Clase Ovario

Evaluacin Ecogrfica de Ovarios, Masa Anexiales
Dr. Yul Bravo Burgos

Gineclogo Obsttra
Especialista en Reproduccin Humana Hospital Vctor Lazarte Echegaray Essalud Director del Instituto Trujillano de Reproduccin Asistida y Fertilidad Profesor de Ginecologa y Obstetricia Universidad Privada Antenor Orrego
Introduccin
La ecografa es la modalidad diagnstica de eleccin para la evaluacin de masas plvicas. La informacin obtenida es til no solo para el diagnstico diferencial de las masas, sino tambin para la toma de decisiones acerca de realizar un acto quirrgico. Adems, permite en ciertos casos la realizacin de punciones o drenajes para fines diagnsticos y/o teraputicos.
Introduccin
Aunque los hallazgos ecogrficos de una masa plvica con frecuencia no permiten un diagnstico histolgico especfico, normalmente la ecografa proporciona parmetros clnicos importantes:
Presencia o ausencia de masa plvica. Determinar tamao, consistencia interna y contorno. Establecer origen y relaciones anatmicas de la masa con otras estructuras plvicas. Establecer la presencia o ausencia de alteraciones asociadas como ascitis o lesiones metastsicas. Orientar la aspiracin o biopsia de masas plvicas seleccionadas. Diferenciar con uso de Doppler color masas benignas de malignas
Introduccin
La va TV proporciona mejor informacin sobre las caractersticas
ecogrficas de las masas plvicas. Principalmente en:
Masas localizadas en el fondo de saco
< 10 cm. de dimetro.
La Va Abdominal proporciona mejor visualizacin en:
Masas que se ubican por encima del techo vesical, sobrepasando

la pelvis menor > 10 cm. de dimetro.
Las dos vas se complementan y, en muchos casos , se deben usar conjuntamente. A esta dos tcnicas ecogrficas se les une la ecografa con Doppler color. Un metanlisis reciente2 revel un rendimiento diagnstico significativamente mayor de las tcnicas combinadas que la informacin morfolgica, ndices ecogrficos Doppler o ecografa Doppler color solos.
Ecografa Transvaginal
La va TV est particularmente indicada en: Determinar ausencia o presencia de masa anexiales pequeas (< 5-10 cm.). Determinar origen de masa (uterina, ovrica o tubaria). Determinar torsin de masas. Evaluacin de consistencia interna con nfasis en excrecencias, tabiques o material interno (sangre, pus, lquido seroso). Aspiracin TV guiada. Evaluacin de alteraciones endometriales o miometriales relacionadas con las masas plvicas.
Clasificacin
Clasificacin
Masa Anexial
rgano Lesin qustica Lesin slida
Ovario
-Q. Funcional -Q. Neoplsico Benigno Maligno -Endometriosis - ATO - Hidroslpinx - Q. Paraoforo - E. intrauterino - E. extrauterino - U. bicorne
-Neo. Primaria Benigna Maligna -Metstasis - ATO - Ectpico - Neo primaria - Miomas
Trompas
tero
Clasificacin: Lesiones Qusticas Benignas

Quistes Ovricos Funcionales:
Q. Folicular Cuerpo lteo qustico
Q. Tecalutenicos
Q. Superficiales epiteliales de inclusin Quistes de Ovario no Neoplsicos Neoplasias Primarias de Ovario Metstasis
Quistes Funcionales
No se conoce su real incidencia porque en
general son asintomticos Resultado de anormalidades en la liberacin de gonadotropinas Pueden ser mltiples, recurrentes, acompaados de cuerpo luteo o de embarazo. El 53% a 89% regresan espontneamente
Quistes Funcionales
Quistes Foliculares
Comn, unilocular, < 5 cms y de paredes finas
Quistes Funcionales
Quistes del cuerpo lteo
Pared gruesa, hiperecognica, crenulada y con contenido ecognico (ecos internos), vascularizado y flujo de baja impedancia.
Quistes Funcionales
Quistes Tecalutenicos
Los ms grandes del grupo de quistes funcionales, multiloculares. Resultan de hiperestimulacin por altos niveles de hCG, por lo que se ven con mayor frecuencia en enf. Trofoblstica, emb. gemelar y en
estimulacin ovrica. Por lo general son bilaterales y

duran das a semanas, despus de cesar el estmulo.
Quistes Superficiales Epiteliales de Inclusin

Origen en invaginaciones corticales del epitelio de la superficie ovrica. Ms numerosos en mujeres posmenopusicas,
mltiples, separados o en grupos a lo largo

de la corteza superficial, pequeos, pero se pueden torcer.
Persistencia folicular
No se produce la rotura folicular y el folculo contina su
crecimiento superando los 30mm. Se diagnostica con seguimiento ecogrfico y determinaciones hormonales.
Es anecognico, de lmites precisos, bordes regulares,

sin tabicaciones, con endometrio engrosado y refringente.
Si se produce hemorragia o torsin puede presentar ecos

difusos y tabicaciones.
Persistencia folicular
Folculo luteinizado no estallado LUF
No se produce la rotura del folculo, pero aparece la fase ltea. Suelen regresar espontneamente en el curso de uno o tres ciclos. Pueden llegar a adquirir un tamao considerable. Se observa engrosamiento de la pared, ecos difusos, aparicin de finas tabicaciones de aspecto hojaldrado.
Endometriomas
Formacin ovrica predominantemente qustica con
pared de grosor de 1 a 4mm, contenido sonolucente,

pero que suele tener ecos en su interior, de baja ecogenicidad y con distribucin ms o menos homognea. En ocasiones puede tener microcalcificaciones. El Doppler y el CA 125 no
mejoran la precisin diagnstica con Eco TV.
Endometriomas: Clasificacin
TIPO I: Aspecto qustico, lmites
precisos y contenido sonolucente. TIPO II: Formacin con contenido heterogneo, zonas internas de distinta ecogenicidad, a modo de tabiques o niveles. TIPO III: Formaciones con contenido homogneo y sonolucente.
Neoplasias de ovario
TIPO Premenopusica Posmenopusica Benigna Maligna FRECUENCIA
75% (13% malignas) 25% (45% malignas) 75% 21%
Bajo potencial maligno
4%
Neoplasias benignas de ovario

