ASKEP PERAWATAN LUKA

Oleh: TIKA UTAMI

Ruang Flamboyan

RSUD R. SYAMSUDIN, SH KOTA SUKABUMI 2013

KONSEP DASAR LUKA

A. PENEGERTIAN Luka yaitu suatu keadaan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh, yang dengan menyebabkan terganggunya fungsi tubuh shg dengan mengganggu aktivitas sehari-hari Luka adalah rusaknya struktur & fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal & mengenai organ tertentu Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau gigitan hewan (R.Sjamsu Hidayat, 1997) Luka adalah tergggunya (disruption) integritas normal dari kulit & jaringan dibawahnya yang terjadi secara tiba-tiba atau disengaja, tertutup atau terbuka, bersih atau terkontaminasi, superfisial atau dalam (Koiner & Taylan)

B. KLASIFIKASI LUKA 1. Berdasarkan sifatnya : a. Luka akut Adalah luka yang sembuh sesuai dengan periode waktu yang diharapkan atau dengan kata lain sesuai dengan konsep penyembuhan luka akut dengan dikatagorikan sebgai : 1) Luka akut pembedahan , contoh insisi, eksisi dan skin graft 2) Luka bukan pembedahan, contoh lika bakar 3) Luka akut factor lain , contoh abrasi, laserasi, atau imnjuri pada lapisan kulit superfisial b. Luka kronis Adalah luka yang proses penyembuhannya mengalami keterlambatan atau bahkan kegagalan. Contoh luka dekubitus, luka diabetes dan leg ulcer.

2. Berdasarkan kehilangan jaringan. a. Superficial : luka hanya terbatas pada lapisan epodermis

b. Parsial (partial thickness) luka meliputi epidermi dan dermis c. Penuh(full thickness) luka meliputi epidermis, dermis dan jaringan sub kutan bahan dengan juga melibatkn otot, tendon, dan tulang

3. Berdasarakan stadium a. Stage 1 Lapisan epidermis utuh, namun terdengan eritema atau perubahan warna b. Stage 2 Kehlangan kulit superficial dengan kerusakan lapisan epidermis dan dermis, eritema di jaringan yang nyeri panas, dan edema. c. Stage 3 Kehilangan jaringan sampai dengan jaringan sub kutan, dengan terbentuknya rongga (cavity), eksudat sedang samapi banyak d. Stage 4 Hilangnya jaringan sub kutan dengan terbentuknya rongga yang melibatkan otot, tendon, dan atau tulang. Eksudat sedang sampai banyak.

4. Berdasarkan mekanisme terjadinya a. Luka Insisi (incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrument yang tajam. Misalny ayang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptic), biasanya tertutup oleh sutura atau setelahseluruh pembuluh darah yang luka di ikat (ligasi). b. Luka memar (contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikan oleh cedar pada jaringan lunak, perdarahan dan bengaak c. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam. d. Luka tusuk (punctured wound), terjadi akibat adanya benda seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil. e. Luka gores (lacerated wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca / kawat.

f. Luka tembus (penetrating wound), luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar. g. Luka bakar (Combutsio), luka yang disebabkan oleh trauma panas, listrik, kimiawi, radiasi atau suhu dingin yang ekstrim 5. Berdasarkan penampilan a. Nekrotik, (hitam), Eschar yang mengeras dan nekrotik, mungkin kering atau lembab b. Sloughy (kuning), jaringan mati yang fibrous c. Terinfeksi (kehijauan), terdengan tanda-tanda klinis adanya infeksi seperti nyeri, panas, bengkak, kemerahan dan peningkatan eksudat. d. Granulasi (merah), jaringan granulasi yang sehat e. Epitalisasi (pink), terjadi epitelisasi.

