UNIVERSITE HASSAN II AIN CHOCK

FACULTE DE MEDECINE DENTAIRE CASABLANCA

ANNEE : 2006 THESE N.

THESE
POUR LOBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE DENTAIRE
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 2006

PAR
Mr. RABIE IKASARGHID
N le 12 Septembre 1979 Marrakech

ASSURANCE #UALITE $ENERALITES APPLICATION EN ODONTOLO$IE

JURY
M%e. Le Pr&'esse"r S. BELLEM(HANNATE

Prside !e

M%e. Mr. Mr.

Le Pr&'esse"r A. BI$OU Le Pr&'esse"r A. SA)AH Le D&*!e"r A. BENNANI

Assesse"rs

PLAN

PLAN
INTRODUCTION ............................................................................................ 1 1-APERCU SUR LA QUALITE. ..................................................................... 4 1-1- Historique ............................................................................................. 5 1-1-1-La qualit empirique .................................................................. 5 1-1-2-Lavnement des concepts et mthodes modernes relatifs la qualit ..................................................................................... 6 1-1-3-La qualit aujourdhui ............................................................... 7

1-2-Les composantes de la qualit .............................................................. 7 1-2-1-Dfinition ...................................................................................... 7 1-2-2-Les composantes de la qualit : ................................................... 7 1-2-2-1-Qualit de dfinition : ............................................................. 7 1-2-2-2-Qualit de ralisation :............................................................ 8 1-2-2-3-Qualit daccompagnement :.................................................. 8

1-3-LES OBJECTIFS DE LA QUALITE ................................................. 8 1-3-1-Management de la qualit ............................................................ 8 1-3-1-1-Dfinition ............................................................................... 8 1-3-1-2-Les principes de management qualit selon ISO : ................. 8 1-3-1-2-5-Amlioration continue ................................................. 9 1-3-1-2-6-Approche factuelle pour la prise de dcision .............. 10

1-3-1-2-7-Relation mutuelle bnfique avec les fournisseurs ........................................................... 10 1-3-2-Les enjeux : .................................................................................... 10 1-3-3-La dmarche qualit : ................................................................... 11 1-3-3-1-Dfinition : ............................................................................. 11 1-3-3-2-Les objectifs : ......................................................................... 11 1-3-3-3-Limpact de la dmarche qualit : .......................................... 12

2-METHODOLOGIE GENERALE DE MISE EN PLACE DUNE DEMARCHE QUALITE. ....................................................................... 13 2-1-PREPARER UNE DEMARCHE QUALITE ................................... 14 2-1-1-Assurer un engagement effectif de la direction. ........................ 14 2-1-1-1-Lengagement initial : ............................................................ 14 2-1-1-2-Participer au projet : ............................................................... 14 2-1-2-Dfinir une politique qualit : ...................................................... 15 2-1-2-1-Dfinition : ............................................................................. 15 2-1-2-2-Le contenu dune politique qualit :....................................... 16 2-1-2-3-La communication de la politique qualit : ............................ 17 2-2-DEMARRER UNE DEMARCHE QUALITE. .................................. 17 2-2-1-Faire le point sur la politique qualit actuelle. .......................... 17 2-2-2-Sensibiliser le personnel ce type de dmarche : ...................... 18 2-2-2-1-Motiver le personnel :............................................................. 18 2-2-2-2-Former le personnel :.............................................................. 18 2-2-2-3-Exemple daction de sensibilisation : ..................................... 19

2-2-3-Cration dune structure de pilotage .......................................... 19 2-2-4-Elaboration dun plan daction qualit dtaill :....................... 20 2-2-4-1-Identification des processus prioritaires : ............................... 20 2-2-4-2-Dfinir le plan daction : ........................................................ 20 2-2-4-2-1-Dfinir le processus : .................................................. 20 2-2-4-2-2-Analyse du processus :................................................ 21 2-2-4-2-3-Planification stratgique : ........................................... 21 2-2-4-2-4-Fixer les objectifs :...................................................... 22 2-2-4-2-5-Evaluer les besoins : ................................................... 22 2-2-4-2-6-Rvaluer priodiquement les travaux entrepris : ...... 22 2-2-4-3-La roue de Deming : ............................................................... 23 2-3-Les outils de la qualit : ........................................................................ 26 2-3-1-Les cercles de qualit : .................................................................. 26 2-3-1-1-Dfinition : ............................................................................. 26 2-3-1-2-Objectifs : ............................................................................... 26 2-3-1-3-Fonctionnement : .................................................................... 27 2-3-1-3-1-Runions rgulires : .................................................. 27 2-3-1-3-2-Problmes circonscrits et concrets :............................ 27 2-3-1-4-Les rgles dun cercle de qualit : .......................................... 28 2-3-2-Le Quoi ? Qui ? O ? Quand ? Comment ? Combien ? Combien ? Pourquoi ? (QQOQCCP) :..................................... 29 2-3-2-1-Objectif : ................................................................................. 29 2-3-2-2-Mode dutilisation : ................................................................ 29 2-3-3-Le Brainstorming :........................................................................ 30

2-3-4-Le diagramme de Pareto : ............................................................ 31 2-3-4-1-Dfinition : ............................................................................. 31 2-3-4-2-Utilisation : ............................................................................. 31 2-3-5-Le Diagramme Cause /Effet : ...................................................... 31 2-3-5-1-Dfinition : ............................................................................. 31 2-3-5-2-Mode dutilisation : ................................................................ 32 2-3-6-La rgle des 5 M : .......................................................................... 32 2-3-7-Systme de suggestion : ................................................................ 35 2-4-Le systme documentaire : ........................................................................ 35 2-4-1-Prsentation :................................................................................. 35 2-4-2-Le Manuel Dassurance Qualit (MAQ) : .................................. 35 2-4-2-1-Dfinition : ............................................................................. 36 2-4-2-2-La structure du MAQ : ........................................................... 38 2-4-3-Les procdures : ............................................................................ 39 2-4-3-1-Dfinition : ............................................................................. 39 2-4-3-2-Principes des procdures : ...................................................... 39 2-4-3-3-Canevas type dune procdure : ............................................. 40 2-4-4-Les instructions de travail :.......................................................... 40 2-4-5-Enregistrements de traabilit : .................................................. 41 2-4-5-1-Dfinition : ............................................................................. 41 2-4-5-2-objectifs : ................................................................................ 41 2-5-La certification : ............................................................................... 41 2-5-1-Dfinition : ..................................................................................... 41 2-5-2-Les diffrents domaines de certification :................................... 42

2-5-2-1-La certification de produits : .................................................. 42 2-5-2-2-La certification de services :................................................... 42 2-5-3-Les avantages : .............................................................................. 42 2-5-3-1-Au niveau du client : .............................................................. 42 2-5-3-2--Au niveau de lentreprise et son quipe :.............................. 43 2-5-4-Le processus dobtention de la certification : ........................... 43 2-5-4-1- Mise en place en place dune organisation qualit : ............. 45 2-5-4-2-Audit initial de certification : ................................................. 46 2-5-4-3-Prise de dcision : ................................................................... 47 2-5-4-4-Maintien de la certification : .................................................. 47

3-LA MISE EN PLACE DUNE DEMARCHE QUALITE EN ODONTOLOGIE. ......................................................................................... 48 3-1-La qualit des soins: .............................................................................. 49 3-1-1-Dfinitions:..................................................................................... 49 3-1-1-1-Selon lOMS : ......................................................................... 49 3-1-1-2-Selon lISO : ........................................................................... 49 3-1-2-Les enjeux : .................................................................................... 49 3-1-3-Les dimensions de la qualit des soins : ...................................... 50 3-1-3-1-La comptence professionnelle : ............................................ 50 3-1-3-2-Efficacit : .............................................................................. 50 3-1-3-3-Efficience : ............................................................................. 51 3-1-3-4-Innocuit : ............................................................................... 51

3-1-3-5-Les relations interpersonnelles : ............................................. 51 3-1-3-6-Continuit : ............................................................................. 51 3-1-3-7-Agrments : ............................................................................ 52

3-2-La dmarche qualit en odontologie :....................................................... 52 3-2-1-Cadre dontologique : .................................................................. 52 3-2-2-Pourquoi mettre en place un systme dassurance qualit? ..... 53 3-2-2-1-Causes humaines : .................................................................. 53 3-2-2-2-Causes conomiques : ............................................................ 53 3-2-2-3-Causes oprationnels : ............................................................ 54 3-2-2-4-Causes cliniques : ................................................................... 54 3-2-3-La particularit des cabinets dentaires : .................................... 54 3-2-3-1-Avantage de la dmarche : ..................................................... 54 3-2-3-2-Les limites : ............................................................................ 55 3-2-3-3-Bnfices et enjeux :............................................................... 56 3-2-3-3-1-Sociaux : .............................................................................. 56 3-2-3-3-2-Economiques : ..................................................................... 57

3-3-Application de la qualit un cabinet dentaire :..................................... 57 3-3-1-Principe : ........................................................................................ 57 3-3-2-Les diffrent processus viss par la dmarche :......................... 57 3-3-2-1-Les processus logistiques : ..................................................... 57 3-3-2-2-Les processus administratifs : ................................................ 58 3-3-2-3-Les processus cliniques : ........................................................ 58

3-3-3-Mise en place dune dmarche qualit : .................................... 59 3-3-3-1-Implication de la direction : ................................................... 59 3-3-3-2-La politique qualit :............................................................... 59 3-3-3-3-Le plan daction :.................................................................... 60 3-3-3-3-1-Gnralits : ................................................................ 60 3-3-3-3-2-Mise plat du processus : le rfrentiel existant. ....... 62 3-3-3-3-3-Amlioration de la qualit du processus : ................... 62 3-3-3-3-4-Les procdures : .......................................................... 62 3-3-3-4-La mesure de la satisfaction des patients : ............................. 63 3-3-3-4-1-Introduction :............................................................... 63 3-3-3-4-2- Les avantages : ........................................................... 64 3-3-3-4-3- Comment contrler la satisfaction des patients ? ... 66 3-3-3-4-3-1- La typologie des mthodes : .................................. 66
3-3-3-4-3-1-1-Mthodes qualitatives : ...................................... 66 3-3-3-4-3-1-2- Mthodes quantitatives : ..................................... 67 3-3-3-4-3-1-3-Mthodes dcoute passive : ................................ 67 3-3-3-4-3-1-4- Mthodes dcoute active : ................................. 67

3-3-3-4-3-2- Conditions dinterview des patients : .................... 68

3-3-3-4-3-2-1-Prparation : ......................................................... 68 3-3-3-4-3-2-2- Objectifs : ........................................................... 68 3-3-3-4-3-2-3- Rsultats de linterview : .................................. 69

3-3-3-4-3-3- Les tudes de satisfaction : ..................................... 69

3-3-3-4-3-3-1- Les objectifs de lenqute de satisfaction : ........ 69 3-3-3-4-3-3-2- Limpact de lenqute : ....................................... 70 3-3-3-4-3-3-2-1- Sur le patient : .............................................. 70

3-3-3-4-3-3-2-2- Sur lquipe soignante : ................................ 70 3-3-3-4-3-3-3- Le questionnaire. ................................................. 71 3-3-3-4-3-3-3-1- Dfinitions : ................................................ 71 3-3-3-4-3-3-3-2- La rdaction du questionnaire : .................... 71 3-3-3-4-3-3-3-3- Contrle du questionnaire :........................... 72 3-3-3-4-3-3-3-4- Traitement des informations obtenues :........ 74

3-4-Les aspects de la qualit au cabinet dentaire :......................................... 74 3-4-1-Prise en charge du patient : ......................................................... 74 3-4-1-1-Accueil du patient :................................................................. 74 3-4-1-1-1-Au tlphone : ............................................................. 74 3-4-1-1-2-Au cabinet : ................................................................. 75 3-4-1-2-Cadre : .................................................................................... 75 3-4-1-2-1-locaux : ........................................................................ 75 3-4-1-2-1-1-la salle dattente : .................................................. 75 3-4-1-2-1-2-la salle de soins : ................................................... 77 3-4-1-2-2-Lentretien avec le patient : ........................................ 77 3-4-1-3-Linformation du patient : ...................................................... 79 3-4-1-3-1-Gnralits : ................................................................ 79 3-4-1-3-2-Les avantages : ............................................................ 79 3-4-1-3-3-Linformation par fiches : ........................................... 80 3-4-1-3-3-1-Le rle des fiches : ................................................ 80 3-4-1-3-3-2-Les diffrents types de fiches : .............................. 80
3-4-1-3-3-2-1-Les fiches dinformation : .................................... 80

3-4-1-3-3-2-2-Les fiches ducatives : ......................................... 81 3-4-1-3-3-2-3-Les fiches dinstructions : .................................... 81

3-4-2- Le dossier patient :. ...................................................................... 82 3-4-2-1-Dfinition et caractristiques :................................................ 82 3-4-2-2-Les objectifs dune bonne tenue des dossiers : ...................... 82 3-4-2-2-1-au niveau clinique : ..................................................... 83 3-4-2-2-2-au niveau de la gestion :.............................................. 83 3-4-2-3-Dossier patient et qualit des soins : ...................................... 84 3-4-2-4-La tenue et la structuration du dossier patient :...................... 84 3-4-2-5-Le contenu du dossier patient :............................................... 85 3-4-2-5-1-Les donnes administratives : ..................................... 85 3-4-2-5-2-Les donnes cliniques : ............................................... 90 3-4-2-5-2-1-Le motifs de consultation : ................................... 90 3-4-2-5-2-2-Anamnse mdicale : ............................................. 90 3-4-2-5-2-3-Anamnse odontologique : .................................... 92 3-4-2-5-2-4-Examen clinique : .................................................. 92 3-4-2-5-2-5-Examens complmentaires : .................................. 93 3-4-2-5-2-6-Diagnostic : ........................................................... 95 3-4-2-5-2-7-Relations avec les autres professionnels la sant : ................................................................ 95 3-4-2-5-2-8-Plan de traitement : ............................................... 96 3-4-2-5-2-9-Traitement : ........................................................... 96 3-4-2-6-Pices conserver, traabilit : .............................................. 97 3-4-2-7-Mise jour du dossier : .......................................................... 97

3-4-2-8-Valeur du dossier patient dans le cadre de la prestation de soins de qualit : ..................................................................... 97

3-4-3-Comptence de lquipe mdicale : ............................................. 99 3-4-3-1- Au niveau de la gestion : ....................................................... 99 3-4-3-1-1- du temps : ................................................................... 99 3-4-3-1-1-1-rgles gnrales pour mieux grer son temps au cabinet dentaire : ............................................. 99 3-4-3-1-1-2-moyens spcifiques : .............................................. 100 3-4-3-1-2-du matriel : ................................................................ 103 3-4-3-1-3-des dolances : ............................................................ 103 3-4-3-1-3-1-les immdiates : ..................................................... 103 3-4-3-1-3-2-les tardives : .......................................................... 104 3-4-3-1-3-3- prvenir les dolances :........................................ 104 3-4-3-1-4-de la prescription dordonnance : ............................ 104 3-4-3-2-Au niveau de lhygine : ........................................................ 107 3-4-3-2-1- Organisation de qualit du travail : ......................... 107 3-4-3-2-1-1- Objectifs : ............................................................ 107 3-4-3-2-1-2- Locaux de travail : .............................................. 107 3-4-3-2-1-3- Local de soins :..................................................... 107 3-4-3-2-1-4-Salle de traitement de linstrumentation :............. 108 3-4-3-2-1-5-Emplacement des compresseur et moteur(s) daspiration : ...................................................... 108 3-4-3-2-1-6-Laboratoire : ......................................................... 108 3-4-3-2-2-Manipulations : ........................................................... 109

3-4-3-2-2-1-points de dpart pour lorganisation de travail : ................................................................. 109 3-4-3-2-2-2-Espace de travail du dentiste autour du fauteuil : ................................................................ 109 3-4-3-2-2-3-Zone de traitement proprement dite : ................... 110 3-4-3-2-2-4-Manipulations aprs traitement : .......................... 110 3-4-3-2-2-5-Entretien journalier : ............................................ 111 3-4-3-2-3-Tenue de travail : ....................................................... 112 3-4-3-2-3-1-Vtements de travail : ............................................ 112 3-4-3-2-3-2-Masques : .............................................................. 112 3-4-3-2-3-3-Calots : .................................................................. 113 3-4-3-2-3-4-Lunettes : ............................................................... 113 3-4-3-2-4-Traitement du matriel de soins : .............................. 113

4- EXEMPLE DAPPLICATION DE LA QUALITE A LA PROTHESE CONJOINTE UNITAIRE. (Prise dempreinte). .............. 122 4-1- Introduction : ............................................................................................. 123 4-2-Les objectifs de lempreinte :..................................................................... 123 4-3-Description des techniques dempreintes :............................................... 123 4-3-1-Les empreintes avec guidage : ..................................................... 124 4-3-1-1-Le triple mlange :.................................................................. 124 4-3-1-2-Le procd de la chape porte empreinte :............................... 124 4-3-2-Les empreintes sans guidage : ..................................................... 125 4-3-2-1-Wash technique : .................................................................... 125 4-3-2-2-Empreinte en double viscosit : ............................................. 125

4-4-Les cls de la russite dune empreinte de qualit : .................. 126

4-4-1-les paramtres cliniques : 4-4-1-1-lamplitude de louverture buccale......................................... 126 4-4-1-2-la limite de la prparation. ..................................................... 129 4-4-1-3-parodonte sain : ...................................................................... 129 4-4-1-4-sulcus ouvert : ......................................................................... 132 4-4-1-4-1- mthodes dcartement : ............................................ 132 4-5-1-4-2- mthodes de soustraction : ......................................... 134 4-4-1-5- Prcautions avant de prendre lempreinte : ................... 137 4-4-2-paramtres techniques : ............................................................... 138 4-4-2-1-Prparation du patient : .......................................................... 138 4-4-2-2-Le choix du porte-empreinte : ................................................ 138 4-4-2-3- Principe de prise dempreintes : ............................................ 138 4-4-2-4-Les matriaux : ....................................................................... 139

4-5-Traitement de lempreinte : .............................................................. 140

