UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIE
GABRIELA 1IMBOREAN EDITH SIMONA IANOI ALEXANDRA COMES
ADRIANA NEAGO CORNELIA TOGNEL
PNEUMOLOGIE
Recuperarea respiratorie yi
balneo-fiziokinetoterapia
n afec(iunile respiratorii
2013
CAPITOLUL I
Anatomia, fiziologia yi fiziopatologia respira(iei
1. Introducere. Aparatul respirator generalit(i
Respira(ia este o funcie de nutriie caracteristic organismelor vii, ce asigur permanent
aprovizionarea celulelor organismului cu O
2
i eliminarea CO
2
rezultat din metabolismul celular.
Cuprinde 3 componente interconectate obligatorii pentru o funcie normal:
Respiraia etern sau pulmonar ! realizat de aparatul toracopulmonar "preluarea O
2
din
mediul etern i eliminarea CO
2
"prin ventilaie, perfuzie, difuziune#
$ransportul gazelor sanguine ! realizat de aparatul cardiovascular i s%nge "O
2
se fieaz pe
&emoglobina din &ematii#
Respiraia intern sau tisular realizeaz sc&imburile 'ntre interstiii "aflate 'n relaie cu
capilarele sanguine# i celule "celulele absorb O
2
i elibereaz CO
2
#.
Aparatul respirator cuprinde organele care particip la sc&imbul dintre aerul atmosferic i
organism:
(. Cile respiratorii superioare: cavitatea nazal, cavitatea bucal, faringele, laringele,
tra&eea
2. Cile respiratorii inferioare: broniile etrapulmonare, broniile intrapulmonare,
broniolele
3. )onele de sc&imb gazos: canalele i sacii alveolari, alveolele cu membrana alveolo*
capilar
+. ,asele sanguine "cu funcie de sc&imb gazos sau de nutriie#
-paratul respirator este localizat 'n cea mai mare parte 'n cutia toracic. Cile respiratorii
superioare asigur legtura cu mediul 'ncon.urtor.
2. Cutia toracic
Cutia toracic cuprinde:
/c&eletul osos: coloana vertebral dorsal, coastele, sternul i articulaiile dintre ele
0esuturile moi din .ur
muc&ii respiratori
muc&ii de susinere ai posturii
diafragmul
esutul subcutanat, pielea
glanda mamar
Organele din torace
Coninutul cutiei toracice:
1lm%nii "fiecare plm%n este 'nvelit de un sac pleural#
2ediastinul, spaiul dintre plm%ni, este situat median i cuprinde:
$ra&eea intratoracic, bifurcaia tra&eei i broniile etrapulmonare
3sofagul
4nima 'nvelit 'n pericard
2
,asele mari: artera aort "-O# 5 ramurile arteriale toracice, artera pulmonar
"-1# comun i ramurile ei pentru fiecare plm%n, + vene pulmonare, vena
cav superioar i vena cav inferioar
6ervii sc&eletici
6ervii vegetativi "pentru viscere# formeaz pleuri
6ervul frenic destinat inervrii diafragmului
0esut gras, esut con.unctiv
7anglioni i vase limfatice, canalul toracic "marele colector limfatic st%ng#,
ductul limfatic drept
$imusul "bine dezvoltat la copii, rudimentar la aduli#
2ediastinul comunic cu regiunile pleuropulmonare prin esutul con.unctiv care prin &ilii
pulmonari "locul pe unde intr sau ies vase, nervi, bronii# se continu cu esutul con.unctiv ! elastic
din interstiiul peribron&ovascular al plm%nilor.
4ntegritatea, forma i mobilitatea cutiei toracice sunt indispensabile ventilaiei. 2odificrile
cutiei toracice sunt cauzatoare de disfuncii ventilatorii de tip restrictiv.
Tulburrile respira(iei produse de modificrile cutiei toracice
(89, 2:;
(. Reducerea volumului i a mobilitii cutiei toracice determin disfuncie ventilatorie restrictiv
"<,R# i poate fi cauzat de multiple afeciuni:
Ra&itism, osteomalacie
/ec&elele tuberculozei osteoarticulare
(:2
/pondilita anc&ilopoetic
(;2
1oliartroza
1a&ipleurite, fibrozele pulmonare etinse
(:3,(39
Coleciile pleurale lic&idiene, pneumotoracele
2eteorismul, ascita, obezitatea * scad volumul toracic prin 'mpingerea
diafragmului
9(,(2;
2alformaii congenitale
2. =imitarea epansiunii toracelui duce la respiraie de tip abdominal i <,R. 1oate fi produs prin:
/cleroza cartila.elor costale "scade elasticitatea cutiei toracice#
1oliartroz, spondilit an>ilopoetic "scade elasticitatea cutiei toracice#
3. -feciunile muc&ilor respiratori "miozite, miodistrofii# pot determina <,R
+. =eziunile medulare cervicale, afectarea 6. frenici "pareze, paralizii, mioclonie frenic cu sug&i#
scad ecursiile diafragmului i pot produce <,R
?;, (;@
.
/ug&iul este un act refle, cu punct de plecare 'n leziunile 6. frenici, inflamaii
pleuraleAperitoneale sau leziuni nervos centrale.
3. Cile respiratorii superioare
Cile respiratorii superioare cuprind mai multe segmente: cavitatea nazal, cavitatea bucal,
faringele, laringele, tra&eea.
Cavitatea nazal prezint numeroase funcii respiratorii sau nerespiratorii
2(8
:
Rol de transport al aerului
Rol olfactiv
Rol de protecie pentru organele viscerocraniului
Rol de aprare
Condiioneaz aerul inspirat "'nclzete i umidific aerul, reine particulele strine mari#
3
3piteliul efectueaz Bclearence mucociliarC. 1rin micarea cililor apicali ai epiteliului nazal
particulele depuse pe mucus sunt transportate 'n faringe de unde vor fi 'ng&iite.
Obstrucia nazal "rinit alergic sau &ipertrofic, adenoidit, deviaie de sept# reduce
condiionarea aerului i favorizeaz afeciunile alergice, inflamatorii sau infecioase ale cilor
respiratorii inferioare.
Laringele are roluri importante
2:;
:
$ransport aerul 'n tra&ee, filtreaz aerul
Rol 'n fonaie
Dmpiedic ptrunderea corpilor strini 'n tra&ee
=aringele cuprinde 9 cartila.e, ligamente, muc&i, toate acestea acoperite de mucoas. Corzile
vocale delimiteaz orificiul glotic care reprezint intrarea 'n tra&ee.
Traheea
$ub cilindric, situat 'n plan mediosagital, 'naintea esofagului
2ucoasa prezint epiteliu cilindric ciliat de tip respirator
/e bifurc 'n 2 bronii principale, dreapt i st%ng pentru fiecare plm%n
Rolul tra&eei
(:3,(;(
:
/usine arborele bronic i plm%nii
$ransport aerul 'n bronii i plm%ni "are cartilagii semilunare ce asigur lumenul
desc&is#
2ucoasa filtreaz aerul i asigur Bclearance*ul mucociliarC cu reinerea particulelor mari
i deplasarea lor odat cu mucusul spre amonte de unde secreiile sunt eliminate sau
'ng&iite 'n stomac
Rol 'n refleul de tuse
1ermite deglutiia "peretele posterior este membranos#.
4. Pleurele
Eiecare plm%n are 2 foie pleurale aflate una 'n continuarea celeilalte la nivelul unei linii de
refleie. 1leura dreapt nu comunic cu cea st%ng, cele 2 foie "pleura parietal i visceral#
delimiteaz c%te o cavitate de fiecare parte numit cavitatea pleural sau sacul pleural. Dn cavitatea
pleural eist o lam fin de lic&id i o presiune negativ ce asigur contactul permanent al
plm%nilor cu cutia toracic i 'nsoirea acesteia 'n timpul micrilor ventilatorii
((;
.
Pleura parietal
/e aplic pe peretele cutiei toracice i pe diafragm
Cupola pleural acoper v%rful plm%nului i a.unge la baza g%tului 'n fosa supraclavicular, la 2*3
cm deasupra claviculei
(9:
$rece de pe un perete pe altul i formeaz recesurile pleurale: costomediastinale,
costodiafragmatice, cupola pleural. 1roiecia plm%nilor difer de cea a recesurilor pe care le
ocup numai 'n inspir.
Pleura visceral
$apeteaz plm%nul iar la nivelul fisurilor ptrunde i tapeteaz feele interlobare
Dmpreun cu pleura parietal delimiteaz forma i volumul maim al plm%nului
5. Bronyiile yi plmnii
+
1lm%nii sunt situai 'n cutia toracic, fiecare fiind 'nvelit 'ntr*un sac pleural. 1lm%nii sunt
separai de mediastin i cuprind:
cile de conducere intrapulmonar a aerului ! bronii intrapulmonare, broniole
zonele de sc&imb gazos ! saci alveolari, alveole
interstiiul pulmonar
vascularizaia sanguin de nutriie i funcional
vascularizaia limfatic i ganglioni intrapulmonari
inervaia.
5.1. Bronyiile
Bronyiile sunt alctuite din mai multe structuri:
2ucoasa bronic cu epiteliul respirator i glandele bronice
0esutul de susinere
Mucoasa bronyic cuprinde
(3,(:(
:
* epiteliu cilindric ciliat de tip respirator, pseudostratificat * p%n la broniole terminale
* epiteliu cilindro*cubic 'n broniole terminale
* epiteliu cubic 'n zona de tranziie 'n broniole respiratorii
Celulele ciliate au rol 'n Bclearance*ul mucociliarC.
Celulele neciliate sunt de diferite categorii
2(9
:
celule productoare de mucus Fgoblet cellsF
celule neurosecretorii Gultc&its>H, cromafine ce fac parte din sistemul B-1I< * amine
precursor upta>e decarboilaseC
celule Clara * rol 'n elaborarea surfactantului i ca stoc celular reparatoriu de rezerv
celule bazale de rezerv pentru refacerea celulelor respiratorii
Glandele bronyice sunt situate 'n submucoas i peribronic. -u celule mucoase sau seroase, canal
colector, canal ciliat. =umenul glandular se desc&ide 'n lumenul bronic
Tesutul de sus(inere al broniilor este format din mai multe structuri ce au 'n principal rolul de a
menine permeabile broniile 'n timpul ventilaiei
(3
:
Cartila.ul "'mpreun cu esut fibros#
sub forma unui arc complet 'n tra&ee i broniile principale,
fragmente cartilaginoase 'n broniile lobare,
elemente fibro*cartilaginoase p%n la broniola supralobular.
Jroniolele lobulare, respiratorii i terminale sunt membranoase i nu au cartila..
Eibre elastice
o sunt bogat reprezentate i dispuse 'n reea, 'n cile respiratorii mari
o 'n broniile mici i broniole se gsesc fibre elastice i fibre musculare
0esutul con.unctiv se afl 'n continuitate 'n 'ntreg plm%nul trec%nd dintr*un segment 'n altul:
peribron&ovascular, 'n septele interlobulare, subpleural i la nivelul interstiiului "parenc&imatos#
din peretele alveolar. -cest lucru asigur trasmiterea unitar a micrii toracelui i pleurelor la
plm%n 'n toate momentele 'n timpul etapelor ventilatorii
(:(
.
5.2. Plmnii
Plmnii "drept i st%ng# se divid 'n: lobi, segmente, subsegmente, lobuli, acini. Lobii
pulmonari "3 'n dreapta, 2 'n st%nga#:
;
sunt delimitai prin scizuri realizate de reflecia pleurei viscerale,
au independen structural "au vascularizaie i inervaie proprie#, au independen
funcional i patologic sunt formai din segmente delimitate imperfect prin septe
con.unctive.
Lobulul pulmonar este format din acini pulmonari ce cuprind elementele din aval de
broniola terminal "broniole respiratorii, ducte alveolare, alveole pulmonare# nivel la care se
realizeaz sc&imburile gazoase "acinul K unitatea respiratorie anatomic i funcional terminal#.
Alveolele sunt formate din urmtoarele structuri
(3,(:3
:
Celule epiteliale aezate 'ntr*un singur strat "pneumocite tip 4 cu prelungiri i pneumocite
tip 44 rotunde cu incluzii de precursori de surfactant i multe enzime#
2embrana bazal
4nterstiiu alveolar cu substan fundamental: fibre elastice i de colagen, celule septale
"&istiocite, fibroblati, mastocite, celule migrate din s%nge#.
-lveolele conin 'n perete i macrofage alveolare care prin pseudopode trec 'n lumen i asigur
prin fagocitoz aprarea fa de germenii infecioi sau alte substane strine. /unt acoperite la interior
de un film lic&id de surfactant "comple de lipide i proteineL asigur plm%nului stabilitatea mecanic
i meninerea beanei alveolare datorit proprietilor tensioactive#
(3, 2:;
Capilarele sunt de tip continuu. Conin celulele endoteliale situate pe o membran bazal.
~Bariera aer-snge sau membrana alveolocapilar (MAC) reprezint zona de sc&imb
gazos i datorit grosimii ei mici permite trecerea cu uurin a O
2
din alveole 'n capilarele sanguine i
a CO
2
din capilare 'n alveole. Cuprinde ; straturi
(3, 2(9
:
Eilmul de surfactant "comple lipido ! proteic elaborat de pneumocitele tip 44 cu rol
tensioactiv, de 'mpiedicare a colabrii alveolelor#
1relungirile citoplasmatice ale pneumocitelor tip 4
2embrana bazal subepitelial
2embrana bazal subendotelial capilar
Celulele endoteliale
Vasculariza(ia sanghin a plm%nului cuprinde artere i vene ce fac parte din 2 sisteme
circulatorii:
Circula(ia func(ional sau Bmica circulaieC asigur funcia respiratorie a plm%nului. Cuprinde:
* ,entricolul drept M artera pulmonar -1 M ramificaiile acesteia M capilare pulmonare "fac
parte din 2-C# M venule pulmonare M vene pulmonare M atriul st%ng
Circula(ia nutritiv asigur parial nutriia plm%nului: artere bronice "ramuri din -O# M
capilare bronice M vene bronice M ,. cav superioar M atriul drept M ventricolul drept
Vasculariza(ia limfatic a plm%nului i a pleurelor este foarte bogat iar limfa este drenat 'n
ganglionii limfatici mediastinali i parietali ai toracelui
2:;
.
Inerva(ia plmnului se realizeaz prin pleurile pulmonare vegetative :
Eibre simpatice au efect vasomotor "regleaz fluul sanguin# i efect bron&odilatator
Eibrele vagale cuprind fibre eferente pentru muc&iul neted bronic "bron&oconstricie# i
glandele bronice "secreie mucoas# i fibre aferente ce vin de la mucoasa bronic i
alveole "rol 'n ventilaie#.
6. Func(iile plmnilor
1rincipala funcie a aparatului respirator este realizarea hematozei * asigurarea sc&imburilor
gazoase 'ntre aerul alveolar i s%nge, oigenarea s%ngelui arterial 'n funcie de necesitile metabolice.
-cestea se realizeaz prin conlucrarea funciilor de ventilaie, perfuzie i sc&imb gazos.
@
-lturi de funciile respiratorii, plm%nul prezint funcii nerespiratorii: funcia de depuraie
fizic a impuritilor din aerul inspirat "prin clearance mucociliar#, funcia de aprare imunitar "prin
imunglobuline i macrofagele alveolare#, funcie metabolic "sintez de surfactant, de substane
vasoactive, limfo>ine, aciune antiproteazic#, funcia de rezervor de s%nge i rol 'n micarea fluidelor,
funcie refle i rol 'n filtrarea embolusurilor i a leucocitelor circulante
(3
.
1. Func(ii respiratorii - a.,entilaiaL b.Circulaia c. /c&imburile gazoase
2. Func(ii nonrespiratorii
a. 3puraie
* Eizic ! Bclearance mucociliarC i tuse
* 4munitar ! rol 'n aprarea prin: clearance mucociliar i imunitate umoral "4g - secretorii# i
celular "limfocite i macrofage#
b. Euncia metabolic: sintez de surfactant, enzime "se opun degradrii esutului elastic din plm%n#
c. Rol 'n micarea fluidelor i de rezervor de s%nge
d. Euncia refle
e. Rol 'n filtrarea embolusurilor i a leucocitelor circulante
6. 1.Ventila(ia
Ventila(ia "ptrunderea aerului atmosferic bogat 'n O
2
i eliminarea aerului alveolar bogat 'n
CO
2
# este asigurat de aparatul toracopulmonar i cuprinde 2 procese ce se succed ritmic pe tot
parcursul vieii: inspiraia * proces activL epiraia * proces pasiv.
Inspira(ia
1lm%nul urmeaz ecursiile cutiei toracice datorit lamei de lic&id dintre foiele pleurale i a
Nvidului pleuralC "presiunea negativ pleural#
9;
. 1resiunea pleural negativ i inferioar presiunii
atmosferice se datoraz aspiraiei pe care plm%nul o eercit la nivelul spaiului pleural. =a o
eventual perforare a sacului pleural cu intrarea aerului 'n cavitatea pleural "pneumotorace# plm%nul
se colabeaz i nu mai poate urmri micrile cutiei toracice
(89
.
4nspiraia este un proces activ determinat de contracia activ a musculaturii respiratorii i de
modificrile de volum ale cutiei toracice "contribuie i elasticitatea peretelui toracic#. 4nspiraia "la
volumul curent# dureaz ( secund.
Muychii inspiratori
(3, 9;
<iafragmul
?;
muc&i striat cu contracii ritmice nesupuse voinei "nerv frenic#, nu obosete, este
foarte rezistent la toice "ultimul care 'i perturb activitatea la anestezice sau
curara#
coboar viscerele abdominale * crete diametrul longitudinal "2 cm deplasare
permite o inflaie de aproimativ ;::ml aer#, crete circumferina bazei toracelui
(:3
.
2uc&ii scaleni i in tercostali * cresc diametrul anteroposterior i transversal
2 uc&ii inspiratori accesori :
scaleni, micii pectorali * ridic coastele i cresc diametrul anteroposterior
sternocleidomastoidian * cresc diametrul anteroposterior i transversal
marele pectoral, dinatul mare, trapezul.
Dn inspiraie prin creterea volumului cutiei toracice, crete i volumul plm%nului i alveolele
se destind. 1resiunea alveolar scade i datorit diferenei de presiune fa de 1 atm. aerul va ptrunde
'n cile respiratorii p%n la alveole "p%n la egalizarea presiunii alveolare cu cea atmosferic#.
?
4mpulsurile nervoase ce determin permanent contracia activ a musculaturii respiratorii i 'n
principal a diafragmului, sunt consecina descrcrii ritmice a unor centri nervoi situai 'n substana
reticulat bulbo*pontin "centrii ritmicit(ii#
(:3
. C%nd sub aciunea musculaturii respiratorii cutia
toracic 'i crete volumul "inspiraie# aerul atmosferic ptrunde prin cile respiratorii p%n la nivelul
alveolelor pulmonare. C%nd centri respiratori ai ritmicitii se opresc atunci diafragmul se relaeaz i
rezult epiraia "proces pasiv#. Dn inspiraia forat "e. 'n efort sau 'n insuficiena respiratorie# intr 'n
aciune muc&ii inspiratori accesori ce contribuie la mrirea suplimentar a volumului cutiei toracice.
Expira(ia
3piraia se datoreaz retraciei pasive a plm%nului dup 'ncetarea contraciei musculare
"iniial prin elasticitatea cartilagiilor i ligamentelor, apoi prin retracia elastic a plm%nului#
9;
. Dn
epiraia forat, 'n efort i 'n anumite condiii patologice "obstrucii bronice#, epiraia devine activ,
'i crete durata i intr 'n aciune muc&ii respiratori accesori "'n principal muc&ii abdominali# ce
comprim abdomenul i 'mping diafragmul 'n sus. 3piraia dureaz 2 secunde. <urata unui ciclu
respirator dureaz 'n mod normal 3*+ sec.
Eizioterapia poate ameliora epirul dificil i prelungit din obstruciile bronice prin educarea i
dezvoltarea respiraiei abdominale.
Frecven(a respiratorie "ER#:
'n repaus K (2*2: respAmin "la nou nscut K +: resp.Amin, la 8*(: ani K 3: respAmin, la 2: ani K 2:
resp.Amin apoi scade#
'n efort K +:*@: respAmin
Erecvena i amplitudinea respiratorie variaz cu necesitile organismului 'n oigen O
2
i 'n
funcie de cantitatea de bioid de carbon CO
2
ce trebuie eliminat.
ER crescut "polipnee# se asociaz de respiraii superficiale i apare 'n variate condiii:
Eebr
Oipertiroidism
Oipoemia sau &ipercapnia de orice cauz
-cidoza metabolic "insuficiena renal, acidocetoza <), oc, anemii, &emoglobinopatii#
/cderea ER "bradipnee# se asociaz de creterea amplitudinii respiraiilor. ER scade 'n obstacolele de
la nivelul cilor respiratorii
9;, (:3
:
=aringite, pareze de corzi vocale
Corpi strini in&alai
/tenoze sau tumori de ci respiratoarii superioare,
-stmul bronic, J1OC
-pneea obstructiv 'n somn
((?
Tipurile respiratorii
-lveolele pulmonare nu sunt ventilate permanent 'n toate teritoriile la volumul curent de
asemenea,micrile respiratorii ale toracelui difer 'n funcie de v%rst, se, nivelul i tipul efortului,
prezena unor boli pulmonare sau digestive ce 'mpiedic ventilaia normal.
Dn funcie de participarea predominant a unor categorii de muc&i respiratori i de ventilaia
predominant a unor regiuni pulmonare se disting mai multe tipuri de respiraie
9;, (:2, 2(@
:
tipul respirator costal superior,
tipul respirator costal inferior,
tipul respirator abdominal.
Tipul de respira(ie costal superior
este specific la femei,
cutia toracic este ridicat de ctre coastele superioare, umeri i clavicule,
8
este mai puin performant datorit caracteristicilor zonelor superioare ale toracelui
"diametru mai mic anteroposterior coaste mai scurte# i a ptrunderii unei cantiti mai
mici de aer 'ntr*o inspiraie cu travaliu respirator crecut,
util c%nd eist patologie la nivelul bazelor pulmonare sau o afectare digestiv
2
,
Tipul de respira(ie costal inferior
este mai specific pentru brbai,
aerul este diri.at predominant 'n regiunile mi.locii i inferioare ale plm%nului,
asigur o cretere mai important a diametrelor cutiei toracice,
amplitudinea respiraiilor diminu cu v%rsta odat cu osificarea cartila.elor i scderea
mobilitii 'n articulaiile costosternale,
poate fi completat cu succes de respiraia abdominal,
Tipul de respira(ie abdominal
((9, (3:
este caracteristic brbailor,
aerul intr 'n mai mare cantitate 'n zonele pulmonare inferioare,
implic 'n inspir, 'n principal contracia diafragmului cu umflarea abdomenului iar 'n
epir muc&ii abdominali 'mping viscerele 'n sus i Ba.utC diafragmul 'n micrile sale
"acest tip de respiraie este recomandat prin educareAantrenament 'n afeciunile
obstructive cu retenie de aer pentru creterea activ a aerului epirat i combaterea
&iperinflaiei#
(39
,
prin cobor%rea diafragmului se mresc diametrul longitudinal i circumferina bazei
cutiei toracice "la o cobor%re de 2 cm, crete volumul inspirat cu ;:: ml ! volum
curent#,
Tipul de respira(ie complet este cel mai eficient tip de respiraie:
respiraia asociaz cele trei tipuri de respiraie descrise iar cutia toracic este mult
lrgit,
se asigur sc&imbul gazelor cu randament maim cu preluarea unei cantiti mari de O
2

i eliminarea CO
2
,
acest tip de respiraie poate fi educat 'n timp "devine foarte eficient 'n cazul sportivilor#.
6.2. Parametri func(iei ventilatorii
4nvestigarea ventilaiei pulmonare se face cu a.utorul spirometriei "msurarea volumelor
pulmonare mobilizabile i a debitelor pulmonare# i a pletismografiei "msurarea rezistenei cilor
aeriene, a elasticitii pulmonare, msurarea volumelor pulmonare nemobilizabile * ,R, CRE, C1$#.
Dn inspiraia normal, 'n plm%n ptrund aproimativ ;:: ml aer care ulterior este epirat M
B,olum curentC ,C. 1este acest volum curent o inspiraie maim introduce 'n plm%n 'nc
aproimativ (;::ml B,olumul inspirator de rezervC ,4R, iar printr*o epiraie maim dup un epir
normal se elimin din plm%n (::: ! (;:: ml aer B,olumul epirator de rezervC ,3R.
/uma acestora formeaz BCapacitatea vitalC C, K ,C 5,4R 5,3R. Capacitatea vital
'mpreun cu B,olumul rezidualC ,R "volumul de aproimativ (;:: ml care poate fi epulzat din
plm%ni doar dup desc&iderea toracelui# formeaz BCapacitatea pulmonar totalC C1$.
9
Eigura nr. (. ,olumele pulmonare
(:3, 2(@
6.2.1. Volume pulmonare mobilizabile
Capacitatea vital C, * volumul de aer ce se elimin din plm%ni printr * o epiraie maim ce
urmeaz unei inspiraii maimeL
Capacitatea vital forat C,E * volumul de aer ce se elimin din plm%ni printr * o epiraie
maim i forat ce urmeaz unei inspiraii maimeL
C, K C,E "la indivizii sntoi#L
C,E P: 'n emfizem, bron&opneumopatia cronic obstructiv "J1OC#. Dn epir se 'nc&id
prematur broniolele "cu apariia Bair trapingC i scderea fluului epirator# ce sunt 'ngustate
prin inflamaie i mucus i nu mai au recul elastic suficient pentru a rm%ne desc&ise. /cderea
C,E arat precoce obstrucia bronic.
Scderea volumelor pulmonare mobilizabile apare 'n variate condiii
29, 9;, (:3, 2(@
:
Joli pulmonare restrictive:
Rezecii pulmonare, pneumonie, edem pulmonar, atelectazie
-bcese, tumori, tuberculoz "$JC#, fibroze interstiiale difuze "E4<#
Joli obstructive avansate cu &iperinflaie ! J1OC, astm bronic
Joli etrapulmonare cu restricie:
1neumotorace "1$Q#, pleurezii
$orace rigid ! cifoz, cifoscolioz
1aralizii ale muc&ilor respiratori, depresia centrilor respiratori
Obezitate, sarcin.
6.2.2. Volume pulmonare nemobilizabile
Capacitatea rezidual func(ional CRE ! aerul pulmonar eistent 'n plm%ni la sf%ritul
epirului normal: CRE K ,3R 5 ,R
- <eterminare prin pletismografie, prin metoda diluiei Oe sau prin metoda splrii 6
2

9;, 2(@

- CRF 'n s. obstructive cronice "prin ,R#L CRE 'n 14< "rigiditii pulmonare# i 'n obezitate
Volumul rezidual ,R * vol. de aer din plm%ni eistent la sf%ritul epirului maim. ,aloarea
normal a ,R K ,R (::AC1$ K 2;*3;R "cu v%rsta#
- VR "&iperinflaie pulmonar# K patologic >3;R din C1$ "S aerul neoigenat# * /. obstructive
bronice "J1OC, astm bronic cronic#, forei muc&ilor respiratori, cifoscolioz
(??
- VR yi CRF * 'n 14< i edemul pulmonar de orice etiologie
(:
VC - Volumul curent
VIR - Volumul inspirator de rezerv
VER - Volumul expirator de rezerv
CV - Capacitatea vital
CRF - Capacitatea rezidual funcional
VR - Volumul rezidual
CPT - Capacitatea pulmonar total
Capacitatea pulmonar total C1$ K aerul eistent 'n plm%ni la sf%ritul unui inspir maim
2odificarea C1$ > sau T 2:R din valoarea de referin este patologic:
* CPT 'n emfizemul pulmonar "pe seama creterii ,R#
28
* CPT 'n fibroze difuze, edem pulmonar, rezecii, cifoscolioz, boli neuromusculare
(:2, (:3
6.2.3. Debite respiratorii
<ebitele respiratorii "sau fluuri# K ,olume 'n funcie de timp ! se determin prin spirografie.
1rin spirograma forat rezult o curb EluAvolum. ,aloarea debitelor respiratorii depinde de:
* presiunea de retracie elastic a plm%nului i de diametrul broniilor
Aspectul curbei Flux/Volum permite aprecierea disfunciei ventilatorii "normal curba e uor conve
'n poriunea epiratorie#
9;
.
Dn s. obstructive curba:
* -re debitul de v%rf * 1ea> 3piratorH EloU * 13E
* 1anta epiratorie concav cu fluL este deplasat la st%nga "S ,R i C1$#.
Dn s. restrictiv curba:
* 2eninere, S sau 13EL marcat a C, 5 C1$L curba deplasat la dreapta
Volumul expirator maxim n prima secund ",32/# sau E3,(R
9;, (:3
permite indirect
aprecierea rezistenei cilor aeriene. 1artea iniial a ,32/ depinde de efortul muscular i musculatura
toracic motiv pentru care acest debit scade t%rziu "'n legtur cu obstruciile bronice importante#.
<ezvoltarea musculaturii toracelui prin eerciiu fizic va ameliora ventilaia.
1entru diagnosticul precoce al obstruciilor bronice "/indromul Obstructiv <iscret <istal *
/O<<# este mai important aprecierea Vol. expirator maxim mediu ntre 25 yi 75 din C,E "E3E
2; ! ?;R din C,E# sau a debitelor maximale instantanee "apar pe spirogram#.
Debitele expiratorii maximale instantanee scad 'naintea ,32/*ului
32
:
<ebite 3piratorii 2a instantanee la ?;, ;: i 2;R din C, ! 23E ;:, 23E 2;, 23E ?; RC,
utile 'n diagnosticul precoce al /O<<, al stadiilor incipiente J1OC "mai ales la fumtori#.
Indicele Tiffneau sau N4ndicele de permeabilitate bronicC "E3,( AC,ER#
normal * ?;R la subiectul sntos t%nr,
'n s. obstructiv T ?:R * definete practic obstrucia din J1OC,
este normal sau peste 8:R 'n sindroamele restrictive.
((


Eig. nr. 3 Curba flu ! volum la subiecii
normali i 'n <,O
Eig. nr. 2. Curba flu ! volum 'n inspir i 'n epir, debite
instantanee, 13E "Vebster Online <ictionarH, Ueb page#
Eig. nr. +. a i b: a#. -spectul curbei flu ! volum 'n epir cu debitele instantanee maimale i b# 'n
sindroamele obstructive sau restrictive
Debitul expirator de vrf ~Peak Expiratory Flow - PEF
2surarea 13E este mult utilizat, 'n monitorizarea astmului bronic "la domiciliu cu a.utorul
mini 1ea> * floUmetrului tip Vrig&t# "fig . nr. ;#.
13E cu > 2:R fa de valoarea de referin este patologic.
13E prezint o variaie circadian "13E este mai mare dup amiaza * p.m.#. O variaie circadian
>(;R contribuie la diagnosticul astmului bronic "'n contet clinic#
32, ?8
Eig. nr. ;, a i b: a# <isfuncie ventilatorie mit sever, b# <,2 medie fr reversibilitate
(2
Eig. nr. @. 1ea>floUmteru i graficul 'n dinamic a 13E
"valori mai mici dimineaa, mai mari seara ! diferena K variabilitatea circadian#
Monitorizarea bolii cu ajutorul PEF
/e msoar cele mai mici 2 valori ale 13E "dimineaa i seara#, preApost bron&odilatatoare:
13E cel mai mare * 13E cel mai mic
Variabilitatea circadian a 13E K **************************************************** Q (::
13E cel mai mare
1entru un control bun al astmului sub tratament, variabilitatea circadian a 13E trebuie s fie
T(;R iar 13E W 8:R din valoarea prezis
?9
.
6.3. Disfunc(iile ventilatorii
Ventila(ia alveolar reprezint cantitatea de aer ce ventileaz alveolaAminut.
Hiperventila(ia K creterea cantitativ a volumului de aer mobiliat prin ventilaia alveolar sau
creterea ventilaiei alveolare ce duce la eliminarea CO
2
i P 1a CO
2
"a nu se confunda cu polipneea *
care este creterea ritmului ventilaiilorAmin i care la valori mari scade ventilaia alveolar#
32
. Cauzele
&iperventilaiei:
* Oipoemia "reducerea oigenrii s'ngelui arterial P1a O
2
#
* $raumatisme cerebrale, anietatea, crize de panic
Hipoventila(ia K scderea ventilaiei alveolare duce la S1a CO
2
i &ipercapnie. Cauzele
&ipoventilaiei:
* restriciile peretelui toracic ! torace rigid, cifotic, cifoscoliotic,
* alterarea controlului neurologic al ventilaiei,
* bolile obstructive ale cilor aeriene ! J1OC, astm bronic cronic sever.
Disfunc(iile ventila(iei pulmonare ce duc la modificrile ventilaie alveolare se eprim 'n funcie
de modificrile parametrilor ventilatori "volume, debite de pe epirograma forat#
9;,(:3
"Eig. nr. @#:
Disfunc(ia Ventilatorie Obstructiv (DVO) : J1OC, astm bronic, broniolite obstructive:
* ,32/L ,32/AC,EL C, * normal sau sczut
Disfunc(ia Ventilatorie Restrictiv (DVR) : fibroze interstiiale difuze "E4<#, restricii
toracopulmonare "cifoz, cifoscolioz#, paralizii ale muc&ilor respiratori, depresia centrilor
respiratori, emfizem, edem pulmonar, pneumotorace "1$Q#, pleurezii:
* P C,L P ,32/L ,32/AC,E normal
Disfunc(ia Ventilatorie Mixt (DVM) : $JC, sarcoidoz, broniectazii, J1OC 'n faza avansat:
* P C,L P ,32/L P ,32/AC,E
(3
Eig. nr. ?. <,O, <,R, <,2 XnetpageY
Eig nr 8. -spectul curbei flu*volum 'n condiii normale i 'n disfunciile ventilatorii "-$/* 7ildea
$R, Gevin 2cCart&H * 1ulmonarH function testing Cleveland Clinic#
8@
Gradul de severitate al disfunc(iilor ventilatorii "scderea parametrilor sub 8:R din prezis#:
8: ! @:R din prezis * disfuncie uoarL ;9 ! +:R din prezis * disfuncie medieL Z 39R din prezis *
disfuncie sever.
Dn cazul eistenei disfunciilor ventilatorii se va testa rspunsul bronhodilatator yi
reversibilitatea dup administrarea de medicaie bron&odilatatoare (teste bronhodilatatoare).
7. Reglarea respira(iei
Centrii respiratori
(.Centrii respiratori bulbopontini sunt dotai cu automatism intrinsec "dar sunt influenai i de
procese metabolice, reflee, de proprietile c&imice ale s%ngelui sau scoara cerebral#
(3, 9;, (:3, (2:
Eferen(e: spre 6 facial "narine#, 6. recurent "laringe#, 6. vag "bronii *constricie#; spre centrii
medulari M nervi spinali M muc&ii respiratori.
(+
Aferen(e: se conecteaz cu toate suprafeele senzitive ale corpului: tegumente "la rece * se in&ib
respiraia#, muc&i, articulaii, receptori visceraliL cu zonele refleogene alveolare i bronii "c&emo,
presoceptori#L cu receptorii carotidieni i aortici "c&emo i presoceptori#. C&emoceptorii rspund la
variaiile mari ale 1a O
2
"&ipoie# i la creteri mici ale CO
2
"&ipercapnie#.
2. Centrii corticali voluntari permit adaptarea pe scurt perioad a respiraiei 'n funcie de unele
situaii: atmosfera viciat, &iperventilaie 'nainte de efort sau stress, vorbit sau c'ntat.
3.Centrii medulari "somatici sau vegetativi# reprezint efectorii informaiilor corticale i subcorticale !
trimit impulsuri muc&ilor respiratori i muc&ilor i glandelor bronice
(2:
.
Influen(e intercentrale: centrul vomei * in&ib respiraiaL centrul deglutiiei * in&ib respiraiaL
&ipotalamusul i sistemul limbic * integreaz respiraia la reacii complee de adaptare
(2:
"termogeneza
crete ritmul respirator, termoliza 'l scade#. Euria, plcerea cresc ritmul respirator iar groaza i atenia
'ncordat opresc respiraia. /coara cerebral intervine 'n reglarea voluntar a respiraiei cu
posibilitatea opririi voluntare a respiraiei c&iar ;*@ min.
Stimularea centrilor respiratori
9;, (2:
Umoral direct
o variaii mici "creterea# ale CO
2
i O5 la nivel de =CR
ventilaia sub CO
2
se desfoar cu senzaia subiectiv de dispnee
stimularea intervine p%n la o conc. de 9R a CO
2
'n aerul inspirat apoi activitatea
centrilor respiratori scade progresiv pentru ca la 33R s apar narcoza
o la valori mari a 1 O
2
o adrenalina 'n doze mici activeaz centri respiratori sensibilizai specific de CO
2
o temperatura stimuleaz centri respiratori "cu ( grad duce la cu (:= a debitului ventilator#
o Ca sensibilitatea centrilor respiratori p%n la oprirea respiraiei la sf%ritul inspiraiei
Umoral prin chemoceptorii: &ipoia are efect stimulator, &ipercapneea i O5 efecte minor.
Reflexele nervoase
(. )ona alveolar: refle Oering * Jreuer * distensia alveolelor determin la sf%ritul
inspiraiei epiraia i invers colabarea 'n epiraie determin inspiraia "refle
derulat prin 6.vag Q#
2. )ona sinocarotidian i aortic * presoceptori ce rspund la variaiile $- " $-
rrirea respiraiei, $- determin accelerarea respiraiei#
3. 2ucoasa subglotic: stimularea mucoasei M accelerarea respiraiei
+. =aringele, tegumentul i mucoasele i faa M in&ibiia centrilor respiratori
;. /timularea proprioceptorilor musculari i eteroceptorilor din tegument
stimuleaz respiraia.
8. Perfuzia pulmonar
1lm%nul primete o perfuzie egal cu debitul cardiac prin artera pulmonar M <ebit de repaos
K @ lAmin. Dn efort debitul de perfuzie pulmonar crete foarte mult "M +: lAmin#. Dn repaus (A(: din
capilare sunt desc&ise restul colabate. 1resiunile din patul vascular pulmonar sunt sczute prin
distensibilitate mare i rezistene sczute
(3, 32
1-1ulmonar 1 ,enoas 1ulmonar 1 Capilarul 1ulmonar
1-1 sistolic (8*3:mmOg
@mmOg Vedge pressure K 8mmOg
1-1 medie (3*(8mmOg
(;
1-1 diast (?*(2mmOg
Eig. nr. 9. ,aloarea presiunilor 'n vasele pulmonare
32
4nvestigarea perfuziei este util 'n numeroase boli pulmonare sau cardiace:
boli cu impact pe vase pulmonare "J1OC, E4<, eereze, distrucii etinse *$JC,
supuraii#,
'n afectrile directe ale vaselor pulmonare "embolia pulmonar, malformaii
vasculare#,
aprecierea rsunetului cardiovascular al bolii pulmonareM afectarea inimii drepte
"Cord pulmonar#.
-precierea funciei cardiace i a perfuziei pulmonare
9;, (:3, 2(@
:
2etode non*invazve: Rgr, R26, C$ cu contrast, 13$*C$, 3C7, 3c&o, t. de efort cardiorespirator,
2etode invazive : angiografia coronarian, C$ angiografie, scintigrafia de perfuzie,
9. Schimburile gazoase
/c&imburile gazoase cuprind transferul gazelor "O
2
i CO
2
# prin membrana alveolo*capilar
"2-C# pe baza legilor difuziunii, din zone cu presiune mare la zone cu presiune mic.
Eig. nr. (:. $ransferul gazelor prin membrane alveolocapilar
9.1. Difuziunea gazelor
<ifuziunea gazelor din alveole spre capilarul sanguin i din capilarul sanguin spre alveole:
este pasiv 'ntre spaiul alveolar i 2-C i din 2-C spre plasm i peretele eritrocitului,
este o combinare c&imic a O
2
i CO
2
cu Ob i eliberarea CO
2

9;
2surarea capacitii de difuziune a gazelor se efectueaz prin determinarea NEactorului de
transfer al COC * $=CO * $ransfer =ung Carbon Oid sau <=CO * <iffusion =ung CO .
O serie de factori interfereaz cu sc&imburile gazoase i pot s determine insuficien
respiratorie cu &ipoie i mai rar &ipercapnie " CO
2
difuzeaz mai rapid#.
Factori ce scad difuzia prin MAC
(3, 32, (:3
:
S 7rosimii 2-C :
! 'ngroarea peretelui alveolar iAsau capilar "cu celule, fibre de colagen, edem#,
! edem, eudat, celule, esut fibros sau microemboli capilari 'n pereii alveolari.
/uprafaei 2-C:
anatomic a nr. alveolelor * rezecii pulmonare, emfizem,
(@
nr. de alveole funcionale prin obstrucia broniolelor "J1OC, astm bronic, atelectazii#,
nr. de capilare funcionale "edem pulmonar, emfizem, trombembolism arterial, azbestoz#,
distensibilitii patului capilar 'n fibroze interstiiale difuze.
,olumului sanguin pulmonar:
normal: volumul sanguin pulmonar 'n ortostatism, postprandial, 'n ,11C,
patologic: 'n trombembolism pulmonar.
$impul de contact prin patului vascular "edem pulmonar, fibroze difuze, necroze# viteza de
transport 'n patul restant difuziunea "important pentru O
2
cci CO
2
difuzeaz repede#.
capacitii de difuziune a gazului prin &ematii i a combinrii cu Ob : anemii, &emoglobinopatii.
9.2. Gazele sanguine yi echilibrul acido - bazic
Presiunea par(ial a gazului K presiunea cu care contribuie gazele 'ntr*o mitur de gaze
(3, 9;, 2(@
.
O
2
1a O
2
* 1resiunea parial a O
2
'n s%ngele arterial "dup sc&imburile gazoase#K presiunea
parial din s%ngele arterial al venelor pulmonare ce se 'ntorc la inim, din -o i ramurile
sale# K 9; mmOg 5A* ; la adultul t%nr "8: ! (::mmOg#,
1 O
2
'n gazul inspirat K (;: mmOg "valoarea mare se eplic prin eistena spaiului mort
fiziologic unde nu se produc sc&imburi#,
1- O
2
* 1resiunea parial a O
2
la nivelul alveolei K (:: mmOg,
1 venoas a O
2
"presiunea parial a O
2
din s%ngele venos al arterei pulmonare, 'nainte de
sc&imburile gazoase# K +: mmOg "3? ! +3 mmOg#.
O
2
difuzeaz de la presiunea mare din alveole la cea mic din s%ngele venos capilar de la 1 -lv
O
2
K (:: mmOg la 1v O
2
K +: mmOg. -stfel se realizeaz BarterializareaC s%ngelui venos ce pleac de
la plm%ni prin venele pulmonare i a.unge 'n inima st%ng.
CO2
1a CO
2
* 1resiunea parial a CO
2
'n s%ngele arterial "dup sc&imb# K +: mmOg,
1 venoas a CO
2
"din s%ngele de tip venos al -1 'nainte de sc&imburi# K +@ mmOg.
CO
2
are o difuzibilitate mai rapid dec%t a O
2
i trece de la presiunea mare +@ mmOg din s%ngele
venos la cea mai mic din aerul alveolar "unde se elimin# i rm%ne la nivelul s%ngelui arterial al
venelor pulmonare o 1a CO
2
de +: mmOg.
Modificarea gazelor sanguine
* Hipoxia Koigenrii tisulareL hipoxemia Koigenrii s%ngelui arterial "1a O
2
#
* Oipoemia duce la &ipoie tisular dar aceasta poate avea i alte cauze "CO, cianuri, oc#
Oipoemia arterial 1a O
2
T@: mmOg K insuficien(a respiratorie de cauz pulmonar
! Oipercapnie - creterea 1aCO2
! -noia ! oprirea oigenrii tisulare ! duce la moartea tisular
! Cianoza esuturilor apare prin Ob reduse ! deoigenate "arat foamea de O
2
a esuturilor#
Pulsoximetria este investigaia noninvaziv ce poate da o apreciere transferului gazos i transportului
O
2
"evideniaz saturaia 'n O
2
! /a O
2
i permite monitorizarea oigenrii &emoglobinei unui pacient#.
Gazometria "-strup# este investigaia ce permite evidenierea strii presiunilor pariale ale gazelor i a
ec&ilibrului acidobazic din s%nge
23, 32, ++
.
* Ph s%nge arterial * ?,38 * ?,+2, Ph 'n s%ngele venos K ?,3;*?,39
* Pa CO
2
K +:mmOg, Pv CO
2
K +@mmOg
* Pa O
2
K (:: mmOg, Pv O
2
K +:mmOg
(?
* Sa K 9;*9?R i Sv K ?:R 'n s%ngele venos amestecat
* Bicarbonat std. K 22*28 m3[AlL Bicarbonat total K 2(*3: m3[AlL EB "eces de baze# 5A* 2 m3[Al
Eig. nr. ((. 1ulsoimetre
Modificrile echilibrului acidobazic
32, (:3, 2(@
val. patologice: scderea 1& T ?,3; ! acidoz; creterea 1& W?,+; alcaloz.
/trile de acidoz sau alcaloz sunt determinate de boli respiratorii sau metabolice. Organismul
se adapteaz la aceste condiii prin mecanisme de compensare pentru restabilirea &omeostaziei.
10. Func(iile nerespiratorii ale plmnului
10.1. Depura(ia
a). Depura(ia fizic - mecanic
<epuraia fizic se produce prin tuse i Bclearance mucociliarC:
particulele W; dar mai ales W(;\ se depun 'n cile respiratorii superioare "CR/#,
particulele T (*3 \ a.ung 'n alveole,
particulele de (*(: \ se depun pe mucusul broniilor i broniolelor.
Eenomenul de Bclearance mucociliarC asigur deplasarea mucusului cu particulele nedorite 'n
sus spre CR/ iar la nivelul zonelor refleogene se va declana tusea cu eliminarea 'n eterior a
mucusului "epectoraie#. <epuraia este sczut la fumtori datorit 'nlocuirii epiteliului cilindic cu
cel pavimentos i reducerea cililor celulari, fapt ce favorizeaz infeciile respiratorii
((, 29, @(, (:3
.
b). Depura(ia imunologic
32
/e efectueaz prin aciunea imunglobulinelor 4g i prin fagocitoz. IgA secretorii de la
nivelul mucoasei bronice au rol 'n aglutinare, 'mpiedicarea depunerii pe mucoas, in&ib
multiplicarea germenilor "bacterii, virusuri#, neutralizarea toicelor cu facilitarea aciunii de fagocitoz
a leucocitelor, macrofage 2f i polimorfonucleare 126. IgG se gsesc 'n lic&idul de lava.
bron&oalveolar "J-=#, provin prin sintez de ctre limfocitele din aparatul respirator sau vin din
s%nge. 4g3 a.ut puin 'n aprare, au mai ales un rol negativ, cresc la unele persoane cu diatez atopic
i pot declana reacii alergice imediate anafilactice "e. criza de astm bronic).
Infec(ia bronhopulmonar poate interveni 'n caz de
32, (:3
:
invazie microbian masiv
insuficiena mi.loacelor de aprare:
]alterarea Nclearance * lui mucociliarC ! fumtori, bronit cronic, &ipoie, gaze toice, com,
anestezie, pareze respiratorii, mucoviscidoz, broniectazii
]depresie fagocitar a 2f: tabagism, alcoolism, &ipotermie, infecie O4,
]depresie imunitar * &ipogamaglobulinemie, tratament cu imunosupresoare, transplante,
infecie O4,, &emopatii maligne, diabet za&arat, insuficiena renal cronic
(8
c). Depura(ia metabolic se realizeaz prin sinteza de antiproteaze, antioidani "se opun proteazelor
eliberate 'n eces din leucocite 'n inflamaiile cronice i prin aceasta 'mpiedic distrucia
parenc&imului pulmonar#.
Capitolul II. Examenul clinic n afec(iunile respiratorii
1. Elemente de etiopatogenez yi clasificare a afec(iunilor respiratorii
Jolile respiratorii se pot clasifica dup diferite criterii.
Clasificare dup componentele anatomice principal afectate
1. Bolile cilor respiratorii superioare
Rinite, adenoidite
/inuzite
-migdalite, faringite
=aringite, disfuncie de corzi vocale
$umori benigne i maligne
Compresii tra&eale, stenoze
/indromul de apnee 'n somn de tip obstructiv, periferic
2. Bolile cilor respiratorii inferioare yi ale parenchimului pulmonar
Jronite acute, cronice
-stmul bronic
1neumonii
/upuraii bron&opulmonare
$uberculoz
Jroniectazii
-lveolite fibrozante i fibroze interstiiale difuzeL pneumoconioze "silicoz,
azbestoz#
$umori bron&opulmonare
3. Patologia pleural
Colecii pleurale lic&idiene ! pleurezii
1neumotorace
Oemotorace
C&ilotorace
Dngrori pleurale
$umori pleurale
4. Patologia mediastinal
$umori ale organelor din mediastin "timus, tra&ee, esofag, structuri nervoase#
/arcoame, limfoame, adenopatii benigne i maligne
C&iste embrionare
5. Patologia coloanei vertebrale cu rsunet respirator
/pondiloz,spondilit an>ilopeietic
Cifoz, cifoscolioz
(9
Clasificare dup etiologie yi mecanismul de producere
Cauzele i mecanismele prin care se produc afeciunile aparatului respirator sunt complee i
nu 'ntotdeauna complet elucidate. 1rincipalele condiii etiopatogenetice sunt:
Infec(ioase "virale, bacteriene, parazitare, fungice#:
- -migdalita acut sau cronic, angina "faringita# acut sau cronic, sinuzite, adenoidite
- $ra&eobronite
- 1neumonii i bron&opneumonii comunitare "infecia dob%ndit din comunitate# sau nosocomiale
"infecia se produce dup +8 & de la admisia pacientului 'ntr*un mediu spitalicesc#
- /upuraii bron&opulmonare, suprainfecii ale broniectaziilor "dilataiilor bronice#
- $JC laringian, bronic, pulmonar, pleural "pleurezii serofibrinoase sau empieme#
- 1leurezii infecioase nespecifice
- 3acerbri infecioase ale astmului bronic sau J1OC "bronita cronic acutizat infecios#
Alergice
* Rinite alergice
* -stm bronic etrinsec alergic
* 1neumonii alergice cu eozinofile "parazitoze, post*medicamentos, boli autoimune etc.#
Tumori mediastinale, bron&opulmonare, pleurale
Afec(iuni obstructive bronhopulmonare cronice (inflamatorii):
* -stmul bronicL J1OC "cuprinde bronita cronic i emfizemul obstructiv#
* Jroniectaziile
* Jroniolita obliterant
* /arcoidoza
Pneumopatii intersti(iale difuze yi fibroze pulmonare
* Colagenoze "sclerodermie, lupus eritematos diseminat =3/, poliartrita reumatoid 1R#, vasculite
* 1neumoconioze ! afeciuni determinate de epunerea la pulberi minerale "silicoza, azbestoza#
* /arcoidoz "limfogranulomatoza benign#
* 1neumopatii de sensibilizare la particule organice: cereale * Bplm%nul de fermierC, droguri, etc.
* Eibroze posttuberculoase
Traumatisme toracice
Afec(iuni ereditare sau congenitale
* Oipoplazii "insuficienta dezvoltare a unor structuri bron&opulmonare sau vasculare#
* C&iste embrionare, sec&estraia pulmonar, anomalii vasculare
Patologie pleural :
* $ransudate ! colecii pleurale cu coninut sczut de proteine rezultate prin creterea presiunii
&idrostatice i transudare pleural "insuficiena cardiac# sau prin scderea presiunii oncotice a plasmei
"sindromul nefrotic, ciroza &epatic, &ipoalbuminemie#
* 3udate ! colecii pleurale cu coninut ridicat de proteine peste 3g R "inflamatorii, tumorale#
* Oemotorace ! colecii pleurale ce conin s%nge ! frecvent posttraumatice
* C&ilotorace "lic&id albicios# 'n obstrucia limfaticelor mediastinale "tumoral sau limfangiomatoz#
* Dngrori i calcifieri pleurale "pa&ipleurite#
* $umori pleurale primitive "mezotelioame# i secundare "metastaze pleurale de la alte tumori#
Patologia mediastinal
- $umori ale organelor din mediastin "timus, tra&ee, esofag, structuri nervoase#
- /arcoame, limfoame, adenopatii benigne i maligne
- C&iste embrionare, anevrisme vasculare, megaesofag
2:
2. Simptome yi semne frecvent ntlnite n afec(iunile respiratorii
/erviciile de fizioterapie i reabilitare respiratorie se adreseaz unor pacieni cu boli respiratorii
diverse "cum sunt cele de mai sus# acute dar mai ales cronice severe.
Cunoaterea simptomelor afeciunilor respiratorii este important pentru stabilirea indicaiilor
tratamentului fizioterapic dar i a nivelului de compleitate i dificultate al procedurilor. $otodat este
important cunoaterea urgen(elor respiratorii pentru observarea apariiei unor simptome 'n timpul
procedurilor. 3videnierea unor simptome necunoscute p%n 'n acel moment sau modificarea celor
cunoscute necesit investiga(ii de specialitate pentru etiologie i pentru precizarea indicaiilor
Acontraindicaiilor fizioterapiei i tratament adecvat.
<epistarea simptomelor se realizeaz prin anamnez i eamen clinic obiectiv. Cele mai
frecvente simptome respiratorii sau generale "generate de afectarea respiratorie# sunt:
$usea i epectoraia,
Oemoptizia,
<ispneea,
Respiraiile patologice "U&eezing, polipnee, bradipnee, apnee#,
<urerea toracic,
<isfonia,
Cianoza,
-spectul patologic al toracelui, tegumentelor, faciesul,
/tatusul nutriional.
/imptomele pot aparine diferitelor organe "plm%ni, cord, mediastin, pleure, nervi# sau pot fi
generale.
2.1. Tusea
$usea este un act refle, o epiraie violent cu rol de aprare prin eliminarea unor
secreiiAcorpi strini din arborele bronic.$usea apare prin ecitaii ale receptorilor tusigeni din cile
respiratorii superioare "CR/# sau inferioare "CR4#, pleure, viscere abdominale datorate unor inflamaii,
secreii, corpi strini, substane c&imice in&alate, tumori. $usea rezistent la tratamentul obinuit
reclam investigaii clinice, OR=, radiografie toracic, spirometrie i bron&oscopie la marii fumtori.
Caracterul tusei
32, (:3, (+;
$usea uscat, iritativ este inutil i combaterea ei cu antitusive este benefic. -pare 'n:
Jronita acut 'n fazele iniiale mai ales cea viral sau prin iritaii, astm bronic
1leurezie
-spirare de corp strin
=a debutul tuberculozei "$JC#L 'n tumorile benigne sau maligne
4nsuficiena cardiac
4atrogen 'n 33R din cei ce iau Nin&ibitori de angiotensin*convertazC
(+;
$usea cu epectoraie este util pentru curirea cilor aeriene de secreii
Dn perioada de stare a bronitelor acute, J1OC, astm bronic
$JC, broniectazii, supuraii pulmonare
1neumonii, tuse convulsiv
$umori
$usea cu disfonie este caracteristic afeciunilor laringiene * necesit eamen OR=.
2(
2.2.Expectora(ia (sputa)
3pectoraia cuprinde secreiile glandelor bronice, corpurile strine a.unse 'n bronii, secreiile
nazale, faringo*laringiene, saliv.
Aspectul macroscopic al sputei
32, (:3, (+;
* spute seroase, roz, spumoase acompaniate de dispnee i cianoz * edemul pulmonar
acut cardiac,
* spute mucoase, albe * glbui * la fumtori , bronitici, 'n astmul bronic,
* spute &emoptoice * $JC, tumori, broniectazii,
* sputa ruginie * infarctul pulmonar, corpi strini aspirai, bronite acuteAcronice,
pneumoconioze, stenoza mitral, staza pulmonar,
* spute muco*purulente galben * verzui * bronite, $JC cavitar, supuraii, broniectazii.
/puta poate fi obiectul a diferite eaminri: e. citologic "celule tumorale#, e. bacteriologic. Dn
cazuri grave i la imunodeprimai este util bron&oscopia i prelevarea secreiilor profunde
(:3, (+;
prin:
* aspiratul tra&eo*bronic prote.at,
* lava.ul bron&o*alveolar "=J-#,
* aspiratul sondei 4O$ sau al canulei de tra&eostomie.
3videnierea bacilului Goc& "JG# 'n sput ec&ivaleaz cu confirmarea $J pulmonare.
32, (:2, (:+
2.3. Hemoptizia
Oemoptizia este eliminarea pe gur sau nas a s%ngelui provenit din plm%n sau cile respiratorii
inclusiv din laringe. /%ngele este proaspt, aerat, rou strlucitor eliminat de obicei dup tuse.
Reprezint o urgen ce necesit msuri terapeutice i internare 'n spital pentru investigaii i
observare. -pariia &emoptiziei contraindic procedurile de fizioterapie respiratorie sau generale
2, 9, (:+
.
Oemoptizia de cauz bron&opulmonar apare 'n principal 'n urmtoarele afeciuni:
Jronite virale, bacteriene, fungice, parazitare acute sau cronice
Jroniectazii
Corpi strini aspirai i inclavai 'n bronii
$J pulmonar
(:2
$umori benigne sau maligne bron&opulmonare
$raumatisme toracice "desc&ise sau 'nc&ise ! contuzii, rupturi#
/upuraii pulmonare
1neumonii virale, bacteriene, fungice, acute sau cronice
C&istul &idatic rupt
Diagnosticul diferen(ial al hemoptiziei
32, (:3, (:2, (+;

