ARTIGO INDITO

Estudo comparativo entre a Anlise Facial Subjetiva e a Anlise Cefalomtrica de Tecidos Moles no diagnstico ortodntico
Renata Feres*, Maria Helena Ferreira Vasconcelos**

Resumo Objetivo: avaliar a concordncia entre a Anlise Facial Subjetiva, proposta por Capelozza Filho, e a Anlise Cefalomtrica de Tecidos Moles, de Arnett e McLaughlin. Mtodos: fotograas de

frente e de perl e telerradiograas em norma lateral padronizadas de 50 indivduos, com mdia de idade de 24 anos e 1 ms, foram utilizadas para essa avaliao. Vericou-se, tambm, nos indivduos classicados como Padro I, a correspondncia dos valores mdios e desvios-padro das medidas obtidas com os valores normativos da Anlise Cefalomtrica de Tecidos Moles para os indivduos com harmonia facial. Resultados: constatou-se, em indivduos do Padro I, que os lbios sempre se encontram frente da Linha Vertical Verdadeira e que, apesar de grandes variaes do ponto pognio, o equilbrio facial ainda se mantinha. Concluso: os resultados demonstraram que a Anlise Facial Subjetiva um mtodo eciente na classicao do padro facial.
Palavras-chave: Anlise facial. Cefalometria. Tecidos moles.

INTRODUO Desde os primrdios da evoluo humana, a esttica facial tem desempenhado um importante papel na sociedade. Esse fato pode ser observado de diversas maneiras, desde as mais antigas civilizaes, como a egpcia, h mais de 5.000 anos, por meio das artes, sendo que as pinturas e esculturas traduziram a melhor forma de expresso dos valores e do senso de beleza de cada poca. Em qualquer losoa de tratamento ortodntico existe, tambm, a preocupao com a harmonia das formas faciais, por isso esse tema tornou-se to essencial em nossa rea de atuao26. A Ortodontia foca o tratamento em diversos aspectos, dentre os

quais devem estar sempre relacionadas a posio dentria e a face de cada indivduo. No incio do sculo XX, grande parte das pesquisas se preocupava somente com a posio dos dentes em relao s suas bases sseas, e o diagnstico e planejamento dos casos ortodnticos se ativeram basicamente cefalometria. Com isso, as anlises cefalomtricas tiveram um grande desenvolvimento e inmeros foram os pesquisadores que criaram suas prprias anlises, as quais levaram seus respectivos nomes, como Ricketts20 e Tweed26. Essas anlises tornaram-se teis no planejamento ortodntico, porm, verica-se que os valores normativos nem sempre condizem com padres individuais ideais9.

* Mestranda do programa de ps-graduao em Odontologia (rea de concentrao em Ortodontia) da Universidade Metodista de So Paulo (UMESP). ** Professora titular do programa de ps-graduao em Odontologia (Mestrado) rea de concentrao em Ortodontia da Universidade Metodista de So Paulo (UMESP). Professora doutora em Ortodontia pela FOB-USP.

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A crescente valorizao da esttica, a grande variabilidade tnica e o avano da cirurgia ortogntica criaram novos pontos de vista na Ortodontia contempornea. Com isso, houve a necessidade de valorizar a face de cada paciente, individualmente, para a planicao do tratamento. Avaliar a beleza e a harmonia de um rosto algo complexo, pois trata-se de uma meta de carter subjetivo e, portanto, bastante pessoal. Alm disso, uma face harmoniosa no necessariamente agradvel11. Na atualidade, as anlises faciais tegumentares tm sido objeto de estudos, no somente no diagnstico e planejamento do tratamento de casos ortodntico-cirrgicos, mas tambm de casos puramente ortodnticos ou, ainda, com a possibilidade da associao Ortopedia Funcional. A cefalometria radiogrca est consagrada como um exame complementar de fundamental importncia para a avaliao das condies dentoesquelticas; entretanto, o estudo das relaes tegumentares da face com os pers sseo e dentrio tem despertado interesse crescente, no sentido de aliar o tratamento ortodntico s mudanas que envolvem a esttica da face. Capelozza Filho8 props que os ortodontistas levem em considerao padres subjetivos na anlise facial, distanciando-se dos padres rgidos que a cefalometria impe. O autor sugeriu que os pacientes devem ser tratados de acordo com o seu padro facial, para que o tratamento ortodntico e a conteno sejam mais ecientes. Apesar de ser extremamente atual e amplamente utilizada, a anlise facial recebe muitas crticas sobre sua delidade como um meio de diagnstico. Assim sendo, a apresentao, na literatura ortodntica, de uma nova proposta de avaliao subjetiva dos componentes faciais relacionados aos dentrios8 remete necessidade da vericao de sua eccia de aplicao em diagnsticos e avaliaes de resultados obtidos nos tratamentos ortodnticos. Neste contexto, o presente estudo teve como objetivos: avaliar subjetivamente o padro facial dos indivduos com a utilizao