4-5-1-Examen de lempreinte : .............................................................. 141 4-5-2-Dlai de conservation de lempreinte en fonction du matriau utilis : ........................................................................ 142 4-5-2-1-Empreinte lalginate : .......................................................... 142 4-5-2-2-Empreinte aux hydrocollodes rversibles : ........................... 143 4-5-2-3-Empreinte aux silicones : ....................................................... 144 4-5-3-Prparation de lempreinte : ....................................................... 144 4-5-3-1-Rinage : ................................................................................. 144

4-5-3-2-Schage :................................................................................. 145 4-5-3-3- Dcontamination : ................................................................ 145 4-5-4- Critres de russite dune empreinte de qualit sur le moulage ........................................................................................... 147

Conclusion. ......................................................................................................... 148 Rsums. ............................................................................................................. 151 Bibliographies Annexes

LISTE DES TABLEAUX

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Reprsentation dun systme de management qualit. ...................... 24 Figure 2 : La roue de DEMING ........................................................................ 25 Figure 3 : Le diagramme Cause/ Effet. (ISHIKAWA) ...................................... 34 Figure 4 : La pyramide documentaire ................................................................ 37 Figure 5 : Processus de certification .................................................................. 44 Figure 6 : Exemple de la charte de la politique qualit ...................................... 61 Figure 7 : Logigramme pour procdure dobturation adhsive dune cavit dentaire ........................................................................................... 65 Figure 8 : Exemple de questionnaire de satisfaction du patient......................... 73 Figure 9 : Contrle de la communication tlphonique ..................................... 76 Figure 10 : Modle de prescription usuelle en odontostomatologie. Ordonnance type pour un sujet adulte de 70 kg ................................................. 106 Figure 11a : Rapprochement des branches montantes lors dune ouverture buccale large ....................................................................................................... 127 Figure 11b : Rduction de la largeur mandibulaire ........................................... 128 Figure 12a-12b : Etat de surface des prparations ............................................. 130 Figure 13 a : Un parodonte relativement fragile ne peut pas supporter des contraintes trop importantes pour ouvrir le sulcus et accder aux limites de prparation. ......................................................................................................... 131 Figure 13 b : Parodonte pais daspect granit. Favorable aux manuvres prothtiques. ........................................................................................................ 133 Figure 13 c : Parodonte fin, transparent bien que sain, fragile et susceptible dtre ls par une atteinte de lespace biologique ............................................. 133

Figure 14 : Dflexion par cordonnets ................................................................ 135 Fig.15a Anciennes prsentations des lastomres ; en pots ou tubes, malaxer ou spatuler manuellement...................................................................... 140 Fig.15b Diffrents types de pistolets mlangeurs permettent de normaliser les mlanges de matriaux lastomres .......................................................... 140 Fig.15c de mme que les systmes plus labors tels que le Pentamix (ESPE). ................................................................................................................ 140 Fig.15d Systme mlangeur normalis pour alginate......................................... 140 Fig.15e Conditionnement automatique pour matriau hydrocollode irrversible ........................................................................................................... 140

LISTE DES FIGURES

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Liste des donnes administratives retenues par la norme DSIO. (99) ........................................................................................ 88

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INTRODUCTION

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ne suffit plus.

a qualit des soins a longtemps rsult de lassociation entre les comptences manuelles du praticien et ses connaissances scientifiques. Dsormais, ce mariage de lart et de la science

En effet, le cadre dexercice du chirurgien dentiste a chang aujourdhui. Le praticien est confront dans son activit, hormis les problmes cliniques, de nombreuses difficults : La gestion de lemploi du temps, des urgences, des retards La prennisation de la fidlit du patient (le satisfaire), alors quil se comporte de plus en plus comme un consommateur de soins ; Lassurance de la reproduction des bons rsultats cliniques dans un panel de soins grandissant ; Le respect des nouvelles rglementations sanitaires ; La gestion conomique du cabinet dentaire comme une petite ou moyenne entreprise (PME) concilier avec lexercice mdical ; Face ces problmes qui lloignent de ce pour quoi il est form, le praticien peut se sentir dsarm. De leur ct, les entreprises du secteur industriel ont rpondu aux exigences normatives en dveloppant un systme de qualit privilgiant une approche client, leur gestion interne avec une volont damlioration continue.

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La plupart des difficults rencontres au sein du cabinet dentaire ne seraient donc pas une fatalit et pourraient tre rsolues si lon arrive transposer cette approche qualit du secteur industriel lodontologie. Aprs avoir dfini la notion de qualit emprunte du milieu industriel, nous montrerons comment ces entreprises mettent en place une dmarche qualit. Puis nous essaierons dadapter ces concepts notre profession, au sein de notre outil de travail, c'est--dire le cabinet dentaire : ceci ds lentre du patient, jusqu son suivi dans le temps. Nous verrons travers une dmarche qualit, comment mieux faire fonctionner un cabinet, loptimiser en vue de la satisfaction de notre patientle. Cette dmarche qualit pourra selon le souhait des praticiens, faire lobjet dun audit dun organisme extrieur attribu aprs une analyse du systme qualit de lentreprise (cabinet), en conformit avec les normes internationales ISO9001.

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1-APERCU SUR LA QUALITE

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1-1- Historique :
1-1-1- La qualit empirique : (17)
Avant lapparition de lindustrie, le terme de qualit dsignait la conscience professionnelle, les concepteurs proposant ainsi des services et des produits sans dfaut leurs clients. Lapparition du taylorisme, c'est--dire du travail la chane, a vu le dveloppement du contrle et des sanctions, et aujourdhui, beaucoup dorganisations fondent encore leur dmarche qualit sur cette mthode. Les Etats-Unis ont cr lassurance qualit aprs la 2me guerre mondiale, en mettant en place une organisation rigoureuse en intensifiant la traabilit et en pratiquant lanalyse de la cause des dfauts. Lhistoire de lassurance qualit peut se rsumer en 3 ges : lge du tri ou du contrle final : on contrle les produits termins. On accepte alors les bons et on rejette les mauvais. lge du contrle en cours de fabrication et au stade final : des contrles prcoces amnent prendre des mesures correctives ds que des carts par rapport aux objectifs sont dcels. lge de la prvention : des dispositions sont prises

systmatiquement, ds la conception et au cours de la ralisation, afin dobtenir la qualit de manire plus rgulire conomique. et plus

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1-1-2- Lavnement des concepts et mthodes modernes, relatifs la qualit : (40)

Trois approches caractrisent leur gense : lre statistique de la qualit : en 1924, Shewhart met au point la matrise statistique du processus , en vue damliorer la production de masse. Lre moderne de la qualit est alors ne. Il a dfini une mthode de contrle de qualit reposant sur une carte de contrle dont le but est de dcouvrir et dliminer les produits ou les lots de produits comportant des dfauts. lre mthodologique : ds les annes 20, lindustrie automobile qui se dveloppe en Europe, aux Etats-Unis, va poser les bases des premiers contrles qualits srieux et systmatiques. Cest ce moment que se sont mises en place les premires techniques de gestion et dorganisation du travail. lre de la dynamique des ressources humaines : plus tard, loccident (tats-Unis compris) sest tourn vers le japon. En effet, lorsquil est apparu, aux yeux des occidentaux, vers la fin des annes 70, que la comptitivit de lindustrie japonaise tait fonde en grande partie sur la matrise de la qualit de ses produits, de nombreuses missions se sont rendues au japon pour y dcouvrir les cls de ce succs. La qualit finale rsulterait de la conjonction de multiples facteurs gouverns par une stratgie dploye dans la dure et mobilisant toutes les capacits humaines des entreprises (du dirigeant jusqu loprateur de base).

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1-1-3-La qualit de nos jours :

Le concept de qualit est difficile dfinir de nos jours. Il implique la notion de zro dfautou de conformit aux normes. Il inclut une gnrosit qui transparat essentiellement dans toutes les actions qui relvent du service. Rechercher la qualit, consiste donc offrir des prestations et des services de trs haut niveau, suprieurs ceux que lindividu a reu antrieurement. (67)

1-2-Les composants de la qualit :

1-2-1-Dfinition :
La qualit est lensemble des caractristiques dune entit, qui leur confrent laptitude satisfaire des besoins exprims et implicites. (10)

1-2-2- Les composantes de la qualit : (2)

Il existe trois composantes de la qualit :

1-2-2-1- Qualit de dfinition : Face une offre diversifie, le client a des besoins spcifiques (budget, dlai, etc.). Une prestation ou un produit qui rpond ses exigences, est ressentie par le client comme sans dfaut .

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1-2-2-2-Qualit de ralisation : Lors de la ralisation, tout ce qui est promis doit exister et fonctionner tel que prvu et pour la dure indique. La qualit de ralisation conduit au sans suspens.

1-2-2-3-Qualit daccompagnement : Lutilisateur a des besoins qui vont au-del de la prestation ellemme. Il est sensible la qualit des prestations annexes (service).La qualit daccompagnement conduit au sans inquitude.

1-3- Les objectifs de la qualit :

1-3-1-Management de la qualit :
1-3-1-1-Dfinition : Cest lensemble des mthodes et des pratiques visant mobiliser tous les acteurs de lentreprise pour la satisfaction durable des besoins et attentes des clients au meilleur cot. Il permet dtablir une politique et des objectifs et datteindre ces objectifs. (74)

1-3-1-2- Les principes de management qualit selon ISO :(22) 1-3-1-2-1-Orientation client : Il convient de comprendre les besoins prsents et futurs du client, de satisfaire ses exigences et sefforcer daller au devant de ses attentes.

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1-3-1-2-2- Leadership : Les dirigeants doivent tablir les objectifs et lorientation de lentreprise. Il convient quils crent et maintiennent un environnement interne dans lequel les personnes peuvent simpliquer dans la ralisation des objectifs.

1-3-1-2-3-Implication du personnel : Une totale implication de toutes les personnes, tous niveaux de lentreprise, permet dutiliser leur aptitude au profit de celle-ci, assurant ainsi une cohsion interne.

1-3-1-2-4-Approche processus : Un rsultat escompt est atteint de manire plus efficiente lorsque les ressources et activits affrentes une tche sont gres comme un processus. Lactivit de lentreprise se rsume alors la gestion de ces processus, corrls comme dans un systme interdpendant.

1-3-1-2-5-Amlioration continue : La perfection continue de la performance globale de lentreprise doit tre un objectif permanent.

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1-3-1-2-6-Approche factuelle pour la prise de dcision : Les dcisions efficaces se fondent sur lanalyse de donnes et dinformations. Un management de la qualit impose donc

lenregistrement dinformations permettant de vrifier la bonne application des procdures dfinies.

1-3-1-2-7- Relation mutuelle bnfique avec les fournisseurs : Lentreprise et ses fournisseurs sont interdpendants. De bons rapports augmentent les capacits des deux partenaires crer de la valeur.

1-3-2- Les enjeux : (21)

Au niveau du client, la mise en place dune dmarche qualit permet de le satisfaire et de le fidliser. Lenjeu est de taille lorsque lon sait quil cote en moyenne 5 fois moins cher de fidliser un client existant que den acqurir un nouveau et quun client satisfait le dit 3 personnes en moyenne alors quun insatisfait le dit 10 ! La mise en uvre dune dmarche qualit permet des conomies en vitant le surcot des solutions curatives.

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1-3-3-La dmarche qualit :

1-3-3-1-Dfinition : La dmarche qualit correspond lensemble des mthodes, des techniques et des actions managriales que mne un tablissement pour grer la qualit de ses prestations dans le but de satisfaire ses clients, dassurer sa prennit et de se dvelopper. (41)

1-3-3-2-Les objectifs : (16 ,9) Une dmarche qualit implique la mise en uvre dune structure organisationnelle dont lobjectif continu et terminal est la satisfaction du client en prvenant les dysfonctionnements qui pourraient empcher un produit ou service dtre conforme ses attentes, et cela par : la dtermination de protocoles rdigs de faon prcise; la matrise de tous les secteurs par les processus ; le contrle rgulier de la conformit ; llimination des imperfections, erreurs, dfauts ; la ncessit dassurer la satisfaction de toutes les attentes ; viser la russite permanente ; parvenir lassurance qualit totale.

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1-3-3-3-Limpact de la dmarche qualit : (61,84) Limpact de la dmarche qualit sinscrit travers plusieurs constatations : la dmarche qualit rvolutionne les mentalits grce la volont permanente danalyser les problmes ; tout incident suscite une rflexion collective et une politique de prvention alors quil tait vcu antrieurement comme une faute personnelle. la dmarche qualit modifie les habitudes : il devient impossible de revenir au fonctionnement antrieur. la dmarche qualit facilite le travail de chacun : la dfinition des tches par des processus prcis est source defficacit et de rduction des efforts. la dmarche qualit dynamise les processus : aucun secteur ne peut sinstaller dans limmobilisme et, long terme, tous les processus connaissent des amliorations. la dmarche qualit sublime le potentiel de chacun. la dmarche qualit cre la confiance et lenthousiasme.

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2- METHODOLOGIE GENERALE DE MISE EN PLACE DUNE DEMARCHE QUALITE

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Le chirurgien dentiste ntant pas form ce type de rflexion, il semble ncessaire de dfinir la faon dont ce type de dmarche se met en place au sein dune entreprise. En effet, ces concepts sont novateurs pour le chirurgien dentiste qui na pas cette culture et qui doit donc se familiariser avec des outils pour pouvoir les mettre en uvre dans son cabinet dentaire.

2-1-PREPARER UNE DEMARCHE QUALITE : 2-1-1-Assurer un engagement effectif de la direction : (10, 81)
Une dmarche qualit ne peut seffectuer que si la direction adopte et confirme les attitudes suivantes :

2-1-1-1-Lengagement initial :
La direction est pressentie comme le vecteur premier de la qualit, un rfrant et son principal nonciateur. Son implication est donc dcisive et conditionne le succs de toute action.

2-1-1-2-Participer au projet :
Il sagira pour la direction de traduire et transmettre sa dcision motive, dorienter lentreprise vers une action collective visant rvler la qualit qui est produite dans lentreprise.

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La direction est un lment porteur dans une dmarche qualit, au fil de laquelle un rapport de confiance sinsinue et se noue entre la direction et le personnel, en les transformant peu peu en des acteurs communs au service dune politique sense et motivante.

Ainsi il convient que la direction : dfinisse la politique qualit et la communique ; fixe des objectifs qualit et les communique ; fournisse les moyens datteindre les objectifs fixs ; supervise, oriente et ajuste la dmarche ; surveille et value les actions menes ; rvalue dans le temps sa politique et fixe de nouveaux objectifs dans le cadre dune dmarche damlioration continue ;

2-1-2- Dfinir et fixer les objectifs dune politique qualit dans une charte :
2-1-2-1-Dfinition : (74)
Daprs la norme ISO : ce sont les orientations et intentions gnrales, dun organisme relatives la qualit, telles quelles sont officiellement formules par la direction.

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Dfinir une politique qualit ncessite de se poser les questions suivantes : quel niveau de service devons-nous fournir ? quel objectif souhaitons nous atteindre ?

2-1-2-2-Le contenu dune politique qualit : (1)

La politique qualit est formalise dans un document. Cette expression crite peut prendre la forme dune charte. Une politique qualit formalise regroupe les lments suivants : lexpression de la finalit de la dmarche pour

ltablissement ; laffirmation de limportance donne la qualit dans ltablissement ; lidentification des axes stratgiques permettant le

dploiement de cette politique ; la description de lorganisation mise en place et du mandat donn des responsables afin que la politique arrte soit mise en uvre ; les modalits de suivi et lments dvaluation retenus ;

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2-1-2-3-La communication de la politique qualit : (21)

La communication de la politique qualit, celle-ci va permettre : den partager le sens avec lensemble des acteurs ; de les fdrer autour du projet ; de mettre en exergue limportance accorde la qualit et la ncessit dengagement des diffrents acteurs ;

2-2- DEMARRER UNE DEMARCHE QUALITE (30, 74,58) 2-2-1-Faire le point sur la politique qualit actuelle.
Les acteurs de ce diagnostic concernent un expert comptent (responsable qualit) et les membres du personnel dont la tche sera de : dresser un tat des lieux de lorganisation de lentreprise en matire de qualit afin de reprer les dysfonctionnements et de dterminer les actions entreprendre. identifier les carts par rapport aux objectifs de la direction et aux exigences de la norme. valuer les cots directs et indirects engendrs par la non qualit. mieux discerner les processus actuels de lentreprise dans leur fonctionnalit. une chelle dvaluation peut tre utilise afin destimer ltat actuel par rapport aux exigences de la norme.

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2-2-2-Sensibiliser le personnel ce type de dmarche :

Une dmarche qualit ne peut russir quavec ladhsion de tout le personnel. La mise en place du systme qualit est le rsultat dinformations, de dialogues, de concertations et dactions. Une politique de communication autour de ce type de dmarche est un bon atout.

2-2-2-1-Motiver le personnel :
Un personnel motiv : est inform sur la finalit de son travail et sa responsabilit ; est plac dans de bonnes conditions datteinte de la qualit ; dispose des consignes, des moyens et des documents pour exercer sa fonction ; est form pour exercer sa fonction ;

2-2-2-2-Former le personnel :
Lobjectif de cette formation est dassigner une responsabilit de la qualit chaque membre du personnel. Une responsabilit qui soit spontane. La formation doit tre continue, elle ne se restreint pas une priode spcifique.

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2-2-2-3-Exemple daction de sensibilisation :

affichage de lengagement de la direction ; runions dinformations, tables rondes ; questionnaire individuel au personnel ; runions ou groupements informels ; affichage des comptes rendus et des rsultats qualit ; concours suggestion (slogan qualit de lentreprise, logo, affiche) ;

2-2-3-Cration dune structure de pilotage :

Si la direction gnrale doit organiser la ralisation de la politique et des objectifs, la responsabilit de grer la mise en place du systme dassurance qualit peut tre dlgue. On nomme alors un reprsentant qualit ou animateur qualit (RAQ). Il fait office dinterlocuteur privilgi pour tout ce qui concerne la dmarche. Dsign par la direction, il sengage sur des objectifs, des dlais et des moyens humains et financiers. Il est tenu de garantir le bon droulement de limplantation de la qualit auprs de la direction et galement auprs de tous les acteurs de lentreprise et des fournisseurs. Bien entendu, son action se conforme aux normes et recommandations qualit.

