INFORMATIONS RELATIVES AUX ASSURANCES

Je soussigné(e) (Nom, Prénom, et qualité, si représentant légal),

reconnais avoir été informé(e) par la Ligue de Paris Ile de France, par la Mutuelle des Sportifs et par mon
association :

1- des garanties responsabilité civile et individuelle accidents dont je bénéficie par l'intermédiaire de ma
licence souscrite auprès de la L.P.I.F.F. pour lesquelles une notice m’a été remise par mon association.
2- de mon intérêt à souscrire des garanties individuelles complémentaires (invalidité, décès, indemnités
journalières),
3- que lesdites garanties complémentaires proposées figurent sur le document joint et me permettent de porter
la limite des garanties de 60980 € à 213429 € maximum pour les I.P.P. importantes.

DECLARATION DU LICENCIÉ(E) OU DE SON REPRESENTANT LÉGAL POUR LES MINEURS

( A recopier manuscritement)

1 – "Je reconnais avoir lu et pris connaissance des informations figurant au document qui m'a été remis."

Option 1 OU BIEN Option 2

"Je décide de souscrire aux garanties "Je décide de ne pas souscrire aux garanties
complémentaires qui me sont proposées et je complémentaires qui me sont proposées, en
remplis les formalités correspondantes." * toute connaissance de cause."

* Le demandeur doit remplir une demande

d'adhésion accompagnée d'un chèque
bancaire ou postal à l'ordre de la Mutuelle
des Sportifs, d'un montant correspondant au
montant de la prime totale due, demande à
adresser à la Mutuelle des Sportifs, 2/4 rue
Louis David, 75016 PARIS

NOM, PRÉNOM, DATE ET SIGNATURE

DU DEMANDEUR ET/OU DE SON REPRÉSENTANT LÉGAL

DEMANDEUR SIGNATAIRE

Nom : _______________________________________ __________________________________________

Prénom : _____________________________________ __________________________________________

Club : _______________________________________

Par le demandeur lui-même :

Date et signature :

Par le représentant légal du demandeur mineur :

Je soussigné, représentant légal du demandeur ci-dessous, déclare accepter et valider toutes les informations
et options précisées sur ce document au nom du demandeur.
Date et signature :