Vous êtes sur la page 1sur 18

BAB 23 TERAPI CAIRAN Alan David Kaye

Target dari terapi cairan perioperatif adalah memenuhi kebutuhan cairan parenteral yang adekuat untuk mempertahankan volume intravaskuler dan volume preload jantung, kapasitas oksigen yang dibawa ke jaringan, status koagulasi (pembekuan darah), keseimbangan asam-basa, dan keseimbangan elektrolit. Sebagai tambahan untuk kebutuhan selama operasi (kehilangan darah, kehilangan cairan saat evaporasi/penguapan, third spacing), kondisi tertentu, dan perubahan selama operasi yang membuat keseimbangan cairan terganggu termasuk status volume cairan preoperatif, status penyakit sekarang, dan efek dari obat-obatan anestesi terhadap fungsi fisiologis normal. Semua faktor-faktor ini sebaiknya dipertimbangkan sebelum merencanakan pendekatan rasional untuk terapi cairan pasien-pasien selama periode perioperatif.

FISIOLOGI CAIRAN DAN ELEKTROLIT Air merupakan komponen utama dari seluruh kompartemen cairan dalam tubuh. Total cairan tubuh terdapat sekitar 60% dari berat badan pada dewasa muda. Pada laki-laki dengan berat badan 70 kg, total cairan tubuhnya sekitar 600 mL/kg atau 40 L. Persentase cairan relatif bervariasi tergantung dari umur, jenis kelamin, dan jaringan lemak. Total cairan tubuh dapat dibagi berdasarkan dua komponen dasar yaitu intraseluler dan ekstraseluler. Kompartemen ini dipisahkan oleh membran water-permeable cell. Pada dewasa, volume cairan intraseluler sama dengan 2/3 dari total cairan tubuh dan cairan ekstraseluler sekitar 1/3 dari total cairan tubuh. Komponen utama dari kompartemen ekstraseluler adalah volume darah (60 65 ml/kg) dan volume cairan interstitial (120 165 ml/kg). Volume plasma yang mewakili komponen darah non seluler adalah fraksi dari volume darah berdasarkan hematokrit. Volume plasma pada orang dewasa adalah 30-35 ml/kg. Volume darah didistribusikan 15% pada sistem arteri dan 85% pada sistem vena. Plasma darah

selalu mencari keseimbangan dengan cairan interstitial. Perbedaan utama dari plasma dan cairan interstitial adalah konsentrasi protein yang lebih tinggi pada plasma menyebabkan tekanan onkotik plasma 20mmHg lebih tinggi daripada tekanan onkotik cairan interstitial. Perbedaan tersebut membantu mempertahankan volume cairan intravaskuler. Sumber dari kehilangan cairan harian dapat dilihat pada tabel 23.1. Keseimbangan elektrolit juga dipengaruhi dari pemberian cairan parenteral. Komposisi elektrolit normal dalam kompartemen tubuh dapat dilihat pada tabel 23.2. Beberapa pasien operasi dengan kelainan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan gastrointestinal spesifik. Syarat maintenance orang dewasa mencakup 1.5 2.5 L cairan, 50-100 mEq natrium dan 40-80 mEq kalium melalui jalur enteral atau parenteral.

Sumber Kehilangan Cairan

Jumlah Kehilangan Cairan

(mL)

Aktivitas normal dan suhu Aktivitas normal dan suhu normal tinggi 1400 100 100 700 2300 1200 1400 100 600 3300

Urin Keringat Feses Insensible losses Total Tabel 23-1 Kehilangan cairan harian

Elektrolit

Plasma (mEq/L)

Cairan intraseluler Cairan ekstraseluler (mEq/L) (mEq/L) 140 4.5 2 5 117

Natrium Kalium Magnesium Kalsium Klorida

142 4 2 5 103

10 150 40 1 103

Bikarbonat

25

28

Tabel 23-2 Komposisi elektrolit normal dalam tubuh Volume 24 Na+ jam 500-2000 1000-2000 300-800 300-600 2000-4000 1000-2000 ---(mEq/L) 2-10 60-100 135-145 135-145 120-140 80-150 60 20-30 10-20 5-10 5-10 5-10 2-8 30 8-18 100-130 70-90 90-130 90-140 45-140 40 K+ (mEq/L) Cl- (mEq/L) HCO3(mEq/L) 30 0 95-120 30-40 30-40 30 ---

