BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pembangunan kesehatan diarahkan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dalam rangka memperbaiki hidup manusia, perlu dimulai sejak dini yaitu sejak masih berada dalam kandungan (GBHN, 1996) Dewasa ini profesi keperawatan dihadapkan pada persiapan memasuki era globalisasi dimana perkembangan yang pesat dibidang kedokteran dan keperawatan. Profesi keperawatan semakin dituntut untuk mampu memberi pelayanan keperawatan di segala bidang, termasuk keperawatan maternitas, untuk menurunkan angka kelahiran dan kematian ibu serta bayi. Di Indonesia angka kematian ibu (AKI) adalah antara 307 per 100 ribu kelahiran hidup, dan merupakan peringkat pertama di Asia Tenggara. Angka kematian ibu disebabkan oleh beberapa faktor antara lain : perdarahan, infeksi, dan toksemia gravidarum. Dari ketiga faktor tersebut perdarahan merupakan yang terbanyak menyebabkan kematian ibu. Perdarahan dapat disebabkan oleh beberapa faktor antara lain atonia uteria, robekan serviks atau kelainan implantasi placenta (Sastro .2000) Sejak usia kehamilan 20 minggu perdarahan kurang lebih terjadi 3 % sampai 4% pada wanita hamil. Penyebab yang paling sering adalah placenta previa dan solusio placenta yang berpotensi fatal bagi ibu maupun janinnya (Scott, Dkk, 2002) Dari 167 kelahiran placenta previa lebih sering terjadi pada multipara. Placenta previa total yang menghalangi jalan lahir pada anak hidup tidak bisa lahir normal, tindakan yang dilakukan adalah operasi seksio caesarea. Placenta previa totalis memerlukan tindakan seksio sesarea, sedangkan seksio sesarea memiliki komplikasi emboli air ketuban yang dapat terjadi selama tindakan operasi yang mengakibatkan henti jantung dan henti nafas secara tiba-tiba.

Komplikasi lain yang terjadi sesaat setelah operasi seksio sesarea adalah infeksi yang banyak disebut sebagai morbiditas pasca operasi (Adjie, 2005) Berdasarkan data statistik rekam medik Rumah Sakit Bethesda Tomohon, pada tahun 2005 yang melahirkan secara seksio sesarea adalah 205 orang. Dan yang mengalami indikasi dengan placenta previa adalah 52 orang.

2.2 Tujuan a. Tujuan Umum : Untuk memenuhi tugas mata kuliah Sistem Reproduksi. Mengetahi cara pembuatan asuhan keperawatan dengan melahirkan yang tidak normal dengan plasenta previa, dan rupture uteri.

b. Tujuan Khusus : Mengetahui apa yang dimaksud dengan melahirkan yang tidak normal dengan plasenta previa, dan rupture uteri Untuk mengetahui bagaimana proses tindakan Askep dan bagaimana

penatalaksanaan.

BAB II TINJAUAN TEORITIS

2.1. Placenta Previa A. Anatomi Fisiologi Plasenta Previa Plasenta adalah alat yang sangat penting bagi janin karena merupakan alat pertukaran zat antara ibu dan anak dan sebaliknya. Jiwa anak tergantung pada baik buruknya faal plasenta. 1. Membran plasenta Yang terdiri dari lapisan syncytium, lapisan sel langerhans, jaringan ikat dari villus dan lapisan endothel kapiler, dengan hilangnya satu lapisan, membran plasentae lebih tipis dan pertukaran zat lebih lancar. Pada penampang sebuah plasentae, yang masih melekat pada dinding rahim nampak bahwa plasentae terdiri dari 2 bagian ialah : a. Bagian yang terdiri dari jaringan anak disebut piring penutup atau membrana choril, yang dibentuk oleh amnion, pembuluh-pembuluh darah janin, chorin dan villi. b. Bagian yang terbentuk oleh jaringan ibu disebut : piring deciduas atau piring basal yang terdiri dari deciduas compacta dan sebagian dari deciduas spongiosa yang kelak ikut lepas dengan plasenta.

2. Fungsi Plasenta Plasenta bekerja sebagai usus ialah mengambil makanan, sebagai paru-paru mengeluarkan CO2 dan mengambil O2, sebagai ginjal zat-zat racun yang biasanya dikeluarkan hormon-hormon penting untuk kelanjutan kehamilan. 3. Bagian-Bagian Plasenta a. Selaput Yaitu hubungan tali pusat dengan plasenta melalui selaput janin atau (jaringan pengikat). b. Kotiledon, berfungsi untuk jalan makanan dan oksigen bagi janin, makanan akan diantar melalui peredaran darah yang sebelumnya disaring terlebih dahulu melalui plasenta.
3

c. Arteri Pembuluh darah yang berasal dari bilik jantung yang berdinding tebal dan kaku. Pembuluh arteri yang datang dari bilik sebelah kiri dinamakan aorta yang tugasnya mengangkut oksigen untuk disebar ke seluruh tubuh. Pembuluh arteri yang asalnya dari bilik kanan disebut sebagai pembuluh pulmonalis yang bertugas membawa darah yang terkontaminasi karbon dioksida dari setiap bagian tubuh menuju ke paru-paru. d. Vena Pembuluh darah yang datang menuju serambi jantung yang bersifat tipis dan elastik. Pembuluh vena kava anterior adalah pembuluh balik yang berasal dari bagian atas tubuh. Pembuluh vena kava pulmonalis adalah pembuluh balik yang berasal dari bagian tubuh

