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DATOS GENERALES Fecha: Hora de inicio: Hora final: Aplic : FICHA DE IDENTIDAD Nombre del nio: Como lo llaman en casa: Edad: Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Sexo: Escolaridad: Domicilio: ANTECEDENTES FAMILIARES Del padre Nombre: Edad: Nacionalidad: Estrado civil: Estado general de salud: Ocupacin: Lugar de traba o: !orario de traba o: Escolaridad: "eligin:
De la (adre
Nombre: Edad: Nacionalidad: Estrado civil: Estado general de salud: Ocupacin: Lugar de traba o: !orario de traba o: Escolaridad: "eligin:
Del tutor
Nombre: Centro Cultural del Nio Yucateco Calle 59 No. 424 por 48 y 50 (Ex Cuartel de Dragones !el"#ono 92$%2&%4'
Edad: Nacionalidad: Estrado civil: Estado general de salud: Ocupacin: Lugar de traba o: !orario de traba o: Escolaridad: "eligin:
En#er(edades en la #a(ilia
Epilepsia %lcoholismo &roblemas de lengua e En'ermedad mental Suicidio o intento del mismo Diabetes De'iciencia mental &roblemas de alg(n miembro !ospitali)acin de alg(n tipo Cardiopat*as C+ncer ,ipo de casa: ,ipo de construccin: La casa tiene Servicios con .ue cuenta &ersonas .ue habitan la casa %dultos de sexo: Nios de sexo: 0venes de sexo: sexo: Nervioso # $ %gresivo # $ %dultos ma1ores de Si # Si # Si # Si # Si # Si # Si # Si # Si # Si # Si # $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ No # No # No # No # No # No # No # No # No # No # No # $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $
)istoria socioecon*(ica
Ni+el a#ecti+o
Distra*do # $ ,*mido # $ Sensible # $ %mistoso # $ Silencioso # $ ,artamude) # $ %mable # $ Otro: Explicito # $ "epetitivo # $
Ni+el +er,al
Ni+el #-sico
%pariencia personal /al'ormaciones '*sicas &osturas inadecuadas %seado # $ Si # $ Si # $ No aseado # $ No # $ No # $
Centro Cultural del Nio Yucateco Calle 59 No. 424 por 48 y 50 (Ex Cuartel de Dragones !el"#ono 92$%2&%4'
Diestro # $ No # $
!a tenido 'iebre ma1or a los 45 grados !a tenido convulsiones !a su'rido golpes en la cabe)a ,iene o ha tenido problemas en: /archa Lengua e O*do 2ista
Si # $ Si # $ Si # $ Si # Si # Si # Si # $ $ $ $
No # $ No # $ No # $ No # No # No # No # $ $ $ $
Desarrollo (otor
Controla su cuello6 sostiene la cabe)a Su sonrisa 'ue espontanea Si # $ 0uego manual % .u7 edad se sent solo: % .u7 edad gate: % .u7 edad se sostuvo en pie Esto lo hi)o Solo # $ % .u7 edad dio sus primeros pasos % .u7 edad subi 1 ba o escaleras solo % .u7 edad corri Es capa) de comer solo Si # $ !abilidad manual observada -uena # $ "egular # $ ,ropie)a 1 cae con 'recuencia Si # $ No # $ No # $ % .u7 edad:
Con a1uda # $
Con apo1o # $
No # $ /ala # $ Si # $
.engua/e
% .u7 edad empe) a balbucear: % .u7 edad pronuncio sus primeras palabras: % .u7 edad pronuncio sus primeras 'rases: Calidad del lengua e Normal # $ !orario de sueo: Con .uien duerme el nio: Necesita algo en especial para dormir Si # $ No # $ ,elegr+'ico # $ 0erga # $ Ecol+lico # $
Conductual
Centro Cultural del Nio Yucateco Calle 59 No. 424 por 48 y 50 (Ex Cuartel de Dragones !el"#ono 92$%2&%4'
8ue necesita: !abla o llora mientras duerme De .u7 habla: Despierta con 'recuencia Con .ue 'recuencia: Cuantas comidas hace !orario de alimentacin en: Desa1uno Si # $ No # $
Si # $
No # $
Comida
Cena
Otra
%cepta todo tipo de alimentos Cuales recha)a: ,iene buen apetito Se chupa el dedo !a1 algo .ue le cause miedo al nio 8ue:
Si # $
No # $
Si # $ Si # $ Si # $
No # $ No # $ No # $
Control de es#-nteres
