Acadmie dAix-Marseille

LYCEE DES METIERS LOUIS MARTIN BRET

ETAT DE FRAIS DE DEPLACEMENT TEMPORAIRE

NOM : ..

Mdt n
Compte
Exercice

PRENOM : .

FONCTIONS : GRADE : ..

Fonctionnaire
Contractuel

RESIDENCE ADMINISTRATIVE : Lyce des Mtiers Louis Martin Bret Alle du Parc BP 90111 - Manosque
RESIDENCE PERSONNELLE : VILLE : .
AUTORISATION DE DEPLACEMENT :

ORDRE DE MISSION
ORDRE DE MISSION PERMANENT

MOTIF DU DEPLACEMENT :
(Un tat par nature de dplacement)

VISITE DELEVE EN STAGE EN ENTREPRISE

VISITE DELEVE APPRENTI EN STAGE EN ENTREPRISE
AUTRE (prcisez)

MOYEN DE TRANSPORT :

...
Je ne bnficie daucune rduction
Je bnficie dune rduction de sur les tarifs SNCF

En cas d'utilisation du vhicule personnel :

Marque : ..
Puissance Fiscale :. CV
Date de lautorisation : ..//

Nombre de Km dj parcourus depuis le 1 janvier : Km

ITINERAIRE
Communes de
dpart et de
retour

N Immatriculation :

HORAIRES

Commune lieu de la
mission

Dpart
Date
Heure

DIVERS

Retour
Date
Heure

Total des
Km
parc
ouru
s

Cot du
page

LYCEE MARTIN BRET - Alle du Parc BP 90111 04100 MANOSQUE - Tel 04 92 70 78 40

Acadmie dAix-Marseille
LYCEE DES METIERS LOUIS MARTIN BRET

Ne rien inscrire, cadre rserv lAdministration

TRANSPORT EN COMMUN
Nature =

..

VEHICULES PERSONNELS
1 Automobile :

2 Motocyclette :

jusqu 2 000 km
de 2 000 10 000 km
page (ventuellement)

.. km .. =
.. km .. =
=
.. km .. =

INDEMNITES JOURNALIERES
1 Repas :
2 Hbergement :
3
:
4
:
5
:

.
.
.
.
.

Indemnits de repas ... =

Indemnits hbergement .. =
Indemnits
.. =
Indemnits
.. =
Indemnits
.. =

TOTAL GENERAL (Frais de transport + indemnits journalires) :

...

...

Je soussign(e), auteur du prsent tat, certifie lexactitude des renseignements ports sur le prsent
document et demande le rglement mon profit de la somme de :

Rglement effectuer sur le compte :

nIBAN : ..
N BIC : ....
Fait Manosque, le ..

Signature de lintress(e)

Vrifi et reconnu exact, arrte le prsent tat la somme de :

Fait Manosque, le ..
Pris en charge
LAgent Comptable,
Muriel PINAU

Le Proviseur
Michel PASTWA

LYCEE MARTIN BRET - Alle du Parc BP 90111 04100 MANOSQUE - Tel 04 92 70 78 40