequeno aumento de volume, vsceras endurecidas e entidades febris em nosso meio pouco dolorosas palpao. Concomitncia de congesto passiva e degenerao Pode superpor-se um edema por Edema generalizado Endurecido, elstico, difuso e frio, no deixa god. insuficincia cardaca Bastante precoce. Mais visvel no rosto, extremidades e bolsa escrotal. Edema local No ponto d penetrao do parasito. Acompanhado de Natureza inflamatria. Faz parte colorao avermelhada ou vermelho-violcea, com indurao do chagoma de inoculao ou de e discreto dolorimento chagomas metastticos. Estado geral Astenia, adinamia, palidez, choro continuado, fascies de Principalmente em crianas comprometido sofrimento. menores Sinais de miocardite Deteco varivel entre 5 e 50% dos casos, em Diferenciar com outras aguda. mdia.Taquicardia muito freqente, independente da curva miocardites agudas (reumtica, trmica. Pulso rpido, fino e rtmico. Ausculta pode mostrar toxoplasmtica, diftrica, txica, bulhas abafadas e eventualmente sopro sistlico de ponta, por sifiltica, etc) e com endocardites. leso oro-valvular ou conseqente dilatao de anis Histologicamente: inflamao valvulares. O ECG na DCA soe apresentar -se alterado em linfo-monocitria geralmente 30% ou mais dos casos referidos na Literatura sugestivo de difusa e predominantemente submiocardite aguda (alterao de T e aumento PR). Eventual endocrdica, com miocitolise e presena de icc (mau prognstico): cansao fcil, ortopnia, edema intercelular sendo o ritmo de galope e aumento da presso venosa. Ao RX, parasito facilmente encontrvel caracteristicamente cardiomegalia global (entre 15 e 60% dos nas mioclulas cardacas casos descritos) com campos pulmonares geralmente claros. Pode haver derrame pericrdico nos casos mais graves. Sinais de meningoPrincipalmente em crianas menores de 2 anos (1 10%), Pssimo prognstico, geralmente encefalite geralmente associada com cardiopatia manifesta. Liquor claro, encontrando-se necrpsia com parasitos. Opisttono, rigidez de nuca e outros sinais graves alteraes inflamatrias no tradicionais de meningismo. Como sintomatologia: vmitos encfalo e meninges. freqentes e repetidos (sem estado nauseoso), cefalia, agitao, estrabismo, obinubilao, prostrao, convulses, etc.

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Quadro 2. O E LET ROC ARDIOG R AM A E M C ASOS N O F AT AIS E F AT AIS D E DO EN A D E C HAG AS AG UD A # 12 REGIST R AD OS EM BAM BU, MG, BR ASIL

Alterao eletrocardiogrfica ECGs anormais Bloqueio A-V de 1o. grau Alteraes primrias de T Prolongamento de Q-T Alteraes de ST-T Baixa voltagem de QRS Alteraes de P Extrassstoles ventriculares Ritmo juncional Bloqueio completo de ramo direito

Casos no fatais (159 pacientes) No. % 60 37,7 32 20,1 28 17,6 12 7,5 4 2,5 7 4,4 4 2,5 3 1,9 1 0,6 0 0,0

Casos fatais (21 pacientes) No. % 18 85,7 7 33,3 7 33,3 1 5,7 4 19,0 8 38,1 1 4,8 1 4,8 0,0 0,0 2 9,5

Total (180 pacientes) No. % 78 43,3 39 21,7 35 19,4 13 7,2 8 4,4 15 8,3 5 2,,8 4 2,2 1 0,5 2 1,1

# - 82 % em idade menor de 10 anos, sendo significativamente mais alterados os ECGs de casos menores de 5 a nos de idade.