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2-2-4-Elaboration dun plan daction qualit dtaill :

2-2-4-1-Identification des processus prioritaires :
Les processus prioritaires ou cls sont les processus permanents, oprationnels et fonctionnels, qui ont, le plus dimportance dans la production du produit ou service, le plus dimpact sur la satisfaction des clients ou qui gnrent dimportants dysfonctionnements et dont lamlioration conditionne les rsultats de ltablissement. Pour les identifier, on sappuie sur les objectifs dfinis dans la politique de ltablissement, on prend en compte les besoins et les attentes explicites et latentes des clients ainsi que les donnes conomiques.

2-2-4-2-Dfinir le plan daction :

2-2-4-2-1-Dfinir le processus : Prciser clairement o il commence et o il finit afin de cadrer laction. Une description prcise du processus existant tel quil est mis en uvre dans la pratique quotidienne permet, didentifier les

dysfonctionnements du processus et de dgager les orientations potentielles de progrs.

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2-2-4-2-2-Analyse du processus : crire prcisment la (ou les) finalit (s) du processus : produit/service ; dcrire les diffrentes activits (procdures) au sein du processus et les relier entre elles ; situer le processus dans son environnement ; identifier les contraintes et volution de lenvironnement et leur impact ; dcrire globalement les dysfonctionnements perus ;

2-2-4-2-3-Planification stratgique : Au travers dun planning chaque action sera spcifie : services concerns, groupes de travail impliqus et comportant des dlais jusqu maturit du systme. Procder la validation de cette planification par la direction et le groupe de pilotage. Une charte qualit peut tre rdige pour porter la connaissance de tous, la trame de la dmarche et son fonctionnement.

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2-2-4-2-4-Fixer les objectifs : valuer les performances actuelles du processus au regard de celles attendues : dterminer les critres dapprciation de la performance du processus et les hirarchiser afin den dduire des indicateurs pertinents. Quantifier et dater les objectifs avec affichage du calendrier de travail tabli afin de prparer lexploitation du systme qualit.

2-2-4-2-5-Evaluer les besoins : A partir du diagnostic qualit, il convient de spcifier : ce qui doit tre fait ; qui doit le faire ; quand, o, comment cela doit tre fait ; quels matriels, quipements et documents doivent tre utiliss ; comment cela doit tre matris et enregistr ;

2-2-4-2-6-Rvaluer priodiquement les travaux entrepris : valuation des solutions retenues en fonction des rsultats obtenus : dterminer leur tat davancement et procder le cas chant des ajustements, corriger les erreurs, adapter lapplication aux modifications mineures, amliorer les performances de lapplication, faciliter les volutions futures de lapplication. (Figure 1).

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2-2-4-3-La roue de DEMING : (74,30)

La dmarche dcrite ci-dessus a t rsume par DEMING sous la forme dune roue. Cest la dmarche du PDCA (Plan, Do, Check, Act) dite aussi roue de DEMING. Elle consiste reprer (Plan) la dmarche, puis dvelopper un plan damlioration de la qualit (Do), puis encore contrler (Check) lefficacit de cette dmarche en mesurant ses rsultats, enfin amliorer (Act) au moyen de mesures correctives ds lors quon constate un cart entre des objectifs et des rsultats. (Figure 2): roue de Deming

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Figure 1 : Reprsentation dun systme de management qualit. (86)

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Figure 2 : La roue de DEMING. (96)

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2-3-LES OUTILS DE LA QUALITE : 2-3-1-Les cercles de qualit :

2-3-1-1-Dfinition :
Les cercles de qualit sont de petits groupes de 3 10 personnes, appartenant la mme unit de travail qui se runissent volontairement et rgulirement pour identifier et rsoudre des problmes relatifs leur activit.

2-3-1-2-Objectifs :
Les buts de ces cercles de qualit sont : amliorer : - la production ; - lorganisation du travail ; - les relations et les conditions de travail ; - linformation et la concertation ; dvelopper les comptences professionnelles ; favoriser le dveloppement personnel ; dvelopper ladhsion du personnel et son degr dengagement dans lentreprise ;

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engager une dynamique interne : - les rsultats des actions engages par les premiers volontaires sont visibles par tous ; - ils inciteront srement le reste du personnel participer une dmarche de progrs ;

2-3-1-3-Fonctionnement :
2-3-1-3-1-Runions rgulires : Des runions seront tenues toutes les 2 ou 3 semaines, dune dure dune heure ou deux pendant les heures de travail, suivant un calendrier convenu davance.

2-3-1-3-2-Problmes circonscrits et concrets : Pour ce faire, le processus de rsolution de problme est bien dfini : une phase dexpression : Les membres vont dresser linventaire des diffrents problmes, les classer et dterminer lequel, ils traiteront en priorit. une phase danalyse : Cette analyse permet daffiner ltude du problme grce aux outils auxquels les membres ont t forms. Le cercle vrifie sur le terrain le bien fond de ses analyses et consulte les personnes et services

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concerns. Cette phase se conclut par un diagnostic le plus prcis possible des causes du problme. une phase de rsolution des problmes : Cette phase vise rechercher le plus grand nombre possible de solutions, tout en classant et valuant leur pertinence. Ensuite, il convient de dfinir et comparer deux ou trois solutions pour en retenir une seule et formuler un plan pour la rendre effective.

2-3-1-4-Les rgles dun cercle de qualit :

Les membres du cercle doivent, tre motivs et dvelopper un tat desprit douverture et de crativit en faisant appel lintelligence personnelle et la capacit de suggrer des adaptations pertinentes aux nouvelles situations. Une formation pralable au dmarrage du cercle est indispensable suivie dune formation continue permettant dapprendre travailler en quipe, matriser le processus de rsolution de problmes et utiliser certains outils de contrle de la qualit.

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2-3-2- Le Quoi ? Qui ? O ? Quand ? Comment ? Combien ? Pourquoi ? (QQOQCCP) :

2-3-2-1-Objectif :
Cest une approche mthodique de base dans les dmarches de rsolutions de problmes ainsi que dans les rdactions de procdures dont lobjectif est dapprhender tous les aspects dun problme, et danalyser une situation sous tous ses angles.

2-3-2-2-Mode dutilisation :
quoi ? (objet, action) Il sagit dnumrer les faits sans porter de jugements, en posant ces questions : - de quoi sagit il ? - que sest il pass ? - quobserve-t-on ? - quels sont les symptmes rencontrs ? qui ? (acteurs, responsables) Il faut identifier les personnes ou entits fournissant les informations et/ou qui doivent tre informs pour agir. o ? (lieu, distance) A quel endroit trouve-t-on les lments de la situation dcrite ?

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quand ? (Moment, dure) A quel moment a lieu la situation, combien de temps dure-t-elle, et quelle est sa frquence ? comment ? (moyens, procdures) Comment se manifeste cette situation et par quoi se traduit-elle ? combien ? (niveau de performance, cot) Quantifier ltat de la situation rencontre en termes de niveau de performance, dcart par rapport lobjectif et de cot. pourquoi ? (pertinence, intrt) Analyser les causes possibles pour dterminer les causes relles de la situation rencontre.

2-3-3-Le Brainstorming :
Le Brainstorming ou remue-mninges ou lancement dides est une des techniques qui contribuent la rflexion dans une quipe. Il aide cette quipe gnrer dautant dides possibles en trs peu de temps, en faisant appel lnergie du groupe et la crativit individuelle. Le Brainstorming est particulirement utile quand on essaie de gnrer des ides sur des problmes, des domaines damlioration, des causes possibles,dautres solutions et rsistances au changement, en exposant plusieurs ides cratrices dans un temps assez court et en encourageant tous les membres du groupes participer.

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2-3-4-Le diagramme de Pareto : (59) 2-3-4-1-Dfinition : Le Diagramme de Pareto est un graphique spcial de barres verticales dont le but est de dterminer quels problmes doivent tre rsolus et dans quel ordre.

2-3-4-2-Utilisation : Aprs avoir tablis une liste de problmes ou dfauts relatifs un vnement, il faudrait, les classer par type de faon quils soient indpendants les uns des autres, et quantifier limportance de chacun. Ensuite, il faut faire la somme des valeurs obtenues, calculer le pourcentage relatif chaque type et reprsenter graphiquement par un diagramme en colonne dcroissante les pourcentages obtenus, pour enfin, tracer sur ce mme diagramme, le graphique des valeurs cumules.

2-3-5-Le Diagramme Cause /Effet : (7)

2-3-5-1-Dfinition :
Le diagramme cause/effet est une liste dhypothses de causes catgorises et prsentes sous forme de graphique. Il est parfois appel diagramme en arte de poisson ou diagramme ISHIKAWA (du nom de son inventeur). Ce diagramme est utile pour :

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formuler des hypothses sur les causes dun problme identifi ; examiner une rsistance possible au changement ; analyser des solutions potentielles.

2-3-5-2-Mode dutilisation :
Il sagit de visualiser et danalyser le rapport existant entre un problme et ses causes regroupes en familles. En effet, il faudrait dfinir clairement le problme constat et trouver 3 6 familles de causes en sance de brainstorming en cherchant dans chacune des sous familles. Le rsultat obtenu sera rsumer en traant le diagramme. (Figure 3.)

2-3-6-La rgle des 5 M :

Les causes susceptibles dtre lorigine dun effet constat, sont classes par grandes familles, en vue de les exploiter ultrieurement. Main duvre : il sagit de tout ce qui est relatif laction humaine : comptence, comportement, formation, communication, motivation Matriel : concerne tout ce qui ncessite un investissement : les locaux, les financements, les installations, quipements, et moyens de production.

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Milieu : cest tout ce qui est li lenvironnement : les conditions de travail, lergonomie, les relations, les contacts, les clients, les fournisseurs Mthode : concerne lorganisation et la faon de faire : procdures, modes opratoires, procds, instructions, modes demploi. Matire : cest tout ce qui est consommable, c'est--dire non investi : les matires premires, les composants, supports dinformation.

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Figure 3 : Le diagramme Cause/ Effet. (ISHIKAWA) (90)

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2-3-7-Systme de suggestion :
Ce systme est un outil dexpression permettant chacun, au sein de lentreprise, dapporter ses ides et suggestions. Il permet au personnel de contribuer lamlioration de la production ou de lorganisation. Il repose, sur la mise disposition du personnel dune boite de suggestions. Les suggestions seront releves priodes constantes et analyses par un groupe oprationnel. Une rponse toute suggestion est indispensable. En cas de refus, elle sera argumente pour une bonne comprhension.

2-4-LE SYSTEME DOCUMENTAIRE : 2-4-1-Prsentation :

Le systme documentaire est un lment fondamental de la russite de la dmarche qualit dun tablissement. optimisation de lorganisation et de Sa rdaction conduit une linformation, relatives

lenchanement des tapes et de leur excution. Le systme documentaire doit tre adapt la taille de ltablissement, ses besoins, au nombre et la qualification des personnes concernes, la complexit des tches raliser et des mthodes employes.

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Il est habituellement constitu de documents de diffrentes natures hirarchiss selon une pyramide quatre niveaux : (Figure 4) 1. au sommet, le manuel qualit (MMQ) ; 2. au dessous, les procdures crites ; 3. puis, les instructions de travail (encore appeles fiches techniques, modes opratoires ou protocoles) ; 4. et enfin, les enregistrements ;

2-4-2-1-Dfinition :
Selon la norme NF EN ISO 9000/2000, le manuel qualit est un document dcrivant le systme de management de la qualit dun organisme . Il apporte des informations gnrales sur ltablissement et son systme de management de la qualit. Il sert communiquer ces informations au sein de ltablissement et lextrieur (fournisseurs, clients, donneurs dordre, auditeurs). Il sert aussi aux diffrentes directions ainsi quaux membres du personnel pour retrouver rapidement des lments au sein du systme qualit.

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Figure 4 : La pyramide documentaire. (95)

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2-4-2-2-La structure du MMQ : (67)

La structure du manuel qualit peut prendre des formes diverses selon le type et la taille de ltablissement, la politique choisie et lorganisation des fonctions et responsabilits. On distingue habituellement : 1. les rubriques introductives : sommaire ; dclaration dengagement de la direction ; objet et domaine dapplication ; terminologie et abrviation ; prsentation de ltablissement ; organigramme ; 2. la description du systme qualit, o on trouve selon un plan variable : lnonc de la politique qualit et des objectifs qualit ; lorganisation du systme qualit ; les responsabilits ; divers autres lments du systme qualit en tenant compte des diffrents processus identifis.

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2-4-3-Les procdures :
2-4-3-1-Dfinition :
Selon la norme NF EN ISO 9000/2000, une procdure est une manire spcifie deffectuer une activit ou un processus .Cest donc un ensemble de rgles crites propres une activit. Les procdures compltent ce qui est dj prsent dans le manuel qualit, en indiquant qui fait quoi.

2-4-3-2-Principes des procdures :

Il est recommand que les procdures soient : lisibles ; dates ; facilement identifiables ; tenues jour de faon ordonne. archives pendant une priode donne dfinir ; accessibles et facilement localises ; connues de toutes les personnes concernes qui pourront ainsi les utiliser facilement.

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2-4-3-3-Canevas type dune procdure :

Une procdure comprend au minimum les paragraphes suivants : 1. objet : but de la procdure et sa justification ; 2. domaine dapplication : o, quand, sur quoi lobjet de la procdure sapplique ; 3. dfinition : les spcifiques utiliss dans la procdure sont explicits afin de faciliter comprhension et communaut de langage. 4. rfrences : normes internes ou externes rgissant la procdure. 5. contenu : qui fait quoi, comment.

2-4-4-Les instructions de travail : Une instruction de travail est plus prcise quune procdure. Une instruction dtaille ce qui est effectu pour une tche donne. Elle fournit des dtails techniques sur la ralisation dune tche sous la forme du comment . Une instruction peut tre soit un document diffrenci, soit un chapitre dune procdure, soit un document dorigine extrieur. Elles aident le personnel bien excuter leur tche du premier coup. En cela les instructions du travail constituent un outil de rfrence en matire de savoir faire de lentreprise et des activits qui lui sont inhrentes.

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2-4-5-Enregistrements de traabilit :
2-4-5-1-Dfinition :
Selon la norme NF EN ISO 9000/2000, un enregistrement est un document prsentant des rsultats obtenus ou la preuve de la ralisation dune activit . Cest un document qualit intgr dans le systme documentaire qui occupe la base de la pyramide documentaire.

2-4-5-2-objectifs :
Lenregistrement permet de dmontrer quun vnement, un acte, un fait qui a une importance sur la qualit de lactivit de ltablissement, a t effectu. Il permet den garder la trace formelle. Cest une preuve tangible documente de la ralisation dune activit ou de latteinte dun rsultat.

2-5-La certification :
2-5-1-Dfinition : (4, 80)
Cest la dclaration par laquelle un organisme tiers et indpendant atteste de la conformit dun produit, dune organisation par rapport des normes dencadrement en vigueur. La certification a pour vocation dattester la conformit du systme dassurance qualit de lentreprise au rfrentiel quelle aura choisi compte tenu de son activit et de ses objectifs.

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2-5-2-Les diffrents domaines de certification : (34)

2-5-2-1-La certification de produits :
Cest lattestation, par un organisme indpendant de lentreprise, quun produit quelle fabrique est conforme une norme ou une spcification bien dfinie.

2-5-2-2-La certification de services :

Cest lattestation, par un organisme indpendant de lentreprise, quun service assur par celle-ci satisfait aux exigences dun rfrentiel.

2-5-3-Les avantages : (47)

Cette dmarche offre de nombreux avantages, tant au niveau du client, que de lentreprise et de son quipe :

2-5-3-1-Au niveau du client :

Le client bnficie, entre autres, dun meilleur accueil, dune coute personnalise, et dinformations claires. Il profite dune scurit sanitaire suprieure au niveau rglementaire, de pratiques codifies crites et valides. Il peut sexprimer dans le cadre de diffrentes enqutes de satisfaction et voir ses suggestions ou rclamations prises en compte.

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2-5-3-2--Au niveau de lentreprise et son quipe :

La direction verra une baisse de la non-qualit due aux divers dysfonctionnements. Le responsable, mieux organis, devient plus productif car il travaille tranquillement, avec une meilleure concentration. Cette dmarche profite tous les membres de ltablissement, par une reconnaissance qui les valorise et une responsabilisation de chacun et permet une volution continue de lentreprise centre sur le client.

2-5-4-Le processus dobtention de la certification :(11,80) (figure 5)

Lobtention de la certification est base sur quatre paliers : mise en place dune organisation qualit ; audit de certification ; dcision dattribuer le certificat ; renouvellement du certificat.

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Figure 5 : Processus de certification. (89)

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2-5-4-1- Mise en place en place dune organisation qualit :

Lentreprise candidate, simprgne du rfrentiel, ltudie en quipe et linterprte par rapport la spcificit de sa structure. Une fois le systme de qualit oprationnel, lentreprise dpose une demande de certification auprs de lorganisme certificateur.

Le dossier de candidature comporte : un engagement de la direction prendre connaissance et respecter les modalits de certification, portant sur le fait, la date de laudit : dtre en mesure dapporter la preuve de lapplication des engagements de service sur une priode de 3 mois minimum avant laudit initial. davoir ralis un audit interne portant sur lensemble du rfrentiel. une fiche contact reprenant des informations sur lentreprise et son organisation ; une analyse de la recevabilit de la demande de certification de lorganisme est effectue sur la base de son dossier de candidature.

