IPS Atiende: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET

Frmula:
66666-17498210
NIT. 811007832
Fecha expedicin: feb 5 de 2014
NIT.800088702
IPS Afiliado: (2217) IPS UNIDAD MDICA SANTA FE - MARLY
1 de 1 Pgina Generada desde internet
Identificacin: CC 1010209002 Nombre LIZZETH URUEA ROMERO Grupo Ingresos: A
Tipo ENFERMEDAD GENERAL Cdigo Dx: Z300 Tipo Cobro: EXENTO Valor: 0
Edad: 20 A?os
Medicamento: LEVONORGESTREL/ETINILESTRADIOL 0.15/0.03 MG/MG TABLETA (1102) Va Admon: ORAL
Dosificacin: 1 TABLETAS cada 24 Horas durante 21 Dias (2 de 3) Cantidad: 21 TABLETAS
Inicio ene 20 de 2014
Fin Tratamiento: abr 30 de 2014
Prescribe: ANDREA DEL PILAR VANEGAS MENDEZ Identificacin Registro: 1019004335
RAF:
Prxima entrega: feb 26 de 2014
Recomendaciones:
174191
Seor Usuario: Las siguientes entregas de frmula las puede hacer ingresando a www.epssura.com -Botn Tramites a un Clic, en la opcin
'Renovacin de Frmulas de medicamentos' digitando sus datos personales y el Cdigo de Tratamiento:
Cdigo de
Tratamiento
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O
Punto de Entrega:
Imprime: INTEIPSA
F.Impresion: feb 5 de 2014
IPS: SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET
CC 11111111111 USUARIO INTERNET
11111
Identificacin: Transcribe:
Registro:
DEMPOS CHAPINERO CARRERA 7 N # 56-29 Tel: 3482990
Telfono: 2222222
I0900204335F140205I10 Firma:
Si los medicamentos prescritos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le recomendamos pagar el valor comercial
Esta orden es valida hasta el
* Si deja vencer su frmula debe pedir nuevamente cita con el mdico de familia
feb 15 de 2014 Recuerde presentar esta frmula en su prxima consulta o transcripcin de medicamentos
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Medicamento: LEVONORGESTREL/ETINILESTRADIOL 0.15/0.03 MG/MG TABLETA (1102) Va Admon: ORAL
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Fin Tratamiento: abr 30 de 2014
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Sello:
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Telfono: 2222222
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Si los medicamentos prescritos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le recomendamos pagar el valor comercial
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feb 15 de 2014 Recuerde presentar esta frmula en su prxima consulta o transcripcin de medicamentos