C. PROSES PENYEMBUHAN LUKA Penyembuhan luka merupakan suatu proses penggantian jaringanyang

mati/rusak dengan jaringanbaru & sehat oleh tubuh dengan jalan regenerasi Penyembuhan luka meliputi 2 kategori yaitu : a. Pemulihan jaringan Regenerasi jaringan pulih seperti semula baik struktur maupun fungsinya b. Repair Pemulihan atau penggantian oleh jaringan Ikat ( Mawardi Hasan, 2002)

Fase penyembuhan luka terdiri dari 1. Fase koagulasi dan inflamasi (0-3 hari) Koagulasi merupakan respon yang pertama terjadi sesaat setelah luka terjadi dan melibatkan platelet. Pengeluaran platelet menyebabkan

vasokontriksi. Proses ini bertujuan untuk hemostasis sehingga mencegah perdarahan lebih lanjut. Fase inflamasi selanjutnya terjadi beberapa menit setelah luka terjadi berlanjut sekitar 3 hari. Fase inflamasi memungkinkan pergerakan leukosit

(utamanya Neutrifil). Neotrofil selanjutnya memfagosit dan membunuh bakteri dan masuk ke matriks fibrin dalam persiapan pembentukkan jaringan baru.

2.

Fase proliferasi / rekonstruksi (2-24hari) Apabila tidak ada infeksi / kontaminasi pada fase inflamasi, maka proses penyembuhan selanjutnya memasuki tahapan proliferasi / rekonstruksi. Tujuan utama fase ini adalah : a. Proses granulasi (untuk mengisi ruang yang kosong pada luka) b. Angiogenesis (pertumbuhan kapiler baru)

Secara klinis akan tampak kemerahan pada luka. Angiogenesis terjadi bersamaan dengan fibrioplasia. Tanpa proses angiogenesis sel-sel

penyembuhan tidak dengan bermigrasi, replikasi, melawan infeksi dan pembentukkan atau deposit komponen matriks baru. Proses konstriksi (untuk menarik kedua tepi luka agar saling berdekatan). Menurut Hunt (2003) konstraksi adalajh peristiwa fisiologi yang menyebabkan terjadinya penutupan pada luka terbuaka. Konstraksi terjadi bersamaan dengan sintesis kolagen. Hasil konstraksi dari kolagen akan tampak. Fase Remodilling atau MAturasi (24 hari 3 tahun) Fase ini merupakan fase terakhir dan terpanjang pada proses penyembuhan luka. Aktifitas sintesis dan degradasi kolagen berada dalam keseimbangan. Serabut-serabut kolagen meningkat secara berthap dan bertambah tebal kemudian disokong oehproteinase untuk perbaikan sepanjang garis luka.kolagen menjadi unsure yang utama pada matriks. Serabut kolagen menyebardengan saling terikat dan menyatu serta berangsur=angsur menyokong pemulihan jaringan.

3.

Akhir dari penyembuhan didengankan parut luka yang matang yang mempunyai kekuatan 80% disbanding kulit normal.

D. TIPE-TIPE PENYEMBUHAN LUKA 1. Primery Intention Healing Jaringan yang hilang minimal, tepi luka dengan dirapatkan kembali melalui jahitan, klip atau plester. 2. Delayed Primery Intention Healing Terjadi ketika luka terinfeksi atau terkena benda asing yang menghambat penyembuhan. 3. Secondary Healing Proses penyembuhantertunda dan hanya bisa terjadi melalui proses granulasi, kontraksi dan epitelisasi. Secondary healing menghasilkan scar.

Tipe Penyembuhan Luka 1. Penyembuhan Primer c. Penyembuhan luka tanpa terdengannya proses infeksi & biasanya terjadi pada luka superfisial. d. Biasanya tepi luka ditauntukan dengan jahitan e. Penyembuhan primer ini ditandai tidak tampak tanda inflamasi, sesudah 48 jam luka menutup & tidak terdengan tepi luka pada hari ke 7 & ke 9. 2. Penyembuhan sekunder a. Terjadi pada luka yang luas, tepi luka berjauhan shg terbentuk rongga yang diisi oleh bekuan darah & jar.nekrotik b. Ditandai dengan terdengannya : 1) Jar.granulasi Pucat atau tidak ada kemajuan penyembuhan luka,

terlalu basah atau terlalu kering 2) Ukuran luka ; tidak berubah atau meluas sesudah pus dikeluarkan 3) eksudat, menebal atau dengan tanpa bau 4) Jar. Epitel : Tidak terdengan atau terdengan disekitar luka

3.

