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SISTEMA NICO DE SADE/MINISTRIO DA SADE FORMULRIO 05 CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE _____________________________________________

RELATRIO FINAL DE INVESTIGAO DE SURTO DE DOENA TRANSMITIDA POR ALIMENTOS/GUA - DTA


1. NOTIFICANTE: 2. DATA DE NOTIFICO: ____/____/____ 3. DATA DO SURTO: ____/____/____ 4. DOENA: ______________ 5. SE: |___|___|

6. LOCAL DE EXPOSIO/OCORRNCIA DO SURTO (A): ___________________________________________ MUNICPIO: _________________ 8. DATA DO INCIO DOS SINTOMAS: DO PRIMEIRO CASO: DO PRIMEIRO CASO EXPOSTO CONHECIDO: DO LTIMO CASOS EXPOSTO CONHECIDO: 10. NMERO DE PESSOAS ENVOLVIDAS NO SURTO: DOENTES NO -DOENTES TOTAL (se Coorte) TAXA DE ATAQUE DA DOENA: ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____

7. DATA DO INCIO DA INVESTIGAO: ____/____/____ 9. DURAO DA DOENA AGUDA: (fazer um crculo se horas ou dias) A MAIS CURTA _______________ (HORAS, DIAS) A MAIS LONGA MEDIANA DESCONHECIDA [ ] _______________ (HORAS, DIAS) _______________ (HORAS, DIAS)

11. NMERO DE PESSOAS QUE RECEBERAM ATENDIMENTO MDICO: HOSPITALIZADAS PS/PA/OUTROS 12. EVOLUO: CURA/ALTA :

13. PERODO DE INCUBAO: (fazer um crculo se horas ou dias) O MAIS CURTO _______________ (HORAS, DIAS) O MAIS LONGO MEDIANO DESCONHECIDO [ ] _______________ (HORAS, DIAS) _______________ (HORAS, DIAS)

________ % BITOS:

(Favor desenhar a Curva Epidmica em anexo) 14. NMERO DE DOENTES POR: FAIXA SEXO ETRIA MASCULINO FEMININO <1a 1-4 a 5-19a 20-49a > 50a TOTAL 15. NMERO DE NO-DOENTES POR: FAIXA SEXO ETRIA MASCULINO FEMININO <1a 1-4 a 5-19a 20-49a > 50a TOTAL 16. QUADRO CLNICO: SINAIS E SINTOMAS FEBRE NUSEA VMITO DIARRIA DIARRIA SANGUIN. CLICA ABDOMINAL OUTROS (especificar) 17. INVESTIGAO LABORATORIAL: 17.1. AMOSTRAS DE DOENTES: N AMOSTRAS FEZES COLETADAS N AMOSTRAS FEZES POSITIVAS PARA: (Especificar gnero, espcie, sorotipo) 18. ALIMENTOS CONSUMIDOS: ALIMENTO RR OR RA (%) N %

N CASOS PRIMRIOS:

N CASOS SECUNDRIOS:

17.2. AMOSTRAS DE TRABALHADORES: N AMOSTRAS FEZES COLETADAS N AMOSTRAS FEZES POSITIVAS PARA: (Especificar gnero, espcie, sorotipo)

19. OUTRAS VIAS DE TRANSMISSO (Especificar) RR/OR RA (%)

RESULTADOS DO TESTE ESTATSTICO:

17.3. AMOSTRAS DE ALIMENTOS: (Especificar o alimento analisado e o resultado)

17.4. AMOSTRAS AMBIENTAIS: (Especificar o tipo de amostra e o resultado) RESULTADOS DO TESTE ESTATSTICO:

20. OUTRAS INFORMAES SOBRE O (S) ALIMENTO (S) IMPLICADO (S) (Especificar conforme a Lista de Classificao ) PRINCIPAIS INGREDIENTE LOCAL DE MARCA/ INGREDIENTES CONTAMINADO PREPARO (C) ORIGEM

NOME

MODO DE PREPARAO (B)

21. FATORES CONTRIBUINTES DE CONTAMINAO (D) (Especificar conforme a Lista de Classificao ) CONTAMINAO PROLIF./AMPLIF. SOBREVIVNCIA (C1 a C15) (P1 a P12) (S1 a S5)

] NO FOI POSSVEL DETERMINAR O ALIMENTO

[ ] NO FOI POSSVEL DETERMINAR FATORES CONTRIBUINTES TOTAL DE PESSOAS ENTREVISTADAS |___________| [ ] ESTUDO DE COORTE [ ] ESTUDO DE CASO-CONTROLE [ ] TESTES LABORATORIAIS AMBIENTE [ ] INSPEO NA FBRICA OU ESTABELECIMENTO

22. MTODO DE INVESTIGAO: [ [ [ [ ] SOMENTE ENTREVISTAS DE CASOS (DOENTES) ] TESTES LABORATORIAIS PACIENTES [

] TESTES LABORATORIAIS ALIMENTOS ] RASTREABILIDADE DOS PRODUTOS [

] ANLISE DA PREPARAO DOS ALIMENTOS [

] INVESTIGAO DE FONTES (FAZENDA, ESTURIOS, PESQUEIROS, ETC.)

] OUTRO _______________________________

23. CONCLUSO: [ ] SURTO DE DTA CONFIRMADO AGENTE ETIOLGICO _____________

SE CONFIRMADO, INFORMAR: N CASOS LABORATORIALMENTE CONFIRMADOS |__________| N CASOS POR CRITRIO CLNICO-EPIDEMIOLGICO |__________|

] DESCARTADO (Especificar) _______________________

N CASOS DESCARTADOS |__________|

24. MEDIDAS TOMADAS PARA O CONTROLE DO SURTO E PREVENO DE NOVOS CASOS:

COMENTRIOS:

DOCUMENTOS ANEXADOS: [ [ [ [ [ [ [ ] RESUMO DAS HISTRIAS DE CASOS E CONTROLES - INV. EPIDEMIOLGICA SURTO DE DTA (FORM. 02) ] RESUMO DE RESULTADOS LABORATORIAIS (FORM. 02A) ] FICHA DE IDENTIFICAO DE REFEIO SUSPEITA/FONTE COMUM DE TRANSMISSO (FORM. 04) ] CURVA EPIDMICA ] RESUMO DOS ACHADOS DA VIGILNCIA SANITRIA ] RELATRIO NARRATIVO DA INVESTIGAO ] OUTRO (Especificar) ________________________

INFORME A CONDIO DESTE, SE: [ ] RELATRIO INICIAL/PRELIMINAR [ [ ] ATUALIZAO DE INFORMAES ] RELATRIO FINAL

INVESTIGADOR RESPONSVEL: NOME: CARGO/FUNO: TEL.: FAX :

US/DS/UVE:

DIRETOR TCNICO/RESPONSVEL:

E-MAIL:

DATA DE ENCERRAMENTO DA INVESTIGAO: ____/_____/_____

ASSINATURA

CURVA EPIDMICA - SURTO DE ___________________, MUNICPIO DE _______________________, PERODO: _______________ ANO:_____ N DE CASOS (Eixo Y)

LEGENDA

TEMPO (Eixo X)

HORA OU DIA OU SEMANA EPIDEMIOLGICA

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