DCA inaparente: como j afirmava Carlos Chagas, nem todos os casos de DCA se apresentam na forma dos quadros clssicos descritos. Conforme um estudo prospectivo na Bahia (tese Glria Teixeira), casos agudos inaparentes de DCA foram descobertos mediante monitoramento sorolgico mensal de uma populao com exame inicial negativo, em rea sob forte presso de transmisso vetorial. Observou -se que mais de 60% dos casos de converso sorolgica eram ligo -sintomticos, sem sinais de porta de entrada, apresentando somente quadros febris passageiros, sendo rotulados de casos agudos inaparentes 21 . Em resumo, os principais elementos para a suspeita clnico -epidemiolgica em doena de Chagas aguda envolvem quadros febris agudos, em geral de durao prolongada. com micro-poliladenopatia, mais aparentes em crianas moradoras em zona rural. Quando presentes, os sinais de porta de entrada reforam a suspeita clnica, sendo tambm chamativos a taquicardia persistente e outros sinais de miocardiopatia aguda. No caso da transmisso transfusional, o antecedente de transfuso sangunea estar presente entre dez dias e trs meses antes da emerso dos sintomas, naturalmente faltando os sinais de porta de entrada. Na transmisso congnita, a sorologia materna se r positiva para anticorpos anti T. cruzi e a criana dever apresentar parasitos circulantes (uma sorologia convencional positiva num recm nascido de me infectada no significa infeco chagsica: ser sempre positiva at os 6 e 7 meses de vida, devido transferncia passiva de anticorpos maternos da classe IgG). 5. Evoluo e prognstico da DCA . e forma geral, os casos conhecidos de DCA que no falecem nesta fase evoluem para a remisso de sua sintomatologia clnica regredindo a febre em perodos variveis entre duas e doze semanas aps o diagnstico, a maioria entre 5 e 8 semanas 1 12 18 20 A remisso natural do quadro clnico faz-se lenta e progressivamente, permanecendo por at alguns meses a cardiomegalia, a poliadenopatia e a hpato-esplenomegalia. O tratamento especfico soe abreviar este tempo de evoluo, s vezes de forma dramtica, reduzindo rapidamente a parasitemia e fazendo cessar a febre e a taquicardia. Tanto nos casos de DCA inaparente como nos aparentes (com cardiopatia ou esofago patia), a imensa maioria dos pacientes acompanhados evoluiu para uma forma crnica indeterminada, caracterizada pela sorologia (e/ou parasitologia indireta) positiva, ausncia de sinais e sintomas e ECG e RX (corao, esfago e clon) normais. Em poucos pacientes, persistiram alteraes eletrocardiogrficas como alongamento de PR e alteraes de repolarizao, evoluindo diretamente o paciente para uma forma crnica cardaca. Nos casos acompanhados por trinta anos em Bambu, foi notria a correlao signific ativa da ocorrncia de cardiopatia crnica chagsica com os casos que apresentaram ECG alterado na fase aguda 8. Quando ocorre, a morte dos casos agudos d-se em geral nas trs primeiras semanas de doena manifesta, basicamente devida a insuficincia cardaca e/ou meningo-encefalite, sendo de mau prognstico as manifestaes de comprometimento do SNC, as grandes cardiomegalias e o ECG que evidencie arritmias extrassistlicas, bloqueios intra-ventriculares e baixa voltagem de QRS (ver quadro 2) 12 18. Quanto aos

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casos tratados especificamente e curados da infeco aguda, observaes brasileiras e argentinas de longo prazo no evidenciaram manifestaes tardias de compromentimento visceral (corao, esfago e colo) devidas ao T. cruzi 3 6 14 17 20 22. J para os casos de DCA tratados e no curados, eventuais benefcios clnicos a longo prazo seguem pendentes de demonstrao 6. 6. Diagnstico de Laboratrio

or definio, o achado bsico o do parasito em sangue circulante, atravs de exames parasitolgicos diretos. Mtodos parasitolgicos indiretos, mtodos sorolgicos e alguns exames complementares soem ser muito valiosos e ajudar no diagnstico, mas no caracterizam, em si, a DCA, sendo aqui mencionados para facilitar o manejo do caso, em situaes usuais da prtica clnica.