Tu cl. germinales
Teratoma qustico 30%
Tu epiteliales:
Cistoadenoma seroso Cistoadenoma mucinoso Tumor de Brenner 25% 12% 1%
Tu estroma no especfico
Fibromas
Tu estroma especifico
Tecomas Luteomas
Neoplasias malignas de ovario

Tu cl. germinales
Tu epiteliales
Tu estroma no especfico Tu estroma especifico
Criterios ecogrficos para la valoracin de masas anexiales

1. Est. Morfolgico.
Definicin de contornos Lmites Caractersticas de la pared interna Existencia de formaciones papilares Tabiques-grosor
2. Ecoestructura interna 3. Tamao 4. Presencia de ascitis 5. Estudio doppler: Vasos tero-ovricos Vasos intra o peritumorales
Signos ecogrficos clsicos de la tumoraciones ovricas malignas
En la propia tumoracin:
reas marcadamente ecorrefringentes. Tabiques con increscencias Pared interna irregular Lmites imprecisos Gran tamao
Ajenos a la tumoracin: Bilateralidad de la lesin Presencia de ascitis
Datos con Valor Pronstico
Evaluacin Doppler
Los carcinomas de ovario, son vasculares. La angiognesis del tumor determina la proliferacin de vasos tipo sinusoidales que
carecen de msculo liso en la pared vascular, esto determina

una red vascular de baja resistencia. Las lesiones malignas demuestran IR menores de 0,4 e IP menores de 1 (valor normal de IR en la 1 fase del ciclo es de 0,89 +/- 0,05). El doppler debera ser utilizado como criterio aadido y complementario al estudio morfolgico de la tumoracin.
Enfoque Combinado de masa ovrica: benigna v/s maligna

Kurjac y Pedranic: Sistema de puntaje basado en Localizacin de vasos Tipo de vasos Resistencia al flujo Fase menstrual Morfologa transvaginal Sensibilidad de 97,3% y Especificidad de 100% (1992)
Puntuacin de Kurjak y Pedranic
El objetivo: Llegar a un consenso sobre que masas requieren seguimiento; que masas no requieren seguimiento; y cuales son de orden quirrgico.
Masas anexiales benignas

QUISTE ANEXIAL SIMPLE:
Caractersticas ecogrficas:
Un quiste simple es un espacio anecognico redondo u oval con paredes lisas y delgadas, sin sombra acstica posterior, sin componente slido o tabicacin, y sin flujo interno al Doppler color. Un quiste anexial simple hasta 10 cm en un paciente premenopusicas de cualquier edad es muy probable de ser benigno, con tasas de malignidad inferiores al 1%. Estos quistes simples, o son quistes no neoplsicos (incluyendo quistes fisiolgicos, paraovricos, paratubricos y los pequeos hidroslpinx) o quistes neoplsicos benignos (incluyendo cistoadenomas seroso y mucinoso Quiste del cuerpo lteo
Ocurren en fase secretora (de 2,5 a 8,5 cm.). Mximo crecimiento a las 7 sem.; regresin a las 16 sem. Pared delgada o gruesa. Tpico anillo de fuego al Doppler-color y flujo diastlico ampli
ACOG Practice Bulletin. Management of adnexal masses . Obstet Gynecol 2007 ; 110 ( 1 ): 201 214 .


RECOMENDACIONES DE CONSENSO EN MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA
1. Quistes =<3 cm: Hallazgo fisiolgico normal, queda a criterio del mdico en describir
o no en el informe. No es necesario hacer el seguimiento.
2. Quistes >3 y =<5 cm: Debe ser descrito en el informe especificando de que son, casi
con toda seguridad benignos. No es necesario el seguimiento.
3. Quistes >3 y =<7cm: Debe ser descrito en el informe especificando de que son, casi
con toda seguridad benignos. Es necesario el seguimiento anual.
4. Quistes >7cm: Debido a que estos pueden ser difciles de evaluar por completo con
US, se debe utilizar otras imgenes(RM) y se debe considerar una evaluacin quirrgica.
American College of Radiology . ACR Appropriateness Criteria: clinically suspected adnexal masses. September 2009
Paredes delgadas y lisas
Pared gruesa difusa

OVARIO ESTIMULADO

DOPPLER DE LOS VASOS ARTERIALES EN EL OVARIO

1) Estado inactivo: sonograma con alta
resistencia.
2) Fase de crecimiento folicular: sonograma con Media resistencia. IR= 0.55 3) Fase del cuerpo luteo: sonograma con. baja resistencia (RI=0.42-0.49)

FOLCULO PERIOVULATORIO

CUERPO AMARILLO: Arco de fuego

RECOMENDACIONES DE CONSENSO EN MUJERES POSTMENOPUSICAS
1. Quistes =<1 cm: Son clnicamente insignificantes, queda a criterio del mdico en
describir o no en el informe. No es necesario hacer el seguimiento.
2. Quistes >1 y =<7 cm: Debe ser descrito en el informe especificando de que son, casi
con toda seguridad benignos. Es necesario el seguimiento anual. Se puede optar en
disminuir la frecuencia de seguimiento una vez que la estabilidad o disminucin de la

tamao haya sido confirmada.
3. Quistes >7 cm: Debido a que estos pueden ser difciles de evaluar por completo con
US, se debe utilizar otras imgenes(RM) y se debe considerar una evaluacin quirrgica.

