DIAGRAMA ESPINA DE PESCADO PARA CAUSALIDAD DE ACCIDENTE PREFABRICADOS EL SOL

PRESENTADO POR : PATRICIA VILLAMIL SEGURA FREDY CARDENAS MENDOZA OSMAIDER DELGADO CARRILLO MONICA BALLESTEROS CESAR CUBIDES

PRESENTADO A ING MONICA YASMIN PORRAS

UNIVERSIDAD PEDAGOGICA Y TECNOLOGICA DE COLOMBIA SEDE SECCIONAL SOGAMOSO INGENIERIA DE MINAS 2013

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Identificar una metodologa que permita organizar y representar las diferentes causas que llevaron a la accidentalidad en le empresa PREFABRICADOS EL SOL.

OBJETIVOS ESPECIFICOS Realizar una recopilacin bibliogrfica acerca del diagrama causa-efecto graficar las causas del problema que se estudia y analizarlas identificar las soluciones y prevenir de esta manera posibles futuros accidentes

INTRODUCCIN

Mediante el diagrama de causa-efecto tambin llamado diagrama de Espina de Pescado identificar de forma organizada las diferentes causas que conllevaron al accidente en la empresa PREFABRICADOS EL SOL. Este diagrama nos ayudara a graficar las causas del problema que se estudia y analizarlas. Como futuros profesionales encargados de velar por la seguridad e higiene de nuestros trabajadoresdebemos visualizar de una manera muy rpida y clara, la relacin que tiene cada una de las causas con las dems razones que inciden en el origen del problema y tomar los correctivos que se crean convenientes evitando de esta forma futuros incidentes o accidentes de trabajo.

MARCO CONCEPTUAL

Diagrama de Espina de Pescado: qu es? El diagrama de causa-efecto tambin llamado diagrama de Espina de Pescado es una forma de organizar y representar las diferentes causas de un problema. Este diagrama ayuda a graficar las causas del problema que se estudia y analizarlas. Es llamado Espina de Pescado por la forma en que se van colocando cada una de las causas o razones que originan un problema. Tiene la ventaja que permite visualizar de una manera muy rpida y clara, la relacin que tiene cada una de las causas con las dems razones que inciden en el origen del problema. En algunas oportunidades son causas independientes y en otras, existe una ntima relacin entre ellas, las que pueden estar actuando en cadena. Grficamente est constituida por un eje central horizontal que es conocida como espina central. Posee varias flechas inclinadas que se extienden hasta el eje central, en direccin de la boca del pez donde se haya colocado el problema analizado. Cada espina contiene y representa un grupo de causas que inciden en la existencia del problema. Por qu usar una Espina de Pescado? Porque nos permite identificar, explorar y representar en grupo y de manera rpida todas las posibles causas de un problema con el fin de descubrir sus races. Por otra parte, porque permite concentrarse en el contenido del problema no en la historia o intereses personales asociados a l. Adems al ser una fotografa del problema elaborada con la participacin de todos, se convierte en un apoyo para buscar soluciones de manera concensuada. Cmo se hace una Espina de Pescado? a) Primero definimos claramente el problema que va a ser analizado. b) Ya identificado el problema dibujamos en el tablero o papel el esqueleto de la Espina de Pescado y ubicamos en la cabeza del pescado el problema identificado, lo ms sencillo y breve posible! c) Luego con base en las observaciones, conversaciones y datos recogidos, tratamos entre todos de identificar el mayor numero de causas que estn contribuyendo a generar este problema. La pregunta Por qu esta sucediendo...? es nuestra mejor aliada.

d) Luego agrupamos las causas en categoras e) Para comprender mejor el problema buscamos las subcausas o razones de esas causas principales. Si es necesario construya un diagrama causa-efecto para cada una de las causas Recuerde que se trata de obtener una comprensin ms clara y precisa, sin embargo use su sentido comn para detenerse. f) Cuando tenemos un panorama suficiente de las causas, las ordenamos en grupos de acuerdo a categorias que podemos crear colectivamente, para facilitar la bsqueda de soluciones g) Una vez ordenadas en grupos, tomamos cada causa y colectivamente proponemos una solucin. Esta parte del ejercicio puede hacerse por equipos. Recuerde que el diagrama causa-efecto o Espina de Pescado busca las rices del problema, va de las causas principales a causas ms profundas para facilitar la identificacin de soluciones, que como en este caso pueden conducir a un plan de trabajo de lo que puede ser un proyecto de formacin donde compartamos saberes y prcticas con las comunidades.