Penyembuhan Tertier Luka yang dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridemen, setelah diyakini bersih tepi luka dipertauntukan

E. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA 1. Vaskularisasi mempengaruhi luka karena luka mbutuhkan peredaran darah yang baik

untuk pertumbuhan atau perbaikan sel 2. Usia Kecepatan perbaikan sel berlangsung dengan pertumbuhan atau kematangan usia seseorang. Namun selanjutnya proses penuaan dpt menurunkan sistem perbaikan sel sehingga dengan memperlambat proses penyembuhan luka 3. Anemia Memperlambat proses penyembuhan luka mengingat perbaikan sel

membutuhkan kadar protein yang cukup. Oleh sebab itu org yang mengalami kekurangan kadar Hb dalam darah akan mengalami proses penyembuhan yang lebih lama. 4. Penyakit Adanya penyakit spt diabetes melitus & ginjal dpt memperlambat proses penyembuhan luka 5. Nutrisi merupakan unsur utama dlm membantu perbaikan sel, terutama karena terdengan kandungan zat gizi didalamnya. Contoh : vit A diperlukan untuk membantu proses epitelisasi atau penutupan luka & sintesis kolagen; Vit B kompleks sbg kofaktor pada sistem enzim yang mengatur metabolisme protein, karbohidariat & lemak; Vit C dpt berfungsi dbg fibroblas, mencegah timbulnya infeksi & membentuk kapiler2 darah; Vit K membantu sintesis protrombin & berfungsi sbg zat pembekuan darah 6. Kegemukan, obat-obatan, merokok & stres mempengaruhi proses penyembuhan luka. Org yang terlalu gemuk, banyak mengkonsumsi obat2an, merokok atau stres akan mengalami proses penyembuhan yang lebih lama.

Faktor2 Yang Mengganggu Penyembuhan Luka Efek Fisiologis USIA Penuaan dpt menganggu semua tahap penyembuhan luka Perubahan vaskuler menganggu sirkulasi kedaerah luka Penurunan fungsi hati menganggu Instruksikan klien untuk berhati2 agar tidak terjadi cedera Bersiap untuk melakukan perawatan luka untuk waktu yang lbh lama Implikasi Keperawatan

sintesis faktor pembekuan Respons inflamasi lambat Pembentukan menurun Jaringan kolagen kurang lunak Jaringan parut kurang elastis MALNUTRISI Semua terganggu Stres akibat luka atau trauma yang parah akan meningkatkan kebutuhan nutrisi OBESITAS Jaringan lemak kekurangan suplai darah untuk melawan infeksi bakteri & untuk mengirimkan nutrisi serta elemen seluler yang berguna dlm penyembuhan luka Observasi adanya tanda2 infeksi luka & eviserasi pada klien dengan obesitas fase penyembuhan luka Beri diet seimbang yang kaya protein, karbohidariat, lemak, vit.A & C serta mineral (contoh zink, tembaga) Beri kalori & cairan yang adekuat antibodi & limfosit Ajarkan tehnik2 perawatan luka pada orang yang merawat klien dirumah

GANGGUAN OKSIGENASI Tekanan oksigen arteri yang rendah akan menganggu sintesis kolagen & pembentukan sel epitel Jika sirkulasi lokal aliran darah buruk, jaringan gagal memperoleh oksigen yang dibutuhkan MEROKOK Merokok mengurangi jumlah Hb Dorong klien untuk tidak merokok dengan cara menjelaskan akibatnya pada Berikan zat besi yang adekuat. Vit B12 & asam folat. Monitor jumlah hematokrit & Hb pada klien yang memiliki luka

fungsional dlm darah shg menurunkan oksigenasi jaringan Merokok dpt meningkatkan agregasi trombosit hiperkoagulasi Merokok menganggu mekanisme sel normal yang dpt meningkatkan & menyebabkan

penyembuhan luka

pelepasan oksigen ke dlm jaringan OBAT-OBATAN Steroid menurunkan respons inflamasi & memperlambat sintesis kolagen Obat2an antiinflamasi menekan sintesis protein, kontraksi luka, epitelisasi & inflamasi Penggunaan antibiotik dlm waktu lama dpt meningkatkan risiko terjadinya Observasi klien yang menerima obat2an ini dengan hati2 karena tanda2 inflamasi mungkin tidak akan terlihat jelas Vit. A dengan bekerja melawan efek steroid

