ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Nn.

T DENGAN GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL: POST ABOVE KNEE AMPUTATION KARENAMULTIPLE FRAKTUR DI RUANG III RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNG JATI CIREBON

1. Pengkajian a. Biodata 1) Identitas Klien Nama Umur Jenis kelamin Alamat Status perkawinan Agama Suku Pendidikan Pekerjaan No.Register Diagnosa medis Tanggal masuk : Nn.T : 16 tahun : Perempuan : Jl.Sunan Gunung Jati No.41 : Belum Menikah : Islam : Jawa : SMA : Pelajar : 597533 : Fraktur pada ekstremitas atas dan bawah : 25 Juli 2009

Tanggal pengkajian : 27 Juli 2009 2) Identitas Penanggung jawab Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan : Tn.S : 54 tahun : Laki-laki : SD : Buruh Tani

Hub. Dengan klien : Ayah kandung Alamat Sumber biaya : Jl.Sunan Gunung Jati No.41 : JAMKESMAS

b. Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri pada daerah luka yang dirasa bertambah saat ganti balutan dan jika bagian yang sakit digerakkan dan berkurang saat bagian yang sakit diposisikan lurus. Nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk dan tidak menyebar pada daerah yang lain. Skala nyeri yang dirasakan klien 4 dari skala 0 5 dan nyeri dirasa terus menerus. c. Riwayat Kesehatan Sekarang Pada bulan Juli 2009 klien mengalami kecelakaan lalu lintas. Jatuh terpeleset saat mengendarai motor, sampai masuk ke bawah mobil truk pasir dan kakinya tergilas. Sesaat setelah kejadian klien dilarikan ke RS ZamZam Indramayu namun RS tersebut tidak menyanggupi dan dirujuk ke RS. Mitra Plumbon dirawat selama 3 hari dan klien pulang paksa karena keterbatasan biaya. Dua minggu di rumah klien dibawa ke Dukun urut tulang. Di sana klien rawat inap dan luka diurut. Selama dua minggu lukanya tidak mengalami perubahan sama sekali dan kemudian klien dibawa pulang ke rumah. Dua hari di rumah, klien dibawa ke IGD Rumah Sakit Umum Daerah Gunung Jati diantar oleh keluarganya dengan keluhan luka di kaki yang membusuk dan mengeluarkan bau. Saat ini klien di rawat di ruang 7 kamar 7 Rumah Sakit Umum Daerah Gunung Jati. Klien telah menjalani operasi post above knee amputation pada ekstremitas bawah kiri, debridement pada ekstremitas bawah kanan dan pemasangan uslab pada ekstremitas atas kiri pada tanggal 25 Juli 2009 di ruang OK IGD RSUD Gunung Jati. Klien mengeluh nyeri pada daerah luka yang dirasa bertambah saat ganti balutan dan jika bagian yang sakit digerakkan dan berkurang saat bagian yang sakit diposisikan lurus. Nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk dan tidak menyebar pada daerah yang lain. Skala nyeri yang dirasakan klien 4 dari skala 0 5 dan nyeri dirasa terus menerus. Mual bertambah pada pagi hari dan berkurang setelah minum air teh. Mual dirasa setiap hari. Klien tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari, bertambah karena imobilisasi dan berkurang setelah keluarga membantu dan dirasa tidak menentu. Terlihat

luka post amputasi dan post debridement yang mengeluarkan darah, bertambah saat perban dibuka dan berkurang setelah ditutup kembali terjadi saat ganti balutan. Klien dan keluarga juga banyak bertanya tentang penyakitnya, bertambah saat memikirkan penyakitnya dan berkurang setelah diberi penyuluhan dan dirasa tidak menentu. Kesadaran Tanda tanda vital Tensi Nadi Respirasi Suhu : 130/80mmHg : 98 x/menit : 20x/menit : 36,3 0C : Compos mentis GCS 15 (E4M6V5)

d. Riwayat Kesehatan Dahulu Penyakit yang pernah diderita klien yaitu batuk, filek, demam dan dapat sembuh dengan menggunakkan obat dari warung ataupun pergi ke perawat dekat rumahnya. e. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit genetik. f. Riwayat Psikologi 1) Citra tubuh Klien mengatakan bagian tubuh yang paling disukai yaitu kakinya karena klien senang merawat kakinya dan merasa kakinya panjang dan bagian tubuh yang tidak disukai yaitu pipinya. 2) Identitas diri Klien merupakan seorang perempuan. Klien mengatakan bangga terhadap dirinya sebagai perempuan karena memiliki kemampuan dalam bidang seni terutama tari daerah. 3) Fungsi peran Klien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara dan masih sekolah dibangku SMA. Sebelum sakit klien dapat bersekolah seperti biasanya. Semenjak sakit klien tidak bisa menjalankan aktifitas seperti biasanya.

