The American College of Obstetricians and Gynecologists WOMENS HEALTH CARE PHYSI CI ANS EPISIOTOMA Los procedimientos y las tcnicas de reparacon RALPH W. HALE, MD FRANK W. LING, MD The American College of Obstetricians and Gynecologists WOMENS HEALTH CARE PHYSI CI ANS EPISIOTOMA Episiotoma: Los procedimientos y las tcnicas de reparacin representan el conocimiento y la experiencia de los expertos y no necesariamente reflejan la poltica del Colegio. En la presente publicacin se describen los mtodos y las tc- nicas de la prctica clnica que son aceptables y utilizadas en la actualidad por las autoridades reconocidas. Estas recomendaciones no dictan el ciclo de tratamiento exclusivo o de prctica. Pueden ser apropiadas variaciones considerando las necesidades del paciente en particular, los recursos y las limitaciones nicas de la institucin o del tipo de prctica. Copyright 2008 by the American College of Obstetricians and Gynecologists, 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920. Todos los dere- chos reservados. No se podr reproducir, almacenar en sistemas de extraccin, pub- licar en Internet ni transmitir ninguna parte de la presente publicacin, en ninguna forma ni por ningn medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopiado, grabacin o de alguna otra naturaleza, sin el permiso por escrito previo del editor. 12345/21098 iii NDICE Prlogo v Introduccin 1 Indicaciones 3 Tipos de episiotoma 4 Postura de la ACOG 5 Anatoma bsica del perineo 5 Externa 5 Interna 5 Episiotoma de la lnea media 8 Procedimiento 8 Reparacin 11 Episiotoma medio-lateral 13 Procedimiento 13 Reparacin 16 Complicaciones 17 Hemorragia 17 Infeccin 19 Dolor y dispareunia 20 Extensin 20 Otras complicaciones 21 Laceraciones perineales 21 Desgarros periuretrales 21 Desgarros vaginales 21 Desgarros perineales 23 Referencias 24 Traduccin de texto de las ilustracines 25 v Prlogo La episiotoma es el procedimiento quirrgico ms comn que llevarn a cabo la mayora de los obstetras en sus vidas. Debido a que es tan comn y se considera una ciruga menor, generalmente se deja a los resi- dentes ms nuevos la enseanza de los alumnos o mdicos internos sobre los principios y las tcnicas. Como resultado, el Comit Revisor de Residencia para Obstetricia y Ginecologa (RRC, por sus siglas en ingls) solicit al Colegio Norteamericano de Obstetras y Gineclogos (ACOG, por sus siglas en ingls) que prepare una ayuda para la enseanza para todos los residentes, pero especialmente para aquellos que cuentan con la menor experiencia. El resultado es la presente monografa. Como sucede con la mayora de los procedimientos quirrgicos, existen muchos enfoques y modificaciones a la episiotoma. Sin embargo, el principio es el mismo. No importa si prefiere una sutura catgut crmica 4-0 o una sutura de cido poligliclico 3-0. Lo que importa es cmo, en dnde y cundo suturar. Se espera que esta monografa sea una gua para su enfoque a la episiotoma. Muchos miembros del ACOG participaron en el desarrollo de esta monografa y sera imposible nombrarlos a todos. Sin embargo, vaya nuestro agradecimiento especial para los doctores Frank Ling, MD, Howard Blanchette, MD, John Hauth, MD, y Gary Hankins, MD. Un agradecimiento muy especial para la doctora Tamara Tin-May Ho Chao, MD, miembro residente del RRC, por sus comentarios visionarios. Por ltimo, este documento no hubiera sido posible sin el apoyo del Comit de Desarrollo del ACOG. Innumerables miembros del ACOG efectan donaciones anualmente al Fondo de Desarrollo a fin de permitir que el ACOG expanda sus actividades y promover nuestros emprendimiento educativos. La presente monografa es slo un ejemplo de la forma en que aquellas donaciones pueden tener un mayor impacto. Ralph W. Hale, MD Vicepresidente ejecutivo del ACOG Introduccin El primer uso de una episiotoma para facilitar el parto de un beb se pierde en el pasado. Durante aos se ha puesto en duda si las parteras o parteras tradicionales antiguas usaban cuchillos primitivos. A lo mejor los usaban o a lo mejor no. No obstante, lo que se sabe es que la incisin intencional del perineo no se practic como un procedimiento de rutina sino hasta el siglo 20. Los tratados acerca del tratamiento del perineo a medida que emerge la cabeza del feto al momento del parto se centraban en la proteccin contra desgarros y laceraciones. Durante el siglo XVIII, la descripcin convencional de la salida de la cabeza de un beb se con- centraba en preservar el perineo intacto permitiendo una dilatacin lenta y controlada, as como del parto mediante el ejercicio de pre- sin sobre el perineo (1). En 1828, Ferdinand von Ritgen describi una maniobra similar para facilitar el paso de la cabeza, manteniendo un perineo intacto (2). El pro- cedimiento de von Ritgen, que modific a fin de utilizar la extensin en vez de la flexin de la cabeza, tambin tena por objeto evitar trauma- tismos en el perineo al tiempo que se facilitaba el parto (3). Esto se logra- ba al colocar los dedos del mdico examinador sobre el cuerpo perineal y, suavemente, empujar la cabeza para permitir la traccin de la flexin a la extensin. Esta maniobra contina ejecutndose en los partos de hoy y se conoce como la maniobra de Ritgen. Si bien los indios norteamericanos, parteras inmigrantes y otros pueden haber utilizado procedimientos para aumentar el tamao de la salida vaginal en los Estados Unidos de Amrica, el primer uso infor- mado fue en Virginia en 1852 (4). Sin embargo, existe poca evidencia respecto a que haya tenido una aceptacin regional o amplia como parte del parto vaginal. En 1893, Karl August Schuchardt cuando se preparaba para realizar un enfoque vaginal para la extirpacin de un cncer cervical grande, llev a cabo una incisin medio-lateral del perineo a fin de obtener una mayor exposicin (5). En el mismo ao, efectu un informe acerca del proced- imiento para aumentar la exposicin. En su informe, describi la incisin en el tejido medio-lateral y en los msculos con casi la misma cantidad de 1 detalles que utilizaramos hoy. Si bien nunca utiliz el vocablo epi- siotoma, el procedimiento se llamara hoy episiotoma ginecolgica. Normalmente se le atribuye a J. B. Delee la popularizacin del empleo de la episiotoma cuando se convirti en campen del uso del frceps con el fin de proteger la cabeza del feto