Sumber cairan Saliva Lambung Pancreas Empedu Jejunum Ileum Kolon

Tabel 23-3. Volume dan komposisi cairan gastrointestinal

KESEIMBANGAN CAIRAN PERIOPERATIF Perubahan fisiologis pada periode perioperatif mengarah ke pergeseran keseimbangan cairan (Tabel 23.4). Pandangan tradisional mengenai puasa preoperatif (NPO) menyatakan defisit NPO sebanding dengan kebutuhan cairan maintenance dikali dengan lamanya puasa dari intake cairan. Walaupun kehilangan cairan melalui insensible dan urin selama waktu tersebut mungkin tidak menggambarkan penurunan volume darah yang sebenarnya. Sebagai tambahan, walaupun pasien telah puasa beberapa jam, durasi yang direkomendasikan untuk puasa preoperatif dari cairan murni hanya 2 jam. Trauma pembedahan dan inflamasi mungkin menyebabkan sekuesterasi cairan ekstraseluler ke dalam third space tidak seimbang dengan kompartemen interstitial atau plasma. Pada review tahun 2008 oleh Chappell dan hubungan pertanyaan eksistensi dari third space, dan sebagai gantinya

mempertimbangkan perpindahan cairan dari pembuluh darah ke interstitial. Pasien yang menjalani prosedur operasi besar membutuhkan penggantian cairan intravena walaupun hanya terdapat sedikit kehilangan darah, dan ahli anestesi mempunyai peran penting dalam menilai dan memberikan terapi cairan yang sesuai.
3

Kejadian Puasa sebelum operasi

Dampak potensial Kehilangan cairan berlanjut melalui urin dan insensible menyebabkan hipovolemia

Dipengaruhi oleh Bergantung pada lamanya puasa; mungkin tidak berpengaruh terhadap penurunan volume darah Bergantung pada individu pasien dan pemberian obat-obatan anestesi

Vasodilatasi akibat anestesi umum atau anestesi regional Insensible losses dari paparan pembedahan selama operasi Pergeseran cairan dari trauma pembedahan dan inflamasi

Venodilatasi menyebabkan penurunan preload

Hipovolemia

Bergantung pada tipe dan durasi paparan

Mengarah ke akumulasi cairan third space dan atau

Bergantung pada trauma pembedahan dan

peningkatan volume cairan pemberian cairan intravena interstitial

Kehilangan darah

Penurunan volume darah, penurunan volume interstitial

Bergantung pada banyaknya kehilangan darah

Tabel 23-4. Pergeseran keseimbangan cairan perioperatif.

SOLUSI PENGGANTIAN CAIRAN Beberapa cairan kristaloid dan koloid sesuai untuk pembedahan dewasa yang khas dan pasien obstetrik (Tabel 23-5). Karena kapasitas oxygen-carrying yang adekuat termasuk dalam target dari pemberian cairan maka beberapa pasien membutuhkan transfusi darah yang akan dijelaskan pada Bab 24.

Kristaloid Kristaloid merupakan cairan yang mengandung air dan elektrolit. Kristaloid terbagi menjadi cairan balanced, isotonis, hipertonis, dan hipotonis. Cairan kristaloid
4

didistribusikan dengan bebas dalam kompartemen intravaskuler dan interstitial, sehingga sekitar 1/3 dari cairan kristaloid yang diberikan intravena yang tetap tinggal dalam intravaskuler.

Balanced Salt Solution Balanced Salt Solution mempunyai komposisi elektrolit yang mirip dengan cairan ekstraseluler (misalnya cairan Ringer Laktat solution, Plasma-Lyte, Normosol). Bila dibandingkan dengan kadar natrium, cairan ini termasuk hipotonis. Larutan buffer dimasukkan (misalnya laktat dalam ringer laktat) yang dimetabolisme in vivo untuk menghasilkan bikarbonat. Bila dibandingkan dengan NaCl 0.9%, cairan ini mempunyai jumlah elektrolit lain yang sedikit.