4) Ideal diri Klien berharap dirinya cepat sembuh seperti sediakala, bisa kembali beraktivitas secara mandiri walaupun dengan keterbatasan fisik yang dimiliki. Klien berharap setelah pulang dari rumah sakit dapat bersekolah sesuai dengan kemampuan dan keterbatasan fisik yang dimiliki. 5) Harga diri Klien tidak merasa malu dengan kondisi sakit seperti ini. Klien mengatakan tidak akan memperdulikan pandangan orang terhadap dirinya. g. Riwayat Sosial Hubungan klien dengan anggota keluarga baik, terbukti orang tua klien selalu menunggui di rumah sakit. Klien juga terlihat kooperatif terhadap perawat. Sebelum sakit klien sering bermain dengan teman teman sebayanya. h. Riwayat Spiritual Klien merupakan seorang muslim. Klien mengatakan di rumah selalu menjalankan sholat lima waktu, selama sakit klien menjalankan sholat lima waktu dengan berbaring di tempat tidur, berdoa dan dzikir untuk kesembuhan sakitnya. i. Kebiasaan Sehari-hari NO 1 Activity Day Living Nutrisi: a. Makan Jenis menu Nasi, Daging Sayur 3 x sehari Frekuensi Porsi Pantangan Keluhan 1 porsi habis Udang Alergi seafood Tidak ada Bubur, Telor, Sayur 3 x sehari porsi habis Tidak ada Tidak ada DI RUMAH DI RS

b. Minum Jenis minuman Air putih, kopi, teh dan sirup 2 Frekuensi Jumlah Pantangan Keluhan 8 x sehari 2000cc - 2500cc Minuman bersoda Sakit perut

Air putih

5 x sehari 1500cc - 1800cc Tidak ada Tidak ada

Istirahat dan tidur a. Malam berapa jam Dari jam . S/d . Kesukaran tidur 6 jam 23.00 s/d 05.00 WIB Banyak Kerjaan 7 jam 22.00 s/d 05.00 WIB gelisah, berisik

b. Siang 3 berapa jam Dari jam s/d . Kesukaran Tidak ada 2 jam 10.00-12.00 WIB Tidak ada

Eliminasi a. BAK Frekuensi Jumlah Warna Bau kesulitan 5 6 x sehari 1400cc 1900cc Kuning jernih Tidak ada Tidak ada 3-4 x sehari 900cc - 1200cc Kuning jernih Tidak ada Tidak ada

b. BAB Frekuensi konsistensi Warna Bau Kesulitan 1 x sehari Lembek Kuning Bau Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Bau Ada (belum selama 3 hari) BAB

Personal Hygiene a. Mandi Frekuensi sabun gosok gigi 3 x sehari Padat 3 x sehari Belum pernah

b. Berpakaian 5. Ganti pakaian 3 x sehari 1 x sehari

Mobilitas dan aktivitas Aktivitas Bermain, orang tua Kesulitan Tidak ada Intoleran aktivitas membantu Hanya berbaring

j. Data Hasil Pemeriksaan Fisik 1) Sistem Persyarafan - Status Mental : Sakit Sedang

- Tingkat kesadaran : Compos Mentis - Refleks-refleks : Nerveus Cranial: Pengkajian nervus kranialis : N I (olfaktorius): klien mampu membedakan bau kopi dan minyak kayu putih. N II (optikus): klien membaca jelas pada jarak 30cm, pupil berkontriksi saat diberi rangsang cahaya. N III (okulomotorius): kelopak mata dapat diangkat ke atas, bola mata digerakkan ke segala arah, pupil berkontriksi saat diberi rangsang cahaya. N IV (troklearis): bola mata digerakkan ke kiri, dan kanan. N V (trigeminus): rahang menutup dan mengunyah tanpa rasa sakit. N VI (abdusent): bola mata di gerakkan ke atas dan bawah. N VII (fasialis): klien mampu mengerutkan dahi, tersenyum simetris, menggembungkan pipi, menutup kelopak mata secara bersamaan .

