Foto Polos Dada PA untuk Diagnosis Pneumothoraks: Metode, Penggunaan, dan Resolusi

Abstrak : Sebagian besar pneumotoraks pada dada tegak ditunjukkan dengan film inspirasi pada X-ray (Chest X-Ray/CXR) dengan posisi posteroanterior (PA). Film ekspirasi mungkin memiliki peran dalam pengelolaan klinis pasien dengan cadangan pernapasan kecil di antaranya suspek pneumotoraks dan tidak menunjukkan pneumotoraks pada film inspirasi. Foto toraks PA dapat digunakan untuk diagnosis pneumotoraks spontan dan tidak spontan. Ketika radiografi digital digunakan, untuk sebagian besar penulis, resolusi dengan spasial 2.5-lp/mm dirasakan memuaskan dalam mendeteksi pneumotoraks.

Pendahuluan Pneumotoraks didefinisikan sebagai adanya gas atau udara dari berbagai sumber di rongga pleura. Diagnosis dini dan akurat pneumotoraks sangat penting dalam mencegah bahaya pernapasan dan kematian akibat gagal nafas. Sebagian besar pneumotoraks pada dada tegak ditunjukkan dengan film inspirasi pada X-ray (CXR) dengan posisi posteroanterior (PA). Diagnosis radiografi dari pneumotoraks pada CXR PA bergantung pada identifikasi garis pleura viseral dipisahkan dari pleura parietalis oleh wilayah udara radiolusen. Pembuluh darah paru diikuti dengan garis pleura viseral, tapi tidak di luar. Dalam review ini, kita membahas metode, penggunaan, dan resolusi PA foto toraks dalam diagnosis pneumotoraks.

Metode Dalam CXR, posisi yang paling umum digunakan adalah Posteroanterior (PA), anteroposterior (AP), dan lateral. Dalam posisi PA, sumber sinar-X diposisikan sehingga sinar-X masuk melalui aspek (belakang) posterior dada dan keluar dari aspek (depan) anterior dimana mereka terdeteksi. Posisi ini dilakukan dengan dada subjek melawan pemegang film atau plat detektor. Tabung X-ray belakang pasien, dan sorotan sinar X-ray lewat di dari belakang dan keluar dari bagian depan dada. Dalam posisi AP, posisi sumber sinar-X dan detektor yang terbalik; sinar-X masuk melalui aspek anterior dan keluar melalui aspek posterior dada. AP CXR lebih sulit untuk ditafsirkan daripada PA X-ray. Oleh karena itu, umumnya dicadangkan untuk
1

situasi di mana sulit bagi pasien untuk mendapatkan CXR normal seperti ketika pasien tidak bisa keluar dari tempat tidur. Dalam situasi ini, perangkat mobile X-ray yang digunakan untuk mendapatkan foto berbaring CXR (dikenal sebagai "film yang terlentang"). Akibatnya, film yang paling telentang juga termasuk AP. Untuk tujuan penafsiran, perbedaan utama adalah bahwa jantung akan lebih diperbesar pada proyeksi AP. Juga, pneumotoraks kecil akan lebih dominan ke permukaan pleura anterior dan akan mudah terjawab. Pandangan lateral dada diperoleh dengan cara yang sama sebagai pandangan PA, kecuali bahwa pada tampilan lateral, pasien berdiri dengan lengan kiri terangkat dan sisi kiri dada ditekan terhadap permukaan datar. Pada tampilan lateral, karena kurangnya bayangan komposit, volume kecil udara bebas dapat segera menunjukkan sejajar dengan dinding dada, dengan kepekaan yang sama dengan computed tomography (CT). Jika ada keraguan diagnostik untuk adanya pneumotoraks, film lateral dekubitus ekspirasi dapat diambil. Alasan untuk meminta CXR ekspirasi adalah bahwa volume udara dalam rongga pleura relatif lebih besar dalam kaitannya dengan volume paru-paru sehingga pemisahan membuat permukaan pleura viseral lebih jelas terlihat. Decubitus radiografi dilakukan dengan sisi diduga non-dependent biasanya diperuntukkan bagi pasien yang tidak dapat menjalani radiografi dalam posisi tegak. Dalam posisi dekubitus lateral, karena kurangnya bayangan komposit, volume kecil udara bebas dapat segera menunjukkan sejajar dengan dinding dada. Namun, dalam sebuah studi yang membandingkan pendeteksian pneumotoraks pada ekspirasi, lateral dekubitus CXR diperoleh dengan sisi dicurigai atas, penulis menemukan bahwa ahli radiologi mendeteksi pneumotoraks lebih sering ditemukan pada CXR standar ekspirasi daripada CXR posisi lateral dekubitus. Beberapa penulis telah menyarankan bahwa CXR ekspirasi lebih sensitif daripada CXR inspirasi meskipun tidak didasarkan pada studi terkontrol dengan baik. Namun, penelitian lain telah mempertanyakan penggunaan rutin CXR ekspirasi, karena sejak mereka menggunakan CXR ekspirasi, mereka membayar dua kali lipat untuk biaya penyelidikan dan dosis radiasi serta mungkin CXR ekspirasi tidak memberikan informasi lebih jauh dibandingkan dengan sebuah film inspirasi saja. Kurang dari 4% dari pneumotoraks tidak terlihat pada radiografi dada inspirasi. Di sisi lain, ekspirasi CXR saja menghambat interpretasi dari sisa dada, menciptakan positif palsu. Film ekspirasi mungkin memiliki peran dalam pengelolaan klinis pasien dengan