durante el parto (6). Consideraba que el uso del frceps deba estar siempre acompaado por una episiotoma con el objeto de evitar daos al piso pelviano. Debido a la talla de Delee en el campo de la obstetricia, su premisa fue rpidamente aceptada por los obstetras de los EE.UU. A medida en que ms y ms mujeres daban a luz en hospitales en lugar de hacerlo en los hogares, la episiotoma se transform en la norma en vez de la excepcin. La posicin de litotoma, especialmente si es drs- tica, acentuaba verdaderamente la tensin de la apertura perineal y colab- oraba an ms a la necesidad percibida de un enfoque quirrgico con el objeto de aumentar la apertura vaginal. Este procedimiento, que comenz como un enfoque medio-lateral, lentamente evolucion en los Estados Unidos de Amrica durante los aos 50 y 60 para convertirse en un pro- cedimiento predominantemente de lnea media. El objetivo del procedimiento, que se explic a los residentes ao tras ao, fue facilitar la segunda etapa del trabajo de parto. Tambin se inform que reduca el traumatismo perianal, la disfuncin de piso pelviano y el prolapso, la incontinencia urinaria y fecal, as como la disfuncin sexual. Los beneficios para el feto eran una segunda etapa acortada y un menor potencial de traumatismos en la cabeza del feto. Sin embargo, durante los aos 70 y 80 los obstetras comenzaron a cuestionar la validez del concepto de proteccin del perineo y los benefi- cios relacionados con la episiotoma de rutina. En 1981, el National Childbirth Trust (Fideicomiso Nacional para el Parto) de Londres pub- lic un estudio que cuestionaba el uso de la episiotoma como un pro- cedimiento de rutina (7). Esto llev a revisiones adicionales y al cues- tionamiento del uso rutinario de la episiotoma para el parto vaginal dado que exista poca evidencia para sustentar los beneficios informados. Hoy en da, la episiotoma continua siendo el procedimiento quirrgico ms comn llevado a cabo por la mayora de los obstetras; sin embargo, es mucho menos comn que en el sigo XX. En 2003, se realizaron en los Estados Unidos de Amrica 716,000 episiotomas, mientas que 11 aos antes, se llevaron a cabo ms de 1.6 millones de episiotomas (8, 9) (vea la tabla). Con mayor frecuencia se usa en mujeres que van a tener su primer hijo y con menos frecuencia en casos de partos posteriores. 2 Episiotoma Ao N ndice por cada 10.000 mujeres/poblacin 2003 716,000 24.7 2002 780,000 53.2 2001 843,000 58.2 2000 944,000 66.4 1999 1,048,000 74.4 1998 1,220,000 87.3 1997 1,183,000 85.7 1996 1,294,000 956.6 1995 1,410,000 1,050.3 1994 1,512,000 1,136.1 1993 1,562,000 1,184.4 1992 1,611,000 1,235.1 Episiotoma 3 Indicaciones Las indicaciones de hoy en da para una episiotoma se basan princi- palmente en la situacin clnica al momento del parto y, por lo tanto, varan considerablemente dependiendo de la opinin del obstetra. En trminos generales, se indica una episiotoma cuando se indica el acor- tamiento de la segunda etapa del trabajo de parto y la aceleracin del parto del beb. Las situacines que se pueden incluir en esta categora son circunstancias clnicas tales como un patrn de latidos fetales desalentadores, distocia de hombros o parto vaginal operativo. Otra indicacin es la probabilidad de una laceracin espontnea significati- va al momento del parto, la cual puede ocurrir con un cuerpo perineal corto, una laceracin previa o un beb muy grande. Sin embargo, dos estudios recientes no demostraron que la episiotoma brindaba una proteccin perineal, facilitaba el parto operativo ni mejoraba el resulta- do neonatal (10, 11). Las opiniones y revisiones actuales sugieren que Datos de DeFrances CJ, Hall MJ, Podgornik MN. Datos avanzados de Estadsticas Vitales y de Salud. Hyattsville (MD): Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU., Centros para el con- trol y prevencin de las enfermedades, Centro Nacional de Estadsticas de Salud, 2005. No. 359. Datos aumentados disponibles en: http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/ad/ad.htm. Obtenido el 8 de junio de 2004. Episiotomas llevadas a cabo en los Estado Unidos de Amrica los criterios en base a la evidencia son insuficientes para establecer recomendaciones; por lo tanto, el criterio clnico continua siendo la mejor gua (12). Tipos de episiotoma Los dos tipos bsicos de episiotomas que se utilizan en los Estados Unidos de Amrica hoy en da son la episiotoma medial y la medio-lat- eral (Fig. 1). La episiotoma medial es normalmente conocida como epi- siotoma de lnea media y es la episiotoma utilizada con mayor frecuen- cia en los Estados Unidos de Amrica. Sin embargo, tambin est asocia- da con un mayor riesgo de extensin. Esta extensin puede incluir el esfnter anal (tercer grado) o el recto (cuarto grado) (13) (vea el cuadro). Una episiotoma medio-lateral, que es un incisin de al menos 45 grados desde la lnea media, se realiza con menos frecuencia en los Estados Unidos de Amrica, pero se efecta con mayor frecuencia en otros pases. Esta episiotoma se prefiere en dichos pases debido a que reduce el riesgo de extensiones de tercer y cuarto grado (14). Se infor- ma que las desventajas de la episiotoma medio-lateral son ms dif- ciles de reparar, aumentan la prdida de sangre y aumentan los malestares posparto (15). Desgarro de primer grado: laceracin superficial de la mucosa de la vagi- na, la cual se puede extender hacia la piel en el introito. No participan tejidos profundos y puede no ser necesaria la reparacin. Desgarro de segundo grado: laceracin de primer grado que involucra la mucosa vaginal y el cuerpo perineal. Puede extenderse hasta los msculos perineales transversos y requiere de reparacin medi- ante sutura. Desgarro de tercer grado: una laceracin de segundo grado que se extiende dentro del msculo del perineo y puede involucrar tanto a los msculos per- ineales transversos como as tambin al esfnter anal. No involucra a la mucosa rectal. Desgarro de cuarto grado: laceracin que involucra la mucosa rectal. Nota: Algunas definiciones se limitan a los tres niveles de desgarros y com- binarn los desgarros de primer y segundo nivel como si fuera slo uno. 4 Episiotoma Grados de la episiotoma Episiotoma 5 Postura de la ACOG El Colegio Norteamericano de Obstetras y Gineclogos ha concludo que: Los mejores datos disponibles no sustentan el uso rutinario