BAB 1 PENDAHULUAN 1.

1 LATAR BELAKANG

Angka kematian ibu di Indonesia masih tinggi yaitu sebesar 420 per 100.000 kelahiran hidup, rasio tersebut sangat tinggi bila dibandingkan dengan negara-negara ASEAN lainnya (Mauldin, 1994).Langkah utama yang paling penting untuk menurunkan angka kematian ibu adalah mengetahui penyebab utama kematian. Di AS plasenta previa ditemukan kira-kira 5 dari 1.000 persalinan dan mempunyai tingkat kematian 0.03%. Data terbaru merekam dari 1989-1997 plasenta previa tercatat didapat pada 2,8 kelahiran dari 1000 kelahiran hidup. Di Indonesia, RSCM Jakarta mencatat plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 diantara 200 persalinan. Antara tahun 1971-1975 terjadi 37 kasus plasenta previa diantara 4781 persalinan yang terdaftar, atau kira-kira 1 dari 125 persalinan.Angka kematian maternal karena plasenta previa berkisar 0,03%. Bayi yang lahir dengan plasenta previa cenderuing memiliki berat badan yang rendah dibandingkan bayi yang lahir tanpa plasenta previa. Resiko kematian neonatal juga tinggi pada bayi dengan plasenta previa, dibandingkan dengan bayi tanpa plasenta previa.Maternal tingkat kematian yang sekunder ke plasenta previa kira-kira 0.03%. Bayi wanita-wanita sudah takdir dengan plasenta previa [tuju/ cenderung] untuk menimbang kurang dari bayi wanita-wanita sudah takdir tanpa plasenta previa. Implantasi plasenta normalnya terletak di bagian fundus (bagian puncak atau

atas rahim). Bisa agak ke kiri atau ke kanan sedikit, tetapi tidak sampai meluas ke bagian bawah apalagi menutupi jalan lahir. Patahan jalan lahir ini adalah ostium uteri internum, sedangkan dari luar dari arah vagina disebut ostium uteri eksternum. Perdarahan pada kehamilan harus berbahaya.Perdarahan pada kehamilan dianggap sebagai kelainan yang sedangkan

muda disebut keguguran atau abortus,

padakehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Plasenta previa merupakan salah satu penyebab utama perdarahan antepartum pada trimester ketiga. 1.2. TUJUAN PENULISAN 1. 2. 3. 4. 5. Untuk mengetahui definisi plasenta previa. Untuk mengetahui klasifikasi plasenta previa. Untuk mengetahui etiologi i plasenta previa. Untuk mengetahui patofisiologi plasenta previa. Untuk mengetahu gejala dan tanda plasenta previa.

6. 7. 8. 9. 10.

Untuk mengetahui gambaran klinik plasenta previa. Untuk mengetahui diagnosa plasenta previa. Untuk mengetahui komplikasi plasenta previa. Untuk mengetahui penanganan plasenta previa. Untuk mengetahui prognosif plasenta previa 1.3 TUJUAN PENULISAN Diharapkan kepada pembaca terutama mahasiswa kebidanan untuk mengarti dan memahami tentang plasenta previa sehingga dapat melakukan penatalaksanaan pada ibu hamil yang mengalami plasenta previa.

BAB II PEMBAHASAN 2.1 DEFINISI Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum. Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ke arah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi. Ostium uterina yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bisa mengubah luas pembukaan serviks yang tertutp oleh plasenta. Fenomena ini berpengaruh pada derajat atau klasifikasi dari plasenta previa ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam masa antenatal maupun dalam masa intranatal, baik dengan ultrasonografi maupun pemeriksaan digital. Oleh karena itu, pemeriksaan ultrasonografi perlu diualng secara berkala dalam asuhan antenatal ataupun intranatal. Adapun fungsi dari plasenta : 1. 2. 3. 4. 5. Sebagai alat yang memberi makanan pada janin. Sebagai alat yang mengeluarkan bekas metabolisme. Sebagai alat yang memberi zat asam dan mengeluarkan CO2. Sebagai alat pembentuk hormone. Sebagai alat penyalur berbagai antibody ke janin.

2.2 KLASIFIKASI Klasifikasi plasenta previa tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologik. Sehingga klasifikasinya akan berubah setiap waktu. Umpamanya, plasenta previa total pada pembukaan 4 cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa pada pembukaan 8 cm.

Beberapa klasifikasi plasenta previa: 1. Menurut Prof. DR. dr. Sarwono Prawirohardjo, SpOG, Jakarta, Ada empat klasifikasi pada plasenta previa : a. Plasenta previa totalis atau komplit Plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum(OUI). b. Plasenta previa persialis Plasenta yang menutupi sebagian ostium ostium uteri internum (OUI). c. Plasenta previa marginalis Plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum (OUI). d. Plasenta letak rendah Plasenta yang yang berimplantasi pada segmen bawah rahim (SBR) demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum (OUI). Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap plasentaletak normal.

2. a.

Menurut de Snoo, berdasarkan pembukaan 4 -5 cm : Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi seluruh ostea.

b.