B. Pengertian Placenta previa adalah placenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (Mansjoer, dkk, 2002) Placenta previa totalis adalah apabila setiap bagian placenta secara totalis menutupi osteum uteri internum atau seluruh ostium uteri internum tertutup ketika serviks berdilatasi lengkap (Bobak, dkk 2004) Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalanlahir (FKUI, 2000). Plasenta previa adalah plasenta yang ada didepan jalan lahir (prae = di depan ; vias = jalan). Jadi yang dimaksud A ( Menurut Prawiroharjo 1992) Plasenta previa merupakan implantasi plasenta di bagian bawah sehingga menutup iostium uteri internum, serta menimbulkan perdarahan saat pembentukan segmen bawahrahim. (Menurut Cunningham 2006).

Placenta Previa adalah keadaan dimana placenta berimplantasi pada tempat abnormalyakni pada segmen bawah rahim, sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan/ostium uteri internal (OUI).Pada plasenta pervia, jaringan plasenta tidak tertanam dalam korpus uteri jauh dariostium internum servisis, tetapi terletak sangat dekat atau pada ostium internum tersebut.

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi atau tertanam pada segmen bawah rahim dan menutupi sebagian atau seluruh ostium utri internum. Angka kejadian plasenta previa adala 0,4 -0,6 % dari keseluruhan persalinan. Pada awal kehamilan, plasenta mulai terbentuk, berbentuk bundar, berupa organ datar yang bertanggung jawab menyediakan oksigen dan nutrisi untuk pertumbuhan bayi dan membuang produk sampah dari darah bayi. Plasenta melekat pada dinding uterus dan pada tali pusat bayi, yang membentuk hubungan penting antara ibu dan bayi.

Retensio plasenta adalah placenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir (Ilmu Kebidanan, 2002:656).

C. Etiologi Penyebab spesifik tidak diketahui pasti, namun placenta previa meningkat pada grande multipara, primigravida tua, bekas seksio sesarea, bekas aborsi, kelainan janin dan leiomioma uteri, ovulasi terlambat, kehamilan ganda (Masjoer, dkk, 2002) Penyebab spesifik belum diketahui, implantasi mungkin dipengaruhi oleh : 1. Abnormalitas vaskularisasi pada endometrium. 2. Ovulasi terlambat 3. Trauma endometrium sebelumnya. 4. Kehamilan ganda 5. Pembedahan pada uterus sebelumnya (bedah sesar) Belum diketahui dengan jelas bahwa placenta previa berimplantasi pada segmen bawah rahim, akan tetapi implantasi placenta di segmen bawah rahim disebabkan oleh : 1. Endometrium di fundus belum siap menerima implantasi.

2.

Endometrium yang tipis sehingga diperlukan perluasan placenta untuk mampu memberikan nutrisi bagi janin.

3.

Vili korenalis pada korion yang persisten (Manuaba, 1998). Menurut Mochtar (1998), faktor predisposisi dan presipitasi yang

dapatmengakibatkan terjadinya plasenta previa adalah Melebarnya pertumbuhan plasenta : a. Kehamilan kembar (gamelli). b. Tumbuh kembang plasenta tipis. c. Kurang suburnya endometrium d. Malnutrisi ibu hamil e. Melebarnya plasenta karena gamelli. f. Bekas seksio sesarea. g. Sering dijumpai pada grandemultipara. h. Terlambat implantasi i. Endometrium fundus kurang subur. j. Riwayat operasi/pembedahan uterus sebelumnya. k. Keguguran berulang. l. Status sosial ekonomi yang rendah. m. Jarak antar kehamilan yang pendek. n. Merokok. Penyebab plasenta previa secara pasti sulit ditentukan, tetapi ada beberapa faktor yang meningkatkan risiko terjadinya plasenta previa, misalnya bekas operasi rahim (bekas sesar atau operasi mioma), sering mengalami infeksi rahim (radang pnggul), kehamilan ganda, pernah plasenta previa, atau kelainan bawaan rahim.

D. Faktor-faktor Predisposisi Placenta previa mungkin terjadi kalau keadaan endometrium kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium. Keadaan ini misalnya terdapat pada : 1. Multiparae, terutama kalau jarak antara kehamilan-kehamilan pendek. 2. Pada myoma uteri. 3. Curretage yang berulang-ulang.
6

Keadaan endometrium yang kuran baik, menyebabkan bahwa placenta harus tumbuh menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin karena luasnya, mendekati atau menutup ostisium internum. Mungkin juga placenta previa disebabkan implantasi telur yang rendah. E. Patofisiologi Pada usia kehamilan ibu yang lanjut umumnya pada trimester ke 3 dan mungkin lebih awal oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim tempat placenta akan mengalami pelepasan, tempat placenta ini terbentuk dari jaringan maternal, yaitu : bagian desidua basalis yang tumbuh menjadi bagian dari uri (Chalik, 1996). Melebarnya istharmus uteri menjadi segmen bawah rahim maka placenta yang berimplantasi sedikit banyak mengalami laserasi akibat pelepasan pada tempatnya, sama halnya pula pada waktu serviks mendatar dan membuka ada bagian tapak placenta yang lepas pada tapak laserasi ini akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu ruangan intervilis dari placenta. Oleh karena itu perdarahan pada placenta betapapun pasti akan terjadi oleh karena segmen bawah rahim senantiasa terbentuk. Perdarahan antepartum akibat placenta previa terjadi sejak kehamilan 20 minggu saat segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Umumnya terjadi pada trimester ketiga karena segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks menyebabkan sinus uterus robek Karena lepasnya placenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari placenta. Perdarahan tak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi seperti pada placenta letak normal.