superinfeksi Obat2an kemoterapi dpt menekan fungsi sum2 tulang, menurunkan jumlah

leukosit, & mggu respon inflamasi DIABETES Instruksikan klien diabetes untuk

Penyakit

kronik

menyebabkan

mencegah kulit potong atau luka Beri tindakan pencegahan berupa

timbulnya penyakit pembuluh darah kecil yang dpt mggu perfusi jaringan Diabetes menyebabkan Hb memiliki afinitas yang lebih besar untuk oksigen shg Hb gagal melepaskan oksigen ke jaringan Hiperglikemia mggu kemampuan

perawatan kaki Kontrol gula darah utk mengurangi

perubahan fisiologis yang berhubungan dengan diabetes

leukosit utk melakukan fagositosis & juga mendorong pertumbuhan infeksi jamur & ragi yang berlebihan RADIASI Proses pbentukan jar. parut vaskuler & fibrosa akn tjadi pada jar kulit yang tidak teradiasi Jar. mudah rusak & kekurangan oksigen STRES LUKA Muntah, distensi abdomen & usaha pernapasan dpt menimbulkan stres pada jahitan operasi & merusak lapisan luka Tekanan mendadak yang tidak terduga pada luka insisi akan menghambat pembentukan sel endotel & jaringan kolagen

Observasi secara ketat adanya komplikasi luka pada klien yang menjalani

pembedahan setelah dilakukan radiasi

Kontrol antiemetik

mual

dengan

pemberian

Jaga kepatenan selang nasogaster & aliran cairan yang keluar utk mencegah

akumulasi sekresi Instruksikan & bantu klien menekan luka abdomen saat klien batuk

Manajemen Luka yang tidak Tepat -

Gunakan tekhnik pembalutan yang tepat

Psikososial -

Gunakan antiseptik solution dengan tepat Berikan pemahaman yang baik kepada klien

Buruknya pemahaman & penerimaan trhd program pengobatan

Kecemasan yang berkaitan dengan perubhan pada pekerjaan, penghasilan, hub. Pribadi & body image

F. FAKTOR PENYULIT 1. Faktor Petuga Kesehatan a. Cara insisi luka 2. Factor Pasien a. Malnutrisi seperti difesiensi protein, pada usia lanjut b. Defisiensi vitamin C, menyebabkan gangguan pembentukan kolagen , luka mudah terinfeksi dan gangguan proses inflamasi. c. Defisiensi vitamin A, mengakibatkan perlambatan proses re-epitelialisasi dan sintesa kolagen. d. Defisiensi vitamin K, mengakibatkan gangguan hemostasis pada fase inflamasi e. Defisiensi Zink (Zn), mengakibatkan gangguan proliferasi sel dan sintesa kolagen f. Penyakit penyerta seperti DM, DVT dan kelainan pembentukkan g. Obat-obatan seperti anti infalation dariugs.

G. MASALAH YANG TERJADI PADA LUKA 1. Infeksi, terjadi bila terdengan tanda2 seperti kulit kemerahan, demam atau

panas, rasa nyeri & timbul bengkak, jaringan di sekitar luka mengeras, serta adanya kenaikan leukosit

10

2.

Dehiscene, merupakan pecahnya luka sebagian at seluruhnya yang dpt dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti kegemukan, kekurangan nutrisi, terjadinya trauma dll. Sering ditandai dengan kenaikan suhu tubuh (demam), takikardia & rasa nyeri pada daerah luka

3.

Eviceration, yaitu menonjolnya organ tubuh bagian dalam kearah luar melalui luka. Hal ini dpt terjadi jika luka tidak segera menyatu dengan baik akibat proses penyembuhan yang lambat

4.