FODA: qu es? El anlisis FODA es una herramienta que nos permite elaborar un cuadro de la situacin actual de nuestra comunidad u organizacin, o evaluar la solucin de un problema relacionando cuatro variables, de las que toma su nombre y que son: fortalezas (F), oportunidades (O), debilidades (D) y amenazas (A). El anlisis FODA consta de dos partes: una interna y otra externa. La parte interna tiene que ver con las fortalezas y las debilidades que hay en el espacio analizado. Mientras que la parte externa mira las oportunidades que ofrece el contexto, es decir agentes como el estado, el mercado o las instituciones no gubernamentales para la conservacin o aprovechamiento de ese espacio y las amenazas que se ciernen sobre l. Como introducin a esta actividad, identifiquemos el significado de estas palabras con la comunidad: Qu entendemos nosotros por fortaleza y qu por debilidad? Cundo decimos que tenemos una oportunidad, que queremos decir con esto? Cmo podemos explicar lo que es una amenaza? Por qu usar un FODA? El principal aporte de un FODA es hacer visible y conscientes a las comunidades de sus fortalezas y debilidades, as como de las oportunidades que tienen para transformar esas debilidades o responder a las amenzas que se ciernan sobre

ellas. Este conjunto de evidencias impelen a las comunidades a tomar decisiones sobre soluciones para su bienestar colectivo y actuar plenamente desde estas. Cmo construir un FODA? Cada espacio de uso se trata por aparte y es explorado en forma de lluvias de ideas o con base en la informacin obtenida con el autodiagnostico, siguiendo las cuatro variables antes mencionadas. Analicemos qu pasa con los recursos para vivir que nos ofrece el ro. Este ejercicio puede utilizarse como recapitulativo de lo que hemos encontrado con los inventarios sobre peces. Fortalezas Cules son las ventajas que tenemos para el aprovechamiento de los recursos que nos da el ro? Debilidades Cules son las desventajas que tenemos para el uso de estos recursos? Oportunidades Cules son los elementos externos (en la comunidad, la sociedad, las instituciones, el medio natural) que pueden influir positivamente en la conservacin y aprovechamiento del recurso pesquero? Amenazas Cules son los elementos externos (en la comunidad, la sociedad, las instituciones, el medio natural) que pueden influir negativamente?

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE El trabajador, llego hacer limpieza a la mezcladora seccin tubos en concreto, esta labor la hacen el da anterior y no la hicieron, llegaron el da del accidente alistar la produccin de ese da y hacer limpieza a la maquina. En ese momento llego el compaero que traa en la carretilla cemento, arena y finos para echarla en la mezcladora una vez estuviera limpia. el seor gallo estaba fuera de la mezcladora limpindola con una varilla tal como aparece en la foto, l le dice al compaero que baje el balde, este baja el balde, el balde produca mucho ruido e inmediatamente el compaero va y acciona el botn de encendido de la mezcladora en vez de apagar el botn del balde. Y al encender la mezcladora es cuando cae el seor gallo dentro de la mezcladora siendo atrapado por esta, el compaero una vez vio al seor gallo atrapado por la mezcladora, va inmediatamente y la apaga y cuando llega a ayudarlo este lo ve como quedo y se desmaya, el seor gallo en ningn momento perdi el conocimiento, hasta que lo sacaron de all con ayuda de la defensa civil,bomberos y la polica, llamados por la empresa. El jefe de planta y dems integrantes del equipo investigador de accidentes de trabajo de la empresa, informaron que el accidente ocurri por exceso de confianza del seor gallo, si tiene 18 aos de experiencia en esa labor y adems era de su conocimiento como procedimiento de la maquina deba cortar la energa primero para hacer la limpieza y no lo hizo. es de aclarar que estaba limpiando la mezcladora y cay dentro de esta y en ningn momento en el balde ,el compaero al cual le dio la orden no se explica que paso fue todo muy rpido. El compaero argumento que esa labor de apagar y encender la maquina siempre lo hacia el seor gallo.