Seluruh plasenta biasanya terletak pada segmen atau uterus. Kadangkadang bagian atau seluruh organ dapat melekat pada segmen bawah uterus, dimana hal ini dapat diketahui sebagai plasenta previa. Karena segmen bawah agak merentang selama kehamilan lanjut dan persalinan, dalam usaha mencapai

dilatasi serviks dan kelahiran anak, pemisahan plasenta dari dinding uterus sampai tingkat tertentu tidak dapat dihindarkan sehingga terjadi pendarahan. Pada plasenta prepia, plasenta yang tumbuh secara Apnormal dengan beberapa bentuk, menutupi jalan lahir bayi, yang di akibatkan oleh bebeberapa fakto yang membuat perkembangan plasenta menjadi tidak sempurna seperti pada kehamilan kembar dan primigravida > 35 thn. Pada keadaan ini, plasenta kekurangan nutrisi yang berasal dari aliran darah, sehingga sangat berpengaruh pada pertumbuhannya. Dan menyebakan plasenta semakin melebar sehingga menutupi jalan lahir. Segera setelah anak lahir, uterus berhenti kontraksi namun secara perlahantetapi progresif uterus mengecil, yang disebut retraksi. pada masa retraksi itu lembek namun serabut-serabutnya secara perlahan memendek kembali. Peristiwa retraksimenyebabkan pembuluh-pembuluh darah yang berjalan dicelah-celah serabut otot- otot polos rahim terjepit oleh serabut otot rahim itu sendiri. Bila serabut ketuban belum terlepas, plasenta belum terlepas seluruhnya dan bekuan darah dalam ronggarahim bisa menghalangi proses retraksi yang normal dan menyebabkan banyak darahhilang (TMA Chalik, 1998 : 166). F. Manifestasi Klinis Adapun manifestasi klinik dari plasenta previa adalah : a. Perdarahan tanpa rasa nyeri. Perdarahan bisa terjadi lebih awal pada placenta previa totalis, warna darah merah segar dengan volume yang lebih banyak pada tiap kali terjadi perdarahan berulang, perdarahan terjadi tanpa sebab yang nyata misalnya, walaupun bisa terjadi bersamaan dengan salah satu kegiatan tersebut. b. Kepala anak sangat tinggi Karena placenta terletak pada kutub bawah rahim, kepala tidak dapat mendekati pintu atas panggul.

c. Karena hari tersebut di atas juga karena ukuran panjang rahim berkurang, maka pada placenta lebih sering terdapat kelainan letak.

G. WOC
Endometrium di fundus uteri, belum siap menerima implantasi Umur (<20 tahun dan >35 tahun) Paritas Endometrium yang cacat

Endometrium belum siap menerima implantasi Plasenta previa

Endometrium belum sempat tumbuh

Tertanam di bawah rahim

Perdarahan Plasenta mengalami laserasi Melebarnya istharmus uteri

Menutupi jalan lahir

Kontraksi yang kuat

MK : deficit volume cairan

MK: resti infeksi MK : gangguan rasa nyaman nyeri

10

H. Komplikasi Pada ibu dapat terjadi perdarahan sehingga syok akibat perdarahan, aremia karena perdarahan plasentitis dan endometris pasca persalinan. Pada janin biasanya terjadi persalinan prematur dan komplikasinya seperti asfiksia berat. Menurut Roeshadi (2004), kemungkinan komplikasi yang dapat ditimbulkan dari adanya plasenta previa adalah sebagai berikut : 1. Pada ibu dapat terjadi : a. Perdarahan hingga syok akibat perdarahan b. Anemia karena perdarahan c. Plasentitis d. Endometritis pasca persalinan 2. Pada janin dapat terjadi : a. Persalinan premature b. Asfiksia berat

I. Klasifikasi

Klasifikasi Plasenta Previa Ada 4 derajat abnormalitas plasenta previa yang didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu yaitu Plasenta previa totalis , apabila seluruh pembukaan (ostium internus servisis) tertutup oleh jaringan plasenta Plasenta previa parsialis, apabila sebagian pembukaan (ostium internus servisis) tertutup oleh jaringan plasenta .
11

Plasenta previa marginalis , apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan (ostium internus servisis) Plasenta letak rendah , apabila plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir atau plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir permukaan sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir .

J. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang sebagai data untuk menunjang diagnosa placenta previa secara pasti dapat dilakukan pemeriksaan : a. USG (Ultrasonographi) Dapat mengungkapkan posisi rendah berbaring placnta tapi apakah placenta melapisi cervik tidak biasa diungkapkan b. Sinar X Menampakkan kepadatan jaringan lembut untuk menampakkan bagian-bagian tubuh janin. c. Pemeriksaan laboratorium Hemoglobin dan hematokrit menurun. Faktor pembekuan pada umumnya di dalam batas normal. d. Pengkajian vaginal Pengkajian ini akan mendiagnosa placenta previa tapi seharusnya ditunda jika memungkinkan hingga kelangsungan hidup tercapai (lebih baik sesuadah 34 minggu). Pemeriksaan ini disebut pula prosedur susunan ganda (double setup procedure). Double setup adalah pemeriksaan steril pada vagina yang dilakukan di ruang operasi dengan kesiapan staf dan alat untuk efek kelahiran secara cesar. e. Isotop Scanning Atau lokasi penempatan placenta. f. Amniocentesis Jika 35 36 minggu kehamilan tercapai, panduan ultrasound pada amniocentesis untuk menaksir kematangan paru-paru (rasio lecithin / spingomyelin [LS] atau kehadiran phosphatidygliserol) yang dijamin. Kelahiran segera dengan operasi direkomendasikan jika paru-paru fetal sudah mature.

12

K. Penatalaksanaan Harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas operasi sebelum dirujuk, anjurkan pasien untuk tirah baring total dengan menghadap kekiri, tidak melakukan sanggama, menghindari peningkatan tekanan rongga perut (mis. Batuk, mengedan karena sulit buang air besar) Dalam melakukan rujukan penderita placenta previa sebaiknya dilengkapi dengan : a. b. c. Pemasangan infus untuk mengimbangi perdarahan Sedapat mungkin diantar oleh petugas Dipersiapkan donor darah untuk transfusi darah. Menurut Wiknjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan untuk

penanganan plasenta previa tergantung dari jenis plasenta previanya yaitu : a. Kaji kondisi fisik klien b. Menganjurkan klien untuk tidak coitus c. Menganjurkan klien istirahat d. Mengobservasi perdarahan e. Memeriksa tanda vital f. Memeriksa kadar Hb g. Berikan cairan pengganti intravena RL h. Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus masih premature i. Lanjutkan terapi ekspektatif bila KU baik, janin hidup dan umur kehamilan

1. penanganan ekspektatif keadaan umum ibu dan anak baik janin masih kecil perdarahan sudah berhenti atau masih sedikit sekali kehamilan kurang dari 37 minggu 2. penanganan aktif/terminasi Yaitu kehamilan harus segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan yang membawa maut, bila keadaan umum ibu dan anak tidak baik, perdarahan banyak, ada his, umur kehamilan lebih dari 37 minggu.

13

L. Cara menyelesaikan persalinan dengan placenta previa adalah :

1. Seksio Cesaria (SC) a. Prinsip utama dalam melakukan SC adalah untuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan hidup tindakan ini tetap dilakukan. b. Tujuan SC antara lain : Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi dan menghentikan perdarahan Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada cervik uteri, jika janin dilahirkan pervaginam c. Tempat implantasi plasenta previa terdapat banyak vaskularisasi sehingga cervik uteri dan segmen bawah rahim menjadi tipis dan mudah robek. Selain itu, bekas tempat implantasi placenta sering menjadi sumber perdarahan karena adanya perbedaan vaskularisasi dan susunan serabut otot dengan korpus uteri. d. Siapkan darah pengganti untuk stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu e. Lakukan perawatan lanjut pascabedah termasuk pemantauan perdarahan, infeksi, dan keseimbangan cairan dan elektrolit. 2.Melahirkan pervaginam Perdarahan akan berhenti jika ada penekanan pada placenta. Penekanan tersebut dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut : a. Amniotomi dan akselerasi Umumnya dilakukan pada placenta previa lateralis / marginalis dengan pembukaan > 3cm serta presentasi kepala. Dengan memecah ketuban, placent akan mengikuti segmen bawah rahim dan ditekan oleh kepala janin. Jika kontraksi uterus belum ada atau masih lemah akselerasi dengan infus oksitosin.

b. Versi Braxton Hicks Tujuan melakukan versi Braxton Hicks adalah mengadakan tamponade placenta dengan bokong (dan kaki) janin. Versi Braxton Hicks tidak dilakukan pada janin yang masih hidup.
14

c. Traksi dengan Cunam Willet Kulit kepala janin dijepit dengan Cunam Willet, kemudian diberi beban secukupnya sampai perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang efektif untuk menekan placentadan seringkali menyebabkan perdarahan pada kulit kepala. Tindakan ini biasanya dikerjakan pada janin yang telah meninggal dan perdarahan yang tidak aktif.