da Anlise Facial Subjetiva; avaliar cefalometricamente o perl tegumentar dos indivduos por meio da Anlise Cefalomtrica de Tecidos Moles (ACTM), proposta por Arnett e McLaughlin4; vericar se h ou no concordncia entre essas duas classicaes; e avaliar quantitativamente, com a ACTM, a posio da maxila, dos lbios, da mandbula e do pognio, em relao Linha Vertical Verdadeira (LVV), nos pacientes com harmonia facial, no Padro I. MATERIAL E MTODOS A amostra constituiu-se de 50 fotograas de frente e 50 de perl, e 50 telerradiograas de perl, pertencentes a 22 pacientes do gnero masculino e 28 do gnero feminino tratados na clnica do programa de ps-graduao em Odontologia, rea de concentrao em Ortodontia, da Universidade Metodista de So Paulo (UMESP), selecionados de acordo com os seguintes critrios: 1) Documentao de pacientes com crescimento nalizado (a mdia de idade foi de 24 anos e 1 ms). 2) Documentaes padronizadas: as telerradiograas em norma lateral e fotograas foram obtidas de acordo com as normas estabelecidas no departamento da referida instituio, com o paciente em Posio Natural da Cabea (PNC)17,21. Os indivduos da amostra foram, primeiramente, classicados empregando-se a Anlise Facial Subjetiva visual, utilizando-se as fotograas frontais e laterais, conforme o padro facial8 (Fig. 1, 2, 3). Aps uma semana, as telerradiograas em norma lateral foram traadas utilizando a ACTM4, que avalia o tero inferior da face, vericando a relao entre a maxila e a mandbula, tendo como referncia a Linha Vertical Verdadeira. Os traados cefalomtricos foram efetuados manualmente. As grandezas medidas pela ACTM foram obtidas pela distncia linear entre cada um dos pontos at uma projeo da Linha Vertical Verdadeira (LVV) passando pelo ponto subnasal (Fig. 4). Avaliou-se tambm o ngulo nasolabial.

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FIGUra 1 - Paciente Padro I: face equilibrada, selamento labial passivo e boa relao maxilomandibular. A m ocluso apresenta carter puramente dentrio.

FIGUra 2 - Paciente Padro II: m ocluso resultante da relao sagital com degrau distal entre a maxila e a mandbula.

FIGUra 3 - Paciente Padro III: m ocluso resultante de degrau sagital diminudo entre a maxila e a mandbula.

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L.V.V.