(. /%ngerrile din CR/ "cavitate bucal, cavitate nazal * necesit eamen OR=#:
* 3pistais, gingivoragii, amigdalite ulcerative, $I
* ,enectazii ale limbii, ulceraii, $I ale limbii,litiaz sau $I ale glandelor salivare
* 4nflamaii, $I i $JC laringelui
2. Joli ale aparatului cardiovascular "investigaii utile: $-, puls, 3G7, ecocardiografie, tomografia
computerizat * $C, rezonana magnetic nuclear * R26#
1rincipalele cauze cardiovasculare ale &emoptiziei:
* Crize de O$-
* /tenoza mitral
* $rombembolismul cu infarct pulmonar "de la nivelul unei tromboflebite profunde a membrelor
inferioare sau din abdomen, mic bazin, trombi intraatriali#
(++
22
* ,enectazii pulmonare, anevrisme rupte, &emangioame
3. Oematemeza din bolile aparatului digestiv "e. clinic, gastroscopie, ec&ografia i $C abdominal#
* Ruptura varicelor esofagiene la bolnavii cu ciroz &epatic
* Ilcerul gastro*duodenal
* 7astrite cronice i acute postmedicamentoase "mai ales dup antiinflamatoare la v%rstnici#
* $I benigneAmaligne eso*gastrice
/%ngele 'n &ematemez este:
* 'nc&is la culoare, 'nc&egatL conine mucus i resturi de alimente
* are un 1& acidL este eliminat prin vrstur fr efort de tuseL se asociaz cu melena
+. /indroame &emoragipare: coagulopatii, vasopatii, trombopatii
;. /epticemii, endocardita bacterian
2.4. Dispneea
<ispneea este senzaie de respiraie dificil obiectiv perceptat prin:
* $ulburri de frecven "polipnee, bradipnee#, amplitudine "superficial#, tulburri de ritm resp.,
* V&eezing "respiraie uiertoare#,
* 2obilizarea musculaturii respiratorii accesorii "ortopnee, poziii antidispneice, contracia
muc&ilor accesori Ncoarda m. sternoleidomastoidianC, contractarea m. abdominale 'n epir#.
<ispneea se produce prin factori ce acioneaz direct sau indirect pe centrii respiratori
(+;, (:3
:
* Oipoemie, &ipercapnee, acidemie,
* $oice "uree, aceton, toine microbiene#,
* /trile emoionale sau efortul fizic.
<ispneea este o urgen, trebuie observat i combtut. -pariia dispneei 'n timpul procedurilor de
fizioterapie necesit 'ntreruperea manoperelor
+9, ;9
. 3amenul clinic va fi prima investigaie la apariia
dispneei i de regul este sugestiv pentru afeciuni ale aparatului respirator sau cardiovascular sau alte
aparate.
3plorrile paraclinice utile pentru aflarea etiologiei dispneei sunt:
* Radiografia toracic 5 e. pneumologic
* 3G7, ecocardiografia 5 e. cardiologic
* 3plorri funcionale respiratorii
* 1ulsoimetrie, gazometrie "'n dispneea sever cu insuficien respiratorie#
* Jron&oscopie 'n suspiciunea de corp strin aspirat sau tumori
* Radiografii osoase
* 3c&ocardiografie
Cauze respiratorii ale dispneei
(:3, (:+
(. $ulburri ale ventilaiei:
* Joli obstructive "astm bronic, J1CO#
* /tenoze de CR/ sau CR4
* Joli ce 'mpiedic distensia plm%nilor: fibrozele pulmonare, staza cardiac, pa&ipleuritele
* -feciuni ce 'mpiedic distensia toracelui sau a diafragmului:
o 1leurezii, 1$Q, 'ngrori pleurale
o Cifoscolioza "'mpiedic ecursia adecvat 'n ventilaie a cutiei toracice#
o $raumatisme toracice "'mpiedic ecursia adecvat 'n ventilaie a cutiei toracice#
o Obezitatea, sarcina "'mpiedic o ecursie adecvat a diafragmului#
?3, 9(
* Joli neuro*musculare * poliomielita, paralizii, miastenie, intoicaia cu curara, miozite
2. Condiii ce cresc ritmul respirator
23
* Oipoemia * pneumonii, $JC, edem pulmonar prin staz cardiac sau edemul lezional, tumori
etinse, embolia pulmonar, fibroze pulmonare, eereze pulmonare
93, 9?
* -cidocetoza diabetic, ocul
* -nemiile severe
* 4nsuficiena cardiac cu staz pulmonar
* 3fortul eagerat
3. Oiperventilaie 'n tulburri psi&ice: neuroze, depresie, anietate
Alte cauze ale dispneei
32, (:3, (+;
-feciuni cardiovasculare "cardiopatie isc&emic, cardiomiopatie, valvulopatii, pericardite#
* 4nsuficien ventricular st%ng "4,/#M edem pulmonar acut cu staz "Nastm cardiacC#
* 4nsuficiena cardiac congestiv global "4CC#
* 4nfarctul miocardic acut "42-# cu insuficien cardiac acut
* $ulburare de ritm cu frecven rapid "fibrilaie, flutter#
1rin durere: abdominal "intervenii c&irurgicale, traumatisme, tumori, peritonite#, osteo*articular
"fracturi costale, spondilita an>ilopoietic, cifoz, spondiloz dorsal#
Cauze metabolice "acidoze#: diabet za&arat, &ipercapnie
-feciuni neurologice "accident vascular cerebral#, psi&iatrice "atac de panic, anietate#
-daptare la anumite condiii: "anemii, oc, septicemii#.
Frecven(a apari(iei yi condi(iile de apari(ie ale dispneei
32, (:3, (+;
<ispnee intermitent:
* Criza de panic
* <ispneea 'n crize dup epunerea la alergeni sau nocturne * astm bronic
* <ispnee la efort * J1OC, insuficien cardiac
* <ispnee aprut imediat dup efort * formele de astm indus de efort
* <ispneea la efort i crize nocturne * insuficiena cardiac st%ng, stenoza mitral
* <ispneea cu ocazia unor infecii * acutizrile J1CO, bron&opneumonii
9?
* $rombembolism pulmonar
<ispnee permanent
-stmul sever cronic i J1OC avansat st. 444 ! 4,, emfizemul pulmonar avansat
Eibrozele interstiiale difuze
$umorile pulmonare etinse
-R</ i toate cauzele insuficienei respiratorii cronice manifeste
93
Dup ritmul respira(iilor
<ispneea cu polipnee ">2: resp.Amin#. /e asociaz cu respiraii superficiale
22+
.
3fort fizic intens, stress, febr, &ipertiroidism
-nemii, strile post&emoragice
4ntoicaiile cu CO sau droguri
$ulburrile sc&imbului gazos:
1neumonii, $JC miliar
3demul pulmonar cardiogen sau lezional
$rombembolismul pulmonar, fibrozele etinse
1leurezii i pneumotorace
<ispneea cu bradipnee "asociaz creterea amplitudinii respiraiilor#. /e datoreaz unor obstacole la
nivelul CR/ sau CR4
(+;
:
Compresii sau stenoze la nivelul CR/ sau CR4
((?
, laringite, corpi strini in&alai
$umori laringiene sau bron&opulmonare
2+
-stm bronic, J1OC
(28
Scala dispneei "2odified 2edical Researc& Council "22RC# N<Hspnea /caleC "7O=< 2:(3#
?9

22RC este mult utilizat 'n diagnosticul disfunciilor respiratorii i a prognosticului afeciunii
respiratorii. 3ste un parametru al indicelui compozit * 4ndicele JO<3 "alturi de ,32/ * E3,(, testul
de mers de @ minute, indicele de mas corporeal# absolut obligatoriu 'nainte de 'nceperea oricrui
program de reabilitare respiratorie:
:. <ispnee la eforturi susinute
(. <ispnee la mers 'n pas alert pe teren plat sau la urcatul unei pante uoare
2. <ispneea determin subiectul s mearg mai 'ncet dec%t persoanele de aceiai v%rst "pe teren plat# sau 'l oblig s se
opreasc i s se odi&neasc 'n timpul mersului 'n ritmul propriu
3. <ispneea determin subiectul s se opreasc dup c%teva minute de mers pe teren plat
+. <ispneea 'mpiedic s ias din cas, apare la eforturi casnice minime "e: la 'mbrcat#
Ortopnee - dificultatea de a respira 'n decubit care oblig bolnavul s ram%n 'n ortostatism
sau ez%nd. Ortopnea este un simptom al insuficienei respiratorii i este bine eprimat la pacienii cu
criz de astm bronic, eacerbarea J1OC sau la cei cu insuficien cardiac i staz pulmonar.
2.5. Durerea toracic
<urerea este un simptom foarte neplcut dar cu importan 'n cadrul instinctului de aprare i
rol de alarm. <urerea are o component subiectiv diferit de la om la om "depinde de intensitate,
localizare, durat i asocierea cu alte simptome, pragul personal de durere, dispoziia persoanei# iar
aprecierea ei obiectiv este dificil
(+;
. Cauzele durerii sunt de regul obiective i sugereaz eistena
unei leziuni tisulare. <urerea de tip acut eprim afeciuni severe ce pot pune c&iar 'n pericol viaa:
pneumotorace, embolia pulmonar, infarctul miocardic, etc. motiv pentru care durerea va fi luat
totdeauna 'n considerare, se vor face investigaii pentru aflarea cauzei i va fi tratat corespunztor.
<urerea intens produce efecte somatice i vegetative grave: stare de oc, lein, panic, reflee vagale
! vrsturi, bradicardie, &ipotensiune
32, ((;, (+;
.
1rezena durerii de orice fel va contraindica 'nceperea recuperrii respiratorii, mai ales a
eerciiului fizic. -pariia durerii 'n timpul eerciiilor de fizioterapie sau a eerciiilor fizice va
impune oprirea acestora i cutarea cauzelor durerii
22
.
<urerea toracic rezult datorit iritaiei prin stimuli mecanici, termici, c&imici "inflamaie# a
receptorilor toraco*pulmonari din: pleur, mucoasa tra&eo*bronic, inim, esofag, piele, aparat
osteoarticular i musculatur. <urerea perceput la nivel toracic apare 'n afeciunile organelor din cutia
toracic dar i prin cauze etratoracice.
Cauzele durerii toracice
32, (:3, (+;
a. -feciuni pleuropulmonare:
1leurite i pleurezii, pa&ipleurite, tumori pleurale, 1$Q
((;
3mbolia pulmonar
$ra&eobronite acute i cronice
1neumonii
$raumatisme toracice
b. -feciuni cardio*vasculare:
Cardiopatia isc&emic "42-, angina instabil, angina de efort#
,alvulopatii, cardiomiopatii, endo * i pericardite
-nevrismul disecant de aort
c. -feciuni osteo*artro*musculare ale peretelui toracic
2:;
:
o $raumatisme toracice, fracturi costale
2;
o $umori costale, ale coloanei, tumorile prilor moi "inclusiv mamare#
o /pondiloz, spondilite, cifoscolioza
o $JC coloanei vertebrale * 2orbul 1ott
o 2iozite, nevralgii intercostale, )ona )oosterL
d. -feciuni psi&iatrice * neuroza anioas
e. -feciuni digestive
o Joala de reflu gastro*esofagian "JR73#, &ernia &iatal
((:
o 3sofagite, megaesofag, ulcer sau tumori esofagiane
o -feciuni subfrenice:
o Colecistit acut, colic biliar, pancreatit acut, ulcer perforat, peritonite
o $umori abdominale
Caracterul durerii yi circumstan(ele de apari(ie permit uneori informaii diagnostice i etiologice:
^ung&iul toracic K durere violent, circumscris, brusc aprut, crete cu respiraia i tusea
o 1leurita, la debutul pleureziilor
o 1neumonie la debut "5 frison, febr#
o 3mbolia pulmonar "5 dispnee, anietate, &emoptizie, semne cardiace#
o 1$Q .ung&i lancinant "5 dispnee, cianoz#
<urerea toracic difuz:
o $JC i tumori bron&opulmonare * debut lent cu astenie, scdere ponderal, posibil febr
<urerea toracic anterioar i retrosternal "ce crete la respiraie i tuse, este neplcut dar nu eprim
gravitate, scade odat cu epectoraia# * tra&eobronite infecioase sau iritative
<urerea retrosternal i precordial
o -ngina pectoral stabil
o Caracter de constricie sau presiune al durerii, iradiaz 'n umrulAbraul st%ng
o <urerea apare la efort, emoii, alimentaie bogat la v%rstnici
o <ureaz c%teva minute, trece la repaus sau nitrii
o 4nfarctul miocardic
o <urere cu aceeai localizare i iradiere ca i 'n angina pectoral
o <urerea este intens de lung durat, nu trece la repaus i nitroglicerin
o -sociaz fenomene vegetative: vom, tulburri ale $-, aritmii, oc, transpiraii
<urerea intercostal * F'n bandF
<e*a lungul spaiului intercostal "fulgerare, constricie, arsur, durere lancinant#
/e eacerbeaz la presiunea toracelui, la respiraii profunde i tuse
-pare 'n:
* 6evralgia intercostal "spondiloz, spondilita, morbul 1ott, traumatisme#
* Inele viroze, &erpes )ooster
* $umori mediastinale, esofagiene, vertebrale, nervoase, pleurale, ale glandei mamare
* Eracturi i calusuri costale
<urerea intercostal ce nu trece la medicaie antiinflamatoareAantialgic 'n c%teva zile solicit
reevaluarea eamenului clinic, Rgr. toracic, 3G7, eamen ortopedic, reumatologic.
2.6. Disfonia
Disfonia "rgueala# 'nsoete afeciunile laringelui:
=aringite infecioase nespecifice i $JC
(:2
1ost intubaie tra&eal
++
$umori laringiene benigne "polipi# sau maligne
2@
1areze de 6. recurent "compresiuni mediastinale sup., tumorile v%rfului
pulmonar#
Explorrile paraclinice necesare pentru stabilirea cauzei disfoniei:
3amen OR= 5 Jiopsia laringian "'n suspiciunea de $JC sau tumor
laringian#
Rgr. pulmonar
Jron&oscopie
3. baritat al esofagului
3sogastroscopie
$JC 'n reg cervical i toracic superioar
2.7. Atitudinea bolnavului
-titudinea pacientului poate s alarmeze asupra unor probleme de sntate.
Atitudinea activ poate fi pstrat o lung perioad de timp c&iar 'n ciuda gravitii bolii 'n
$JC pulmonar, J1OC st. 4 * 44 i c&iar 'n stadiile incipienteAmi.locii ale tumorilor pulmonare
(:3
.
Atitudinea de suferin( va contraindica temporar efectuarea >inetoterapiei:
afeciuni acute ! &emoptizii, meningite, pneumonii, criza de astm, sepsis,
pleurezii, 1$Q
afeciuni cronice grave * insuficiena respiratorie sever, caeia din $JC sau
tumori
Inele atitudini dei forate au caracter antialgic sau antidispneic i nu trebuie combtute:
Pozi(ii antialgice
(:3, (+;
:
<ecubit lateral pe partea sntoas "'n pleurite#, sindrom de apnee 'n somn
((@
1oziia genu*pectoral sau ventral "pericardita eudativ#
1oziia antidispneic * decubit lateral pe partea bolnav "colecii pleurale
mari, pneumonii#,
Ortopneea * insuficiena cardiac, stenoza mitral, C1C decompensat, criza
de astm, J1OC avansatAeacerbat, complicaii "1$Q, pneumonii#,
obezitate
(2;
, refluul gastro ! esofagian
((:
1oziie antitusiv * 'n broniectazii * decubit pe partea bolnav "a se evita 'ns
retenia secreiilor ! asociere cu drena. postural#
9:
.
2.8. Starea de nutri(ie
/tarea de nutriie este frecvent apreciat printr*un indicator simplu * Indicele de mas
corporal "42C# "JodH 2ass 4nde ! J24# .
IMC K 7reutatea "Gg#A ptratul 'nlimii "metri#. Organizaia 2ondial a /ntii a stabilit
categoriile "bazate pe 42C# pe baza crora se definete starea de nutriie a indivizilor:
o /ubpondere K 42C T(8.;
o 7reutate normal K 42C (8.; * 2+.9
o /upragreutate K 42C 2; * 29.9
o Obezitate K 42C _ 3:
o 42C 3: * 3; * Obezitate gr. 4
o 42C 3; * 39 * Obezitate gr 44
o 42C 39 * +: i peste * Obezitate gr 444
2?
2.8.1. Obezitatea
Obezitatea este considerat o boal grav i o problem important de sntate public prin
cuprinderea larg a populaiei, complicaiile bolii i prin mortalitatea crescut pe care o determin.
IMC este un instrument util, uor de calculat dar nu este cel mai sensibil predictor al volumului
de esut adipos sau al riscului de complicaii. -lte instrumente ce descriu foarte bine obezitatea,
distribuia acesteia, riscul cardiovascular sau mortalitatea sunt
(+, 2:?, 22:
:
* Circumferina taliei
* Raportul talie A 'nlime
* Raportul talie Aolduri "limit :,9; pentru brbai i :,88 la femei#
Raportul talie/nl(ime este cel mai bun predictor al riscului cardiovascular
;2, ;3

Circumferin(a taliei CT "msurat deasupra oldurilor dup epir#
3(, (@+
:
o -.ut la screening*ul riscului pentru complicaii 'n obezitate
o /e asociaz cu antecedentele de obezitate, &iperalimentaie, sedentarism, diabet za&arat
Creterea C$ crete riscul pentru boli cardiovasculare, 'mpiedic ventilaia
pulmonar "sindrom 1ic>Uic>, apneea 'n somn#, favorizeaz refluul
gastroesofagian, crete riscul de diabet "<)# tip 44
Riscul crete la valori W 89 cm la femei i W(:2 cm la brbai "W98 la femei
i W(:9 la brbai la v%rste mai 'naintate#
?, 8, 2:8, 22:
Consecin(ele obezit(ii sunt de ordin fizic (medical yi estetic), psihologice yi sociale.
Complica(iile medicale ale obezitii se manifest asupra diferitelor aparate i sisteme
?(, 22:
:
* -paratul respirator
o /indrom &ipoventilaie 5 obezitate "sindromul 1ic>Uic>#
(2;
o /indrom de apnee obstructiv 'n somn
(, ?3, 88
o -stm cu debut tardiv
?8
* -paratul cardiovascular
9(, 92
o Oipertensiune arterial
o Cardiopatie isc&emic i atacuri cerebrale
o /taz venoas "agravarea varicelor#, tromboflebite i risc crescut de embolie pulmonar
* -feciuni metabolice ! diabet za&arat, gut, dislipidemie
3(, 2:8
* -parat osteoarticular
9(
o Osteoartrite
o 2obilitate sczut a 'ntregului organism
* Risc crescut pentru cancere cu diferite localizri
* -parat digestiv
3(, 22:
o Oernii abdominale i ing&inale
o Joala de reflu gastroesofagian
o =itiaz biliar, steatoz &epatic
o 1ancreatite
* -parat genital
o $ulburri ale ciclului menstrual sau amenoree
o /cderea fertilitii i complicaii la natere
o Ovare polic&istice, &ipogonadism
o <isfuncie erectil
* /uprainfecii cutanate, &irsutism, celulit
* Cataract
28
* 1robleme psi&ologice, de adaptare i sociale
9(
2.8.2. Scderea ponderal
/cderea ponderal este un semnal de alarm pentru afeciuni sau condiii grave mai ales dac
este neintenionat i important. /cderea ponderal se asociaz cu &ipotrofie muscular "inclusiv a
muc&ilor respiratori# cu &ipoventilaie i agravarea afeciunilor respiratorii preeistente.
Condi(ii ce determin scdere ponderal
(:3, (:+
:
/cderea apetitului i incorecta masticaie prin edentaie, focare dentare, gingivite
,rsturi repetate prin afeciuni digestive "ulcere, tumori, gastrite, stenoz piloric#
/indroame de malabsorbie "celiac&ie, pancreatite cronice, colite, &epatite, alergii alimentare#
-feciuni endocrine "diabet, &ipertiroidism, insuficiena corticosuprarenalian#
$JC pulmonar i etrapulmonar
4nfecii nespecifice i infestaii parazitare acute i cronice prelungite
Eebra prelungit
$umorile bron&opulmonare primitive i secundare, limfoame
2ucoviscidoza, supuraii pleuro*pulmonare cronice, broniectaziile
J1CO de tip emfizematos Bpin> pufferC
222
Colagenoze i pneumoconioze
4nsuficiena &epatic, insuficiena renal
Jolile de addicie ! consumul de droguri, tabagismul cronic, alcoolismul cronic
(:3
4zolarea social, depresia, anoreia nervoas, psi&ozele severe
<eficitul ponderal de orice cauz i carenele diferitelor categorii de nutrieni vor fi atent
corectate.
2.9. Modificri de culoare a tegumentelor yi mucoaselor
2.9.1. Paloarea tegumentar
Paloarea tegumentar eprim o anemie sau o vasoconstricie. 1acienii cu anemie au de
regul o toleran redus la efort, dezvolt ta&icardie, &ipoemie precoce mai ales la efort c%nd
necesitile 'n oigen ale organismului cresc. /uspiciunea unei anemii atrage dup sine investigare
&ematologic pentru aflarea etiologiei anemiei i corecie terapeutic.
Anemiile pot avea diferite cauze
(:3
:
1ierdere sanguin * &emoptizii, rectoragii, metroragii,etc.
-port redus de proteine i fier 'n paralel cu lipsurile alimentare i cu diete drastice inadecvate
Consum crescut de fier sau proteine:
4nfecii cronice:
$JC, broniectazii suprainfectate, supuraii pleuropulmonare cronice, sepsis
4nfecia O4,A/4<-
1arazitoze digestive
$umori, limfoame, leucemii
2.9.2. Cianoza
Cianoza este coloraia albastr*violacee a tegumentelor i mucoaselor ce apare la o valoare a
Ob reduse "&emoglobina ce a pierdut oigenul# de > ;gR 'n s%ngele capilar
32, (:3
.
Cauzele cianozei difuze:
29
* 4nsuficienta saturare 'n O
2
a s%ngelui arterial prin boli pulmonare "cianoza cald#,
* Carena de aport a O2 'n s%ngele arterial "atmosfer poluat cu fum de igar sau CO,
altitudine#,
* /taz circulatorie "oc, insuficien cardiac# sau cardiopatii congenitale "cianoza rece#,
* $ulburri 'n metabolismul Ob "&emoglobinopatii, intoicaia cu CO#.
Cianoza localizat:
* $romboza sau compresiunea unei vene "cianoza feei 'n tromboza venei cave superioare#
* 4sc&emia arterial critic "boli arteriale ocluzive, embolii, s. RaHnaud#.
2.10. Edemul
3demul se definete ca infiltraia seroas a spaiului interstiial de la nivelul pielii, mucoaselor
i esutului subcutanatAsubmucos i a spaiilor seroase.
Mecanisme de producere
(:3, (3(
(. 3deme de staz periferice bilaterale
* 4nsuficien cardiac global
* Cordul pulmonar decompensat "insuficiena ventricular dreapt i staza venoas periferic# *
complicaie 'n J1CO, astmul cronic sever, E4<, $JC pulmonar &ipercronic, silicoz
2. 3demul de staz localizat "'n legtur cu un obstacol de ordin local#
* $romboza venoas profund "$,1#
* Compresiunea unei vene importante * e. /. de ven cav superioar M edem i cianoz 'n pelerin
la fa, umeri, g%t "'n tumori i mase mediastinale compresive#
* Compresiunea vaselor subclaviculare * edemul membrului superior "tumori de v%rf pulmonar#
3. 3demul din caeie "prin &ipoalbuminemie i tulburri complee de metabolism# apare 'n :
* $JC pulmonar &ipercronic, supuraiile bron&o*pulmonare cronice
* $umori bron&opulmonare, pleurale, mediastinale maligne
+. 3demul inflamator apare 'n vecintatea unei focar infecios "e.empiem toracic, abces#
;. 3demul renal "simetric, apare la pleoape, fa, maleole, membre inferioare apoi se poate generaliza
inclusiv la pleur i peritoneu#: proteinurie "albuminurie#, &ipoalbuminemie retenie &idrosalin
2.11. Febra
Eebra este o cretere a temperaturii corpului peste normal i se datoreaz stabilirii unui nivel
mai 'nalt al termogenezei i mai sczut al termolizei la nivelul centrilor termoreglrii din &ipotalamus
sub aciunea diferiilor factori
(;,(39
. Eebra este o reacie de rspunsAaprare a organismului la diferii
factori infecioi, mediatori proinflamatori, toici, c&imici
(8(
. /tudiile arat efectul benefic al febrei
asupra reaciilor de vindecare 'n infecii prin: creterea fagocitozei, diminuarea multiplicrii germenilor
i scderea efectelor endotoinelor creterea proliferrii limfocitelor $
(8(
.
/e citeaz diferite niveluri de febr:
* subfebriliti "temperatura p%n la 3?,; `C#
* febr ridicat "temperatura 38 * +: `C#
* &iperpireie "temperatur de peste +:,; `C#
Eebra asociaz alte simptome neplcute ! astenie, oboseal la efort, stare de ru general,
paloare, scderea apetitului, &iperalgezie, senzaie de voma,
Condi(iile medicale asociate cu febr sunt numeroase
(:3, (39, (8(
:
* -feciuni respiratorii:
o 7ripa i alte viroze respiratorii, infecia O4,, rinofaringita, otita, sinuzita, amigdalita
o $JC pulmonar A etrapulmonar
o 1neumoniile i supuraiile pulmonare, puseele infecioase 'n astm, J1OC, tumori
3:
* 4nfecii etrapulmonare i generale: malarie, meningite, artrite, endocardita, infecii urinare
* -feciuni inflamatorii imune sau autoimune "colagenoze, vasculite#
* $umori i &emopatii maligne "limfoame, leucemii#
* $romboflebite profunde i embolia pulmonar
Combaterea febrei nu este recomandat de la 'nceput dac febra nu este foarte ridicat dec%t
dac produce discomfort pacientului.
Eebra contraindic temporar efectuarea eerciiilor fizice din cadrul fizioterapiei dar nu eclude
msurile de 'ngri.ire a pacientului, monoperele de drena. postural, relaare sau poziionare, masa.,
elementele de educaie sanitar i igien, oprirea fumatului, stimularea epectoraiei i a tusei.
2.12. Inspec(ia toracelui
4nspecia toracelui permite evaluarea unor modificri ale cutiei toracice ce sunt rezultanta unor
afeciuni toracice ce beneficiaz de recuperare medical
9+, (:(, (:3
Retrac(ia unui hemitorace:
* 1a&ipleurit etins, pneumectomie, lobectomie, toracoplastie
(:3, (;;
* $orace infundibuliformL ra&itism
* $JC pulmonar cronic
(:2
* Eibroze interstiiale difuze
* /colioze
@?

Torace emfizematos "n butoi", cu hiperinfla(ie
(33
:
* Comun la v%rstnici fr s eprime obligator o stare funcional deficitar,
* 1atologic apare 'n emfizemul pulmonar i J1OC
?9
:
o Creterea tuturor diametrelor toracice "torace globulos#,
o Cifoz, sternul proiectat anterior, g%t scurt, bombarea foselor supraclaviculare,
o $oracele pare rigid cu ecursii respiratorii reduse,
Toracele rigid din spondilita anchilopoetic
@?, (;2
o Cifoz dorsal superioar, coloana vertebral i articulaiile imobile,
o Osteoporoz difuz, limitarea epansiunii toracelui,
Traumatisme toracice "fracturi costale, ec&imoze#.
Capitolul III.
Explorri paraclinice n afec(iunile aparatului respirator
<iagnosticul afeciunilor respiratorii ce necesit recuperareAfizioterapie se bazeaz pe eamenul
clinic i pe eaminri paraclinice complee. 4nvestigaiile paraclinice ce pot fi utile diagnosticului 'n
bolile respiratorii sunt foarte variate:
3plorri imagistice "Rgr. toracic, tomografia computerizat * C$, rezonana
magnetic nuclear * R26, tomografia cu emisie de pozitroni * 13$, ecografia,
angiografia, etc.#
Jron&oscopia
3plorri funcionale respiratorii "spirometrie, scala dispneei, pulsoimetrie,
gazometrie, pletismografia, testul de efort cardiorespirator, testul de mers de @
minute, indicele JO<3#
C&estionarul C-$ ! CO1< -ssesment $est
C&estionare de apreciere a fumatului, c&estionarul Eagerstrom "dependen
nicotinic#
3(
C&estionare de apreciere a calitii vieii
3valuarea funciei cardiace, 3G7, ec&ocardiografia i monitorizarea Oolter
1olisomnografia "investig&eaz tulburrile respiratorii din timpul somnului#
1robe &ematologice i bioumorale
3plorri bacteriologice "pentru germeni nespecifici sau $JC#
1. Radiografia toracic
Radiografia toracic "Rgr.# este cea mai rsp%ndit investigaie imagistic pentru evaluarea
afeciunilor respiratorii.
-vanta.ele Rgr toracice sunt multiple
(:3, 22;
:
1ermite o apreciere morfologic a plm%nului, mediastinului, peretelui toracic, coloanei
dorsale
Reprezint un document obiectiv ce poate fi eaminat de c%te ori este nevoie, de muli
specialiti
-sigur prima investigaie ce permite o suspiciune diagnostic urmat de investigaii intite
<ocument de referin pentru eaminri succesive anterioare i ulterioare, comparativeL
permite analiza evoluiei 'n timp i sub tratament a procesului patologic
3ste utilizat ca material didacticL este ieftinL permite procesarea, stocarea i transferul
imaginilor
4radierea este mic la aparatele moderne, put%nd fi repetat
<ezavanta.ele metodei radiografice:
Ofer o imagine de sumaie a organelor din torace "'n plan frontal i sagital# ceea ce poate
duce la erori privind prezena, localizarea, conturul, structura leziunilor
1lanul transversal se investig&eaz doar prin C$ toracic
3ste static, nu ofer informaii privind micarea unor organe "va fi completat cu
radioscopie sau ecografie, bron&oscopie, esogastroscopie#
4radiaz mai puin fa de C$ toracic
2. Tomografia computerizat toracic
$omografia computerizat "C$# asigur eplorarea tridimensional de finee a toracelui sau a
altor segmente din organism "abdomen, membre, craniu#. Iltimele generaii de aparate, Nscanner*ul
spiralatC, permit reconstrucia spaial a imaginilor din cele 'n trei planuri "transversal, frontal, sagital#
a diferitelor structuri toracice "vase, bronii, cord, segmente osoase# i ofer posibilitatea
bron&oscopiei virtuale
(:3, 22;
. -ceste performane se datoreaz dezvoltrii informaticii.
Elemente de tehnic:
1acientul este culcat 'n decubit dorsal pe masa radiologic ce gliseaz 'n interiorul
a scanner*ului b cilindric. 3ste necesar efectuarea unei apnei de c%teva secunde 'n timpul
'nregistrrii
/eciunile C$ sunt subiri "( mm# K 'nalt rezoluie "evideniaz detalii#
/tructurile toracice apar pe monitor sau pe filmul tomografic 'ntr*o palet variat de nuane
de la negru "aer#, variate nuane de gri, la alb "structurile osoase#. <ensitatea esuturilor este
evaluat prin Funiti OounsfieldF:
4n.ectarea de substan de contrast pe o cale venoas periferic permite identificarea precis
a structurilor vasculare i diferenierea acestora de alte structuri.
32
Indica(ii generale ale $C toracice 'n pneumologie
(:3, 22;
:
<epistarea afeciunilor pulmonare tumorale i a etinderii lor
<epistarea pre*operatorie a ganglionilor &ilariAmediastinali "stadializare 6 NnoduliC# a
tumorilor
Cutarea nodulilor pulmonari multipli mai ales a celor mici ce pot scpa radio*tomografiei
standard
3valuarea leziunilor pleurale complee "pleurezii 'nc&istate, pneumotorace, fistule,
mezotelioame#
3valuarea maselor mediastinale
<iagnosticul leziunilor vasculare "cu contrast Nangiografie C$C ! pentru embolia
pulmonar#
(++
3valuarea prezenei i etinderii emfizemului pulmonar i a broniectaziilor
(;(, 22@, 22?
2onitorizarea biopsiilor trans*tra&eo*bron&ice prin bron&oscopie "pulmonare sau
mediastinale#
C$ abdominal i cerebral asigur evaluarea patologiei etrapulmonare iar 'n tumori asigur
completarea investigaiei toracice pentru stadializarea 2 "metastaze# a tumorilor pulmonare.
3. Tomografia cu emisie de pozitroni - PET yi fuziunea PET - CT
Tomografia cu emisie de pozitroni (13$# este o investigaie modern, puin invaziv ce
msoar activitatea metabolic a unor esuturi "prin nivelul captrii unui trasor E<7 "2*fluoro*2*
deoH*<*glucose # activitate ce poate fi cuantificat 'n imagini. Dn prezent se utilizeaz o combinaie
'ntre C$ i scintigrafie "13$ propriu *zis# ceea ce realizeaz imagini de o foarte mare acuratee
22;, 22?
.
13$ /e bazeaz pe analiza glicolizei la nivelul esuturilor. Eiarea intens a E<7 traduce eistena
unei leziuni intens vascularizate, active metabolic cum este cazul tumorilor maligne, primitive sau
secundare. 13$ ! C$ are urmtoarele indicaii de elecie:
<iagnosticul precoce al unor tumori maligne pulmonare, pleurale, parietale, mediastinale i
la distan "prezena i caracterizarea $#, difenierea unui nodul benign de unul malign
1recizarea invaziei ganglionare "ganglioni ! stadializare 6# sau la distan "2 * metastaze#.
=ipsa firii prezice absena maselor tumorale
<iferenierea maselor reziduale i a tumorilor 'n caz de recidive
1entru evaluarea eficacitii c&imio sau radioterapiei ! fiarea E<7 poate scdea p%n la zero
dup tratamentul cu succes, lipsa scderii arat o rezisten la tratament permi%nd rectificarea
tratamentului. /canarea 13$*C$ .oac un rol important 'n protocolul pre*operator la pacienii
candidai pentru c&irurgie curativ i 'n protocolul oncologic i de radioterapie radical
(:3, 22;
.
/tudiile costAbeneficiu arat beneficii pentru bolnav dar i economii pentru sistemul sanitar prin
eliminarea altor investigaii invazive costisitoare.
4. Rezonan(a magnetic nuclear (RMN)
Rezonan(a magnetic nuclear (RMN# este o metod imagistic neinvaziv sau puin
invaziv fr efecte biologice secundare. R26 nu utilizeaz substane iodate alergogene i nu iradiaz.
/e bazeaz pe utilizarea unui c%mp magnetic intens ;:::*(;::: 7 care creeaz proprieti magnetice
asupra protonilor din apa din esuturi i a altui c%mp magnetic perpendicular cu care se intr 'n
rezonan. Eenomenele de R2 depind de densitatea local a protonilor. /%ngele circulant nu d
semnale R2 i eplic contrastul negativ observat 'n lumenul vaselor
(:3, 22@
.
33
3ste o investigaie de lung durat 3: minute, nedureroas 'n cursul creia subiectul este situat
'ntr*un tunel "poate fi la baza unor accese de claustrofobie#. Cooperarea subiectului este foarte
important pentru evitarea artefactelor legate de micarea bolnavului. R26 d informaii asupra
structurilor tisulare ca: grsimea, lic&ide simple i lic&ide bogate 'n proteine, colecii &emoragice noi
sau vec&i. /tructurile bogate 'n oigen nu genereaz semnal ceea ce limiteaz utilizarea metodei. R2
este 'ns deosebit de util 'n afeciunile aparatului respirator pentru diagnostic 'n:
1atologia mediastinal i vascular din toraceAabdomen "fr contrast K
angiografia#
(++
/tadializarea tumorilor dup criteriul $62
1atologia coloanei vertebrale i a sistemului muscular
5. Ecografia toracic
3cografia regiunii toraco*pulmonare are indicaii mai restr%nse fa de ecografia altor teritorii
datorit unor impedimente: prezena aerului 'n plm%ni determin difraciiAreverberaii i 'mpiedic o
imagine adecvat a structurilor pulmonare. 1rezena coastelor 'ngreuneaz i mai mult investigaia.
Itilizarea ferestrelor acustice transdiafragmatice &epatic i splenic, substernal i a spaiilor
intercostale pentru structuri solide sau lic&ide aflate 'n contact cu peretele face din ecografie o
investigaie comod, neinvaziv, reproductibil, util pentru evaluarea unei patologii toraco*pleuro*
pulmonare i mai ales la nivelul cordului
?;, (:3, 22;
. 4ndicaiile ecografiei toracice sunt:
<epistarea coleciilor pleurale mici sau a celor 'nc&istate
<iagnosticul diferenial al unei colecii pleurale de una subdiafragmatic
sau de perete
1uncia g&idat a unor colecii sau mase parietale
<iagnosticul pa&ipleuritelor, mezotelioamelor, plcilor pleurale
3valuarea continuitii i mobilitii diafragmelor
(2@
3videnierea coleciilor subdiafragmatice i a patologiei abdominale
responsabil de afectarea pulmonar: &epatomegalii, ciroze, ascite,
splenomegalii, tumori primitive i secundare &epatice
3aminarea cordului "aprecierea cavitilor, pericardului, a valvelor,
aprecierea funcional a presiunilor i fluurilor sang&ine transvalvulare *
te&nici <oppler#, aprecierea vaselor mari, etc.
3cografia endo*esofagian permite eplorarea unor procese esofagiene sau
mediastinale.
6. Bronhoscopia
Jron&oscpia reprezint o investigaie de elecie pentru diagnosticul afeciunilor respiratorii.
Indica(iile diagnostice ale bron&oscopiei sunt largi
32, (:3, 228
:
4nvestigarea unei &emoptizii ineplicate mai ales la persoane cu factori de risc "fumtori#
4nvestigarea unei obstrucii bronice "dispnee, U&eezing, atelectazie, emfizem, opaciti
persistente#. Jron&oscopia nu este o eplorare de rutin, pentru astmul bronic sau
J1CO.
4nvestigarea unor simptome respiratorii ineplicate sau particulare:
$usea rebel la tratament, ineplicabil dup epuizarea altor eplorri
V&eezing localizat "$I, compresiuni prin adenopatii, stenoze# 5A* imagini
radiologice
3+
<ispnee ineplicat 'n afara diagnosticului de astm bronic sau J1OCL
-precierea permeabilitii cilor aeriene
/uspiciunea clinic de tumor: impregnare NneoplazicC, &ipocratism digital la
fumtorii cronici, epunere la -z, Ir, 1u, adenopatii, s. paraneoplazice diverse
-lte simptome localeAgenerale sau etratoracice ineplicate:
o <urere persistent mediotoracic, ineplicat
o 7ua plon.antL tulburri de deglutiie, disfagie i suspiciunea de fistul
o /ug&i, pareza diafragmatic, compresie cav superioar, parez de nerv
recurent
o Reflu gastrosofagian i suspiciune de aspiraie
3valuarea leziunilor pulmonare i mediastinale necunoscute ce apar pe Rgr. toracic:
atelectazii, &iluri lrgite, opace, mediastin lrgit, adenopatii mediastinale,
condensare "pneumonii repetate sau supuraii rebele la tratament#, cavern fi cu
bordur lat, traciuni de diafragm sau a altor structuri
1ermite biopsie, brosa., puncie biopsie transbronic pulmonar "diagnostic cito*
&istologic#
3valuarea etensiei tumorilor, stadializare $62, aprecierea operabilitii
4nvestigarea etiologic a unui c&ilotorace sau a unei pleurezii recidivante
3videnierea cauzei 'n supuraiile pulmonareApneumoniile recidivante
/uspiciunea de tumor esofagian etins tra&eal
<iagnosticul in&alrii de corpi strini, gaze toice sau suc gastric, vomismente
/uspiciunea de ruptur bronic 'n traumatismele toracice
1ostc&irurgical pentru complicaii i urmrirea tumorilor operate sau a tratamentelor
oncologice
3valuarea sondei 4O$ "poziia, aspectul mucoasei#, evaluarea tra&eostomei
Cercetarea citologiei pozitive 444*4, cu Rgr. normal
3fectuarea lava.ului bron&oalveolar i eamen bacteriologic, parazitologic,
micologic, citologic
Indica(ii terapeutice ale bronhoscopiei
228, (:3
3tragerea corpilor strini
-spirarea secreiilor bronice 'n eces 'n cadrul tratamentului medical sau
postoperator dup epuizarea manoperelor convenionale
3lectro*, laserterapia, crioterapia "protoid de azot# a unor formaiuni
endobronice "tumori benigne, vegetaii $JC, bride, carcinoide, paleativ *
tumori maligne# sau 'n scop &emostatic
4radierea local "paleativ# a unor tumori bronice st. 4, sau ca tratament radical
'n stadiul Nin situC
1rotezare tra&eobronic pentru realizarea permeabilitii cilor aeriene "tumori,
stenoze tra&eale#
-dministrare local de medicamente: vasoconstrictoare, &emostatice,
&ialuronidaz, antibiotice
F/plareaF spaiilor alveolare prin lava. larg 'n proteinoza alveolar
3;
7. Investiga(iile aparatului cardiovascular
3valuarea morfologic i funcional a cordului cunoate 'n prezent o mare diversificare i
modernizare. -fectarea cardiovascular este prezent frecvent fie independent de boala pulmonar fie
ca i o consecin a afeciunilor respiratorii: e. complicaiile sistemice ale J1OC, cordul pulmonar
cronic din bolile respiratorii fibrozante sau obstructive avansate, embolia pulmonar, &ipertensiunea
pulmonar, etc.
3?, ;(, (8;
4nvestigaiile cele mai cunoscute i aplicate pe larg "multe cu indicaii 'nainte de
'nceperea programului de reabilitare respiratorie# sunt urmtoarele
2, +, (:3, (@?
:
* Investiga(ii noninvazive
3amen de specialitate cardiologic "se va solicita ori de c%te ori se suspecteaz
o afectare primitiv sau secundar cardiovascular#
Radiografia toracic, R26, 13$, 13$*C$
3G7 i monitorizarea OolterA2+ &
3c&ocardiografia
$estul de efort cardiorespirator
(::
* Investiga(ii invazive
-ngiografia coronarian
/cintigrafia de perfuzie
8. Testele func(ionale respiratorii
3ist numeroase teste funcionale respiratorii "$ER# ce trebuie bine cunoscute de ctre
specialitii de balneo * >ineto * fizioterapie i recuperare respiratorie deoarece pe deoparte stau la baza
indicaiilor de reabilitare respiratorie iar pe de alta pot reprezenta instrumente utile 'n aprecierea
rezultatelor tratamentelor
2, 28, ;9, 82, 9+, ((8, (@?, (?2, (??
. Cele mai rsp%ndite $ER sunt:
8.1. Explorri func(ionale respiratorii recomandate naintea reabilitrii respiratorii
Explorri func(ionale respiratorii propriu - zise:
/pirometria i testul de bron&odilataie
/cala dispneei
1ulsoimetria, gazometria
1letismografia
$este de difuziune prin 2-C
$estul de efort cardiorespirator
$estul de mers de @ minute
Teste complexe ce evalueaz mai mul(i parametrii:
4ndicele JO<3
C&estionarul C-$ BCO1< assesment testC
C&estionarul /t. 7eorge de evaluare a calitii vieii
C&estionarul -C$ B -st&ma -ssesment $estC
Chestionare de apreciere a fumatului, c&estionarul Eagerstrom "aprecierea dependenei
nicotinice#
Chestionare de evaluare a somnolen(ei diurne * indicate 'n evaluarea apneei 'n somn
3@
8.2. Indica(iile explorrilor func(ionale respiratorii
1recizarea diagnosticului 'n bolile cu individualitate funcional "astm, J1OC, fibroze#
3valuarea gradului de severitate a acestora i clasificare funcional
3valuarea deficitelor funcionale 'ntr*o faz precoce a oricrei afeciuni respiratorii, 'n care
msurile profilactice sau terapeutice sunt 'nc eficace
1recizarea Fstatusului funcionalF 'n interveniile medico*c&irurgicale, pentru stabilirea
Friscului funcionalF al interveniei i controlul pierderilor funcionale produse de actul
terapeutic
<iagnosticul insuficienei respiratorii pulmonare "41#: mecanisme de producere, evaluarea
gravitii 41, monitorizarea tratamentului, indicaia de O
2
A ventilaie mecanicL
1entru stabilirea indicaiei de reabilitare respiratorie i eerciiu fizic
1entru evaluarea rezultatelor tratamentelor pneumologice inclusive a reabilitrii respiratorii
3pertiza capacitii de munc
3valuarea nivelului de percepie a calitii vieii de ctre pacient
Irmrirea 'n timp, prin eaminri periodice, a evoluiei bolii 'n vederea aplicrii msurilor
profilactico*curative necesare, sc&imbarea regimului de munc, terapia funcional
/creening la persoane cu risc crescut: fumtori, sportivi, anga.ai ce presteaz efort fizic
deosebit
/copul $RE este de a stabili eistena disfunciei respiratorii, indic%nd natura i gradul
acestei tulburri, rsunetul acestor modificri asupra &omeostaziei organismului i a
calitii vieii i a avea un g&id clar al intei tratamentului.
8.3. Spirometria yi testul motor bronhodilatator
Spirometria este investigaia de elecie pentru diagnosticul i monitorizarea bolilor plm%nului
ce pot evolua cu tulburri de ventilaie. /pirometria este o metod neinvaziv i foarte precis de
apreciere a funciei pulmonare. /pirometrele sunt aparate computerizate ce determin volume i debite
respiratorii i care proceseaz valorile obinute dup manopera propriu ! zis, compar%ndu*le cu
valorile teoretice eistente 'n memorie "corespunztoare seului, v%rstei, greutii individului i
condiiilor de mediu#.
Contraindica(iile spirometriei
8, (:3, (3?
* 4nfarctul miocardic recent "mai recent de ( lun, angina instabil#
* $ulburri de ritm recente
* Criza &ipetensiv sau O$- fr tratament
* -nevrismele vasculare
* Oemoptizia
* 1neumotoracele
* 4ntervenii c&irurgicale recente, traumatisme faciale
* <ezlipirea de retin, glaucom
Tehnica spirometriei
(3?
* Dnainte de test vor fi evitate mesele copioase, efortul fizic, fumatul, alcool,
bron&odilatatoarele
* 1acientul se aeaz 'n poziie comod, se scot protezele dentare, trunc&iul vertical
3?
* /e eplic pacientului modul de desfurare al probei i lipsa de nocivitate a te&nicii.
-curateea unui test spirometric depinde de modul cum 'nelege i coopereaz
pacientul 'n timpul procedurilor.
* /e introduc electronic datele pacientului ! nume, se, greutate, 'nlime, condiiile de
mediu "temperatur, umiditate, presiunea atmosferic#
* 4nvestigaia se efectueaz de ctre un personal instruit 'n acest scop
* /e monteaz piesa bucal cu pensa i se adapteaz la captul liber al aparatului. /e va
pensa nasul pacientului. 1acientul preia 'n m%n tubul i introduce piesa bucal 'n
gurL buzele se vor ine str%ns 'n aa fel 'nc%t s nu ias aer pe l%ng piesa bucal
* 1acientul respir linitit la volumul curent. =a comand va inspira lent, ad%nc
"maimal# din aerul atmosferic i tot la comand, epir maim i forat "epirogram
forat# timp de ;*@ secunde
* 2anopera se repet de 3 ori "aparatul reine proba cea mai bun#
* /e scoate piesa bucal "de unic folosin#L pacientul este lsat s se odi&neasc
Rezultatele spirometriei sunt eprimate 'n procente fa de valorile ideale ale funciei
pulmonare calculate 'n funcie de se, ras, v%rst i 'nlime.
Parametrii spirometrici
9;, (:3, (3?, (+@
Capacitatea vital lent sau forat inspiratorie "C,4# sau epiratorie "C,E #
,32/ ! ,olumul 3pirator 2aim 'n prima /ecund
4ndicele $iffeneau * raportul ,32/ AC,E R K indicele de permeabilitate
bronic "scderea acestuia arat obstrucia 'n timp ce valorile normale sau
crescute sunt prezente 'n restricii#
<ebitul epirator de v%rf * 13E "poate fi msurat i cu instrumente portabile
N1ea>floU*metreC#
<ebitele instantanee la eliminarea diferitelor volume din C, * E3E2;, E3E;:,
E3E?;L E3E2;*?;.
Inele debite depind de efort ",32/, 13E i E3E2;#, 'n timp ce fluurile msurate la volume
mai mici "E3E;:, E3E?; i E3E2;*?;# nu depind de efort, musculatura i cooperarea pacientului astfel
c sunt foarte relevante "obiective# pentru modificrile precoce ale ventilaiei.
4nterpretarea spirometriei se face numai 'n contet clinic. 3ste foarte util i reprezentarea
grafic a fluctuaiei 'n timp a funciei pulmonare a pacientului respectiv "trendul evolutiv#. 1e buletinul
de spirometrie se va obine at%t curba flu ! volum, valorile prezise "volume i debite pulmonare#
valorile actuale i procentul din prezis al acestora.
Disfunc(iile ventilatorii
9;, (:3, (3?, 2(@
Disfunc(ia Ventilatorie Obstructiv DVO : J1OC, astm bronic, broniolite obstructive,
sarcoidoz, la debutul unor boli fibroase sau granulomatoase
* ,32/, ,32/AC,ER, C, * normal sau sczut
la pacienii cu obstrucie bronic, C, forat T C, lent i C, epiratorie T C,inspiratorie
Disfunc(ia Ventilatorie Restrictiv DVR : fibroze interstiiale difuze "14<#, restricii
toracopulmonare "cifoz, cifoscolioz#, paralizii ale muc&ilor respiratori, depresia centrilor
respiratori, emfizem, edem pulmonar, pneumotorace "1$Q#, pleurezii
* P C,, P ,32/, ,32/AC,E R * normal
Disfunc(ia Ventilatorie Mixt DVM: $JC, sarcoidoz, J1OC 'n faza avansat
* P C,, P ,32/, P ,32/AC,ER
Gradul de severitate al disfunc(iilor ventilatorii "parametrilor T8:R din prezis#: 8:*@:R din
prezis * disfuncie uoarL ;9*+:R din prezis * disfuncie medieL Z 39R din prezis * disfuncie sever.
38
Dn cazul eistenei disfunciilor ventilatorii se va testa rspunsul bronhodilatator yi
reversibilitatea dup administrarea de medicaie bron&odilatatoare (teste bronhodilatatoare).
<ac se solicit efectuarea probelor bronhodilatatorii se vor administra pacientului + pufuri
,entolin in&alator "bron&odilatator#. 1roba se reia dup 3: de minute. Creterea debitelor respiratorii
dup bron&odilatator cu peste (;R denot reversibilitate a obstruciei "caracteristic astmului bronic#.
8.4. Scala dispneei
Scala dispneei "B2odified 2edical Researc& Council cuestionnaire ! m2RCC# este un
instrument simplu i foarte larg utilizat pentru evaluarea dispneei 'n afeciunile respiratorii. 3valuarea
se face prin puncta. de la : la ; 'n funcie de severitatea dispneei. 3ste utilizat 'n clasificarea gradelor
de risc 'n J1OC "dispnee peste 2 corespunde la un grad 'nalt simptomatic * g&idul 7O=< 2:(3#
?9
.
:. <ispnee la eforturi susinute
(. <ispnee la mers 'n pas alert pe teren plat sau la urcatul unei pante uoare
2. <ispneea determin subiectul s mearg mai 'ncet dec%t persoanele de aceiai v%rst "pe
teren plat# sau 'l oblig s se opreasc i s se odi&neasc 'n timpul mersului 'n ritmul propriu
3. <ispneea determin subiectul s se opreasc dup c%teva minute de mers pe teren plat
+. <ispneea 'mpiedic s ias din cas, apare la eforturi casnice minime "e: la 'mbrcat#
8.5. Gazometrie, pulsoximetrie
<eterminarea gazelor sanguine i a ec&ilibrului acido ! bazic "indirect &ematoza i eliminarea
CO
2
# se face prin metoda -/$RI1 din s%ngele capilar sau arterial. 1relevarea s%ngelui se face de
regul de la nivelul arterei radiale sau femurale
9;, (:3, 2(@, (+@
.
Indica(iile gazometriei sunt strile critice de insuficien respiratorie "&ipoemie, &ipercapnie, i
acidoz#. /e va nota la nivelul buletinului -strup condiiile 'n care s*a efectuat prelevarea: cu respiraie
din aerul ambient sau sub oigenoterapie "'n acest caz 'nainte de investigaie se va opri O
2
(: minute#.
<ac pacientul este pe ventilaie artificial "prelevarea se face la (:min. de la ultima reglare#.
2. Pa O
2
: presiunea parial a O
2
! reflect O
2
transportat de s%nge ce poate fi eliberat esuturilor
3. Pa CO
2
: presiunea parial a CO
2
! reflect cantitatea rezidual de CO
2
rmas 'n s%nge
+. CO
2
total: CO
2
total din s%ngele arterial * reflect cantitatea total de CO
2
transportat sub form
de bicarbonai i CO
2
dizolvat 'n s%nge
;. pH "concentraia 'n ioni O5# se afl 'n relaie direct cu CO
2
. Creterea CO
2
"&ipercapnia#
determin scderea 1O i acidoz respiratorie. /cderea CO
2
determin alcaloz i creterea pO.
@. Bicarbonatul (HCO
3
) : eprim valoarea principalului mediu tampon 'n ec&ilibrul acido*bazic
Valorile gazometriei arteriale
2(@
pH ?,38 ! ?,+2
Pa O2 9: ! (:: mmOg
Pa CO2 3; ! +; mmOg
CO2 total 2: ! 3; mmol A =
Bicarbona(i 22 ! 2@ mmol A =
Satura(ia O2 9; ! (:: R
Pulsoximetria este o investigaie simpl neinvaziv, ieftin i foarte util ce arat doar /a O
2
i frecvena pulsului periferic dar permite decelarea rapid a unor anomalii i corectarea acestora
8.6. Pletismografia
39
Pletismografia corporal "JodH 1let&Hsmograp&H# este o investigaie de mare acuratee a
funciei respiratorii ce ofer informaii pe care spirometria simpl nu le poate realiza.
Parametrii investiga(i
9;, (:3, 2(@
* /pirometrie i curba fluAvolum
* ,olum pulmonar total ! capacitatea pulmonar total "C1$#
* Capacitatea Rezidual Euncional CRE ",R 5,3R#L ,olumul rezidual ",R#
* Rezistena cilor aeriene la flu "RaU#L rezistena prin te&nica 'ntreruperii fluului "la copii#
* Capacitatea de difuziune prin 2-C ! Eactorul de transfer al CO ! $=CO
* Compliana pulmonar, presiunile elastice
Elemente de tehnic a pletismografiei
4nvestigaia se desfoar 'ntr*o cabin etaneizat 'n care pacientul este aezat pe un scaun
'ntr*o poziia comod. 1acientul inspir i epir printr*o pies bucal "la CRE#. =a sf%ritul unei
epiraii normale se interpune o rezisten "obstacol, valv# la nivelul dispozitivului prin care pacientul
respir. 1acientul depune 'n continuare eforturi de respiraie ceea ce duce la etensia cutiei toracice i
BcomprimareaC aerului din cabin cu creterea discret a presiunii aerului din cabin. 1rin aceeast
metod se apreciaz modificrile cutiei toracice i a volumelor pulmonare nemobilizabile i rezistena
cilor aeriene la flu. $oate modidficrile volumetrice, directe i indirecte sunt evaluate de ctre un
soft direct legat de cabina pletismografic
8.7. Testul cardiorespirator la efort
Testul cardiorespirator la efort studiaz simultan funcia respiratorie, cardiovascular i a
musculaturii 'n condiii de efort muscular "c%nd eist un consum crescut de O
2
de ctre esuturi#
9;, 2(@,
(+;
. $estarea la efort furnizeaz informaii asupra modului 'n care aparatul respirator, cardiocirculator,
osteo*artro*muscular, sistemul nervos funcioneaz eficient 'n timpul efortului i realizeaz adaptarea
necesar la efort. -daptarea aparatului respirator la efort se manifest prin creterea ventilaiei 'n
amplitudine i frecven. -daptarea cardiovascular se realizeaz prin creterea debitului cardiac "<C
K Erecvena cardiac ,olumul sistolic#
23:
.
Tehnica testului cardiorespirator la efort
$estele funcionale de repaos nu pot aprecia corect capacitatea de adaptare la efort a unui
subiect, respectiv a diferitelor aparate i sisteme i nu pot depista tulburrile latente, incipiente. Ea de
repaos 'n timpul efortului apar 'n plus condiii particulare
8, 9;, 23:
:
Crete consumul de O
2
la nivelul muc&ilor i la nivelul tuturor organelor ce
particip la efort
/e realizeaz adaptarea cardiac "creterea volumului btaie i a ritmului cardiac M
ta&icardie# i cea respiratorie "crete ventilaia i frecvena respiraiilor * ta&ipnee#
Crete perfuzia pulmonar i se omogenizeaz raporturile ventilaie*perfuzie
1oate aprea &ipoemie "insuficien pulmonar latent# la pacienii cu patologie
interstiial difuz cu teste de repaos [vasinormale "prin scderea sc&imbului gazos
prin 2-C# sau la pacienii obstructivi "&iperinflaie dinamic la efort#
Indica(iile testului cardiopulmonar la efort
$estul permite obinerea de multiple informaii privind diagnosticul pacienilor i a statususlui
funcional 'naintea demarrii programului de reabilitare i eerciii fizice
8, (::, 23:
:
o $estarea capacitii de efort "msurarea Nconsumului maim de O
2
C !, O
2
ma#
+:
o 4nformaii privind nivelul de efort pe care pacientul 'l poate efectua "amelioreaz cooperarea
pacientului i motivaia pentru 'nceperea i continuarea reabilitrii#
o Crearea unui program individualizat de eerciiu bazat pe andurana maim
o 3valuarea dispneei de efort de cauz nedecelat "diagnosticul diferenial de dispneea
simulatAnereal sau rezultat prin alte cauze dec%t cea respiratorie, muscular sau cardiac#. <ac
consumul ma. O
2
este diminuat sau nu este atins iar dispneea este foarte important pentru efortul
depus, se poate afirma eistena dispneei de efort reale
(+@, (?@
o <eterminarea cauzei dispneei de efort "cardiac, respiratorie, muscular# i a gradului severitii
acesteia
o <epistarea afeciunilor coronariene latente la subiecii cu risc crescut
o <iagnosticul diferenial al durerii toracice "angina de efort, angina de repaus, dureri atipice#
o 3valuarea adaptrii aparatului respirator la efort * indirect a nivelului de antrenament "adaptarea se
face prin creterea ventilaiei 'n amplitudine i frecven#
o 3valuarea adaptrii aparatului cardiovascular la efort "adaptarea cardiovascular se realizeaz prin
debitului cardiac <C K frecvena cardiac ,olum sistolic#
o 3valuarea cardiorespiratorie i muscular ce precede reabilitarea respiratorie i tratamentele
balneare i fizioterapice
229
o -precierea riscului operator, mai ales 'n c&irurgia toracic
o -precierea prognosticului
o -precierea beneficiului obinut prin tratamentul prin recuperare
Contraindica(ii absolute
(+@, (@?, 23:
:
infarctul miocard "sub ( lun# i angorul instabil
insuficien cardiac congestiv, miocardit, pericardit acute
O$- care nu rspunde la tratament "$- sistolic W 2;: mmOg, $- diastolic W (2:
mmOg#
stenoz aortic str%ns, cardiomiopatie obstructiv sever
afeciuni febrile acute
insuficien pulmonar cu 1a O
2
T ;: mmOg i care nu rspunde promt la
oigenoterapie
&iprecapnia 1a CO
2
W @: mmOg
,32/ T 3:R din prezis
Contraindica(ii relative
(+@, 23:
:
infarct miocardic mai recent de + sptm%ni
bloc atrioventricular gradul 44 sau 444L valvulopatii aortice
anomalii 3G7 sau ta&icardie 'n repaus "W(2: btiAmin.#, aritmii ventriculare, atriale
rapide
tulburri electrolitice severe
afeciuni tromboembolice "inclusiv pulmonare#
afeciuni ortopedice recente sau care produc durere
afeciuni vasculare cerebrale
tulburri neurologiceAmusculare acute care diminu adaptarea la efort muscular
diabetul neec&ilibrat
epilepsia
astm bronic 'n criz sau eacerbarea J1OC ce nu rspund la tratament
+(
Contrar concepiei generale c testul de efort poate fi periculos la bolnavii cu tulburari de ritm,
i declansarea acestora, i la bolnavii fr tulburari de ritm 'n repaus, de fapt testul de efort este o
metod cu un risc aritmogen sczut
23(
Tehnica testului cardiorespirator la efort
23:
.
Dispozitive pentru efectuarea testului de efort:
(. Cicloergometrul are multiple avantaje
d 1ermite msurarea efortului "'n Uati sau 'n >g A m A min#
d 1ermite efectuarea 3G7 cu (2 canale de mare calitate cu torace relativ imobil
d 1ermite evaluarea pacienilor aflai 'n condiii mai severe funcionale sau a celor cu obezitate
sever "testul permite poziia de ezut#
Eig. nr. (2. Cicloergometre
2. Covorul rulant 1ermite evaluarea celui mai mare consum de oigen
!" 1roba de efort dinamic cu #raele "se aplica 'n caz de &andicap motor la membrele inferioare#.
nainte de test
* 4nformarea pacientului asupra testului i obinerea acordului acestuia
* -sigurarea unor condiii obligatorii pretest
(::
:
&idratare corespunztoare, eliminarea cafelei, alimentaiei, alcoolului cu 3 ore
'nainte de test,
'mbrcminte uoar, pantofi comozi,
somn odi&nitor 'n noaptea dinaintea testului i evitarea efortului fizic intens
'nainte,
* 3amen clinic e&austiv "anamnez, boli preeistente, medicaie curent#
* 3valuarea contraindicaiilor
Testarea propriu - zis
(+@, 9;
* /e fieaz derivaiile 3G7 "@ 5(2 electrozi#, se efectueat 3G7 de repaos i se msoar $-,
* /e efectueaz spirometrie de repaus,
* /e eecut 'nclzirea cu pedalare la (: V timp de ( minut,
* /e crete puterea 'n trepte de 3 minute cu c%te 3: V,
* /e monitorizarea $- i 3G7 cu 'nregistrare la fiecare treapt de efort,
* $estul se oprete dac apar: dureri, dispnee, ameeli, modificri 3G7 semnificative pentru o
afeciune coronarian, discomfort la creterea efortului,
* 4ntesitatea efortului scade progresiv dup testare "pentru evitarea reaciilor vagale#.
+2
Dup testare se monitorizeaz semnele clinice, frecvena respiratorie, $- i 3G7 p%n la
revenirea la normal i observaie "'n clinostatism# 3: minute
(+@
. Dn urma rezultatelor testului de efort se
vor face recomandri pentru alte investigaii necesare: coronarografie, 13$ * C$ cardiac, etc..
1e tot parcursul testului pacientul va fi monitorizat dup mai multe criterii
(::, 23:
:
(. 3amenul clinic general
o <ispnee, polipnee, U&eezing, tuse, apariia cianozei sau a palorii tegumentare
o -gitaie, durere precordial, senzaie de presiune toracic sau durere muscular
o Oboseal muscular
2#. 3amenul cardiovascular:
* 2odificrile E$% pot exprima suferina coronarian
o -pariia subdenivelrii /$ i gradul subdenivelrii apreciaz gravitatea isc&emiei
o Creterea amplitudinii undei R 'n precordiale
o -pariia unor tulburri de ritm i de conducere
* Erecvena cardiac i corelaia Nfrecven A putere dezvoltat 'n VC
* 1resiunea arterial: sistolic, diastolic
3#. Consumul de oxi&en
'()* +!,
:
, O
2
ma "consumul maim de O
2
# reflect capacitatea de efort aerob a persoanei "depinde de
se, v%rst, nivelul de antrenament, altitudine, reprezentarea musculaturii respiratorii#
1roducia de CO
2
, , CO
2
+#. /pirometrie ",C, frecven ventilatorie, debit inspirator#
;#. 7azele sanguine sau /a O
2
Consumul maxim de oxigen ", O
2
ma# este un parametru de referin care depinde de modul
de efectuarea eerciiului, de nivelul de antrenament. /e eprim 'n litri O
2
Amin sau 'n ml O
2
A>gAmin
"anduran#. 3valuarea corect a , O
2
se poate realiza la efectuarea unui efort fizic suficient 'n durat
i intensitate, gradat. , O
2
ma este atins atunci c%nd consumul de oigen ramane la starea de
ec&ilibru, 'n ciuda unei creteri a volumului de munc
9;
. Eactorii ce afecteaz , O
2
ma depind at%t de
aportul de O
2
"ventilaie, difuzia O
2
. volumul sistolic, volumul sanguin, bogaia capilarelor din muc&i,
bogia enzimelor mitocondriale# c%t i de cerere "procese oidative din organism#.
Interpretarea testului cardiorespirator de efort
(::
<ispneea este de origine cardio*vascular dac se observ atingerea rapid a unor
frecvene cardiace mari, maimale 'n condiiile 'n care persist rezervele ventilatorii,
<ispneea este de origine respiratorie dac rezervele respiratorii se epuizeaz rapid 'n
timp ce frecvena cardiac nu a atins limita maim,
<esaturarea s%ngelui arterial sugereaz asocierea unei anomalii de difuzie prin 2-C
"" patului capilar pulmonar ! E4< sau emfizemul pulmonar# la un bolnav cunoscut cu
maladie respiratorie. Dn acest caz testul la eerciiu nu poate include , O
2
ma.,
Creterea 1a CO
2
eprim o &ipoventilaie alveolar la efort.
2.12. Testele de mers
Dnainte de intrarea 'n programul de reabilitare respiratorie sau preoperator se determin
capacitatea de efort a persoanelor cu afeciuni respiratorii cronice
(:, @(, (8+
prin variate teste:
* testul de mers de @ minute * msoar distana parcurs 'ntr*o perioad fi de timp @ minute
* teste ce msoar timpul 'n care pacientul parcurge o anumit distan
* teste de mers cu creterea gradual a intensitii efortului
-ceste teste sunt ieftine i accesibile unor uniti sanitare mai puin dotate.
+3
Testul de mers de 6 minute msoar distana parcurs 'ntr*o perioad fi de timp
(:, 2(
Indica(ii
2surarea periodic a statusului funcional i a nivelului activitii fizice zilnice la
bolnavii cu afeciuni cronice "J1OC, astm bronic, mucoviscidoz, fibroze pulmonare
difuze, broniectazii, etc.#,
4ndicator al prognosticului "alturi de ali paramterii 'n indicele JO<3#
2(, (;8, (+(
,
3valuarea debitului de O
2
optim 'n timpul efortului,
3valuarea toleranei la efort dup tratament medical sau c&irurgical: rezecii pulmonare,
reabilitare respiratorie, transplant pulmonar, c&irurgie de reducere a emfizemului pulmonar,
tratament vasodilatator,
-feciuni cardiovasculare "mai ales dup c&irurgia cardiovascular#, intervenii 'n
insuficiena cardiac, renale cronice, arteriopatii periferice
8@
.
Contraindica(ii
(;8, (8+
-ngina instabil i infarctul miocardic,
Erecven cardiac de repaus W (2: btiAminL $- sistolic W (88 mmOgL $-diast W
(:: mmOg,
4nsuficien respiratorie patent &ipercapnic sau care nu cedeaz la O
2
, acidoz,
3mbolie pulmonar, tromboflebit,
3pilepsie,
1ericardit acut.
Tehnica testului
(:, 2(, (8+
* -sigurarea 'mbrcmintei i 'nclmintei confortabile,
* -sigurarea unei piste de mers plate, laminate, fr riscul alunecrii,
* 1acientul va fi odi&nit i cu medicaia administrat ca de obicei,
* Oigenoterapie pentru contracararea efectelor adverse "desaturare#,
* /upraveg&ere vizual de ctre un asistent medical, fizioterapeut sau medic,
* 3fectuarea testului de 2 ori "'nainte i dup o perioad semnificativ de tratament specific#.
$estul este ieftin, necesit%nd pista de mers i aparate: pulsoimetru, tensiometru, cronometru,
c&estionare pentru analiza dispneei, surs de oigen portabil "pentru pacienii ce desatureaz la efort# i
acces rapid la un cabinet cu surs de O
2
i aparat de urgen. 1acientul este 'ndemnat s parcurg o
distan c%t mai mare timp de @ minute, merg%nd 'n ritm propriu, susinut, 'ntre cele dou capete ale
culoarului, fr s alerge. 1acientul se poate opri sau 'ncetini pentru a se odi&ni, ulterior trebuie s*i
reia mersul pe toat durata de @ minute. /upervizorii $2@2 trebuie s cunoasc incidentele ce pot
surveni 'n timpul testului i s fie capabili s acorde primul a.utor.
Testul se va opri dac apar: durere toracic sau articular, dispnee, crampe la nivelul gambelor,
ameeli, transpiraii, orice tip de disconfort sau scderea /a O
2
sub 9:R
+8
.
<istana medie teoretic parcurs de v%rstnicul sntos este de +:: de metri. =imita inferioar a
normalului este distana teoretic minus (:: de metri. <2@ depinde i de condiia fizic "gradul de
antrenament#. <istan parcurs 'n @ minute este nespecific i va fi interpretat 'n contet clinic i al
investigaiilor paraclinice asociate
(8+
. <istana parcurs 'n @ minute scade 'n: bolile pulmonare obstructive
sau restrictive, la pacienii cu boli neuromusculare sau articulare i 'n insuficiena cardiac .
2.13. Indicele BODE
Indicele BODE este un instrument util 'n aprecierea prognosticului J1OC "severitate,
mortalitate# dar i pentru evaluarea obiectiv a rezultatelor reabilitrii respiratorii. <enumirea acestui
indicator provine din combinarea a + parametrii
(+9
:
++
* J * JodH 2ass 4nde ! 4ndicele de mas corporeal
* O * Obstrucie " valorile spirometrice ale ,32/ ! ului#
* < * <ispnee "scala dispneei m2RCc#
* 3 * 3ercise capacitH inde * distana parcurs la testul de mers de @ minute
Msurarea Indicelui BODE . 4ndicele JO<3 'nsumeaz scorul celor + criterii
((8
:
(. Indicele de mas corporeal "JodH 2ass 4nde# J24 W2( * : puncteL J24 Z 2( * ( punct
2. Spiromtrie ! semnele obstruciei dup ,32/ "E3,(#
E3,( W @+R * : puncteL E3,( ;: * @+R * ( punct
E3,( 3@ * +9R * 2 puncteL E3,( T 3@R * 3 puncte
3. Dispneea "modified 2edical Researc& Council <Hspnea 4nde#: <Hspnea 4nde :*( ": puncte#L
<Hspnea 4nde 2 "( punct#L <Hspnea 4nde 3 "2 puncte#L <Hspnea 4nde +*; "3 puncte#
4. Testul de mers de 6 minute: W3+9m ! : puncteL 'ntre 2;:*3+9m ! ( punct; 'ntre (;:*2+9m ! 2
puncteL T(;:m ! 3 puncte
,alori mari ale 4J de 8 ! (: implic un risc crescut la deces 'n J1OC "8:R dup 2 ani
+;

