Program Kartu Jakarta Sehat

Elshe Theresia

Pelatihan Verifikator KJS

Jakarta 30 31 Agustus 2013

AGENDA
1. Overview INA CBGs
2. Tugas, Tanggung Jawab dan
Wewenang Verifikator
3. Deteksi Dini & Teknik Verifikasi
Klaim

OVERVIEW INA
CBG

Apakah
Yang
Anda
Lihat?

FOKUS VERIFIKASI SAAT INI

Pemeriksa
an canggih

Verifikasi Obat

Radiologi

UPCODING

Tindakan di Poli

UNBUNDLING

KLAIM FIKTIF

Laboratorium
Luar Paket

FOKUS VERIFIKASI INA

CBGs
1. Diagnosa Utama
2. Diagnosa Sekunder
3. Prosedur tindakan
4. Severity Level

BIAYA

FRAUD yang sering terjadi :

1. Code creeping (upcoding)
2. Under treatment/ under utilisasi
3. Transfer pasien ke RS lain untuk
menghindari kelebihan biaya (belum
waktunya pulang pasien di pulangkan)

RETROSPECTIVE PAYMENT PROSPECTIVE

PAYMENT
(Fee for service)

(Tarif paket : INA

CBG)

Tarif INA CBG meliputi :

a. Tarif Rawat Inap
Merupakan paket jasa pelayanan, prosedur/tindakan, penggunaan
alat, ruang perawatan, serta obat-obatan dan bahan habis pakai
yang diperlukan
b. Tarif Rawat Jalan
Merupakan paket jasa pelayanan kesehatan pasien rawat jalan
sudah termasuk Jasa pelayanan, Pemeriksaan penunjang, Prosedur/
tindakan, Obat-obatan yg dibawa pulang, Bahan habis pakai lainnya

Yg dapat ditagihkan sendiri diluar Paket diatas meliputi :

3 AMHP (Implant spine/non spine, Stent Arteri, Pompa Khelasi)
dalam Aplikasi INA CBG
Kacamata, Alat Bantu Dengar, Alat Bantu Gerak, Obat HOT
(Hemofilia, Onklologi, Thalasemia)

ALUR PELAYANAN PASIEN

ASKES
CENTER
SJP

POLI/
RAWAT
INAP

LEGALIS
ASI
OBAT/
TINDAKA
N

PASIEN
PULAN
G
RESUME
MEDIS
LAPORAN
OPERASI
RESEP AMHP

TUGAS, TANGGUNG
JAWAB, &
WEWENANG
VERIFIKATOR

Tugas & Tanggung Jawab

Verifikator
Melakukan verifikasi dengan software VI
Melakukan verifikasi sesuai kaidah INA CBG
dan ketentuan yang telah ditetapkan
dalam Pedoman Pelaksanaan , (Manlak),
Petunjuk Teknis (Juknis) dan Surat Edaran
(SE)
Memastikan PPK mengajukan klaim tepat
waktu
Bekerjasama dengan PPK dalam
menyiapkan dan memverifikasi pengajuan
klaim

Tugas & Tanggung Jawab

Verifikator
Melakukan pengiriman pelaporan pertanggung
jawaban klaim sesuai dengan ketentuan yang
sudah ditetapkan
Melakukan pemeliharaan data, berkas pengajuan
klaim (salinan rekapitulasi pertanggung jawaban
klaim) dan berkas pendukung lainnya (salinan
Berita Acara, salinan Laporan Kinerja)
Menjaga kerahasiaan data medis pengajuan
klaim
Melakukan pekerjaan dengan sebaik-baiknya,
secermat-cermatnya, secepat-cepatnya dan
bertanggung jawab

Wewenang Verifikator
Wewenang verifikator adalah
meminta klarifikasi, memeriksa
kesesuaian berkas, meminta
kelengkapan berkas pendukung (SJP,
lembar kerja, resume medis, laporan
operasi), melakukan pengecekan ke
Medical Record jika diperlukan.
diperlukan
Scanning, konfirmasi, komparasi,
tracing

rekonsiliasi,

DETEKSI DINI &

TEKNIK
VERIFIKASI

DETEKSI DINI
1. Deteksi Dini Adm. Kepesertaan
2. Deteksi Dini Adm. Pelayanan
3. Deteksi Dini Adm. Pendanaan

1. Deteksi Dini Adm.

Kepesertaan

a. Kesesuaian nama pasien dengan

identitas lainnya
b. Ada tidaknya SJP

2. Deteksi Dini Adm.

Pelayanan

a. Tanggal pelayanan : kesesuaian dg

berkas, catatan pelayanan, dan
bulan klaim
b. Nama Dokter : kesesuaian nama
dokter yg menandatangani resume
dg tagihan (berkas & aplikasi)
c. SJP : SJP sesuai tgl layanan

3. Deteksi Dini Adm.

Pendanaan

a. Klaim dengan tarif yg tinggi cermati lebih

lanjut dg berkas pendukung (resume medis,
keterangan komite medik, ada salah
koding/tidak) jika perlu lakukan konfirmasi dg
coder/dokter/MR
b. Klaim dg Severity Level 3 ada / tidaknya
tanda tangan Komite Medik
c. Kode diagnosa primer & sekunder dengan tarif
yg mahal kesesuaian dengan kemampuan RS
d. AMHP/HOT : ada resep, bukti pemberian
(masuk billing system/tdk)

VERIFIKASI BERKAS
Apa yang di lihat ?