 N VIII (akustikus): hasil test rinne (+) dimana hantaran udara lebih panjang daripada hantaran tulang dan test weber tidak terdapat lateralisasi. N IX dan X (glosofaringeal dan vagus): uvula tampak bergerak ke atas saat klien mengatakan ah. N XI (accessories): bahu kanan dapat diangkat dan menggerakkan kepala fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi. N XII (hipoglosus): klien mampu menjulurkan lidah, dan mendorong pipi kiri dan kanan dari arah dalam. 2) Sistem Pernafasan Lubang hidung terlihat bersih, bentuk dada datar, gerakan dada simetris antara kiri dan kanan, tidak terasa nyeri dan pembesaran polip saat palpasi bagian hidung, tidak terdapat penggunaan otot pernapasan tambahan, pernapasan eupnoe, irama regular, dengan frekuensi 20x /menit, pemeriksaan taktil premitus teraba getaran yang sama antara paru kiri dan kanan. Perkusi terdengar bunyi resonan dan auskultasi pada daerah trakea terdengar bunyi bronkial, bronkus terdengar

bronkovesikuler dan alveolus terdengar vesikuler. 3) Sistem Pencernaan Bibir tampak lembab, warna lidah dan rongga mulut berwarna merah muda gigi lengkap, tampak karang gigi pada gigi belakang, kuning dan banyak terdapat sisa makanan, tidak terdapat stomatitis, tanda infeksi pada daerah tonsil, nyeri tekan pada daerah abdomen bagian kiri bawah. Klien dapat mengunyah dan menelan tanpa rasa sakit. Bentuk abdomen flat, bising usus 6x / menit, saat di perkusi terdengar bunyi timpani. 4) Sistem Cardiovasculer Konjungtiva terlihat merah muda, sklera jernih, mukosa bibir berwarna merah muda, saat diperkusi tidak terdapat pembesaran jantung, terdengar suara jantung S1 dan S2, tidak terdengar bunyi jantung tambahan dan JVD, CRT <2 detik, nadi regular, dengan frekuensi 98 x / menit

5) Sistem Integumen Warna kulit klien sawo matang, kulit kepala klien kotor, rambut

lengket dan rontok, terdapat luka robek di daerah setengah cruris kiri dengan luas 4x1 cm, dan luka lecet pada pipi kiri dengan luas 2x0,5 cm. 6) Sistem Musculoskeletal - Ekstremitas atas Ekstremitas atas bagian kiri terpasang infus NaCl 0.9% 20 tetes/menit. Ektremitas atas kanan klien mampu melakukan ROM pada sendi pergelangan yaitu fleksi ekstensi dan pada sendi jari yaitu fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi dan oposisi. Klien mampu melakukan ROM setiap sendi pada ekstremitas atas kiri. Sendi bahu digerakkan abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi dan rotasi. Siku digerakkan fleksi, ekstensi, supinasi dan pronasi. Pergelangan tangan dan jari jari dapat digerakkan fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi dan oposisi pada jari. - Ekstremitas bawah Kaki kanan klien terpasang gips dan kaki kiri klien telah di lakukan above knee amputation. Pada ekstremitas bawah kanan, klien mampu menggerakan jari-jarinya yaitu fleksi, ekstensi dan pada ekstremitas bawah kiri klien mampu melakukan gerakan isometris. Kekuatan otot : 5555 1

Keterangan : Ekstremitas atas dari kiri ke kanan yaitu : sendi bahu, siku, pergelangan tangan dan jari. kekuatan setiap sendi pada ekstremitas atas klien 5 yaitu klien mampu menahan gravitasi dengan tahanan penuh. Tangan kiri tidak terkaji karena sedang diimobilisasi. Ekstremitas bawah klien tidak terkaji kekuatan ototnya karena sedang diimmobilisasi dan pada ekstremitas bawah kiri 1 yaitu terdapat kontraksi otot.

7) Sistem Genitourinaria Terpasang kateter, tidak terdapat distensi kandung kemih, pengeluaran urine 1000 1200 cc/24 jam. k. Data Penunjang 1) Laboratorium Tanggal 25 Juli 2009 Pemeriksaan Protein T Albumin 26 Juli 2009 Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit Hasil 4,82 gr/dl 2,38 gr/dl 78.000/mm3 4,49x106/mm 12,49 g/dl 36% 236x103/mm3 Rujukan 6,4 9,3 gr/dl 3,8 4,4 gr/dl 4 11x103/mm3 4 6,2 x 106 / mm3 11 18,8 g/dl 35 55 % 150 - 450x103/mm3 6,4 9,3 gr/dl 3,8 4,4 gr/dl 6,4 9,3 gr/dl 3,8 4,4 gr/dl