cadangan pernapasan kecil di antaranya suspek pneumotoraks dan tidak menunjukkan pneumotoraks pada film inspirasi. Sangat disadari bahwa ukuran pneumotoraks merupakan faktor penentu penting dari pengobatan. Untuk British Thoracic Society, disebut kecil, karena itu, dianggap sebagai pneumotoraks kurang dari 2 cm dan disebut besar sebagai pneumotoraks lebih besar dari 2 cm. American College of Chest Physicians menganggap, pneumotoraks kecil mereka yang kurang dari 3 cm ke kubah apeks jarak dan pneumotoraks yang besar adalah mereka dengan lebih besar dari atau sama dengan 3 cm jarak puncak-kubah. Standar emas untuk menentukan ukuran pneumotoraks adalah pengukuran volume CT. Metode yang paling umum digunakan untuk memperkirakan ukuran pneumotoraks adalah metode Rhea. Metode ini menggunakan jarak interpleural rata-rata, yang diperoleh dari tiga pengukuran linier: pada jarak interpleural apikal maksimum, titik tengah dari bagian atas paru-paru, dan titik tengah dari bagian bawah paru-paru, pada CXR PA tegak untuk memperkirakan ukuran pneumotoraks dalam persen menggunakan sebuah nomogram. Dalam sebuah penelitian yang telah membandingkan metode Rhea dengan CT yang diturunkan metode Collins, metode Rhea itu telah diakui akurat untuk pneumotoraks kecil tapi tidak terlalu signifikan untuk ukuran pneumotoraks yang lebih besar. Pencitraan konvensional telah menjalani transisi ke digital imaging karena dosis paparan lebih rendah dan keuntungan dalam hal pengolahan gambar, transfer, dan penyimpanan. Fitur utama dari digital imaging adalah pemisahan melekat akuisisi gambar dan tampilan. Gambar digital yang diperoleh dapat diproses dalam rangka untuk memperbaiki overexposure atau underexposure, atau untuk meningkatkan informasi diagnostik yang relevan sebelum tampilan. Digital imaging dapat dibagi menjadi dua kategori: computed radiografi (CR) dan digital radiografi (DR). CR menggunakan penyimpanan fosfor photostimulable yang menyimpan gambar laten dengan pengolahan selanjutnya menggunakan sinar laser merangsang dan dapat dengan mudah diadaptasi ke sistem berbasis kaset analog dengan yang digunakan di layar film radiografi. DR digunakan untuk menjelaskan digital sinar-X sistem pencitraan yang membaca sinyal sinar-X segera setelah paparan ditransmisikan dengan detektor di tempat. Meskipun pneumotoraks kebanyakan didiagnosis pada CXR, CT scan tetap menjadi standar emas untuk diagnosis pneumotoraks. CT scan lebih sensitif dari CXR dalam mendeteksi pneumotoraks, dengan 25%-40% dari 25 postbiopsy pneumotoraks dicatat pada CT tidak terdeteksi pada suatu CXR. Namun, CT scan umumnya tidak diperlukan kecuali kelainan dicatat
3