15

2.2 Ruptur Uterus A. Pengertian Ruptur Uteri adalah robekan atau diskontinuita dinding rahim akibat dilampauinya daya regang miomentrium. ( buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal ) Rupture uteri adalah robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau dalam persalinan dengan atau tanpa robeknya perioneum visceral.( Obstetri dan Ginekologi ) Ruptur Uteri Komplit : keadaan robekan pada rahim dimana telah terjadi hubungan langsung antara rongga amnion dan rongga peritoneum, janin berada dalam kavum peritonei atau rongga abdomen. Ruptur Uteri Inkomplit : Hubungan kedua rongga masih dibatasi peritoneum viscerale. Dehisens perdarahan minimal, atau tidak berdarah, sedangkan pada ruptur uteri perdarahan banyak yang berasal dari pinggir parut atau robekan baru yang meluas. Hal ini untuk membedakan dehisens dan ruptur uteri. Ruptur uteri atau robekan uterus merupakan peristiwa yang sangat berbahaya, yang umumnya terjadi pada persalinan, kadang-kadang juga pada kehamilan tua. Robekan pada uterus dapat ditemukan untuk sebagian besar pada bagian bawah uterus. Pada robekan ini kadang-kadang vagina atas ikut serta pula. Apabila robekan tidak terjadi pada uterus melainkan pada vagina bagian atas hal itu dinamakan kolpaporeksis. Apabila pada ruptur uteri peritoneum pada permukaan uterus ikut robek, hal itu dinamakan ruptur uteri kompleta, jika tidak ruptur uteri inkompleta. Pinggir ruptur biasanya tidak rata, letaknya pada uterus melintang atau membujur atau miring dan bisa agak ke kiri atau ke kanan. Ada kemungkinan pula terdapat robekan dinding kandung kencing. B. ETIOLOGI 1. riwayat pembedahan terhadap fundus atau korpus uterus 2. induksi dengan oksitosin yang sembarangan atau persalinan yang lama 3. presentasi abnormal ( terutama terjadi penipisan pada segmen bawah uterus ). ( Helen, 2001 )
16

4. panggul sempit 5. letak lintang 6. hydrosephalus 7. tumor yg menghalangi jalan lahir 8. presentasi dahi atau muka

C. MENIFESTASI KLINIS Tanda dan gejala ruptur uteri dapat terjadi secara dramatis atau tenang. Dramatis Nyeri tajam, yang sangat pada abdomen bawah saat kontraksi hebat memuncak Penghentian kontraksi uterus disertai hilangnya rasa nyeri Perdarahan vagina ( dalam jumlah sedikit atau hemoragi ) Terdapat tanda dan gejala syok, denyut nadi meningkat, tekanan darah menurun dan nafas pendek ( sesak ) Temuan pada palpasi abdomen tidak sama dengan temuan terdahulu Bagian presentasi dapat digerakkan diatas rongga panggul Janin dapat tereposisi atau terelokasi secara dramatis dalam abdomen ibu Bagian janin lebih mudah dipalpasi Gerakan janin dapat menjadi kuat dan kemudian menurun menjadi tidak ada gerakan dan DJJ sama sekali atau DJJ masih didengar Lingkar uterus dan kepadatannya ( kontraksi ) dapat dirasakan disamping janin ( janin seperti berada diluar uterus ). Kemungkinan terjadi muntah Nyeri tekan meningkat diseluruh abdomen Nyeri berat pada suprapubis Kontraksi uterus hipotonik Perkembangan persalinan menurun Perasaan ingin pingsan Hematuri ( kadang-kadang kencing darah ) Perdarahan vagina ( kadang-kadang ) Tanda-tanda syok progresif Kontraksi dapat berlanjut tanpa menimbulkan efek pada servik atau kontraksi mungkin tidak dirasakan

17

 Tenang

Kemungkinan terjadi muntah Nyeri tekan meningkat diseluruh abdomen Nyeri berat pada suprapubis Kontraksi uterus hipotonik Perkembangan persalinan menurun Perasaan ingin pingsan Hematuri ( kadang-kadang kencing darah ) Perdarahan vagina ( kadang-kadang ) Tanda-tanda syok progresif Kontraksi dapat berlanjut tanpa menimbulkan efek pada servik atau kontraksi mungkin tidak dirasakan

DJJ mungkin akan hilang

D. KLASIFIKASI Ruptur uteri dapat dibagi menurut beberapa cara : 1. Menurut waktu terjadinya a) R. u. Gravidarum Waktu sedang hamil: Sering lokasinya pada korpus b) R. u. Durante Partum Waktu melahirkan anak 2. Menurut lokasinya a) Korpus uteri, ini biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi seperti seksio sesarea klasik ( korporal ), miemoktomi b) Segmen bawah rahim ( SBR ), ini biasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama tidak maju, SBR tambah lama tambah regang dan tipis dan akhirnya terjadilah ruptur uteri yang sebenarnya c) Serviks uteri ini biasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi forsipal atau versi dan ekstraksi sedang pembukaan belum lengkap d) Kolpoporeksis, robekan-robekan di antara serviks dan vagina 3. Menurut robeknya peritoneum a). R. u. Kompleta : robekan pada dinding uterus berikut peritoneumnya ( perimetrium ) ; dalam hal ini terjadi hubungan langsung antara rongga perut dan rongga uterus dengan bahaya peritonitis
18

b) R. u. Inkompleta : robekan otot rahim tanpa ikut robek peritoneumnya. Perdarahan terjadi subperitoneal dan bisa meluas ke lig.latum

4. Menurut etiologinya a) Ruptur uteri spontanea Menurut etiologinya dibagi 2 : 1) Karena dinding rahim yang lemah dan cacat - bekas seksio sesarea - bekas miomectomia - bekas perforasi waktu keratase - bekas histerorafia - bekas pelepasan plasenta secara manual - pada gravida dikornu yang rudimenter dan graviditas interstitialis - kelainan kongenital dari uterus - penyakit pada rahim - dinding rahim tipis dan regang ( gemelli & hidramnion )