Plasenta previa lateralis; bila mana pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi 2 :

1) 2) 3)

Plasenta previa lateralis posterior; bila sebagian menutupi ostea bagian belakang. Plasenta previa lateralis anterior; bila sebagian menutupi ostea bagian depan. Plasenta previa marginalis; bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostea yang ditutupi plasenta. Derajat plasenta previa tergantung pada dilatasi servik saat pemeriksaan. Plasenta letak rendah pada pembukaan 2 cm dapat menjadi plasenta previa partialis pada dilatasi 8 cm. Sebaliknya plasenta previa yang terlihat menutupi seluruh ostium uteri internum sebelum terdapat dilatasi servik, pada pembukaan 4 cm ternyata adalah plasenta previa partialis. Vaginal toucher untuk menegakkan diagnosa dan menentukan jenis plasenta previa harus dilakukan di kamar operasi yang sudah siap untuk melakukan tindakan SC ( Double Setup).

2.3 ETIOLOGI Beberapa faktor dan etiologi dari plasenta previa tidak diketahui. Tetapi diduga hal tersebut berhubungan dengan abnormalitas dari vaskularisasiendometrium yang mungkin disebabkan oleh timbulnya parut akibat traumaoperasi/infeksi. (Mochtar, 1998). Perdarahan berhubungan

dengan adanyaperkembangan segmen bawah uterus pada trimester ketiga. Plasenta yang melekat pada area ini akan rusak akibat ketidakmampuan segmen bawah rahim.

Kemudian perdarahan akan

terjadi

akibat

ketidakmampuan

segmen

bawah rahimuntuk

berkonstruksi secara adekuat. Faktor risiko plasenta previa termasuk: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Riwayat plasenta previa sebelumnya. Riwayat seksio sesarea. Riwayat aborsi. Kehamilan ganda. Umur ibu yang telah lanjut, wanita lebih dari 35 tahun. Multiparitas. Adanya gangguan anatomis/tumor pada rahim, sehingga mempersempit

permukaan bagi penempatan plasenta. 8. Adanya jaringan rahim pada tempat yang bukan seharusnya. Misalnya

dariindung telur setelah kehamilan sebelumnya atau endometriosis. 9. 10. Adanya trauma selama kehamilan. Sosial ekonomi rendah/gizi buruk, patofisiologi dimulai dari usia kehamilan 30

minggu segmen bawah uterus akan terbentuk dan mulai melebar serta menipis. 11. Mendapat tindakan Kuretase.

Perdarahan pada plasenta previa terjadi oleh karena separasi mekanis plasenta dari tempat implantasinya saat pembentukan SBR atau saat terjadi dilatasi dan pendataran servik, plasentitis, robekan kantung darah dalam desidua basalis. 2.4 PATOFISIOLOGI

Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan mungkin juga lebih awal, oleh karena telah dimulai terbentuknya segmen bawah rahim (SBR), tampak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim (SBR), maka plasenta yang berimplantasi tersebut sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu servik mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian plasenta yang terlepas. Pada tenpat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta.

Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim (SBR) itu perdarahan pada plasenta previa akan terjadi (unavoidablebleeding). Perdarahan ditempat tersebut relatif dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim (SBR) dan servik tidak mau berkontraksi dengan kuat karena element otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta pada mana perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim (SBR) ituakan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain (causeless). Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri (pinless). Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum (OUI) perdarahan terjadi lebih awal pada kehamilan oleh karena segmen bawah rahim (SBR) terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum (OUI).

Sebaliknya, pada plasenta previa persialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama lebih sedikit tetapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya. Untuk berjaga-jaga mencegah syok hal tersebut perlu dipertimbangkan. Perdarahan pertama sudah dapat terjadi pada umur kehamilan dibawah 30 minggu tetapi lebih separuh kejadiannya terjadi pada umur kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung letak perdarahan dengan dengan ostium uteri internum (OUI), maka perdarahan lebih mudah mengalir keluar rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mampu merusak jaringan yang lebih luas dan melepaskan tromboplastin kedalam sirkulasi maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi koagulupati pada plasenta previa. Hal yang lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim (SBR) yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta lebih kuat melekat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan plaenta inkreta, bahkan plasenta perkreta yang pertumbuhan vilinya bisa sampai menembus ke buli-buli dan kerektum bersama plasenta previa. Plasenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya sudah pernah bedah sesar (SC). Segmen bawah rahim dan serviksyang rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya elemen otot yang terdapat disana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pasca persalinan pada plasenta previa, misalnya dalam kala tiga karena plasenta sukar terlepas dengan sempurna (retensio plasentae), atau setelah uri lepas karena segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik.

2.5 GEJALA DAN TANDA Menurut Departemen Kesehatan RI 1996. Jakarta 1. 2. a. b. c. d. 3. 4. Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa rasa nyeri. Episode perdarahan pertama terjadi pada sekitar minggu 28 30 dan ditandai dengan: Perdarahan mendadak saat istirahat Perdarahan dengan warna merah segar Perdarahan tidak terlalu banyak dan jarang bersifat fatal Perdarahan berhenti sendiri Perdarahan berikutnya sering terjadi dengan jumlah semakin banyak. Bagian terendah janin masih tinggi dan sering disertai dengan kelainan letak (oblique atau lintang). 2.6 GAMBARAN KLINIK