,alori mai mici : * 3 indic un prognostic favorabil
Reabilitarea respiratorie ce duce 'n timp la scderea 4J are valoare prognostic favorabil. /e
apreciaz faptul c 4J are o sensibilitate W @: R i o specificitate W 8: R
+;
.
2.14. Chestionarul CAT - ,COPD Assesment Test
C&estionarul NCO1< -ssessment $estC "C-$# este un c&estionar foarte util, ce are 8 elemente
"'ntrebri# pentru msurarea status*ului de sntate 'n J1OC recomandat pentru aprecierea
simptomatologiei de g&idul 7O=< 2:(3
39, ?9
. Eiecrei 'ntrebri i se acord ; puncte "evaluarea de la :
* absena simptomeleor p%n la ; * simptome permanente#. /imptomele evaluate de c&estionar sunt:
tuse, epectoraie, dispnee, presiune toracic la efort, activitile zilnice, 'ncrederea 'n sine la
efectuarea efortului, somnul, energia. Obinerea a peste (: puncte la c&estionarul C-$ ec&ivaleaz cu
o simptomatologie important i un grad ridicat de risc i de severitate 'n evaluarea stadiului J1OC
+;
Eig. nr. (3. C&estionarul de evaluare a simptomelor 'n J1OC * C-$
2.15. Chestionarul St. George de evaluare a calit(ii vie(ii
Chestionarul St. George de evaluare a calit(ii vie(ii este un instrument ce permite evaluarea
diferitelor aspecte privind calitatea vieii pacientului. $estul a fost dezvoltat pentru pacienii cu J1OC
dar ulterior s*au lrgit indicaiile pentru ma.oritatea afeciunilor respiratorii cronice: J1OC, astm
bronic, broniectazii, mucoviscidoz, fibroze difuze, sarcoidoz, $JC, cifoscolioz, etc.
(:@, (:?
.
C&estionarul cuprinde ?@ 'ntrebri despre 3 domenii de interes: simptome, activitate, impact
psi&o!social
;(, @9
. Cele mai importante teme de evaluare sunt: simptomele 'n ultimul an "tuse, dispnee,
U&eezing#, eacerbri 'n ultima lun i variaiile zilnice, nivelul activitilor fizice zilnice, medicaia
utilizat, modul 'n care simptomele afecteaz pacientul ! percepia asupra simptomelor.
/corul total al c&estionarului variaz de la: : puncte "fr efect asupra calitii vieii# p%n la
(:: "maimul de tulburri percepute#, astfel un scor mai mare ec&ivaleaz cu o calitate a vieii mai
sczut. O sc&imbare semnificativ a calitii vieii este considerat atunci c%nd scorul scade cu cel
puin + uniti
@9, (3+
.
3. Urgen(ele respiratorii
Irgenele respiratorii sunt situaii medicale critice ce trebuie bine cunoscute i evaluate pentru
intervenia precoce "tratament de prim a.utor i solicitare de asisten medical rapid sau internare 'n
serviciu de specialitate#. Dn acelai timp unele dintre condiiile de mai .os constituie contraindicaii
temporare pentru includerea 'n programele obinuite de recuperare respiratorie "pacienii beneficiind
'ns intit de unele msuri de fizioterapie sau recuperare#. 1rincipalele urgene respiratorii
sunt:&emoptizia, criza de astm bronic, eacerbarea J1OC, eacerbarea broniectaziilor,
pneumotoracele, pleurezia, insuficiena respiratorie acut, detresa respiratorie acut "/<R-#, embolia
pulmonar, traumatismele toracice, in&alarea de corpi strini.
3.1. Hemoptizia
Oemoptizia este eliminarea pe gur sau nas a s%ngelui provenit din plm%n sau cile respiratorii
inclusiv din laringe. /%ngele este proaspt, aerat, rou strlucitor eliminat de obicei dup tuse
(:3
.
Oemoptizia reprezint o urgen ce necesit msuri terapeutice i internare 'n spital pentru investigaii
i observare. -pariia &emoptiziei contraindic procedurile de fizioterapie respiratorie sau generale.
Oemoptizia de cauz bron&opulmonar apare 'n principal 'n urmtoarele afeciuni:
Jronite virale, bacteriene, fungice, parazitare acute sau cronice
+@
Jroniectazii
Corpi strini aspirai i inclavai 'n bronii
$J pulmonar
$umori benigne sau maligne bron&opulmonare
$raumatisme toracice "desc&ise sau 'nc&ise ! contuzii, rupturi#
/upuraii pulmonare, pneumonii virale, bacteriene, fungice, acute sau cronice
Diagnosticul diferen(ial al hemoptiziei
(:3, (:+
(. /%ngerrile din CR/ "cavitate bucal, cavitate nazal * necesit eamen OR=#:
3pistais, gingivoragii, amigdalite ulcerative, tumori
,enectazii ale limbii, ulceraii, tumori, litiaz sau tumori ale glandelor salivare
4nflamaii, tumori i $JC laringelui
2. Joli ale aparatului cardiovascular "investigaii utile: $-, puls, 3G7, ecocardiografie, C$, R26#
1rincipalele cauze cardiovasculare ale &emoptiziei:
Crizele de O$-
/tenoza mitral
$rombembolismul cu infarct pulmonar "trombii plecai de la nivelul unei
tromboflebite profunde a membrelor inferioare sau din abdomen, micul bazin, atriul
drept#
3. Oematemeza din bolile aparatului digestiv "e. clinic, gastroscopie, ec&ografia i $C abdominal#
Ruptura varicelor esofagiene la bolnavii cu ciroz &epatic
Ilcerul gastro*duodenal
7astrite cronice i acute postmedicamentoase "mai ales dup antiinflamatoare la
v%rstnici#
$umori benigneAmaligne eso*gastrice
/%ngele din &ematemez este 'nc&is la culoare, 'nc&egatL conine mucus i resturi de alimente,
are un pO acid, este eliminat prin vrstur fr efort de tuse i se asociaz cu melena.
+. /indroame &emoragipare: coagulopatii, vasopatii, trombopatii
;. /epticemii, endocardita bacterian.
Simptomele hemoptiziei
(:3, (:+
7%dilare sau senzaie de cldur retrosternal,
7ust srat de s%nge,
$use ce elimin s%nge sau sput mucoas, mucopurulent cu s%nge,
1aloare, anietate,
$ranspiraii,
$a&ipnee, ta&icardie, &ipotensiune.
Factorii de risc pentru &emoptizie. -numite condiii favorizeaz apariia &emoptiziei. Cunoaterea
acestor factori este important pentru profilaia i tratamentul curativ al &emoptiziei:
Creterea $-,
$ulburrile de coagulare, &epatopatiile decompensate,
$ratamentul ecesiv cu anticoagulante i lipsa monitorizrii acestuia,
4nfeciile respiratorii "tra&eobronite, pneumonii# i septicemiile,
1oluarea atmosferic, condiii meteorologice cu scderea 1-tm.
Dnaintea derulrii procedurilor de reabilitare respiratorie cu eerciiu muscular sau fizioterapie se
va eclude eistena unei &emoptizii "c&iar mici# i se vor evalua condiiile favorizante de mai sus.
Principiile tratamentului n hemoptizie
(:3, (:+
* Oemoptizia este o urgen indiferent de cantitateL este frecvent evolutiv
+?
* 1acientul va fi internat 'n spital pentru supraveg&ere, tratament i investigaii etiologice
* Repaus 'n camer linitit, aerisit, fr poluare, se mobilizeaz c%t mai puin pacientul
* /e msoar pulsul, $-, frecvena respiratorie
* Repaus fizic "se vor 'ntrerupe eerciiile musculare, de respiraie, masa.ul sau drena.ul postural#
* Repaus alimentar "lic&idele fierbini sunt contraindicate#, repaus vocal, poziie semiez%nd
* Oprirea medicaiei anticoagulante
* 1ung cu g&ea pe torace
* -ntitusive "$ussin forte, Codein#, sedative uoare, antitermice la nevoie
* -sigurarea unei linii venoase pentru suport &emodinamic i vector pentru medicamente
* $ratament &emostatic: ,it. G, 3tamsilat, -drenostazin, ,it C, Calciu, cortizonice, s%nge proaspt
* $ratament etiologic precoce "antibiotice, scderea $- crescute#
* $ratament endoscopic "bron&oscopia poate preciza sediul leziunilor vasculare i asigura un
tratament local: instilaii de adrenalin, cauterizarea zonei &emoragice, aspirarea secreiilor#
* $ratament c&irurgical "c%nd eueaz alte metode i pentru 'ndeprtarea unor cauze locale#.
3. 2. Criza de astm bronyic
-stmul bronic este o boal inflamatorie cronic a broniilor caracterizat, 'n absena
tratamentului, prin accese de obstrucie difuz a cilor aeriene "ce reprezint urgene respiratorii# i pot
duce la insuficien respiratorie
?8
. <escrierea bolii este prezentat 'n capitolul BReabilitarea respiratorie
'n astmul bronicC#. Dn acest capitol se prezint crizaAeacerbarea astmului bronic ca urgen
respiratorie. 1rezena semnelor de eacerbare astmatic contraindic procedurile de antrenament fizic
sau fizioterapie din cadrul reabilitrii respiratorii i presupune aplicarea msurilor de prim a.utor
pentru tratamentul urgenei.
Particularit(ile crizei de astm bronyic
?8, 232
* Criza are debut frecvent noaptea "tonus parasimpatic crescut# sau dup epunere la triggeri
"pneumalergene, praf, polen, infecii, alergene alimentare, atmosfer poluat, fum, efort fizic#
* Jradipnee epiratorie cu epir prelungit, U&eezing "respiraie uiertoare, laborioas#
* <ispnee, ortopnee, mobilizarea muc&ilor respiratori accesori
* Eacies anios, bradicardie, transpiraii
* $use iniial uscat apoi cu sput perlat alb, glbuie, mucoas eliberatoare
* Oipersonoritate pulmonar, murmur vezicular diminuat, raluri sibilante, ronflante
Starea de ,ru astmatic presupune un acces astmatic grav cu insuficien respiratorie acut
cu o durat de minimum 2+ ore ce nu a rspuns la medicaie dup (*2 & i care se poate asocia tulburri
cardio*circulatorii, neurologice. Eactorii precipitani sunt infeciile virale, poluarea atmosferic, factori
psi&oemoionali, medicamente alergogene, betablocante dar i efortul fizic intens.
Semne clinice
(:+, 232
* 1acientul este 'n poziie ez%nd, cu toracele 'mpins 'nainte, anios cu semne de insuficien
respiratorie accentuat i aspect de epuizare "polipnee superficial, cianoz, tira. intercostal, epir
prelungit, folosirea muc&ilor respiratori accesori#
* $ranspiraii, absena tusei i epectoraiei, torace NimobilizatC 'n epir
* /emne de cord pulmonar acut ! ta&icardie, ta&iaritmii, &ipotensiune arterial, torpoare, somnolen
1acientul astmatic prezint un istoric de crize de acest tip cu debut de mult timp sau 'n copilrie
"simptomele trec dup bron&odilatatoare# i cu acalmie 'ntre crize. /imptomatologia astmului bronic
'n criz este asemntoare cu cea a Nastmului cardiacC "insuficiena ventricular stg. acut# dar cu
unele particulariti: istoric de boal cardiac, mai ales la v%rstnici, dispnee progresiv de efort i apoi
de repausL absena crizelor, ta&icardie sau ta&iaritmie, cianoz, epectoraie rozacee spumoas.
+8
Tratamentul crizei de astm bronyic
?8, (:+, 232
* Crizele uoare se pot trata i la domiciliu
* Crizele medii Asevere se interneaz 'n servicii medicale de 1neumologie sau secie -$4. Crizele
medii se definesc prin: reducerea 13E W2:R, treziri nocturne, creterea utilizrii de e2 agoniti.
* 1acientul va fi aezat 'n poziie semiez%nd, comod, va fi ters de transpiraii
* /e vor evita frigul, stressul psi&ic, fumatul, atmosfera poluat, contactul cu animale, substanele
c&imice "deodorante, detergeni, vopsele#, alimentele alergizante "ou, ciocolat, vin, fragi, conserve,
medicaie cunoscut, antiinflamatoare nesteroidiene#.
* /e vor monitoriza: pulsul, $-, nr. respAmin, pulsoimetria, 3G7
* Oigenoterapia pe sond nazalAmasc (*2lAmin pentru asigurarea /a O
2
W 9:R
* Jron&odilatatoare ! nebulizare, spraH cu eagoniti rapizi "/albutamol# 2 pufuri la 2: min. apoi la
fiecare or
(@, ?8
* Corticosteroizi 'n atacul de astm 4,, 42 * OOC (::*2:: mg sau /olu2edrol (2;*2;: mg 'n funcie
de gravitate#. Corticoizii orali se vor administra 'n cur scurt "(:zile# cu scderea progresiv a dozelor
pentru prevenirea insuficienei corticosuprarenale acute.
* Corticoizi in&alatori pentru tratamentul de fond "2 Azi 2;: ! ;:: g# dar se 'ncep din timpul crizei
* -ntibiotice "'n infecii * sput purulent, pneumonie asociat, stare febril#
* Oidratare pentru eliminarea secreiilor "fr sedative#, fizioterapie i drena.ul secreiilor
@, 22
* ,entilaie mecanic "nonivaziv# 'n &ipercapnie, cord pulmonar acut sau detres respiratorie
(2
3.3. Exacerbarea BPOC
Bronhopneumopatia cronic obstructiv "J1OC# este o afeciune inflamatorie cronic
caracterizat prin limitarea fluului de aer prin cile aeriene, limitare ce nu este complet reversibil,
este de regul progresiv asociat cu un rspuns inflamator anormal al plm%nului la particule nocive i
gaze "fumul de igar fiind cel mai important factor etiologic#
?9
. J1OC este considerat 'n prezent o
afeciune sistemic ce cuprinde cu 2 componente:
* Componenta respiratorie "obstrucia bronic, &iperinflaia * emfizem, scderea
Bclearance * ului mucociliarC 'n prezena unei &ipersecreii de mucus#
* Componenta sistemic prin trecerea la nivel etrarespirator a inflamaiei "complicaii
cardio*vasculare, scderea masei musculare, scderea toleranei la efort, caeie,
depresie, osteoporoz, creterea riscului la diabet i la tumori bron&opulmonare, risc
crescut la infecii, anemie, etc.#
2+
.
Diagnosticul BPCO se stabilete pe baza mai multor criterii:
-namnez i eamen clinic:
3punerea 'ndelungat la factori de risc * fumat, particule nocive i gaze
1rezena simptomelor "evaluare prin c&estionarul C-$ sau pe baza scalei dispneei#
3valuarea istoricului de eacerbri 'n ultimul an
/pirometrie: ,32/AC,ET?:R, scderea ,32/ nereversibil sau incomplet reversibil
3voluia clinic natural a J1OC 'n afara tratamentului se realizeaz spre progresie i
deteriorare cu simptome din ce 'n ce mai accentuate
?9
:
* $use cu epectoraie mucoas intermitent apoi permanent,
* <ispnee de efort apoi i de repaos,
* /cderea capacitii de efort i a activitii fizice i decondiionare,
* /emnele consecinelor etrapulmonare,
* 4nsuficien respiratorie i cord pulmonar cronic,
* /uprapunerea episoadelor de eacerbare.
+9
* Exacerbarea BPOC este un eveniment acut agravant intervenit 'n progresia bolii ce asociaz
'nrutirea simptomelor "dispnee, tuse, sput#, 'nafara variaiilor zilnice ceea ce duce la o modificare a
medicaiei obinuite
9@, (+:
. 3acerbrile degradeaz evoluia J1OC
(8:, (92
:
* Cresc declinul funciei pulmonare ",32/,,olumele#
;?
* Cresc dispneea i timpul de recuperareL scad activitatea zilnic i afecteaz starea de sntate
* Cresc mortalitatea "((R 'n insuficiena respiratorie &ipercapnic, +9R prin toate cauzele de
mortalitate la 3 ani de la eacerbarea cu ventilaie mecanic
(83
* Risc mare de apariie a altei eacerbri 'n perioada de 8 spt. de la o eacerbare iniial
9@

* 3acerbrile survin 'n orice stadiu al J1OC dar frecvena lor crete odat cu deteriorarea funciei
pulmonare
(+:
. 3acerbrile frecvente accelereaz declinul ,32/
;?
Recuperarea funciei pulmonare dup eacerbri este lent i nu a.unge 'ntotdeauna la nivelul
anterior eacerbrii "2:R fr revenire simptomatic 'n ziua 3; i +.@R 'n ziua 9(#
(8:
. 3acerbrile
severe se asociaz de complicaii cardiovasculare +:R, insuficien cardiac congestiv (8R, aritmii
(+R, oc, ;R, O$- +R
(82
.
1acienii cu multiple eacerbri prezint la ; ani o supravieuire mult diminuat fa de cei fr
eacerbri sau cu (!2 eacerbriAan. 3acerbrile J1OC cresc riscul de mortalitate paralel cu
severitatea episoadelor
(+:
.
Cauzele exacerbrilor n BPOC
;?,(:9
:
4nfeciile tractului respirator ";:R bacteriene, 3:R virale#
1oluarea atmosferic, profesional, domestic ecesiv, eces de sedative
$rombembolismul pulmonar, decompensri cardiace, aritmii
1neumotoracele survenit 'n urma ruperii unor bule de emfizem "dup efort fizic mare sau
tuse#
=ipsa tratamentului de fond pentru J1OC
Diagnosticul exacerbrii BPOC
9@,(8:
:
Creterea dispneei cu polipnee, ortopnee, utilizarea musculaturii respiratorii accesorii
Creterea epectoraiei i a gradului de purulen a sputei 5A * sindrom infecios
Cianoz, cefalee, anietate, somnolen, confuzie "semne de encefalopatie &ipercapnic#
<ecompensare cardiac: ta&icardie W((: bAmin, aritmii, &epatomegalie, .ugulare
turgescente, edeme
/pirometria *E3,( sub valorile anterioare "13ET(:: =Amin, E3,(T(=Keacerbare
sever#
(, 3
4nsuficiena respiratorie: 1a O
2
T @: mmOg i A sau /a O
2
T 9:R, 5A* 1a CO
2
W ;: mmOg.
Principiile tratamentului exacerbrii BPOC
?9, (:9
* 4nternare 'n spital:
'n secie de 1neumologie ! eacerbri medii, severe cu insuficien respiratorie
'n secie de $erapie intensiv "&ipercapnie ce necesit ventilaie mecanic#
* 3videnierea i tratarea factorului agravant
* <rena. postural i fizioterapie 5 educarea tusei pentru eliminarea facil a epectoraiei
* Oidratare corect pentru fluidificarea secreiilor
* -erosoli &ipersalini 5 mucolitice "-cetilcisteina, Jrom&ein, 3urespal#
* Jron&odilatatoare 'n asociere, pe cale in&alatorie de urgen:
6ebulizare cu esimpatomimetice cu aciune rapid: /albutamol +*; mg la +*@& sau
N/praHC pe /pacerA,olumatic ! /albutamol 2 puf. (::g la 2: min.Aor apoi 2
pufuri la fiecare or
;:
sau anticolinergice cu aciune rapid "Jromura de ipratropium 2 pufuri de 2:g A@ ore#
* 7lucocorticosteroizi in&alatori la ,32/ T;:R "OOC (::*2:: mg sau /olu 2edrol (2;*2;: mg #
* Oigenoterapie pe sond nazal 2*3 lAmin (;*(8 &Azi sub strict supraveg&ere a gazometriei
* /e 'ncepe sau se continu tratamentul de fond 'n J1OC:
-nticolinergice cu durat lung de aciune "$iotropium# au artat reducerea
riscului eacerbrilor cu (@R la ; ani i a eacerbrilor severe cu spitalizare cu
28R
233
f*agoniti cu aciune lung "Eormoterol (2 \g 22pufAzi sau 4ndacaterol ( puf
3::\gAzi#
* /e apreciaz necesitatea ,entilaiei 6on4vazive cu 1resiune 1ozitiv "eamen clinic, -strup#
* Reducerea epunerii la fum de igar "abandonarea fumatului#, la praf i c&imicale, reducerea
polurii industrialeAcasnice "pentru toate stadiile J1CO#
* Reabilitare respiratorie de lung durat
99
3.4. Pneumonia yi bronhopneumonia
1neumoniile i bron&opneumoniile sunt afeciuni respiratorii severe ce determin morbiditate i
mortalitate crescut mai ales la copii i v%rstnici, un mare consum de resurse umane i medicale i o
cauz deosebit de absenteism colar i profesional. O alt ameninare vine din partea creterii
'ngri.ortoare a rezistenei la antibiotice datorat consumului neraional de antibiotice. 1neumoniile se
caracterizeaz dup mai multe criterii:
Dup patogenez
22(
d Infec(ii comunitare ! infecia provine din comunitate deobicei 'n epidemii "la persoane ce nu au
fost recent spitalizate#. /unt determinate de virusuri, bacterii tipice "streptococi, stafilococi sau
germeni atipici ! 2Hcoplasma, Ric>ettsia, C&lamidia, =egionella#
d Infec(ii de spital (nosocomiale) - pneumonia de spital BOospital -[uired 1neumoniaC O-1 !
pneumonia cu debut de cel puin ?2 & dup admisia 'n spital. 6ecesit anumite condiii:
/cderea imunitii organismului prin diabet, boli renale cronice, alte comorbiditi
7ermeni frecvent rezisteni la antibiotice "stafilococ sau pneumococ rezistent, germeni
7ramm negativi ! 3nterobacter, Oaemop&ilus, 1seudomonas, =egionella, etc.#
1neumonia asociat contactului cu centrele de 'ngri.ire ! pacieni provin din afara
spitalului dar au contact recent str%ns cu centre de 'ngri.ire medical
1neumonia Bde ventilatorC aprut _ +8 & de la 4O$ sau ,2
Dup mecanismul de producere yi terenul receptor
a). Pneumonii primare * germeni vin pe cale eogen, aerogen iar pneumonia se grefeaz pe plm%n
sntos, la persoane sntoase
b). Pneumonii secundare frecvent cu germeni FendogeniN condiionat patogeni din cile respiratorii
superioare ce trec 'n cile respiratorii inferioare sau germeni de FspitalF
4munitate local P * E4<, mucoviscidoz, broniectazii, J1CO, astm, staz cardiac,bron&oplegie
/uprainfecie bacterian pe infecii virale "grip, ru.eol, parotidit#
238
4munitatea sistemicP * O4,A/4<-, ciroz, diabet, tumori, dializ cronic, &emopatii,
splenectomie, imunodepresie, corticoizi
-spiraie orofaringian pe sonda 4O$, patologie stomatologic, reflu gastroesofagian
4noculare direct * ventilaie mecanic, c&irurgie, bron&oscopie
(:3, 22(
Eavorizate de stri de diminuare a contienei, -,C, com
c). Pneumonii metastatice * infecia se transmite pe cale &ematogen 5A* empiem "'n septicemii * cu
stafilococ, 7ram negativi , micobacterii#
;(
Cauze de scdere a clearance-ului mucociliar ce favorizeaz grefarea infeciei
bron&opulmonare ! v%rsta avansat, fumatul, des&idratarea, abuzul de morfin sau sedative, boli
preeistente "bronit cronic, emfizem, broniectazii, tumori#, diabet za&arat, infecie iniial cu
virusuri, scderea tusei "prin com, sedative, accidente vasculare cerebrale#.
Imunitatea umoral/celular diminuat * v%rsta 'naintat, diabetul, malnutriia, &ipotermia,
corticoterapia, c&emoterapia, &emopatiile maligne, boli virale, O4,A/4<-, &ipogamaglobulinemii.
Diagnosticul pneumoniilor yi a indicelui de gravitate
(3:, 2+(, 22(
d Suspiciune de pneumonie acut comunitar (PAC): afeciune acut ce cuprinde: tuse i cel puin
( din simptomele: noi semne respiratorii focale ascultatorice, febr W + zile, dispneeAta&ipnee.
/uspiciunea de pneumonie va determina efectuarea Rgr. toracice pentru confirmarea
diagnosticului. 3aminrile microbiologice se vor efectua numai pentru cazurile grave sau 'n seciile
de pneumologie, -$4.
d Pneumonie acut comunitar definit: simptome ca i precedenta dar Rgr. apar opaciti noi, sau
la v%rstnici * Rgr. cu opaciti i afeciune acut neeplicat prin alte cauze .
Criteriile clinice yi instrumentele obiective de apreciere a severit(ii PAC
NCIRJ @; indeC "confuzie, urea crescut, frecvena crescut a respiraiei W3:Amin, $-
T9:mmOg, v%rsta _ @; de ani# recomand internarea
4ndicele de severitate al pneumoniei "1/4# separ pacienii cu risc crescut pentru msuri
viguroase i internare 'n spital. /e vor interna pacienii cu 1/4 Clasa 444*, i cei ce necesit
tratamentul comorbiditilor sau cazurile sociale
2+(
.
Categoriile de severitate ale pneumoniilor "g&ideaz tratamentul#:
Clasa I "pacienii pot fi tratai sub supraveg&erea dispensarului medical i la domiciliu#
2+(
v%rsta T;: aniL absena bolilor asociate: tumori, insuficien cardiac, boal cerebrovascular, boal
renal sau &epatic cronic
absena anomaliilor: alterarea contienei, -, (2;Amin, ER 3:Amin, $-s T 9:mmOg, $C T
3;C sau W +:C
fr instabilitate &emodinamic, fr dependen de oigen, pacieni imunocompeteni, fr a fi
cazuri sociale
1acienii din aceast categorie nu necesit investigaii etinse, necesit terapie oral "dac au
abilitate de medicaie oral, ingestie, absorbie#.
Clasa II - IV recomand internarea precum i investigaii largi i tratament in.ectabil antibiotic
2+(
v%rst W ;: ani
prezena unei boli asociateL prezena unei anomalii la eamenul fizic: alterarea contienei, -,
(2;Amin, ER 3:Amin, $-s T 9:mmOg, $C T 3;C sau W +:C
anomalii de laborator: pO T ?,3;, uree W @; mgAdl, natremie T (3: m3[Al, glicemie 2;: mgAdl,
&ematocrit T 3:R, 1a O
2
T @: mmOg "sau /a O
2
T 9:R#, pleurezie
Criterii de internare n ATI
22(
Cel puin 2 criterii dintre:
/tare de oc: $-s T 9: mmOg "sepsis#,
4nsuficien respiratorie acut sever ! 1a O
2
AE4 O
2
T 2;:,
3tensia rapid a infiltratelor sau interesarea a mai mult de 2 lobi pulmonari,
/au ( condiie din urmtoarele:
6ecesitatea ventilaiei mecanice sau vasopresoare W + &,
Condiii ce pot compromite sigurana tratamentului la domiciliu.
Principii de tratament n pneumonii
(3:, 22(
;2
1acientul va avea o poziie culcat la +;. /e va 'ncura.a sc&imbarea frecvent a poziiei
corpului "'ntoarcerea de pe o parte pe cealalt# pentru a facilita respiraia i epectoraia
-limentaia va cuprinde mese mici repetate, cu multe proteine i calorii, alimente bogate 'n
vitamine, uor asimilabile, cu lic&ide "5 monitorizarea lic&idelor ingerate i eliminate#
1romovarea unei atmosfere adecvate curate, linititeL umidificarea aerului din 'ncpere
Juturile alcoolice i fumatul sunt interzise.
Tratamentul antibiotic va fi iniial empiric comform g&idurilor europeneAamericane de tratament
pentru 1-C
22(
, ulterior 'n caz de insucces se vor face a.ustri dup antibiogram:
a# $ratament antibiotic ambulator la pacienii fr factori de risc sau boli asociate:
-moicilina 3*+ gAzi sau Cefalosporine gen. 44 sau 2acrolida "Claritromicina# dac eist
suspiciune de pneumonie atipic, pacientul t%nr T +: ani sau alergie la penicilin
b#. $ratament antibiotic ambulator la pacienii cu comorbiditi, W @; ani sau cu tratament antibiotic
anterior "5-J7#: *lactamin "-moiAclavulanat sau Cefalosporine gen 44# 5 2acrolid de tip nou sau
Eluoroc&inolon antipneumococic "=evofloacin, 2oifloacin#
c# $ratament antibiotic la pacienii spitaliza i : *lactamin "-minopenicilin cu in&ibitor de *
lactamaza sau Cefalosporine gen, 444# 5 2acrolid de tip nou sau Eluoroc&inolon antipneumococic
"=evofloacin, 2oifloacin#
C%nd eist suspiciunea de infecie cu 1seudomonas se vor asocia: un antibiotic betalactaminic
antipseudomonas "piperacillinAtazobactam sau cefepime sau imipenemAcilastatin sau meropenem# 5
Eluoroc&inolone noi sau 5 aminoglizozid i azitromicin
2+3, 2++
. <ac se suspicioneaz o infecie cu virus
gripal se va indica tratment cu Oseltamivir "$amiflu# sau )anamivir "Relenza#
-lte tratamente
+(
-ntiinflamatoarele nesteroidiene sunt indicate 'n asocierea pleureziei, &iperpireiei,
2ucoliticele "orale sau in&alatorii# se vor recomanda mai ales c%nd secreiile sunt
v%scoase,
Jron&odilatatoarele vor fi administrate 'n sindroamele obstructive associate,
Oigenoterapia este indicat 'n insuficiena respiratorie.
3.5. Insuficien(a respiratorie
Insuficien(a respiratorie este o urgen ma.or respiratorie ce trebuie comple combtut prin
toate mi.loacele medicamentoase sau auiliare. 4nsuficiena respiratorie este un sindrom ce poate fi
determinat de cauze multiple, ce rezult din incapacitatea aparatului respirator de a*i 'ndeplini funcia
de ventilaie sau de sc&imb gazos 'ntre aerul alveolar i capilarele sanguine. 4nsuficiena respiraiei
eterne "asigurat de aparatul toraco*pulmonar# se numete insuficien pulmonar "41#. -precierea
eistenei 41 se face prin eamen clinic i gazometrie.
Examenul clinic. /imptomele 41 se datoresc &ipoemiei i parial &ipercapniei:
<ispnee cu polipnee i ortopnee,
Cianoz cald,
/emne de encefalopatie respiratorie &ipercapnic: cefalee, inversarea ritmului veg&e*
somn, agitaie altern%nd cu somnolen, dezorientare, tulburri de memorie, confuzie la
1a CO
2
de 8: mmOg, com,
$a&icardie i O$-,
1oliglobulie secundar &ipoemiei cornice,
Oipersudoraie, &ipersecreie gastric, &ipersecreie seroas bronic,
;3
/emnele bolii ce a determinat 41: J1OC, pleurezie, 1$Q, bron&opneumonie, embolie
pulmonar.
Tulburrile gazelor sanguine. 41 este definit de urmtoarele modificri ale gazelor sanguine:
/cderea 1a O
2
sub @: mmOg,
1a CO
2
: normal "eliminarea CO
2
prin &iperventilaie# sau crescut c%nd se asociaz
&ipoventilaia.
Particularit(ile yi cauzele insuficien(ei respiratorii
Condiii de manifestare a 41:
* IP latent * &ipoemia apare numai la efort, o lung perioad de timp "prin capacitatea plm%nului
restant de a se adapta la condiiile ecluderii unor regiuni de la ventilaie i sc&imburi gazoase#L
* IP manifest: compensat "&ipoia apare i 'n repaus dar este meninut la un nivel constant# sau
decompensat "&ipoia apare i 'n repaus i alterarea 1a O
2
5A* 1a CO
2
progreseaz rapid#
<up modul de instalare * 41
* 4nsuficien respiratorie acut "recent ! ore, zile#, compensare nul, progresie rapid, c&iar deces
* 4nsuficien respiratorie cronic "debut 'n luni de zile, ani#, compensare prin poliglobulie,
tamponarea acidemiei, ta&icardie
* 4nsuficien respiratorie cronic acutizat * are un prognostic slab
Cauzele insuficien(ei respiratorii pulmonare
a). Insuficien(a pulmonar n bolile aparatului respirator
/tenoze funcionale sau organice ale cilor aeriene superioare:
o Corpi strini in&alai, 'nec, strangulare, &emoptizii
o =aringite acute, tumori laringiene, traumatisme, epunere la noe ! gaze
toice
$JC pulmonar avansat * 41 cronic "prin <,2# dar se poate complica cu 41 acut
prin complicaii "pleurezii masive, pleuro*pericardite, 1$Q, diseminare miliar,
&emoptizie, suprainfecii#
J1OC * 41 cronic prin <,O dar se poate complica cu eacerbri "prin suprainfecii,
lipsa medicaiei, eces de sedative, epunere mare la fum, iritani#
-stmul bronic * 41 acut prin obstrucie a cilor aeriene generalizat 'n crize. /ub
tratament i fr epunere la alergeni, astmul bronic poate fi controlat total. Dn faze
avansate astmul bronic determin 41 cronic cu eacerbri prin infecii, lipsa
medicaiei, epunere la triggeri * alergeni, iritani.
1$Q spontan * 41 acut "necesit drena. aspirativ#
1leurezii masive * 41 acut sau cronic acutizat "necesit toracocentez#
Jron&opneumonie * 41 acut
$umorile bronice * iniial puin simptomatice apoi 41 cronic sever
/ilicoza * 41 cronic prin <,2 i cu posibile agravri determinate de suprainfeciiL
$raumatismele toracice * 41 acut prin emfizem mediastinal, rupturi bronice,
&emotorace
b). Insuficien(a pulmonar n bolile aparatului cardiovascular:
4nsuficiena ventricular stg: B-stm cardiacC, edem pulmonar acut cardiogen
4nfarctul miocardic determin insuficien respiratorie prin insuficien de pomp
3mbolia pulmonar * 41 prin insuficiena circulatorie 'n sistemul vaselor pulmonare
c). Insuficien(a respiratorie de origine extrapulmonar poate avea variate cauze:
;+
-lterarea funciei centrului respirator "intoicaii cu barbiturice, opiacee, alcoolL
acidoz metabolic "coma diabetic#L oigenoterapie iraionalL meningite, tumori
cerebrale, accidente vasculare, traumatisme cerebrale
1areze ale muc&ilor respiratori ! tetanos, botulism, come
-feciuni ale cutiei toracice ! miastenia gravis, fracturi costale, operaii pe torace
-feciuni abdominale ! ascite masive, peritonite, operaii laborioase pe abdomen
d). Insuficien(a respiratorie din afec(iuni generale
4ntoicaii cu compui organofosforici, CO, diverse substane c&imice toice
-nemii, oc &emoragic, septicemii
3.5.1. Insuficien(a respiratorie acut
/imptome i semne clinice de insuficien respiratorie acut "4R-# se datoreaz &ipoemiei
acute i &ipercapniei acute:
/emne respiratorii:
Ortopnee, dispnee, ta&ipnee, respiraie oral superficial,
Cianoza etremitilor "tegumente i mucoase# iniial cald,
2obilizarea muc&ilor respiratori accesori "tira. intercostal#,
3ncefalopatia respiratorie prin S1a CO
2
"cefalee, inversarea ritmului veg&e ! somn,
apatie, anietate, agitaie altern%nd cu somnolen, dezorientare, tulburri de memorie,
confuzie la 1a CO
2
de 8: mmOg, com#,
Oipersudoraie, &ipersecreie gastric i seroas bronic,
/emne cardiovasculare "etremiti reci, umede, ta&icardie apoi bradicardie 'n
&ipoemia accentuat, iniial O$- apoi &$-, aritmii, oligurie#.
Datele paraclinice stabilesc eistena i de multe ori cauza 4R-:
4magistica toracic:
* -telectazia ! reclam efectuarea unei bron&oscopii
* 4nfiltrate pulmonare "pneumonii, infarct, edem pulmonar, /<R-, fibroze, carcinomatoz# sau
zone de cavitaie "$JC, supuraii etinse#, &ipertransparen difuz "astm bronic, J1OC#, imagini
miliare "$JC miliar carcinomatoz#
* Eracturi costale, colecii pleurale, pneumotorace
1ulsoimetrie i gazometrie sanguin "-strup#
* 1ulsoimetria ! /a O
2
sub 9:R reclam efectuarea gazometriei
* 1a CO
2
normal sau sczut ! $31, pneumonii, /<R-, edemul cardiogen
* 1a CO
2
crescut ! eacerbarea J1OC, alte afeciuni cu &ipoventilaie alveolar
3G7, ec&ocardiografia
Jron&oscopie * permite evidenierea cilor aeriene
3plorri bacteriologice din sput, aspirat tra&eal, prelevatele bron&oscopice
C$ toracic cu contrast, 3c&ografie cardiac, d*<imeri 'n suspiciunea de $31
Cateterism cardiac:
1C1 sub (8 mmmOg * sindromul de detres respiratorie acut a adultului /<R-
1C1 crescut peste 2: mmOg * edemul pulmonar acut cardiogen
Alte simptome yi semne au viz etiologic "aflarea cauzei 41- acute pentru tratamentul etiologic#
$usea cu epectoraie purulent ! eacerbare J1OC, pneumonie, supuraie,
3pectoraie spumoas, aerat ! edem pulmonar acut cardiac, lezional,
;;
Oemoptizie ! tumori laringiene sau pulmonare, $JC, broniectazii,
<urere toracic precordial "se va eclude un infarct miocardic#, .ung&i toracic *
pneumonie, embolie pulmonar, pneumotorace, pleurezie,
4storic de boal respiratorie cronic "astm bronic, J1OC, 14<, broniectazii#,
$raumatisme recente ! fracturi costale, 1$Q, &emotorace,
V&eezing ! astm bronic eacerbat, J1OC eacerbat, edem pulmonar acut, broniolit,
/tridor ! corp strin, tumor laringeAtra&ee, stenoz tra&eal str%ns, compresii
mediastinale,
Eactori trombemboligeni 'n contet de 41 acut "tromboz venoas profund, stare
postoperatorie, infarct miocardic, infecii etinse#.
9.2. Tratamentul insuficien(ei respiratorii
1acientul va fi internat 'n secie de 1neumologie sau -$4 i izolat 'n rezerv bine
luminat i aerisit, moderat 'nclzitL pacienii cu 4R- vor fi ateni supraveg&eai,
/e va interzice definitiv fumatul, administrarea de sedative, &ipnotice,
/e va analiza situaia permeabilitii cilor aeriene superioare i inferioare "eamen
clinic, radiografie toracic la pat, C$ toracic abdominal 'n traumatisme#,
/e vor monitoriza semnele vitale "$-, pulsul, frecvena respiratorie, starea de
contien#,
/e va administra oigenoterapia i se va crea o cale de abord venos pentru reec&ilibrare
volemic i pentru administrarea parenteral a medicaiei.
Recunoayterea yi ngrijirea pacien(ilor cu obstruc(ia cilor respiratorii superioare.
Obstrucia cilor respiratorii se poate realiza prin:
Corpi strini in&alai, edem glotic i laringian, spasm laringian
<epozite de produse patologice, acumulare de secreii bronice, salivare, coninut
gastric
1aralizia corzilor vocale
/pasmul musculaturii bronice
/emnele obstruciei cilor respiratorii superioare sunt:
4nspir dificil, lung, zgomotos, corna., tira., disfonie
-nietate, cianoz, ta&icardie, posibil &ipertensiune arterial
Msuri de urgen(:
1acientul va fi aezat 'n decubit dorsal sau lateral cu pern sub umeri i capul spre
spate, gura larg desc&is "atenie s nu cad limba spre spate i s obstrueze cile
respiratorii#,
/e asigur poziia de &iperetensie a capului pentru dega.area orificiului glotic,
O m%n sub ceaf, alta pe frunte, se 'mpinge capul spre spate,
=uaia anterioar a mandibulei 'mpreun cu baza limbii pentru dega.area glotei
"se apas pe ung&iurile posteroare ale mandibulei cu ultimele + degete ale m%inilor
policele fiind pe brbie#,
/e proiecteaz 'nainte mandibula "arcada dentar inferioar s depeasc cea
superioar#,
;@
Copiii se imobilizeaz 'nfurai, susinui de ctre mam sau de asistentul
medical,
/e controleaz cavitatea bucal: se 'ndeprteaz secreiile bogate "curirea
orofaringelui cu un tampon cu degetele# apoi aspiraia secreiilor bucaleAnazale cu
o sond steril conectat la aspirator,
/e instaleaz bucal pipa 7uedel "'mpiedic cderea limbii#,
Dn laringite, spasm laringian se asigur alturi de drena.ul postural i decubitul
lateral i tratament medicamentos cu cortizonice in.ectabile 'n paralel cu
manoperele de dezobstrucie.
Obstruc(ii prin corpi strini la nivelul cilor respiratorii superioare:
=a copiii mici * se ridic copilul 'n sus de picioare, i se desc&ide gura i i se aplic c%teva
lovituri 'ntre omoplai
=a aduli se aplic lovituri cu pacientul 'n decubit lateral
1acientul este aezat 'n repaus, 'n atmosfer linitit, se asigur &idratare i aerosoli
epectorani "acetilcistein, brom&ein#
3tragerea corpilor strini se efectueaz prin manopere de aspirare de la nivelul cavitii
bucale, orofaringelui sau laringoscopieAbron&oscopie 'n serviciul medical de urgen, OR=,
pneumologieAbron&ologieL uneori este necesar intubarea orotra&eal sau tra&eostomia 'n serviciul
-$4, C&irurgie toracic, OR= sau C&irurgie Juco!2ailofacial
Obstruc(ie de ci respiratorii inferioare
/coaterea pacientului din mediu poluat, aezarea lui 'n camer bine ventilat,
linitit,
Oigenoterapie pe sond nazal sau masc,
<rena. postural ! decubit ventral sau lateral cu capul mai .os fa de trunc&i, 'ntors
'ntr*o parte,
-spiraia secreiilor bucaleAnazale cu sering 7uHon, aspirator cu sonde sterile,
1rovocarea tuseiAstimularea epectoraiei cu aerosoli salini &ipertoni,
Dn obstrucii severe:
=aringoscopieAbron&oscopie la pat,
4ntubaie orotra&eal * 4O$ sau tra&eotomie cu aspirarea secreiilor,
corpi strini.
Tratamentul insuficien(ei respiratorii
<ezobstrucia cilor respiratorii superioare "vezi mai sus# i a celor inferioare:
o Jron&odilatatoare "nebulizare, /albutamol pe /pacer, antiinflamatorii topice ! OOC (:: !
3:: mg 4, sau /olu2edrol in.. (2; * 2;: mg 'n formele spastice, eudative i 'n laringite
alergice, edem glotic alergic#
o $ratament etiologic intit:
o $ratamentul bolii de baz pulmonare sau etrapulmonare ce a dus la 41
o 3vacuarea coleciilor pleurale i abdominale prin puncii
o $ratamentul antibiotic 'n infeciile bron&opulmonare
o $ratamentul insuficienei cardiace st%ngi "diuretice, anti&ipertensive, inotrop 5 #
$ratamentul c&irurgical al traumatismelor toracice
;?
Oigenoterapie pe sond sau masc 2*+ l Amin sub controlul gazelor sanguine
,entilaia mecanic: noninvaziv sau invaziv "'n funcie de gradul de severitate al 41#
Combaterea acidozei respiratorii ! perfuzii cu bicarbonat de 6a (+,2R * 2::ml
$ratamentul simptomatic: al durerii "-lgocalmin#, al bron&oconstriciei "/albutamol 2 * 3 pufuri
repetat#, a tusei "$ussin forte#, a secreiilor v%scoase ! mucolitice "4, sau 'n aerosoli#L
Eizio*>inetoterapie ! drena. postural, stimularea tusei i epectoraiei, poziie antidispneic, etc.
Capitolul IV.
Recuperarea respiratorie yi kinetoterapia respiratorie
1. Principiile recuperrii respiratorii yi a kinetoterapiei respiratorii
1.1. Defini(ia yi scopul RR
Recuperarea respiratorie "RR# este o intervenie terapeutic, nonfarmacologic,
multidisciplinar pentru pacienii cu boli respiratorii cronice "simptomatici i care au sczut
activitatea zilnic sau funcia pulmonar ,32/ T 8:R#. RR este o metod integrat 'n tratamentul
individualizat al pacienilor a crei eficien este bazat pe dovezi
3, 28, ;9, ?9