o lib- eral de la episiotoma. Sin embargo, existe un lugar para la episiotoma en caso de indicaciones por motivos fetales o maternales, tal como evi- tar laceraciones en la madre o facilitar o acelerar partos dificultosos (16). Se encuentra disponible informacin adicional en el Boletn de Prctica Nmero 71, Episiotoma(16). Anatoma bsica del perineo Antes de llevar a cabo y reparar una episiotoma, es fundamental que el obstetra cuente con un conocimiento acabado de la anatoma del peri- neo y de las estructuras adyacentes. Una falta de conocimiento de esta rea puede llevar a una falla para ejecutar y reparar una incisin en forma adecuada. Externa Los genitales externos se observan en la Figura 2. El rea ms crtica del peri- neo es la distancia desde la fosa vestibular hasta el ano. Normalmente se refiere a esta rea como el cuerpo perineal o pudendo y tiene, en promedio, de tres a cuatro cm de longitud en el caso de mujeres no grvidas. Variar sig- nificativamente de mujer a mujer y se expandir a media en que comience a emerger la cabeza. La episiotoma de lnea media se efecta en esta rea anatmica y es el sitio en donde comienza la episiotoma medio-lateral. Interna Por debajo de la piel se encuentran los msculos y los sustentos de la fascia del perineo (Fig. 3). Una episiotoma de lnea media se extender desde el orificio vaginal mirando hacia el ano. La incisin estar en el H e a d o f b a b y M id lin e M e d io la te ra l Fig. 1. Episiotoma de lnea media y medio- lateral. (Pilliteri A. Maternal and child nursing. 4th ed. Philadelphia [PA]: Lippincott, Williams & Wilkins; 2003.) 6 Episiotoma punto central del perineo y normalmente se extender a los msculos perineales transversales, de los cuales existen dos: un msculo superfi- cial y uno profundo. Los dos msculos se encuentra en tal aproxi- macin cercana que generalmente no se los puede identificar como dos entidades independientes. Debido a que tambin se entrelazan con el esfnter anal, comnmente se los confunde con el esfnter mismo. Se extienden en sentido lateral desde la lnea media hasta la tuberosidad isquitica y cerca del borde lateral vaginal, la cobertura fascial tambin est prxima al msculo bulboesponjoso. El msculo bulboesponjoso es el msculo principal sobre el que se realiza la incisin cuando se lleva a cabo un episiotoma medio-lateral. Este msculo se extiende desde las ramas pbicas, circunscribe la aper- Mons pubis Anterior commissure of labia majora Prepuce of clitoris Pudendal cleft (groove or space between the labia majora) Glans of clitoris Frenulum of clitoris External urethral orice Labium minus Labium majus Openings of paraurethral (Skenes) ducts Vestibule of vagina (cleft or space surrounded by labia minora) Vaginal orice Opening of greater vestibular (Bartholins) gland Hymenal caruncle Vestibular fossa Frenulum of labia minora Posterior commissure of labia majora Perineal raphe (over perineal body) Anus Fig. 2. Genitales externos. (Netter RH. Atlas of human anatomy. 4th ed. Philadelphia [PA]: Saunders Elsevier; 2006. Netter illus- trations utilizadas con permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.) Episiotoma 7 Suspensory ligament of clitoris Bulb of vestibule Perineal membrane Greater vestibular (Bartholins) gland Bulbospongiosus muscle (cut away) Supercial transverse perineal muscle Perineal body Clitoris Bulbospongiosus muscle with deep perineal (investing or Gallaudets) fascia partially removed Supercial perineal space (pouch or compartment) Ischiopubic ramus with cut edge of supercial perineal (Colles) fascia Perineal membrane Ischial tuberosity Sacro- tuberous ligament Gluteus maximus muscle Obturator fascia Tendinous arch of levator ani muscle Inferior fascia of pelvic diaphragm (cut) Levator ani muscle External anal sphincter muscle Anococcygeal (ligament) body Coccyx Ischioanal fossa Crus of clitoris Ischio- pubic ramus Bulb of vestibule Greater vestibular (Bartholins) gland Perineal membrane Urethra Sphincter urethrae muscle Perineal membrane (cut and reected) Compressor urethrae muscle Sphincter urethrovaginalis muscle Vagina Deep transverse perineal muscle Ischiocavernosus muscle Fig. 3. Soportes musculares y fasciales del perineo. (Netter RH. Atlas of human anatomy. 4th ed. Philadelphia [PA]: Saunders Elsevier; 2006. Netter illustrations utilizadas con permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.) 8 Episiotoma tura vaginal y luego se dispersa ligeramente ya que termina justo por encima de los msculos perineales transversos. En ubicacin lateral al msculo bulboesponjoso se encuentra el compartimiento perineal superficial que generalmente contienen tejido graso. La glndula de Bartholin, el bulbo vestibular y muchas venas tambin se encuentran en este compartimiento. En la Figura 4 se observa el flujo sanguneo a esta rea. La arteria pudenda interna, una rama del tronco anterior de la arteria ilaca interna, constituye la principal arteria proveedora del perineo. Sus ramas son las arterias perineal, labial y hemorroidal. El drenaje venoso sigue bsica- mente los mismos patrones que las arterias. Sin embargo, en el rea par- avaginal, es frecuente el desarrollo de varicosidades durante el embarazo. El rea est inervada por el nervio pudendo y sus ramas, tal como se observa en la Figura 5. El nervio pudendo es una rama del sacro 2, 3 y 4. En ocasiones, una rama cutnea del nervio anal inferior puede inervar el rea alrededor del ano. Cuando esto sucede, no ser adecua- da la anestesia tradicional por bloqueo pudendo para llevar a cabo una episiotoma y ser necesaria una infiltracin local. Episiotoma de la lnea media Procedimiento Antes de llevar a cabo una episiotoma, se necesita un alivio del dolor adecuado. Esto se puede lograr mediante el uso de una infiltracin local, bloqueo del nervio pudendo o analgesia de conduccin, tal como una epidural o raquianestesia subdural baja. Una vez asegurado el alivio del dolor, se puede iniciar el procedimiento. Es importante asegurarse de que la cabeza del feto se encuentre protegida durante la episiotoma. Por tal motivo, slo se debe usar un escalpelo u otro cuchillo en caso de no contar con tijeras. Inicialmente, se deben insertar los dedos ndice y medio dentro de la vagina entre el perineo y la cabeza del feto. Luego se efecta una incisin en el