Adapun ciri yang menonjol pada plasenta previa adalah perdarahan uterus keluar melalui vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru terjadi pada trimester kedua ke atas. Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas setelah beberapa waktu kemudian, jadi berulang. Pada setiap pengulangan terjadi perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti mengalir. Pada plasenta letak rendah perdarahan baru terjadi pada waktu mulai persalinan, perdarahan bisa sedikit sampai banyak mirip pada solusio plasenta. Perdarahan diperhebat berhubungan segmen bawah rahim (SBR) yang tidak mampu berkontraksi sekuat segmen atas rahim (SAR). Dengan demikian, perdarahan bisa berlangsung sampai pascapersalinan. Perdarahan juga dapat bertambah disebabkan serviks dan segmen bawah rahim (SBR) pada plasenta previa lebih rapuh dan mudah mengalami robekan. Robekan lebih mudah terjadi pada upaya pengeluaran plasenta dengan tangan misalnya pada retensio plasenta sebagai komplikasi plasenta akreta.

Berhubung plasenta terletak pada bagian bawah, maka pada palpasi abdomen sering ditemui bagian terbawah janin masih tinggi di atas simfisis dengan letak janin tidak dalam letak memanjang. Palpasi abdomen tidak membuat ibu hamil meras nyeri dan perut tidak tegang. 2.7 DIAGNOSA

Menurut Prof. Dr. Rudstam Mochtar MPH. 1998 Jakarta.

Diagnosis ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinis dan beberapa pemeriksaan: 1. Anamnesis a. Gejala pertama yang membawa si sakit ke dokter atau rumah sakit ialah perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjutan (trimester III). b. Sifat perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless), dan perulang (recurrent), kadang-kadang perdarahan terjadi sewaktu bangun tidur, pagi hari tanpa disadari tempat tidur sudah di penuhi dengan darah. Perdarahan cenderung berulang dengan volume yang lebih banyak dari yang sebelumnya. Sebab dari perdarahan ialah karena ada plasenta dan pembuluh darah yang robek yang disebabkan oleh: 1) 2) Terbentuknya segmen bawah rahim Terbentuknya ostium atau oleh malipulasi intravaginal atau raktal

2. Inspeksi a. Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam : banyak, sedikit darah beku dan sebagainya. b. Kalau telah berdarah banyak maka ibu kelihatan pucat / anemis.

3. Palpasi abdomen a. b. c. Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah. Sering di jumpai kesalahan letak. Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau menggolak di atas pintu atas pinggul. d. Bila cukup pengalaman (ahli), dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim, terutama pada ibu yang kurus. 4. Pemeriksaan inspekula Dengan memakai spekulum secara hati-hati dilihat dari mana asal perdarahan, apakah dari dalam uterus, atau dari kelainan serviks, vagina, varises pecah dan lain-lain. 5. Pemeriksaan radio-isotop a. Plasentografi jaringan lunak Yaitu membuat foto dengan sinar roentgen lemah untuk mencoba melokalisir plasenta b. Sitrografi Kosongkan kandung kemih, lalu dimasukkan 40cc larutan NaCl 12,5 , kepala janin di tekan kearah pintu atas panggul lalu dibuat foto. Bila jarak kepala dan kandung kemih berselisih lebih dari 1 cm, maka terdapat kemungkinan plasenta previa. c. Plasentografi indirik

Yaitu membuat foto seri lateral dan anteroposterior, dengan cara menghitung antara jarak kepala-simfisis dan kepala promotorium d. Arteriografi Dengan memasukkan zat kontras kedalam arteri femoralis, karena plasenta sangat akan pembuluh darah maka ia akan banyak menyerap zat kontras. e. Aminografi Dengan memasukkan zat kontras kedalam rongga amnion, lalu di buat foto dan dilihat dimana terdapat daerah kosong di luar janin dalam rongga rahim. f. Radio isotop plasentografi Dengan menyuntikan zat radio aktif RISA (Radio Iodinateol Serum Albumin) secara intra vena (IV), lalu diikuti dengan detektor GMC. g. Ultrasonografi Cara ini sangat terapi dan tidak menimbulkan bahaya radiasi terhadap janin. 6. Pemeriksaan dalam Adalah senjata dan cara paling akhir yang paling ampuh di bidang abstetrik untuk diagnosis plasenta previa, walaupun ampuh namun kita harus berhati-hati, karena bahayanya juga sangat besar. a. Bahaya pemeriksaan dalam 1. Dapat menyebabkan perdarahan yang hebat. 2. Terjadi infeksi. 3. Menimbulkan his dan kemudian terjadilah partus prematurus. b. Teknik dan persiapan pemeriksaan dalam 1. Pasang infus dan persiapan donor darah. 2. Pemeriksaan dilakukan di kamar bedah, dengan fasilitas operasi lengkap. 3. Pemeriksaan dilakukan secara hati-hati dan secara lembut 4. Jangan langsung masuk ke dalam kanalis servikasi, tetapi raba dulu bantalan antara janin dan kepala janin pada forniks 5. Bila ada darah beku dalam vagina, keluarkan sedikit-sedikit dan pelan-pelan c. Kegunaan pemeriksaan dalam 1. Menegakkan diagnosa apakah perdarahan oleh plasenta previa atau oleh sebabsebab lain. 2. Menentukan jenis klasifikasi plasenta previa, supaya dapat diambil sikap dan tindakan yang tepat.

d.

