Laporan Kasus

Kepada Yth :
Dibacakan tanggal : Rabu, 23 Oktober 2013

ABORTUS MOLA HIDATIDOSA

Oleh :
Anastasia M. Lumentut

Pembimbing: dr. John Wantania, SpOG, IBCLC

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-I BAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI RSU PROF. Dr. R.D. KANDOU MANADO 2013

BAB I PENDAHULUAN
Pada umumnya kehamilan berakhir dengan lahirnya bayi. Akan tetapi di dalam kenyataan tidak selalu demikian, karena pada tahap-tahap proses kehamilan dapat mengalami gangguan seperti kehamilan ektopik, mola hidatidosa, abortus, prematuritas, kematian janin dalam kandungan, kelainan congenital, dan lainlainnya.1 Penyakit trofoblas gestasional (PTG) pertama kali diidentifikasi berasal dari trofoblas vili plasenta oleh Marchand sekitar 100 tahun yang lalu. Mola Hidatidosa adalah salah satu PTG. yang meliputi berbagai penyakit yang berasal dari plasenta yakni mola hidatidosa parsial dan komplet, koriokarsinoma, mola invasif dan placental site trophoblastic tumors. Para ahli ginekologi dan onkologi sependapat untuk mempertimbangkan kondisi ini sebagai kemungkinan terjadinya keganasan, dengan mola hidatidosa berprognosis jinak, dan koriokarsinoma yang ganas, sedangkan mola hidatidosa invasif sebagai borderline keganasan.1,2 Salah satu penyakit trofoblas gestasional yang sering ditemukan adalah mola hidatidosa. Mola Hidatidosa adalah kehamilan abnormal yang sebagian besar tidak disertai fetus, degenerasi hidropik jonjot korion, sehingga membentuk gelembung-gelembung menyerupai rangkaian buah anggur kecil yang terjadi berminggu-minggu pertama kehamilan.1,3 Insidensi mola hidatidosa di Indonesia menurut laporan beberapa peneliti dari berbagai daerah menunjukkan angka kejadian yang berbeda-beda, angka kejadian mola hidatidosa di Indonesia berkisar antara 1:55 sampai 1:45 kehamilan. Surabaya antara tahun 2001 sampai 2003 diperoleh angka kejadian 1:96 persalinan, antara tahun 2000 sampai 2002 angka kejadian mola hidatidosa 1:63 kejadian persalinan. Dari data tersebut diatas, nampak adanya kenaikan angka kejadian mola hidatidosa di Surabaya dan sekitarnya. Sedangkan di Negara Barat angka kejadian ini lebih rendah dari pada Negara-negara Asia dan Amerika Latin, misalnya Amerika Serikat 1:1500 kehamilan dan Inggris 1:1550 kehamilan.

Wanita yang berusia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun mempunyai resiko lebih besar untuk menderita mola hidatidosa. Angka kejadian juga akan lebih tinggi pada wanita dengan social ekonomi rendah.1,3 80% mola bersifat jinak. Meskipun demikian kemungkinan keganasan pada kasus mola juga harus dipikirkan. Oleh sebab itu penanganan kasus mola harus tuntas terutama penatalaksanaan post evakuasi mola dimana follow-up pasien sangat diperlukan untuk memantau perkembangan penyakit tersebut. Pada pasien dengan mola hidatidosa, 20% kasus berkembang menjadi keganasana trofoblastik. Setelah mola sempurna berkembang, invasi uterus terjadi pada 15% pasien dan metastasis terjadi pada 4% kasus. Tidak ada kasus koriokarsinoma yang dilaporkan berasal dari mola parsial, walaupun ada 4% pasien dengan mola parsial dapat berkembang menjadi penyakit trofoblastik gestasional persisten nonmetastatik yang membutuhkan kemoterapi.1,3 Berikut adalah laporan kasus mengenai abortus mola hidatidosa di bagian/SMF Obstetri Ginekologi FK UNSRAT, RSU Prof. dr. R. D. Kandou.

