SELECCIN Y USO DE LOS MATERIALES DE SUTURA

Introduccin
El material de sutura por emplear es importante, pero lo mas importante es la tcnica del cirujano.
Eleccin, basada en caractersticas de la herida, y en las condiciones clnicas del paciente.

Sutura
Qu es una sutura?
Material empleado para ligar vasos sanguneos y aproximar tejidos

Qu es suturar?
Acto de coser o aproximar los tejidos en ciruga, mantenindolos en aposicin hasta que tenga lugar la cicatrizacin

Historia
Papiro de Edwin Smith Siglo XVIdescribi el uso de cuerdas y tendones de animales Rhazes (900 d.C.): kitgut (intestino de ovinos) para heridas abdominales Abulcasis: uso de quijadas de hormigas gigantes (Grapas) Egipto: uso de hilos de oro y plata Alejandra: tcnica de ligadura hemosttica de vasos sanguneos

Historia
Joseph Lister: introduce el catgut (intestino de gato)
William Halsted: uso de la seda

Dr. Wipple: uso del algodn (alto costo)

Ciruga endoscpica: grapas hemostticas, clips de acero inoxidable y titanio

Respuesta Hstica a Materiales de sutura

La respuesta hstica se modifica en 3 das despus de implantar la sutura. Los neutros son sustituidos por monocitos, clulas plasmticas y linfocitos.
Hay brotes de vasos sanguneos, muchos fibroblastos y tejido conjuntivo, actividad enzimtica importante.

Respuesta Hstica a Materiales de sutura

Tiempo de cicatrizacin corto material absorbible Tiempo de cicatrizacin largo material no absorbible
Calibre = dimetro de la hebra:
Ms ceros < grosor Mayor nm. de clasificacin > grosor

Respuesta Hstica a Materiales de sutura

Calibre del material de sutura: Grueso
U.S.P. 5 4 3 2 1 0

Delgado
2-0 3-0 4-0 5-0 6-0

Suturas no absorbibles
De origen vegetal, animal, sinttico, mineral
Material preferido para la piel Se retiran antes de la cicatrizacin pero cuando se ha alcanzado suficiente fuerza Para aproximar planos profundos (que no despierten estmulos antgenos)

No absorbibles de origen vegetal

Algodn, ms barato, fcil de obtener, los tejidos lo toleran bien Tiene poca fuerza a a la tensin se rompe con ms facilidad que otros al anudarlo, su fuerza a la tensin sube 10% cuando se humedece Hilo de lino: principal caracterstica firmeza del anudado

No absorbibles de origen animal

Seda, del gusano de seda (Bombix mori), tiene ms fuerza de tensin que el algodn y se puede usar en todos los planos La seda produce mayor reaccin inflamatoria que ningn otro material no absorbible

No absorbibles de origen sinttico

Su fuerza a la tensin es mayor que la seda y provocan menos reacciones tisular Desventajas: se necesitan mas nudos para bloquear con seguridad las suturas, no se usan para hacer ligaduras.
Nailon quirrgico, (1940) fue el primero, gran resistencia, sin componente Ag.

No absorbibles de origen sinttico

Se usa para cierre de piel (ciruga cosmtica), produce una reaccin tisular pequea si se retira pronto

Polivinilo; hebras muy delgadas y ms suaves y flexibles q el nylon. Se usa en operaciones oftlmicas, microciruga, ciruga vascular.

No absorbibles de origen sinttico

Polister trenzado, semejante a la seda en su aspecto y consistencia, pero es mas resistente y mejor tolerado.
Polister de dacrn operaciones vasculares y cardiacas

No absorbibles de origen mineral

Acero quirrgico inoxidable aleacin de acero, cromo, nquel y molibdeno. Da ms resistencia que cualquier otro hilo y puede sostener los planos de la herida indefinidamente.

Se usa para aproximar el esternn (operacin cardiotorcica) y en la fijacin del plano seo (operaciones ortopdicas).