4ndicaia pentru RR nu se bazeaz pe severitatea deficitelor fiziologice ci pe necesitatea
profilaiei agravrii deficitelor. -lte obiective sunt: ameliorarea simptomelor, reducerea disabilitii
sau &andicapului i optimizarea performanei fizice, social i autonomia pacienilor
?9
.
3fectele pozitive ale reabilitrii apar c&iar 'n condiiile unor anormaliti avansate ale ar&itecturii
pulmonare datorit faptului c multe dintre disabiliti apar prin efecte sistemice ale afeciunilor
respiratorii cronice "&ipoemie, slbire, scderea masei musculare, depresie, izolare# i a
comorbiditilor "afectare cardiorespiratorie, osteoporoz, depresie, diabet, obezitate#
2+
.
RR se adreaz at%t bolii respiratorii 'n sine c%t i decondiionrii i complicaiilorA
comorbiditilor bolilor respiratorii.
Scopul programelor de recuperare la pacienii cu boli respiratorii cronice
2, ;9, (??
4dentificarea problemelor ma.ore ale pacienilor i atingerea unor scopuri posibile,
4dentificarea i scderea factorilor de risc pentru progresia bolii "profilaie#,
/cderea simptomelor, reducerea percepiei pacientului asupra dispneei,
/cderea efortului respirator, creterea eficienei 'n utilizarea energiei,
Creterea toleranei la efort i scderea decondiionrii fizice,
-meliorarea inflamaiei cronice i a clearance*ului mucociliar, permeabilizarea cilor
respiratorii,
-meliorarea contracturii musc, a fleibilitatii articulatiilor ce participa la actul
respirator,
Corectarea pozitiilor vicioase ale coloanei vertebrale,
-meliorarea funciei pulmonare,
Creterea independenei i participrii 'n activitile zilnice, 'mbuntirea statusului
emoional,
/cderea costurilor 'ngri.irii medicale,
Corectarea nutriiei deficitare,
;8
Dmbunatirea calitii vietii, creterea gradului de supravieuire.
1. 2. Afec(iunile pulmonare cronice ce beneficiaz de RR
Boli obstructive
* J1OC, astmul bronic, broniolita obliterant,
* Jroniectaziile, mucoviscidoza.
Boli Intersti(iale - fibroze difuze, colagenoze, pneumoconioze, sarcoidoza
Boli ale cutiei toracice * cifoscolioza, spondilita anc&ilopoetic
TBC yi sindroamele postTBC
Alte afec(iuni * obezitate, /-/O
* Dnainte i dup c&irugia toracic, transplant sau operaii de reducie,
* $umorile pulmonare.
Boli neuromusculare - J. 1ar>inson, sec&ele postpoliomielit, disfuncii diafragmatice, etc.
1.3. Echipa de specialiyti a programului de RR
1. Medicul pneumolog
efectueaz evaluarea iniial a pacientului,
stabilete tratamentul medical,
iniiaz i conduce managementul bolii inclusiv programul de reabilitare,
identific comorbiditile ce necesit tratament individualizat i investigaii
suplimentare.
2. Medicul psihiatru asigur diagnosticul i tratamentul unor comorbiditi psi&iatrice "depresie#.
3. Psihologul
evalueaz aspectele psi&ologice,
suport psi&ologic, consilierea pacientului i a aparintorilor,
terapie comportamental.
+. Fizioterapeutul
prescrie regimuri de eerciiu individualizat corespunztor &andicapului pacientului,
3efectueaz cu pacientul eerciii fizice 5 eerciii de respiraii,
eerciii de relaare, drena. postural,
'nva pacientul te&nica de administrare a medicaiei 'n aerosoli i a oigenoterapiei,
contribuie la educaie.
;. Specialistul n terapie ocupa(ional stabilete msuri de conservare, efectueaz consiliere 'n
terapie ocupaional, stabilete necesitile speciale "aparate prostetice, scaun cu rotile, etc.#.
@. Nutri(ionistul stabilete obiectivele nutriiei i educ pacientul pentru o diet corespunztoare unui
status nutriional optim.
7. Asistentul social asigur consiliere pentru serviciile la domiciliu i de reinserie social.
8. Medicul de familie - are rol 'n dispensarizarea pe termen lung a pacienilor, rol 'n supraveg&erea
strii pacientului i a tratamentului, reprezint legtura cu ceilai medici specialiti.
Locul de desfyurare al programului de RR
* n spital * la 'nceputul programului la toi pacienii i la pacienii cu multiple disfuncii sau
comorbiditi "focalizat pe optimizarea tratamentului medical i a regimurilor de ventilaie#,
* n ambulator * 'n centre specializate sau la domiciliu ! program de lung durat
(9?
.
;9
1.4. Evaluarea ini(ial a pacientului
-namnez i eamen obiectiv "boala de baz Asimptome, semne# i comorbiditi,
Contraindicaii i criterii ce pot impune ne'nceperea sau terminarea eerciiului,
2edicaia urmat p%n 'n momentul deciderii intrrii 'n programul de RR,
/tatutul de fumtor,
/tatutul nutriional ! J24 ! 42CL compoziia corporal,
2surarea puterii musculaturii periferice, evaluarea performanei activitilor zilnice
N-<=C,
3valuarea anietii, depresiei ! scala Oamilton,
3valuare simptomatic: scala C-$ sau -C$, scala dispneei,
/pirometrie i gazometrie,
$estul de mers de @ minute de 2 ori cu interval de cel putin 3: minute sau 2 teste
B/&uttle Val>C cu interval de 3: minute,
4ndicele JO<3 * test compozit "J24, ,32/, dispnee, test de efort de @ min.#,
$estul de efort cardiorespirator,
Radiografia toracic, alte investigaii imagistice dup caz,
3G7 i test Oolter,
$este sanguine,
3valuarea calitii vieii ! C&estionar /t. 7eorge,
3valuarea obiectivelor pe care pacientul dorete s le ating, suport social,
3valuarea necesitilor ! scaun cu rotile, mergtor, O
2
, ,64, C1-1.
1.5. Echipamentul yi dotarea minim pentru realizarea programului de RR
/al de eerciii fizice i de consiliere,
/tetoscop, tensiometru,
1uls oimetru, oigenator, acces la gazometrie de laborator,
Cronometru,
Cicloergometru calibrat sau band de alergat,
/altele, spaliere, gantere, benzi elastice,
3c&ipamentul pacientului "spraHuri bron&odilatatoare, spacer, alte medicaii#,
-parat de urgen cu medicamente,
3G7 portabil, defribilator,
/pirometru, pea> floU metro.
1.6. Componentele programului RR
Conceptul de RR a fost elaborat 'nc din anii (9?: dar doar dup (99: i 'n prezent a eistat o
abordarea multidisciplinar, organizat a RR i o recunoaterea RR ca metod eficient de tratament
benefic 'n multe afeciuni respiratorii, cardiace i neuro*musculare. 6umeroase studii randomizate
"peste 2:# au dovedit eficiena RR 'n ameliorarea simptomelor, creterea calitii vieii i creterea
supravieuirii 'n afeciunile respiratorii cronice
2, ;9, 2:2
.
1rogramele de RR cuprind tratamente complee care con.ugate sunt capabile s amelioreze
sensibil prognosticul afeciunilor cronice:
@:
3ducaia medical,
Consilierea antifumat,
Consiliere pentru optimizarea tratamentului medical,
-ntrenamentul fizic, gimnastica respiratorie,
2etode de fizioterapie * drena. postural, relaare, stimularea tusei i epectoraiei,
$ratament balnear, tratament cu aerosoli,
Oigenoterapia, ventilaia mecanic, C1-1,
Consilierea nutriional,
$erapia ocupaional, suportul psi&ologic i social.
2. Descrierea componentelor programului de reabilitare respiratorie
2.1. Educa(ia medical
Educa(ia medical face parte din orice tratament pentru orice afeciune, este o metod
eficient, ieftin, care sporete 'ncrederea pacientului 'n propiile fore de a lupta cu propia boala i
'ncrederea 'n toi cei din .urul lui 'n 'ncercarea generoas de diminuare a suferinelor i de cretere a
calitii vieii. 3ducaia medical 'ntr*un sens mai larg se adreseaz at%t populaiei sntoase c%t i celei
bolnave i vizeaz informarea permanent privind bolile, msurile de profilaie ale acestora,
necesitatea cooperrii pacienilor i a familiei cu ec&ipele medicale pentru investigaii i tratament.
3ducaia medical este permanentL ea 'ncepe 'nc de la prima consultaie i va fi continuat pe
toata durata monitorizrii bolnavului.
$oi pacienii cu probleme respiratorii i membri ai familiilor lor implicai 'n 'ngri.irea
pacienilor vor fi 'ncura.ai s participe la edinele de educaie medical. 3ste necesar o permanent
comunicare 'ntre medic ! pacient i persoanele de 'ngri.ire. 4nformaiile transmise vor fi adaptate la
nivelul de 'nelegere al pacientului i la nevoile acestuia. 1ersonalul ec&ipei va transmite toate
informaiile foarte clar, complet i va fi receptiv la 'ntrebri.
Direc(iile de educa(ie medical sunt
?9, (:3, (?:
:
4nformare asupra naturii bolii, a evoluiei 'n afara tratamentului i sub tratament, a
complicaiilor,
Reducerea factorilor de risc "fumat, epunere la noe, sedentarism, obezitate, caeie#,
4nstruciuni privind utilizarea corect a in&alatoarelor i a oigenoterapiei,
/usinerea auto*managementului bolii la domiciliu,
Recunoaterea eacerbrilor i tratamentul celor uoare la domiciliu prin a.ustarea
medicaiei,
Creterea 'ncrederii 'n tratament, diminuarea depresiei,
Combaterea dependenei economico*sociale a pacientului respirator cronic cu
disabilitate,
4mportana RR i beneficiile pe care aceasta le aduce,
6ecesitatea simplificrii stilului de via i conservrii energiei,
Consilierea pacientului i recomandri de 'ngri.iriri pentru fazele avansate sau
terminale "la pacieni cu tumori, C1C, fibroze difuze, posttransplant#.
$ratamentul igienodietetic
92, (:+
Mediul de via( yi de munc va fi igienic
Er alergeni mai ales la astmatici, J1OC,
@(
Er poluare profesionalAdomestic ! la toi pacienii cu afectare respiratorie
"sc&imbarea locului de munc 'n vederea eliminrii epunerii#,
Er efort fizic mare "mai ales 'n caeie, $JC, J1OC, transplant, E4<, tumori#,
-bandonarea fumatului i evitarea fumatului pasiv.
Alimenta(ia
Er alcool i tutun, fr consum de droguri,
Jogat 'n calorii la pacienii cu $JC, caeie, la cei cu 42C sczut din J1OC,
/rac 'n dulciuri, calorii 'n obezitate, /-/O, 'n complicaiile cardio ! vasculare, diabet,
Jogat 'n proteine i vitamine.
Activitatea fizic duce la creterea ventilaiei prin micare i la creterea tonusului muscular general.
Creyterea rezisten(ei naturale, clire prin factori naturali "cur de aer, ap, soare, sport, activitate
fizic i psi&ic, terapie ocupaional#, pentru ridicarea nivelului economico*socio*cultural i pentru un
mod sntos de via
92
.
2.2. Consilierea antifumat
$abagismul cronic este considerat 'n prezent cauza cea mai uor evitabil de morbiditate i
mortalitate. Eumatul cronic este o boal cu consecine notabile asupra aparatului respirator dar i
asupra altor aparate i sisteme. 3ste rsp%ndit pe 'ntreg globul Fpandemie tabagicF cu caracter agresiv
i consecine nefaste asupra sntii. Dn ciuda campaniilor antitabac desfurate 'n 'ntrega lume
numrul total de fumtori este 'n cretere
2+;
.
Cunoaterea i combaterea fenomenului tabagism cronic trebuie s fie permanent 'n atenia
'ntregului personal sanitar "medici i asisteni medicali# 'n cadrul aciunilor de educaie sanitar pentru
prevenirea efectelor nocive ale acestuia i creterea nivelului de sntate al populaiei.
$abagismul cronic este considerat o boal de adicie. <ependena nicotinic este cauza
principal a addiciei i cuprinde aspectele
2+;, 2+?
:
istoric de administrare 'ndelungat a substanei,
consum abuziv ce continu 'n ciuda efectelor negative resimite,
toleran crescut fa de substan "pacientul simte nevoia s creasc doza de drog
pentru a obine aceleai efecte# i acuz simptome de sevra. la 'ncercarea de a opri
consumul.
1acienilor i membrilor familiei li se vor eplica pe larg efectele nocive ale fumatului activ
dar yi a celui pasiv "efectul fumului eliberat de la fumatul altei persoane#. Eumatul activ sau pasiv
determin efecte care se manifest la nivelul 'ntregului organism "afeciuni acute i cronice, maligne i
nemaligne#
2+@, 2+?
:
(. 4ntoicaia acut tabagic
2. 3fecte directe asupra aparatului respirator:
Jronit acut, cronic, emfizem, J1OC,
Cancer bron&opulmonar i mezoteliom pleural,
Creterea riscului la infecii respiratorii de orice etiologie cu precdere a $JC,
3fect iritativ la nivelul cilor respiratorii: laringit, astm bronic,
Con.unctivit, rinit, sinuzit.
3. 3fecte asupra aparatului cardiovascular "prin ptrunderea nicotinei i CO 'n s%nge#
Joli cardiovasculare,
-teroscleroza generalizat, anevrisme,
@2
Cardiopatia isc&emic,
-ccidente vasculare isc&emice cerebrale,
-rteriopatii obliterante ale membrelor sau viscerale,
Eactor de risc pentru O$- esenial.
+. Joli genito*urinare
2+@
:
/cderea potenei seuale i a apetitului seual,
$ulburri menstruale: dismenorere, amenoree, menopauz precoce,
/terilitate, avorturi spontane, nateri premature,
7reutate mic la natere a noilor nscui, risc malformativ i de mortalitate
perinatal,
Cancer de vezic urinar.
;. 3fecte metabolice ! slbire
@. 3fecte pe sistemul digestiv:
<egradarea dinilor, scderea acuitii gustative i a mirosului,
Erecven crescut pt. stomatite i gingivite,
=eucodisplazii "preneoplazice#, cancere de limb i buze,
Erecven mai mare a tumorilor i a ulcerelor peptice crete O. 1Hlori.
?. Risc crescut de apariie a cataractei
8. Risc crescut de tiroidit "&iperfuncie# i pentru fenomenele autoimune
9. 3fecte &ematologice * anemie, leucopenie, tulburri ale coagulrii
(:. Erecven mai mare a accidentelor rutiere sau de munc, incendii
((. 3fecte FcosmeticeC neplcute: 'mbtr%nirea pielii, &alen, impregnarea dinilor cu nicotin
(2. Crete asocierea cu alte toicomanii * alcoolism, consum de stupefiante
(3. /cade fora muscular i determin oboseal muscular
(+. /indrom depresiv proporional cu numrul de igri fumateAzi
Combaterea tabagismului cronic
92, ?9, 2+?, 2+8
! /evra.ul tabagic este 'nsoit rapid de un efect benefic asupra sntii. 3ste un act de voin din
partea fumtorului asociat de un act medical din partea medicului i a fizioterapeutului "educaie i
suport antifumat# dar motivaia individual rm%ne veriga pentru succes
! 3ducaia antifumat este mai important dec%t mi.loacele medicamentoase
! 4nformarea privind efectele nocive ale fumatului va fi efectuat de tot personalul medical. 1entru
cazurile de dependen pacienii vor fi 'ndrumai la specialitii 'n activitile de renunare la fumat
! /fatul minimal "(!2 minute# repetat asigur o abstinen de la fumat de p%n la (:R
2+9
! 1acientul va fi 'ntrebat: c%t fumeaz, de ce fumeaz
! 4 se eplic efectele nocive menionate mai sus
! 4 se eplic faptul c nu se va 'ngra dac reduce dulciurile i face micare
! ,a fi informat despre metodele de a.utor pentru sevra. "'n centre specializate#
! 4 se vor da eemple de persoane foarte cunoscute care s*au lsat de fumat
! 4 se va cultiva 'ncrederea 'n sine c&iar dac a avut eecuri la primele 'ncercri de sevra. "fiecare
'ncercare c&iar nereuit este un mic succes#
! 2edicul trebuie s identifice punctele slabe ale pacientului "care s asigure argumente pozitive#,
eemplu Bfumatul scade potenaC, Nfumatul face riduriC, Nfumatul este o c&eltuial de bani inutilC,
Nantidepresia se poate realiza mai eficient prin alte mi.loaceC
! 1acientul va evita antura.ul 'n care se fumeaz i s arunce obiectele ce 'i amintesc de fumat
! 3*fumtorul va cultiva activiti plcute "e. sport, filme, &obbH, plimbri, .ocuri, rebus, prieteni
care nu fumeaz# care s*i distrag atenia de la fumat i care s*i ofere compensaii.
@3
Metode medicamentoase de renun(are la fumat
2+@, 2+9
(. Substitu(ien(ii de nicotin previn sindromul de sevra. i uureaz renunarea la fumat dar nu scad
apetitul pentru fumat, pacientul trebuie s fie foarte motivat pentru stoparea fumatului#:
! Guma de mestecat cu nicotin
! 3ste scump, determin discomfort la nivelul cavitii bucale, afte, iritaia g%tului, dureri la
nivelul cavitii bucale i a dinilor, insomnie, iritabilitate,
! Contraindicaii 'n sarcin, boli cardiovasculare, la copii, la cei cu lucrri bucodentare,
! -sigur g din nicotina unei igriL doza este de (2!(@ buciAzi,
! Timbrul de nicotin
! 3ste scump dar foarte util i comod "( dat Azi (; mg#, se retrage la culcare,
! <etermin dureri cutanate, cefalee,
! -sigur abstinena 'n aproimativ 22R din cazuri.
2. Antagoniyti yi agoniyti de nicotin
Bupropion ")Hban# ! 2 tb ( sptm%n apoi (*2Azi minim 3 luni
2+@, 2+9, 2;:
! /cade apetitul pentru fumat i sindromul de sevra.,
! 3fect antidepresiv, de scdere a poftei de m%ncare, diminu disfuncia erectil,
! 1oate asigura abstinena de la fumat p%n la +;R din cazuri,
! /e poate asocia cu substituienii de nicotin sau cu C&ampi.
Champix ",areniclina#
2+@, 2+9, 2;(
! Jloc&eaz aciunea nicotinei asupra receptorului cerebral ceea ce duce la diminuarea dorinei i
a satisfaciei de a fuma,
! (2 sptm%ni * 2 tb Azi pornind de la g tb 'n prima sptm%n,
! 3fect secundar grea ! 3R din pacieni, insomnie, cefalee, constipaie.
2.3. Optimizarea tratamentului medical
1rin natura procedeelor de RR i a ritmicitii edinelor de eerciii fizice fizioterapeutul este
foarte aproape de pacient i astfel poate contribui la supraveg&erea tratamentului i la optimizarea
administrrii acestuia. $ratamentul trebuie cunoscut de ctre fizioterapeut care este 'n msur s
consilieze pacientul privind corecta utilizarea a in&alatoarelor, a /1-C3R*ului sau a concentratorului
de O
2
la domiciliu
(98
.
1acientul va fi sftuit s nu 'ntrerup medicaia fr aviz medical i s consulte medicul
pneumolog pentru orice problem inclusiv 'n carenele de aprovizionare pentru evitarea abandonului
tratamentului, agravrii boliilor i apariiei complicaiilor.
2.4. Kinetoterapia n recuperarea bolnavilor cu afec(iuni respiratorii
2.4.1. Relaxarea
Relaxarea muscular este o metod simpl i la 'ndem%na pacienilor cu afeciuni respiratorii
"unele c&iar severe# ce vizeaz mai multe elemente:
2suri de control al stressului, emoiilor i al rspunsului la factori stresani "relaare mental
! crete tonusul psi&ic#
(?(
. 3fectele secundare ale stresului se pot manifesta i sub forma ventilaiei
ineficiente sau a unui nivel crescut neeconomic de consum energetic prin efect psi&osomatic#
(9(, 22
2suri de relaare prin relaare muscular progresiv "a muc&ilor respiratori i ai corpului#
(9:

cu scderea contracturii i a necesarului de oigen,
cu eficientizarea ventilaiei i reducerea dispneei i ratei respiratorii,
@+
cu ameliorarea unor simptome ! anietate, cefalee, durerei musculare prin
contractur.
2suri de regularizare a ad%ncimii respiraiei i a ritmului respirator "pacientul va fi 'nvat s
respira calm i profund ! ta&ipneea poate duce la respiraii superficiale ale spaiului NmortC bronic
unde nu se realizeaz sc&imbul respirator#.
Metodele prin care se poate efectua relaxarea mental yi fizic
22, (?(
-ctive: efecte psi&o*somatice Ntraining autogenC, hoga, automanagement cu relaare muscular ,
1asive
(9(
: masa. miorelaant cu palmele sau cu aparate ce transmit vibraii, electromiorelaare,
relaare prin muzic
(9:
, &ipnoz, acupunctur, medicaie decontracturant "e. tolperisona, sedative,
aniolitice#.
2.4.2. Posturare
2uc&ii respiratori sunt 'n acelai timp muc&ii posturii. -lterarea posturii trunc&iului poate
duce la tulburarea ventilaiei. =a pacienii cu insuficien respiratorie consumul de O
2
al organismului
trebuie economisit la maimum. 2uc&ii respiratori i ai posturii sunt mari consumatori de O
2
i de
aceea se impune pentru pacieni recomandarea unor poziii de relaare muscular care s scad
consumul suplimentar de O
2
pentru contraciile izotonice permanente i s permit contracia doar
pentru realizarea ventilaiei.
Posturarea se refer la alegerea pentru pacient a acelor poziii ce scad consumul de O
2
al
organismului i care amelioreaz ventilaia i unele simptome "dispneea, durerea, epectoraia,
contractura muscular#.
Pozi(ii antidispneice
Ortopneea cu spri.in de perne ! asigur libera cobor%re a diafragmelor i mobilizarea
muc&ilor accesori " 'n 41 sever#
<ecubitul dorsal la +;` "insuficien respiratorie manifest#, braele relaate pe l%ng corp,
coapsele i gambele spri.inite pe perne sau genunc&ii flectai la @:`, plantele pe pat, abdomenul
relaat "permite efectuarea respiraiei abdominale#
(:+, ((9, 2((
1oziionarea ridicat a trunc&iului W3:` sau cea ventral ,prone position cu rotaie
periodic este important la pacientul critic din seciile -$4 pentru efectele benefice asupra respiraiei
;, 8:
:
o combate efectele adverse ale stresului gravitaional, crete volumele pulmonare, coboar
diafragmele, crete sc&imbul gazos
(2?
o amelioreaz micarea fluidelor, scade compresia cordului
8(
<ecubit lateral , spatele rotun.it, coapsele flecate pe corp i gambele pe coapse, braele
relaate "indicat la pacienii cu &emoptizie i cu secreii bogate ce trebuie eliminate#
(@3
1oziia ez%nd "ortopnee# cu aplecarea 'n fa a trunc&iului cu antebraele pe genunc&i:
poziia este frecvent adoptat spontan de pacienii 'n criza de astm, J1OC
are avanta.ul cobor%rii diafragmelor, scderii presiunii abdominale cu c%tigarea unui plus de
volum curent prin ventilaia segmentelor inferioare pulmonare i a relarii muc&ilor respiratori
accesori
are dezavanta.ul lipsei de relaare a numeroase grupe musculare i a imposibilitii somnului
Pozi(ii care favorizeaza circula(ia venolimfatic la nivelul membrelor inferioare
o 2eninerea membrelor inferioare la un nivel ridicat fa de torace la 3:` "recomandat la cei
cu edeme, cord pulmonar cronic, tromboze la nivelul membrelor inferioare, varice#
o 2icarea membrelor inferioare 'n pat * eerciii de fleieAetensie
@;
Msuri menite s mpiedice apari(ia contracturilor sau a durerilor articulare "sunt recomandate
pentru toate persoanele sntoase sau bolnave#
1oziia din timpul lucrului "avion, spectacole# se va sc&imba la 2: de minute,
/e vor efectua periodic c%teva micri ale articulaiilor,
1icioarele nu se vor 'ncrucia la poziia ez%nd iar membrele se vor mica periodic 'n pat.
2.4.3. Exerci(iul fizic dozat
-ntrenamentul fizic dozat reprezint una dintre cele mai importante componenete ale
>inetoterapiei i programelor de reabilitare respiratorie. Jeneficiile efecturii eerciiilor fizice 'n mod
regulat sunt multiple i se adreseaz afeciunii respiratorii de baz, unor boli asociate i pentru starea
de sntate a 'ntregului organism
(;;
:
Creterea toleranei la efort i scderea decondiionrii fizice,
-meliorarea funciei pulmonare,
/cderea efortului respirator, creterea eficienei 'n utilizarea energiei,
-meliorarea contracturii musculare,
Creterea fleibilitatii articulaiilor, corectarea poziiilor vicioase ale coloanei
vertebrale,
Creterea independenei i participrii 'n activitile zilnice,
/ocializare i ameliorarea integrrii familiale i profesionale,
Corectarea nutriiei deficitare, activarea metabolismului,
Dmbuntirea statusului emoional, are efect antidepresiv i aniolitic,
-meliorarea somnului,
<iminu apariia osteoporozei,
<iminu riscul pentru boli cardiovasculare i riscul la cancer,
Dmbuntirea calitii vieii.
Planul de exerci(ii fizice este individualizat pentru fiecare pacient 'n funcie de
2, 2@, 28
:
boala de baz i gradul de severitate,
v%rst, se, boli asociate,
metodele de antrenament, durat, ritm, intensitatea efortului,
motivaia pacientului, alegerea pacientului.
3erciiile fizice se vor adresa diferitelor grupe musculare
;(, ;9, (;;
:
1entru creterea anduranei muc&ilor membrelor inferioare
2ers pe covorul rulant
1edalat pe bicicleta ergonomic
Contracararea unor greuti
3erciii se vor efectua c&iar la persoanele ez%nde sau 'n decubit pentru micarea
membrelor "creterea fleibilitii i de scdere a redorii articulare, de 'ntindere, de
coordonare, de atenie#
1entru creterea anduranei muc&ilor membrelor superioare ! eerciii cu greuti sau
gimnastic de 'ntindere "stretc&ing#
?@, ?9
1entru musculatura trunc&iului "inclusiv pentru tonifierea muc&ilor respiratorii# ! gimnastic
de 'ntindere, 'not, biciclet, covor rulant
7imnastic pentru g%t i cap
@@
$e&nici de respiraie ! respiraie abdominal
Indica(iile exerci(iului fizic dozat: afeciuni respiratorii cronice, simptomatice, cu stare stabil
sub tratamentul de fond, nefumtori, cooperani, fr comorbiditi decompensate
(;;, (?2
.
Contraindica(iile exerci(iului fizic dozat sunt difereniate 'n funcie de proceduri i de starea
pacienilor. 2a.oritatea contraindicaiilor sunt relative i se adreseaz cazurilor critice
2(?, 2:2
:
Cord pulmonar cronic decompensat, insuficien cardiac sever, infarctul miocardic
recent, angin instabil,
-rtritele 'n faza dureroas,
Oepatopatii grave, insuficien renal,
$umorile metastatice,
Condiii neuropsi&ice grave "demen, psi&oze#,
Oipoemie sever indus de efort ce nu se compenseaz la O
2
i &ipercapnia,
Oemoptiziile repetate "din broniectazii, $JC, tumori, J1OC, fibroze#,
4nfecii necontrolate "medicaiaAasanarea focarelor de infecie trebuie s precead
>inetoterapia#,
/trile febrile,
=ipsa motivaiei.
Intensitatea efortului va fi a.ustat cu a.utorul unor aparate ce pot fi fin reglate "se va stabili
un nivel de cel puin @:!?;R din consumul maim de O
2
in&alat 'n 2: ! 3: minute#
(;;
. 3fortul
realizat de pacient va fi gradual crescut din punctual de vedere al intensitii i duratei. /tabilirea
intensitii optime a efortului fizic se stabilete pe baza mai multor criterii:
* consumul maim de O
2
* frecvena cardiac maim din timpul testarii la efort
* prin calculul intervalului optim de frecven cardiac, formula Karvonen
2(2
Frecven(a cardiac (FC) recomandat n efort K "EC ma ! EC de repaus# 43 "intensitatea
recomandat a efortului# 5 EC de repaus
43 este @:*8:R din rezerva de frecvena cardiac
2(2
Durata programului de exerci(ii fizice este variabil 'n medie +!(2 sptm%ni. /tudiile au
artat creterea beneficiilor pe termen lung cu at%t mai mult cu c%t se continu programul de eerciiu
fizic
(;;, 2(?
. O edin de antrenament fizic vor dura 2;*3:*+; minute "mai puin la cei 'n stadii mai
avansate sau la care apare repede oboseala# iar frecvena edinelor va fi de 3*; oriAsptm%n.
Oigenoterapia poate fi necesar la pacienii cu forme severe pentru meninerea /a O
2
peste 9:R.
/e vor urmri permanent simptomeAsemne i unele variabile fiziologice 'n timpul
antrenamentului fizic:
/imptome respiratorii, cardiace, culoarea tegumentelor, comfortul pacientului
Oimetrie, frecvena cardiac maim, $-, ER, consumul maim de O
2
3erciiile fizice se vor 'ntrerupe dac apar urmtoarele semne de alarm
2, 28, ;9
:
-pariia sau creterea dispneei, tusei, disconfort,
-pariia respiraiei zgomotoase "FU&eezingF#,
$a&ipnee W 3o respiraiiAminut,
$a&icardie W ((:*(2: bti Aminut,
-ritmii "evideniere prin palpare, ascultare, 3G7, Oolter#,
<ureri toracice de tip constrictiv sau presiune toracic.
@?
Mijloace de antrenament fizic
9+, ((2
/ala destinat >inetoterapiei respiratorie cu dotrile specifice de mai .os i cu confort termic
Jiciclete ergometrice, covor rulant
-parate multifuncionale de antrenament muscular
/altele, mingi, spaliere, gantere
Cronometre, aparat de oigen portabil
-parate pentru antrenamentul musculaturii respiratorii
/al de terapie ocupaional de grupAeducaie medical "5 aparatur de videoproiecie#
<ispozitive pentru demonstraii practice
3c&ipamente necesare acordarii primului a.utor: trusa de resuscitare, concentrator de oHgen,
medicaie de urgen
Metodologia programului de antrenament
2, (9?
1acientul are libertatea de a alege modalitateaAlocul de derulare a programului de eerciii fizice:
d 4niial n spital
! la 'nceputul programului, la toi pacienii sub supraveg&ere
! gimnastic 'n salon apoi 'n sal, ez%nd apoi diferite proceduri, cicloergimetru
d Ilterior n ambulator 'n centre specializate de reabilitare respiratorie (2 sptm%ni
d Ilterior la domiciliu
! programe de lung durat "toat viaa# cu 'ncura.area automanagementului "dup
prealabila instruire de ctre specialitii >inetoterapeui#
! eerciii cu scria, mers, strec&ing, eerciii pentru muc&ii respiratori
! pacienii vor primi Bteme pentru acasC pentru creterea activitilor fizice i scderea
decondiionrii
! gimnastic ez%nd pentru cei gravi
d -legerea programului se va face pe baza accesibilitii, decontrii de C^-/ a serviciilor
organizate, preferinei pacientului i eficacitii scontate.
2.4.3.1. Antrenamentul la cicloergometru
Avantaje
(;;, (?2
1ermite msurarea i reglarea puterii efortului "Initate de msur K Uai#,
1ermite meninerea relativ dreaptAimobil a toracelui ceea ce faciliteaz
efectuarea 3G7*lui 'n timpul eerciiului "la cazuri selecionate prin teste de
efort cardiorespirator#,
3erciiile pentru musculatura membrelor inferioare cresc andurana i fora
muscular, scad decondiionarea,
3erciiile efectuate 'n grup combat izolarea i socializeaz,
6u solicit at%t de mult articulaiile, este comod i la persoanele obeze.
Dezavantaje * nu implic toate grupele musculare, este scump "de regul nu este posibil la domiciliu#
Tehnic
iedina 'ncepe cu o 'nclzire la o putere de (: V. -poi se 'ncepe cu putere mai mic "e.+:V#
i se adapteaz efortul preconizat la capacitatea de efort a pacientului.
/edina de eerciiu dureaz de la 3: secunde la 3 minute "'n funcie de andurana la efort
testat cu testul cardiorespirator i 'n funcie de rspunsul pacientului la efort#. 1auzele de repaos dintre
reprizele de efort vor fi mai lungi dec%t durata efortului
((2, (+9
. 1acienii cu J1OC vor suporta mai bine
reprizele de eerciii de scurt intensitate i durat.
3erciiile la cicloergometru vor putea avea urmtoarele caracteristici
2, 82, ((2
:
@8
<e 3!+ ori A sptm%n
<urata 2:!3: secunde apoi pauz +:!;: secunde
/e 'ncepe "dup 'nclzire# cu putere mai mic "e. +:V#. /e urc p%n la 8:R din
capacitatea maim de efort "msurat la testul cardiorespirator# sau dac
pacientul poate pedala (: minute, se crete intensitatea p%na la 8:V
<urata total a edinei va fi (;!2: minute pentru primele edine apoi treptat se
vor crete durata intervalelor de pedalare i durata total a edinei la 3:!9:
minute "inclusiv perioadele de repaos#
Dn perioadele de pauz se poate eersa respiraia cu buzele str%nse
=a pacienii cu valori mai mici ale /a O
2
de repaos se va msura cu precizie /a O
2
'n timpul efortului pentru a se evalua dac se produce desturarea la efort
=a pacienii cu insuficien respiratorie se administreaz O
2
pe sond nazal 'n
timpul eerciiului
Cu c%t intervalul de eerciiu la cicloergometru este mai lung pacienii cu J1OC vor tolera 'n
viitor eerciii mai lungi i la putere mai mare. <up atingerea puterii maime de efort continuarea
antrenamentului se poate face sub alte forme: mers, urcatul scrilor, alergri 'n aer liber
((2
.
2.4.3.2. Antrenamentul la covorul rulant
-ntrenamentul la covorul rulant utilizeaz cel mai simplu eerciiu: mersul "pe teren plat, pe
pant# sau c&iar alergatul.
<ispozitivul are o suprafa de alergare de aproimativ (;:;: cm, comenzi ce permit o
dozare a efortului i 'nregistrarea a variai parametrii "puterea efortului * viteza de derulare a planului
de mers, panta suprafeei de rulare ":!(2`#, durata efortului depus i a celui dorit, distana parcurs,
monitorizarea pulsului i a /a O
2
#. 2ersul pe covorul rulant are avanta.ul faptului c fiind o activitate
automat , asociaz un consum mai sczut de nergie pentru coordonare i efectuarea eerciiilor.
-ntrenamentul prin mers pe covorul rulant 'ncepe prin mers la viteze mici apoi acestea se cresc
progresiv "'n funcie de confortul pacientului#. Dn timp se poate asocia accentuarea pantei sau alergatul
uor pe plan drept. iedinele dureaz de la ( minut la (: minute cu pauze egale sau mai mici
2, (?2
.
2.4.3.3. Antrenamentul prin mers
-ntrenamentul fizic prin mers 'n aer liber "i dup caz alergat# reprezint cel mai utilizat mi.loc
de eerciiu i mobilizare. -vanta.ele mersului 'n aer liber aduce multiple beneficii
83, 9+
:
3ste ieftin, la 'ndem%na tuturor, nu necesit o baz material deosebit,
3ste uor de dozat pe baza reaciei clinice a pacientului dar i prin testul de mers de @
minute "msurarea distanei de mers timp de @ minute, cu sau fr cretere periodic de
ritm ! Ns&uttle testC#,
2ersul se 'ncepe c&iar din salon, c&iar dup eacerbrile afeciunilor cronice i se
continu la domiciliul pacientului i apoi 'n afar,
<ac eist &ipoemie sau desaturare la efort mersul se va 'ncepe sub oigenoterapie,
pacientul fiind 'nsoit de o asistent care poart rezervorul de O
2
" la /a O
2
#,
2ersul se va desfura doar pe teren plat dar va putea fi a.ustat ritmul "cu perioade
scurte * 3: secunde de accelerare#. 1erioadele de ritmuri alerte vor fi 'nmulite sau
lungite,
Dntreaga durat a mersului va crete p%n la @: minute sau mai mult 'n funcie de
tolerana la efort,
2ersul poate fi efectuat 'mpreun cu un grup de persoane cu capaciti similare de efort
i prin aceasta se confer eeciiului de mers un caracter plcut de socializare,
@9
3punerea la aer curat are o aciune de clire, de cretere a apetitului, o aciune sedativ
"va favoriza inducerea somnului natural de nopate# i stimulare cerebral mai ales dac
mersul este efectuat 'ntr*un cadru plcut
(:+
. 1erioadele de mers se repet de 2*3 oriAzi
"se evit cldurile mari sau temperaturile sczute din timpul iernii ca i perioada
postprandial#. 3erciiul de mers va evita apariia dispneei,
/e poate completa cu eerciii de urcare a treptelor 'n aer liber.
2.4.3.4. Antrenamentul fizic la piscin
3erciiile fizice 'n ap sunt mult iubite de pacieni i larg recomandate 'n cadrul programului
de reabilitare respiratorie pentru numeroasele beneficii pe care le prezint
(;3
:
3erciiile fizice sunt uor de efectuat 'n apL determin creterea anduranei la efort i a
calitii vieii "inclusiv la pacienii cu J1OC i comorbiditi * obezitate, artrite#
2, (;3, (;;
,
2icarea 'n ap fleibilizeaz articulaiile i tonific musculatureL poziia orizontal 'n ap
omogenizeaz distribuia circulaiei pulmonare, mrind suprafaa de sc&imb gazos,
Dnotul crete clearance*ului mucociliar bronic. =a aceasta contribuie i mobilizarea toraco*
abdominal din timpul 'notului. -pa cald a piscinei stimuleaz circulaia periferic,
Dnotul 'n piscin are rol calmant i sedativ i creeaz bun dispoziie
(;3
, stimularea
cutanat elibereaz din esutul adipos precursorii prostaglandinelor
3;
,
1resiunea &idrostatic faciliteaz epirul prin presiunea etern pe abdomen,
3fecte favorabile s*au observat i la pacienii cu afeciuni cardiace sau obezitate,
2icrile de 'not dureaz de la (: minute la @: minute cu pauze de 2*3 minute.
2.4.3.5. Creyterea activit(ii fizice generale zilnice
-ctivitile fizice zilnice ce completeaz eerciiile cu efort dozat pot fi foarte variate:
Dn cadru professional "se 'ncepe cu j de norm 'n cazul eforturilor mai intense apoi dac
crete capacitatea de efort se poate trece la g de norm sau la o norm 'ntreag cu
reinser(ie profesional#,
Creterea activitilor zilnice ! cumprturi, prepararea alimentelor, curenie, grdinrit,
-ctiviti sportive agreate de pacient ! 'not, tenis de mas, strec&ing, ciclism
(93
.
2.4.4. Exerci(iile de respira(ie
Antrenarea muychilor respiratori ~gimnastica respiratorie
N7imnastica respiratorieC are ca i scop creterea performanei muc&ilor respiratori.
-ntrenarea muc&ilor respiratori B,entilatorH 2uscle $rainingC se va adresa pacienilor cu afeciuni
respiratorii cronice la care se 'nt%lnete slbiciunea muc&ilor respiratori, &ipotrofia sau ineficiena
acestora. Obiectivele antrenamentului muc&ilor respiratori sunt variate i toate au ca i scop creterea
eficienei ventilaiei i diminuarea simptomelor
22, ((9, (2:
:
o $onifierea musculaturii respiratorii, creterea eficienei muc&ilor respiratori,
o Creterea volumelor de aer mobilizabile, scderea travaliului ventilator,
o Controlarea i coordonarea ritmului respirator,
o 1revenirea 'nc&iderea premature a cilor respiratorii 'n epir,
o -meliorarea tusei i epectoraiei, ameliorarea drena.ului bronic,
o Eleibilizarea articulaiilor toracelui.
Tehnica gimnasticii respiratorii
?:
N7imnastica respiratorieC va cuprinde te&nici variate menite s 'mbunteasc 'n primul r%nd
puterea muc&ilor respiratori. 3erciiile de respiraie se vor repeta de aproimativ 3*+ ori Azi, cu o
durat variabil de la ; la (: i c&iar 2: de minute
2, 22, (?2
:
3erciii de inspirAepir spontane, lente ad%nci pentru facilitarea ventilaiei i coordonarea ritmului
respirator
3erciiile de msurare "control# a ritmului respirator
2, 2:2
, sunt eerciii de Nreeducare respiratorieC,
de rrire a ritmului respirator "pacientul va scdea frecvena 'n trepte fr s foreze adaptarea rapid
la ritmuri .oase#. -ceste eerciii se vor practica i 'n timpul efortului. -stfel prin rrirea ritmului se
va evita dispneea la efort "pacientul se va opri din efort c%nd apare dispneea#
3erciii cu rezisten 'n inspir "inspir printr*un dispozitiv * tub 'ngust ce opune rezisten sau prin
N4ncentive respiratorH spirometerC# sau cu contrapresiune 'n epir "BElutter valveC#
(((
3erciii cu rezisten la flu i 'n inspir i 'n epir
3erciii de epir cu Nbuzele pensateC determin creterea 1 epiratorii, reducerea &iperinflaiei,
'mbuntirea oigenrii "evit parial colapsul broniolelor spre sf%ritul epirului#. Respiraia cu
Nbuzele str%nseC se va 'ncerca i 'n timpul efortului
22
3erciii de ameliorare a funciei musculaturii respiratorii prin adoptarea unor poziii facilitatoare:
o poziia aplecat anteriorL eerciii de optimizare a micrilor toraco ! abdominale
o respiraia diafragmaticL respiraia lent i profund cu creterea volumului curent
$onifierea musculaturii inspiratorii prin:
* inspir pe o nar, cealalt find presat cu degetul "te&nica hoga#
* inspiruri 'ntrerupte, ca i cum am mirosi o floare, sau ca adulmecarea c%inelui, lent
Respira(ia stimulat (cu rezisten( n inspir) cu ajutorul spirometrului ~Incentive
respiratory SpirometerC
2:, ;(
1acientul inspir profund dintr*un NspirometruC necesit%nd ridicarea prin aspirare a unor bile
sau cilindri ceea ce stimuleaz inspiraia prelungit i 'ntrete muc&ii respiratori. Itilizarea acestui
dispozitiv se recomand: la pacienii ce nu pot efectua reabilitare prin micare mai ales postoperator, la
pacienii aflai dup eacerbare J1OC sau astm bronic i la cei internai 'n secii de -$4 cu decubit
prelungit i risc de atelectazii
2:
.
3erciiul de respirat se eecut de aproimativ (: ori Aor Xfig nr. (+Y