Normal Saline (NaCl 0.9%) Normal Saline (NaCl 0.9%) sedikit lebih hipertonis dan mempuyai lebih banyak klorida daripada cairan ekstraseluler (ECF). Ketika digunakan pada volume yang besar, hiperkloremik ringan (non-anion gap) menyebabkan asidosis metabolik walaupun gejala klinis terbatas. Normal saline tidak mengandung buffer atau elektrolit lain. Faktanya, normal saline lebih disukai dibandingkan ringer laktat (yang mempunyai konsentrasi natrium yang hipotonis) pada trauma kepala, alkalosis metabolik hiperkloremia, atau pada hiponatremia. Beberapa pasien dengan hiperkalemia termasuk pasien dengan gagal ginjal diberikan normal saline karena tidak mengandung kalium. Karena normal saline ini hampir isotonis maka cairan ini merupakan cairan yang ideal untuk mengencerkan Packed Red Blood Cell (PRBC). Plasma Lyte juga dapat digunakan untuk mengencerkan PRBC namun Ringer Laktat sebaiknya tidak digunakan karena mengandung kalsium.

Cairan garam hipertonis Cairan garam hipertonis lebih jarang digunakan dan konsentrasi natriumnya sekitar 250-1200 mEq/L. Konsentrasi natrium yang lebih besar membutuhkan lebih sedikit volume total untuk resusitasi pengganti cairan. Perbedaan ini menggambarkan

perpindahan cairan dari intraseluler ke ekstraseluler akibat tekanan osmotik air. Penurunan volume cairan yang diberikan dapat mengurangi terjadinya edema. Efek ini penting pada pasien-pasien dengan predisposisi edema jaringan (misalnya operasi usus yang lama, luka bakar, trauma kepala). Bagaimanapun, waktu paruh cairan hipertonis intravaskuler tidak lebih panjang daripada cairan isotonis yang mempunyai kadar natrium yang ekuivalen. Pada beberapa penelitian, perkembangan volume plasma dicapai ketika koloid menjadi salah satu cairan resusitasi. Selain itu osmolaritas cairan ini dapat menyebabkan hemolisis ketika diinjeksikan.

Dekstrosa 5% Fungsi dekstrosa 5% sebagai cairan bebas karena dekstrosa dimetabolisme. Dekstrosa 5% juga iso-osmotic dan tidak menyebabkan hemolisis yang dapat terjadi ketika cairan murni (pure water) diinjeksi secara intravena. Cairan ini dapat digunakan untuk koreksi hipernatremia namun lebih sering digunakan untuk pencegahan hipoglikemia pada pasien-pasien diabetes dengan pemberian insulin atau pada pasien-pasien yang diberikan dekstrosa konsentrasi tinggi dengan parenteral total segera sebelum operasi. Na+ (mEq/L) K+ (mEq/L) (g/L) 5% albumin 145 15 <2.5 0 330 7.4 COP 32-35 mmHg Plasmanate 145 15 <2.0 7.4 COP = 20 mmHg 10% Dextran 40 HES 154 0 0 310 5.9 0 0 0 255 4.0 = nutrisi

Cairan

Glukosa (g/L)

Osmolaritas pH

Lain-lain

450/0.7 NaCl 0.9% Ringer laktat Dekstrosa 5% D5LR D5 130 4 0 50 50 525 406 5.0 4.0 0 0 50 252 4.5 154 130 0 4 0 0 308 273 6.0 6.5 Laktat -

28 mEq/L

0.45% 77

NaCl NormosolR 140 5 0 294 6.6 Mg asetat 27, glukonat 23mEq/L COP= Colloid Oncotic Pressure (tekanan onkotik koloid), D5LR (5% dekstrose dalam cairan Ringer Laktat), D50.45% NaCl (5% dekstrose dalam 0.45% NaCl) Tabel 23-5. Komposisi penggantian cairan -3,

Koloid Koloid mempunyai berat molekul yang besar sehingga tinggal lebih lama dalam ruang intravaskular dibandingkan kristaloid. Umumnya, volume awal yang dimasukkan sama dengan volume plasma. Sebagai contoh, waktu paruh albumin dalam sirkulasi sekitar 16 jam walaupun waktu paruhnya dapat memendek 2 hingga 3 jam pada kondisi-kondisi patologis. Koloid sintetik, albumin yang diolah, dan fraksi protein mempunyai resiko infeksi yang minimal atau tidak ada. Koloid lebih mahal daripada kristaloid dan lebih murah dan mempunyai resiko infeksi yang lebih rendah daripada produk darah.