Paredes delgadas

RESULTADOS DEL DOPPLER COLOR
Presencia Flujo (%)

85 (72,6) 146 (61,60) 23 (95,80) 254 (67,2)
IR
IP
Quistes funcionales Quistes benignos Quistes malignos TOTAL
117 237 24 378
0.57 0.10 0.93 0.33 0.65 0.18** 1.16 0.48 0.48 0.14* 0.77 0.37*
IR = ndice Resistencia, IP = ndice Pulsatilidad, ** p<0,001, * p<0,05

De Bajo Arenas ULTRASONOGRAFA GINECOLGICA 2000

QUISTES PARAOVRICOS Y PARATUBRICOS
El manejo es considerado como los quistes de ovario. A diferencia de los ovarios, donde foliculognesis por lo general explica el tamao de los folculos hasta 3 cm, no hay justificacin similar para ignorar los pequeos quistes simples paraovricos. Sin embargo, los
estudios que demuestran los quistes simples paraovricos son muy poco
probable que sean malignos .
Sokalska A , Timmerman D , Testa AC , et al . Diagnostic accuracy of transvaginal ultrasound examination for assigning a specifi c diagnosis to adnexal masses . Ultrasound Obstet Gynecol 2009 ; 34 ( 4 ): 462 470

QUISTE HEMORRGICO
Los Quistes ovricos hemorrgico son generalmente debido a hemorragia dentro de un cuerpo lteo o quiste funcional. caractersticas Ecogrficas:
Una masa qustica compleja con un patrn reticular, de ecos internos (tambin conocido
como red de tela de araa, generalmente debido a hebras de fibrina). y / o un rea de apariencia slida con mrgenes cncavos, sin flujo interno al Doppler color, y por lo general circunferencial. Adems con flujo en la pared del quiste. El espesor de la pared en quiste
hemorrgico es variable.
Los quistes hemorrgicos suelen resolver plazo de 8 semanas.
Patel MD , Feldstein VA , Filly RA . The likelihood ratio of sonographic fi ndings for the diagnosis of hemorrhagic ovarian cysts . J Ultrasound Med 2005 ; 24 ( 5 ): 607 614; quiz 615 .
Quistes hemorrgicos
Foliculares o lutenicos Textura reticular o fibrilar o compleja, de acuerdo a evolucin (niveles y retracciones de cogulos) Regresin esponttea dentro de las 8 semanas.
Patel MD , Feldstein VA , Filly RA . The likelihood ratio of sonographic fi ndings for the diagnosis of hemorrhagic ovarian cysts . J Ultrasound Med 2005 ; 24 ( 5 ): 607 614; quiz 615 .

QUISTE HEMORRGICO:
1. Quistes =<3 cm: A criterio del mdico en describir o no en el informe. No es necesario

hacer el seguimiento.
2. Quistes >3 y =<5 cm: Debe ser descrito en el informe. No es necesario el

seguimiento.
3. Quistes >5cm: Debe ser descrito en el informe. Es necesario el seguimiento a

intervalo cortos (6-12 semanas) con US. para asegurar su resolucin. Si bien la ecografa es ptima en la fase folicular, en los das 3-10 del ciclo menstrual, el panel reconoci que
esto es a veces es difcil en la prctica clnica


QUISTE HEMORRGICO:
Dado que las mujeres en la postmenopausia temprana de vez en cuando ovulan y por lo tanto, desarrollar quistes complejos con la aparicin de un quiste hemorrgico clsico, cualquier quiste debera ser descrito en el informe ecogrfico y realizar seguimiento a intervalos cortos (6-12 semanas) con US. Hasta asegurar la resolucin.
La mujer postmenopusica nunca debera tener un quiste hemorrgico, cualquier quiste con
tal apariencia debe considerarse neoplsicas y una evaluacin quirrgica

debe ser considerada.

ENDOMETRIOMA
Son pseudoquistes formados por la hemorragia cclica repetida de un foco
endometrisico en el ovario, pared posterior del ligamento ancho, ligamentos terosacros, Douglas, trompas, recto-sigmoides y vejiga.
Paredes gruesas avasculares, uni o multiloculares; contenido seroso o denso con tractos
fibrosos, niveles o apariencia slida homognea.
El signo del beso de ovarios enfermedad avanzada.
Kawaguchi R , Tsuji Y , Haruta S , et al . Clinicopathologic features of ovarian cancer in patients with ovarian endometrioma . J Obstet Gynaecol Res 2008 ; 34 ( 5 ): 872 877

ENDOMETRIOMA

ENDOMETRIOMA
caractersticas Ecogrficas: Muchos endometriomas muestran un interior homogneo de vidrio esmerilado o bajo nivel de ecos, sin sombra acstica posterior. No hay color interno al Doppler . En algunos casos pueden tener un interior anecognico
Aproximadamente el 1% de endometriomas van ha sufrir una transformacin maligna, por lo general de clulas claras o carcinoma endometrioide.

ENDOMETRIOMA
caractersticas Ecogrficas: La Neoplasia es poco comn en endometriomas menores de 6 cm, y la mayora de tumores se producen en endometriomas ms de 9 cm. La mayora de las mujeres con carcinoma en
un endometrioma son mayores de 45 aos. El perodo de latencia media para el desarrollo

de carcinoma es de 4.5 aos (rango, 1-16 aos), con menor latencia perodos en mujeres mayores. El quiste de crecimiento rpido o desarrollo de una componente slido con el flujo de Doppler en US. debe suscitar la preocupacin de malignidad.
Una minora de endometriomas benignos tienen pequeas reas de aspecto slido, a veces
incluso con flujo Doppler.

ENDOMETRIOMA
caractersticas Ecogrficas:

ENDOMETRIOMA: RECOMENDACIONES DE CONSENSO Realizar un primer seguimiento de intervalo corto con US (6-12 semanas) en una mujer de edad menstrual es de gran ayuda para garantizar que los quistes hemorrgicos agudo no ha sido confundido con un endometrioma Las masas qusticas con caractersticas clsicas de un endometrioma deben ser seguidos con US, si no se extirpan quirrgicamente. La frecuencia de seguimiento es variable, y debe basarse en factores tales como la edad del paciente y los sntomas clnicos, como el dolor. En general el seguimiento
debe ser por lo menos una vez al ao, para asegurarse de que el quiste no es de progresivo y
que no haya cambios en la arquitectura interior (por ejemplo, el desarrollo de nuevos elemento slidos).

DERMOIDE
Caractersticas Ecogrficas: Se considera el trmino "dermoide" como sinnimo de madurez del teratoma qustico del ovario. Las caractersticas ecogrficos clsicas que se consideran de un dermoide, y que permiten un diagnstico confidente son: componentes hiperecognicos focal o difuso, lneas y puntos hiperecognicos, y el rea de sombra acstica: No hay flujo interno en el Doppler color. Adems estructuras esfrica flotando , aunque poco frecuente, permiten un diagnstico confidente. Por lo general, si son no se eliminan, se deben hacer seguimiento con US. en un intervalo inicial de entre 6 meses y 1 ao, independientemente de su edad. El objetivo del seguimiento es asegurar que la lesin no est cambiando en el tamao o la arquitectura interior.