2) Karena peregangan yang luar biasa dari rahim - pada panggul sempit atau kelainan bentuk dari panggul - janin yang besar - kelainan kongenital dari janin - kelainan letak janin - malposisi dari kepala - adanya tumor pada jalan lahir - rigid cervik - retrofleksia uteri gravida dengan sakulasi - grandemultipara dengan perut gantung ( pendulum ) - pimpinan partus salah b) Ruptur uteri violent Karena tindakan dan trauma lain : - Ekstraksi forsipal - Versi dan ekstraksi - Embriotomi - Braxton hicks version
19

- Sindroma tolakan - Manual plasenta - Kuretase - Ekspresi kristeller atau crede - Trauma tumpul dan tajam dari luar - Pemberian piton tanpa indikasi dan pengawasan 5. Menurut simtoma klinik a) R. u. Imminens ( membakat = mengancam ) b) Ruptur Uteri ( sebenarnya )

E. PENATALAKSANAAN Untuk mencegah timbulnya ruptura uteri pimpinan persalinan harus dilakukan dengan cermat, khususnya pada persalinan dengan kemungkinan distosia, dan pada wanita yang pernah mengalami sectio sesarea atau pembedahan lain pada uterus. Pada distosia harus diamati terjadinya regangan segmen bawah rahim, bila ditemui tanda-tanda seperti itu, persalinan harus segera diselesaikan. Jiwa wanita yang mengalami ruptur uteri paling sering bergantung pada kecepatan dan efisiensi dalam mengoreksi hipovolemia dan mengendalikan perdarahan. Perlu ditekankan bahwa syok hipovolemik mungkin tidak bisa dipulihkan kembali dengan cepat sebelum perdarahan arteri dapat dikendalikan, karena itu keterlambatan dalam memulai pembedahan tidak akan bisa diterima. Bila keadaan umum penderita mulai membaik, selanjutnya dilakukan laparotomi dengan tindakan jenis operasi: (1) Histerektomi, baik total maupun subtotal. (2) Histerorafia, yaitu tepi luka dieksidir lalu dijahit sebaik-baiknya. (3) Konservatif, hanya dengan tamponade dan pemberian antibiotik yang cukup. Tindakan aman yang akan dipilih, tergantung dari beberapa faktor, antara lain: Keadaan umum Jenis ruptur, inkompleta atau kompleta Jenis luka robekan Tempat luka Perdarahan dari luka Umur dan jumlah anak hidup Kemampuan dan keterampilan penolong
20

F. EPIDEMIOLOGI Terjadinya ruptur uteri pada seseorang ibu hamil atau sedang bersalin masih merupakan suatu bahaya besar yang mengancam jiwanya dan janinnya. Kematian ibu dan anak karena ruptur uteri masih tinggi. Insidens dan angka kematian yang tinggi kita jumpai di negara-negara yang sedang berkembang, seperti Asia dan Afrika. Angka ini dapat diperkecil bila ada pengertian dari para ibu dan masyarakat. Prenatal care, pimpinan partus yang baik, disamping fasilitas pengangkutan yang memadai dari daerah-daerah perifer dan penyediaan darah yang cukup juga merupakan faktor yang penting. Frekwensi ruptur uteri di rumah sakit- rumah sakit besar di Indonesia berkisar antara 1:92 sampai 1:294 persalinan. Angka-angka ini sangat tinggi jika dibandingkan dengan negara-negara maju (antara 1:1250 dan 1:2000 persalinan). Hal ini disebabkan karena rumah sakit rumah sakit di Indonesia menampung banyak kasus darurat dari luar. Ibu-ibu yang telah mengalami pengangkatan rahim, biasanya merasa dirinya tidak sempurna lagi dan perasaan takut dicerai oleh suaminya. Oleh karena itu diagnosis yang tepat serta tindakan yang jitu juga penting.

21

BAB III KONSEP DASAR ASKEP PLASENTA PREVIA

3.1 Pengkajian 1. Identitas Klien Meliputi nama, umur , jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register dan diagnosis medis. 2. Keluhan Utama Perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut (trimester III). Sifat perdarahan tanpa sebab, tanpa nyeri dan berulang

3. Riwayat Kesehatan Riwayat kesehatan ibu sekarang : Apakah klien dalam keadaan sakit. Apakah klien mengalami gejala perdarahan

Riwayat kesehatan ibu dahulu Apakah klien pernah mengalami kelainan pada kehamilan yang lalu, seperti : perdarahan, ketuban pecah dini. Riwayat keluarga Apakah di keluarga klien ada yang pernah mengalami kelainan pada kehamilan seperti : perdarahan, ketuban pecah dini. Riwayat Kehamilan Apakah klien telah mengalami kehamilan sebelumnya. Kapan klien mengalami haid terakhir. Apakah klien mendapatkan suntikan TT.

a. Pola/ Fungsi Kesehatan (Gordon) a. Aktivitas/istirahat Gejala : Kelemahan, kelelahan

22

Tanda : Penurunan kontraksi terhadap aktivitas b. Sirkulasi Perdarahan vagina tanpa nyeri (jumlah tergantung pada apakah previa marginal, parsial, atau total), perdarahan besar dapat terjadi persalinan. c. Eliminasi Gejala : Penurunan berat badan Tanda : - Turgor kulit buruk - Berkeringat - Penurunan berat badan, penurunan massa otot. d. Nyeri/Kenyamanan Gejala : Nyeri tekan pada uterus Tanda : Apabila uterus nyeri maka gelisah, tidur terganggu. e. Pernapasan Gejala : Anak terganggu Tanda : pernafasan biasanya cepat dapat lambat, nafas bibir. f. Integritas Ego Gejala :- Peningkatan faktor risiko - Perubahan pola hidup Tanda : Ketakutan, cemas, depresi. g. Hygiene Gejala : Penurunan kemampuan/peningkatan kemampuan bantuan melakukan aktivitas sehari-hari. Tanda : Kebersihan kurang

h. Penyuluhan atau pembelajaran 1) Pemeriksaan atau pemberitahuan apa yang terjadi placenta previa.