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2-5-4-2-Audit initial de certification :

Laudit est ralis par un auditeur qualifi par lorganisme certificateur, choisi en fonction de son exprience du secteur dactivit et form spcifiquement laudit. Laudit initial porte sur les points suivants : respect des engagements du service ; mise en uvre des dispositions dorganisation, de suivi et de pilotage garantissant le respect des engagements ; examen des rsultats des enqutes de satisfaction patient ;

Les mthodes de contrle sont dfinies par lauditeur pour chacun des critres de contrles parmi les mthodes suivantes : entretien avec le personnel afin dassurer que les engagements et les dispositions sont connues et comprises par le personnel concern ; contrle visuel, constat attestant de la prsentation de documents ou dlments dfinis dans le rfrentiel ; examen des indicateurs qualit afin de sassurer de la rgularit dans le respect des engagements ; examen documentaire des documents de rfrence et enregistrements correspondants ;

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2-5-4-3-Prise de dcision :
A lissue de laudit, le responsable labore le rapport daudit et le soumet un groupe dexpert issu des comits de certification. Le groupe dexperts service examine le rapport daudit et propose une dcision. La certification est dlivre, alors sur avis du groupe pour une dure de 3 ans.

2-5-4-4-Maintien de la certification :
Lorganisme certificateur ralise, durant la priode de validit du certificat, 2 audits de suivi selon les mmes modalits que laudit initial. Chaque audit de suivi porte sur les points suivants : respect des engagements de service ; dispositions dorganisation, de suivi et de pilotage du respect des engagements ; respect des modalits de communication dfinies dans le rfrentiel ; rsultats des enqutes de satisfaction client et mise en uvre des plans dactions correspondants ; dispositions mises en place suite la dtection dun cart lors dun audit prcdent.

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3- LA MISE EN PLACE DUNE DEMARCHE QUALITE EN ODONTOLOGIE

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3-1-LA QUALITE DES SOINS : 3-1-1-Dfinitions:

3-1-1-1-Selon lOMS : (9)
Dlivrer chaque patient, lassortiment, dactes diagnostiques et thrapeutiques, qui lui assurera le meilleur rsultat en terme de sant, conformment ltat actuel de la science mdicale, au meilleur cot pour un mme rsultat, au moindre risque iatrognique, et pour sa grande satisfaction, en termes de procdures, de rsultats et de contacts humains lintrieur du systme de soins

3-1-1-2-Selon lISO : (15)

Cest lensemble des proprits et caractristiques des soins qui leurs confrent laptitude satisfaire des besoins exprims ou implicites du patient.

3-1-2-Les enjeux :
De plus en plus exigeants en matire dinformation, de suivi, defficacit et de scurit des soins dispenss, les patients font de la qualit un critre de choix. De leur cot, les praticiens expriment leur besoin de satisfaire leurs patients et doptimiser leurs conditions de travail.

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Renforcer la confiance et garantir leur satisfaction sont dautant denjeux auxquels les praticiens doivent rpondre.

3-1-3-Les dimensions de la qualit des soins : (58)

3-1-3-1-La comptence professionnelle :
La comptence professionnelle sapplique aux aptitudes techniques, interpersonnelles, de gestion, et du personnel de soutien. Cette dimension inclut les mthodes des services cliniques, tant sur le plan du diagnostic que du traitement et les services non cliniques, telles les relations entre malades et soignant. Cest le savoir (connaissances techniques) et le

savoir-faire (gestes techniques).

3-1-3-2-Efficacit :
Lvaluation de lefficacit des soins et services de sant repose sur les rponses deux questions : est-ce que la mthode ou le traitement correctement appliqu donne les rsultats esprs ? est-ce que le traitement recommand est la technologie qui convient le mieux la situation dans laquelle il est prescrit ?

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3-1-3-3-Efficience :
Cest de fournir au patient et la communaut des soins optimaux plutt que maximums, compte tenu des ressources disponibles en sabstenant de fournir des soins inutiles ou inadapts.

3-1-3-4-Innocuit :
Linnocuit consiste diminuer les risques de blessures, dinfections, deffets secondaires nuisibles ou autres dangers pouvant tre lis la prestation de services.

3-1-3-5-Les relations interpersonnelles :

Cest lensemble des interactions entre le patient et le prestataire de soins. De bonnes relations interpersonnelles tablissent la confiance et la crdibilit travers la dmonstration de respect, confidentialit, courtoisie, empathie, coute et communication.

3-1-3-6-Continuit :
La continuit signifie que le patient peut recevoir une gamme complte de services de sant dont il a besoin sans interruption, sans cessation ou rptition inutile des examens, du diagnostic ou du traitement.

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3-1-3-7-Agrments :
Les agrments concernent les aspects de services de sant qui ne se rapportent pas directement lefficacit clinique, mais qui peuvent augmenter la satisfaction du client. Les agrments se rapportent lapparence du personnel et du matriel ainsi quau confort physique, la propret et au caractre priv des lieux.

3-2-La dmarche qualit en odontologie:

3-2-1-Cadre dontologique :
Dix articles du code de dontologie parlent de la qualit, dont on cite : Article 3-1 : le chirurgien dentiste ne doit en aucun cas exercer sa profession dans des conditions susceptibles de compromettre la qualit des soins et les actes dispenss ainsi que la scurit des patients. Il doit notamment prendre et faire prendre par ses adjoints ou assistants, toutes dispositions propres viter la transmission de quelques pathologies que ce soit. Article 31 : le chirurgien dentiste doit limiter ses prescription et ses actes ce qui est ncessaire la qualit et lefficacit des soins. Articles 62 : doivent tre assures la qualit des soins, leur confidentialit et la scurit des patients.

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Linstallation des moyens techniques et llimination des dchets provenant de lexercice de la profession doivent rpondre aux rgles en vigueur concernant lhygine.

3-2-2- Pourquoi mettre en place une dmarche qualit ? (35)

3-2-2-1-Causes humaines :
Les dysfonctionnements, les incidents qui entravent le droulement normal du travail ont des consquences nfastes sur lquipe dentaire, sur la qualit des soins et les cots. Ils engendrent de la non qualit produite, de linsatisfaction, et des tensions. Les consquences juridiques ou judiciaires sont de plus en plus frquentes dautant plus que la contrainte rglementaire augmente.

3-2-2-2-Causes conomiques :
La non qualit cote cher. Une dmarche qualit introduit la notion defficience qui est lefficacit au meilleur cot. De ce fait, les cabinets dentaires sensibiliss cette dmarche seraient peut tre plus mme produire des soins moins chers.

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3-2-2-3-Causes oprationnelles :
Les carences organisationnelles constituent gnralement la faiblesse des cabinets dentaires. Des facettes de prestations sont souvent mal matrises correspondant ainsi des niches de non qualit, do limportance et la ncessit dinstaurer une politique de veille constante permettant didentifier le plus tt possible les dysfonctionnements.

3-2-2-4-Causes cliniques :
Librs des contraintes annexes, les praticiens peuvent se recentrer davantage sur leur activit clinique et se pencher vers la mise en place de procdures qui conduiraient des rsultats thrapeutiques meilleurs et reproductibles et donc une meilleure sant bucco-dentaire de leurs patients.

3-2-3-La particularit des cabinets dentaires : (84)

3-2-3-1-Avantage de la dmarche :
La dmarche qualit procure des retombes positives sur lactivit du cabinet et sur le moral des collaborateurs et assure : - fidlisation et accroissement de la patientle. - limination des doutes pour le praticien et son quipe. - fiert lgitime de tous les acteurs du cabinet.

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- amlioration de limage et du service. - affichage de la diffrence. La qualit permet galement de prvoir et danticiper lvolution de la patientle, des choix thrapeutiques, des techniques, des contraintes ainsi que sa propre transformation.

3-2-3-2-Les limites :
la garantie davoir un rsultat de qualit nest pas assure, mme si le praticien arrive cadrer son exercice dans le simple

accomplissement dune suite de tches. En effet, rien ne remplacera les aptitudes du praticien dans un mtier manuel qui dpend en partie de la dextrit du chirurgien dentiste. trs peu de dentistes libraux peuvent avoir une structure susceptible de pouvoir tre compare une PME . en effet, les cabinets se rduisent gnralement au simple praticien, au mieux aid par une assistance. Dans ce cadre, peut on transposer la dmarche qualit en odontologie ? Il apparat donc que cette approche de lexercice dentaire soit rserve des cabinets de groupe comprenant plusieurs praticiens o le nombre alors grandissant dintervenants ncessite une organisation plus pousse.

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une dmarche qualit au sein dune entreprise se mesure lamlioration de la rentabilit, tandis que lacte mdical a une autre dimension thique. Ainsi la rentabilit ne sopre pas au niveau financier mais au niveau de la qualit des soins. il est dlicat dans le domaine mdical de tout normaliser.

3-2-3-3-Bnfices et enjeux :
3-2-3-3-1-Sociaux : La mise en place de la dmarche qualit entrane la mobilisation de lensemble du personnel. Ils sont impliqus par lautocontrle. Cela concrtise la conscience professionnelle de chacun par la valorisation dobjectifs individuels et collectifs pour tendre vers la perfection. Un effort dexplications et dencouragement doit tre port envers eux ainsi quun intressement financier. La problmatique concerne la qualification du personnel quil faut prendre en compte, il faut parler le mme langage afin dintgrer facilement les concepts de la qualit. Aussi la gestion de la qualit est dpendante de la gestion des ressources humaines : recrutement, politique salariale, formation, coutedoivent faire lobjet de la plus grande attention.

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3-2-3-3-2-Economiques : La mise en place dun systme qualit a un cot. Il engendre des dpenses (technicit, matriaux), mais aussi des bnfices immatriels (image du cabinet, image de la profession, satisfactions). Il tend amliorer la rentabilit en gagnant un temps, en ralisant moins de perte.

3-3-APPLICATION DE LA QUALITE A UN CABINET DENTAIRE : 3-3-1-Principe :

La dmarche qualit au sein du cabinet dentaire est transpose sur la dmarche industrielle, en considrant le cabinet comme une entreprise productrice de biens et services.

3-3-2-Les diffrents processus viss par la dmarche : (73)

3-3-2-1-Les processus logistiques :
Leur matrise vise optimiser la capacit de production de soins, et les cots dacquisition des ressources ncessaires au fonctionnement du cabinet tels que : gestion du personnel ; gestion des stocks ; gestion des achats ; gestion du temps ; relation avec le laboratoire ;

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3-3-2-2-Les processus administratifs :

Ces processus sont lis aux obligations rglementaires ou la planification de lactivit tels que : facturation ; comptabilit ; relation avec les assurances ; traabilit ;

3-3-2-3-Les processus cliniques :

Correspondent la base du mtier et rassemblent les lments de la formation initiale. Ils concernent : tenue du dossier mdical ; information du patient ; gestion dun premier rendez-vous ; plan de traitement ; production des soins.

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3-3-3-Mise en place dune dmarche qualit : (14)

3-3-3-1-Implication de la direction :
La direction (dans le cas prsent, le dentiste), doit dfinir et mettre par crit sa politique, ses objectifs et son engagement en matire de qualit, en tenant compte des points suivants : rdiger une politique qualit qui, doit tre pertinente par rapport aux objectifs du chirurgien dentiste et aux attentes et besoins du patient ; mobiliser son quipe pour quelle sengage dans la recherche de toutes amliorations qui font progresser lefficacit ; responsabiliser le personnel en lui fournissant les informations ncessaires la conduite de son activit ; sensibiliser le personnel une vision patient ; crer des conditions favorables lesprit dquipe ;

3-3-3-2-La politique qualit :

Elle consiste rdiger ce quon veut faire. Cette politique doit tre exprime en termes ne prtant pas la confusion et adapte au cabinet dentaire, aux services offerts, et au personnel avec des objectifs ralisables. Le chirurgien dentiste est responsable de sa rdaction, et doit sassurer quelle soit comprise, mise en uvre et entretenue tous les niveaux du cabinet dentaire.

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Le contenu doit tre rigoureusement personnel et reflter les lments suivants :( figure 6) les objectifs gnraux du cabinet dentaire ; les attentes des patients ; lattitude en matire de qualit ;

3-3-3-3-Le plan daction :

3-3-3-3-1-Gnralits : Cette phase ncessite la rdaction de procdures, de processus et de protocoles recourant dans la plupart des cas des logigrammes. On se doit, dans un premier temps, dtablir le rfrentiel de lexistant, c'est--dire une description prcise du processus tel quil est mis en uvre dans la pratique quotidienne. Cette mise plat permet didentifier les dysfonctionnements du processus et de dgager des orientations potentielles de progrs. Il faut, dans un second temps, amliorer le processus par la mise en uvre dactions correctives appropries, qui auront t slectionnes parmi les propositions faites lors de la mise plat. Cette amlioration doit dboucher sur llaboration dun nouveau recueil de documents qualit. Celui-ci doit tre valid, mis disposition de lensemble des personnels concerns et appliqus.

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Figure 6 : exemple de la charte de la politique qualit. (93)

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3-3-3-3-2-Mise plat du processus : le rfrentiel existant. Il est impratif de faire un tat des lieux de la situation actuelle avant dengager des changements. Cette phase prparatoire ncessite la participation de toute lquipe dentaire. Un niveau dapplication des procdures existantes est ensuite dtermin, ceci permettant dapprcier les faiblesses, mais aussi les points forts et de rechercher lorigine des dysfonctionnements. Il faut ensuite dcrire les diffrentes mthodes danalyses complmentaires qui vont permettre damliorer le processus actuel : - le BRAINSTORMING : recueillir en groupe sur un sujet donn le plus grand nombre davis pertinents ou non pour favoriser lexpression et la crativit. - le QQQOCCP (Qui, Quand, Quoi, O, Comment, Combien, Pourquoi ?) (voir chapitre prcdent).

3-3-3-3-3-Amlioration de la qualit du processus : La deuxime tape dune dmarche qualit est la modification du rfrentiel. Celui-ci intgre les dispositions qui ont t retenues pour corriger les dysfonctionnements identifis et dont la slection a t effectue sur la base de leur efficacit, de leur faisabilit et de leur cot.

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Le nouveau rfrentiel qui constitue une formalisation du processus, dcrit lensemble des spcifications qui doivent tre respectes pour garantir un fonctionnement optimal.

3-3-3-3-4-Les procdures : La procdure est une manire spcifie daccomplir une activit (ISO8402). Une procdure est limage crite dun processus particulier, sa rdaction, dont le groupe de travail en est responsable, est ltape fondamentale dune dmarche qualit. Il sagit dun document usage interne servant de rfrence tout personnel. La rdaction de la procdure, gnralement sous forme dun logigramme, doit tre claire et prcise et discute par lensemble des personnes concernes avant dtre accepte. (Figure 7)

3-3-3-4- La mesure de la satisfaction des patients : (56, 18, 57, 45)

3-3-3-4-1-Introduction : Si par le biais des rsultats obtenus, les praticiens, sont en mesure de juger du bien-fond de leurs mthodes et de la qualit de leur travail, ils sont bien incapables de savoir si leur service a rpondu aux attentes des patients.

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Le souci quils ont pour les satisfaire au-del des limites professionnelles, les efforts dploys pour y parvenir sont-ils perus par ceux auxquels ils sont destins ? Sont-ils apprcis et dans quelle mesure ? Sont-ils suffisants ? (85) Seul le patient par la rvlation de ses impressions, par lnonc de ses jugements, permettra au praticien de juger le niveau de qualit de son service et le degr de sa satisfaction, et rduire lcart entre la qualit attendue et la qualit perue.

3-3-3-4-2- Les avantages : La qute des informations sur les attentes du patient est le premier stade conduisant dfinir des standards et des normes et donc des procdures propres les assouvir permettant ainsi de : assurer la fidlisation du patient ; diffuser des recommandations dans son entourage ; constituer un capital patient, sans cesse largi ; gnrer des travaux exhaustifs de plus en plus labors ; faire admettre au patient les honoraires correspondants ;

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Figure 7 :

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3-3-3-4-3- Comment contrler la satisfaction des patients ? 3-3-3-4-3-1- La typologie des mthodes : Les outils de mesure de la satisfaction des patients fournissent

diffrents lments de diagnostic sur les zones dinsatisfaction ou de rserve. Cette enqute peut se prsenter sous deux formes : orale ou crite.

3-3-3-4-3-1-1-Mthodes qualitatives : Les mthodes qualitatives sont des tudes exploratoires qui servent dterminer ce que les patients souhaitent ou considrent comme important. Lobjectif est didentifier les besoins, attentes et exigences des patients, afin damliorer la qualit des prestations en tenant compte de ces paramtres. Ce sont : - des enqutes dobservation ; - des entretiens non directifs sur des petits groupes focus groups, sous forme de questions ouvertes suivies dune analyse du contenu des rponses ; - des mthodes de critiques dincidents : Il sagit ici de compiler les observations et les problmes rencontrs par le patient chaque phase de sa prise en charge. - Lanalyse des lettres de plaintes et de rclamations.

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- Des

analyse

de

causalit :

en

sappuyant

sur

des

tudes avant- aprs une prestation de soins pour rechercher un lien entre la dlivrance de la prestation et la satisfaction du patient ;

3-3-3-4-3-1-2- Mthodes quantitatives : Les mthodes quantitatives sont des enqutes de satisfaction patient sur des chantillons reprsentatifs de la population cible. Ces enqutes permettent de vrifier quil existe une bonne corrlation entre les caractristiques de la prestation dlivre et la satisfaction des patients.

3-3-3-4-3-1-3-Mthodes dcoute passive : Les mthodes dcoute passive se contentent de recueillir les expressions des patients, sans quils soient sollicits le faire. Ce sont lenregistrement des plaintes et rclamations et les retours patients travers des propos oraux ou des crits (lettres de suggestions, remarques diverses).

3-3-3-4-3-1-4- Mthodes dcoute active : Les mthodes dcoute active sont dclenches par le cabinet. Ce sont les enqutes de satisfaction qualitatives (par entretien non ou semi directif sur un petit chantillon) ou quantitatives (par questionnaire sur des chantillons plus important).

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3-3-3-4-3-2- Conditions dinterview des patients : Interroger le patient, cest obtenir un clairage nouveau sur le cabinet, et dcouvrir lorigine dventuels malentendus.

3-3-3-4-3-2-1-Prparation :

le praticien doit annoncer au patient quil est lacteur le plus important de la dmarche qualit ; le praticien doit faire preuve dune coute attentive ; les questions doivent tre bien cibles et rdiges (questions ouvertes de prfrences) ; les rponses du patient doivent tre notes.