Indikasi pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum 1. Perdarahan banyak, lebih dari 500cc 2. Perdarahan yang sudah berulang-ulang 3. perdarahan sekali, banyak, dan Hb dibawah 8gr% kecuali persiapan darah ada. 4. His telah mulai dan janin sudah dapat hidup di luar rahim.

2.8 KOMPLIKASI Menurut Prof. DR. dr. Sarwono Prawirohardjo, SpOG, Jakarta Ada beberapa komplikasi utama yang bisa terjadi pada ibu hamil yang menderita plasenta previa diantaranya ada yang bisa menimbulkan perdarahan yang cukup banyak dan fatal. 1. Oleh karena pembentukan segmen rahim terjadi secara ritmik, maka pelepasan plasenta dari tempat implantasinya diuterus dapat berulang dan semakin banyak, dan perdarahan yang terjadi itu tidak dapat dicegah sehingga penderita menjadi anemia dan syok.

2.

Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim (SBR) dan sifat segment ini yang tipis memudahkan jaringan trofoblas dengan kemampuan invasinya menerobos kedalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium dan menjadi sebab dari kejadian plasenta inkreta dan bahkan plasenta perkreta. Paling ringan adalah plasenta akreta yang perlekatannya lebih kuat tetapi vilinyamasih belum masuk kedalam miometrium. Walaupun biasanya tidak seluruh permukaan maternal plasenta mengalami akreta atau inkreta akan tetapi dengfan demikian terjadi retensio plasenta dan pada bagian plasenta yang sudah terlepas timbullah perdarahan dalam kala tiga. Komplikasi ini lebih sering terjadi pada uterus yang pernah seksio sesarea (SC). Dilaporkan plasenta akreta terjadi 10 % sampai 35 % pada pasien yang pernah seksio sesarea (SC) satu kali, naik menjadi 60 % sampai 65 % bila telah seksio sesarea (SC) sebanyak tiga kali.

3.

Servik dan segmen bawah rahim (SBR) yang rapuh dan kaya akan pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang banyak. Oleh karena itu, harus sangat berhati-hati pada semua tindakan manual ditempat ini misalnya pada waktu mengeluarkan anak melalui insisi pada segmen bawah rahim (SBR) ataupun waktu mengeluarkan plasenta dengan tangan pada retensio plasenta. Apabila oleh salah satu sebab terjadi perdarahan banyak yang tidak terkendali dengan cara-cara yang lebih sederhana seperti penjahitan segmen bawah

rahim (SBR), ligasi arteria uterina, ligasi arteri ovarika, pemasangan tampon, atau ligasi arteria hipogastrika, maka pada keadaan yang sangat gawat seperti ini jalan keluarnya adalah melakukan histerektomi total. Morbiditas dari semua tindakan ini tentu merupakan komplikasi tidak langsung dari plasenta previa.

4.

Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi. Hal ini memaksa lebih

sering diambil tindakan operasi dengan segala konsekuensinya.

5.

Kelahiran prematur dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagian oleh tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam kehamilan belum aterm. Pada kehamilan < 37 minggu dapat dilakukan amniosentesis untuk mengetahui kematangan paru janin dan pemberian kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru janin sebagai upaya antisipasi.

6.

Komplikasi lain dari plasenta previa yang dilaporkan dalam perpustakaan selain masarawatan yang lebih lama, adalah beresiko tinggi untuk solusio plasenta (Resiko Relatif 13,8), seksio sesarea (RR 3,9), kelainan letak janin (RR 2,8), perdarahan pasca persalinan (RR 1,7), kamatian maternal akibat perdarahan (50 %), dan disseminated intravascular

coaguulation (DIC) 15,9 %. Menurut Prof.Dr.Sarwono Prawirohardjo.SpOG,1997,Jakarta. 1. 2. 3. Prolaps tali pusat. Prolaps plasenta. Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu dibersihkan dengan kerokan. 4. 5. 6. 7. 2.9 Robekan-robekan jalan lahir karena tindakan. Perdarahan post portum. Infeksi karena perdarahan yang banyak. Bayi premature atau lahir mati. PENANGANAN Semua pasien dengan perdarahan per vagina pada kehamilan trimester ketiga, dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam. Bila pasien dalam keadaan syok karena pendarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian infus atau tranfusi darah. Selanjutnya penanganan plasenta previa bergantung kepada : Keadaan umum pasien, kadar hb.

 Jumlah perdarahan yang terjadi. Umur kehamilan/taksiran BB janin. Jenis plasenta previa. Paritas clan kemajuan persalinan.

2.9.1 . Penanganan Ekspektatif [mempertahankan kehamilan]

Kriteria : Umur kehamilan kurang dari 37 minggu. Perdarahan sedikit Belum ada tanda-tanda persalinan Keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih.

Rencana Penanganan : 1. Istirahat baring mutlak. 2. Infus D 5% dan elektrolit 3. Spasmolitik. tokolitik, plasentotrofik, roboransia. 4. Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah. 5. Pemeriksaan USG. 6. Awasi perdarahan terus-menerus, tekanan darah, nadi dan denyut jantung janin. 7. Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan pasien ditunggu sampai kehamilan 37 minggu selanjutnya penanganan secara aktif.

2.9.2 Penanganan aktif (mengakhiri kehamilan)

1. Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus pervaginum, dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi, infusi transfusi darah terpasang.

