Anestezia general

ef de lucrri Dr. Claudiu Zdrehu MD, PhD Catedra ATI 1 UMF Cluj-Napoca Istoric 1842- Crawford Long 1800- Humphrey Davy- gaz ilariant-N2O 1845 Hartford, Connecticut- Horace Wells dem propr. N2O 1846 oct Boston- W.G. Morton- prima anestezie general cu eter 1846 dec Londra, 5 feb 1847 Timioara, feb 1847 Iai, 11 mar 1847 Cluj Dr.Bogdan Abraham Pattantys i Dr. Simon Velics

Definiii Suprimarea sensibilitii dureroase sensibilitatea dureroas abolit selective = analgezie suprimarea tuturor senzaiilo r= anestezie starea de contien pstrat - an loco-regional starea de contien abolit - an general Componentele anesteziei: hipnoza, amnezia, analgezia, imobilitatea, atenuarea reaciei SNV la stimulii nociceptivi

Locurile de aciune ale anestezicelor generale Mduva spinrii SRAA ? Trunchiul cerebral Cortexul cerebral Anestezicele altereaz activitatea electric cortical Talamus, hipotalamus

Anestezicele interfer cu activitatea elecrofiziologic a SNC Efectele asupra paternului respirator

Inhib excitabilitatea neuronal Aciune la nivel sinaptic Altereaz sinapsele inhibitorii i excitatorii Anestezicele generale inhib potanialele postsinaptice la nivelul hipocampului i mduvei Presinaptic: an vol inhib eliberararea neurotransmitorului de la nivelul sinapselor glutaminergice Postsinaptic: augumenteaz rspunsul postsinaptic la GABA

Anestezia general-mecanism Aciune direct asupra proteinelor, afectnd funcionarea canalelor ionice dependente de mediator principala int este canalul pentru Cl dependent de GABA la nivelul receptorilor NMDA

Efectele anestezicelor asupra canaleleor ionice activate de al doilea mesager Substane chimice (al doilea mesager) moduleaz funcia canalelor ionice (nucleotide, calciu, H, adenozina, fosfai) Canalele de K Ca dependente sunt inhibate de anestezice

Genetica GABA 1 sedare i amnezie (benzodiazepine) GABA A (Propofol, etomidat)

Anestezia general-mecanism Presiunea parial 760x1/100=7,6mmHg

MAC-50%; creterea cu 20-30% > 100% potena anestezicelor este condiionat de liposolubilitate (coeficient ulei/gaz), invers proporional cu MAC hidrosolubilitatea (coefficient snge/gaz), crete durata induciei i a trezirii anestezice punctul de fierbere < > T camerei starea ventilaiei i a circulaiei

Anestezia general - factori fizico-chimici

Anestezia general - farmacologie

Anestezicele inhalatorii Gazele anestezice Protoxidul de azot N2O-MAC101% Xenonul-MAC71%, snge/gaz 0,14

Anestezicele volatile Eterul dietilic MAC 1,92%, snge/gaz 15 Halotanul 0,76%, enfluranul 1,68%, izofluranul 1,20% Sevofluranul, Desfluranul inducie i trezire rapide Cloroformul Tricloretilenul Metoxifluranul MAC 0,16

Anestezicele intravenoase Tiopentalul sodic - foarte alcalin(pH 10,5) Metohexitalul sodic - oxibarbituric metilat Etomidatul - derivat carboxilat de imidazol Propofolul (Diprivan) - di-isopropilfenol n emulsie de ulei de soia Ketamina (Ketalar) - derivat de fenilciclidin Midazolamul - benzodiazepin

Farmacocinetic i metabolism Efect rapid ? Liposolubilitate FSC

Farmacocinetic Distribuie (creier) Redistribuie (muchi, es. adipos) Eliminare hepatic Metabolii Renal

Clearence perfuzie hepatic T1/2 (eliminare) Volum de distribuie Clearence

T1/2 plasmatic Gradul de legare de proteine Eficacitatea mec de cl renal i hepatic Aging Boli preexistente

Interaciunile medicamentoase Temperatura corporal

Farmacologie

Tehnici de anestezie intravenoas TIVA, TCI

Analgeticele majore (Opioidele) Premedicaie, meninerea analgeziei intraoperatorii, analgezia postoperatorie, durerea acut i durerea cronic se leag de receptorii morfinici din SNC- 1 i 2, K, delta inhib adenil-ciclaza cu reducerea produciei de AMPc, nchid canalele Ca++ dependente i deschid canalele pentru K+ > hiperpolarizarea membranei cu scderea excitabilitii neuronale agoniti - morfin, petidin, fentanyl, alfentanil, sufentanil, remifentanil agoniti-antagoniti - pentazocin(fortral), butorfanol, buprenorfin antagoniti naloxonul

Miorelaxantele Acioneaz la nivelul jonciunii neuro-musculare depolarizante- succinilcolina - 2Ach depolarizarea membr postsinaptice nondepolarizante- comp cu Ach pentru receptori lung durat - d-tubocurarina, pancuronium, pipecuronium intermediar - galamina, vecuronium, atracurium scurt - mivacurium, rocuronium antagonizarea blocului n-m inhibitori de colinesteraz- neostigmina iv