Material de Sutura no absorbible

Sutura Seda Algodn Nailon Polister Polipropileno Polibutster Alambre Polietileno Calibre # 5 al 10-0 # 10-20-30-40-50 2-0 al 11-0 # 5 al 6-0 # 2 al 8-0 # 1 al 6-0 # 5 al 6-0 # 2-0 al 6-0 Color Reaccin tisular Estructura moderada multifilamento moderada multifilamento mnima monofilamento mnima multifilamento mnima monofilamento mnima monofilamento mnima monofilamento mnima monofilamento

Material de Sutura absorbible

Sutura Calibre Color Reaccin tisular Estructura intensa monofilamento moderada monofilamento mnima multifilamento mnima multifilamento mnima monofilamento mnima monofilamento mnima monofilamento Catgut simple #5 al 7-0 Catgut crmico #3 al 7-0 cido poligliclico #2 al 8-0 Poliglactina 910 #1 al 8-0,0 al 7-0 Polidioxanona #1 al 10-0 Poliglecaprone #1 al 10-0 Poligliconato # 5 al 6-0

Material de Sutura Ideal

Estril Flexible Suave Deslizarse con facilidad Anudarse con firmeza Mantener su estructura Causar mnima reaccin tisular Aplicarse en todos los tejidos en cualquier condicin Econmico

Material de Sutura Ideal

No debe: Favorecer el desarrollo de bacterias Cortar los tejidos Ser alergnico Ser cancergeno Ser capilar Ser electroltico

Absorbibles de origen animal

Catgut: colgena del intestino o tendones de mamferos sanos (bovinos, ovinos) Lister (1876) cromatizacin del kitgut; la colgena adquiere ms flexibilidad y las hebras se deslizan entre los tejidos sin lastimarlos. Absorcin lenta: resp. inflamatoria absorcin por medio de lisis enzimtica con fagocitosis tejido fibroso.

Absorbibles de origen animal

La hebra pierde su fuerza de tensin despus de 5-10 das, por lo tanto no se utiliza para suturar la piel, excepto en la circuncisin y episiorrafia. Se usa para ligar vasos pequeos, suturar grasa, tela subcutnea, aprox. laxa de msculos. Es muy utilizado por los ginecoobstetras

Absorbibles de origen animal

Catgut crmico: mantiene los tejidos unidos de 14-15 das Se usa en sutura de planos ms resistentes y en tejidos donde no es recomendable el hilo inabsorbible (vas biliares, urinarias) Absorcin 70-90 das Se usa en la sutura peritoneal (calibres 2-0 a 1)

Absorbibles de origen sinttico

Se absorben ms despacio que el catgut por hidrlisis lenta y fagocitosis Prcticamente inertes (no Ag, pirgenos), pero producen reaccin tisular con invasin de macrfagos

cido poligliclico, pierde su fuerza de tensin en 15 das, y dura en tejidos 80 das

Absorbibles de origen sinttico

Poliglactina 910, ms resistente, permanece en los tejidos 105-115 das. Polidioxanona, permanece 140-180 das En planos profundos (no expuestos a tensin) 15 das cicatrizacin optima. Pierden 50% de su fuerza a la tensin en menos de 25 das

Suturas no absorbibles
De origen vegetal, animal, sinttico, mineral Material preferido para la piel Se retiran antes de la cicatrizacin pero cuando se ha alcanzado suficiente fuerza Para aproximar planos profundos (que no despierten estmulos antgenos)

No absorbibles de origen vegetal

Algodn, ms barato, fcil de obtener, los tejidos lo toleran bien Tiene poca fuerza a a la tensin se rompe con ms facilidad que otros al anudarlo, su fuerza a la tensin sube 10% cuando se humedece

Hilo de lino: principal caracterstica firmeza del anudado

No absorbibles de origen animal

Seda, del gusano de seda (Bombix mori), tiene ms fuerza de tensin que el algodn y se puede usar en todos los planos Kocher la empez a usar, le siguieron Halsted en Norteamrica y Whipple Durante muchos aos fue el ms usado en Mx. La seda produce mayor reaccin inflamatoria que ningn otro material no absorbible

No absorbibles de origen sinttico

Su fuerza a la tensin es mayor que la seda y provocan menos reacciones tisular Conservan su fuerza casi indefinidamente Desventajas: se necesitan mas nudos para bloquear con seguridad las suturas, no se usan para hacer ligaduras. Nailon quirrgico, (1940) fue el primero, gran resistencia, sin componente Ag.