BAB II LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama Umur CM Pekerjaan Bangsa Agama Alamat Status Masuk RS : Ny. Dey Kalangi : 50 tahun : 38.03.97 : IRT : Indonesia : Kristen Protestan : Tondano : Menikah : 29 Agustus 2013

ANAMNESIS Penderita dirujuk dari PKM Touluaan Keluar darah dari jalan lahir sejak pukul 06.00 WITA (29 Agustus 2013), bergumpal-gumpal dan penderita mengaku keluar gelembung darah seperti mata ikan Nyeri perut dirasakan selama 3-4 hari sebelum masuk rumah sakit dan

pernah dirawat di RS Noongan dengan keluhan sakit maag Penderita mengaku ada riwayat mual-muntah dan merasa perutnya membesar Nafsu makan menurun HPHT : Juni 2013 Riwayat penyakit jantung, paru, hati, ginjal, kencing manis, darah tinggi disangkal Riwayat BAB/BAK biasa Menikah 1x selama 30 tahun P1 : , spontan LBK, lahir di rumah oleh biang kampung tahun 1984, hidup P2 : , spontan LBK, lahir di rumah oleh biang kampung tahun 1987, hidup

P3 : , spontan LBK, lahir di rumah oleh biang kampung tahun 2002, meninggal usia 1 tahun karena demam

STATUS PRAESENS: Keadaan umum Tekanan darah Respirasi Konjungtiva C/P : Cukup : 160/100 mmHg : 20 x/mt : Anemis (+) : Dalam batas normal Kesadaran Nadi Suhu Sklera : CM : 104 x/mt : 36,3 0 C : Ikterik (-)

Ekstremitas : Edema (-)

Status Lokalis Abdomen : Inspeksi : Datar Palpasi : Teraba massa kistik, mobil, permukaan licin setinggi pertengahan simfisis dan umbilikus Perkusi : WD (-) Askultasi : BU (+) Normal

Status Ginekologis Inspeksi : Fluksus (+), vulva tak Inspekulo : Fluksus (+), vulva/vagina tak, tampak gelembung mola, portio licin, OUE terbuka Pemeriksaan dalam : Fluksus (+), vulva/vagina tak, portio kenyal, OUE terbuka 2-3cm, nyeri goyang (-) CU : Sesuai usia kehamilan 14-16 minggu CD : Tidak menonjol A/P bilateral : Lemas, nyeri tekan (-), massa (-)

USG : VU terisi cukup Uterus Antefleksi, uk. 10x13x9cm Tampak gambaran vesikuler intrauterin

Cairan bebas (-) A/P bilateral dalam batas normal Kesan: Mola hidatidosa Laboratorium : Hb 6,6 gr/dl, Leukosit 10.100/mm3, Trombosit 166.000/mm3

Diagnosis: P3A1 50 tahun dengan abortus mola hidatidosa + hipertensi + anemia

Sikap: IVFD Evakuasi jaringan Perbaiki KU (Transfusi PRC s/d HB 10gr/dl) Rencana HT Cek -HCG kuantitatif, T3, T4, TSH, Foto Rontgen, EKG Konsul interna

Laporan Kuretase : Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada vulva dan sekitarnya Kandung kencing dikosongkan dengan kateter Dilakukan pemasangan speculum cocor bebek secara legal artis Tampak bekuan darah dan gelembung mola Dinding vagina dan porsio dibersihkan Tenakulum dijepit di portio pada pukul 11 Dilakukan sondase, uterus antefleksi ukuran 13cm Dilakukan kuretase dengan sendok kuret yang paling besar secara perlahan sampai dirasakan kerokan terasa kasar Didapatkan darah serta jaringan 300 cc Jaringan di kirim ke PA Setelah yakin tidak ada lagi jaringan dan perdarahan, tenakulum dilepas Portio dibersihkan dengan kassa betadin Speculum cocor bebek dilepas secara legal artis

Kuretase selesai

Gambar 1. Gelembung mola

Hasil konsul Interna: P3A1 50 tahun + anemia ec. Kuretase ec. Mola + hipertensi grade II