Aparatura de anestezie

Vaporizoare

SISTEMELE RESPIRATORII ANESTEZICE

Definiie Ansamblul de componente care conecteaz calea aerian a pacientului cu aparatul de anestezie Asigur ansamblul final pentru administrarea anestezicelor inhalatorii la pacient

Clasificarea sistemelor respiratorii anestezice Sistemul Balon rezervor Reinhalare Absorbant CO2 Valve Fluxul de gaz unidirecional

Deschis Insuflare Picatur Semideschis Mapleson A,B,C,D Bain Mapleson E Mapleson F (Jakcson-Rees) Seminchis Circuit nchis Circuit Da Da Da Trei Mic Da Da Da Trei Moderat Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu Necunoscut Necunoscut

Da Da Nu Da

Nu Nu Nu Nu

Nu Nu Nu Nu

Una Una Nu Una

Mare Mare Mare Mare

Sistemul deschis prin insuflare Sistemul deschis prin picurare (open-drop) Sistemul draw-over Sistemele Mapleson Sistemul respirator pt resuscitare Circuitele anestezice

Sistemul respirator ideal Simplu i sigur Permite administrarea amestecului inhalator setat Permite toate metodele de ventilaie la toate grupurile de vrst Eficient Nu crete presiunea din cile aeriene Mic i uor de manevrat Permite ndeprtarea uoar a gazelor expirate Uor de meninut cu costuri mici

Sistemul deschis prin insuflare insuflarea de gaze anestezice peste faa pacientului, acesta inspirnd din atmosfer i odat cu aerul inspirat antreneaz n plmni i gazele anestezice, iar expirul este n totalitate n atmosfer Se utilizeaz frecvent pentru inducia anestezic inhalatorie la copii Acumulare de bioxid de carbon atunci cnd pacientul este acoperit de cmpurile operatorii Insuflarea de aer i oxigen la nivelul feei pacientului cu un flux mare (peste 10 L/min) poate evita acumularea bioxidului de carbon Ventilaia nu poate fi controlat prin acest tip de tehnic, iar gazul inspirat conine cantiti inpredictibile de aer atmosferic Oxigenarea arterial se menine chiar i pt perioade scurte de apnee

Sistemul deschis prin picurare Nu se mai utilizeaz n anestezia modern Este un sistem deschis n care pacientul inspir aer atmosferic i expir n totalitate n atmosfer. Se utilizeaz anestezice cu volatilitate crescut, eter sau halotan, care se administreaz prin picurare pe o masc de tifon (masca Schimmelbusch), aplicat pe faa bolnavului Vaporizarea scade temperatura la nivelul mtii faciale, avnd ca urmare condensarea i scderea presiunii pariale anestezicului volatil

Sistemele anestezice semi-deschise Alfabetul lui Mapleson Sunt sisteme anestezice folosite n special pt inducie Uzual formate dintr-un tub gofrat i o valv APL care permite controlul presiunii din sistem i evacuarea gazelor expirate Este nevoie de FGP foarte mari (peste minut volumul pacientului) pt a prentmpina reinhalarea gazelor expirate

Sistemele semi-deschise Componente adiionale

- tuburi gofrate - port de admisie a FGP - valve ajustabile de limitare presional (APL) - balon rezervor

Cele mai utilizate sisteme semi-deschise Mapleson D sau sistemul Bain Mapleson A sau sistemul Magill Mapleson A sau sistemul Lack Mapleson F sau sistemul Jackson-Rees Mapleson F cu valv APL Mapleson C Mapleson ADE

Mapleson A (Magill) 1950 Bun n respiraia spontan, FGP mai mic valva APL situat aproape de pacient face manipularea mai dificil

Mapleson A (Lack) 1976 Modificare a sistemului Magill, cu poziionarea valvei APL la extremitatea dinspre maina de gaze

Mapleson D (Bain) 1972 Este un sistem co-axial FGP trebuie s aib valoarea de 200-300 ml/kg/min n respiraie spontan sau cel puin 70 ml/kg/min n respiraie controlat. Avantajele sistemului coaxial Bain includ: gazele proaspete sunt nclzite de gazele expirate de la exterior, umidifierea este mbuntit datorit unei pariale reinhalri i uurina de a evacua gazele anestezice prin ataarea sistemului de exaustare la nivelul valvei de suprapresiune. Unul dintre dezavantajele sale const n faptul c este dificil de sesizat cudarea tubului axial care transport gazele proaspete. Din acest motiv tubul gofrat este transparent pentru a permite vizualizarea tubului axial

Mapleson F (Jackson Rees) Ayres 1937 JR - 1950 modificarea Jackson-Rees a sistemului Mapleson E Nivelul de reinhalare este determinat de modul de ventilaie (controlat sau spontan) i de fluxul de gaz prospt utilizat Pentru a se evita reinhalarea se recomand utilizarea unui FGP de cel puin dou ori mai mare dect minut volumul pacientului are un spaiu mort mic i o rezisten foarte redus respiratorie Dezavantaje fluxuri mari de gaze pentru a preveni reinhalarea, lipsa umidifierii i riscul de apariie a unor presiuni crescute la nivelul cilor aeriene i barotraum n cazul n care se ocluzioneaz valva de suprapresiune

Trecerea fluxului de gaz proaspt printr-un umidificator (barbotor) poate fi utilizat pentru ameliorarea umidifierii gazelor inspirate cu acest sistem anestezic.