23

2) Dilihat perdarahan yang keluar pervaginam banyak, sedikit darah beku. 3) Kalau telah berdarah banyak, ibu kelihatan pucat anemis i. Pemeriksaan diagnostik : 1) Kaldosintesis : positif bebas darah 2) Hitung darah lengkap : dapat menunjukkan peningkatan sel darah putih (SDP), penurunan hemoglobin (Hb) dan hematokrit (Ht) 3) Titer gonadotropin korionik manusia (Hog) : menurun dengan kehamilan ektopik, pada mola hidatidosa. 4) Masa tromboplastin beraktivasi parsial, masa tromboplastin parsial, masa protrombin dan jumlah trombosit, dapat menunjukkan koagulasi memanjang. 5) Kadar fibrinogen = menurun 6) Kadar estrogen dan progesteron : menurun pada aborsi spontan 7) Ultrasonografi : memastikan adanya janin, melokalisasi placenta dan menunjukkan tingkat pemisahan, menentukan usia janin. 8) Amniosintesis : menentukan rasio lesitin terhadap spingomegalin (L/S) pada kasus plasenta previa. 4. Pemeriksaan Ultrasonography (USG). Ultrasonography adalah suatu metode yang penting untuk mengetahui adanya pendarahan di dalam uterus. Kualitas dan sensitifitas ultrasonografi dalam mendeteksi solusio plasenta telah meningkat secra signifikan belakangan ini. Tetapi bagaimanapun juga ini bukan metode yang sempurna dan sensitif untuk mendeteksi solusio plasenta, tercatat hanya 25% kasus solusio plasenta yang ditegakkan dengan USG. Solusio plasenta tampak sebagai gambaran gumpalan darah retroplacental, tetapi tidak semua solusio plasenta yang di USG ditemukan gambaran seperti di atas. Pada fase

24

akut, suatu perdarahan biasanya hyperechoic, atau bahkan isoechoic, maka kita bandingkan dengan plasenta. Gambaran konsisten yang mendukung diagnosa solusio plasenta antara lain adalah; gumpalan hematom retroplasenta (hyperochoic hingga isoechoic pada fase akut, dan berubah menjadi hypoechoic dalam satu minggu), gambaran perdarahan tersembunyi, gambaran perdarahan yang meluas. Manfaat lainnya adalah USG dapat dipakai untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab lain perdarahan antepartum. 5. Pemeriksaan laboratorium Urin albumin (+); pada pemeriksaan sedimen terdapat silinder dan lekosit. Darah Hb menurun (anemi), periksa golongan darah, kalau bisa cross match test. Karena pada solusio plasenta sering terjadi kelainan pembekuan darah

a/hipofibrinogenemia, maka diperiksakan pula COT (Clot Observation Test) tiap 1 jam, test kualitatif fibrinogen (fiberindex), dan test kuantitatif fibrinogen (kadar normalnya 150 mg%). 6. Pemeriksaan plasenta Sesudah bayi dan plasenta lahir, kita periksa plasentanya. Biasanya tampak tipis dan cekung di bagian plasenta yang terlepas (krater) dan terdapat koagulum atau darah beku di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplasenter. 3.3 Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi yang kuat 2. Defisit volume cairan berhubungan dengan pendarahan 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan gesekkan (laserasi ) pada plasenta

25

3.4 NCP (Nursing Care Planning) No 1. Dx Kep gangguan nyaman Tujuan Kriteria Hasil Mandiri Kaji keluhan nyeri, perhatikan Membantu dalam mengidentifikasi Intervensi Rasional

rasa Setelah dilakukan - mengekpresikan nyeri intervensi selama penurunan nyari atau 1x24 jam ketidaknyaman - Tampak rileks mampu tidur atau istirahat dengan tepat

berhubungan

lokasi, lamanya, dan intensitas (skala 0-10).

drajat ketidaknyaman dan kebutuhan untuk atau keefektifan anagesik

dengan kontraksi diharapkan nyeri yang kuat berkurang hilang atau

Bantu pasien menemukan posisi nyaman

Meninggikan lengan, ukuran baju dan adanya drain mempengaruhi

kemampuan pasien untuk rileks dan tidur atau istirahat secara efektif

Berikan tindakan kenyamanan dasar (contoh : perubahan posisi pada punggung atau sisi yang tidak sakit, pijatan punggung) dan aktifitas

Meningkatkan

relaksasi,

membantu

untuk memfokuskan perhatian dan dapat meningkatkan koping

terapeutik dan penggunaan teknik relaksasi, bimbingan imajinasi,

sentuhan terapeutik
26

Berikan obat nyari yang tepat pada jadwal teratur sebelum nyeri berat dan sebelum aktifitas dijadwalkan

Mempertahankan tingkat kenyamanan dan memungkinkan pasien untuk

ambulasi tanpa nyeri yang menyertai upaya tersebut.