DERMOIDE
caractersticas Ecogrficas: La transformacin maligna, inform en el 0,17% -2% de los dermoides, es casi exclusivamente por carcinoma de clulas escamosas y tiende a ocurrir en mujeres mayores de 50 aos y en los tumores de ms de 10cm. La mayora de los dermoides se detectan 15-20 aos antes de someterse a transformacin maligna La malignidad se debe sospechar si hay zonas isoecoicas (ecogenicidad similar a la pared del quiste), reas slidas con el flujo de Doppler, o la invasin en los rganos adyacentes o si hay flujo en el centro. Por lo general, si son no se eliminan, se deben hacer seguimiento con US. en un intervalo
inicial de entre 6 meses y 1 ao, independientemente de su edad. El objetivo del

seguimiento es asegurar que la lesin no est cambiando en el tamao o la arquitectura interior.

DERMOIDE

DERMOIDE

HIDROSALPINX
caractersticas Ecogrficas: Se consideran clsicos de un hidrosalpinx, y que permiten un diagnstico seguro, es una masa qustica en forma tubular con proyecciones nodulares pequeas en general de 3 mm, tambin conocido como perlas de un collar, apariencia que representan los pliegues del endosalpix o signo de la cintura (es decir, muescas en lados contrarios) El hydrosalpinx debe ser visto a parte de ovario ipsolateral. La frecuencia de seguimiento es variable y debe basarse en factores tales como la edad del paciente y los sntomas clnicos.

HIDROSALPINX

HIDROSALPINX

QUISTE DE INCLUSIN PERITONEAL
A veces denominado pseudoquiste peritoneal, se ven tpicamente en pacientes con ciruga
plvica previa, endometriosis, o EPI. Las caractersticas ecogrficas que son considerados clsicos para un quiste de inclusin peritoneal, y que permiten un diagnstico seguro, son una masa qustica en la que el ovario se encuentra al borde de la masa o
suspendida dentro de la masa.

Estas masas generalmente tienen septos y, a menudo siguen el contorno de rganos adjuntos de la pelvis o la cavidad peritoneal, aunque en ocasiones puede ser esfrica u ovoide. Los septos pueden tener flujo Doppler detectado en US. La frecuencia de seguimiento es variable y debe basarse en factores tales como la edad del paciente y los sntomas clnicos.

OVARIO POLIQUSTICO CISTOADENOMA SEROSO
CISTOADENOMA MUCINOSO
Quistes teco-lutenicos Son quistes foliculares luteinizados por hiperestimulacin gonadotrpica En el embarazo molar son bilaterales y frecuentemente
septados

QUISTE BENIGNOS:
RECOMENDACIONES DE CONSENSO:

QUISTE BENIGNOS:

QUISTE BENIGNOS:

EMBARAZO ECTPICO
Flujometria Doppler color : Cuerpo lteo de Gestacin= IR <0. 5 (Distole amplia) Cuerpo lteo sin Gestacin = IR >0. 5 (Distole pequea) Embarazo Ectpico al igual que las neoplasias tiene alto flujo Diastlico (neoangiognesis) y bajos IR < 0. 5
DIAGNOSTICO INMUNOLOGICO DEL EMBARAZO

Dosaje de gonadotropina corinica humana (BHCG) Detectable en sangre desde el da de implantacin Se duplica cada 48 horas hasta la 7 semana Relaciones con ecografa:
HCG>1000 mUI/ml => SG visible x eco transvaginal. HCG>2500 mUI/ml => SG.visible x eco abdominoplvica. HCG>7000 mUI/ml => visible vescula vitelina HCG>10000 mUI/ml => visible embrin activo
Embarazo Ectpico -Ultrasonografa y medicin de BhCG: Niveles de BhCG sobre un umbral de 1500 UI/L y ausencia de saco gestacional por Eco transvaginal, tienen una sensibilidad de 95% y una especificidad de 100%. El punto de corte de 1500 UI/L de BhCG en ausencia de saco gestacional intrauterino a ETVG tiene mayor validez cuando hay un tumor anexial o lquido libre en el F.S.Douglas. De no encontrarse estas imgenes el nivel de corte debiera ser 2000 UI/L.
El Power angio facilita la imagen de SG ectpico pues delimita el anillo angiognico perifrico .
Doppler de vasos de trofoblasto invasivo de localizacin ectpica IR:0.43
Doppler de vasos tubricos dilatados que rodeal al embarazo ectpico
Doppler de vasos peritrofoblsticos que presentan velocidad elevada 23.3cm/seg. y escasa resistencia IR: 0.25

EMBARAZO ECTPICO
FlujometraDoppler color en el E.Ectpico progresivo: Tumor Anexial : IR : 0. 50 0.45 0.40
Cuerpo Lteo
B hCG
:
:
IR : 0. 50
0.45
0.40
Aumento progresivo
Embarazo Ectpico progresivo:embrin activo,sangrado activo,dolor anexial-evolucin a ruptura=Laparotoma Embarazo Ectpico regresivo:huevo con embrin inerte,huevo vaco-Doppler retrocorial seriado c/48hs con IR >0.6 -BhCG <1000mUI/ml =Tto. Metrotexate.
Quistes indeterminados, pero probablemente Benignos - BORDERLINE

Caractersticas ecogrficas y recomendaciones
Una serie de caractersticas ecogrficas pueden verse tanto en masas benignas como malignas. Algunas de estas caractersticas indeterminadas son menos preocupantes para malignidad que otros. Un quiste simple pero que tiene una sola tabicacin fina (< 3 mm) o una pequea calcificacin en la pared es casi siempre benigna. Estos quistes se deben seguir de manera similar a un quiste simple, segn lo indicado por la edad del paciente y el tamao del quiste. Otro tipo de quiste indeterminado sin caractersticas clsicas para un diagnstico confiable de quiste hemorrgico, endometrioma o dermoide. El panel ha alcanzado las recomendaciones para tales quiste
Quistes indeterminados, pero probablemente Benignos BORDERLINE