perineo en sentido vertical, extendindose hacia los ms- culosperineales transversos pero no dentro de los mismos (Fig. 6). Si bien en algunas mujeres se puede observar un rafe u hoyuelo, la incisin se debe efectuar tan cerca de la lnea media como sea posible. Con fre- cuencia surge la pregunta respecto a en qu momento efectuar una epi- siotoma. Algunos recomiendan antes de que la cabeza est en coron- amiento; otros sugieren slo justo antes de la expulsin cuando el peri- Episiotoma 9 Round ligament Tubal Ovarian Uterine vessels Ureter Vaginal branches of uterine artery Vaginal artery Levator ani muscle Perineal membrane Internal pudendal artery Perineal artery Supercial perineal space Supercial perineal (Colles) fascia Posterior labial artery Ischiocavernosus muscle Bulbospongiosus muscle Supercial perineal space Perineal membrane Perineal artery Supercial transverse perineal muscle Perineal artery Internal pudendal artery in pudendal canal (Alcocks) Inferior rectal artery External anal sphincter muscle Note: Deep perineal (investing or Gallaudets) fascia removed from muscles of supercial perineal space Ovarian vessels Tubal branches of ovarian vessels Branches of uterine artery Inferior rectal artery Supercial perineal (Colles) fascia (cut and reected) to open supercial perineal space Perineal artery (cut) Internal pudendal (clitoral) artery Deep transverse perineal muscle Greater vestibular (Bartholins) gland Artery to bulb of vestibule Compressor urethrae muscle Bulb of vestibule Deep artery of clitoris Dorsal artery of clitoris Internal pudendal artery in pudendal canal (Alcocks) Perineal membrane (cut) Fig. 4. Suministro sanguneo al perineo. (Netter RH. Atlas of human anatomy. 4th ed. Philadelphia [PA]: Saunders Elsevier; 2006. Netter illustrations utilizadas con per- miso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.) 10 Episiotoma Anterior labial nerve (from ilioinguinal nerve) Dorsal nerve of clitoris Posterior labial nerves Supercial Deep Branches of perineal nerve Perineal branch of posterior femoral cutaneous nerve Dorsal nerve of clitoris passing superior to perineal membrane Inferior clunial nerves Gluteus maximus muscle (cut away) Pudendal nerve in pudendal canal (Alcocks) (dissected) Perineal nerve Sacrotuberous ligament Anococcygeal nerves Inferior anal (rectal) nerves Perforating cutaneous nerve Fig. 5. Innervacin del perineo. (Netter RH. Atlas of human anatomy. 4th ed. Philadelphia [PA]: Saunders Elsevier; 2006. Netter illustrations utilizadas con permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.) Episiotoma 11 neo est estirado y se ve adelgazado. Ambos enfoques cuentan con venta- jas y desventajas y se basan en el criterio clnico del obstetra. En general, es mejor levar a cabo una episiotoma ms tarde para evitar una prdida excesiva de sangre y completar el parto inmediatamente despus. Despus de finalizado el parto, es primordial inspeccionar el sitio de la incisin con detenimiento a fin de determinar el grado de la epi- siotoma as como cualquier posible desgarro o extensin. En mujeres primparas, el cociente de probabilidades informado es de +22.08 respecto a que las episiotomas de lnea media se extiendan ms all de la incisin inicial dentro y a traves de los msculos perineales transver- sos y el esfnter anal (tercer grado) o dentro de la mucosa rectal (cuarto grado) (17). En otro estudio, el 14.9% de las episiotomas de lnea media tuvieron como resultado una extensin (18). Reparacin La reparacin quirrgica de una episiotoma es una reaproximacin de la mucosa vagina separada, del tejido blando y del msculo de modo que cada parte concuerde con su contraparte (Fig. 7, A-F). Es necesario un conocimiento acabado de la anatoma perineal si esto tendr lugar (vea Anatoma bsica del perineo). La eleccin de la sutura se basa en el grado de la reparacin. Si se va a reparar la mucosa rectal, la sutura no debe ser mayor a 4-0. El materi- al de sutura estndar es catgut crmica pero muchos obstetras tambin utilizan material sinttico. La aguja debe ser pequea y cnica para la mucosa y puede preferirse una sutura mayor para el el tejido blando y el msculo. Sin dudas, es aceptable el uso de dos tipos de suturas y agu- jas diferentes. Fig. 6. Episiotoma de la lnea media. (Beckman CRB, Ling FW, Laube DW, Smith RP, Barzansky BM, Herbert WN. Obstetrics and Gynecology. 4th ed. Baltimore [MD]: Lippincott, Williams & Wilkins; 2002.) 12 Episiotoma A fines de inclusin, esta descripcin comenzar con una extensin rectal y continuar hacia arriba. Obviamente, si no ocurre una extensin, la reparacin comenzar en el punto ms bajo adecuado de la episiotoma. En caso de que la mucosa rectal est involucrada, se debe identificar la cpula. Luego se coloca una sutura a aproximadamente 1 cm por encima de la cpula. Esta sutura debe extenderse a travs de la submu- cosa, pero normalmente no a la mucosa misma. Se coloca 1 cm por encima de la cpula con el fin de asegurarse de que se liguen todos los vasos retrados. Luego se cierra la mucosa con tcnica de sutura en cor- rida o interrumpida 4-0 para unir los dos bordes de la mucosa (Fig. 7A). La sutura no debe penetrar la capa mucosa pero debe unir la sub- mucosa. Las suturas se deben colocar con una separacin no superior a 0.5 cm y la sutura en corrida no interrumpida debe continuar hasta el esfnter anal y el cuerpo perineal. Luego, se debe identificar el esfnter anal. Normalmente los dos bordes estarn retrados en disposicin lateral y puede ser necesaria una pinza Allis a fin de identificar los bordes cortados y acercarlos a la lnea media (Fig. 7B). Cuando se efecta una reparacin del esfnter anal, es importante suturar la cubierta fascial y no slo el msculo. Esta reparacin se logra de mejor forma mediante varias suturas interrumpi- das alrededor de los msculos en vez de una grande en forma de ocho. La reparacin se refuerza por la cubierta y no el msculo. Algunos obstetras recomiendan que es mejor aplicar primero la sutura ubicada ms abajo, en la posicin de las 6 en punto, luego la sutura ms inter- na, en la posicin de las 9 en punto, luego en la parte superior o ms arriba del msculo, seguida de una colocacin a las 3 en punto, la cual es la ms superficial y la ms fcil. Debido a que los msculos per- ineales transversales tambin estn separados, stos