Eig nr. (+. N4ncentive RespiratorH /pirometerC
2:
1acientul st 'ntr*o poziie comod i ine spirometrul cu ambele m%ini. /e fieaz
indicatorul de volum "la nivelul dorit# . /e introduce piesa bucal 'n gur apoi
pacientul inspir 'ncet i ad%nc,
1istonul va urc ap%n la nivelul indicat la 'nceputul testului,
?(
/e menine apnee 3 secunde apoi se permite epirul.
Exerci(ii de respira(ie cu dispozitive ,Flutter Valve
<ispozitivul BElutter ,alveC combin
(((
:
1roducerea de oscilaii aerice de 'nalt frecven 'n cile aeriene cu efect de
desprindere a secreiilor de la nivelul pereilor bronici "amelioreaz Nclearance*
ulC cilor aeriene#. Oscilaiile sunt producse de trecerea aerului 'n epir printr*un
cilindru 'n care se gsete o valv cu o sfer metalic
-ccelerarea fluului epirator cu facilitarea micrii mucusului
1331 "1ositive 3nd * 3piratorH 1ressure# pentru 'mpiedicarea colabrii precoce
a cilor aeriene 'n epir "ca 'n J1OC#, meninerea permeabilitii broniolelor i
diminuarea Nair trappingC
9:, (3@
$e&nic i indicaii
3erciiile sunt recomandate pacienilor ce prezint sindrom obstructiv bronic i tuse cronic
cu epectoraie v%scoas aderent: J1OC, astm bronic, broniolit obliterant, broniectazii,
mucoviscidoz. Contraindicaiile metodei sunt: &emoptizia, $JC pulmonar, 1$Q, traumatismele
toracice
(2+, (3@
. 1acientul va respira de mai multe ori prin intermediul dispozitivului NElutter ,alveC
"secvene de inspir * apnee 2 ! 3 secunde * epir rapid forat# "fig . nr. (;#

Eig nr. (;. <ispozitive NElutter valvesC
Respira(ia cu buzele strnse ,Purse lips respiration
Respiraia oral cu Bbuzele str%nseC se recomand la pacienii cu sindroame obstructive severe
"J1OC, astm bronic cronic, broniectazii# i are multiple beneficii
(3@, (;;
:
2eninerea 'n epir a unei 1resiuni pozitive end!epiratorii 1331 "combate 'nc&iderea precoce
a broniolelor 'n epir#, diminuarea rezistenei la flu 'n timpul epirului
Creterea toleranei la efort, creterea volumului curent, scderea frecvenei respiratorii
$e&nic
1acientul epir pe gur " 'ncet i ad%nc#, cu buzele str%nse "ca pentru fluierat#
4ntuitiv pacienii cu J1OC adopt epirul cu buzele str%nse
6u se va utiliza epirul maimal, nu se vor contracta muc&ii abdominali
Contraindicaii
;(, (2+
1neumotoracele, &emoptizia
Eracture faciale, starea de dup c&irurgia feei
/inuzita, bolile urec&ii
Respira(ia abdominal
?2
<iafragmul este cel mai important muc&i respirator. =a pacienii cu disfuncii respiratorii
eerciiile pentru stimularea respiraiei diafragmatice au beneficii 'n scderea travaliului ventilator "mai
ales c%nd ceilali muc&i sunt epuizai#, creterea volumului curent maim, creterea ventilaiei i
perfuziei bazelor cu ameliorarea sc&imbului gazos i a oigenrii, creterea eliminrii secreiilor
bronice stagnante bazal
((9
.
$e&nica respiraiei abdominale
+9, 9+
1acientul este relaat, culcat 'n decubit dorsal cu capul spri.init pe o pern i genunc&ii flectai
pentru a relaa musculatura abdominal,
2%inile fizioterapeutului "sau m%inile proprii ale pacientului# se plaseaz pe muc&ii abdominali
sub grila.ul costal#,
1acientul va inspira ad%nc i 'ncet pe nas "va 'ncerca s nu 'ncoarde muc&ii toracelui# i va
permite abdomenului s se bombeze, astfel scade presiunea abdominal i diafragmul coboar,
-poi pacientul va epira 'ncet pe gur "cu buzele str%nse#, prin contracia muc&ilor abdominali
"cu creterea presiunii abdominale#, aplatizarea peretelui abdominal i 'mpingerea diafragmului
superior "ceea ce 'mpinge aerul din plm%ni 'n eterior#
(@2
,
-ceast succesiune de micri se va repeta de 3*+ ori urmat de repaos,
1entru controlul micrilor pacientul va plasa o m%n pe abdomen la marginea grila.ului costal
anterior i o a doua pe torace,
1acientul poate astfel controla corectitudinea micrii "micarea ritmic a m%nii de pe abdomen 'n
timp ce m%na de pe torace trebuie s rm%n imobil#. /e poate utiliza i o mic greutate pus pe
abdomen "pentru a putea fi observat micarea#,
Respiraia diafragmatic se va fi efectuat 'n variate poziii "ez%nd sau 'n picioare#.
2.4.5. Exerci(ii de corectare a posturii
Gimnastic general
Scopul exerci(iilor de gimnastic general i a trunc&iului este benefic pentru respiraie
2, 28
:
$onifierea musculaturii posturii i a muc&ilor respiratorii,
Creterea mobilitii articulare,
Creterea independenei de micare,
Creterea ventilaiei,
/cderea decondiionrii i creterea statusului emoional pozitiv,
/cdere ponderal.
Tehnica de gimnastic general
28, (;;
:
3erciii de mobilizare activ a muc&ilor trunc&iului i a etremitilor,
7imnastica Nde 'ntindereC N/tretc&ingC,
7imnastic de corectare a posturii,
3erciii de respiraie profund asociat.
3erciiile vor fi practicate 'n sala de gimnastic dotat cu saltele spaliere, gantere, aparate
dedicate pentru tonifierea musculaturii membrelor superioare sau inferioare sau a trunc&iului.
Gimnastica de corectare a posturii este foarte util deorece muc&ii posturii sunt i muc&i
respiratori accesori i o postur deficitar duce i la deficiene de ventilaie. -ceast te&nic poate
scdea contracturile musculare i &ipotonia muscular "frecvente 'n J1OC#, rigiditatea coloanei,
cifozele sau cifoscolioze sau rigiditile articulare care sporesc lipsa de activitate i accentueaz
dispneea. Corectarea posturii se poate face prin gimnastic general a trunc&iului, spaliere, 'not
(29, (3:
.
Exerci(iile de ntindere ~Stretching
(;:, (;;
-vanta.e:
* 6u necesit dotare special, pot fi efectuate i la domiciliu, se 'nva usor,
* Dmbunatete condiia fizic general i capacitatea de efort,
?3
* <etermin relaare fizic i mental dar i tonificarea musculaturii trunc&iului i membrelor,
* -melioreaz mobilitatea articular.
$e&nica. <urata unei edine va avea 'ntre ; i 2: minute de 3*; oriAsptm%n sau ori de c%te ori
poate pacientul. 2icrile se pot efectua i 'n pat sau ez%nd. Dntinderea se va face lent, p%n la
amplitudinea maim, poziia se menine (:*3: secunde apoi membrul se relaeaz. Irmeaz o nou
'ntindere, 'n care se 'ncearc, depirea gradului de 'ntindere a esuturilor, atins 'n cadrul eecuiei
precedente. 1acienii se vor opri din micri sub pragul dispneei.
2.5. Fizioterapia respiratorie pentru drenajul bronyic
<ezobstrucia bronic i ameliorarea drena.ului bronic fac parte din tratamentul a numeroase
afeciuni respiratorii cronice ce evolueaz cu diminuarea Nclearance!uluiC mucociliar "J1OC,
broniectazii, decubit prelungit, etc.#. Dn mod normal mucusul 'ncrcat cu elemente strine a.unse 'n
bronii prin respiraie se elimin prin tuse i epectoraie. Dn anumite condiii patologice epectoraia
spontan este diminuat:
* Condiiile ce scad micarea cililor "bronit cronic, &ipoie, gaze toice, com, anestezie,
pareze respiratorii, tabagismul cronic#
* Condiiile ce scad tusea
(+;
o Jron&oplegia
o /edative, anestezie, bolile /6C ce deprim centrii respiratori
o <istrofia muscular
o $ra&eostomia
o -lcoolismul, v%rsta 'naintat
o <urerea toracic sau abdominal " posttraumatic, postoperatorie#
* Creterea v%scozitii secreiilor "fibroza cistic ! mucoviscidoza, des&idratarea#
* 1oziiile antigravitaionale
* <iminuarea fluului aerian i staza vascular
Fizioterapia de stimulare a drenajului bronyic va cuprinde:
2, (;9, (@9, (?2
Oidratarea corect a pacientului,
-bandonarea fumatului a consumului de droguri i alcool,
/c&imbarea repetat a poziiei 'n pat pentru drena. postural spontan a broniilor,
<rena. postural intit,
/timularea i educarea tusei i epectoraiei,
Creterea fluului epirator ce antreneaz desprinderea secreiilor,
Eluidificarea secreiilor prin mucolitice, &idratare adecvat,
Eizioterapie ! tapota. bronic "percuia toracelui cu palmele# 'n mai multe poziii "'n funcie de
direcia broniei de drena. lobar, segmentar#.
2.5.1. Favorizarea yi educarea tusei yi expectora(iei
$usea trebuie i poate fi educat iar epectoraia trebuie stimulat. Jolnavul trebuie s 'nvee
te&nicile de tuse eficient, voluntar, conduse cu efort c%t mai mic, pentru a nu se epune la sincopa
tusigen sau la pneumotoraceAleziuni alveolare prin &iperpresiunea determinat de tuse. $usea nu va fi
in&ibat cu sedative
?+, 8(, 9:
.
Contraindicaiile stimulrii tusei: emfizem subcutanat, pneumotorace, c&irurgie recent
toracic, tuse paroistic ce duce la oboseal muscular, bron&ospasm sau &ipoemie
;(
.
1oziia facilitatoare pentru tuse este poziia ez%nd relaat, trunc&iul uor aplecat 'nainte cu
antebraele spri.inite pe coapse. 1acientul va inspira ad%nc apoi va efectua contracia muc&ilor
?+
abdominali se crete presiunea muc&ilor abdominali, diafragmul este 'mpis 'n sus i se faciliteaz
epirul sacadat * tusea. 1entru pacientul culcat se va alege decubitul lateral sau poziia decubit dorsal
la +; grade. <up inspirul nazal se va produce voit tusea eficient 'n 2!3 reprize a.utat de contracia
peretelui abdominal
?+, 8(
.
2.5.2. Drenajul postural
3ste o metod de mobilizare a secreiilor prin plasarea pacientului 'n poziii pro!gravitaionale 'n
care gravitaia a.ut eliminarea secreiilor. Odat a.unse 'n cile aeriene mari secreiile se elimin
prin tuse i epectoraie "sau aspiraie activ endotra&eal# cu condiia s nu fie prea v%scoase
9:, (@:,
(@3
4nclude i manopere active * percuie i vibraie a peretelui toracic menite s asigure desprinderea
secreiilor de pe pereii cilor aeriene
4nclude stimularea coordonrii voluntare a tusei pentru eliminarea secreiilor din cile mari
Scopul drenajului postural - prevenirea stazei secreiilor i a apariiei complicaiilor "atelectazia,
suprainfecia secreiilor, &ipoventilaie, pneumonie sau supuraie peribronic#.
?;
Eig. nr.(@. 1oziiile drena.ului postural "1ulmonarH Re&abilitation, 1&Hsical 2edicine and
Re&abilitation Joard RevieU. Cuccurullo /, editor.6eU hor>: <emos 2edical 1ublis&ingL 2::+.#
Tehnicile drenajului postural
1oziionarea
1ercuia
,ibraia
-socierea tuturor te&nicilor
Pozi(iile drenajului postural sunt cele eemplificate 'n figura nr. (@ i ele in cont de drenarea
progravitaional a secreiilor bronice.
Percu(ia yi vibra(ia. 1ercuia se poate efectua:
Cu m%inile,
<ispozitive vibratoare,
Cu veste pneumatice " la care se ataeaz dispozitive ce vibreaz cu frecven ridicat#.
1entru a realiza percuie toracic pacientul va sta 'ntins pe o suprafa dreapt iar m%na
fizioterapeutului va avea form de NcuC pentru percuie i Npalma dreaptC pentru vibraie. /e poate
interpune un prosop 'ntre pielea pacientului i m%na ce efectueaz tapota.ul. 1entru cazurile speciale,
cronice "mucoviscidoz# manoperele 'nvate 'n centrul de fizioterapie vor continua la domiciliu
"efectuate de fizioterapeui sau de membrii familiei#.
(@3
1entru creterea randamentului se poate utiliza un dispozitiv electric pentru torace denumit
percutor toracic mecanic. Inii folosesc o vest pneumatic av%nd un dispozitiv ataat care vibreaz la
frecven mare pentru a a.uta pe cel care o folosete s elimine secreiile.
Indica(iile drenajului postural
22, ;(, (@3
Jronita cronic
Jroniectazii, mucoviscidoza
-telectazii
Jron&opneumonii
1acienii cu decubit prelungit, postoperator i dup anestezie general, ventilaie mecanic
@+
Caecticii, pacieni cu ci respiratorii artificiale "stenturi, canul tra&eal, sond 4O$#
3:, ++
Contraindica(iile drenajului postural
2, 22, (@3
Oemoragii, &emoptizie, stri de instabilitate &emodinamic
/tri critice respiratorii ! pneumotorace, aspirarea de corpi strini, edemul pulmonar, /<R-
"unele msuri de fizioterapie c&iar sunt indicate dup stabilizarea cazurilor#, dureri violente ce
'mpiedic colaborarea
-feciuni ale /6C: c&irurgie recent, &ipertensiune intracranian, traumatisme
/tri critice cardiace ! infarctul miocardic recent, embolia pulmonar, aritmii cu ritm rapid
/tare postc&irurgie, posttraumatisme importante
@:
$JC pulmonar
4mediat dup alimentaie, 'n boala de reflu gastro!esofagian sau 'n sindroamele &iperemetice
1acienii vor fi ateni urmrii dup mai multe criterii:
/emnele vitale: ER, ritm, dispnee, tipul respiraiei, auscultaie, epectoraia !
volumL culoareL atenie la apariia &emoptizieik#, semne cardiovasculare "EC,
puls, $-#
/emne generale ! culoarea tegumentelor, contiena, apariia durerii
1ulsoimetrie, 3G7, -strup "la &ipercapnici#
Msuri generale
?@
Dn J1OC, astm bronic se administreaz 'nainte cu 3: min. un bron&odilatator in&alator "-agonist
cu aciune rapid sau anticolinergic cu aciune rapid# i la toi pacienii mucolitice "sub form de
nebulizare# alturi de o bun &idratare pentru fluidificarea secreiilor
<rena.ul postural se va efectua
22, (@3
'nainte de alimentaie sau de consumul a unor mari cantiti de
lic&ide, de 2*3 Azi c%te ;*(: minute 'ntr*o poziie. 1acientul va fi 'mbrcat confortabil
/e va evita percuia sau lovirea s%nilor, rinic&ilor, zona precordial
/e combin te&nicile de drena. progravitaional cu vibraia i tapota.ul
2.6. Consilierea nutri(ional
Consilierea nutriional se va adresa at%t pacienilor cu denutriie c%t i celor obezi,
/e vor corecta deficitele de masticaie ! se recomand un consult stomatologic la @ luni,
/e prefer mese mici, frecvente ";*@Azi# mai ales la dispneici, cu reflu gastroesofagian
((:
,
-limentaia va fi programat 'nainte de apariia dispneei sau dup diminuarea acesteia "alimentaia
poate agrava dispneea#. Respiraia va fi condus contient 'n timpul m%ncrii "pacientul s nu uite s
respire 'n timpul m%ncrii#,
1acientul se va opri din m%ncat c%nd tuete pentru a evita aspiraia alimentelor 'n cile respiratorii,
1acientul cu insuficien respiratorie sever nu 'i va c&eltui energia cu prepararea alimentaiei, se
prefer 'n lipsa unui a.utor consumarea semipreparatelor sau comandarea m%ncrii de la o cantin.
Denutri(ia este frecvent la pacienii cu J1OC a.uni 'n stadiul de insuficien respiratorie.
42C sczut se asociaz cu un prognostic sever 'n J1OC "i cu o funcie respiratorie
sczut#
2?
/e recomand suplimentarea raiei calorice cu 3:R 'n paralel cu eerciiile fizice i astfel se
poate crete performana muscular i tolerana la efort
<ieta suplimentat cu creatinin duce la creterea masei musculare "libere de grsimi#, a forei
musculare i a calitii vieii. -limentaia va fi diversificat " nu se 'ncura.eaz alimentaia
disociat#
Supraponderea poate fi preludiul obezitii. Obezitatea trebuie ferm combtut.
+3
/e aprecizeaz faptul c slbirea controlat, lent prin reducerea caloriilor i scderea
carbo&idrailor duce la ameliorarea toleranei la efort i a gazelor sanguine
@8
/cderea ponderal duce la diminuarea restriciei i la pacienii cu disfuncie ventilatorie
obstructiv "scderea cantitii de esut adipos abdominal va determina o ecursie
diafragmatic mult mai bun i va permite i asocierea respiraiei abdominale ad.uvante la
marii insuficieni respiratori#
?(
2.7. Suportul psihosocial
/uportul psi&osocial va fi asigurat de 'ntreaga ec&ip de specialiti "inclusiv psi&olog unde este
posibil# i de ctre familie prin educaie i mi.loace specifice. -sigurarea suportului psi&o!social a.ut
pacientul
2, ?9, 9+
:
s fac fa bolii, s*i poat combate stress*ul, s 'nvee manoperele de relaare
s 'nvee s 'i conserve energia 'n timpul activitilor zilnice
s*i creasc autoeficacitatea, s*i dezvolte dorina de automanagement
/e va asigura consiliere pentru 'nelegerea i ameliorarea problemelor seuale " din partea unor
specialiti "inclusiv psi&ologi, urologi, ginecologi#. Cazurile cu anietate, atacuri de panic se vor
adresa psi&iatrului pentru tratament medical medicamentos.
??
2.8. Terapie ocupa(ional
Terapia ocupa(ional "ergoterapia# are un caracter benefic asupra funciei neuromusculare,
respiratorii i asupra psi&icului uman. 3ste o activitate diri.at ce are ca scop eecutarea unor anumite
micri 'n cadrul muncii "activiti plcute#. Efectele benefice ale terapiei ocupa(ionale asupra
aparatului respirator sunt multiple:
<ezvolt capacitatea respiratorie, ntreine muc&ii posturii
<ezvolt atenia, fleibilitatea, capacitatea intelectual
/cade izolarea, are un caracter recreativ, scade decondiionarea
Crete respectul de sine, poate contribui la reinseria profesional, familial i social
1oate aduce beneficii financiare
$erapia ocupaional cuprinde domenii diferite:
Cutarea unei mai bune coordonri a micrilor, antrenament pentru purtarea unei
proteze
-ctiviti profesionale ! pictat, 'mpletit, olrit, legtorie, tipografie, esut, t%mplrie,
feronerie, cusut, 'mpac&etat, scris, lectur
OobbH*uri, pasiuni personale mai vec&i ce nu au putut fi concretizate p%n atunci: desen,
pictur, confecionat vestimentaie, dans, m%nuit marionete, scris, sculptur, .ocuri
sportive, .ocuri distractive
2.9. Rezultatele reabilitrii respiratorii
Rezultatele reabilitrii respiratorii i a te&nicilor de fizioterapie la un pacient cu afeciune
respiratorie are ca rezultat principal creterea toleranei la efort prin:
ameliorarea ventilaiei printr*o mai bun coordonare muscular toracoabdominal i
utilizarea musculaturii respiratorii
scderea consumului energetic al muc&ilor prin creterea eficienei micrilor
recrutarea a noi teritorii de respirat i creterea oigenrii s%ngelui
creterea 1a O
2
i etracia periferic a O
2
, crete eliminarea CO
2
ameliorarea performanei cardiace, scderea decondiionrii
creterea tonusului psi&ic i a nivelul de auto'ngri.ire prin scderea anietii de a efectua
efort fizic
Instrumentele de evaluare a rezultatelor recuperrii respiratorii sunt variate
2, 8+, (;;
:
evaluare clinico*funcional i a capacitii de efort
c&estionare de calitate a vieii i a activitilor zilnice, scala dispneei, indicele JO<3
evaluare socio*economic "zile de spitalizare, eacerbri, consum de medicamente i
servicii#
Ameliorare func(ional:
Numeroase studii arat creyterea capacit(ii de efort apreciat prin creyterea distan(ei de
mers n 6 minute (cu medie 49 m)
51
, reducerea percep(iei intensit(ii dispneei, creterea i
condiionarea muc&ilor periferici, beneficii ce persist ( an dup programele de RR. -precierea
funcional se efectueaz prin testul de mers 'n 6 min. yi scala dispneei
21, 48, 79
Creyterea calit(ii vie(ii "aprecierea de ctre pacient a impactului bolii sale asupra vieii de zi cu zi
i a strii de bine, pe baza unor criterii standardizate ! c&estionare#:
?8
/t. 7eorgels RespiratorH cuestionnaire "/7Rc# "RR amelioreaz ; din 9 domenii: funciile
fizice, vitalitatea, statusul emoional, statusul mental, sc&imbare 'n percepia strii sntii#
?9, 8@
NC&ronic RespiratorH <isease cuestionnaireC este un predictor mai sensibil ce arat
ameliorarea calitii vieii dup @ luni de RR
2@, 8@

mbunt(irea automanagementului cu (9R
(3@
Ameliorarea Indicelui BODE
83, ((8, (+9
K indice compozit multidimensional pentru evaluarea
severitii J1OCL este superior E3,( pentru prezicerea riscului la eacerbri i a decesului "valori
mici :*3 puncte K prognostic favorabil, valori 8*(: puncte risc mai mare de 8:R 'n urmtoarele 28
de luni#. 4ndicele JO<3 cuprinde
2;, 2?, +;
:
o J * 4ndicele de mas corporal _ 2( ":#, Z 2( "(#
o O * /everitatea obstruciei * E3,(: _@; ":#L ;: *@+ "(#L 3@ * +9 "2#L Z 3; "3#
o < * 4ndicele dispneei: : *( ":#L 2 "(#L 3 "2#L + "3#
o 3 * Capacitatea la eerciiu: _ 3;: m ":#L 2;: * 3+9 "(#L (;: * 2+9 "2#L Z (+9 "3#
4ndicele JO<3 se amelioreaz cu apro. (9R dup RR i revine la valorile iniiale dup 2 ani
+;
Gradul de supravie(uire * programele supervizate de RR cresc supravieuirea 'n J1OC la @?R fa
de ;@R dup @ ani de urmrire
(?2
Reducerea zilelor de spitalizare /an yi a costurilor spitalizrilor
82
Reducerea anxiet(ii, depresiei
82
Capitolul V
Tratamentul afec(iunilor respiratorii pe cale inhalatorie
Tratamentul balnear. Oxigenoterapia
Tratamentul balnear este recomandat pentru efectul curativ 'n anumite afeciuni respiratorii
dar i cu inten(ie profilactic 'n variate cazuri:
1ersonalul ce lucreaz 'n medii cu noe profesionale "substane c&imice, fum,
pulberi#
1ersoanele astenice, depresive, lipsite de tonus
1ersoane cu deformri ale coloanei vertebrale, postoperator "dup c&irurgia
toracic# sau cu sec&ele fibroase pulmonare "posttuberculoase, pneumoconioze#
1ersoane cu repetate infecii de tract respirator superior sau inferior 'n antecedente
1ersoanele cu obezitate, sedentarism
Afec(iunile respiratorii ce au indica(ii de tratament balnear
4nfecii trenante ale cilor respiratorii superioare "sinuzite, adenoidite#
Convalescen dup infecii acute trenante
4nfecii trenante sau cronice ale cilor respiratorii inferioare
$ra&eobronite trenante, astmul bronic
Jroniectazii "'n afara &emoptiziei sau a cordului pulmonar decompensat#
Jronita cronic, emfizemul pulmonar i J1OC
1. Climatul
C lima tul de litoral marin mai ales 'n anotimpurile calde are rol benefic prin:
?9
1resiunea atmosferic uniform, variaiile mici de temperatur
Imiditatea aproape constant
-erosolii marini conin particule foarte fine de ap srat, 'ncarcat cu oligoelemente
"6aCl, iod, brom, magneziu, calciu# cu sarcin electric negativ. -erosolii marini au
variate efecte: cresc amplitudinea respiraiei, fluidific secreiile bronice i nazale,
stimuleaz imunitatea, efect sedativ.
Climatul subalpin, alpin este recomandat 'n anotimpurile calde pentru variate caliti: cuprinde
aerosoli cu predominana aeroionilor negativi i 'ncrctur minim de polenuri alergogene, umiditatea
este relativ constant. 3fectul climatului subalpin sau alpin este pozitiv asupra stimulrii capacitii
respiratorii i musculare, efect tonifiant, sedativ.
2. Apele curative minerale
Indica(iile apelor minerale curative
caren de minerale "calciu, magneziu, fluor, iod#,
fluidificarea secreiilor bronice,
scderea riscului cardiovascular,
boli digestive "colite, afeciuni biliare, constipaie#,
inflamaii uro*genitale, efect diuretic "previn litiaza renourinar#,
'n cosmetic, pentru mti i comprese cu ap mineral.
Apele alcaline clorurate sodice "/lnic*2oldova, /%ngeorz, $unad# au ( g &idrocarbonat 6aAl
i au rol de fluidificare a secreiilor bronice
Apele alcaline mixte "cu CO
2
, clorurosodice, sulfuroase, sulfatate, feruginoase * -rie, 6sud,
Climneti, 7ovora, 1ucioasa, /trunga,$g. Erumos#
-dm. pe stomacul gol cu (,;& 'nainte de mas duc la diminuarea secreiei gastrice
-dm. cu 3: minute 'nainte de mas sau odat cu &rana M cretere a OCl
<up mas, neutralizeaz aciditatea gastric, calmeaz arsurile i durerile
Dn diabet se favorizeaz oidrile i mai buna utilizare a &idrailor de carbon
/cad densitatea bilei i drena.ul acesteia amelior%nd procesele inflamatorii ale cilor biliare
Ape sulfuroase "Olneti, Climneti# * rol antiinflamator i antiseptic la nivelul cilor respiratorii
Ape carbogazoase "1oiana 6egrii, /lnic*2oldova, Cain, Covasna, 2alna, ,%lcele, Jorsec, Jilbor,
iarul <ornei# cel puin (g CO
2
Al, slab acide
Recomandate 'n des&idratare, mresc secreia de suc gastric i OCl,
Cresc diureza prin absorbia de ap 'n intestine,
/timuleaz centrii respiratori, cresc amplitudinea respiraiilor i ventilaia
pulmonar.
Apele bogate n fluor previn apariia cariilor i a osteoporozeiL menin rezistena prului i a pielii
Apele cu sulfa(i ! proprieti diuretice i laative
Apele feruginoase "(: mg ioni de fierAl# * conin i bioid de carbon i sruri de Ca55, sulfai
clorurosodici "$unad, ,atra <ornei, Juzia, 'n Covasna#. /e indic 'n: infecii, parazitoze, intoicaii,
&emoragii repetate, carena de fier, anemii.
Apele cu con(inut intens mineralizat compenseaz pierderile de ap i minerale "des&idratare# i
menine volemia 'n limite normale
Apele oligominerale ! mineralizare total sub ( gAl, fr gaze sau elemente c&imice rare sau
radioactive "/lnic 2oldova, Climneti, Olneti, Eeli, /%ngeorz Ji#.
o 3fect diuretic de splare a cilor urinare, eliminarea precipitatelor, a produselor inflamatorii i a
florei microbiene, cu repararea i vindecarea cilor urinare
o /cad XCY srurilor minerale din urin i a ureei din s%nge
8:
o /e administreaz 2 pa&are de 2;: ml, dimineaa i la pr%nz mrindu*se doza 'n 3 sptm%ni la
litriAzi
o 4ndicaii: procese inflamatorii i infecioase cronice ale cilor urinare "pielite, cistite, &ipersecreii
de urai, fosfai, oalai, cu predispoziie la litiaz#
3. Tratamentul cu aerosoli
$ratamentul prin aerosoli const 'n administrarea in&alatorie a unor substane active
medicamentoase care sunt devenite active prin dispersie. /ubstanele active trebuie s aib un efect
local i farmacologic bine dovedit, s nu fie toice, iritante sau alergogene pentru mucoasa respiratorie
i s aib o absorbie c%t mai slab pentru o aciune local prelungit i efecte secundare reduse. /e pot
administra 'n spital sau de lung durat la domiciliu
(@
.
Aerosolii sunt particule de dimensiuni mici obinute din combinarea unui mediu gazos cu o
substan solid sau lic&id fin dispersat. -erosolii pot fi naturali "de pdure sau marini# sau
artificiali "substana solid sau lic&id K medicament#
-dministrarea aerosolilor 'n scop diagnostic:
$est farmacodinamic cu aerosoli cu antigene sau metacolin pentru depistarea &iperactivitii
bronice
$est de provocare pentru depistarea alergiei la diveri alergeni
$est bron&odilatator "e*agoniti cu aciune rapid# pentru evaluarea reversibilitii spasmului
bronic
Administrarea aerosolilor n scop terapeutic pentru tratarea afeciunilor respiratorii
superioare i inferioare acute sau cronice
9?, (:+, (;9
. 1rin aerosoli se pot administra numeroase
medicamente: antibiotice, anestezice, antialergice, bron&odilatatoare, &emostatice locale, fluidificante
ale secreiilor bronice, etc. -feciunile respiratorii care beneficiz de tratament cu aerosoli sunt
numeroase: J1OC, astm bronic 'n urgene, eacerbarea broniectaziilor, mucoviscidoza,
bron&opneumonii cu secreii v%scoase, pneumoniile de ventilator, plm%nul posttransplant, etc.
2, @, +:, ++,
@(, @3, ?9, 9:, 99
-paratele pentru aerosoli "fig. nr. (?# utilizeaz pulverizaia gazoas sub presiune "aer sau
oigen#. <ebitul utilizat poate fi (*(: litriAminut. /e introduc medicamentele "dizolvate 'n ap
distilatAser fiziologic# 'n rezervorul aparatului. $e&nica utilizrii aerosolilor este simpl
2;2
:
4nspiraie prin sond, epir 'n afara acesteia "inspir pe gur, epir pe nas#,
Reglarea generatorului se va face 'n funcie de mrimea dorit a particulelor sau de debit "cu
c%t particulele sunt mai mici cu at%t ptrund mai profund
2;3
,
-paratele de aerosoli se menin 'n stare curat i de perfect funcionalitate,
-paratul va fi demontat i splat cu ap curat apoi se va umple rezervorul cu ap distilat i
se va dispersa coninutul 'n aer sau 'n c&iuvet "pentru splarea rezervorului#,
-mboul va fi sterilizat 'nainte de utilizarea lui la fiecare pacient.
8(
Eig. nr. (?. -parate de aerosoli
Amboul de utilizare se poate racorda la:
tuburi pe care bolnavul le introduce 'n gur,
sond nazal uniAbilaterale,
piese adaptabile la canula tra&eal permanent sau sonda 4O$,
masca de plastic, sonda 6elaton sau cortul de oigen.
4. Administrarea medica(iei pe cale inhalatorie
2edicaia pe cale in&alatorie este recomandat pe scar larg de ctre medicul pneumolog 'n
numeroase afeciuni respiratorii "astm bronic, J1OC, emfizem, broniolit obliterant, etc.#.
Eizioterapeutul trebuie s cunoasc dispozitivele de administrare a medicaiei "s fie accesibile 'n
urgene# i s contribuie la corecta lor administrare din partea pacientului. 1eriodic fizioteraputul va
verifica cunoaterea de ctre pacient a te&nicii de administrare corect a medicaiei in&alatoare. Calea
in&alatorie permite administrarea unor substane active cu aciune preponderent local "la nivelul
afeciunii respiratorii# cu rezorbie minim 'n circulaia general "efecte secundare minime#:
Jron&odilatatoarele "e simpatomimetice * salbutamol, indacaterol, formoterol sau anticolinergice !
ipratropium, tiotropium#
-ntiinflamatoare "corticoizi in&alatori * fluticasona, budesonida, ciclesonide, beclomet&asone#
Combinaiile substanelor de mai sus * /Hmbicort turbu&aler "Judesonide 5 Eormoterol#, /eretide
<is>us "Eluticasone 5 /almeterol#
,Spray-urile sau inhalerele MDI (,Metered Dose Inhaler) conin dispersii fine ale
substanelor active condiionate 'n flacoane speciale, presurizate care permit eliberarea unei cantiti
determinate "dozate# la acionarea declanatorului. 1entru a obine efectul ateptat, administrarea
trebuie s fie corect i substana activ s a.ung 'n plm%ni. Itilizarea incorect va duce la ideea
greit ca dispozitivul este ineficient. F/praHF*ul elibereaz la fiecare apsare o doz fi de
medicament prin intermediul formrii de aerosoli.
3tapele administrrii corecte a unui BpuffC:
d 'ndeprtarea capacului i scuturarea BspraHC*ului, epir profund, poziionarea BspraHC*ului 'ntre
buze, inspir profund simultan cu apsarea o dat pe dispozitiv
d meninerea unei apnei de (: secunde apoi epir lent pe nas
Dispozitivele cu pudr uscat "<14 <rH 1oUder 4n&aler# au multe avanta.e fa de B/praH *uriC:
-sigur dispersia eficient a pudrei, determin%nd o depoziie pulmonar ridicat a substanei active
-u un dozator cu 'nscrierea numrului de doze restante pentru a putea fi re'nnoite la timp
6u necesit sincronizare 'ntre momentul inspirului i declanarea BpuffC*ului
Conin pulberi uscate a cror eliberare este declanat de aspiraia activ comandat de pacient fr a
fi necesare presiuni de inspir mari astfel c pot fi utilizate i 'n strile de insuficien respiratorie
82


Eig. nr. (8. /pacer "volumatic#
/unt variate tipuri de in&alere:
* <14 cu rezervor multidoz i camera de numrare i indicare a dozelor rmase"$urbu&aler#
* <14 cu mai multe doze individuale dispuse pe un blister incorporat dispozitivului "<is>us#L
* <14 cu capsule care se insereaz manual 'n in&aler la fiecare administrare "OandiOaler#.
Dispozitivul Spacer
<atorit dificultilor de sincronizare 'ntre inspir i apsarea pe BspraHC, administrarea poate eua.
<e aceea, pentru BspraH*uriC este recomandat Bspacer *ulC sau camera de in&alaie, care permite:
-dministrarea uoar, complet a medicamentului "distribuia la nivelul cilor respiratorii
profunde#,
/cderea efectelor adverse prin scderea absorbiei 'n circuitul sanguin la nivelul cavitii
bucale,
3limin necesitatea "stresant# a sincronizrii "coordonarea dificil la copii sau v%rstnici#,
3limin i pierderea de substan activ,
B/pacerC!ul se aplic la gur sau la nas la copii "este prevzut cu o pies bucal sau cu o
masc#.
3tapele administrrii corecte a spraH*ului prin spacer:
Dndeprtarea capacului spraH*ului, scuturarea lui, adaptarea la spacer,
3pir profund, apoi introducerea 'n gur a celuilalt capt al spacer*ului,
-psarea pe spraH "2 pufuri 'n spacer#, inspir lent i profund pe gur, epir lent pe nas, de 3
ori.
5. Oxigenoterapia (n sta(ionar yi la domiciliu)
5.1. Beneficiile oxigenoterapiei
Oxigenoterapia este msura terapeutic ce vizeaz administrarea O
2
'n concentraii mai mari
fa de cele din aerul atmosferic pentru tratamentul strilor de &ipoieA&ipoemie
;8
. Oigenul este vital
pentru procesele de respiraie celular i pentru meninerea &omeostaziei. Reducerea oigenrii tisulare
se numete hipoxie.
Reducerea oigenrii s%ngelui arterial se numete hipoxemia "scderea 1a O
2
sub valorile
normale 9;*(:: mmOg sau scderea /a O
2
T 9:R#: &ipoemie uoar 1a O
2
K 9;*@: mmOg; &ipoemie
moderat 1a O
2
K@:*+; mmOg; &ipoemie sever 1a O
2
T+; mmOg. Oipoemia duce la &ipoie tisular
dar aceasta poate avea i alte cauze "intoicaia CO, intoicaia cu cianuri, ocul, etc#.
Oigenoterapia are ca deziderat creterea 1a O
2
cel puin W@: mmOg sau a /a O
2
W9:R. =a
pacienii aflai 'n insuficien respiratorie cronic acutizat creterea 1a O
2
sub oigenoterapie nu
trebuie s fie foarte mare deorece poate duce la in&ibiia centrilor respiratori i retenie de CO
2
"1a CO
2
s nu creasc cu W(: mmOg iar pO sa nu scad T?,2;#
3+, @2
.
Beneficiile oxigenoterapiei
(3@, 9+
ameliorarea supravieuirii i a calitii vieii
corectarea &ipoemiei la pacienii fr &ipercapnie "oigenoterapia 'n eces poate duce la
depresia centrilor respiratori#
reducerea dispneii, ameliorarea funciei cardiace, renale, cerebrale, &epatice
ameliorarea calitii somnului
ameliorarea &ipertensiunii pulmonare i reversia policitemiei
creterea toleranei la efort "'nt%rzie oboseala muscular#
scderea depresiei i creterea 'ncrederii 'n tratament
Moduri de administrare a oxigenului "fig. nr. (9, 2(, 22#
83
Masca Venturi ! asigur o fracie inspirat de O
2
controlat "EiO
2
de 2+R, 28R sau +:R# pentru a
preveni &ipercapnia "(#
Masca facial simpl ! se prefer la cei ce respir pe gur sau la cei cu epistais, tamponamente
nazale, traumatisme ale masivului nazal "2#
Masca cu rezervor este util pentru pacienii ce necesit EiO
2
9:R "risc de cretere a 1a CO
2
# "3#
Canula nazal ! permite comunicarea cu pacientul, alimentaia sau medicaia pe cale oral "+#. 3ste
cea mai recomandat 'n oigenoterapia de lung durat "O=<# la domiciliu NloU doseC.
Eig. nr. (9. 2ti i sonde de administrare a oigenului
Concentratoare de O
2
. -vanta.ele concentratoarelor de O
2
sunt multiple: nu trebuie sc&imbate
periodic, funcioneaz cu energie electric, condiioneaz aerul atmosferic, utilizeaz filtre speciale.
5.2. Oxigenoterapia de lung durat la domiciliu (OLD)
Oigenoterapia de lung durat la domiciliu O=< este indicat la pacienii cu insuficien
respiratorie cronic din boli respiratorii severe
9+, (3@, (98
:
J1OC st. 444 sau 4, cu C1C asociat
-stmul bronic cronic
2ucoviscidoz, broniectazii
Joli neuromusculare ce diminu drastic mobilitatea toracic
Cifoscolioza, tumori bron&opulmonare, rezecii pulmonare etinse
Eibrozele posttuberculoase sau difuze "pneumoconioze, idiopatice#
Obezitatea morbid i sindromul obezitate &ipoventilaie "mai ales 'n somn#
Oxigenoterapia de lung durat cu administrare doar nocturn
Dn insuficiena cardiac congestiv sau respiraie C&eHne /to>es
-pneea 'n somn de tip central "reduce microtrezirile i desaturrile nocturne#
8+
Eig. nr. 2(. Oigenatoare portabile !
butelii de oigen
Eig. nr. 2:. Concentratoare de oigen
/e racordeaz la surs de electricitate fi
Indica(iile OLD
(98
1a O
2
Z ;; mmOg sau /a O
2
sub 88R cu sau fr &ipercapnie
1a O
2
;; ! @: mmOg sau /a O
2
89R i &ipertensiune pulmonar, C1C, 4CC sau policitemie
<esaturare important la efort 1a O
2
T ;; mmOg
<esturarea din timpul somnului nonapneic
1olicitemie secundar cu Oct ;;R i C1C decompensate
O$-1 ! Rgr i 3G7 ! unda 1
,32/ sub (,;lL 1a O
2
sub @: mmOg 'n sindroamele restrictive
Oigenoterapia se poate administra i pentru 1a O
2
@: mmOg pentru:
pacienii cu modificri numai la efort "care pot avea la $2@m scderea /a O
2
cu (:R#
pacienii cu J1OC care lucreaz
pacienii ce intr 'n programe de reabilitare respiratorie "O
2
poate ameliora andurana la efort i
'nt%rzia instalarea fatigabilitii musculaturii respiratorii#
Contraindica(ii: pacieni cu &ipercapnee cronic "se va alege alt metod de administrare a oigenului
cu a.utorul ventilaiei mecanice nonivazive ",264#
33, ++
Nonidica(ii
/indromul de apnee 'n somn de tip periferic * obstructive fr corecia fluului de aer prin C1-1.
<ispneea fr &ipoemie din emfizemul simplu, astmul bronic controlat, insuficiena respiratorie
tranzitorie latent
1acienii care nu fac efort i 'n repaus au 1a O
2
W@: mmOg cu ecepia celor cu 4Cardiac
Durata de administrare este (;!(8 &Azi p%n la 2+ &Azi. <ebitul de O
2
va trebui s fie suficient
'n toate situaiile ziua i noaptea pentru 1a O
2
@; mmOg
@2
. ^umtate din pacienii cu J1OC necesit
creterea debitului cu (l pe parcursul nopii. 3valuarea eistenei un debit suficient 'n timpul nopii se
face prin testri simple la efort, oimetrie nocturn "pulsoimetru cu memorie# sau polisomnografie
pentru depistarea pacienilor cu sindrom de apnee 'n somn.
<ac sub oigenoterapie persist:
<esaturri nocturne se va crete debitul de O
2
nocturn
<esaturri la efort se va crete debitul de O
2
'n ambulator
Continuarea fumatului cu Ob CO necesit sevra.ul fumatului
Odat cu agravarea condiiei medicale a pacientului oigenoterapia singur poate s nu mai fie
suficient. 6ecesitatea ventila(iei mecanice este indicat de
33, ++, (?;
:
* 6ecorectarea /a O
2
sau 1a O
2
sub oigenoterapia corect condus alturi de tratamentul comple
etiopatogenetic i simptomatic
* 1ersistena sau apariia &ipercapniei
* -lterarea strii de contien "obnubilare, confuzie, com#.
8;
5.3. Oxigenoterapia de scurt durat
@2, (98
Dn decompensrile acute ale unei insuficiene respiratorii cronice "J1OC, astm bronic cronic
urmate de stabilizare sau de trecerea la O=<#
Joli cardiace cu instabilitate "insuficiena cardiac, infarct miocardic ! reduce anomaliile 3G7#
Joli pulmonare acute cu instabilitate "pneumonii, embolia pulmonar, pneumotorace, pleurezie#
Oipoemii de orice cauz "postoperator, din boli ale aparatelor etrapulmonare#
$ratament paleativ 'n afeciuni 'n stadii terminale
Oipoemia acut ! duce la leziuni ireversibile ale organelor vitale "traumatisme, oc, arsuri,
electrocutare, 'nec, septicemii#
Oipoia "tisular# fr &ipoemie "1a O
2
normal#
-nomalii ale Ob, blocarea Ob, 2et&Ob
-nemia acut "siclemie# sau cronic " se asociaz transfuzie#
4ntoicaia cu CO prin formarea Ob CO "O
2
(::R pe masc (: lAmin sau O
2
&iperbaric#
<eficite de transport ! oc &emoragic, insuficien cardiac sever
/trile perioperatorii ! prin anestezie, tulburri de distribuie a ventilaiei, intervenii
abdominale, toracice, obezi, boli pulmonare concomitente
Oigenoterapia administrat 'n eces sau 'n afara indicaiilor poate produce unele efecte toice:
* detres respiratorie "/<R-#
* fibrodisplazie retrolenticular i cecitate
* displazie bron&opulmonar.
6. Ventila(ia mecanic n insuficien(a respiratorie acut sau cronic
,entilaia mecanic se definete ca aplicarea unei presiuni pozitive asupra cilor respiratorii 'n
timpul inspirului i este o metod de suport respirator i de supravieuire 'n insuficiena respiratorie
acut sau cronic. -cioneaz asupra cauzelor insuficienei respiratorii 'mpreun cu tratamentul
farmacologic, previne complicaiile insuficienei respiratorii
@@, 8?
.
Indica(iile ventila(iei mecanice * condiii de &ipoemie sau &ipercapnie asociate cu variate
mecanisme
33, ++, 8+
:
Oipoventilaia din disfunciile musculaturii respiratorii "oboseal muscular de diferite cauze,
rigiditatea cutiei toracice, boli neuromusculare#
Oipoventilaie alveolar i creterea travaliului respirator din J1OC, astmul bronic cronic
-nomaliile sc&imbului gazos prin 2-C "fibroze difuze, leziuni 2-C sau ale vaselor ! e. /<R-#
Obiectivele ventila(iei mecanice
(2, 33
:
<iminuarea simptomelor "ameliorarea dispneei, combaterea encefalopatiei &ipercapnice#
-meliorarea 1a O
2
i a 1a CO
2
i a acidozei respiratorii
Corectarea tulburrilor sc&imburilor gazoase
1unerea 'n repaus a muc&ilor respiratori i minimalizarea c&eltuielilor energetice i de O
2
Reducerea efortului respirator
Reepansionarea pulmonar "cura atelectaziilor#.
6.1. Tipuri de ventila(ie mecanic VM
93, 2:(
8@
Ventila(ia mecanic controlat ! ventilatorul genereaz i conduce ciclurile ventilatorii "paralizii
respiratorii, anestezie general#. $e&nica este greu suportat de pacient i poate duce la atrofii ale
musculaturii respiratorii dac este prelungit
(2(
Ventila(ie mecanic asistat - controlat - pacientul iniiaz ventilaiile dar efortul respirator este
preluat apoi de ctre ventilator "ventilatorul preia total controlul ventilaiei 'n condiii critice de
apnee#.
-cest tip de ,2 realizeaz sincronizarea cu ritmul respirator al pacientului "avanta.ul const 'n
prevenirea atrofiei musculaturii respiratorii i reduce necesitatea sedrii pacientului
Ventila(ia intermitent comandat ! ventilaiile sunt realizate spontan de pacient 'n 'ntregime dar
'n caz de apnee de tip central ventilatorul comand ventilaia cu valori de volum curent i frecven
prestabilite
Ventila(ia cu presiune pozitiv constant "e. C1-1 * Continuous 1ositive -irUaH 1ressureL
1331 * 1ositive 3nd 3piratorH 1ressure#
((3
C1-1: pacientul respir spontan, dispozitivul determin%nd presiuni superioare presiunii
atmosferice pe tot parcursul ciclului respirator 'n scopul 'mbuntirii oigenrii i recrutrii de noi
teritorii alveolare "indicaii 'n apneea 'n somn, insuficiena cardiac, edem pulmonar#
1331 "1ositive 3nd 3piratorH 1ressure# indicat 'n /<R-, atelectazii sau apneea 'n somn
scade efortul inspirator i 'mpiedic colabarea cilor aeriene 'n epir.
Ventila(ia noninvaziv pe masc cu presiune pozitiv (non - invasive positive presure
ventilation -NIPPV) - sistem de ventilaie asistat 'n care iniierea ventilaiei este efectuat de
pacient i recunoaterea i susinerea se face de ctre ventilator "Jip&asic 1ositive -irUaH 1ressure !
Ji1-1, -,-1s * -verage ,olume -ssured 1ressure /upport#
(8:
Modalit(i de asigurarea a ventila(iei mecanice yi a presiunii pozitive:
* 1rin intubaie orotra&eal * sonda 4O$
* Cu masca facial pentru 6411,
6.2. Ventila(ia mecanic cu intuba(ie orotraheal
Indica(iile Ventila(iei mecanice cu intuba(ie orotraheal (IOT)
++, (8:
/topul cardiorespirator ce nu rspunde la resuscitare imediat
-sigurarea unor ci respiratorii superioare permeabile, sigure
6ecesitatea controlului funciei respiratorii i a aplicrii mi.loace terapeutice specifice
4ncapacitatea de a prote.a cile aeriene pe ci medicale
1ierderea refleelor, risc de regurgitare sau aspiraie gastric
4nsuficien ventilatorie "edem, &emoragii, traumatisme, tumori, obstrucie eagerat, 'nec#
6ecesitatea aplicrii 1331
4ncapacitatea de a elimina secreiile tra&eobronice
6ecesitatea de a &iperventila pacientul
4ntervenii de c&irurgie toracic cu intubare selectiv pe un plm%n
4ntervenii c&irurgicale prelungite sau cu acces la cile respiratorii este dificil
Cazurile de insuficien respiratorie decompensat rapid agravat sau care are contraindicaii de
ventilaie noninvasiv sau care refuz 6411,
6.3. Ventila(ia mecanic nonivaziv cu presiune pozitv
Avantajele ventila(iei nonivazive cu presiune pozitiv "6on4nvasive 1ositive 1ressure ,entilation
6411,# "Oillberg, (99?L 2eHer, (99+, Eernandez 22#
((3, (8:, 2:(
8?
1oate fi utilizat la domiciliu, permite vorbirea, asigur un grad de confort pacientului
3ste ideal pentru pacienii cu &ipoventilaie nocturn
3vit 4O$, elimin complicaiile acesteia, scade mortalitatea
3vit internarea 'n secia de -$4 sau scade durata spitalizrii 'n -$4
1acientul nu poate avea traumatisme faciale, necesit acceptul firii mtii faciale
/ nu necesite (::R suport ventilator
Criterii de selec(ie a pacien(ilor cu NIPPV "unele constituie dezavanta.e#
1acientul trebuie sa fie contient i cooperant i nu poate fi complet sedat
6411, poate fi aplicat la pacienii cu J1OC cu narcoz prin creterea 1a CO
2
la care, dup (; * 3:
minute de 6411,, ameliorarea face ca pacientul s devin cooperant i s nu mai necesite 4O$
/ fie stabil &emodinamic, cile aeriene s fie intacte, s nu necesite 4O$
/ nu necesite 4O$ pentru bron&oaspiraie i eliminarea secreiilor 'n eces
Indica(iile NIPPV
J1OC eacerbat "insuficiena respiratorie acut &ipercapnic cu W2+ respiraiiAmin, utilizarea
muc&ilor accesori, pO T?,3;, 1a CO
2
T+; mmOg sau 1O
2
AEiO
2
W2::
(23

