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6. LOCAL DE EXPOSIO/OCORRNCIA DO SURTO (A): ___________________________________________ MUNICPIO: _________________ 8. DATA DO INCIO DOS SINTOMAS: DO PRIMEIRO CASO: DO PRIMEIRO CASO EXPOSTO CONHECIDO: DO LTIMO CASOS EXPOSTO CONHECIDO: 10. NMERO DE PESSOAS ENVOLVIDAS NO SURTO: DOENTES NO -DOENTES TOTAL (se Coorte) TAXA DE ATAQUE DA DOENA: ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
7. DATA DO INCIO DA INVESTIGAO: ____/____/____ 9. DURAO DA DOENA AGUDA: (fazer um crculo se horas ou dias) A MAIS CURTA _______________ (HORAS, DIAS) A MAIS LONGA MEDIANA DESCONHECIDA [ ] _______________ (HORAS, DIAS) _______________ (HORAS, DIAS)
11. NMERO DE PESSOAS QUE RECEBERAM ATENDIMENTO MDICO: HOSPITALIZADAS PS/PA/OUTROS 12. EVOLUO: CURA/ALTA :
13. PERODO DE INCUBAO: (fazer um crculo se horas ou dias) O MAIS CURTO _______________ (HORAS, DIAS) O MAIS LONGO MEDIANO DESCONHECIDO [ ] _______________ (HORAS, DIAS) _______________ (HORAS, DIAS)
________ % BITOS:
(Favor desenhar a Curva Epidmica em anexo) 14. NMERO DE DOENTES POR: FAIXA SEXO ETRIA MASCULINO FEMININO <1a 1-4 a 5-19a 20-49a > 50a TOTAL 15. NMERO DE NO-DOENTES POR: FAIXA SEXO ETRIA MASCULINO FEMININO <1a 1-4 a 5-19a 20-49a > 50a TOTAL 16. QUADRO CLNICO: SINAIS E SINTOMAS FEBRE NUSEA VMITO DIARRIA DIARRIA SANGUIN. CLICA ABDOMINAL OUTROS (especificar) 17. INVESTIGAO LABORATORIAL: 17.1. AMOSTRAS DE DOENTES: N AMOSTRAS FEZES COLETADAS N AMOSTRAS FEZES POSITIVAS PARA: (Especificar gnero, espcie, sorotipo) 18. ALIMENTOS CONSUMIDOS: ALIMENTO RR OR RA (%) N %
N CASOS PRIMRIOS:
N CASOS SECUNDRIOS:
17.2. AMOSTRAS DE TRABALHADORES: N AMOSTRAS FEZES COLETADAS N AMOSTRAS FEZES POSITIVAS PARA: (Especificar gnero, espcie, sorotipo)
17.4. AMOSTRAS AMBIENTAIS: (Especificar o tipo de amostra e o resultado) RESULTADOS DO TESTE ESTATSTICO:
20. OUTRAS INFORMAES SOBRE O (S) ALIMENTO (S) IMPLICADO (S) (Especificar conforme a Lista de Classificao ) PRINCIPAIS INGREDIENTE LOCAL DE MARCA/ INGREDIENTES CONTAMINADO PREPARO (C) ORIGEM
NOME
21. FATORES CONTRIBUINTES DE CONTAMINAO (D) (Especificar conforme a Lista de Classificao ) CONTAMINAO PROLIF./AMPLIF. SOBREVIVNCIA (C1 a C15) (P1 a P12) (S1 a S5)
[ ] NO FOI POSSVEL DETERMINAR FATORES CONTRIBUINTES TOTAL DE PESSOAS ENTREVISTADAS |___________| [ ] ESTUDO DE COORTE [ ] ESTUDO DE CASO-CONTROLE [ ] TESTES LABORATORIAIS AMBIENTE [ ] INSPEO NA FBRICA OU ESTABELECIMENTO
22. MTODO DE INVESTIGAO: [ [ [ [ ] SOMENTE ENTREVISTAS DE CASOS (DOENTES) ] TESTES LABORATORIAIS PACIENTES [
] OUTRO _______________________________
SE CONFIRMADO, INFORMAR: N CASOS LABORATORIALMENTE CONFIRMADOS |__________| N CASOS POR CRITRIO CLNICO-EPIDEMIOLGICO |__________|
COMENTRIOS:
DOCUMENTOS ANEXADOS: [ [ [ [ [ [ [ ] RESUMO DAS HISTRIAS DE CASOS E CONTROLES - INV. EPIDEMIOLGICA SURTO DE DTA (FORM. 02) ] RESUMO DE RESULTADOS LABORATORIAIS (FORM. 02A) ] FICHA DE IDENTIFICAO DE REFEIO SUSPEITA/FONTE COMUM DE TRANSMISSO (FORM. 04) ] CURVA EPIDMICA ] RESUMO DOS ACHADOS DA VIGILNCIA SANITRIA ] RELATRIO NARRATIVO DA INVESTIGAO ] OUTRO (Especificar) ________________________
INFORME A CONDIO DESTE, SE: [ ] RELATRIO INICIAL/PRELIMINAR [ [ ] ATUALIZAO DE INFORMAES ] RELATRIO FINAL
US/DS/UVE:
DIRETOR TCNICO/RESPONSVEL:
E-MAIL:
ASSINATURA
CURVA EPIDMICA - SURTO DE ___________________, MUNICPIO DE _______________________, PERODO: _______________ ANO:_____ N DE CASOS (Eixo Y)
LEGENDA
TEMPO (Eixo X)