se pueden reparar en una forma similar. Normalmente la sutura del esfnter anal en posi- cin de las 12 en punto incluir una porcin de la cpsula inferior del tejido muscular transverso. Algunos obstetras defienden el uso de una sutura 2-0 para estas reparaciones de cpsula debido a que brindar soporte por mayor tiempo y, por lo tanto, aumentar la capacidad de cicatrizacin. Esta se trata de una eleccin personal y no existe eviden- cia como para sugerir qu tipo de sutura es la mejor. Ahora se debe cerrar la capa fascial rectal subyacente (Fig. 7C). Esto proporciona una segunda capa sobre la mucosa rectal y ayuda a sopor- tar adicionalmente la extensin. Asimismo, tambin cierra parte del espacio muerto potencial entre la mucosa vaginal y el recto. Algunos efectan esta capa antes de la reparacin del esfnter e incorporan la Episiotoma 13 sutura del esfnter en posicin de las 6 en punto en el extremo inferior de esta reparacin rectal de segunda capa. A lo largo de estos proced- imientos, el obstetra deber controlar detenidamente la aparicin de vasos sangrantes y deber ligarlos adecuadamente para evitar futuros hematomas. En este punto, el procedimiento ha alcanzado el nivel de reparacin que se necesita para una episiotoma de lnea media sin extensin o una reparacin de una laceracin secundaria. Se coloca una sutura a aproxi- madamente 1 cm por encima de la cpula de la vagina (Fig. 7D). Luego se contina la sutura en corrida o en corrida interrumpida hasta el anil- lo himeneal. Se debe ser cuidadoso para evitar una sutura profunda que pudiera extenderse a travs del tejido submucoso en el recto. Se debe prestar especial atencin con el fin de asegurarse que se incorpora el teji- do submucoso en la sutura en corrida (Fig. 7E). El tamao de la sutura para esta porcin de la reparacin es normalmente 3-0, aunque, para un cirujano principiante, es ms fcil el uso de una sutura 2-0. La aguja debe ser de punta roma. En el himen, se puede lograr una aproximacin adecuada de los dos bordes al acercar la porcin exterior. Luego, se contina la sutura en corrida hasta la unin de la mucosa escamosa. Cuando se alcanza a esta rea, es importante evaluar el cuerpo per- ineal y las reas de las submucosas. En caso de que exista un defecto profundo, pueden ser necesarias suturas interrumpidas para aproximar los lados, con el fin de evitar un espacio muerto. Por ltimo, la piel est lista para el cierre (Fig. 7F). Esto se puede realizar mediante una extensin subcuticular continua de la sutura que se haya trado al rea de la mucosa escamosa. Tambin se puede cerrar con una reparacin subcuticular (intradrmica) 3-0 o 4-0 independiente. Episiotoma medio-lateral Procedimiento Una episiotoma medio-lateral requiere de la misma prevencin de dolor a la que se hizo referencia para la reparacin de lnea media. Tambin es el mismo el debate acerca de en qu momento efectuar la episiotoma. La mayora de los cirujanos recomienda que estos procedimientos se lleven a cabo justo antes del parto debido a que las episiotomas medio- lateral tienden a sangrar ms que los procedimientos de lnea media. Una vez tomada la decisin, se insertan los dedos dentro de la vagina entre la cabeza y el perineo. Luego se efecta una incisin en un ngulo de 14 Episiotoma Fig. 7. Reparacin de la episiotoma de lnea media. A. Cierre de la mucosa rectal. B. Cierre del esfnter anal. C. Cierre de la segunda capa de la mucosa rectal utilizando la fascia recto-vaginal. D. Sutura anclada colocada a 1 cm fuera de la extensin superior de la episiotoma. E. Uso de una sutura para el cierre. F. Finalizacin de una reparacin utilizando una sutura subuticular. (Hankins GDV, Clark SL, Cunningham FG, Gilstrap LC. Operative obstetrics. New York [NY]: McGraw-Hill; 1995. Reproducido con permiso de The McGraw-Hill Companies.) A B Episiotoma 15 C D E F 16 Episiotoma aproximadamente 45 grados desde la lnea media al cuerpo perineal (Fig. 8). La cpula debe estar en la lnea media exacta de la del perineo, no later- al a la lnea media. Esta incisin puede ser en el lado izquierdo o derecho, dependiendo de la preferencia del obstetra. Algunas autoridades en la materia sugieren que la reparacin de una incisin en el lado izquierdo de la paciente es mecnicamente ms fcil para un cirujano diestro. Es impor- tante utilizar tijeras rectas y filosas con el fin de permitir que la incisin se efecte en un nico corte. La incisin se extender aproximadamente 4 cm hacia el perineo y puede alcanzar la fosa isquio-anal. En caso de que la incisin no fuera lo suficientemente profunda, habr muy poca relajacin y ser necesaria una segunda incisin para extender la primera. Si bien no est prohibida, una segunda incisin aumenta el riego de una lnea en zigzag a tiempo de la cicatrizacin. El momento optimo para la epi- siotoma es normalmente cuando la presentacin ceflica se encuentra en corona. Antes de estar en corona, existe el riesgo de un sangrado excesivo debido a que los vasos no se encuentran comprimidos. Reparacin Inmediatamente despus del parto, el obstetra debe examinar el grado de la episiotoma. Se debe evaluar detenidamente la extensin ascen- dente de la incisin vaginal, especialmente en caso de un parto medi- ante frceps. Una vez finalizada esta evaluacin, debe comenzar la reparacin (Fig. 9, A-D). Se debe tratar cualquier hemorragia arterial con el fin de evitar la formacin de hematomas subsiguientes. Se colocan dos dedos en la vagina para efectuar una traccin y separar los bordes de la incisin. Luego se coloca una sutura de material 2-0 o 3-0 a aproximadamente 1 cm por encima de la cpula. Esto evitar el sangrado de los vasos retrados y la interrupcin de la reparacin. Luego se utiliza una sutura en corrida con una aguja de punta roma para cerrar la mucosa vagi- nal y las reas submucosas (Fig. 9A). Puede que sea necesario colocar suturas interrumpidas adicionales en el espacio de la submucosa, si se logra un tejido inadecuado con la sutura de la mucosa. Una vez alcanzado el introito, ser necesario cerrar el tejido de soporte (Fig. 9B). Normalmente no existen intentos para reaproximar el himen en este enfoque. Sern nece- sarias diversas suturas interrumpidas para cerrar el tejido restante. Debido a que la incisin se encuentra en direccin lateral, el tejido medio ser inferior que el borde distal y ser necesaria