611, este o metod de trecere de la etubarea de la 4O$ la respiraia normal
((3
3demul pulmonar acut cardiogen "insuficien respiratorie acut &ipoemic#
4nsuficiena respiratorie ce pare a fi reversibil 'n 2+ ! +8 de ore
4nsuficiena pulmonar postoperatorie i dup transplantul de organ
Joli neuromusculare cu oboseal muscular
1acienii cu indicaie de transplant ce sunt 'n ateptarea unui donor
4nsuficiena respiratorie acut din strile terminale ce nu doresc a fi intubaiL /4<-
Pacien(ii cu beneficii mai reduse dup NIPPV
/<R-, pneumonii i bron&opneumonii severe, bolile sistemice instabile
Oipoemia sever ce reclam (::R O
2
4nstabilitatea &emodinamic cu &ipotensiune, aritmii severe
Oemoragia digestiv superioar i alte afeciuni digestive acute
/epticemiile
Tehnica
33, 8?, 2:3
1acientului i se va eplica necesitatea instalrii 6411, i a beneficiilor pe care le poate aduce
/e va cuta masca adecvat conformaiei anatomice a pacientului "'n aa fel 'nc%t s nu eiste
scurgeri i s nu .eneze pacientul#. /e va monta o aprtoare pentru protecia nasului, se vor scoate
protezele dentare. Dn utilizarea de lung durat se vor utiliza geluri de protecie a pielii feei "cu
silicon#
/e seteaz mecanismele de alarm i parametrii de Nbac>*upC
1acientul va fi instruit cum s 'i 'ndeprteze singur masca i cum poate s solicite a.utor
/e aplic masca cu bl%ndee pe faa pacientului, p%n c%nd devine confortabil i pacientul se
sincronizeaz cu ventilatorul
/e asociaz oigen 2*+ l O
2
pe minut 'n &ipoemia accentuat sub controlul gazelor sanguine
/e va 'ncepe cu presiuni inspiratorii 41-1 i epiratorii 31-1 mai mici i acestea se vor a.usta pe
parcurs "41-1 (:*(2 cm O
2
O, 31-1 * 3*+ cm O
2
O# apoi se crete progresiv cu 2*3 cm O
2
O la ;
minute, p%n c%nd EiO
2
T :.@, iar /pO
2
W 9:*92R
88
/e va urmri starea clinic, frecvena respiratorie, /a O
2
"dar i 1a O
2
i 1a CO
2
prin gazometrie
iniial la ( or apoi la + ore#
/e reevalueaz clinic pacientul la fiecare (; minute 'n prima or, apoi la 3: minute 'n primele + ore
i orar 'n urmtoarele 8 ore
/e vor urmri nivelul de contien al pacientului pentru detectarea primelor semne de depresie a
centrilor respiratori prin &ipercapnie
2asca va fi controlat periodic 'n aa fel 'nc%t s nu eiste scurgeri
(8:
1entru alimentaie se va utiliza o masc nazal sau scurte 'ntreruperi
Eficien(a NIPPV poate fi apreciat pe baza mai multor criterii
(9, 33
:
Corectarea gazelor arteriale i eliminarea necesitii instituirii 4O$
Creterea 1a O
2
dup ( &, reducerea 1a CO
2
, creterea pO*ului 'n (*2 &
<urata sczut a suportului ventilator "2@ & 6411, vs. 323 & 4O$5ventilaie mecanic ! 2eduri#
/cderea frecvenei respiratorii, scderea 1a CO
2
'n edemul pulmonar acut
-meliorarea general a strii pacientului i a nivelului de contien
2omentul 'nceperii sevra.ului este dictat de statusul clinic al pacientului: ER T 2;min, EC T
((:Amin, /pO
2
W 9: R cu EiO
2
T :.+, status neurologic bun, lipsa utilizrii musculaturii accesorii, pO
normalAvaloarea bazal a pacientului.
Contraindica(iile NIPPV
(9, 33, ((3
<ispnee sever cu folosirea musculaturii accesorii, frecvena respiratorie W3; Aminut
Oipoemie amenintoare 1a O
2
m T+: mm OgL &ipoemia sever refractar la O
2
, acidoz sever
Oipercapnia sever cu tulburri de contien
/topul respirator
Oipotensiune arterial, oc, insuficien cardac sever
/epsis, pneumonie sever, embolie pulmonar
Jarotraum, pleurezie masiv sau pneumotorace
-normaliti metabolice, obezitatea morbid
,oma, ileus, &emoragia digestiv superioar
-nietatea etrem
=ipsa de succes a 6411,
Complicatiile, efectele adverse ale NIPPV
(9, 8?, (23
d =eziuni, ulceraii, necroza nasului, iritaia oc&ilor
d <istensia gastric i sindromul de aspiraie
d Congestia nazal i sinusal
d Jarotrauma, &ipotensiune rar
d Eragmentarea somnului, retenia secreiilor
6.4. Ventila(ia cu presiune expiratorie pozitiv

-plicarea unei presiuni N3nd 3piratorii 1ositiveC are menirea s 'mpiedice comprimareaA
colabarea alveolelor i a cilor respiratorii mici, cu esutul elastic pierdut 'n epir "J1OC, -R</,
&ipoemie refractar#
;(
. 1331 asigur limitarea colabrii cilor aeriene, favorizeaz ventilaia
colateral prin porii Go&n "interalveolari#, recruteaz noi teritorii alveolare. Complicaiile 1331:
scderea 'ntoarcerii venoase, barotraum, creterea presiunii intracraniene
(9
.
89
Capitolul VI
1. Fizioterapia respiratorie n sec(ia de ATI
Eizioterapia .oac un rol ma.or 'n tratamentul comple al pacientului aflat 'n stare critic 'n
serviciul de -$4. 1acienii cu stare critic ce necesit internare 'n serviciu de -$4 pot avea afeciuni
respiratorii severe primitive "cum sunt cele de mai .os productoare de insuficien respiratorie# sau
secundare prin complicaii respiratorii " aprute dup imobilizare i decubit prelungit 'n -$4#
98
.
2. Cauzele insuficien(ei respiratorii la pacien(ii din serviciile de ATI
Cauzele insuficien(ei respiratorii ce determin stare critic
++, 8(
3acerbri J1OC sau ale astmului bronic
1neumoni sau bron&opneumonii "virale sau bacteriene# mai frecvent la imunodeprimai
-telectazii prin obstrucii tumorale
1leurezii masive, pneumotorace
/indrom de detres respiratorie acut a adultului "-R</#, edem pulmonar cardiac
1neumopatii interstiiale difuze severe
Complica(ii respiratorii ce apar 'n serviciile de -$4 dup stri critice
3 ! 9:R dup c&irurgia cardiac
2:
-telectazii prin obstrucii de secreii, bron&oplegie
<isfuncii ventilatorii prin slbiciune i atrofie muscular "inactivitate, droguri, malnutriie,
&ipoemie, polineuropatie#
8(
1neumonie de decubit sau ventilator, pleurezii
@:
Oiperinflaie prin 1331 7oselin>
Jron&ospasm prin eacerbarea inflamaiei
Factori de risc pentru complica(iile pulmonare postoperatorii
Risc anestezic cu scorul -/- mare "-merican /ocietH -nest&esiologH# 444 sau 4, ! boli
sistemice severe, boli invalidante grave ce pun pacientul 'n pericol #
23, 98
Obezitatea , ,32/ preoperator T @:R din valoarea prezis
J1OC sever i foarte sever, astm bronic cronic
?9
Eumatul, alcoolismul cronic, condiii de imunodepresie
<iabetul za&arat
4nsuficiena cardiac
/pitalizrile frecvente i consumul anterior de antibiotice "risc pentru infecii cu
germeni c&imiorezisteni#.
/copul fizioterapiei este comple. Eizioterapia va fi strict individualizat la caz 'n funcie de
severitatea cazului, de tipul strii critice i de rspunsul la tratament. Recomandarea B3uropean
RespiratorH /ocietH and 3uropean /ocietH of 4ntensive Care 2edicine $as> EorceC
8(, 98
este de a se
asigura o fizioterapie precoce dup stabilizarea respiratorie i cardiac.
3. Principalele metode de tratament fizioterapic n sec(iile de ATI
* Mobilizare precoce yi combaterea decondi(ionrii
9:
o 1%n la 2;R dintre pacieni pot fi mobilizai dup ?2 & de la intrarea in secia -$4
8(
o /curteaz durata spitalizrii 'n secia -$4, i a perioadei de ,2, 'mbuntirea forei
musculare i combaterea atrofiei
3@, (99
o Creterea auto'ngri.irii
o Combaterea polineuropatiei mai ales la pacienii cu sepsis
@+
* Combaterea reten(iei de secre(ii "percuie, vibraii, aspiraie, stimularea tusei i epectoraiei#
* Percu(ie prin rota(ie permanent poate duce la rezoluia atelectaziilor
;;, (@9
* Hiperinfla(ie manual
;;
* Pozi(ionarea ridicat "spre vertical, a trunc&iului W3: grade# sau Bprone positionC
;, 8(
o combate efectele adverse ale stresului gravitaional
o crete volumele pulmonare, coboar diafragmele, crete sc&imbul gazos
o amelioreaz micarea fluidelor, scade compresia cordului
* $ra&eostomia poate fi o etap ce scurteaz 4O$, faciliteaz vindecare, crete mobilitatea
pacientului, scade timpul transportului pacientului pe secie
3:, ?3
* Combaterea problemelor psi&ice i ameliorarea comunicrii
* Reducerea perioadei de internare 'n secia de -$4
4. Fizioterapie specific diferitelor condi(ii la pacien(ii interna(i n sec(ia de ATI
Msuri de combatere a atelectaziei
8(
* 1oziionare "situarea plm%nului afectat 'n sus#
* Eluidificarea secreiilor, &idratare adecvat, aerosoli muclitici
* 7imnastic respiratorie cu te&nici de cretere a volumului inspirator i forei pentru epir
* 4nflaia manual intubai "control bron&oscopic i eliminarea eventualelor cauze de obstrucie#
* -spiraia secreiilor i drena. bron&oscopic
Profilaxia pneumoniei secundar
* 1oziionare la 3: ! +;grade
;
* 2obilizare precoce
* Eluidificarea secreiilor, &idratare, aerosoli, fizioterapie cu drena.
* ,264 sau C1-1 la pacieni selecionai cu 41
Edemul pulmonar lezional yi SDRA
* 1oziionare 'n afectarea unilateral i /<R- pentru optimizarea distribuiei ventilaieA perfuzie
i corect oigenare
;
* Eizioterapie toracic
@
, &iperinflaie manual "la cei fr cauze pulmonare de /<R-#
* -spirarea secreiilor 'n eces
* ,264 sau C1-1 la pacieni selecionai cu 41 sever
Leziunile crilor aeriene dup inhalare
* <rena. postural
@
, &idratare, surfactant
* Dncura.area tusei i epectoraiei i a respiraiilor profunde
* N4ntermittent percussive ventilationC sau Ji1-1 or 411J la pacieni selecionai
Prevenirea complica(iilor postoperatorii "dup c&irurgia cardiac, pulmonar, abdominal, nateri
dificile# ! fizioterapie profilactic
@, @:
* 1oziionare 'n poziie semiez%nd sau vertical
* FGinetic bed t&erapHF pentru evitarea pneumoniilor nosocomiale la pacienii cu ,2
;:
* 2obilizare precoce, reducerea perioadei de intubaie
* Oidratare corespunztoare pentru fluidificarea secreiilor bronice
Traumatisme: mobilizare precoce, eerciii de respiraie i de stimulare a tusei, 6411,, C1-1
8+
9(
Traheostomia: aspirarea secreiilor, 'ngri.irea orificiului canulei, stabilirea momentului de sc&imbare
a canulei, eerciii de vorbire, decanulare
Capitolul VII.
Recuperarea respiratorie n disfunc(iile ventilatorii obstructive
1. Reabilitarea respiratorie la pacien(ii cu BPOC
Bronhopneumopatia cronic obstructiv "J1OC# este o afeciune inflamatorie cronic
caracterizat prin limitarea fluului de aer prin cile aeriene, limitare ce nu este complet reversibil,
este de regul progresiv asociat cu un rspuns inflamator anormal al plm%nului la particule nocive i
gaze "fumul de igar fiind cel mai important factor etiologic#
?9
. J1OC este considerat 'n prezent o
afeciune sistemic ce cuprinde 2 componente
2+, (83
:
* Componenta respiratorie "obstrucia bronic, &iperinflaia * emfizem, scderea
Bclearance * ului mucociliarC 'n prezena unei &ipersecreii de mucus#
* Componen(a sistemic prin trecerea la nivel sistemic a inflamaiei "complicaii cardio*
vasculare, scderea masei musculare, scderea toleranei la efort, caeie, depresie,
osteoporoz, creterea riscului la diabet i la tumori bron&opulmonare, risc crescut la
infecii#
2+
.
O2/ citeaz o frecven( global a J1OC de peste 2(: milioane de cazuri dar boala este 'nc
mult subdiagnosticat. Dn fiecare an 3 milioane de oameni mor din cauza acestei afeciuni iar 'n
urmtorul deceniu J1OC va deveni a treia cauz de deces din lume.
J1OC este singura cauz de mortalitate 'n cretere dramatic 'n ultimii +: de ani, pe seama
cumulrii efectelor nocive ale fumatului i epunerii la noe. Dn Rom%nia eist cel puin un milion de
bolnavi, dintre care aproimativ (::.::: sunt 'n stadii avansate de boal.
1.1. Factori etiopatogenetici n BPOC
Factori individuali - genetici
?9, 29
* /usceptibilitatea genetic la iritani c&imici, fum de igar
* <eficit de alfa( antitripsin "determin emfizem sever la tineri i la nefumtori#
* Oiperreactivitatea bronic "rspuns bron&oconstrictor anormal la fum de igar, iritani din
mediu sau profesionali, efort, alergeni#
Factori externi
* Eumatul
* 3punerea la mediu cu praf, fum "poluare profesional, domestic, atmosferic#
* 4nfeciile respiratorii "predominant cele virale#
* Eactori economico*sociali "condiii precare materiale i de igien# i nutriionali "dieta srac 'n
nutrieni i vitamine, alcoolismul cronic#
Fumatul de (igarete "activ sau pasiv# 'ntreine o inflamaie cronic a cilor respiratorii i a
parenc&imului pulmonar ce determin
(;:, 2+;, 2+?
:
* Dngroarea pereilor bronici, bron&ospasm i obstrucie bronic
* Oipersecreie de mucus i scderea clearance*lui cu diminuarea suplimentar a calibrului bronic
* <ilatarea permanent a spaiilor aeriene distale i distrugerea alveolelor "inclusiv a esutului elastic
i a micilor vase alveolare# duce la emfizem cu creterea aerului vicios reinut i creterea rezistenei
92
vaselor pulmonare. 1rocesul de distrugere suprim traciunea radiar eercitat de fibrele elastice ale
septelor alveolare ceea ce duce la 'ngustarea precoce a cilor aeriene mici mai ales 'n epir.
* Eavorizarea suprainfeciilor bacteriene *
Jronita cronic este o lung perioad asimptomatic sau puin simptomatic "tuse cu
epectoraie mucoas sau mucopurulent#, ulterior boala devine obstructiv, se agraveaz, asociaz
emfizemul pulmonar i se manifest prin dificultate 'n respiraie sau sufocare, reducerea activitii
fizice, a activitilor simple de zi cu zi i c&iar a capacitii de auto'ngri.ire.
4nflamaia de la nivelul aparatului respirator devine sistemic persistent i se asociaz cu
invaliditate general i diverse complicaii "ce determin creterea mortalitii prin J1OC#: caeie,
atrofie i slbiciune muscular, limitarea capacitii de efort i decondiionare, status nutriional
deficitar i 42C redus, boli cardiovasculare, risc crescut la diabet, depresie, osteoporoz, risc crescut
de neoplasm bron&opulmonar.
1.2. Diagnosticul BPCO yi a nivelului de severitate
<iagnosticul J1CO i a nivelului de severitate se stabilete pe baza mai multor criterii
?9, (;:
:
a. Anamnez yi examen clinic
3punerea la factori de risc: fumat, particule nocive i gaze 'n mediul profesional sau domestic
1rezena simptomelor i a severitii acestora, evaluarea istoricului de eacerbri 'n ultimul an
b. Spirometrie: ,32/AC,ET?:R, scderea ,32/, nereversibil sau incomplet reversibil
Examenul clinic. Simptomele BPOC evalueaz de la simplu la comple:
* $use cu epectoraie mucoas intermitent apoi permanent
* <ispnee la eforturi din ce 'n ce mai mici apoi i de repaos
* /cderea capacitii de efort, a activitilor zilnice apoi decondiionare, izolare social, profesional
* /emnele comorbiditilor
?9
:
o afectare cardiac "arteroscleroz precoce, insuficien cardiac, O$-, -,C mai frecvente#
o reducerea masei musculare i oboseal muscular la efort
o caeie "fenotip Bpin> pufferC emfizematos# sau obezitate "fenotip bronitic Bblue boaterC#
o osteoporoz, depresie, anemie, infecii respiratorii frecvente, risc crescut la diabet
o risc deosebit de crescut de cancer bron&opulmonar
* /uprapunerea episoadelor de eacerbare determin accentuarea dispneei, tusei i sputei "creterea
'n volum i purulen# i episoade de insuficien respiratorie acut 5A*encefalopatie &ipercapnic
* Dn fazele avansate ! insuficien respiratorie cronic i cord pulmonar cronic.
1.3. Aprecierea severit(ii BPOC
Aprecierea severit(ii BPOC "a gradului de risc# se face prin combinarea mai multor criterii
?9
:
a). Scala dispneei "Jritis& 2edical Researc& Council# cu ; grade "peste 2 grad 'nalt de risc#:
7r.: ! Er dispnee
7r. 4 ! <ispnee la eforturi mari
7r.44 ! <ispnee la deplasarea pe teren 'nclinat sau mers grbit pe acelai nivel
7r.444 ! <ispneea oblig la mers mai lent dec%t persoane de aceeai v%rst la acelai nivel sau
oprire pentru a respira la mersul la acelai nivel
7r. 4, ! Oprire pentru a respira dup (:: Harzi
7r. , ! <ispneea 'mpiedic prsirea casei sau dispnee la 'mbrcat, dezbrcat
b). Chestionarul CAT NCO1< -ssesment $estC "peste (: puncte grad 'nalt de risc#
39
c). Istoricul de exacerbri "2 sau mai multe eacerbri 'n ultimul an eprim un grad 'nalt de risc#
93
d). Limitarea fluxului aerian la spirometrie "criteriul obstruciei ,32/AC,E T ?:R#
st. 4 form uoar W 8:R
st. 44 form moderat ;:!8:R
st. 444 form sever T ;:R
st. 4, form foarte sever T 3:R sau T ;:R 5 insuficien respiratorie cronic, cord pulmonar
Spirometria confirm disfuncia ventilatorie obstructiv i contribuie la stabilirea nivelului de
severitate al bolii. $estul de bron&odilataie arat o lips de reversibilitate a parametrilor respiratori
"funcia pulmonar nu se amelioreaz semnificativ ceea ce permite diagnosticul diferenial de astmul
bronic#. Curba EluA,olum este concav cu 13E sczut i cu epirul mult prelungit.
Eigura nr 23. Curba flu volum de tip obstructiv, mai mic concav
-ir trapping
=imitarea fluului de aer
<ispnee
Reducerea capacitaii
de efort
4nactivitate
Oandicap * Reducerea calitii vieii * <eces
Oiperinflaie
<econdiionare
BPOC
3acerbri
Eig nr. 22. 3voluia clinic a J1OC X7O=< 2:(3, 1. Jarnes, ?9Y
9+
Factorul de transfer al CO prin membrana alveolocapilar este sczut 'n emfizemul pulmonar
avansat "$=CO# iar reculul elastic pulmonar este sczut "creterea complianei statice Cst#.
Gazometria arterial "-strup# arat consecinele disfunciei ventilatorii obstructive sau mite asupra
gazelor sanguine 'n fazele avansate ale bolii st.4, sau 'n eacerbri:
* scderea 1a O
2
cu peste 8 mmOg din prezis Av%rstL creterea 1a CO
2
peste +; mmOg
Eig. nr. 2+. C$ toracic la un pacient cu J1OC mare fumtor, cu multiple bule de emfizem i un nodul
'n =/< sugestiv pentru un neoplasm bron&opulmonar
Eig. nr. 2;. C$ toracic la un pacient cu
J1OC mare fumtor i bule mari de
emfizem 'n lobul sup. dr.
1.4. Tratamentul BPOC
Tratamentul specific n BPOC include o gam larg de opiuni
?9, (;:
:
a. Tratament farmacologic
d Jron&odilatatoare
9;
Eig. nr. 2@. Rgr. toracic la un pacient cu J1OC
mare fumtor i bule mari de emfizem bazal
bilateral i diafragme aplatizate
d -ntiinflamatoare, imunomodulatoare
d Oigenoterapia i ventilaia nonivaziv "6411, #
d C&irurgia emfizemului
d $e&nici de reducere a &iperinflaiei prin: fibrozarea cu vapori a broniilor "4nter,apor#L
plasarea de valve unidirecionale
d $ratamentul complicaiilor ! cord pulmonar, pneumotorace, tromboze, complicaii
cardiovasculare, infecii, depresia, etc.
b. Tratament nefarmacologic
d Reducerea epunerii la noe
d -bandonarea fumatului
d 1rofilaia infeciilor prin vaccinare
d Regim igieno!dietetic
d -ctivitate fizic
Tratamentul medicamentos
* Jron&odilatatoare
anticolinergice cu durata lung de aciune "$iotropium#
2*agoniti i anticolinergice cu durat scurt de aciune "salbutamol, ipratropium#
2*agoniti cu durat lung de aciune "salmeterol, formoterol#
$eofiline retard
Corticosteroizi in&alatori i preparate combinate cu bron&odilatatoare
-ntiinflamatoare "roflumilast#
2ucolitice, antioidani "erdostein#
1.5. Reabilitarea respiratorie yi fizioterapia n BPOC
-merican $&oracic /ocietH definete reabilitarea respiratorie (RR# astfel: Breabilitarea
pulmonar este un program multidisciplinar de 'ngri.ire a pacienilor cu J1OC, individualizat i
adaptat la pacient, desemnat s optimizeze performana fizic, social i autonomia pacienilorC
9
.
Reabilitarea respiratorie este o intervenie terapeutic
?9, (;;
6onfarmacologic, multidisciplinar, bazat pe dovezi, pentru pacieni cu boli
respiratorii cronice "simptomatici i care au sczut activitatea zilnic, ,32/ T 8:R#
2etod integrat 'n tratamentul individualizat al pacienilor
/e adreseaz tuturor pacienilor cu J1OC ce continu s prezinte simptome i
intoleran la efort sau au funcia respiratorie 'n scdere 'n ciuda unui tratament medical
corect.
RR reprezint o component obliogatorie indispensabil a tratamentului J1OC care se asociaz
tratamentului farmacologic.
1.5.1. Scopul yi obiectivele RR n BPOC
RR cuprinde mai multe componente
;9, (+;, 2:2
:
4nformare privind natura bolii
3ducaia pentru reducerea factorilor de risc, recunoaterea i managementul eacerbrilor
Optimizarea tratamentului medical "instruciuni despre modul 'n care trebuie folosite in&alatoarele
i alte tipuri de tratamente#
2i.loacele de reducere a efortului respirator, 'mbuntirea funciei pulmonare
9@
/trategii pentru diminuarea simptomelor i creterea toleranei la efort ! eerciii fizice, gimnastic
respiratorie, eerciii de tuse
Creterea eficienei 'n utilizarea energiei
Consiliere nutriional
/uport psi&ologic i social , 'mbuntirea statusului emoional
3ducaia antifumat i consiliere pentru renunarea la fumat
4nformaii despre oigenoterapie, suportul ventilator sau c&irurgia ad.uvant a emfizemului
Dmbuntirea calitii vieii
/cderea costurilor aferente 'ngri.irii medicale
Creterea gradului de supravieuire
/timularea automanagementului bolii i combaterea strii de dependen economic i social a
pacientului cu &andicap respirator
Consilierea pacientului 'n faz terminal
Dnainte de 'nceperea programului de RR se va efectua o evaluare amnunit a strii pacientului 'n
ec&ipa ce cuprinde mai muli specialiti "pneumolog, fizioterapeut, dietetician, psi&olog, asistent
social#
(;;
. 1acientul ce va intra 'ntr*un program de RR va avea o fi individual completat cu
informaii variate i rezultatul investigaiilor:
-ntecedente personale i &eredocolaterale, istoricul bolii
3amenul clinic, $-, puls, EC, ER, eamenul cordului
/pirometrie, teste de efort cardiorespirator, testul de mers de @ min.
<iagnosticul complet al afeciunilor de baz i al comorbiditilor
1ulsoimetrie, gazometrie la cei cu semne de insuficien respiratorie
3valuare educaional "nivelul de cunotine despre boal#
2surarea puterii musculare a muc&ilor respiratori i a celor periferici, a membrelor
3valuarea nivelului activitilor zilnice
3valuarea calitii vieii * /7Rc
3valuarea statusului emoional i a strii dispoziiei
3valuare nutriional * 42C, raportul talieAold, compoziia corporal

RR se adreseaz at%t manifestrilor respiratorii
c%t i celor sistemice i comorbiditilor care sunt influenate favorabil
2, 3, +, 2+, ;9, 2(?
/imptomele respiratorii 'n J1OC:
o <ispneea determin pacientul s*i reduc activitateaL decondiionarea i sedentarismul
accentueaz dispneea prin scderea toleranei la efort i a obinuinei de a face efort
o Oiperinflaia static i dinamic scade adaptarea la efort
o $usea este cronic cu epectoraie i U&eezingL somnul este fragmentat de tuse sau /-/O
2odificrile prezente la nivelul musculaturii
+, (3:, (;+, 222
:
<isfuncia muc&ilor periferici 'n J1OC apare prin: decondiionare, prin stressul oidativ din
inflamaia sistemic, &ipoie, miopatie steroidic, malnutriie, tulburri electrolitice
<isfuncia muc&ilor respiratorii este datorat mecanicii deficitare datorit &iperinflaiei,
malnutriiei, oboselii diafragmului, miopatiei steroidice, tulburri electrolitice
Oboseala muscular a fost denumit BmiopatieC multifactorial structural i funcional
(29
.
* -nomalii musculare structurale
(:;
:
o -trofie muscular periferic cu diminuarea forei musculare cu 2:*3:R, mai accentuat la
membrele inferioare, responsabil 'n cea mai mare parte de oboseala la eerciiu
9?
o 2odificri &istoc&imice cu scderea fibrelor tip 4 i 44 a "fibre cu potenial oidativ i rezisten
la oboseal mare# i creterea fibrelor tip 44 b "sensibile la oboseal cu potenial oidativ redus#
o Reducerea densitii intramusculare a capilarelor
* -nomalii funcionale
(:;
:
o Reducerea capacitii oidative a muc&ilor i a capacitii glicolitice prin reducerea enzimelor
oidative "citrat sintetaz, 3 &HdroiacHl Co- <O, succinat <O# i creterea =<O cu formare
'n eces de acid lacticL scderea -$1
o -cidoz lactic precoce 'n muc&ii sc&eletici cu regresia cii aerobe 'n avanta.ul celei anaerobe
i glicoliz precoce
2odificri la nivelul muc&ilor respiratorii:
o =a nivelul diafragmului crete densitatea mitocondriilor i capacitatea oidativ dar pentru
meninerea unei &omeostazii a gazelor, frecvena respiratorie este crescut mult 'n timpul
efortului datorit &iperinflaiei i scderii capacitii inspiratorii
(3@
o <isfuncia diafragmului se asociaz cu pierdere la nivelul lanurilor grele de miozin i nivele
ridicate a unor proteine rezultate din degradarea proteinelor musculareL
Oipoia duce la creterea substanelor tip Breactive nitrogen speciesC ce determin discontractilitate
muscular. -pariia proteinelor discontractile reduce sensibilitatea la calciu i fora generat. Rezult
oboseala muscular c&iar la pacienii cu J1OC uor sau moderat "poate fi reversibil prin corectarea
&ipoiei i program de antrenament fizic#
(@2, (@@, 2:2
. 1acienii cu susceptibilitate la oboseal muscular
prezint modificri 'n profilul enzimatic 'n timpul eerciiului inclusiv pierdere de nucleotide i
tulburri ale glicolizei
(?8, (9;
.
$ulburri nutriionale: obezitate, caeie, scderea masei musculare
<eteriorarea funciei cardiace: cord pulmonar cronic, accelerarea aterosclerozei, decondiionare, fumat
-fectare osoas: osteoporoz, cifoscolioz, contracturi
$ulburri psi&ice: anietate, depresie, senzaie de vin, atacuri de panic, deficite ale cognitivitii
$ulburri ale somnului, tulburri seuale
Eig. nr. 2?. 4storia natural a obstruciei cronice bronice 'n funcie de fumat "Eletc&er C, 1eto R. $&e
natural &istorH of c&ronic airfloU obstruction. Jr 2ed ^ (9??L (:(@+;*(@+8#
1.5.2. Consiliere antifumat yi pentru renun(area la fumat la pacien(ii cu BPOC
98
! 4nformaiile de baz i de educaie antifumat vor fi furnizate de ctre toi specialitii din ec&ipa
medical "sfat minimal (!2 minute repetat#: informarea privind efectele nocive ale fumatului,
privind efectele benefice ale renunrii la fumat
Dn centrele 'n care sunt medici cu competen 'n consilierea antifumat se vor asocia suportul
medicamentos pentru renunarea la fumat la pacienii cu dependen nicotinic sever:
d 2edicaie antagonist "'nlocuitori de nicotin ! plasturi gum# i de reducere a sevra.ului * scad
efectele somatice ale sevra.ului dar nu reduc dorina de a fuma "pacientul trebuie s fie motivat#
d Jupropion ")Hban#, ,areniclina "C&ampi# ! scad apetitul pentru fumat prin aciune nervos
central
1.5. 3. Tehnica reabilitrii respiratorii yi fizioterapiei n BPOC
$e&nica reabilitrii respiratorii i fizioterapiei 'n J1OC cuprinde msuri variate care se vor
adapta, individualiza la fiecare pacient 'n funcie de nevoiele i tulburrile eistente la pacient "vezi i
principiile generale de recuperare respiratorie i fizioterapie * cap. 4,#:
(. Exerci(iile de relaxare - previn utilizarea deficitar a energiei i diminu consumul de O
2

2. Posturarea * se vor recomanda posturi relaante i de facilitare respiratorie, 'n diferite poziii:
d decubit "dorsal la +; de grade#, ventral, lateral
d aezat "la marginea patului, aezat 'n pat cu spri.in posterior, aezat 'n pat cu spri.in anterior#
3. Controlul respira(iei 'n accesul de tuse, stimularea tusei i epectoraiei, educarea vorbitului
+. Fizioterapie respiratorie:
* <rena.ul postural
* 1ercuie i vibraie
6. Exerci(ii de anduran( yi de ~streching
Eiecare program de RR va cuprinde eerciii fizice. Dmbuntirea performanei fizice apare
doar dac pacientul desfoar eerciii fizice 'n mod regulat. 1rogramul de antrenament va fi
supervizat de fizioterapeut i individualizat pacientului. /copul este 'mbuntirea forei musculare i
anduranei la efort
2, 9
. /e vor asigura eerciii pentru:
2embrele superioare "cu greuti uoare,benzi elastice# * eerciiile cresc andurana la efortul
efectuat cu membrele superioareL uureaz activitile de zi cu zi, inclusiv de auto'ngri.ireL
diminu dispneea i &iperinflaia la efort
?@
2embrele inferioare "cu greuti mai mari, biciclet, etc.#
3erciii pentru trunc&i i cap
3erciiile de antrenament al musculaturii generale trebuie s fie adecvate ca:
d Intensitate "nivel de cel puin @:!?;R din consumul maim de O
2
in&alat 'n 2: ! 3: min
2?
. /e
recomand creterea gradual a intensitii i duratei eerciiuluiL
Frecven( de 3 * ; oriAsptm%n
Durata ! 2:A3:A+; de minuteApe edin timp de + ! (2 sptm%ni dar de preferat peste aceast
durat av%nd 'n vedere creterea beneficiilor pe termen lung
(3@
/e realizeaz cu a.utorul bicicletei ergometrice sau a covorului rulant, testul de mers de @ minute,
ergometru pentru membrele superioare i inferioare, antrenamentul cu greuti, antrenament 'n piscin,
urcare de scri, etc. Oigenoterapia poate fi necesar la pacienii cu forme severe pentru meninerea
saturaiei O
2
peste 9:R. /e vor msura unele variabile fiziologice 'n timpul antrenamentului: consumul
maim de O
2
, oimetrie, frecvena cardiac maim, totalul lucrului efectuat, tensiunea arterial,
etc.
(?2
/*a demonstrat eficacitatea exerci(iilor izotonice de intensitate mic pentru extremit(ile
superioare yi inferioare, cu concluzia c acestea mbunt(esc dramatic timpul de mers
129, 166, 202
.
99
Se preconizeaz regimuri individualizate de exerci(iu ce ating o frecven( cardiac la un prag de
anaerobioz. Pentru centrele de reabilitare ce nu au acces la monitorizarea consumului de O
2
se
utilizeaz monitorizarea simptomelor
185
.
7. Exerci(ii de respira(ie - pentru mbunt(irea puterii muychilor respiratori
3erciii cu rezisten la inspir "pacienii inspir printr*un dispozitiv ce opune rezisten#L
3erciii cu rezisten la inspir i la epir "determin creterea distanei de mers#
3erciii cu dispozitive de contrapresiune 'n epirBflutter valveC
3pirul cu buzele pensate cu creterea presiunii epiratorii i reducerea &iperinflaiei prin
evitarea parial a colapsului broniolelor spre sf%ritul epirului
2, 9+
, 'mbuntete oigenarea, scade
dispneea
Respiraie diafragmatic "abdominal# * eerciii de ameliorare a funciei musculaturii
respiratorii ! contracii ale musculaturii abdominale 'n timpul epirului, poziia aplecat anterior,
eerciii de optimizare a micrilor toraco ! abdominale, respiraia diafragmatic cu epir activ,
respiraia lent i profund cu creterea volumului curent
2
Exerci(ii pentru ameliorarea clearance-ului mucociliar se adreseaz pacien(ilor
hipersecretori yi au ca scop antrenarea secre(iilor n exces ce favorizeaz staza yi infec(iile
(exersarea tusei eficiente, aerosoli, exerci(ii de flexibilitate a trunchiului, ,flutter valve, exerci(ii
de respira(ie lent yi profund).
Itilizarea ventila(iei noninvasive cu presiune pozitiv (NIPPV) pe termen lung pentru
'mbuntirea funcional i a strii sntii la pacienii cu J1OC sever este 'nc controversat. In
studiu recent
33
demonstreaz faptul c ,64 utilizat pe parcursul a 2 ani la pacienii cu J1OC sever i
retenie cronic de CO
2
previne deteriorarea sc&imburilor gazoase i reducerea spitalizrilorA
pacientAan. <easemenea ,6411 poate accentua efectele antrenamentului fizic
+;
dac este utilizat 'n
timpul eerciiilor de antrenament fizic.
Reabilitarea este recomandat yi dup exacerbri
+9, 99

Reduce simptomele reziduale, reduce alte eacerbri
Reduce spitalizarea i costurile sanitare
Reduce mortalitatea
Crete capacitatea la efort i calitatea vieii
Rezultatele RR se evideniaz mai bine la pacienii de gravitate sporit
1.5.4. Suport psihosocial
/uportul psi&osocial va fi asigurat de 'ntreaga ec&ip de specialiti i de ctre familie prin
educaie i prin mi.loace specifice
2?, 28
. -sigurarea suportului psi&o !social a.ut pacientul s fac fa
bolii, s*i poat combate stress*ul, s 'nvee manopere de relaare, de 'nvare a conservrii energiei
'n timpul efecturii unor manopere cotidiene, s*i creasc autoeficacitatea
@
. Crete scorul funcional
global i 'mbuntete scorul dispneei. /e va asigura consiliere pentru 'nelegerea i ameliorarea
problemelor seuale. Cazurile cu anietate, atacuri de panic se vor adresa psi&iatrului pentru
tratament medicamentos.
1.5.5. Consiliere nutri(ional
Consilierea nutri(ional se va adresa at%t pacienilor cu J1OC cu denutriie c%t i celor obezi.
/e vor corecta deficitele de masticaie i se prefer mese mici i frecvente mai ales la pacienii
dispneici. <enutriia este frecvent la pacienii cu J1OC a.uni 'n stadiul de insuficien respiratorie.
/e recomand suplimentarea raiei calorice cu 3:R 'n paralel cu eerciiile fizice i astfel se poate
(::
crete performana muscular i tolerana la efort
32
. /cderea indicelui de mas corporal se asociaz
cu un prognostic sever
3, @
.
<ieta suplimentat cu creatin duce la creterea masei musculare "libere de grsimi#, a forei
musculare i a calitii vieii
3(
.
Dn caz de suprapondere se aprecizeaz faptul c slbirea controlat, lent prin reducerea
caloriilor i scderea carbo&idrailor duce la ameliorarea toleranei la efort i a gazelor sanguine.
Jeneficiile asupra sntii ale RR sunt numeroase:
* creterea capacitii de efort, scderea decondiionrii prin inactivitate
* creterea performanei muc&ilor periferici
* reducerea percepiei intensitii dispneei, reducerea anietii
* creterea calitii vieii, 'mbuntirea auto'ngri.irii
* ameliorarea indicelui JO<3
* creterea reinseriei sociale i profesionale, reducerea zilelor de spitalizare i a costurilor
* ameliorarea condiionrii cordului, ameliorarea apneei 'n somn
* creterea aderenei la tratamentul medical
* pierdere 'n greutate, creterea procentului de renunare la fumat
* creterea supravieuirii
1acientul va fi supraveg&eat pe perioada RR 'n ambulatorul unde se efectueaz instrucia
privind procedeele dar i la domiciliu pentru verificarea complianei la tratamente i de continuare a
obiectivelor RR "vizite la 3 luni cu evaluarea planului de eerciii fizice a strii fizice, psi&ice, evaluare
clinic, $-, /aO
2
. /pirometrie i gazometria se va efectua la @ luni, radiografia pulmonar anual,
3G7, ec&ografie la @ luni, bron&oscopie i C$ toracic 'n caz de agravare i suspiciune de asociere cu
neoplasmul bron&opulmonar
Evaluarea rezultatelor RR
28, +;
d Creterea semnificativ a calitii vieii "/corul C&estionarului /t. 7eorge scade cu (; I#
d /cderea indicelui JO<3 "cu scderea eacerbrilor i a deceselor#
d Creterea distanei de mers cu ;: m
d Dmbuntirea automanagementului cu (9R
d Creterea nivelului de supravieuire 'n J1OC la @?R fa de ;@R dup @ ani de urmrire
(?3
d /cderea zilelor de spitalizare Aan i a costurilor

82
d Reducerea anietii, depresiei
d -meliorarea eficienei cardiace prin creterea , O
2
ma, scderea frecvenei cardiace
2. Reabilitarea respiratorie n astmul bronyic
2.1. Defini(ie, elemente de epidemiologie, etiopatogenez n astmul bronyic
Astmul bronyic este o afeciune inflamatorie cronic frecvent i aflat 'n continu cretere
mai ales la copii i 'n rile puternic industrializate. -stmul bronic "-J# se caracterizeaz din punct de
vedere:
* Morfopatologic: -J este o anomalie inflamatorie cronic a cilor aeriene 'n care un rol important
'l .oac celulele: mastocite, eozinofile, limfocite, la indivizii susceptibili atopici
?8
* Fiziopatologic: -J asociaz obstrucia cilor aeriene "cu limitarea fluului#: 'ntins, generalizat,
variabil, reversibil spontan sau sub tratament i &iperreactivitate bronic la o varietate de stimuli
(:(
* Clinic: -J evolueaz cu episoade recurente, 'n special noaptea i dimineaa de: U&eesing, dispnee,
constricie toracic, tuse ce aparAse agraveaz la epunerea la stimuli "alergeni, iritani c&imici, fum de
igar, aer rece, efort fizic, infecii respiratorii, medicamente#.
Epidemiologia AB
-J cunoate pe 'ntreg globul o prevalen ridicat de peste 3:: milioane de cazuri: 'n rile
vestice prevalena este n @ * (2R la copii, @R la aduli. Dn Rom%nia prevalena global este n ;*?R.
1revalena -J a crescut foarte mult 'n ultimii 2: ani:
1rin intensificarea fumatului i a polurii atmosferice
1rin migraia din rural 'n urban
1rin creterea bolilor atopiceAalergice i a sensibilizrii la antigene "-g# comune din mediu
/e constat i creterea permanent a cazurilor grave i a mortalitii:
* 1rin v%rsta mai 'naintat a pacienilor "datorat creterii duratei de via#
* 1rin creterea numrului de cazuri de -J cronic i a celui intricat cu fumatul i cu J1OC
* 1rin medicaia ecesiv sau insuficient controlat
* 1rin factori climatici i de mediu "poluare# nefavorabili
Factori care influen(eaz dezvoltarea yi expresia AB
?8, (28
4. Eactori ce in de gazd:
Eactori genetici "eist o predispoziie ereditar pentru atopie i &iperreactivitate
bronic#
-topia "uurina de a se sensibiliza la doze mici de alergeni obinuii i tendina de a
dezvolta 4g3 la epunerea la alergeni#
Oiperreactivitatea bronic "rspunsul bron&oconstrictor important la o varietate de
stimuli, care nu determin nici un rspuns sau doar un efect minim la persoanele
normale# ! cu rdcini genetice se accentueaz prin contactul cu mediul
Obezitatea "factor de risc important prin inflamaia sistemic#
44. Eactori din mediul 'ncon.urtor:
-lergene domestice, alergene eogene "praf de cas, fungi, aspergillus, endoalergene
provenite din infeciile respiratorii, mucegaiuri, graminee, ambrozia, cereale, produse
animaliere, cosmetice, medicamente#
<ieta "trofoalergeni, alimente ce determin reflu gastroesofagian#
/ensibilizani ocupaionali, fumul de tutun, poluarea atmosferic "substane c&imice,
graminee#
4nfecii respiratorii "mai ales virale i infeciile de focar ale cilor respiratorii
superioare#
3erciiul fizic "poate determina inflamaie neurogen prin reflee vagale,
&iperventilaie#
* Patogeneza astmului cuprinde cele 2 mari categorii de astm bronic
(+8, 128, 214
:
-J cu debut 'n copilrie frecvent atopic BalergicC

la baza cruia se descriu reacii imune imediate
de tip anafilactic "dup reepunerea la -g# mediate prin 4g3 yi IgG -J cu debut la adult poate fi:
-lergic ! atopic
6onalergic ! nonatopic, mai frecvent la femei, asociat cu sinuzit, polipoz, infecii respiratorii.
Dn aceast form de -J etiopatogeneza este 'nc incomplet definit fr decelarea unui alergen
i a unei predispoziii atopice dar cu reacii immune inflamatorii ce determin 'ngroarea mucoasei,
bron&ospasmul i remodelarea fibroas 'n lipsa tratamentului.
(:2
2.2. Diagnosticul pozitiv n astmul bronyic
Examenul epidemiologic yi clinic
-ntecedente &eredocolaterale alergice "astm bronic, urticarie, rinit alergic,
con.unctivit#
4storic de episoade de limitare a fluului aerian, U&eesing, tuse, dispnee, reversibile sub
tratament sau spontan dup ieirea din mediu
4storic de epunere la alergeni i de crize direct legate de epunere
-lte alergii: rinit alergic, sinuzit, con.unctivit, urticarie, astm bronic, alergie
medicamentoas
Paraclinic
/pirometria,
<isfuncie ventilatorie obstructiv * scderea ,32/, ,32/AC,ER, 13E,
Reversibilitatea obstruciei important dup bron&odilatatoare ",32/ cu (2R i
_2:: ml#.
Dn astmul alergic:
$este alergice cutanate pozitive, 4g 3 specifice crescute,
$estul bron&oconstrictor cu metacolin pozitiv "se efectueaz numai la cei cu teste
bazale normale i istoric sugestiv#.
2.3. Tratamentul astmului bronyic
-stmul bronic dei este o boal cronic permite o via normal 'n prezena unor msuri de
prevenire a epunerilor ulterioare la alergeni i la factori NtriggerC i a unui tratament adecvat. /copul
suprem al tratamentului pe termen lung este Ncontrolul total al boliiN i prevenirea agravrii bolii .
Obiective 'n astmul bronic
?8
o Er simptome diurne "minim * Z 2 A sptm%n #
o Er simptome nocturne
o Er limitri ale activitii
o Er medicaie de criz "minim * Z 2 A sptm%n#
o Euncie pulmonar normal "13E or E3,(#
o Er eacerbri
7&idul 746- "updatat 'n 2:(:# formuleaz mai multe obiective primare:
<ezvoltarea unui parteneriat medicApacient, identificarea i reducerea epunerii la
factori de risc
3valuarea, tratarea i monitorizarea -J, prevenirea i tratamentul eacerbrilor
astmatice
Dmpiedicarea apariiei efectelor adverse ale medicaiei astmatice
Creterea calitii vieii i prevenirea mortalitii prin -J
-J este tratat 'ntr*o manier gradual "'n funcie de severitate# pentru a se obine i a se
menine controlul bolii. 2edicaia este crescut atunci c%nd astmul nu este controlat i diminuat
treptat atunci c%nd se obine un control total pe o perioad de cel puin 3 luni "figura nr. 28#

2.4. Tratamentul medicamentos n AB
(:3
Medica(ie controller Medica(ie reliever
Corticoizi in&alatori Jeclometazona, Judesonid,
Eluticazona, Ciclesonid
2 agoniti de scurt
durat
Eenoterol, /albutamol,
$erbutalin
Corticosteroizi 1er Os !
cur scurt 'n eacerbri
1rednisolon,
metilprednisolon
2 agoniti cu aciune
lung "sunt iBcontrollerC#
Eormoterol
Cromoglicat disodic 6edocromil la copii -nticolinergice Jromura de ipratropium
2 agoniti cu aciune de
de lung durat
/almeterol, Eormoterol
4ndacaterol
$eofilin retard $eofilin retard
-ntileucotriene 2ontelu>ast
-nticolinergice cu durat
lung de aciune
$iotropium * /piriva
-nticorpi anti 4g3 Qolair, Omalizumab
Eig. nr. 28. 2edicaia antiastmatic NcontrollerC * de fond i Nde salvareC la nevoie
Corticosteroizii
?8
Corticoizii 4n&alatori "C/4# reprezint medicaia antiinflamatorie de elecie 'n
tratamentul -J "Jeclometazon, Ciclesonide, Eluticazon, Judesonid, 2ometazon#
Corticoizii orali ! se administreaz numai 'n eacerbri i 'n cur scurt (: ! (+ zile
"1rednison, 2etilprednisolon#
4,, 42 * "Oidrocortizon Oemisuccinat, /olu2edrol, <eametazon#
3fectele secundare ale corticosteroizilor pot deveni importante la doze mari pe cale sistemic i
administrare de lung durat: O$-, osteoporoz, cataract, declanarea clinic a unui diabet za&arat i
lipsa de ec&ilibrare a diabetului, in&ibiia glandei corticosuprarenale, obezitate, subierea pielii,
vergeturi, &ipotrofie muscular, risc crescut la infecii.
Eig. 29. 2anagementul astmului bronic 'n funcie de treapta de severitate a bolii "g&idul 746- 2:(:#
(:+
Beta agoniyti cu ac(iune lung - BADLA
??, ?8
Salmeterol
* 2; gApuf Adoz "(::gAzi # 22 pufuriAzi,
* efecte adverse rare i puin importante, controlul simptomelor nocturne,
* scade necesarul de beta agoniti cu durat scurt,
* antiinflamator 'n faza tardiv: antic&emotactic, stabilizator de membran,
*se recomand 'n treapta 3, 'n -J la efort, -J cu doze mari de 7/,
Formoterol * (2 gApuf Adoz,
* aciune rapid ca un BrelieverC * (*3 min de la in&alare,
* durat de aciune lung, (2 & dup administrarea unei doze,
* efecte clinice direct proporionale cu doza administrat,
* /e poate crete doza "cu administrare Ni la nevoieC#.
Indacaterol * nou intrat 'n terapeutic are avanta.ul administrrii ( dat A2+ & "aciune de durat#.
Combina(iile BADLA + CSI sunt mai eficiente dec%t oricare dintre medicaiile administrate separat
2+,
??
.
Combina(iile de bronhodilatatoare pot 'mbunti eficacitatea medicaiei, reduc riscul efectelor
secundare fa de creterea dozei unui singur bron&odilatator.
Antileucotrienele
?8
d /cad inflamaia determinat de leucotriene "la nivelul global al mucoasei respiratorii at%t 'n
cile respiratorii superioare ! rinit* c%t i la nivelul cilor respiratorii inferioare#
d /cad &ipersensibilitatea bronic
d 4n&ib bron&ospasmul imediat dar i tardiv
d <iminu infiltraia cu celule inflamatorii 'n special polimorfonucleare neutrofile
d Dncetinirea &ipertrofiei muc&iului neted bronic
2.5. Reabilitarea n astmul bronyic
Scopul reabilitrii respiratorii "RR# 'n -J:
* Dmbuntirea sntii i funciei pulmonare
* Controlul total al -J, prevenirea complicaiilor
* Creterea calitii vieii
* Creterea toleranei la efort
RR se va efectua 'n ambulator i va fi individualizat la fiecare pacient 'n funcie de severitatea
bolii. Eace parte din tratamentul corect al bolii. 6ecesit o ec&ip interdisciplinar format din:
pneumolog, fizioterapeut, dietetician, alergolog, medic de familie.
Componentele RR:
* 3ducaie, consiliere antifumat, evicia alergenilor,
* Optimizarea administrrii tratamentului,
* 3erciiu fizic regulat i combaterea sedentarismului,
* <iet ec&ilibrat fr alergeni,
* /uport psi&ologic, integrare social i profesional.
Excluderea astmului indus de efort
2;;
O parte dintre bolnavii astmatici fac dispnee paroistic sau FU&eezingF la 3*; minute dup
'nceperea unui efort mediu prin apariia unui bron&ospasm. -J indus de efort poate fi o form unic
izolat de -J sau efortul este un factor declanator 'n alte forme de astm. Dnainte de 'nceperea oricrui
program de RR trebuie eclus Nastmul indus de efortC. Cauzele directe i mecanismele prin care apare
bron&oconstricia de efort la bolnavii astmatici sunt multiple i intricate:
Oiperventilaia M ecitaie mecanic tra&eobronic, declaneaz refle vagal spastic
(:;
Oipocapnea declanat de &iperpnee contribuie la bron&oconstricie
=actacidemia sau acidoza determin eliberarea mediatorilor bron&oconstrictori i stimulare
vagal "profilaie prin cromoglicat disodic#
3punerea la aer rece sau uscat
<urata lung a eerciiului, gradul ridicat de efort, poluani atmosferici concomiteni
6ivelul &iperreactivitii bronice, cronicizarea inflamaiei, nivelul sczut de control al -J
Educa(ia pacientului astmatic este
(8, 2+, ?8
* 4nformarea pacientului trebuie s fie continu i adaptat la fiecare caz
* /e transmit informaii privind specificul bolii * boal inflamatorie cronic ce poate fi controlat dar
care nu se vindec spontan fr tratament "te&nica * discuii, materiale, carnetul astmaticului#
* 1acientul trebuie s cunoasc simptomele bolii i simptomele ce anun apariia crizelor, precum i
factorii declanatori ai crizelor Ntrigger*iC
99, ((:
* 1acientul va fi 'nvat cum s*i monitorizeze funcia pulmonar i evoluia sub tratament cu
a.utorul 1ea>floUmetrului i dozrii 13E*ului matinal i vesperal
* 1acientul va cunoate medicaia cu doze, ritm, forme farmacologice. ,a fi informat despre
medicaia permanent Fde fondF "ce scade inflamaia i previne agravarea# i medicaia Fla nevoieF
"adresat simptomelor i crizelor * nu vindec boala de fond i nici nu previne agravarea bolii#
* $ratamentul este de durat i are posibile efecte adverse care vor fi urmrite i contracarate
(28
* /e fac demonstraii privind utilizarea corect a medicaiei in&alatorii: corticoterapie in&alatorie de
fond i bron&odilatatoare cu aciune de durat, bron&odilatatoare cu aciune scurt doar la nevoie
* Cooperarea la tratament i respectarea controalelor periodice conduc la evitarea eacerbrilor i la
un bun control al bolii cu o via normal
* 4nformaii privind criterii de recunoatere a eacerbrilor
2(+
* -bandonarea fumatului i a epunerii la noe respiratorii i alergeni
29, 2+;
* Creterea participrii 'n activitile sociale i profesionale
* /e vor transmite informaii repetat privind stilul de via i combaterea sedentarismului ca i pentru
susinerea auto'ngri.irii
Controlul trigerilor * cutarea cu atenie a agenilor sensibilizani sau iritani din mediu familial,
profesional. 3vicia trigerilor poate duce la remisie i la copii c&iar la vindecare "dac evicia este
precoce i nu s*a realizat polisensibilizarea#
(@;, ((:, (28
.
Exerci(iul fizic are efecte benefice la pacien(ii cu AB
2@, ?8, 2;@
* -melioreaz funcia pulmonar, crete volumele i debitele pulmonare,
* Reduce rigiditatea cutiei toracice,
* -melioreaz funcia cardiac, mrete tolerana la effort,
* Crete fora muscular "inclusiv a muc&ilor respiratori#,
* Creterea complianei la tratament,
* 3ste ad.uvant 'n tratamentul obezitii.
Dnaintea 'nceperii eerciiilor fizice se vor derula testele de evaluare a funciei
cardiopulmonare: $-, 3G7, spirometrie, testul de efort cardio!respirator, pulsoimetrie, msurarea
frecvenei cardiace i respiratorii, testul de mers de @ min i o evaluare privind bron&oconstricia
indus de eerciiu
8, 9+
. 1acientul va urma c%teva eerciii uoare pentru 'nclzire i 'i va administra
medicaia uzual. 4ntensitatea eerciiului va depinde de severitatea -J i de nivelul de sntate
global. /e vor alege eerciii variate
2;@
:
* 2ers, fugit "(*3 minute iniial apoi p%n la 2: minute mers pe covor rulant cu vitez
individualizat#,
(:@
* -ntrenamentul muc&ilor ventilatori i ai membrelor "; sesiuni de (: repetiii cu
greuti#,
* N-erobic fitnessF cu eerciii de anduran * abilitatea de a susine un efort peste (2
minute,
* Dnot, urcat de scri,
* $e&nici de relaare i respiraie diafragmatic "2 sesiuni de (: min. zilnic#
((9
,
* N/tretc&ingC "3 sesiuniAzi pentru muc&ii respiratori#.
Dieta vizeaz meninerea unei greuti ideale, eliminarea unor alimente alergizante, evitarea
consumului de alcool ecesiv.
Tratamentul refluxului gastroesofagian - prin N4n&ibitori de pomp de protoniC, alimentaie cu mese
mici, evitarea decubitului postprandial
((:
.
Suportul psihologic este recomanadat mai ales pentru formele severe i pentru pacienii depresivi i
vizeaz ameliorarea statusului emoional i scderea crizelor aprute sub impact psi&ic.
3. Recuperea respiratorie yi fizioterapia la pacien(ii cu apnee obstructiv n somn SASO
3.1. Defini(ia, clasificarea apneei n somn
Apneea n somn "/-/# reprezint un ansamblu de semneAsimptome determinate de opriri
"apnee# i diminuri "&ipopnee# ale fluului respirator 'n timpul somnului anormale ca durat i numr.
Clasificarea sindromului de apnee n somn
?, ((?
o /-/ de tip obstructiv "/-/O#:
-bsena A reducerea fluului de aer la nas i gur W(: sec prin obstrucia complet
"apnee# sau incomplet "&ipopnee# a cilor aeriene superioare,
Oipoventilaie alveolar M &ipoemie,
2eninerea efortului respirator "prezena de micri la nivelul toracelui ca urmare a
impulsurilor ritmice de la nivelul centrilor respiratori#.
o /-/ de tip central "/-/C#
-bsena fluului la nas i gur pe o durat W (: sec fr efort respirator toracic i
abdominal.
o /-/ de tip mit le combin pe cele dou "apnee central, continuat cu apnee obstructiv#
Sindromul de apnee n somn de tip obstructiv SASO
-pneea "-# de tip obstructiv * lipsa fluului la nas i gur W(: sec. 'nsoit de efort
respirator "prin obstrucie a cilor respiratorii supraglotice#
Oipopneea "O# de tip obstructiv * reducerea cu W;:R a fluului la nas i gur W (: sec.
sau reducerea cu W +R a /a O
2
"desaturare patologic 'n timpul somnului#
2orbiditatea prin /-/O este foarte ridicat 'n lume i 'n Rom%nia dar 'nc boala este mult
subdiagnosticat, mai ales 'n rile cu sistem medical nedezvoltat "'n Rom%nia sunt doar c%teva
laboratoare de investigare a somnului, fr acreditare, slab dotate#. /-/O este mult mai frecvent la
aduli fa de copii " la acetia din urm predomin printre cauze afeciunile din sfera OR=#.
/-/O afecteaz "date din /I-# 'ntre 9*2+R brbai i +*9R femei "cu v%rst 'ntre 3:!@: ani
"/I-#. 1e toat populaia /-/O afecteaz +R dintre brbai i 2R dintre femei
(+
. 1revalena /-/O
2;R 'n populaia adult +;R la obezi
+, +3
. +@R /-/O la copiii obezi fa de copii obinuii din Clinica
1ediatrie 33R .
Indexul apnee-hipopnee K numrul de episoade de - i O 'ntr*o or este un indicator al prezenei i
severitii apneei 'n somn:
d 'ntre ; i (; - sau OAor * apnee uoar
d 'ntre (; i 3: - sau OAor * apnee moderat
(:?
d peste 3: - sau OAor * apnee sever
d un om normal prezint 'n timpul somnului T ; - sau OA or
3.2. Etiopatogeneza SASO
Factorii de risc yi etiologici pentru SASO
?, (+, ((?, (?+
,%rsta W +; ani
Eactori genetici * rudele gr. 4 ale pacienilor cu /-/O au un risc de 2 ori mai
crescut de a dezvolta /-/O fa de populaia general
/eul masculin J:E 3: ( "brbaii cu 42C crescut cu obezitatea dispus
predominent la torsAg%t, la femei ! menopauza este un factor important de risc#
@8, ;3
Obezitatea predominent cea androgenic "dispus 'n .umtatea superioar a
corpului#
7%tul scurt, obez "circumferina g%tului W +3 cm J i W3? cm la E#
3cesul de alcool, consumul de sedative sau &ipnotice 'nainte de culcare, depresia
(9+
-feciuni OR= * &ipertrofia amigdalian sau a luetei, palat arcuat
-nomalii ale feei: retrognaie, micrognaie, sindromul <oUn, sindromul 2arfan
$onusul muscular sczut ! postpoliomielit, postalcoolism i tabagism cronic, la
persoanele sedentare ce nu efectueaz efort fizic, miodistrofii
Rasa neagr, &ispanicii i populaia din 1acific
$ulburri endocrine * &ipotiroidismul, acromegalia
2area ma.oritate a factorilor de risc acioneaz asupra pereilor laterali ai faringelui cu
'ngroarea lor i diminuarea calibrului cilor aeriene.
Mecanismele de producere ale SASO
(22
Creterea rezistenei la nivelul faringelui i 'ngustarea calibrului cu diminuarea
fluului aerian M sforit i &ipoventilaie pulmonar
Oipoventilaia stimuleaz centri respiratori nervoi M S efortul inspirator M S
presiunea negativ endofaringian i se produce colapsul faringelui "sforit intens#
i apnee
-pneea dureaz W (: sec sforitul se oprete
-sfiia progresiv M &ipoemie i trezirea brusc a pacientului astfel se
restabilete fluul respirator normalM reluarea respiraiei, pacienii readorm i
sforitul intens re'ncepe
3venimentele se repet de zeci de oriAnoapte M fragmentarea somnului i
&ipoemie