Caractersticas ecogrficas y recomendaciones En mujeres en edad reproductiva o menopausia temprana: Se debe realizar seguimiento en 6-12 semanas. - Si se evidencia resolucin, entonces se confirma un quiste hemorrgico. - Si la lesin no se modifica se debe realizar un seguimiento continuo ya sea con
US o RM. Si estos estudios no confirma un endometrioma o un dermoide,

entonces la evaluacin quirrgica debe tener en cuenta.
Quistes indeterminados, pero probablemente Benignos BORDERLINE

Caractersticas ecogrficas y recomendaciones En mujeres Postmenopusicas: Se debe considerar la posibilidad de evaluacin quirrgica. Las caractersticas que consideran indeterminados son mltiples: Septos delgados o un ndulo slido sin flujo al Doppler. Estos hallazgos sugieren la presencia de neoplasias, ms a menudo benigna. Las irregularidades o pequeas reas focales de engrosamiento de la pared del quiste puede ser difcil de distinguir de un pequeo componente slido y por lo tanto son indeterminados de malignidad. Los quistes con cualquiera de estas caractersticas merecen ms atencin que los anteriores.
Quistes BORDERLINE
QUISTE BENIGNOS:
Quistes BORDERLINE
QUISTE BENIGNOS:
Masas anexiales
Las Masas anexiales se encuentran con frecuencia en las mujeres sintomticas y asintomticas.
En las mujeres premenopusicas: quistes foliculares fisiolgicos y quistes del cuerpo lteo son las masas anexiales ms comunes. En las mujeres embarazadas, la causa ms comn de una masa anexial es un quiste del cuerpo lteo, pero la posibilidad de un embarazo ectpico debe siempre tenerse en cuenta. Otras masas: Endometriomas, ovarios poliqusticos, abscesos tubo-ovrico y los tumores benignos. Los tumores malignos son poco frecuentes en las mujeres jvenes.
En las mujeres posmenopusicas: Tanto en tumores primarios y secundarios deben ser considerados, junto con leiomiomas, fibromas de ovario y otras lesiones como abscesos diverticular. La medicin de niveles sricos de CA-125 es una prueba til para malignidad
ovrica.
El cncer de ovario es la causa ms frecuente de muerte por tumores malignos ginecolgicos en el mundo occidental.
Masas anexiales
La mayora de los casos de cncer epitelial de ovario se detectan en etapas tardas, y la tasa de supervivencia a los cinco aos es pobre. Sin embargo, cuando el cncer epitelial de ovario se detecta con la enfermedad limitada al ovario, el pronstico es favorable.
La ecografa transvaginal en escala de grises y evaluacin con color Doppler del flujo de sangre han sido evaluados como mtodos para predecir el riesgo de malignidad de los tumores de ovario.
Se han desarrollado Sistemas de puntuacin ecogrfica, asignacin numrica a parmetros ecogrficos de los tumores. Sin embargo, el valor predictivo positivo de estos sistemas de
puntuacin es baja y esto se debe al hecho de que la aparicin de muchas lesiones de un

ovario benigno coinciden con la enfermedad maligna. Adems, algunos tumores malignos de ovario son detectados por ecografa como quistes simples sin mostrar una morfologa compleja.
Masas anexiales
La aplicacin del color de imgenes del flujo sanguneo es muy til en la deteccin de cncer de anexo uterino debido a la presencia de neovascularizacin en tumores malignos.
Cuando la ecografa en escala de grises detecta la presencia de proyecciones de tabiques o papilas o componentes slidos en lesiones anexiales y el flujo Doppler est presente
dentro de estas lesiones, es probablemente maligna. Sin embargo, la deteccin de la

vascularizacin papilar dentro de la proyeccin de un tumor maligno no se puede detectar cuando es muy pequeo.
Los informes iniciales con ultrasonografa Doppler pulsado mostr alta

sensibilidad y especificidad en la deteccin de cncer de ovario cuando los niveles del ndice de resistencia (IR) a menos de 0,4 y los niveles del
Tumor maligno de ovario con baja resistencia IR = 0.31 estadio IA.
Masas anexiales
En mujeres premenopusicas, los quistes asintomticos simples de 10 cm o
menos de dimetro con un nivel de CA 125 menores de 35 U / ml (en caso de

hacerse) se puede manejar con un seguimiento cercano, independientemente de la edad del paciente. (Nivel Evidencia B)
American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of adnexal masses. Obstet Gynecol. 2007:110(1):201214
Las mujeres posmenopusicas con quistes simples de menos de 3 cm de dimetro tambin
se puede seguir, siempre y cuando el suero CA-125 no es elevada y es asintomtica.

Masas anexiales
DX. DIFERENCIAL
Hidrosalpinx o absceso tubo-ovrico causado por EPI, fisiolgica o quistes funcionales; endometriomas, ambas neoplasias benignas y malignas, y las
masas procedentes de rganos o tejidos proximales a los anexos. El ms

comn de neoplasia benigna de ovario es el teratoma qustico Consideraciones importantes para llegar al diagnstico ms probable es la
edad del paciente, la historia, los hallazgos en la exploracin fsica y los

resultados de los estudios radiolgicos y de laboratorio
Masas anexiales
DX. DIFERENCIAL
En los recin nacidos: Quistes funcionales (menos de 1 a 2 cm) atribuibles a la
influencia de las hormonas maternas. Estos quistes se regresan durante los

primeros meses de vida. Despus de ese tiempo, la incidencia de tumores de clulas germinales aumenta, los tipos ms comunes son benignos teratomas qusticos (dermoide) y disgerminoma. Cuando el cncer de ovario se produce, tiende a hacerlo en las nias prepberes y en mujeres post-menopusicas. Aunque la mayora de las masas en las nias prepberes son benignos, de 5 a 35 por ciento son malignas.
En las mujeres posmenopusicas, 30 por ciento de las masas anexiales son

malignas.

DX. DIFERENCIAL
Despus de la Menarquia: Los tumores malignos de ovario en las mujeres ms jvenes son
generalmente del tipo de baja malignidad o borderline.