a) Mtodos parasitolgicos diretos. Dentre as diversas tcnicas, a mais simples a da microscopia direta sobre gota fresca de sangue , examinada entre lmina e lamnula, com ocular 10 e objetiva 40. O exame deve ser minucioso e abar car toda a lamnula, sendo positivo quando se encontra o parasito (geralmente em movimentao serpenteante entre as hemcias e leucocitos) com sua forma alongada, grande cinetoplasto e flagelo muito mvel (Figuras 2A e 2B). Diante da suspeita clnica, se negativo o primeiro exame, deve -se repeti- lo por trs ou quatro vezes ao dia, durante vrios dias, o que aumenta sobremaneira a chance do encontro do parasito 1 7 13 19 . Tambm pode usar-se a tcnica de gota espessa corada, como empregada para malria, mas que bem menos sensvel que o exame a fresco. A propsito, no muito raramente tem ocorrido o diagnstico ocasional de DCA pelo achado do parasito em esfregaos corados para contagem diferencial de leuccitos, em hemogramas de pacientes febris 10 . Desde os anos 1960, o diagnstico parasitolgico direto da DCA vem sendo aperfeioado com procedimentos de enriquecimento, sendo mais empregadas as tcnicas de micro-hematcrito (centrifugao e exame do creme leucocitrio) e de Strout (centrifugao do soro aps retirada do cogulo), que so minudenciadas na seo de anexos deste manual. Cabe ainda mencionar que a utilizao de tcnicas moleculares modernas, como a de PCR, permite detectar com grande sensibilidade e especificidade fraes do DNA do parasito. Mes mo podendo ser positivas tambm na fase crnica, revelam-se teis como auxlio diagnstico de DCA especialmente nos casos congnitos - quando estiverem disponveis 13 19 20 . b) Mtodos parasitolgicos indiretos 13 19 20. So tcnicas muito pouco disponveis nos servios comuns de atendimento mdico, geralmente reservando-se a centros de referncia e rgos de pesquisa. No conferem o diagnstico especfico da DCA, pois podem ser positivas na fase crnica da infeco No entanto, em recm nascidos e/ou crianas de muito baixa idade, um exame destes positivo ser indicativo da enfermidade aguda ou muito recente (por qualquer forma de transmisso) 9. Baseiam-se na amplificao do nmero de parasitos proveniente do material colhido (sangue ou lquor), em passagens por triatomneos (xenodiagnstico) meios de cultivo (hemoculturas) ou animais sensveis de laboratrio (sub -inoculao). Via de regra esta amplificao se otimiza entre 30 e 60 dias de incubao, principalmente no xenodiagnstico e nas hemoculturas, sendo demonstrado o parasito por microscopia nas fezes dos triatomneos, no meio de cultura ou no sangue e/ou tecidos dos animais inoculados. Uma caracterstica adicional importante para estas tcnicas que, na fase aguda, sua positividade costuma ser muito mais precoce (dez a quinze dias) e o nmero de parasitos muito maior que na fase crnica o que tem sentido prtico nas situaes habituais 9. c) Mtodos sorolgicos. No definem por si a DCA, como j assinalado, mas podem ajudar indiretamente no seu diagnstico, sendo tambm muito importantes nas investigaes epidemiolgicas do sistema de vigilncia. Na prtica esto muito difundidos e se baseiam em geral na deteco de anticorpos da classe IgG, caractersticos da fase crnica da infeco chags ica. Anticorpos da classe IgM so basicamente caractersticos da doena aguda, embora possam aparecer esporadicamente em alguns momentos da infeco crnica de alguns pacientes. Sua pesquisa, entretanto, complicada pela no disponibilidade da tcnica na total maioria dos servios e pelo alto custo e fcil deteriorao dos reagentes, fatos aliados a uma sensibilidade relativamente baixa da tcnica 13. Em termos prticos, a utilizao das tcnicas sorolgicas em DCA til para na ausncia de exames parasitolgicos positivos, pesquisar-se uma possvel evoluo do resultado a curto- mdio prazo: colhe-se material para uma primeira sorologia logo ao primeiro exame do paciente que, se negativa, dever ser repetida 20 a 30 dias aps. Uma soro -converso, neste caso,estar indicando uma doena aguda em curso ou j em fase de regresso 4 9 13.

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d) Exames histopatolgicos 2 9 12 18 19. No constituem rotina na prtica corrente, mas podem ser teis em algumas circunstncias, inclusive como achados ocasionais de prospeco de casos clnicos de etiologia obscura. Trata-se da deteco do T. cruzi em bipsias geralmente praticadas em leses dermatolgicas em esclarecimento, ou em linfonodos infartados de pacientes febris. Quando positivas, correspondem ao achado de formas amastigotas do parasito no interior de clulas do sistema macrofgico mononuclear, geralmente ocorrendo infiltrado linfo-monocitrio. No passado, alguns autores recomendavam bipsias musculares (panturrilha) em casos suspeitos de DCA, prtica inva siva hoje totalmente abandonada, por sua complexidade e baixa sensibilidade. J em necropsias esclarecedoras, nos casos de DCA mais das vezes se detectam o parasito e os infiltrados caractersticos ao nvel do miocrdio, tambm eventualmente do sistema ner voso central (quando ocorre meningo-encefalite). Tambm podem detectar-se sinais ativos de comprometimento do sistema nervoso autnomo, principalmente ao nvel do miocrdio e plexos intramurais do tubo digestivo, com destruio neuronal, ganglionite e peri-ganglionite. Resta mencionar que em casos de reativao da doena de Chagas em indivduos imuno -suprimidos, soe ser freqente o achado de grandes quantidades do parasito em leses dermatolgicas, no miocrdio e no SNC. e) Outros exames laboratoriais complementares de apoio diagnsticos que so teis na DCA e seu diagnstico diferencial 8 11 13 19. Diante da suspeita de um caso de DCA, geralmente febril, com ou sem sinais de porta de entrada, uma bateria mnima de exames complementares pode reforar a hiptese diagnstica e facilitar na indicao e/ou repetio das tcnicas especficas acima indicadas. Em sua maioria bastante difundidos e disponveis na rede bsica de sade, os principais a considerar sero (Quadro 3):
Quadro 3 EX AMES L ABOR AT ORI AIS AUXILI AR ES N O DI AG NST ICO E M AN EJ O D E C ASOS DE DO EN A D E C HAG AS AG UD A

Exame He mogra ma:

Resultado esperado em DCA Leucocitose e linfocitose . Anemia discreta ou srie vermelha normal.

