Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
I. Identitas.
Nama Ibu
: __________________ Usia : _________ th.
Pendidikan : __________________________________
Pekerjaan
: __________________________________
Alamat
: __________________________________
Tgl masuk
: ___________________Tgl pengkajian :
____________
II. Riwayat Prenatal ( ANC ).
HPHT
: _______________________
Kenaikan BB Selama hamil : _______________________
Komplikasi kehamilan
: _______________________
Bidan / Dokter
: _______________________
Jumlah Kunjungan
: _______________________
Penkes yang didapat
: _______________________
No. RM : ____________________________ L / P
Ruang
: ____________________________
Tgl lahir
: ____________________ Jam :
_______
Nama Ayah
th.
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Hepatitis : ya
Berapa :
VII.Tanda vital
Nadi
:_______X
Suhu
:______oC
Respirasi
:_______X
tidak
Keadaan umum
A.
Kulit
Warna : pink pucat jaundice
Sianosis : sirkmoral periorbital
seluruh tubuh kemerahan ras
Tanda lahir :________________________
Tekstur: halus kasar
B.
Kepala / leher
fontanel anterior : lunak tegas
sutura sagital
: datar menonjol cekung
gambaran wajah : simetris asimetris mongoloid
Modling Caput Succeduaneum chepalohematoma
Lingkar kepala_____________cm
C.
Mata
bersih sekresi
normal abnormal:____________
D.
E.
F.
Mulut
Bibir normal abnormal:____________
palatum atas palatum bawah
Mukus : TAK berlebih
THT
Telinga : normal abnormal:____________
Hidung : simetris asimetris
Kelainan :________________
Thorax
simetris asimetris
retraksi derajat 1 retraksi derajat 2
klavikula abnormal____________
Lingkar dada : _________cm
Nadi perifer
Brachial kanan :
Brachial kiri
:
Femoral kanan :
Femoral kiri
:
keras
keras
keras
keras
lemah
lemah
lemah
lemah
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
G. Abdomen
lunak tegas datar kembung
Lingkar perut : __________cm
Umbilikus
normal abnormal:_______________
Inflamasi : ada tidak
Drainase : ada tidak
Pembuluh darah tampak : ya tidak
H. Genital
perempuan normal laki-laki normal
hipospadia hemaprodit
abnormal:__________
I.
Anus
paten Imperforata pistula
J. Tulang belakang
normal abnormal:______________
K. Ekstremitas
gerakan bebas ROM bebas tidak terkaji
Lingkar lengan atas kanan_________cm
ekstremitas atas normal
abnormal:_________________________
ekstremitas bawah normal
abnormal:_________________________
Sebutkan____________________________
Tidak terkaji__________________________
Paru paru
suara nafas kanan kiri sama asimetris
Bunyi nafas disemua lapang paru :
terdengar tidak terdengar menurun
Suara nafas :
bersih ronchi rales sekresi
Respirasi : rekuensi:____________x/menit
spontan alat bantu:____________
M. Jantung
Bunyi
normal
Frekuensi______X/menit
mur-mur
sinus
N. Suhu
Suhu kulit :______________oC
Suhu lingkungan :_________ oC
penghangat radian suhu ruangan
boks terbuka incubator
rhytme.
IX. KENYAMANAN :
TAK
Menarik
Diri
Komunikatif
Aphatis
Marah
Mudah tersinggung
L
a
i
n
l
a
i
n
O. Reflek
Moro
Menggenggam
Menghisap /sucking
Tonik neck
Plantar
Babinski
GAG
Rooting
.
.
SOSIOLOGIS
:
TAK
Menarik
diri
Komunikatif
SPIRITUAL
:
Mandiri
D Hanya
i berdoa
b saja
a
n
t
u
.
XII. PERENCANAAN PASIEN PULANG
N0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
KRITERIA PASIEN
Ya
Tidak
Tanggal Asesmen
Melakukan Asesmen
(..)
.)
Perawat Yang
(.