Follow up : 30/08/2013 03/09/2013 S : Perdarahan dari jalan lahir sedikit-sedikit O : Ku Cukup, Kes CM T: 150/100 mmHg N: 84 x/menit, R: 20x/menit, S: 36,4oC A : P3A1 50 tahun post kuretase a/i abortus mola + hipertensi + anemia P : Perbaiki KU (Transfusi PRC s/d HB 10gr/dl) Rencana HT Ceftriaxone 3x1gr SF 3x1 tab Hasil Lab: Hb 9,1 gr/dl, leukosit 12.000/mm3, Trombosit 206.000/mm3,

-HCG 245.867mIU/mL, FT4 0,55, FT3 2,60 04/09/2013 08/09/2013 S : Perdarahan dari jalan lahir (-) O : Ku Cukup, Kes CM T: 140/90 mmHg N: 80 x/menit, R: 20x/menit, S: 36,5oC A : P3A1 50 tahun post kuretase a/i abortus mola + hipertensi P : Rencana HT Ceftriaxone 3x1gr SF 3x1 tab Hasil PA : Mola Hidatidosa Hasil Lab : Hb 9,3 gr/dl, leukosit 7.800/mm3, Trombosit 168.000/mm3 Penderita pulang paksa

BAB III PEMBAHASAN

Pada kasus ini akan didiskusikan beberapa permasalahan sebagai berikut: 1. Diagnosis 2. Penanganan 3. Prognosis

1. Diagnosis Diagnosis abortus mola hidatidosa pada pasien ini ditegakkan berdasarkan dari anamnesis, pemerikaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan: Adanya keluar gelembung darah seperti mata ikan, Riwayat amenore 2 bulan, Riwayat mual muntah dan merasa perutnya membesar

Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang mengatakan gejala umum yang paling sering ada dari mola hidatidosa adalah perdarahan pervaginam. Terbukti pada beberapa kepustakaan bahwa 97% dari penderita tersebut akan mengalami keluhan tersebut. Hal ini sesuai dengan sifat-sifat sel trofoblas yang mengadakan invasi kedalam pembuluh darah sehingga dapat menimbulkan kerusakan pada pembuluh darah tersebut.4,5 Dari penelitian oleh Surya,IGP dan Suwiyoga,IK (1980-1982) bahwa 78,88% pasien datang dengan keluhan perdarahan. Curry dkk, dalam penelitiannya mendapatkan insiden yang cukup tinggi terjadi perdarahan pervaginam yaitu 312 (87%) dari 347 dan 188 (94%) dari 200 pasien dengan mola hidatidosa. Valena Wright (England,1993) dalam penelitiannya menemukan 62 kasus (84%) dari 74 kasus mola hiatidosa yang dievaluasi datang dengan perdarahan. Pada penelitian ini terdapat 18 kasus (22,22%) datang dengan keluhan perdarahan