Sn A ALS ALI B Pog

um intervalo de conana de 95%. Em todos os testes, valores de p < 0,05 indicam signicncia estatstica. Os clculos foram efetuados usando-se o software Statistica for Windows (StatSoft, Inc., EUA). Para a vericao das mdias de cada valor estudado, nos pacientes classicados como Padro I, foram empregados os programas EpiData (EpiData Software, Dinamarca) e Epi Info (Centers for Disease Control and Prevention, EUA). RESULTADOS E DISCUSSO Padro facial Ao diagnosticar os pacientes, imprescindvel considerar e avaliar subjetivamente o padro facial, sendo esse denido como a congurao da face atravs do tempo8. Ao utilizar esse mtodo diagnstico, o ortodontista estar avaliando as caractersticas faciais estabelecidas geneticamente, ou seja, independentemente da interveno ortodntica, o padro facial permanecer o mesmo, da infncia at a fase adulta15. Alm disso, muitos pesquisadores armam que efetuar um diagnstico ortodntico tendo como base somente os modelos de gesso, telerradiograas em norma lateral e traados cefalomtricos um procedimento inadequado quando se deseja um tratamento integral da face7,10,14,21,25,27. A utilizao de fotograas no diagnstico ortodntico essencial, pois retrata a face do paciente de uma maneira mais correta. Para que o padro facial subjetivo possa ser avaliado corretamente, fundamental que as fotograas sejam de boa qualidade e padronizadas15,19,21. Outro fator importante para que o padro da face de cada indivduo seja classicado de maneira dedigna o treinamento dos prossionais. O mtodo diagnstico de observao deve ser estudado e praticado repetidamente, para que se torne um mtodo passvel de classicao6. No presente estudo, vericou-se que, ao analisar-se estatisticamente a concordncia entre estes dois mtodos diagnsticos propostos o Padro Facial (Grf. 1) e a Anlise Cefalomtrica de

FIGURA 4 - Pontos cefalomtricos utilizados na ACTM.

Anlise estatstica O erro metodolgico foi vericado em 20% da amostra, com seleo aleatria, aps um intervalo de 30 dias. Calculou-se o erro sistemtico com a aplicao do teste t pareado, com nvel de signicncia de 5%. O erro casual dos valores obtidos em tempos distintos foi estimado de acordo com a frmula proposta por Dahlbergh12. Em ambos os testes vericou-se ausncia de signicncia estatstica. Para possibilitar a comparao dos dois mtodos diagnsticos, foi necessrio torn-los equivalentes. Para que fosse possvel vericar a concordncia entre as duas anlises, a ACTM recebeu uma classicao semelhante anlise do padro facial: I, II ou III, de acordo com os valores cefalomtricos obtidos e a norma proposta pelos autores. Os pacientes que apresentaram valores prximos norma foram classicados como I, aqueles referentes ao excesso de maxila ou retruso mandibular foram classicados como II e os pacientes com falta de maxila ou excesso de mandbula foram classicados como III. Desse modo, criou-se uma classicao que compatibilizasse os mtodos. Para avaliao da concordncia entre o padro subjetivo e o padro estabelecido pela ACTM, utilizou-se a estatstica de Kappa, estabelecendo-se

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Padro III 10%

Padro I 38%

Padro II 52%

GrfIco 1 - Distribuio dos padres faciais segundo a Anlise Facial Subjetiva.

Padro III 16%

Padro I 18%

Padro II 66%

GrfIco 2 - Distribuio dos padres faciais segundo a ACTM.

e Capelozza Filho6, que avaliou as caractersticas morfolgicas em uma amostra de indivduos Classe II, diviso 1. Essa discordncia pode ter ocorrido pelos seguintes motivos: a metodologia de seleo da amostra ser distinta, o treinamento e experincia do prossional ao classicar o padro facial dos indivduos e a idade da amostra. Nesse estudo, todos os pacientes foram selecionados levando-se em considerao a idade o paciente mais jovem tinha 15 anos de idade e j havia nalizado o crescimento, j que um crescimento remanescente poderia suscitar dvida na determinao do padro facial no momento do diagnstico. Para os indivduos classicados como Padro 8 III , houve concordncia estatisticamente fraca, podendo isso ter ocorrido em funo do pequeno nmero de pacientes deste padro presentes na amostra estudada. Como pode ser observado no grco 1, apenas 10% da amostra foram classicados no Padro III, sendo que o Padro I foi representado por 38% e o Padro II apresentou 52% do total da amostra, porm verica-se distribuio

TabeLa 1 - Resultado do teste de concordncia entre a Anlise Facial Subjetiva e a Anlise Cefalomtrica de Tecidos Moles. classicao I II III KAPPA EST. 0,4048 0,5453 0,3811 valor de p 0,0042 0,0001 0,007 grau de concordncia bom bom fraco