Albumin 5% Albumin 5% atau bagian dari protein plasma (misalnya Plasmanate) mempunyai tekanan osmotik koloid sekitar 20 mmHg (mendekati nilai normal tekanan osmotik koloid). Metode pengolahan menghilangkan virus dan bakteri. Albumin mempunyai efek minimal terhadap koagulasi.

Dextran Dextran adalah polimer glukosa sintetik yang larut dalam air yang berasal dari sukrosa oleh beberapa bakteri. Berat molekul rata-rata dextran 40 sekitar 40.000 dalton (40 kDa) dan berat molekul rata-rata dextran 70 sekitar 70.000 dalton (70 kDa). Cairan koloid 6% dextran 70 diberikan dengan indikasi yang sama dengan albumin 5%. Dextran 40 digunakan pada pembedahan vaskuler untuk mencegah thrombosis namun jarang digunakan sebagai volume expander. Efek sampingnya adalah reaksi anafilaksis atau reaksi anafilaktoid sekitar 1 dari 3300 pemberian, peningkatan waktu perdarahan karena penurunan agregasi trombosit (pada dosis 20mL/kg/24 jam), rouleaux formation (contohnya mengganggu proses cross-matching darah) dan kasus-kasus yang jarang misalnya edema paru non kardiogenik dipikirkan efek toksik langsung dari kapiler paru setelah absorpsi intravaskular.

Hydroxyethyl Starch (HES) Hydroxyethyl Starch (HES) adalah koloid sintetik yang merupakan modifikasi dari polisakarida alami. Seperti dextran, karakteristik mereka adalah konsentrasi dan berat molekul yang menengah. Larutan 6% adalah isotonik. Berat molekul rata-rata dapat rendah (<70kDa), medium (130-270 kDa), atau tinggi (>450 kDa). Dua karakteristik lain dari HES penting yaitu : the molar substitution dan rasio C2 dengan C6. The molar substitution mengarah pada jumlah residu hidroksietil per 10 subunit glukosa. Pengolahan HES dengan residu 7 hidroksietil per 10 sub unit glukosa (rasio 0,7) disebut hetastarches. Secara umum berat molekul yang lebih tinggi dan molar substitution mempunyai efek volume yang lebih panjang namun dengan efek samping

yang lebih tinggi. Rasio C2 dengan C6 menggambarkan pola substitusi hidroksietil pada atom karbon spesifik dari sub unit glukosa HES. Pengolahan HES dengan rasio C2 dengan C6 yang lebih tinggi lebih resisten untuk dirusak oleh enzim amylase dan mempunyai durasi kerja yang lebih lama tanpa peningkatan efek samping. Pengolahan HES digambarkan oleh konsentrasi, berat molekul sedang, dan molar substitution. Sebagai contoh, produk HES yang pertama di US, Hespan, adalah 6% HES 450/0.7. Dua pengolahan lain yang tersedia di Amerika Serikat yaitu Hextend (6% HES 670/0.7) dan Voluven (6% HES 130/0.4). Durasi volume ekspansi HES sekitar 2-5 jam tergantung pada tipe pengolahannya. Insidens efek samping bervariasi dengan pengolahan HES yang berbeda yaitu gangguan koagulasi, toksisitas ginjal, dan HES yang tersimpan dalam jaringan. HES merusak Von Willebrand Factor, faktor VIII, dan fungsi trombosit. HES dengan berat molekul yang lebih besar mempunyai lebih mengganggu efek hemostatik daripada cairan dengan berat molekul yang lebih rendah. Bahan pelarut juga mempunyai pengaruh seperti Hespan (dilarutkan dalam saline). Efek HES terhadap fungsi ginjal masih controversial, dengan laporan terbanyak toksisitas ginjal terjadi pada usia yang lebih tua, pengolahan HES dengan berat molekul yang lebih tinggi, Manifestasi primer dari penyimpanan HES dalam jaringan adalah pruritus (gatal-gatal) dapat terjadi hingga 22% pasien.