Con el aumento de la edad, incrementa la incidencia de malignidad. El riesgo general de una neoplasia primaria maligna de ovario se incrementa del 13 por ciento en las mujeres premenopusicas y 45 por ciento tras la menopausia. Las lesiones anexiales malignas incluyen carcinoma primario de ovario y la enfermedad metastsica del tero, de mama o del tracto gastrointestinal.

HISTORIA CLNICA Dolor relacionado con una masa anexial es generalmente secundaria a la distensin de la cpsula del ovario o compresin de estructuras adyacentes. En las mujeres premenopusicas, dolor de la mitad a la mitad del ciclo sugiere la ovulacin. EL dolor siguiente a las relaciones sexuales puede estar relacionado con rotura folicular o quiste del cuerpo lteo. Dolor durante el coito es sugestivo de endometriosis.
El dolor abdominal o plvico con la aparicin y crecimiento de una masa anexial y una prueba de
embarazo positiva es casi siempre debido a un embarazo ectpico. El inicio repentino de dolor intenso o dolor agudo intermitente, a menudo asociado con nuseas y vmitos, implica la torsin de ovario
Masas anexiales
Los factores de riesgo para el cncer de ovario son la edad mayor de 60 aos, menarquia precoz, menopausia tarda, nuliparidad, infertilidad, la historia personal de cncer de mama o de colon, y antecedentes familiares de cncer de mama, colon o cncer de ovario.
Una historia cuidadosa debe detallar los sntomas ginecolgicos y sistmicos, en particular los relacionados con las condiciones que amenazan la vida, los sntomas relacionados con otros trastornos subyacentes, y la historia menstrual. Los pacientes tienen pocos sntomas nicos en el cncer de ovario en etapa inicial, pero a menudo tienen sntomas no especficos.
Debido a la escasez de sntomas especficos tempranos, dos tercios de las mujeres tienen la enfermedad avanzada en el momento de diagnstico.
American Cancer Society. Cancer facts and figures 2007. Atlanta, Ga.: American Cancer Society; 2007. Accessed August 3, 2009
Aumentan el riesgo de Cncer Epitelial de ovario
Masas anexiales
Los sntomas ms comunes reportados por las mujeres con cncer de ovario son el dolor plvico o abdominal, aumento del tamao abdominal, distensin abdominal, urgencia urinaria, frecuencia, o incontinencia, dificultad para comer, y la prdida de peso. Plenitud abdominal y la presin, dolor de espalda, y la falta de energa.
Friedman GD, Skilling JS, Udaltsova NV, Smith LH. Early symptoms of ovarian cancer: a casecontrol study without recall bias. Fam Pract. 2005:22(5):548553
Estos sntomas vagos estn presentes durante meses hasta en un 93 por ciento de las personas con ovario cncer. Personas con masas benignas tambin
pueden informar de estos sntomas. La evaluacin adicional se justifica si cualquiera de estos sntomas se producen a diario por ms de dos semanas o si no responden a la terapia apropiada.
Goff B. Early detection of ovarian cancer: role of symptom recognition. UpToDate. Accessed August 3, 2009
Masas anexiales Malignas

HISTORIA CLNICA
Sangrado en el paciente premenrquicas o posmenopusicas con una masa ovrica slida aumenta la probabilidad de un tumor de clulas de la granulosa.
Otros sntomas importantes son la dispepsia, saciedad temprana, una sensacin de llenura y estreimiento o un cambio en el calibre de las heces.
Masas anexiales
EXAMEN FSICO
El examen debe incluir los signos vitales y una evaluacin general. Explorar los ganglios linfticos cervicales, supraclaviculares, axilares e inguinales. La auscultacin del trax se debe hacer para evaluar efusion pleural. Un examen abdominal detallada se debe realizar para evaluar la ascitis, masas, sensibilidad, hepatoesplenomegalia, o
un aumento del dimetro. El examen plvico, incluyendo el examen con espculo. El

examen bimanual puede evaluar el tamao, la textura, la ubicacin, la consistencia y la movilidad del tero y ambos anexos. Un examen rectovaginal puede revelar sensibilidad o nodularidad de los ligamentos uterosacros.
Stenchever MA. Comprehensive Gynecology. 4th ed. St. Louis, Mo.: Mosby; 2001
Masas anexiales
EXAMEN FSICO
Un examen fsico completo concentrndose en los signos de infeccin o neoplasia es necesario para determinar la etiologa de una masa plvica. Resultados significativos incluyen linfadenopata cervical, supraclavicular y en la ingle y la presencia de derrame pleural o ascitis. El examen de mama es especialmente importante porque el ovario es un sitio comn de metstasis de carcinoma de mama. Se debe prestar especial atencin a los exmenes bimanual y rectovaginal. El examen bimanual es til para estimar el tamao, la ubicacin, la consistencia y la movilidad de una masa. El examen rectovaginal permite la evaluacin de la superficie posterior del tero, los ligamentos uterosacros, los parametrios, el fondo de saco de Douglas y el recto. En las mujeres premenopusicas, la presencia de una masa anexial compleja, nodularidad o acortamiento del fondo de saco y exposicin de los ligamentos uterosacros sugieren endometriosis. Estos mismos resultados en los pacientes posmenopusicas puede significar malignidad. Masas por delante del tero pueden ser quistes dermoides
Masas anexiales
Estudios de Laboratorio
Los estudios de laboratorio ms til en la evaluacin de una masa anexial o plvico son el suero
de gonadotropina corinica humana beta (-hCG) nivel, hemograma completo con diferencial y, en algunos casos, los marcadores tumorales. La determinacin de -hCG es esencial para descartar el embarazo ectpico en las mujeres premenopusicas. Un recuento
sanguneo completo es til cuando una etiologa infecciosa, como la enfermedad plvica
inflamatoria o un absceso tubo-ovrico se sospecha.
Los marcadores tumorales sricos son tiles en algunos casos. La posibilidad de un tumor de clulas germinales debe ser considerada cuando una masa anexial slida se encuentra en un paciente premenrquicas o adolescente. Los marcadores tumorales que son tiles en este contexto incluyen alfa-fetoprotena como marcador de tumores de seno endodrmico, deshidrogenasa lctica (LDH) para disgerminomas, y -hCG para coriocarcinomas no gestacional. Mezcla de los tumores de clulas germinales y los carcinomas embrionarios pueden producir los tres de estos marcadores
Masas anexiales
Estudios de Laboratorio Suero CA-125 es un determinante antignico que se encuentran tanto en las condiciones benignas y malignas. Condiciones benignas que causan una elevacin en el suero CA-125 incluyen leiomiomas uterinos, los tumores no malignos del ovario, enfermedad heptica, adenomiosis, endometriosis, el embarazo y la enfermedad plvica inflamatoria. Tumoral CA-125 niveles rara vez superior a 100 a 200 U / ml en los pacientes con estas condiciones (valor normal: menos de 35 U / ml). La presencia de elevacin de CA-125 en condiciones benignas hace que este marcador menos til en pacientes premenopusicas que en las mujeres mayores
Masas anexiales
Estudios de Laboratorio Una concentracin elevada de CA-125 se encuentra en varias enfermedades malignas, incluyendo seroso de ovario epitelial, mama, colon, pulmn y cncer de pncreas. Tumoral CA-125 se encuentra elevado en 80 por ciento de todos los pacientes con cistoadenocarcinoma seroso de ovario, pero slo en el 50 por ciento de los pacientes con enfermedad en estadio I. Como ayuda para el diagnstico, la medicin de
niveles sricos de CA-125 es ms til en pacientes posmenopusicas con