TabeLa 2 - Frequncia, mdia e desvio-padro para as medidas da face para o gnero feminino dos indivduos Padro I. medidas da face A-LVV ALS-LVV ALI-LVV B-LVV Pog-LVV ANL frequncia 9 9 9 9 9 9 valores mdios -1,6 0,96mm 3,6 3,02mm 3,1 2,2mm -5,2 2,6mm -4,1 6,2mm 101,1 12,15

Tecidos Moles (Grf. 2) houve boa concordncia nos pacientes classicados como Padro I e II, porm a concordncia para o Padro III apresentouse estatisticamente fraca (Tab. 1). Em relao aos resultados para os Padres I e II, esses no corroboram com aqueles apresentados por Brando, Domnguez-Rodriguez e Capelozza Filho6, os quais apresentaram ausncia de signicncia estatstica para a posio da maxila e mandbula. Porm, a presente pesquisa avaliou primeiramente o padro facial do paciente, diferindo do estudo de Brando, Domnguez-Rodriguez

TabeLa 3 - Frequncia, mdia e desvio-padro para as medidas da face para o gnero masculino dos indivduos Padro I. medidas da face A-LVV ALS-LVV ALI-LVV B-LVV Pog-LVV ANL frequncia 10 10 10 10 10 10 valores mdios -1,88 2,08mm 2,44 3,08mm 0,77 4,08mm -10 3,7mm -7,2 4,6mm 97 19,89

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semelhante na populao. Analisando-se a distncia do Ponto A-LVV, como observa-se nas tabelas 2 e 3, o valor mdio encontrado no presente estudo para o gnero feminino foi de -1,6 0,96mm. Para o gnero masculino a mdia dessa distncia foi de -1,88 2,08mm, revelando uma maior protruso do ponto A para o gnero feminino. Esses resultados demonstram que h uma concordncia entre as medidas vericadas nesse estudo e aquelas constatadas por outros autores4,18,25. Em relao projeo labial, foi encontrado para o gnero feminino um valor de 3,6 3,02mm em relao Linha Vertical Verdadeira para os lbios superiores e 3,1 2,2mm para os lbios inferiores em relao mesma linha, representando, assim, valores muito prximos daqueles vericados por Arnett e McLaughlin4 (3,7mm 1,2 e 1,9 4,4mm) e concordando tambm com os resultados do estudo de Lopes16 (2,1 1,2mm), o qual avaliou uma populao brasileira. Os valores mdios encontrados para o gnero masculino foram de 2,44 3,08mm para o lbio superior e 0,77 4,08mm para o lbio inferior, corroborando os resultados de Arnett e McLaughlin4 (3,3mm e 1mm, respectivamente) e Lopes16 (2,1 1,2mm), porm discordando de Epker, Stella e Fish13 (0mm e 2mm). importante observar que os valores encontrados para a projeo dos lbios superiores foram de 3,6mm nas mulheres e 2,44mm nos homens, mostrando que, em indivduos que apresentam perl facial equilibrado, os lbios sempre se encontram frente da Linha Vertical Verdadeira. Esse fato conrma as armativas de alguns autores, os quais sugerem que a sociedade hoje aprecia indivduos com lbios e um perl facial mais protruso2,4,6,10,23. Ao se avaliar a distncia do ponto B Linha Vertical Verdadeira, os seguintes valores foram encontrados: -5,2 2,6mm para o gnero feminino e -10 3,7mm para o gnero masculino. A norma vericada por Arnett e McLaughlin4 quase a mesma daquela encontrada para o gnero feminino (-5,3mm) e tambm prxima quela vericada