Mapleson F cu valv APL 1998

Mapleson C Se poate folosi n resuscitare pt ventilaia de urgen sau pentru inducia anestezic

Mapleson ADE poate fi utilizat att n respiraie spontan ct i controlat, att la copii ct i la aduli dou tuburi gofrate dispuse paralel, cu diametrul de 15 mm, unul din tuburi pentru inspir, iar cellalt tub pentru expir La una dintre extremiti tuburile gofrate sunt conectate cu pacientul prin intermediul unei piese n Y, iar cellat capt este conectat cu un dispozitiv Humphrey, compus dintr-o valv ajustabil limitatoare de presiune (APL), un comutator pentru alegerea tipului de ventilaie, spontan sau controlat, un balon rezervor, un port pentru conectarea la ventilator i o valv de siguran care se deschide la presiuni mai mari de 6 kPa (60 cmH2O). La adult se folosesc FGP de 50-60 ml/kg/min n ventilaia spontan i 70 ml/kg/min n respiraia controlat

Sistemul anestezic Waters sistem Mapleson C care are interpus o canistr de calce sodat ntre valva de expir (valva APL) i balonul rezervor Calcea sodat fiind situat aproape de pacient, se inactiveaz foarte repede i determin creterea spaiului mort exist riscul ca bolnavul s inhaleze praf de calce sodat din canistr.

Sistemul respirator pt resuscitare Dispozitivul AMBU utilizat pt ventilaia de urgen simplicitate, portabilitate, posibilitatea de a administra oxigen 100% conine o valv autoocluziv, ce nu permite reinhalarea gazelor expirate

Dezavantaje Necesit fluxuri foarte mari de oxigen Performana invers proporional cu MV pacientului Secreiile expirate pot bloca valva

Sistemele anestezice cu reinhalarea gazelor expirate. Circuitele anestezice

Absorbantul de CO2 Constituentul principal este hidroxidul de calciu - Ca(OH)2 94%, dar conine i hidroxid de sodiu 5% i hidroxid de potasiu 1%. Absorbia bioxidului de carbon are loc n urma unei reacii chimice: H2O + CO2 H2CO3 H+ + HCO3NaOH + H2CO3 NaHCO3 + H2O 2NaHCO3 + Ca(OH)2 2NaOH + CaCO3 + H2O Crete concentraia H+ conversia culorii, indicator de pH -> 50-70% s-a modificat culoarea -> absorbantul trebuie schimbat Granulele de absorbant pot reine anestezicul volatil i ulterior s-l elibereze

-> inducie i trezire ntrziate Cu ct granulele sunt mai uscate cu att absorb i degradeaz mai mult anestezic volatil

Desfluranul poate fi degradat n monoxid de carbon -> intoxicaie cu monoxid de carbon semnificativ clinic Canistrele cu dublu compartiment permit -o mai complet absorbie a CO2 -schimbare mai puin frecvent

-scad rezistena la fluxul de gaz VC al pacienilor nu trebuie s depeasc volumul de aer dintre granule (50% din capacitatea canistrei) Filtrul de praf - colecteaz praful i umiditatea

Valvele unidirecionale Inspir - Se deschide valva de inspir i se nchide valva de expir - Inhalare de gaze proaspete i gaze expirate - Amestecul gazos expirat trece prin canistra de absorbant de CO2 Expir - Se deschide valva de expir i se nchide valva de inspir - O parte a gazelor expirate se exausteaz alt parte se reinhaleaz dup trecerea prin canistra absorbant

Anestezia general - examenul preanestezic Anamneza, ex obiectiv, ex paraclinice Clasele ASA de risc anestezic I-sntos II-afeciune sistemic uoar III-afeciune sistemic sever care este invalidant IV-afeciune invalidant care i pune n pericol viaa V-muribund

premedicaia - parasimpaticolitic, anxiolitic-sedativ, opioid, antagonist H2, antiemetic

Practica anesteziei generale Inducia Meninerea Trezirea Perioada postoperatorie imediat

Monitorizarea intraanestezic Monitorizarea c-v - TA, P, PVC, Sw-G Starea ventilaiei Oxigenarea Temperatura corporal Blocul neuromuscular Profunzimea anesteziei- BIS, Narcotrend Diureza

Complicaiile intraanestezice Tuse, laringospasm, bronhospasm, aspiraia, injectare greit, leziuni de pri moi, dantura cardio-vasculare- hTA, HTA, tahicardie, bradicardie vrsturile i regurgitarea insuficiena respiratorie acut agitaie, frison