3.3. Diagnosticul clinic al SASO
Semnele clinice ale SASO
Obstrucie a cilor respiratorii superioare ! sforit repetat 'ntrerupt de opriri ale respiraiei
Consecinele trezirilor i somnului neodi&nitor
(32, (9+
Oboseal, cefalee matinal, g%t uscat, grea matinal, oboseal diurn, lips de
energie, risc de accidente rutiereAde munc, randament sczut al muncii, irascibilitate,
(:8
/omnolen diurn ecesiv dup activiti de tipul: citit, vizionare $, apoi i dup
activiti ce reclam de regul alert: conducerea automobilului, 'n timpul lucrului.
Consecinele desaturrilor nocturne frecvente "asociate de &ipoemie#
(32, (9+, 2;?
-ccelerarea procesului de ateroscleroz i risc crescut la O$-,
Risc crescut la accidente vasculare cerebrale sau pe alt teritoriu, infarct miocardic,
diabet,
$ulburri de memorie, depresie, disfuncie seual i enuresis.
3.4. Investiga(ii paraclinice n SASO
a). Teste de evaluare a somnolen(ei diurne yi a apneei
?, 2;?
d /cala de /omnolen 3pUort& "3//#
d /corul Clinic al -pneei
d 2/=$ * 2ultiple /leep =atencH $est
b). Diagnosticul apneei 'n somn prin monitorizarea somnului
;+, (9+
: poligrafia, polisomnografia
c). Alte teste - de evaluare a cauzelor favorizante, a gravitii sau a complicaiilor
?, 2;?
Oimetria nocturn, gazometrie diurn
Radiografia toracic i cervical i C$ cervical
3plorri funcionale ! spirometrie, testul de mers de @ min, test cardiorespirator
3amen OR= i radiografia facial
3amen neurologic i 337
3amen cardiologic i ec&ocardiologia
Scala de Somnolen( Epworth
1acientul rspunde la un c&estionar i apreciaz cu valori de la :*3 gradul de Naipeal,
somnolenC aprute 'n anumite situaii: : K niciodatL ( K rarL 2 K adeseaL 3 K foarte frecvent:
(. /t%nd i citind
2. Iit%ndu*v la $,
3. /t%nd inactiv 'ntr*un loc public "teatru, 'ntrunire#
+. Ca pasager 'n main 'n timpul mersului ne'ntrerupt de ( or
;. Dntins pe pat dup*amiaz pentru odi&n
@. /t%nd i vorbind cu cineva
?. /t%nd linitit dup ce ai m%ncat "fr alcool#
8. Dn main, 'n trafic, dac s*a oprit c%teva minute
,alorile scorului 3// pot varia 'ntre : i 2+ de puncte. 1este 9*(: puncte se impune consultul
unui specialist 'n somnologie "pneumologie#. $estul cu peste (2 puncte eprim valori net anormale.
Scorul Clinic al Apneei
/e bazeaz pe un c&estionar ce eprim prezena simptomelor i unii factori de risc:
o /forit &abitual
o Dntreruperea respiraiei "perceput de partenerul de somn#
o /omnolen ecesiv diurn
o Obezitate "@;R din pacienii cu /-/O au obezitate#
o O$- esenial ce necesit medicaie sau $- _(+:A9: "3:R dintre pacienii cu O$- au i /-/ iar ;8R dintre
cei cu /-/ au O$-#
(32
-precierea intensitii simptomelor se efectueaz prin acordarea de puncte diferitelor semne din
c&estionarul d emai sus de la (*; "/corul Clinic al -pneei devine semnificativ la _(;#.
(:9
Multiple Sleep Latency Test (MSLT)
?, 2;9
2soar somnolena diurn i include o electroencefalogram. 1acientul este este urmrit timp
de +*; perioade de 2: minute la fiecare 2 ore 'n timpul zilei "pacientul va fi culcat 'ntr*o camer
'ntunecoas 'n linite#. /e msoar Bmedia latenei de debut a somnului pentru fiecare episodC i acest
indicator poate eprima nivelul somnolenei diurne.
$impul de laten normal al instalrii somnului diurn este de W(: !(; minute. /-/O este
asociat cu latene T (: minute iar somnolena sever se manifest cu testul 2/=$ TK ; minute.

Oximetria nocturn
Oimetria nocturn asigur un screening iniial "/a O
2
#. Oimetria este un test nonivaziv, ieftin.
,alorile normale ale /a O
2
nocturne sunt cuprinse 'ntre 9@!98R. Dn timpul somnului pot eista
desaturri i la persoanele normale dar acestea nu depesc +R. Oimetria are sensibilitate sczut 'n
diagnosticul pozitiv i diferenial al /-/O de /-/C sau 'n evaluarea etiologiei /-/O.
Polisomnografia
?, ;+
Polisomnografia "1/7# reprezint testul cel mai important pentru diagnosticul /-/ dar i cel
care permite stabilirea unor caracteristici ale tratamentului "titrarea adecvat a presiunii aerului cu
masca C1-1 ! Continuous 1ositive -irUaH 1ressure#. 4nvestigarea tulburrilor din timpul somnului se
pot efectua prin evaluarea unei nopi de somn 'n condiii de ambulator cu poligraful portabil sau 'n
laboratoare speciale de somnologie cu polisomnograful "1/7#.
Somnografia cu aparate portabile. 1oligraful portabil permite urmtoarele 'nregistrri:
2surarea fluului de aer la nas "cu un senzor nasal#,
-precierea micrilor respiratorii din torace i abdomen,
1ulsoimetrie "/a O
2
#,
1rofilul somn ! veg&e,
Dnregistrarea sforitului "senzor nasal#,
Dnregistrarea poziiei corpului "decubit drept, st%ng, decubit dorsal# i legtura
acesteia cu perioadele de apnee,
2surarea fluului respirator cu adaptori 'n C1-1AJilevelC1-1,
Inele 3G7.
-paratele se pot programa s porneasc 'nregistrarea dup un anumit interval de timp, c%nd se
presupune c pacientul a adormit. <ezavanta.ul ma.or al aparatului este faptul c nu realizeaz corelaii
cu stadiile somnului i nu permite efectuarea diagnosticului diferenial de precizie al tulburrilor din
timpul somnului motiv pentru care poligraful este utilizat doar 'n prima etap de screening al /-/O.
Polisomnografia
?, 2;8
* 1ermite diagnosticul de certitudine al tulburrilor respiratorii din timpul somnului, tipul i numrul
de -AO i corelaiile acestora cu microtreziri i stadiile somnului
* 1ermite evaluarea tratamentului cu C1-1. 1/7 se efectueaz prin 'nregistrarea somnului,
minimum @ ore 'n centre dedicate cu aparate performante i specialiti antrenai.
PSG asociaz montaje pentru nregistrri ale somnului
;+, 2;8
:
* -ctivitatea electric a creierului "337# 5 stadiile somnului
* 3lectrooculogram "3O7#
* 3lectromiograma mentonului, electromiograma tibial anterioar "micarea membrelor#
* Eluurile de aer la nasAla gur, sforitul
* 2icrile toracelui i abdomenului, poziia corpului
* 3G7, tensiunea arterial, /a O
2
((:
Eig. nr. 3: . -spectul unei curbe de somnografie 'n apneea 'n somn de tip obstructiv
3.5. Tratamentul SASO
Jeneficiile tratatamentului tulburrilor respiratorii de somn /-/O sunt multiple
((@
:
-meliorarea simptomelor, prevenirea complicaiilor cardio i cerebrovasculare,
1revenirea accidentelor i creterea randamentului 'n munc,
Creterea calitii vieii personale i de familie.
Principiile de tratament n SASO
?, (:8
/cderea factorilor de risc: obezitate, afeciuni din sfera OR=, consumul de alcool i
sedative,
$ratamentul de elecie K C1-1 BContinuous 1ositive -irUaH 1ressureC pentru
meninerea patenei cilor aeriene printr*un flu de aer eliberat de un dispozitiv prin
intermediul unei sonde i a unei mti aplicate etan la nivelul feei
2;9
,
/omn 'n poziie de decubit lateral sau cu dispozitiv BrucsacC pentru 'mpiedicarea
decubitului dorsal ce favorizeaz colapsul faringelui,
Reabilitare pulmonar i fizioterapie.
3.6. Reabilitarea pulmonar yi fizioterapia n SASO
Reabilitarea respiratorie i fizioterapia 'n /-/O se adreseaz at%t igienei somnului c%t i
diminurii factorilor de risc pentru /-/O prin mi.loace specifice
((@, (22, (@?
:
* /cderea greutii
?3
o prin diet "msurile vor continua toat viaa#
o prin eerciiu fizic "permanent ! 3*; ori pe sptm%n#
o eliminarea sedentarismului cu creterea activitilor de zi cu zi
1oziionarea 'n timpul somnului ! se vor utiliza dispozitive ce 'mpiedic decubitul dorsal "care
accentueaz colabarea cilor respiratorii#
(2?
-bandonarea consumului de alcool, tutun, sedative
$erapie ocupaional
/uport psi&ologic
Oigenoterapie asociat C1-1 'n &ipoemiiile diurne sau 'n J1OC cu insuficien respiratorie
asociat
(82
-meliorarea permeabilitii cilor respiratorii "consult i tratament dup caz OR= ! dispozitive
orale pentru 'mpingerea anterioar a mandibulei#
$ratamentul obstruciilor bronice * bron&odilatatoare "anticolinergice, betaagoniti in&alatori #
(((
/a O
2
Elu aerian
3fortul respirator
toracic i
abdominal
$ratamentul condiiilor asociate ! O$-, cardiopatii, dislipidemie, diabet
1acienii cu /-/O uor ce c%tig (:R 'n greutate au un risc de @ mai mare de progresie a
/-/O
(
. 1ierderea (:R din greutate * ameliorarea /-/O cu 2@R
2 ,+
Capitolul VIII.
Kinetoterapia n afec(iunile cu disfunc(ie respiratorie restrictiv sau mixt
1. Principii generale n kinetoterapia afec(iunilor respiratorii ce evolueaz
cu disfunc(ie restrictiv sau mixt
-feciunile respiratorii asociate cu sindrom restrictiv ventilator sau mit sunt foarte variate:
Eibroze pulmonare interstiiale difuze "scderea esutului elastic interstiial i creterea
rigiditii plm%nului, scderea volumelor pulmonare#,
Eibroze dense ! lobite fibroase, fibrotorace "rigiditatea, 'ncarcerarea plm%nului#,
$uberculoz activ sau sindroamele posttuberculoase "ecluderea teritoriilor de la
venilaie i sc&imb gazos, fibroze parenc&imatoase, bronit cronic, broniectazii,
pa&ipleurite etc.#,
2odificrile cutiei toracice "cifoz, cifoscolioz, &ipotrofii musculare#,
1a&ipleurite "scderea ecursiilor pleuro!pulmonare i 'ncarcerarea plm%nului#,
1lm%nul postoperator "dup lobectomii, pneumectomii, transplant pulmonar#,
Obezitate "'mpiedicarea ecursiilor diafragmatice#.
Tehnicile de antrenament fizic utilizate sunt aceleai ca i 'n afeciunile obstructive: mers pe plan
drept pe sol, mersAalergat pe covor rulant, biciclet ergometric, eerciii 'n bazin, terapie ocupaional,
gimnastic respiratorie i general.
Metodologia antrenamentului este diferit de afeciunile obstructive deoarece 'n <,R eist
o desturare rapid a s%ngelui 'n efort cu mecanisme diferite puin reversibile. 3ste necesar testarea
iniial a toleranei la efortul dozat fr i cu administrare de O
2
. <up testare pacienii vor fi 'mprii 'n
trei categorii
28, ;9, 9+
:
Bolnavii gravi care chiar sub O
2
, nu au toleran( la efort
-ceti pacieni vor efectua sub oigenoterapie doar micri ale membrelor, gimnastic a trunc&iului
"din poziii ez%nde#, eerciii de stimulare a tusei i epectoraiei, posturare, relaare.
/e vor asigura respectarea msurilor de igien, educaie, diet, optimizarea tratamentului, terapie
ocupaional, suport psi&ologic.
Bolnavii care suport bine efortul fr O
2
chiar la eforturi mai mari de @:V
o -ntrenament fizic regulat 3:!+; minAzi 3*; ori Asptm%n,
o $erapie ocupaional,
o 2suri de educaie, igien, diet, optimizarea tratamentelor,
o /uport psi&ologic.
Bolnavi care suport efortul numai sub oxigenoterapie ! pacienii vor efectua dup caz
recuperarea ca i 'n cazul grupei de mai sus dar sub administrarea O
2
sub direct observare.
2. Recuperarea respiratorie yi fizioterapia n fibrozele intersti(iale difuze
1acienii cu E4< beneficiaz de recuperarea respiratorie i fizioterapie alturi de tramentul
afeciunilor de baz. Cauzele afeciunilor fibrogenetice sunt variate:
Fibroze de etiologie cunoscut
((2
* 1neumoconioze "silicoz, azbestoz#
* -lveolita alergic etrinsec "Nplm%nul de fermierC#, din limfoame, infecia O4,
* Eibroze posttuberculoase
* Eibroze post medicamentoase "dup consumul de citostatice, amiodaron, stupefiante, etc.#
* Eibroze post iradiere "mai ales 'n radioterapia limfoamelor, neoplasmelor de s%n#
* Eibroze dup epunerea la substane c&imice "fum, detergeni, lemn, colorani, diluani, etc.#
* Eibroze postdetres respiratorie acut "-R</# ! dup 'nec, sepsis, bron&opneumonii,
aspiraii, intoicaii, traumatisme#
Fibroze de etiologie necunoscut
Eibroza pulmonar idiopatic,
/arcoidoza,
Colagenoze i vasculite imune "lupus eritematos diseminat, broniolit, poliartrit
reumatoid#,
1roteinoza alveolar.
Mecanisme de limitare la efort n FID
* 2ecanisme respiratorii
* $ulburarea sc&imburilor gazoase prin membrana alveolocapilar 'ngroat cu &ipoemie
* ,entilaie ineficient "spaiu mort crescut, plm%n rigid greu distensibil din cauza fibrozei#
* <isfuncie mecanic "rigiditate#
* <isfuncia muc&ilor respiratori "prin decondiionare, corticoizi, inflamaie cronic, fumat#
* Cauze cardiace, vasculare "staz pulmonar i periferic, &ipertensiune pulmonar ! O$-1 #
* <econdiionare, malnutriie
* <epresie
Tablou func(ional de disfunc(ie ventilatorie restrictiv sau mixt
92, 9;, (:3
/cad volumele pulmonare "C, i C1$#,
,32/ este normal iar 'n fazele mai avansate sczut,
/cade difuziunea prin 2-C "scade factorul de transfer al CO ! $=CO#,
/cade elasticitatea pulmonar "la pletismografie * scade coeficientul de retracie elastic,
crete presiunea inspiratorie, scade compliana static#,
/cade circulaia pulmonar,
Oipoemie i O$-1 'n faze avansate i cord pulmonar cronic "C1C#.
2surile generale de recuperare "diet, abandonarea fumatului, educaia sanitar, vaccinare
profilactic antigripal sau antipneumococic, suport social, suportul psi&ologic# sunt asemntoare cu
cele care se aplic 'n toate afeciunile respiratorii cronice.
Recuperarea respiratorie prin eerciiu fizic i de respiraie 'ntrunete indicaiile i te&nicile
descrise mai sus.
Dnainte de includerea 'n program se vor efectua spirometrie, pletismografie, <=CO, testele de
mers de @ minute, pulsoimetrie, gazometrie, test cardio*respirator pentru a se stabili diagnosticul de
certitudine a <,R, diagnosticul comorbiditilor i a gradului de severitate al disfunciei "cu sau fr
necesitatea oigenoterapiei 'n timpul eerciiului#
2@, 8;
.
3. Recuperarea respiratorie yi fizioterapia n pneumocomioze
Pneumoconiozele sunt afeciuni respiratorii cronice 'n care se produce acumularea 'n plm%n a
pulberilor anorganice "minerale naturale sau industriale# ce determin dezordini tisulare variate
"bronit cronic, fibroze pulmonare i pleural, broniectazii, emfizem, plci pleurale, transformare
((3
tumoral, etc.#. 1neumoconiozele sunt consecina epunerii profesionale. Reprezint un grup &eterogen
de afeciuni 'n care variabilitatea morfopatologic depinde de tipul i cantitatea de pulberi in&alat:
Pneumoconioze colagene "silicoza, antracoza, berilioza#
- distrugerea sau alterarea definitiv a structurii alveolare normale
* reacia interstiiului pulmonar de tip colagen, ireversibil spre fibrozare i cicatrizare
Pneumoconioze necolagene "antracoza, sideroza, silicatoze#
- epunere la pulberi nefibrogene
* structura alveolar rm%ne intact
* reacia interstiial este minim "potenial reversibil#
3. Pneumoconioze mixte
* epunere la pulberi mite "crbune i steril ce conine i siliciu * silico*antracoza#
* reacii imune pe un plm%n afectat anterior de infecii "$JC, pneumonii virale, bacteriene#
Factori favorizan(i de teren sau de mediu
2@:
o ,rsta t%nr de la care se realizeaz epunerea
o 1rezena unor afeciuni ce scad Bclearance*ul mucociliarC sau modific reactivitatea imun:
o $abagismul cronic, alcoolismul cronic
o Jronitele cronice, broniectazii
o $JC 'n antecedente
o 1rocesele te&nologice, profesiunile cu risc pneumoconiogen
o $impul petrecut 'n mediu de epunere
o 3fortul fizic la locul de munc "crete debitul respirator cu pulberi#
o $emperatura sczut asociat cu umiditate crescut, ventilaia ineficient a locului de munc
Factori ce scad ~clearance -ul mucociliari favorizeaz acumularea pulberilor 'n plm%n:
Eumatul, consumul de alcool, droguri tranc&ilizante,
$emperatura sczut sau prea ridicat 'n mediul ambiant "lipsa de condiii adecvate de
munc#,
Imiditatea sau uscciunea ecesiv,
1oluarea cu vapori, gaze, fum,
4nfeciile respiratorii repetate.
Simptomatologia pneumoconiozelor
(:3, 2@(
$use seac sau cu epectoraie cronic, intermitent purulent 'n suprainfecii i
broniectazii,
/cderea capacitii de efort,
<ispnee prin insuficien respiratorie "latent la efort sau manifest i 'n repaus#,
U&eezing,
/imptomele complicaiilor "asocierea tuberculozei, suprainfecii nespecifice,
broniectazii, pneumotorace, insuficien respiratorie, cord pulmonar cronic#.
1neumoconiozele colagene determin: fibroze pulmonare, bronit cronic, emfizem pulmonar,
broniectazii, pa&ipleurite. /ilicoza dar mai ales azbestoza determin risc crescut i pentru afectarea
pleurei "pleurezii, plci pleurale, mezoteliom# sau pentru cancerul bron&opulmonar. 1neumoconiozele
necolagene determin bronit cronic sau emfizem.
Diagnosticul pneumoconiozelor se stabilete prin coroborarea datelor
9;, 2@(
:
(. -namnez profesional detaliat
2. Eactorii de risc adiionali "boli preeistente, fumat, alcoolism cronic, tuberculoz#
3. Radiografia toracic, uneori C$ toracic "'n patologia pleural, mediastinal, complicaii#
+. $este funcionale respiratorii "spirometrie, pletismografia * $=CO, testul de mers, gazometrie#
((+
;. Jron&oscopia
a. 1entru diagnosticul pozitiv "biopsie sau lava. bron&oalveolar#
b. 1entru diagnosticul unor complicaii "asocierea tuberculozei, micoze, tumori#
Teste func(ionale respiratorii - se efectueaz 'n repaus i la eerciiu
2@, 28, 8;
/pirometria
disfuncie ventilatorie restrictiv <,R sau mit <,2 * cu scderea C,, C1$, ,32/
la debut poate aprea <,O ! scade ,32/ i ,32/AC,E prin bronita cronic
1letismografia
creterea rezistenei cilor aeriene
complian sczut "arat rigiditatea plam%nului#
scderea <=CO, scade difuziunea alveolocapilar "'ngroarea 2-C prin inflamaie i
fibroz#
7azometrie * creterea diferenei alveolo*arteriale a 1a O
2
apoi &ipoemie
Tratamentul pneumoconiozelor
Profilaxia cuprinde un ansamblu de msuri de igien industrial i medical:
eliminarea din procesele te&nologice a pulberilor ce conin mult /i O
2
automatizarea unor procese te&nologice
etaneizarea surselor de pulberi, ventilaie local adecvat
purtarea ec&ipamentului de protecie
interzicerea fumatului i educaie saniatr susinut pentru abandonarea definitiv a
fumatului
ecluderea de la 'ncadrare a persoanelor cu epunere anterioar de lung durat i a
celor cu boli respiratorii cronice preeistente
controlul medical riguros periodic a persoanelor cu risc silicogen
Tratamentul farmacologic este simptomatic
;(, 2@(
:
<ispnee * bron&odilatatoare * pentru componenta bron&ospastic
<esaturri * oigenoterapie
$use i epectoraie * codein, fluidificante ale secreiei bronice
4nfecii ! antibiotice 'n acutizrile bronitice
/ilicotuberculoza * regimuri standard de antituberculoase prelungite 8*9 luni
=actatul de aluminiu, clorura de aluminiu * aerosoli * -lOO acoper suprafaa
particulelor de /i astfel c 2f sunt prote.ate de aciunea citotoic, antifibrozante * <*
1enicilamina
Recuperarea respiratorie prin kinetoterapie yi fizioterapie
2, ;(, 28, ;9
-bandonarea fumatului i a epunerii la noe
,accinare antigripal "( dat pe an# i antipneumococic "( dat la ; ani sau ( dat 'n
via#
3erciiu fizic cu diferite procedee "mers pe .os, biciclet, covor rulant, gimnastica
membrelor, strec&ing# cu sau fr O
2
'n funcie de nivelul de desaturare la efort
7imnastic respiratorie pentru 'ntrirea muc&ilor respiratorii i ai posturii * cu sau
fr O
2
'n funcie de nivelul de desaturare la efort
1osturare, relaare, economisirea consumului de energie "la cazurile severe#
3erciii pentru stimularea tusei i epectoraiei
((;
Climatoterapie
-erosoloterapie
$erapie ocupaional
/uport psi&ologic
4. Recuperarea respiratorie n tuberculoz
Tuberculoza (TBC) poate interesa cel mai frecvent " 8;R# plm%nul, (:R pleura, ;R orice
organ etrapulmonar "ganglioni, meninge, seroasele: pleural, pericard, peritoneuL aparatul
osteoarticular, aparatul urogenital, oc&iul, glandele endocrine, etc.#. $uberculoza este o boal cu
vindecare (::R la primul tratament dar frecvent cu sec&ele anatomice fibroase i funcionale "datorit
diagnosticului tardiv 'n faze avansate ale bolii
(:2
.
4.1. Diagnosticul TBC
(:2
$JC este 'n continuare cea mai frecvent boal infectocontagioas, 'n scdere lent.
;:R sunt forme de $JC contagioase restul dei active nu sunt bacilifere i nici contagioase
"$JC primar a copilului, $JC incipient a adultului, $JC pleural sau etrarespiratorie profund#.
2a.oritatea populaiei este infectat i sntoas. (:R din populaie prezint transformarea
infeciei latente 'n boal sub aciunea unor factori de risc imunodeficitari sau a suprainfeciilor
bacilifere.
$ransformarea infeciei 'n boal i agravarea bolii depinde de factori de risc "boli preeistente:
O4,A/4<-, tumori, diabet, silicoz, insuficien renal sau &epatic, ulcer gastric, imunodepresoare,
iradiere, alimentaie necorespunztoare, alcoolism, surmena., stress persistent, igien precar#.
3tensia endemiei depinde de numrul i infeciozitatea surselor, de controlul surselor, de
asistena medical de control a $JC precum i de nivelul dezvoltrii economico ! socio ! culturale.
1. Criterii de confirmare a diagnosticului de TBC
(:2, (@8
* Examenul bacteriologic direct pozitiv cu evidenierea J--R ! bacili acido*alcoolorezisteni
"microscopia 'n coloraia )ie&l 6eelsen# sau a coloniilor 'n cultura pe mediul =oUenstein ^ensen.
* Examenul histopatologic pozitiv ! evidenierea granuloamelor bacilare "probele prelevate prin
biopsie endoscopic sau c&irurgical#
2. Criterii de probabilitate
* Criterii epidemiologice
o /urs bacilifer 'n antura. 'n condiiile unui contact prelungit, str%ns
o -ntecedente personale sau &eredocolaterale pozitive
o Eactori de risc imunodeficitari
* Criterii clinice. /indromul de impregnare bacilar cu debut lent i evoluie insidioas ! astenie,
scderea apetitului, scdere ponderal important, subfebriliti prelungite, transpiraii profuze
predominent nocturne, paloare, eventual ameeli, scderea performanelor fizice i intelectuale,
artralgii, stare general uor alterat.
* Examenul radiologic yi alte investiga(ii imagistice
Radiografia toracic, tomografia computerizat "rar necesar dar util 'n formele
etrapulmonare profunde sau pentru diagnosticul diferenial, 'n diagnosticul
complicaiilor#,
3c&ografia ! $JC ganglionar, pleural, peritoneal, pericardic, urogenital,
R26 ! $JC sistemului nervos central.
((@
* Teste biologice
2@3
o $estul tuberculinic * la copii
o $estul cuantiferon $J 7O=< de evaluare a N$umor necrosis factorC eliberat de
macrofagele activate 'n infecia activ $JC
2@2
4.3. Metodele de recuperare n TBC yi sindroamele posttuberculoase
Msuri de creytere a rezisten(ei organismului ! alimentaie diversificat, &ipercaloric, cura de
aer i micare, cura de repaos 'n sanatoriu.
Tratament antituberculos este indispensabil * regimuri standard de antibiotice "minimum +
droguri 'n faza de atac "4soniazid, Rifampicin, 3tambutol sau /treptomicin, 1irazinamid# 2 luni
apoi + ! @ luni 2 droguri eseniale. $ratamentul se desfoar 'n circuit 'nc&is prin <ispensarele de
1neumologie teritoriale i este gratuit pentru toi pacienii indiferent de nivelul de asigurare
(@8
Procedeele balneo-fizioterapice se recomand selectiv 'n timpul evoluiei $JC active "pot agrava
evoluia bolii i determina unele complicaii#. Eizioterapia este contraindicat 'n urgenele i
complicaiile $JC:
Oemoptizie, pneumotorace, strile febrile
1leurezie eudativ "va fi indicat recuperarea 'n sec&elele pleurale#
$JC miliar generalizat
2eningo ! encefalita "recuperarea recomandat 'n stare stabil#.
Msuri generale de reabilitare respiratorie 'n $JC sunt permise sub supraveg&ere
92, (:2, 2@3
:
Combaterea fumatului
<ieta * &ipercaloric, diversificat cu toate principiile alimentare i vitamine i 3::: calorii
2icri ale membrelor 'n pat sau ez%nd
2asa., posturare, relaare mai ales 'n formele severe * meningite, miliare
<ezvoltarea respiraiei abdominale la cei cu <,R avansate
3erciii de stimulare a tusei i epectoraiei "cu ecepie 'n &emoptizie sau pneumotorace#
,entilaia saloanelor, temperatur i umiditate adecvat a atmosferei
Inele micri de percuie sau drena. postural i de stimulare a epectoraiei cu mucolitice "'n
broniectazii, caverne#.
Recuperarea respiratorie devine din ce 'n ce mai larg aplicabil dup trecerea perioadei de atac
i mai ales dup vindecarea $JC. 2etodele de recuperare respiratorie vor ine cont de predominana
disfunciei obstrutive "frecvent 'n asocierile cu tabagismul cronic i J1OC# sau disfuncie ventilatorie
restrictiv sau mit c%nd sunt etinse fibrozele pulmonare sau pa&ipleuritele.
$uberculoza este o boal curabil (::R la primul tratament dar datorit diagnosticului tardiv
prin prezentarea tardiv a pacienilor c&iar la cazurile vindecate pot rm%ne numeroase sec&ele
morfologice i funcionale numite sindroame posttuberculoase
2@3
. /indroamele posttuberculoase
respiratorii eprim simptome foarte asemntoare cu ale afeciunilor respiratorii nespecifice i pot
beneficia de tratament comple pneumologic i fizioterapic. <intre cele mai frecvente sindroame
posttuberculoase respiratorii sunt:
o /indromul bronitic cronic
o /indromul broniectatic
o Eibrozele interstiiale difuze dup miliara $JC
o Eibrozele dense cicatriciale dup lobite $JC i fibrotoracele
o /imfize pleurale i pa&ipleurite
o 4nsuficiena pulmonar cronic
((?
o Cordul pulmonar cronic
Recuperarea sindroamelor postTBC. 1rogramul de recuperare este foarte comple i cuprinde:
drena.ul de postur, reeducarea tusei, stimularea epectoraiei
?+, 9:
diet cu alimentaie diversificat, &ipercaloric
eviatarea epunerii la noe i combaterea fumatului activ i pasiv
readaptarea la efort * gimnastic general i respiratorie
climatoterapie, terapie ocupaional
educaia sanitar, suport psi&ologic
profilaia infeciilor supraadugate prin vaccinare antigripal i antipneumococic
Postoperator "dup c&irurgia toracic asociat# se vor aplica msuri de fizioterapie i
recuperare respiratorie pentru prevenirea complicaiilor i creterea toleranei la efort
23, @:, 8:, 2(:
:
poziionare, drena. postural
9:
eerciii de respiraie * respiraie abdominal sau respiraii lente i ample
((9
eerciii de tuse i de stimulare a epectoraiei, mucolitice, aerosoli
mobilizare precoce
gimnastica membrelor i a trunc&iului "crete tolerana la efort, recondiioneaz
musculatura respiratorie, diminu restricia impus de aderenele postoperatorii
2@+
.
/*au descris procedee de Nstimulare cu laserC 'n pleureziile active $JC pentru ameliorarea
rezorbiei eudatului i a simptomelor, stimularea regenerrii i scderea aderenelor
(38
.
Recuperarea respiratorie n afec(iunile fibroase ale pleurei
1a&ipleuritele etinse "de regul post pleurezii serofibrinoase sau empieme# beneficiaz de un
larg program de recuperare. <isfuncia provocat este de tip restrictiv, cu at%t mai sever cu c%t se
asociaz i cu fibroze parenc&imatoase sau c&iar cu plm%n 'ncarcerat.
<ac plm%nul este sntos dar 'ncarcerat "evaluare C$, bron&oscopic, bacteriologic# se pot
recomanda procedee de decorticare pleural c&irurgical pentru eliberarea plm%nului i apoi edine
repetate de fizioterapie centrate de eerciii fizice ale trunc&iului i eerciii de respiraie ampl.
5. Recuperarea respiratorie n bronyiectazii yi mucoviscidoz
Bronyiectaziile sunt dilataii permanente ireversibile ale broniilor asociate cu variate condiii
predispozante i inflamaie persistent la nivel bron&opulmonar ce poate duce la pierderea ireversibil
a funciei pulmonare. Jroniectaziile sunt localizate sau generalizate. Complicaii frecvente
(88
:
3acerbri infecioase 5A*insuficien respiratorie
1neumonii, abcese pulmonare, infectarea c&istelor broniectatice, empieme,
piopneumotorace
Oemoptizii
/emne de afectare secundar cardiac
Diagnosticul bronyiectaziilor
3amenul clinic
/imptome lent instalate: tuse uscat apoi sput productiv mucopurulent, &emoptizie,
dispnee,
/imptomele eacerbrilor: sindrom infecios, creterea purulenei sputei, insuficien
respiratorie,
/cdere ponderal, degete &ipocratice.
Radiografia toracic evideniaz pereii bronici 'ngroai, neregulai, vizibili iar C$
identificAconfirm prezena broniectaziilor, stabilete etensia i severitatea lor.
((8
Jron&oscopia confirm boala i permite aspiratulAlava.ul bron&oalveolar cu eamen bacteriologic
"este important identificarea colonizrii cu germeni oportuniti e. 1seudomonas aeruginosa#
$este funcionale respiratorii sunt iniial normale sau disfuncie obstructiv "nereversibil# iar mai
t%rziu disfuncie ventilatorie mit
p(antitripsina pozitiv confirm unele forme ereditare de broniectazii
3aminarea electronomicroscopic a epiteliului respirator ! arat dis>inezia ciliar din unele
forme ereditare iar eamenul spermei ! evideniaz tulburrile ciliare 'n mucoviscidoz
(+2

1ulsoimetrie, gazometrie 'n formele eacerbate sau 'n formele etinse cu insuficien respiratorie
Tratamentul n exacerbrile bronyiectaziilor
22(, 23;, 23?
2suri generale
-bandonarea fumatului i evitarea fumatului activ sau pasiv
Raie alimentar adecvat sau cu suplimente proteice
,accinarea antipneumococic "( dat la ; ani#, antigripal "anual#
Confirmarea imunizrii pentru ru.eol, rubeol, pertusis
a#. $ratamentul infeciei 'n ma.oritatea eacerbrilor
@3
va fi efectuat pe baze empirice 'n funcie de
riscul de infecie cronic cu germeni colonizatori "1seudomonas aeruginosa#.
3amenul bacteriologic al sputeiAaspirat bronic i antibiograma vor a.usta tratamentul 'n
formele severe i 'n cele ce nu rspund la primul tratament
PO Parenteral
Er risc de
1seudomonas
Jetalactamine cu in&ibitori J=4
2oifloacin, =evofloacin
-.I* Ceftriaxon sau Cefotaxim
/oxifloxacin* .evofloxacin
Cu risc de
Pseudomonas
Ciprofloxacin Ciprofloxacin 0 -etalactamine
antiPseudomonas sau 1mino&licozide
Eig. nr. ....... $ratamentul 'n spital al eacerbrilor infecioase ale broniectaziilor
22(
2acrolidele au dovedit un efect imunomodulator Nin vitroC
(88
. 6umeroase studii arat utilitatea
administrrii antibioticelor pe cale in&alatorie. $obramicina pe cale in&alatorie "2 Azi ( lun# a
determinat o eradicare 'n 3;R a 1seudomonas fa de placebo
+@, @(
i ameliorarea clinic
(8?
. -lte
antibiotice: -ztreonam "in&. ?; mg 3Azi ( lun# a determinat ameliorarea ,32/ i a calitii vieii
+:
,
-mi>acin liposomal
@(
sau Ciprofloacin liposomal in&.(Azi
(?
au determinat scderea semnificativ a
colonizrii cu 1seudomonas din sput, Colistin "'n nebulizare 3: mgAzi# @ i (( luni
(8@
a demonstrat
ameliorarea calitii vieii, scderea declinului ,32/.
b# 2odificatori ai reologiei mucusului:
-genii &iperosmolari au efecte de fluidificare a epectoraiei i ameliorarea Bclearance*uluiC:
/oluii saline ?R permit sc&imbarea reologiei mucusului cu reducerea eacerbrilor
@;
1udr uscat de manitol in&. 32: mg 2Azi 3 luni scade eacerbrile
(?
3rdosteina este un imunomodulator, antioidant, fluidificant al mucusului "reduce cu ;:R
eacerbrile, scade volumul sputei, scade multiplicarea bacterian, crete ,32/#
+2
c# 2etode de fizioterapie bronic
23+ ! 23?
<rena. postural
<ispozitive B flutterC
/pirometria BincentivC
Compresie pneumatic cu vest cu vibraii F,est sHstemC la pacienii cu mucoviscidoz
7imnastic general i respiratorie
((9
d#. -lte medicaii
99, (3(
:
7lucocorticosteroizi in&alatori
99
1ulmozHme "alfa dornaz# &idrolizeaz -<6 neutrofilelor "'n mucoviscidoz#
-lfa ( antitripsin la cei cu deficit diagnosticat
O
2
de lung durat la domiciliu la cei cu insuficien respiratorie
Jron&odilatatoare ! anticolinergice $iotropium, e*agoniti cu durat lung de aciune
$ratament c&irurgical 'n cazuri localizate sau cu &emoptizie "rezecii# sau 'n cele bilaterale
grave cu C1C "transplant#
$ratamente nutriioniste i fermeni pancreatici ! 'n mucoviscidoz
/uport psi&ologic.
6. Recuperarea n unele afec(iuni restrictive ale cutiei toracice
-feciunile cutiei toracice "predominent ale coloanei dorsale# determin disfuncie ventilatorie
restrictiv prin 'mpiedicarea distensiei cutiei toracice 'n inspir i prin scderea fleibilitii globale a
articulaiilor cutiei toracice.
3erciiul fizic "gimnastica trunc&iului, 'notul, eerciii cu greuti pentru membrele superioare,
masa.ul, electroterapia# au efecte pozitive asupra respiraiei prin creterea forei de contracie a
muc&ilor inspiratori, creterea coordonrii neuromusculare, 'ntrirea muc&ilor posturii, diminuarea
decondiionrii. Dn cazurile severe se recomand tratament ortopedicAc&irurgical i fizioterapie
+?
.
=a pacienii cu cifoze, scolioze, spondilite anc&ilopoetice, spondiloz dorsal eerciiul fizic
aduce importante beneficii dac este efectuat regulat, o lung perioad de timp. 2ai multe studii arat
faptul c reabilitarea prin eerciiu fizic 'n scolioze nu numai c diminu afectarea coloanei vertebrale
dar amelioreaz mobilitatea general, capacitatea vital i statusul psi&osocial
?2, 2(;
.
Dn spondilita anc&ilopoetic 'n care eist o important rigiditate a coloanei i implicit a cutiei
toracice "i grade diferite de fibroz pulmonar interstiial# regimurile bazate pe gimnastic i pe
corecia posturii au menirea de a crete fora i fleibilitatea muscular i a articulaiilor ! pe termen
scurt i lung
@?
.
-nalizele e&austive Co&rane database" pe baza studiilor, numeroi autori au artat faptul c
eerciiile fizice individuale la domiciliu sau cele supervizate sunt mai bune dec%t absena acestora#, c
cele supervizate sunt mai bune dec%t cele individuale, i c asocierea Nspa ! eerciseC aduce beneficii
suplimentare la pacienii cu spondilit an>ilopoetic
+?
.
Joli severe neuromusculare: poliomielita, paralizia bilateral diafragmatic, leziuni medulare,
Nmiastenia gravisC,miozitele determin la nivelul aparatului respirator &ipoventilaie alveolar cu
insuficien respiratorie sever 'n care viaa bolnavului este 'n pericol. =a aceste cazuri se recomand
internarea pacientului 'ntr*un serviciu de terapie intensiv pentru asigurarea ventilaiei mecanice
noninvazive ",264# dar i cooperarea dintre specialitile: neurologie, >inetoterapie, pneumologie
pentru administrarea tratamentului specific etiopatogenetic.
7. Recuperarea respiratorie n obezitate
7. 1. Efectele negative ale obezit(ii asupra snt(ii
Obezitatea este o problema grav de sntate a indivizilor dar i o problem de sntate
public prin implicaii sociale, impact negativ asupra activitilor profesionale i prin necesitile
crescute de 'ngri.ire medical i social pe care le asociaz
(;@, 2:8, 22:
. Dn populaia rilor industrializate
(2:
se constat @:R persoane supraponderale, 3:R cu obezitate, obezitatea la adolesceni se citez la un
procent ridicat de (;R
(, 88
.
Obezitatea este o boal comple cu numeroase efecte negative asupra 'ntregului organism
"inclusiv asupra respiraiei#. 3fectele negative, grave ale obezitii asupra sntii organismului sunt:
-paratul respirator
/indrom &ipoventilaie 5 obezitate "sindromul 1ic>Uic>#
(2;
/indrom de apnee obstructiv 'n somn
(22
-stm cu debut tardiv
-gravarea J1OC prin &ipoventilaie i decondiionare
?9
-paratul cardiovascular
9(, (+?