Kristaloid dibandingkan koloid Terdapat banyak kontroversi mengenai peran kristaloid dan koloid dalam terapi cairan, menghasilkan debat crystalloid versus colloid yang lama. Pendukung dari cairan koloid menunjukkan bahwa resusitasi dengan cairan kristaloid mengencerkan protein plasma sehingga menurunkan tekanan onkotik plasma dan membuat filtrasi cairan dari intravaskular ke kompartemen interstitial, menyebabkan edema traktus gastrointestinal. Pemberian koloid setelah kehilangan darah akut (1 mL koloid setiap 1mL kehilangan darah) dapat menyebabkan tekanan pengisian, tekanan darah arteri, dan denyut jantung yang lebih cepat.

Pendukung dari cairan kristaloid berargumen bahwa molekul albumin normalnya memasuki kompartemen interstitial paru dengan bebas dan dibersihkan melalui sitem limfatik dan kembali ke sirkulasi sistemik. Albumin tambahan hanya meningkatkan cadangan albumin yang dibersihkan oleh sistem limfatik. Cairan kristaloid isotonis merupakan plasma volume expander yang efektif untuk resusitasi tanpa pemberian cairan koloid apapun. Biaya tambahan dan resiko potensial dari koloid dibandingkan dengan kristaloid merupakan argument lain yang menentang pemberian koloid. Terdapat beberapa penelitian klinis mengenai pemberian kristaloid dan koloid selama bertahun-tahun. Penelitian acak terbesar mengenai resusitasi menggunakan saline dibandingkan dengan koloid mencakup 7000 pasien pada populasi perawatan intensif dan menunjukkan tidak terdapat perbedaan hasil yang bermakna. Walaupun subgroup dari pasien dengan trauma kepala menunjukkan peningkatan mortalitas pada pemberian resusitasi dengan albumin. Walaupun mekanisme biologis belum jelas, lebih bijaksana meminimalkan penggunaan albumin dan koloid lain pada populasi pasien ini. Akhirnya terdapat kontroversi mengenai koloid mana yang lebih baik dan disebut debat colloid versus colloid.

Strategi Cairan Perioperatif Pendekatan tradisional terhadap terapi cairan perioperatif menunjukkan perkembangan konsep sejak 40 tahun lalu. Pedoman ini diindikasikan untuk menfasilitasi terapi awal, dan merupakan titik awal bagi pasien tanpa komorbid mayor pada organ vita. Pilihan cairan dan laju pemberian harus diperhatikan guna mencapai target fisiologis, observasi seksama terhadap respon pasien merupakan dasar dari modifikasi.

10

Tabel 23-7: Kalkulasi cairan untuk operasi intra-abdominal hipotetikal dengan menggunakan kristaloid
Komponen pergantian cairan (mL) Waktu Preinduksi I-S Jam pertama Jam kedua Jam ketiga 220 110 150 350 830 3800 Kompensasi 350 Defisit Rumatan Kahilangan darah 0 0 300 Ruang interstisial 0 0 350 Pada jam ini 680 330 980 Kumulatif

220 220 220

110 110 110

680 1010 1990

220

110

300

350

980

2970

Jam keempat Asumsi:

110

200

310

4110

Berat badan pasien 70 kg, dengan kadar hemoglobin awal 15 g/dl CVE 5 ml/kg Rumatan cairan (dengan rumus 4-2-1) 110 ml/jam Defisit preoperatif laju pemberian rumatan x 10 jam NPO Pergantian cairan kristaloid untuk kehilangan darah 250 ml EBL x 3-750 ml Kehilangan cairan interstisial 5 mg/kg/jam untuk 3 jam pertama, 3 mg/kg/jam untuk jam selanjutnya Pasien dalam hemodinamik stabil dan produksi urin yang adekuat

Terapi Cairan Rumatan Rutin Terapi Cairan Rutin dibagi menjadi terapi post-operatif pada pasien dengan berat 25 kg dan 90 kg (tabel 23-6). Contoh ini didasarkan pada aturan 4-2-1 (lihat