yang disertai dengan keluar jaringan dan gelembung mola, dimana keseluruhan kasus ini selanjutnya didiagnosa sebagai abortus mola. Kemudian ada 12 kasus datang dengan muntah-muntah tetapi hanya 3 kasus (3,70%) sebagai hiperemesis gravidarum, dengan dengan pemeriksaan USG ternyata didapatkan mola hidatidosa. Ada 3 kasus mola hidatidosa yang disertai dengan komplikasi tirotoksikosis dimana ketiga pasien ini datang dengan keluhan dada berdebar, tangan gemetar dan disertai badan berkeringat.6 Mola hidatidosa yang datang ke RS Sanglah Denpasar 69,14% mengalami pembesaran uterus/tinggi fundus uteri yang lebih besar dari haid terakhir. Pembesaran uterus ini biasanya dihubungkan dengan tingginya kadar hCG yang dihasilkan akibat pertumbuhan yang berlebihan dari sel-sel trofoblas ini. Valena dkk, (England,1993) menemukan hanya 28 % kasus mola yang memiliki uterus lebih besar dari umur kehamilan. Sedangkan Curry mencatat uterus yang lebih besar dari umur kehamilan adalah 46%, dan Ross dkk, menemukan 51% kasus mola terjadi uterus lebih besar dari umur kehamilan. Harahap R bahwa 50% kasus mola akan mengalami pembesaran uterus lebih besar dari umur kehamilan.3 Besar uterus yang lebih kecil / sama dengan umur kehamilan (haid terakhir) adalah 32,10%. Sedangkan penelitian di RSU Hasan Sadikin Bandung oleh Anna F dkk, (1993-1997) mendapatkan besar uterus lebih besar dari normal adalah 48,58%.4,7,8 Pemeriksaan fisik pada pasien ini dijumpai anemia dimana ini merupakan komplikasi yang terbanyak yang sering ditemukan pada kasus abortus mola hidatidosa akibat dari sifat perdarahan yang sedikit-sedikit atau banyak sekaligus sehingga dapat menyebabkan syok atau kematian. Uterus yang membesar lebih besar dari usia kehamilan dimana pada palpasi abdomen teraba massa kistik, mobil, permukaan licin setinggi pertengahan simfisis dan umbilikus. Dan pada pemeriksaan inspekulo terlihat adanya gelembung mola dimana diagnosis ini mempermudah diagnosis adanya abortus mola hidatidosa. Karena kehamilan ini adalah kehamilan abnormal sehingga tubuh akan berusaha untuk mengeluarkannya. Dengan keluarnya

gelembung mola biasanya akan terjadi perdarahan yang banyak dan keadaan umum pasien akan menurun.1 Sedangkan untuk pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan USG dimana gambaran yang diperoleh yaitu gambaran vesikulter intrauterin.

Gambar 2. Gambaran vesikuler intrauterin pada pemeriksaan USG pasien dengan Mola Hidatidosa9

Disamping

itu

dilakukan Seperti

pemeriksaan hCG

hCG

(human oleh sel

choriognadotrophin).

diketahui,

dihasilkan

sinsitiotrofoblas, sejak mulai implantasi. Pada kehamilan normal, kadarnya naik terus hingga usia kehamilan 60-80 hari, kemudian turun lagi setelah mencapai kehamilan 85 hari. Pada puncaknya, kadar hCG dapat mencapai 600.000 mIU/ml. Selanjutnya, sampai kehamilan aterm, kadar hCG rata-rata adalah 20.000 mIU/ml. Pada mola hidatidosa, seluruh kavum uteri diisi oleh jaringan trofoblas. Oleh karena itu, pertumbuhan sel trofoblas, dan selama gelembung mola belum keluar atau dikeluarkan, hCG akan terus naik, sampai bisa mencapai di atas 5.000.000 mIU/ml. Pada penderita ini kadar HCG 245.867mIU/mL dimana ini sesuai dengan kepustakaan yang mengatakan bahwa kadar -HCG akan lebih tinggi dari normal. 3,10

Pada penderita ini dilakukan pemeriksaan Patologi Anatomi sebagai diagnostik pasti dan didapatkan hasil mikroskopik: tampak villi korialis dengan degenerasi hidropik, avaskular, dan terdapat proliferasi sedang selsel trofoblast, dengan kesimpulan yaitu Mola Hidatidosa.