Prote nas s ricas Provas de labili dade prot ica VHS Prote na C M ucoprote inas

Protena total dimunuida. Baixa discreta de albulmina e elevao de alfa 2 e gama -globulinas Positivas Levemente aumentada ou normal Pesquisa positiva ou negativa Normais

comentrios A linfocitose indicativa, com linfcitos atpicos. Eosinofilia discreta, ao final da DCA Diferenciar de febre tifide, monoinucleose infecciosa e linfomas. Diferenciar de leishmaniose visceral aguda Inespecficas Inespecfica Inespecfica Ajuda no diferencial com colagenopatias e doenas reumticas Idem (acima) Ajuda no diferencial de exantemticas com compromisso heptico Idem (acima) Auxilia no diferencial com afeces renais infecciosas como . Solicitar rotina e cultivo frente a sinais de meningismo Eliminar/adsorver com antimercapto-etanol. Diferenciar com mononuleose.

Fator a nt i- nc le o Ausente Tra ns ami nas es e CPK Normais ou discretamente elevadas Bili rrubi na Urina rotina Normal Albulminria discreta ou normal

L quo r Pesquisa de anticorpos heterfilos

Claro, clulas normais ou levemente aumentadas. Soe conter parasitos em alguns casos de DCA (deteco por cultura) Geralmente positiva

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7. Es que ma ge ral do diagns tico da D CA pa ra a prtica co rre nte na re ali dade bras ile ira. omo sumrio geral do tema do diagnstico, considerando-se os conhecimentos atuais e a disponibilidade habitual de nossos sistemas de sade, os procedimentos mais indicados seriam bastante simples e de mxima racionalidade, aptos a serem realizados na rede bsica de sade e em pequenos municpios. Neste sentido, o ponto de partida ser o mdico atendente, apoiado em laboratrio bsico que conte com microscpio bacteriolgico de luz, sendo excelente que se possa ainda subsidiar o exame com micro-hematcrito, hemograma e eletrocardiograma 9 15 . Evidentemente, na ausncia de mnimos recursos, pacientes com quadros clinicamente sugestivos devem ser trasladados to logo possvel para municpios ou unidades de sade mais capacitados e equipados. Os quadros 4 e 5, abaixo, resumem os procedimentos mais usuais em voga para DCA e transmiss o congnita, segundo especialistas 13 14 19 20
Quadro 4 ESQ UEM A PRT ICO DO P ROC EDIM ENT O DIAGNST ICO F RENT E A UM C ASO S USPEIT O D E DOEN A DE C HAG AS AG UD A, E M SER VIOS D A R ED E BSIC A DE S AD E

1.

2. 3. 4. 5.

6.

7. 8.

Pensar em DCA frente a situaes clnicas e epidemiolgicas sugestivas, tais como febre prolongada de etiologia obscura, sinais de porta de entrada (Romaa e outros), sinais de comprometimento miocrdico, recm nascido febril com hepato-esplenomegalia (filho de me chagsica), antecedente de vivenda infestada por triatomneos e/ou transfuso de sangue recente, etc.; Realizar exame a fresco imediato, repetindo trs a quatro vezes ao dia durante alguns dias face a resultados anteriores negativos; Procurar enriquecer a pesquisa direta realizando concomitantemente a tcnica de microhematcrito; Se no se dispuser de microscopia no local, pode-se colher gota espessa para exame em municpio vizinho, num esquema similar ao do exame a fresco (item 1, acima); Colher sangue venoso (ou capilar, em papel de filtro) para reali zar imediatamente a pesquisa usual de anticorpos da classe IgG por tcnicas convencionais (como imunofluorescncia (TIFi), hemaglutinao (HAi) e ELISA), repetindo este exame trs semanas aps: uma viragem do resultado indicar doena aguda. Se o primeiro exame for positivo, pode tratar-se de um momento tardio de fase aguda ou de um paciente j com doena de Chagas crnica, uma dvida que eventualmente pode ser dirimida atravs da clnica, da epidemiologia e de outros exames de laboratrio (especialmente parasitolgicos diretos); Se possvel, tentar pesquisa de AC anti T. cruzi da classe IgM. Se positivo, o resultado ser bastante sugestivo de DCA, especialmente quando a clnica e a epidemiologia forem compatveis; Sempre subsidiar o estudo do caso com ECG e hemograma completo, idealmente semanais. Realizar outros exames especficos para afastar outras etiologias face a doenas agudas com febre prolongada (diagnstico diferencial)