No absorbibles de origen sinttico

Se usa para cierre de piel (ciruga cosmtica), produce una reaccin tisular pequea si se retira pronto
Polivinilo; hebras muy delgadas y ms suaves y flexibles q el nylon. Su usa en operaciones oftlmicas, microciruga, ciruga vascular.

No absorbibles de origen sinttico

Polister trenzado, semejante a la seda en su aspecto y consistencia, pero es mas resistente y mejor tolerado. Por sus ventajas reemplazar a la seda. Polister de dacrn operaciones vasculares y cardiacas Suturas de politetrafluoretileno expandido, (Goretex), no requieren revestimiento.

No absorbibles de origen mineral

Acero quirrgico inoxidable aleacin de acero, cromo, nquel y molibdeno. Da ms resistencia que cualquier otro hilo y puede sostener los planos de la herida indefinidamente. Se usa para aproximar el esternn (operacin cardiotorcica) y en la fijacin del plano seo (operaciones ortopdicas).

Calibres de las suturas

Segn la Farmacopea de Estados Unidos, USP, el grosor de las suturas es del mismo calibre de los hilos comerciales. Los ms usados estn abajo del calibre nm. 1. Los cirujanos prefieren los calibres 00,3-0 y 4-0. Los nm. 5-0 a 7-0 se utilizan en la anastomosis de los vasos sanguneos.

Eleccin de las suturas

Suturas no absorbibles para aproximar la piel. Para la sutura de la pared de los vasos, se prefiere el material inabsorbible (polipropileno calibre 3-0,4-0,5-0 y 6-0). En algunas situaciones especiales de la reconstruccin vascular (nios) se usa polidioxanona, (absorbible).

Eleccin de las suturas

Para tejido adiposo, el ctgut simple 3-0, cido poligliclico, poliglactn 910 o cualquier material sinttico absorbible (recomendable: no suturar). El material absorbible (ctgut crmico), es el mejor material de sutura de mucosas urinarias y de vas biliares, ya que no provoca la formacin de clculos ni estrechamiento cicatrizal.

El mejor material para las mucosas digestivas es el absorbible.

Eleccin de las suturas

En la sutura de peritoneo se recomiendan los absorbibles sintticos o el ctgut crmico 1-0. Para aproximar el tejido seo, el metal es el material ms indicado. La reconstruccin de los tendones se hace con suturas de polister trenzado, y las capas externas del tendn con suturas continuas de nylon de calibres muy finos.

Eleccin de las suturas

Tambin se usa la sutura de Burnell (monofilamento de polipropileno o de acero). Las aponeurosis se reconstruyen con material no absorbible (tambin se usan ctgut crmico o seda). No es necesario suturar msculos, pero si se hace se utiliza material absorbible, laxo y que no estrangule sus fibras.

Eleccin de las suturas

Recomendaciones (Greenfield):
o Las suturas trenzadas pueden albergar bacterias en sus intersticios. o Seleccionar la sutura del menor dimetro posible (si es menor: dehiscencia, si es mayor: cicatrizacin azarosa). o Las suturas absorbibles se deben seleccionar para mantener la fuerza a la tensin durante el tiempo adecuado para que la cicatriz adquiera fuerza intrnseca. o Las suturas absorbibles son excelentes para la sutura subcuticular en los nios (no se requieren retirar).