Perdarahan, ditandai dengan adanya perdarahan disertai perubahan tanda vital seperti kenaikan denyut nadi, kenaikan pernapasan, penurunan tekanan darah, melemahnya kondisi tubuh, kehausan, serta keadaan kulit yang dingin & lembab

H. TEKHNIK PERAWATAN LUKA 1. Pengertian Adalah suatu tekhnik dalam melakukan perawatan pada gangguan keutuhan jaringan (luka)

2. Tujuan a. Memberikan rasa nyaman b. Mempercepat proses penyembuhan c. Mencegah terjadinya infeksi silang

3. Bahan yang Digunakan dalam Perawatan Luka a. Sodium Klorida 0,9 % Sodium klorida adalah larutan fisiologis yang ada di seluruh tubuh karena alas an ini tidak ada reaksi hipersensitivitas dari sodium klorida. Normal saline aman digunakan untuk kondisi apapun (Lilley & Aucker, 1999). Sodium klorida atau natrium klorida mempunyai Na dan Cl yang sama seperti plasma. Larutan ini tidak mempengaruhi sel darah merah (Handerson, 1992). Sodium klorida tersedia dalam beberapa konsentrasi, yang paling sering adalah sodium klorida 0,9 %. Ini adalah konsentrasi

11

normal dari sodium klorida dan untuk alasan ini sodium klorida disebut juga normal saline (Lilley & Aucker, 1999). Merupakan larutan isotonis aman untuk tubuh, tidak iritan, melindungi granulasi jaringan dari kondisi kering, menjaga kelembaban sekitar luka dan membantu luka menjalani proses penyembuhan serta mudah didapat dan harga relatif lebih murah (http://rpromise.com/woundcare/) b. Larutan povodine-iodine. Iodine adalah element non metalik yang tersedia dalam bentuk garam yang dikombinasi dengan bahan lain Walaupun iodine bahan non metalik iodine berwarna hitam kebiru-biruan, kilau metalik dan bau yang khas. Iodine hanya larut sedikit di air, tetapi dapat larut secara keseluruhan dalam alkohol dan larutan sodium iodide encer. Iodide tinture dan solution keduanya aktif melawan spora tergantung konsentrasi dan waktu pelaksanaan (Lilley & Aucker, 1999). Larutan ini akan melepaskan iodium anorganik bila kontak dengan kulit atau selaput lendir sehingga cocok untuk luka kotor dan terinfeksi bakteri gram positif dan negatif, spora, jamur, dan protozoa. Bahan ini agak iritan dan alergen serta meninggalkan residu (Sodikin, 2002). Studi menunjukan bahwa antiseptik seperti povodine iodine toxic terhadap sel (Thompson. J, 2000). Iodine dengan konsentrasi > 3 % dapat memberi rasa panas pada kulit. Rasa terbakar akan nampak dengan iodine ketika daerah yang dirawat ditutup dengan balutan oklusif kulit dapat ternoda dan menyebabkan iritasi dan nyeri pada sisi luka. (Lilley & Aucker, 1999). c. Indikasi Dilakukan pada pasien yang menderita luka baik luka kecil atau luka besar

12

4. Persiapan Alat a. Alat-alat steril (dalam wadah yang steril) Pinset anatomis Pinset chirurgis Arteri klem Kain khasa Kapas alkohol/kapas bensin Bengkok/ Nierbeken Waskom kecil Gunting lurus Handscoen/sarung tangan

b. Alat-alat tidak steril Gunting biasa Pembalut sesuai kebutuhan Plester Botol berisi alkohol 70% Cairan pencuci luka : NaCl 0,9%, H2O2 Obat desinfektan : bethadine, rivanol Sabun Tempat sampah Sampiran bila perlu

5. Hal-hal yang harus diperhatikan a. Pertahankan teknik aseptik b. Jangan terlalu menekan saat melakukan pembersihan luka ( karena dengan merusak pertumbuhan jaringan granulasi dan sel epitel baru) c. Bersihkan jaringan mati/nekrosis d. Cegah jangan sampai ujung serat khasa melekat pada luka e. Jangan menyinggung perasaan pasien (bila luka bau/kotor) f. Hindarkan hal-hal yang membuat pasien merasa malu

13

g. Bekerja secara rapi, cepat dan teratur h. Catat hal-hal yang ditemukan (keadaan luka ; warna, bau, pus, infeksi dll) i. Perhatikan keadan umum pasien