% .u7 edad comen) a avisar: 8ue procedimiento se sigui para .ue avisara:
/o a la cama actualmente por las noches 8ue hacen cuando esto sucede:
Si # $
No # $
Se toca o uega con sus genitales 8ue hacen cuando esto sucede:
Si # $
No # $
HISTORIA ESCOLAR 9rado escolar .ue cursa actualmente: %sisti al :*nder Si # $ Est+n ambos padres de acuerdo .ue el nio Si # $ va1a a la escuela &or.ue:
No # $ No # $
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!a perdido el nio alg(n grado escolar &or.ue: Le gusta ir al nio a la escuela "eali)a las actividades .ue se le ponen %costumbra reali)ar sus tareas "ecibe a1uda en esto De .uien Se generan .ue as de 7l constantemente De .u7 tipo: 8ue hacen cuando esto sucede:
Si # $
No # $
Si # Si # Si # Si #
$ $ $ $
No # No # No # No #
$ $ $ $
Si # $
No # $
Cu+les son las relaciones del nio con sus compaeros de clase: &articipa dentro de actividades colectivas en la escuela De .u7 tipo: Si # $ No # $
Conoce alguna ra)n '*sica .ue pueda disminuir su capacidad escolar Cual:
Si # $
No # $
HISTORIA PRENATAL Y PERINATAL Cuantos embara)os ha tenido: Se deseaba el embara)o Fue del sexo deseado Duracin del embara)o En'ermedades durante el embara)o Cuales: En'ermedades emocionales en el embara)o Cuales El parto 'ue Otro: Condiciones del parto Otro: Lloro inmediatamente al nacer No # $ observadas Lesiones Cuidados adicionales Normal # $ Si # $ Si # $ Si # $ No # $ No # $ No # $
Si # $
No # $
Ces+rea # $ Casa # $ Si # $
Frceps # $ !ospital # $
Si # $
No # $
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Especi'icar Cali'icacin .ue le dieron Fue alimentado con pecho materno "echa)o el pecho materno % .u7 edad ocurri el destete Le dieron bibern % .u7 edad de o el bibern De .u7 'orma lo de o ,uvo problemas de alimentacin De .u7 tipo:
No # $ No # $ No # $ &rogresiva # $ No # $ Otro:
Come el nio a la misma hora .ue toda la 'amilia Lugar .ue dispone para ugar:
Si # $
No # $
Cuenta con uguetes propios Comparte los uguetes con otros nios 0uguete pre'erido: Lugar donde guarda sus uguetes:
Si # $ Si # $
No # $ No # $
Si # $ Si # $
No # $ No # $
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Con .uien:
Conducta en el uego:
Si # $
No # $
Se viste solo 8ue prendas se coloca solo: Se desviste solo 8ue prendas se .uita solo: Se baa
Si # $
No # $
Si # $
No # $
El solo # $ Con a1uda # $ RELACIONES DE LAS FIGURAS PARENTALES CON EL NIO ,iempo .ue le dedica al nio El padre La madre ,ema .ue con ma1or 'recuencia comentan con el nio El padre:
La madre:
Cu+l es la actitud .ue se toma ante las travesuras del nio Castigo corporal # $ %mena)as # $ Coopera el nio con los traba os 'amiliares De .u7 'orma:
Encierro # $ Si # $
Otro: No # $
Le han proporcionado al nio in'ormacin acerca de: El origen de la vida De .u7 manera:
Si # $
No # $
De la muerte
Si # $
No # $
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De .u7 manera:
De las adicciones:
Otra in'ormacin:
Cu+les son los premios 1 recompensas utili)ados para estimular la conducta del nio:
Como considera usted .ue es el nio #alegre6 nervioso6 activo6 retra*do6 agresivo$:
Cu+les son las 'iestas .ue se reali)an 1 a las cuales asiste o participa:
Si # $
No # $
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Cual considera .ue ser+ el problema m+s grande del nio En la casa:
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En la escuela:
En otros lugares:
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