3-3-3-4-3-2-2- Objectifs :

recueillir des donnes quantitatives (mme anecdotiques : vcu) ; dceler des attentes inassouvies ; dcouvrir ce qui ncessite le plus damlioration ; comprendre les besoins prioritaires des patients ; tester les modifications dj effectues (feed back) ; sentraner au questionnement dirig ;

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3-3-3-4-3-2-3- Rsultats de linterview :

affinement et meilleure comprhension des perceptions du patient ; vision plus raliste des attentes, de la qualit perue ; identification des dcalages entre les attentes et la ralit ; dcouverte des moteurs de progrs ; dfinitions des cibles damlioration prioritaires ; valuation de limpact des mesures excutes ;

3-3-3-4-3-3- Les tudes de satisfaction :

3-3-3-4-3-3-1- Les objectifs de lenqute de satisfaction :

Les principaux objectifs dune enqute de satisfaction sont de : recueillir les perceptions des patients qui expriment ainsi leur vcu par rapport leurs attentes ; identifier les priorits damlioration ; suivre lvolution de la perception par le renouvellement priodique des enqutes ;

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3-3-3-4-3-3-2- Limpact de lenqute :

Lenqute de satisfaction a un double impact, dune part sur le patient et dautre part sur lquipe soignante :

3-3-3-4-3-3-2-1- Sur le patient :

Lenqute de satisfaction permet au patient de prendre conscience des points positifs du cabinet, dans le domaine de la qualit assurant ainsi sa fidlisation. Lexpression de sa reconnaissance va renforcer son propre sentiment de satisfaction, et le conduira ensuite informer son entourage.

3-3-3-4-3-3-2-2- Sur lquipe soignante :

La mesure de la satisfaction du patient reprsente une source de motivation et de mobilisation pour lquipe soignante. Pour le praticien, cest une source de rflexion permettant de dfinir les futures stratgies et plans daction. Lenqute incite le praticien et le personnel respecter les standards des processus tablis pour chacun des patients et de hirarchiser les critres qui ont le plus dimportance aux yeux des patients ou de dtecter des points particuliers dfaillants.

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3-3-3-4-3-3-3- Le questionnaire :
3-3-3-4-3-3-3-1- Dfinitions :

Cest une fiche questionnaire remise aux patients et qui, regroupe une srie complte de questions destines valuer les diffrents composants de la qualit des prestations. Cette fiche institue une pratique grande valeur diagnostique.

3-3-3-4-3-3-3-2- La rdaction du questionnaire :

Les questions proposes aux patients doivent limiter lenqute aux seuls thmes voqus, qui doivent tre parfaitement cibls. La rdaction des questions ne doit pas orienter la rponse mais laisser le plus large champ) lexpression spontane du patient. En gnral, le questionnaire dvaluation comporte : Des questions chelle dattitude : Le patient choisit une rponse sur lchelle propose. Celle-ci peut tre : - verbale : trs satisfait, assez satisfait, peu satisfait, pas du tout satisfait ; Excellent, bon, moyen, mauvais. - visuelle : dessin dun visage triste, neutre, souriant ; - chiffre : notes de 0 10 ;

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Des questions ouvertes : Places au terme du questionnaire, elle proposent linterview de sexprimer en toute libert. Les questions doivent tre simples pour que le patient puisse exprimer les rponses dans le langage courant. La dernire question appelle des rponses positives, afin de conditionner limpression terminale par lexpression de satisfaction. (Figure 8).

3-3-3-4-3-3-3-3-Contrle du questionnaire :

Le questionnaire doit tre test sur un chantillon dinterviews, afin de vrifier si les questions sont poses de faon claire et que les termes utiliss sont comprhensibles et univoques pour tout un chacun. Le contrle du questionnaire vise aussi lordre des questions qui doit tre logique et compris par toute personne rpondant au questionnaire.

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Figure 8 : exemple de questionnaire de satisfaction du patient. (94)

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3-3-3-4-3-3-3-4-Traitement des informations obtenues :

La synthse des rsultats fait lobjet dune communication interne rgulire, afin que lquipe soignante puisse effectuer les dmarches appropries ou modifier les attitudes insatisfaisantes. Les informations recueillies doivent tre segmentes pour cibler les personnes qui doivent appliquer les modifications. Aprs la synthse, il convient de transmettre les informations aux patients pour les clairer sur limage collectivement donne par le cabinet.

3-4-LES ASPECTS DE LA QUALITE AU CABINET DENTAIRE : 3-4-1-Prise en charge du patient :

3-4-1-1-Accueil du patient :
3-4-1-1-1-Au tlphone : (44,49) Laccueil tlphonique est assur par la rceptionniste ou lassistante. La communication est prise avant la quatrime sonnerie. Lassistante rpond en utilisant un message prdfini avec le praticien, avec courtoisie et en souriant. Elle rpond avec une voix audible et un dbit normal. Lorsque cela est ncessaire, un message dattente agrable fait patienter linterlocuteur.

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Le patient en communication avec le cabinet doit tre identifi, en lappelant par son nom et son dossier accessible durant lentretien tlphonique. La date et la raison de lappel sont enregistres. (Figure 9)

3-4-1-1-2-Au cabinet : Le patient est accueilli par lassistante ou la rceptionniste dune manire courtoise et chaleureuse avec un sourire et quelques mots de bienvenue. Le patient est guid lors de son arrive au cabinet et appel par son nom. Lassistante lavertit dun ventuel retard pour son rendez-

vous. Le praticien viendra ensuite chercher son patient en salle dattente. (33)

3-4-1-2-Cadre :
3-4-1-2-1-locaux :(24,26) 3-4-1-2-1-1-La salle dattente : (24) Lamnagement et la dcoration de ce lieu, doivent contribuer faire oublier au patient son inaction et calmer son impatience et son anxit. Les couleurs choisies doivent tre claires et apaisantes. Les siges doivent tre solides mais confortables, permettant aux personnes dun certain ge ou handicapes, de se lever sans efforts disproportionns. Cette pice doit donner une impression de nettet, lhygine est primordiale. Il faut galement veiller offrir des magazines et des revues varis, ainsi quune ambiance musicale.

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Figure 9 : contrle de la communication tlphonique. (91)

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3-4-1-2-1-2-La salle de soins : (26) La salle de soins est nette, propre et claire. La circulation doit tre aise et laccs au fauteuil est facile pour le patient. Le patient doit disposer dun emplacement pour dposer ses effets personnels. Un coin bureau distinct de la zone de soins, permet le dialogue patient-praticien. La salle de soins est bien ventile, insonorise et climatise. Un style personnel est donn la salle de soins et les quipements sont bien entretenus.

3-4-1-2-2-Lentretien avec le patient : (66) Le praticien qui dsire crer le climat le plus propice capter la confiance du patient, doit, chercher rduire lanxit de ce dernier. Un certain nombre de conditions sont reconnues pour faciliter lentretien : - la distance entre le praticien et le patient, doit tre proche (moins dun mtre), car il est impossible de crer un climat dintimit entre des sujets loigns, qui doivent parler fort pour se faire entendre. - la position dcoute face face est la plus adquate. Allie la proximit, elle permet le contact des yeux et les stimuli non verbaux comme les hochements de tte, lexpression faciale intresse, le sourire. - la posture du corps agit comme un signal. Saffaler contre le dossier du fauteuil cre un recul et une barrire. De mme que

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feuilleter le dossier du patient pendant quil parle indique une distraction de notre intrt. - parler distinctement, choisir les mots justes, les ides-cls, par une prparation du message qui vite doublier les points importants. Le vocabulaire le plus simple et le plus prcis sera le mieux reu. - commencer les questions ou les phrases par le nom du patient. - recourir des questions ouvertes, plus propices la prcision de lexpos, la poursuite de lentretien. - orienter la conservation vers les sujets qui intressent les deux personnes. - faire savoir rgulirement que linterlocuteur est compris et que les sentiments exprims sont ressentis, diminue lanxit. - ne pas contredire brutalement, mais conduire le patient dcouvrir ses erreurs et changer dattitude. - utiliser les motions positives. - demander rgulirement si linterlocuteur a compris notre propos, et ne pas dpasser la quantit dinformations assimilables.

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3-4-1-3-Linformation du patient :
3-4-1-3-1-Gnralits : La complexit de lacte technique est rarement perue par le patient. Des informations sont donc indispensables pour le conduire prendre conscience de la complexit des protocoles de nos travaux et des multiples modalits justifiant les honoraires proposs. (49)

3-4-1-3-2-Les avantages : (28) Les informations et explications donnes prsentent certains avantages : le praticien rythme ses indications en fonction de la comprhension du patient ; le patient peut poser des questions et recevoir immdiatement des rponses ; lappoint de documents, de photos ou dun dessin excut devant le patient, amliore la rception du message ; lintrt reste soutenu si le message est bien cibl sur le cas clinique du patient ; (on lui parle de SA bouche, de SON problme).

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3-4-1-3-3-Linformation par fiches : 3-4-1-3-3-1-Le rle des fiches : (37) Une communication informative de qualit, sappuie sur lutilisation de diffrentes fiches, livres aux patients, et spcifiquement cres en fonction du type de message vhiculer. Ces fiches ont pour rle de : dispenser des informations trs compltes sans consommer de temps ; ne rien omettre dans le contenu des messages transmettre ; rappeler les points cls ; apporter la preuve que nous avons dlivr linformation

(consentement clair) ; transmettre des messages dlicats.

3-4-1-3-3-2-Les diffrents types de fiches : (69) Pour nos actes cliniques, ces fiches dducation, dinformation ou dinstructions, sont de toute vidence un complment indispensable notre objectif de qualit.

3-4-1-3-3-2-1-Les fiches dinformation :

Les fiches dinformation rpondent la ncessit de donner des explications gnrales en complment de lexpos du diagnostic et du plan de traitement, en vue dobtenir un consentement clair du patient. Elles

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sont destines rpondre aux questions exprimes ou implicites du patient. Elles tmoignent que le praticien a tout entrepris pour rpondre au devoir dinformation du patient qui, ainsi, connatra, avant de prendre sa dcision, sa situation clinique et ses consquences, aussi bien que toutes les solutions thrapeutiques qui peuvent tre envisages.

3-4-1-3-3-2-2-Les fiches ducatives :

Les fiches ducatives approfondissent les informations gnrales lorsquil est ncessaire dobtenir du patient une participation active ou une modification de son comportement, car certaines thrapeutiques ncessitent une partie complmentaire, confie au patient, qui doit lexcuter son domicile, telle que lhygine bucco-dentaire.

3-4-1-3-3-2-3-Les fiches dinstruction :

Les fiches dinstruction sont destines donner des indications techniques, trs prcises et spcifiques, sur les procdures appliquer. Ce sont des fiches qui concernent le brossage, la gestion des appareils, lusage des mdicaments, etc. Ces fiches sont des modes demploi. Elles sont dlivres en complment des instructions orales.

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3-4-2- Le dossier patient :

3-4-2-1-Dfinition et caractristiques :(70)
Le dossier patient en odontologie est une documentation sur ltat du patient, et les traitements prodigus, les pronostics et les contrles. Il contient tous les identifiants du patient. Les informations contenues dans le dossier, constituent une base de travail pour le praticien et permettent daider un confrre ou un autre acteur de sant impliqu dans le traitement du patient ou dans sa reconnaissance. Le dossier patient doit contenir linformation ncessaire des soins de bonne qualit excute en toute scurit. Il doit contenir une anamnse, des informations sur le diagnostic, les raisons du traitement, et des informations sur les traitements effectus ou prvus. Le dossier devrait aussi permettre dtre une base pour la recherche scientifique ou pour un autre type de suivi tel que la qualit des soins.

3-4-2-2-Les objectifs dune bonne tenue des dossiers :(62)

La tenue dun dossier complet et actualis favorise un exercice de qualit. Les objectifs de la bonne tenue des dossiers, sont :

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3-4-2-2-1-Au niveau clinique : permettre une prise en charge globale du patient ; amliorer la dmarche du praticien pour optimiser son exercice ; utiliser au mieux les donnes diverses recueillies dans le dossier pour se remmorer : - lanamnse mdicale et surtout les alertes mdicales ; - les traitements effectus ; - le plan de traitement ; planifier les traitements et donc agir avec logique et sans perte de temps ; expliquer et discuter des traitements avec le patient partir dlments du dossier ; avoir une trace des traitements effectus ; avoir un lment de rfrences pour les identifications ;

3-4-2-2-2-Au niveau de la gestion : favoriser la gestion administrative ; retrouver rapidement et sans risque derreur le dossier du patient ;

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favoriser la transmission des informations du dossier un autre professionnel de la sant.

3-4-2-3-Dossier patient et valuation de la qualit des soins :

Lanalyse dans les pays o des systmes dvaluation des pratiques mdicales ont t mis en place, a montr que le dossier mdical est un des lments qui permet dvaluer la qualit des soins. Les tudes montrent en gnral, quun dossier bien tenu correspond un exercice satisfaisant, tant pour le praticien que pour le patient, permet dvaluer les pratiques professionnelles et contribue amliorer lexercice de la chirurgie dentaire. Un dossier, o les informations sont facilement et rapidement accessibles, permet doptimiser son exercice. Il permet dorganiser au mieux ses journes de travail, il vite ainsi des pertes de temps gnratrices de stress.

3-4-2-4-La tenue et la structuration du dossier patient :

Un dossier doit tre clair, lisible et crit de faon indlbile. Si une correction est ncessaire, il faut rayer la ligne errone de faon quon puisse quand mme la lire, mettre la correction avec une autre couleur, dater et signer cette correction. Que le dossier soit sous forme papier ou informatise, il doit tre systmatis. Il importe de raliser un schma bucco-dentaire clair (sous forme de dessin ou de codes) contenant ltat initial du patient. A chaque fin de

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phase de traitement, il faudrait raliser un nouveau schma actualis et dat et conserver ces schmas. Il importe aussi de constituer une fiche confidentielle mettre lavant du dossier avec les alertes mdicales et les informations importantes quil faut toujours avoir en mmoire. Il est dconseill de mettre des commentaires personnels sur les patients au milieu des informations mdicales. Il est prfrable de les consigner sur une fiche part. il est aussi recommand de sparer les donnes comptables des traitements.

3-4-2-5-Le contenu du dossier patient :

Le dossier du patient contient gnralement deux types de donnes : administratives et cliniques.

3-4-2-5-1-Les donnes administratives :(13) Tout dossier doit contenir des donnes administratives ncessaires au bon fonctionnement du cabinet dentaire. Un certain nombre de donnes sont indispensables, dautres seront recueillies selon les pratiques et la volont du praticien. (Tableau 1).

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Numro de consultant : Permet le classement des dossiers par ordre numrique et de manire plus facile, plus rapide et plus sre. Il faut tenir une liste de correspondance entre les noms et les numros de consultant. Pour les dossiers informatiss, les dossiers sont numrots

automatiquement. La recherche du dossier se fait en gnral dabord avec les premires lettres du nom du patient. En cas dhomonymes, elle se base sur la date de naissance ou un autre lment didentification.

Nom : Pour les femmes, il faut noter le nom de jeune fille, le nom marital ou le nom usuel. Il faut veiller modifier le nom lors des changements dtat civil.

Prnom : Le prnom permet de diffrencier les membres dune mme famille.

Symbole pour signaler les homonymes : Il est rare que deux patients aient le mme nom et prnom. Cependant, il faut clairement signaler lhomonymie en tte de dossier papier ou informatique.

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sexe : Les prnoms ne permettent pas toujours de dterminer le sexe du patient.

date de naissance : Lge du patient est un lment indispensable la conduite des soins.

lieu de naissance : Il peut donner les indications sur les origines du patient, aidant au diagnostic de certaines manifestations pathologiques (fluorose dentaire).

adresse complte : Il faut penser actualiser la rubrique.

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Tableau 1 : liste des donnes administratives retenues par la norme DSIO. (99)

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tlphone : Outil de communication indispensable la gestion du cabinet dentaire. Il faut le noter sur le dossier et assurer le patient de la confidentialit de linformation.

numro de la scurit sociale : Pour la communication avec la caisse de scurit sociale du patient.

profession : Il faut recueillir la profession actuelle, les professions passes et le statut actuel (actif, chmeur, tudiant, retrait). Il est important de ractualiser rgulirement cette rubrique.

date 1er soin ou rendez-vous, date dernier soin ou rendezvous : Pour des recherches slectives de dossiers, cette donne est surtout utilisable en cas de dossier informatique.

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tuteur, curateur, tiers payeurs : Permet dadresser la note dhonoraires la bonne personne. Si le patient est un enfant, cette information est indispensable car il faudra recueillir le consentement aux soins de la personne responsable. Il en va de mme pour un adulte sous tutelle.

correspondant : Nom du mdecin traitant ou de tout autre correspondant.

3-4-2-5-2-Les donnes cliniques : (62) 3-4-2-5-2-1-Le motif de consultation : Le motif de consultation est un lment : indispensable noter ; qui permet dapprcier lattente du patient ; qui doit tre pris en compte dans ltablissement du plan de traitement.

3-4-2-5-2-2-Anamnse mdicale : Lanamnse mdicale conditionne toute la prise en charge du patient. Elle permet de diminuer les risques mdicaux lors des traitements.

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Les mthodes : Il existe deux principales mthodes danamnse mdicale :

linterrogatoire oral et le questionnaire crit. Les auto-questionnaires ou questionnaires auto-administrs remplis par les patients, sont frquemment utiliss en odontologie. Il convient de faire remplir au patient un questionnaire mdical crit, dtaill, et qui permette de dterminer le risque thrapeutique sans ambigut et de limiter les oublis possibles. Un auto-questionnaire est complt par un interrogatoire oral men par le praticien permettant de prciser plus srement ltat de sant du patient et de dterminer les risques mdicaux.

Les objectifs : Lanamnse mdicale doit permettre dvaluer les risques allergiques, infectieux ou hmorragiques et les risques de complications possibles dues au stress, aux pathologies existantes actuelles ou anciennes et aux interactions mdicamenteuses. Un historique mdical complet contient la date et les rsultats du dernier examen mdical et les dtails concernant la dernire hospitalisation. Il faut noter le nom exact, la frquence et le dosage des mdicaments pris par le patient. Il est indispensable de savoir depuis quand le patient consomme ses mdicaments et tout ventuel effet secondaire ressenti.