una masa plvica sospechosa por ecografa. En este contexto, un mayor nivel de 65 U / ml se ha demostrado que tienen un valor predictivo
positivo del 97 por ciento
Masas anexiales
EVALUACIN ECOGRFICA
El tamao de un ovario normal vara a lo largo de la vida de una mujer, con un ovario normal. Un ovario posmenopusicas dos veces el tamao de la un contralateral se considera un hallazgo sospechoso. El ultrasonido tambin puede indicar si es una masa qustica o slida, si su contorno es liso o contiene excrecencias, y si contiene cualquier septos internos o papilas. Cada una de las caractersticas de este ltimo es sugestivo de malignidad. La presencia de ascitis tambin puede indicar un proceso maligno.
No existe un mtodo de tamizaje para cncer de ovario que se ha
demostrado mejorar significativamente los resultados clnicos.
Dimensiones Ovricas
Premenopusicas 3.5cm X 2cm X 1.5cm
Posmenopusicas 1.5cm
X 0.75cm X 0.5cm
OVARIO PALPABLE EN EXAMEN FISICO DESPUES DE LA MENOPAUSIA ES ANORMAL Y REQUERIRA VALORACION
Berek, Adams, Adashi, Hengst, Ginecologa de NOVAK, 2003 Ed. 13a Cp.13
Masas anexiales
Un examen por ultrasonido es el estudio diagnstico ms valioso en la evaluacin de una masa anexial o plvica. Un ovario posmenopusicas dos veces el tamao de la un contralateral se considera un hallazgo sospechoso TAMAO
(volumen = largo x ancho x alturaX 0.523) NIAS < 5 aos Volumen < 1cm3 EDAD REPRODUCTIVA: Volumen 6-10 cm3, volumen mximo 14-16 cm3 (3x2x2cm) EDAD PERIMENOPAUSIA: 3-5 aos despus de la menopausia, el ovario conserva su forma ovoide. EDAD POSTMENOPAUSIA: (el volumen se encoge con la edad) Volumen 3-6 cm3, mximo volumen < 7cm3 (2x1,5x1,5) EDAD POSTMENOPAUSIA CON TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL Volumen inalterable
RASGOS DEL ULTRASONIDO
Estructura hipoecognica ovoide con ecotextura homognea. Mayor ecogenicidad en la parte central. Edad Reproductiva: Folculos fciles de identificar. Edad Menopausia: Ausencia de folculos y tamao reducido hacen ms difcil la visualizacin
Masas anexiales
EVALUACIN ECOGRFICA
Lo mejor es obtener las dos ecografas transvaginal y transabdominal para evaluar una masa plvica o anexial.
La exploracin con Doppler color ha sido recientemente utilizada para predecir la naturaleza de una masa anexial. El estudio se basa en el principio de que la neovascularizacin se produce en los tumores malignos y los resultados en los menores ndices de resistencia y
pulsatilidad.
Un examen por ultrasonido es el estudio diagnstico ms valiosas en la evaluacin de una masa anexial o plvica
Masas anexiales
EVALUACIN ECOGRFICA
Informacin clnica pertinente para la ecografa de la pelvis

Informacin importante que debe ser conocidos en el momento de cada ecografa plvica incluye la edad del paciente, ltima menstruacin, y relevantes signos o sntomas de una anomala plvica (es decir, la indicacin para el examen).
La mayora de los panel tambin consider que un paciente hormonales estado (anticonceptivos
orales, hormona la terapia de reemplazo, o medicamentos para la fertilidad) debe ser conocido.
Ms informacin que pueden ser tiles incluye un personal o antecedentes familiares de cncer, la historia de ciruga plvica previa, y los resultados de antes estudios de imagen

EVALUACIN ECOGRFICA
A pesar de los avances en la tecnologa, la ecografa

transvaginal en escala de grises sigue siendo el estndar para la evaluacin de las masas anexiales. (Nivel Evidencia B)
En un estudio, la ecografa en tres dimensiones fue superior a la ecografa bidimensional para la prediccin de los casos malignos.
Geomini PM, Coppus SF, Kluivers KB, Bremer GL, Kruitwagen RF, Mol BW. Is three-dimensional ultrasonography of additional value in the assessment of adnexal masses? Gynecol Oncol. 2007:106(1):153159

EVALUACIN ECOGRFICA La ecografa y la tomografa computarizada tienen una sensibilidad y especificidad similar para la evaluacin de las masas anexiales, pero la ecografa es generalmente ms econmico. En el futuro, la resonancia magntica y la tomografa por emisin de positrones puede tener un papel en la evaluacin de masas anexiales
Agency for Healthcare Research and Quality. Management of adnexal masses. Evidence report/technology assessment, no. 130. Rockville, Md.: Agency for Healthcare Research and Quality; February 2006
Las masas anexiales que coinciden con el embarazo intrauterino tienen un bajo riesgo de convertirse en sintomticas durante el embarazo, y mayormente son benignas, por lo que se puede observar hasta el perodo post-parto. (Nivel Evidencia C)