AGUJAS

LAS AGUJAS DEBEN TENER FILO SUFICIENTE, LA RIGIDEZ NECESARIA Y DEBES SER RESISTENTE A LA CORROSIN A FIN DE EVITAR LA INOCULACIN DE MICROORGANISMOS O CUERPOS EXTRAOS EN LA HERIDA. LAS AGUJAS QUIRRGICAS SE ELABORAN CON ACERO TEMPLADO DE ALTA CALIDAD Y SE DISEAN DE FORMA QUE CUENTAN CON TRES ELEMENTOS BSICOS: OJO O ENSAMBLE CUERPO PUNTA

CLASIFICACIN DE LAS AGUJAS SEGN LA INSERCIN DEL HILO

1. AGUJAS DE OJO SIMPLE: ESTA AGUJA ES LA MS ANTIGUA Y DEBE ENSARTARSE DEL MISMO MODO QUE LO HACEN LAS COSTURERAS. 2. AGUJAS DE OJO AUTOMTICO O DE OJO FRANCS: TIENEN UNA HENDIDURA A TRAVS DE LA CUAL SE PASA EL HILO. 3. EN LAS AGUJAS ATRAUMTICAS: EL HILO ESTA INSERTADO EN SU EXTREMO POSTERIOR, SON MS PRACTICAS, SON DESECHABLES. EL NICO INCONVENIENTE ES QUE SU COSTO ES ALTO, DISMINUYE EL TRAUMATISMO EN LOS TEJIDOS.

CLASIFICACIN SEGN SU CUERPO

EN EL CORTE TRANSVERSAL PUEDE SER: REDONDO

OVAL
RECTANGULAR CON LADOS APLANADOS TRIANGULAR O TRAPEZOIDAL EN SENTIDO LONGITUDINAL PUEDEN SER: RECTA CURVA MIXTAS

LAS AGUJAS RECTAS SE EMPLEAN EN LA SUTURA DE LA PIEL Y DE LOS ORGANOS EXTERIORIZADOS DE LAS CAVIDADES Y SIEMPRE SE MANEJAN CON LA MANO. LAS AGUJAS DE FORMA CURVA SE MANEJAN CON PORTAAGUJAS Y SE USAN PRINCIPALMENTE EN LA SUTURA DE LOS PLANOS PROFUNDOS, LA MAYORA DE LOS CIRUJANOS LAS EMPLEAN PARA HACER SUTURAS CUTNEAS.

LAS AGUJAS MIXTAS O MEDIAS CURVAS, SE MANEJAN CON LA MANO Y NO SON DE USO CORRIENTE EN CIRUGA; SON MAS PROPIAS EN DISECCIONES EN CADVER Y DE LAS AUTOPSIAS.

LA CURVATURA DE LAS AGUJAS PUEDEN SER DE , 3/8, , 5/8 DE CIRCULO. LA SELECCIN DEL LARGO, ANCHO Y LA CURVATURA DEPENDE DEL TAMAO Y DE LA PROFUNDIDAD DEL REA Y TIPO DE TEJIDO POR SUTURAR. :CIRUGA OFTLMICA O MICROCIRUGA 3/8: APONEUROSIS, VAS BILIARES, FASCIA, APARATO DIGESTIVO, MSCULO, MIOCARDIO, NERVIOS, TENDONES, VASOS. : VAS BILIARES, APARATO DIGESTIVO, BOCA, MSCULO, TEJIDO ADIPOSO, SUBCUTNEO, PERITONEO, PLEURA, SISTEMA UROGENITAL, PIEL. 5/8: SISTEMA CARDIOVASCULAR, CAVIDAD NASAL, FARINGE, LECHOS AMIGDALINOS, RGANOS PLVICOS, SISTEMA UROGENITAL.

Indicaciones de la aguja
RECTAS: SOBRETODO PARA TENDONES Y PIEL.

CURVA: PARA ESPACIOS MS PROFUNDOS Y REDUCIDOS.

CILINDRICA: SUBCUTANEO, RGANOS PARENQUIMATOSOS (VEJIGA, INTESTINO...). USADAS EN LOS TEJIDOS BLANDOS Y LA FASCIA, PERO NO EN LA PIEL PORQUE NO LA ATRAVIESAN CON FACILIDAD Y RESULTAN TRAUMATICAS. TRIANGULAR: PARA PIEL, APONEUROSIS... FS (FOR SKIN) PARA PIEL CE (CUTING EDGE) PARA CORTE LAS DE CORTE CONVENCIONAL TIENEN LA TERCERA ARISTA EN LA CONCAVIDAD, LLEVAN LAS INICIALES PC (PRECISION COSMETIC) Y

SE USAN EN LA CARA Y CUELLO.