Kriteria : Umur kehamilan >/ = 37 minggu, BB janin >/ = 2500 gram. Perdarahan banyak 500 cc atau lebih. Ada tanda-tanda persalinan. Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr%.

Indikasi Seksio Sesarea : 1. Plasenta previa totalis. 2. Plasenta previa pada primigravida. 3. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang 4. Anak berharga dan fetal distres 5. Plasenta previa lateralis jika : Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak. Sebagian besar OUI ditutupi plasenta. Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior). 6. Profause bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan cepat.

2. Pemeriksaan Double Setup (pemeriksaan vaginal toucher di kamar operasi yang sudah dipersiapkan untuk melakukan tindakan seksio sesar dan penanganan masalah perinatal)

Kriteria : Kehamilan > 36 minggu Perdarahan minimal atau cenderung berhenti Keadaan umum ibu dan anak baik Pemeriksaan diawali dengan pemeriksaan inspekulo. Pemeriksaan vaginal toucher selanjutnya dilakukan dengan cara seperti biasa, bila hasil vaginal toucher teraba adanya plasenta, maka diputuskan untuk melakukan seksio sesar. Bila hasil pemeriksaan tidak menunjukkan adanya plasenta pada ositium uteri, lakukan amniotomi dan observasi kemajuan persalinan selanjutnya. Oksitosin drip pada kasus implantasi plasenta di segmen bawah rahim adalah tindakan berbahaya oleh karena bagian tersebut merupakan bagian dengan jumlah miometrium minimal dan pada plasenta previa sangat rapuh sehingga mudah berdarah. Pemilihan tehnik operasi pada seksio sesar sangat penting. Seksio sesar dengan menembus plasenta pada SBR depan akan menyebab kan janin banyak kehilangan darah. Bila plasenta berada SBR belakang, SC jenis transperitoneal profunda dapat dilakukan dengan tanpa kesulitan, bila perlu dapat dilakukan insisi uterus secara vertikal (seksio sesar klasik).Tempat implantasi plasenta kadang perlu dijahit untuk menghentikan perdarahan. Histerektomi perlu dilakukan bila terdapat plasenta inkreta. Infeksi nifas dan anemia sering merupakan komplikasi obstetri

2.9.3. Partus pervaginam.

Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak sudah meninggal atau prematur.

1. Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecah (amniotomi) jika lemah, diberikan oksitosin drips. 2. Bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC. 3. Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi. 2.10. PROGNOSIS 2.10.1 MATERNAL Tanpa melakukan tindakan Double setup, langsung melakukan tindakan seksio sesar dan pemberian anaestesi oleh tenaga kompeten, maka angka kematian dapat diturunkan sampai < 1% 2.10.2 FETAL Mortalitas perinatal yang berhubungan dengan plasenta previa kira-kira 10%. Meskipun persalinan prematur, solusio plasenta, cedera talipusat serta perdarahan yang tak terkendali tak dapat dihindari, angka mortalitas dapat sangat diturunkan melalui perawatan obstetrik dan neonatus yang ideal.

BAB III TINJAUAN KASUS PLASENTA PREVIA ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NY. X UMUR 22 TAHUN G0P0A0Ah0 UMUR KEHAMILAN 37 MINGGU

I.

PENGKAJIAN

Tanggal

Jam

A. Data Subyektif

1.

Identitas

Istri

Suami

Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan

: : : : :

Ny. X 22 tahun Islam SMA Swasta Jawa / Indonesia Jjn.tajam maguwoharjo 081997977955

Tn. W 30 tahun Islam SMA Swasta Jawa / Indonesia jln.tajam maguwoharjo 0818079449586

Suku / bangsa : Alamat Telp : :

2. a.

Anamnesa Alasan datang :

Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.

b.

Keluhan Utama : Ibu mengatakan ada pengeluaran darah pervaginam dua kain basah, secara tiba-tiba sejak tadi pagi. 3. Riwayat Menstruasi Menarche : 13 Tahun Lama Sifat darah : 7 hari : cair Siklus : 28 hari Teratur Keluhan : Ya : Tidak ada

4. Riwayat Perkawinan Status pernikahan : Sah Lama 5. Riwayat obstetric Hami l KeTangg al Umur kehamila n hamil ini : 2 Tahun Menikah ke : I ( satu )

Usia menikah pertama kali : 20 Tahun

: G0 P0 A0 Ah0 Nifas

Persalina n Jns persalina n Penolon g Komplika si J K BB Lahi r

Laktas Komplika i si

6. Riwayat Kontrasepsi yang digunakan No. Jenis Kontrasepsi Tgl Oleh Ibu mengatakan tidak pernah mengunakan alat kontrasepsi Tempat Keluhan Tgl Oleh Tempat Alasan Pasang Lepas

7. Riwayat Kehamilan Sekarang a. HPHT : HPL :

b. ANC pertama umur kehamilan: 12 minggu c. Kunjungan ANC Trimester I = Frekuensi Keluhan Terapi : mual : Fe 1, vit C, asam folat Trimester II Frekuensi Keluhan : 3x , Tempat: BPS Oleh :Bidan : 1x, Tempat: BPS Oleh: Bidan