2.

Defisit cairan

volume Setelah dilakukan - volume cairan stabil intervensi selama - tanda vital dalam 1x24 diharapkan pendarahan dapat dihentikan jam batas normal

Mandiri: Pantau pengeluaran cairan, hitung keseimbangan kehilangan cairan., cairan, catat Evaluator perubahan langsung yang status cairan, dicurigai

berhubungan dengan pendarahan

tiba-tiba

terjadinya pendarahan yang berlebihan

Pantau tanda vital (tekanan darah), nadi, frekuensi pernapasan.

Kekurangan

cairan

mungkin

dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardi, karena jantung mencoba untuk mempertahankan curah jantung.

27

Kaji ulang kebutuhan cairan. Buat jadwal 24 jam dan rute yang digunakan, pastikan makanan dan minuman yang disukai pasien.

Tergantung pada situasi, cairan dibatasi atau diberikan terus. Pemberian pasien pada

informasi

melibatkan

pembuatan jadwal dengan kesukaan individu terkontrol program dan dan meningkatkan kerja sama rasa dalam

Hilangkan

tanda

bahaya

yang -

Dapat

menurunkan

rangsangan

diketahui dari lingkungan

pendarahan

3.

Resiko infeksi

tinggi Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam -

Bebas dari tanda- Mandiri : tanda infeksi Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bila ada Observasi daerah yang mengalami infeksi seperti gesekan, Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan tindakan dengan untuk segera melakuakn terhadap Berikan perawatan aseftik dan Cara pertama untuk menghindari

berhubungan

antiseptic, pertahankan teknik cuci tangan yang baik.

terjadinya infeksi

dengan gesekkan diharapkan tidak (laserasi ) pada terjadinya infeksi plasenta

komplikasi selanjutnya

28

Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya deman, mengigil.

Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera.

Berikan informasi yang tepat, jujur pada pasien atau orang terdekat.

Pengetahuan tentang kemajuan situasi memberikan dukungan emosi

mambantu menurunkan ansietas.

29

BAB IV PENUTUP

4.1 Kesimpulan Plasenta previa merupakan implantasi plasenta di bagian bawah sehingga menutupiostium uteri internum, serta menimbulkan perdarahan saat pembentukan segmen bawahrahim. Pada plasenta pervia, jaringan plasenta tidak tertanam dalam korpus uteri jauh dariostium internum servisis, tetapi terletak sangat dekat atau pada ostium internum tersebut.Klasifikasi plasenta previa yaitu Plasenta previa totalis. Plasenta previa lateralis,marginalis dan plasenta previa letak rendah. Derajat plasenta previa akan tergantung kepadaluasnya ukuran dilatasi serviks saat dilakukan pemeriksaan.Penyebab plasenta previa secara pasti sulit ditentukan, tetapi ada beberapafaktor yangmeningkatkan risiko terjadinya plasenta previa, misalnya bekasoperasi rahim (bekas sesar atau operasi mioma), sering mengalami infeksirahim (radang panggul), kehamilan ganda, pernah plasenta previa, atau kelainan bawaan rahim. Gejala yang paling sering terjadi pada plasenta previa berupa pendarahan jadi kejadian yang paling khas pada plasenta previa adalah pendarahan tanpa nyeri biasanya baru terlihat setelah trimester kedua atau sesudahnya. Ruptur uteri atau robekan uterus merupakan peristiwa yang sangat berbahaya, yang umumnya terjadi pada persalinan, kadang-kadang juga pada kehamilan tua. Robekan pada uterus dapat ditemukan untuk sebagian besar pada bagian bawah uterus. Pada robekan ini kadang-kadang vagina atas ikut serta pula. Apabila robekan tidak terjadi pada uterus melainkan pada vagina bagian atas hal itu dinamakan kolpaporeksis. Apabila pada ruptur uteri peritoneum pada permukaan uterus ikut robek, hal itu dinamakan ruptur uteri kompleta, jika tidak ruptur uteri inkompleta. Pinggir ruptur biasanya tidak rata, letaknya

30

pada uterus melintang atau membujur atau miring dan bisa agak ke kiri atau ke kanan. Ada kemungkinan pula terdapat robekan dinding kandung kencing. 4.2 Saran Dalam pembuatan makalah ini penulis menyadari masih banyak kekurangan, oleh karena itu kritik dan saran yang bersifat membangun dapat memperbaiki perbuatan makalah yang akan datang. Diharapkan kepada para pembaca terutama mahasiswa/i STIKES Tri Mandiri Sakti Bengkulu dapat memahami konsep teori asuhan keperawatan placenta previa.

31

DAFTRA PUSTAKA

Hudono, S.T, 1994. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Junaidi. P. 1992. Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. Edisi Ke 3. Jakarta : Media An Aesculapius FKUI. Sulaeman, S. 1981. Obstetri Patologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi. Bandung : FKUP.

Manuaba, G. 1998. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga BerencanaUntuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC Prawirohardjo, S. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina PustakaSarwono Prawirohardjo. http://www.scribd.com/doc/52181864/askeb-RETENTIO-PLASENTA http://askep-asuhankeperawatan.blogspot.com/2009/10/askep-plasenta-previa.html

32