pada CXR yang memerlukan evaluasi lebih lanjut atau penempatan WSD yang diduga menyimpang. Resolusi tinggi CT scan juga dapat membantu kita dalam mendiagnosis suspek penyakit paru-paru parenkim yang tidak begitu jelas diidentifikasi oleh CXR. Salah satu indikasi utama untuk CT adalah untuk membedakan sebuah bula emphysematous dari pneumotoraks, yang sulit dievaluasi pada CXR. Pada pasien dengan emfisema berat, garis pleura mungkin sulit untuk tervisualisasikan karena jaringan paru menghilang (hiperlusen), sehingga perbedaan minimal dalam radiodensity paru-paru dan pneumotoraks. Secara umum, garis pleura berhubungan dengan pneumotoraks relatif cembung untuk dinding dada lateral, sedangkan garis pleura terkait dengan bula yang besar biasanya relatif cekung ke dinding dada lateral. CT scan sering mendeteksi pneumotoraks yang tidak didiagnosis pada CXR, yang disebut pneumotoraks okultisme. Insiden pneumotoraks okultisme adalah sekitar 5% pada pasien trauma, tetapi mencapai 15% di antara pasien yang menjalani CT scan. CT scan memberikan sensitivitas lebih besar dari CXR dalam mendiagnosis pneumotoraks kecil pada pasien dengan trauma. Dalam unit perawatan intensif, sekitar 30% -50% dari pneumotoraks dapat terjawab pada film terlentang (Supine film). Pentingnya deteksi pneumotoraks kecil adalah bahwa, meskipun mereka dapat diobati secara konservatif, beberapa pasien mungkin mengalami perkembangan pneumotoraks dengan ventilasi tekanan positif. Panduan CT scan juga dapat digunakan untuk drainase pneumothoracs loculated.

Tanda-tanda Radiologis Pneumothorax Penampilan radiografi pneumotoraks tergantung pada proyeksi radiografi, posisi pasien, dan ada atau tidak adanya adhesi pleura dan subsequence loculation. Pada thorax kanan atas, peningkatan udara di ruang pleura dan memisahkan paru-paru dari dinding dada, sehingga garis pleura viseral menjadi terlihat sebagai garis opaque lengkung tipis antara jaringan paru yang mengandung pembuluh darah dengan jaringan dan ruang paru pneumotoraks yang avaskular. Garis pleura tetap cukup sejajar dengan dinding dada. Angka 1 dan 2 menunjukkan contoh-contoh dari pneumotoraks. Bayangan lengkung diproyeksikan selama apeks paru-paru yang mungkin meniru garis pleura viseral terlihat dari pneumotoraks termasuk garis pembuluh darah, tabung, pakaian, tempat tidur, rambut, skapula, lipatan kulit, dan dinding bula dan rongga. Kista, bula, dan rongga biasanya memiliki margin dalam yang cekung ke dinding dada, bukan cembung.
4

Pada pasien telentang, bagian tertinggi dari rongga dada terletak anterior atau anteromedial di pangkalan dekat diafragma, dan udara bebas pleura meningkat ke daerah ini. Jika pneumotoraks yang kecil atau sedang dalam ukuran, paru-paru tidak terlepas dari dinding lateral dada atau di apeks dan, karenanya, pneumotoraks mungkin tidak dihargai. Tanda-tanda radiologis dari tension pneumothorax yang besar termasuk perpindahan kontralateral mediastinum, perpindahan inferior dari diafragma, hemithorax hyperlucent, dan keruntuhan ipsilateral paru-paru. Tanda-tanda pneumotoraks pada pasien telentang termasuk lucency relatif meningkat dari hemithorax terlibat; ketajaman peningkatan margin yang berdekatan mediastinum dan diafragma; mendalam, kadang-kadang lidah seperti, sulkus kostofrenikus, visualisasi sulkus kostofrenikus anterior; ketajaman meningkat dari perbatasan jantung; visualisasi dari tepi inferior dari paru-paru runtuh di atas diafragma, dan depresi dari hemidiaphragma ipsilateral.