2. Penanganan Prinsip penanganan pada penderita ini, yaitu: - Perbaiki keadaan umum - Evakuasi jaringan mola - Profilaksis - Follow up Pada kasus ini penderita datang dalam kondisi anemia sehingga tindakan pertama yang harus dilakukan adalah perbaikan keadaan umum dengan pemberian transfusi darah untuk memperbaiki anemianya dan mencegah jangan sampai penderita jatuh dalam keadaan syok.3 Selanjutnya, dilakukan evakuasi jaringan mola secepat mungkin dikarenakan adanya perdarahan aktif akibat dari abortus mola hidatidosa. Karena tidak disediakannya alat vakum kuretase (kuret hisap) di ruangan IRDO RSU Prof. dr. R. D. Kandou, evakuasi sisa jaringan mola pada penderita ini dilakukan dengan cara kuret tajam. Hal ini sebenarnya tidak dianjurkan karena mengingat konsistensi uterus yang lunak sehingga akan lebih mudah terjadi perforasi.6 Kemudian pada penderita ini direncanakan untuk dilakukan histerektomi totalis sebagai profilaksis. Dimana tindakan ini dilakukan pada wanita dengan mola hidatidosa yang telah cukup umur (batasan yang dipakai yaitu umur lebih dari 35 tahun), jumlah anak yang sudah cukup, dan menurunkan angka kematian karena koriokarsinoma.1,2,3,4 Untuk golongan resiko tinggi yang menolak atau tidak bisa dilakukan histerektomi atau wanita muda dengan hasil PA yang mencurigakan dapat diberikan kemoterapi. Cara pemberian kemoterapi yaitu MTX 20 mg/hari, IM, Asam Folat 10 mg 3 kali sehari dan Cursil 35 mg 2 kali sehari selama 5 hari berturut-turut. Atau dengan pemberian Actinomycin 1 flc sehari, selama

5 hari berturut-turut.5 Penderita pulang paksa sebelum sempat dilakukan histerektomi totalis. Seperti diketahui, 15-20% dari penderita pasca mola hidatidosa, bisa mengalami transformasi keganasan menjadi TTG. Pada umumnya follow up dilakukan berlangsung selama satu tahun. Dalam tiga bulan pertama pascaevakuasi, penderita diminta datang untuk kontrol setiap dua minggu, kemudian tiga bulan berikutnya setiap satu bulan, selanjutnya dalam enam bulan terakhir, setiap 2 bulan.3 Selama follow up, yang perlu diperhatikan adalah keluhan seperti batuk, perdarahan, atau sesak nafas, pemeriksaan ginekologis terutama adanya tanda-tanda subinvolusi, dan kadar -hCG. Follow up dihentikan bila sebelum setahun wanita sudah hamil normal lagi, atau bila setelah setahun, tidak ada keluhan, uterus dan kadar -hCG dalam batas normal, serta fungsi haid sudah normal. Selama follow up, wanita dianjurkan untuk tidak hamil dulu. Kontrasepsi yang dianjurkan adalah kondom atau pil kombinasi bila haid sudah normal.3,9 Setelah jaringan mola dievakuasi, kadar -hCG akan menurun secara perlahan-lahan, sampai akhirnya tidak terdeteksi lagi. Waktu yang diperlukan untuk mencapai kadar normal (<5mIU/ml) adalah 12 minggu. Ada beberapa jenis kurva regresi, salah satunya adalah kurva Mochizuki.3

Gambar 3. Kurva regresi -hCG normal dan abnormal pascaevakuasi MHK3

3. Prognosis Setelah dilakuan evakuasi jaringan mola secara lengkap, sebagian besar penderita mola hidatidosa akan sehat kembali, kecuali 15-20% yang mungkin akan mengalami keganasan (TTG).3 Resiko untuk terjadinya kehamilan mola berulang sekitar 1 %, dan kehamilan mola yang ke tiga sekitar 33%.11 Umumnya yang menjadi ganas adalah mereka yang termasuk golongan risiko tinggi, seperti: 1. Umur diatas 35 tahun 2. Besar uterus diatas 20 minggu 3. Kadar -hCG diatas 105 mIU/ml 4. Gambaran PA yang mencurigakan Pada penderita ini memiliki kemungkinan untuk terjadinya resiko kehamilan mola dikarenakan anjuran untuk histerektomi totalis tidak dilakukan karena penderita pulang paksa dan memiliki kemungkinan untuk menjadi ganas karena penderita ini termasuk dalam resiko tinggi yaitu umur diatas 35 tahun dengan Kadar -hCG diatas 105 mIU/ml.