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En cas de doute ou de besoin dinformations complmentaires, un contact crit auprs du mdecin traitant est indispensable. Le questionnaire mdical doit tre dat et sign par le patient. Il est conseill que le praticien date et signe aussi ce questionnaire une fois quil a ralis linterrogatoire oral complmentaire et valu le risque mdical. Les facteurs de risque relevs, doivent tre nots en dbut de dossier et la mme place pour tous les dossiers, de faon les voir invitablement chaque rendez-vous.

3-4-2-5-2-3-Anamnse odontologique : Lanamnse odontologique relate lensemble des traitements qui ont t effectus chez le patient avant sa venue. La date du dernier contrle dentaire, des dernires radiographies et tout ce qui concerne la sant buccodentaire et les symptmes doivent tre consigns. Un bon historique rend compte des habitudes dhygines bucco-dentaire et des parafonctions.

3-4-2-5-2-4-Examen clinique : Lexamen clinique complet doit tre relat de faon extensive. Il comprend lexamen extra oral et intra oral. Examen extra-oral : tguments ; morphologie ;

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examen fonctionnel de lappareil mandicateur ; prsence dadnopathies cervico-faciales ;

Examen intra-oral : tat dentaire existant dtaill : dents prsentes, absentes, traitements existants, dyschromies ; relations inter-arcades ; listes des pathologies bucco-dentaires existantes ; valuation de la qualit de lhygine bucco-dentaire ; examen parodontal : ltablissement dun bilan parodontal complet est recommand chez les adultes ; muqueuse buccale ;

3-4-2-5-2-5-Examens complmentaires : Lexamen clinique est complt par des examens qui vont permettre dtablir un diagnostic et un plan de traitement.

Examens radiographiques : Une radiographie panoramique doit tre ralise au dbut de la prise en charge du patient pour permettre :

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un bilan gnral de ltat bucco-dentaire avec la visualisation de dents incluses ou en desinclusion, de dents surnumraires ou absentes ; la dtection de foyers infectieux et des pathologies osseuses ; davoir une ide gnrale de la prsence et de laspect des poches parodontales ventuelles ; davoir un lment de preuve lgale de ltat du patient au dbut de sa prise en charge.

Des radiographies rtrocoronaires : pour dtecter les caries proximales ; effectues rgulirement lors dexamens de contrle ;

Des radiographies rtroalvolaires : pour les diagnostics spcifiques et les besoins thrapeutiques : odontologie, conservatrice, endodontie, parodontologie, prothses, chirurgie.

Dautres examens dimagerie : Indiqus en fonction des besoins diagnostiques et thrapeutiques.

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Les clichs doivent tre identifis par le numro de consultant et dats.

Modles dtude- Moulages : Les moulages font partie intgrante du dossier. Il faut les identifier, laide du numro de consultant, et les dater. Il faut les archiver de faon pouvoir les retrouver facilement.

Autres examens : Les rsultats des examens complmentaires tels que des analyses biologiques et tout autre examen, la correspondance avec les confrres ou les mdecins, doivent tre rsums dans le dossier, tout en y gardant les rapports originaux.

3-4-2-5-2-6-Diagnostic : Le diagnostic prcis des pathologies bucco-dentaires devrait tre libell en dtail dans le dossier. Quelle que soit lorganisation des donnes dans le dossier, il faut noter les diagnostics concernant tous les aspects des soins. 3-4-2-5-2-7-Relations avec les autres professionnels de la sant : Il est recommand de garder toute correspondance avec un confrre ou un autre professionnel de la sant.

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Il est prfrable de rsumer dans le dossier les conclusions ou les informations essentielles de cette correspondance. Une conversation tlphonique doit tre transcrite par crit avec la date et lheure du contact.

3-4-2-5-2-8-Plan de traitement : Un plan de traitement dtaill doit tre crit dans le dossier. Un plan de traitement doit tre motiv : il est conseill de noter la raison du traitement ou du non traitement. Il faut aussi noter les modifications du plan de traitement survenant le long de la progression des soins ainsi que la motivation du patient, qui dterminera les objectifs des traitements.

3-4-2-5-2-9-Traitement : Il faudrait noter les soins et prescriptions effectues chaque rendezvous et les conseils donns au patient. Le praticien doit consigner le type et les doses danesthsique utilises, les produits mdicamenteux utiliss, les matriaux dobturation mis en bouche. A chaque sance, il est recommand de demander au patient sil a eu des ractions aux produits utiliss lors du rendez-vous prcdent. Toute raction signale devrait tre note sur la fiche de traitement.

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3-4-2-6-Pices conserver, traabilit : (13)

Il faut conserver dans le dossier, les fiches de consentement aux soins, les fiches dincidents de toutes sortes, les devis, les doubles des ordonnances et des certificats ainsi que les radiographies. Lors de rhabilitations prothtiques utilisant des dispositifs mdicaux fabriqus ou usins, il est indispensable de conserver la fiche de laboratoire de prothse avec lidentification de la nature des matriaux.

3-4-2-7-Mise jour du dossier : (12)

Il est recommand de mettre jour systmatiquement le dossier chaque fois quun long laps de temps sest coul depuis la dernire consultation. Il faudrait prvoir quelques questions de routines destines dterminer si aucun changement nest intervenu dans ltat de sant gnral du patient depuis le dernier rendez-vous, et noter les rponses dans le dossier.

3-4-2-8-Valeur du dossier patient dans le cadre de la prestation de soins de qualit : (69,13)

Le dossier patient symbolise le lien personnel et continu entre le praticien et le patient et participe au contrat de confiance entre les deux parties.

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Le dossier contribue optimaliser la dispensation de soins de qualit comme suit : Mmoire offerte au praticien : Tenue systmatique et disponibilit totale des informations pertinentes. Continuit : Certaines affections requirent un suivi longitudinal.

Lenregistrement dans une structure adapte permet de restituer du soin antrieur, et ce faisant, de garantir au maximum une continuit des soins. Synthse : Lintgration de diffrentes donnes personnelles permet des soins la fois globaux et axs sur les problmes du patient. Surveillance des facteurs de risque et prvention : La mmorisation systmatique de facteurs de risque et de mesures prventives, permet dentreprendre, au moment opportun, les dmarches ncessaires en vue de prserver et de promouvoir la sant bucco-dentaire. Coordination et change de donnes : Le dossier constitue un excellent instrument pour transmettre des donnes personnelles pertinentes aux personnes habilites (patient, professionnels de sant, justice).

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Prservation de la qualit et gestion des frais mdicaux : Il est utile de consigner tout acte dentaire, de nature diagnostique ou thrapeutique, dans le dossier dentaire. De ce fait, il sera possible, partir dobjectifs et de rsultats atteints, dvaluer la qualit et lefficacit de lacte dentaire pour le patient individuel.

3-4-3-Comptence de lquipe mdicale :

3-4-3-1- Au niveau de la gestion :
3-4-3-1-1- Du temps : 3-4-3-1-1-1-Rgles gnrales pour mieux grer son temps au cabinet dentaire : (25) se former : Une formation continue permet de matriser au mieux nos actes, nos diagnostics et nos plans de traitement. Elle permet galement de dtecter les problmes plus tt et den prvenir lapparition.

mieux communiquer : Une bonne circulation de linformation au sein du cabinet, permet une meilleure comprhension des messages et rduit les sources de stress.

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dfinir des objectifs prcis : La dfinition dobjectifs est lune des clefs dune organisation efficace du temps. Quils soient court, moyen et long terme, ils doivent tre : clairs, prcis et ralistes. Limits dans le temps et facilement contrlables. Hirarchiss en leur donnant un niveau de priorit. Ecrits pour une ralit aux engagements.

dlgation: Elle consiste dlguer certaines tches lassistante ou aux

personnels afin de dgager du temps.

3-4-3-1-1-2-Moyens spcifiques : lorganisation du carnet de rendez-vous : La gestion du planning est lun des principaux objectifs de la dmarche qualit. La dure de la sance rserve sur le cahier de rendez-vous est gale la dure moyenne du mode opratoire, corrige en fonction de certains facteurs dajustement : - la personnalit du patient : certains sujets demandent plus de temps (angoisse, bavardage, ractions lentes), dautres, toujours presss, beaucoup moins.

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- Lindisponibilit de laide opratoire ; - Les temps morts (prise de matriau, danesthsie) qui permettent ventuellement dentreprendre un acte bref sur un second fauteuil. Ce carnet de rendez-vous doit avoir une plage maintenue vierge pour tous cas durgence imprvu. Il est utile de ne pas programmer deux actes similaires conscutivement. Cette rptition sollicite les mmes gestes, entrane la fatigue des mmes muscles, mobilise les mmes instruments, cre la ncessit dun double stock de plateaux. (68, 78)

Lutilisation de linformatique : (5) Lutilisation de linformatique apporte vritablement des rponses nos problmes quotidiens. En effet, il permet un gain de temps, son utilisation est un vecteur de communication et donne au cabinet une image encore plus professionnelle. Il est un redoutable outil de gestion du temps par lautomatisation des : Tches administratives : courrier, devis, RVG, comptabilit, ordonnances Fonctions de gestion : dtermination du cot horaire, gestion du stock, analyses des actes

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une bonne organisation administrative du cabinet : (24) Lemplacement du secrtariat doit tre soigneusement tudi afin dviter toute perte de temps. Ainsi, lassistante ou la rceptionniste doit avoir sa disposition tous les outils ncessaires au secrtariat : tlphone, ordinateur, agenda, feuilles de scurit sociale ; Dautres part, un archivage soign et rationnel des documents est un point important dans la gestion du temps. Il faudra tre lafft des nouvelles technologies qui peuvent rendre de nombreux services pratiques au quotidien : fax, tlphone sans fil, rpondeur tlphonique, etc.

utilisation de deux salles opratoires : Une gestion des patients sur deux fauteuils va permettre une gestion du temps plus efficace : pas darrt du cabinet en cas de panne dun des deux quipements, rduction des temps morts entre deux patients, prparation et rorganisation de la salle opratoire par lassistante, en labsence du praticien et du patient. (21)

utilisation des plateaux pr-prpars par actes : (25) Il sagit de regrouper, sur un seul plateau, tous les instruments ncessaires pour un acte. Cette mthode prsente plusieurs avantages malgr le lger surcot au dpart. Elle permet :

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daugmenter la productivit ; de traiter le mme nombre de patients en moins de temps, et donc de gagner du temps ; de Privilgier lhygine ; de diminuer le stress ;

3-4-3-1-2-Du matriel : La qualit ncessite un matriel oprationnel et performant. Des turbines et des pices main en bon tat, des fraises neuves, etc., sont des lments indispensables lexcution de travaux de qualit. Outre la qualit, la quantit de matriel doit tre multiplie vu que les normes dhygine et dasepsie, impliquent une augmentation de stocks

dinstruments, sans laquelle il nest pas possible dassurer la rotation, en raison des oprations de strilisation. (6)

3-4-3-1-3-Des dolances : (42) Il existe deux types de dolances : immdiates et tardives.

3-4-3-1-3-1-Les immdiates : Les problmes dordre esthtique (teinte, forme des dents, volumes des embrasures) entrent gnralement dans les premires dolances immdiates.

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Les problmes de gne, docclusion, de morsure de joues sont galement prsents. 3-4-3-1-3-2-Les tardives : Les dolances tardives sont beaucoup plus subtiles au niveau des gnes fonctionnelles : sensation de bouche troite, dune langue prisonnire. Il est noter aussi une gne llocution de certains phonmes et au passage de salive sous les intermdiaires.

3-4-3-1-3-3- Prvenir les dolances : Le praticien devra dterminer lors du premier entretien, par des questions ouvertes sans terme technique, quels sont les dsirs du patient. Ces questions seront gnralement reformules pour tre certain davoir bien cern les attentes du patient. Le praticien devra ensuite fixer des limites par rapport lobjectif atteindre en fonction des moyens techniques quil a sa disposition, de ses connaissances et de ses comptences, et sera amen proposer des solutions de compromis. Si diffrentes solutions sont envisageables, une discussion qui aura lieu dans une seconde sance, permettra dclairer parfaitement le patient sur les avantages et les inconvnients de chacune delles. 3-4-3-1-4-De la prescription dordonnance : (60) Lacte de prescription engage la responsabilit du praticien en

odontologie et stomatologie sur plusieurs plans :

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ladquation pharmacologique des mdicaments prescrits pour un patient donn, un moment donn et selon une finalit prcise ; lobligation dune anamnse pralable trs soigne du patient (en particulier lidentification des prescriptions intercurrentes en fonction de certaines pathologies en phase dtat ou volutives) ; llimination des risques de surdosage et dincompatibilit mdicamenteuse par une matrise rigoureuse de la pharmacope et de ses incidences ; le fait quune prescription doit obir une forme rdactionnelle claire et rigoureuse compatible avec les normes requises ; le fait quune prescription doit toujours seffectuer sur une ordonnance mentionnant la qualit et les rfrences du prescripteur, lexclusion de tout autre support ; le fait qune ordonnance doit tre date et signe par le prescripteur ; le fait quune ordonnance doit privilgi dans un ordre dcroissant les mdicaments (de leffet majeur aux effets mdicamenteux daccompagnement) ; le fait quune ordonnance doit toujours tre rdige puis commente devant le patient afin dliminer tout risque dambigut et toute interprtation errone. (figure 10).

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Figure 10 : modle de prescription usuelle en odontostomatologie. Ordonnance type pour un sujet adulte de 70 kg. (92)

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3-4-3-2-Au niveau de lhygine :

3-4-3-2-1- Organisation de la qualit du travail : (76, 29,36) 3-4-3-2-1-1- Objectifs : Chaque praticien doit raliser une analyse spcifique des problmes rencontrs dans ses propres conditions de travail et tablir une organisation du travail avec pour buts : de pouvoir travailler dans la bouche du patient avec des instruments striliss ou au moins dsinfects ; de disposer dune zone de travail environnant, dsinfecte ; dentretenir les autres locaux de manire hyginique ;

3-4-3-2-1-2- Locaux de travail : La disposition doit garantir une mthode de travail ergonomiquement fonde et permettre une distinction entre les diffrentes zones de travail, chacune avec ses propres exigences en matire dhygine gnrale, de dsinfection et de strilisation.

3-4-3-2-1-3- Local de soins : Le local de soins devrait tre rserv exclusivement au travail au fauteuil. Il faut quil puisse tre entretenu et dsinfect de manire optimale. Cela suppose des murs et un revtement de sol lavables dpourvu de joints

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creux ou de fissures et remonter quelques centimtre le long des murs. La pice doit tre are de manire adquate.

3-4-3-2-1-4-Salle de traitement de linstrumentation : Il faut prvoir un local rserv au traitement (tri, lavage, contrle, dsinfection, strilisation) et au stockage de linstrumentation. Idalement cette pice devrait tre divise en deux parties : la partiesale o rentrera linstrumentation souille pour y tre nettoye, et la partie scheo les instruments seront contrls, emballs, striliss et stocks.

3-4-3-2-1-5-Emplacement des compresseur et moteur(s) daspiration : Le compresseur et le ou les moteurs daspiration ne doivent pas se trouver ni dans le cabinet, ni dans la salle de traitement de linstrumentation. Le compresseur doit tre aliment en air pur.

3-4-3-2-1-6-Laboratoire : Certains travaux comme le meulage dune prothse dj porte, produisent des particules contamines quil ne faut pas rpandre dans les locaux destins aux actes mdicaux et au traitement de linstrumentation. Il est donc prfrable de prvoir un local pour excuter de petits travaux de laboratoire. Un systme daspiration des particules y serait utile.

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3-4-3-2-2-Manipulations : (71,36) 3-4-3-2-2-1-Points de dpart pour lorganisation de travail : Un emploi de temps rflchi contribue la matrise des infections : travailler sur rendez-vous diminue le stress et permet un meilleur planning. Les patients dont la rsistance aux infections est affaiblie peuvent tre soigns en dbut de consultation et les patients prsentant un risque avr accru de transmission des infections en dernier lieu.

3-4-3-2-2-2-Espace de travail du dentiste autour du fauteuil : La surface de travail et les poignes de la lampe, la chaise, lappareil RX, le moteur, la seringue multifonctions, doivent tre nettoys puis dsinfects au moyen dalcool thylique 70 ou disopropanol 70, ainsi que la ttire et le crachoir. La surface de travail est couverte de feuilles de papier plastifi, les poignes peuvent tre recouvertes de housses de protection. Le matriel et les produits pour le traitement prvu sont prpars de prfrence sur des plateaux comprenant linstrumentation spcifique, dont lemballage sert de champs opratoire.

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Le patient peut, avant le traitement, se rincer la bouche au moyen dune solution aqueuse de chlorhexidine 0,2% durant une minute. Le praticien met un masque, et des lunettes, se lave les mains et enfile des gants. 3-4-3-2-2-3-Zone de traitement proprement dite : tous les instruments et produits doivent tre disponibles porte de main. Si quelque chose devait manquer, il faudrait alors lajouter en utilisant une pincette strile. lutilisation dune digue en caoutchouc doit tre envisage. aprs une anesthsie, il faut viter de remettre le capuchon de protection manuellement sur laiguille : la capuchon est dpos sur le plan de travail et ramass avec laiguille ou utiliser un porteaiguille. les petits godets permettent de disposer pour chaque patient de produits propres. les radiographies doivent tre nettoyes et dsinfectes avant le dveloppement au moyen dune solution dalcool thylique ou isopropanol 70.

3-4-3-2-2-4-Manipulations aprs traitement : Aprs le dpart du patient, il faut nettoyer et dsinfecter avec les gants en caoutchouc usage mnager le fauteuil, lappareillage

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priphrique et linstrumentation. Les instruments et fraises souills sont plongs dans un dtergent, dans un rcipient muni dun couvercle. Le matriel usage unique (brosse polir, porte empreinte en plastique, aspire salive, gobelets, masque et gants) doit tre limin. Les objets coupants doivent tre limins au moyen dune pince et rassembls dans des rcipients spciaux. Les feuilles et papiers de protection sont enlevs du plan de travail, des poignes et des conduits. Les surfaces des appareils utiliss (mlangeur damalgame, appareil de radiologie, lampe polymriser) sont nettoyes, puis dsinfectes au moyen dune solution dthanol 70 ou disopropanol 70.