26 Juli 2009

Protein T Albumin

4,12 gr/dl 1,65 gr/dl 4,7 gr/dl 2,38 gr/dl

27 Juli 2009

Protein T Albumin

2) Radiologi Dari hasil rontgen didapatkan fraktur tertutup 1/3 poksimal cruris sinistra, dan luka robek di daerah cruris kiri. 3) Terapi Tanggal Terapi pengobatan Dosis dan cara pemberrian 3 x 1 gram, drip 3 x 30 mg, drip 25 Juli 2009 Meropenem 27 Juli 2009 Ketorolak

l. Analisa Data No 1. DS : Klien mengaku kesulitan untuk menggerakkan kaki kirinya. DO : - Aktivitas klien dibantu oleh spasme otot kelurga. - Klien tampak hanya berbaring. - Terpasang spalk dari menambah nyeri saat digerakkan terpasang spalk Data Etiologi Fraktur Masalah Gangguan mobilitas fisik

pergelangan kaki sampai lutut. - Terdapat fraktur tertutup cruris di kaki kirinya. - Kekuatan otot : 2255 5555 5555 - Tanda tanda vital Tensi : 130/80mmHg Nadi : 98 x/menit Respirasi : 20x/menit Suhu : 36,3 0C 1

pergerakan terbatas

Tidak mampu melakuakan aktivitas

B. Diagnosa Keperawatan Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidaknyamanan ditandai dengan aktivitas klien dibantu oleh kelurga, klien tampak hanya berbaring, terpasang spalk di pergelangan kaki sebelah kanan, Tanda tanda vital (Tensi : 130/80mmHg, nadi : 98 x/menit, respirasi : 20x/menit, suhu : 36,30C).

10

C. Perencanaan Nama : Nn. T (16 Tahun)

No Medrek : 597533 Tanggal No 1 : 25 Juli 2009 Tujuan dan kriteria hasil dilakukan tindakan Mandiri: 1. Bantu latihan rentang gerak khusus untuk area yang sakit dan yang tak sakit mulai secara dini pada tahap pascaoperasi. 2. Dorong latihan aktif/isometrik untuk paha atas dan lengan atas. 3. Berikan gulungan untuk paha sesuai indikasi. 4. Instruksikan klien untuk berbaring dengan posisi tengkurap sesuai Intervensi Mandiri: 1. Mencegah kontraktur, Rasionalisasi

DiagnosaKeperawatan Kerusakan berhubungan nyeri/ketidaknyamanan mobilitas

fisik Setelah

dengan keperawatan selama 24 jam, klien bisa melakukan mobilitas kriteria

perubahan bentuk yang dapat terjadi dengan cepat dan dapat memperlambat prostese. 2. Meningkatkan kekuatan otot penggunaan

ditandai dengan aktivitas klien seperti biasa dengan dibantu oleh kelurga, klien hasil : tampak hanya berbaring,

1. Klien dapat menggerakan bagian ekstremitasnya. 2. Klien merasa nyaman. 3. Klien mampu melakukan aktivitas sendiri.

terpasang spalk di pergelangan kaki sebelah kanan, Tanda tanda vital (Tensi nadi : : 98

untuk membantu ambulansi. 3. Mencegah rotasi eksternal

130/80mmHg, suhu : 36,3 0C).

puntung tungkai bawah. 4. Menguatkan otot dan mencegah kontraktur fleksi pada panggul. 5. Membantu perawatan diri dan kemandirian klien.

x/menit, respirasi : 20x/menit,

dengan toleransi sedikitnya dua kali sehari dengan bantal di bawah abdomen dan puntung ekstremitas

11

bawah. 5. Tunjukan/bantu tekhnik pemindahan dan penggunaan alat mobilitas.

6. Membantu

meningkatkan

perbaikan rasa keseimbangan dan kekuatan kompensasi

Contoh trapeze,kruk, atau walker. 6. Bantu klien melanjutkan latihan otot pascaoperasi sesuai kemampuan/bila diizinkan turun tempat tidur contoh klien harus (saat memegang kursi untuk keseimbangan) melakukan

bagian tubuh. Kolaborasi: 1. Memberikan bentuk

latihan/program aktivitas untuk memenuhi kekuatan kebutuhan individu dan dan mobilitas membantu

latihan pengencangan abdominal dan menekuk lutut;berdiri pada

mengidentifikasi fungsional

telapak;berdiri pada ibu jari kaki. Kolaborasi: 1. Rujuk ke tim rehabilitasi, contoh terapi fisik dan kejuaruan. 2. Berikan tempat tidur busa.

meningkatkan kemandirian. 2. Menurunkan tekanan pada kulit / jaringan yang dapat

mengganggu sirkulasi, potensial risisko iskemia jaringan /

kerusakan.