Penggunaan Foto toraks PA dapat digunakan untuk diagnosis pneumotoraks spontan dan tidak spontan. Pneumotoraks spontan, yang terjadi tanpa kejadian pengendapan nyata, dapat dibagi menjadi pneumotoraks spontan primer (PSP) dan pneumotoraks spontan sekunder (SSP). PSP terjadi pada pasien tanpa riwayat penyakit paru klinis yang jelas, sedangkan SSP ditemukan pada mereka dengan penyakit paru yang mendasari seperti penyakit paru obstruktif kronis. Pneumotoraks tidak spontan dapat dibagi lagi menjadi iatrogenik dan kasus noniatrogenik
5

traumatik. Pneumotoraks noniatrogenik biasanya akibat dari trauma, sedangkan pneumotoraks iatrogenik hasil dari intervensi medis. CT scan dada merupakan indikasi tidak rutin pada pasien dengan PSP karena tidak ada korelasi erat antara kehadiran blebs subpleura dan kekambuhan pneumotoraks. Pada pasien dengan trauma penetrasi, frekuensi occult pneumotoraks adalah sekitar 17%, yang dapat dikurangi dengan menggunakan radiografi dada tegak. Meskipun radiografi dada tegak lebih unggul daripada radiografi dada terlentang untuk mendeteksi pneumotoraks (sensitivitas masing-masing 92% dan 50%), tidak mungkin untuk mencapai gambaran tegak pada semua pasien dengan trauma tumpul atau bahkan trauma yang menembus karena kekhawatiran, seperti tindakan pencegahan tulang leher, ketidakstabilan hemodinamik, imobilisasi cedera ortopedi, resusitasi yang berkelanjutan, dan penurunan tingkat kesadaran. CT adalah pilihan terbaik untuk mendiagnosis pneumotoraks pada pasien trauma yang terlentang. Kegunaan klinis dari foto thoraks PA setelah thorakosentesis telah dievaluasi dalam beberapa penelitian. Dalam sebuah penelitian kohort prospektif, dilakukan di sebuah rumah sakit pendidikan, pasien klinis stabil, yang belum pernah menerima iradiasi dada, hanya satu yang berhasil dilakukan percobaan thorakosentesis tanpa aspirasi udara, dan tidak ada kecurigaan pneumotoraks memiliki risiko yang rendah terjadinya pneumotoraks (sekitar 1%) dengan konsekuensi yang minimal untuk membenarkan penghindaran sekitar 60% dari radiografi dada diperoleh setelah thorakosentesis. Pada penelitian lain, retrospektif dan dalam pengaturan rawat jalan, diidentifikasi bahwa post thorakosentesis, foto polos dada harus dibatasi pada pasien dengan gejala indikasi thorakosentesis-diinduksi pneumotoraks. Transthoracic sonography (TS) telah digunakan sebagai alat diagnostik dalam pneumotoraks dan hidropneumothoraks. Dalam sebuah penelitian untuk deteksi pneumotoraks setelah transthoracic sonographically dipandu biopsi paru, TS seefektif foto polos dada PA. Namun, TS tidak dianggap sebagai alat yang handal untuk memperkirakan ukuran pneumotoraks. Meskipun sensitivitas tinggi, spesifisitas, dan akurasi TS, foto polos dada PA masih mungkin berguna untuk menilai ekstensi pneumotoraks dan ketika ada perbedaan antara hasil TS dan presentasi klinis. Dalam pengaturan trauma, TS lebih sensitif dibandingkan foto polos dada terlentang dan sensitif seperti CT dalam diagnosis pneumotoraks traumatik. Kanulasi vena sentral digunakan dalam berbagai bangsal rumah sakit pada pasien sakit kritis, untuk mengelola kemoterapi, hemodialisis, atau nutrisi parenteral total. Komplikasi terjadi pada
6

lebih dari 15% insersi kateter vena sentral (CVC). Insiden pneumotoraks dilaporkan berkisar dari 1,3% sampai 1,6%. Setelah prosedur CXR digunakan untuk dokumen penempatan kateter yang benar dan untuk mendeteksi komplikasi seperti pneumotoraks. Beberapa penulis telah merekomendasikan bahwa CXR diperoleh secara rutin setelah penempatan CVC. Baru-baru ini, beberapa penelitian pada populasi dewasa telah menyimpulkan bahwa radiografi dada pasca prosedur setelah panduan insersi CVC yang tidak perlu, kecuali jika ada indikasi klinis. Dalam sebuah penelitian retrospektif pada anak-anak, penulis telah menemukan bahwa setelah insersi CVC perkutan fluoroscopically yang dipandu dan tidak adanya indikasi klinis, penggunaan radiografi rutin post prosedur tidak dapat dibenarkan dan tidak efektif. Foto toraks biasanya diminta rutin setelah bronkoskopi fleksibel (FB) dengan biopsi transbronkial (TBB) untuk mengecualikan pneumotoraks, yang dapat terjadi pada 1-6% kasus. Namun, dalam sebuah penelitian retrospektif, 207 prosedur FB ditinjau, dan penulis menyimpulkan bahwa CXR pasca bronkhoskopik jarang memberikan informasi yang berguna secara klinis atau mendeteksi komplikasi yang tidak diduga secara klinis. Dalam studi retrospektif lainnya, penulis menemukan bahwa kombinasi dari nyeri dada dan munculnya kolaps paru pada sebelum foto thoraks fluoroskopi yang merupakan indikasi pasca pneumothoraks TBB, dan tidak adanya aturan baik secara efektif keluar pneumotoraks. Barubaru ini, sebuah penelitian prospektif besar menguatkan temuan dari penelitian sebelumnya, menyimpulkan bahwa CXR rutin setelah FB dengan TBB fluoroscopically dipandu diperlukan hanya pada pasien dengan gejala sugestif pneumotoraks.