14

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN LUKA

A. PENGKAJIAN LUKA 1. Pemeriksaan Kulit Menurut Bursaids (1998), teknik pemeriksaan Kulit dpt dilakukan melalui metode inspeksi & palpasi. a. Melihat penampilan luka (tanda penyembuhan luka) seperti : Adanya perdarahan Proses inflamasi (kemerahan & pembengkakan) Proses granulasi jaringan (yaitu menurunnya reaks inflamasi pada saat pembekuan berkurang) Adanya parut atau bekas luka (scar) akibat fibroblas dlm jaringan granulasi mengeluarkan kolagen yang membentuknya serta

berkurangnya ukuran parut yang merupakan indikasi terbentuknya keloid. b. Melihat adanya benda asing atau bahan2 pengontaminasi pada luka mis : tanah, pecahan kaca atau benda asing lain c. Melihat ukuran, kedalaman & lokasi luka d. Adanya dariainase, pembengkakan, bau yang kurang sedap. & nyeri pada daerah luka

B. DIAGNOSSA KEPERAWATAN 1. Risiko terjadi infeksi berhubungan dengan kurangnya perawatan pada daerah luka 2. 3. Nyeri akibat terputusnya kontinuitas jaringan Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan : Insisi bedah, Cedera akibat zat kimia

15

C. INTERVENSI KEPERAWATAN Tujuan : 1. Meningkatkan hemostasis luka 2. Mencegah infeksi 3. Mencegah cedera jaringan yang lebih lanjut 4. Meningkatkan penyembuhan luka 5. Mempertahankan integritas kulit 6. Mendengankan kembali fungsi normal 7. Memperoleh rasa nyaman (mengurangi nyeri)

Rencana tindakan 1. Mencegah terjadinya infeksi dengan cara menjaga atau mempertahankan agar luka tetap dalam keadaan bersih 2. Mengurangi nyeri & memperceoat proses penyembuhan luka dengan cara melakukan perawatan luka secara aseptik

D. EVALUASI 1. Evaluasi terhadap masalah luka secara umum dpt dinilai dari sempurnanya prose penyembuhan luka, tidak ditemukan adanya tanda radang, tidak ada perdarahan, luka dlm keadaan bersih & tidak ada keloid/skiatrik 2. Mengevaluasi penyembuhan luka secara terus menerus yang dilakukan selama mengganti balutan, saat terapi diberikan & saat klien berusaha melakukan sendiri perawatan lukanya 3. Mengevaluasi setiap intervensi yang dilakukan untuk mempercepat

penyembuhan luka & membandingkan kondisi luka dengan data pengkajian 4. Mencari tahu kebutuhan klien & keluarga tentang peralatan bantuan tambahan

16

Contoh rencana asuhan keperawatan untuk kerusakan integritas kulit Dx. Kep : Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan luka yang terkontaminasi TUJUAN HASIL YANG DIHARAPKAN Integritas kulit pada area luka operasi meningkat pada 20 april Luka besih & utuh tanpa inflamasi, dariainase at maserase pada 18 april Tepi luka saling berdekatan Intruksikan klien atau org yang penting bg klien untuk mengkaji & Pengkajian luka & kulit di sekitarnya & hal secara akurat yang Jaga INTERVENSI agar luka tetap RASIONAL Penyembuhan bergantung sesuai termasuk luka pada

bersih & kering Ganti program balutan

keadaan yang bersih & lembab untuk proses epitelialisasi & deposisi jar. Granulasi (Atwater, 1989; Cooper,1992)

debridemen & pemberian obat2an

teratur merupakan

merawat luka. Minta klien

penting dlm asuhan

rencana

mendemonstrasikannya kembali

keperawatan

untuk manejemen luka ( Cooper, 1992 )

17

Contoh Evaluasi untuk intervensi kerusakan integritas kulit TUJUAN TINDAKAN EVALUATIF HASIL YANG DIHARAPKAN Integritas kulit pada area luka operasi semakin baik Inspeksi permukaan kulit didekat luka & disekitar tempat dariain Observasi kondisi luka & karakter dariainase Luka bersih & utuh tanpa inflamasi, dariainase atau maserasi Tepi luka saling mendekat

18