BAB IV PENUTUP
Kesimpulan Salah satu penyakit trofoblas gestasional yang sering ditemukan adalah mola hidatidosa. Mola Hidatidosa adalah kehamilan abnormal yang sebagian besar tidak disertai fetus, degenerasi hidropik jonjot korion, sehingga membentuk gelembung-gelembung menyerupai rangkaian buah anggur kecil yang terjadi berminggu-minggu pertama kehamilan. Pada penelitian 22,22% datang dengan keluhan perdarahan yang disertai dengan keluar jaringan dan gelembung mola, dimana keseluruhan kasus ini selanjutnya didiagnosa sebagai abortus mola. Penanganan pada pasien ini kurang tepat dimana evakuasi sisa jaringan mola dilakukan dengan kuretase menggunakan kuret tajam tidak dengan vakum hisap seperti yang dianjurkan. Hal ini disebabkan karena tidak tersedianya vakum hisap di IRDO RSU Prof. dr. R. D. Kandou. Kemudian pada penderita ini direncanakan untuk histerektomi totalis karena melihat umur pasien yang sudah lebih dari 35 tahun dan pasien sudah memiliki cukup anak namun belum sempat dilakukan karena penderita sudah pulang paksa tanpa alasan yang jelas. Sehingga memiliki resiko kehamilan mola berulang dan kemungkinan untuk menjadi ganas karena penderita ini termasuk dalam resiko tinggi yaitu umur diatas 35 tahun dengan Kadar -hCG diatas 105 mIU/ml.

Saran Pada penderita ini perlu dilakukan konseling kembali dan follow up pasca evakuasi mola hidatidosa untuk mendeteksi kemungkinan adanya keganasan secara dini.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cuninngham. F. G. dkk. 2006. Mola Hidatidosa Penyakit Trofoblastik Gestasional Obstetri Williams. Edisi 21. Vol 2. Penerbit Buku Kedokteran. EGC Jakarta. Hal 930-8 2. Bagshawe KD. Introduction. In: B W Hancock ESN, R S Berkowitz, L A Cole, editor. Gestational trophoblastic disease. 2nd ed. Sheffield: International Society for the Study of Trophoblastic Diseases (ISSTD); 2003. p. 1-5. 3. Martaadisoebrata. D, & Sumapraja, S. 2002. Penyakit Serta Kelainan Plasenta & Selpaut Janin. Ilmu Kebidanan. Yayayasan Bina Pustaka SARWONO PRAWIROHARDJO. Jakarta. Hal 341-348 4. Harahap RE. Mola hidatidosa. Dalam : Harahap RE, eds. Kanker ginekologi. Jakarta : PT Gramedia, 1984 ; 79-92 5. Manuaba IBG. Keganasan pada alat genitalia wanita. Dalam : Setiawan. Ed. Ilmu kebidanan, penyakit kandungan, dan keluarga berencana. Jakarta : EGC, 1998 ; 419-24 6. Surya IGP, Suwiyoga IK. Mola hidatidosa di RSUP Denpasar selama tiga tahun (1 Januari 1980 31 Desember 1982 ). 7. Seung JK. Epidemiology. In : Hancock BW, Newland ES, Berkowitz RS. Eds. Gestational trophoblastic disease 1st edition. London : Chapman & Hall medical 1997; 27-42.

8. Evans AC, Soper JT, Hammond CB. Clinical feature of molar pregnancies and gestational trophoblastic tumor. In : Hancock BW, Newland ES, Berkowitz RS. Eds. 1st Gestational trophoblastic disease edition. London : Chapman & Hall medical 1997; 109-126. 9. Berkowitz RS, Goldstein DP. Gestational Trophoblastic Disease. Berek JS, Editor. Dalam: Berek & Novaks Gynecology. Edisi ke 14. Philadelphia: Lippincott Wiliams & Wilkins, 2007. Hal 1582-91 10. Savage P, Seckl M. Trophoblast Disease. Edmonds DK, Editor. Dalam: Dewhursts Textbook of Obstetric & Gynaecology. Massachusetts: Blackwell Publishing, 2007. Hal 117-21 11. Chu CS. Gestational Trophoblastic Disease. Ppfeifer SM, Editor. Dalam: NMS Obstetrics and Gynecology. Edisi ke 6. Philadelphia: Lippincott Wiliams & Wilkins, 2008. Hal 197-200