MANEJO Los anticonceptivos orales no son efectivos en el tratamiento de los quistes de ovario en las mujeres premenopusicas. (Nivel Evidencia A)
Grimes DA, Jones LB, Lopez LM, Schulz KF. Oral contraceptives for functional ovarian cyts. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD006134

Caractersticas ecogrficas:
Tabiques de espesor (>=3 mm)

Elementos slidos con flujo al Doppler y reas focales de engrosamiento de la pared (>=3 mm)
Son sugestivos de una neoplasia maligna, sobre todo cuando se ven en

asociacin con epipln o masas peritoneales o una cantidad moderada o grande de lquido asctico en la pelvis. Un quiste con un ndulo que tiene
sangre interna al PW tiene la mayor probabilidad de ser malignos .
ACOG Practice Bulletin. Management of adnexal masses . Obstet Gynecol 2007 ; 110 ( 1 ): 201 214 .
Tumor maligno de ovario con baja resistencia IR = 0.31 estadio IA.
VPP
Historia Clnica
Abdomen gelatinoso. Neoplasia ovrica derecha que causa el cuadro. Cistadenocarcinoma mucinoso de ovario (extremo inferior izquierdo).
CNCER DE OVARIO
SIGNOS ECOGRFICOS DE MALIGNIDAD
Bilateralidad
Componente slido, excrescencias internas Tabiques > 3 mm.
Bilateralidad
Lquido libre Signos de compromiso peritoneal
Ausencia de calcificaciones
IR < 0.4 e IP < 1
EFECTO BENFICO EDC

Especificidad Eco. Endovaginal Eco. Doppler Color 61 75 % 96 % VP+ 35 48 % 82 %
A. Carusso Ma. Y Col Gyn Oncol 1996
Ecografa
Ecografa

RECOMENDACIONES DE CONSENSO
Los quistes que tienen tabiques gruesos, ndulos con flujo

de sangre, o reas focales de engrosamiento en la pared, tienen una alta probabilidad malignidad. La exploracin quirrgica debe tenerse en cuenta para estos quistes .

RECOMENDACIONES DE CONSENSO

RESULTADOS DEL DOPPLER COLOR
Presencia Flujo (%)

85 (72,6) 146 (61,60) 23 (95,80) 254 (67,2)
IR
IP
Quistes funcionales Quistes benignos Quistes malignos TOTAL
117 237 24 378
0.57 0.10 0.93 0.33 0.65 0.18** 1.16 0.48 0.48 0.14* 0.77 0.37*
IR = ndice Resistencia, IP = ndice Pulsatilidad, ** p<0,001, * p<0,05

De Bajo Arenas ULTRASONOGRAFA GINECOLGICA 2000
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Clase Ovario

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Evaluacin Ecogrfica de Ovarios, Masa Anexiales

Dr. Yul Bravo Burgos

ecogrficas de las masas plvicas. Principalmente en:

Masas localizadas en el fondo de saco

< 10 cm. de dimetro.

La Va Abdominal proporciona mejor visualizacin en:

Masas que se ubican por encima del techo vesical, sobrepasando

Clasificacin: Lesiones Qusticas Benignas

estimulacin ovrica. Por lo general son bilaterales y

Quistes Superficiales Epiteliales de Inclusin

mltiples, separados o en grupos a lo largo

Es anecognico, de lmites precisos, bordes regulares,

Si se produce hemorragia o torsin puede presentar ecos

Folculo luteinizado no estallado LUF

pared de grosor de 1 a 4mm, contenido sonolucente,

mejoran la precisin diagnstica con Eco TV.

75% (13% malignas) 25% (45% malignas) 75% 21%

Bajo potencial maligno

Neoplasias benignas de ovario

Neoplasias malignas de ovario

Criterios ecogrficos para la valoracin de masas anexiales

Signos ecogrficos clsicos de la tumoraciones ovricas malignas

Ajenos a la tumoracin: Bilateralidad de la lesin Presencia de ascitis

Datos con Valor Pronstico

carecen de msculo liso en la pared vascular, esto determina

Enfoque Combinado de masa ovrica: benigna v/s maligna

Puntuacin de Kurjak y Pedranic

Masas anexiales benignas

Masas anexiales benignas

Masas anexiales benignas

RECOMENDACIONES DE CONSENSO EN MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA

RECOMENDACIONES DE CONSENSO EN MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA

Masas anexiales benignas

Paredes delgadas y lisas

Pared gruesa difusa

Masas anexiales benignas

Masas anexiales benignas

DOPPLER DE LOS VASOS ARTERIALES EN EL OVARIO

Masas anexiales benignas

Masas anexiales benignas

Masas anexiales benignas

disminuir la frecuencia de seguimiento una vez que la estabilidad o disminucin de la

Masas anexiales benignas

Masas anexiales benignas

Presencia Flujo (%)

Quistes funcionales Quistes benignos Quistes malignos TOTAL

117 237 24 378

IR = ndice Resistencia, IP = ndice Pulsatilidad, ** p<0,001, * p<0,05

Masas anexiales benignas

Masas anexiales benignas

Masas anexiales benignas

Masas anexiales benignas

RECOMENDACIONES DE CONSENSO EN MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA

1. Quistes =<3 cm: A criterio del mdico en describir o no en el informe. No es necesario

2. Quistes >3 y =<5 cm: Debe ser descrito en el informe. No es necesario el

3. Quistes >5cm: Debe ser descrito en el informe. Es necesario el seguimiento a

esto es a veces es difcil en la prctica clnica

Masas anexiales benignas

RECOMENDACIONES DE CONSENSO EN MUJERES POSTMENOPUSICAS

tal apariencia debe considerarse neoplsicas y una evaluacin quirrgica

Masas anexiales benignas

Son pseudoquistes formados por la hemorragia cclica repetida de un foco

fibrosos, niveles o apariencia slida homognea.

El signo del beso de ovarios enfermedad avanzada.