una aproximacin cuidadosa con el objeto de evitar una distorsin subsiguiente de la apertura vaginal. La colo- cacin de suturas en disposicin diagonal en vez de hacerlo en disposicin horizontal ayuda a mantener una aproximacin anatmica adecuada (Fig. 9C). Generalmente no es necesario el uso de ms de seis suturas interrumpi- das y es mejor el uso de menos que ms suturas. Episiotoma 17 Antes de cerrar la piel y el tejido subyacente, generalmente se necesi- tar reparar el msculo bulboesponjoso debido a que se extiende hacia el sitio de la incisin (vea, Anatomabsica del perineo). El extremo superior del msculo, si hubiera sido transeccionado, se habr retrado y deber ser identificado as como reaproximado. Las suturas se deben colocar en la cubierta fascial y no en el msculo. Una vez finalizada esta reparacin, se puede reaproximar el tejido subyacente y la piel. Se deben usar suturas diagonales y no horizontales. La piel misma se aproxi- ma mejor con una sutura subcuticular (Fig. 9D). Complicaciones Hemorragia Una de las complicaciones ms frecuentes de la episiotoma es la hemorragia. El rea circundante al perineo cuenta con una vasta vascu- larizacin, la cual se acenta en forma secundaria debido a los efectos del embarazo. Durante la segunda etapa del trabajo de parto, la presin de la cabeza del feto ha comprimido muchos de estos vasos, de modo que stos no se encuentran fcilmente visibles hasta despus de efectu- ada la episiotoma y nacido el beb. Se debe inspeccionar el sitio de la Fig. 8. Episiotoma medio-lateral. (Hankins GDV, Clark SL, Cunningham FG, Gilstrap LC. Operative obstetrics. New York [NY]: McGraw-Hill; 1995. Reproducido con permiso de The McGraw-Hill Companies.) 18 Episiotoma B C D A Fig. 9. Reparacin de la episiotoma medio-lat- eral. A. Colocacin de la primera sutura en la cpula vaginal. B. Aproximacin de a mucosa vaginal. C. La herida vaginal se sutura en el nivel aproximado de la comisura posterior. D. Aproximacin de los bordes de la piel perineales. (Hankins GDV, Clark SL, Cunningham FG, Gilstrap LC. Operative obstetrics. New York [NY]: McGraw-Hill; 1995. Reproducido con per- miso de The McGraw-Hill Companies.) episiotoma inmediatamente despus del parto y antes de la expulsin de la placenta. En ese momento, la compresin mediante una esponja de gasa estril debera controlar la mayor parte de la hemorragia. Sin embargo, en caso de que exista una hemorragia de una arteria menor, sta puede requerir acciones de pinzamiento y ligadura. Una vez comenzada la reparacin, ser generalmente suficiente la incorporacin del tejido en la sutura. Sin embargo, se debe prestar especial atencin a los sitios de la episiotoma que continan presentando hemorragias con el objeto de evitar la formacin de hematomas. En caso de que se forme un hematoma, dicha situacin aumenta el riesgo de infeccin y produce un aumento del dolor. Los hematomas pequeos se pueden tratar con compresas de hielo y analgsicos. Los de mayor tamao pueden requerir acciones de drenaje o evacuacin. Una episiotoma medio-lateral presentar un mayor sangrado que una episiotoma de lnea media. Debido a que esta incisin es ms probable que involucre msculos, el riesgo de una hemorragia consid- erable se encuentra aumentado. Generalmente, la hemorragia arterial de los msculos proviene de un vaso que se encuentra retrado en la pro- fundidad del msculo, de modo que frecuentemente se dificulta la lig- adura. Debido a que el rea de la fosa isquio-anal se encuentra adya- cente al sitio medio-lateral, es fundamental una cuidadosa hemostasis con el fin de evitar hematomas profundos que pueden disecarse en forma ascendente hacia la vagina superior y el ligamento amplio. En casos poco frecuentes, un hematoma se puede esparcir hacia la pared abdominal anterior por medio de un defecto en la conexin de la fascia de Colles con la rama pbica. Infeccin El rea de la episiotoma se encuentra alta y naturalmente colonizada por bacterias y contaminada frecuentemente por materia fecal durante el pro- ceso del parto. Por lo tanto, es muy alto el riesgo de infeccin. No obstante, las defensas propias de la mujer evitarn que se infecten la may- ora de las episiotomas. El obstetra tambin puede ayudar al irrigar suavemente el reausando agua o solucin salina estril, con o sin el uso de un antisptico. En caso de que ocurra una infeccin, es fundamental el tratamiento rpido para evitar necrosis, aperturas del sitio y sepsis. Pueden tener lugar fascitis necrotizantes y la presencia de las mismas pueden ser una amenaza a la vida. Algunos mdicos recomiendan la irrigacin con una solucin antibacterial en caso de una extensin de cuarto grado. En caso de que se coloque un dedo del cirujano en el recto durante una reparacin, se debe cambiar los guantes una vez finalizado el cierre con el objeto de reducir la contaminacin durante la reparacin restante. En Episiotoma 19 20 Episiotoma ausencia de una infeccin no se indica una terapia con antibiticos. El uso de baos de asiento y laxantes pueden ser tiles y reducir la necesi- dad del empleo de medicamentos analgsicos. Dolor y dispareunia Es comn el dolor en el sitio de la episiotoma. Si bien las mujeres que no sufrieron episiotomas presentan dolores perineales, aquellas pacientes con episiotomas presentarn, con frecuencia, dolores ms localizados y con mayor duracin. En caso de que la paciente presente dolores severos, es importante examinar el sitio con el fin de descartar un hematoma o una infeccin. Estas dos complicaciones pueden aumentar considerablemente el nivel de dolor. La mayora de los dolores relaciona- dos con una episiotoma de lnea media responder a analgsicos suaves y se resolver en el lapso de tres a cinco das. Los dolores producto de un episiotoma medio-lateral pueden tener una mayor duracin. El dolor ser ms perceptible durante los movimientos ambulatorios de la paciente. Una preocupacin para la mayora de las mujeres es el primer episo- dio de una relacin sexual despus del parto. Para algunas mujeres, el sitio de la episiotoma ser una zona sensible. Casi el 40% de las mujeres padecen de dispareunia con posterioridad a una episiotoma (19, 20). La asociacin de la dispareunia pareciera ser ms fuerte en el caso de inci- siones medio-laterales que en el caso de incisiones de lnea media, pero las comparaciones