14

Quadro 5 14 ESQ UEM A DI AGN ST ICO SIMPLES FR ENT E A SUSP EIT A D E DOEN A DE C HAG AS CON G NIT A .

1. 2. 3. 4.

5.

Pensar nesta possibilidade em recm nascidos de mes infectadas, especialmente frente a quadros de prematuridade, febre prolongada, sinais de miocardite aguda e/ou de meningo encefalite, presena de hepato-esplenomegalia; Realizar sorologia convencional da me (idealmente j no pr natal). Se negativa, (exceto caso se trate de uma gestante em fase aguda inicial), evidentemente no haver transmisso de T. cruzi; Realizar a pesquisa direta (ou por micro-hematcrito) do parasito em sangue de cordo ou venoso (criana), repetindo-se como no item 02 do quadro 4, acima; Realizar uma sorologia convencional para a pesquisa de IgG anti T.cruzi na criana, que dever ser naturalmente positiva face transferncia passiva de anticorpos maternos, at os 4 ou 5 meses de vida, quando estes anticorpos so eliminados. Repetir a sorologia aos seis ou sete meses de idade a qual - sendo positiva - sugestiva de doena de Chagas congnita (ou recente, transmitida por outra via) o que indica tratamento especfico; Em centros e servios especializados, o a pesquisa de anticorpos da classe IgM pode ser til no diagnstico precoce de transmisso congnita, especialmente com resultados positivos (a tcnica altamente especfica mas deixa a desejar em sua sensibilidade). Tra tame nto e s pe cfico na D CA e se guime nto para co nt role de cura 1
3 4 6 16 1 7 20 22

9.

ncontra-se indicado em todos os casos agudos e congnitos pela unanimidade dos especialistas, salvo as j conhecidas contra- indicaes particulares e circ unstanciais (por exemplo, insuficincia heptica ou renal grave, mulher gestante, etc.). No plano individual do paciente, em princpio, o tratamento especfico deve instalar-se to logo se tenha a confirmao do caso, podendo eventualmente ser tentado em casos graves sob forte suspeita clnico-epidemiolgica, guisa de prova teraputica. O medicamento disponvel no Brasil o Benzonidazol (Rochagan ), apresentado em comprimidos de 100 mg., para administrao oral em duas tomadas dirias, na dose de 5 mg/ k/dia (adultos) ou 10mg/k/dia (crianas), durante sessenta dias ***. Para crianas pode-se triturar o comprimido e dissolv - lo em gua, leite ou mel. consenso de que o ideal tratar-se o caso o mais precocemente possvel. A maioria dos pacientes pode ser medicada ambulatorialmente, salvo os casos graves de cardiopatia ou meningo encefalopatia aguda, que exigem internao hospitalar. Frente as contra -indicaes habituais, na prtica corrente deve-se avaliar previamente o caso quanto a presena de gravidez e de insuficincia renal ou heptica, tambm definindo a condio hematolgica (no tratar indivduos com leucopenia severa). ideal que se faa um hemograma a cada quinze dias, pois a droga pode eventualmente causar leucopenia. Em geral a droga bem tolerada por crianas, mas com problemas de dermatopatia, mal estar geral e sintomas digestrios em 10 a 30% dos adultos. Ao final do tratamento, alguns pacientes apresentam sinais e sintomas de polineuropatia perifrica, que bastante dolorosa e regride e spontaneamente com a suspenso da droga ou trmino do tratamento. Em uma pequena proporo de tratados pode ocorrer queda de leuccitos, o que enseja, em casos raros e gravssimos, a interrupo do tratamento especfico e mesmo a entrada com corticoides e cobertura com antibiticos 3 9. De cunho prtico est a superviso mdica estrita, com exame pelo menos semanal e ateno especial para quadros febris (especialmente orofaringites) durante o tratamento, com vistas deteco de leucopenia 3. Tambm deve-se prescrever a no ingesto de alcool, por agresso heptica e efeito antrabuse, mormente no tratamento com nifurtimox. No h maior vantagem em prescrever-se vitaminas e outros compostos tidos como neuroprotetores (estricnina, por exemplo) com vistas preveno da polineuropatia ou anti-histamnicos preventivamente dermatopatia. No quadro 6, a seguir, encontram-se sumariadas as principais reaes colaterais para as duas drogas em uso, segundo a experincia argentina e brasileira 3 17 18 20.