11

tabel 23-4), yang mana merupakan perkiraan yang paling mendekati kebutuhan cairan. Contoh 1 : pasien 25 kg, cairan maintenance : 65 mL/jam Berat badan (kg) Laju (mL/kg) 0-10 11-20 21 + Total 4 2 1 10 10 5 25 40 20 5 65 cairan Kategori berat (kg) Cairan (mL/jam)

Contoh 1 : pasien 90 kg, cairan maintenance : 130 mL/jam Berat badan (kg) Laju (mL/kg) 0-10 11-20 21+ Total 4 2 1 10 10 70 90 40 20 70 130 cairan Kategori berat (kg) Cairan (mL/jam)

Tabel 23.6. Kalkulasi Kebutuhan Cairan Maintenance dengan Aturan 4-2-1 Terapi Cairan Intraoperatif Rutin Aspek utama dari pendekatan tradisional ini meliputi pergantian defisit preoperatif, terapi rumatan, cairan pada ruang ketiga, insensible loss, dan kehilangan darah (tabel 23-7). Kebutuhan cairan total terdiri dari ekspansi volume intravaskular terkompensasi (compensatory intravascular volume expansion / CVE), pergantian defisit, cairan rumatan, pergantian kehilangan (contoh kehilangan darah), dam substitusi dari redistribusi cairan (contohnya cairan ruang ketiga); Laju cairan = CVE + defisit + pemberian rumatan + kehilangan + ruang ketiga

12

Compensatory Intravascular Volume Expansion Volume intravaskular biasanya harus diberikan guna mengimbangi vasodilatasi dan depresi jantung akibat anestesi. Peningkatan preload jantung dengan pemberian cairan intravaskular akan mendatangkan keuntungan. Mekanisme Starling akan mengembalikan volume sekuncup ke dalam batasan normal. Pada waktu setelah operasi, venodilatasi dan depresi jantung secara cepat mereda apabila pemberian anestetik dihentikan. Pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau jantung dapat mengalami hipervolemik akut. CVE dengan pemberian cairan 5-7 ml/kg sebaiknya diberikan sebelum atau bersamaan dengan onset anestesi. Defisit Cairan Defisit cairan sama dengan kebutuhan cairan rumatan dikalikan dengan lama waktu sejak asupan cairan terakhir (defisit NPO) ditambahkan dengan kehilangan cairan eksternal dan intersisial/ ruang ketiga preoperatif (contoh, muntah, diare). Ketika terjadi hipovolemi, sejumlah cairan sebaiknya diberikan guna

mempertahankan tekanan rata-rata arteri, frekuensi jantung, dan tekanan pengisian hingga mendekati normal sebelum induksi dimulai. Apabila tersedia cukup waktu, restorasi laju urin normal juga sebaiknya dilakukan. Laju pemberian cairan pada pasien normal sebaiknya diatur hingga tiga atau empat kali dari laju rumatan hingga defisit terkoreksi secara sempurna. Kebutuhan cairan rumatan didasarkan pada kebutuhan basal dari cairan dan elektrolit. Onset dari stimulasi operasi dapat mengganggu kadar katekolamin, kortisol, dan hormon pertumbuhan (growth hormone). Hal ini dapat menurunkan sekresi insulin atau menghambat efek penurunan kadar glukosa yang mana dapat mengakibatkan hiperglikemia. Apabila cairan yang mengandung dekstrosa dengan konsentrasi normal 5% diberikan selama operasi maka hiperglikemia hebat dapat terjadi. Oleh karena itu, cairan yang diberikan guna mempertahankan keseimbangan cairan sebaiknya tidak mengandung dekstrosa.