Resolusi Pneumotoraks adalah salah satu entitas yang paling sulit untuk mendiagnosa menggunakan radiografi digital dengan resolusi yang lebih rendah seperti 1,25 line pairs per milimeter (lp / mm). Gambar dengan resolusi yang lebih baik (2,5 lp / mm) dan gambar yang tidak tajam yang unggul dengan resolusi kasar (1,25 lp / mm) untuk diagnosis pneumotoraks. Saat ini, bagi kebanyakan penulis, resolusi spasial 2,5 lp / mm memuaskan untuk mendeteksi pneumotoraks. Dalam sebuah penelitian yang dikembangkan untuk membandingkan kinerja pengamat menggunakan radiografi konvensional, radiografi digital (dicetak pada film laser), dan radiografi digital (2.048 2.048 12 bit) ditampilkan pada resolusi tinggi (2560 2048 12 bit) tampilan abu-abu, perbedaan kemampuan deteksi terlihat bahkan pada 2.048 2.048 12 bit untuk
7

deteksi pneumotoraks. Dalam sebuah penelitian multiobserver, penurunan yang signifikan ditunjukkan dalam kinerja pengamat untuk mendeteksi pneumotoraks ketika radiografi dicetak laser atau resolusi tinggi digunakan daripada radiografi konvensional. Dalam penelitian penerima karakteristik operasi (ROC), kinerja pengamat dengan radiografi digital diperoleh dengan resolusi tinggi (4 K 5 K), ditampilkan pada workstation, ditemukan secara signifikan lebih rendah untuk kelainan yang berisi frekuensi tinggi dan informasi kontras rendah seperti pneumotoraks. Studi ROC lain menyarankan bahwa modus 2 K (standar) mungkin cukup untuk mendeteksi kelainan pada CXR dibandingkan dengan modus 4 K (kualitas tinggi). Dalam rangka untuk menguji efek gabungan dari resolusi gambar dan pencahayaan layar pada kinerja pengamat, total dari 529 PA CXR dipajang pada kotak tampilan khusus dibangun di tiga tingkat pencahayaan dan tiga resolusi (100-pM, 200 pM, dan 400-pM piksel). Hanya deteksi pneumotoraks secara signifikan terpengaruh (P, 0,05) pada tingkat (400 pM) resolusi terendah. Interpretasi gambar menggunakan resolusi tinggi tabung cathoderay (CRT) monitor setidaknya seakurat interpretasi yang asli. Matriks aktif layar kristal cair (LCD) monitor memiliki resolusi spasial yang sangat baik, keseragaman tinggi, tidak adanya relatif degradasi kualitas memonitor dari waktu ke waktu, penghapusan virtual selubung silau, kurangnya distorsi gambar perifer, dan pengurangan refleksi yang berhubungan dengan cahaya ramah lingkungan. Dalam sebuah penelitian retrospektif, kinerja pengamat di CXR dengan resolusi 5-megapiksel LCD dan monitor CRT 5 megapiksel menunjukkan tidak ada perbedaan statistik yang signifikan untuk mendeteksi pneumotoraks bahkan di bawah terang, kondisi cahaya ramah lingkungan yang disimulasikan membaca kondisi bangsal klinis, ruang gawat darurat, dan unit perawatan intensif. Namun, dalam penelitian ini, kinerja deteksi didasarkan pada ahli radiologi, bukan pada internis atau dokter bedah. Selain itu, sekitar 70% dari pneumotoraks memiliki luasan lebih dari 10% dari hemithorax yang terlibat, hal ini sebagian besar mungkin telah mengaburkan tapi ada perbedaan penampilan antara LCD dan monitor CRT.