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REPUBLIQUE ALGERIENNE

DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

Carte n:... (1)


Dlivre par:
.

DEMANDE

DE CARTE NATIONALE DIDENTITE

___________________________

(A remplir par le demandeur)


(Cachet de ladministration
qui transmet la demande)

Le: ...
___________________________
Signalement (1)
Taille: ..

NOM (2):.
(en capitales dimprimerie)

Prnoms:...
Date de naissance:.....
Lieu de naissance:.....
.....

Algrien(ne) par (3): ....


Fils-Fille (5) de:.....
Et de:......
Date et lieu de naissance du pre (4):.
......

Nationalit du pre: ......


Date et lieu de naissance de la mre: ......
..........

Nationalit de la mre: ........


Etat du demandeur: Clibataire; Mari(); Divorc(e); Veuf(ve) (5)
En cas de mariage (6): ........
Nom et prnom du conjoint (7): .........
Nationalit: .........
Date et lieu de marriage: ........
.
.....

Domicile du demandeur: ...


.........

Le demandeur,
(Signature)
x

Signes particuliers: .
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Pices jointes:
2. Trois photos (3,5 x 4)
3. Pices justificatives produites (1)
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(1) A remlir par lAdministration.
(2) Pour les femmes maries, inscrire
seulement le nom de jeune fille cette
rubrique.
(3) Filiation, naissance en Algrie, option,
mariage,
naturalisation,
accession,
rintgration, rclamation
(4) Renseigements fournir, si posible, par
les demandeurs et surtout les mineurs
(5) Biffer les mentions inutiles.

Empreinte
de lindex gauche

Date de dpt de la demande ...

(6) A remplir mme en cas de veuvage ou


de divorce.
(7) En cas de pluralit de mariages, le
demandeur fminin devra fournir tous
renseigements complmentaires.

MAE-AC-26