13

Kehilangan cairan eksternal (contoh, darah, asites) sebaiknya diganti guna memperahankan volume darah normal dan komposisi noemal dari volume cairan ekstraselular. Kehilangan darah dapat digantikan dengan 3 ml cairan NaCl 0,9% untuk setiap mililiter darah. Komposisi elektrolit dari traktus gastrointestinal bergantung dari lokasinya (lihat tabel 23-3). Evaporasi akibat paparan organ dalam sepenuhnya mempengaruhi keseimbangan cairan, sedangkan eletrolit tidak. Trauma operasi dan inflamasi dapat mengakibatkan penyerapan cairan ke ruang ketiga atau ke ruang interstisial. Pendekatan tradisional yang dapat dilakukan termasuk diantaranya pergantian dengan kristaloid pada laju proporsional ketika insisi dan paparan (contoh, 4-6 ml/kg/jam untuk reseksi usus). Terapi Cairan Bebas vs Restriktif Strategi terapi cairan intraopratif rutin telah dispesifikasikan. Sebagai contoh, pada operasi pulmonal, resiko edema postpneumonektomi pulmonal jelas sangat berkaitan dengan jumlah cairan yang diberikan. Sebagai hasilnya, strategi pemberian cairan fluid conservative atau dry kini lebih sering dipakai pada pasien dengan operasi pulmonal. Sebagai tambahan, tekanan vena sentral yang rendah juga diperlukan guna mengurangi perdarahan vena selama reseksi hepar. Pemberian cairan perioperatif yang berlebihan dapat mengakibatkan edema pada traktus gastrointestinal, sehingga dapat mengakibatkan ileus. Faktanya, restriksi cairan perioperatif dapat memperbaiki hasil akhir pada pasien dengan operasi elektif pada traktus gastrointestinal. Ada beberapa pendekatan pada restriksi cairan, antara lain: Pergantian kehilangan darah dengan koloid untuk setiap ml Tidak ada pergantian untuk kehilangan cairan interstisial ataupun produksi urin selama operasi Tidak ada pemberian cairan tambahan sebelum anestesi epidural pada anestesi umum

14

Pemberian bolus koloid pada tanda-tanda hipovolemia Restriksi postoperatif dengan pemberian diuretik diatas batas berdasarkan berat badan Sediaan cairan untuk pendekatan restriktif dapat dilipat pada tabel 23-8.

Sayangnya, defenisi bebas dan restriktif belum terstandarisasi, dan pemberian cairan didasarkan pada gangguan yang dapat terjadi selama prosedur operasi. Sebagai contoh, pemberian cairan secara bebas dapat sesuai untuk pasien yang akan menjalani operasi (mengurangi resiko mual muntah post-operatif), tetapi terapi cairan yang lebih bijaksana dapat diberikan pada pasien yang akan menjalani operasi abdominal atau pulmonal. Pemantauan Kecukupan Terapi Cairan Baik itu pendekatan bebas atau restriktif, ahli anestesi harus bersiap untuk mengatur komposisi dan laju dari pemberian cairan. Evaluasi status volume intravaskular merupakan hal yang menantang, terutama jika tidak menggunakan teknik pemantauan invasif. Obat anestetik dapat mengakibatkan hipotensi bersamaan dengan gejala hipovolemi klasik seperti takikardi. Penurunan produksi urin tidak selalu mengindikasikan terjadinya hipovolemia. Jika volume kehilangan darah masih kecil, pemeriksaan kadar hemoglobin serial dapat dilakukan untuk pemantauan. Dengan pemasangan akses arteri, analisa perubahan respirasi selama ventilasi tekanan posiif (contoh, variasi tekanan sistolik) dapat berguna untuk memantau respon terhadap terapi cairan. Akhirnya, penggunaan monitor guna memantau tekanan vena sentral, tekanan arteri pulmonal, curah jantung, atau ekhokardiografi transesofageal juga dapat digunakan untuk memantau status volume dan pedoman terapi cairan perioperatif. Sebagai ringkasan, manajemen terapi cairan dapat mempengaruhi morbiditas intra dan post-operatif serta angka kematian. Pemberian volume cairan intravaskular yang cukup merupakan hal penting guna menunjang perfusi ke organ vital. Meskipun penilaian primer secara kuantitatif seperti kapasitas transpor oksigen, koagulasi,