P -diponectina "ce avea rol protector pentru riscul cardiovascular,Ptulburrile metabolice#,
=eptina i Psensibilitatea la leptin
Cresc cito>inele inflamatorii
O$-, cardiopatie isc&emic i atacuri cerebrale
/taz venoas "agravarea varicelor#, tromboflebite i risc crescut de embolie pulmonar
-feciuni metabolice * diabet za&arat, gut, dislipidemie
3(
-parat osteoarticular * osteoartrite, mobilitate sczut a 'ntregului organism
Risc crescut pentru cancere cu diferite localizri
<epresie, izolare, performane mai sczute fizice i profesionale
(+?
OMS a stabilit categoriile 42C ce definesc starea de nutriie a indivizilor
22:
:
o /ubpondere K 42C T(8.;
o 7reutate normal K 42C (8.; * 2+.9
o /upragreutate K 42C 2; * 29.9
o Obezitate K 42C _ 3:
o 42C 3: * 3; * Obezitate gr. 4
o 42C 3; * 39 * Obezitate gr 44
o 42C 39 * +: i peste * Obezitate gr 444
Parametrii ce asociaz un risc cardiovascular i metabolic crescut al pacienilor obezi
;3, @8
:
o Circumferina taliei "W (:2 cm brbai i W 88 cm femei#
o Raport $alieAiold "W :,8; la femei, W :,9: la brbai#
;3
o Circumferina g%tului "Risc crescut pentru /-/O W +3 brbai, W +:,; femei#
Mecanisme de afectare a respira(iei la pacien(ii obezi
?:, ?(
o Creterea cereriiAconsumului de oigen "necesar# pentru masa adipoas
o /cderea complianei pulmonare
o /cderea volumelor pulmonare "prin creterea masei adipoase din mediastin dar i din
abdomen cu 'mpingerea diafragmului superior#
o /indromul de apnee 'n somn "S obstruciei mecanice a C-/#
(
o Oipoventilaie i &ipoemie
;@, (2;
o S /tress*ului oidativ, RO/
(+?
o Risc crescut de astm bronic i boal de reflu gastroesofagian
o <econdiionare, depresie
7. 2. Principii de reabilitare yi tratament n obezitate
Principii de reabilitare n obezitate
(+, 92, 2:8, 22:
(2(
$erapia de scdere ponderal prin diet,
Reabilitare prin eerciiu fizic i creterea activitilor fizice "aceste msuri vor constitui
prioriti la copiii obezi sau cu tendin la suprapondere i obezitate#
8, (+
,
$erapia comportamental: modificarea regimului de via inclusiv a comportamentului
alimentar,
$erapia medicamentoas pentru scdere ponderal,
/uport psi&ologic,
$ratamentul c&irurgical "c&irurgie bariatric#.
Dieta
2etode tradiionale ! <ieta cu calorii sczute 8:: *(;:: cal. Azi
(+, 2:8
o /race 'n grsimi, bogate 'n fibre
o /1 pe termen scurt ":.2; * :,?; Gg Aspt#
o 6ecesit diet de lung durat pentru meninere
2etode noi ! <ieta cu nivel foarte sczut de calorii Z 8::
2:+
1entru scurt timp
<ieta gata preparat care 'nlocuiete alimentaia obinuit
/1 * (,; * 2,; GgAspt M 22 Gg A(2 spt
<ieta este sigur sub supraveg&ere medical "J24 W 3: #
1entru meninere * lung timp diet srac 'n grsimi, calorii, bogat 'n fibre, minerale,
vitamine, carbo&idrai compleci
<istribuie ec&ilibrat a principiilor alimentare, o distribuie convenional de:
* &idrocarbonate * +;*;:R din totalul caloriilor
* grsimi * 3;R din totalul caloriilor
* proteine * (;R din totalul caloriilor
3erciiul fizic 'n obezitate va fi urmat permanent toat viaa
8, (+
* Creterea activitilor fizice
* Reducerea adipozitii abdominale
* Creterea condiiei cardiorespiratorii "antrenament la efort dozat, realizat dup
aceeai metodologie utilizat 'n cazul pacienilor coronarieni, scopul lor este de a
realiza un fitness cardiovascular eficient, pentru a crete capacitatea de efort a
pacienilor#
* 1rograme de mers, de minim (&Azi. Ilterior se va trece la cur de teren.
Kinetoterapia va cuprinde urmtoarele te&nici:
o Reeducare respiratorie,
o $onifierea musculaturii abdominale,
o 3erciii active libere, ulterior eerciii active rezistive, cu obiecte portative de gimnastic
"bastoane, mciuci, gantere cu greuti progresive# dac starea fizic a pacientului permite
o Combaterea sedentarismului "mers, eerciii regulate#,
o 7imnastic pe toate segmentele "cu insistarea pe scderea obezitii abdominale#,
o Dnot,
o Respiraia abdominal.
Mecanisme prin care efortul fizic contribuie la scderea ponderal
3(, ;@, 2:8, 22:
Crete consumul energetic,
(22
Dmbuntirea raportului dintre principiile de baz din organism:
o pierderi de lipide * mobilizare i oidare a grsimilor
o conservarea masei slabe i dezvoltarea masei musculare portante
o reducerea depozitelor viscerale de grsimi
Controlul aportului alimentar: reducerea pe termen scurt a apetitului,
/timularea rspunsului termogenetic:
Crete metabolismul bazal, scade necesarul termogenezei prin diet,
Crete sensibilitatea la insulin,
Dmbuntaete profilul lipidic i lipoproteic plasmatic,
Reduce tensiunea arterial,
3fect psi&ologic pozitiv.
Beneficiile scderii ponderale
+3, ((@, (:8, 2:?, 22:
Creterea ventilaiei,
Creterea mobilitii articulare i generale a organismului,
-meliorarea comorbiditilor,
o Control al glicemiei "prevenie, controlul diabetului de tip 44#,
o /cderea =<= "*2:R /1#, $7, SO<=,
o -meliorarea controlului O$- i scderea riscului cardiovascular.
<iminuarea depresiei,
/cderea riscului de cancer, scderea bolii de reflu gastroesofagian,
-meliorarea semnificativ a /-/O * pierderea a (:R din greutate duce la ameliorarea
/-/O cu 2@R
;+
,
-meliorarea calitii vieii,
P 2ortalitii.
Capitolul IX
Bibliografie
(. Abel Romero-Corral, Sean M Caples et al * 4nteractions JetUeen ObesitH and Obstructive /leep
-pnea: 4mplications for $reatment. C&est 2:(:L(3?L ?((*?(9L
2. ACCP and American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation.
1ulmonarH Re&abilitation 7uidelines "-CC1A--C,1R guidelines#. C&est (99?L ((2:(3@3!(39@L
3. Bartlett 1G, Mundy LM * CommunitH*-c[uired 1neumonia, 63^2 (99;L 333:(@(8L
+. Agusti AG * /Hstemic effects of CO1<. 1roc -m $&orac /oc 2::;L 2:3@?!3?:L
;. Alsaghir AH, Martin CM * 3ffect of prone positioning in patients Uit& acute respiratorH distress
sHndrome: a meta*analHsis. Crit Care 2ed. 2::8L 3@:@:3!9L
@. Ambrosino N, 1anah N, Vagheggini G * 1&Hsiot&erapH in criticallH ill patients. Rev 1ort
1neumol. 2:(( 6ov*<ecL (?"@#:283*8. 3pub 2:(( ^ul 22L
?. American Academy of Sleep Medicine AASM * 2anual for t&e scoring of sleep and associated
events, rules, terminologH and tec&nical specifications. Vestc&ester, 4=L 2::?L
8. American College of Sports Medicine * -C/2qs 7uidelines for 3ercise $esting and 1rescription
"@t& ed.# Jaltimore: =ippincott Villiams r Vil>ins, 2::@L
9. ATS / ERS statement on pulmonarH re&abilitation. -m ^ Respir Crit Care, 2ed. 2::@, (39:* (+(3L
(:. American 1ournal of Resp. Critical Care Med - 7uidelines for t&e /i*2inute Val> $est. ,ol
(@@, (((*((?, 2::2L
(23
((. Anderson Paula * 3merging t&erapies in CE. $&er -dv Respir <is 2:(: vol.+A3 (??*(8;L
(2. Antonelli Massimo, Giorgio Conti et al * - Comparison of 6411, and Conventional 2ec&anical
,entilation in 1atients Uit& -cute RespiratorH Eailure, 6 3ngl ^ 2ed. (998L 339:+29*+3;L
(3. Albertine Kurt H * -natomH and development of t&e respiratorH $ract, in 2urraH and 6adelqs
$eboo> of RespiratorH 2edicine * Eift& edition 2:(: 3lsevier /ounders, 3 ! 2(L
(+. Barlow SE - 3pert Committee. 3pert committee recommendations regarding t&e prevention,
assessment, and treatment of c&ild and adolescent overUeig&t and obesitH: /ummarH report. 1ediatrics.
2::? <ecL (2:"suppl +#:/(@+*92L
(;. Barone 1E * Eever: Eact and fiction. ^ $rauma. @? "2#A2::9: +:@!9L
(@. Barta SK, Crawford A, Roberts CM * /urveH of patientsl vieUs of domiciliarH nebuliser
treatment for c&ronic lung disease. Respir 2ed. 2::2 ^unL 9@"@#:3?;*8(L
(?. Bilton D, Bruinenberg P, Otulana B et al * 4n&aled liposomal ciprofloacin &Hdroc&loride
significantlH reduces sputum 1s- densitH in CE and non*CE bronc&iectasis. -m ^ Respir Crit Care
2ed (?9:2::9, - 32(+.L
(8. Bousquet 1 * 7lobal initiative for ast&ma and ob.ectives. Clin 3p -llergH. 2:::L 3: /uppl (:2*;.
(9. BTS Standards of Care Committee * 6on*invasive ventilation in acute respiratorH failure. $&ora
2::2L ;?:(92* 2((L
2:. Brooks-Brunn 1A * 1ostoperative atelectasis and pneumonia: ris> factors. -m ^ Crit Care (99;,
+:3+:*3+9L
2(. Brown CD, Wise RA * Eield tests of eercise in CO1<: $&e si minutes Ual> test. CO1< +:2(?!
223,2::?L
22. BTS/ACPRC - 7uideline p&Hsiot&erapH management of t&e adult, medical, spontaneouslH
breat&ing patient Veb -ppendi ( ! ComplementarH t&erapies, $&ora 2::9, @+ /upplement (L
23. Cadar Genoveva * 2anagementul perioperator al pacienilor cu boli obstructive cronice
pulmonare supui rezeciilor pulmonare pentru cancer bron&opulmonar: factori de risc, soluii
terapeutice i rezultate postoperatorii * =ucrare de doctorat, 2::+, 4nstitutul de 1neumologie 2arius
6asta, JucuretiL
2+. Calverly P * CO1<. Cardiovascular events in patients Uit& CO1<: $ORCO /tudH results. $&ora
2:(:L @;:?(9*?2;L
2;. Catto 2 * J1OC et reabilitation, sous la coordination du 1r.^.E. 2uir, 2::;, 9 ! +2L
2@. Cambach W, Chadwick-Straver RVM, Waggenaar RC, et al * $&e effects of a communitH*
based pulmonarH re&abilitation programme on eercise tolerance and [ualitH of life. 3ur Respir ^ (:,
(99?, (:+*((3L
2?. Celli BR, Cote CG, Marin 1m et al * $&e bodH mass inde, airfloU obstruction, dHspnea and
eercise capacitH inde in CO1<, 6 3ngl ^ 2ed. 3;: (::;*(:(2, 2::+L
28. Celli BR, Richard L. ZuWallack * 1ulmonarH re&abilitation, in 2urraH and 6adelqs $eboo> of
RespiratorH 2edicine, Eift& 3d. 2:(:, 2(8: * 2(9;L
29. Centers for Disease Control and Prevention * /mo>ing * UUU.cdc.govAtobacco Adata*statisticsA
factss&eetsL
3:. Ceriana P, Carlucci A, Navalesi P, Rampulla C et al * Veaning from trac&eotomH in long*term
mec&anicallH ventilated patients: feasibilitH of a decisional floUc&art and clinical outcome. 4ntensive
Care 2ed 29:8+;*8+8A2::3L
3(. Chan Ginie, Katz David * -merican College of 1reventive 2edicine 1osition /tatement <iet in
t&e 1revention and Control of ObesitH, 4nsulin Resistance, and $Hpe 44 <iabetes, 2::(L
32. Chretien 1, Marsac 1 ! 3lements de diagnostic pneumologi[ue. 1neumologie, 3d 2asson, (99:,
;; * (23L
33. Clini E, Sturani C, Rossi A, Viaggi S, Corrado A, Donner CF, Ambrosino N * $&e 4talian
multicentre studH on noninvasive ventilation in CO1< patients. 3ur Respir ^ 2::2L 2::;29!;38L
(2+
3+. Clinical Guidelines Update Oxygen - ^oint RoHal Colleges -mbulance =iaison
CommitteeAVarUic> Iniv. 2::9L
3;. Colado C1, N. Travis Triplett et al * 3ffects of a[uatic resistance training on &ealt& and fitness in
postmenopausal Uomen. 3uropean ^ournal of -pplied 1&HsiologH, 2::9, ,ol (:@, 4ssue (, pp ((3*(22L
3@. OlConnor ED, Walsham 1 * /&ould Ue mobilise criticallH ill patientst Crit Care Resusc 2::9
<ecL(("+#:29:*3::L
3?. Convertino VA - ,alue of ort&ostatic stress in maintaining functional status soon after mHocardial
infarction or cardiac arterH bHpass grafting. ^ Cardiovasc 6urs 2::3, (8:(2+*(3:L
38. Conway SP, Watson AL 6ebulised bronc&odilators, corticosteroids, and r&<6ase in adult patients
Uit& cHstic fibrosis. $&ora. (99? -prL ;2 /uppl 2:/@+*8L
39. ~COPD Assessment Test "C-$#. &ttp:AAcatestonline.orgL
+:. Mc Coy et al * 4n&aled -ztreonam for 1s. aeruginosa in CE, -m ^ Respir Crit Care 2ed, 2::8,
(?8: 92( ! 928L
+(. Craven DE * 2::; 4</-A-$/ &ospital*ac[uired pneumonia guidelines: neU principles for
improving managementL
+2. Crisafulli E, Coletti O, Costi * 3ffectiveness oferdosteine in elderlH patients Uit& bronc&iectasis
and&Hpersecretion: a (;*daH, prospective, parallel, pilot studH. Clin $&er, 2::?, 29: 2::(2::9L
+3. Crummy F, Piper A1, Naughton MT * ObesitH and t&e lung. $&ora. 2::8L @3"8#:?38*+@L
++. Copotoiu Ruxandra, Copotoiu Sanda - 4ntubaia endotra&eal 'n 2anagementul bolnavului critic.
C&iorean 2 , Copotoiu /anda, -zamfirei = , IniversitH 1ress 2::+, 9: ! 9;L
+;. Cote CG, Celli BR ! 1ulmonarH re&abilitation and t&e JO<3 4nde in CO1<, 3ur Respir ^, 2@:
@3:*@3@, 2::;L
+@. Currie DC* 6ebulisers for bronc&iectasis. $&ora. (99? -prL ;2 /uppl 2:/?2*+L
+?. Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB * 1&Hsiot&erapH interventions for an>Hlosing spondHlitis.
Coc&rane <atabase /Hst Rev. 2::8 ^an 23L "(#:C<::2822. 3pub 2::8 ^an 23L
+8. Deboeck G, Niset G, Vachiery 1L et al * 1&Hsiological response to t&e si*minute Ual> test in
pulmonarH arterial &Hpertension. 3ur Respir ^ 2@:@@?!@?2, 2::;L
+9. Dechman G, Wilson CR * 3vidence underlHing breat&ing retraining in people Uit& stable CO1<.
1&Hs $&er.2::+L 8+:((89 !((9?L
;:. Delaney A, Gray H, Laupland KB, Zuege D1 - Ginetic bed t&erapH to prevent nosocomial
pneumonia in mec&anicallH ventilated patients: a sHstematic revieU and meta*analHsis. Crit Care.
2::@L(::R?:. doi: (:.((8@Acc+9(2L
;(. Dentice Ruth -2aintaining Oealt&H -irUaHs 2:(2, Official 6eUsletter of $&e -ustralian =ung
EoundationL
;2. Dietary Guidelines for Americans - I./. 7ov. 1rinting Office, <ietarH 7uidelines.gov. 2:(:L
;3. van Dis I, Kromhout D, Geleijnse 1M, Boer 1M, Verschuren WM * J24 and VC predict bot&
(:*Hear nonfatal and fatal cardiovascular disease ris>. 3ur ^ Cardiovasc 1rev Re&abil. 2::9
<ecL(@"@#:?29*3+L
;+. Dixon 1B , Schachter LM , O`Brien PE * 1olHsomnograp&H before and after Ueig&t loss in obese
patients Uit& severe sleep apnea . 4nt ^ Obes "=ond# . 2::; L 29 " 9 #: (:+8 ! (:;+L
;;. Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, 1acka M et al * 3vidence*based clinical practice
guideline for t&e prevention of ventilator*associated pneumonia. -nn 4ntern 2ed. 2::+L (+(:3:;!(3L
;@. Dona David M. Kendall * /trategies to Combat ObesitH: $&e Role of -ppetite Regulation and
4mpulse Control -ut&ors and <isclosures :(A28A2:((L
;?. Donaldson GC et al * 3acerbation in CO1<. $&ora 2::2L ;?:8+?!8;2L
;8. McDonald Christine F, Crockett Alan et al - -dult domicilariarH oHgen. 1osition statement of
t&e $&oracic /ocietH of -ustralia and 6eU )ealandF. $&e 2edical ^ournal of -ustralia (82 2::;,"(2#:
@2(!@L
;9. Donner CF, Decramer M * 1ulmonarH re&abilitation ! 3ur Respir 2onograp& 2:::, ;,(3,(*??L
(2;
@:. O'Donohue W1 1r - 1ostoperative pulmonarH complications. V&en are preventive and t&erapeutic
measures necessarHt 1ostgrad 2ed. (992A9(:(@?*?:, (?3*;L
@(. O`Donnell, A.E., Swarnakar, R. * - placebo*controlled studH of liposomal ami>acin for
in&alation nebulized once dailH in t&e treatment o fbronc&iectatic patients Uit& c&ronic 1s.-lung
infection. 3ur Respir ^ , 2::9, 3+: 23(/L
@2. O'Driscoll BR, Howard LS, Davison AG - Jritis& $&oracic /ocietH. J$/ guideline for
emergencH oHgen use in adult patients. $&ora, 2::8L @3"/uppls@#:vi(*@8L
@3. Drobnic et al ! 4n&aled tobramicin in nonCE pts. Uit& bronc&iectasis and inf. Uit& 1s., -nn 1&arm,
39: 39 ! +:, 2::;L
@+. Eikermann M, Koch G, Gerwig M, Ochterbeck C, Beiderlinden M et al - 2uscle force and
fatigue in patients Uit& sepsis and multiorgan failure. 4ntensive Care 2ed(*9A2::@L
@;. Elkins, M.R., Robinson, M., Rose, B.R., Harbour, C., Moriarty, C.P., Marks, G.B. et al * -
controlled trial of long*term in&aled &Hpertonic saline in patients Uit& CE. 6 3ngl ^ 2ed, 2::@, 3;+L
@@. Fernndez MM, A. Villagr, L. Blanch, R. Fernndez * 6on*invasive mec&anical ventilation in
status ast&maticus. 4ntensive Care 2edecine, 2::(, vol 2?, issue 3, +8@ ! +92L
@?. Fernndez-de-Las-Peas C, Alonso-Blanco, Alguacil-Diego IM, Miangolarra-Page 1C * One*
Hear folloU*up of tUo eercise interventions for t&e management of patients Uit& an>Hlosing
spondHlitis: a randomized controlled trial. -m ^ 1&Hs 2ed Re&abil. 2::@ ^ulL8;"?#:;;9*@L
@8. Feller S, Boeing H, Tobias Pischon T * JodH 2ass 4nde, Vaist Circumference, and t&e Ris> of
$Hpe 2 <iabetes 2ellitus <tsc& -rztebl 4nt. 2:(: ^ulHL (:?"2@#: +?:!+?@L
@9. Ferrer M, Villasante C, Alonso 1, et al - 4nterpretation of [ualitH of life scores from t&e /t.
7eorgels RespiratorH cuestionnaire. 3ur Respir ^, 2::2L (9:+:;!+(3L
?:. Franssen F * ObesitH. -irfloU limitation, and respiratorH sHmptoms: 1rim Care Respir ^* 2:(2 ^unL
2("2#:(3(*3L
?(. Franssen FM, O'Donnell DE et al - ObesitH and CO1<, $&ora, 2::8 <ecL @3"(2#:(((:*?L
?2. Freidel K, 1etermann E, Reic&el < et al * 2edical and psHc&osocial outcome of /coliosis 4n*
1atient Re&abilitation "/4R#. ;t& international conference on conservative management of spinal
deformities, -t&ens, -pril 2*;A2::8L.
?3. Fritscher LG, Mottin C, Canani S * ObesitH and O/-: t&e impact of bariatric surgerH. Obes /urg,
2::?L (?: 9; ! 99L
?+. Fink 1B * Eorced epiratorH tec&ni[ue, directed coug&, autogenic drainage. Respir Care, 2::?,
;2"9#:(2(:*2(, (22(*3L
?;. Gierada DS, Slone RM et al * 4maging evaluation of t&e diap&ragm. C&est /urg Clin 6 -m. 2aH
(998L 8"2#:23?*8:L
?@. Gigliotti F, Coli C, Bianchi R, Grazzini M, Stendardi L, Castellani C, Scano G * -rm eercise
and &Hperinflation in patients Uit& CO1<: effect of arm training. C&est, 2::;L (28:(22;!(232L
??. Giembycz MA, M Kaur, R Leigh, R Newton * - OolH 7rail of ast&ma management: toUard
understanding &oU long*acting e
2
agonists en&ance t&e clinical efficacH of in&aled corticosteroids, Jr ^
1&armacol, 2::8L (;3"@#: (:9:!((:+
?8. GINA, Global Strategy for Asthma Management & Prevention, updated 2:((L
?9. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease * 7lobal strategH for t&e diagnosis,
management and prevention of c&ronic pulmonarH disease, 2:((. &ttp:AAUUU.goldcopd.orgA
7uidelinesA guidelines*resources.&tmlL
8:. Goldhill DR, Imhoff M, McLean B, Waldmann C * Rotational bed t&erapH to prevent and treat
respiratorH complications: a revieU and meta*analHsis. -m ^ Crit Care, 2::?L (@:;:!@2L
8(. R. Gosselink, 1. Bott, 1ohnson M, E et al * 1&Hsiot&erapH for adult patients Uit& critical illness:
recommendations of t&e 3R/ and 3uropean /ocietH of 4ntensive Care 2ed.4ntensive Care 2edicine,
2::8, ,ol 3+, 4ssue ?, ((88*((99L
(2@
82. Griffiths TL, Burrr ML, Campbell IA, et al * Results at ( Hear of outpatient multidisciplinarH
pulmonarH re&abilitation: a randomized controlled trial. =ancet, 2:::L 3;;:3@2!3@8L
83. Greening N1, Evans RA, Williams 1E, Green RH, Singh S1, Steiner MC * <oes bodH mass
inde influence t&e outcomes of a Va>ing*based pulmonarH re&abilitation programme in CO1<t
C&ron Respir <is, 2:(2 2aH, 9"2#:99*(:@L
8+. Gunduz M, Unlugenc H, Ozalevli M, Inanoglu K, Akman H * - comparative studH of C1-1
and intermittent positive pressure ventilation "411,# in patients Uit& flail c&est. 3merg 2ed ^,
22A2::;, 32;*329L
8;. Gildea TR, McCarthy K* 1ulmonarH function testing, Center for continuing 3ducation, Cleveland
Clinic, OnlineL
8@. Guyatt GH, Sullivan M1 et al - $&e @*minute Ual>: a neU measure of eercise capacitH in patients
Uit& c&ronic &eart failure. Can 2ed -ssoc ^, (98;L (32:9(9!923L
8?. Guy WSH. 6oninvasive ventilation. e2edicine 2::9
88. Hammond RA * $&e economic impact of obesitH in t&e Inited /tates. Jroo>ings 4nstitute,
/eptember 2:(:, 2::9 Je&avioral Ris> Eactor /urveillance /Hstem ReportL
89. Harrison's principles of internal medicine "(8t& ed.#. 6eU hor>: 2c7raU*Oill. 2:((. pp. +:(2
9:. Hardy KA * - revieU of airUaH clearance: neU tec&ni[ues indications and recommendations. Resp
Care, (99+, 39:++:L
9(. Haslam DW, 1ames WP - FObesitHF. =ancet, 3@@A2::; "9+92#: ((9?!2:9L
92. Healthy People 2010 * Vas&ington: <epartment of Oealt& and Ouman /ervices, Office of <isease
1revention and Oealt& 1romotion: &ttp:AAUUU.&ealt&Hpeople. govA2:(:A<ataA
midcourseA&tmlAfocusareasAE-(91rogressO1.&tmL
93. Hess DR * -pproac&es to conventional mec&anical ventilation of t&e patient Uit& acute respiratorH
distress sHndrome. Respir Care. ;@A2:(( "(:#: (;;;!?2L
9+. Hill N S * 1ulmonarH Re&abilitation * 1ulmonarH, Critical Care, and /leep 2edicine, onlineL
9;. Hegevald M1, Crapo OR * 1ulmonarH Eunction $esting in Murray and Nadel`s $eboo> of
RespiratorH 2edicine * Eift& edition 2:(: 3lsevier /oundersL
9@. Hurst 1R, Donaldson GC, Quint 1K et al - $emporal clustering of eacerbations in CO1<. -m ^
Respir Crit Care 2ed. 2::9L(?9:3@9*3?+L
9?. IDSA * 1ractice guidelines for t&e management of C-1 for adults. Clin 4nfect <is 2:::L3(:3+?*82L
98. International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine * 6oninvasive positive
pressure ventilationin acute respiratorH failure. 4ntensive Care 2edicine 2:::, vol 2?:(@@*(?8L
99. 1anice Christie * <oes pulmonarH re&abilitation &elp after eacerbations of CO1<t - Coc&rane
revieU eamined U&et&er pulmonarH re&abilitation improved t&e &ealt& of people U&o &ad
eperienced an eacerbation. 2; /ept, 2:(:L
(::. 1anot 1effrey * 1E$ (:(: $&is first of a tUo*part series eplains t&e U&at, U&en, U&ere and U&H
of cardiorespiratorH fitness tests. 2::+, Eitness ^ournalL CardiorespiratorH Eitness $estingL
(:(. 1avier I Diaz-Mendoza, Eduardo A Celis - =ung -natomH, 2edscape, online, --J, -CC1,
-$/, 2:(3L
(:2. 1imborean Gabriela, Ianosi Edith Simona * 1neumologie. $uberculoza pulmonar i
etrapulmonar, IniversitH 1ress, $g. 2ure, 2:(:L
(:3. 1imborean Gabriela, Edith Simona Ianoyi, Cornelia Toganel, Alexandra Comes, Oana
Arghir ! 1neumologie. 3amen clinic i eplorri paraclinice 'n 1neumologie, IniversitH 1ress, I2E
$g. 2ures, 2::8L
(:+. 1imborean Gabriela, Edith Simona Ianoyi * /emiologie i clinic medical: $e&nica 'ngri.irii
pacienilor cu boli respiratorii, =itografia I2E $g*2ure, 2::?L
(:;. 1obin 1, Maltais F., Doyton 1F * CO1<: capillaritH and fiber ! tHpe c&aracteristics of s>eletal
muscle, ^ Cardiopulmonar Re&abil, (998, (8 ! +32 ! +3?L
(:@. 1ones PW * /t 7eorgels RespiratorH cuestionnaire: 2C4<. CO1< 2::;L 2:?;!?9L
(2?
(:?. 1ones PW, Quirk FH, Baveystock CM, Littlejohns P - - self*complete measure of &ealt&
status for c&ronic airfloU limitation: t&e /t. 7eorgels RespiratorH cuestionnaire. -m Rev Respir <is,
(992L (+;:(32(!(32?L
(:8. Kajaste S , Brander PE , Telakivi T , Partinen M , Mustajoki P * - cognitive*be&avioral
Ueig&t reduction program in t&e treatment of O/- Uit& or Uit&out initial nasal C1-1: randomized
studH . /leep 2ed, 2::+, ; " 2 #: (2; ! (3(L
(:9. Kessler R, Stahl E, Vogelmeier C et al. * 1atient understanding, detection, and eperience of
CO1< eacerbations: an an observational, intervieU*based studH. C&est, (3:"(#:(33*+2 A2::@L
((:. Kiljander TO, 1ukka O. Laitinen 1O * $&e 1revalence of 7astroesop&ageal Reflu <isease in
-dult -st&matics , C&est, 2::+, (2@:(+9:*(+9+L
(((. Konstan MW, Stern RC, Doershuk CF - 3fficacH of t&e Elutter device for airUaH mucus
clearance in patients Uit& cHstic fibrosis. ^ 1ediatr, (99+, (2+:@89!@93L
((2. Kortianou EA, Nasis IG, Spetsioti ST, Daskalakis AM, Vogiatzis I * 3fctiveness of 4nterval
3ercise $raining in 1atients Uit& CO1<. Cardiopulm 1&Hs $&er ^, 2:(: /ep, 2("3#:(2*9L
((3. Kraynek Barb, 1ennifer Best * V&at -re t&e Clinical 4ndications for 6411,t ! $&e Oospitalist,
<ecember 2:((L
((+. Kumar N, Folger WN, Bolton CF - <Hspnea as t&e predominant manifestation of bilateral
p&renic neuropat&H. 2aHo Clin 1roc, <ec 2::+, ?9"(2#:(;@3*;L
((;. Lee KF, Olak1 * -natomH and p&HsiologH of t&e pleural space. C&est /urg Clin 6 -m. (99+
-ug L+"3#:39(*+:3L
((@. Lam B, Sam K , Mok WY et al * Randomised studH of t&ree non*surgical treatments in mild to
moderate obstructive sleep apnoea . $&ora, 2::?, @2 " + #: 3;+ ! 3;9L
((?. Al Lawati NM, Patel SR, Ayas NT - 3pidemiologH, ris> factors, and conse[uences of
obstructive sleep apnea and s&ort sleep duration. 1rog Cardiovasc <is. 2::9L ;("+#:28;*93L
((8. Leader D, RN * JO<3 4nde, 1redicting CO1< 2ortalitH Vit& t&e JO<3 4nde -bout.com
7uide, -pril (8, 2:(2L
((9. Leader D, RN * OoU $o 1erform <iap&ragmatic Jreat&ing Vit& 1ursed =ips -bout.com 7uide,
Ipdated ^une (@, 2::9; OoU $o Ise an 4ncentive /pirometer, -bout.com 7uide, oct, 2::8L
(2:. Lawrence 1ames * Regulation of respiration , 2:((, onlineL
(2(. Levine S, Nguyen T, Taylor N, Friscia ME, Budak MT, Rothenberg P, et al * FRapid disuse
atrop&H of diap&ragm fibers in mec&anicallH ventilated &umansF. 6 3ngl ^ 2ed, 3;8, 2::8, "(3#:
(32?!3;L
(22. Lee SD, 1u G, Choi 1A, Kim 1W, Yoon IY * $&e association of oidative stress Uit& central
obesitH in obstructive sleep apnea /leep Jreat&, 2:(( 2aH 2@L
(23. Liesching T, Kwok H, Hill NS * -cute applications of 6411,. C&est, (2+:@99!?(3, 2::3L
(2+. Lindemann H * $&e valve of p&Hsical t&erapH Uit& ,R1 (*<esitin "FElutterF# 1neumologie.
(992L+@:@2@!@3:L
(2;. Littleton SW, Mokhlesi B - $&e pic>Uic>ian sHndrome*obesitH &Hpoventilation sHndrome. Clin
C&est 2ed, 2::9L 3:"3#:+@?*?8L
(2@. Lloyd T, Tang YM, Benson MD, King S * <iap&ragmatic paralHsis: t&e use of 2 mode
ultrasound for diagnosis in adults. /pinal Cord, -ug 2::@L ++"8#:;:;*8L
(2?. Loord H, Hultcrantz E - 1ositioner: a met&od for preventing sleep apnea. -cta Oto*
larHngologica, (2?A2::?: 8@(!8L
(28. Maddox L, Schwartz DA * 1at&op&HsiologH of ast&ma -nnu Rev 2ed, 2::2L ;3:+??*98L
(29. Maltais F, Leblanc P et al * <Hsfonction musculaire periferi[ue dans la J1CO, Rev 2al Resp,
2::2L (9: +++ ! +;3L
(3:. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A et al * 4</-A-$/ consensus guidelines on t&e
management of communitH*ac[uired pneumonia in adults. Clin 4nfect <is. 2::?L++"/uppl 2#:/2?!/?2.
(3(. Mathur Ruchi ! 3dema. e2edicineOealt&, Oealt&Uise, online, 2:(3, Oealt&Uise.orgL
(28
(32. Marin 1M, Carrizo S1, Vicente E, Agusti AG * =ong*termcardiovascular outcomes in men
Uit& obstructive sleep apnoea*&Hpopnoea Uit& or Uit&out treatment Uit& C1-1: an observational
studH. =ancet, 2::;, 3@; " 9+@+ #: (:+@ ! (:;3L
(33. Marsh SE, Travers 1 et al * 1roportional classifications of CO1< p&enotHpes. $&ora, 2::8L
@3:?@(!?@?L
(3+. Meguro et al * /t 7eorgeqs RespiratorH cuestionnaire for CO1< patients C&estm 2::@L (32:
+;@*+@3, &ttp:AAc&est.ournal.orgAcgiAcontentAfullAc&est.:@*:?:2A<C(L
(3;. Metersky M L * 6eU treatment options for bronc&iectasis * <ivision of 1ulmonarH and Critical
Care 2edicine, $&er -dv Respir <is, "2:(:# :":# (?L
(3@. Mihaltan FD, Ulmeanu R * J1OC ieri i astzi: 'ntrebri i rspunsuri, 3dimpress, Juc., 2::3:
((2 ! ((+, (3; ! (;+L
(3?. Miller R Miller MR, Hankinson 1, V. Brusasco, F. Burgos et al * /tandardisation of
spirometrH series uu-$/ 3R/ tas> force: standardisation of lung function testingqq 3ur Respir ^, 2::;L
2@: 3(9!338
(38. Milojevic M, Kuruc V * =aser biostimulation in t&e treatment of pleurisH. 2ed 1regl.
2::3L;@"((*(2#:;(@*2:L
(39. Harrison's principles of internal medicine * Eever. (8
t&
ed.6eUhor>, 2c7raU*Oill,2:((,+:(2L
(+:. Miravitlles M, Ferrer M, Pont A et al * 3ffect of eacerbations on [ualitH of life in patients
Uit& c&ronic obstructive pulmonarH disease: a 2 Hear folloU up studH. $&ora 2::+. ;938?!39;.39;L
(+(. Miyamoto S, Nagaya N, Satoh T et al * Clinical correlates and prognostic significance of si*
minute Ual> test in patients Uit& primarH pulmonarH &Hpertension: Comparison Uit& cardiopulmonarH
eercise testing. -m ^ Respir Crit Care 2ed, (@(:+8?!+92, 2:::L
(+2. Morillas HN et al - 7enetic Causes of Jronc&iectasis: 1rimarH CiliarH <Hs>inesia. Respiration
?2 "3#: 2;2!@3A2::?L
(+3. Morris PE, Goad A, Thompson C, Taylor K, Harry B, Passmore L, et al * 3arlH intensive
care unit mobilitH t&erapH in t&e treatment of acute respiratorH failure. Crit Care 2ed, 2::8L 3@L
(++. Morris TA, Fedullo FP- 1ulmonarH $&romboembolism, cap ;(, ((8? ! (2(@, in 2urraH,
6adelqs $estboo> of respiratorH 2edicine, 2::;L
(+;. Murray and Nadel`s Texbook of Respiratory Medicine * /Hmptoms of respiratorH disease
and t&eir management * Schwartzstein RM, Adams L "dHspneea#, Chung FK, Widdicombe G1
"coug&#, Lee-Chiong T, Gebhart GF, Matthay RA "c&est pain#, Eift& edition, 2:(: 3lsevier
/ounders, @(9 ! @8:L
(+@. Murray and Nadel`s $eboo> of RespiratorH 2edicine, Sietsema KE * Clinic eercise testing.
Eift& edition 2:(: 3lsevier /ounders, ;;+ * ;?@L
(+?. Nakagawa Y, Kishida K, Kihara S, et al * 6octurnal reduction in circulating adiponectin
concentrations related to&Hpoic stress in severe /- . -m ^ 1&Hsiol 3ndocrinol 2etab, 2::8 L 29+L
(+8. Nafstad P, Brunekreef B, Skrondal A, Nystad W * 3arlH RespiratorH 4nfections, -st&ma, and
-llergH: (:*hear EolloU*up of t&e Oslo Jirt& Co&ort, 1ediatrics ,ol. ((@A2A2::;, 2;;*2@2L
(+9. Nasis IG, Vogiatzis I, Stratakos G, Athanasopoulos D et al * .3ffects of interval*load versus
constant*load training on t&e JO<3 inde in CO1< patients. Respir 2ed, 2::9 /epL (:3"9#:(392*8L
(;:. National Institute for Health and Clinical Excellence * 2anagement of c&ronic obstructive
pulmonarHdisease in adults in primarH and secondarH care. =ondon: 64C3. nice.org.u>AC7(:(A2::+L
(;(. Naidich DP, Webb WR, Granier PA, Harkin T1, Gefter WB * 4maging of t&e -irUaHs.
Eunctional and Radiological Correlations. 1&iladelp&ia, 1-: =ippincott, Villiams r Vil>insL
2::;:C&ap 2*;.
(;2. Nghiem FT, Donohue 1P * Re&abilitation in an>Hlosing spondHlitis. Curr Opin R&eumatol. 2::8
2arL 2:"2#:2:3*?L
(;3. 2c Namara, Z 1 McKeough, David K McKenzie * Vater*based eercise in CO1< Uit&
p&Hsical co*morbidities: a randomised trial, 1ublis&ed online before print /eptember 2:, 2:(2;
(29
(;+. McNee W * 1ulmonarH and sHstemic oidantAantioidant imbalance in CO1<. 1roc -m $&orac
/oc, 2::;L 2:;:!@:L
(;;. Nici L. Donner C., Wouters E et al * -$/A 3R/ 1ulmonarH Re&abilitation Vriting
Committee :-merican $&oracic /ocietH , 3R/:statement on pulmonarH re&abilitation, -m . respire crit
care med (?3: (39:* (+(3 , 2::@L2+L
(;@. National Heart, Lung, and Blood Institute and National Institute of <iabetes and <igestive
and GidneH <iseases clinical guidelines on t&e identification, evaluation, and treatment of overUeig&t
and obesitH in adults, no. 98*+:83A(998L
(;?. Obaji A, Sethi S * <rugs and -ging 2::(L(8:(*((L
(;8. Olsson LG, Swedberg K, Clark AL, et al * /i minute corridor Ual> test as an outcome
measure for t&e assessment of treatment in randomized, blinded intervention trials of c&ronic &eart
failure. 3ur Oeart ^ 2@:??8!?93, 2::;L
(;9. Onen ZP, Eris Gulbay B, Sen E et al * -nalHsis of t&e factors related to mortalitH in patients
Uit& bronc&iectasisF. Respir 2ed. (:(A2::?L
(@:. Ong HK, Lee AL, Hill C1, Holland AE, Denehy L * 3ffects of pulmonarH re&abilitation in
bronc&iectasis: - retrospective studH.1&Hsiot&erapH,$&e IniversitH of 2elbourne, ,ictoria, -ustralia.
C&ron Respir <is., 2:((L8"(#:2(*3:L
(@(. Onorati Paolo, Rosa Antonucci, Gabriele Valli, Emanuela Berton, Francesca De Marco,
1ietro /erra, 1aolo 1alange * 6on*invasive evaluation of gas ec&ange during a s&uttle Ual>ing test vs.
a @*min Ual>ing test to assess eercise tolerance in CO1< patients * 3uropean ^ournal of -pplied
1&Hsiolog,2::3, ,ol 89, 4ssue 3*+, pp 33(*33@L
(@2. Ottenheijm CA, Heunks LM, Sieck GC, Zhan WZ, 1ansen SM, Degens H, de Boo T,
Dekhuijzen PN * <iap&ragm dHsfunction in CO1<. -m ^ Respir Crit Care 2ed 2::;L(?2:2::!2:;L
(@3. Papworth Hospital NHS Foundation Trust * 1ostural drainage. - patientqs guide,Uebside:
UUU papUort&&ospital.n&s.. IGL
(@+. Pischon T, Boeing H, Hoffmann K et al * 7eneral and abdominal adipositH and ris> of deat& in
3urope. 64C3 6ational 4nsttitute for Oealt& and Clinical 1ractice, 6 3 ^ 2, 2::8, 3;9:2(:;!2(2:L
(@;. Pryor 1A * 1&Hsiot&erapH for airUaH clearance in adults, 3ur Respir ^ (999L (+: (+(8v(+2+L
(@@. Puhan M et al - 1ulmonarH re&abilitation folloUing eacerbations of c&ronic obstructive
pulmonarH disease. Coc&rane <atabase of /Hstematic RevieUs, 2::9 4ssue (L
(@?. Pulmonary rehabilitation: .oint -CC1A--C,1R evidence*based guidelines. C&est
(99?L((2:(3@3!(39@L
(@8. Programul National de Control al Tuberculozei, 2inisterul /ntii, 2:(3 ! 2:(?L
(@9. Raoof S, Chowdhrey N, Raoof S, Feuerman M, King A, Sriraman R, Khan FA * 3ffect of
combined >inetic t&erapH and percussion t&erapH on t&e resolution of atelectasis in criticallH ill
patients. C&est (999, ((;:(@;8*(@@L
(?:. Redman BK * $&e practice of patient education: a case studH, 3d. (:, /t. =ouis,2::?, 2osbHL
(?(. Renfroe KL * 3ffect of progressive relaation on dHspnea and state anietH in patients Uit&
c&ronic obstructive pulmonarH disease. Oeart =ung (988L(?:+:8!+(3L
(?2. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R et al * 1ulmonarH Re&abilitation: ^oint
-CC1A--C,1R 3vidence*Jased Clinical 1ractice 7uidelines. C&est 2::? 2aHL(3("; /uppl#:+/*+2/L
(?3. Ries AL, Kaplan RM, Myers R, Prewitt LM * 2aintenance after pulmonarH re&abilitation
CO1<: a randomized trial. -m ^ Respir Crit Care 2ed 2::3L(@?:88:!888L
(?+. Romero-Corral Abel, Sean M. Caples, Francisco Lopez-1imenez,Virend K. Somers *
4nteractions JetUeen ObesitH and Obstructive /leep -pnea * 4mplications for $reatment, CO3/$
2arc& 2:(: vol. (3? no. 3 ?((*?(9L
(?;. Royal college of Physicians, J$/, 4ntensive Care /ocietH * 6on*invasive ventilation in c&ronic
obstructive pulmonarH disease: management of acute tHpe 2 respiratorH failure. Concise 7uidance to
good practice, 6o ((. =ondon: RC1, 2::8L
(3:
(?@. Ryan G, Mukhopadhyay S et al * 6ebulised anti*1s antibiotics for CE. Coc&rane <atabase /Hst
Rev. 2:::L
(??. Sat Sharma * 1ulmonarH Re&abilitation, Rene Cailliet,online, Ipdated: ^ul (@, 2:(2L
(?8. Saey D, Michaud A, Couillard A, Cote CH et al - Contractile fatigue, muscle morp&ometrH,
and blood lactate in CO1<. -m ^ Respir Crit Care 2ed 2::;L(?(:((:9!(((;L
(?9. Sava F, Perrault H, Brouillard C, Darauay C et al * <etecting improvements in dispnea in
CO1< using a t&ree*minute constant rate s&uttle Ual>ing protocol. CO1<, 2:(2 9"+#:39;*+::. doiL
(8:. Seemungal T, Sikes A * Recent advances in eacerbations of CO1<, $&ora 2::8L@3:8;:*8;2L
(8(. Schaffner A * Eever useful or noious sHmptom t&at s&ould be treatedt, $&er Imsc& 2::@
2arL@3"3#:(8;*8L
(82. Scarduelli C et al * $&e prevalence of obstructive sleep apnea sHmptoms among patients Uit&
stable CO1< -nd its impact on t&eir [ualitH of life, 4tal Oeart ^ 2::+L ;:932!938L
(83. Soler-Cataluna 11, Martinez-Garcia MA, Sanchez PR, et al * /evere acute eacerbations and
mortalitH in patients Uit& CO1<. $&ora. 2::;L@::92;*93(L
(8+. Solway S, Brooks D, Lacasse Y, et al - - [ualitative sHstematic overvieU of t&e measurement
properties of functional Ual> tests used in t&e cardiorespiratorH domain. C&est ((9:2;@!2?:, 2::(L
(8;. Soriano 1B, Visick GT, Muellerova H, Payvandi N, Hansell AL * 1atterns of comorbidities in
neUlH diagnosed CO1< and ast&ma in primarH care. C&est 2::;L(28:2:99!2(:?L
(8@. Steinfort DP, Steinfort C * 3ffect oflong*term nebulized colistin on lung function an d[ualitH of
life in patients Uit& c&ronic bronc&ial sepsis.4ntern 2ed ^, 2::?, 3?: +9;+98L
(8?. Scheinberg R, Shore * - pilot studH of safetH and efficacH of tobramicin solution for in&alation
in patient Uit& severe bronc&iectasis C&est, 2::;, (2?: (+2: ! (+2@L
(88. Shinkai M, Henke MO, Rubin BK * 2acrolide antibiotics as immunomodulatorH medications:
proposed mec&anisms of action. 1&armacol $&er, 2::8, ((?: 393 +:;L
(89. Soltanian Hooman, Matthew S Brown - C&est Vall -natomH, 2edscape online, 2:(3, -CC1,
-C/, --1/, emedicine"medscape"com* 2:(3L
(9:. Singh VP * Comparison of t&e effectiveness of music and progressive muscle relaation for
anietH in CO1< * - randomized controlled pilot studHL
(9(. de Souto Araujo ZT, de Miranda Silva Nogueira PA et al * 3ffectiveness of loU*intensitH
a[uatic eercise on CO1<: a randomized clinical trial. Respir 2ed. 2:(2 6ovL(:@"((#:(;3;*+3L
(92. Spencer S, Calverley PM * 4mpact of preventing eacerbations on deterioration of &ealt& status
in CO1<. 3ur Respir ^. 2::+ 2aHL23";#:@98*?:2L
(93. Sports Science and Kinesiology - Arteriovenous oxygen difference. /ports 2edicine,6et
4ndustries and its =icensors. 2:((. &ttp:AAsports..ran>.orgApagesA;9?3L
(9+. Sculthorpe LD, Douglass AB -/leep pat&ologies in depression and t&e clinical utilitH of
polHsomnograp&H. Can ^ 1sHc&iatrH ;;A2:(: "?#: +(3!2(L
(9;. Steiner MC, Evans R, Deacon S1 et al * -denine nucleotide loss in t&e s>eletal muscles during
eercise in c&ronic obstructive pulmonarH disease. $&ora 2::;L@::932!93@L
(9@. Stiller K, 1enkins S, Grant R, Geake T, Taylor 1, Hall B - -cute lobar atelectasis: a
comparisosn of five p&Hsiot&erapH regimens. 1&Hsiot& $&eorH and 1ract (99@, (2:(9?*2:9L
(9?. Strijbos 1H, Postma DS, van Altena R, Gimeno F * - comparison betUeen an outpatient
&ospital*based pulmonarH re&abilitation program and a &ome*care pulmonarH re&abilitation program in
patients Uit& CO1<: a folloU*up of (8 mont&s. C&est (99@L(:9:3@@!3?2L
(98. Tarpy SP, Bartolome R. Celli * =ong $erm Oigen $&erapH. 3ngl ^ 2ed (99;L 333:?(:*?(+
/ept (+, (99;L
(99. Teasell R, Dittmer DK - Complications of immobilization and bed rest. 1art 2: Ot&er
complications. Can Eam 1&Hsician (993, 39:(++:*(++@L
2::. Thomas TR, Warner SO, Dellsperger KC, Hinton PS et al * 3ercise and t&e metabolic
sHndrome Uit& Ueig&t regain. ^ -ppl 1&Hsiol. 2:(: Eeb (8L
(3(
2:(. Tobin M - 1rinciples and -nd 1ractice Of 2ec&anical ,entilation, 2nd 3dition 2c7raU OillL
2:2. Troosters T, R Casaburi, R Gosselink, M Decramer - 1ulmonarH Re&abilitation in CO1< -m
^ of Resp Crit Care 2ed ,ol (?2.A2::; pp. (9*38L
2:3. Truta Sorana Teodora, Cristian Boeriu, Simona Bratu, Emilia Turucz * 7&id de utilizare a
ventilatiei non*invazive in Initile de 1rimiri Irgene, $imioara, 2::9L
2:+. Tuomilehto 1, Lindstrom 1 et al * 1revention of $Hpe 2 diabetes mellitus bH c&anges in lifestHle
among sub.ects Uit& impaired glucose tolerance. 6 3ngl ^ 2ed 2::(L 3++:(3+3*;:L
2:;. Tzelepis EG, mc Cool DF * $&e lung and c&est Uall disease in Murray and Nadel`s $eboo>
of RespiratorH 2edicine * Eift& edition 2:(: 3lsevier /ounders 2:@? ! 2:?9L
2:@. The Thorax - 4n: Clemente C<. -natomH: - Regional -tlas of t&e Ouman JodH. 2nd 3d.
Jaltimore, 2<: Irban r /c&Uarzenberg, 4ncL (98(:Eig ((;*93.
2:?. US Preventive Services Task Force, Barton M * /creening for obesitH in c&ildren and
adolescents: I/ 1reventive /ervices $as> Eorce recommendation statement. 1ediatrics.2:(:
EebL(2;"2#:3@(*?L
2:8. US Depart of Health and Human Services NIH - Veig&t*control 4nformation 6etUor>.
1&Hsical -ctivitH 7uidelines for -mericans. 2::9, -vailable at &ttp:AAUUU.&ealt&. govA paguidelinesL
2:9. Veasey SC * Obstructive sleep apnea: re*evaluating our inde of severitH. /leep 2ed. 2::@L
?"(#:;*@L
2(:. Velissaris T, Tang AT, Patel A, Khallifa K, Weeden DF * $raumatic sternal fracture: outcome
folloUing admission to a $&oracic /urgical Init. 4n.urH 3+A2::3, 92+*92?L
2((. Vogiatzis I, Terzis G, Nanas S, Stratakos G et al - />eletal muscle adaptations to interval
training in patients Uit& advanced CO1<. C&est 2::;L(28:3838!38+;L
2(2. Waehner P * Garvonen Eormula JH, -bout.com 7uide, Ipdated 2arc& 2+, 2::9L
2(3. Wanek S, Mayberry 1C * Jlunt t&oracic trauma: flail c&est, pulmonarH contusion. Crit Care
Clin 2:A2::+, ?(*8(L
2(+. Wark PAB, Gibson PG * -st&ma eacerbation * patogenesis. $&ora 2::@L@(:9:9*9(;
2(;. Weiss H, Goodall D - /coliosis Re&abilitation. 4n: ^O /tone, 2 Jlouin, editors. 4nternational
3ncHclopedia of Re&abilitation. 2:(3, online: &ttp:AAcirrie.buffalo.eduAencHclopediaAenAarticleA+9L
2(@. Wagner DP, Powel LF, West BI * ,entilation, Jlood EloU, 7as 3c&ange in 2urraH and
6adelqs $eboo> of RespiratorH 2edicine * Eift& edition 2:(: 3lsevier /ounders, ;3 * (:;L
2(?. Wilson Pk, William Ma, Humphrey R et al * ContemporarH cardiovascular and pulmonarH
re&abilitation --C,1R*t&e first 2: Hears, -merican -ssociation of Cardiovascular and 1ulmonarH
Re&abilitation, 2::;, $ampa, EaircountL
2(8. Wesley Norman ! 6asal cavitH, $&e -natomH =esson, 7eorgetoUn IniversitH, t&e free
encHclopedia, onlineL
2(9. West 1B * /urface and function. 4n: RespiratorH 1&HsiologH: $&e 3ssentials: =ippincott Villiams
r Vil>insL 2::8L
22:. WHO * ObesitH and overUeig&t, Eact s&eet 6`3((, Ipdated 2arc& 2:((L
22(. Woodhead M, Francesco Blasi, Santiago Ewig * 7uidelines for t&e management of -dult
=oUer respiratorH tract infections and al A 3uropean RespiratorH ^ournal, 2::;L
222. Wouters EF * =ocal and sHstemic inflammation in CO1<. 1roc -m $&orac /oc 2::;L2:2@!33L
223. Thomas Mike, Marc Decramer, Denis E O`Donnell * 6o room to breat&e: t&e importance of
lung &Hperinflation in CO1<. 1rimarH Care RespiratorH ^ournal, 2:(3, (:(*(((L
22+.
*
American Heart Society - <Hspnea mec&anisms, assessment, and management: a consensus
statementF. -m Rev Resp Crit Care 2ed, (;9: 32(!3+:A(999.
22;. Gotway Michael B, Brett M. Elicker * Radiograp&ic tec&ni[ues, in 2urraH and 6adelqs
$eboo> of RespiratorH 2edicine Eift& edition. 2:(: 3lsevier /ounders, 393 * +++L
(32
22@. Sverzellati N, F Molinari, T Pirronti at al * 6eU insig&ts on CO1< imaging via C$ and 2R4,
4nt ^ C&ron Obstruct 1ulmon <is, 2::? /ept 2"3#: 3:(!3(2L
22?. Stockley RA * $&e ORC$ scan pursuing real life pat&ologH, $&ora, 2::+L ;9:822!823L
228. Kupeli E, Karnak D, Atul C Mehta * Eleible bronc&oscopH in 2urraH and 6adelqs $eboo>
of RespiratorH 2edicine Eift& edition 2:(: 3lsevier /oundersL
229. Rooyackers 1M, Folgering HT * Cardio*respiratorH load of eercise training in patients Uit&
severe CO1<. 4nt ^ Re&abil Res,(998 /epL 2("3#:2;9*?(L
23:. ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing * -m. ^. Respir. Crit. Care
2ed. ^anuarH (;, 2::3 vol. (@? no. 2 2((*2??
23(. Malai Adina * Rolul i limitele testului de efort 'n evaluarea tulburrilor de ritm ! tez de
doctorat , I2E Clu., 2:(:L
232. Lugogo N, Que LG, Fertel D, Kraft M * -st&ma, in 2urraH and 6adelqs $eboo> of
RespiratorH 2edicine Eift& edition 2:(: 3lsevier /ounders, 883 * 9:8L
233. Tashkin DP, Celli B et al * - +*hear $rial of $iotropium in CO1<. 6 3ngl ^ 2ed, 2::8L
3;9:(;+3*(;;+L
23+. Patterson 1E, Hewitt O, Kent L, Bradbury I, Elborn 1S, Bradley 1M * -capella versus lusual
airUaH clearancel during acute eacerbation in bronc&iectasis: a randomized crossover trial. C&ron
Respir <is, 2::?L +"2#:@?*?+L
23;. Eaton T, Young P, Zeng I, Kolbe 1 * - randomized evaluation of t&e acute efficacH,
acceptabilitH and tolerabilitH of flutter and active cHcle of breat&ing Uit& and Uit&out postural drainage
in non*CE bronc&iectasis. C&ron Respir <is. 2::?L+"(#:23*3:L
23@. Langenderfer B * -lternatives to percussion and postural drainage. - revieU of mucus clearance
t&erapies: percussion and postural drainage, autogenic drainage, positive epiratorH pressure, flutter
valve, intrapulmonarH percussive ventilation, and &ig&*fre[uencH c&est compression Uit& t&e
$&-4RapH ,est. ^ Cardiopulm Re&abil, ^ul*-ug (998L (8"+#:283*9L
23?. Mutalithas K, Watkin G, Willig B, Wardlaw A, Pavord ID, Birring SS * 4mprovement in
&ealt& status folloUing bronc&opulmonarH &Hgiene p&Hsical t&erapH in patients Uit& bronc&iectasis.
Respir 2ed. -ug 2::8L(:2"8#:((+:*+L
238. Morens DM, 1effery K. Taubenberger, Anthony S. Fauci * 1redominant Role of Jacterial
1neumonia as a Cause of <eat& in 1andemic 4nfluenza: 4mplications for 1andemic 4nfluenza
1reparedness, ^ 4nfect <is, "2::8# (98 "?#: 9@2*9?:L
239. Chalmers 1D, Singanayagam A, Akram AR et al - /everitH assessment tools for predicting
mortalitH in &ospitalised patients Uit& communitH*ac[uired pneumonia. /Hstematic revieU and meta*
analHsis. $&ora, @;A2:(:, "(:#: 8?8!83.
2+:. Young-Soon Yoon * RespiratorH RevieU of 2:(2: 1neumonia, $uberc Respir <is "/eoul#. 2:(2
-ugustL ?3"2#: ??!83L
2+(. Fine M1, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al * - prediction
rule to identifH loU*ris> patients Uit& C-1. 6 3ngl ^ 2ed, (99?L 33@:2+3!2;:L
2+2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) - -dvisorH Committee on 4mmunization
1ractices. Ipdated recommendations for prevention of invasive pneumococcal disease among adults
using t&e 23*valent pneumococcal polHsacc&aride vaccine "11/,23#. 22VR 2orb 2ortal V>lH
Rep, 2:(:L ;9"3+#:((:2!((:@
2+3. McCabe C, Kirchner C, Zhang H, Daley 1, Fisman DN * 7uideline*concordant t&erapH and
reduced mortalitH and lengt& of staH in adults Uit& C-1: plaHing bH t&e rules. -rc& 4ntern 2ed.
2::9L(@9"(@#:(;2;!(;3(.
2++. Watkins RR, Lemonovich LT * <iagnosis and 2anagement of CommunitH*-c[uired
1neumonia in -dults * -m Eam 1&Hsician, 2:(( ^un (L 83"((#:(299*(3:@L
(33
2+;. Trofor Antigona, Florin Mihl(an, tefan Mihicu( et al * 7&id de renunare la fumat i
asisten de specialitate a fumtorului ! 7R3E-, /ocietatea Rom%na de 1neumologie, 3diia a 2*a
revizuit i adugit, 2:(:L
2+@. Trofor A, Man MA, Miron R - Eumatul 'n cursul sarcinii ! o 'ncercare pentru practicieni,
1neumologia, vol. ;8, nr.+, 2::9, p.2+?*;(.
2+?. 1ane E. Anderson, Douglas E et al - $reating tobacco use and dependence ! clinical practice
guideline 2::8, -OC1R, 1ractice 7uidelines, an updated clinical practice guideline 2::8
2+8. Martinet Y, Bohadana A et al * =e traitement de la dependence au tabac, 7uide 1rati[ue, 2::9.
2+9. Casella G, Caponnetto P, Polosa R * $&erapeutic advances in t&e treatment of nicotine
addiction: present and future. $&er -dv C&ronic <is. 2:(: 2aHL ("3#:9;*(:@L
2;:. Menaster, Michael 1 - ~Veig&t 7ain, /eual <Hsfunction, and JupropionF. $&e ^ournal of
Clinical 1sHc&iatrH, @@"(:#: (33;!@L aut&or replH (33@!9A2::;L
2;(. Cahill K et al - 6icotine rec. partial agonists for smo>ing cessation.Coc&rane /Hst Rev +:2:(2L
2;2. Hickey A1 - 1&armaceutical 4n&alation -erosol $ec&nologH. 2::+, 6h: 2arcel <e>>er
2;3. Asthma Group Concerned F7reenF 4n&alers 2aH 6ot be as 3ffective w >sd>.com w /t. =ouis,
2OF. >sd>.com. Retrieved 2:(:*((*2(L
2;+. Camargo CA 1r, Rachelefsky G, Schatz M * 2anaging ast&ma eacerbations in t&e
emergencH department: summarH of t&e 6ational -st&ma 3ducation. ^ -llergH Clin 4mmunol, 2::9L
(2+"2 /uppl#:/;!(+L
2;;. Butcher 1D * 3ercise*induced ast&ma in t&e competitive cold Ueat&er at&lete. Curr /ports 2ed
Rep, <ec 2::@L ;"@#:28+*8L
2;@. Cambach W, Wagenaar RC * $&e long*term effects of pulmonarH re&abilitation in patients
Uit& ast&ma and c&ronic obstructive pulmonarH disease: - researc& sHnt&esis$&e long*term effects of
pulmonarH re&abilitation in patients Uit& ast&ma and c&ronic obstructive pulmonarH disease: -
researc& sHnt&esis. -rc&ives of 1&Hsical 2edicine and Re&abilitation, ,olume 8:, (:3*(((L
2;?. Lurie A * Obstructive sleep apnea in adults: epidemiologH, clinical presentation, and treatment
options. -dv Cardiol, 2:((L +@:(*+2. 3pub 2:(( Oct (3L
2;8. Armon C et al * 1olHsomnograp&H, 2edscape, Eeb 2:(2L
2;9. National Institute for Health and Care excellence * 64C3 recommends treatment for sleep
disorder UUU.nice.org.u>L 6on*C1-1 t&erapies in obstructive sleep apnoea, 2:((L
2@:. Soutar CA, 1 F Hurley, B G Miller et al * <ust concentrations and respiratorH ris>s in
coalminers: >eH ris> estimates from t&e Jritis& 1neumoconiosis Eield, Researc& Occup 3nviron 2ed,
2::+L @(:+??!+8(L
2@(. Cowie LR, Murray 1 et al * 1neumoconioses and ot&er mineral dust!related diseases, (;;+ !
(;83L
2@2. Lighter 1, Mona Rigaud, Roger Eduardo et al * =atent $J <iagnosis in C&ildren bH Ising t&e
cuantiE3RO6*$J 7old 4n*$ube $est. 4n 1ediatrics ,ol. (23 6o. ( ^anuarH 2::9, pp. 3:*3?.
2@3. Ando M, Atsushi Mori, Hiroshi Esaki et al * $&e 3ffect of 1ulmonarH Re&abilitation in
1atients Vit& 1ost*tuberculosis =ung <isorder, CO3/$ A (23 A @ A, 2::3, (988 ! (99+L
2@+. Division of Thoracic Surgery at Jrig&am and Vomenls Oospital * $&e 1ost*Operative 1eriod,
-ctivitHL 2:(2, onlineL
(3+