- Uma outra droga, o Nifurtimox (Lampit ) no se encontra atualmente disponvel no Brasil. Dose de 8 a 12 mg/k/dia, em duas ou trs tomadas dirias, durante sessenta dias.
***

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Quadro 6 PRINCIPAIS RE A ES C OL AT ER AIS O BSE R VAD AS NO T R AT AM ENT O ESPE CFICO D A DO EN A D E 3 17 18 20 C HAG AS POR AUT OR ES ARG ENT INOS E BR ASI LEIR OS .

Sintoma/sinal Anorexia Cefalia Dermatopatia Excitao psquica Gastralgia Insnia Nuseas Perda de peso Polineuropatia Vmitos

Benzonidazol ++ + +++ + + ++ + + ++

Nifurtimox +++ ++ + +++ +++ ++ +++ +++ ++ +++

Ainda de prtico, ressalta-se que a ocorrncia de reaes colaterais a estas duas drogas tem sido registrada basicamente em pessoas adultas, raramente em crianas. De modo geral trata-se de efeitos dose17 dependentes, sendo muito prtica e efetiva a conduta que tm assumido Rassi e colaboradores no sentido de preveni- los atravs de um procedimento bastante simples e que no muda a efetividade da droga, especialmente para pacientes adultos de maior peso corporal: Para o benzonidazol, calcular a dose total para sessenta dias e administrar no mximo a dose total diria de trs comprimidos ( 300 mg), aumentando-se o nmero de dias do tratamento at alcanar-se a dose total previamente calculada ****. Tambm deve-se assinalar que eventuais fracassos teraputicas podem ocorrer em at 50% (ou mais) dos pacientes tratados em DCA, a depender provavelmente de cepas de T. cruzi mais resistentes s drogas disponveis. Infelizmente, esta resistncia cruzada entre o nifurtimox e o benzonidazol, sendo incua a substituio de um por outro frmaco em caso de fracasso; esta substituio, no entanto, vlida para casos de efeitos colaterais importantes que levem a suspender uma droga 6 9 20 22. Para seguimento e controle de cura do paciente tratado em DCA, o procedimento mais simples e efetivo o seguimento atravs de sorologia convencional peridica, se possvel titulada. Sugere-se proceder a sorologia anual, por duas tcnicas (a escolher entre TIFi, HAi ou ELISA), seguindo se o paciente at a negativao das mesmas, o que soe ocorrer entre 1 e 5 anos aps o tratamento. Mais de 5 anos reiteradamente positivas as reaes significa fracasso teraputico, podendo ento o paciente ser eventualmente re-tratado, a juzo do mdico 3 6 17. O seguimento clnico pode ser bastante simples para a maioria dos casos, com reviso mdica anual, acompanhada de ECG e RX de trax. Nos casos de transmisso congnita, alguns autores argentinos indicam tambm exame neurolgicos mais acurado, incluindo RX de crnio, face a alteraes motoras e calcificaes cerebrais descritas em alguns casos 1 4. 10. Manejo suportivo na doena de Chagas aguda. e modo geral, como na maioria dos casos agudos o quadro clnico benigno, indicam-se apenas repouso relativo, manuteno do equilbrio hidro-eletroltico do paciente e eventual tratamento com sintomticos como analgsicos e antipirticos, em paralelo ao tratamento especfico. Reviso mdica pelo menos semanal, at o final da doena aguda, com ateno voltada para sinais e sintomas de cardiopatia e meningo-encefalite, situaes estas que indicam internao hospitalar 9 18 20. Para adultos est indicada a suspenso de atividades profissionais durante a DCA. Em caso de cardiopatia aguda manifesta com insuficincia cardaca, esto indicados repouso obrigatrio, dieta hipossdica e uso de cardiotnicos (digoxina) e diurticos (tiazdicos ou espironolactona). Na vigncia de meningo -encefalite, tambm a par do tratamento especfico, pode-se eventualmente sedar o paciente com barbitricos ou diazepnicos, especialmente se presentes convulses. Em casos extremamente graves de miocardiopatia aguda h indicaes ao emprego de corticoesteroidoterapia concomitantemente ao tratamento especfico, na tentativa de reduo de fenmenos de auto-agresso que pioram em muito o prognstico do paciente. Nos raros casos agudos com disperistalsis esofgica severa, deve -se tentar interveno cirrgica ou dilatao hiperbrica antes do tratamento especfico, assim otimizando-se a ingesto e o real aproveitamento da droga. A alta do paciente ser dada aps a cessao do quadro febril e de eventuais

****

- Por exemplo, para uma pessoa de 90 kg a dose total em sessenta dias ser de 5 mg x 90 kg x 60 = 27.000 mg; dividindo-se por 300 mg (dose mxima diria): 90 dias de tratamento.