3-4-3-2-2-5-Entretien journalier : Les phases ultrieures du traitement des instruments sont effectues aprs une demi-journe de pratique ou la fin de la journe de travail. Ces phases sont les suivantes : le nettoyage : manuel, ultrasonique ou en auto laveur. la strilisation. le stockage. A la fin de la journe de travail, les canalisations dvacuation sont purges suivant les instructions du fabricant.

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3-4-3-2-3-Tenue de travail : (48,36) La tenue de travail, tant pour le praticien que pour ses collaborateurs, doit rpondre certains critres tels que : une hygine impeccable (visuelle et microbiologique) ; une scurit pour les soignants ; un aspect esthtique et ordonn ; une certaine identit professionnelle ;

3-4-3-2-3-1-Vtements de travail : Les vtements de travail doivent tre changs rgulirement et chaque fois quils sont visiblement souills. Ils doivent remplacer ou recouvrir largement les vtements civils et avoir des manches courtes ou semi longues qui facilitent le lavage des mains.

3-4-3-2-3-2-Masques : Le masque sert protger aussi bien le praticien que le malade. Le praticien porte un masque contre les claboussures dues certains actes produisant des arosols ou la projection de particules dures et coupantes (dtartrage, fraisage, polissage, etc.) ainsi que des contaminations bactriennes ou virales lors de soins des patients prsentant des infections buccales ou des voies respiratoires (TBC) ou porteur de maladies virales transmissibles par le sang (HBV, HCV, HIV).

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Le port de masque protge aussi le patient contre toute infection provenant du praticien telle que rhinite, grippe, herpes

3-4-3-2-3-3-Calots : Le port des calots ou bonnets nest pas ncessaire pour les soins dentaires courants. Toutefois, on recommande le port de cheveux courts.

3-4-3-2-3-4-Lunettes : Les situations risque (projection de particules avec risque de blessure ou de contamination, en particulier des conjonctives) doivent donner lieu au port de lunettes ou de visire suffisamment larges de manire ce que les projections ne puissent atteindre lil.

3-4-3-2-4-Traitement du matriel de soins : (53) Le praticien travaille avec diffrents types dinstruments : les instruments jetables usage unique et les instruments qui sont dsinfects et striliss aprs chaque utilisation. Ces instruments doivent suivre diffrentes tapes dun processus bien prcis.

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Il comprend 6 tapes ncessaires pour traiter les instruments contamins : dcontamination ; nettoyage ; schage ; conditionnement ; strilisation ou dsinfection pour les thermos sensibles ;

Lutilisation dun plateau type est recommande. Lemballage dinstruments sous poches individuelles permet de complter le plateau type dfini par le service. Les diffrents types de matriel et leur traitement sont prsents sous formes de tableaux : (100)

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INSTRUMENTS A MAIN (MANCHE+TIGE+PARTIE ACTIVE)

INSTRUMENTS pour examen SONDES Droites tiges coudes ou contrecoudes

Utilisation Pntrer dans les

prdesinfectation Oui

Nettoyage + Schage Ultra-sons

Strilisation autoclave Oui Plteau Type

Remarques

anfractuosit s les plus

rduites INSTRUMENTS pour le travail des tissus durs CISEAUX A EMAIL EXCAVATEURS termins par des cupules bords tranchants INSTRUMENTS pour le dtartrage : plusieurs formes Dtartrage normal Oui Ultra-sons Rsection de Oui la dentine Ultra-sons Oui Plateau Type Oui Ultra-sons Oui Peu utiliss

carie

Poche individuelle

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INSTRUMENT A MAINS (suite)

INSTRUMENTS pour examen MIROIRS Utilisation Prdsinfection Oui Nettoyage + Schage Ultrasons Strilisation Autoclave Oui Plteau type

Ecartement des lvres et des joues Eclairage des zones non accessibles la lumire

PRECELLES

Sert la prhension des rouleaux salivaires Mise en place de cne de gutta

Oui

Ultrasons

Oui Plteau type

INSTRUMENTS pour obturations FOULOIRS amalgame diffrentes formes BRUNISSOIRS lisses, FRAISES stries SPATULE DE BOUCHE

Utilisation

Pr dsinfection Oui

Nettoyage + Schage Ultrasons

Strilisation Autoclave Oui Poche individuelle

Tasser lamalgame dans la cavit obturer

Pour faire briller lamalgame

Oui

Ultrasons

Oui Poche individuelle

Porter les matriaux dobturation en bouche (en dehors des amalgames) Sculpter et lisser les matriaux

Oui

Ultrasons

Oui Plateau type

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INSTRUMENT A MAIN (instrument canaux)

Utilisation Prdsinfection Nettoyage + Schage Strilisation Remarques

TIRE-NERFS

Extirpation de

Avant utilisation

Jets contact

en avec

partie active en la pulpe fil de fer barbel

la pulpe et le sang

BROCHES CANAUX

A Exploration des Oui canaux radiculaires

Ultrasons

Idem

Prsentoir

LIMES CANAUX

A Alsage canaux

des Oui

Ultrasons

Idem

Prsentoir

RACLEURS A Nettoyage des Oui CANAUX parois canalaires SONDES LISSES Exploration des Oui canaux Repre radiologique

Ultrasons

Idem

Idem

Ultrasons

Idem

Idem

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INSTRUMENTS POSANT DES PROBLEMES PARTICULIERS :

Remarques Strilisation Autoclave Si aucun appareil spcifique Dsinfection externe par spray dsinfectant entre chaque patient. Dsinfection interne par spray en fin de consultation Idem

Utilisation

Prdsinfection

Nettoyage + Schage + Lubrification Appareil spcifique type assisitina plus ou Turbocid ou Sirona

PIECE A MAIN (P.M)

Utilise lnergie du micro tour. La fraise est fixe dans laxe de linstrument (les mandrins de fixation sont longs)

Appareil spcifique type assisitina plus ou Turbocid

Suivant instructions du fabricant poche individuelle

CONTRE ANGLE

Utilise lnergie du Idem micro tour. La fraise est fixe perpendiculairemen t laxe de linstrument (les mandrins de fixation sont courts) (mandrins courts et de diamtre rduit) Idem

Idem

Idem

TURBINE

Idem

Idem

Idem

SERINGUE leau et lair

Protection embout jetable

Dsinfection externe par spray entre chaque patient

- 119 -

INSTRUMENTS ROTATIFS :
INSTRUMENTS ROTATIFS EXTERNES FRAISE pour CA , PM et turbine Fraise Carbure de tungstne* OUI Fraises DIAMANTEES Oui FRAISE A OS Carb. Tungst. FRAISE A RESINE Retouche prothses Pour P .M polissage Oui Ultrasons Oui Ultrasons Ultrasons Oui poche individuelle Si usage chirurgical Ultrasons Prdsinfection Nettoyage + Schage Strilisation Autoclave Poche individuelle

Utilisation

Eliminer lmail la dentine carie

MEULETTES abrasives DISQUES sparer CUPULES Caoutchouc

Pour C.A Nettoyage et polissage aprs dtartrage avec pte polir

Ultrasons

Autoclave poche individuelle

- 120 -

INSTRUMENTS ROTATIFS (suite)

INSTRUMENTS ROTATIFS usage endodontique BOURRE-PATE Utilisation Pr dsinfection Nettoyage + Schage Strilisation Remarques Autoclave

pour C.A. vis sans fin qui permet l'introduction

oui

Ultra-sons

oui poche individuelle

INSERT DETARTRAGE

Pour le dtartrage

oui

poche individuelle

non strilis (mtal + P.V.C.) inox

MATERIAUX D'OBTURATION
Utilisation Pr dsinfection Nettoyage + sechage Strilisation Autoclave Remarques

TENONS DENTINAIRES Pivot inox MOOSER reconstitution dfinitive Utilise le C.A. Prpare le Passage du pivot Reconstitutio n dfinitive oui Ultra-sons oui Mise en place dfinitive. Strilisation avant pose.

Foret de MOOSER

SCREW-POST

Foret pour Utilise le CA SCREW POST

Oui

Ultrasons

Oui

Mise en place dfinitive. Strilisation avant la pose idem

- 121 -

ACCESSOIRES

Utilisation Pompe salive Sonde

Pr dsinfection

Nettoyage + Schage

Aspiration de

oui

oui

Strilisation Remarques Autoclave Usage unique oui

aspiration sang (avulsion) chirurgicale Digue Isolement de la salive Portemise en place amalgame de l'amalgame dans la cavit inox dentaire P.V.C. Matrices en Coffrage de la inox dent pour rtablir les Matrices en points de cellulod contact Portematrice inox Porteempreinte inox

oui oui OUI

oui oui oui

oui oui oui

casse

Usage unique Usage unique oui oui au retour du labo

- 122 -

4- APPLICATION DE QUALITE A LA PROTHESE CONJOINTE (Prise dempreinte)

- 123 -

4-1- INTRODUCTION :
Lempreinte en prothse fixe est une passerelle entre le chirurgien dentiste et le prothsiste de laboratoire. Elle doit vhiculer le plus grand nombre possible dinformations cliniques prcises permettant une ralisation prophtique de qualit, en rpondant aux critres dintgration biologique.

4-2-LES OBJECTIFS DE LEMPREINTE :

Lempreinte doit enregistrer : (63) lanatomie de la dent support ; les limites de prparation ; les dents adjacentes ; les tissus mous parodontaux ; le profil dmergence radiculaire ;

4-3-DESCRIPTION DES TECHNIQUES DEMPREINTES : (32, 38, 51,65)

Il existe plusieurs techniques pour raliser une empreinte. On distingue les empreintes avec guidage et celles sans guidage.

- 124 -

4-3-1-1-Le triple mlange :

Cette empreinte est indique essentiellement pour les prparations coronaires ou corono-radiculaires priphriques caractre sous-gingival. Cette technique consiste a prendre une empreinte de chaque prparation laide dun tube de cuivre charg dun lastomre de trs haute viscosit (empreinte primaire) qui sera dsinsr en phase plastique ( avant la prise) puis rebas par un second lastomre de basse ou moyenne viscosit (empreinte secondaire). Un troisime lastomre de haute viscosit recouvrira lensemble des enregistrements unitaires et on obtient ainsi lempreinte globale. La russite de cette technique implique que loprateur puisse manipuler trois produits de viscosits diffrentes durant leur phase de plasticit, ainsi quun synchronisme bien tabli avec son assistance.

4-3-1-2-Le procd de la chape porte empreinte :

Appele galement la mthode de LEPERS, elle permet lempreinte prcise des prparations laide dun PEI en rsine dit chape porteempreinte ralis sur un modle issu dune empreinte primaire, une surempreinte ralise lempreinte globale. La chape permet de porter, de conduire et de maintenir le matriau empreinte au niveau cervicale des prparations.Cette technique permet lenregistrement dun nombre illimit de prparations.

- 125 -

4-3-2-Les empreintes sans guidage :

4-3-2-1-Wash technique :
Le principe consiste prendre dans un premier temps une empreinte laide dun lastomre de haute viscosit, charg le plus souvent dans un porte-empreinte de srie. Aprs prise complte, cette empreinte sera rebase par un second lastomre de faible ou moyenne viscosit, puis reporte dans la rgion clinique concerne. Cette technique permet davoir une empreinte remarquable avec : trs grande finesse de reproduction. glaage de surface. pntration sous-gingivale. absence de bulles, de manques. Indiffrence aux srosits (sang, salive, etc.).

4-3-2-2-Empreinte en double viscosit :

La russite de cette empreinte dpend essentiellement de la confection dun porte empreinte individuel (PEI).Elle consiste effectuer une empreinte avec deux lastomres de viscosits diffrentes prsentant le mme tat de plasticit.

- 126 -

Un lastomre fluide inject au contact des prparations est immdiatement recouvert dun porte empreinte charg dun lastomre de viscosit plus leve, correspondant ainsi une empreinte seffectuant en un temps et avec deux viscosits. Son succs est li la dextrit du praticien, du fait du temps de prise relativement court de llastomre et du fait de la difficult de positionnement du PEI, qui ne peut supporter la moindre imprcision.

4-4- LES CLES DE LA REUSSITE DUNE EMPREINTE DE QUALITE : 4-4-1-les paramtres cliniques :
4-4-1-1-Lamplitude de louverture buccale. (72)
Une ouverture buccale trs ample reproduit une arcade fausse lors de la prise de lempreinte mandibulaire. Au-del de 2 cm douverture, les branches montantes sont soumises une double pousse mdiane par les ptrygodiens mdians engendrant un raccourcissement transversal de 0.8mm au niveau des dents de sagesse. (Figure 11a et 11b) La solution consiste mettre en place un porte-empreinte garni, bouche grande ouverte, puis remonter immdiatement la mandibule, au plus prs de la fermeture sans contact avec le porte-empreinte. La prise du matriau seffectue alors, pendant que la tension musculaire est nulle.

- 127 -

Figure 11a : rapprochement des branches montantes lors dune ouverture buccale large. (88)

- 128 -

Figures 11b : rduction de la largeur mandibulaire. (88)

- 129 -

4-4-1-2-La limite de la prparation : (64)

La limite de la prparation de la dent doit tre nette et prcise. Les finitions sont ralises avec une fraise grain fin suivi dun polissage de la limite, liminant les microrugosits laisses par les outils abrasifs qui provoquent un effet de tranage sur le matriau denregistrement. (Figure 12)

4-4-1-3-Parodonte sain : (82)

Il faudra temporiser une dizaine jours, compte tenu du risque de lsion de lattache pithliale et de la gencive libre lors de la prparation, afin que les tissus se stabilisent. Cette stabilisation sera dautant meilleure que la provisoire est adapte. Lorsque le parodonte est sain, il faut valuer son aptitude supporter la compression engendre au cours de lempreinte par le matriau et choisir le moyen optimal dexercer cette compression lors de ltape douverture du sulcus (fig.13a).

- 130 -

Fig. 12a

Fig. 12b

Fig. 12 : Etat de surface des prparations (87) a prparation non polie, lorigine de dformations b prparation poli

- 131 -

Fig. 13a Un parodonte relativement fragile ne peut pas supporter des contraintes trop importantes pour ouvrir le sulcus et accder aux limites de prparation.

- 132 -

La prsence dune gencive adhrente paisse et dune hauteur importante (plus de 3 mm) est garante dune bonne "rsistance" face aux agressions mcaniques (fig. 13b). Lorsqu l'examen clinique, les structures sous-jacentes sont visibles travers la gencive, ou lorsque la gencive marginale est mobilise par le jet dair, nous nous trouvons en prsence d'une gencive fine sensible toute agression (fig. 13c).

4-4-1-4-Sulcus ouvert : (19, 27, 43, 52)

Il convient denregistrer la zone neutre se trouvant au del de la limite cervicale, afin dobtenir lintgration de llment prothtique dans la continuit du profil dmergence. Dans le cadre dune limite infra gingivale, cela ncessite un cartement ou une soustraction de la gencive libre recouvrant cette limite.

4-4-1-4-1- Mthodes dcartement : Dflexion par cordonnets : Cela consiste en linsertion dans le sulcus au-del de la limite cervicale dun ou deux cordonnets qui, par leur action mcanique, cartent le bord gingival libre. Le sillon maintenu ainsi ouvert pendant quelques minutes aprs le retrait du fil, permet la pntration du matriau empreinte.

- 133 -

Fig. 13b Parodonte pais daspect granit. Favorable aux manuvres prothtiques.

Fig. 13c Parodonte fin, transparent bien que sain, fragile et susceptible dtre ls par une atteinte de lespace biologique. (98)

- 134 -

Leffet mcanique des cordonnets peut tre major par lutilisation de substances chimiques agissant sur le parodonte marginal : lastringent (chlorure daluminium), ou encore un hmostatique (sulfate ferrique). (Figure 14)

Dflexion par le systme EXPASYL : Le concept de lExpasyl fait appel lutilisation dune pte, base de kaolin contenant du chlorure daluminium. Son utilisation se traduit par linjection intrasulculaire du kaolin par lintermdiaire dune seringue spcifique au systme. Lintroduction de la pte dans le sulcus permet de repousser de faon mcanique la gencive marginale et dexercer une action astringente et hmostatique par la prsence de chlorure daluminium.

4-4-1-4-2- mthodes de soustraction : Llectro-chirurgie : Llectro-chirurgie fait appel lutilisation de courants haute frquence redresss et filtrs. Llimination cellulaire intrasulculaire sur le versant interne de la gencive libre se fait par vaporisation sous leffet dune lectrode fine. Langle dattaque au sein du sulcus varie de 10 dans le cas de gencive libre de faible paisseur 30 pour des tissus pais et bien kratiniss.

- 135 -

mise en place du 1er cordonnet

1er cordonnet mis en place

2me cordonnet mis en place

- 136 -

boulettes de coton imprgnes mises en place

lvasement sulculaire obtenu

Figure 14 : Dflexion par cordonnets (97)

- 137 -

Le curetage rotatif : Le curetage rotatif permet lviction dune faible paisseur de lpithlium interne de la gencive libre et il termine simultanment la prparation de la dent support en ralisant, soit le chanfrein de la limite (technique de Stein), soit en supprimant les prismes dmail non soutenus aprs mise en place de la limite cervicale.

4-4-1-5-Prcautions avant de prendre lempreinte : (64)

Avant de prendre lempreinte, le praticien doit : vrifier que la prparation mnage une place ncessaire et suffisante pour le matriau de reconstruction prothtique retenu. vrifier la rduction occlusale en OIM, en latralit travaillante et non travaillante et en propulsion. contrler la dpouille en gnral, et les ventuelles contres dpouilles cavitaires combler. apprcier la stabilit du parodonte en vue de lviction gingivale pour laccs aux limites de la prparation. contrler la morphologie convexe, naturelle ou reconstitue des faces proximales des dents adjacentes (futur point de contact). contrler la morphologie de la ou des dents antagonistes.