para o gnero masculino (-7,1mm). Analisando o desvio-padro, observa-se uma grande variao na posio do ponto B, conrmando que, mesmo com variaes na posio mandibular, h uma manuteno do equilbrio facial. Com relao distncia do pognio mole Linha Vertical Verdadeira, foi encontrado um valor de -4,1 6,2mm para o gnero feminino e -7,2 4,6mm para o gnero masculino. Os resultados relacionados amostra para ambos os gneros concordam com os valores mdios preconizados por Arnett e McLaughlin4 (-2,6 1,9mm e -3,5 1,8mm) e tambm com os resultados de alguns pesquisadores24,35. Acredita-se que uma grande amplitude da distncia do ponto Pog Linha Vertical Verdadeira se deu pelo critrio de seleo da amostra, j que a amostra desenvolvida por Arnett e Bergman2,3 foi composta por modelos fotogrcos e a desse estudo constitui-se de indivduos classicados como harmoniosos pelo mtodo visual de Capelozza Filho8, sem levar em considerao critrios de beleza. No gnero feminino, a posio do pognio mole em relao Linha Vertical Verdadeira apresentou valores entre -16mm e 3mm e no gnero masculino de -11mm e -1mm. Com isso, muito importante salientar que o equilbrio facial constatado pelo mtodo visual em fotograas de frente e perl alcanado com diferentes posies do pognio mole no sentido nteroposterior. O ngulo nasolabial pode sofrer alteraes expressivas com o tratamento ortodntico, por isso to importante observ-lo no momento do diagnstico e do planejamento ortodntico. Neste estudo foi vericado um valor de 101,1 12,15 para o gnero feminino e 97 19,89 para o gnero masculino, os quais concordam com vrios autores4,13,19,22. Com os resultados obtidos e a observao dos estudos presentes na literatura, pode-se considerar que a Anlise Facial Subjetiva um mtodo vlido e eciente na classicao do padro facial. Existe aplicabilidade do mtodo, desde que haja

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um conhecimento terico e treinamento adequado para a classicao dos indivduos. A utilizao clnica que essa anlise proporciona pode acrescentar muito ao diagnstico e ao planejamento ortodntico, j que a congurao facial do paciente est sendo considerada e respeitada. No mbito cientco, esse estudo contribui no sentido de delizar a adio de mais uma anlise facial; as quais, na atualidade, so reconhecidas como de extrema importncia no arsenal de recursos de diagnstico e planejamento dos casos ortodnticos. Sugere-se, para trabalhos futuros, que se utilize uma amostra maior, para vericar a concordncia entre essas anlises nos pacientes com o Padro III, j que, em alguns casos, existe uma diculdade em classicar os pacientes desse padro. Por exemplo, os pacientes que apresentam crescimento vertical (dolicofaciais), muitas vezes, ao serem analisados em vista lateral, geram dvidas, pois apresentam perl reto, em relao queles indivduos padro III braqui e mesofaciais. Alm disso, seria interessante possuir mais ortodontistas classicando os indivduos, j que esse um mtodo subjetivo.

CONCLUSO Com base na metodologia empregada e nos resultados obtidos conclui-se que: - Os valores observados para o ponto A, ALS, ALI, ponto B, ponto Pog e ANL, para a amostra do Padro I, concordaram com aqueles vericados na Anlise Cefalomtrica de Tecidos Moles. - Todos os indivduos do Padro I apresentaram os lbios superior e inferior frente da Linha Vertical Verdadeira. - A mandbula e o pognio, mesmo apresentando variaes, mantiveram a harmonia facial. - Houve concordncia da Anlise Facial Subjetiva e da Anlise Cefalomtrica de Tecidos Moles para os Padres I e II.

Enviado em: agosto de 2006 Revisado e aceito: setembro de 2006

Comparative study between the Subjective Facial Analysis and the Soft Tissue Cephalometric Analysis on the orthodontic diagnosis
Abstract Aim: To evaluate the agreement between the Subjective Facial Analysis, proposed by Capelozza Filho, and the Soft Tissue Cephalometric Analysis, proposed by Arnett and McLaughlin. Methods: Fifty standardized frontal and lateral photographs and fty cephalometric x-rays were used, in a sample with a mean age of 24 years and 1 month. After that it was veried, on the Pattern I patients, the correspondence of the values found on this sample with the ones proposed by the Soft Tissue Cephalometric Analysis normative values. Results: It was demonstrated that the lips are always positioned ahead the True Vertical Line, and that, despite the variation of the pogonion point, the facial equilibrium is still maintained. Conclusion: The results related to the Subjective Facial Analysis showed that this is a valid and efcient method of Facial Pattern classication. Keywords: Facial analysis. Cephalometry. Soft tissue.

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Endereo para correspondncia Renata Feres Al. Dr. Muricy, 650/3 CEP: 80.020-902 - Curitiba/PR E-mail: renata.feres@gmail.com

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