PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2014 / 2015

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA ADMINISTRASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Alamat

: ....................................................................................................................
: ...........................................................
...........................................................
Adalah orang tua / Wali *) calon mahasiswa Universitas Hang Tuah Tahun Akademik 2014/2015:
Nama
: ...........................................................
Nomor Tes
: ...........................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila putra/putri kami diterima dan sudah daftar ulang (registrasi)
sebagai Mahasiswa Baru Universitas Hang Tuah Tahun Akademik 2014/2015, bersedia untuk:
1. MEMBAYAR BIAYA ADMINISTRASI SEBESAR 10% DARI JUMLAH KEWAJIBAN KEUANGAN
SELAMA 1 (SATU) TAHUN ATAS PENGEMBALIAN PEMBAYARAN KEWAJIBAN KEUANGAN
DAFTAR ULANG (REGISTRASI), APABILA:
a. Mengundurkan diri sebagai Mahasiswa Baru Universitas Hang Tuah karena diterima/masuk
Perguruan Tinggi Negeri (PTN) melalui jalur SBMPTN (Seleksi Bersama Masuk Perguruan Tinggi
Negeri) ujian tulis menggunakan pola secara nasional, yang penarikannya dilaksanakan selambatlambatnya 2 (dua) minggu terhitung mulai tanggal pengumuman hasil seleksi SBMPTN Tahun 2014.
b. Mengundurkan diri sebagai Mahasiswa Baru FKG Universitas Hang Tuah pada gelombang I/II,
karena diterima/masuk sebagai Mahasiswa Baru FK Universitas Hang Tuah pada gelombang
berikutnya.
c. Mengundurkan diri sebagai Mahasiswa Baru FK Universitas Hang Tuah pada gelombang I/II, karena
diterima/masuk sebagai Mahasiswa Baru FKG Universitas Hang Tuah pada gelombang berikutnya.
d. Mengundurkan diri sebagai Mahasiswa Baru salah satu program studi PDP, FTIK, FISIP, FH, dan
FPsi Universitas Hang Tuah pada gelombang I/II karena diterima/masuk sebagai Mahasiswa Baru
FK atau FKG Universitas Hang Tuah pada gelombang berikutnya.
2. TIDAK MENUNTUT PENGEMBALIAN SEGALA MACAM BIAYA YANG TELAH DIBAYARKAN,
APABILA:
a. Mengundurkan diri sebagai Mahasiswa Baru Universitas Hang Tuah karena alasan apapun selain
karena alasan-alasan tersebut pada angka 1. huruf a, b, c, dan d.
b. Mengundurkan diri sebagai Mahasiswa Baru FK/FKG pada gelombang I/II karena diterima/masuk
sebagai Mahasiswa Baru salah satu program studi PDP, FTIK, FISIP, FH, dan FPsi Universitas
Hang Tuah pada gelombang berikutnya.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan penuh
kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Surabaya, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yang menyatakan

Materai
6000

.............................
(nama terang)
*)Coret yang tidak perlu