CLASIFICACIN SEGN SU PUNTA

PUNTA CORTANTE: TIENE FORMA DE PIRMIDE TRIANGULAR, ES DE CORTE CONVENCIONAL O DE CORTE REVERSO.

ESTAS AGUJAS SE UTILIZAN PARA SUTURAR TEJIDOS RESISTENTES COMO LA PIEL Y LAS APONEUROSIS O FASCIAS.
PUNTA CNICA O DE SECCIN REDONDA: SE EMPLEA PARA SUTURAR EL PERITONEO, LA PARED INTESTINAL, LAS PAREDES DE LOS VASOS SANGUNEOS PUNTA DE ESPTULA O SABLE: SE USA ESPECIALMENTE EN OFTALMOLOGA. PUNTA DE TRCAR O DE LANZA: SU USO ES POCO FRECUENTE.

USO DE LAS AGUJAS SEGN SU PUNTA: CORTANTE CONVENCIONAL: LIGAMENTOS, CAVIDAD NASAL, BOCA, FARINGE, PIEL, TENDONES. CORTANTE INVERTIDA: FASCIA, LIGAMENTOS, CAVIDAD NASAL, MUCOSA DE LA BOCA, PIEL, VAINAS TENDINOSAS, OJO. PUNTA TRIANGULAR: CIRUGA PLSTICA, PIEL, BRONQUIOS, LIGAMENTOS, FASCIA, PERICONDRIO, TRQUEA, TEJIDO FIBROSO. AHUSADA: APONEUROSIS, VAS BILIARES, DURAMADRE, RGANOS DIGESTIVOS, MSCULO, MIOCARDIO, NERVIOS , PERITONEO, PLEURA, TEJIDO ADIPOSO SUBCUTNEO PUNZANTE: BRONQUIOS, FASCIA, LIGAMENTOS, PERIOSTIO, OVARIOS, TERO, FARINGE, TENDONES Y TRAQUEA. ESPTULA: MICROCIRUGA, CIRUGA OFTLMICA, CIRUGA RECONSTRUCTIVA. ROMA: LIGADURA DE PROLAPSO CERVICOUTERINO, RIN, HGADO Y BAZO.

CLASIFICACIN
SEGN SU CUERPO

CLASIFICACIN
SEGN SU CUERPO

CURVATURA
1/4:ciruga oftlmica o microciruga 3/8: aponeurosis, vas biliares, fascia, aparato digestivo, msculo, miocardio, nervios, tendones, vasos. 1/2: vas biliares, aparato digestivo, boca, msculo, tejido adiposo, subcutneo, peritoneo, pleura, sistema urogenital, piel. 5/8: sistema cardiovascular, cavidad nasal, faringe, lechos amigdalinos, rganos plvicos, sistema urogenital.

En la aguja de ojo francs se monta el hilo:

SUTURA POR PUNTOS SEPARADOS

USO: planos de resistencia. Piel: material de sutura inabsorbible Nylon y polipropileno La separacion y profundidad de los puntos depende del grosor dermico. Los nudos deben ir a un solo lado de la linea de sutura . Los hilos se cortan de 1cm de longitud.

PUNTOS DE COLCHONERO O DE SARNOFF

Se hace un paso ancho y profundo de cada uno de los lados de la herida para dar resistencia y aproximacin a la tela subcutnea. Con la misma hebra se regresa tomando un punto superficial de afrontamiento a la piel. Distancia entre dos puntos de aponeurosis: 1cm. 4 nudos cuadrados en cada punto como mnimo. Los nudos se cortan pequeos para no dejar material mucho material extrao dentro de la herida.

EN MSCULO Y TEJIDO SUBCUTNEO:

Material absorbible Distancia de 2cm o ms slo para su afrontamiento. Se evita cerrar mucho el primer nudo para no extrangular al tejido. La mayora de los msculos no se suturan solo se requiere de la aproximacin de sus fascculos para reconstruir sus aponeurosis.

