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Formulaire de demande de Passeport provisoire

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR


NCNIEouNIdentifiantpourmineurde1218ans

Nom

Prnom

18 12. . .


Date de naissance

JJ/MM/AAAA

Lieu de naissance

Pays de naissance

Masculin

Fminin

Adresse

Ville


Code postal

D
5

Pays
6

12

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES CONCERNANT LE MINEUR DE MOINS DE 12 ANS


Fils / Fille de
(PrnomPre)

Et de
(PrnomMre)

/
()

()

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE REPRESENTANT LEGAL

NPiceIdentit

/. . /. . .
CNIE/CIN/CarteSjour

Passeport

Autre

Nom
Prnom

AgissantenQualitde

Pre

Mre

Tuteur testamentaire

Kafil

Juge

Tuteur datif

Autre

Rservl'Administration

N Dossier

Je certifie sur lhonneur lexactitude des informations


portessurleformulaire
Fait:...............................................................................:

Le:

Signaturedudemandeuroudureprsentantlgal

Province / Pays

Anne

Anne

( 12 )
NEtatCivil(moinsde12ans)

Motif de la demande

Type
CNIE
Justificatif

Caidat / Consulat

NEtatCivil

Motif de l'urgence

Rcpiss

Datedptdossier

NPasseportPrcdent

DatercpissCNIE:
../../....
...

Etabli le

Par

NOrdre

.........................

Visa et cachet de lautorit


locale

Ce formulaire est gratuit et disponible sur le site www.passeport.ma


Rcpissdedptdelademandedupasseportprovisoire

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR


NCNIEouNIdentifiantpourmineurde1218ans
Nom

Prnom

18 12. . .

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE REPRESENTANT LEGAL

NPiceIdentit

/. . /. . .
CNIE/CIN/CarteSjour

Passeport

Autres

Nom
Prnom

A remplir lors du retrait du


passeportbiomtrique

............................:

Rservl'Administration

NDossier

Province / Pays

Caidat / Consulat

Anne

NOrdre

............../......../.......
Anne

( 12 )
NEtat Civil ( moins de 12 ans)

Jecertifieavoirvrifietreulepasseport
N........................................

Motif de la demande

Le : ......./......./...........

Signaturedudemandeuroudureprsentantlgal

Type
CNIE
Justificatif

NEtat Civil

Motif de l'urgence

Datedpt
dossier

Rcpiss

Visa et cachet de lautorit


locale

RECOMMANDATIONS IMPORTANTES
Leformulairedoittrerempli,encaractresarabesetlatins,directement
sur le site web www.passeport.ma ou manuellement avec unstylobille
noir,sansdpasserlesbordsdescases,enveillantbiensparerlesmots
par une case vide et en utilisant les lettres majuscules pourlescaractres
latins.

www.passeport.ma
.

Lors du retrait du passeport, le citoyen est tenudevrifierlesinformations


imprimessurlapage2dupasseportavantdesigneretremettre
ladministrationlercpissdedptdelademandedu passeport
biomtrique.

2.

Touteanomalieconstateauniveaudes informations ou de la
photographieimprimesurlapage2dupasseportdoittre
immdiatementsignaleladministration au moment du retrait du
passeport.

Lasignaturedudemandeuroudureprsentantlgaldoittreappose
lintrieurducadreprvuceteffet.

Toutefaussedclarationestsusceptiblededonnerlieudespoursuites
judiciaires.

Ce formulaire est gratuit et disponible sur le site www.passeport.ma