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‫ﻗﺳﻡ ﺍﻟﺷﻳﺦ ‪.................. :‬‬ ‫ﺍﻟﺭﻗﻡ ‪..............

:‬‬
‫ﺍﻟﻣﻼﺣﻅﺔ‬ ‫ﺍﻻﺣﺎﺩﻳﺙ‬

‫ﺍﻟﺗﻘﻳﻳﻡ ﺍﻟﺷﻬﺭﻱ ﻟﺷﻬﺭ‪.............‬‬


‫ﺍﻟﻣﺭﺍﺟﻌﺔ‬ ‫ﺍﻟﻛﺗﺎﺑﺔ‬

‫ﺍﻟﺣﺯﺏ ‪.................... :‬‬


‫ﺍﻟﺳﻭﺭﺓ‬

‫ﺍﻻﺳﻡ ‪..................... :‬‬ ‫ﺍﻟﻔﻭﺝ ‪..................... :‬‬


‫ﺍﻟﻳﻭﻡ‬ ‫ﺍﻟﺳﺑﺕ‬ ‫ﺍﻻﺣﺩ‬ ‫ﺍﻻﺛﻧﻳﻥ‬ ‫ﺍﻟﺛﻼﺛﺎء‬ ‫ﺍﻻﺭﺑﻌﺎء‬ ‫ﺍﻟﺧﻣﻳﺱ‬ ‫ﺍﻟﺟﻣﻌﺔ‬ ‫ﺍﻟﺳﺑﺕ‬ ‫ﺍﻻﺣﺩ‬ ‫ﺍﻻﺛﻧﻳﻥ‬ ‫ﺍﻟﺛﻼﺛﺎء‬ ‫ﺍﻻﺭﺑﻌﺎء‬ ‫ﺍﻟﺧﻣﻳﺱ‬ ‫ﺍﻟﺟﻣﻌﺔ‬ ‫ﺍﻟﺳﺑﺕ‬ ‫ﺍﻻﺣﺩ‬ ‫ﺍﻻﺛﻧﻳﻥ‬ ‫ﺍﻟﺛﻼﺛﺎء‬ ‫ﺍﻻﺭﺑﻌﺎء‬ ‫ﺍﻟﺧﻣﻳﺱ‬ ‫ﺍﻟﺟﻣﻌﺔ‬ ‫ﺍﻟﺳﺑﺕ‬ ‫ﺍﻻﺣﺩ‬ ‫ﺍﻻﺛﻧﻳﻥ‬ ‫ﺍﻟﺛﻼﺛﺎء‬ ‫ﺍﻻﺭﺑﻌﺎء‬ ‫ﺍﻟﺧﻣﻳﺱ‬ ‫ﺍﻟﺟﻣﻌﺔ‬

‫ﺍﻟﻣﺟﻣﻭﻉ‬ ‫ﺍﻟﻣﺟﻣﻭﻉ‬

‫ﺍﻟﺣﺿﻭﺭ‬ ‫ﺍﻟﻐﻳﺎﺏ‬ ‫ﺍﻟﻣﺭﺗﺑﺔ ‪..................... :‬‬ ‫ﺍﻟﺳﻠﻭﻙ ‪.................... :‬‬

‫ﺗﻭﻗﻳﻊ ﺍﻟﻭﻟﻲ‬

‫اﻻﺳﺒﻮع اﻟﺮاﺑﻊ‬

‫اﻻﺳﺒﻮع اﻟﺜﺎﻟﺚ‬

‫اﻻﺳﺒﻮع اﻟﺜﺎ�‬

‫اﻻﺳﺒﻮع اﻻول‬