: Ibu mengatakan sering merasa cepat lelah dan pegalpegal Terapi Timester III Frekuensi Keluhan Terapi :1x :ibu mengatakan masih meraskan pegel-pegel :Fe, vit C d. Imunisasi TT TT1 = SD TT2 = SD TT3 = Caten TT4 = Hamil ini : Fe, vit C, Kalk

e. Pergerakan janin dalam 24 jam Ibu mengatakan pergerakan janin selama sehari (24 jam) kuranglebih 12 kali. 8. Riwayat Kesehatan a. Penyakit yang pernah / sedang diderita (menular, menurun dan menahun) Ibu mengatakan tidak pernah atau tidak sedang menderita penyakit menular ( Hepatitis, TBC, PMS ), menurun ( Hipertensi, DM, Asma ), dan menahun ( Jantung, Asma )

b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga( menular,menurun, menahun) Ibu mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit

menula ( Hepatitis, TBC, PMS ), menurun ( Hipertensi, DM, Asma), dan menahun ( Jantung, Asma ) c. Riwayat Keturunan kembar Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak memiliki riwayat keturunan anak kembar

d. Riwayat Operasi Ibu mengatakan tidak pernah melakukan operasi apapun. e. Riwayat alergi obat Ibu mengatakan tidak alergi terhadap obat-obatan 9. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari a. Pola nutrisi Makan Frekuensi Porsi Jenis Pantangan Keluhan Minum Frekuensi Porsi Jenis Pantangan Keluhan : 8x/hari : 1 Gelas : Air Putih : Tidak ada : Tidak ada 10x/hari 1 Gelas Air putih,susu Tidak ada Tidak ada : 3x/hari : 1 piring : Nasi,sayur,lauk : Tidak ada : Tidak ada 1 piring Nasi,sayur,lauk Tidak ada Tidak ada 3x/hari sebelum hamil saat hamil

b. Pola eliminasi BAB Frekuensi Konsistensi Warna Keluhan BAK Frekuensi Konsistensi Warna Keluhan : 5-6x/hari : Cair : Kuning jernih : Tidak ada 8-9x/hari Cair Kuning jernih Tidak ada sebelum hamil : 1x/hari : lembek : kekuuning : Tidak ada saat hamil 1x/hari agak keras hitam kekuningan tidak ada

c. Pola Istirahat Tidur siang Lama Keluhan Tidur malam Lama Keluhan d. Personal Hygiene Mandi Ganti pakaian Gosok Gigi : 2x/hari : 2x/hari Keramas e. Pola seksualitas Frekuensi Keluhan : 2x/minggu : Tidak ada 1x/minggu Tidak ada : 2x/minggu : 2x/hari 2x/hari 2x/hari 3x/minggu 2x/hari : 6 jam/hari : Tidak ada 7 jam/hari Tidak ada sebelum hamil : 2 jam/hari : Tidak ada saat hamil - jam/hari susah tidur

f. Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, olah raga) Ibu mengatakan sejak ada pengeluaran darah pervaginam, ibu tidak melakukan aktivitas apapun seperti memasak, dan membersihkan rumah. 10. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol) Ibu mengatakan tidak pernah merokok, minum jamu, dan minum-minuman beralkohol.

11.

Psikososiospiritual(Penerimaan

ibu/suami/keluarga

terhadap

kehamilan,

dukungan

social, perencanaan persalinan,pemberian asi, perawatan bayi, kegiatan ibadah, kegiatan social,dan persiapan keuangan ibu dan keluarga) kahamilannya - Ibu mengatakan suami dan keluarga senang dengan kehamilan ibu - Ibu mengatakan suami dan keluarga memberikan dukungan kepada ibu - Ibu mengatakan ingin memberikan ASI dan merawat bayinya sendiri - Ibu mengatakan ibu dan suami taat beribadah - Ibu mengatakan telah mempersiapkan keuangannya dengan baik 12. Pengetahuan ibu(tentang kehamilan , persalinan dan Laktasi) Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang kehamilan, persalinan, dan laktasi. 13. Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan) Ibu mengatakan tidak memelihara hewan peliharaan(kucing, anjing,ayam,dll) di rumahnya. C. DATA OBYEKTIF 1. Pemeriksaan umum Keadaan umum Kesadaran Status emosional Tanda Vital sign Tekanan darah Pernapasan : Baik : Compomentis : Cemas : : 100/70 mmHg : 20x/menit : 50 kg : 57 kg Nadi: 86x/menit Suhu: 36,8c Tinggi badan : 157 cm Ibu mengatakan ibu, suami, dan keluarga sangat cemas dengan

Berat Badan sebelum hamil Berat badan sekarang 2. Pemeriksaan Fisik Kepala Rambut

: Mesocephal, tidak nyeri tekan, terdapat luka jahitan

: Tidak ada ketombe, warna rambut hitam , bersih, rambut tidak rontok Muka : Bentuk muka oval, tidak ada oedema, , tidak ada cloasma gravidarum Mata : Simetris, tidak ada secret, sklera tidak ikterik, konjungtiva pucat. Hidung : Bersih, tidak ada polip, tidak ada secret

Mulut

: Bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada karies pada gigi, lidah

bersih,tidak ada pembesaran kelenjar tonsil. Telinga Leher : Simetris,bersih, tidak ada serumen

: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis, serta tidak ada pembengkakan kelejar parotis dan limfa

Dada

: Tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada bunyi ronghi dan wheezing.