12

D. Implementasi Nama : Nn. T (16 Tahun)

No Medrek : 597533 Tanggal : 25 Juli 2009 Inisial No Diagnosa keperawatan Jam Catatan keperawatan dan tanda tangan 1. Kerusakan mobilitas fisik 07.30 WIB Tindakan : Membantu klien latihan rentang gerak khusus untuk area yang sakit dan yang tak sakit mulai secara dini pada tahap pascaoperasi. Respon : - Klien mulai bisa menggerakkan area yang sakit. 08.00 WIB Tindakan : - Membantu klien latihan aktif/isometrik untuk paha atas dan lengan atas. Respon : - Klien mengikuti latihan dengan antusias. - Klien bisa menggerakkan paha atas dan lengan atasnya dengan baik. - Klien mengatakan luka pada kakinya sudah tidak terlalu sakit lagi. 08.30 WIB Tindakan : LJK

berhubungan dengan nyeri / ketidaknyamanan ditandai

dengan aktivitas klien dibantu oleh kelurga, klien tampak hanya berbaring, terpasang spalk di pergelangan kaki sebelah kanan, Tanda tanda vital (Tensi : 130/80mmHg, nadi : 98 x/menit, respirasi : 20x/menit, suhu : 36,3 C).
0

13

- Memberikan gulungan untuk paha sesuai indikasi. Respon : - Klien merasa lebih nyaman dengan menggunakan gulungan. - Klien bisa beraktivitas. 09.00 WIB Tindakan : - Menginstruksikan klien untuk berbaring dengan posisi tengkurap sesuai dengan toleransi sedikitnya dua kali sehari dengan bantal di bawah abdomen dan puntung ekstremitas bawah. Respon : 10.00 WIB Klien menjadi semakin nyaman. Rasa sakit pada kaki klien berkurang.

Tindakan : - Menunjukan / bantu tekhnik pemindahan dan penggunaan alat mobilitas. Contoh trapeze, kruk, atau walker. Respon : Klien bisa melakukan aktivitasnya. Klien mampu berjalan dengan menggunakan alat bantu mobilitas (walker)..

11.30 WIB

Tindakan : - Membantu klien melanjutkan latihan otot pascaoperasi sesuai kemampuan / bila

14

diizinkan turun tempat tidur. Contoh klien harus (saat memegang kursi untuk keseimbangan) melakukan latihan pengencangan abdominal dan menekuk lutut; berdiri pada telapak; berdiri pada ibu jari kaki. Respon : - Klien mampu menekuk lutut. - Klien mampu berdiri pada telapak kaki sekitar kurang lebih 20 detik (saat memegang kursi untuk keseimbangan). 13.00 WIB Tindakan: - Memberikan tempat tidur busa. Respon: - Kebutuhan tidur klien terpenuhi. - Klien merasa lebih nyaman. - Klien mengatakan sekarang dia bisa tidur dengan nyenyak.

15

E. EVALUASI Nama : Nn. T (16 Tahun)

No Medrek : 597533 Tanggal No : 25 Juli 2009 Diagnosa Catatan keperawatan Inisial dan tanda tangan 1 Kerusakan berhubungan mobilitas dengan nyeri fisik S : / Klien mengatakan luka pada kakin sudah tidak terlalu sakit lagi. Klien mengatakan sekarang saya bisa tidur dengan nyenyak. LJK

ketidaknyamanan

ditandai

dengan

aktivitas klien dibantu oleh kelurga, O : klien tampak hanya berbaring, Klien mulai bisa menggerakkan area yang sakit. Klien mengikuti latihan dengan antusias. Klien bisa menggerakkan paha atas dan lengan atasnya dengan baik. Klien merasa lebih nyaman dengan menggunakan gulungan. Klien bisa beraktivitas. Klien mampu berjalan dengan menggunakan alat bantu mobilitas (walker). Klien mampu menekuk lutut. Klien mampu berdiri pada telapak kaki sekitar kurang lebih 20 detik

terpasang spalk di pergelangan kaki sebelah kanan, Tanda tanda vital (Tensi : 130/80mmHg, nadi : 98 x/menit, respirasi : 20x/menit, suhu : 36,3 0C).

16

(saat memegang kursi untuk keseimbangan). Kebutuhan tidur klien terpenuhi. Klien merasa lebih nyaman. Tanda-Tanda Vital Klien: TD HR RR Suhu : 130/80 mmHg : 98 x/menit : 20 x/menit : 36,8 C

A: Masalah sebagian teratasi P : Lanjutkan intervensi

17