15

elektrolitm serta keseimbangan asam basa juga merupakan hal yang penting. Masih belum ada jawaban defenitif mengenai jumlah cairan yang diberikan serta jenis cairan yang tepat (kristaloid vs koloid) untuk resusitasi maupun rumatan. Hal ini menjadi suatu tantangan tersendiri dalam usaha optimalisasi terapi cairan. Tabel 23-8: Kalkulasi cairan untuk operasi intra-abdominal hipotetikal dengan menggunakan pendekatan restriktif
Komponen pergantian cairan (mL) Waktu Preinduksi I-S Jam pertama Jam kedua Jam ketiga 220 110 50 0 160 1400 Kompensasi 500 Defisit Rumatan Kahilangan darah 0 0 100 Ruang interstisial 0 0 0 Pada jam ini 610 110 210 Kumulatif

220 220 220

110 110 110

610 720 930

220

110

100

210

1240

Jam keempat Asumsi:

110

110

1510 (termasuk 250 ml koloid)

Berat badan pasien 70 kg, dengan kadar hemoglobin awal 15 g/dl Rumatan cairan (dengan rumus 4-2-1) 110 ml/jam Defisit preoperatif 500 ml dengan kristaloid Pergantian cairan kristaloid untuk kehilangan darah 250 ml EBL - 250 ml Kehilangan cairan interstisial tidak diganti Pasien dalam hemodinamik stabil dan produksi urin yang adekuat

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Rhoades RA, Tanner GA: Medical Physiology, Boston, 1995, Little, Brown, pp 448449. 2. Powell-Tuck J, Gosling P, Lobo DN, et al: British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients (GIFTASUP), 2008 Retrieved February 28, 2010 from http://www.ics.ac.uk/

intensive_care_professional/standards_and_guidelines/british_consensus_guid elines_on_intravenous_fluid_therapy_for_adult_surgical_patients__giftasup_ _2008. 3. Jacob M, Chappell D, Conzen P, et al: Blood volume is normal after preoperative overnight fasting, Acta Anaesthesiol Scand 52:522529, 2008. 4. Chappell D, Jacob M, Hofmann- Kiefer K, et al: A rational approach to perioperative fluid management, Anesthesiology 109:723740, 2008. 5. Rocha e Silva M, Velasco IT, Portirio MF: Hypertonic saline resuscitation: Saturated salt-dextran solutions are equally effective, but induce hemolysis in dogs, Crit Care Med 18:203, 1990. 6. Tuullis JL: Albumin. Background and uses, JAMA 237:355, 1977. 7. Boldt J: Use of albumin: An update, Br J Anaesth 104:276284, 2010. 8. Ibister JP, Fisher MM: Adverse effects of plasma volume expanders, Anaesth Intensive Care 8:145, 1980. 9. Mangar D, Gerson JI, Constantine RM, et al: Pulmonary edema and coagulopathy due to Hyskon (32% dextran-70) administration, Anesth Analg 68:686687, 1989. 10. Bailey AG, McNaull PP, Jooste E, et al: Perioperative crystalloid and colloid fluid management in children: Where are we and how did we get here? Anesth Analg 10:375390, 2010. 11. Westphal M, James MF, Kozek- Langenecker S, et al: Hydroxyethyl starches: Different productsdifferent effects, Anesthesiology 111:187202, 2009.

17

12. Martin G, Bennett-Guerrero E, Wakeling H, et al: A prospective, randomized comparison of thromboelastographic coagulation profile in patients receiving lactated Ringers solution, 6% hetastarch in a balanced-saline vehicle, or 6% hetastarch in saline during major surgery, J Cardiothorac Vasc Anesth 16:441446, 2002. 13. McIlroy DR, Kharasch ED: Acute intravascular volume expansion with rapidly administered crystalloid or colloid in the setting of moderate hypovolemia, Anesth Analg 96:15721577, 2003. 14. SAFE Study Investigators: Finfer S, Bellomo R, Boyce N, et al: A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit, N Engl J Med 350:22472256, 2004. 15. SAFE Study Investigators: Myburgh J, Cooper DJ, Finfer S, et al: Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury, N Engl J Med 357:874884, 2007. 16. Holte K, Sharrock NE, Kehlet H: Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid excess, Br J Anaesth 89:622632, 2002. 17. Joshi GP: Intraoperative fluid restriction improves outcome after major elective gastrointestinal surgery, Anesth Analg 101:601605, 2005. 18. Magder S: Clinical usefulness of respiratory variations in arterial pressure, Am J Respir Crit Care Med 169:151155, 2004.

18