no son buenas. Existe cierta evidencia respecto a que las extensiones de tercer y cuarto grado producirn un mayor dolor durante las relaciones sexuales (17). El tipo de material de sutura empleado en la reparacin tambin puede considerarse un factor y el uso de determinadas suturas de cido poligliclico sinttico ha demostrado que est asociado con una reanudacin temprana de las relaciones sexu- ales (21). La dispareunia tambin est relacionada con la relacin de la pareja tanto antes como despus del parto. Cuando una mujer padece de dispareunia, dicha situacin se debe evaluar y no presuponer de manera automtica que se debe a un resultado de la episiotoma. Extensin Una complicacin comn de una episiotoma de lnea media es la extensin hacia el recto. Es necesaria una exploracin detenida de la incisin con el fin de evaluar si esto ha sucedido. Una vez producido el desgarro de los msculos perineales transversos y del esfnter anal, se debe inspeccionar detalladamente la mucosa rectal con el fin de deter- minar el grado de compromiso y de complicaciones. Al momento de la Episiotoma 21 episiotoma, el perineo se estira y adelgaza, lo cual puede llevar a extensiones iatrognicas. En caso de que no se puedan reconocer las extensiones, dichas situaciones pueden producir infecciones, formacin de fstulas y hasta aperturas de la episiotoma. Otras complicaciones Si bien raras, las complicaciones ms graves son dehiscencia, formacin de fstulas e incontinencia anal. Dichos trastornos se encuentran fuera del alcance de la presente monografa pero se deben tener presentes como complicaciones potencialmente graves. Laceraciones perineales Si bien no estn relacionados con la episiotoma, pueden ocurrir des- garros durante el proceso del parto en diversas secciones del rea vagi- nal y del rea paravaginal (Fig. 10). En la mayora de los casos, son menores y no necesitan de una terapia especfica. Sin embargo, es importante examinar el rea de la vagina y el rea periuretral detenida- mente con el objeto de determinar si han ocurrido desgarros. Desgarros periuretrales Se observan con frecuencia desgarros y abrasiones menores en el rea periuretral y clitoral luego del parto. Esto es especialmente cierto cuan- do tiene lugar el parto sin una episiotoma. Estos desgarros presentan normalmente una longitud de 1 a 1.5 cm de longitud y no presentan sangrados. Sin embargo, en caso de que los desgarros presenten sangra- dos, se deben suturar. Se prefieren normalmente suturas muy pequeas 4-0. Pueden tener lugar inflamaciones secundarias que producen difi- cultades en la miccin y se deben evaluar como parte del examen pos- parto inmediato. Algunas mujeres pueden presentar disuria, pero una investigacin cuidadosa revelar que el contacto de la orina sobre el sitio de la laceracin es la causa del malestar y no una real disuria. Desgarros vaginales A medida en que la cabeza del feto desciende a travs de la vagina, el pasaje sobre la espina citica y a travs de la salida puede comprimir la mucosa vaginal y producir abrasiones y desgarros. Estos desgarros pueden ser extensivos, especialmente en caso de presencia de una pelvis pequea con columnas pronunciadas y un beb grande. Tambin son ms frecuentes en caso de partos con frceps. 22 Episiotoma 1st degree perineal laceration 2nd degree perineal laceration plus tear of clitoris 3rd degree perineal laceration and labial tear High vaginal laceration Fig. 10. Laceraciones obsttricas. A. Laceracin perineal de primer grado. B. Laceracin perineal de segundo grado ms desgarro del cltoris. C. Laceracin perineal de tercer grado y desgarro labial. D. Laceracin vaginal alta. (Netter RH. Atlas of human anatomy. 4th ed. Philadelphia [PA]: Saunders Elsevier; 2006. Netter illustrations utilizadas con permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.) A B C D Episiotoma 23 Luego del parto del beb, ya sea con o sin episiotoma, se debe exami- nar la cpula vaginal. Las reas especiales que se deben examinar incluyen las reas paracervicales, sobre la columna y cercanas a la salida. Las abra- siones menores que no producen sangrados no requieren de suturas, inclu- so cuando fueran vastas. Los desgarros ms difciles de reparar y los ms graves son aquellos que ocurren en las reas vaginales profundas. stos se deben suturar incluso cuando no presenten sangrados al momento de la exploracin. Lo mejor es una sutura en corrida o interrumpida 2-0 o 3-0 debido a que normalmente el tejido es edematoso y friable. La sutura debe comenzar por lo menos 1 cm por encima de la cpula del desgarro debido a que los vasos pueden estar retrados y el sangrando continuo puede llevar a que los hematomas se extiendan hacia arriba y hacia el ligamento amplio. Es importante inspeccionar el cuello uterino con el fin de ase- gurase de que el desgarro vaginal no sea efectivamente un desgarro cervical. Si se tratara de un desgarro cervical, normalmente en las posiciones de las 3 o 9 en punto, se debe reparar si presenta una hemorragia activa, se extiende hacia la vagina o es ms largo de uno a dos cm. Desgarros perineales Los desgarros en el perineo puede ocurrir cuando una episiotoma no se ejecuta o se ejecuta tardamente en el parto. Estos desgarros se pueden observar dentados e irregulares en aspecto (vea la Fig. 10). No obstante, se deben reparar mediante los mismos procedimientos que se emplean cuando se repara una episiotoma similar. Desgarros ms pequeos en la piel del perineo pueden ocurrir durante el parto. Estos desgarros normalmente no necesitan ser reparados salvo que presenten hemorragias. Una vez retiradas las piernas de la posicin de litotoma, los desgarros se unirn y no se necesitarn de tratamientos adicionales. En caso de que se observen hemorragias activas, puede que se necesiten una o dos suturas menores. 24 Episiotoma Referencias 1. Harvie J. Practical directions showing a method of preserving the perineum in birth and delivering the placenta without violence. London: D Wilson and G Nicol; 1767. 2. von Ritgen FVA. Geburtshlfliche Erfahrungen und Bemerkungen. Gem Deutschve. Ztschr F Geburtsk 1828;3viv, 14769. 3. von Ritgen FVA. Ueber sein Dammschutzverfahren. Monatschr f. Geburtisk LI, Frauenkrankeiten, 1855;6:32147. 4. Taliaferro RM. 