KELENGKAPAN BERKAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Surat Jaminan Pelayanan

Billing (Komputerisasi/Manual)
Lembar Kerja
Resume Medis
Laporan Operasi
Surat persetujuan Komite Medik untuk
kasus Severity Level 3
7. Resep Obat HOT dan Resep AMHP

Surat Jaminan Pelayanan (SJP )

Ditandatangani Petugas Askes
Nomor SJP
Identitas yang tertera di SJP (No.
Kartu, Nama, Tgl Lahir, No. MR, Poli
Tujuan/ Ruang Perawatan)
Bandingkan dg data di SJP, lembar
kerja dan berkas pendukung
Data di SJP = Data di Lembar Kerja =
Data di berkas

Lembar Kerja
Identitas HARUS
SAMA antara SJP;
Resume Medis;
Laporan Operasi

Lihat Kesesuaian antara

Diagnosa dan Prosedur tindakan

Lihat kesesuaian
koding dengan
Diagnosa yang ditulis
Dokter di Resume
Medis

Lihat keseuaian koding

dengan tindakan yang
dilakukan di Laporan
Operasi

Resume Medis
No. Medical Record & Identitas Pasien
(Nama, Tgl Lahir, dll)
Diagnosa Utama, Diagnosa Sekunder dan
Prosedur/Tindakan
Dokter penanggung jawab pasien (DPJP) :
nama jelas & tanda tangan

Pastikan :

Tgl pelayanan = Tgl di SJP = Tgl di Resume

= Tgl di Lembar Kerja
Identitas di Resume = Identitas di SJP =
Identitas di Lembar Kerja

Resume Medis
Pastikan :
Koding yang ditentukan koder pd
Aplikasi INA CBG sesuai dengan
Diagnosa yg dituliskan DPJP dalam
Resume Medis
Prosedur/Tindakan yang dilakukan
sesuai dg Diagnosa Utama & Diagnosa
sekunder Diagnosa Utama : Benign
Prostat Hyperthropi dilakukan tindakan
Laparaskopic cholesistectomy

Resume Medis
Pastikan :
Yang dikoding adalah Diagnosa bukan
simptom /gejala
Spesialisasi DPJP sesuai dengan
diagnosa utama, diagnosa sekunder
dan prosedur/tindakan yg dilakukan thd
pasien. Mis : Tindakan Apendiktomi oleh
DPJP spesialis jantung ????

Resume
Medis
Pastikan :

Type RS dan kompetensi dokter di RS

dengan tindakan yang dilakukan
Tindakan Kraniotomi di RS Type D,
Tindakan CABG di RS yg tidak memiliki ahli
Bedah Toraks Kardio Vaskuler
Koding yang ditentukan koder tidak di
unbundling contoh : Diabetes Melitus
with Nephrophaty menjadi Diabetes
Melitus (Diagnosa Utama) dan
Nephrophaty (Diagnosa Sekunder)

Contoh Resume Medis

#$%@&????

Mintalah kepada
Rumah Sakit agar
mengisi Resume
Medis dengan jelas
dan lengkap

Contoh Resume
Medis
Mintalah koder
menuliskan koding
Diagnosa dan
Prosedur tindakan

Diagnosa, Terapi dan

tindakan dituliskan
dengan jelas

Contoh Form
RJTL INA CBGs

Laporan Operasi
Pastikan :
Identitas pasien & Tgl Pelayanan di
SJP & Resume medis = di Lap. Operasi
Lamanya tindakan operasi sesuai
dengan koding, contoh : di koding sbg
Operasi Kraniotomi, pd Laporan
Operasi waktunya 30 menit ??
Kesesuaian antara Diagnosa dengan
koding tindakan operasi

Laporan Operasi
Pastikan :
Kesesuaian antara kegiatan operasi
dengan koding yg ditagihkan, contoh
: Op. Sectio dikoding sebagai
Operasi Histerektomy
Kesesuaian antara tindakan operasi
dengan penggunaan AMHP Luar
Paket (Implant Spine/Non Spine,
Stent Arteri)

Contoh Laporan Operasi

Waktu operasi tidak diisi

Contoh Laporan Operasi

sebaiknya

Hal-Hal Yang Harus

Diperhatikan

Resep dalam kasus pengajuan klaim AMHP Luar

Paket
Pastikan :
AMHP Luar Paket yang diajukan sesuai dg Resep
AMHP, sesuai dg tindakan operasi pd Lap. Operasi
Harga AMHP Luar Paket sesuai dengan Tarif
Kesepakatan
Hasil koding dengan Severity Level 3
Pastikan :
Surat Keterangan dari Komite Medis jika ada
kasus2 dengan hasil koding Severity Level 3

Hal-Hal Yang Harus

Diperhatikan
Pengajuan tagihan tindakan oleh Rumah
Sakit harus memperhatikan Sarana yang
ada di Rumah Sakit, contoh penagihan
untuk tindakan Laparascopi pada Rumah
Sakit yang tidak memiliki alat tersebut
Sebaiknya gunakan Standar Pelayanan
Medis atau Panduan Klinis Rumah Sakit
sebagai acuan untuk memastikan apakah
diagnosa dan tindakan sesuai dengan
tagihan yang diajukan

Hal-Hal Yang Harus

Diperhatikan
Contoh
kasus RJTL
1. Hari pertama datang ke klinik rawat jalan dan
dokter baru mendiagnosa gejala (R)
2. Hari kedua datang untuk diperiksa laboratorium
3. Hari ketiga datang untuk diperiksa radiologi
4. Hari keempat datang kembali ke poliklinik
dengan membawa hasil pemeriksaan penunjang
sehingga diagnosa dapat ditegakkan.
Yang dapat ditagihkan adalah episode pada hari
pertama dan hari keempat. Episode hari kedua
dan ketiga sudah masuk dalam episode pertama.

Hal-Hal Yang Harus

Diperhatikan
Jika klaim yang diajukan meragukan,
lakukan konfirmasi ke Rumah Sakit
untuk meminta penjelasan dan
pengecekan ke Medical Record

TERIMA KASIH