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manifestaes cardacas ou neurolgicas, sendo aconselhvel reavaliao clnica no ms seguinte e anualmente, a seguir, como acima indicado para o controle de cura 9 15 18 19. 11. Notificao do caso, confirmao laboratorial e vigilncia epidemiolgica. notificao de um caso suspeito de DCA obrigatria pelo SINAN, a partir de dados clnicos e epidemiolgicos sugestivos, devendo seguir-se de confirmao atravs dos procedimentos laboratoriais acima descritos. Recorde-se que o caso agudo basicamente se caracteriza pelo encontro do T. cruzi no exame parasitolgico direto, podendo ainda ser ratificado de forma secundria atravs de viragem sorolgica ou exame histolgico em necrpsias de indivduos falecidos. No benefcio da coletividade, a notificao deve ser feita o mais precocemente possvel, para viabilizar pronta investigao epidemiolgica e eventual descoberta de outros casos e para a deteco e o bloqueio do mecanismo de transmisso envolvido. Esta investigao fica a cargo dos sistemas de vigilncia epidemiolgica municipais ou regionais, os quais, inclusive, deve m prover o acesso a laboratrios de referncia para completar a elucidao do caso e as demais investigaes pertinentes, como a pesquisa de vetores, a avaliao de servios de transfuso de sangue, o estudo familiar em casos suspeitos de doena congnita, a pesquisa de possvel transmisso oral, etc.. De modo geral e como importante desdobramento destas investigaes complementares, mandatrio que eventuais casos crnicos detectados de doena de Chagas sejam encaminhados avaliao mdica. Mais ainda, casos detectados em baixa idade (15 anos ou menos) so candidatos naturais ao tratamento especfico, conforme experincia j acumulada e publicaes oficiais 3 6 16 18 23.

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18. Rassi A, Rassi Jnior A & Rassi GG. Fase Aguda. In Trypanosoma cruzi e doena de Chagas (2a. Edio). Brener Z, Andrade ZA & Barral Neto M (orgs.). Rio de Janeiro, Guanabara Koogan Editora, pp. 231-245, 2000. 19. Siqueira-Batista R, Corra AD & Huggins DW. Molstia de Chagas. Rio de Janeiro, Editora de Cultura Mdica, 186 p., 1996. 20. Storino R & Milei J. Enfermedad de Chagas. Buenos Aires, Mosby Editora, 652 p., 1994. 21. Teixeira MGLC. Doena de Chagas. Estudo da forma aguda inaparente. Tese, 51 p. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, 1977. 22. Urbina J 1999. Chemotherapy of Cha gas Disease: the how and the why. Journal of Molecular Medicine 77: 332-338. 23. WHO, 2002. Control of Chagas Disease. Second report of the WHO Expert Committee. Geneva. WHO Tech. Rep. Series 905, 109 p. ####