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Episiotoma 25 Fig. 1 Head of baby Mediolateral Midline Fig. 2 Anterior commissure of labia majora Anus External urethral orifice Frenulum of clitoris Frenulum of labia minora Glans of clitoris Hymenal caruncle Labium majus Labium minus Mons pubis Opening of greater vestibular (Bartholins) gland Openings of paraurethral (Skenes) ducts Perineal raphe (over perineal body) Posterior commissure of labia majora Prepuce of clitoris Pudendal cleft (groove or space between the labia majora) Vaginal orifice Vestibular fossa Vestibule of vagina (cleft or space surrounded by labia minora) Fig. 3 Anococcygeal (ligament) body Bulb of vestibule Bulbospongiosus muscle (cut away) Bulbospongiosus muscle with deep perineal (investing or Gallaudets) fascia partially removed Clitoris Compressor urethrae muscle Coccyx Crus of clitoris Deep transverse perineal muscle External anal sphincter muscle Gluteus maximus muscle Greater vestibular (Bartholins) gland Inferior fascia of pelvic diaphragm (cut) Ischial tuberosity Ischioanal fossa Ischiocavernosus muscle Ischiopubic ramus Ischiopubic ramus with cut edge of superficial perineal (Colles ) fascia Levator ani muscle Obturator fascia Perineal body Perineal membrane Perineal membrane (cut and reflected) Sacrotuberous ligament Sphincter urethrae muscle Sphincter urethrovaginalis muscle Superficial perineal space (pouch or compartment) Superficial transverse perineal muscle Suspensory ligament of clitoris Tendinous arch of levator ani muscle Cabeza del beb Medio- lateral Lnea media Comisuras anteriores de los labios mayores Ano Orificio uretral externo Frenillo del cltoris Frenillo de los labios menores Glande del cltoris Carncula himenal Labio mayor Labio menor Monte de Venus Apertura de la glndula vestibular mayor (glndula de Bartholin) Aperturas de los conductos parauretrales (aperturas de la glndula de Skene) Rafe perineal (sobre el cuerpo perineal) Comisuras posteriores de los labios mayores Prepucio del cltoris Hendidura pudenda (surco o espacio entre los labios mayores) Orificio vaginal Fosa vestibular Vestbulo de la vagina (hendidura o espacio circundado por los labios menores) Cuerpo (ligamento) ano- coccgeo Bulbo del vestbulo Msculo bulboesponjoso (seccin) Msculo bulboesponjoso con fascia perineal profunda (de revestimiento o de Gallaudet) parcialmente extirpada Cltoris Msculo compresor de la uretra Cccix Pilar del cltoris Msculo perineal transverso profundo Msculo esfnter anal externo Msculo glteo mayor Glndula vestibular mayor (glndula de Bartholin) Fascia inferior del diafragma plvico (corte) Tuberosidad isquial Fosa isquiorectal Msculo isquiocavernoso Rama isquiopubiana Rama isquiopbica con borde cortado de la fascia perineal superficial (fascia de Colles) Msculo elevador del ano Fascia obturadora Cuerpo perineal Membrana perineal Membrana perineal (corte y replegada) Ligamento sacro tuberoso Msculo del esfnter de la uretra Msculo esfnter uretrovaginal Espacio perineal superficial (bolsillo o compartimiento) Msculo perineal transverso superficial Ligamento suspensorio del cltoris Arco tendinoso del msculo elevador del ano Traduccin de texto de las ilustracines 26 Episiotoma Fig. 3 (contina) Urethra Vagina Fig. 4 Artery to bulb of vestibule Branches of uterine artery Bulb of vestibule Bulbospongiosus muscle Compressor urethrae muscle Deep artery of clitoris Deep transverse perineal muscle Dorsal artery of clitoris External anal sphincter muscle Greater vestibular (Bartholins gland) Inferior rectal artery Internal pudendal artery Internal pudendal artery in pudendal canal (Alcocks) Internal pudendal (clitoral) artery Ischiocavernosus muscle Levator ani muscle Note: Deep perineal (investing or Gallaudets) facia removed from muscles of superficial perineal space Ovarian Ovarian vessels Perineal artery (cut) Perineal artery Perineal membrane (cut) Perineal membrane Posterior labial artery Round ligament Superficial perineal (Colles ) fascia (cut and reflected) to open superficial perineal space Superficial perineal (Colles ) fascia Superficial perineal space Superficial transverse perineal muscle Tubal Tubal branches of ovarian vessels Ureter Uterine vessels Vaginal artery Vaginal branches of uterine artery Fig. 5 Anococcygeal nerves Anterior labial nerve (from ilioinguinal nerve) Branches of perineal nerve Deep Dorsal nerve of clitoris Dorsal nerve of clitoris passing superior to perineal membrane Gluteus maximus muscle (cut away) Inferior anal (rectal) nerves Inferior clunial nerves Perforating cutaneous nerve Perineal branch of posterior femoral cutaneous nerve Perineal nerve Posterior labial nerves Pudendal nerve in pudendal canal (Alcocks) Sacrotuberous ligament Superficial Uretra Vagina Arteria al bulbo vestibular Ramas de la arteria uterina Bulbo del vestbulo Msculo bulboesponjoso Msculo compresor de la uretra Arteria profunda del cltoris Msculo perineal transverso profundo Arteria dorsal del cltoris Msculo esfnter anal externo Glndula vestibular mayor (glndula de Bartholin) Arteria rectal inferior Arteria pudenda interna Arteria pudenda interna en el canal pudendo (canal de Alcock) Arteria pudenda interna (clitoral) Msculo isquiocavernoso Msculo elevador del ano Nota: Fascia perineal profunda (de revestimiento o de Gallaudet) extirpada de los msculos del espacio perineal superficial Ovricos Vasos ovricos Arteria perineal (corte) Arteria perineal Membrana perineal (corte) Membrana perineal Arteria labial posterior Ligamento redondo Fascia perineal superficial (fascia de Colles) (corte y replegado) al espacio perineal superficial abierto Fascia perineal superficial (fascia de Colles) Espacio perineal superficial Msculo perineal superficial transverso Tubrica Ramas arteriales de los vasos ovricos Urter Vasos uterinos Arteria vaginal Ramas vaginales de la arteria uterina Nervios anococcgeos Nervio labial anterior (del nervio ilioinguinal) Ramas del nervio perineal Profundo Nervio dorsal del cltoris Nervio dorsal del cltoris que pasa por encima de la membrana perineal Msculo glteo mayor (seccin) Nervios anales (rectales) inferiores Nervios glteos inferiores Perforacin de nervio cutneo Rama perineal del nervio cutneo femoral posterior Nervio perineal Nervios labiales posteriores Nervio pudendo en el canal pudendo (canal de Alcock) Ligamento sacrotuberoso Superficial