METODOLOGIA PARA REALIZAR DIAGRAMA DE ESPINA DE PESCADO

1. PROBLEMA: accidente causado en la planta Prefabricados el Sol por exceso de confianza y procedimientos inadecuados por parte de los trabajadores involucrados

2. IDENTIFICACIN:

3. POR QUE SUCEDI EL ACCIDENTE?: el exceso de confianza fue uno de los factores detonantes en el accidente, debido a que el empleado llevaba ms de 18 aos trabajando en la empresa, incumpli con sus labores al realizar una actividad no rutinaria, falt al manual de procedimientos e involucro a otro trabajador a que realizara un procedimiento para el cual no estaba capacitado.

4. AGRUPACIN DE CAUSAS EN CATEGORIAS

5. Razones de las causas principales.

MANIPULACIN INAECUADA EXCESO DE CONFIANZA

El Accionamiento Inadecuado De El Botn Del Balde Se Da Por Un Operario El Cual No Estaba Consciente De Que Botn Accionaba En Realidad

El Exceso De Confianza Por Experiencia De Trabajo Se Da Cuando Da La Orden De Accionar Un Botn Si Percatarse Primero Que Fuese El Correcto

ACCIDENTE DE TRABAJO La Imprudencia Se Da Cuando El Trabajador No Realiza Su Trabajo Correctamente (Al Pedir Que Su Compaero Accione El Botn Donde Debera Ser El Quien lo Accione)

El Incumplimiento De Procedimiento Se Presenta Cuando: La Labor De Limpieza De La Maquina No Se Hizo El Da Anterior A El Accidente

Imprudencia

Incumplimiento De Procedimiento

6. Como Facilitar La Bsqueda De Soluciones

Manipulacin Inadecuada Exceso De Confianza Imprudencia Incumplimiento De Procedimiento

Que cada trabajador involucrado en el accidente de las informacin adecuada y correcta sobre como fue el accidente. Que cada trabajador de la empresa de a conocer las condicione en que se encuentra su lugar de trabajo. que cada trabajador de opiniones de como debera ser las condiciones de su lugar de trabajo

7. Bsqueda de soluciones
Estos Problemas De Inconsciencia Laboral Por Parte De Los Trabajadores Implicados Se Pueden Prevenir Por Medio De : Manipulacin Inadecuada Exceso De Confianza Imprudencia Incumplimiento De Procedimiento Conferencias Sobre El Implemento Y Uso De Los EPPs. Capacitacin Operacional De Las Diferentes Maquinas A Utilizar Supervisin De Los Trabajos Realizados Y Por Realizar En La Empresa Por Personal Clasificado

ANEXOS

DESCRIPCION FOTOGRAFICA ACCIDENTE DE TRABAJO

VALDE MEZCLADORA

BOTONES O

COMANDOS

MEZCLADORA. DONDE ESTA INDICANDO LA FLECHA QUEDO EL TRABAJADOR ATRAPADO POR LAS ALETAS DE LA MEZCLADORA.

EL TRABAJADOR DA LA ORDEN AL COMPAERO QUE BAJE EL VALDE Y ESTE ACCIONA EQUIVOCADAMENTE UNO DE LOS BOTONES. EN ESE MOMENTO LOS BOTONES NO TENIAN SEALIZACION QUE IDENTIFICARA BOTON DE ENCENDER Y BOTON DE APAGAR. DESPUES DEL ACCIDENTE FUERON IMPLEMENTADAS.

SEGN EQUIPO INVESTIGADOR DE AT DE LA EMPRESA , EL TRABAJADOR SE UBICABA EN ESE LUGAR PARA HACERLE LIMPIEZA A LA MEZCLADORA.