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ANEXOS. ANEXO 1. Mecanismos possveis de interesse na transmisso da doena de Chagas humana Num esquema simples, as principais possibilidades so: 1. OCORRENTES 1.1. HABITUAIS a. VETORIAL ENTRE 70 E 90 % DOS CASOS EM REAS ENDMICAS (COM TRIATOMNEOS DOMICILIADOS ); b. TRANSFUSIONAL 5 A 20% c. CONGNITO 0,5 A 10% 1.2. SECUNDRIOS (COMPROVADOS) a. ORAL (ingesto de alimentos contaminados com material infectante, especialmente proveniente de triatomneos (fezes, insetos triturados; possibilidades para injesto de carne crua ou mal cozida de anima is infectados; possibilidade remota de contaminao pelo leite de lactantes infectadas); b. TRANSPLANTE DE RGOS (j descritos casos em transplante renal, cardaco e possivelmente pancretico e de medula, com doador infectado e receptor suscetvel); c. ACIDENTAL (vrias possibilidades atravs do manejo principalmente em laboratrio de material humano ou experimental infectado com T. cruzi , especialmente sangue, fezes de tratomneos e formas de cultura); 2. POSSVEIS OU HIPOTTICO -ANEDTICOS a. OUTROS VETORES (possibilidade atravs de cimicdeos, pulicdeos, anoplura, mosquitos hematfagos, etc, aps contato com casos agudos da DCH, contaminando suscetveis mediante picada e regurgitao de contedo estomacal); b. VETORIAL POR PICADA (possibilidade muito remota, mediante regurgitao de formas recm ingeridas de T. cruzi ) c. SEXUAL (relao de homem suscetvel com mulher infectada em perodo menstrual, eliminao de tripanosomas no esperma de homens infectados, etc.). d. ESDRXULOS OU HIPOTTICOS ( beijo, induzida criminal, por contato com fezes de triatomneos em paredes, juras amorosas com intercmbio de sangue, promiscuidade com seringas entre usurios de drogas injetveis, etc.).
Observaes prticas : naturalmente, a dinmica e a ocorrncia dos distintos mecanis mos de transmisso iro variar conforme as condies e circunstncias de cada regio, local e momento histrico. Via de regra, a transmisso vetorial constitui-se fonte da imensa maioria dos casos conhecidos e representa a base de produo das demais vias j comprovadas, especialmente em reas endmicas. Em termos epidemiolgicos gerais, a doena de Chagas humana originou-se fundamentalmente do contato homem-triatomneo domiciliado, dispersando-se pela atual rea endmica a partir de invaso de nichos silvestres, ao antrpica, migraes e fatores socio -polticos. No mbito silvestre so habituais as vias vetorial e oral. Com a urbanizao e com a modernizao da medicina emergiu a transmisso transfusional na dcada de 1940, posteriormente surgindo a via de transplantes, passando estas vias realmente a uma situao de controle na dcada de 1980, aps a emergncia da AIDS. No caso das formas hipotticas, entende -se que dependem de elevada concentrao tripanosmica e eventualmente da densidade triatomnica . Na prtica, medida em que se controla a via vetorial, crescem em importncia relativa as outras vias, posteriormente ocorrendo 4 10 impacto positivo sobre as mesmas (reduo de fontes infectantes) .

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ANEXO 2..

Descrio sumria das principais tcnicas de exame parasitolgico direto no diagnstico da doena de Chagas aguda (ou congnita) 9 13 19 . 1. EXAME A FRESCO (primeira escolha): Pesquisa do parasito a fresco em sangue perifrico preferivelmente incoagulvel (heparinizado ou citratado).P uno digital ou venosa. Coloca-se uma gota do sangue entre lmina e lamnula (20 x 20 mm), com aumento de 400 vezes e pesquisa de 200 campos. Visualizam-se os parasitos sob aspecto refringente, principalmente a partir de sua movimentao serpenteante ent re hemcias e leucocitos. Para identificao a posteriori - corar pelo Giemsa uma preparao bastante delgada (ver figura 2 A). Face a suspeita com exame inicial negativo, repetir algumas vezes por dia durante alguns dias (ver texto); 2. MICRO HEMATCRITO (segunda escolha): centrifugar 75 l o sangue incoagul vel em tubo capilar (pode ser heparinizado para a coleta) como para micro -hematcrito. Idealmente se usam alguns tubos por paciente e por vez. Centrifugar entre 5 e 10 minutos a 160 g em microcentrfuga. Exame da interface entre plasma e hemcias (creme leucocitrio), podendo o tubo ser quebrado nesta regio para exame entre lmina e lamnula (aumento 400 x),ou, segundo alguns autores, ser inicialmente examinado diretamente ao microscpio com aument o pequeno (100 x). Frente a caso suspeito inicialmente negativo, repetir algumas vezes por dia durante alguns dias. 3. MTODO DE STROUT. Tambm de enriquecimento, um pouco mais complexo que o micro-hematcrito. Colher 5 a 10 ml. de sangue venoso sem anti coagulante. Deixar coagular e separar o soro, que ser centrifugado por 3 minutos a 160 g. Retirar cuidadosamente o sobrenadante e centrifug-lo a 350 g por 10 minutos, para observao do sedimento entre lmina e lamnula (aumento 400x). 4. GOTA ESPESSA. Proceder como na pesquisa do hematozorio (malria). Colocar duas a trs gotas de sangue sobre uma lmina e junt-las formando uma mancha nica de 1 cm. de dimetro. Deixar secar e mergulhar rapidamente a lmina em gua destilada, para produo de hemlise (facilitao de visualizao). Corar pelo Giemsa e examinar ao microscpio (aumento 400 x), busca do parasito corado (ver figura 2B). Trata-se do mtodo menos sensvel dos quatro aqui apresentados, mas tem uma pequena vantagem de poder ser colhido fora do laboratrio e examinado posteriormente.