Payudara

: Simetris, puting susu menonjol, hiperpigmentasi areola mamae, colustrum belum keluar.

Abdomen

: Pembesar memanjang, tidak ada bekas operasi, tidak ada nyeri tekan pada saat dipalpasi, terdapat linea gravidarum. Palpasi Leopold Leopold I : TFU antara Px dengan pusat,pada fundus teraba lunak bulat, dan melenting, ( bokong )

eopold II : Bagian kanan perut ibu : teraba kecil-kecil tidak beraturan,sedikit ada gerakan ( ekstremitas) Bagian kiri perut ibu : teraba keras ada tahanan seperti papan , memanjang ( punggung )

eopold III

Pada bagian terbawah janin terabakeras,bulat, dan tidak melenting ( kepala )

Leopold IV

: Kepala sudah masuk panggul ( Divergen )

Osborn test TFU menurut Mc.Donald Auskultasi DJJ Ekstremitas atas

: Tidak dilakukan : 30 cm , TBJ : (30 cm- 12)x155 =2790 gram : positif, takikardi, 158 x/menit : Simetris, gerakan aktif, kuku tidak pucat, tidak odema, LILA : 24 cm

as bawah

: Simetris, gerakan aktif, kuku tidak pucat, tidak odema, tidak ada varises , reflex patella (+) Anus : Tidak hemorhoid

3. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal: 4 April 2011

Hb USG

: 9,4 gr %

protein urine

: negatif ( - )

: pada USG terlihat ada bagian yang menutupi jalan lahir yaitu plasenta

II. INTERPRETASI DATA A. Diagnosa Kebidanan Seorang NY. X umur 22 tahun G0 P0 A0 Ah0 ,uk 37 minggu, janin tunggal, hidup

intrauteri, PUKI, presentasi kepala, belum masuk PAP, dengan plasenta previa totalis. DS :

Ibu mengatakan umurnya 22 tahun Ibu mengatakan ini kehamilan pertama Ibu mengatakan tidak pernah keguguran Ibu mengatakan HPHT tgl : DO : - Kesadaran : composmentis

KU : baik Status emosional : Cemas Tanda Vital sign :

Tekanan darah Pernapasan -

: 100/70 mmHg : 20x/menit

Nadi: 86x/menit Suhu: 36,8c

Ada pengeluaran darah pervaginam sebanyak 200cc atau 2 kain basah yang bercampur stosel secara tiba-tiba

Palpasi Leopold Leopold I : TFU antara Px dengan pusat, pada fundus teraba bundar, Melenting ( bokong janin) Leopold II Leopold III : : PUKI

PRESKEP

Leopold IV

: Kepala sudah masuk panggul ( Divergen )

Auskultasi DJJ

: positif, 158 x/menit

Pemeriksaan Penunjang Hb USG : 9,4 gr % protein urine : negatif ( - )

: pada USG terlihat ada bagian yang menutupi jalan lahir yaitu Plasenta.

B. Masalah Gangguan rasa nyaman terutama dalam aktivitas sehubungan dengan terjadinya perdarahan pervaginam karena adanya plasenta previa totalis.

C. Kebutuhan KIE tentang masalah yang dirasakan oleh ibu

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL 1. Potensial terjadi perdarahan anterpartum pada ibu 2. Potensial terjadi gawat janin (asfeksia)

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA Kolaborasi dengan dokter segera mungkin jika terjadi komplikasi yang lebih hebat 1. Penatalaksanaan perdarahan antepartum. 2. Penatalaksanaan aspeksia pada BBL.

V. PERENCANAN

Tanggal :

jam : WIB

1. Jelaskan pada ibu dan suami tentang hasil pemeriksaan. 2. Beri KIE tentang perdarahan yang dialami ibu 3. Jelaskan tentang cara penanganan pada ibu dengan plesenta previa totalis. 4. Beri KIE tentang cara kebutuhan istirahat yang diperlukan ibu. 5. Beri KIE tentang nutrisi untuk ibu hamil. 6. Pesan pada ibu dan suami bila terjadi perdarahan yang berlanjut untuk segera menghubungi tenaga kesehatan.

VI. PELAKSANAAN

Tanggal :

jam :

1. Memberi tahu kepada ibu dan suami tentang hasil pemeriksaan yaitu TD : 100/70 mmHg, N : 86x/menit, R : 20 x/menit, S : 36,8 c, BB : 157 kg, TB : 157 cm, DJJ :158x/menit

( bradikardi ), Hb: 9,4 gr %, protein urine: negatif ( - ), bahwa ibu mengalami anemia dan juga pada kehamilan ibu mengalami komplikasi diman pada hasil USG plasenta berada pada bagian bawah uterus / plasenta previa totalis. 2. Memberikan KIE kepada ibu bahwa perdarahan pervaginam yang terjadi secara tiba- tiba tersebut merupakan salah satu tanda yang disebabkan oleh adanya plasenta previa totalis dimana letak dari plasenta berada pada daerah segmen bawah rahim sehingga menutupi jalan