Suturas por puntos separados

Puntos de Sutura

PUNTOS CONTINUOS
La aposicin de los tejidos se hace con un solo hilo Los puntos se suceden uno tras otro sin interrupcin del hilo. Ventajas: cierre rpido, hermtico, mnimo material extrao dentro de los tejidos. Desventajas: ya que los puntos son solidarios uno con otro, al cortar una hebra en cualquiera de sus partes se puede perder toda la sutura.

Puntos continuos
Se inicia con uno de los ngulos de incisin del tejido: el que esta a la izquierda del cirujano (diestro). Se pasa la aguja por los dos bordes.

Se hacen cinco nudos cuadrados como mnimo (para asegurar el extremo).

El cabo mas corto se refiere con una pinza de mosquito. La aguja enhebrada se atraviesa sucesivamente a uno y otro lado del tejido.

Puntos continuos
El ayudante debe mantener el hilo tenso y no soltarlo sino cuando el cirujano ya ha hecho un nuevo punto y acaba de tirar de el. Conviene reforzarlo haciendo un punto cruzado cada 3 a 4 puntos contiguos. Se termina el hilo tenso y haciendo un lazo con el ultimo punto, que se anuda varias veces sobre si mismo.

Se cortan los hilos 3-4mm, para no dejar caer mucho material que acte como cuerpo extrao.

Puntos continuos

NUDOS QUIRRGICOS.
AMBAS MANOS/ UNA MANO/ INSTRUMENTO CARACTERISTICAS: 1. Nudos sencillos y firmes. 2. No voluminosos y cabos cortos. 3. No se somete el material a friccin para evitar el debilitamiento de sus fibras. 4.Evitar usar instrumentos que daen a la fibra excepto al hacer los nudos.

Caractersticas
5. Primera lazada: suficiente tensin para afrontar los tejidos. Segunda lazada: en sentido inverso para bloquear al primero. La tercera lazada se hace para asegurar las dos precedentes. 6. Agregar mas nudos aumenta volumen sin agregar resistencia. 7. Adquirir la destreza para realizarla automticamente y sin que esta distraiga la atencin del paciente.

Nudos Quirrgicos

SUTURA MECNICA
Las engrapadoras hemostticas, aplican clips o grapas vasculares y anastomticas de uso frecuente en ciruga digestiva, pulmonar, las vsceras abdominales y en la anastomosis de vasos de diverso calibre. Las grapas metlicas para aproximar la piel se usaron mucho en la dcada de 1930 a 1940 y la tecnologa ha aportado refinamiento que han reanimado el inters por la sutura mecnica de la piel con aparatos desechables perfeccionados que rinden excelentes servicios

En la actualidad, las engrapadoras automticas fabricadas por diferentes marcas dominan extensamente el mercado y son instrumentos efectivos diseados cada uno para una aplicacin especifica. En algunas especialidades de la ciruga estos dispositivos se hacen indispensables y su mayor utilidad se basa en que con estos instrumentos se pueden poner hileras dobles o triples de grapas que dan un cierre hermtico.

LOS DISPOSITIVOS DISPONIBLES DE ESTE TIPO SON:

Grapas para ligadura de vasos.

Grapas para ligaduras absorbibles de polidioxanona.

Grapas para ligaduras inabsorbibles de acero inabsorbible, tantalio y titanio.

Grapas para uso cutneo.

Grapas instrumentales: sistema de engrapadora para anastomosis de rganos tubulares huecos del aparato digestivo. Engrapadoras lineales internas, de aplicacin en todo el aparato digestivo y en la ciruga torcica para la transeccin y reseccin de tejidos internos. Colocan una hilera escalonada doble de grapas de acero inoxidable.

GRACIAS!

BIBLIOGRAFA.

Archundia-Garca A. Educacin quirrgica. 2a. ed. Mxico. Mc Graw-Hill Interamericana Editores; 2001. Martnez D. Ciruga. Bases del conocimiento quirrgico. 3a. ed. Mxico. Mc Graw-Hill Interamericana Editores; 2001.