- 138 -

4-4-2-Paramtres techniques :
4-4-2-1-Prparation du patient :
Le patient doit tre confortablement install, et inform des diffrentes tapes du droulement de la prise de lempreinte. Il est pri de se rincer la bouche avec une solution antiseptique dilue dans un verre deau et de suivre les instructions du praticien lors de la prise de lempreinte. (71)

4-4-2-2-Le choix du porte-empreinte :

Il se fera en fonction : (63) des exigences lies au matriau dempreinte ; des exigences lies la nature des surfaces mouler ; de la forme et des dimensions des arcades dentaires ;

4-4-2-3- Principe de prise dempreintes :

Le porte empreinte doit tre, bien centr et enfonc dun geste continu tout en tirant les joues et les lvres. Les deux index placs sur les rebords vestibulaires et les pouces sur le manche facilitent sa dsinsertion axiale et rapide. Ds sa dsinsertion, lempreinte est rince et enferme dans un sachet hermtique en attendant dtre coule dans les minutes qui suivent. (38)

- 139 -

4-4-2-4-Les matriaux :
Mise en uvre : (20,79) La manire de mettre en uvre les matriaux, influence les variations dimensionnelles aprs polymrisation ainsi que les contraintes engendres lors de linsertion ou de la dsinsertion, ou celles dues la dformation permanente. Lutilisation de systmes de mlange normaliss ou automatiss permet de bnficier pleinement de toutes les qualits de ces matriaux. (Figure 15a, 15b, 15c, 15d, 15e) La technique dutilisation des matriaux permet d'autre part, de grer le caractre plus ou moins compressif de la technique et pour certaines situations de favoriser l'accs du matriau dans les zones les plus difficiles enregistrer grce l'injection et l'largissement sulculaire.

Mode dutilisation : (64) Pour avoir un bon enregistrement, le praticien doit respecter certains points : les matriaux dempreinte doivent tre conservs dans les conditions recommandes par le fabricant. le choix du matriel ou des matriaux dempreinte se fait en fonction des conditions cliniques ainsi que les objectifs thrapeutiques.

- 140 -

Fig. 15a

Fig. 15e

Fig. 15b
Fig.15a Anciennes prsentations des lastomres ; en pots ou tubes, malaxer ou spatuler manuellement. Fig.15b Diffrents types de pistolets mlangeurs permettent de normaliser les mlanges de matriaux lastomres Fig.15c de mme que les systmes plus labors tels que le Pentamix (ESPE). Fig.15d Systme mlangeur normalis pour alginate. Fig.15e Conditionnement automatique pour matriau hydrocollode irrversible. (98)

Fig. 15c

Fig. 15d

- 141 -

prendre en compte sa connaissance du matriau aptitude le manipuler. respecter les dosages prconiss par le fabricant.

et son

respecter, laide dun minuteur, le temps de travail et le temps de prise du matriau choisi. dcontaminer lempreinte par une mthode adapte aux matriaux utiliss. avant son moulage, lempreinte est conserve dans les conditions adaptes aux matriaux utiliss.

4-5-TRAITEMENT DE LEMPREINTE :
Lempreinte permet davoir un enregistrement exact de larcade dentaire, mais la prcision dimensionnelle se dgrade plus au mois rapidement aprs la dsinsertion, selon le matriau utilis. Il faudra donc considrer que la prservation de la prcision dimensionnelle passe obligatoirement par un traitement rapide, idalement au cabinet dentaire. (46, 64)

4-5-1-Examen de lempreinte :(50)

Aprs dsinsertion de la bouche et rinage, lempreinte doit subir un examen attentif, ncessitant parfois lutilisation dune loupe.

- 142 -

Cet

examen

permet souvent dobserver un

certain nombre

dimperfections que le praticien est amen reconnatre : manque de compression des matriaux se traduisant par une insuffisance de dtails ; limite cervicale des prparations illisibles ; contres dpouilles conduisant une dformation ou tirage du matriau dempreinte ;

4-5-2-Dlai de conservation de lempreinte en fonction du matriau utilis : (55, 77, 63)

Les empreintes doivent tre coules dans lheure qui suit leur dsinsertion de la cavit buccale. Des variations dimensionnelles importantes interviennent ds que le traitement de lempreinte est diffr. En attendant leur traitement, les empreintes seront conserves dans une boite isothermique.

4-5-2-1-Empreinte lalginate :
De nombreuses divergences subsistent en ce qui concerne le dlai optimal pour la coul dune empreinte lalginate. Selon certains auteurs (PHILIPPS, SKINNER, BURDAIRON), lempreinte doit tre immdiatement coule ds sa ralisation.

- 143 -

Pour dautres (BACKMANN, NALLY, BONSACK), la coule du pltre pourra se faire une deux heures aprs la prise voire au maximum vingt-quatre heures aprs. Dans ce cas lempreinte lalginate est conserve : - soit dans un hygrophore : rcipient hermtique renfermant un fond deau au-dessus duquel les empreintes reposent sur un plateau ; - soit dans un sachet en plastique clos en atmosphre, sature en humidit laide dune compresse mouille.

4-5-2-2-Empreinte aux hydrocollodes rversibles :

La coule doit tre de prfrence immdiate, sinon elle doit tre imprativement laisse dans une atmosphre sature 100% dhumidit. Lempreinte peut tre immerge dans une solution durcissante (sulfate de potassium ou de zinc) pendant 5min environ, avant moulage.

- 144 -

4-5-2-3-Empreinte aux silicones :

par condensation : La raction de polymrisation seffectue avec une libration deau ou dalcool, ce produit ractionnel entrane une dformation de 1% au bout de 12 heures. Pour obtenir u modle fiable, lempreinte doit : soit tre coule dans le quart dheure suivant sa dsinsertion. Soit tre conserve en milieu humide et en atmosphre 30C.

par addition : Avec ces matriaux de deuxime gnration, il ny a pas de libration de produits intermdiaires, do une meilleure stabilit dimensionnelle. Des conditions ambiantes, de 21C et 50% dhumidit, permettent ce type de matriau de diffrer sa coule de plusieurs heures.

4-5-3-Prparation de lempreinte : (54, 75)

4-5-3-1-Rinage :
Immdiatement aprs la dsinsertion, lassistante doit procder au rinage de lempreinte leau courante, en protgeant les parties fines et fragiles avec les doigts. Cette opration limine les mucosits et les dbris qui pourraient altrer la qualit de reproduction de la surface. La technique de nettoyage doit respecter certaines rgles :

- 145 -

tre faite, de prfrence, dans la mme pice pour viter tout transfert de bactries. Etre faite avec des gants, masques et lunettes. Etre faite sous leau courante froide pendant 15 secondes. Toutes les faces de lempreinte et du porte empreinte doivent tre rinces.

4-5-3-2-Schage :
Aprs quoi on sche bien lempreinte lair comprim de prfrence pour la dbarrasser de son excs deau.

4-5-3-3- Dcontamination : (23)

Les solutions dcontaminantes utiliser doivent imprativement, respecter les dimensions, la forme et ltat de surface de lempreinte. Les mthodes et les produits de dcontamination varient en fonction du matriau dempreinte :

hydrocollodes irrversibles : La technique de dcontamination de ce type de matriau, doit passer par les tapes suivantes :

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immerger lempreinte, quelques secondes, dans une solution dhypochlorite de sodium 0,5%. envelopper laide dune gaze ou dun papier absorbant lempreinte, qui sera laide dun spray, imbib de la mme solution. mettre lempreinte ainsi traite dans un sachet en plastique hermtiquement ferm pendant 30 minutes. la rincer ensuite sous leau froide, afin dliminer toute la solution dsinfectante.

silicones : La mthode de dcontamination des empreintes en silicone, passe par les tapes suivantes : immerger lempreinte dans un bac ferm pendant 30 minutes contenant une solution 2%de glutaraldhyde ou 0,5% dhypochlorite de sodium. rincer nouveau lempreinte sous leau courante. scher lempreinte.

- 147 -

4-5-4- Critres de russite dune empreinte de qualit sur le moulage : (83)

Lexamen dun moulage obtenu partir dune bonne empreinte doit nous montrer : - une parfaite reproduction de la prparation avec absence de bulles ou de dformations ; - prsence dune nette sparation entre la fin de la prparation et le tissu gingival environnant, et ce sur toute la priphrie de la prparation ; - forme et situation de tous les lments dentaires ; - morphologie des dents rsiduelles ; - contour de la gencive marginale ; - sillon gingivo-dentaire ; - amplitude de ldentent et dtails de la crte, sil y a lieu ;

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CONCLUSION

- 149 -

L
patient.

a dmarche qualit applique au cabinet dentaire pourrait amener comparer celui-ci une entreprise. Larticle 12 du code de dontologie stipule que : la

profession ne doit pas tre pratique comme un commerce do lintrt que cette dmarche naie pas pour objet un souci uniquement de rentabilit mais surtout un objectif damlioration des prestations prsentes. La dmarche qualit, au sein du cabinet dentaire, vise mettre le patient au centre du systme de soins. Le diagnostic et le plan de traitement sont dtermins en fonction des connaissances du praticien dans un premier temps. Dans un deuxime temps, il doit avoir le consentement clair du

La dmarche qualit constitue un outil intressant. Elle permet doptimiser lorganisation du cabinet dentaire et den amliorer les prestations. Cela passe par la dfinition des objectifs dans chacune des activits du cabinet puis la rdaction de processus subdiviss en procdures. Dans le cadre de la prothse conjointe, une procdure clairement dfinie, permettrait de remdier aux diffrents alas en validant chaque tape avant de passer la suivante. Le praticien se donne alors toutes les chances datteindre ses objectifs.

- 150 -

Il reste, cependant, faire attention ladquation entre le rsultat attendu par le patient en fonction de ses aspirations, et le rsultat escompt par le praticien en fonction des donnes cliniques. Cest alors que la communication prend une part prpondrante dans lintgration et lacceptation de la prothse.

- 151 -

RESUMES

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RESUME
Le cadre dexercice du chirurgien dentiste a chang aujourdhui face aux exigences pertinentes des patients et la concurrence de plus en plus rude.

Dans le milieu industriel, les entreprises ont rpondu aux exigences normatives (ISO), par un systme de contrle de qualit ayant aussi des effets organisateurs et dynamisant.

Il est alors important de transposer la vision qualitative industrielle en considrant le cabinet dentaire comme une entreprise productrice de biens et services avec ses processus logistique, cliniques et administratifs.

Une dmarche mthodique permettra alors, en tudiant chaque poste dactivit, la dfinition et la rdaction des procdures. Ceci afin de reprer quels sont les processus prioritaires et comment les amliorer : on appelle cette dmarche, la dmarche qualit.

Cette dmarche qualit vise deux niveaux : qualit de loutil : elle consiste en lorganisation matrielle du cabinet, de laccueil du patient la prparation de lacte mdical. Savoir optimiser la gestion du temps, des personnes, du lieu, du matriel. Faire en sorte que tout se droule au mieux selon les procdures prtablies.

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Lobjectif tant daboutir une certification ISO 9000 par un organisme indpendant. Elle viendra distinguer le cabinet pour son srieux et son organisation. qualit des actes : une bonne organisation matrielle ne dispense pas de prodiguer des soins de qualit.

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SUMMARY
The framework exercise of the dental surgeon changed today with the relevant requirements of patients and with increasingly hard competition.

In industrial circle, the companies fulfilled the normative requirements (ISO), by a system of quality control having also effects organizing and instigating.

It is then important to transpose the industrial qualitative vision by regarding the dentist's surgery as a productive enterprise of goods and services with its logistic processes, private clinics and administrative.

A methodical step will allow then, by studying each station D activity, the definition and the drafting of the procedures. This in order to locate which are the priority processes and how to improve them: one calls this step, the step quality.

This step quality aims two levels: quality of tool: it consists of material organization of the cabinet, of reception of the patient with the preparation of medical act. To know to optimise the management of time, the people, the place, the material. To make so that all is held as well as possible according to re-established procedures'.

- 155 -

The objective being to lead to a certification ISO 9000 by an independent organization. It will come to distinguish the cabinet for its serious and its organization.

quality of the acts: a good material organization does not exempt to lavish care of quality.

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ANNEXE

ANNEXE 1 EXEMPLE DU DOSSIER DU PATIENT EN ODONTOLOGIE

ANNEXE 1 (SUITE)

1. AFNOR. (Association franaise de normalisation). Systme de management de la qualit : principes essentiels et vocabulaire. Paris AFNOR, 2000.p : 44-45. 2. AFNOR. (Association franaise de normalisation). Systme de management de la qualit, principes essentiels et vocabulaires Paris AFNOR, 2000. P : 23-33. 3. Alcouffe F. Comment grer nos nouvelles obligations ? Les cahiers de lADF. N2. 2001. p : 1-6. 4. Allouche L. La norme ISO 9001 en orthodontie. Info. Dent. n11, 2002. p : 691-694. 5. Allouche L. Le diagramme causes-effets, outils de la dmarche qualit. Info. Dent. n20, 2002. p : 1345-1346. 6. Allouche L. Le fantasme du cabinet programmable. Info. Dent. n14. 2001. p : 1031- 1032. 7. Allouche L. Dmarche qualit ADF : mode demploi. Info. Dent. n39, 2000. p : 3303. 8. Allouche L. Russir ses procdures en vue dune certification. Info. Dent. n10, 2000. p : 705-707.

9. Allouche L. La certification qualit de service des cabinets dentaires : enjeu majeur ou nouvelle contrainte ? Info. Dent., n 10, 2000. p : 691-694. 10. Allouche L. Systme qualit, exigences pour la mise en place au cabinet dentaire. Info. Dent., n24, 1999. p : 1785-1786. 11. Allouche L. Systme qualit. Info. Dent. n24,1999. p : 1785. 12- Allouche L. Russir ses procdures en vue de certification Info. Dent., n10, 2000. p : 705. 13. ANAES. (Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant) Principes de mise en uvre dune dmarche qualit en tablissement de sant. Paris : 2002, p : 10-12. 14. ANAES ; Le dossier patient en odontologie. Paris : 2000. p : 39-48. 15. ANAES Mthodes et outils des dmarches qualit dans les tablissements de sant. Paris : 2000. p : 62-66. 16. ANAES. (Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant) Mise en place dun programme damlioration de la qualit dans un tablissement de sant : principes mthodologiques. Paris : 1996, p : 11.

17. ANAES. (Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant) Mise en place dun programme damlioration de la qualit dans un tablissement de sant : principes mthodologiques. Paris : 1996, p : 18-20. 18. ANAES ; La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale : tats des lieux et recommandations. Paris : 1996, p: 13-16. 19. ANAES ; Principe de mise en uvre dune dmarche qualit en tablissement de sant. Paris : 2002, p : 49. 20. ANDEM. La satisfaction des patients lors de la prise en charge dans les tablissements de sant. Paris : 1996, p : 48-52. 21. Armand S. Accs aux limites cervicales en prothse fixe. Les cahiers de lADF ; n7 ; 2000, p : 19-23. 22. Balleydier M. Empreinte en prothse conjointe l'aide des alginates de haute dfinition. Actu. Odonto-Stomatol, n4, 1995; p: 40-42. 23. Becker G. Prouver la qualit dun cabinet dorthodontie par la certification ISO 9001/2000. J. lEdgewise, n46, 2002, p : 61-91. 24. Becker. G La dmarche qualit en orthodontie. Ormo News, n28, 2002, p : 11-13.

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ABREVIATIONS

ISO : International Organisation for Standardization. PDCA (Plan, Do, Check, Act) : ou la roue de DEMING. PLAN : planifier. Etablir une politique qualit, se fixer des objectifs, prvoir les moyens de ralisation ; DO : raliser, mettre en uvre ce qui a t prvu. CHECK : vrifier que lon tend vers les lments planifis, contrler les rsultats, mesurer les avances ; ACT : ragir et amliorer, c'est--dire rduire les carts, et faire voluer les objectifs.

MMQ : manuel de management qualit. RAQ : responsable dassurance qualit. DSIO. : donnes standard pour linformatique odontologique.

Liste des Abrviations

Bibliographie

Liste des Figures

Figure

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Tableau

Page

85. Allouche.L. Russir ses procdures en vue de certification. Information dentaire n10, mars2000, p : 705. 86. ANAES Principes de mise en uvre dune dmarche qualit en tablissement de sant. PARIS, Avril 2002. p : 49. 87. Blanchard JP, Geoffrion J, Mariescu S, Surleve-Bazeille JE. Choix du type d'viction gingivale. Ral. Clin, 1993 ; p : 44. 88. En route vers la qualit en odontologie. Dr Daniel Rozencweig. Edition 2002. p : 26. 89. La certification qualit lusage des PME. Paris, AFAQ, 1998. p 42. 90. Ministre de la sant. Formation de base en assurance qualit. SMD, octobre 2002.p :55. 91. Nossintchouk R. Communiquer en odontostomatologie. Edition Cdp 2003. P: 12. 92. Nossintchouk R. Communiquer en odontostomatologie. Edition Cdp 2003. P: 15. 93. Rozencweig D. En route vers la qualit en odontologie. Quintessence International 2003. P : 22.

94. Rozencweig D.

En route vers la qualit en odontologie. Quintessence International 2003. P : 48. 95. Rozencweig D. En route vers la qualit en odontologie. Quintessence International 2003. P : 43. 96. SNIMA (Service de Normalisation Industrielle Marocaine) Lignes directrices pour la mise en uvre dun systme qualit dans un tablissement de sant. Edition 2003.p :7. 97. stratgie prothtique : quelle empreinte pour quelle situation clinique de prothse fixe. P : 1-5-9. 98. Tramba P, Eid N. Proprits d'usage des matriaux empreintes lastiques. Ral. Clin, 1993 ; p : 46.

Liste des Tableaux

Liste des tableaux.

99. 13. ANAES ; Le dossier patient en odontologie. Paris 2000. p : 40. 100. 49. Lacroix P. Contrle du risque infectieux en odontologie. Edition CDP PARIS 1997. p : 70-76.