lahir. Dimana biasanya disebabkan oleh beberapa faktor yang salah satunya yaitu faktor pada ibu hamil yang berusia lebih dari 35 tahun keatas. 3. Menjelaskan kepada ibu bahwa pada saat persalinan nannti ibu tidak bisa melahirkan pervaginam karena solusi untuk menangani plasenta previa totalis hanya dengan dilakukan pembedahan ( SC ). 4. Memberikan KIE kepada ibu tentang kebutuhan istirahat yaitu ibu harus istirahat total atau tirah baring, saat tidur ibu posisi miring ke kiri tujuannya untuk memberikan oksigenasi pada janinnya, ibu tidak boleh melakukan pekerjaan yang berat seperti mencuci pakaian, menganggkat air, dan mmengepel karena akan membuat kondisi ibu beserta janin yang dikandung akan bertambah buruk. 5. Memberikan konseling mengenai kebutuhan gizi yang dibutuhkan ibu seperti makan makanan yang bergizi dengan menu yang seimbang, minum tablet Fe, menambah pemenuhan cairan tubuh, dan mengkonsumsi vitamin C untuk menjaga daya tahan tubuh ibu. 6. Memesan kepada ibu dan suami bila selama 3 hari perdarahan masih banyak dimohon kepada ibu untuk segera menghubungi petugas kesehatan untuk dilakukan penanganan yang lebih intensif, dan diharapkan juga kepada ibu dan suami untuk tidak melakukan senggama.

V. EVALUASI

Tanggal :

jam :

1. Ibu mengerti tentang kondisi kehamilannya saat ini, bahwa ibu mengalami sebuah komplikasi dalam kehamilannya dimana plasenta atau uri berada pada bagian segmen bawah rahim. 2. Ibu mengerti sudah mengerti penyebab perdarahan yang dialaminya sekarang. 3. Ibu mengerti tentang pentingnya istirahat total atau tirah baring untuk mengurangi terjadinya perdarahan 4. Ibu dan suami mau mengikuti saran dari bidan untuk melakukan persalinan secara seksio sesarea (SC) 5. Ibu sudah mengerti tentang kebutuhan nutrisi dan gizi bagi ibu hamil seperti salah satunya mengkonsumsi menu yang seimbang. 6. Ibu mengatakan akan segera menghubungi tenaga kesehatan apa bila selama 3 hari masih terjadi perdarahan pervaginam, dan juga ibu bersedia tidak melakukan hubungan seksual demi keselamatan janin yang dikandungnya. BAB IV PENUTUP

4.1 KESIMPULAN Plasenta previa merupakan plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internum). Secara harfiah berarti plasenta yang implantasinya (nempelnya) tidak pada tempat yang seharusnya, yaitu dibagian atas rahim dan menjauhi jalan lahir. Cara deteksinya tentu saja dengan pemeriksaan USG. Jika ditemukan Plasenta Previa maka dilakukan pemantauan untuk melihat posisi plasentanya setiap bulan. Plasenta Previa merupakan penyebab utama perdarahan pada trimester ke III. Gejalanya dari plasenta previa yaitu berupa perdarahan tanpa rasa nyeri. Timbulnya perdarahan akibat perbedaan kecepatan pertumbuhan antara segmen atas rahim yang lebih cepat dibandingkan segmen bawah rahim yang lebih lambat. Hal ini mengakibatkan ada bagian plasenta yang terlepas dan mengeluarkan darah. Perdarahan ini akan lebih memicu perdarahan yang lebih banyak akibat darah yang keluar (melalui trombin) akan merangsang timbulnya kontraksi.Terdapat 4 jenis plasenta previa yaitu plasenta previa totalis, plasenta previa partialis, plasenta previa marginalis,dan plasenta letak rendah. Pada kasus plasenta previa dibutuhkan beberapa penanganan yaituPenanganan Ekspektatif dan penanganan Aktif, dimana penanganan tersebut dilihat dari klasifikasi dari plasenta previa.Penanganan plasenta previa dapat dipilih antara persalinan pervaginam dan perabdominan section cesaria tergantung kondisi pasien serta pemenuhan criteria untuk masing-masing pilihan penanganan tersebut. Dengan penanggulangan yang baik khususnya pada kasus plasenta previa dapat mengurang angka mortilitas.

4.2 SARAN Diharapkan pada seluruh tenaga kesehatan mampu melaksanakan asuhan kebidanan khususnya pada ibu hamil dengan plasenta previa yang lebih komprehensif. DAFTAR PUSTAKA

Chaman.

V.

2006. Asuhan

Kebidanan

Persalinan

Dan

Kelahiran. EGC:

Jakarta

Departemen Kesehatan RI. 2006. Perdarahan Antepartum. Departemen Kesehatan RI: Jakarta ( http : // jurnali KB. pdf UMY CASE. Com ) diakses tanggal 26 desember 2011, jam 16.20 WIB

( http : E:\plaseta p\Plasenta Previa _ Askeb IV (Patologi) LUSA. htm ) 1 april 2011, jam 16.40 WIB

diakses tanggal

Mochtar, Rustam, Prof. Dr. M. Ph,1998. Synopsis Obstetri, Jilid I, Edisi 2, EGC: Jakarta

Prawirohardjo, Sarwono, Prof. Dr. SPOG.1997. Ilmu Kebidanan Edisi II. Yayasan Bina Pustaka: Jakarta Prawirohardjo, Sarwono. (2009) Ilmu Kebidanan Edisi IV, Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. Varney.H, 2008. Buku Ajar Asuhan Kebidanan volume 1 ed. 4, Jakarta : EGC